研 究 支 持 下, 由 概 念 模 糊 到 診 斷 標 準 逐 漸 明 朗, 各 種 介 入 方 案 如 雨 後 春 筍 被 推 出, 回 顧 近 70 年 的 自 閉 症 發 展 史, 變 化 不 可 謂 不 大 在 WHO 的 ICD-10(1992) 及 APA 所 主 編 的 精 神 疾

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1 拾 貳 自 閉 症 學 生 鑑 定 辦 法 說 明 一 前 言 張 正 芬 1984 年 公 佈 的 特 殊 教 育 法 及 1987 年 公 佈 的 特 殊 教 育 法 施 行 細 則 中, 並 未 明 確 的 將 自 閉 症 兒 童 列 入 特 殊 教 育 的 對 象 中, 學 校 教 育 中 雖 不 乏 自 閉 症 兒 童 就 學, 但 不 論 是 在 普 通 班 特 殊 班 ( 當 時 以 啟 智 班 居 多 ) 或 特 殊 學 校 ( 當 時 以 啟 智 學 校 居 多 ) 就 讀, 大 多 未 能 依 其 障 礙 特 性 提 供 所 需 的 教 育 內 容, 大 多 數 教 師 也 在 對 自 閉 症 兒 童 所 知 不 多 的 情 況 下 摸 索 教 學, 成 效 並 不 顯 著 1997 年 修 訂 通 過 的 特 殊 教 育 法, 明 文 將 自 閉 症 列 為 13 類 身 心 障 礙 中 的 一 類, 正 式 揭 開 自 閉 症 兒 童 教 育 的 扉 頁 1990 年 ~1992 年 所 舉 辦 的 第 二 次 全 國 特 殊 兒 童 普 查, 在 該 次 以 6 歲 ~15 歲 為 普 查 對 象 的 大 規 模 調 查 中, 透 過 教 師 家 長 的 初 查, 再 經 由 精 神 科 醫 師 複 查 的 結 果, 共 檢 出 自 閉 症 兒 童 598 名, 佔 身 心 障 礙 兒 童 的 0.29%, 佔 學 齡 兒 童 母 群 體 的 0.0l7%, 較 當 年 預 估 的 0.05%, 即 1,750 名 少 了 一 千 餘 名 左 右, 究 其 原 因, 除 一 般 家 長 教 師 對 自 閉 症 所 知 不 足, 在 初 篩 即 已 遺 漏 外, 有 一 部 份 可 能 因 為 認 知 功 能 不 錯 而 被 歸 併 於 學 習 障 礙 或 語 言 障 礙 外, 另 有 一 部 分 因 兼 有 智 能 障 礙 而 已 領 取 智 能 障 礙 或 多 重 障 礙 的 身 心 障 礙 手 冊 所 致 依 據 教 育 部 特 殊 教 育 統 計 年 報 (1998 年 ) 之 資 料,1998 年 高 中 職 以 下 ( 含 ) 各 教 育 階 段 共 有 自 閉 症 學 生 823 人, 佔 所 有 身 心 障 礙 類 學 生 ( 總 計 60,572 人 ) 的 1.36%, 而 2012 年 10 月 特 教 通 報 網 之 統 計 則 出 現 相 當 大 的 差 異, 高 中 職 以 下 ( 含 ) 各 教 育 階 段 共 有 自 閉 症 學 生 9,402 人, 較 1998 年 增 加 11.4 倍, 為 僅 次 於 智 能 障 礙 的 25,671 人 學 習 障 礙 的 24,243 人, 居 身 心 障 礙 類 人 數 最 多 的 第 三 類, 佔 所 有 身 心 障 礙 類 學 生 ( 總 計 94,236 人 ) 的 10%, 若 僅 計 算 國 中 小 階 段, 共 有 自 閉 症 學 生 7,023 人, 佔 總 數 的 11.1%, 仍 僅 次 於 智 能 障 礙 及 學 習 障 礙 類 學 生 究 其 原 因, 除 家 長 教 師 相 關 專 業 人 員 甚 至 社 會 大 眾 對 自 閉 症 的 認 知 提 高, 醫 師 教 育 界 鑑 定 能 力 提 升 等 因 素 外, 和 自 閉 症 概 念 擴 大 亦 有 明 顯 關 係 美 國 精 神 醫 學 會 (American Psychiatric Association, 簡 稱 APA) 所 主 編 的 精 神 疾 病 診 斷 及 統 計 手 冊 第 三 版 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 簡 稱 DSM-III,1980) 於 1980 年 首 度 將 自 閉 症 列 為 廣 泛 性 發 展 障 礙 (Pervasive Developmental Disorder, 簡 稱 PDD) 之 一 類, 隨 後 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization, 簡 稱 WHO) 的 國 際 疾 病 傷 害 及 死 因 分 類 標 準 第 十 版 (International Classification of Diseases, 簡 稱 ICD-10,1992) 也 將 自 閉 症 列 入 因 為 此 二 版 本 診 斷 標 準 差 異 不 大, 故 本 文 主 要 採 取 DSM 的 標 準 到 目 前 為 止 自 閉 症 一 詞 在 時 代 變 遷 與 數 量 龐 大 的 12-1

2 研 究 支 持 下, 由 概 念 模 糊 到 診 斷 標 準 逐 漸 明 朗, 各 種 介 入 方 案 如 雨 後 春 筍 被 推 出, 回 顧 近 70 年 的 自 閉 症 發 展 史, 變 化 不 可 謂 不 大 在 WHO 的 ICD-10(1992) 及 APA 所 主 編 的 精 神 疾 病 診 斷 及 統 計 手 冊 第 四 版 修 訂 版 (DSM-IV-R, 2000) 中, 均 將 典 型 自 閉 症 與 雷 特 症 兒 童 期 崩 解 症 亞 斯 伯 格 症 及 其 他 未 註 明 之 廣 泛 性 發 展 障 礙 歸 類 為 廣 泛 性 發 展 障 礙 (Pervasive Developmental Disorder, 簡 稱 :PDD) 近 十 餘 年 來, 透 過 大 量 研 究 及 實 務 的 累 積, 世 界 各 國, 如 美 英 日 等 國 的 學 界 已 普 遍 接 受 廣 泛 性 發 展 障 礙 下 的 各 類 別, 並 非 獨 立 的 障 礙 類 別, 而 是 較 類 似 於 光 譜 上 深 淺 不 一 的 族 群, 也 就 是 他 們 分 屬 於 輕 微 到 嚴 重 此 一 連 續 線 上 的 族 群, 而 非 有 根 本 上 本 質 的 不 同, 因 此 不 宜 有 獨 立 且 特 定 的 診 斷 名 稱 因 此, 近 年 來 對 自 閉 症 的 概 念, 已 將 同 樣 具 有 溝 通 社 會 互 動 行 為 及 興 趣 三 個 核 心 有 障 礙 但 出 現 時 間 不 一 症 狀 輕 重 不 同 預 後 結 果 有 差 異 的 廣 泛 性 發 展 障 礙 者 統 稱 為 : Autism Spectrum Disorder, 簡 稱 ASD, 亦 即 以 典 型 自 閉 症 為 主 向 兩 端 擴 展, 將 自 閉 症 程 度 較 重 預 後 較 差 的 兒 童 期 崩 解 症, 及 自 閉 症 程 度 較 輕 微 但 在 學 習 及 生 活 適 應 上 有 顯 著 困 難 的 亞 斯 柏 格 症 及 其 他 未 註 明 之 廣 泛 性 發 展 障 礙 同 列 為 ASD 的 大 傘 下 DSM-5 於 2013 年 5 月 修 訂 完 成 正 式 公 布 但 其 網 站 自 2010 年 即 持 續 針 對 ASD 公 布 最 新 修 訂 動 態 及 條 文 草 案,2011 年 的 草 案 中 ( 已 主 張 不 再 沿 用 過 去 兒 童 期 崩 解 症 自 閉 症 亞 斯 柏 格 症 及 其 他 未 註 明 之 廣 泛 性 發 展 障 礙 之 次 分 類 名 稱 而 改 以 Autism Spectrum Disorder 一 詞 統 稱 由 症 狀 輕 微 到 嚴 重 的 自 閉 症 族 群, 並 用 嚴 重 程 度 作 為 分 類 之 依 據 此 外, 在 診 斷 基 準 上, 為 增 加 臨 床 診 斷 的 正 確 性 及 減 少 症 狀 的 重 複 描 述, 將 常 同 時 出 現 或 一 體 兩 面 的 顯 著 社 會 互 動 及 社 會 溝 通 困 難 二 核 心 障 礙 整 併 為 社 會 溝 通 及 社 會 互 動 困 難 一 項, 保 留 行 為 及 興 趣 單 獨 成 一 項 此 次 國 內 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 辦 法 修 法 過 程 中, 自 閉 症 組 在 經 過 專 家 學 者 ( 含 精 神 醫 學 領 域 ) 教 師 家 長 團 體 數 度 討 論 及 公 聽 會 結 果, 一 致 同 意 與 世 界 同 步, 參 考 DSM 在 其 網 站 上 針 對 ASD 公 布 之 條 文 草 案 採 取 廣 義 定 義 以 符 合 自 閉 症 診 斷 之 世 界 趨 勢, 亦 即 國 內 的 自 閉 症 一 詞 等 同 Autism Spectrum Disorder,ASD 的 概 念, 對 象 含 括 兒 童 期 崩 解 症 自 閉 症 亞 斯 柏 格 症 及 其 他 未 註 明 之 廣 泛 性 發 展 障 礙, 不 須 再 特 別 使 用 泛 自 閉 症 自 閉 症 類 或 自 閉 症 光 譜 障 礙 等 名 詞, 在 此 同 時, 並 將 原 鑑 定 基 準 中 的 (1) 顯 著 口 語 非 口 語 之 溝 通 困 難 者 和 (2) 顯 著 社 會 互 動 困 難 者, 整 併 成 顯 著 社 會 互 動 及 溝 通 困 難 一 項, 保 留 原 (3) 表 現 固 定 而 有 限 之 行 為 模 式 及 興 趣 者 其 餘 則 未 特 別 作 文 字 改 變 12-2

3 二 定 義 及 基 準 1999 年 公 布 之 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 原 則 鑑 定 基 準 中 有 關 自 閉 症 之 規 定, 係 指 因 精 神 心 理 功 能 異 常 而 顯 現 出 溝 通 社 會 互 動 行 為 及 興 趣 表 現 上 有 嚴 重 問 題, 造 成 在 學 習 和 生 活 適 應 上 有 顯 著 困 難, 而 需 要 特 殊 教 育 服 務 者 依 據 上 述 之 定 義, 自 閉 症 之 鑑 定 應 符 合 下 列 三 項 標 準 : ( 一 ) 具 有 顯 著 的 口 語 非 口 語 的 溝 通 障 礙 ( 二 ) 具 有 顯 著 的 社 會 互 動 障 礙 ( 三 ) 表 現 固 定 而 有 限 之 行 為 模 式 及 興 趣 2012 年 9 月 28 日 公 布 之 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 辦 法 有 關 自 閉 症 之 鑑 定 基 準 為 第 十 二 條, 在 修 法 過 程 中 即 參 考 DSM-5 的 草 案 訂 定, 其 條 文 如 下 : 第 十 二 條 本 法 第 三 條 第 十 款 所 稱 自 閉 症, 指 因 神 經 心 理 功 能 異 常 而 顯 現 出 溝 通 社 會 互 動 行 為 及 興 趣 表 現 上 有 嚴 重 問 題, 致 在 學 習 及 生 活 適 應 上 有 顯 著 困 難 者 前 項 所 定 自 閉 症, 其 鑑 定 基 準 依 下 列 各 款 規 定 : ( 一 ) 顯 著 社 會 互 動 及 溝 通 困 難 ( 二 ) 表 現 出 固 定 而 有 限 之 行 為 模 式 及 興 趣 因 特 殊 教 育 法 於 2013 年 1 月 23 日 修 訂 新 增 腦 性 麻 痺 一 類, 故 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 辦 法 也 隨 之 於 2013 年 9 月 2 日 修 訂 公 布, 自 閉 症 仍 維 持 在 第 十 二 條, 但 本 法 第 三 條 第 十 款 所 稱 自 閉 症 十 款 改 為 十 一 款, 其 餘 未 作 任 何 更 動, 特 此 補 充 說 明 以 下 針 對 此 次 修 法 精 神 與 重 點 說 明 如 下 : 1. 採 廣 義 的 光 譜 障 礙 連 續 性 的 概 念 : 本 次 修 定 鑑 定 基 準 時, 即 參 考 DSM-5 草 案 對 自 閉 症 診 斷 的 標 準, 採 ASD 的 廣 義 概 念, 即 本 法 所 稱 自 閉 症, 係 包 含 兒 童 期 崩 解 症 自 閉 症 亞 斯 柏 格 症 及 其 他 未 註 明 之 廣 泛 性 發 展 障 礙, 但 不 標 示 次 分 類 名 稱, 也 不 須 特 別 使 用 泛 自 閉 症 自 閉 症 類 或 自 閉 症 光 譜 障 礙 等 名 詞, 在 鑑 定 時 以 自 閉 症 統 稱 之 2. 鑑 定 基 準 由 三 項 改 為 二 項 : 將 原 鑑 定 基 準 中 的 (1) 顯 著 口 語 非 口 語 之 溝 通 障 礙 和 (2) 12-3

4 顯 著 社 會 互 動 障 礙, 整 併 成 顯 著 社 會 互 動 及 溝 通 困 難 一 項, 保 留 原 (3) 表 現 固 定 而 有 限 之 行 為 模 式 及 興 趣 者 而 此 二 項 基 準 下 之 細 項 將 參 考 表 一 所 列 DSM-5 的 ASD 正 式 診 斷 基 準 中 A 及 B 的 規 定 3. 症 狀 出 現 時 期 : 此 次 我 國 新 修 訂 的 鑑 定 基 準 中, 雖 未 如 DSM-5 的 C 項 列 出 症 狀 出 現 時 期, 但 從 以 往 到 現 在, 不 論 是 醫 院 的 診 斷 或 教 育 界 的 鑑 定, 一 向 都 充 分 將 此 項 診 斷 標 準 ( 早 期 症 狀 出 現 ) 列 入 考 量, 即 症 狀 必 須 出 現 在 兒 童 早 期, 若 明 顯 症 狀 出 現 較 晚, 仍 會 回 溯 兒 童 早 期 的 表 現 一 方 面 避 免 輕 症 學 齡 兒 童 因 症 狀 出 較 晚 而 被 剔 除 或 因 其 他 因 素 而 影 響 正 確 診 斷, 一 方 面 也 強 調 早 期 發 現 早 期 診 斷 的 重 要 性 4. 強 調 自 閉 症 對 個 體 的 影 響 : 我 國 新 修 訂 的 鑑 定 基 準 中, 雖 未 將 DSM-5 的 D 項 明 列 於 鑑 定 基 準 的 項 目 中, 但 在 定 義 中 即 明 確 指 出 致 在 學 習 及 生 活 適 應 上 有 顯 著 困 難 者, 其 精 神 與 DSM-5 的 D 項 症 狀 導 致 在 社 會 職 業 或 其 他 日 常 重 要 領 域 功 能 有 臨 床 上 顯 著 的 困 難 一 致 5. 不 強 調 智 力 的 問 題 : 一 般 人 常 誤 會 自 閉 症 是 低 智 力 或 資 優, 事 實 上, 自 閉 症 者 的 智 力 分 佈 範 圍 極 廣, 由 智 力 顯 著 低 下 到 資 優 皆 有, 因 此 智 力 高 低 並 非 診 斷 自 閉 症 的 必 要 條 件 智 力 在 顯 著 低 下 ( 智 力 商 數 低 於 平 均 數 負 二 個 標 準 差 ) 的 自 閉 症 者, 國 內 常 錯 誤 歸 類 為 多 重 障 礙 或 智 能 障 礙, 此 種 現 象 宜 修 正 智 力 低 下 的 自 閉 症 兒 童, 仍 應 歸 類 於 自 閉 症, 可 以 共 病 智 能 障 礙 的 方 式 註 記, 但 不 可 歸 類 於 智 能 障 礙 或 多 重 障 礙 ( 參 考 DSM-5 的 E 項 ) 由 於 我 國 此 次 在 修 定 自 閉 症 鑑 定 基 準 時, 主 要 參 考 DSM-5 的 草 案, 目 前 DSM-5(APA,2013) 的 診 斷 標 準 已 正 式 公 布, 故 介 紹 如 下 ( 表 一 ) 以 目 前 國 外 研 究 資 料 顯 示, 新 的 標 準 較 前 嚴 格, 特 異 度 較 高 但 敏 感 度 較 低, 可 能 會 造 成 一 些 個 案 被 排 除, 尤 其 是 原 被 診 斷 為 亞 斯 柏 格 症 及 其 他 未 註 明 之 廣 泛 性 發 展 障 礙 者 被 排 除 的 機 率 較 典 型 自 閉 症 者 高 (Barton, Robins, Jashar, Brennan, & Fein., 2013;Lohr & Tanguay, 2013) 目 前 世 界 各 國 均 針 對 趨 嚴 格 的 新 基 準 持 續 密 切 觀 察 中 惟 國 內 因 對 亞 斯 柏 格 症 及 其 他 未 註 明 之 廣 泛 性 發 展 障 礙 的 發 現 與 確 診 並 非 很 普 遍 且 存 在 著 城 鄉 差 距, 故 受 衝 擊 相 對 較 少, 對 出 現 率 的 影 響 預 估 不 會 太 大 12-4

5 表 一 DSM-5 的 ASD 的 診 斷 基 準 ASD 的 診 斷 需 同 時 符 合 下 列 A B C D 四 項 基 準 : A. 有 持 續 且 跨 情 境 的 社 會 溝 通 及 社 會 互 動 上 的 缺 損, 下 列 3 項 都 需 具 備 ( 以 下 例 子 為 列 舉 而 非 盡 舉 ) 1. 在 社 會 - 情 緒 的 互 動 (reciprocity) 上 有 缺 損 其 範 圍 從, 如 社 會 互 動 異 常 及 無 法 維 持 雙 向 對 談, 到 較 少 分 享 興 趣 情 緒 或 情 感, 到 無 法 起 始 或 回 應 社 會 性 互 動 2. 在 社 會 互 動 上 有 非 口 語 溝 通 行 為 的 缺 損 其 範 圍 從, 如 難 以 合 併 使 用 口 語 及 非 口 語 的 溝 通, 到 眼 神 注 視 及 肢 體 語 言 的 異 常, 或 有 理 解 及 肢 體 動 作 的 異 常, 到 完 全 缺 乏 臉 部 表 情 及 非 口 語 溝 通 3. 在 發 展 維 持 及 了 解 人 際 關 係 的 缺 損 其 範 圍 從, 如 難 以 做 出 符 合 各 種 情 境 的 適 當 行 為, 到 分 享 想 像 性 遊 戲 或 交 朋 友 方 面 有 困 難, 到 對 同 輩 完 全 缺 乏 興 趣 B. 侷 限 重 複 的 行 為 興 趣 及 活 動,4 項 中 至 少 需 具 備 2 項 1. 固 著 或 重 複 性 的 動 作 使 用 物 品 及 言 語 ( 如 仿 說 等 ) 2. 過 度 堅 持 同 一 性 常 規, 儀 式 化 的 使 用 語 言 或 非 口 語 的 行 為, 極 度 抗 拒 改 變 3. 非 常 侷 限 及 固 定 的 興 趣, 對 於 興 趣 極 度 的 專 注 4. 對 於 感 覺 刺 激 的 輸 入 過 度 反 應 及 過 度 反 應 不 足 對 於 環 境 中 的 感 覺 刺 激 有 異 常 C. 症 狀 必 須 在 早 期 發 展 階 段 出 現 ( 但 症 狀 可 能 不 會 完 全 顯 現, 直 到 環 境 或 情 境 中 的 社 交 要 求 超 出 小 朋 友 的 能 力 ) D. 症 狀 導 致 在 社 會 職 業 或 其 他 日 常 重 要 領 域 功 能 有 臨 床 上 顯 著 的 困 難 E. 這 些 表 現 不 能 被 其 他 智 能 障 礙 ( 智 能 發 展 障 礙 ) 或 發 展 遲 緩 所 解 釋 智 能 障 礙 和 自 閉 症 經 常 伴 隨 發 生, 要 作 智 能 障 礙 及 自 閉 症 共 病 之 診 斷, 社 會 溝 通 技 巧 必 須 低 於 預 期 的 發 展 水 準 12-5

6 表 二 為 DSM-5 依 嚴 重 程 度 所 做 的 自 閉 症 分 類 依 自 閉 症 者 在 社 交 溝 通 及 侷 限 的 興 趣 及 重 複 性 的 行 為 二 大 核 心 障 礙 的 表 現 情 形 區 分 成 三 種 程 度 : 程 度 三 需 要 非 常 大 量 的 協 助, 相 當 於 重 度 ; 程 度 二 需 要 大 量 的 協 助, 相 當 於 中 度 ; 程 度 一 需 要 協 助, 相 當 於 輕 度 因 此, 傳 統 分 類 中 的 高 功 能 自 閉 症 亞 斯 伯 格 症 及 其 他 未 註 明 之 廣 泛 性 發 展 障 礙 者 在 新 的 分 類 系 統 中 應 多 屬 於 程 度 一 的 輕 度 自 閉 症 表 二 DSM-5 的 自 閉 症 分 類 自 閉 症 的 嚴 重 程 度 社 交 溝 通 侷 限 的 興 趣 及 重 複 性 的 行 為 程 度 三 需 要 非 常 大 量 的 協 助 程 度 二 需 要 大 量 的 協 助 程 度 一 需 要 協 助 語 言 及 非 語 言 能 力 的 社 交 溝 通 技 巧 嚴 重 缺 損, 嚴 重 影 響 社 交 互 動 ; 在 起 始 社 交 互 動 方 面 有 困 難, 對 於 他 人 起 始 的 社 交 互 動 較 少 有 回 應 語 言 及 非 語 言 能 力 的 社 交 溝 通 技 巧 明 顯 的 缺 損, 即 使 在 支 持 的 環 境 下 也 會 出 現 社 交 互 動 的 缺 損 ; 在 起 始 社 交 互 動 方 面 有 困 難, 對 於 他 人 起 始 的 社 交 互 動 回 應 較 少, 或 可 能 出 現 異 常 的 互 動 反 應 在 沒 有 他 人 協 助 的 情 形 下, 在 社 交 互 動 上 會 出 現, 顯 而 易 見 的 缺 損 ; 在 起 始 社 交 互 動 方 面 有 困 難, 回 應 他 人 起 始 的 社 交 互 動 時, 會 出 現 異 常 的 情 形 ; 可 能 會 出 現 對 於 社 交 互 動 不 感 興 趣 的 情 形 過 度 的 專 注 固 定 的 儀 式 或 重 複 性 的 行 為 明 顯 的 影 響 各 領 域 的 功 能 當 儀 式 或 常 規 被 打 斷, 會 顯 得 非 常 沮 喪 很 難 打 斷 固 著 的 情 形, 即 使 被 打 斷 了 也 會 很 快 地 的 再 回 復 固 著 的 行 為 固 定 儀 式 重 複 性 行 為 或 過 度 專 注 的 情 形 明 顯, 影 響 不 同 情 境 下 的 功 能 ; 當 儀 式 或 常 規 被 打 斷, 會 顯 得 失 落 或 沮 喪, 很 難 打 斷 固 著 的 情 形 在 一 種 或 多 種 情 境 下, 固 定 的 儀 式 重 複 性 的 行 為 明 顯 的 干 擾 功 能, 若 要 打 斷 其 固 著, 會 出 現 抗 拒 的 情 形 ( 摘 自 巫 唐 孟 陳 秋 坪 王 志 中 ) 12-6

7 以 下 就 社 會 性 與 溝 通 侷 限 興 趣 及 重 複 行 為 情 緒 智 力 學 業 表 現 等 說 明 如 下 : 1. 社 會 互 動 及 溝 通 : 由 不 理 人 對 人 不 感 興 趣 到 很 喜 歡 和 人 互 動 但 能 力 技 巧 不 佳 方 式 怪 異 難 以 分 享 情 感 等 ; 溝 通 則 由 完 全 無 口 語 到 口 語 能 力 雖 好 但 難 以 維 持 雙 向 對 談 對 非 口 語 溝 通 行 為 的 理 解 與 表 達 困 難 過 度 堅 持 自 己 獨 特 的 見 解 好 辯 等 2. 侷 限 興 趣 及 重 複 行 為 : 自 閉 症 者 大 都 有 固 執 堅 持 己 見 不 喜 歡 突 然 變 化 的 特 質, 常 對 侷 限 及 固 定 的 興 趣 有 極 度 的 專 注, 而 這 狹 隘 的 興 趣 有 可 能 是 塑 膠 袋 電 器 用 品 報 章 雜 誌 等 生 活 周 邊 的 東 西, 也 可 能 是 生 物 天 文 氣 象 物 理 化 學 等 學 科 導 向 的 知 識 感 官 知 覺 方 面, 由 極 度 鈍 感 到 極 度 敏 感 都 有 此 次 DSM-5 首 度 將 對 於 感 覺 刺 激 的 輸 入 過 度 反 應 及 過 度 反 應 不 足 對 於 環 境 中 的 感 覺 刺 激 有 異 常 列 入 診 斷 基 準 中, 顯 示 自 閉 症 者 感 官 知 覺 異 常 的 問 題 已 受 到 廣 泛 的 重 視 3. 情 緒 : 由 溫 和 內 向 孤 僻, 容 易 被 忽 略 到 衝 動 具 攻 擊 性 破 壞 干 擾 的 都 有, 但 他 們 普 遍 容 易 有 焦 慮 憂 鬱 的 情 緒, 為 精 神 疾 患 的 高 危 險 群 4. 智 力 : 由 智 力 顯 著 低 下 到 資 優 範 圍 者 都 有 5. 學 業 表 現 : 由 於 受 到 本 身 症 狀 嚴 重 程 度 智 力 高 低 專 心 注 意 力 及 與 環 境 等 之 交 互 影 響, 其 學 業 表 現 出 現 極 大 差 異, 由 全 面 顯 著 低 落 到 全 面 成 績 優 異 到 學 科 間 成 就 落 差 大 者 皆 有 三 鑑 定 程 序 由 於 自 閉 症 者 本 身 就 是 一 個 異 質 性 很 大 的 群 體, 其 症 狀 程 度 由 嚴 重 到 輕 微 跨 越 相 當 大 的 範 圍, 在 症 狀 和 能 力 交 互 作 用 下, 在 鑑 定 時 常 面 臨 相 當 大 的 挑 戰, 也 容 易 和 其 他 障 礙 類 別 ( 如 智 能 障 礙 學 習 障 礙 情 緒 行 為 障 礙 等 ) 或 資 賦 優 異 所 混 淆 如, 常 因 智 力 低 下 被 診 斷 為 智 能 障 礙 ; 因 智 力 正 常 而 內 在 差 異 大 被 診 斷 為 學 習 障 礙 ; 因 焦 慮 憂 鬱 違 抗 或 過 動 衝 動 被 診 斷 為 情 緒 行 為 障 礙 ; 甚 至 因 整 體 智 力 優 異 或 某 學 科 表 現 優 異 而 被 診 斷 為 資 賦 優 異, 因 此 診 斷 時 宜 特 別 留 意 區 別 診 斷 ( 一 ) 鑑 定 目 的 鑑 定 主 要 目 的 有 二, 一 為 確 認 是 否 為 特 殊 教 育 的 對 象, 即 是 否 符 合 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 辦 法 中 自 閉 症 的 鑑 定 基 準? 二 為 在 初 步 類 別 研 判 後 實 施 教 育 需 求 評 估 及 綜 合 研 判, 以 完 成 包 括 教 育 安 置 建 議 及 所 需 相 關 服 務 之 評 估 報 告 12-7

8 由 於 國 內 已 實 施 幼 托 整 合, 並 將 身 心 障 礙 兒 童 教 育 往 下 降 至 二 歲, 因 此 對 可 於 早 期 發 現 的 自 閉 症 兒 童 而 言, 早 期 鑑 定 可 讓 自 閉 症 兒 童 取 得 特 殊 教 育 學 生 資 格, 接 受 學 校 體 系 適 當 的 教 育 安 置 及 相 關 專 業 團 隊 的 服 務 對 於 症 狀 較 輕 微 不 易 於 學 前 被 鑑 定 出 來 的 自 閉 症 兒 童, 亦 希 望 能 於 接 受 義 務 教 育 時, 及 早 為 教 師 或 相 關 專 業 人 員 所 發 現, 以 確 定 其 障 礙 類 別 並 提 供 適 性 教 育 ( 二 ) 鑑 定 時 機 自 閉 症 兒 童 因 症 狀 嚴 重 程 度 不 一, 家 長 或 專 業 人 員 敏 感 度 不 同, 可 能 影 響 醫 學 診 斷 或 教 育 鑑 定 時 間 症 狀 明 顯 者 ( 即 重 度 或 程 度 三 者 ) 可 能 1 2 歲 間 即 可 被 辨 識 出 來, 以 目 前 國 內 普 遍 拿 到 醫 學 診 斷 或 取 得 身 心 障 礙 手 冊 或 證 明 者 多 在 3 歲 到 4 歲 之 間 而 言, 鑑 定 時 機 以 學 前 階 段 最 為 主 要 症 狀 較 不 明 顯 者, 或 需 要 在 更 多 更 複 雜 社 會 環 境 中 才 容 易 凸 顯 其 社 會 互 動 困 難 的 輕 症 者, 則 常 在 國 小 階 段 被 發 現 並 接 受 鑑 定 但 至 國 中 高 中 大 學 階 段 甚 至 成 人 階 段 才 被 發 現 轉 介 鑑 定 者 亦 不 在 少 數 此 外, 由 於 自 閉 症 兒 童 常 伴 隨 有 注 意 力 缺 陷 過 動 焦 慮 憂 鬱 書 寫 困 難 智 力 低 下 等 問 題, 常 先 被 鑑 定 為 情 緒 行 為 障 礙 學 習 障 礙 智 能 障 礙 學 生, 或 因 具 有 資 優 特 質 而 被 鑑 定 為 資 優 生 等, 之 後 可 能 因 為 各 種 適 應 問 題 而 被 重 新 轉 介 安 置 所 以 自 閉 症 學 生 的 鑑 定 時 機 可 能 跨 各 種 年 級 和 各 種 教 育 階 段 ( 三 ) 鑑 定 步 驟 方 式 與 工 具 國 內 有 關 自 閉 症 兒 童 的 診 斷, 至 目 前 為 止, 多 由 各 大 醫 院 精 神 科 或 兒 童 心 智 科 實 施 醫 院 在 診 斷 時 由 於 受 到 健 保 系 統 的 限 制, 可 能 仍 沿 用 ICD 的 分 類, 所 以 過 渡 時 期 可 能 會 持 續 給 予 自 閉 症 兒 童 期 崩 解 症 亞 斯 伯 格 症 及 其 他 未 註 明 之 廣 泛 性 發 展 障 礙 的 診 斷 名 稱 ; 新 制 的 身 心 障 礙 證 明, 則 歸 為 第 一 類 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能, 診 斷 碼 為 299 在 教 育 體 系 中, 由 縣 市 政 府 的 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會 ( 簡 稱 鑑 輔 會 ) 統 籌 整 體 鑑 定 安 置 等 相 關 事 項, 學 校 則 賦 予 校 內 特 殊 教 育 推 行 委 員 會 研 訂 疑 似 特 殊 教 育 需 求 學 生 之 提 報 及 轉 介 作 業 流 程, 因 此 學 校 至 少 負 責 發 現 篩 選 等 工 作 自 閉 症 學 生 的 鑑 定, 與 其 他 身 心 障 礙 學 生 的 鑑 定 相 同, 採 多 元 評 量 方 式, 依 學 生 個 別 狀 況 採 取 標 準 化 評 量 直 接 觀 察 晤 談 醫 學 檢 查 等 方 式, 或 參 考 身 心 障 礙 手 冊 ( 證 明 ) 記 載 蒐 集 個 案 資 料 後 綜 合 研 判 自 閉 症 學 生 的 鑑 定, 在 步 驟 方 面, 至 少 應 包 括 發 現 篩 選 和 鑑 定 三 階 段 12-8

9 以 下 配 合 圖 一 就 三 階 段 的 評 量 參 與 者 評 量 方 式 和 評 量 工 具 簡 要 說 明 參 與 人 員 評 量 方 式 評 量 工 具 發 現 階 父 母 主 要 照 顧 者 醫 生 公 共 衛 生 醫 護 人 員 老 師 等 觀 察 訪 談 口 述 行 為 紀 錄 日 記 摘 要 家 庭 錄 影 帶 等 段 篩 選 階 段 父 母 教 師 醫 師 學 校 鑑 定 小 組 觀 察 晤 談 篩 選 量 表 醫 學 檢 查 克 氏 行 為 量 表 T-STAT 自 閉 症 兒 童 行 為 檢 核 表 高 功 能 自 閉 症 / 亞 斯 柏 格 症 兒 童 行 為 檢 核 表 大 學 生 心 理 適 應 量 表 ( 自 閉 症 光 譜 量 表 ) 鑑 定 階 段 心 評 小 組 教 師 相 關 專 業 團 隊 ( 職 能 治 療 師 語 言 治 療 師 精 神 科 醫 師 等 ) 晤 談 觀 察 測 驗 學 校 學 習 相 關 資 料 自 閉 症 兒 童 訪 談 紀 錄 表 自 閉 症 兒 童 觀 察 紀 錄 表 自 閉 症 兒 童 發 展 測 驗 魏 氏 兒 童 智 力 量 表 其 他 可 行 之 評 量 工 具 語 言 職 能 等 專 業 領 域 評 量 圖 一 : 自 閉 症 鑑 定 流 程 圖 1. 發 現 階 段 自 閉 症 的 症 狀 通 常 出 現 在 兒 童 早 期, 此 項 診 斷 標 準 為 多 數 專 家 學 者 所 接 受 父 母 或 主 要 照 顧 者 多 在 3 4 歲 階 段 便 會 因 明 顯 的 異 常 而 到 醫 院 求 診, 而 大 部 分 的 自 閉 症 兒 童 在 入 小 學 前 就 已 經 診 斷 確 定, 並 領 取 身 心 障 礙 手 冊 ( 證 明 ) 由 於 自 閉 症 屬 能 早 期 發 現 的 類 型, 若 能 接 受 早 期 療 育, 其 效 果 更 佳 現 將 嬰 幼 兒 與 學 齡 前 階 段 自 閉 症 兒 童 的 主 要 12-9

10 行 為 特 徵 列 表 如 表 三 表 四 並 簡 述 如 下, 以 利 早 期 發 現 (1) 社 會 互 動 及 溝 通 嬰 幼 兒 時 對 大 人 的 逗 弄 或 叫 喚 少 有 反 應, 醒 著 時 常 喜 歡 獨 自 玩 ; 能 自 行 走 動 時 也 常 獨 自 玩, 對 他 人 的 陪 伴 似 乎 並 不 很 喜 歡, 也 較 少 出 現 模 仿 與 關 心 他 人 的 行 為 ; 視 線 接 觸 較 少 或 時 間 短 促, 或 雖 接 觸 但 較 少 傳 遞 社 會 性 訊 息 共 同 注 意 力 方 面, 不 論 是 自 閉 症 幼 兒 用 手 指 指 東 西 要 別 人 看 或 他 人 指 東 西 要 自 閉 症 幼 兒 看, 自 閉 症 幼 兒 很 少 出 現 在 他 人 與 物 體 之 間 轉 換 眼 神 或 確 認 彼 此 注 意 焦 點 是 否 一 致 的 行 為, 顯 示 其 有 共 同 注 意 力 的 困 難 情 感 的 理 解 與 表 達 方 面, 自 閉 症 兒 童 的 父 母 通 常 會 形 容 自 己 的 孩 子 文 靜 不 愛 哭 不 黏 人 不 喜 歡 被 抱 自 閉 症 兒 童 的 面 部 表 情 較 為 單 調, 並 常 發 出 怪 異 的 聲 音, 而 這 種 聲 音 的 意 義 通 常 只 有 主 要 照 顧 者 才 能 瞭 解 ; 看 別 人 時, 很 少 面 帶 微 笑 ; 大 人 讚 美 他 時, 通 常 會 選 擇 逃 避 或 轉 移 視 線 ; 感 覺 害 怕 或 緊 張 時, 很 少 會 看 大 人, 也 較 少 尋 求 大 人 的 協 助 或 安 慰 ; 高 興 時, 常 自 己 發 笑 拍 手, 較 少 和 人 分 享 模 仿 方 面, 自 閉 症 兒 童 常 見 的 問 題 是 缺 乏 動 機 模 仿 能 力 低, 尤 其 是 身 體 動 作 的 模 仿 明 顯 較 物 品 操 作 的 模 仿 為 差 口 語 溝 通 方 面, 有 些 自 閉 症 兒 童 有 明 顯 的 語 言 發 展 ( 包 括 口 語 的 使 用 及 理 解 ) 遲 緩 現 象, 嬰 幼 兒 期 的 喃 語 較 一 般 嬰 幼 兒 出 現 為 晚 或 不 曾 出 現 ; 有 些 自 閉 症 幼 兒 在 一 歲 左 右 如 常 出 現 口 語, 但 隨 後 在 一 歲 半 到 兩 歲 左 右 消 失, 消 失 後 有 的 會 再 出 現, 有 的 則 終 生 無 法 再 出 現 口 語 有 口 語 者, 會 出 現 自 閉 症 兒 童 常 見 的 口 語 溝 通 上 的 問 題, 如 持 續 長 時 間 ( 如 一 年 以 上 ) 的 鸚 鵡 式 語 言 ( 仿 說 ) 代 名 詞 使 用 困 難 難 以 理 解 他 人 的 口 語 等 ; 有 些 自 閉 症 兒 童 雖 沒 有 明 顯 語 言 發 展 遲 緩 的 現 象, 但 使 用 怪 異 的 語 言 ( 如, 平 淡 缺 乏 變 化 或 字 正 腔 圓 的 聲 音, 隱 喻 式 語 言 等 ) 不 斷 重 複 相 同 的 話 語 或 話 題 等 非 口 語 溝 通, 包 括 聲 音 表 情 肢 體 動 作 等 的 溝 通, 是 幼 兒 發 展 過 程 中 極 為 重 要 的 溝 通 方 式 但 自 閉 症 幼 兒 不 論 具 有 口 語 與 否, 通 常 很 少 用 點 頭 搖 頭 等 非 口 語 方 式 表 達 需 求 ; 在 手 勢 和 用 手 指 頭 指 物 的 發 展 也 相 當 遲 緩 ; 對 他 人 的 手 勢 表 情 或 肢 體 動 作 的 理 解 通 常 也 較 為 困 難 (2) 行 為 模 式 及 興 趣 方 面 自 閉 症 兒 童 的 遊 戲 形 式 較 相 同 心 理 年 齡 的 一 般 兒 童 與 智 能 障 礙 兒 童 單 調 缺 少 變 化, 12-10

11 也 較 少 玩 功 能 性 遊 戲 象 徵 性 遊 戲 等 與 智 能 障 礙 兒 童 相 較, 在 想 像 遊 戲 同 儕 遊 戲 與 模 仿 技 巧 上 的 表 現 有 明 顯 的 低 下 在 日 常 生 活 上, 有 固 執 而 難 以 改 變 的 行 為, 如 堅 持 出 門 走 同 一 條 路, 堅 持 用 同 樣 方 式 擺 放 東 西 ; 重 覆 玩 弄 身 體 部 位 ( 如 晃 動 手 或 手 指 拍 手, 擺 動 身 體 ) 等 感 官 知 覺 方 面, 經 常 有 過 度 敏 感 或 鈍 感 的 現 象 如, 耳 朵 似 乎 聽 不 到, 對 他 人 的 叫 喚 毫 無 反 應, 但 對 在 意 的 聲 音 ( 如 水 聲 ), 再 小 聲 都 能 聽 到 ; 只 吃 某 些 特 定 食 物 ( 嚴 重 偏 食 ); 對 他 人 的 身 體 接 觸 極 為 敏 感, 會 有 過 度 反 應, 但 自 己 撞 擊 物 品 卻 不 覺 疼 痛 ; 用 聞 的 方 式 確 認 物 品 等 當 父 母 保 育 人 員 幼 教 教 師 於 日 常 生 活 觀 察 中, 發 現 幼 兒 有 上 述 行 為 中 的 數 項 時, 應 至 醫 院 接 受 鑑 定 或 進 入 學 校 教 育 系 統 時, 可 透 過 學 校 ( 幼 兒 園 ) 向 縣 市 鑑 定 安 置 輔 導 會 申 請 鑑 定 12-11

12 表 3 三 歲 前 自 閉 症 兒 童 常 見 行 為 0 至 6 個 月 6 至 12 個 月 社 會 互 動 溝 通 想 像 遊 戲 感 覺 動 作 缺 乏 預 期 的 社 會 性 笑 聲 單 調 反 應 ( 如 笑 ) 哭 泣 和 需 求 沒 有 明 常 自 得 其 樂, 不 在 顯 關 連 乎 周 邊 的 人 事 很 少 出 現 喃 語 (3-4 較 少 主 動 出 現 要 求 個 月 ) 行 為 ( 如 : 抱 陪 伴 ) 少 數 極 易 受 到 刺 激 對 主 要 照 顧 者 的 逗 弄 少 有 反 應 被 抱 的 反 應 僵 硬, 會 有 抗 拒 反 應 缺 乏 視 線 接 觸 缺 乏 對 聲 音 姿 勢 情 緒 平 淡, 難 以 玩 與 表 情 的 模 仿 嬰 兒 遊 戲 很 少 牙 牙 學 語 ( 喃 語 生 氣 煩 躁 時, 難 以 少 ) 安 撫 對 溝 通 缺 乏 興 趣 對 玩 具 沒 有 興 趣 很 少 出 現 點 頭 搖 主 動 迴 避 ( 避 免 ) 社 頭 會 性 互 動 或 雖 有 對 他 人 的 叫 喚 沒 有 一 些 互 動 但 極 少 反 應 模 仿 極 度 畏 縮 ( 退 縮 ) 不 會 搖 手 再 見 缺 乏 共 同 注 意 力 不 喜 歡 玩 ( 不 會 玩 ) 躲 貓 貓 臉 部 表 情 較 少 變 化 睡 眠 時 間 不 固 定 經 常 搖 晃 身 體 或 身 體 的 某 一 部 位 ( 如 手 頭 ) 對 某 些 刺 激 ( 如 : 聽 覺 觸 覺 ) 會 有 過 度 反 應 或 沒 有 反 應 的 現 象 遊 戲 時, 多 重 複 性 睡 眠 和 進 食 時 間 不 行 為 ( 如 晃 手 搖 規 律 晃 玩 具 敲 打 下 對 聽 覺 有 過 度 的 敏 巴 敲 打 物 品 感 或 鈍 感 的 反 應 等 ) ( 如, 疑 似 有 聽 障 ) 對 物 品 有 過 度 的 依 附 ( 喜 愛 至 不 能 或 缺 的 程 度 ) 12-12

13 12 至 24 個 月 社 會 互 動 溝 通 想 像 遊 戲 感 覺 動 作 很 少 微 笑 對 他 人 的 叫 喚 少 有 退 縮 反 應 缺 乏 分 離 焦 慮 經 常 持 續 而 大 聲 的 爬 走 路 時 喜 歡 離 哭 泣 開 人 群 出 聲 音 但 不 用 來 溝 通 常 可 分 辨 父 母 和 通 陌 生 人, 但 缺 乏 情 沒 有 語 言, 或 有 少 感 表 達 數 語 言, 但 不 一 定 對 父 母 以 外 的 大 人 有 意 義 少 有 反 應 出 現 單 字, 然 後 可 不 會 主 動 擁 抱 親 能 消 失 別 人 很 少 ( 缺 乏 ) 用 手 喜 歡 自 己 獨 處 自 姿 勢 與 人 溝 通 己 玩 單 字 少 缺 乏 模 仿 行 為 很 少 用 手 指 指 東 西 對 他 人 受 傷 或 難 過 講 鸚 鵡 式 語 言 少 有 同 理 的 表 現 習 慣 的 生 活 作 息 改 變 時 會 有 抗 拒 生 氣 的 表 現 對 環 境 缺 乏 好 奇 很 少 主 動 探 索 行 為 經 常 把 玩 具 排 成 一 排 堆 高 旋 轉 或 搖 晃 玩 法 相 同 固 定 少 有 變 化 喜 歡 轉 動 的 東 西 ( 如 輪 子 風 扇 ) 睡 眠 不 規 則 對 感 覺 刺 激 有 過 高 或 過 低 的 敏 感 經 常 做 重 複 性 刺 激 的 動 作, 如 拍 手 晃 手 繞 圈 圈 踮 腳 尖 走 路 味 覺 敏 感, 易 有 偏 食 12-13

14 24 至 36 個 月 社 會 互 動 溝 通 想 像 遊 戲 感 覺 動 作 不 和 其 他 小 孩 玩 講 鸚 鵡 式 語 言 情 緒 不 穩, 容 易 生 可 仿 說 片 語, 但 缺 氣 哭 鬧 乏 創 意 喜 歡 獨 處 很 少 主 動 說 短 句 不 瞭 解 處 罰 的 意 義 聲 音 語 調 怪 異 不 會 主 動 尋 求 安 慰 抓 父 母 ( 他 人 ) 的 手 或 協 助 去 拿 東 西, 而 不 自 不 會 要 他 人 分 享 他 己 拿 所 做 的 事 或 看 他 重 複 講 相 同 的 事 完 成 的 作 品 不 會 玩 有 規 則 的 遊 戲 挫 折 容 忍 力 差 物 品 操 作 的 模 仿 較 多 經 常 啃 咬 東 西 睡 眠 問 題 缺 乏 想 像 遊 戲 有 能 力 做 某 些 事, 缺 乏 假 裝 遊 戲 但 拒 絕 做 持 續 重 複 而 刻 板 的 過 度 敏 感 或 鈍 感 玩 法 可 學 習 生 活 自 理, 喜 歡 凝 視 ( 或 注 視 ) 但 相 當 緩 慢 會 轉 動 或 絢 爛 的 容 易 焦 慮 不 安 發 東 西 ( 如 : 燈 光 脾 氣 霓 虹 燈 ) 重 複 刻 板 的 動 作 對 視 覺 / 空 間 活 動 有 味 覺 敏 感, 易 有 偏 特 殊 的 表 現, 如 : 食 拼 圖 樂 高 組 合 等 有 儀 式 化 的 行 為 ( 一 定 要 按 照 某 種 步 驟 或 程 序 做 事 ) 12-14

15 表 4 自 閉 症 兒 童 3-6 歲 的 發 展 年 齡 社 會 互 動 語 言 / 溝 通 / 想 像 遊 戲 興 趣 行 為 不 接 納 別 的 小 朋 友 很 少 說 合 併 的 字 句 怪 異 的 視 覺 反 應 36 個 月 暴 躁 易 怒 不 了 解 處 罰 的 意 義 可 仿 說 片 語, 使 用 語 言 缺 乏 創 意 奇 怪 的 語 氣 或 音 調 抓 著 父 母 的 手 去 拿 東 西 對 某 些 需 要 視 覺 / 知 動 的 活 動, 如 拼 圖, 有 特 殊 能 力 少 有 假 裝 遊 戲 48 個 月 不 了 解 同 儕 間 的 遊 戲 規 則 持 續 仿 說 會 模 仿 電 視 廣 告 出 現 簡 單 且 重 複 的 象 徵 遊 戲, 但 玩 法 單 調 重 複 性 高 會 說 一 些 有 創 意 的 複 合 字 詞 用 同 樣 方 式 操 弄 物 品 很 少 改 變 有 刻 板 重 複 的 行 為 與 大 人 的 互 動 比 與 同 儕 的 不 會 表 達 和 了 解 抽 象 概 念 有 儀 式 化 的 行 為 ( 一 定 要 按 互 動 多 持 續 仿 說 照 某 種 步 驟 或 程 序 做 事 ) 社 會 互 動 奇 怪 而 單 向 代 名 詞 誤 用 容 易 焦 慮 不 安 發 脾 氣 喜 歡 和 小 朋 友 玩 但 技 巧 明 很 少 發 問 或 經 常 重 複 同 樣 重 複 刻 板 的 動 作 顯 比 同 齡 兒 童 差 很 多 的 問 題 或 常 講 不 符 合 情 視 聽 觸 味 覺 敏 感 缺 乏 適 當 的 視 線 接 觸 境 的 話 對 以 事 實 或 知 識 為 主 的 事 60 個 月 貧 乏 的 面 部 表 情 怪 異 的 語 氣 或 聲 調 過 度 喜 歡 談 自 己 感 興 趣 的 事 物 說 話 冗 長 喋 喋 不 休 ; 過 務 有 很 特 別 的 興 趣 度 使 用 超 乎 其 年 齡 的 用 語 會 玩 假 裝 性 或 象 徵 性 遊 戲, 但 和 同 齡 兒 童 在 內 容 或 玩 法 上 明 顯 不 同 12-15

16 3-6 歲 的 幼 兒, 通 常 已 進 入 幼 兒 園 接 受 團 體 生 活, 對 團 體 規 範 的 了 解 與 遵 守 同 儕 互 動 的 表 現 遊 戲 能 力 的 習 得, 均 是 重 要 的 觀 察 指 標 自 閉 症 兒 童 在 這 些 方 面 通 常 都 會 陸 續 出 現 困 難, 故 也 容 易 被 老 師 或 其 他 家 長 所 發 現 2. 篩 選 階 段 篩 選 階 段, 主 要 在 過 濾 疑 似 自 閉 症 兒 童, 以 便 進 行 進 一 步 的 鑑 定 工 作 此 階 段 可 由 醫 護 人 員 或 學 校 實 施 簡 易 的 篩 選 性 工 具, 如, 克 氏 行 為 量 表 或 自 閉 症 兒 童 行 為 檢 核 表 克 氏 行 為 量 表 係 由 謝 清 芬 宋 維 村 徐 澄 清 (1983) 所 修 訂, 共 14 題, 由 家 長 填 寫, 總 分 在 14 分 以 上 或 總 是 題 目 在 7 題 以 上, 則 為 疑 似 自 閉 症 兒 童 自 閉 症 兒 童 行 為 檢 核 表 由 張 正 芬 鄒 國 蘇 和 王 華 沛 所 編 製 ( 張 正 芬 王 華 沛,2005), 分 學 齡 前 國 小 低 年 級 和 國 小 中 年 級 以 上 三 種 版 本, 主 要 適 用 於 智 力 在 臨 界 及 顯 著 低 下 之 疑 似 自 閉 症 兒 童 ; 高 功 能 自 閉 症 / 亞 斯 柏 格 症 兒 童 行 為 檢 核 表 由 張 正 芬 吳 佑 佑 林 迺 超 陳 冠 杏 (2009) 所 編 製, 分 學 齡 前 國 小 和 國 高 中 三 種 版 本, 主 要 適 用 於 智 力 在 正 常 範 圍 之 疑 似 自 閉 症 兒 童 此 二 檢 核 表 均 可 由 熟 悉 兒 童 的 家 長 老 師 或 專 業 人 員 填 答, 題 目 內 容 包 含 溝 通 社 會 性 和 行 為 等 三 個 向 度 檢 核 表 採 李 克 特 量 表 計 分, 每 一 題 目 從 從 不 如 此 到 總 是 如 此 分 四 等 第, 得 分 越 高 代 表 自 閉 程 度 越 嚴 重, 二 檢 核 表 皆 提 供 有 切 截 分 數 篩 選 工 具 過 切 截 分 數 者, 代 表 疑 似 自 閉 症 的 可 能 性 較 高, 應 進 一 步 至 醫 院 接 受 診 斷 或 透 過 學 校 向 縣 市 鑑 輔 會 提 出 鑑 定 申 請 高 中 以 上 之 篩 選 工 具, 目 前 國 內 可 用 者 有 大 學 生 心 理 適 應 量 表 此 量 表 原 名 自 閉 症 光 譜 量 表 (Autism-spectrum Quotient), 為 英 國 劍 橋 大 學 Baron-Cohen Wheelwright Skinner Martin 和 Clubley(2001) 所 編 製, 主 要 用 於 16 歲 以 上 成 人, 目 的 在 篩 檢 亞 斯 柏 格 症 和 高 功 能 自 閉 症 成 人, 屬 自 評 量 表, 總 題 數 50 題 中 文 版 由 劉 萌 容 (2008) 所 修 訂, 中 文 原 名 為 自 閉 症 光 譜 量 表, 後 因 為 推 廣 使 用, 獲 原 編 製 者 之 同 意 改 名 為 大 學 生 心 理 適 應 量 表, 切 截 分 數 高 於 30 且 有 社 會 適 應 困 難 者 應 尋 求 協 助 另 外, 在 2-3 歲 間 可 使 用 的 工 具 有 由 姜 忠 信 吳 進 欽 劉 俊 宏 和 侯 育 銘 (2011) 所 修 訂 的 2-3 歲 自 閉 症 幼 兒 篩 檢 量 表 (Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds, STAT, Stone, et al.,2000,2004) 台 灣 版 ( 簡 稱 T-STAT), 適 用 於 在 發 展 遲 緩 兒 童 中 區 辨 出 可 能 的 自 閉 症 幼 兒 此 工 具 需 由 受 過 訓 練 之 專 業 人 員 進 行 評 估, 評 估 作 業 包 括 遊 戲 要 求 相 互 注 意 協 調 能 力 及 模 仿 能 力 等 四 項 領 域, 提 供 有 切 截 分 數 12-16

17 3. 鑑 定 階 段 已 鑑 定 確 定 或 領 有 自 閉 症 手 冊 ( 證 明 ) 而 無 疑 義 者, 可 不 需 再 實 施 鑑 定, 直 接 進 行 能 力 評 量, 並 視 需 要 進 行 相 關 專 業 服 務 需 求 的 評 估 未 鑑 定 確 定 或 領 有 非 自 閉 症 類 身 心 障 礙 手 冊 ( 證 明 ) 或 雖 已 鑑 定 確 定 但 有 疑 義 者, 鑑 輔 會 應 安 排 適 當 的 心 理 評 量 教 師 ( 以 下 簡 稱 心 評 老 師 ) 進 行 評 量 或 建 議 至 適 當 的 醫 院 重 新 鑑 定, 以 確 定 是 否 為 自 閉 症 兒 童 此 階 段 以 實 施 多 元 評 量 為 主 評 量 至 少 應 包 括 晤 談 觀 察 上 一 教 育 階 段 的 學 校 學 習 表 現 三 部 份, 必 要 時, 並 應 有 醫 學 診 斷 證 明 及 心 理 衡 鑑 報 告 晤 談 的 重 點, 主 要 包 括 生 長 史, 尤 其 是 懷 孕 至 3 歲 前 之 發 展, 是 否 具 有 自 閉 症 兒 童 的 行 為 特 徵, 並 排 除 特 殊 的 環 境 或 心 理 因 素 可 能 導 致 類 似 的 行 為 表 現 ; 醫 療 史, 主 要 瞭 解 可 能 的 原 因 特 殊 病 史 用 藥 情 形 及 醫 療 復 健 等 ( 如, 語 言 治 療, 職 能 治 療 等 ); 教 育 史, 主 要 暸 解 兒 童 接 受 教 育 訓 練 的 內 容 期 間 學 習 表 現 等 ; 目 前 行 為 表 現, 以 瞭 解 目 前 溝 通 社 會 性 認 知 動 作 生 活 自 理 行 為 等 各 方 面 的 綜 合 表 現 情 形 晤 談 方 面, 目 前 國 內 有 張 正 芬 王 華 沛 所 發 展 的 自 閉 症 兒 童 訪 談 紀 錄 表, 主 要 用 途 在 了 解 六 歲 前 的 發 展 史 及 早 期 症 狀, 由 受 過 訪 談 訓 練 之 特 教 教 師 實 施, 訪 談 對 象 為 主 要 照 顧 者, 所 需 時 間 約 2-3 小 時 觀 察 部 份, 主 要 針 對 自 閉 症 的 二 大 主 要 障 礙 進 行 觀 察 -- 社 會 性 及 溝 通 ( 如, 人 際 互 動 情 緒 表 現 口 語 溝 通 非 口 語 溝 通 等 ) 及 行 為 興 趣 ( 如, 物 體 操 作, 視 聽 味 嗅 觸 覺 等 感 官 知 覺 的 反 應, 重 複 固 著 行 為, 對 細 微 改 變 的 反 應, 狹 窄 興 趣 等 ) 有 關 觀 察 的 評 量 工 具, 目 前 國 內 有 張 正 芬 王 華 沛 所 發 展 的 自 閉 症 兒 童 行 為 觀 察 表, 主 要 用 途 在 確 認 目 前 之 症 狀 此 工 具 需 由 熟 悉 自 閉 症 且 受 過 訪 談 及 觀 察 訓 練 之 特 教 教 師 實 施, 觀 察 對 象 為 疑 似 自 閉 症 學 生, 所 需 時 間 約 2-4 小 時 在 能 力 的 掌 握 方 面, 可 透 過 先 前 的 晤 談 與 觀 察, 決 定 能 力 評 量 的 施 測 方 式 與 工 具 一 般 而 言,10 歲 以 下 且 能 力 較 差 者 的 評 量, 以 自 閉 症 兒 童 發 展 測 驗 ( 張 正 芬 吳 淑 敏,1998) 較 適 合, 能 力 較 佳 者, 則 可 實 施 魏 氏 兒 童 智 力 量 表 第 四 版 ( 陳 榮 華 陳 心 怡,2008) 其 他 如 畢 保 德 圖 畫 詞 彙 測 驗 ( 陸 莉 劉 鴻 香 修 訂,1998) 或 托 尼 非 語 文 智 力 測 驗 第 三 版 ( 吳 武 典 胡 心 慈 蔡 崇 建 王 振 德 林 幸 台 郭 靜 姿,2006), 因 不 需 使 用 口 語, 對 口 語 能 力 不 佳 的 自 閉 症 兒 童 亦 可 考 慮 選 用 適 應 行 為 方 面 的 評 量 工 具, 如 文 蘭 適 應 行 為 量 表 ( 吳 武 典 張 正 芬 盧 台 華 邱 紹 春,2004) 學 生 適 應 調 查 表 ( 洪 儷 瑜 張 郁 雯 12-17

18 丘 彥 南 蔡 明 富,2001) 適 應 行 為 評 量 系 統 第 二 版 (ABAS-II, 盧 台 華 陳 心 怡,2008) 鑑 定 階 段 各 種 評 量 的 施 測 者, 以 受 過 自 閉 症 鑑 定 相 關 訓 練 之 心 評 教 師 擔 任 為 宜, 適 應 行 為 的 評 量 則 由 家 長 教 師 等 熟 悉 的 人 士 評 量 為 原 則 有 需 要 進 行 相 關 專 業 服 務 需 求 評 估 者, 由 鑑 輔 會 協 調 特 殊 教 育 相 關 專 業 人 員 進 行 評 估 工 作 ( 四 ) 鑑 定 人 員 除 醫 療 系 統 的 兒 童 心 智 科 或 精 神 科 醫 師 心 理 師 職 能 治 療 師 物 理 治 療 師 語 言 治 療 師 及 社 福 系 統 的 社 工 師 等 相 關 專 業 團 隊 人 員 參 與 鑑 定 工 作 外, 國 內 通 常 由 學 校 普 通 班 教 師 輔 導 老 師 負 責 發 現 之 工 作, 經 由 轉 介, 由 特 教 教 師 或 輔 導 老 師 實 施 初 步 篩 選, 再 經 由 心 評 老 師 依 需 要 實 施 必 要 之 評 量 與 綜 合 研 判 在 鑑 定 過 程 中, 學 生 家 長 ( 監 護 人 ) 的 同 意 與 參 與 是 不 可 或 缺 的 ( 五 ) 鑑 定 原 則 自 閉 症 學 生 鑑 定 原 則 如 下 : 1. 確 保 鑑 定 資 料 的 有 效 性 : 鑑 定 過 程 中 應 充 分 考 量 學 生 的 年 齡 能 力 家 庭 因 素 等 選 擇 適 當 的 評 量 工 具 與 方 式, 包 括 採 取 標 準 化 評 量 直 接 觀 察 晤 談 醫 學 檢 查 等 方 式, 或 參 考 身 心 障 礙 手 冊 ( 證 明 ) 記 載 蒐 集 個 案 資 料, 進 行 綜 合 研 判 心 評 老 師 在 收 集 資 料 過 程 中, 應 注 意 資 料 來 源 的 代 表 性 ( 如 他 評 量 表 是 否 由 熟 悉 的 人 所 填 寫 ) 資 料 的 正 確 性 ( 包 括 實 施 程 序 計 分 解 釋 的 正 確 性 ) 及 多 元 性 ( 是 否 採 用 不 同 方 式 工 具 等 ) 等 2. 重 視 訪 談 : 鑑 定 過 程 中, 不 論 是 篩 選 或 鑑 定 階 段, 訪 談 老 師 家 長 同 儕 或 自 閉 症 學 生 本 人, 都 有 助 於 工 具 的 選 擇 與 整 體 研 判 因 此 晤 談 技 能 的 精 進 與 晤 談 內 容 的 掌 握 便 是 鑑 定 老 師 的 重 要 知 能 3. 強 調 觀 察 : 除 可 利 用 實 施 標 準 化 測 驗 時 同 步 進 行 觀 察 外, 亦 應 利 用 不 同 時 段 不 同 場 域 進 行 自 然 情 境 之 觀 察, 必 要 時 可 預 先 設 計 情 境 ( 如 需 同 理 心 表 現 之 情 境 ), 以 方 便 在 短 時 間 內 觀 察 到 想 觀 察 的 行 為 觀 察 重 點 宜 著 重 個 案 與 同 儕 老 師 或 心 評 老 師 互 動 溝 通 之 方 式 與 品 質, 對 環 境 中 人 事 物 的 反 應 與 問 題 解 決 能 力 等 觀 察 者 應 對 自 閉 症 之 行 為 特 質 有 深 入 的 了 解, 較 能 夠 透 過 親 身 觀 察, 釐 清 與 其 他 障 礙 的 異 同 4. 注 意 區 別 診 斷 與 共 病 問 題 : 如 前 所 述, 自 閉 症 學 生 會 因 不 專 注 書 寫 困 難 焦 慮 智 力 低 下 而 被 鑑 定 為 其 他 障 礙 類 別 的 學 生, 但 主 要 障 礙 卻 被 忽 略, 因 此 宜 留 意 區 別 診 斷 區 別 診 斷 主 要 可 由 二 方 面 檢 視 : 其 一, 症 狀 的 初 現 (onset), 自 閉 症 學 生 通 常 在 嬰 幼 兒 時 期 即 有 症 狀 出 現, 故 發 展 史 的 掌 握 很 重 要 ; 其 二, 針 對 已 服 用 ADHD 焦 慮 相 關 用 12-18

19 藥 或 接 受 學 障 相 關 介 入 後 仍 明 顯 存 在 人 際 互 動 與 溝 通 固 執 與 有 限 興 趣 而 影 響 學 校 生 活 者, 宜 檢 視 是 否 有 自 閉 症 的 可 能 並 提 出 重 新 評 估 之 申 請 自 閉 症 學 生 也 可 能 因 為 學 校 適 應 困 難 而 出 現 情 緒 行 為 問 題, 這 些 問 題 通 常 可 透 過 環 境 調 整 行 為 教 導 與 後 果 處 理 而 得 到 改 善, 不 一 定 需 要 增 加 情 緒 行 為 障 礙 之 鑑 定 ( 六 ) 特 殊 教 育 需 求 評 估 依 據 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 辦 法 第 二 十 二 條, 各 類 身 心 障 礙 學 生 之 教 育 需 求 評 估, 應 包 括 健 康 狀 況 感 官 功 能 知 覺 動 作 生 活 自 理 認 知 溝 通 情 緒 社 會 行 為 學 科 ( 領 域 ) 學 習 等 由 於 自 閉 症 學 生 為 一 異 質 性 相 當 大 的 族 群, 故 評 估 內 容 與 深 度 會 依 個 案 狀 況 而 有 所 不 同 感 官 功 能 溝 通 情 緒 社 會 行 為 為 自 閉 症 的 核 心 障 礙, 故 不 論 障 礙 程 度 輕 重, 皆 須 詳 細 評 估 ; 其 他 則 視 狀 況 增 減 其 評 估 比 重, 如 重 度 者, 著 重 生 活 自 理 ; 輕 度 者 強 調 認 知 學 科 ( 領 域 ) 學 習 資 料 的 收 集 自 閉 症 學 生 常 有 零 碎 天 賦 或 學 者 症 候 群 的 優 異 表 現, 若 有 明 顯 之 內 在 差 異 且 達 到 優 異 之 程 度, 宜 針 對 其 優 異 部 分 實 施 學 科 ( 領 域 ) 特 殊 才 能 創 造 力 等 的 評 估 完 成 教 育 需 求 評 估 後, 須 於 評 估 報 告 中 註 明 優 弱 勢 能 力, 所 需 之 教 育 安 置 評 量 環 境 調 整 及 相 關 專 業 團 隊 之 服 務 等 建 議 四 綜 合 研 判 針 對 上 述 階 段 所 蒐 集 到 的 資 料, 進 行 綜 合 研 判 時 首 先 要 做 的 工 作 是 確 認 確 為 自 閉 症 而 非 其 他 的 相 關 障 礙 第 二 是 就 自 閉 症 兒 童 的 能 力 現 有 表 現 居 家 遠 近 家 長 ( 本 人 ) 意 願 等 決 定 教 育 安 置 由 於 自 閉 症 和 智 能 障 礙 學 習 障 礙 語 言 障 礙 多 重 障 礙 之 間 有 某 些 重 疊 的 部 分, 在 鑑 別 診 斷 時, 除 參 考 各 類 鑑 定 原 則 與 基 準 之 規 定 外, 症 狀 出 現 的 年 齡 是 否 同 時 兼 具 二 項 核 心 障 礙, 仍 為 主 要 的 鑑 別 所 在 此 外, 下 列 各 項 也 可 作 為 參 考 1. 和 智 能 障 礙 的 區 別 診 斷 : 由 於 智 力 低 下 的 自 閉 症 者 不 在 少 數, 因 此 容 易 和 智 能 障 礙 混 淆 智 力 低 下 的 自 閉 症 和 智 能 障 礙 主 要 的 差 別 有 二 :(1) 單 純 智 能 障 礙 兒 童 的 社 會 性 能 力 通 常 與 其 心 智 年 齡 相 當, 除 一 些 重 度 極 重 度 者 也 會 出 現 對 人 際 互 動 少 有 反 應 冷 漠 的 現 象 外, 大 多 有 不 錯 的 人 際 互 動 但 智 力 低 下 的 自 閉 症 兒 童, 其 社 會 性 能 力 通 常 顯 著 低 於 其 心 智 年 齡 ;(2) 智 能 障 礙 兒 童 的 智 力 常 呈 現 全 面 低 下, 自 閉 症 兒 童 卻 有 明 顯 12-19

20 的 內 在 差 異, 表 現 最 差 的 往 往 是 社 會 性 與 溝 通 領 域, 而 視 覺 空 間 記 憶 等 方 面 則 有 較 佳 的 表 現 2. 和 學 習 障 礙 的 區 別 診 斷 : 智 力 功 能 在 正 常 範 圍 的 自 閉 症 兒 童 也 常 出 現 書 寫 困 難 動 作 笨 拙 不 專 注 學 科 成 就 差 異 大 智 力 測 驗 內 在 差 異 大 等 與 學 習 障 礙 兒 童 類 似 的 表 現 在 診 斷 時 較 易 混 淆, 區 別 診 斷 的 重 點 可 加 強 症 狀 出 現 的 年 齡 ( 學 障 多 在 國 小 階 段 出 現, 自 閉 症 則 多 在 學 前 ) 及 問 題 特 徵 的 組 合 型 式 等, 如 學 障 學 生 可 能 也 有 社 會 人 際 方 面 的 問 題, 但 較 無 同 理 心 站 在 對 方 立 場 思 考 的 困 難, 也 無 自 閉 症 學 生 的 固 執 怪 異 的 行 為 3. 和 多 重 障 礙 的 區 別 診 斷 : 自 閉 症 兒 童 本 身 同 時 兼 具 有 溝 通 障 礙 社 會 性 障 礙 行 為 問 題, 此 為 診 斷 標 準 必 備 之 條 件, 缺 一 不 可, 故 當 然 不 能 因 為 同 時 具 有 這 些 障 礙 而 稱 之 為 多 重 障 礙, 但 自 閉 症 學 生 若 兼 有 視 覺 障 礙 或 聽 覺 障 礙 等 問 題, 則 應 歸 類 於 多 重 障 礙 4. 語 言 障 礙 : 部 分 自 閉 症 兒 童 本 身 就 有 語 言 發 展 遲 緩 的 問 題, 部 分 自 閉 症 兒 童 有 聲 音 異 常 ( 如 缺 乏 抑 揚 頓 挫 聲 音 尖 銳 等 ) 的 現 象, 而 大 多 數 自 閉 症 兒 童 有 程 度 不 一 的 語 用 問 題, 因 此 被 誤 以 為 語 言 障 礙 的 例 子 亦 時 有 所 見 一 般 的 區 別 診 斷, 應 留 意 的 是, 個 案 是 否 有 社 會 性 互 動 困 難 以 及 拘 限 的 重 複 行 為 興 趣 和 活 動 的 表 現, 因 語 障 兒 童 較 少 此 二 方 面 的 問 題 五 案 例 案 例 一 學 生 基 本 資 料 姓 名 : 許 性 別 : 男 年 齡 :6 歲 10 個 月 身 心 障 礙 手 冊 ( 證 明 ): 自 閉 症 中 度 鑑 定 原 因 : 轉 換 教 育 階 段 ( 入 國 小 ) ( 一 ) 鑑 定 過 程 因 許 生 已 經 醫 院 鑑 定 並 領 有 自 閉 症 的 身 心 障 礙 手 冊 ( 證 明 ), 在 幼 兒 園 接 受 學 前 巡 迴 老 師 的 特 殊 教 育 服 務 2 年, 老 師 對 其 障 礙 類 別 並 無 疑 義, 故 不 需 再 做 障 礙 類 別 的 身 分 確 認, 而 直 接 進 行 能 12-20

21 力 評 量 即 可 能 力 評 量, 共 進 行 家 長 與 老 師 晤 談 及 實 施 自 閉 症 兒 童 發 展 測 驗 二 部 分 透 過 與 家 長 老 師 晤 談, 得 知 許 生 生 長 史 教 育 史 及 現 況 如 下 : 1. 晤 談 生 長 史 : 母 親 懷 孕 與 生 產 時 一 切 正 常, 無 特 殊 狀 況 從 小 父 母 親 就 因 為 許 生 不 黏 人 睡 醒 常 安 靜 在 小 床 上 晃 手 對 大 人 的 接 近 逗 弄 沒 有 特 別 高 興 的 樣 子 而 感 到 擔 心 2 歲 時 口 語 遲 未 出 現, 喜 歡 一 人 玩, 且 玩 玩 具 時 玩 法 一 成 不 變, 不 是 拿 來 舔 便 是 敲 打, 父 母 更 覺 憂 心 忡 忡 2 歲 8 個 月 至 台 大 醫 院 兒 童 心 理 衛 生 中 心 求 診,3 歲 多 時 複 診 確 定 為 自 閉 症, 目 前 領 有 自 閉 症 身 心 障 礙 手 冊 ( 證 明 ) 教 育 史 : 確 診 後 即 接 受 早 期 療 育 5 歲 時 上 國 小 附 設 幼 稚 園 老 師 反 應 許 生 不 太 理 人, 需 要 多 下 幾 次 指 令 才 能 引 起 他 的 注 意, 且 常 需 小 朋 友 協 助 和 小 朋 友 一 起 玩 遊 戲 相 當 困 難, 但 可 自 己 玩 玩 具, 經 常 玩 的 是 用 積 木 建 城 堡, 且 每 次 建 的 都 大 同 小 異 ; 上 課 雖 不 太 注 意 聽 講, 但 老 師 堅 持 要 他 做 時, 常 常 可 以 有 正 確 反 應 每 周 有 學 前 巡 迴 老 師 到 園 提 供 特 殊 教 育 服 務 現 況 : 溝 通 方 面, 聽 懂 日 常 生 活 指 令 喜 歡 聽 故 事 帶, 會 說 短 句, 只 有 在 自 己 感 興 趣 的 事 物 或 有 需 求 時, 才 會 出 現 較 長 的 自 發 性 語 言 社 會 性 方 面, 喜 歡 和 小 朋 友 玩, 但 因 為 無 法 瞭 解 小 朋 友 的 行 為 而 常 常 出 現 不 適 當 的 舉 動, 如 看 到 小 朋 友 搶 玩 具, 會 過 去 打 人 ; 小 朋 友 跌 倒 時, 會 高 興 的 一 直 笑, 對 教 室 中 的 規 範 不 太 瞭 解, 無 法 遵 守 行 為 方 面, 經 常 用 指 尖 敲 打 桌 面, 喜 歡 將 東 西 拿 來 聞, 玩 東 西 時 玩 法 一 成 不 變 其 他 方 面, 活 動 量 大 喜 爬 上 爬 下, 注 意 力 不 集 中, 易 受 外 界 影 響, 興 奮 時 會 發 出 聲 音 握 拳, 常 會 突 然 大 聲 發 出 阿 聲, 驚 嚇 到 同 學 2. 自 閉 症 兒 童 發 展 測 驗 一 般 用 途 得 分, 年 齡 分 數 介 於 2 歲 半 到 5 歲 7 個 月 之 間, 以 社 會 性 分 測 驗 的 二 歲 半 及 語 言 理 解 分 測 驗 的 三 歲 為 最 低, 最 好 的 為 生 活 自 理 (5 歲 7 個 月 ) 及 精 細 動 作 (4 歲 10 個 月 ), 內 在 差 異 明 顯, 且 最 差 的 分 測 驗 ( 社 會 語 言 理 解 ) 均 屬 自 閉 症 困 難 的 領 域 診 斷 用 途 側 面 圖, 除 社 會 性 成 長 空 間 較 小 外, 其 他 分 測 驗 在 二 階 段 的 介 入 下, 均 有 明 顯 的 進 步 空 間 ( 二 ) 綜 合 研 判 12-21

22 經 由 晤 談 觀 察 實 施 測 驗 過 程 中 得 知, 許 生 的 自 發 性 口 語 雖 不 多, 社 會 性 方 面 也 欠 缺 主 動, 但 在 大 人 引 導 小 朋 友 協 助 下, 可 以 有 不 錯 的 反 應, 並 無 明 顯 的 問 題 行 為 與 拒 絕 反 應 綜 合 以 上 的 研 判, 許 生 目 前 表 現 雖 落 後 正 常 兒 童 甚 多, 但 並 非 全 面 落 後, 且 在 協 助 下 成 長 空 間 甚 大, 加 上 父 母 強 烈 希 望 接 受 融 合 教 育, 故 建 議 安 置 在 普 通 班, 除 接 受 資 源 班 的 服 務 外, 增 加 語 言 治 療 的 專 業 服 務 案 例 二 學 生 基 本 資 料 姓 名 : 高 性 別 : 男 年 齡 :13 歲 6 月 就 讀 年 級 班 別 : 八 年 級 普 通 班, 接 受 資 源 班 服 務 身 心 障 礙 手 冊 ( 證 明 ): 無 鑑 輔 會 證 明 : 無 鑑 定 原 因 : 七 年 級 時 提 報 鑑 定, 被 鑑 定 為 疑 似 情 緒 行 為 障 礙 學 生, 接 受 資 源 班 每 周 1 節 的 特 教 服 務 資 源 班 老 師 在 輔 導 過 程 中, 發 現 高 生 有 許 多 自 閉 症 特 質, 如, 不 會 察 顏 觀 色 缺 乏 同 理 心 說 話 過 於 直 接 對 學 校 日 常 作 息 過 度 堅 持 缺 乏 彈 性 等 家 長 重 視 教 育, 且 教 養 方 式 民 主 而 非 權 威, 排 除 環 境 因 素 所 造 成, 因 而 轉 介 自 閉 症 的 鑑 定 ( 一 ) 鑑 定 過 程 1. 篩 選 階 段 高 生 雖 被 鑑 輔 會 初 判 為 疑 似 情 緒 行 為 障 礙 學 生, 但 因 老 師 懷 疑 其 有 自 閉 症 傾 向, 故 提 出 重 新 評 估 的 申 請 高 生 在 普 通 班 課 業 表 現 中 等, 故 特 教 組 選 用 高 功 能 自 閉 症 / 亞 斯 柏 格 症 行 為 檢 核 表 ( 國 高 中 版 ) 請 家 長 填 寫, 得 分 如 下 : 總 分 89, 社 會 領 域 40, 溝 通 領 域 21, 行 為 領 域 28, 不 論 是 總 分 或 領 域 得 分 皆 高 於 切 截 分 數 ( 總 分 57, 社 會 26, 溝 通 15, 行 為 16), 通 過 篩 選 標 準 ; 請 導 師 填 寫 學 生 適 應 調 查 表 ( 洪 儷 瑜 丘 彥 南 張 郁 雯 蔡 明 富, 民 90), 百 分 等 級 如 下 : 全 量 表 適 應 商 數 79, 學 業 適 應 50, 人 際 適 應 1, 活 動 適 應 7, 溝 通 能 力 16, 團 體 適 應 50 除 學 業 適 應 團 體 適 應 位 於 同 齡 平 均 數 外, 其 餘 均 12-22

23 有 適 應 上 的 困 難, 其 中 尤 以 人 際 適 應 顯 著 低 下, 百 分 等 級 只 有 1 2. 確 認 階 段 鑑 定 階 段, 主 要 以 家 長 與 老 師 的 晤 談 及 實 施 魏 氏 兒 童 智 力 量 表 ( 第 四 版 ) 二 部 分 (1) 家 長 老 師 晤 談 生 長 史 : 母 親 懷 孕 與 生 產 時 一 切 正 常, 無 特 殊 狀 況 高 生 1 歲 半 左 右 會 叫 爸 媽 ;3 歲 左 右 已 從 兒 童 節 目 學 會 簡 單 英 文 平 常 喜 歡 一 人 玩, 對 玩 具 都 有 自 己 固 定 的 玩 法, 爸 媽 陪 他 玩 新 奇 的 玩 法 時, 他 會 排 斥 並 生 氣 ; 媽 媽 表 示 孩 子 從 小 不 貼 心 且 很 有 個 性, 很 難 改 變 他 的 固 執, 如, 不 吃 的 食 物 如 何 威 脅 利 誘 都 不 入 口 ; 玩 具 鞋 子 擺 放 方 式 與 位 置 不 能 隨 意 改 變 等 教 育 史 : 學 前 及 國 小 皆 就 讀 普 通 班 雖 然 老 師 常 反 應 高 生 不 合 群 容 易 和 小 朋 友 發 生 衝 突 且 上 課 時 常 分 心 不 專 注, 但 因 功 課 名 列 前 茅, 所 以 家 長 雖 多 有 擔 心 但 仍 期 望 長 大 後 能 有 所 改 善 高 年 級 時, 與 同 學 衝 突 加 劇, 告 狀 頻 繁, 導 師 建 議 家 長 接 受 特 殊 教 育 鑑 定, 但 家 長 並 未 同 意 但 表 示 會 加 強 教 導 七 年 級 時, 同 儕 相 處 狀 況 不 佳, 班 上 適 應 愈 趨 困 難, 高 生 向 家 長 表 示 不 想 上 學, 家 長 發 現 問 題 嚴 重, 始 同 意 接 受 教 育 鑑 定 七 下 提 報 鑑 定 結 果 為 疑 似 情 緒 行 為 障 礙, 資 源 班 老 師 開 始 提 供 特 殊 教 育 服 務 現 況 : 社 會 與 溝 通 方 面 :1. 口 語 理 解 和 表 達 能 力 雖 不 錯, 但 較 無 法 依 場 合 表 現 出 適 當 的 談 話, 常 因 說 話 太 直 接 未 顧 及 對 方 感 受 而 讓 同 學 或 老 師 感 到 難 堪 ;2. 雖 很 少 主 動 與 人 交 談, 但 只 要 聽 到 他 人 談 論 自 己 感 興 趣 的 話 題, 如 捷 運 生 物 等, 他 就 會 立 刻 插 嘴 且 滔 滔 不 絕, 即 使 對 方 不 想 聽 或 不 很 熟 識 仍 一 直 講, 讓 對 方 或 周 遭 人 感 到 不 悅 或 怪 異 ; 3. 對 班 上 同 學 的 玩 笑 話 或 諷 刺 很 容 易 當 真, 因 此 常 做 出 錯 誤 反 應 而 遭 到 同 學 的 訕 笑 ; 高 生 常 向 媽 媽 表 示 無 法 理 解 別 人 為 何 生 氣, 媽 媽 常 需 問 明 原 由 後 幫 他 分 析 背 後 可 能 原 因, 高 生 很 困 擾 為 何 別 人 想 法 和 他 的 差 異 如 此 大 行 為 興 趣 方 面 :1. 對 學 校 突 然 的 調 課 更 動 活 動 行 程 或 老 師 無 預 警 的 請 假, 高 生 都 會 非 常 生 氣 且 會 到 各 處 室 抗 議, 對 老 師 或 校 方 的 解 釋 無 法 認 同 ;2. 在 家 中, 自 己 的 學 習 用 品 有 自 己 擺 放 的 規 則 與 邏 輯, 媽 媽 整 理 房 間 若 不 小 心 有 所 移 動 雖 努 力 恢 復 原 狀, 高 生 回 家 後 仍 會 發 現 而 很 生 氣 ;3. 課 外 書 由 小 到 大, 只 看 捷 運 和 昆 蟲 有 關 書 籍 學 習 方 面 :1. 高 生 固 定 服 用 專 司 達, 但 上 課 仍 會 分 心, 常 低 頭 做 自 己 的 事 情, 如 摳 手 挖 鼻 孔 畫 昆 蟲 等, 被 老 師 提 醒 要 抄 筆 記 時 會 回 神 抄 一 下 上 課 時 常 會 舉 手 發 問 一 些 常 識 性 的 問 題 ( 如 : 拖 油 瓶 死 黨 是 什 麼 12-23

24 意 思 );2. 學 業 表 現, 以 英 文 和 生 物 科 最 佳, 社 會 最 差, 整 體 成 績 約 在 班 上 前 10 名 (2) 魏 氏 兒 童 智 力 量 表 第 四 版 (WISC-IV) 中 文 版 高 生 全 量 表 智 商 (FSIQ) 與 四 種 組 合 分 數 分 別 如 下 :FSIQ 110, 語 文 理 解 和 處 理 速 度 皆 為 105, 工 作 記 憶 和 知 覺 推 理 皆 為 111 內 在 差 異 不 明 顯, 優 勢 部 份 為 圖 形 設 計 分 測 驗, 高 於 平 均 數 正 1 個 標 準 差 以 上, 弱 勢 部 分 為 符 號 替 代 與 理 解 分 測 驗, 低 於 平 均 數 負 2 個 標 準 差, 此 側 面 圖 和 一 般 自 閉 症 兒 童 的 側 面 圖 頗 為 符 合 ( 二 ) 綜 合 研 判 高 生 在 提 報 自 閉 症 鑑 定 的 同 時, 亦 拿 到 醫 院 自 閉 症 ( 亞 斯 伯 格 症 ) 的 診 斷 證 明 心 評 老 師 綜 合 篩 選 量 表 的 結 果, 和 媽 媽 老 師 的 晤 談 及 高 生 魏 氏 兒 童 智 力 量 表 得 分, 研 判 高 生 符 合 自 閉 症 鑑 定 基 準, 為 輕 度 自 閉 症 學 生, 建 議 安 置 普 通 班 並 接 受 資 源 班 的 服 務, 在 班 級 經 營 上 應 重 視 友 善 環 境 的 建 構 並 加 強 同 儕 輔 導 12-24

25 六 參 考 文 獻 吳 武 典 張 正 芬 盧 台 華 邱 紹 春 (2004): 文 蘭 適 應 行 為 量 表 指 導 手 冊 台 北 市, 心 理 出 版 社 吳 武 典 胡 心 慈 蔡 崇 建 王 振 德 林 幸 台 郭 靜 姿 (2006): 托 尼 非 語 文 智 力 測 驗 第 三 版, 心 理 出 版 社 巫 唐 孟 陳 秋 坪 王 志 中 : 自 閉 症 診 斷 在 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 第 五 版 (DSM-V) 的 改 變 與 革 新 牽 引 第 281 期, 財 團 法 人 中 華 民 國 自 閉 症 基 金 會,6-7 洪 儷 瑜 丘 彥 南 張 郁 雯 蔡 明 富 ( 民 90): 學 生 適 應 調 查 表 臺 灣 師 大 特 殊 教 育 中 心 姜 忠 信 宋 維 村 (2005): 自 閉 症 嬰 幼 兒 的 早 期 診 斷 : 文 獻 回 顧 臨 床 心 理 學 刊,1(2),1-10 姜 忠 信 吳 進 欽 劉 俊 宏 和 侯 育 銘 (2011):2-3 歲 自 閉 症 幼 兒 篩 檢 量 表 的 發 展 :T-STAT 的 初 究 中 華 心 理 衛 生 學 刊,25(1), 張 正 芬 (1999): 自 閉 症 學 生 鑑 定 原 則 鑑 定 基 準 說 明 載 於 張 蓓 莉 主 編 : 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 原 則 鑑 定 基 準 說 明 手 冊 台 灣 師 大 特 教 系, 張 正 芬 (2003): Autism Spectrum Disorder 對 台 灣 特 殊 教 育 的 影 響 發 表 於 國 立 台 灣 師 範 大 學 主 辦 之 2003 特 殊 教 育 學 術 研 討 會 張 正 芬 王 華 沛 (2005): 自 閉 症 兒 童 行 為 檢 核 表 之 編 製 及 相 關 研 究 特 殊 教 育 研 究 學 刊,28, (TSSCI) 張 正 芬 王 華 沛 鄒 國 蘇 (2002): 自 閉 症 兒 童 評 量 診 斷 系 統 之 建 立 總 結 報 告 台 北 市, 國 立 台 灣 師 範 大 學 特 殊 教 育 系 張 正 芬 王 華 沛 鄒 國 蘇 (2000): 自 閉 症 兒 童 評 量 診 斷 系 統 之 建 立 第 二 年 期 中 報 告 台 北 市, 國 立 台 灣 師 範 大 學 特 殊 教 育 系 張 正 芬 吳 淑 敏 (1998): 自 閉 症 兒 童 發 展 測 驗 之 編 製 及 相 關 研 究 特 殊 教 育 研 究 學 刊,16, 張 正 芬 吳 佑 佑 (2006): 亞 斯 柏 格 症 與 高 功 能 自 閉 症 早 期 發 展 與 目 前 症 狀 之 初 探 特 殊 教 育 研 究 學 刊,31, 陳 榮 華 陳 心 怡 (2007): 魏 氏 兒 童 智 力 量 表 第 四 版 (WISC-IV) 中 文 版 中 國 行 為 科 學 社 盧 台 華 陳 心 怡 (2008): 適 應 行 為 評 量 系 統 第 二 版 (ABAS-II) 中 國 行 為 科 學 社 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 辦 法 (2012):2012 年 9 月 28 日 教 育 部 臺 參 字 第 C 號 令 12-25

26 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 辦 法 (2013):2013 年 9 月 2 日 教 育 部 臺 教 學 ( 四 ) 字 第 B 號 令 修 正 發 布 謝 清 芬 宋 維 村 徐 澄 清 ( 民 72): 自 閉 症 : 克 氏 行 為 量 表 的 效 度 研 究 中 華 民 國 神 經 精 神 學 會 會 刊,9(1):17-27 劉 萌 容 (2008): 自 閉 症 光 譜 量 表 -Autism-spectrum Quotient 中 文 版 之 預 測 效 度 及 相 關 因 素 分 析 特 殊 教 育 研 究 學 刊,33,1,73-92 特 教 通 報 網 : 特 殊 教 育 法 (2009):2009 年 11 月 18 日 總 統 華 總 一 義 字 第 號 令 發 布 特 殊 教 育 法 (2013):2013 年 1 月 23 日 總 統 華 總 一 義 字 第 號 令 修 正 公 布 教 育 部 特 殊 教 育 通 報 網 (2012):100 學 年 度 所 有 教 育 階 段 各 縣 市 安 置 班 別 學 生 數 統 計 ( 身 障 ) 年 度 特 教 統 計 取 自 American Psychiatric Association(2013):Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-5 Barton, M. L., Robins, D. L., Jashar, D., Brennan, L., & Fein, D. (2013). Sensitivity and specificity of proposed DSM-5 criteria for autism spectrum disorder in toddlers. Journal of Autism and Developmental Disorders, 43(5), Lohr, W. D., & Tanguay, P. (2013). DSM-5 and proposed changes to the diagnosis of autism. Pediatric Annals, 42(4), Mandy, W. P. L., Charman, T., & Skuse, D. H. (2012). Testing the Construct Validity of Proposed Criteria for DSM-5 Autism Spectrum Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(1), Taheri, A., & Perry, A. (2012). Exploring the proposed DSM-5 criteria in a clinical sample. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(9),

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