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1 疾 病 名 小 儿 烧 伤 英 文 名 Burn in children 缩 写 别 名 ICD 号 T20-T32 概 述 小 儿 烧 伤, 这 里 指 12 岁 以 下 儿 童 烧 伤, 占 同 期 住 院 烧 伤 患 者 的 35% 左 右 特 别 是 1~5 岁 小 儿 最 易 受 伤, 占 整 个 小 儿 烧 伤 的 2/3 左 右 5 岁 以 后, 发 育 及 智 力 等 逐 渐 成 长, 烧 伤 的 发 生 率 也 就 明 显 减 少 1 岁 以 内, 多 有 大 人 照 顾, 其 发 生 率 也 较 低 由 于 儿 童 烧 伤 较 为 常 见, 且 以 生 活 烧 伤 占 多 数, 除 了 影 响 儿 童 本 身 的 健 康 和 以 后 的 生 活 学 习 工 作 等 外, 现 在 国 内 大 都 为 独 生 子 女 家 庭, 一 个 孩 子 烧 伤 了, 也 影 响 整 个 家 庭 的 生 活 和 工 作 故 小 儿 烧 伤 应 当 引 起 重 视 小 儿 解 剖 生 理 特 点 : 由 于 小 儿 解 剖 生 理 上 的 某 些 特 点, 因 而 对 烧 伤 和 感 染 的 反 应 与 成 人 有 些 不 同 必 须 了 解 这 些 解 剖 生 理 特 点, 才 可 较 好 的 处 理 小 儿 烧 伤 1. 神 经 系 统 小 儿 尤 其 婴 幼 儿 体 温 调 节 中 枢 发 育 不 成 熟, 环 境 温 度 的 高 低 易 影 响 其 体 温 的 升 降, 体 表 面 积 相 对 较 成 人 为 大, 皮 下 脂 肪 少, 发 汗 功 能 又 不 健 全, 因 此 小 儿 的 体 温 容 易 随 周 围 环 境 温 度 变 化 而 改 变, 所 以 在 手 术 换 药 及 暴 露 时 间 过 长 时 易 发 生 低 体 温 过 热 又 容 易 使 体 温 过 高, 甚 至 引 起 惊 厥 夏 季 高 温 或 暴 露 疗 法 时 保 温 过 热 都 可 能 发 生 高 烧 惊 厥 相 反 寒 冷 时 又 会 增 加 代 谢 率, 此 时 很 易 耗 尽 体 内 贮 存 的 有 限 能 源, 而 导 致 低 体 温 因 此 对 小 儿 烧 伤 病 室 或 手 术 室 的 适 度 保 暖 尤 其 重 要 小 儿 神 经 活 动 过 程 很 不 稳 定, 兴 奋 和 抑 制 很 易 扩 散, 皮 质 下 中 枢 的 兴 奋 性 较 高, 容 易 引 起 高 热 呕 吐 和 惊 厥 小 儿 神 经 系 统 发 育 尚 不 完 善, 因 而 对 药 物 的 耐 受 性 与 成 人 不 同, 如 吗 啡 对 小 儿 呼 吸 中 枢 有 明 显 抑 制 作 用, 而 对 巴 比 妥 的 耐 受 性 却 比 成 人 大 此 外 小 儿 无 自 主 控 制 能 力, 不 能 配 合 治 疗, 尤 其 对 换 药 等 治 疗 有 恐 惧 感, 对 创 面 愈 合 后 的 预 防 瘢 痕 挛 缩 功 能 康 复 治 疗 也 不 能 很 好 配 合, 故 烧 伤 后 瘢 痕 挛 缩 畸 形 的 发 生 率 常 较 成 人 高 2. 呼 吸 系 统 婴 儿 呼 吸 快, 新 生 儿 40~48 次 /min,1~5 岁 为 25 次 /min, 8~12 岁 20 次 /min 1 岁 以 内 为 腹 式 呼 吸,1 岁 以 后, 逐 渐 呈 胸 式 呼 吸,4 岁 以

2 后, 以 胸 式 呼 吸 为 主,7 岁 以 后 才 与 成 人 一 样 因 此 对 小 儿 腹 部 的 包 扎 不 宜 过 紧, 以 免 影 响 呼 吸 小 儿 呼 吸 功 能 较 成 人 差, 肺 泡 发 育 至 2 岁 才 健 全 小 儿 的 肺 容 量 比 成 人 少 6 倍, 一 般 至 5 岁 才 能 与 成 人 同 气 道 通 气 量 也 比 成 人 低, 若 发 生 缺 氧 或 其 他 特 殊 情 况, 不 能 靠 增 加 呼 吸 深 度 来 代 偿, 只 能 靠 加 快 呼 吸 频 率 来 增 加 通 气 量, 所 以 呼 吸 可 增 加 到 60~80 次 /min, 而 这 样 快 的 呼 吸 很 容 易 引 起 呼 吸 肌 的 疲 劳 而 导 致 呼 吸 衰 竭 2 岁 以 下 小 儿 气 管 支 气 管 相 当 狭 窄, 潮 气 量 又 小, 所 以 当 呼 吸 受 影 响 时, 肺 泡 换 气 量 显 著 减 少, 易 形 成 缺 氧 和 CO 潴 留 小 儿 气 管 的 长 度 比 成 人 短,1 岁 以 内 的 小 儿 气 管 的 长 度 只 有 5~9cm 了 解 这 些 特 点, 有 助 于 吸 入 性 损 伤 的 治 疗, 如 气 管 套 管 口 径 的 选 择 气 管 切 开 位 置 和 供 氧 方 法 等 3. 循 环 系 统 新 生 儿 全 身 血 量 约 300ml, 为 体 重 的 10%,2~3 岁 为 体 重 的 8%, 小 儿 总 血 量 少, 所 以 少 量 出 血 即 可 引 起 休 克 小 儿 细 胞 外 液 量 较 大, 可 占 体 重 的 25%~47%, 维 持 体 液 平 衡 较 成 人 差, 所 以 耐 受 脱 水 的 能 力 也 差 新 生 儿 血 液 分 布 是 内 脏 多, 躯 干 四 肢 少, 所 以 肝 脾 较 大, 四 肢 容 易 发 凉, 手 足 常 呈 青 紫 小 儿 心 率 快, 安 静 状 态 下, 新 生 儿 心 率 是 110~140 次 /min, 哭 闹 时 为 180~190 次 /min, 心 率 短 暂 到 达 180~190 次 /min 并 不 一 定 有 特 殊 问 题, 几 小 时 内 如 能 降 低 到 150~160 次 /min, 仍 是 正 常 的 4. 消 化 系 统 小 儿 肠 壁 薄, 黏 膜 血 管 丰 富, 渗 透 性 高, 吸 收 率 也 高 一 旦 胃 肠 道 感 染, 肠 毒 素 容 易 进 入 血 液 循 环 因 此 中 毒 性 腹 泻 和 肠 功 能 紊 乱 多 见 烧 伤 以 后, 需 增 加 口 服 营 养 如 口 服 过 多, 也 不 能 消 化 吸 收, 常 导 致 腹 泻 小 儿 的 消 化 功 能 特 点 是 对 糖 和 蛋 白 质 的 消 化 较 好 对 脂 肪 处 理 能 力 较 差, 故 不 宜 给 过 多 的 脂 肪 5. 泌 尿 系 统 婴 儿 的 膀 胱 容 量 为 50ml,1 岁 时 为 200ml,10 岁 时 为 750ml,15 岁 时 能 达 1500ml 男 孩 尿 道 在 1 岁 时 为 5~6cm, 性 成 熟 期 长 约 12cm 女 孩 出 生 后 数 月 时, 尿 道 仅 长 1cm, 以 后 增 至 3~4cm 小 儿 正 常 尿 量,1 岁 以 内 8~20ml/h,1~4 岁 20~24ml/h,4~7 岁 24~28ml/h,7~12 岁 28~ 33ml/h 新 生 儿 的 肾 脏 浓 缩 和 稀 释 能 力 较 低, 对 水 的 负 荷 利 尿 反 应 较 差, 只 能 使 尿 浓 缩 到 800mOsm/(kg H O), 而 大 龄 儿 童 及 成 人 能 使 尿 液 浓 缩 到 1200~ 1600mOsm/(kg H O), 因 为 当 血 液 晶 体 渗 透 压 增 高 时, 小 儿 尿 渗 透 压 不 能 相 应

3 增 加, 所 以 输 入 过 多 钠 容 易 发 生 高 血 钠 肺 水 肿 和 脑 水 肿, 特 别 是 新 生 儿 肾 脏 排 泄 钠 和 氯 的 能 力 更 差, 只 及 成 人 的 1/5, 同 时 精 氨 酸 血 管 加 压 素 分 泌 少, 而 肾 曲 小 管 对 其 敏 感 性 也 差, 排 水 多 于 排 钠, 所 以 婴 儿 在 发 烧 呕 吐 腹 泻 时 易 造 成 脱 水 婴 儿 肾 血 流 量 低, 肾 小 球 滤 过 率 也 低, 当 血 容 量 减 少 时, 易 引 起 肾 脏 损 害 1 岁 以 内 婴 儿 的 肾 脏 回 吸 收 葡 萄 糖 的 功 能 低, 如 输 入 葡 萄 糖 过 多 过 快 可 出 现 尿 糖, 而 且 易 发 生 血 液 低 渗,1 岁 以 后 肾 功 能 才 逐 渐 完 善 6. 小 儿 的 免 疫 特 点 由 于 新 生 儿 的 免 疫 系 统 发 育 不 完 善, 包 括 调 理 素 不 足, 补 体 不 足, 中 性 白 细 胞 对 趋 化 反 应 微 弱, 细 胞 免 疫 发 育 不 良 等, 所 以 新 生 儿 易 发 生 感 染, 且 炎 症 不 易 局 限 新 生 儿 只 有 IgG 抗 体, 没 有 IgM 抗 体, 因 此 对 革 兰 阴 性 杆 菌 感 染 等 无 保 护 作 用, 对 细 菌 的 易 感 性 比 成 人 高 7. 小 儿 皮 肤 特 点 嫩 薄, 皮 肤 附 件 少, 因 此 易 被 烫 伤, 一 杯 70 热 水 对 成 人 不 一 定 造 成 损 伤, 而 对 小 儿 可 造 成 相 当 深 度 的 烫 伤 小 儿 二 度 烧 伤 极 易 因 感 染 而 变 为 三 度 烧 伤 ; 同 时 在 切 取 皮 片 过 厚 时 也 容 易 造 成 供 皮 区 不 愈 合 或 者 瘢 痕 愈 合 8. 小 儿 细 胞 外 液 量 婴 幼 儿 细 胞 外 液 量 较 大, 可 占 体 重 的 25%~50%, 随 年 龄 增 长 而 逐 渐 降 低 小 儿 皮 肤 不 显 性 失 水 量 大, 婴 儿 每 天 失 水 约 30ml/kg, 大 汗 时 可 达 120ml/kg, 因 此 小 儿 需 水 量 较 多 ( 表 1) 9. 小 儿 体 表 面 积 与 体 重 的 比 例 小 儿 体 表 面 积 与 体 重 之 比 较 成 人 为 大, 如 新 生 儿 体 重 是 成 人 的 1/20, 身 高 是 成 人 的 1/3.3, 体 表 面 积 是 成 人 的 1/7 如 按 kg 体 重 计 算,1 岁 小 儿 体 表 面 积 为 0.046m /kg,13 岁 以 后 则 为 0.032m /kg 许 多 生 理 过 程, 如 心 输 出 量, 基 础 代 谢, 潮 气 量 肾 小 球 滤 过 率, 血 容 量 等 都 与 体 表 面 积 关 系 密 切, 而 与 体 重 关 系 较 小 体 表 面 积 可 按 公 式 计 算 :[( 年 龄 + 5) 0.07]m

4 10. 小 儿 代 谢 代 谢 率 高, 营 养 需 要 量 大, 每 千 克 所 需 热 卡 和 蛋 白 质 均 比 成 人 高,1 岁 以 内 小 儿 每 天 需 要 热 量 2300kJ(55kcal)/kg 和 蛋 白 质 2.37~ 3.59g/kg 11. 小 儿 对 药 物 的 反 应 对 药 物 的 耐 受 性 差, 如 氨 茶 碱 很 容 易 引 起 新 生 儿 中 枢 兴 奋, 吗 啡 对 婴 儿 呼 吸 中 枢 有 明 显 抑 制 作 用, 而 对 巴 比 妥 的 耐 受 性 比 成 人 好 因 新 生 儿 葡 萄 糖 醛 酸 转 移 酶 不 足 不 能 和 氯 霉 素 结 合, 所 以 容 易 发 生 氯 霉 素 中 毒 新 生 儿 肾 脏 对 药 物 排 泄 功 能 差, 应 用 肾 毒 抗 生 素 时 必 须 慎 重, 宜 勤 查 尿 常 规, 以 监 测 肾 功 能 变 化 其 次 由 于 婴 幼 儿 尿 多, 药 物 自 肾 排 泄 也 快, 所 以 给 药 间 隔 时 间 需 要 缩 短 以 往 习 惯 于 按 小 儿 体 重 计 算 剂 量 的 用 药 方 法, 实 际 上 不 够 准 确, 因 为 小 儿 每 千 克 体 重 的 体 表 面 积 大 于 成 人 而 应 当 根 据 小 儿 体 重 体 表 面 积 和 成 人 用 药 剂 量 的 关 系 按 下 列 公 式 计 算 较 为 合 理, 即 ; 流 行 病 学 据 第 三 军 医 大 学 统 计,30 年 共 收 治 小 儿 烧 伤 2343 例, 占 同 期 住 院 烧 伤 病 人 的 32.82% 由 于 小 儿 发 育 未 成 熟, 动 作 不 协 调, 好 奇 心 强, 回 避 反 应 迟 缓, 故 易 发 生 烧 烫 伤, 特 别 是 1~5 岁 小 儿 最 易 受 伤, 因 而 此 年 龄 组 又 占 整 个 小 儿 烧 伤 的 2/3 左 右,5 岁 以 后, 发 育 及 智 力 等 逐 渐 成 长, 烧 伤 的 发 生 率 也 就 明 显 减 少,1 岁 以 内, 多 有 大 人 照 顾, 其 发 生 率 也 较 低 ( 表 2) 病 因 多 为 生 活 烧 伤, 我 们 统 计 以 热 水 烫 伤 最 多, 火 焰 烧 伤 次 之, 不 同 于 成 人 烧 伤 以 火 焰 烧 伤 为 主 ( 表 3)

5 1. 热 液 烫 伤 包 括 沸 水 稀 饭 及 热 油 等 各 种 热 液 烫 伤, 占 小 儿 烧 伤 的 大 多 数, 而 且 又 以 幼 年 组 最 多,<5 岁 者 占 81.2%, 以 后 随 年 龄 的 增 大 烫 伤 比 例 虽 逐 渐 降 低, 但 在 9~12 岁 组 仍 占 60% 左 右, 仍 明 显 多 于 火 焰 烧 伤 热 液 烫 伤 中, 绝 大 多 数 是 在 家 中 致 伤 的, 最 常 见 的 是 小 儿 跌 入 放 置 不 妥 的 热 液 中, 较 大 儿 童 (3~5 岁 ) 拉 倒 热 水 瓶 致 伤 者 也 不 少 见 还 有 不 少 是 洗 澡 时 先 倒 热 水, 在 大 人 取 冷 水 时, 小 儿 自 己 进 入 盆 中 而 烫 伤 热 液 烫 伤 者 大 多 数 面 积 不 大, 创 面 较 浅 但 要 注 意 小 儿 皮 肤 薄 嫩, 相 同 温 度 的 烫 伤 要 比 成 人 深 得 多 热 液 烫 伤 的 另 一 个 显 著 特 点 是 常 发 生 在 炎 热 夏 季 根 据 对 烫 伤 小 儿 逐 月 收 容 统 计 发 现, 其 高 峰 是 每 年 的 月, 而 又 以 7 月 份 最 多 2. 火 焰 烧 伤 寒 冷 季 节 较 多,80%~90% 是 火 炉 取 暖 而 致 衣 服 被 褥 着 火 致 伤, 这 种 烧 伤 面 积 广 而 深 由 于 小 儿 穿 开 裆 裤, 常 致 会 阴 烧 伤, 多 发 生 于 5 岁 以 下 儿 童 稍 大 小 儿 (9~12 岁 ) 常 因 玩 火 柴 煤 汽 油 鞭 炮 等 致 伤 近 年 来, 儿 童 接 触 汽 油 煤 油 酒 精 鞭 炮 的 机 会 增 多, 因 此, 因 这 些 原 因 烧 伤 者 也 有 明 显 上 升 小 儿 好 奇, 又 缺 乏 生 活 经 验, 往 往 误 握 炽 热 金 属, 如 火 钳 火 钩 等 物 件 而 致 接 触 烧 伤, 这 种 烧 伤 一 般 范 围 较 小, 但 很 深, 有 时 可 损 害 手 部 肌 腱 指 骨 而 造 成 残 废 3. 电 烧 伤 多 为 小 儿 握 持 或 赤 足 碰 到 裸 露 电 线 而 触 电 烧 伤, 也 有 少 数 较 大 儿 童 因 爬 高 压 线 杆 或 附 近 之 树 而 致 高 压 电 烧 伤 者 由 于 农 村 用 电 日 益 增 多, 而 安 装 保 护 设 备 又 不 合 格, 以 致 电 烧 伤 增 多 小 儿 也 有 用 嘴 舔 咬 电 源 插 头 而 致 唇 舌 烧 伤 者 4. 化 学 烧 伤 小 儿 甚 为 少 见, 多 是 不 慎 掉 入 生 石 灰 中, 其 次 是 由 于 事 故 连 累 而 受 伤 发 病 机 制 临 床 表 现 1. 小 儿 烧 伤 休 克

6 (1) 发 生 率 : 由 于 小 儿 各 器 官 发 育 尚 未 完 善, 特 别 是 中 枢 神 经 系 统 发 育 不 全, 其 每 平 方 米 体 表 面 积 所 占 有 的 血 容 量 较 少, 因 此 小 儿 的 调 节 功 能 及 对 液 体 丢 失 的 耐 受 性 均 较 成 人 差 烧 伤 以 后, 由 于 疼 痛 脱 水 血 浆 丢 失 电 解 质 失 调 等 所 造 成 的 全 身 紊 乱 远 较 成 人 为 重 小 儿 烧 伤 以 后 休 克 发 生 率 也 比 成 人 高 一 般 而 言, 小 儿 烧 伤 面 积 大 于 10% 者 就 有 发 生 休 克 的 可 能 资 料 表 明, 小 儿 烧 伤 面 积 在 10% 以 下 组, 休 克 发 生 率 为 0.92%,10%~30% 组 为 18.33%,30%~50% 组 为 94.64%, 说 明 小 儿 烧 伤 休 克 的 发 生 率 是 随 着 总 面 积 增 加 而 增 加 的 休 克 的 发 生 率 与 小 儿 的 年 龄 也 有 密 切 关 系, 年 龄 越 小, 发 生 率 越 高 有 头 面 部 烧 伤 者 更 容 易 发 生 休 克 资 料 显 示, 烧 伤 总 面 积 小 于 10% 者 有 4 例 发 生 了 休 克,4 例 全 都 有 头 面 部 烧 伤, 这 可 能 是 由 于 小 儿 头 面 部 组 织 疏 松, 血 运 丰 富, 渗 出 较 其 他 部 位 明 显, 而 且 头 面 颈 部 肿 胀 也 容 易 引 起 呼 吸 功 能 障 碍 而 缺 氧 等 原 因 所 致 (2) 小 儿 烧 伤 休 克 的 特 点 及 临 床 表 现 : 1 小 儿 烧 伤 休 克 除 有 口 渴 烦 躁 呕 吐 尿 少 等 表 现 外, 常 常 有 面 色 苍 白 高 热 惊 厥 抽 搐 四 肢 厥 冷 皮 肤 发 绀, 毛 细 血 管 充 盈 反 应 迟 缓, 甚 至 全 身 蜡 黄, 并 间 以 青 紫 斑, 脉 快 而 细 ( 可 增 至 180~200 次 /min) 呼 吸 有 时 可 达 60 次 /min 以 上, 血 压 降 低 ( 甚 至 测 不 出 来 ) 严 重 者 心 音 变 钝, 心 率 减 慢, 继 而 迅 速 出 现 呼 吸 循 环 衰 竭 而 死 亡 2 发 展 快, 预 后 差, 休 克 死 亡 率 也 较 成 人 高 3 环 境 温 度 对 小 儿 烧 伤 休 克 的 发 展 有 密 切 关 系, 寒 冷 往 往 加 重 休 克 4 小 儿 烧 伤 后 常 哭 闹 严 重, 需 与 休 克 的 烦 躁 不 安 加 以 鉴 别, 对 1 周 岁 以 上 小 儿 可 给 以 镇 静 剂, 如 镇 静 剂 不 能 使 其 安 静, 应 考 虑 为 休 克 缺 氧 所 致 哭 闹, 应 尽 快 补 充 血 容 量 5 诊 断 小 儿 休 克 的 主 要 依 据 是 尿 量 减 少, 烦 躁 不 安 及 皮 肤 颜 色 的 变 化 而 心 率 呼 吸 只 能 参 考, 因 为 小 儿 哭 闹 时 心 率 呼 吸 变 化 范 围 极 大, 只 有 连 续 观 察 变 化 规 律 才 有 诊 断 价 值 小 儿 每 小 时 尿 量 如 少 于 每 公 斤 体 重 1ml, 考 虑 发 生 休 克 小 儿 休 克 时 的 精 神 状 态 变 化 大, 常 表 现 为 烦 躁 不 安, 但 不 同 年 龄 组 的 表 现 也 不 尽 相 同 如 1 岁 以 内 者 多 表 现 为 嗜 睡 精 神 萎 靡, 此 时 切 莫 误 认 为 是 安 静 而 不 予 以 处 理 1 岁 以 上 者 多 表 现 为 兴 奋 多 语, 或 者 反 常 的 安 静, 或 先 躁 动 不 安, 以 后 逐 渐 转 入 昏 睡

7 6 烧 伤 小 儿 休 克 时, 皮 肤 颜 色 变 化 也 比 成 人 明 显, 皮 肤 苍 白, 花 斑 状, 毛 细 血 管 充 盈 缓 慢, 而 且 其 变 化 迅 速 但 当 休 克 被 纠 正 后, 皮 肤 的 这 种 微 循 环 变 化 的 恢 复 又 比 较 缓 慢 要 了 解 这 些 特 点, 以 免 判 断 错 误 而 造 成 输 液 治 疗 不 当 ( 过 多 或 者 过 少 ) 2. 小 儿 烧 伤 感 染 小 儿 烧 伤 并 发 脓 毒 症 创 面 脓 毒 症 与 成 人 基 本 相 似, 但 就 其 某 些 特 点 叙 述 如 下 : (1) 发 生 率 : 小 儿 烧 伤 的 全 身 感 染, 脓 毒 症 和 创 面 脓 毒 症 的 发 生 期 发 生 率 致 病 细 菌 都 与 成 人 相 同, 但 发 生 率 及 死 亡 率 略 高 于 成 人 感 染 仍 是 烧 伤 死 亡 的 主 要 原 因 据 资 料 统 计 显 示, 小 儿 烧 伤 脓 毒 症 的 发 生 率 是 4.46%, 脓 毒 症 的 死 亡 率 是 53.57%, 占 总 死 亡 率 的 51.72%, 是 小 儿 烧 伤 死 亡 原 因 中 的 首 位 (2) 脓 毒 症 的 发 生 时 期 : 例 次 发 生 在 烧 伤 后 10 天 以 内 者 占 52.5%,10 天 或 2 周 以 后 则 多 系 散 发 ( 图 1) 伤 后 10 天 以 内 发 生 的 脓 毒 症 称 早 期 脓 毒 症, 与 休 克 关 系 密 切, 休 克 缺 氧 使 内 环 境 紊 乱, 削 弱 了 全 身 和 局 部 的 防 御 能 力, 细 菌 侵 入 深 层 组 织 并 大 量 繁 殖, 随 着 水 肿 回 吸 收 而 大 量 进 入 血 流 造 成 早 期 脓 毒 症 此 外, 由 于 休 克, 肠 壁 水 肿 缺 氧, 通 透 性 增 高, 细 菌 也 可 通 过 肠 道 而 进 入 血 流 早 期 脓 毒 症 一 般 比 较 严 重, 预 后 较 差 伤 后 2~3 周 后 脓 毒 症 发 生 率 明 显 降 低, 因 为 此 时 局 部 肉 芽 屏 障 良 好, 抵 抗 力 得 以 恢 复, 大 部 分 创 面 业 已 自 愈 或 者 已 植 皮 此 时 的 脓 毒 症 多 是 创 面 处 理 不 当 广 泛 的 创 面 焦 痂 自 溶 或 者 是 切 痂 植 皮 失 败 所 致 (3) 脓 毒 症 的 细 菌 种 类 : 以 致 病 性 金 黄 色 葡 萄 球 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 最 多, 其 次 是 表 皮 葡 萄 球 菌 和 肠 道 杆 菌 属 中 小 面 积 铜 绿 假 单 胞 菌 所 致 的 脓 毒 症 较 少, 而 面 积 较 大 (>50%) 病 人 抵 抗 力 低 下, 则 极 易 发 生 铜 绿 假 单 胞 菌 或 真 菌 脓 毒 症

8 血 培 养 的 菌 种 绝 大 多 数 与 创 面 细 菌 一 致, 与 创 面 不 一 致 者, 则 要 寻 找 隐 蔽 病 灶, 特 别 是 静 脉 切 开 或 插 管 处 的 感 染 (4) 小 儿 烧 伤 脓 毒 症 的 临 床 特 点 及 诊 断 : 1 体 温 : 小 儿 烧 伤 后, 体 温 常 升 高, 因 此 单 纯 高 烧 不 能 作 为 脓 毒 症 的 诊 断 依 据, 但 体 温 骤 然 升 高 或 持 续 高 烧 40 以 上 或 骤 然 下 降 至 36 以 下 者 则 有 诊 断 意 义 持 续 低 温 往 往 是 严 重 脓 毒 症 病 情 严 重 的 表 现, 其 细 菌 多 以 革 兰 阴 性 杆 菌 居 多 2 心 率 增 快 : 而 小 儿 的 心 率 极 不 稳 定, 任 何 刺 激 均 可 使 其 增 快, 不 足 以 作 为 诊 断 脓 毒 症 的 依 据, 但 心 率 持 续 数 小 时 达 160 次 /min 以 上, 应 引 起 注 意 如 果 心 率 达 180~200 次 /min 以 上, 洋 地 黄 治 疗 无 效, 尤 其 是 有 节 律 不 齐 者 则 有 诊 断 价 值 这 种 心 率 增 快 常 伴 有 体 温 脉 搏 分 离, 严 重 者 可 出 现 奔 马 律 或 传 导 阻 滞, 如 果 心 律 逐 渐 减 慢, 甚 至 达 正 常 以 下, 有 时 能 听 到 单 音 节 律, 则 是 临 终 前 的 表 现 3 呼 吸 : 呼 吸 改 变 较 体 温 心 率 变 化 更 有 诊 断 意 义, 比 心 率 改 变 早, 开 始 浅 而 快, 可 达 50~60 次 /min, 进 而 为 呼 气 延 长 性 呼 吸 费 力 呼 吸 窘 迫 或 呼 吸 停 顿 等 点 头 呼 吸 张 口 呼 吸 或 抬 肩 呼 吸 则 表 示 脓 毒 症 已 到 了 晚 期 4 精 神 症 状 :6 个 月 以 内 的 婴 儿 常 表 现 为 反 应 迟 钝 不 哭 不 食 精 神 萎 靡 疲 软 表 情 淡 漠 嗜 睡 易 惊 醒 或 梦 中 惊 叫 哭 闹 或 整 夜 不 眠 有 时 也 可 表 现 为 兴 奋 烦 躁 不 安 原 因 不 明 的 哭 闹 摸 空 摇 头 四 肢 乱 动 或 持 续 不 断 的 细 微 颤 动 惊 厥 3 岁 以 上 儿 童 则 可 出 现 幻 觉 幻 视, 迫 害 妄 想 或 者 贪 食 等 成 人 常 见 的 脓 毒 症 精 神 症 状 也 有 表 现 为 持 续 癫 痫 状 态 者 5 消 化 系 统 症 状 : 较 成 人 出 现 早, 常 见, 初 起 多 为 腹 胀 食 欲 缺 乏 厌 食 呕 吐 腹 泻, 每 天 数 次, 甚 至 十 数 次, 大 便 稀 薄, 含 黏 液 较 多, 但 多 无 脓 血 镜 检 可 见 少 量 血 细 胞 及 吞 噬 细 胞 肠 鸣 亢 进 重 笃 者 可 出 现 肠 麻 痹, 腹 胀 如 鼓 胃 扩 张, 严 重 脱 水 与 酸 中 毒 6 皮 疹 : 皮 疹 淤 斑 出 血 点 及 荨 麻 疹 等 较 成 人 烧 伤 脓 毒 症 时 常 见 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 还 可 引 起 猩 红 热 样 皮 疹, 且 多 见 于 婴 幼 儿, 而 成 人 则 极 为 罕 见 7 舌 象 : 舌 质 红 绛 青 紫 舌 苔 黄 焦 焦 黑 或 光 剥 ( 镜 面 舌 ) 少 津 干 裂 芒 刺

9 8 创 面 变 化 : 小 儿 烧 伤 脓 毒 症 时, 创 面 变 化 较 多, 较 快 表 现 为 创 面 创 周 炎 性 水 肿, 脓 疱 疹, 血 管 栓 塞, 肉 芽 组 织 污 秽 暗 晦 或 创 面 坏 死 斑, 创 面 或 痂 下 出 血, 创 缘 炎 性 浸 润, 生 长 停 滞, 创 面 不 断 加 深 坏 死 斑 较 成 人 多 见 创 面 和 邻 近 烧 伤 的 皮 肤 均 可 出 现 出 血 性 坏 死 斑, 坏 死 斑 中 细 菌 密 集 在 血 管 外 膜 和 肌 层 中 创 面 感 染 常 见 细 菌 是 铜 绿 假 单 胞 菌, 其 他 革 兰 阴 性 细 菌 如 变 形 杆 菌 肺 炎 球 菌 等, 也 有 致 病 性 金 黄 色 葡 萄 球 菌 并 发 症 小 儿 烧 伤 常 见 并 发 症 多 数 与 成 人 相 同, 如 肺 部 并 发 症 急 性 肾 功 能 不 全 等 下 面 仅 就 主 要 发 生 于 小 儿 的 并 发 症 加 以 叙 述 1. 高 烧 小 儿 烧 伤 后, 一 般 都 有 不 同 程 度 的 发 烧, 体 温 39 者 十 分 常 见, 一 般 不 需 特 别 处 理 但 若 体 温 持 续 在 39 或 40 以 上, 就 应 积 极 针 对 发 烧 原 因 进 行 处 理, 以 免 延 误 治 疗 而 引 起 惊 厥 昏 迷 或 其 他 更 严 重 的 后 果 (1) 病 因 : 由 于 小 儿 体 温 调 节 中 枢 尚 未 发 育 成 熟, 易 受 各 种 因 素 刺 激 而 发 生 高 烧, 其 常 见 原 因 如 下 : 1 创 面 感 染 : 表 现 为 局 部 潮 湿 积 脓 或 有 臭 味 等, 早 期 创 周 有 明 显 的 蜂 窝 织 炎, 严 重 者 为 创 面 脓 毒 症, 或 者 可 以 见 到 创 面 有 虫 蛀 样 侵 袭 性 感 染 2 脓 毒 症 : 体 温 骤 升 或 持 续 高 烧 常 是 脓 毒 症 的 早 期 症 状 之 一, 除 高 烧 外, 多 伴 有 其 他 脓 毒 症 的 表 现 3 创 面 包 扎 过 多 过 厚 : 可 致 散 热 不 良, 特 别 是 炎 热 天 气, 改 为 暴 露 疗 法, 体 温 便 可 下 降 但 肉 芽 创 面 暴 露 范 围 过 大 也 可 引 起 高 烧 4 换 药 热 : 因 换 药 面 积 太 大, 骚 扰 太 多, 尤 其 创 面 浸 泡 以 后, 易 引 起 明 显 发 烧 这 种 与 创 面 处 理 有 明 显 关 系 的 高 烧 多 为 一 过 性 同 样, 湿 敷 面 积 过 大 也 可 引 起 高 烧 5 环 境 温 度 过 高 : 多 与 夏 季 温 度 或 环 境 保 温 过 高 有 关, 影 响 小 儿 体 温 发 散 多 见 于 婴 幼 儿 6 肺 部 感 染 : 常 同 时 有 呼 吸 道 症 状, 如 咳 嗽 气 急 肺 部 湿 啰 音 等,X 线 片 有 助 诊 断 7 合 并 颅 脑 损 伤 : 影 响 体 温 调 节 中 枢 所 致 的 中 枢 性 高 烧, 多 有 头 部 受 伤 史

10 8 输 血 输 液 反 应 : 多 为 一 过 性 高 烧, 可 持 续 4~6h 但 如 系 严 重 血 液 污 染 或 液 体 污 染 可 有 持 续 高 烧 9 过 敏 性 反 应 : 如 药 物 过 敏 10 脱 水 热 : 因 高 渗 性 脱 水 使 脑 细 胞 脱 水 所 致 除 高 烧 外, 尚 可 出 现 惊 厥 或 昏 迷, 纠 正 脱 水 以 后, 症 状 缓 解, 体 温 下 降 (2) 治 疗 : 1 病 因 治 疗 : 应 针 对 高 热 的 原 因 进 行 治 疗, 最 主 要 的 是 加 强 预 防 2 降 温 处 理 : 为 避 免 发 生 惊 厥 昏 迷, 可 予 降 温, 发 热 初 期, 可 用 温 水 擦 浴, 伴 有 寒 战 时, 不 宜 用 冰 水 降 温, 而 应 当 采 用 温 热 毛 巾 擦 洗 当 寒 战 消 失 后, 即 可 采 用 冷 敷 冰 袋 置 大 血 管 部 位 或 用 酒 精 浴, 直 至 皮 肤 发 红 为 止 也 可 用 冷 盐 水 灌 肠 :1 岁 用 50~100ml,3 岁 用 300~600ml, 并 可 在 盐 水 中 加 入 水 合 氯 醛 阿 司 匹 林, 其 剂 量 可 与 口 服 量 同 药 物 降 温 烧 伤 小 儿 体 虚 弱, 特 别 是 大 面 积, 使 用 退 热 剂 要 特 别 慎 重, 以 免 出 汗 过 多, 引 起 虚 脱, 只 有 在 物 理 降 温 效 果 不 好 时 才 可 以 应 用 药 物 降 温, 如 阿 司 匹 林 复 方 阿 司 匹 林 等, 但 要 减 量 使 用 必 要 时 也 可 应 用 小 剂 量 冬 眠 药 物 ( 如 氯 丙 嗪 等 ) 也 可 以 应 用 肾 上 腺 皮 质 激 素, 如 地 塞 米 松 等 3 镇 静 止 痉 剂 的 应 用 : 小 儿 高 烧, 尤 其 是 婴 幼 儿 的 突 起 高 烧, 容 易 发 生 惊 厥 所 以, 在 应 用 退 热 的 同 时 应 用 镇 静 止 痉 药 物, 以 防 止 惊 厥 发 生 2. 惊 厥 惊 厥 是 小 儿 烧 伤 后 的 大 脑 功 能 失 常 的 临 床 病 象 小 儿 的 大 脑 皮 质 发 育 还 不 完 善, 神 经 细 胞 分 化 不 完 全, 功 能 失 常, 有 的 以 昏 迷 为 主, 有 的 以 抽 搐 为 主 惊 厥 是 指 两 者 兼 有, 多 见 于 3 岁 以 下 的 婴 幼 儿, 且 年 龄 愈 小 愈 多 见 若 惊 厥 持 续 较 久, 可 使 脑 组 织 发 生 缺 氧 性 损 害, 还 可 引 起 窒 息, 甚 至 造 成 呼 吸 心 搏 骤 停, 直 接 危 及 生 命 因 此 必 须 及 时 抢 救 (1) 病 因 : 惊 厥 病 因 比 较 复 杂, 小 儿 烧 伤 惊 厥 的 常 见 原 因 如 下 : 1 高 烧 : 以 6 个 月 到 3 岁 多 见,5 岁 以 后 则 渐 少 见 一 般 于 发 烧 开 始 时 大 发 作, 持 续 数 分 钟 便 可 自 行 缓 解, 较 长 的 可 达 十 几 分 钟, 甚 至 半 小 时 以 上 惊 厥 缓 解 后, 神 志 便 恢 复 正 常 无 神 经 系 统 症 状 和 体 征 发 作 一 般 不 超 过 2~3 次, 热 退 惊 止 但 有 半 数 患 儿 在 下 次 发 烧 时 再 次 发 生 惊 厥

11 2 中 毒 性 脑 病 : 由 脓 毒 症 引 起 惊 厥 发 作 前 有 发 烧 谵 妄 或 狂 躁 不 安 等 感 染 中 毒 症 状, 发 作 时 多 有 昏 迷, 同 时 伴 全 身 肌 强 直 或 阵 发 性 抽 搐, 并 在 昏 迷 中 不 断 反 复 发 作, 重 者 可 持 续 数 天 3 脑 缺 氧 脑 水 肿 : 头 面 部 或 大 面 积 严 重 烧 伤 早 期 休 克 或 吸 入 性 损 伤, 气 体 交 换 不 足 等 因 素 引 起 的 脑 缺 B 氧 脑 水 肿 都 可 引 起 惊 B 厥 4 水 与 电 解 质 平 衡 紊 乱 : 较 多 见 于 严 重 高 渗 性 脱 水 ( 高 血 钠 ) 低 血 钙 水 中 毒 ( 低 血 钠 ) 低 血 糖 酸 中 毒 及 酮 中 毒 等, 可 引 起 惊 厥 5 营 养 不 良 : 如 维 生 素 缺 乏 ( 脑 型 ) 维 生 素 缺 乏 6 高 血 压 脑 病 : 小 儿 烧 伤 后 的 急 性 高 血 压, 尿 毒 症 性 高 血 压, 均 可 引 起 惊 厥 7 药 物 中 毒 或 过 敏 : 如 抗 生 素 过 敏, 磷 烧 伤 而 致 磷 中 毒 或 有 机 磷 中 毒 等 氯 胺 酮 过 量 也 可 引 起 惊 厥 8 其 他 : 如 并 发 癫 痫 破 伤 风 感 染 性 血 栓 脑 出 血 坏 死 颅 内 出 血 或 积 液 及 脑 膜 脑 炎 等 (2) 诊 断 : 主 要 依 靠 临 床 典 型 症 状, 诊 断 并 无 困 难 但 有 时, 特 别 是 早 期 症 状 不 典 型, 临 床 差 异 较 大, 有 时 仅 见 一 侧 肢 体 抽 动, 或 者 一 侧 肢 体 抽 动 后 变 为 另 一 侧 肢 体 抽 动 ; 有 时 仅 短 暂 出 现 于 一 侧 口 角 眼 角 抽 动, 进 而 强 直, 甚 至 角 弓 反 张 因 此 必 须 密 切 观 察 及 早 发 现 苗 头, 及 时 处 理 此 外 还 要 进 行 仔 细 的 神 经 系 统 检 查 及 全 面 体 检, 包 括 眼 底 检 查 化 验 或 其 他 特 殊 检 查 等 另 一 方 面 应 重 视 病 因 诊 断, 根 据 病 史 及 检 查 结 果 进 行 鉴 别, 作 出 诊 断, 以 便 实 施 病 因 治 疗 (3) 防 治 : 重 点 在 于 预 防, 关 键 在 于 针 对 可 能 发 生 惊 厥 的 诸 原 因 进 行 预 防 如 降 温 防 治 脓 毒 症 和 及 时 纠 正 水 电 解 质 和 酸 碱 紊 乱 如 已 发 生 惊 厥, 应 及 时 抢 救 1 急 救 : 使 用 开 口 器, 安 放 牙 垫, 以 防 咬 伤 舌 部 持 续 抽 搐 时 间 较 长 可 引 起 窒 息, 应 注 意 保 持 呼 吸 通 畅 及 施 行 人 工 呼 吸 立 即 给 氧, 并 密 切 观 察 呼 吸 及 心 跳 情 况, 必 要 时 可 给 洛 贝 林 ( 山 梗 菜 碱 ) 和 强 心 剂, 不 用 尼 可 刹 米 ( 可 拉 明 ) 咖 啡 因 等 呼 吸 兴 奋 剂 抽 搐 伴 有 呕 吐 者 应 立 即 侧 卧 吸 引, 以 防 止 吸 入 性 肺 炎 创 面 要 妥 善 保 护, 以 免 擦 伤

12 2 止 痉 : 惊 厥 发 作 十 分 危 急, 必 须 立 即 止 痉 可 立 刻 针 刺 人 中 合 谷, 内 关 涌 泉 等 穴, 强 刺 激, 留 针 捻 转 高 烧 者 可 加 十 宣 穴 放 血 昏 迷 者 加 百 会 涌 泉 穴 针 刺 止 痉 快 捷 便 利 药 物 止 痉 : 可 选 择 一 种 或 联 合 应 用 两 种 药 物 以 迅 速 止 痉 苯 巴 比 妥 钠 8~ 10mg/(kg 次 ), 肌 注 ; 地 西 泮 0.3mg/(kg 次 ), 肌 注 或 静 注,6~8h 可 重 复 应 用 1 次 10% 水 合 氯 醛 50mg/(kg 次 ), 保 留 灌 肠 ; 副 醛 0.1~ 0.2mg/(kg 次 ), 加 5 倍 温 盐 水 灌 肠, 本 药 作 用 快, 2~3min 即 可 奏 效 氯 丙 嗪 及 异 丙 嗪 各 0.5~1mg/(kg 次 ), 肌 注 或 静 滴, 必 要 时 可 4~6h 重 复 应 用 异 戊 巴 比 妥 钠 ( 阿 米 妥 钠 )5mg/(kg 次 ), 加 入 5%~10% 葡 萄 糖 液 中 (100ml), 以 每 分 钟 不 超 过 1ml 的 速 度 缓 慢 静 脉 注 射 当 注 射 时, 如 发 现 抽 搐 停 止 时, 立 即 停 止 注 射 2.5% 硫 喷 妥 钠 ( 戊 硫 巴 比 妥 钠 )10~15mg/(kg 次 ) 加 生 理 盐 水 稀 释 成 1% 或 2.5% 溶 液 静 脉 注 射, 最 大 量 不 超 过 300mg, 因 此 药 的 止 痉 作 用 甚 强, 抑 制 呼 吸 亦 强, 需 谨 慎 使 用, 新 生 儿 及 婴 幼 儿 尤 应 慎 用 苯 妥 英 钠,3~ 10mg/(kg d), 是 抗 癫 痫 发 作 的 首 选 药 物 ; 也 可 用 丙 戊 酸 钠 20~ 50mg/(kg d) 3 窒 息 的 处 理 : 给 氧, 必 要 时 行 人 工 呼 吸, 或 机 械 通 气 4 并 发 症 的 处 理 : 惊 厥 反 复 发 作 或 持 续 不 止 可 引 起 脑 缺 氧 脑 水 肿, 必 要 时 可 给 20% 甘 露 醇 或 25% 山 梨 醇 (1g/kg 次 ), 也 可 用 20mg 呋 塞 米 行 脱 水 治 疗 同 时 还 应 密 切 注 意 呼 吸 和 心 功 能 状 况, 随 时 给 予 必 要 的 处 理 5 病 因 治 疗 : 病 因 治 疗, 是 控 制 惊 厥 的 根 本, 如 加 强 创 面 处 理, 彻 底 引 流, 及 早 消 灭 创 面, 积 极 防 治 脓 毒 血 症, 及 时 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 等 3. 胃 肠 功 能 紊 乱 在 烧 伤 小 儿 中 较 为 常 见, 尤 其 多 发 生 于 3 岁 以 下 小 儿 由 于 小 儿 消 化 道 发 育 不 完 善, 胃 酸 分 泌 能 力 较 差, 消 化 功 能 不 足, 而 小 儿 生 长 发 育 对 营 养 有 较 大 需 求, 消 化 系 统 负 担 较 重, 同 时 中 枢 神 经 系 统 又 未 健 全, 胃 肠 运 动 能 力 较 弱, 调 节 功 能 也 不 稳 定, 故 在 受 到 外 界 刺 激 时 易 引 起 消 化 功 能 紊 乱 (1) 病 因 : 1 肠 外 感 染 : 如 脓 毒 症 创 面 脓 毒 症 上 呼 吸 道 感 染 肺 炎 等 均 可 导 致 腹 泻 这 主 要 是 由 于 毒 素 影 响 机 体 调 节 功 能, 使 消 化 酶 的 活 性 降 低, 胃 肠 运 动 功 能 失 调 所 致

13 2 肠 内 感 染 : 主 要 是 由 于 食 物 和 食 具 不 洁 所 致, 创 面 上 的 细 菌 如 金 黄 色 葡 萄 球 菌 克 雷 白 杆 菌 沙 雷 菌 变 形 杆 菌 均 可 进 入 肠 道 而 致 消 化 道 的 感 染 有 时 由 于 长 期 使 用 抗 生 素 而 导 致 肠 道 内 细 菌 交 替 症 ( 如 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肠 炎 真 菌 性 肠 炎 等 ) 3 饮 食 因 素 : 烧 伤 和 感 染 使 食 欲 减 退, 消 化 功 能 失 调 尤 其 是 婴 幼 儿, 治 疗 期 间 多 不 能 适 应 人 工 喂 养 烧 伤 后 消 耗 大, 急 需 增 加 营 养, 食 物 配 制 不 适 应 或 喂 食 过 多 等, 会 影 响 消 化 和 吸 收, 造 成 腹 泻 或 呕 吐 4 其 他 : 如 药 物 影 响 代 谢 障 碍 腹 部 受 凉, 甚 至 恐 惧 等 原 因 都 可 引 起 小 儿 的 胃 肠 功 能 紊 乱 单 纯 营 养 不 足, 使 胃 肠 道 水 肿, 也 可 发 生 腹 泻 还 需 注 意 的 是, 消 化 不 良 常 系 烧 伤 后 严 重 休 克 尿 毒 症 脓 毒 症 等 并 发 症 的 表 现 (2) 临 床 表 现 : 轻 者 以 消 化 道 症 状 为 主, 如 食 欲 减 退 恶 心 呕 吐 大 便 次 数 增 加, 大 便 呈 蛋 花 样 或 稀 糊 状, 酸 臭 味, 有 少 量 黏 液, 但 无 脓 血 镜 检 有 大 量 脂 肪 球 不 消 化 食 物 残 渣 和 少 许 白 细 胞 重 者 大 便 可 增 至 数 十 次, 呈 水 样 便 呕 吐 频 繁 或 出 现 肠 麻 痹, 并 可 伴 有 脱 水 酸 中 毒 低 血 钾 等 一 系 列 水 电 解 质 和 酸 碱 紊 乱 由 于 肠 内 毒 素 的 吸 收, 小 儿 常 有 中 毒 症 状, 如 精 神 萎 靡 嗜 睡 或 躁 动 不 安, 甚 至 惊 厥 昏 迷 (3) 防 治 : 1 重 在 预 防 : 如 积 极 控 制 创 面 感 染, 及 早 消 灭 创 面, 预 防 脓 毒 症 及 其 他 并 发 症 等 重 视 喂 养, 注 意 饮 食 卫 生, 逐 步 增 加 营 养 饮 食 的 选 择 要 注 意 营 养 价 值, 易 消 化 和 适 合 于 小 儿 的 消 化 功 能 2 病 因 治 疗 : 分 析 发 病 原 因, 如 系 肠 道 感 染, 应 给 予 敏 感 抗 生 素 如 细 菌 交 替 症, 则 应 当 调 整 抗 生 素 的 应 用 若 是 喂 养 不 当, 则 应 予 以 纠 正 3 合 理 调 节 饮 食 : 不 论 何 种 原 因 引 起 的 胃 肠 功 能 失 调, 均 应 注 意 饮 食 的 调 节 A. 轻 度 者, 选 择 易 于 消 化 的 食 物, 并 适 当 减 少 饮 食 量 牛 奶 用 糖 水 或 米 汤 稀 释 成 1 1 或 密 切 观 察 大 便 性 质, 如 消 化 情 况 有 所 改 善, 可 逐 渐 增 加 饮 食 量 或 牛 奶 的 浓 度 如 未 见 好 转, 应 考 虑 短 期 禁 食 6~12h, 同 时 静 脉 补 液 以 维 持 液 体 的 补 充 和 营 养 的 维 持 B. 重 度 者, 应 立 即 禁 食 数 天, 然 后 依 病 情 先 从 流 质 开 始, 逐 渐 增 加 饮 食 量 如 系 婴 儿 可 先 给 米 汤 和 稀 释 的 牛 奶, 用 量 可 比 平 时 减 少 1/3~1/2, 每 4~6

14 小 时 1 次 不 足 的 水 分, 在 两 次 喂 奶 之 间 补 足 牛 奶 则 以 脱 脂 奶 为 佳, 可 加 糖 1%~2% 待 病 情 改 善 后, 渐 渐 增 加 饮 食 量 在 禁 食 期 间 为 保 证 热 能 的 供 应, 可 以 补 充 静 脉 营 养 液 4 其 他 : 注 意 隔 离 清 洁 腹 部 保 暖 及 口 腔 护 理, 准 确 记 录 出 入 量, 注 意 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 5 注 意 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 4. 猩 红 热 样 葡 萄 球 菌 感 染 多 见 于 小 儿, 由 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 一 种 外 毒 素, 称 作 红 疹 毒 素 所 引 起 这 种 毒 素 能 使 新 生 鼠 产 生 皮 肤 剥 脱, 为 噬 菌 体 分 类 中 的 第 二 类 菌 株 产 生, 被 认 为 是 引 起 葡 萄 球 菌 烫 伤 样 综 合 征 的 病 原 猩 红 热 样 皮 疹 就 是 此 综 合 征 的 一 部 分 红 疹 毒 素 只 对 表 皮 的 颗 粒 层 细 胞 有 选 择 性 的 损 害, 而 对 皮 肤 的 其 他 层 次 的 结 构 无 损 (1) 临 床 表 现 : 1 体 温 : 突 起 高 热, 常 在 39~40 2 皮 疹 : 发 热 1~3 天 后, 先 在 创 周 的 健 康 皮 肤 出 现 皮 疹, 以 后 迅 速 扩 散 到 全 身 皮 疹 为 弥 漫 性 细 小 丘 疹, 大 小 1mm 左 右 初 起 稍 平, 后 稍 隆 起, 摸 之 略 感 粗 糙 皮 疹 较 密, 普 遍 发 红, 压 之 能 暂 时 退 色, 数 秒 钟 后 恢 复 原 状, 有 时 面 部 及 全 身 潮 红, 但 口 唇 四 周 仍 苍 白 数 天 后 皮 疹 隐 褪, 随 后 表 皮 脱 屑 或 大 块 脱 皮 严 重 者 皮 疹 多 而 密, 甚 至 出 血, 压 之 不 褪 色, 或 由 小 点 状 红 疹 逐 渐 融 合, 颇 似 荨 麻 疹 皮 疹 一 般 持 续 1~2 天, 最 长 4~5 天, 少 数 病 例 可 反 复 发 疹, 直 到 创 面 完 全 愈 合 为 止 草 莓 舌 少 见, 多 数 只 表 现 味 蕾 粗 大, 与 典 型 猩 红 热 不 同 3 中 毒 症 状 : 除 有 高 热 外, 精 神 差, 嗜 睡, 严 重 者 可 昏 迷 或 惊 厥 全 身 症 状 比 脓 毒 症 的 症 状 轻, 但 较 一 般 猩 红 热 的 中 毒 症 状 严 重 4 咽 部 症 状 : 一 般 较 轻, 无 咽 以 下 呼 吸 道 症 状 5 创 面 改 变 : 发 疹 时 可 见 创 面 感 染 加 重 上 皮 生 长 停 滞, 可 呈 侵 蚀 性 感 染, 有 虫 蛀 样 表 现 6 化 验 检 查 : 白 细 胞 (10~20) 10 /L 以 上, 咽 部 未 发 现 乙 型 链 球 菌, 而 创 面 均 有 金 黄 色 葡 萄 球 菌 生 长 (2) 预 后 : 若 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 能 够 得 到 及 时 控 制, 则 预 后 良 好, 且 多 不 致 遗 留 心 肾 等 并 发 症

15 (3) 治 疗 : 1 全 身 选 用 有 效 抗 生 素 2 加 强 创 面 处 理, 消 灭 感 染 源 是 最 根 本 的 办 法, 如 加 强 创 面 引 流 与 清 洁, 及 时 消 灭 创 面 3 这 种 病 原 菌 容 易 传 播, 应 注 意 消 毒 隔 离, 防 止 交 叉 感 染 4 小 儿 抵 抗 力 低, 易 患 此 症, 要 设 法 提 高 其 抵 抗 力 5. 脓 皮 病 和 创 面 溃 疡 小 儿 皮 肤 抵 抗 力 低, 平 时 即 易 受 葡 萄 球 菌 等 化 脓 菌 的 感 染 而 烧 伤 后, 新 愈 合 的 创 面 或 者 植 皮 后 的 上 皮 均 极 薄, 抵 抗 力 更 低, 且 创 面 细 菌 繁 多, 如 不 好 好 清 洗 和 保 护, 极 易 因 搔 抓 或 被 衣 服 磨 破 而 致 感 染 扩 散, 造 成 广 泛 的 脓 皮 疹 深 二 度 创 面, 残 存 的 皮 肤 附 件 有 大 量 细 菌 生 长, 且 有 皮 脂 腺 的 分 泌, 外 口 引 流 不 畅 愈 合 后 常 可 形 成 瘢 痕 下 脓 肿, 经 久 不 愈, 反 复 溃 破, 可 形 成 剧 烈 瘢 痕 增 生 和 溃 疡 形 成, 创 面 极 难 治 愈 处 理 方 法 :1 加 强 清 洗, 局 部 外 用 敏 感 抗 生 素, 控 制 感 染, 全 身 用 药 效 果 均 不 明 显 2 对 反 复 感 染 之 瘢 痕 溃 疡, 只 有 彻 底 切 除 后 移 植 中 厚 皮 片, 才 能 彻 底 治 愈 3 对 于 3 周 还 不 能 自 愈 的 深 二 度 创 面, 宜 行 自 体 植 皮, 不 宜 消 极 等 待 自 愈 6. 消 化 道 出 血 为 小 儿 烧 伤 最 常 见 并 发 症 之 一 轻 者 仅 潜 血 阳 性, 重 者 可 呕 血 便 血, 甚 至 休 克 死 亡 出 血 部 位 可 为 消 化 道 的 任 何 部 位, 但 以 胃 十 二 指 肠 居 多 病 变 轻 者 为 黏 膜 表 浅 糜 烂 重 者 较 深 的 巨 大 溃 疡, 溃 疡 穿 破 动 脉 或 消 化 道 全 层 甚 至 穿 孔, 溃 疡 可 为 单 发 或 多 发 多 发 生 于 伤 后 1 个 月 内,2~3 周 多 见 (1) 临 床 特 点 及 诊 断 : 1 临 床 特 点 : 柏 油 样 便 或 呕 血 常 见, 重 者 可 排 鲜 血, 发 生 休 克 在 烧 伤 早 期 休 克 难 纠 正 或 有 不 明 原 因 的 血 压 下 降 或 红 细 胞 血 红 蛋 白 的 较 大 幅 度 降 低 时 均 要 警 惕 消 化 道 出 血 的 可 能 2 特 殊 检 查 :A. 胃 肠 钡 餐 对 消 化 道 出 血 诊 断 价 值 不 大 ;B. 腹 部 平 片 可 见 腹 腔 内 有 游 离 气 体, 则 有 助 于 溃 疡 穿 孔 的 诊 断 纤 维 胃 镜 检 查 对 胃 十 二 指 肠 第 一 段 可 明 确 出 血 部 位, 出 血 性 质, 并 可 在 胃 镜 下 止 血, 如 用 激 光 冷 凝 或 喷 药

16 止 血, 对 疑 有 穿 孔 者 慎 用 ;C. 选 择 性 血 管 造 影, 据 需 要 做 胃 左 胃 中 胃 十 二 指 肠 动 脉 或 肠 系 膜 上 动 脉 选 择 性 血 管 造 影 (2) 治 疗 : 一 般 以 内 科 治 疗 多 能 控 制 并 治 愈, 仅 少 数 大 出 血 者 需 手 术 1 非 手 术 治 疗 :A. 镇 静 和 输 血 : 病 儿 宜 安 静, 必 要 时 给 予 镇 静 药 大 出 血 者 应 静 脉 输 血 补 液 B. 中 和 胃 酸 和 保 护 胃 黏 膜 : 氢 氧 化 铝 凝 胶 是 常 用 之 药, 它 不 但 能 中 和 胃 酸, 尚 有 保 护 胃 黏 膜 和 收 敛 止 血 作 用 西 咪 替 丁 ( 甲 氰 咪 胍 ) 降 低 胃 酸 和 保 护 胃 黏 膜 亦 可 应 用 奥 美 拉 唑 ( 洛 赛 克 ) 或 恩 他 宁 等 帮 助 止 血 ;C. 止 血 药 : 选 用 维 生 素 K 酚 磺 乙 胺 ( 止 血 敏 ) 垂 体 后 叶 加 压 素 云 南 白 药 巴 曲 酶 ( 立 止 血 ) 凝 血 酶 等 可 使 用 垂 体 后 叶 素 0.5U/kg, 加 入 5% 葡 萄 糖 溶 液 250ml 中 静 滴,2 次 /d, 大 便 转 黄 后 继 续 用 4~7 天 2 手 术 治 疗 : 凡 经 内 科 治 疗 反 复 出 血, 且 已 出 现 出 血 性 休 克, 经 大 量 输 血 不 能 稳 定 血 压 脉 搏 或 出 血 合 并 穿 孔 者 应 手 术, 手 术 方 式 可 行 胃 次 全 切 除 胃 空 肠 吻 合, 加 迷 走 神 经 切 断, 有 时 可 行 单 纯 缝 扎 止 血 手 术 7. 脑 水 肿 脑 水 肿 可 发 生 于 烧 伤 后 任 何 时 期, 但 多 见 于 休 克 期, 与 组 织 水 肿, 输 液 不 当 和 休 克 缺 氧 等 有 关 (1) 病 因 : 1 体 液 渗 出 : 烧 伤 后 毛 细 血 管 通 透 性 升 高, 导 致 脑 组 织 水 肿 头 颈 部 严 重 深 度 烧 伤, 局 部 压 迫 使 脑 静 脉 回 流 障 碍 可 导 致 脑 实 质 水 肿 2 补 液 不 当 : 烧 伤 后 过 多 过 快 地 补 液, 特 别 过 多 补 入 水 分, 或 饮 入 大 量 不 含 盐 的 水 分, 造 成 细 胞 外 液 低 渗 透 压, 血 清 钠 浓 度 稀 释 性 下 降, 机 体 为 维 持 细 胞 内 外 液 渗 透 压 的 平 衡, 细 胞 外 液 进 入 细 胞 内, 而 血 清 钠 通 过 血 脑 屏 障 速 度 慢, 致 短 时 间 内 脑 细 胞 水 分 过 多 而 致 脑 水 肿 3 小 儿 各 器 官 发 育 未 成 熟, 血 管 床 及 细 胞 外 间 隙 较 成 人 小, 水 分 更 易 转 移 至 组 织 间 隙 及 细 胞 内 4 酸 中 毒 : 酸 中 毒 时, 氢 离 子 进 入 细 胞, 钾 离 子 相 应 逸 出 细 胞 外, 使 钠 离 子 氯 离 子 及 水 分 进 入 细 胞 内, 致 脑 水 肿 呼 吸 性 酸 中 毒 时,CO 蓄 积, 使 血 脑 屏 障 通 透 性 增 加, 使 一 些 大 分 子 物 质 如 蛋 白 等 均 进 入 脑 组 织 间 隙, 造 成 脑 水 肿 5 缺 氧 : 机 体 缺 氧 致 无 氧 代 谢 增 强, 脑 细 胞 钠 泵 功 能 降 低,Na Cl 及 水 分 进 入 细 胞 内, 神 经 细 胞 膜 电 位 差 不 能 维 持, 而 产 生 脑 细 胞 水 肿

17 6 中 毒 : 如 一 氧 化 碳 苯 金 属 汽 油 等 致 红 细 胞 携 氧 能 力 下 降 或 消 失 而 缺 氧, 或 直 接 对 脑 细 胞 有 损 害 而 导 致 组 织 水 肿 7 其 他 : 烧 伤 合 并 脑 外 伤, 可 致 颅 内 出 血 感 染 等, 若 伴 代 谢 紊 乱, 如 低 钠 血 症 低 蛋 白 血 症 尿 毒 症 及 严 重 溶 血 等, 可 致 缺 氧 脑 细 胞 通 透 性 增 强 而 发 生 脑 水 肿 (2) 临 床 表 现 与 诊 断 : 主 要 表 现 为 精 神 症 状 1 早 期 多 为 嗜 睡 表 情 淡 漠 反 应 迟 钝 或 烦 躁 不 安, 抽 搐, 恶 心 呕 吐, 尤 其 休 克 基 本 纠 正 而 出 现 上 述 症 状 时 应 特 别 注 意 2 生 命 指 征 的 变 化 : 如 心 率 变 慢 心 律 不 齐 高 热 呼 吸 不 规 则 与 变 慢, 血 压 升 高 者 考 虑 脑 水 肿 发 生 若 出 现 脉 细 弱, 心 率 快 不 齐 呼 吸 不 规 则, 甚 至 叹 气 式 呼 吸 或 呼 吸 骤 停, 血 压 下 降 者 应 考 虑 脑 疝 的 可 能 3 瞳 孔 改 变 : 提 示 脑 干 因 脑 疝 受 压, 可 有 双 侧 瞳 孔 散 大, 缩 小 或 变 化 不 定 (3) 治 疗 : 1 脱 水 疗 法 : 脑 水 肿 一 经 诊 断, 应 即 脱 水 治 疗, 但 应 注 意 须 对 烧 伤 病 人 将 血 容 量 补 足 后 再 行 脱 水, 否 则 脱 水 排 钠, 使 休 克 时 体 液 更 处 于 低 张 而 加 重 脑 水 肿 A. 常 用 溶 质 利 尿 剂 20% 甘 露 醇 或 25% 山 梨 醇, 用 量 0.5~1g/(kg 次 ),2~ 4 次 /d, 也 可 辅 以 50% 葡 萄 糖 溶 液 B.25% 人 血 清 白 蛋 白 静 注 或 直 接 补 充 血 浆 可 迅 速 提 高 血 浆 胶 体 渗 透 压 用 量 较 大 时 有 明 显 脱 水 作 用, 尤 适 于 脑 水 肿 伴 低 蛋 白 血 症 者 C. 出 现 明 显 中 枢 神 经 症 状 的 水 中 毒 者 或 血 清 钠 低 于 120mmol/L 可 给 予 2.5%~5%( 常 用 3%) 高 渗 盐 水, 一 般 用 量 5~10ml/kg, 开 始 先 给 1/3~ 1/2 量, 然 后 再 根 据 神 志 心 肺 功 能 和 血 清 Na 酌 情 调 整, 每 公 斤 体 重 12ml 可 提 高 血 Na 10mmol/L D. 依 他 尼 酸 与 呋 塞 米, 呋 塞 米 1~2mg/(kg 次 ), 可 配 合 应 用, 互 相 协 同, 降 低 颅 压 不 及 溶 质 性 利 尿 剂 E. 脱 水 疗 法 同 时 要 限 制 液 体 尤 其 水 分 输 入 脱 水 过 程 中, 应 注 意 调 整 电 解 质 和 水 的 平 衡 有 严 重 休 克 时, 应 先 纠 正 休 克 合 并 少 尿 型 肾 衰 者, 要 限 制 液 体 入 量, 不 宜 采 用 利 尿 剂, 因 其 有 加 重 损 害 作 用 有 心 功 能 不 全 者, 不 宜 用 溶 质 性 利 尿 剂, 可 应 用 呋 塞 米 依 他 尼 酸 等 待 生 命 体 征 恢 复 正 常, 临 床 症 状 改 善 后, 可 减 量 或 撤 去 脱 水 剂, 以 防 回 跳 现 象

18 2 病 因 治 疗 : 应 纠 正 休 克 酸 中 毒 缺 氧 感 染 及 水 电 解 质 及 毒 物 中 毒 等 病 因 3 激 素 治 疗 : 可 以 降 低 毛 细 血 管 通 透 性, 恢 复 血 脑 屏 障 减 少 渗 出, 通 过 抑 制 垂 体 后 叶 分 泌 抗 利 尿 激 素, 达 到 利 尿 排 水 的 目 的, 与 脱 水 利 尿 药 配 合 应 用 时 效 果 更 佳 常 用 地 塞 米 松 1~2.5mg/ 次,1~2 次 /d 静 注 或 肌 注, 或 氢 化 可 的 松 5~10mg/kg 体 重 分 2 次 静 滴 4 保 持 呼 吸 道 通 畅 和 纠 正 缺 氧 : 有 气 道 梗 阻 者, 可 行 气 道 插 管 或 气 管 切 开, 鼻 导 管 给 氧, 肺 功 能 障 碍 可 行 呼 吸 机 辅 助 呼 吸, 改 善 脑 缺 氧 和 脑 血 管 通 透 性 5 应 用 促 进 细 胞 代 谢 药 物, 改 善 和 维 持 脑 细 胞 代 谢 可 给 予 维 生 素,ATP 细 胞 色 素 C 及 葡 萄 糖 等 6 对 症 处 理 : 如 烦 躁 抽 搐 予 镇 静 止 痛 药, 常 用 安 定 苯 巴 比 妥 钠 ( 鲁 米 那 钠 ), 必 要 时 予 冬 眠 合 剂 高 热 给 予 物 理 降 温 等 实 验 室 检 查 小 儿 烧 伤 脓 毒 症 实 验 室 检 查 : 1. 白 细 胞 增 高 较 显 著,(20~30) 10 /L 者 多 见, 并 有 明 显 的 核 左 移 现 象 有 时 白 细 胞, 低 于 正 常, 除 表 示 病 情 危 重 外, 还 表 明 可 能 发 生 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 脓 毒 症 2. 血 培 养 可 以 是 阳 性, 但 出 现 阴 性 时 诊 断 和 进 行 治 疗 以 临 床 表 现 为 主 依 据 3. 小 儿 铜 绿 假 单 胞 菌 脓 毒 症 时 可 出 现 绿 珠 蛋 白 尿 4. 易 发 生 电 解 质 紊 乱, 如 酸 中 毒 低 血 钾 脱 水, 肾 功 能 改 变, 尿 素 氮 增 加, 肌 酐 上 升 肌 酐 清 除 率 降 低 其 他 辅 助 检 查 诊 断 诊 断 : 1 体 温 : 小 儿 烧 伤 后, 体 温 常 升 高, 因 此 单 纯 高 烧 不 能 作 为 脓 毒 症 的 诊 断 依 据, 但 体 温 骤 然 升 高 或 持 续 高 烧 40 以 上 或 骤 然 下 降 至 36 以 下 者 则 有 诊 断 意 义 持 续 低 温 往 往 是 严 重 脓 毒 症 病 情 严 重 的 表 现, 其 细 菌 多 以 革 兰 阴 性 杆 菌 居 多

19 2 心 率 增 快 : 而 小 儿 的 心 率 极 不 稳 定, 任 何 刺 激 均 可 使 其 增 快, 不 足 以 作 为 诊 断 脓 毒 症 的 依 据, 但 心 率 持 续 数 小 时 达 160 次 /min 以 上, 应 引 起 注 意 如 果 心 率 达 180~200 次 /min 以 上, 洋 地 黄 治 疗 无 效, 尤 其 是 有 节 律 不 齐 者 则 有 诊 断 价 值 这 种 心 率 增 快 常 伴 有 体 温 脉 搏 分 离, 严 重 者 可 出 现 奔 马 律 或 传 导 阻 滞, 如 果 心 律 逐 渐 减 慢, 甚 至 达 正 常 以 下, 有 时 能 听 到 单 音 节 律, 则 是 临 终 前 的 表 现 3 呼 吸 : 呼 吸 改 变 较 体 温 心 率 变 化 更 有 诊 断 意 义, 比 心 率 改 变 早, 开 始 浅 而 快, 可 达 50~60 次 /min, 进 而 为 呼 气 延 长 性 呼 吸 费 力 呼 吸 窘 迫 或 呼 吸 停 顿 等 点 头 呼 吸 张 口 呼 吸 或 抬 肩 呼 吸 则 表 示 脓 毒 症 已 到 了 晚 期 4 精 神 症 状 :6 个 月 以 内 的 婴 儿 常 表 现 为 反 应 迟 钝 不 哭 不 食 精 神 萎 靡 疲 软 表 情 淡 漠 嗜 睡 易 惊 醒 或 梦 中 惊 叫 哭 闹 或 整 夜 不 眠 有 时 也 可 表 现 为 兴 奋 烦 躁 不 安 原 因 不 明 的 哭 闹 摸 空 摇 头 四 肢 乱 动 或 持 续 不 断 的 细 微 颤 动 惊 厥 3 岁 以 上 儿 童 则 可 出 现 幻 觉 幻 视, 迫 害 妄 想 或 者 贪 食 等 成 人 常 见 的 脓 毒 症 精 神 症 状 也 有 表 现 为 持 续 癫 痫 状 态 者 5 消 化 系 统 症 状 : 较 成 人 出 现 早, 常 见, 初 起 多 为 腹 胀 食 欲 缺 乏 厌 食 呕 吐 腹 泻, 每 天 数 次, 甚 至 十 数 次, 大 便 稀 薄, 含 黏 液 较 多, 但 多 无 脓 血 镜 检 可 见 少 量 血 细 胞 及 吞 噬 细 胞 肠 鸣 亢 进 重 笃 者 可 出 现 肠 麻 痹, 腹 胀 如 鼓 胃 扩 张, 严 重 脱 水 与 酸 中 毒 6 皮 疹 : 皮 疹 淤 斑 出 血 点 及 荨 麻 疹 等 较 成 人 烧 伤 脓 毒 症 时 常 见 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 还 可 引 起 猩 红 热 样 皮 疹, 且 多 见 于 婴 幼 儿, 而 成 人 则 极 为 罕 见 7 舌 象 : 舌 质 红 绛 青 紫 舌 苔 黄 焦 焦 黑 或 光 剥 ( 镜 面 舌 ) 少 津 干 裂 芒 刺 8 创 面 变 化 : 小 儿 烧 伤 脓 毒 症 时, 创 面 变 化 较 多, 较 快 表 现 为 创 面 创 周 炎 性 水 肿, 脓 疱 疹, 血 管 栓 塞, 肉 芽 组 织 污 秽 暗 晦 或 创 面 坏 死 斑, 创 面 或 痂 下 出 血, 创 缘 炎 性 浸 润, 生 长 停 滞, 创 面 不 断 加 深 坏 死 斑 较 成 人 多 见 创 面 和 邻 近 烧 伤 的 皮 肤 均 可 出 现 出 血 性 坏 死 斑, 坏 死 斑 中 细 菌 密 集 在 血 管 外 膜 和 肌 层 中 创 面 感 染 常 见 细 菌 是 铜 绿 假 单 胞 菌, 其 他 革 兰 阴 性 细 菌 如 变 形 杆 菌 肺 炎 球 菌 等, 也 有 致 病 性 金 黄 色 葡 萄 球 菌

20 小 儿 烧 伤 常 见 并 发 症 多 数 与 成 人 相 同, 如 肺 部 并 发 症 急 性 肾 功 能 不 全 等 下 面 仅 就 主 要 发 生 于 小 儿 的 并 发 症 加 以 叙 述 1. 高 烧 小 儿 烧 伤 后, 一 般 都 有 不 同 程 度 的 发 烧, 体 温 39 者 十 分 常 见, 一 般 不 需 特 别 处 理 但 若 体 温 持 续 在 39 或 40 以 上, 就 应 积 极 针 对 发 烧 原 因 进 行 处 理, 以 免 延 误 治 疗 而 引 起 惊 厥 昏 迷 或 其 他 更 严 重 的 后 果 (1) 病 因 : 由 于 小 儿 体 温 调 节 中 枢 尚 未 发 育 成 熟, 易 受 各 种 因 素 刺 激 而 发 生 高 烧, 其 常 见 原 因 如 下 : 1 创 面 感 染 : 表 现 为 局 部 潮 湿 积 脓 或 有 臭 味 等, 早 期 创 周 有 明 显 的 蜂 窝 织 炎, 严 重 者 为 创 面 脓 毒 症, 或 者 可 以 见 到 创 面 有 虫 蛀 样 侵 袭 性 感 染 2 脓 毒 症 : 体 温 骤 升 或 持 续 高 烧 常 是 脓 毒 症 的 早 期 症 状 之 一, 除 高 烧 外, 多 伴 有 其 他 脓 毒 症 的 表 现 3 创 面 包 扎 过 多 过 厚 : 可 致 散 热 不 良, 特 别 是 炎 热 天 气, 改 为 暴 露 疗 法, 体 温 便 可 下 降 但 肉 芽 创 面 暴 露 范 围 过 大 也 可 引 起 高 烧 4 换 药 热 : 因 换 药 面 积 太 大, 骚 扰 太 多, 尤 其 创 面 浸 泡 以 后, 易 引 起 明 显 发 烧 这 种 与 创 面 处 理 有 明 显 关 系 的 高 烧 多 为 一 过 性 同 样, 湿 敷 面 积 过 大 也 可 引 起 高 烧 5 环 境 温 度 过 高 : 多 与 夏 季 温 度 或 环 境 保 温 过 高 有 关, 影 响 小 儿 体 温 发 散 多 见 于 婴 幼 儿 6 肺 部 感 染 : 常 同 时 有 呼 吸 道 症 状, 如 咳 嗽 气 急 肺 部 湿 啰 音 等,X 线 片 有 助 诊 断 7 合 并 颅 脑 损 伤 : 影 响 体 温 调 节 中 枢 所 致 的 中 枢 性 高 烧, 多 有 头 部 受 伤 史 8 输 血 输 液 反 应 : 多 为 一 过 性 高 烧, 可 持 续 4~6h 但 如 系 严 重 血 液 污 染 或 液 体 污 染 可 有 持 续 高 烧 9 过 敏 性 反 应 : 如 药 物 过 敏 10 脱 水 热 : 因 高 渗 性 脱 水 使 脑 细 胞 脱 水 所 致 除 高 烧 外, 尚 可 出 现 惊 厥 或 昏 迷, 纠 正 脱 水 以 后, 症 状 缓 解, 体 温 下 降 (2) 治 疗 : 1 病 因 治 疗 : 应 针 对 高 热 的 原 因 进 行 治 疗, 最 主 要 的 是 加 强 预 防

21 2 降 温 处 理 : 为 避 免 发 生 惊 厥 昏 迷, 可 予 降 温, 发 热 初 期, 可 用 温 水 擦 浴, 伴 有 寒 战 时, 不 宜 用 冰 水 降 温, 而 应 当 采 用 温 热 毛 巾 擦 洗 当 寒 战 消 失 后, 即 可 采 用 冷 敷 冰 袋 置 大 血 管 部 位 或 用 酒 精 浴, 直 至 皮 肤 发 红 为 止 也 可 用 冷 盐 水 灌 肠 :1 岁 用 50~100ml,3 岁 用 300~600ml, 并 可 在 盐 水 中 加 入 水 合 氯 醛 阿 司 匹 林, 其 剂 量 可 与 口 服 量 同 药 物 降 温 烧 伤 小 儿 体 虚 弱, 特 别 是 大 面 积, 使 用 退 热 剂 要 特 别 慎 重, 以 免 出 汗 过 多, 引 起 虚 脱, 只 有 在 物 理 降 温 效 果 不 好 时 才 可 以 应 用 药 物 降 温, 如 阿 司 匹 林 复 方 阿 司 匹 林 等, 但 要 减 量 使 用 必 要 时 也 可 应 用 小 剂 量 冬 眠 药 物 ( 如 氯 丙 嗪 等 ) 也 可 以 应 用 肾 上 腺 皮 质 激 素, 如 地 塞 米 松 等 3 镇 静 止 痉 剂 的 应 用 : 小 儿 高 烧, 尤 其 是 婴 幼 儿 的 突 起 高 烧, 容 易 发 生 惊 厥 所 以, 在 应 用 退 热 的 同 时 应 用 镇 静 止 痉 药 物, 以 防 止 惊 厥 发 生 2. 惊 厥 惊 厥 是 小 儿 烧 伤 后 的 大 脑 功 能 失 常 的 临 床 病 象 小 儿 的 大 脑 皮 质 发 育 还 不 完 善, 神 经 细 胞 分 化 不 完 全, 功 能 失 常, 有 的 以 昏 迷 为 主, 有 的 以 抽 搐 为 主 惊 厥 是 指 两 者 兼 有, 多 见 于 3 岁 以 下 的 婴 幼 儿, 且 年 龄 愈 小 愈 多 见 若 惊 厥 持 续 较 久, 可 使 脑 组 织 发 生 缺 氧 性 损 害, 还 可 引 起 窒 息, 甚 至 造 成 呼 吸 心 搏 骤 停, 直 接 危 及 生 命 因 此 必 须 及 时 抢 救 (1) 病 因 : 惊 厥 病 因 比 较 复 杂, 小 儿 烧 伤 惊 厥 的 常 见 原 因 如 下 : 1 高 烧 : 以 6 个 月 到 3 岁 多 见,5 岁 以 后 则 渐 少 见 一 般 于 发 烧 开 始 时 大 发 作, 持 续 数 分 钟 便 可 自 行 缓 解, 较 长 的 可 达 十 几 分 钟, 甚 至 半 小 时 以 上 惊 厥 缓 解 后, 神 志 便 恢 复 正 常 无 神 经 系 统 症 状 和 体 征 发 作 一 般 不 超 过 2~3 次, 热 退 惊 止 但 有 半 数 患 儿 在 下 次 发 烧 时 再 次 发 生 惊 厥 2 中 毒 性 脑 病 : 由 脓 毒 症 引 起 惊 厥 发 作 前 有 发 烧 谵 妄 或 狂 躁 不 安 等 感 染 中 毒 症 状, 发 作 时 多 有 昏 迷, 同 时 伴 全 身 肌 强 直 或 阵 发 性 抽 搐, 并 在 昏 迷 中 不 断 反 复 发 作, 重 者 可 持 续 数 天 3 脑 缺 氧 脑 水 肿 : 头 面 部 或 大 面 积 严 重 烧 伤 早 期 休 克 或 吸 入 性 损 伤, 气 体 交 换 不 足 等 因 素 引 起 的 脑 缺 B 氧 脑 水 肿 都 可 引 起 惊 B 厥 4 水 与 电 解 质 平 衡 紊 乱 : 较 多 见 于 严 重 高 渗 性 脱 水 ( 高 血 钠 ) 低 血 钙 水 中 毒 ( 低 血 钠 ) 低 血 糖 酸 中 毒 及 酮 中 毒 等, 可 引 起 惊 厥 5 营 养 不 良 : 如 维 生 素 缺 乏 ( 脑 型 ) 维 生 素 缺 乏

22 6 高 血 压 脑 病 : 小 儿 烧 伤 后 的 急 性 高 血 压, 尿 毒 症 性 高 血 压, 均 可 引 起 惊 厥 7 药 物 中 毒 或 过 敏 : 如 抗 生 素 过 敏, 磷 烧 伤 而 致 磷 中 毒 或 有 机 磷 中 毒 等 氯 胺 酮 过 量 也 可 引 起 惊 厥 8 其 他 : 如 并 发 癫 痫 破 伤 风 感 染 性 血 栓 脑 出 血 坏 死 颅 内 出 血 或 积 液 及 脑 膜 脑 炎 等 (2) 诊 断 : 主 要 依 靠 临 床 典 型 症 状, 诊 断 并 无 困 难 但 有 时, 特 别 是 早 期 症 状 不 典 型, 临 床 差 异 较 大, 有 时 仅 见 一 侧 肢 体 抽 动, 或 者 一 侧 肢 体 抽 动 后 变 为 另 一 侧 肢 体 抽 动 ; 有 时 仅 短 暂 出 现 于 一 侧 口 角 眼 角 抽 动, 进 而 强 直, 甚 至 角 弓 反 张 因 此 必 须 密 切 观 察 及 早 发 现 苗 头, 及 时 处 理 此 外 还 要 进 行 仔 细 的 神 经 系 统 检 查 及 全 面 体 检, 包 括 眼 底 检 查 化 验 或 其 他 特 殊 检 查 等 另 一 方 面 应 重 视 病 因 诊 断, 根 据 病 史 及 检 查 结 果 进 行 鉴 别, 作 出 诊 断, 以 便 实 施 病 因 治 疗 (3) 防 治 : 重 点 在 于 预 防, 关 键 在 于 针 对 可 能 发 生 惊 厥 的 诸 原 因 进 行 预 防 如 降 温 防 治 脓 毒 症 和 及 时 纠 正 水 电 解 质 和 酸 碱 紊 乱 如 已 发 生 惊 厥, 应 及 时 抢 救 1 急 救 : 使 用 开 口 器, 安 放 牙 垫, 以 防 咬 伤 舌 部 持 续 抽 搐 时 间 较 长 可 引 起 窒 息, 应 注 意 保 持 呼 吸 通 畅 及 施 行 人 工 呼 吸 立 即 给 氧, 并 密 切 观 察 呼 吸 及 心 跳 情 况, 必 要 时 可 给 洛 贝 林 ( 山 梗 菜 碱 ) 和 强 心 剂, 不 用 尼 可 刹 米 ( 可 拉 明 ) 咖 啡 因 等 呼 吸 兴 奋 剂 抽 搐 伴 有 呕 吐 者 应 立 即 侧 卧 吸 引, 以 防 止 吸 入 性 肺 炎 创 面 要 妥 善 保 护, 以 免 擦 伤 2 止 痉 : 惊 厥 发 作 十 分 危 急, 必 须 立 即 止 痉 可 立 刻 针 刺 人 中 合 谷, 内 关 涌 泉 等 穴, 强 刺 激, 留 针 捻 转 高 烧 者 可 加 十 宣 穴 放 血 昏 迷 者 加 百 会 涌 泉 穴 针 刺 止 痉 快 捷 便 利 药 物 止 痉 : 可 选 择 一 种 或 联 合 应 用 两 种 药 物 以 迅 速 止 痉 苯 巴 比 妥 钠 8~ 10mg/(kg 次 ), 肌 注 ; 地 西 泮 0.3mg/(kg 次 ), 肌 注 或 静 注,6~8h 可 重 复 应 用 1 次 10% 水 合 氯 醛 50mg/(kg 次 ), 保 留 灌 肠 ; 副 醛 0.1~ 0.2mg/(kg 次 ), 加 5 倍 温 盐 水 灌 肠, 本 药 作 用 快, 2~3min 即 可 奏 效 氯 丙 嗪 及 异 丙 嗪 各 0.5~1mg/(kg 次 ), 肌 注 或 静 滴, 必 要 时 可 4~6h 重 复 应 用 异 戊 巴 比 妥 钠 ( 阿 米 妥 钠 )5mg/(kg 次 ), 加 入 5%~10% 葡 萄 糖 液 中 (100ml), 以

23 每 分 钟 不 超 过 1ml 的 速 度 缓 慢 静 脉 注 射 当 注 射 时, 如 发 现 抽 搐 停 止 时, 立 即 停 止 注 射 2.5% 硫 喷 妥 钠 ( 戊 硫 巴 比 妥 钠 )10~15mg/(kg 次 ) 加 生 理 盐 水 稀 释 成 1% 或 2.5% 溶 液 静 脉 注 射, 最 大 量 不 超 过 300mg, 因 此 药 的 止 痉 作 用 甚 强, 抑 制 呼 吸 亦 强, 需 谨 慎 使 用, 新 生 儿 及 婴 幼 儿 尤 应 慎 用 苯 妥 英 钠,3~ 10mg/(kg d), 是 抗 癫 痫 发 作 的 首 选 药 物 ; 也 可 用 丙 戊 酸 钠 20~ 50mg/(kg d) 3 窒 息 的 处 理 : 给 氧, 必 要 时 行 人 工 呼 吸, 或 机 械 通 气 4 并 发 症 的 处 理 : 惊 厥 反 复 发 作 或 持 续 不 止 可 引 起 脑 缺 氧 脑 水 肿, 必 要 时 可 给 20% 甘 露 醇 或 25% 山 梨 醇 (1g/kg 次 ), 也 可 用 20mg 呋 塞 米 行 脱 水 治 疗 同 时 还 应 密 切 注 意 呼 吸 和 心 功 能 状 况, 随 时 给 予 必 要 的 处 理 5 病 因 治 疗 : 病 因 治 疗, 是 控 制 惊 厥 的 根 本, 如 加 强 创 面 处 理, 彻 底 引 流, 及 早 消 灭 创 面, 积 极 防 治 脓 毒 血 症, 及 时 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 等 3. 胃 肠 功 能 紊 乱 在 烧 伤 小 儿 中 较 为 常 见, 尤 其 多 发 生 于 3 岁 以 下 小 儿 由 于 小 儿 消 化 道 发 育 不 完 善, 胃 酸 分 泌 能 力 较 差, 消 化 功 能 不 足, 而 小 儿 生 长 发 育 对 营 养 有 较 大 需 求, 消 化 系 统 负 担 较 重, 同 时 中 枢 神 经 系 统 又 未 健 全, 胃 肠 运 动 能 力 较 弱, 调 节 功 能 也 不 稳 定, 故 在 受 到 外 界 刺 激 时 易 引 起 消 化 功 能 紊 乱 (1) 病 因 : 1 肠 外 感 染 : 如 脓 毒 症 创 面 脓 毒 症 上 呼 吸 道 感 染 肺 炎 等 均 可 导 致 腹 泻 这 主 要 是 由 于 毒 素 影 响 机 体 调 节 功 能, 使 消 化 酶 的 活 性 降 低, 胃 肠 运 动 功 能 失 调 所 致 2 肠 内 感 染 : 主 要 是 由 于 食 物 和 食 具 不 洁 所 致, 创 面 上 的 细 菌 如 金 黄 色 葡 萄 球 菌 克 雷 白 杆 菌 沙 雷 菌 变 形 杆 菌 均 可 进 入 肠 道 而 致 消 化 道 的 感 染 有 时 由 于 长 期 使 用 抗 生 素 而 导 致 肠 道 内 细 菌 交 替 症 ( 如 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肠 炎 真 菌 性 肠 炎 等 ) 3 饮 食 因 素 : 烧 伤 和 感 染 使 食 欲 减 退, 消 化 功 能 失 调 尤 其 是 婴 幼 儿, 治 疗 期 间 多 不 能 适 应 人 工 喂 养 烧 伤 后 消 耗 大, 急 需 增 加 营 养, 食 物 配 制 不 适 应 或 喂 食 过 多 等, 会 影 响 消 化 和 吸 收, 造 成 腹 泻 或 呕 吐

24 4 其 他 : 如 药 物 影 响 代 谢 障 碍 腹 部 受 凉, 甚 至 恐 惧 等 原 因 都 可 引 起 小 儿 的 胃 肠 功 能 紊 乱 单 纯 营 养 不 足, 使 胃 肠 道 水 肿, 也 可 发 生 腹 泻 还 需 注 意 的 是, 消 化 不 良 常 系 烧 伤 后 严 重 休 克 尿 毒 症 脓 毒 症 等 并 发 症 的 表 现 (2) 临 床 表 现 : 轻 者 以 消 化 道 症 状 为 主, 如 食 欲 减 退 恶 心 呕 吐 大 便 次 数 增 加, 大 便 呈 蛋 花 样 或 稀 糊 状, 酸 臭 味, 有 少 量 黏 液, 但 无 脓 血 镜 检 有 大 量 脂 肪 球 不 消 化 食 物 残 渣 和 少 许 白 细 胞 重 者 大 便 可 增 至 数 十 次, 呈 水 样 便 呕 吐 频 繁 或 出 现 肠 麻 痹, 并 可 伴 有 脱 水 酸 中 毒 低 血 钾 等 一 系 列 水 电 解 质 和 酸 碱 紊 乱 由 于 肠 内 毒 素 的 吸 收, 小 儿 常 有 中 毒 症 状, 如 精 神 萎 靡 嗜 睡 或 躁 动 不 安, 甚 至 惊 厥 昏 迷 (3) 防 治 : 1 重 在 预 防 : 如 积 极 控 制 创 面 感 染, 及 早 消 灭 创 面, 预 防 脓 毒 症 及 其 他 并 发 症 等 重 视 喂 养, 注 意 饮 食 卫 生, 逐 步 增 加 营 养 饮 食 的 选 择 要 注 意 营 养 价 值, 易 消 化 和 适 合 于 小 儿 的 消 化 功 能 2 病 因 治 疗 : 分 析 发 病 原 因, 如 系 肠 道 感 染, 应 给 予 敏 感 抗 生 素 如 细 菌 交 替 症, 则 应 当 调 整 抗 生 素 的 应 用 若 是 喂 养 不 当, 则 应 予 以 纠 正 3 合 理 调 节 饮 食 : 不 论 何 种 原 因 引 起 的 胃 肠 功 能 失 调, 均 应 注 意 饮 食 的 调 节 A. 轻 度 者, 选 择 易 于 消 化 的 食 物, 并 适 当 减 少 饮 食 量 牛 奶 用 糖 水 或 米 汤 稀 释 成 1 1 或 密 切 观 察 大 便 性 质, 如 消 化 情 况 有 所 改 善, 可 逐 渐 增 加 饮 食 量 或 牛 奶 的 浓 度 如 未 见 好 转, 应 考 虑 短 期 禁 食 6~12h, 同 时 静 脉 补 液 以 维 持 液 体 的 补 充 和 营 养 的 维 持 B. 重 度 者, 应 立 即 禁 食 数 天, 然 后 依 病 情 先 从 流 质 开 始, 逐 渐 增 加 饮 食 量 如 系 婴 儿 可 先 给 米 汤 和 稀 释 的 牛 奶, 用 量 可 比 平 时 减 少 1/3~1/2, 每 4~6 小 时 1 次 不 足 的 水 分, 在 两 次 喂 奶 之 间 补 足 牛 奶 则 以 脱 脂 奶 为 佳, 可 加 糖 1%~2% 待 病 情 改 善 后, 渐 渐 增 加 饮 食 量 在 禁 食 期 间 为 保 证 热 能 的 供 应, 可 以 补 充 静 脉 营 养 液 4 其 他 : 注 意 隔 离 清 洁 腹 部 保 暖 及 口 腔 护 理, 准 确 记 录 出 入 量, 注 意 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 5 注 意 纠 正 水 电 解 质 紊 乱

25 4. 猩 红 热 样 葡 萄 球 菌 感 染 多 见 于 小 儿, 由 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 一 种 外 毒 素, 称 作 红 疹 毒 素 所 引 起 这 种 毒 素 能 使 新 生 鼠 产 生 皮 肤 剥 脱, 为 噬 菌 体 分 类 中 的 第 二 类 菌 株 产 生, 被 认 为 是 引 起 葡 萄 球 菌 烫 伤 样 综 合 征 的 病 原 猩 红 热 样 皮 疹 就 是 此 综 合 征 的 一 部 分 红 疹 毒 素 只 对 表 皮 的 颗 粒 层 细 胞 有 选 择 性 的 损 害, 而 对 皮 肤 的 其 他 层 次 的 结 构 无 损 (1) 临 床 表 现 : 1 体 温 : 突 起 高 热, 常 在 39~40 2 皮 疹 : 发 热 1~3 天 后, 先 在 创 周 的 健 康 皮 肤 出 现 皮 疹, 以 后 迅 速 扩 散 到 全 身 皮 疹 为 弥 漫 性 细 小 丘 疹, 大 小 1mm 左 右 初 起 稍 平, 后 稍 隆 起, 摸 之 略 感 粗 糙 皮 疹 较 密, 普 遍 发 红, 压 之 能 暂 时 退 色, 数 秒 钟 后 恢 复 原 状, 有 时 面 部 及 全 身 潮 红, 但 口 唇 四 周 仍 苍 白 数 天 后 皮 疹 隐 褪, 随 后 表 皮 脱 屑 或 大 块 脱 皮 严 重 者 皮 疹 多 而 密, 甚 至 出 血, 压 之 不 褪 色, 或 由 小 点 状 红 疹 逐 渐 融 合, 颇 似 荨 麻 疹 皮 疹 一 般 持 续 1~2 天, 最 长 4~5 天, 少 数 病 例 可 反 复 发 疹, 直 到 创 面 完 全 愈 合 为 止 草 莓 舌 少 见, 多 数 只 表 现 味 蕾 粗 大, 与 典 型 猩 红 热 不 同 3 中 毒 症 状 : 除 有 高 热 外, 精 神 差, 嗜 睡, 严 重 者 可 昏 迷 或 惊 厥 全 身 症 状 比 脓 毒 症 的 症 状 轻, 但 较 一 般 猩 红 热 的 中 毒 症 状 严 重 4 咽 部 症 状 : 一 般 较 轻, 无 咽 以 下 呼 吸 道 症 状 5 创 面 改 变 : 发 疹 时 可 见 创 面 感 染 加 重 上 皮 生 长 停 滞, 可 呈 侵 蚀 性 感 染, 有 虫 蛀 样 表 现 6 化 验 检 查 : 白 细 胞 (10~20) 10 /L 以 上, 咽 部 未 发 现 乙 型 链 球 菌, 而 创 面 均 有 金 黄 色 葡 萄 球 菌 生 长 (2) 预 后 : 若 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 能 够 得 到 及 时 控 制, 则 预 后 良 好, 且 多 不 致 遗 留 心 肾 等 并 发 症 (3) 治 疗 : 1 全 身 选 用 有 效 抗 生 素 2 加 强 创 面 处 理, 消 灭 感 染 源 是 最 根 本 的 办 法, 如 加 强 创 面 引 流 与 清 洁, 及 时 消 灭 创 面 3 这 种 病 原 菌 容 易 传 播, 应 注 意 消 毒 隔 离, 防 止 交 叉 感 染 4 小 儿 抵 抗 力 低, 易 患 此 症, 要 设 法 提 高 其 抵 抗 力

26 5. 脓 皮 病 和 创 面 溃 疡 小 儿 皮 肤 抵 抗 力 低, 平 时 即 易 受 葡 萄 球 菌 等 化 脓 菌 的 感 染 而 烧 伤 后, 新 愈 合 的 创 面 或 者 植 皮 后 的 上 皮 均 极 薄, 抵 抗 力 更 低, 且 创 面 细 菌 繁 多, 如 不 好 好 清 洗 和 保 护, 极 易 因 搔 抓 或 被 衣 服 磨 破 而 致 感 染 扩 散, 造 成 广 泛 的 脓 皮 疹 深 二 度 创 面, 残 存 的 皮 肤 附 件 有 大 量 细 菌 生 长, 且 有 皮 脂 腺 的 分 泌, 外 口 引 流 不 畅 愈 合 后 常 可 形 成 瘢 痕 下 脓 肿, 经 久 不 愈, 反 复 溃 破, 可 形 成 剧 烈 瘢 痕 增 生 和 溃 疡 形 成, 创 面 极 难 治 愈 处 理 方 法 :1 加 强 清 洗, 局 部 外 用 敏 感 抗 生 素, 控 制 感 染, 全 身 用 药 效 果 均 不 明 显 2 对 反 复 感 染 之 瘢 痕 溃 疡, 只 有 彻 底 切 除 后 移 植 中 厚 皮 片, 才 能 彻 底 治 愈 3 对 于 3 周 还 不 能 自 愈 的 深 二 度 创 面, 宜 行 自 体 植 皮, 不 宜 消 极 等 待 自 愈 6. 消 化 道 出 血 为 小 儿 烧 伤 最 常 见 并 发 症 之 一 轻 者 仅 潜 血 阳 性, 重 者 可 呕 血 便 血, 甚 至 休 克 死 亡 出 血 部 位 可 为 消 化 道 的 任 何 部 位, 但 以 胃 十 二 指 肠 居 多 病 变 轻 者 为 黏 膜 表 浅 糜 烂 重 者 较 深 的 巨 大 溃 疡, 溃 疡 穿 破 动 脉 或 消 化 道 全 层 甚 至 穿 孔, 溃 疡 可 为 单 发 或 多 发 多 发 生 于 伤 后 1 个 月 内,2~3 周 多 见 (1) 临 床 特 点 及 诊 断 : 1 临 床 特 点 : 柏 油 样 便 或 呕 血 常 见, 重 者 可 排 鲜 血, 发 生 休 克 在 烧 伤 早 期 休 克 难 纠 正 或 有 不 明 原 因 的 血 压 下 降 或 红 细 胞 血 红 蛋 白 的 较 大 幅 度 降 低 时 均 要 警 惕 消 化 道 出 血 的 可 能 2 特 殊 检 查 :A. 胃 肠 钡 餐 对 消 化 道 出 血 诊 断 价 值 不 大 ;B. 腹 部 平 片 可 见 腹 腔 内 有 游 离 气 体, 则 有 助 于 溃 疡 穿 孔 的 诊 断 纤 维 胃 镜 检 查 对 胃 十 二 指 肠 第 一 段 可 明 确 出 血 部 位, 出 血 性 质, 并 可 在 胃 镜 下 止 血, 如 用 激 光 冷 凝 或 喷 药 止 血, 对 疑 有 穿 孔 者 慎 用 ;C. 选 择 性 血 管 造 影, 据 需 要 做 胃 左 胃 中 胃 十 二 指 肠 动 脉 或 肠 系 膜 上 动 脉 选 择 性 血 管 造 影 (2) 治 疗 : 一 般 以 内 科 治 疗 多 能 控 制 并 治 愈, 仅 少 数 大 出 血 者 需 手 术 1 非 手 术 治 疗 :A. 镇 静 和 输 血 : 病 儿 宜 安 静, 必 要 时 给 予 镇 静 药 大 出 血 者 应 静 脉 输 血 补 液 B. 中 和 胃 酸 和 保 护 胃 黏 膜 : 氢 氧 化 铝 凝 胶 是 常 用 之 药, 它 不 但 能 中 和 胃 酸, 尚 有 保 护 胃 黏 膜 和 收 敛 止 血 作 用 西 咪 替 丁 ( 甲 氰 咪 胍 ) 降 低 胃 酸 和 保 护 胃 黏 膜 亦 可 应 用 奥 美 拉 唑 ( 洛 赛 克 ) 或 恩 他 宁 等 帮 助 止 血 ;C. 止

27 血 药 : 选 用 维 生 素 K 酚 磺 乙 胺 ( 止 血 敏 ) 垂 体 后 叶 加 压 素 云 南 白 药 巴 曲 酶 ( 立 止 血 ) 凝 血 酶 等 可 使 用 垂 体 后 叶 素 0.5U/kg, 加 入 5% 葡 萄 糖 溶 液 250ml 中 静 滴,2 次 /d, 大 便 转 黄 后 继 续 用 4~7 天 2 手 术 治 疗 : 凡 经 内 科 治 疗 反 复 出 血, 且 已 出 现 出 血 性 休 克, 经 大 量 输 血 不 能 稳 定 血 压 脉 搏 或 出 血 合 并 穿 孔 者 应 手 术, 手 术 方 式 可 行 胃 次 全 切 除 胃 空 肠 吻 合, 加 迷 走 神 经 切 断, 有 时 可 行 单 纯 缝 扎 止 血 手 术 7. 脑 水 肿 脑 水 肿 可 发 生 于 烧 伤 后 任 何 时 期, 但 多 见 于 休 克 期, 与 组 织 水 肿, 输 液 不 当 和 休 克 缺 氧 等 有 关 (1) 病 因 : 1 体 液 渗 出 : 烧 伤 后 毛 细 血 管 通 透 性 升 高, 导 致 脑 组 织 水 肿 头 颈 部 严 重 深 度 烧 伤, 局 部 压 迫 使 脑 静 脉 回 流 障 碍 可 导 致 脑 实 质 水 肿 2 补 液 不 当 : 烧 伤 后 过 多 过 快 地 补 液, 特 别 过 多 补 入 水 分, 或 饮 入 大 量 不 含 盐 的 水 分, 造 成 细 胞 外 液 低 渗 透 压, 血 清 钠 浓 度 稀 释 性 下 降, 机 体 为 维 持 细 胞 内 外 液 渗 透 压 的 平 衡, 细 胞 外 液 进 入 细 胞 内, 而 血 清 钠 通 过 血 脑 屏 障 速 度 慢, 致 短 时 间 内 脑 细 胞 水 分 过 多 而 致 脑 水 肿 3 小 儿 各 器 官 发 育 未 成 熟, 血 管 床 及 细 胞 外 间 隙 较 成 人 小, 水 分 更 易 转 移 至 组 织 间 隙 及 细 胞 内 4 酸 中 毒 : 酸 中 毒 时, 氢 离 子 进 入 细 胞, 钾 离 子 相 应 逸 出 细 胞 外, 使 钠 离 子 氯 离 子 及 水 分 进 入 细 胞 内, 致 脑 水 肿 呼 吸 性 酸 中 毒 时,CO 蓄 积, 使 血 脑 屏 障 通 透 性 增 加, 使 一 些 大 分 子 物 质 如 蛋 白 等 均 进 入 脑 组 织 间 隙, 造 成 脑 水 肿 5 缺 氧 : 机 体 缺 氧 致 无 氧 代 谢 增 强, 脑 细 胞 钠 泵 功 能 降 低,Na Cl 及 水 分 进 入 细 胞 内, 神 经 细 胞 膜 电 位 差 不 能 维 持, 而 产 生 脑 细 胞 水 肿 6 中 毒 : 如 一 氧 化 碳 苯 金 属 汽 油 等 致 红 细 胞 携 氧 能 力 下 降 或 消 失 而 缺 氧, 或 直 接 对 脑 细 胞 有 损 害 而 导 致 组 织 水 肿 7 其 他 : 烧 伤 合 并 脑 外 伤, 可 致 颅 内 出 血 感 染 等, 若 伴 代 谢 紊 乱, 如 低 钠 血 症 低 蛋 白 血 症 尿 毒 症 及 严 重 溶 血 等, 可 致 缺 氧 脑 细 胞 通 透 性 增 强 而 发 生 脑 水 肿 (2) 临 床 表 现 与 诊 断 : 主 要 表 现 为 精 神 症 状

28 1 早 期 多 为 嗜 睡 表 情 淡 漠 反 应 迟 钝 或 烦 躁 不 安, 抽 搐, 恶 心 呕 吐, 尤 其 休 克 基 本 纠 正 而 出 现 上 述 症 状 时 应 特 别 注 意 2 生 命 指 征 的 变 化 : 如 心 率 变 慢 心 律 不 齐 高 热 呼 吸 不 规 则 与 变 慢, 血 压 升 高 者 考 虑 脑 水 肿 发 生 若 出 现 脉 细 弱, 心 率 快 不 齐 呼 吸 不 规 则, 甚 至 叹 气 式 呼 吸 或 呼 吸 骤 停, 血 压 下 降 者 应 考 虑 脑 疝 的 可 能 3 瞳 孔 改 变 : 提 示 脑 干 因 脑 疝 受 压, 可 有 双 侧 瞳 孔 散 大, 缩 小 或 变 化 不 定 (3) 治 疗 : 1 脱 水 疗 法 : 脑 水 肿 一 经 诊 断, 应 即 脱 水 治 疗, 但 应 注 意 须 对 烧 伤 病 人 将 血 容 量 补 足 后 再 行 脱 水, 否 则 脱 水 排 钠, 使 休 克 时 体 液 更 处 于 低 张 而 加 重 脑 水 肿 A. 常 用 溶 质 利 尿 剂 20% 甘 露 醇 或 25% 山 梨 醇, 用 量 0.5~1g/(kg 次 ),2~ 4 次 /d, 也 可 辅 以 50% 葡 萄 糖 溶 液 B.25% 人 血 清 白 蛋 白 静 注 或 直 接 补 充 血 浆 可 迅 速 提 高 血 浆 胶 体 渗 透 压 用 量 较 大 时 有 明 显 脱 水 作 用, 尤 适 于 脑 水 肿 伴 低 蛋 白 血 症 者 C. 出 现 明 显 中 枢 神 经 症 状 的 水 中 毒 者 或 血 清 钠 低 于 120mmol/L 可 给 予 2.5%~5%( 常 用 3%) 高 渗 盐 水, 一 般 用 量 5~10ml/kg, 开 始 先 给 1/3~ 1/2 量, 然 后 再 根 据 神 志 心 肺 功 能 和 血 清 Na 酌 情 调 整, 每 公 斤 体 重 12ml 可 提 高 血 Na 10mmol/L D. 依 他 尼 酸 与 呋 塞 米, 呋 塞 米 1~2mg/(kg 次 ), 可 配 合 应 用, 互 相 协 同, 降 低 颅 压 不 及 溶 质 性 利 尿 剂 E. 脱 水 疗 法 同 时 要 限 制 液 体 尤 其 水 分 输 入 脱 水 过 程 中, 应 注 意 调 整 电 解 质 和 水 的 平 衡 有 严 重 休 克 时, 应 先 纠 正 休 克 合 并 少 尿 型 肾 衰 者, 要 限 制 液 体 入 量, 不 宜 采 用 利 尿 剂, 因 其 有 加 重 损 害 作 用 有 心 功 能 不 全 者, 不 宜 用 溶 质 性 利 尿 剂, 可 应 用 呋 塞 米 依 他 尼 酸 等 待 生 命 体 征 恢 复 正 常, 临 床 症 状 改 善 后, 可 减 量 或 撤 去 脱 水 剂, 以 防 回 跳 现 象 2 病 因 治 疗 : 应 纠 正 休 克 酸 中 毒 缺 氧 感 染 及 水 电 解 质 及 毒 物 中 毒 等 病 因 3 激 素 治 疗 : 可 以 降 低 毛 细 血 管 通 透 性, 恢 复 血 脑 屏 障 减 少 渗 出, 通 过 抑 制 垂 体 后 叶 分 泌 抗 利 尿 激 素, 达 到 利 尿 排 水 的 目 的, 与 脱 水 利 尿 药 配 合 应 用 时 效 果 更 佳 常 用 地 塞 米 松 1~2.5mg/ 次,1~2 次 /d 静 注 或 肌 注, 或 氢 化 可 的 松 5~10mg/kg 体 重 分 2 次 静 滴

29 4 保 持 呼 吸 道 通 畅 和 纠 正 缺 氧 : 有 气 道 梗 阻 者, 可 行 气 道 插 管 或 气 管 切 开, 鼻 导 管 给 氧, 肺 功 能 障 碍 可 行 呼 吸 机 辅 助 呼 吸, 改 善 脑 缺 氧 和 脑 血 管 通 透 性 5 应 用 促 进 细 胞 代 谢 药 物, 改 善 和 维 持 脑 细 胞 代 谢 可 给 予 维 生 素,ATP 细 胞 色 素 C 及 葡 萄 糖 等 6 对 症 处 理 : 如 烦 躁 抽 搐 予 镇 静 止 痛 药, 常 用 安 定 苯 巴 比 妥 钠 ( 鲁 米 那 钠 ), 必 要 时 予 冬 眠 合 剂 高 热 给 予 物 理 降 温 等 小 儿 烧 伤 脓 毒 症 实 验 室 检 查 : 1. 白 细 胞 增 高 较 显 著,(20~30) 10 /L 者 多 见, 并 有 明 显 的 核 左 移 现 象 有 时 白 细 胞, 低 于 正 常, 除 表 示 病 情 危 重 外, 还 表 明 可 能 发 生 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 脓 毒 症 2. 血 培 养 可 以 是 阳 性, 但 出 现 阴 性 时 诊 断 和 进 行 治 疗 以 临 床 表 现 为 主 依 据 3. 小 儿 铜 绿 假 单 胞 菌 脓 毒 症 时 可 出 现 绿 珠 蛋 白 尿 4. 易 发 生 电 解 质 紊 乱, 如 酸 中 毒 低 血 钾 脱 水, 肾 功 能 改 变, 尿 素 氮 增 加, 肌 酐 上 升 肌 酐 清 除 率 降 低 1. 小 儿 烧 伤 面 积 估 计 小 儿 烧 伤 面 积 的 估 计 方 法 是 根 据 小 儿 体 表 面 积 的 特 点 而 定 其 特 点 是 头 大 腿 短 根 据 这 个 特 点 而 制 定 的 公 式 : 即 有 伦 - 勃 氏 法, 中 国 九 分 法 (1) 伦 - 勃 氏 法 ( 表 5): 此 法 虽 较 精 确, 但 应 用 时 需 查 表 不 便 记 忆 此 法 是 以 华 莱 九 分 法 为 基 础 的, 目 前 国 外 广 泛 应 用

30 (2) 中 国 新 九 分 法 :1963 年 第 三 军 医 大 学 对 111 名 小 儿 的 各 部 体 表 面 积 用 纸 型 法 进 行 了 实 测, 根 据 实 测 结 果 进 行 了 简 化, 以 补 充 成 人 的 九 分 法 计 算 面 积, 此 法 与 成 人 九 分 法 有 相 似 之 处, 不 同 之 处 是 小 儿 头 大, 年 龄 越 小, 头 面 体 表 面 积 所 占 比 例 越 大 即 小 儿 头 面 颈 体 表 面 积 (%)=9+(12 年 龄 ), 两 下 肢 较 短, 年 龄 越 小, 腿 也 越 短, 所 以 两 下 肢 ( 含 臀 部 ) 体 表 面 积 (%)=46 (12 年 龄 ) 双 上 肢 (%)=2 9, 躯 干 (%)=3 9( 含 会 阴 1%) 各 部 位 体 表 面 积 占 全 身 体 表 面 积 的 百 分 数 图 2 所 示 示 中 国 人 民 解 放 军 159 医 院 测 定 90 名 小 儿 体 表 面 积 各 部 位 的 百 分 比 如 表 6 所 (3) 手 掌 法 : 与 成 人 相 同, 即 将 小 儿 手 的 5 指 并 拢 为 身 体 表 面 积 的 1%

31 2. 小 儿 烧 伤 严 重 程 度 的 分 类 由 于 解 剖 生 理 上 的 特 点, 小 儿 烧 伤 的 休 克 脓 毒 症 的 发 生 率 与 成 人 显 著 不 同, 因 此 小 儿 烧 伤 严 重 程 度 的 分 类 标 准 也 与 成 人 不 完 全 相 同 (1) 小 儿 烧 伤 严 重 程 度 分 类 标 准 : 如 表 7 所 示 (1970 年 全 国 烧 伤 会 议 通 过 ) 此 外, 有 下 列 情 形 之 一 者, 虽 总 面 积 不 足 15%, 仍 属 重 度 烧 伤 范 围 :1 全 身 情 况 严 重 或 已 有 休 克 者 ;2 有 严 重 创 伤 或 合 并 有 化 学 药 物 中 毒 者 ;3 重 度 呼 吸 道 烧 伤 者 ;4 婴 儿 头 面 部 烧 伤 超 过 5% 者 (2) 第 三 军 医 大 学 烧 伤 研 究 所 分 类 法 : 根 据 统 计 分 析 结 果 发 现 : 小 儿 烧 伤 面 积 在 10% 以 下,10%~29%,30%~49%,>50% 者 的 休 克 发 生 率 脓 毒 症 发 生 率 及 死 亡 率 均 成 明 显 的 阶 梯 性 变 化, 每 组 之 间 也 有 显 著 差 异 因 而 提 出 分 类 法 建 议 如 下 : 烧 伤 总 面 积 在 10% 以 下 为 轻 度 烧 伤,10%~29% 为 中 度 烧 伤,30%~49% 为 重 度 烧 伤,50% 以 上 者 则 为 特 重 烧 伤 根 据 分 类 情 况, 对 小 儿 烧 伤 住 院 标 准 建 议 如 下 :1 烧 伤 总 面 积 >10% 或 有 三 度 烧 伤 需 手 术 治 疗 者 ;2 特 殊 部 位 烧 伤 者, 如 面 颈, 呼 吸 道 会 阴 部 手 和 足 烧 伤 者 ;3 电 烧 伤 ;4 化 学 烧 伤 或 者 合 并 中 毒 者 ;5 烧 伤 合 并 其 他 创 伤 者 ;6 发 烧 38 以 上 者 鉴 别 诊 断 治 疗 1. 小 儿 烧 伤 创 面 处 理 小 儿 烧 伤 创 面 处 理, 基 本 上 和 成 人 相 同, 但 应 考 虑 以 下 的 特 点 : (1) 小 儿 体 温 易 受 环 境 温 度 影 响, 在 气 温 较 高 时, 易 发 生 高 热, 故 应 多 采 用 暴 露 疗 法, 而 在 寒 冷 季 节 则 以 包 扎 为 宜

32 (2) 创 面 用 药 浓 度 及 用 药 面 积 不 宜 过 大, 以 免 引 起 药 物 吸 收 中 毒, 特 别 是 应 用 磺 胺 米 隆 会 引 起 变 性 血 红 蛋 白 症 导 致 呼 吸 抑 制 或 抑 制 碳 酸 酐 酶 导 致 酸 中 毒 (3) 创 面 感 染 时 常 易 出 现 皮 疹 淤 斑 出 血 点 荨 麻 疹 或 猩 红 热 样 皮 疹 ; 严 重 全 身 感 染 可 于 创 面 周 围 出 现 脓 疱 疹 ; 铜 绿 假 单 胞 菌 脓 毒 症 时 创 面 坏 死 斑 多 见, 此 时 应 立 即 切 除 坏 死 组 织 和 焦 痂 (4) 小 儿 皮 肤 嫩 薄, 附 件 少, 创 面 感 染 后 易 加 深, 但 小 儿 生 长 能 力 较 强, 创 面 愈 合 较 成 人 快 手 术 取 皮 时 要 特 别 注 意 不 能 过 厚, 以 免 供 皮 区 不 愈 合 如 果 因 为 功 能 部 位 植 皮 需 要 全 厚 皮 片 或 中 厚 皮 片, 供 皮 区 宜 采 用 缝 合 或 者 用 刃 厚 皮 片 再 封 闭 供 皮 区 (5) 切 痂 范 围 一 次 不 宜 过 大, 以 防 失 血 过 多 而 引 起 休 克 一 次 手 术 时 间 宜 控 制 在 2h 以 内 2. 小 儿 烧 伤 休 克 的 治 疗 小 儿 烧 伤 休 克 防 治 原 则 与 成 人 相 同, 但 更 要 强 调 及 早 入 院, 及 早 补 液, 维 持 气 道 通 畅 和 纠 正 酸 碱 紊 乱, 良 好 的 镇 静 止 痛, 适 当 保 暖 和 降 温 等 综 合 措 施 (1) 尽 早 建 立 静 脉 通 道 进 行 补 液 治 疗 : 烧 伤 面 积 超 过 10% 的 小 儿 均 应 进 行 补 液 治 疗 关 于 补 多 少, 应 用 何 种 公 式 计 算 补 液 量 比 较 安 全, 意 见 不 尽 一 致, 但 原 则 上 应 使 患 儿 平 稳 渡 过 休 克, 因 休 克 渡 过 不 平 稳 者, 极 易 并 发 各 种 内 脏 并 发 症 和 脓 毒 症 1 补 液 公 式 : A.70 年 全 国 烧 伤 会 议 提 出 公 式 ( 表 4) 伤 后 前 8h 补 入 总 量 的 一 半, 后 16h 补 入 其 余 的 一 半 B. 第 三 军 医 大 学 根 据 150 例 烧 伤 面 积 40% 小 儿 烧 伤 抗 休 克 补 液 结 果 分 析, 得 出 的 输 液 方 案 为 : 第 1 个 24h 胶 体 和 电 解 质 液 的 总 量 为 (1.8±0.15)ml/(kg 1% 面 积 ), 胶 体 与 等 渗 电 解 质 液 的 比 例 为 水 分 为 2 岁 以 下 者 90~110ml/(kg d),2~5 岁 组 70~90ml/(kg d),5~8 岁 组 为

33 50~70ml/(kg d),8~12 岁 组 为 50ml/(kg d) 第 1 个 8h 输 总 量 的 一 半, 后 16h 输 入 其 余 的 一 半 伤 后 第 2 个 24h 输 胶 体 电 解 质 液 的 量 减 半, 水 分 同 第 1 个 24h 量 C. 国 外 较 广 泛 应 用 的 补 液 公 式 有 Parkland 公 式 Evans 公 式 及 改 良 的 Brooke 公 式 D. 伤 后 48h 以 后, 因 素 复 杂, 难 以 制 定 简 易 的 补 液 公 式, 需 要 根 据 患 儿 的 具 体 情 况 予 以 调 节 一 般 只 需 输 注 葡 萄 糖 以 补 充 丢 失 的 水 分 量, 不 必 补 充 钠 盐 粗 略 估 计, 每 日 可 按 每 公 斤 体 重 每 1% 面 积 补 充 1~2ml, 并 根 据 体 重 血 钠 氯 和 血 浆 渗 透 压 以 及 酸 碱 变 化 予 以 调 整, 但 要 注 意 新 生 儿 的 血 氯 值 (110mmol/L) 高 于 成 人, 而 重 碳 酸 盐 值 (20mmol/L) 低 于 成 人 2 调 节 补 液 量 的 临 床 指 标 : 任 何 补 液 公 式 只 能 起 到 一 个 预 算 作 用, 而 实 际 补 液 量 和 速 度 则 要 结 合 患 儿 的 临 床 指 标 随 时 进 行 调 整 :A. 尿 量 :1ml/(kg h); B. 神 志 清 楚 安 静 无 烦 躁 躁 动 等 脑 缺 氧 症 状 ;C. 心 跳 有 力, 能 摸 及 足 背 动 脉 搏 动, 心 率 在 140 次 /min 以 下 ;D. 肤 色 正 常, 外 周 静 脉 及 毛 细 血 管 充 盈 良 好, 肢 端 温 暖 ;E. 血 压 不 低 于 10.6~12kPa(80~90mmHg), 脉 压 不 低 于 2.67kPa(20mmHg) 小 儿 正 常 血 压 是 收 缩 压 = 年 龄 kPa 或 ( 年 龄 2+80mmHg) F. 定 期 检 测 血 细 胞 比 积,0~3 岁 维 持 33%~38%,4~12 岁 39%~43%, 血 浆 晶 体 渗 透 压 维 持 在 280~310mOsm/(kg H O), 尿 渗 透 压 与 血 渗 透 压 之 比 维 持 >1.3~2 3 补 液 中 注 意 事 项 : A. 胶 体 液 可 采 用 血 浆 全 血 或 血 浆 代 用 品, 但 小 儿 所 需 血 浆 量 不 大, 故 一 般 不 采 用 右 旋 糖 酐 等 代 用 品 B. 电 解 质 液 以 采 用 平 衡 盐 溶 液 为 宜, 有 酸 中 毒 时 或 有 血 红 蛋 白 尿 需 要 碱 化 尿 液 时, 再 酌 情 增 加 碱 性 药 物 的 比 例 而 电 解 质 液 ( 平 衡 液 ) 总 量 可 以 不 变 每 日 生 理 需 要 的 钠 盐 量 亦 不 再 加 入 总 液 量 中 C. 电 解 质 液 葡 萄 糖 液 和 胶 体 液 应 当 均 匀 交 替 使 用, 或 者 将 电 解 质 液 混 在 葡 萄 糖 液 中 输 入, 切 忌 在 短 时 间 内 输 入 大 量 水 分 而 引 起 稀 释 性 低 血 钠, 因 为 钠 穿 过 血 钠 屏 障 的 速 度 很 慢, 如 体 液 渗 透 压 急 剧 下 降, 水 就 很 快 转 移 到 脑 组 织 中 而 引 起 间 质 性 脑 水 肿, 可 引 起 肺 水 肿 但 在 短 时 间 输 入 大 量 盐 水, 同 样 也 可 引 起 脑 肺 水 肿 在 短 期 内 输 入 大 量 全 血 和 血 浆 可 能 引 起 心 力 衰 竭 大 面 积 烧 伤 患

34 儿 应 采 用 两 条 静 脉 通 道 输 液, 一 条 通 道 持 续 滴 注 胶 体 溶 液, 另 一 条 则 持 续 交 替 滴 入 电 解 质 液 和 葡 萄 糖 液 这 样 既 避 免 了 在 一 段 时 间 内 单 输 糖 水, 同 时 也 保 证 了 胶 体 液 的 不 断 滴 入 D. 休 克 期 少 尿, 首 先 要 考 虑 血 容 量 不 足, 应 加 快 补 液 ; 但 若 对 补 液 的 反 应 不 佳, 补 液 量 已 较 充 足, 其 他 休 克 征 不 明 显, 而 尿 量 仍 少 时, 如 尿 管 通 畅, 则 可 在 补 液 的 同 时 选 用 下 列 利 尿 药 物 : 溶 质 性 利 尿 剂,25% 山 梨 醇 或 20% 甘 露 醇 ( 按 0.5~1.0g/kg)15min 滴 完 ; 呋 塞 米 ( 速 尿 )20mg, 静 脉 注 射 ; 利 尿 合 剂 ( 普 鲁 卡 因 3g, 维 生 素 C 3g, 咖 啡 因 1.5g 加 在 10% 葡 萄 糖 1000ml 中 )50~125ml 静 脉 点 滴 (2) 小 儿 烧 伤 休 克 期 高 烧 昏 迷 抽 搐 常 是 严 重 休 克 或 者 是 脑 水 肿 的 表 现, 对 这 种 严 重 情 况 要 行 紧 急 处 理 :1 止 痉 : 异 戊 巴 比 妥 静 注,1 次 5mg/kg;2 降 温 : 用 冰 袋 或 酒 精 擦 浴 等 ;3 脱 水 : 可 用 呋 塞 米 20mg 静 注 或 用 20% 甘 露 醇 1g/kg 静 注 ;4 给 予 激 素 : 地 塞 米 松 5~10mg 静 注 或 氢 化 可 的 松 100mg 静 注 (3) 要 保 持 呼 吸 道 通 畅 并 给 氧 : 由 于 小 儿 代 谢 率 高, 氧 消 耗 多, 而 肺 功 能 的 代 偿 潜 力 又 较 小, 不 但 很 易 发 生 缺 氧, 而 且 对 缺 氧 的 耐 受 力 也 较 差 因 此 在 复 苏 过 程 中, 要 特 别 注 意 给 氧, 尤 其 要 注 意 及 时 解 除 引 起 缺 氧 的 原 因 例 如 吸 入 性 损 伤 面 颈 部 深 度 烧 伤 水 肿 而 致 呼 吸 道 阻 塞 等, 应 及 时 行 气 管 切 开, 胸 部 环 形 焦 痂 影 响 呼 吸 者 应 及 时 行 减 张 切 开, 并 注 意 防 止 镇 静 剂 过 量 引 起 的 呼 吸 抑 制, 影 响 呼 吸 交 换 量 采 用 口 罩 或 鼻 管 给 氧, 鼻 管 给 氧 时 要 注 意 防 止 将 氧 气 灌 入 胃 内 有 指 征 时, 应 及 时 行 人 工 辅 助 呼 吸 (4) 镇 静 止 痛 : 小 儿 烧 伤 后, 由 于 疼 痛 刺 激 哭 闹 烦 躁 不 安 等 都 增 加 氧 耗 量, 而 易 加 重 休 克 同 时 由 于 躁 动 可 增 加 创 面 的 再 损 伤, 因 此 要 适 当 的 镇 静 止 痛 在 应 用 镇 静 止 痛 药 物 时, 要 注 意 如 下 几 个 问 题 :1 小 儿 刚 到 陌 生 的 医 院, 常 因 恐 惧 而 哭 闹, 因 此 医 护 人 员 应 设 法 消 除 其 恐 怖 心 理, 否 则, 即 使 给 予 镇 静 剂 也 常 常 收 效 甚 微 2 使 用 适 当 镇 静 剂 仍 不 能 使 小 儿 安 静 时, 应 当 检 查 补 液 量, 而 不 宜 盲 目 增 加 镇 静 剂 的 用 量 ;3 为 了 避 免 休 克 时 皮 下 或 肌 肉 注 射 吸 收 不 良, 镇 静 剂 最 好 采 用 静 脉 滴 注 4 在 血 容 量 未 补 足 时, 应 避 免 使 用 冬 眠 药 物, 以 免 引 起 血 压 骤 然 下 降

35 3. 小 儿 烧 伤 脓 毒 症 的 治 疗 小 儿 脓 毒 症 死 亡 率 高, 治 疗 原 则 基 本 上 与 成 人 同, 但 小 儿 机 体 储 备 能 力 小, 抵 抗 能 力 弱, 病 情 发 展 快, 发 现 有 出 现 脓 毒 症 症 状 的 苗 头, 应 当 机 立 断 进 行 治 疗, 不 能 延 误, 才 能 挽 救 患 儿 的 生 命 (1) 平 稳 地 渡 过 休 克 (2) 正 确 处 理 创 面 : 清 除 感 染 来 源, 创 面 感 染 是 脓 毒 症 的 主 要 来 源, 因 此 尽 快 消 灭 创 面 是 防 治 烧 伤 脓 毒 症 的 根 本, 处 理 创 面 的 原 则 :A. 尽 量 保 护 未 感 染 的 创 面, 使 之 完 整 干 燥, 争 取 浅 度 烧 伤 痂 下 愈 合 B. 清 除 病 灶, 肯 定 的 感 染 如 坏 死 的 肌 肉 组 织, 一 定 要 彻 底 切 除 肢 体 广 泛 坏 死 者, 应 及 早 截 肢 有 栓 塞 性 静 脉 炎 者, 应 结 扎 其 近 端, 化 脓 性 静 脉 炎 者 应 切 除 整 段 静 脉 并 予 以 敞 开 C. 应 加 强 创 面 检 查, 痂 下 积 脓 者, 应 及 时 剪 除 痂 皮, 以 利 引 流 创 面 敷 用 碘 附, 碘 附 单 层 油 纱, 磺 胺 米 隆 ( 甲 磺 米 隆 ) 或 磺 胺 嘧 啶 银 冷 霜 或 用 抗 生 素 液 纱 布 覆 盖, 及 时 更 换 敷 料, 勿 使 创 面 积 脓 肉 芽 新 鲜 后, 需 及 时 植 皮 D. 脓 毒 症 时, 创 面 无 明 显 感 染 者 可 等 脓 毒 症 稍 控 制 后 再 行 切 痂 植 皮 手 术 但 若 焦 痂 感 染 严 重, 则 应 立 即 切 除 感 染 坏 死 的 焦 痂, 并 及 时 植 皮 E. 广 泛 的 脱 痂 创 面, 或 切 痂 后 皮 片 不 长 的 感 染 创 面, 经 清 洁 后, 可 用 新 鲜 异 体 ( 种 ) 皮 作 生 物 敷 料 覆 盖 创 面, 反 复 交 换, 直 至 皮 片 生 长 有 时 创 面 坏 死 组 织 太 多, 感 染 严 重, 覆 盖 皮 片 下 积 脓 明 显 时, 可 用 抗 生 素 液 湿 敷 数 天, 待 肉 芽 稍 新 鲜 后, 再 移 植 新 鲜 异 体 皮 也 可 再 次 手 术, 彻 底 消 除 一 层 坏 死 组 织 后 行 异 体 皮 全 覆 盖 待 异 体 皮 生 长 后, 再 移 除 异 体 皮, 改 植 自 体 皮 (3) 营 养 支 持 : 如 果 能 提 供 足 够 的 热 量 和 蛋 白 质, 使 小 儿 达 到 正 氮 平 衡, 对 烧 伤 小 儿 的 抗 力 提 高, 特 别 是 免 疫 球 蛋 白 的 形 成 有 很 大 好 处 小 儿 处 于 生 长 发 育 期, 代 谢 率 高, 每 天 对 热 量 [334.72~418.4J(80~100kcal)/kg] 和 蛋 白 质 (3~5g/kg) 的 正 常 要 求 就 高 烧 伤 以 后, 特 别 是 合 并 感 染 以 后, 分 解 代 谢 旺 盛, 需 要 量 更 高, 热 量 可 达 418.4~837.8J(100~200kcal)/kg, 蛋 白 质 4~ 6g/kg, 蛋 白 质 热 量 要 占 总 热 量 的 25%~30% 为 宜 ; 水 分 除 正 常 需 要 量 外, 还 要 增 加 创 面 蒸 发 的 水 分 ; 要 补 足 维 生 素 和 微 量 元 素 补 充 营 养 主 要 靠 口 服, 但 口 服 过 量 易 引 起 呕 吐 腹 泻, 反 使 营 养 更 难 补 充 近 年 来 经 硅 管 插 入 胃 或 小 肠, 持 续 点 滴 接 近 体 温 的 等 渗 营 养 饮 食, 能 使 病 儿 耐 受 所 增 加 补 充 的 营 养 量, 达 到 较 高 要 求 口 服 无 效 时 可 采 用 静 脉 高 价 营 养 ( 中 心

36 静 脉 或 周 边 静 脉 ) 此 外 还 应 多 次 少 量 输 血 血 浆 和 白 蛋 白 还 可 使 用 丙 种 球 蛋 白 及 免 疫 血 清 等 (4) 合 理 使 用 抗 生 素 : 按 细 菌 敏 感 度 选 择 有 效 抗 生 素 大 面 积 严 重 烧 伤 早 期 即 应 使 用 强 有 力 的 敏 感 抗 生 素, 如 三 代 或 四 代 头 孢 类 及 泰 能 稳 可 信, 氨 基 糖 苷 类 等 药 物 预 后 预 防 由 于 小 儿 烧 伤 ( 尤 其 是 5 岁 以 下 者 ) 大 都 是 照 顾 不 周 所 造 成 的, 因 此 只 要 加 强 小 儿 的 管 理 教 育, 提 高 人 们 的 文 化 科 学 水 平, 普 及 烧 伤 预 防 知 识, 小 儿 烧 伤 是 可 以 减 少 的 1. 广 泛 发 展 托 儿 所 幼 儿 园 等 集 体 福 利 事 业, 把 小 儿 妥 当 地 管 理 起 来, 有 组 织 地 进 行 活 动, 并 加 强 对 小 孩 家 长 和 保 育 人 员 进 行 烧 伤 预 防 的 教 育 2. 提 倡 少 生 优 生, 使 家 长 有 精 力 带 好 孩 子, 也 是 防 止 烧 伤 的 重 要 措 施 3. 由 于 绝 大 多 数 受 伤 小 儿 都 是 在 家 庭 中 受 伤 的, 因 此, 对 家 庭 中 易 于 引 起 烫 伤 的 物 品, 如 热 水 瓶, 开 水 壶, 汤 盆 火 炉 煤 油 灯 煤 油 炉 等 应 放 置 妥 当, 防 止 小 儿 打 翻 给 小 儿 洗 澡 时, 先 将 冷 水 倒 入 盆 中, 然 后 再 加 入 热 水 混 合, 不 要 在 中 途 由 于 取 冷 水 等 将 小 儿 单 独 留 在 房 中, 尤 其 不 要 把 小 孩 单 独 放 在 热 水 盆 热 水 瓶 或 热 水 壶 边, 以 防 打 翻 而 烫 伤 4. 使 用 烘 炉 炭 盆 火 炉 电 炉 煤 气 等 取 暖 烹 调 或 烘 烤 衣 服 物 品 时 都 要 加 保 护 架 不 要 让 小 儿 单 独 留 在 厨 房 或 放 有 上 述 物 品 的 房 间 内, 以 免 小 儿 衣 服 着 火 或 小 儿 跌 入 火 中 烧 伤 或 引 起 火 灾 用 热 水 袋 取 暖 时 注 意 水 温 不 宜 太 高, 应 检 查 有 无 漏 水, 并 要 用 衣 服 或 包 布 包 裹 起 来, 不 要 直 接 贴 放 在 小 儿 皮 肤 上, 以 免 烫 伤 教 育 小 儿 不 要 玩 火 或 玩 易 燃 易 爆 炸 的 物 品 对 煤 汽 油 要 加 强 保 管 不 要 在 正 在 燃 着 的 煤 油 灯 煤 油 炉 或 酒 精 炉 中 加 使 用 煤 汽 油 或 酒 精 以 免 发 生 火 灾 5. 加 强 安 全 用 电 教 育, 严 格 检 修 线 路, 执 行 安 全 用 电 措 施, 按 规 定 架 设 电 线 等 电 力 设 备, 经 常 检 查 电 力 事 故 隐 患, 特 别 是 农 村, 更 有 必 要 普 及 用 电 知 识, 防 止 触 电 事 故