广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十一版）.doc

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1 广 州 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 就 医 指 南 ( 第 十 一 版 ) 一 医 疗 保 险 凭 证 广 州 市 社 会 保 障 卡 ( 以 下 简 称 社 保 卡 ) 与 广 州 市 医 疗 保 险 卡 ( 以 下 简 称 医 保 卡 ) 均 可 作 为 参 保 人 员 就 医 办 理 医 保 有 关 业 务 的 凭 证, 统 称 医 疗 保 险 凭 证 ( 一 ) 领 卡 后 的 注 意 事 项 核 对 社 保 卡 或 医 保 卡 及 存 折 上 的 姓 名 有 效 身 份 证 件 号 码 等 信 息 如 信 息 有 误, 请 尽 快 到 相 应 的 社 保 经 办 机 构 办 理 资 料 变 更 事 宜 ( 二 ) 社 保 卡 或 医 保 卡 的 使 用 1. 社 保 卡 或 医 保 卡 是 参 保 人 员 就 医 和 记 录 使 用 个 人 医 疗 账 户 资 金 的 凭 证, 必 须 妥 善 保 管 2. 就 医 配 ( 购 ) 药 办 理 出 入 院 手 续 时 必 须 出 示 社 保 卡 或 医 保 卡 3. 医 保 卡 挂 失 密 码 挂 失 损 坏 卡 重 制 等 相 关 业 务, 均 可 到 相 应 协 议 银 行 广 州 市 区 内 任 一 营 业 网 点 办 理 社 保 卡 挂 失 补 卡 等 相 关 业 务, 可 到 社 会 保 障 卡 中 心 服 务 网 点 办 理 ( 服 务 网 点 名 单 和 地 址 可 登 录 社 保 卡 服 务 网 站 查 询, 或 参 考 广 州 市 社 会 保 障 卡 使 用 手 册 ) 在 此 期 间, 可 暂 凭 挂 失 证 明 或 重 制 卡 回 执 及 有 效 身 份 证 件 到 定 点 医 疗 机 构 按 规 定 办 理 就 医 手 续 1

2 4. 医 保 服 务 银 行 服 务 电 话 光 大 银 行 :95595; 广 州 银 行 :96699; 农 业 银 行 :95599; 广 发 银 行 : , 广 州 市 市 民 服 务 和 社 会 保 障 卡 管 理 中 心 服 务 电 话 : 5. 个 人 医 疗 账 户 注 资 查 询 城 镇 职 工 医 保 参 保 人 从 正 常 缴 费 的 次 月 起, 每 月 18 日 后 可 持 医 保 卡 到 标 识 有 广 东 银 联 的 自 助 柜 员 机 持 社 保 卡 到 对 应 医 保 服 务 银 行 的 多 媒 体 自 助 终 端 查 询, 也 可 直 接 到 对 应 医 保 服 务 银 行 广 州 市 区 内 任 一 营 业 网 点 或 拨 打 医 保 服 务 银 行 的 服 务 电 话 进 行 查 询 参 加 灵 活 就 业 人 员 医 保 的 参 保 人, 不 建 立 个 人 医 疗 账 户, 没 有 资 金 划 入 医 保 卡 或 社 保 卡 中 6. 按 照 市 委 市 政 府 推 广 应 用 社 保 卡 的 要 求, 我 市 将 逐 步 推 进 医 疗 保 险 参 保 人 申 ( 换 ) 领 社 保 卡 ( 三 ) 个 人 医 疗 账 户 1. 个 人 医 疗 账 户 划 拨 标 准 城 镇 职 工 医 保 参 保 人 足 额 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 后, 将 按 月 划 拨 个 人 医 疗 账 户 资 金, 具 体 划 拨 计 算 基 数 和 实 到 账 比 例 见 下 表 : 人 员 类 别 划 入 基 数 到 账 比 例 35 周 岁 以 下 2% 本 年 度 本 人 基 本 医 疗 满 35 周 岁 至 45 周 岁 以 下 保 险 月 缴 费 基 数 3% 满 45 周 岁 至 退 休 前 3.8% 退 休 人 员 上 年 度 本 市 在 岗 职 工 月 平 均 工 资 4.1% 2

3 2. 个 人 医 疗 账 户 支 付 范 围 参 保 人 员 可 使 用 个 人 医 疗 账 户 资 金 支 付 本 人 及 其 亲 属 的 以 下 费 用 : (1) 在 本 市 缴 交 社 会 医 疗 保 险 费 (2) 在 本 市 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 就 医 发 生 的 属 于 个 人 负 担 的 医 疗 费 用 (3) 在 本 市 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 预 防 接 种 及 体 检 费 用 (4) 在 本 市 医 疗 保 险 定 点 零 售 药 店 购 买 药 品 及 医 疗 用 品 的 费 用 提 示 :1. 参 保 人 亲 属 使 用 参 保 人 个 人 账 户 资 金 支 付 医 疗 费 药 费 时, 应 向 定 点 医 药 机 构 出 示 参 保 人 医 保 凭 证 及 亲 属 本 人 有 效 身 份 证 件 以 便 查 核 登 记 2. 参 保 人 应 按 规 定 使 用 个 人 账 户 资 金, 不 得 采 取 各 种 违 法 违 规 手 段 套 取 个 人 账 户 资 金 二 职 工 医 保 待 遇 ( 一 ) 就 医 流 程 图 参 保 人 员 到 定 点 ( 选 定 ) 医 疗 机 构 就 医 挂 号 处 挂 号 ( 出 示 社 保 卡 或 医 保 卡 首 次 选 点 出 示 有 效 身 份 证 件 ) 诊 室 就 诊 住 院 普 通 门 急 诊 门 慢 门 特 办 理 住 院 登 记 手 续 ( 出 示 社 保 卡 或 医 保 卡 有 效 身 份 证 件 ) 收 费 处 办 理 结 账 手 续 ( 出 示 社 保 卡 或 医 保 卡 ) 住 院 治 疗 检 查 治 疗 取 药 3 办 理 出 院 结 算 ( 出 示 社 保 卡 或 医 保 卡 )

4 * 首 次 进 行 普 通 门 急 诊 门 慢 门 特 就 医, 请 按 规 定 办 理 相 关 手 续 ( 二 ) 享 受 医 保 待 遇 的 起 始 时 间 1. 已 参 加 城 镇 职 工 医 保 灵 活 就 业 人 员 医 保 并 按 时 足 额 缴 纳 医 保 费 的 人 员, 从 参 保 缴 费 的 次 月 开 始 享 受 相 应 的 医 保 待 遇 2. 用 人 单 位 或 参 保 人 员 不 按 时 缴 纳 医 保 费 的, 在 欠 缴 费 次 月 起 暂 不 享 受 医 保 待 遇 ; 在 3 个 月 内 补 缴 欠 费 费 用 利 息 和 滞 纳 金 的, 可 补 付 延 期 缴 费 期 间 由 统 筹 基 金 支 付 的 医 疗 费 用, 累 计 缴 费 年 限 并 将 相 应 金 额 补 划 入 个 人 医 疗 账 户 ; 在 3 个 月 后 补 缴 费 用 利 息 和 滞 纳 金 的, 累 计 缴 费 年 限 并 补 划 拨 个 人 医 疗 账 户, 不 补 付 医 保 统 筹 待 遇 参 保 人 员 终 止 医 保 关 系 后, 在 停 止 缴 费 的 次 月, 停 止 享 受 医 保 待 遇 提 示 : 参 加 本 市 城 镇 职 工 医 保 的 灵 活 就 业 人 员, 按 本 市 城 镇 职 工 医 保 规 定 享 受 相 应 的 医 保 待 遇 ( 三 ) 普 通 门 诊 待 遇 标 准 1. 普 通 门 诊 统 筹 金 的 筹 集 标 准 和 办 法 人 员 类 别 筹 集 基 数 筹 集 标 准 筹 集 办 法 在 职 职 工 退 休 人 员 灵 活 就 业 人 员 本 年 度 本 人 基 本 医 疗 保 险 月 缴 费 基 数 上 年 度 本 市 在 岗 职 工 月 平 均 工 资 每 人 每 月 1% 上 年 度 本 市 在 岗 职 工 月 平 均 工 资 每 人 每 月 1% 2. 普 通 门 诊 统 筹 待 遇 标 准 从 个 人 医 疗 账 户 中 划 扣 从 其 缴 纳 的 基 本 医 疗 保 险 费 中 拨 转 符 合 普 通 门 诊 目 录 范 围 内 的 药 费 及 诊 疗 费, 由 普 通 门 诊 统 筹 金 按 以 下 标 准 支 付 : 人 员 类 别 在 职 职 工 退 休 人 员 统 筹 基 金 支 付 比 例 (%) 社 区 卫 生 服 务 机 构 及 指 定 基 层 医 疗 机 构 其 他 医 疗 机 构 ( 含 指 定 专 科 定 点 机 构 ) 灵 活 就 业 人 员 统 筹 基 金 最 高 支 付 限 额 每 人 每 月 300 元, 当 月 有 效, 不 滚 存 不 累 计 4

5 已 办 理 长 期 异 地 就 医 的 城 镇 职 工 医 保 在 职 职 工 和 退 休 人 员, 分 别 以 本 年 度 本 人 基 本 医 疗 保 险 月 缴 费 基 数 和 上 年 度 本 市 在 岗 职 工 月 平 均 工 资 为 基 数, 按 每 人 每 月 2% 的 标 准, 由 普 通 门 诊 统 筹 金 包 干 支 付 普 通 门 诊 统 筹 待 遇 3. 就 医 须 知 除 在 指 定 的 专 科 医 院 进 行 相 应 专 科 门 诊 就 医 不 受 选 点 限 制 外, 参 保 人 应 当 在 本 市 定 点 医 疗 机 构 办 理 选 点 手 续, 选 择 1 家 社 区 卫 生 服 务 机 构 ( 或 指 定 基 层 医 疗 机 构 ) 及 1 家 其 他 医 疗 机 构, 作 为 门 诊 选 定 医 疗 机 构 普 通 门 诊 选 点 改 点 业 务 按 如 下 方 式 办 理 : (1) 首 次 申 办 门 诊 选 点 的, 按 规 定 在 门 诊 选 定 医 疗 机 构 直 接 办 理, 填 写 广 州 市 社 会 医 疗 保 险 参 保 人 门 诊 医 疗 待 遇 登 记 卡, 并 贴 上 近 1 年 彩 色 小 一 寸 照 片 一 张, 具 体 要 求 可 到 医 疗 机 构 前 台 或 医 保 办 咨 询 (2) 参 保 人 原 已 办 理 选 点 手 续 且 新 年 度 内 不 需 改 点 的, 无 需 重 新 办 理 选 点, 可 直 接 进 行 门 诊 就 医 记 账 结 算 (3) 参 保 人 原 已 办 理 选 点 手 续 且 新 年 度 未 在 原 选 定 医 疗 机 构 门 诊 就 医 的, 如 需 选 择 到 其 他 医 疗 机 构 门 诊 就 医, 在 新 选 定 医 疗 机 构 办 理 选 点 手 续 (4) 新 年 度 已 选 定 门 诊 医 疗 机 构 的, 原 则 上 本 社 保 年 度 不 予 变 更 如 发 生 户 口 迁 移 居 住 地 变 化 工 作 单 位 变 动 或 选 定 医 疗 机 构 资 格 变 化 等 情 形, 可 携 带 相 关 资 料 到 我 市 医 保 经 办 机 构 办 理 变 更 手 续 (5) 在 职 职 工 和 退 休 人 员 在 办 理 长 期 异 地 就 医 审 批 的 当 月, 仍 可 在 定 点 医 疗 机 构 办 理 普 通 门 诊 医 疗 费 用 记 账 结 5

6 算, 次 月 1 日 起 按 长 期 异 地 人 员 就 医 及 结 算 管 理 ; 取 消 长 期 异 地 就 医 备 案 的 当 月, 仍 按 长 期 异 地 人 员 就 医 及 结 算 管 理, 次 月 1 日 起, 方 可 在 定 点 医 疗 机 构 办 理 普 通 门 诊 医 疗 费 用 记 账 结 算 ( 四 ) 指 定 慢 性 病 门 诊 待 遇 标 准 目 前, 广 州 市 指 定 慢 性 病 病 种 有 以 下 17 种 : 高 血 压 病 冠 心 病 糖 尿 病 类 风 湿 性 关 节 炎 帕 金 森 病 系 统 性 红 斑 狼 疮 精 神 分 裂 症 慢 性 心 力 衰 竭 ( 心 功 能 Ⅲ 级 以 上 ) 心 脏 瓣 膜 替 换 手 术 后 抗 凝 治 疗 癫 痫 慢 性 活 动 性 肝 炎 ( 乙 型 ) 肝 硬 化 ( 失 代 偿 期 ) 慢 性 肾 小 球 肾 炎 慢 性 肾 功 能 不 全 ( 非 透 析 ) 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 阿 尔 茨 海 默 氏 病 情 感 性 精 神 病 ( 躁 狂 发 作 抑 郁 发 作 及 双 相 障 碍 ) 参 保 人 患 有 上 述 慢 性 病 的, 在 指 定 定 点 医 疗 机 构 确 诊 登 记 后, 可 在 具 备 治 疗 资 格 的 定 点 医 疗 机 构 门 诊 就 医, 属 于 指 定 慢 性 病 相 应 的 门 诊 专 科 药 品 目 录 范 围 内 的 药 费, 由 基 金 按 规 定 比 例 支 付, 每 一 种 指 定 慢 性 病 每 月 支 付 最 高 上 限 为 150 元, 当 月 有 效, 不 滚 存 不 累 计, 参 保 人 最 多 可 选 择 其 中 3 个 病 种 享 受 医 疗 保 险 待 遇 基 金 支 付 比 例 如 下 : 人 员 类 别 在 职 职 工 退 休 人 员 统 筹 基 金 支 付 比 例 (%) 社 区 卫 生 服 务 机 构 及 指 定 基 层 医 疗 机 构 其 他 医 疗 机 构 统 筹 基 金 最 高 支 付 限 额 每 个 病 种 每 月 150 元 灵 活 就 业 人 员 ( 五 ) 门 诊 特 定 项 目 待 遇 标 准 6

7 1. 类 别 就 医 地 点 确 诊 与 登 记 项 目 类 别 就 医 地 点 确 诊 与 登 记 登 记 有 效 期 急 诊 留 观 无 需 登 记 恶 性 肿 瘤 化 疗 放 疗 尿 毒 症 血 透 腹 透 肾 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 一 年 肝 脏 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 血 友 病 治 疗 指 定 的 二 三 级 医 疗 机 构 在 可 开 展 相 应 项 目 的 指 定 定 点 医 疗 机 构 办 理 终 身 有 效 慢 性 丙 型 肝 炎 治 疗 六 个 月 ( 最 多 登 记 三 次 ) 重 型 β 地 中 海 贫 血 治 疗 终 身 有 效 慢 性 再 生 障 碍 性 贫 血 治 疗 一 年 家 庭 病 床 指 定 的 医 疗 机 构 凭 二 三 级 定 点 医 疗 机 构 诊 断 证 明 到 指 定 定 点 医 疗 机 构 办 理 三 个 月 * 未 经 登 记 的 门 诊 特 定 项 目 医 疗 费 用, 以 及 与 所 确 诊 的 门 诊 特 定 项 目 不 相 关 的 医 疗 费 用, 基 金 不 予 支 付 * 家 庭 病 床 治 疗 期 间 转 住 院 的, 从 住 院 之 日 起 原 家 庭 病 床 有 效 期 即 终 止 7

8 门 诊 特 定 项 目 急 诊 留 观 2. 起 付 标 准 支 付 比 例 及 基 金 每 月 最 高 支 付 限 额 类 别 在 职 职 工 恶 性 肿 瘤 化 疗 放 疗 尿 毒 症 血 透 腹 透 肾 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 肝 脏 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 重 型 β 地 中 海 贫 血 治 疗 血 友 病 治 疗 慢 性 再 生 障 碍 性 贫 血 治 疗 慢 性 丙 型 肝 炎 治 疗 起 付 标 准 灵 活 就 业 人 员 1600 元 / 社 保 年 度 无 退 休 人 员 家 庭 病 床 400 元 / 期 280 元 / 期 共 付 段 统 筹 基 金 支 付 比 例 (%) 在 职 职 工 退 休 人 员 灵 活 就 业 人 员 与 参 保 人 在 同 级 别 医 疗 机 构 住 院 的 支 付 比 例 一 致 与 参 保 人 在 一 级 定 点 医 疗 机 构 住 院 的 支 付 比 例 一 致 基 金 每 月 最 高 支 付 限 额 在 职 职 工 退 休 人 员 灵 活 就 业 人 员 ( 元 / 月 ) * 最 高 支 付 限 额 以 上 的 医 疗 费 用 基 金 不 予 支 付 * 急 诊 留 观 直 接 转 入 本 院 住 院 治 疗 的, 当 次 急 诊 留 观 的 医 疗 费 用 并 入 住 院 费 用 结 算 ( 六 ) 住 院 待 遇 标 准 1. 住 院 医 疗 费 用 中, 个 人 应 负 担 以 下 费 用 : 自 费 费 用 ; 自 付 费 用 ( 即 医 保 药 品 诊 疗 项 目 医 保 服 务 设 施 三 个 目 录 范 围 内, 规 定 由 参 保 人 自 付 部 分 比 例 的 费 用 ); 8

9 起 付 标 准 及 以 下 费 用 ; 共 付 段 自 付 费 用 ; 超 过 重 大 疾 病 医 疗 补 助 金 最 高 支 付 限 额 部 分 的 费 用 2. 每 次 住 院 起 付 标 准 ( 元 ) 定 点 医 疗 机 构 等 级 在 职 职 工 灵 活 就 业 人 员 退 休 人 员 一 级 二 级 三 级 患 精 神 病 的 参 保 人 员 在 本 市 基 本 医 疗 保 险 指 定 精 神 病 专 科 医 院 或 精 神 病 专 科 病 区 住 院 治 疗 发 生 的 基 本 医 疗 费 用, 不 设 起 付 标 准 3. 共 付 段 基 金 支 付 比 例 及 个 人 自 付 比 例 (%) 定 点 医 疗 机 构 等 级 在 职 职 工 灵 活 就 业 人 员 退 休 人 员 统 筹 基 金 支 付 个 人 自 付 统 筹 基 金 支 付 个 人 自 付 一 级 二 级 三 级 住 院 床 位 费 每 床 日 结 算 标 准 ( 元 ) 定 点 医 疗 机 构 等 级 普 通 病 房 监 护 室 层 流 病 房 门 ( 急 ) 诊 留 观 一 级 二 级 三 级 注 意 事 项 1. 参 保 人 在 办 理 入 院 手 续 时 必 须 出 示 社 保 卡 或 医 保 卡 和 有 效 身 份 证 件 2. 在 出 示 有 效 医 疗 保 险 凭 证 前, 就 医 所 发 生 的 费 用 全 部 9

10 由 参 保 人 自 行 承 担 急 诊 入 院 或 者 由 于 昏 迷 等 意 识 不 清 等 情 况 不 能 当 场 出 示 的, 应 当 在 入 院 3 日 内 补 办 相 关 手 续 因 参 保 人 昏 迷 等 原 因 不 能 出 示 的, 家 属 或 其 他 陪 同 人 员 应 当 配 合 办 理 相 关 手 续 3. 住 院 治 疗 后 符 合 出 院 标 准 的, 应 及 时 出 院 凡 应 出 院 而 不 按 规 定 出 院 的, 自 定 点 医 疗 机 构 医 嘱 出 院 日 期 的 次 日 起, 所 发 生 费 用 须 个 人 支 付 4. 出 院 后 因 病 情 需 要, 符 合 入 院 标 准 可 再 入 院 治 疗 5. 住 院 治 疗 连 续 时 间 每 超 过 90 天 的, 须 再 支 付 一 次 起 付 标 准 费 用 在 专 科 医 院 连 续 住 院 治 疗 结 核 病 的, 每 超 过 180 天, 须 再 支 付 一 次 起 付 标 准 费 用 ( 七 ) 基 本 药 物 待 遇 标 准 凡 属 于 国 家 广 东 省 公 布 的 基 本 药 物 列 入 基 金 支 付 范 围 甲 类 药 品, 参 保 人 在 实 施 国 家 基 本 药 物 制 度 并 且 基 本 药 物 零 差 率 销 售 的 定 点 医 疗 机 构 就 医 所 发 生 的 基 本 药 物 费 用, 基 金 的 支 付 比 例 在 本 市 医 保 相 应 规 定 标 准 基 础 上 增 加 10%, 增 加 后 支 付 比 例 最 高 不 超 过 95% ( 八 ) 统 筹 基 金 年 度 累 计 最 高 支 付 限 额 ( 封 顶 线 ) 在 一 个 社 会 保 险 年 度 内, 基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 支 付 在 职 人 员 退 休 人 员 灵 活 就 业 人 员 住 院 门 诊 特 定 项 目 和 指 定 慢 性 病 基 本 医 疗 费 用, 累 计 最 高 限 额 标 准 为 上 年 度 本 市 在 岗 职 工 年 平 均 工 资 的 6 倍, 如 2012 年 社 保 年 度 累 计 最 高 支 付 限 额 为 元 ( 九 ) 重 大 疾 病 医 疗 补 助 待 遇 标 准 享 受 重 大 疾 病 医 疗 补 助 待 遇 无 需 申 请 参 保 人 员 在 一 个 10

11 社 保 年 度 内, 基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 支 付 额 累 计 超 过 最 高 支 付 限 额 ( 封 顶 线 ) 后, 所 发 生 的 住 院 及 门 诊 特 定 项 目 基 本 医 疗 费 用, 由 重 大 疾 病 医 疗 补 助 金 按 95% 比 例 支 付, 指 定 慢 性 病 门 诊 基 本 医 疗 费 用 由 重 大 疾 病 医 疗 补 助 金 按 相 应 规 定 的 标 准 支 付, 最 高 支 付 限 额 为 15 万 元 ( 十 ) 补 充 医 疗 保 险 待 遇 标 准 已 参 加 补 充 医 疗 保 险 的 参 保 人 员 在 享 受 基 本 医 疗 保 险 住 院 和 门 诊 特 定 项 目 待 遇 的 基 础 上 享 受 补 充 医 疗 保 险 待 遇, 一 个 社 保 年 度 内 属 于 基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 最 高 支 付 限 额 以 下 所 对 应 的 个 人 先 自 付 部 分 费 用 ( 不 含 三 个 目 录 规 定 应 由 个 人 先 自 付 部 分 费 用 ), 累 计 2000 元 以 上 部 分 由 补 充 医 疗 保 险 金 支 付 70% 三 异 地 就 医 ( 一 ) 异 地 就 医 范 围 参 保 人 属 于 以 下 境 内 异 地 就 医 情 形 的, 可 按 规 定 享 受 相 应 的 职 工 基 本 医 疗 保 险 待 遇 : 1. 长 期 异 地 就 医 : 参 保 人 在 境 内 同 一 异 地 居 住 工 作 或 学 习 6 个 月 以 上, 因 病 在 异 地 选 定 的 当 地 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 ( 以 下 简 称 异 地 医 疗 机 构 ) 就 医 2. 异 地 急 诊 : 参 保 人 在 境 内 异 地 医 疗 机 构 急 诊 住 院 或 急 诊 留 观 3. 异 地 转 诊 : 本 市 参 保 病 人 经 审 批 后 转 外 地 治 疗 的 4. 政 策 规 定 的 其 它 异 地 就 医 情 形 不 属 于 以 上 范 围 异 地 就 医 发 生 的 医 疗 费 用, 医 保 基 金 不 予 支 付 11

12 ( 二 ) 异 地 就 医 管 理 1. 长 期 异 地 就 医, 需 事 前 到 本 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 办 理 异 地 就 医 确 认 手 续 长 期 异 地 工 作 学 习 的 在 职 参 保 人 由 用 人 单 位 统 一 申 办, 其 他 参 保 人 由 单 位 或 个 人 办 理, 选 择 可 在 居 住 地 学 习 地 所 属 地 级 市 辖 区 范 围 内 选 择 1~3 家 的 异 地 医 疗 机 构, 作 为 参 保 人 的 异 地 就 医 医 疗 机 构 2. 用 人 单 位 及 个 人 申 办 异 地 就 医 时 应 提 供 如 下 资 料 : (1) 属 长 期 异 地 居 住 的 应 提 供 : 居 住 地 为 户 籍 所 在 地 的, 提 供 有 关 户 籍 证 明 复 印 件 ; 居 住 地 属 非 户 籍 所 在 地 的, 提 供 居 住 地 所 属 派 出 所 街 道 居 ( 村 ) 委 会 出 具 的 连 续 居 住 6 个 月 以 上 证 明 原 件 或 暂 住 证 复 印 件 ; 申 请 人 身 份 证 复 印 件, 委 托 他 人 办 理 的 还 应 出 具 受 委 托 人 身 份 证 复 印 件 (2) 属 长 期 异 地 工 作 学 习 的 应 提 供 : 参 保 人 与 用 人 单 位 签 订 的 有 效 劳 动 合 同 复 印 件 及 广 州 市 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 异 地 就 医 申 报 名 册 表 或 单 位 外 派 学 习 的 证 明 及 有 关 材 料 ( 均 须 加 盖 单 位 公 章 ) ( 3 ) 视 情 况 应 提 供 的 有 关 证 明 材 料 : 在 用 人 单 位 异 地 分 支 机 构 工 作 的, 需 提 供 该 分 支 机 构 的 单 位 组 织 机 构 代 码 证 或 税 务 登 记 证 复 印 件 ( 须 加 盖 单 位 公 章 ) 用 人 单 位 为 非 劳 务 派 遣 性 质, 但 未 在 异 地 设 置 分 支 机 构 的, 需 提 供 用 人 单 位 项 目 ( 施 工 ) 合 同 有 关 购 置 或 租 赁 柜 台 或 房 屋 的 证 明 ( 如 租 柜 协 议 购 房 合 同 租 房 合 同 等 ) 复 12

13 印 件 ( 须 加 盖 单 位 公 章 ) 等 材 料, 并 提 供 书 面 情 况 说 明 用 人 单 位 为 非 劳 务 派 遣 性 质, 异 地 工 作 地 点 变 动 频 繁 或 无 固 定 异 地 工 作 点 ( 如 驻 外 施 工 航 海 等 ) 的, 需 提 供 项 目 ( 施 工 ) 合 同 项 目 立 项 文 件 驻 外 岗 位 及 人 员 的 证 明 材 料 复 印 件 ( 须 加 盖 单 位 公 章 ) 用 人 单 位 属 劳 务 派 遣 性 质 的, 需 提 供 用 人 单 位 的 营 业 执 照 资 质 证 明 材 料 与 用 工 单 位 签 订 的 派 遣 协 议 及 被 派 遣 人 员 名 单 复 印 件 ( 须 加 盖 用 人 单 位 公 章 ), 用 工 单 位 出 具 的 异 地 项 目 合 同 用 工 协 议 及 驻 外 岗 位 及 人 员 的 证 明 材 料 复 印 件 ( 须 加 盖 单 位 公 章 ) 属 人 力 资 源 服 务 机 构 代 理 用 人 单 位 办 理 社 保 业 务 的, 相 关 申 请 除 需 按 以 上 规 定 办 理 外, 还 提 供 用 人 单 位 委 托 该 机 构 代 理 用 人 单 位 办 理 社 保 业 务 的 相 关 资 料 复 印 件 3. 参 保 人 返 回 本 市 长 期 居 住 工 作, 学 习 结 束 返 回 本 市 或 变 更 参 保 单 位 的, 应 及 时 到 本 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 办 理 异 地 就 医 注 销 手 续 4. 参 保 人 符 合 异 地 就 医 条 件, 并 在 异 地 医 疗 机 构 进 行 门 诊 特 定 项 目 或 门 诊 指 定 慢 性 病 治 疗, 需 先 在 我 市 办 理 相 应 的 门 诊 特 定 项 目 或 门 诊 指 定 慢 性 病 的 登 记 确 认 手 续 5. 属 于 异 地 转 诊 的, 须 按 照 转 统 筹 区 外 医 疗 机 构 就 医 相 关 规 定 办 理 转 诊 手 续 参 保 人 转 市 外 治 疗 期 间, 需 再 次 转 诊 的, 应 重 新 办 理 转 诊 手 续 6. 已 经 办 理 异 地 就 医 确 认 手 续 的 参 保 人 临 时 回 本 市 统 筹 区 内 就 医, 在 定 点 医 疗 机 构 发 生 急 诊 留 院 观 察 及 急 诊 住 院, 符 合 规 定 的 医 疗 费 用, 由 参 保 人 先 垫 付 医 疗 费 用 再 申 办 13

14 零 星 医 疗 费 报 销, 其 他 医 疗 费 用 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 7. 已 办 理 门 特 门 慢 待 遇 确 认 的 参 保 人, 临 时 回 本 市 统 筹 区 内 就 医 的, 零 星 医 疗 费 报 销 连 续 时 间 不 超 过 6 个 月 四 零 星 报 销 通 常 情 况 下, 参 保 人 应 在 本 市 社 会 保 险 定 点 医 疗 机 构 就 医, 属 于 基 金 支 付 的 费 用, 直 接 在 定 点 医 疗 机 构 记 账 结 算, 无 需 办 理 报 销 手 续 以 下 情 形 发 生 的 基 本 医 疗 费 用 可 就 近 到 我 市 医 保 经 办 机 构 办 理 零 星 报 销 手 续 : 1. 符 合 异 地 就 医 范 围 的 基 本 医 疗 费 用 ; 2. 因 系 统 故 障 等 客 观 原 因 导 致 未 能 在 定 点 医 疗 机 构 正 常 结 算, 而 定 点 医 疗 机 构 又 不 能 通 过 系 统 补 办 结 算 的 已 由 参 保 人 垫 付 的 基 本 医 疗 费 用 ; 3. 参 保 人 员 确 因 患 病 急 诊 或 抢 救 以 及 病 情 特 殊 需 要, 经 我 市 医 保 经 办 机 构 核 准, 在 本 统 筹 区 内 非 本 市 社 会 保 险 定 点 医 疗 机 构 住 院 或 急 诊 留 观 发 生 的 基 本 医 疗 费 用 ; 4. 符 合 医 疗 保 险 政 策 规 定 的 其 他 特 殊 情 况 符 合 以 上 规 定 的 医 疗 费 用, 参 保 人 应 在 结 算 医 疗 费 用 后 6 个 月 内 携 带 以 下 资 料, 到 本 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 办 理 零 星 医 疗 费 报 销 手 续 : 1. 社 会 医 疗 保 险 凭 证 正 反 面 复 印 件 ; 2. 财 政 部 门 印 制 的 医 疗 费 用 专 用 收 据 或 税 务 部 门 印 制 的 发 票 原 件 ( 加 盖 医 疗 机 构 的 收 费 业 务 用 章 ); 3. 医 疗 费 用 开 支 明 细 汇 总 清 单 ( 含 项 目 名 称 剂 型 剂 量 规 格 及 项 目 单 价 等 ); 4. 就 医 医 疗 机 构 盖 章 的 诊 断 证 明 材 料 ; 14

15 5. 办 理 住 院 医 疗 费 用 报 销 的, 应 提 供 住 院 病 历 首 页 出 院 小 结 复 印 件 ( 加 盖 医 疗 机 构 病 历 档 案 管 理 专 用 章 ); 6. 根 据 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 核 报 医 疗 费 用 的 需 要 而 要 求 参 保 人 提 供 的 材 料 经 审 核 结 算 后, 属 于 基 本 医 疗 保 险 基 金 支 付 的 费 用 将 直 接 拨 付 到 参 保 人 社 会 医 疗 保 险 凭 证 中 个 人 银 行 结 算 账 户 超 过 1 年 未 办 理 零 星 医 疗 费 报 销 手 续 的, 基 本 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 五 个 人 先 自 付 费 用 比 例 参 保 人 员 使 用 基 本 医 疗 保 险 乙 类 药 品 诊 疗 项 目, 个 人 先 自 付 费 用 比 例 如 下 : ( 一 ) 使 用 广 东 省 基 本 医 疗 保 险 工 伤 保 险 和 生 育 保 险 药 品 目 录 (2010 年 版 ) 和 广 东 省 基 本 医 疗 保 险 普 通 门 诊 统 筹 用 药 范 围 范 围 中 的 乙 类 药 品, 个 人 先 自 付 费 用 比 例 为 5% ( 二 ) 使 用 广 东 省 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 诊 疗 项 目 范 围 中 基 本 医 疗 保 险 基 金 支 付 部 分 费 用 的 诊 疗 项 目, 个 人 先 自 付 费 用 比 例 为 : 治 疗 项 目 10%; 检 查 项 目 15%; 可 单 独 收 费 的 一 次 性 医 用 材 料 10%; 安 装 各 种 人 造 器 官 和 体 内 置 放 材 料 20% 六 就 医 管 理 有 关 规 定 ( 一 ) 参 保 人 在 我 市 定 点 医 疗 机 构 就 医 时 须 出 示 有 效 的 医 疗 保 险 凭 证, 在 出 示 有 效 的 医 疗 保 险 凭 证 前, 就 医 所 发 生 的 费 用 全 部 由 参 保 人 自 行 承 担 ( 二 ) 不 得 伪 造 医 疗 机 构 的 发 票 费 用 明 细 清 单 诊 断 15

16 证 明 等 资 料 办 理 零 星 报 销 手 续 ( 三 ) 参 保 人 不 得 将 本 人 的 医 保 凭 证 借 给 他 人 或 冒 用 他 人 的 医 保 凭 证 办 理 医 疗 费 用 记 账 或 零 星 报 销 手 续 ( 四 ) 参 保 人 不 得 要 求 定 点 医 疗 机 构 降 低 入 院 标 准 入 院 或 已 达 到 出 院 标 准 后 故 意 延 长 住 院 时 间 ( 五 ) 参 保 人 个 人 以 欺 诈 伪 造 证 明 材 料 或 者 其 他 手 段 骗 取 医 疗 保 险 待 遇 的, 由 社 会 保 险 行 政 部 门 责 令 退 回 骗 取 的 医 疗 保 险 金, 处 骗 取 金 额 二 倍 以 上 五 倍 以 下 的 罚 款, 情 节 严 重 构 成 犯 罪 的 依 法 追 究 刑 事 责 任 七 温 馨 提 示 ( 一 ) 本 指 南 适 用 于 我 市 城 镇 职 工 医 保 城 镇 灵 活 就 业 人 员 医 保 参 保 人 员 ( 二 ) 本 指 南 涉 及 的 年 度, 除 特 别 注 明 外, 均 指 社 会 保 险 年 度, 即 当 年 7 月 1 日 至 次 年 6 月 30 日 ( 三 ) 本 指 南 所 称 的 基 本 医 疗 费 用 是 指 属 于 基 本 医 疗 保 险 范 围 的 药 品 诊 疗 和 医 疗 服 务 项 目 费 用, 但 不 含 个 人 按 规 定 比 例 先 自 付 的 费 用 ( 四 ) 在 定 点 医 疗 机 构 就 医 过 程 中 的 选 点 确 诊 审 批 等 事 项 一 般 均 可 由 医 疗 机 构 通 过 系 统 直 接 办 理, 参 保 人 无 需 亲 临 医 保 经 办 机 构 在 就 医 过 程 中 遇 到 问 题, 可 直 接 到 定 点 医 疗 机 构 医 保 办 或 医 务 部 门 咨 询 反 映 ( 五 ) 本 指 南 未 尽 之 处, 可 通 过 以 下 方 式 查 询 1. 网 站 广 州 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 网 址 : 16

17 医 保 经 办 机 构 名 单 市 医 保 局 越 秀 分 局 市 医 保 局 海 珠 分 局 市 医 保 局 荔 湾 分 局 市 医 保 局 天 河 分 局 市 医 保 局 白 云 分 局 市 医 保 局 黄 埔 分 局 市 医 保 局 南 沙 分 局 市 医 保 局 萝 岗 分 局 花 都 区 医 保 办 番 禺 区 医 保 办 从 化 市 医 保 中 心 增 城 市 医 保 中 心 广 州 医 保 管 理 网 网 址 : 2. 电 话 省 市 咨 询 热 线 : 亲 临 我 市 各 医 保 经 办 机 构 服 务 地 址 越 秀 区 梅 东 路 28 号 4-6 楼 海 珠 区 新 港 西 路 千 禧 一 街 2-4 号 首 层 荔 湾 区 花 地 大 道 中 89 号 芳 村 金 融 大 厦 二 楼 天 河 区 龙 口 东 路 358 号 天 诚 广 场 二 楼 白 云 区 景 云 路 38 号 首 层 自 编 05 号 黄 埔 区 大 沙 东 路 311 号 南 沙 区 环 市 大 道 中 17 号 三 楼 广 州 经 济 技 术 开 发 区 志 诚 大 道 331 号 花 都 区 新 华 街 公 益 大 道 兰 花 路 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 大 院 内 番 禺 区 市 桥 街 平 康 路 48 号 3 号 楼 5 楼 从 化 市 新 城 东 路 54 号 增 城 市 荔 城 街 荔 兴 路 18 号 广 发 银 行 5-6 楼 窗 口 对 外 服 务 时 间 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 六 9:00~12:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~12:00 14:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~12:00 14:00~17:00 周 一 至 周 五 8:30~12:00 14:30~17:30 周 一 至 周 五 8:30~12:00 14:30~17:30 周 一 至 周 五 8:30~12:00 14:30~17:30 周 一 至 周 五 8:30~12:00 14:30~17:30 温 馨 提 示 : 本 宣 传 资 料 内 容 如 果 与 政 策 文 件 有 出 入 或 政 策 发 生 调 整, 请 以 最 新 公 布 的 政 策 为 准 广 州 市 医 疗 保 险 服 务 管 理 局 二 〇 一 二 年 九 月 编 印 17