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1 监 测 报 告 日 本 大 阪 加 强 结 核 病 控 制 规 划 及 耐 多 药 结 核 发 生 趋 势 Akira Shimouchi a,akihiro Ohkado a,kenji Matsumoto b,jun Komukai b,hideki Yoshida b 和 Nobukatsu Ishikawa a 通 讯 作 者 :Akira Shimouchi ( shimouchi@jata.or.jp) 大 阪 市 报 告 结 核 病 (TB) 发 病 率 为 日 本 最 高 年 间, 加 强 了 结 核 病 控 制 规 划, 实 施 阻 断 TB 战 略, 以 减 少 报 告 病 例 数 本 研 究 的 目 的 是 通 过 对 TB 监 测 和 常 规 收 集 数 据 的 分 析, 对 大 阪 市 的 控 制 活 动, 包 括 实 施 督 导 化 疗 (DOT) 的 效 果 进 行 评 估 我 们 回 顾 了 年 大 阪 市 公 共 卫 生 办 公 室 监 测 登 记 的 所 有 痰 涂 片 阳 性 肺 结 核 (PTB) 病 例 资 料, 以 及 常 规 结 核 病 项 目 收 集 的 资 料 涂 阳 PTB 病 例 DOT 执 行 率 普 通 民 众 从 2001 年 的 0% 增 加 到 2008 年 的 68%, 无 家 可 归 者 病 例 也 增 加 到 61% 涂 阳 PTB 病 例 治 疗 失 败 和 未 完 成 治 疗 的 比 例 也 从 2001 年 的 8.0%(52/650) 下 降 到 2006 年 的 3.6%(20/548) 无 家 可 归 者 病 例 中 具 有 既 往 治 疗 史 的 比 例 从 2001 年 的 28% 下 降 到 2008 年 的 15% 在 无 既 往 治 疗 史 的 病 例 中 耐 多 药 结 核 (MDR-TB) 病 例 的 比 例 从 2001 年 的 1.7% 下 降 到 2008 年 的 0.9% 这 是 合 乎 逻 辑 的, 因 为 治 疗 失 败 和 未 完 成 治 疗 率 的 降 低 将 导 致 有 既 往 治 疗 史 的 病 例 和 TB 包 括 耐 药 性 TB 传 播 的 减 少, 因 此, 也 将 使 MDR-TB 发 生 率 降 低 大 阪 市 是 全 国 第 三 大 城 市 (2005 年 人 口 数 260 万 ), 其 结 核 病 (tuberculosis,tb) 报 告 发 病 率 为 日 本 最 高 大 阪 在 20 世 纪 70 年 代 TB 报 告 发 病 率 曾 有 所 下 降, 但 这 种 下 降 大 幅 放 缓, 且 自 1983 年 以 来 处 于 停 滞 状 态 [1] 在 此 期 间, 大 阪 市 的 报 告 发 病 率 比 全 国 平 均 水 平 高 出 2 3 倍 这 种 下 降 停 滞 的 情 况 仅 发 生 在 少 数 中 年 失 业 率 高 的 区 (wards) 1998 年, 在 市 中 Naniwa 区 开 展 的 一 项 队 列 研 究 显 示,30% 的 TB 病 例 未 完 成 治 疗 [2] 1997 年, 大 阪 市 登 记 的 无 家 可 归 者 TB 病 例 42.9% 具 有 既 往 治 疗 史, 该 比 例 在 2001 年 时 下 降 到 27.4%[ 3] 为 加 强 结 核 病 控 制 规 划, 大 阪 市 政 府 于 年 间 采 取 了 以 下 措 施 : 1999 年 新 成 立 了 大 阪 市 公 共 卫 生 办 公 室 (Osaka City Public Health Office,OCPHO), 并 将 24 个 区 的 TB 诊 断 委 员 会 (TB Diagnostic Committees, TBDC) 合 并 为 一 个, 整 合 成 为 OCPHO 的 一 部 分 ; OCPHO 负 责 城 市 中 无 家 可 归 病 例 的 TB 综 合 控 制 项 目 ; 从 2000 年 起, 允 许 公 共 卫 生 护 士 常 规 访 问 大 阪 市 以 外 的 TB 病 例 ( 由 于 经 费 限 制, 以 前 是 不 允 许 的 ); 2001 年 出 台 了 阻 断 结 核 病 战 略 (STOP TB Strategy) 年 大 阪 市 结 核 病 控 制 十 年 规 划 [4] ; 针 对 无 家 可 归 者 的 督 导 化 疗 (directly observed treatment, DOT) 和 规 划 实 施,2003 年 在 OCPHO 增 设 了 8 个 公 共 卫 生 护 士 职 位 阻 断 结 核 病 战 略 的 目 标 是 到 2010 年 时 大 阪 市 TB 报 告 发 病 率 下 降 一 半, 即 降 至 50/10 万 [4] 该 战 略 主 要 包 括 : 推 进 含 有 吡 嗪 酰 胺 (pyrazinamide,pza) 的 标 准 治 疗 方 案 在 医 院 和 社 区 使 用 DOT 支 持 治 疗 对 病 例 管 理 进 行 监 控 和 评 估 治 疗 方 案 由 TBDC 依 法 批 准 [5], 方 案 的 任 何 更 改 均 必 须 由 TBDC 向 临 床 医 生 进 行 建 议 根 据 日 本 法 律 要 求, 涂 阳 肺 结 核 (pulmonary TB,PTB) 病 例 应 在 医 院 隔 离, 直 到 其 涂 片 或 培 养 转 阴 为 止 [5] 住 院 期 间, 大 多 数 病 例 由 护 士 实 施 DOT 治 疗 出 院 后, 由 DOT 护 士 提 供 治 疗 支 持, 这 可 以 通 过 DOT 护 士 对 病 家 的 每 周 访 问, 也 可 由 病 人 每 周 自 行 去 一 家 药 店 来 实 现 对 于 所 有 无 家 可 归 的 PTB 病 例, 由 一 所 半 公 立 医 院 的 DOT 诊 所 提 供 每 日 的 DOT 治 疗, 该 诊 所 坐 落 在 一 个 面 积 为 0.6 平 方 公 里 的 贫 穷 区 域, 在 此 区 域 的 3 万 人 中,2.1 万 人 为 按 日 取 酬 的 无 家 可 归 者, 他 们 生 活 在 小 旅 社 避 难 所 公 园 或 路 边 [6] 为 了 对 病 例 管 理 进 行 监 控 和 评 估, 所 有 24 个 区 公 共 卫 生 办 公 室 和 OCPHO 均 召 开 队 列 分 析 会 议, 获 取 治 疗 方 案 药 物 敏 感 试 验 (drug susceptibility testing, DST) 结 果 和 病 例 支 持 类 型 等 信 息 每 个 病 例 在 治 疗 期 间 均 要 对 其 讨 论 两 次, 以 对 其 治 疗 方 案 或 支 持 方 式 进 行 必 要 的 修 改 a 日 本 防 痨 协 会 结 核 病 研 究 所 (RIT JATA), 日 本 东 京 b 大 阪 市 公 共 卫 生 办 公 室, 日 本 大 阪 投 稿 日 期 :2012 年 11 月 5 日 ; 刊 发 日 期 :2013 年 2 月 26 日 doi: /wpsar WPSAR Vol 4, No 1, 2013 doi: /wpsar

2 日 本 结 核 病 控 制 规 划 及 耐 多 药 结 核 Shimouchi et al. 在 日 本,TB 病 例 的 报 告 是 强 制 性 的 [5], 每 一 个 诊 断 为 TB 的 病 例 均 要 由 临 床 医 生 报 告 至 当 地 公 共 卫 生 办 公 室 病 例 的 个 人 数 据 将 由 24 个 区 公 共 卫 生 办 公 室 及 OCPHO 的 公 共 卫 生 护 士 记 录 到 个 案 管 理 卡 上 卡 上 信 息 包 括 姓 名 出 生 日 期 性 别 职 业 合 并 的 其 它 疾 病 诊 断 细 菌 学 检 查 结 果 胸 部 X 线 检 查 发 现 治 疗 方 案 和 结 果 这 些 信 息 将 进 一 步 录 入 电 子 化 的 监 测 系 统 在 2001 年 之 前, 没 有 系 统 地 收 集 DST 结 果 本 研 究 的 目 的 是 通 过 分 析 年 期 间 大 阪 市 TB 监 测 及 常 规 收 集 的 项 目 数 据, 包 括 耐 多 药 TB(multidrug resistant-tb,mdr-tb) 的 发 生 率, 评 估 TB 控 制 规 划 的 效 果 方 法 这 是 一 个 基 于 TB 监 测 和 常 规 收 集 的 TB 控 制 项 目 数 据 所 进 行 的 描 述 性 和 观 察 性 研 究 2001 至 2008 年 大 阪 市 登 记 的 所 有 涂 阳 PTB 病 例 均 被 用 于 分 析 DST 结 果 使 用 的 指 标 包 括 所 有 PTB 病 例 使 用 PZA 比 例 普 通 民 众 中 所 有 涂 阳 PTB 病 例 和 无 家 可 归 者 中 所 有 PTB 病 例 的 DOT 执 行 率 普 通 民 众 和 无 家 可 归 者 中 所 有 PTB 病 例 的 既 往 治 疗 史 以 及 涂 阳 PTB 病 例 的 治 疗 结 果 对 MDR-TB 病 例 和 其 它 病 例 的 既 往 治 疗 史 以 及 影 响 涂 阳 PTB 的 其 它 因 素 进 行 评 估 无 家 可 归 者 定 义 为 在 公 园 河 岸 道 路 车 站 或 其 它 未 经 许 可 设 施 生 活 的 人 [7] 治 疗 结 果 定 义 如 下 : 失 败 开 始 治 疗 5 12 个 月 后 培 养 结 果 仍 为 阳 性 者 ; 未 完 成 治 疗 指 治 疗 中 断 累 计 达 2 个 月 以 上 或 治 疗 结 束 时 的 疗 程 短 于 标 准 疗 程 者 [8] ; 既 往 治 疗 病 例 指 病 例 在 距 目 前 的 治 疗 至 少 2 个 月 前, 使 用 抗 结 核 药 物 进 行 过 至 少 1 个 月 的 治 疗 MDR-TB 定 义 为 病 例 对 异 烟 肼 (INH) 和 利 福 平 (RFP) 同 时 耐 药 DSTs 在 大 阪 的 3 所 公 立 医 院 和 4 所 私 立 医 院 以 及 国 立 TB 转 诊 医 院 进 行, 具 体 做 法 依 据 日 本 的 操 作 指 南 [9] DST 质 量 保 证 项 目 显 示 RFP 和 INH 检 测 结 果 是 可 靠 的 [10] 使 用 和 分 析 的 汇 总 数 据 和 电 子 数 据 库 为 不 带 姓 名 和 出 生 日 期 的 登 记 病 例 分 类 资 料 的 趋 势 分 析 使 用 Epi Info 的 2 检 验, 依 据 P 值 判 断 是 否 有 统 计 学 意 义 采 用 SPSS 的 Logistic 回 归 模 型 进 行 多 因 素 分 析, 对 MDR-TB 和 其 它 病 例 进 行 比 较 个 体 水 平 的 信 息 只 有 年 龄 性 别 既 往 治 疗 史 和 住 址 ; 因 此, 模 型 中 也 使 用 这 些 变 量 只 有 这 些 变 量 信 息 完 整 的 病 例 才 纳 入 分 析 使 用 逐 步 最 大 似 然 估 计 并 按 照 <0.2 为 显 著 性 水 平 选 择 变 量 进 入 logistic 回 归 模 型 由 于 本 研 究 中 所 使 用 的 数 据 由 公 共 卫 生 当 局 通 过 日 常 监 测 机 制 收 集, 且 不 包 含 任 何 可 识 别 的 身 份 信 息, 大 阪 市 政 府 伦 理 问 题 办 公 室 认 定 不 需 要 进 行 伦 理 学 审 批 结 果 年 间, 共 登 记 5589 例 新 发 涂 阳 PTB 病 例 ; 病 例 数 量 从 2001 年 的 821 例 下 降 到 2008 年 的 569 例 这 些 病 例 中,5030 例 (90%) 病 例 有 DST 结 果 年, 总 的 TB 以 及 涂 阳 TB 的 报 告 发 病 率 均 下 降 ( 见 图 1) 年, 所 有 PTB 病 例 中 使 用 含 有 PZA 的 方 案 进 行 治 疗 的 比 例 每 年 均 保 持 在 70% 以 上 普 通 民 众 涂 阳 PTB 病 例 的 DOT 执 行 率 从 2001 年 的 0% 增 加 到 2008 年 的 68%(321/473), 同 期 无 家 可 归 者 所 有 PTB 病 例 DOT 的 执 行 率 也 从 0% 增 加 到 61%(114/187) ( 见 图 2) 研 究 期 间, 普 通 民 众 中 所 有 PTB 病 例 具 有 既 往 治 疗 史 的 比 例 是 稳 定 的, 总 体 为 13.5%(1931/14 292) 无 家 可 归 病 例 具 有 既 往 治 疗 史 的 比 例 从 2001 年 的 27.4%(97/354 人 ) 下 降 到 2008 年 的 15.1%(22/146) ( 见 图 3) 所 有 涂 阳 PTB 病 例 治 疗 失 败 和 未 完 成 治 疗 者 的 比 例 从 2001 年 的 8.0%(52/650) 下 降 到 2006 年 的 3.6%(20/548) 在 所 有 涂 阳 PTB 病 例 中, 耐 INH 的 比 例 从 2001 年 的 9.3%(63/681) 显 著 下 降 到 2008 年 的 5.3%(27/505) ( P=0.016) 同 样, 耐 RFP 的 比 例 从 2001 年 的 3.4%(23/681) 显 著 下 降 到 2008 年 的 2.2%(11/505) ( P=0.015) MDR-TB 病 例 的 比 例 也 从 2001 年 的 2.6%(18/681) 显 著 下 降 到 2008 年 的 1.8%(9/505) (P=0.017)( 见 表 1) 无 既 往 TB 治 疗 史 的 病 例 耐 INH 的 比 例 从 2001 年 的 6.4%(37/579) 下 降 到 2008 年 的 4.0%(18/446), 但 差 异 无 统 计 学 显 著 性 (P=0.212) 这 些 病 例 耐 RFP 的 比 例 也 从 2001 年 的 2.4%(14/579) 下 降 到 2008 年 的 1.1%(5/446), 且 差 异 有 统 计 学 显 著 性 (P=0.002) 无 既 往 TB 治 疗 史 的 病 例 中,MDR-TB 也 从 2001 年 的 1.7%(10/579) 显 著 下 降 到 2008 年 的 0.9%(4/446) (P=0.0173)( 见 表 1) 在 有 既 往 治 疗 史 的 病 例 中, 年 间, 耐 INH 耐 RFP 或 MDR-TB 的 比 例 均 未 见 明 显 下 降 ( 见 表 1) 2 WPSAR Vol 4, No 1, 2013 doi: /wpsar

3 Shimouchi et al. 日 本 结 核 病 控 制 规 划 及 耐 多 药 结 核 图 年 日 本 大 阪 市 所 有 TB 和 痰 涂 片 阳 性 PTB 的 报 告 发 病 率 100 各 种 形 式 的 TB S(+)PTB 率 (1/10 万 ) TB 结 核 ;S(+)PTB 痰 涂 片 阳 性 肺 结 核 图 年 日 本 大 阪 市 使 用 PZA 和 DOT 的 TB 病 例 比 例 以 及 无 家 可 归 病 例 使 用 DOT 的 比 例 90 使 用 PZA 无 家 可 归 者 DOT 使 用 S(+)PTB 者 DOT 使 用 百 分 比 (%) TB 结 核 ;PZA 吡 嗪 酰 胺 ;DOT 督 导 化 疗 ;S(+)PTB 痰 涂 片 阳 性 肺 结 核 将 MDR-TB 病 例 (n=81 例 ) 与 其 它 病 例 (N=609 例 ) 在 多 变 量 模 型 中 进 行 比 较,MDR-TB 与 既 往 治 疗 史 具 有 显 著 的 关 联 ( 粗 OR=7.89,95%CI 为 ,P<0.001; 调 整 后 的 OR=7.57,95%CI 为 ,P<0.001), 与 居 住 在 Nishinari 区 或 无 家 可 归 之 间 也 有 显 著 的 关 联 ( 粗 OR=1.73,95%CI 为 , 调 整 OR=1.58,95%CI 为 ,P=0.053) MDR-TB 与 性 别 或 年 龄 组 之 间 没 有 关 联 ( 见 表 2) 讨 论 自 大 阪 市 加 强 TB 控 制 规 划 并 实 施 阻 断 TB 战 略 以 来, 所 有 TB 指 标 均 有 所 改 善 到 2010 年 时 TB 报 告 发 病 率 降 至 50/10 万 这 一 阻 断 TB 战 略 目 标 [4] 在 2008 年 时 已 经 几 乎 达 到 ( 报 告 发 病 率 为 51/10 万 ) TB 指 标 的 改 进 包 括 : 使 用 包 含 PZA 治 疗 方 案 进 行 治 疗 的 病 例 比 例 增 加 和 DOT 执 行 率 的 提 高, 治 疗 失 败 和 未 完 成 治 疗 比 例 的 下 降, 无 家 可 归 者 病 例 既 往 治 疗 史 以 及 耐 药 病 例 包 括 WPSAR Vol 4, No 1, 2013 doi: /wpsar

4 日 本 结 核 病 控 制 规 划 及 耐 多 药 结 核 Shimouchi et al. 图 年 日 本 大 阪 市 普 通 公 众 和 无 家 可 归 者 TB 病 例 中 具 有 既 往 治 疗 史 的 比 例 30% 无 家 可 归 者 普 通 公 众 25% 20% 百 分 比 (%) 15% 10% 5% 5 0% 表 年 日 本 大 阪 市 不 同 治 疗 状 态 涂 阳 肺 结 核 病 例 耐 异 烟 肼 和 / 或 耐 利 福 平 的 数 量 和 比 例 所 有 病 例 合 计 无 既 往 治 疗 史 有 既 往 治 疗 史 任 何 H 任 何 R 任 何 RH 所 有 病 任 何 H 任 何 R 任 何 RH 所 有 病 任 何 H 任 何 R 任 何 RH 数 % 数 % 数 % 例 数 % 数 % 数 % 例 数 % 数 % 数 % H 异 烟 肼 ;R 利 福 平 所 有 具 有 药 敏 试 验 结 果 的 涂 阳 肺 结 核 病 例 MDR-TB 病 例 的 减 少 在 1997 年 DOT 开 始 以 前, 具 有 治 疗 史 的 无 家 可 归 者 病 例 比 例 已 经 出 现 下 降, 这 是 由 于 1996 年 日 本 引 入 了 PZA, 且 在 DOT 开 始 以 前,PZA 使 用 率 已 经 达 到 56% 由 于 所 有 无 家 可 归 的 PTB 病 例 均 为 每 日 DOT 的 目 标 对 象, 故 耐 药 病 例 的 治 疗 结 果 也 应 该 得 到 改 善 因 此, 治 疗 失 败 和 未 完 成 治 疗 者 的 比 例 下 降 将 导 致 有 既 往 治 疗 史 者 和 社 区 中 TB 传 播 包 括 耐 药 TB 传 播 的 减 少, 这 是 合 乎 逻 辑 的 无 家 可 归 者 是 大 阪 市 TB 感 染 的 高 危 人 群, 美 国 报 告 也 显 示 无 家 可 归 者 耐 药 TB 显 著 为 高 [11], 另 外 在 伦 敦 无 家 可 归 者 与 多 重 耐 药 不 能 坚 持 治 疗 和 失 访 的 风 险 相 关 [12] 1997 年 以 来, 日 本 城 市 地 区 已 经 引 入 无 家 可 归 病 例 的 DOT 治 疗, 如 东 京 横 滨 川 崎 和 名 古 屋, 并 使 治 疗 成 功 率 得 到 了 改 善 [13,14] 东 京 新 宿 于 年 针 对 无 家 可 归 者 和 外 国 人 引 入 DOT 后, 再 治 疗 率 从 19.4% 下 降 到 10.0%(P<0.001),MDR-TB 4 WPSAR Vol 4, No 1, 2013 doi: /wpsar

5 Shimouchi et al. 日 本 结 核 病 控 制 规 划 及 耐 多 药 结 核 表 年 日 本 大 阪 市 耐 多 药 结 核 病 例 和 所 有 其 他 阳 性 肺 结 核 病 例 之 间 的 比 较 多 重 耐 药 是 否 粗 OR 95% CI P 值 调 整 OR 95%CI P 值 年 龄 小 于 40 岁 岁 及 以 上 性 别 女 男 治 疗 无 既 往 治 疗 史 有 既 往 治 疗 史 < < 居 住 除 Nishinari 以 外 的 任 何 区 无 家 可 归 者, Nishinari 区 粗 OR 粗 比 值 比 ; 调 整 OR 调 整 比 值 比 ;CI 可 信 区 间 对 表 中 4 个 变 量 调 整 的 Logistic 回 归 发 生 率 从 1.6% 下 降 到 0.2%(P=0.042) [15] 本 研 究 也 观 察 到 同 样 的 结 果, 表 明 针 对 该 高 危 人 群 的 控 制 活 动 包 括 使 用 DOT, 能 起 到 十 分 有 效 的 作 用 本 报 告 的 主 要 不 足 是 只 对 涂 阳 PTB 病 例 进 行 了 研 究, 因 为 只 有 这 类 病 例 才 有 关 于 耐 药 的 记 录 根 据 2008 年 的 监 测 数 据 [16], 我 们 的 样 本 可 能 错 过 了 另 外 40% 的 病 例, 这 些 病 例 经 细 菌 学 确 诊 但 痰 涂 片 为 阴 性 根 据 本 研 究 结 果, 现 在 所 有 细 菌 学 阳 性 TB 病 人 均 记 录 其 耐 药 情 况 我 们 多 因 素 分 析 的 另 一 个 不 足 是 个 案 数 据 不 包 含 职 业 教 育 程 度 PZA 使 用 情 况 DOT 类 型 和 其 他 影 响 因 素, 因 此, 不 能 将 这 些 因 素 纳 入 模 型 最 后, 由 于 数 据 来 自 常 规 系 统, 不 同 区 公 共 卫 生 办 公 室 的 数 据 完 整 率 可 能 各 不 相 同 尽 管 有 上 述 不 足, 本 文 对 TB 监 测 和 常 规 项 目 数 据 的 分 析 显 示, 年 TB 病 例 的 耐 药 比 例 出 现 了 显 著 下 降 这 很 有 可 能 是 由 于 大 阪 市 加 强 了 TB 控 制 活 动, 包 括 对 无 家 可 归 病 例 实 施 DOT, 改 善 了 治 疗 结 果 所 致 利 益 冲 突 无 申 报 经 费 本 研 究 由 日 本 卫 生 劳 动 与 福 利 部 的 卫 生 研 究 基 金 提 供 经 费 支 持 致 谢 作 者 愿 向 大 阪 市 公 共 卫 生 中 心 传 染 病 处 所 有 为 数 据 收 集 和 分 析 做 出 贡 献 的 工 作 人 员 表 示 感 谢 引 用 本 文 地 址 : Shimouchi A et al. Strengthened tuberculosis control programme and trend of multidrug resistant tuberculosis rate in Osaka City, Japan. Western Pacific Surveillance and Response, 2013, 4(1):4 10. doi: / wpsar 参 考 文 献 : 1. Takatorige T et al. [Factors related to the slowdown in the reduction of the tuberculosis incidence rate in Osaka City structure of the high incidence rate of tuberculosis in Osaka City analyzed by administrative-ward group, five-year period and age group] [in Japanese]. Kekkaku, 2000, 75: pmid: [Standard treatment of tuberculosis] [in Japanese]. Tokyo, Ministry of Health, Labour and Welfare, amended in [Tuberculosis in Osaka City 2009, tuberculosis statistics of 2008] [in Japanese]. Osaka, City Public Health Office, [10 Year Plan of Tuberculosis Control in Osaka City ] [in Japanese]. Osaka, STOP TB Strategy and City Public Health Office, [Law for prevention and medical services for infectious diseases] [in Japanese]. Tokyo, Ministry of Health, Labour and Welfare, 2011 ( accessed 30 October 2012). 6. [Report on programme: Measurement for homeless and Airin Area] [in Japanese]. Osaka, Health and Welfare Bureau and Osaka City Government, 2007 ( page/ html, accessed 13 October WPSAR Vol 4, No 1, 2013 doi: /wpsar

6 日 本 结 核 病 控 制 规 划 及 耐 多 药 结 核 Shimouchi et al. 7. [Special law for support of self-reliance of the homeless, enacted on 7 August 2002 Law No.105, amended on 26 June 2012 Law No. 46] [in Japanese]. Tokyo, Ministry of Health, Labour and Welfare, Tuberculosis Surveillance Center. [RIT, JATA Tuberculosis annual report 2009 Series 10. Treatment outcome and TB deaths] [in Japanese]. Kekkaku, 2012, 87: pmid: [Guidelines for laboratory for Mycobacterium tuberculosis] [in Japanese]. Tokyo, Laboratory for Mycobacterium Committee, Japan Tuberculosis Society edt, Japan Anti-Tuberculosis Association, Shimouchi A, Tuberculosis Surveillance Research Unit. Trend of multidrug resistance tuberculosis rate in Osaka City, Progress Report The Netherlands City, KNCV, Barclay DM 3rd, Richardson JP, Fredman L. Tuberculosis in the homeless. Archives of Family Medicine, 1995, 4: doi: /archfami pmid: Story A et al.; London Tuberculosis Nurses Network. Tuberculosis in London: the importance of homelessness, problem drug use and prison. Thorax, 2007, 62: doi: / thx pmid: Toyota E. [DOTS in Japan Tokyo area] [in Japanese]. Kekkaku, 2001, 76: pmid: Tada Y et al. [Tuberculosis control in Kawasaki City promoting the DOT program] [in Japanese]. Kekkaku, 2004, 79: pmid: Kaguraoka S et al. [Tuberculosis control in Shinjuku Ward, Tokyo promoting the DOTS program and its outcome] [in Japanese]. Kekkaku, 2008, 83: pmid: [Official data submitted to the evaluation meeting of Osaka City Public Health Office in December 2012] [in Japanese]. 6 WPSAR Vol 4, No 1, 2013 doi: /wpsar

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