20 特 殊 材 料 全 護 式 功 能 型 背 架 5, 特 殊 材 料 新 型 超 輕 背 架 7, 特 殊 材 料 特 製 軟 背 架 2, 特 殊 材 料 束 腹 帶 XL 特 殊 材 料 束 腹 帶 L 特 殊

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1 臺 中 榮 民 總 醫 院 埔 里 分 院 自 費 項 目 價 目 表 健 保 不 給 付 支 付 價 格 以 醫 院 最 後 異 動 價 格 為 主 104 年 08 月 編 號 類 別 品 項 名 稱 自 付 價 格 1 診 察 費 住 院 中 醫 自 費 會 診 費 病 床 費 普 通 2 人 房 差 額 費 1, 病 床 費 頭 等 病 房 費 ( 一 人 ) 差 額 費 2, 病 床 費 特 等 病 房 差 額 費 3, 處 置 費 裝 避 孕 器 ( 含 材 料 銅 T 費 用 ) 1, 處 置 費 ACP- 度 血 小 板 血 漿 療 法 18, 處 置 費 8 處 置 費 9 處 置 費 10 處 置 費 11 處 置 費 高 濃 度 葡 萄 糖 增 生 療 法 ( 中 關 節 部 份 治 療 )Dextrose prolotherapy moderate joint partial treatment 高 濃 度 葡 萄 糖 增 生 療 法 ( 中 關 節 完 整 治 療 )Dextrose prolotherapy moderate joint complete treatment 高 濃 度 葡 萄 糖 增 生 療 法 ( 頸 或 胸 或 腰 骨 盆 完 整 治 療 )Dextrose prolotherapy complete spine or pelvic treatment 高 濃 度 葡 萄 糖 增 生 療 法 ( 小 關 節 )Dextrose prolotherapy small joint 高 濃 度 葡 萄 糖 增 生 療 法 ( 腰 骨 盆 或 脊 髓 部 分 治 療 )Dextrose prolotherapy partial spine or pelvis treatment 1, , , , 治 療 費 精 神 鑑 定 12, 特 殊 材 料 樹 脂 泰 勒 背 架 5, 特 殊 材 料 合 金 前 置 式 背 架 7, 特 殊 材 料 樹 脂 前 置 式 背 架 9, 特 殊 材 料 波 士 頓 背 架 9, 特 殊 材 料 樹 脂 騎 士 背 架 4, 特 殊 材 料 合 金 泰 勒 背 架 3, 特 殊 材 料 合 金 騎 士 背 架 3,570.0 第 1 頁, 共 18 頁

2 20 特 殊 材 料 全 護 式 功 能 型 背 架 5, 特 殊 材 料 新 型 超 輕 背 架 7, 特 殊 材 料 特 製 軟 背 架 2, 特 殊 材 料 束 腹 帶 XL 特 殊 材 料 束 腹 帶 L 特 殊 材 料 動 態 膝 關 節 護 具 GII 8, 特 殊 材 料 基 本 型 動 態 膝 關 節 護 具 8, 特 殊 材 料 充 氣 式 踝 關 節 護 具 5, 特 殊 材 料 肱 骨 骨 折 護 具 8, 特 殊 材 料 動 態 肘 關 節 護 具 6, 特 殊 材 料 加 強 型 手 托 板 1, 特 殊 材 料 膝 關 節 護 具 8, 特 殊 材 料 動 態 髖 關 節 外 展 支 架 13, 特 殊 材 料 NS burr 鑽 頭 -3 3, 特 殊 材 料 邁 阿 密 頸 圈 2, 特 殊 材 料 大 Y 接 頭 特 殊 材 料 呼 吸 管 路 組 含 平 行 Y 特 殊 材 料 可 調 式 腦 脊 髓 液 引 流 組 , 特 殊 材 料 植 入 式 心 臟 節 律 器 61, 特 殊 材 料 靜 脈 留 置 針 16G*1.77" 特 殊 材 料 ETHIBOND W4843 4, 特 殊 材 料 CHROMIC4-0 縫 線 12 條 / 盒 特 殊 材 料 負 壓 引 流 瓶 特 殊 材 料 TROCA 15MM 7, 特 殊 材 料 鼻 用 敷 料 - 止 血 棉 3, 特 殊 材 料 1N NAOH Reagent 特 殊 材 料 sodium dithionite 1,800.0 第 2 頁, 共 18 頁

3 47 特 殊 材 料 運 動 心 電 圖 貼 片 特 殊 材 料 N95 口 罩 ( 摺 疊 式 ) 特 殊 材 料 N95 口 罩 ( 摺 疊 式 )- 觀 達 特 殊 材 料 鈦 合 金 彈 性 髓 內 釘 7, 特 殊 材 料 DIAM 椎 間 穩 定 器 99, 特 殊 材 料 上 肢 互 鎖 式 骨 板 61, 特 殊 材 料 下 肢 互 鎖 式 骨 板 61, 特 殊 材 料 橈 骨 互 鎖 式 骨 板 36, 特 殊 材 料 顱 骨 固 定 系 統 114, 特 殊 材 料 酷 新 茵 特 史 斑 活 動 式 椎 間 輔 助 穩 定 植 入 物 111, 特 殊 材 料 柯 特 曼 霍 金 斯 可 調 式 引 流 閥 系 統 54, 特 殊 材 料 TM-500 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 55, 特 殊 材 料 VBR-21 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 146, 特 殊 材 料 VBR-11 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 114, 特 殊 材 料 TM-S 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 49, 特 殊 材 料 TM-S 多 孔 鉭 金 屬 亞 帝 斯 椎 間 融 合 系 統 111, 特 殊 材 料 帝 發 頸 椎 椎 間 盤 系 統 240, 特 殊 材 料 射 頻 電 燒 灼 針 2, 特 殊 材 料 DIAM 椎 間 穩 定 器 102, 特 殊 材 料 百 特 止 血 凝 膠 20, 特 殊 材 料 百 特 服 血 凝 止 血 劑 5ml 14, 特 殊 材 料 皮 膚 黏 膠 劑 特 殊 材 料 防 沾 粘 膜 10*13 12, 特 殊 材 料 防 沾 粘 膜 13*20 15, 特 殊 材 料 自 體 血 液 回 收 套 25, 特 殊 材 料 骨 生 長 因 子 0.5cc 12, 特 殊 材 料 骨 生 長 因 子 1cc 21,600.0 第 3 頁, 共 18 頁

4 74 特 殊 材 料 脊 椎 切 口 探 針 組 57, 特 殊 材 料 射 頻 電 燒 灼 針 3, 特 殊 材 料 5mm 螺 旋 固 定 器 13, 特 殊 材 料 5.0mm 可 吸 收 肩 關 節 軟 組 織 固 定 錨 釘 14, 特 殊 材 料 2.9mm 可 吸 收 肩 關 節 軟 組 織 固 定 錨 釘 16, 特 殊 材 料 艾 克 曼 " 加 壓 螺 釘 系 統 20, 特 殊 材 料 LPHP 上 肢 鎖 定 骨 板 48, 特 殊 材 料 鎖 定 式 加 壓 型 骨 板 組 LCP CLOVERLEAF 31, 特 殊 材 料 微 小 傷 口 骨 板 固 定 穩 定 系 統 72, 特 殊 材 料 hook plate 12, 特 殊 材 料 LCP tibia plates 58, 特 殊 材 料 LCP NARROW 31, 特 殊 材 料 人 工 髕 骨 42, 特 殊 材 料 人 工 墊 片 - 世 銓 ( 自 ) 54, 特 殊 材 料 LCP NARROW 31, 特 殊 材 料 LPHP 上 肢 鎖 定 骨 板 48, 特 殊 材 料 橈 骨 遠 端 內 側 鎖 定 骨 板 48, 特 殊 材 料 " 丹 妮 絲 " 脊 椎 固 定 系 統 二 節 -zimmer 67, 特 殊 材 料 PPH- 自 費 - 誠 惠 19, 特 殊 材 料 椎 間 植 入 物 一 節 72, 特 殊 材 料 可 福 利 司 椎 間 植 入 物 99, 特 殊 材 料 可 撐 式 椎 體 支 柱 塊 17, 特 殊 材 料 丹 尼 絲 脊 椎 固 定 系 統 三 節 -Zimmer 94, 特 殊 材 料 椎 間 植 入 物 二 節 96, 特 殊 材 料 SCREW 螺 釘 9, 特 殊 材 料 SPACER 脊 椎 桿 4, 特 殊 材 料 CORD 100mm 脊 椎 連 接 桿 10,200.0 第 4 頁, 共 18 頁

5 101 特 殊 材 料 CORD 200mm 脊 椎 連 接 桿 4, 特 殊 材 料 " 艾 可 索 " 枕 骨 固 定 骨 桿 21, 特 殊 材 料 " 艾 可 索 " 頸 椎 固 定 骨 釘 10, 特 殊 材 料 " 艾 可 索 " 頸 椎 固 定 連 接 器 13, 特 殊 材 料 " 艾 可 索 " 頸 椎 固 定 骨 桿 5, 特 殊 材 料 後 位 胸 腰 椎 脊 椎 桿 ( 長 ) 2, 特 殊 材 料 低 溫 脊 椎 骨 水 泥 23, 特 殊 材 料 頸 椎 椎 間 植 入 物 62, 特 殊 材 料 椎 體 前 側 置 換 裝 置 含 骨 板 133, 特 殊 材 料 microsensor basic kit(codman) 20, 特 殊 材 料 人 工 腦 膜 duraform - 1*3 (cordman) 3, 特 殊 材 料 人 工 腦 膜 duraform- 3*3 (cordman) 10, 特 殊 材 料 脊 椎 連 接 桿 系 統 Long Rod 47, 特 殊 材 料 脊 椎 連 接 桿 系 統 Short Rod 39, 特 殊 材 料 腹 腔 鏡 血 管 夾 扣 ( 大 ) 特 殊 材 料 腹 腔 鏡 血 管 夾 扣 ( 超 大 ) 麻 醉 費 點 滴 式 病 人 自 控 制 止 痛 5, 麻 醉 費 脊 髓 內 嗎 啡 止 痛 2, 麻 醉 費 無 痛 分 娩 6, 麻 醉 費 硬 脊 膜 外 腔 病 人 自 控 式 止 痛 6, 麻 醉 費 PCA>3 天 ( 一 天 ) 麻 醉 費 PCA 用 藥 加 泡 一 包 証 明 書 費 一 般 診 斷 證 明 或 大 陸 同 胞 來 台 探 病 表 証 明 書 費 驗 傷 甲 種 診 斷 書 1, 証 明 書 費 勞 工 保 險 傷 病 診 斷 書 証 明 書 費 勞 工 ( 農 民 殘 廢 ) 保 險 失 能 診 斷 書 証 明 書 費 中 文 出 生 證 明 書 一 式 四 份 第 5 頁, 共 18 頁

6 128 証 明 書 費 中 文 死 亡 證 明 書 一 式 四 份 証 明 書 費 影 印 一 般 證 明 書, 體 檢 表 証 明 書 費 影 印 甲 種 診 斷 證 明 書 証 明 書 費 外 勞 申 請 書 1, 証 明 書 費 健 保 義 肢 申 請 書 証 明 書 費 兵 役 診 斷 證 明 書 証 明 書 費 員 工 一 般 診 斷 書 証 明 書 費 英 文 診 斷 書 証 明 書 費 英 文 出 生 證 明 書 証 明 書 費 費 用 明 細 証 明 書 費 收 據 重 印 証 明 書 費 國 民 年 金 保 險 殘 障 工 作 能 力 評 量 費 証 明 書 費 性 侵 事 件 驗 傷 診 斷 證 明 書 膳 食 費 一 般 伙 食 費 ( 每 日 ) 膳 食 費 一 般 陪 客 伙 食 費 膳 食 費 治 療 伙 食 費 膳 食 費 陪 客 治 療 伙 食 費 假 牙 材 料 全 口 性 全 口 假 牙 25, 假 牙 材 料 雙 側 臨 時 性 活 動 假 牙 4, 假 牙 材 料 單 側 永 久 性 活 動 假 牙 10, 假 牙 材 料 雙 側 永 久 性 活 動 假 牙 20, 牙 科 特 材 牙 釘 2, 牙 科 特 材 金 屬 牙 套 4, 牙 科 特 材 賤 金 屬 瓷 牙 7, 牙 科 特 材 無 印 模 加 牙 牙 科 特 材 印 模 加 牙 1, 牙 科 特 材 印 模 加 鉤 1,050.0 第 6 頁, 共 18 頁

7 155 牙 科 特 材 更 換 假 牙 基 底 3, 牙 科 特 材 貴 金 屬 牙 套 12, 牙 科 特 材 貴 金 屬 瓷 牙 -2% gold 10, 牙 科 特 材 貴 金 屬 瓷 牙 -20% gol 10, 中 醫 藥 費 轉 骨 方 ( 男 生 )8 帖 - 自 費 1, 中 醫 藥 費 轉 骨 方 ( 男 生 )1 帖 - 自 費 中 醫 藥 費 轉 骨 方 ( 女 生 )1 帖 - 自 費 中 醫 藥 費 轉 骨 方 ( 女 生 )8 帖 - 自 費 1, 中 醫 藥 費 密 蒙 花 中 醫 藥 費 膽 南 星 中 醫 藥 費 內 金 ( 雞 內 金 ) 中 醫 藥 費 白 殭 蠶 中 醫 藥 費 石 膏 中 醫 藥 費 石 決 明 中 醫 藥 費 代 赭 石 中 醫 藥 費 全 蠍 中 醫 藥 費 芒 硝 中 醫 藥 費 雞 冠 花 中 醫 藥 費 赤 小 豆 中 醫 藥 費 金 蟬 ( 蟬 蛻 ) 中 醫 藥 費 刺 五 加 中 醫 藥 費 側 柏 葉 中 醫 藥 費 胡 桃 中 醫 藥 費 神 麴 中 醫 藥 費 桑 螵 蛸 中 醫 藥 費 海 蛤 粉 1.2 第 7 頁, 共 18 頁

8 181 中 醫 藥 費 海 浮 石 中 醫 藥 費 絞 股 藍 中 醫 藥 費 黑 荊 芥 中 醫 藥 費 黑 地 榆 中 醫 藥 費 滑 石 中 醫 藥 費 萹 蓄 中 醫 藥 費 銀 杏 葉 中 醫 藥 費 龍 骨 中 醫 藥 費 鱉 甲 中 醫 藥 費 紫 博 士 18g 中 醫 藥 費 磁 石 中 醫 藥 費 地 鱉 蟲 中 醫 藥 費 山 慈 菇 中 醫 藥 費 珍 珠 母 中 醫 藥 費 草 豆 蔻 中 醫 藥 費 土 貝 母 中 醫 藥 費 炮 薑 中 醫 藥 費 蜈 蚣 中 醫 藥 費 天 竺 黃 中 醫 藥 費 粉 光 參 中 醫 藥 費 麻 黃 中 醫 藥 費 細 辛 中 醫 藥 費 荊 芥 中 醫 藥 費 黑 荊 芥 中 醫 藥 費 紫 蘇 葉 中 醫 藥 費 防 風 9.4 第 8 頁, 共 18 頁

9 207 中 醫 藥 費 生 薑 中 醫 藥 費 桂 枝 中 醫 藥 費 柴 胡 中 醫 藥 費 葛 根 中 醫 藥 費 升 麻 中 醫 藥 費 薄 荷 葉 中 醫 藥 費 菊 花 中 醫 藥 費 牛 蒡 子 中 醫 藥 費 辛 夷 中 醫 藥 費 蔓 荊 子 中 醫 藥 費 桑 葉 中 醫 藥 費 大 黃 ( 酒 ) 中 醫 藥 費 番 瀉 葉 中 醫 藥 費 丁 力 子 ( 葶 藶 子 ) 中 醫 藥 費 木 通 中 醫 藥 費 車 前 子 中 醫 藥 費 茯 苓 中 醫 藥 費 澤 瀉 中 醫 藥 費 滑 石 中 醫 藥 費 豬 苓 中 醫 藥 費 羌 活 中 醫 藥 費 獨 活 中 醫 藥 費 蒼 朮 中 醫 藥 費 秦 艽 中 醫 藥 費 白 芷 中 醫 藥 費 威 靈 仙 6.0 第 9 頁, 共 18 頁

10 233 中 醫 藥 費 薏 苡 仁 中 醫 藥 費 玉 竹 中 醫 藥 費 乾 薑 中 醫 藥 費 吳 茱 萸 中 醫 藥 費 小 茴 香 ( 茴 香 ) 中 醫 藥 費 艾 葉 中 醫 藥 費 丁 香 中 醫 藥 費 石 膏 中 醫 藥 費 知 母 中 醫 藥 費 梔 子 ( 山 梔 子 ) 中 醫 藥 費 桑 白 皮 中 醫 藥 費 夏 枯 草 中 醫 藥 費 蘆 根 中 醫 藥 費 決 明 子 中 醫 藥 費 黃 連 中 醫 藥 費 黃 芩 中 醫 藥 費 黃 柏 ( 川 ) 中 醫 藥 費 龍 膽 草 中 醫 藥 費 苦 參 ( 根 ) 中 醫 藥 費 茵 陳 ( 棉 ) 中 醫 藥 費 茵 陳 ( 北 ) 中 醫 藥 費 白 扁 豆 中 醫 藥 費 連 翹 中 醫 藥 費 射 干 中 醫 藥 費 土 茯 苓 中 醫 藥 費 竹 茹 2.8 第 10 頁, 共 18 頁

11 259 中 醫 藥 費 生 地 黃 中 醫 藥 費 元 參 ( 玄 參 ) 中 醫 藥 費 百 合 中 醫 藥 費 魚 腥 草 中 醫 藥 費 牡 丹 皮 蘇 中 醫 藥 費 地 骨 皮 中 醫 藥 費 青 蒿 中 醫 藥 費 金 銀 花 中 醫 藥 費 杏 仁 中 醫 藥 費 桔 梗 中 醫 藥 費 前 胡 中 醫 藥 費 枇 杷 葉 中 醫 藥 費 貝 母 中 醫 藥 費 栝 樓 根 ( 天 花 粉 ) 中 醫 藥 費 栝 樓 實 中 醫 藥 費 半 夏 中 醫 藥 費 天 南 星 中 醫 藥 費 陳 皮 中 醫 藥 費 旋 覆 花 中 醫 藥 費 紫 苑 中 醫 藥 費 木 香 ( 老 ) 中 醫 藥 費 青 皮 中 醫 藥 費 砂 仁 ( 縮 砂 仁 ) 中 醫 藥 費 厚 朴 ( 川 ) 中 醫 藥 費 枳 實 中 醫 藥 費 藿 香 2.5 第 11 頁, 共 18 頁

12 285 中 醫 藥 費 大 腹 皮 中 醫 藥 費 枳 殼 中 醫 藥 費 丹 參 中 醫 藥 費 赤 芍 中 醫 藥 費 鬱 金 中 醫 藥 費 延 胡 索 ( 元 胡 ) 中 醫 藥 費 乳 香 中 醫 藥 費 沒 藥 中 醫 藥 費 川 牛 膝 ( 杜 ) 中 醫 藥 費 牛 膝 ( 懷 ) 中 醫 藥 費 雞 血 藤 中 醫 藥 費 桃 仁 中 醫 藥 費 香 附 子 中 醫 藥 費 益 母 草 中 醫 藥 費 紅 花 中 醫 藥 費 澤 蘭 中 醫 藥 費 三 稜 中 醫 藥 費 莪 朮 中 醫 藥 費 旱 蓮 草 中 醫 藥 費 石 見 穿 中 醫 藥 費 黑 地 榆 中 醫 藥 費 代 赭 石 中 醫 藥 費 蓮 葉 ( 荷 葉 ) 中 醫 藥 費 人 參 ( 韓 國 ) 中 醫 藥 費 西 洋 參 中 醫 藥 費 人 參 ( 東 洋 ) 29.7 第 12 頁, 共 18 頁

13 311 中 醫 藥 費 黃 耆 中 醫 藥 費 白 朮 中 醫 藥 費 甘 草 中 醫 藥 費 黨 參 中 醫 藥 費 肉 蓯 蓉 中 醫 藥 費 杜 仲 中 醫 藥 費 續 斷 中 醫 藥 費 菟 絲 子 中 醫 藥 費 大 棗 中 醫 藥 費 阿 膠 中 醫 藥 費 當 歸 ( 酒 制 ) 中 醫 藥 費 何 首 烏 中 醫 藥 費 女 貞 子 中 醫 藥 費 川 芎 中 醫 藥 費 北 沙 參 中 醫 藥 費 石 斛 中 醫 藥 費 天 門 冬 中 醫 藥 費 麥 門 冬 中 醫 藥 費 枸 杞 子 中 醫 藥 費 酸 棗 仁 ( 川 ) 中 醫 藥 費 遠 志 中 醫 藥 費 天 麻 ( 川 ) 中 醫 藥 費 釣 藤 鉤 中 醫 藥 費 銀 柴 胡 中 醫 藥 費 龍 骨 中 醫 藥 費 牡 蠣 1.2 第 13 頁, 共 18 頁

14 337 中 醫 藥 費 五 味 子 中 醫 藥 費 山 茱 萸 中 醫 藥 費 訶 子 中 醫 藥 費 山 查 中 醫 藥 費 麥 芽 中 醫 藥 費 神 麴 中 醫 藥 費 地 龍 中 醫 藥 費 佩 蘭 中 醫 藥 費 芒 硝 中 醫 藥 費 郁 李 仁 中 醫 藥 費 赤 小 豆 中 醫 藥 費 萆 薢 中 醫 藥 費 路 路 通 中 醫 藥 費 萹 蓄 中 醫 藥 費 瞿 麥 中 醫 藥 費 木 瓜 中 醫 藥 費 豨 薟 草 中 醫 藥 費 本 本 中 醫 藥 費 蒼 耳 子 中 醫 藥 費 炮 附 子 中 醫 藥 費 烏 藥 中 醫 藥 費 大 青 葉 中 醫 藥 費 山 豆 根 中 醫 藥 費 白 茅 根 中 醫 藥 費 石 葦 中 醫 藥 費 香 薷 2.0 第 14 頁, 共 18 頁

15 363 中 醫 藥 費 板 藍 根 中 醫 藥 費 淡 竹 葉 中 醫 藥 費 胖 大 海 中 醫 藥 費 絲 瓜 絡 中 醫 藥 費 敗 醬 草 中 醫 藥 費 紫 花 地 丁 中 醫 藥 費 蒲 公 英 中 醫 藥 費 秦 皮 中 醫 藥 費 白 果 中 醫 藥 費 白 芥 子 中 醫 藥 費 款 冬 花 中 醫 藥 費 百 部 中 醫 藥 費 萊 菔 子 中 醫 藥 費 薤 白 中 醫 藥 費 草 荳 蔻 中 醫 藥 費 蔥 白 中 醫 藥 費 肉 桂 中 醫 藥 費 薑 黃 中 醫 藥 費 白 芨 中 醫 藥 費 仙 鶴 草 中 醫 藥 費 炒 芍 藥 ( 白 芍 藥 ) 中 醫 藥 費 皂 刺 中 醫 藥 費 茜 草 中 醫 藥 費 槐 花 中 醫 藥 費 蒺 藜 中 醫 藥 費 蒲 黃 4.5 第 15 頁, 共 18 頁

16 389 中 醫 藥 費 藕 節 中 醫 藥 費 山 藥 中 醫 藥 費 巴 戟 天 中 醫 藥 費 淫 羊 藿 中 醫 藥 費 胡 桃 中 醫 藥 費 益 智 仁 中 醫 藥 費 黃 精 中 醫 藥 費 黃 寄 生 ( 桑 寄 生 ) 中 醫 藥 費 骨 碎 補 中 醫 藥 費 蛇 床 子 中 醫 藥 費 補 骨 脂 中 醫 藥 費 紫 河 車 中 醫 藥 費 熟 地 黃 中 醫 藥 費 龜 板 中 醫 藥 費 鱉 甲 中 醫 藥 費 石 決 明 中 醫 藥 費 柏 子 仁 中 醫 藥 費 茯 神 中 醫 藥 費 烏 梅 中 醫 藥 費 桑 螵 蛸 中 醫 藥 費 白 豆 蔻 中 醫 藥 費 火 麻 仁 中 醫 藥 費 白 薇 中 醫 藥 費 忍 冬 藤 中 醫 藥 費 白 鮮 皮 中 醫 藥 費 浮 小 麥 4.0 第 16 頁, 共 18 頁

17 415 中 醫 藥 費 通 草 中 醫 藥 費 菖 蒲 ( 石 菖 蒲 ) 中 醫 藥 費 海 螵 蛸 中 醫 藥 費 淡 豆 豉 中 醫 藥 費 冬 瓜 子 中 醫 藥 費 倒 地 蜈 蚣 中 醫 藥 費 昆 布 中 醫 藥 費 化 石 草 中 醫 藥 費 夜 交 藤 中 醫 藥 費 金 錢 草 中 醫 藥 費 黃 水 茄 中 醫 藥 費 鳳 尾 草 中 醫 藥 費 地 膚 子 中 醫 藥 費 川 烏 中 醫 藥 費 白 花 蛇 舌 草 中 醫 藥 費 半 枝 蓮 中 醫 藥 費 佛 手 中 醫 藥 費 桑 枝 中 醫 藥 費 海 蛤 粉 中 醫 藥 費 番 麥 鬚 ( 玉 米 鬚 ) 中 醫 藥 費 檀 香 中 醫 藥 費 虎 杖 中 醫 藥 費 三 七 中 醫 藥 費 刺 五 加 中 醫 藥 費 銀 杏 葉 中 醫 藥 費 石 上 柏 6.0 第 17 頁, 共 18 頁

18 441 中 醫 藥 費 白 鶴 靈 芝 中 醫 藥 費 七 葉 一 枝 花 中 醫 藥 費 膽 南 星 中 醫 藥 費 鹿 茸 中 醫 藥 費 紅 景 天 中 醫 藥 費 月 見 草 中 醫 藥 費 海 浮 石 中 醫 藥 費 狗 脊 中 醫 藥 費 覆 盆 子 中 醫 藥 費 粉 防 己 中 醫 藥 費 六 味 地 黃 丸 中 醫 藥 費 加 味 四 物 丸 中 醫 藥 費 清 目 丸 中 醫 藥 費 養 肝 丸 中 醫 藥 費 通 腸 丸 中 醫 藥 費 固 腎 丸 1, 中 醫 藥 費 六 味 地 黃 丸 1, 中 醫 藥 費 右 歸 丸 3, 中 醫 藥 費 左 歸 丸 3, 中 醫 藥 費 加 味 四 物 丸 1, 中 醫 藥 費 清 目 丸 1, 中 醫 藥 費 養 肝 丸 2, 中 醫 藥 費 養 血 壯 筋 健 步 丸 2, 中 醫 藥 費 通 腸 丸 1, 中 醫 藥 費 活 力 永 骨 1, 中 醫 藥 費 龜 鹿 二 仙 丸 1,880.0 第 18 頁, 共 18 頁

A002348 """ 順 天 堂 "" 骨 碎 補 濃 縮 顆 粒 " A002349 """ 順 天 堂 "" 訶 子 濃 縮 顆 粒 " A002350 """ 順 天 堂 "" 石 榴 皮 濃 縮 顆 粒 " A002351 """ 順 天 堂 "" 韭 菜 子 濃 縮 顆 粒 " A002

A002348  順 天 堂  骨 碎 補 濃 縮 顆 粒  A002349  順 天 堂  訶 子 濃 縮 顆 粒  A002350  順 天 堂  石 榴 皮 濃 縮 顆 粒  A002351  順 天 堂  韭 菜 子 濃 縮 顆 粒  A002 附 件 四 中 藥 用 藥 品 項 表 ( 單 方 ) 藥 品 代 碼 A001135 """ 順 天 堂 "" 薤 白 濃 縮 顆 粒 " A001139 """ 順 天 堂 "" 蓮 鬚 濃 縮 顆 粒 " A001267 """ 順 天 堂 "" 瞿 麥 濃 縮 顆 粒 " A001268 """ 順 天 堂 "" 敗 醬 草 濃 縮 顆 粒 " A001269 """ 順 天 堂 "" 萊

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A002021 A002022 A002024 A002026 A002033 A002034 A002035 A002036 A002037 A002038 A002039 A002040 A002041 A002042 A002043 A002060 A002061 A002062 A00206 附 件 四 中 藥 用 藥 品 項 表 ( 單 方 ) 修 正 草 案 條 文 對 照 表 藥 品 代 碼 中 文 名 稱 藥 品 代 碼 中 文 名 稱 說 明 A001134 A001135 A001139 A001267 A001268 A001269 A001270 A001271 A001272 A001273 A001274 A001275 A001278 A001279 A001281

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