要, 理 想 糾 紛 解 決 方 式 以 公 會 協 助 處 理 與 委 託 保 險 公 司 幫 忙 和 解 ; (2) 研 究 發 現 糾 紛 案 件 中,40-50 歲 之 男 性 以 針 灸 或 推 拿 為 主 要 治 療 方 式 碩 士 與 博 士 年 資 年 每 診 人 數 越

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1 編 號 :CCMP98-RD-022 中 醫 醫 療 糾 紛 與 醫 師 責 任 保 險 之 評 估 研 究 陳 俞 沛 台 灣 中 醫 診 斷 學 會 研 究 目 的 : 摘 要 近 年 醫 病 關 係 和 諧 的 中 醫 界, 醫 療 糾 紛 發 生 率 與 發 生 頻 率 也 逐 漸 提 高, 為 影 響 醫 病 關 係 和 諧 與 維 持 良 好 醫 療 品 質 的 一 大 隱 憂 醫 師 可 藉 醫 師 責 任 險 制 度, 分 散 執 行 業 務 受 損 害 賠 償 請 求 之 風 險 與 享 有 保 險 公 司 專 業 及 法 律 上 的 協 助, 但 目 前 該 險 種 發 展 未 成 熟, 投 保 人 數 與 保 額 皆 不 高, 故 不 幸 發 生 醫 療 糾 紛 時, 醫 師 多 無 保 險 理 賠 保 障, 在 賠 償 金 額 激 增 的 效 應 下, 自 然 會 採 取 防 禦 性 醫 療 措 施 以 減 少 醫 療 糾 紛 發 生 故 本 研 究 目 的 為 :1. 對 較 易 發 生 醫 療 糾 紛 之 族 群 提 出 預 防 或 保 險 配 套 措 施 ;2. 探 討 中 醫 師 面 對 醫 療 糾 紛 的 處 理 行 為 模 式 以 及 困 難 ;3. 瞭 解 中 醫 師 對 醫 師 責 任 險 的 看 法 以 及 所 需 的 相 關 服 務 ;4. 對 中 醫 醫 療 糾 紛 預 防 與 處 理 提 出 建 議, 以 協 助 建 構 中 醫 醫 療 糾 紛 之 運 作 機 制, 引 進 保 險 公 司 人 力 物 力 資 源, 以 促 進 醫 病 關 係 和 諧 並 提 升 中 醫 服 務 品 質 研 究 方 法 : 本 研 究 以 質 量 並 重 的 方 式 進 行 資 料 蒐 集, 在 量 化 研 究 方 面, 係 以 問 卷 對 全 國 5308 位 中 醫 師 進 行 調 查, 以 瞭 解 目 前 中 醫 師 醫 療 糾 紛 現 況 與 保 險 需 求 之 意 見, 本 研 究 為 了 提 高 問 卷 回 收 率, 本 研 究 先 行 主 動 於 各 縣 市 中 醫 師 公 會 所 舉 辦 的 醫 療 法 律 課 程 在 職 教 育 演 講 活 動 場 合, 當 場 發 放 與 回 收 問 卷, 而 未 能 當 場 填 寫 問 卷 之 中 醫 師 或 未 能 安 排 演 講 之 縣 市, 則 事 後 以 郵 寄 方 式 發 放 問 卷, 問 卷 回 收 率 為 28.08%, 最 後 以 SPSS 17.0 套 裝 軟 體 進 行 統 計 分 析 ; 在 質 性 研 究 方 面, 則 廣 邀 中 醫 師 法 律 以 及 保 險 等 各 界 專 家 學 者 及 從 業 人 員, 參 與 北 中 南 三 區 之 焦 點 座 談 會, 以 深 入 探 討 各 界 對 中 醫 師 醫 療 糾 紛 與 後 續 理 賠 問 題 的 寶 貴 意 見 結 果 與 討 論 : 本 研 究 主 要 結 論 為 :(1) 共 有 10.2% 的 中 醫 師 發 生 過 醫 療 糾 紛, 原 因 多 為 推 拿 針 灸 或 其 他 治 療 之 副 作 用 為 主, 私 下 和 解 居 多, 所 面 臨 的 困 難 以 病 家 無 理 取 鬧 或 騷 擾 與 處 理 過 程 心 力 交 瘁 居 多, 多 數 醫 師 認 為 醫 責 險 很 重 171

2 要, 理 想 糾 紛 解 決 方 式 以 公 會 協 助 處 理 與 委 託 保 險 公 司 幫 忙 和 解 ; (2) 研 究 發 現 糾 紛 案 件 中,40-50 歲 之 男 性 以 針 灸 或 推 拿 為 主 要 治 療 方 式 碩 士 與 博 士 年 資 年 每 診 人 數 越 多 者 有 聘 請 其 他 人 員 推 拿 者 以 及 受 僱 診 所 負 責 人 與 診 所 受 僱 醫 師 等 發 生 糾 紛 機 較 高 ;(3) 具 上 述 人 口 特 質 者 亦 較 願 投 保 醫 責 險 關 鍵 詞 : 中 醫 醫 療 糾 紛 醫 師 業 務 責 任 保 險 172

3 Number:CCMP98-RD-022 Research of Medical Malpractice on Chinese Medicine and Medical Professional Liability Insurance Yu-Pei Chen Formosa association of Clinical Diagnosis in Traditional Chinese Medicine ABSTRACT Aim: The incident rate and frequency of medical disputes in Chinese medicine gradually increase recently. But physician professional liability insurance is still immature, enrollment and premium is not high. While medical dispute occurs, most physicians do not get compensation from the insurer and take defensive medicine to reduce the medical disputes. The objectives: 1.propose methods to prevent or insurance for population who comparative easy to suffer from disputes. 2. Explore physician's dealing model and difficulties while medical dispute occurs. 3. Explore the opinion of physician professional liability insurance from Chinese physicians' viewpoints. 4. Propose suggestions for prevention and dealing with medical disputes. Furthermore, establish operational model of medical dispute with manpower and financial support from insurance company. Method: Data are collected with qualitative and quantitative method. Recruited 5308 Chinese physicians are as research subjects to explore the demand of medical disputes with questionnaire. This project also participates in several lectures of law course in Chinese medicine association from different city and county to increase the return rate of questionnaire. Send and return the questionnaire in the lecture. If physician can not return the questionnaire or no lecture in specific city or country, the questionnaire is sent and return by mail. Finally, the return rate achieves 28.08% and data are analyzed with SPSS In qualitative research, this project invites representatives from Chinese physicians, scholars, experts and staffs from the fields of law or insurance to hold the focus groups in the north, meddle and south area to 173

4 explore Chinese medical dispute and sequential compensation. Results and Discussion: Major findings are (1) 10.2% Chinese physician had been suffering from medical disputes and compromised in private. The reasons of medical disputes are side effect from acupuncture, massage or other treatment. Thee difficulties of dealing with medical disputes are family harassing and be exhausted by dealing disputes. Most Chinese physicians recognize that physician liability insurance is important and the ideal way to solve is through association and insurance company. (2) The high risk of medical dispute is male; major treatment is acupuncture or massage; education level is master and doctor degree; working years is between years, high visits per clinics; clinics hire other staff to massage and the hired physician or owner of clinics. (3) Previous characteristics of demographic physicians are more willing to enroll physician liability insurance. Keywords: Chinese Medicine, Medical Malpractice, Medical professional liability insurance 174

5 壹 前 言 一 研 究 背 景 在 國 內 消 費 者 意 識 與 權 利 保 護 觀 念 的 日 益 重 視 下, 改 變 了 病 患 的 就 醫 行 為 與 對 醫 療 結 果 預 期 的 要 求, 再 加 上 法 規 結 構 的 調 整, 醫 師 的 專 業 責 任 風 險 亦 趨 多 樣 化 與 複 雜 化, 在 現 行 制 度 下 不 但 須 負 民 事 責 任, 尚 有 業 務 過 失 刑 事 責 任 目 前 醫 糾 去 刑 化 雖 未 得 到 多 數 法 界 學 者 的 認 同, 但 支 持 去 刑 化 或 提 高 醫 師 刑 事 責 任 門 檻 的 學 者, 卻 皆 以 大 幅 提 高 民 事 賠 償 金 額 為 前 提 要 件 惟 在 提 高 責 任 與 賠 償 金 額 的 同 時, 並 未 同 時 設 法 提 高 醫 師 的 賠 償 能 力, 因 此, 如 何 以 保 險 理 賠 來 分 擔 醫 糾 高 額 的 民 事 賠 償, 遂 成 為 台 灣 醫 界 新 興 的 熱 門 議 題 之 一 醫 療 糾 紛 早 已 在 西 醫 界 產 生 相 當 廣 泛 的 重 視 與 討 論, 近 年 來 傳 統 醫 病 關 係 和 諧 的 中 醫 界, 醫 療 糾 紛 的 可 能 性 與 發 生 頻 率 也 逐 漸 提 高, 如 近 期 國 內 出 現 中 醫 醫 療 糾 紛, 中 醫 師 須 賠 償 玖 佰 陸 拾 多 萬 元 之 高 額 賠 償 判 決 ( 臺 灣 臺 北 地 方 法 院 93 年 醫 字 第 1 號 民 事 判 決 ), 已 震 撼 整 個 中 醫 界 此 發 展 趨 勢 與 過 去 社 會 認 為 中 醫 界 較 不 易 發 生 醫 療 糾 紛 的 認 知 大 不 相 同, 近 期 已 有 研 究 指 出 中 醫 傷 科 於 推 拿 按 壓 或 包 紮 時, 即 可 能 會 造 成 骨 折 或 軟 組 織 損 傷 因 此 中 醫 師 不 可 抱 持 置 身 於 醫 療 糾 紛 外 的 觀 念, 在 執 行 醫 療 業 務 時, 須 將 醫 療 糾 紛 發 生 的 機 會 謹 記 在 心 若 不 幸 發 生 醫 療 糾 紛, 在 現 行 制 度 下 須 獨 自 面 對 民 刑 事 訴 訟 及 病 患 家 屬 之 不 理 性 抗 爭, 不 但 顯 得 身 心 俱 疲 孤 立 無 援 徬 徨 無 助, 且 多 數 醫 師 業 務 繁 忙 分 身 乏 術, 無 閒 暇 亦 不 願 親 自 處 理 醫 療 糾 紛, 此 種 情 況 下, 將 是 醫 師 專 心 照 顧 病 患 維 持 良 好 醫 療 品 質 的 一 大 隱 憂, 亦 會 直 接 影 響 醫 病 關 係 的 和 諧 正 當 醫 療 糾 紛 案 件 的 增 加 與 賠 償 金 額 激 增 已 成 為 未 來 趨 勢 時, 醫 師 投 保 醫 師 責 任 險 的 比 率 卻 依 然 相 對 偏 低, 且 絕 大 多 數 的 保 單 每 一 事 故 的 保 額 僅 新 台 幣 200 萬 元 以 下, 若 不 幸 發 生 醫 療 糾 紛, 理 賠 金 額 明 顯 不 足, 依 舊 無 法 解 決 燃 眉 之 急 或 有 效 分 擔 醫 師 的 醫 療 糾 紛 風 險 故 醫 師 在 忽 略 風 險 管 理 或 不 明 白 保 險 理 賠 對 醫 療 糾 紛 的 預 防 與 後 續 處 理 的 重 要 性 之 下, 反 而 可 能 為 求 明 哲 保 身 而 採 取 防 禦 性 醫 療, 造 成 醫 療 資 源 嚴 重 浪 費 並 使 醫 病 關 係 更 加 緊 繃 正 因 醫 學 有 其 限 制, 風 險 在 所 難 免, 所 以 如 何 使 醫 界 的 醫 療 服 務 提 供 者 做 好 事 前 防 範 或 事 後 改 善, 以 提 高 就 醫 品 質 與 促 進 醫 病 關 係 和 諧, 係 成 為 醫 界 與 法 界 重 要 的 研 究 題 材 雖 近 期 探 討 醫 療 糾 紛 之 相 關 研 究 不 算 少 數, 但 幾 乎 皆 屬 於 探 討 西 醫 醫 療 糾 紛 問 題 的 範 疇, 真 正 觸 及 中 醫 醫 175

6 療 糾 紛 之 預 防 處 理 或 保 險 理 賠 領 域 之 研 究, 反 而 寥 寥 可 數, 相 關 文 獻 亦 甚 為 貧 乏, 故 探 討 中 醫 師 醫 療 糾 紛 的 相 關 議 題 及 醫 療 糾 紛 後 續 理 賠 問 題 之 研 究, 於 目 前 中 醫 醫 療 糾 紛 日 漸 頻 繁 的 緊 繃 環 境 中, 更 顯 重 要 地 位 二 研 究 目 的 基 於 前 述 研 究 背 景 所 敘, 本 研 究 目 的 如 下 所 列 : 1. 描 述 中 醫 師 執 業 上 發 生 醫 療 糾 紛 的 原 因 類 型 頻 率 等 2. 描 述 中 醫 師 發 生 過 醫 療 糾 紛 與 未 發 生 過 醫 療 糾 紛 的 人 口 特 徵 3. 探 討 中 醫 師 面 對 醫 療 糾 紛 的 行 為 模 式 4. 瞭 解 中 醫 醫 療 糾 紛 的 賠 償 型 態 與 金 額 5. 探 討 中 醫 師 如 何 預 防 醫 療 糾 紛 的 發 生 6. 探 討 中 醫 師 處 理 醫 療 糾 紛 所 遇 到 的 瓶 頸 與 困 難 7. 探 討 中 醫 師 面 對 醫 療 糾 紛 時 所 需 要 的 協 助 8. 研 究 影 響 中 醫 師 購 買 醫 師 責 任 保 險 的 因 素 9. 瞭 解 中 醫 師 購 買 醫 師 責 任 保 險 的 意 願 10. 探 討 中 醫 師 對 購 買 醫 師 責 任 保 險 的 需 求 項 目 11. 探 討 中 醫 師 在 購 買 醫 師 責 任 保 險 時 所 重 視 的 相 關 服 務 12. 瞭 解 現 行 台 灣 保 險 業 對 中 醫 醫 師 責 任 保 險 之 看 法 及 所 遭 遇 的 困 難 13. 探 討 保 險 公 司 介 入 中 醫 醫 療 糾 紛 處 理 所 能 提 供 之 資 源 與 協 助 14. 對 中 醫 醫 療 糾 紛 預 防 與 處 理 提 出 建 議, 以 協 助 建 構 中 醫 醫 療 糾 紛 之 運 作 機 制, 引 進 保 險 公 司 人 力 物 力 資 源, 以 促 進 醫 病 關 係 和 諧 並 提 升 中 醫 服 務 品 質 176

7 貳 文 獻 探 討 當 醫 師 身 陷 各 式 各 樣 的 醫 療 糾 紛, 不 但 影 響 身 心 調 適 與 日 常 生 活 作 息 外, 更 可 能 須 面 對 調 解 仲 裁, 甚 至 民 刑 事 審 判 等 各 種 繁 瑣 與 曠 日 費 時 的 程 式, 若 醫 師 事 前 並 未 投 保 任 何 醫 師 責 任 險, 則 必 須 獨 自 負 擔 所 有 的 醫 療 糾 紛 處 理 成 本 以 及 龐 大 的 民 事 賠 償, 但 由 於 多 數 中 醫 師 對 醫 療 糾 紛 發 生 機 率 不 高 的 認 知, 極 可 能 造 成 中 醫 師 傾 向 忽 略 醫 療 糾 紛 的 預 防 與 後 續 理 賠 處 理 等 相 關 議 題 的 重 要 性, 在 日 前 中 醫 醫 療 糾 紛 經 媒 體 大 肆 報 導 後, 已 鬧 得 沸 沸 洋 洋, 引 人 注 目, 且 現 今 中 醫 師 面 臨 醫 療 糾 紛 的 機 會 日 益 增 加 的 情 勢 下, 本 研 究 認 為 應 盡 早 蒐 集 擴 充 與 彙 整 中 醫 界 醫 療 糾 紛 的 型 態 發 生 率 以 及 影 響 因 素 等 等 重 要 資 料, 進 一 步 評 估 醫 療 糾 紛 對 中 醫 界 的 影 響, 並 對 後 續 處 理 賠 償 及 責 任 保 險 制 度 之 引 進 等 分 散 醫 師 在 醫 療 糾 紛 風 險 等 相 關 方 法, 提 出 完 整 的 配 套 與 建 言, 以 進 一 步 達 成 促 進 醫 病 關 係 和 諧 提 升 中 醫 醫 療 品 質 的 目 標 一 台 灣 中 醫 醫 療 糾 紛 現 況 近 年 來 國 內 醫 療 糾 紛 頻 傳 的 原 因, 有 認 為 是 由 於 社 會 型 態 改 變, 國 人 知 識 水 準 提 高 以 及 全 民 健 保 的 開 辦, 病 患 對 醫 療 服 務 品 質 的 期 望 與 需 求 日 益 增 高, 甚 至 認 為 係 因 民 眾 對 醫 療 服 務 的 失 望 造 成 醫 療 糾 紛 案 件 層 出 不 窮 而 影 響 醫 病 關 係 和 諧 等 等 依 行 政 院 衛 生 署 醫 事 審 議 委 員 會 所 受 理 醫 療 糾 紛 委 託 鑑 定 案 件 統 計, 每 五 年 受 理 案 件 數 依 由 行 政 院 衛 生 署 醫 事 處 所 提 供 之 資 料 顯 示 ( 圖 一 ), 民 國 年 共 計 713 件, 民 國 年 間 共 計 924 件, 民 國 年 共 計 1628 件, 民 國 年 則 有 2162 件, 至 民 國 年 10 月 底 止, 已 增 至 1360 件, 自 76 年 累 積 至 今 合 計 共 有 6787 件 鑑 定 案 件, 申 請 鑑 定 案 件 數 有 明 顯 逐 年 增 加 的 趨 勢 國 外 雖 然 沒 有 針 對 中 醫 醫 療 糾 紛 做 過 調 查 統 計, 但 亦 有 相 關 實 證 圖 一 76 年 至 98 年 10 月 鑑 定 案 件 統 計 177

8 成 果 值 得 我 們 參 考, 第 一 個 關 於 醫 療 傷 害 之 大 型 研 究 是 在 1970 年 代 的 加 州 研 究 (California Medical Association's Medical Insurance Feasibility Study), 對 加 州 23 家 醫 院 進 行 病 歷 審 查 發 現, 可 能 可 受 賠 償 的 事 件 中 有 17% 為 過 失 所 導 致, 這 些 事 件 中 有 82% 由 於 治 療 上 的 不 當 反 應, 15% 是 因 為 治 療 或 診 斷 不 完 全 所 致, 另 外 依 據 美 國 1999 年 IQM report, 在 1986 年 Dr. lucien Leape 之 哈 佛 研 究 (I)(II)(III) 發 現, 每 100 名 住 院 病 人, 有 3.7 位 受 有 醫 療 傷 害, 在 醫 療 事 件 中,28% 是 由 醫 療 過 失 所 引 起 等, 但 每 8 件 可 能 成 立 的 醫 療 傷 害 中, 只 有 一 件 提 起 侵 權 行 為 訴 訟, 該 研 究 還 指 出 當 代 醫 學 並 非 如 大 眾 所 預 期 般 的 安 全, 相 反 的, 醫 療 傷 害 件 數 並 不 遜 於 發 生 在 高 速 公 路 上 的 意 外 事 件, 若 依 哈 佛 研 究 所 揭 露 的 醫 療 傷 害 機 率, 來 粗 略 的 推 估 台 灣 地 區 醫 療 過 失 傷 害 事 件 數, 以 1998 年 為 例, 台 灣 地 區 急 性 一 般 病 床 住 院 人 次 約 2,251,889 人 次,3.7% 的 傷 害 機 率, 推 估 該 年 度 有 83,320 人 次 受 有 醫 療 傷 害, 有 23,329 人 次 之 傷 害 為 醫 療 過 失 所 致 由 上 述 令 人 膽 顫 心 驚 之 數 據 資 料 可 知, 醫 療 糾 紛 案 件 的 發 生 件 數 以 及 頻 率 逐 年 攀 升, 且 國 內 外 皆 然, 在 近 幾 年 案 件 數 甚 有 激 增 的 趨 勢, 且 多 數 案 件 係 集 中 於 婦 產 科 及 內 科 等 高 風 險 的 科 別, 但 政 府 仍 尚 未 能 對 醫 療 糾 紛 的 後 續 理 賠 相 關 事 宜 設 計 一 套 完 整 的 醫 療 糾 紛 理 賠 機 制 醫 療 糾 紛 頻 傳 由 統 計 數 字 即 能 見 到 端 倪, 醫 療 訴 訟 案 件 與 龐 大 的 醫 療 傷 害 件 數 相 比, 應 只 不 過 是 冰 山 的 一 角, 私 下 賠 償 的 件 數 與 金 額 更 是 無 法 統 計, 但 中 醫 方 面 之 相 關 公 開 數 據 卻 十 分 有 限, 尚 無 法 知 悉 目 前 中 醫 醫 療 糾 紛 的 態 樣, 值 得 所 有 研 究 者 進 一 步 探 討 二 台 灣 醫 療 糾 紛 的 相 關 研 究 成 果 由 於 中 醫 臨 床 分 科 與 西 醫 完 全 不 同, 上 述 研 究 與 分 類 不 見 得 能 適 用 於 中 醫 醫 療 糾 紛 中 醫 目 前 在 衛 生 署 的 分 類 統 計 中, 包 含 一 般 診 療 科 ( 不 分 科 ) 內 科 外 科 兒 科 婦 科 針 灸 科 痔 科 等 ; 且 在 健 保 給 付 方 面, 則 區 分 為 針 灸 科 內 科 和 傷 科, 此 分 類 方 式 與 西 醫 科 別 大 相 逕 庭, 可 見 現 行 醫 事 審 議 委 員 會 以 西 醫 為 主 的 分 類 統 計 以 及 國 外 調 查 結 果 對 中 醫 可 能 無 法 完 全 運 用 或 推 估 在 中 醫 相 關 研 究 方 面, 目 前 全 面 性 涵 括 性 高 的 研 究 實 在 屈 指 可 數, 故 目 前 仍 無 法 深 入 瞭 解 中 醫 醫 療 糾 紛 的 相 關 問 題, 但 或 許 西 醫 調 查 可 作 為 中 醫 調 查 之 比 較 參 考 國 內 學 者 曾 針 對 台 灣 西 醫 師 於 1991 年 進 行 大 規 模 之 醫 療 糾 紛 實 證 研 究, 其 後 於 2005 年 亦 再 次 以 台 灣 西 醫 師 為 樣 本 進 行 調 查, 亦 有 單 獨 針 對 西 醫 某 一 科 別 醫 師 做 調 查 者, 但 前 述 二 大 規 模 178

9 之 調 查 研 究 皆 以 自 調 查 病 患 特 性 之 角 度 來 探 討 西 醫 醫 療 糾 紛 發 生 之 危 險 因 數, 亦 未 將 中 醫 師 納 入 考 量 ; 發 生 率 方 面, 上 述 研 究 發 現 約 有 44% 的 西 醫 師 在 其 職 業 生 涯 曾 有 過 醫 療 糾 紛 的 經 驗,26% 在 過 去 五 年 內 有 過 醫 療 糾 紛 經 驗, 研 究 亦 發 現 約 有 12% 的 糾 紛 病 患 未 受 有 醫 療 傷 害, 可 能 係 因 其 他 因 素 而 引 起 醫 療 糾 紛, 爾 後 在 2005 年 研 究 中 指 出, 西 醫 有 9.1% 的 執 業 醫 師 有 醫 療 糾 紛 的 經 驗, 最 近 五 年 內 有 22.1% 醫 師 遇 到 過 醫 療 糾 紛, 若 以 整 個 職 業 生 涯 而 言, 則 有 36% 的 醫 師 曾 經 發 生 過 醫 療 糾 紛, 但 該 研 究 之 問 卷 回 收 率 僅 10.43%, 回 收 率 偏 低, 可 能 有 代 表 性 不 足 的 問 題 ; 此 外, 易 發 生 醫 療 糾 紛 者 為 具 有 以 下 特 性, 如 :35-54 歲 男 性, 外 科 與 婦 產 科 以 及 骨 科 與 麻 醉 科 等 科 別, 南 部 縣 市 以 及 在 醫 院 執 業 之 醫 師, 而 最 常 見 的 糾 紛 發 生 原 因 為 醫 療 過 程 引 起 的 不 良 反 應 ( 手 術 感 染 併 發 症 等 ), 其 次 為 病 患 對 醫 療 結 果 或 過 程 的 不 滿 意, 另 外, 糾 紛 解 決 方 式 多 以 自 行 和 解 或 調 處, 並 且 發 現 醫 療 糾 紛 的 確 會 影 響 醫 師 的 醫 療 行 為, 近 八 成 的 醫 師 會 減 少 治 療 沒 有 把 握 或 病 況 不 佳 的 患 者 等 等 直 至 2002 年 才 有 學 者 對 中 醫 的 醫 療 糾 紛 產 生 興 趣, 針 對 當 時 3514 位 執 業 中 醫 師 實 務 運 作 上 所 發 生 之 醫 療 糾 紛 經 驗 做 調 查, 調 查 結 果 指 出 中 醫 醫 療 糾 紛 機 率 為 15.4%, 而 醫 療 糾 紛 中 以 年 紀 較 輕 男 性 骨 傷 科 內 科 與 針 灸 科 為 醫 療 糾 紛 實 際 發 生 率 較 高 的 特 徵, 發 生 原 因 以 治 療 相 關 (36.6%) 不 良 反 應 (31.7%) 及 不 滿 意 (15.9%) 等 為 主, 與 過 去 西 醫 醫 療 糾 紛 原 因 不 完 全 相 同, 值 得 吾 人 探 究 ; 此 外, 由 於 中 醫 在 診 斷 治 療 方 面 較 少 侵 入 性 的 儀 器 或 技 術, 造 成 傷 害 較 少, 糾 紛 多 因 針 灸 或 傷 科 處 置 造 成 氣 胸 休 克 感 染 或 皮 膚 過 敏 等, 內 科 則 以 口 服 藥 的 副 作 用 或 併 發 症 為 主 ; 在 中 醫 師 所 執 行 的 醫 療 項 目 中, 該 研 究 結 果 顯 示 有 80.1% 的 中 醫 師 會 開 口 服 藥 給 病 患,66.2% 的 中 醫 師 會 給 病 患 針 灸 治 療, 而 有 50.1% 的 中 醫 師 會 給 予 病 患 推 拿 治 療, 顯 示 多 數 中 醫 師 不 會 單 純 只 施 行 外 治 療 法, 而 可 能 多 以 口 服 藥 佐 以 針 灸 或 推 拿 治 療 雖 該 項 研 究 成 果 對 中 醫 而 言 已 彌 足 珍 貴, 但 仍 未 對 中 醫 醫 療 糾 紛 後 續 理 賠 問 題 中 醫 對 醫 師 責 任 保 險 的 看 法 相 關 法 制 建 構 中 醫 師 面 對 醫 療 糾 紛 時 其 所 面 臨 的 困 難 與 限 制 保 險 業 對 中 醫 醫 師 責 任 保 險 之 態 度 與 看 法 等 重 要 議 題 做 進 一 步 探 討 在 醫 療 院 所 因 應 醫 療 糾 紛 之 對 策 方 面, 有 研 究 針 對 全 國 十 三 家 西 醫 醫 學 中 心 級 醫 院 以 訪 談 方 式 進 行 研 究 發 現, 醫 療 糾 紛 在 處 理 時 間 上, 會 隨 著 案 件 不 同 及 處 理 解 決 方 式 的 不 同, 時 間 耗 費 上 也 會 有 所 不 同, 若 以 和 解 的 方 式 解 決 醫 療 糾 紛, 短 則 需 要 一 個 月 內, 長 則 一 年 以 內, 但 若 以 訴 訟 的 方 式 解 決 醫 療 糾 紛 問 題, 處 理 時 間 最 短 需 要 半 年, 長 則 需 要 五 到 179

10 六 年 左 右, 由 此 可 以 看 出 醫 療 糾 紛 處 理 的 時 間 成 本 是 一 項 不 可 忽 視 的 間 接 成 本, 因 此 高 醫 療 糾 紛 風 險 科 別 之 醫 院, 其 都 會 在 教 育 上 著 手 預 防, 如 新 進 人 員 的 講 習 與 在 職 訓 練 等, 另 外 雖 然 醫 院 對 醫 療 糾 紛 案 件 的 增 加 有 所 認 知, 但 是 卻 沒 有 積 極 尋 求 降 低 風 險 的 方 法, 大 抵 係 因 多 數 的 案 件 都 只 是 溝 通 與 態 度 上 的 細 微 問 題, 造 成 醫 療 傷 害 案 件 比 較 少 但 中 醫 方 面 則 仍 未 見 有 研 究 探 討 時 間 成 本 問 題 與 瞭 解 中 醫 師 如 何 降 低 風 險, 僅 於 楊 氏 研 究 中 發 現 中 醫 醫 療 糾 紛 多 以 和 解 方 式 解 決 之, 此 與 目 前 台 灣 醫 療 糾 紛 多 數 以 私 下 和 解 之 趨 勢 相 符, 但 並 未 見 更 多 關 於 因 應 行 為 期 待 以 及 處 理 糾 紛 時 所 面 對 的 困 難 等 等 做 深 入 探 討 三 醫 療 行 為 與 醫 療 糾 紛 醫 療 行 為 雖 以 診 治 疾 病 維 護 身 體 健 康 為 目 的, 但 本 身 也 有 侵 害 生 命 身 體 之 實 害 與 危 險, 一 旦 出 現 不 符 合 病 患 期 待 的 結 果, 無 論 是 否 為 醫 療 行 為 本 身 的 瑕 疵 或 其 他 因 素, 如 醫 德 或 服 務 態 度 之 爭 執 等, 均 可 能 引 起 病 患 或 家 屬 質 疑, 而 與 醫 師 發 生 醫 療 糾 紛, 因 此 醫 療 行 為 所 指 為 何, 首 需 闡 明 ( 一 ) 醫 療 行 為 (Medical Behavior) 醫 療 行 為 (Medical Behavior) 在 我 國 醫 師 法 或 醫 療 法 皆 無 定 義 性 規 定, 醫 療 行 為 之 定 義 僅 能 依 行 政 院 衛 生 署 衛 署 醫 字 第 號 函 釋 之 意 旨, 認 為 : 按 凡 以 治 療 矯 正 或 預 防 人 體 疾 病 傷 害 殘 缺 或 保 健 為 直 接 目 的, 所 為 的 診 察 診 斷 及 治 療 ; 或 基 於 診 察 或 診 斷 結 果, 以 治 療 為 目 的, 所 為 的 處 分 或 用 藥 等 行 為 的 全 部 或 一 部 總 稱 為 醫 療 行 為, 此 定 義 雖 非 可 謂 十 分 完 整, 但 為 事 實 上 可 被 接 受 的 定 義, 因 此 本 研 究 亦 認 為 醫 療 行 為 係 指 舉 凡 以 治 療 矯 正 或 預 防 人 體 疾 病 傷 害 殘 缺 或 保 健 為 直 接 目 的, 所 為 的 診 察 診 斷 及 治 療 ; 或 基 於 診 察 或 診 斷 結 果, 以 治 療 為 目 的, 所 為 的 處 分 或 用 藥 等 行 為 的 全 部 或 一 部, 範 圍 相 當 廣 泛 惟 本 文 要 指 出, 醫 療 行 為 的 意 義 除 上 述 之 外, 亦 宜 依 醫 療 水 準 國 民 生 活 方 式 之 推 移 及 衛 生 思 想 之 普 及 等 因 素 做 總 和 判 斷, 近 代 亦 有 論 者 進 一 步 指 出 醫 療 行 為 宜 定 義 為 : 以 回 復 病 人 之 健 康 除 去 身 體 之 傷 害 矯 正 身 體 之 缺 陷 避 免 身 體 之 殘 障 ( 亦 即 以 治 療 為 目 的 ), 利 用 藥 品 器 材 手 術 或 其 他 處 置 所 為 之 行 為, 包 括 基 於 前 述 目 的 所 從 事 之 問 診 檢 查 診 斷 檢 驗 等 準 備 或 輔 助 行 為, 從 事 整 型 變 性 墮 胎 器 官 移 植 或 人 體 試 驗, 而 對 病 患 採 取 足 以 影 響 其 身 體 之 完 整 性 或 造 成 其 健 康 之 危 害 性 的 措 施, 亦 視 為 醫 療 行 180

11 為 ( 二 ) 醫 療 糾 紛 所 謂 醫 療 糾 紛 或 稱 醫 療 爭 議 ( m e d i c a l d i s p u t e 或 m e d i c a l malpractice), 學 者 對 其 定 義 見 解 相 當 分 歧, 有 學 者 指 出, 廣 義 的 醫 療 糾 紛 泛 指 與 醫 療 有 關 之 任 何 爭 議 均 可 稱 之, 但 不 外 乎 與 醫 療 牽 涉 的 費 用 態 度 與 醫 療 傷 害 三 方 面, 而 狹 義 的 醫 療 糾 紛 即 指 醫 療 傷 害 方 面, 涉 及 醫 療 傷 害 責 任 歸 屬 之 爭 執, 我 國 法 律 上 一 般 使 用 之 醫 療 過 失 醫 療 爭 議 或 醫 事 責 任 等 名 詞 亦 包 含 於 醫 療 糾 紛 之 範 圍 內 ; 而 一 般 學 術 文 獻 或 實 務 上 之 見 解 則 以 為 醫 療 糾 紛 係 指 醫 療 提 供 者 與 病 患 ( 或 家 屬 ) 間 因 醫 療 傷 害 所 生 之 民 刑 事 責 任 歸 屬 之 爭 議, 其 形 式 以 口 頭 書 面 或 訴 訟 等 方 式 提 出 或 向 醫 事 人 員 本 人 醫 療 機 構 主 管 機 關 法 院 或 其 他 社 會 團 體 提 出 皆 屬 之, 至 於 其 他 關 於 醫 療 費 用 醫 德 服 務 態 度 之 爭 執, 或 認 為 醫 事 人 員 或 醫 療 機 構 違 反 行 政 法 規 與 醫 療 傷 害 無 關 之 刑 事 法 規, 而 向 主 管 機 關 司 法 機 關 申 訴 告 發 等 則 不 屬 之, 本 文 採 之 此 外, 英 美 法 之 Medical Malpractice 指 的 就 是 醫 病 之 間 因 醫 療 傷 害 所 生 責 任 歸 屬 之 爭 執, 病 患 認 為 他 受 有 醫 療 傷 害, 誰 要 為 這 個 傷 害 負 責 稱 醫 療 糾 紛, 即 與 此 同 義 但 如 前 所 述, 醫 療 糾 紛 為 醫 病 之 間 因 醫 療 傷 害 所 生 之 責 任 歸 屬, 然 首 先 須 要 瞭 解 的 是, 醫 療 傷 害 與 醫 療 糾 紛 間 不 當 然 具 有 因 果 關 係, 例 如 當 醫 病 關 係 溝 通 互 動 良 好, 醫 師 善 盡 說 明 義 務, 使 病 人 覺 得 受 到 重 視 等, 此 時 雖 有 醫 療 傷 害 發 生 卻 不 一 定 會 引 起 醫 療 糾 紛 此 外, 是 否 構 成 醫 療 傷 害 之 判 斷 基 準 通 常 為 各 疾 病 之 治 癒 及 接 受 醫 療 發 生 後 遺 症 或 副 作 用 防 止 及 避 免 之 可 能 性, 換 言 之, 控 制 結 果 與 發 展 之 可 能 性, 若 能 治 癒 或 有 效 防 止 ( 控 制 ) 而 未 治 癒 或 有 效 防 制 ( 控 制 ) 時, 如 其 所 造 成 之 結 果 與 應 有 之 結 果 存 有 差 距, 即 為 醫 療 損 害 ( 傷 害 ) 其 中 能 與 不 能 的 認 定, 應 以 當 時 醫 學 科 技 水 準 作 為 標 準, 且 在 規 範 上 要 求 醫 事 人 員 依 一 般 之 科 技 水 準, 以 善 良 管 理 人 抽 象 之 注 意 能 力 作 為 標 準, 若 不 具 備 善 良 管 理 人 之 能 力 或 注 意 程 度 而 導 致 之 醫 療 損 害, 屬 於 過 失 之 結 果, 學 者 邱 聰 智 認 為 一 般 標 準 係 以 通 常 醫 師 之 正 當 技 術 水 準 及 注 意 義 務 為 斷, 惟 具 體 判 斷 時, 仍 應 視 專 科 與 否 當 時 醫 療 水 準 醫 療 環 境 以 及 緊 急 與 否 等 因 素 為 斷 ( 三 ) 影 響 醫 療 糾 紛 發 生 的 相 關 原 因 探 索 醫 療 糾 紛 的 理 由 甚 多, 眾 說 紛 紜, 仁 智 互 見, 本 研 究 依 序 181

12 整 理, 歸 納 如 以 下 幾 點 : 1. 社 會 型 態 之 變 遷 現 代 社 會 工 業 化 之 後, 人 民 教 育 水 準 提 高, 法 律 教 育 普 及, 民 眾 對 醫 事 人 員 之 不 當 醫 療 行 為, 會 積 極 要 求 保 障 其 應 有 之 權 益, 不 再 逆 來 順 受, 而 醫 療 院 所 為 了 不 影 響 營 運, 多 半 想 盡 快 平 息 風 波, 很 少 針 對 事 件 始 末 做 詳 細 鑑 定, 不 論 對 錯 均 私 下 和 解 了 事, 此 現 象 更 鼓 勵 某 些 有 心 人 士, 利 用 機 會 炒 作 醫 療 糾 紛, 以 從 中 牟 利 2. 醫 病 關 係 的 改 變 今 日 病 患 如 對 服 務 品 質 不 滿 意, 動 輒 循 法 律 途 徑 解 決, 長 久 以 來 所 建 立 的 醫 病 信 賴 基 礎 現 已 不 堪 一 擊, 醫 病 雙 方 間 信 任 感 已 大 為 減 小, 醫 師 在 社 會 上 之 權 威 地 位, 受 到 嚴 重 挑 戰, 以 往 醫 療 生 態 中 醫 療 父 權 主 義 思 想 迅 速 式 微, 且 就 病 患 而 言, 醫 療 糾 紛 受 害 者 的 訴 求 可 引 起 社 會 之 同 情, 往 往 造 成 醫 師 負 起 醫 療 糾 紛 責 任 的 壓 力, 醫 療 糾 紛 的 增 加 已 是 不 能 小 覷 的 社 會 現 象 3. 醫 療 期 待 的 大 幅 提 升 與 事 實 之 落 差 基 於 人 身 價 值 的 重 要 以 及 醫 療 可 以 交 換 人 身 利 益 的 觀 念, 使 國 人 對 醫 療 行 為 治 療 效 果 的 期 待 大 幅 提 升, 然 因 醫 療 之 不 確 定 性 與 有 限 性, 部 分 疾 病 或 預 後 依 當 前 醫 療 水 準 仍 存 有 無 法 預 測 或 治 癒 的 可 能 性, 當 醫 療 行 為 的 實 際 效 果 與 事 前 期 待 有 落 差 時, 造 成 病 患 對 醫 療 服 務 的 失 望, 進 而 向 醫 師 ( 院 ) 請 求 賠 償 或 追 究 法 律 責 任 4. 醫 療 需 求 的 不 斷 擴 充 由 於 社 會 條 件 與 經 濟 的 進 步, 加 上 全 民 健 康 保 險 制 度 的 實 施, 國 人 利 用 醫 療 資 源, 接 受 醫 療 服 務 的 能 力 與 意 願 機 會 與 頻 率 與 日 俱 增 醫 療 需 求 的 不 斷 擴 充, 導 致 醫 病 當 事 人 間 頻 繁 互 動 的 現 象, 伴 隨 而 來 是 不 斷 增 加 的 醫 療 風 險, 各 種 醫 療 失 誤 或 意 外 事 故 時 有 所 聞 5. 新 興 醫 療 儀 器 藥 品 或 治 療 方 法 的 嘗 試 現 代 醫 療 科 技 水 準 不 斷 提 升 進 步, 各 種 新 興 的 診 斷 儀 器 設 備 材 料 以 及 方 法 的 大 膽 嘗 試, 不 可 避 免 的 也 帶 來 許 多 醫 療 風 險, 增 加 醫 療 糾 紛 或 醫 療 事 故 的 可 能 性, 眾 多 病 患 的 生 命 或 身 體 健 康, 也 因 而 更 加 暴 露 在 各 種 突 發 不 可 預 知 或 不 可 確 定 危 險 因 素 中 182

13 6. 醫 療 服 務 的 企 業 化 經 營 趨 勢 醫 院 之 企 業 化 管 理 運 作, 醫 療 行 為 有 如 生 產 線 一 貫 作 業, 企 業 化 的 醫 療 服 務 模 式, 使 醫 療 服 務 的 提 供 過 程 與 商 品 在 生 產 線 上 的 製 造 流 通 過 程, 漸 無 差 異, 效 率 成 為 醫 療 組 織 經 營 管 理 上 重 要 的 目 標, 其 背 後 所 隱 藏 的 缺 失 或 盲 點 往 往 就 是 病 患 安 全, 自 然 容 易 促 成 醫 療 糾 紛 的 發 生 ( 四 ) 醫 療 糾 紛 之 分 類 當 醫 療 糾 紛 不 幸 發 生 時, 病 患 的 反 應 通 常 有 以 下 幾 類, 且 依 其 反 應 的 差 異, 中 醫 師 所 需 要 採 取 之 措 施 與 因 應 方 式 亦 會 有 所 差 異, 目 前 對 醫 療 糾 紛 類 型 之 分 類 上 雖 未 依 中 醫 或 西 醫 之 科 別 不 同, 而 做 更 精 緻 化 的 處 理, 但 本 研 究 認 為 以 下 五 種 類 型 應 為 中 西 醫 面 臨 醫 療 糾 紛 時 皆 可 適 用 之 分 型 : 1. 理 解 型 事 件 發 生 後, 雙 方 當 事 人 經 冷 靜 思 考 和 進 一 步 溝 通 說 明 後, 誤 會 冰 釋 化 解 紛 爭 2. 告 狀 型 寫 信 或 致 電 醫 院 主 管 部 門 或 政 府 機 關 陳 情 告 狀, 如 寫 信 給 醫 院 院 長 或 衛 生 署 署 長 衛 生 局 局 長 等 告 狀, 或 者 寫 信 致 消 費 者 基 金 會 投 訴, 甚 至 投 訴 民 意 代 表 監 察 委 員, 乃 至 總 統 皆 有 可 能 檢 舉 告 狀 以 密 醫 糾 舉 具 軍 人 或 公 務 員 身 分 之 醫 師 兼 差 超 收 醫 療 費 用 拒 診 曠 職 作 業 馬 虎 收 受 賄 賂 等 業 務 上 不 正 當 行 為 3. 吵 鬧 型 依 吵 鬧 程 度 可 分 為 輕 度 ( 如 大 聲 指 責 邀 人 評 理 ) 中 度 吵 鬧 ( 如 哭 鬧 漫 罵 出 口 威 脅 恐 嚇 拒 絕 繳 費 拒 絕 運 走 屍 體 拒 辦 出 院 手 續 ) 激 烈 吵 鬧 ( 如 在 醫 院 或 診 所 門 口 或 內 部 擺 設 靈 堂 或 棺 材 示 威 聚 眾 包 圍 醫 事 人 員 圍 阻 人 員 通 行 ) 4. 暴 力 型 使 用 暴 力 傷 害 醫 事 人 員 與 其 他 醫 院 工 作 人 員 搶 走 病 歷 資 料 甚 至 擄 人 勒 贖 脅 迫 要 求 賠 償 放 火 毀 壞 醫 療 設 備 與 建 築 物 裝 潢 丟 雞 蛋 潑 油 漆 等 暴 力 行 為 5. 訴 訟 型 有 委 任 律 師 或 自 行 訴 訟, 最 多 的 是 向 司 法 機 關 或 員 警 機 關 報 案, 指 控 醫 事 人 員 醫 療 過 失 致 死 或 傷 害 之 刑 事 訴 訟, 或 向 地 方 法 院 民 事 庭 提 起 醫 療 過 失 致 死 或 傷 害 之 民 事 賠 償 訴 訟, 但 以 183

14 提 出 刑 事 訴 訟 附 帶 提 起 民 事 訴 訟 賠 償 之 案 件 為 最 多 ( 五 ) 醫 療 糾 紛 之 處 理 管 道 我 國 目 前 並 無 特 別 機 構 與 法 規 專 門 處 理 醫 療 糾 紛, 而 僅 能 依 照 一 般 法 律 途 徑 解 決, 但 卻 早 已 建 立 起 可 供 醫 療 糾 紛 當 事 人 選 擇 之 多 元 化 爭 議 解 決 機 制, 即 各 式 各 樣 之 爭 議 解 決 機 制 以 其 特 定 之 功 能 與 運 作 方 式 相 互 協 調 的 存 在, 在 美 國 稱 為 替 代 之 紛 爭 解 決 手 段 (Alternative Dispute Resolution System, 簡 稱 ADR System) 目 前 多 數 的 醫 療 糾 紛 非 以 法 律 途 徑 解 決, 故 實 務 上 醫 療 糾 紛 以 訴 訟 方 式 解 決 者 應 屬 少 數, 私 下 和 解 或 調 解 方 式 來 消 弭 爭 端 者 為 多 數 事 實 上, 當 醫 療 糾 紛 發 生 後, 和 解 調 解 調 處 仲 裁 等 方 式 皆 可 考 慮 作 為 醫 病 雙 方 糾 紛 之 解 決 方 式 例 如 依 據 鄉 鎮 市 調 解 條 例 18 條, 由 調 解 委 員 會 調 解, 調 解 委 員 會 之 調 解 書 經 法 院 核 定 即 與 確 定 判 決 具 同 等 效 力, 不 得 再 行 提 起 告 訴, 且 依 民 事 訴 訟 法 403 條 第 1 項 第 7 款 之 規 定 醫 療 糾 紛 屬 強 制 調 解 案 件, 於 起 訴 前, 應 經 法 院 調 解, 解 決 方 式 可 依 嚴 重 程 度 或 爭 議 性, 由 當 事 人 選 擇 適 當 之 方 法, 管 道 尚 稱 多 元, 可 減 少 訟 累 1. 和 解 和 解 乃 病 患 由 本 人 或 透 過 第 三 人 與 醫 療 院 所 與 醫 師 進 行 協 商, 尋 求 雙 方 共 同 接 受 之 方 案, 其 種 類 可 分 為 訴 訟 外 和 解 訴 訟 上 和 解 二 類 (1) 訴 訟 外 和 解 又 稱 一 般 和 解, 由 雙 方 當 事 人 協 商 條 件, 終 止 訴 訟, 和 解 如 成 立, 即 由 原 告 撤 回 訴 訟, 但 因 和 解 只 是 契 約 的 一 種, 如 違 反 和 解 的 約 定, 只 會 帶 來 違 約 的 效 果, 因 此 訴 訟 外 和 解 不 如 訴 訟 上 和 解 具 有 解 決 爭 端 之 效 果 (2) 訴 訟 上 和 解 即 庭 上 和 解, 法 院 的 得 於 言 詞 辯 論 時, 由 法 官 試 行 和 解, 和 解 成 立 後 訴 訟 即 告 終 結 ( 民 訴 第 377 條 ), 而 和 解 成 立 者, 與 確 定 判 決 有 同 一 之 效 力, 和 解 有 無 效 或 得 撤 銷 之 原 因 者, 當 事 人 得 請 求 繼 續 審 判 ( 民 訴 第 380 條 ) 但 若 當 事 人 堅 持 不 讓 步 時, 仍 無 法 達 成 訴 訟 上 和 解 2. 調 解 調 解 乃 由 第 三 人 居 中 斡 旋, 調 和 雙 方 爭 執 之 制 度, 分 為 一 般 調 解 鄉 鎮 市 公 所 調 解 與 司 法 調 解 (1) 一 般 調 解 184

15 係 指 調 解 之 雙 方, 向 醫 師 公 會 相 關 消 費 者 團 體 民 代 或 公 正 人 士 提 出 申 請 由 第 三 者 來 調 解, 調 解 成 立 後 其 效 力 與 一 般 訴 訟 外 和 解 同, 僅 具 有 一 般 契 約 的 效 力 (2) 鄉 鎮 市 公 所 調 解 鄉 鎮 市 調 解 條 例 所 稱 之 調 解, 係 指 於 鄉 鎮 市 公 所 應 設 調 解 委 員 會, 辦 理 下 列 民 事 事 件 與 告 訴 乃 論 之 刑 事 事 件 之 調 解 事 項, 調 解 委 員 會 委 員 係 以 具 有 法 律 或 其 他 專 業 知 識 及 信 望 素 孚 之 公 正 人 士 經 審 查 與 遴 選 後 聘 任 之 調 解 委 員 會 調 解 時, 應 有 調 解 委 員 三 人 以 上 出 席 但 經 兩 造 當 事 人 之 同 意, 得 由 調 解 委 員 一 人 逕 行 調 解 ( 鄉 鎮 市 調 解 條 例 7 條 ) 聲 請 調 解, 由 當 事 人 向 調 解 委 員 會 以 書 面 或 言 詞 為 之, 但 調 解 事 件 已 在 第 一 審 法 院 辯 論 終 結 者, 不 得 聲 請 調 解 ( 鄉 鎮 市 調 解 條 例 10 條 ) 調 解 的 效 力 依 該 法 27 條, 調 解 經 法 院 核 定 後, 當 事 人 就 該 事 件 不 得 再 行 起 訴 告 訴 或 自 訴 經 法 院 核 定 之 民 事 調 解, 與 民 事 確 定 判 決 有 同 一 之 效 力 ; 經 法 院 核 定 之 刑 事 調 解, 以 給 付 金 錢 或 其 他 代 替 物 或 有 價 證 券 之 一 定 數 量 為 標 的 者, 其 調 解 書 得 為 執 行 名 義 (3) 司 法 調 解 司 法 調 解 即 依 據 民 事 訴 訟 法 第 403 條 第 1 項 7 款 規 定, 醫 療 糾 紛 發 生 爭 執 者 於 起 訴 前, 應 經 法 院 調 解, 但 已 經 其 他 法 定 調 解 機 關 調 解 未 成 立 者, 則 不 再 施 行 司 法 調 解 此 種 官 方 的 強 制 調 解 程 式, 只 適 用 於 民 事 案 件 或 告 訴 乃 論 刑 事 案 件 調 解 程 式 由 簡 易 庭 法 官 行 之, 調 解 由 法 官 選 任 調 解 委 員 一 人 至 三 人 先 行 調 解, 俟 至 相 當 程 度 有 成 立 之 望 或 其 他 必 要 情 形 時, 再 報 請 法 官 到 場 ( 民 事 訴 訟 法 第 條 ), 且 當 事 人 無 正 當 理 由 不 於 調 解 期 日 到 場 者, 法 院 得 以 裁 定 處 新 台 幣 三 千 元 以 下 之 罰 鍰 ( 民 事 訴 訟 法 第 409 條 ), 而 就 調 解 事 件 有 利 害 關 係 之 第 三 人, 經 法 官 之 許 可, 得 參 加 調 解 程 式 ; 法 官 並 得 將 事 件 通 知 之, 命 其 參 加 即 使 在 第 一 審 訴 訟 繫 屬 中, 得 經 兩 造 合 意 將 事 件 移 付 調 解, 訴 訟 程 式 停 止 進 行 調 解 成 立 時, 訴 訟 終 結 調 解 不 成 立 時, 訴 訟 程 式 繼 續 進 行 ( 民 事 訴 訟 法 第 條 ) 3. 調 處 調 處 又 稱 調 停, 也 是 調 解 的 一 種, 係 由 相 關 主 管 機 關 或 其 上 級 機 關 介 入 加 以 勸 導, 調 處 之 結 果 雖 不 具 備 與 民 事 確 定 判 決 185

16 相 同 之 效 力, 但 因 主 管 機 關 介 入, 反 而 容 易 促 雙 方 達 成 共 識 或 互 相 讓 步, 此 法 雖 無 法 直 接 判 定 醫 療 疏 失, 但 可 藉 由 調 處 過 程 擷 取 會 談 重 點, 判 斷 醫 院 說 詞 是 否 有 矛 盾 之 處 相 關 法 規 為 醫 療 爭 議 調 處 作 業 要 點 ( 民 國 發 布 ), 其 規 定 醫 療 爭 執 議 申 請 調 處, 應 以 書 面 為 之, 並 向 醫 療 爭 議 發 生 地 之 直 轄 市 或 縣 ( 市 ) 衛 生 主 管 機 關 申 請 而 直 轄 市 或 縣 ( 市 ) 衛 生 主 管 機 關 於 收 到 申 請 案 件 後, 應 提 交 醫 事 審 議 委 員 會 當 事 人 或 其 代 理 人 無 正 當 理 由, 於 調 處 期 日 不 到 場 者, 視 為 調 處 不 成 立, 而 調 處 委 員, 得 以 其 認 為 適 當 之 程 式, 依 案 件 之 性 質 爭 議 之 內 容 雙 方 之 期 望 及 有 無 速 為 調 處 之 必 要 等 情 事, 引 導 當 事 人 達 成 調 處 調 處 不 成 立 者, 得 應 當 事 人 之 申 請, 發 給 調 處 不 成 立 證 明 檔 4. 仲 裁 仲 裁 乃 當 事 人 對 於 凡 是 依 法 得 和 解 之 爭 議, 書 面 上 就 現 在 或 將 來 的 爭 議 訂 立 仲 裁 契 約, 約 定 由 仲 裁 人 一 人 或 數 人 成 立 仲 裁 停 解 決 之 程 式, 其 應 記 載 內 容 包 含 仲 裁 人 的 選 定 方 式 仲 裁 地 點 的 約 定 程 式 規 則 準 據 法 仲 裁 判 斷 的 效 力 與 執 行 仲 裁 是 訴 訟 外 解 決 紛 爭 的 制 度 之 一, 只 有 依 法 得 和 解 的 爭 議 始 能 提 付 仲 裁, 因 此 原 則 上 只 有 民 事 糾 紛 始 能 提 付 仲 裁, 亦 須 先 有 爭 議 雙 方 之 協 議 書 當 事 人 將 爭 議 事 件 提 付 仲 裁 時, 應 以 書 面 通 知 相 對 人, 仲 裁 進 行 程 式, 當 事 人 未 約 定 者, 仲 裁 庭 應 於 接 獲 被 選 為 仲 裁 人 之 通 知 日 起 十 日 內, 決 定 仲 裁 處 所 及 詢 問 期 日, 通 知 雙 方 當 事 人, 並 於 六 個 月 內 作 成 判 斷 書 ; 必 要 時 得 延 長 三 個 月 ( 仲 裁 法 21 條 ), 仲 裁 人 之 判 斷, 於 當 事 人 間, 與 法 院 之 確 定 判 決, 有 同 一 效 力 ( 仲 裁 法 37 條 ), 仲 裁 事 件, 於 仲 裁 判 斷 前, 得 為 和 解 和 解 成 立 者, 由 仲 裁 人 作 成 和 解 書, 前 項 和 解, 與 仲 裁 判 斷 有 同 一 效 力 ( 仲 裁 法 44 條 ) 5. 訴 訟 與 鑑 定 當 前 述 方 法 皆 用 盡 時, 訴 訟 為 解 決 紛 爭 之 最 後 手 段, 訴 訟 分 為 民 事 與 刑 事 訴 訟, 在 提 起 刑 事 訴 訟 時 尚 可 附 帶 提 起 民 事 訴 訟, 若 採 刑 事 訴 訟 方 式, 則 舉 證 責 任 在 檢 察 官, 由 檢 察 官 負 責 蒐 證, 但 病 患 家 屬 可 以 提 供 相 關 證 據 資 料 給 檢 察 官 ; 如 採 民 事 訴 訟 方 式, 病 患 需 要 舉 證 被 害 人 有 損 害 發 生 行 為 人 有 故 意 或 過 失 有 加 害 行 為 存 在 該 行 為 具 有 不 法 性 加 害 行 為 與 損 害 間 具 有 因 果 關 係 有 學 者 整 理 1999 至 2003 年 台 灣 臺 北 地 方 法 院 186

17 及 台 灣 高 等 法 院 相 關 醫 療 訴 訟 之 民 事 判 決, 發 現 民 事 判 決 部 分 病 患 多 以 侵 權 行 為 損 害 賠 償 請 求 權 為 請 求 權 基 礎, 而 其 敗 訴 原 因 均 在 於 無 法 證 明 病 患 傷 害 與 死 亡 與 醫 療 行 為 間 有 相 當 因 果 關 係, 或 不 足 證 明 醫 師 的 過 失, 足 見 醫 療 糾 紛 之 最 大 難 題 在 於 因 果 關 係 有 無 之 判 定, 因 此 當 醫 療 爭 議 事 件 進 入 司 法 程 式 後, 由 法 院 或 檢 察 署 會 函 請 衛 生 署 之 醫 審 會 醫 事 鑑 定 小 組 鑑 定, 鑑 定 的 證 據 力 ( 鑑 定 結 果 的 採 用 與 否 ) 是 由 法 官 自 由 心 證 為 之 我 國 醫 療 糾 紛 鑑 定 始 於 民 國 47 年 高 雄 市 醫 療 糾 紛 評 議 委 員 會, 其 後 於 民 國 51 年 由 台 灣 省 醫 師 公 會 在 臺 北 市 成 立 台 灣 省 醫 療 糾 紛 鑑 定 委 員 會, 民 國 68 年 再 由 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 成 立 中 華 民 國 醫 療 糾 紛 鑑 定 委 員 會, 以 上 三 個 委 員 會 均 由 醫 師 團 體 組 成, 鑑 定 結 果 時 遭 批 評 醫 醫 相 護, 以 致 糾 紛 不 斷 至 民 國 75 年 醫 療 法 公 佈 施 行, 衛 生 署 鑑 於 醫 事 鑑 定 工 作 之 重 要, 並 基 於 保 障 醫 病 雙 方 之 權 利, 促 進 醫 病 雙 方 之 和 諧, 乃 依 據 醫 療 法 第 73 條 第 4 款 規 定, 成 立 醫 事 審 議 委 員 會, 並 自 民 國 76 年 起, 受 理 司 法 檢 察 機 關 委 託 鑑 定 事 項 我 國 醫 療 糾 紛 鑑 定 案 件 自 民 國 76 年 以 來 至 今, 依 行 政 院 衛 生 署 醫 事 審 議 委 員 會 所 受 理 醫 療 糾 紛 委 託 鑑 定 案 件 統 計, 每 五 年 受 理 案 件 數 依 由 行 政 院 衛 生 署 醫 事 處 所 提 供 資 料 顯 示, 民 國 年 共 計 713 件 民 國 年 間 共 計 924 件 民 國 年 共 計 1628 件 民 國 年 則 有 2162 件, 至 民 國 年 10 月 底 止 已 增 至 1360 件, 自 76 年 累 積 至 今 合 計 共 有 6787 件 鑑 定 案 件, 申 請 鑑 定 案 件 數 有 明 顯 逐 年 增 加 的 趨 勢 在 鑑 定 案 件 之 訴 訟 性 質 方 面, 以 刑 事 案 件 79% 所 佔 比 例 為 大 宗, 其 次 為 民 事 案 件 14.8% 以 及 其 他 方 式 2.5%, 多 數 申 請 醫 事 鑑 定 之 案 件 以 刑 事 案 件 為 主, 民 事 或 其 他 類 型 之 訴 訟 案 件 較 少 申 請 醫 事 鑑 定, 雖 衛 生 署 並 未 將 訴 訟 性 質 以 中 醫 或 西 醫 加 以 分 類, 無 法 確 知 中 醫 案 件 以 何 種 類 型 居 多, 但 或 可 由 中 醫 師 為 被 告 身 分 之 統 計 表 ( 表 一 ) 中, 加 以 推 估 在 被 告 身 分 統 計 資 料 中 顯 示, 被 告 身 分 為 醫 師 者 有 5971 人 ( 中 醫 64 人 西 醫 5776 人 牙 醫 131 人 ), 佔 所 有 被 告 身 份 6348 人 中 之 94%, 遠 較 藥 師 護 理 人 員 醫 檢 師 放 射 師 等 其 他 醫 事 人 員 為 多, 但 自 數 據 中 亦 可 知, 以 中 醫 師 為 被 告 身 分 之 醫 師 人 數 僅 佔 全 體 被 告 醫 師 的 1%, 且 中 醫 師 為 被 告 醫 師 者 之 64 個 訴 訟 案 件 中, 民 事 案 件 7 件, 其 餘 57 件 皆 為 刑 事 案 件 187

18 若 以 鑑 定 案 件 科 別 為 計 算 基 準,5 4 件 中 醫 醫 療 糾 紛 鑑 定 案 件 僅 占 總 鑑 定 案 件 數 6787 中 之 0.7%, 但 未 針 對 中 醫 鑑 定 案 件 之 科 別 ( 如 針 傷 科 等 ) 做 進 一 步 分 類, 因 此 無 法 得 知 中 醫 各 科 別 之 糾 紛 發 生 頻 率, 僅 能 得 知 目 前 西 醫 三 大 案 件 科 別 以 外 科 (33.68%) 內 科 (28%) 婦 產 科 (14.98%) 值 得 一 提 的 是, 坊 間 民 俗 調 理 ( 療 法 ) 推 拿 或 中 醫 醫 療 院 所 中 由 整 復 師 或 推 拿 師 施 行 推 拿 而 導 致 之 醫 療 糾 紛, 由 於 推 拿 師 並 不 屬 於 醫 療 法 第 10 條 本 法 所 稱 醫 事 人 員, 係 指 領 有 中 央 主 管 機 關 核 發 之 醫 師 藥 師 護 理 師 物 理 治 療 師 職 能 治 療 師 醫 事 檢 驗 師 醫 事 放 射 師 營 養 師 藥 劑 生 護 士 助 產 士 物 理 治 療 生 職 能 治 療 生 醫 事 檢 驗 生 醫 事 放 射 士 及 其 他 醫 事 專 門 職 業 證 書 之 人 員 本 法 所 稱 醫 師, 係 指 醫 師 法 所 稱 之 醫 師 中 醫 師 及 牙 醫 師 所 稱 之 醫 事 人 員 或 醫 師, 因 此 未 納 入 上 述 中 醫 師 為 被 告 身 分 之 歷 年 統 計 中 在 糾 紛 發 生 原 因 ( 表 二 ) 方 面, 依 比 例 依 序 為 : 醫 療 不 當 (27.5%) 手 術 相 關 (12.3%) 診 斷 疏 失 (11.6%) 用 藥 不 當 (6.4%) 等, 然 中 醫 與 西 醫 之 臨 床 治 療 方 式 差 異 甚 大, 因 此 表 二 歸 納 之 原 因 應 與 中 醫 現 況 並 不 相 符 此 外, 在 鑑 定 結 果 方 面, 鑑 定 有 疏 失 僅 佔 10.7%, 鑑 定 可 能 有 疏 失 者 亦 僅 5.9%, 反 之, 鑑 定 無 疏 失 者 有 61.3% 表 一 中 醫 師 為 被 告 身 分 之 歷 年 統 計 刑 事 共 民 事 1 計 年 1-10 月 刑 事 民 事 表 二 西 醫 醫 療 糾 紛 發 生 原 因 治 療 不 當 手 術 相 關 診 斷 疏 失 用 藥 不 當 延 誤 治 療 產 科 胎 兒 相 關 產 科 母 體 相 關 不 滿 治 療 結 果 急 救 相 關 延 誤 轉 診 % 12.3% 11.6% 6.4% 5.6% 2.7% 2.68% 2.5% 2% 1.7% 188

19 四 醫 療 糾 紛 之 民 事 法 律 責 任 醫 師 於 執 行 醫 療 行 為 時, 因 其 故 意 或 過 失, 導 致 病 患 發 生 傷 害 或 死 亡 之 結 果 時, 依 法 須 負 之 責 任 為 民 事 責 任 刑 事 責 任 以 及 行 政 責 任, 民 事 責 任 部 分, 分 為 契 約 責 任 與 侵 權 行 為 責 任 契 約 責 任 部 分, 若 該 名 醫 師 為 受 僱 醫 師 時, 因 契 約 關 係 係 存 在 於 病 患 與 醫 院 或 診 所 之 間, 醫 師 與 病 患 並 無 契 約 關 係 時, 此 時 僅 依 民 法 侵 權 行 為 之 相 關 規 定 負 責 原 則 上 醫 療 關 係 多 以 契 約 為 其 發 生 原 因, 例 外 的 亦 可 能 基 於 無 因 管 理, 形 成 醫 療 關 係 之 契 約, 稱 為 醫 療 契 約, 該 契 約 係 以 醫 師 之 診 療 義 務 與 病 患 之 報 酬 給 付 為 內 容, 如 醫 師 於 執 行 醫 療 行 為 時, 因 故 意 或 過 失, 不 法 侵 害 病 患 之 權 利 發 生 損 害 時, 除 發 生 債 務 不 履 行 之 損 害 賠 償 責 任 外 ( 契 約 責 任 ), 若 符 合 民 法 第 184 條 以 下 之 侵 權 行 為 要 件, 亦 應 負 侵 權 行 為 之 損 害 賠 償 責 任, 二 者 原 則 上 均 以 故 意 或 過 失 為 發 生 責 任 的 要 件 ( 民 法 第 220 條 第 184 條 ), 亦 皆 以 抽 象 輕 過 失 為 判 斷 責 任 有 無 之 標 準, 亦 即 行 為 人 應 負 之 注 意 義 務, 為 善 良 管 理 人 之 注 意 義 務, 未 盡 此 注 意 義 務 者, 即 認 為 有 過 失, 表 三 為 二 者 之 其 他 差 異 點 表 三 侵 權 行 為 責 任 與 債 務 不 履 行 責 任 之 比 較 侵 權 行 為 責 任 主 觀 責 任 故 意 過 失 ( 抽 象 輕 過 失 ) 要 件 舉 證 責 任 賠 償 範 圍 被 害 人 應 證 明 行 為 人 有 過 失 1. 可 請 求 財 產 上 與 非 財 產 上 損 害 賠 償 2. 不 法 侵 害 他 人 致 死 者, 被 害 人 之 父 母 子 女 及 配 偶, 雖 非 財 產 上 之 損 害, 亦 得 請 求 賠 償 相 當 之 金 額 ( 民 法 第 194 條 ) 3. 不 法 侵 害 他 人 之 身 體 或 健 康 者, 對 於 被 害 人 因 此 喪 失 或 減 少 勞 動 能 力 或 增 加 生 活 上 之 需 要 時, 應 負 損 害 賠 償 責 任 ( 民 法 第 193 條 ) 時 效 二 年 抵 銷 因 故 意 侵 權 行 為 而 負 擔 之 債 不 得 抵 消 債 務 不 履 行 責 任 原 則 上 : 依 當 事 人 約 定 當 事 人 未 約 定 : 故 意 過 失 ( 抽 象 輕 過 失 ) 債 權 人 無 須 證 明 債 權 人 之 故 意 過 失, 只 須 證 明 契 約 之 存 在 及 損 害 之 發 生 1. 當 事 人 得 預 先 約 定 2. 若 未 預 先 約 定, 則 依 一 般 原 則 應 回 復 損 害 發 生 前 之 原 狀 ( 民 法 第 213 條 ) 3. 僅 能 請 求 財 產 上 損 害 賠 償 及 人 格 權 受 侵 害 之 非 財 產 上 損 害 賠 償 ( 民 法 第 條 ) 十 五 年 無 不 得 抵 銷 之 限 制 ( 一 ) 契 約 責 任 契 約 責 任 僅 發 生 於 特 定 債 權 人 與 債 務 人 之 間, 通 說 認 為 醫 師 與 189

20 病 患 訂 立 契 約 為 之 診 療 者, 互 為 債 權 人 與 債 務 人, 互 負 給 付 義 務, 是 為 醫 療 契 約, 且 實 務 上 亦 早 已 肯 認, 但 醫 療 契 約 之 性 質 究 為 委 任 承 攬 僱 傭 或 無 名 契 約, 可 謂 是 中 外 學 說 與 實 務 見 解 之 古 典 爭 議 1. 醫 療 契 約 之 性 質 醫 療 契 約 之 內 容 係 由 醫 院 或 醫 師, 提 供 專 門 知 識 技 術 及 經 驗, 而 為 病 患 進 行 醫 療 行 為, 由 於 醫 學 具 有 不 確 定 性 與 高 度 專 業 性, 每 個 人 對 於 相 同 醫 療 行 為, 反 應 未 必 相 同 在 醫 療 過 程 中, 常 有 許 多 突 發 狀 況, 需 高 度 仰 賴 醫 師 之 專 業 知 識 與 經 驗, 許 多 醫 療 處 置 經 常 無 法 預 先 確 定, 此 外, 醫 學 本 身 具 有 侵 入 性, 發 生 之 狀 況 較 為 緊 急, 又 與 病 患 的 生 命 身 體 與 健 康 權 休 戚 相 關, 故 醫 療 行 為 相 較 於 一 般 勞 務 而 言, 具 有 一 定 之 特 殊 性 近 年 來, 醫 療 過 失 責 任 在 荷 蘭 引 起 之 糾 紛 迅 速 增 加, 且 人 民 付 出 的 健 康 照 顧 成 本 也 已 超 過 社 會 所 承 認 的 限 度, 為 瞭 解 醫 療 關 係 中 的 糾 紛, 荷 蘭 於 1994 年 頒 布 醫 療 服 務 法 案 (Act on Medical Services), 該 法 案 具 體 規 定 病 人 醫 療 關 係 中 所 享 有 的 各 項 權 利, 以 及 可 能 導 致 醫 療 責 任 的 各 項 侵 權 的 情 形, 該 法 案 於 1995 年 被 收 入 荷 蘭 民 法 典 第 一 編 具 體 合 同 之 中, 並 更 名 為 醫 療 服 務 合 同, 此 為 各 國 立 法 例 中 將 醫 療 契 約 規 定 為 有 名 契 約, 獨 立 成 為 民 法 上 典 型 契 約 僅 有 的 立 法 例 在 日 本 民 法 中, 委 任 契 約 限 於 受 任 人 所 處 理 的 事 務 為 法 律 行 為 的 情 形, 受 任 人 所 處 理 事 務 為 非 法 律 行 為 者, 稱 為 準 委 任, 而 醫 療 行 為 在 性 質 上 屬 於 事 實 行 為, 所 以 其 也 被 認 定 為 準 委 任 而 在 德 國, 民 法 典 對 醫 療 合 同 未 設 明 文, 德 國 民 法 中 的 委 任 契 約 均 為 無 償 合 同, 所 以 德 國 理 論 界 並 不 像 日 本 那 樣 將 醫 療 合 同 定 性 為 委 任, 德 國 通 說 視 醫 療 契 約 為 其 民 法 第 611 條 ( 略 謂 ) 因 勞 務 契 約, 承 諾 提 供 勞 務 之 一 方 當 事 人, 負 提 供 該 勞 務 之 義 務, 他 方 當 事 人 負 給 付 約 定 報 酬 之 義 務 勞 務 契 約 之 客 體, 得 為 任 何 種 類 之 勞 務 所 稱 之 勞 務 契 約, 或 謂 醫 療 合 同 為 僱 傭 契 約 或 承 攬 契 約 在 我 國, 委 任 契 約 並 無 類 似 於 德 國 法 與 日 本 法 之 限 制, 就 醫 療 契 約 之 內 涵 而 言, 一 般 醫 療 契 約 之 醫 療 提 供 者 並 非 負 擔 以 實 現 特 定 結 果 為 內 容 之 結 果 債 務, 而 係 負 擔 提 供 醫 療 給 付 行 為 的 方 法 債 務, 亦 即 醫 師 基 於 醫 療 契 約, 並 未 對 病 患 190

21 承 諾 治 癒 疾 病, 而 僅 承 諾 依 其 良 知 注 意 及 科 學 既 存 知 識, 以 從 事 疾 病 治 療 的 行 為 因 而 病 患 不 得 以 其 疾 病 並 未 治 癒, 治 療 結 果 並 未 發 生, 而 主 張 醫 師 未 盡 契 約 上 之 診 療 義 務 從 而, 醫 療 提 供 者 所 提 供 之 醫 療 給 付 債 務, 係 依 據 治 療 當 時 的 臨 床 醫 療 水 準 而 決 定, 無 法 擔 保 治 癒 病 患 之 醫 療 結 果 必 定 發 生, 而 僅 負 擔 提 供 善 良 管 理 人 的 醫 療 給 付 義 務, 且 醫 師 實 行 醫 療 行 為 時, 無 論 有 償 或 無 償, 均 得 基 於 專 業 知 識 與 經 驗 享 有 一 定 範 圍 之 自 由 裁 量 權, 不 受 病 人 的 意 見 拘 束 或 指 揮 監 督, 故 醫 療 契 約 應 為 委 任 契 約 或 類 似 委 任 契 約 之 關 係, 僅 於 當 事 人 間 有 特 別 約 定 之 例 外, 始 得 認 定 為 承 攬 契 約 或 僱 傭 契 約, 實 務 界 亦 多 持 此 見 解 2. 醫 療 契 約 之 責 任 民 法 上 債 之 關 係 建 立 在 主 給 付 義 務 之 上 所 謂 主 給 付 義 務, 係 指 債 之 關 係 所 固 有 必 備, 並 用 以 決 定 債 之 關 係 ( 尤 其 是 契 約 ) 類 型 之 基 本 義 務, 如 醫 療 契 約 之 診 療 義 務 及 提 供 合 格 醫 護 人 員 與 必 要 設 備 之 義 務 同 時 基 於 法 律 規 定 當 事 人 約 定 或 誠 實 信 用 原 則 及 契 約 之 補 充 解 釋, 確 保 債 權 人 之 利 益 能 獲 得 最 大 滿 足, 債 務 人 並 負 有 從 給 付 義 務, 如 醫 師 之 說 明 義 務 製 作 保 存 病 歷 之 義 務 轉 診 並 提 供 病 歷 報 告 之 義 務 等 此 外, 基 於 誠 實 信 用 原 則, 隨 者 債 之 關 係 之 發 展, 為 維 護 債 權 人 之 利 益, 依 具 體 情 況 令 債 務 人 負 擔 照 顧 通 知 保 護 協 力 及 保 守 秘 密 等 作 為 義 務 或 不 做 為 義 務, 即 為 附 隨 義 務, 如 醫 師 之 告 知 義 務 保 密 義 務 保 護 義 務 及 後 契 約 義 務 等 就 醫 院 履 行 醫 療 契 約 而 言, 其 附 隨 義 務 為 在 被 害 人 可 合 理 期 待 與 信 賴 之 基 礎 上, 與 診 療 目 的 相 關 之 固 有 利 益 範 圍 內, 負 有 保 護 免 於 因 醫 療 行 為 之 實 施 而 受 有 損 害 之 義 務 3. 債 務 不 履 行 責 任 類 型 關 於 債 務 不 履 行, 我 國 法 上 區 分 為 給 付 不 能 給 付 延 遲 與 不 完 全 給 付 等 三 類 型 (1) 給 付 不 能 所 謂 給 付 不 能, 係 指 債 之 原 因 發 生 後, 債 務 人 應 為 之 給 付, 不 能 依 債 之 本 旨 實 現 然 因 一 般 醫 療 契 約, 並 不 保 證 一 定 能 治 癒 某 一 疾 病, 因 此 只 要 醫 師 對 病 患 之 病 狀 加 以 觀 察 診 斷 治 療, 並 於 醫 療 過 程 中 盡 到 對 病 患 身 心 理 健 康 的 照 護, 即 應 認 為 係 醫 療 契 約 之 履 行, 不 以 達 成 一 定 成 果 為 必 191

22 要, 故 發 生 醫 療 給 付 不 能 之 情 況 較 少 (2) 給 付 遲 延 給 付 遲 延 係 指, 債 務 已 屆 清 償 期, 而 未 為 給 付 依 我 國 民 法 第 229 條 規 定, 給 付 有 確 定 期 限 時, 自 期 限 屆 滿 時 起 負 遲 延 責 任 ; 給 付 無 確 定 期 限 者, 需 經 催 告 後 仍 未 為 給 付, 始 負 遲 延 責 任 在 醫 病 關 係 中, 病 患 既 已 求 診, 若 情 況 緊 急, 未 立 即 為 適 當 處 理 即 可 能 造 成 病 患 死 亡 或 不 可 回 復 之 後 遺 症, 此 時 病 患 有 接 受 醫 療 之 急 迫 性 與 必 要 性, 倘 有 遲 延 醫 治 之 情 形, 即 應 負 給 付 遲 延 之 責 任 (3) 不 完 全 給 付 醫 療 糾 紛 之 契 約 責 任, 主 要 為 不 完 全 給 付, 不 完 全 給 付 係 指 債 務 人 雖 為 給 付, 但 該 給 付 不 合 債 之 本 旨, 可 區 分 為 瑕 疵 給 付 與 加 害 給 付, 在 醫 病 關 係 中, 瑕 疵 給 付 是 指 債 務 人 所 為 之 給 付 具 有 瑕 疵, 例 如 假 牙 義 肢 眼 鏡 具 有 瑕 疵 等 ; 加 害 給 付 係 指 債 務 人 之 給 付 有 瑕 疵 造 成 債 權 人 之 固 有 利 益 受 損, 多 數 醫 療 事 故, 均 屬 醫 療 提 供 者 加 害 給 付 之 情 形 4. 醫 療 契 約 當 事 人 傳 統 上 醫 療 契 約 多 由 醫 師 與 病 人 締 結, 醫 師 自 然 為 醫 療 契 約 當 事 人 之 一 方, 但 隨 者 醫 療 機 構 事 業 化 組 織 化 規 模 化 後, 醫 療 契 約 當 事 人 除 了 醫 師 外, 還 包 含 醫 療 機 構 一 般 而 言, 病 患 至 具 有 法 人 地 位 之 醫 療 機 構 就 診 時, 應 以 醫 療 機 構 為 醫 療 契 約 之 當 事 人, 醫 療 機 構 ( 醫 院 或 診 所 ) 應 對 病 患 負 依 債 之 本 旨 給 付 之 義 務, 但 因 醫 療 機 構 為 法 人 組 織, 無 法 親 自 為 病 患 實 施 診 療 行 為, 需 聘 僱 醫 師 始 能 履 行 其 對 病 患 所 負 契 約 上 之 給 付 義 務, 此 時 受 聘 僱 醫 師 並 不 承 擔 醫 院 與 病 患 之 間 之 醫 療 契 約, 亦 不 因 其 實 施 醫 療 行 為 而 成 為 契 約 當 事 人, 而 僅 係 債 務 之 履 行 輔 助 人, 因 此, 醫 師 如 於 醫 療 行 為 時 有 故 意 或 過 失, 醫 療 機 構 應 依 民 法 第 224 條 債 務 人 之 代 理 人 或 使 用 人, 關 於 債 之 履 行 有 故 意 或 過 失 時, 債 務 人 應 與 自 己 之 故 意 或 過 失 負 同 一 責 任 但 當 事 人 另 有 訂 定 者, 不 在 此 限 當 履 行 輔 助 人 ( 醫 師 或 其 他 醫 事 人 員 ) 關 於 債 務 之 履 行 ( 醫 療 行 為 ) 有 故 意 過 失 時, 債 務 人 ( 醫 療 機 構 ) 應 與 自 己 之 故 意 或 過 失 負 同 一 責 任, 為 履 行 輔 助 人 之 行 為 負 債 務 不 履 行 之 責 任 ( 二 ) 侵 權 責 任 在 醫 療 事 故 案 件, 原 告 一 般 主 張 侵 權 行 為 之 損 害 賠 償 請 求 權, 192

23 目 的 在 於 依 民 法 第 195 條 主 張 慰 撫 金 賠 償 但 民 法 第 227 之 1 條 修 正 通 過 後, 債 務 人 因 債 務 不 履 行, 致 債 權 人 之 人 格 受 侵 害 時, 亦 得 請 求 慰 撫 金 賠 償 因 而 就 損 害 賠 償 之 範 圍 而 言, 原 告 主 張 侵 權 行 為 或 契 約 責 任 已 無 重 大 差 異, 從 而 侵 權 行 為 與 契 約 責 任 之 差 異, 僅 在 於 消 滅 時 效 期 間 與 舉 證 責 任 之 不 同 就 舉 證 責 任 而 言, 通 說 認 為, 原 告 主 張 侵 權 責 任, 對 於 被 告 之 過 失 應 負 舉 證 責 任 ; 反 之, 原 告 主 張 契 約 責 任, 對 於 被 告 可 歸 責 之 事 由 不 負 舉 證 責 任, 然 而, 在 實 務 運 作 上, 縱 使 病 人 主 張 侵 權 責 任, 法 院 其 實 經 常 透 過 武 器 平 等 原 則 及 訴 訟 上 平 等 分 配 風 險 的 公 平 原 則, 而 依 民 事 訴 訟 法 第 227 條 但 書 規 定, 以 舉 證 責 任 倒 置 之 方 式, 使 醫 院 與 醫 師 對 於 其 無 過 失 負 舉 證 責 任 據 此 而 論, 病 人 無 論 主 張 侵 權 行 為 或 契 約 責 任, 在 舉 證 責 任 上 並 無 重 大 差 異 ( 亦 不 應 有 重 大 差 異 ), 而 應 由 法 院 基 於 個 案, 考 察 醫 師 違 反 義 務 之 內 容, 及 其 醫 療 瑕 疵 的 嚴 重 程 度 而 決 定 當 事 人 的 舉 證 責 任 惟 醫 療 機 構 及 醫 師 關 於 醫 療 侵 權 責 任 之 歸 責 原 則, 涉 及 醫 療 事 故 發 生 之 損 害, 究 竟 應 於 何 種 條 件 下, 由 被 害 人 承 擔 轉 嫁 為 醫 院 或 醫 師 承 擔? 倘 對 於 醫 師 課 予 過 重 責 任, 將 使 醫 師 在 治 療 病 患 過 程 中 裹 足 不 前, 誠 非 病 患 之 福 反 之, 若 對 於 醫 院 及 醫 師 課 予 不 足 之 責 任, 不 僅 病 患 無 法 獲 得 適 當 之 損 害 填 補, 且 無 法 發 揮 侵 權 行 為 法 預 防 損 害 之 功 能 因 此, 如 何 在 被 害 人 損 失 補 償 與 醫 師 之 專 業 活 動 自 由 間, 求 取 平 衡, 即 為 醫 療 侵 權 責 任 法, 關 於 醫 院 或 醫 師 歸 責 原 則 應 予 探 求 之 議 題 我 國 民 法 將 侵 權 行 為 之 體 系 區 分 為 一 般 侵 權 行 為 與 特 種 侵 權 行 為, 以 下 介 紹 醫 療 侵 權 行 為 有 關 之 規 定 : 1. 一 般 侵 權 行 為 民 法 第 條 第 1 項 規 定 : 因 故 意 或 過 失, 不 法 侵 害 他 人 之 權 利 者, 負 損 害 賠 償 責 任 故 意 以 背 於 善 良 風 俗 之 方 法, 加 損 害 於 他 人 者 亦 同 吾 人 可 定 義 侵 權 行 為 者, 乃 因 故 意 或 過 失 或 依 法 律 規 定 侵 害 他 人 權 利 ( 或 其 他 法 律 上 所 保 護 之 利 益 ), 而 應 負 損 害 賠 償 責 任 之 違 法 行 為 者 也 而 侵 權 行 為 制 度 之 功 能 主 要 是 決 定 不 法 或 違 法 行 為 所 造 成 之 損 害, 應 由 誰 來 負 擔 損 害 賠 償 責 任, 並 認 定 損 害 賠 償 之 標 準 我 國 民 法 關 於 損 害 賠 償, 不 論 係 債 務 不 履 行 所 生 者, 或 侵 權 行 為 所 生 者, 原 則 採 過 失 責 任, 例 外 採 無 過 失 責 任 推 定 責 任 ( 中 間 責 任 ) 衡 平 責 任, 至 於 損 害 賠 償 之 範 圍, 則 規 定 於 損 害 賠 償 之 債 而 從 民 法 第 184 條 第 1 項 規 定, 構 成 一 般 侵 權 行 為 需 具 備 行 為 人 須 有 責 193

24 任 能 力 故 意 過 失 之 主 觀 要 件 需 有 加 害 行 為 需 造 成 損 害 需 有 因 果 關 係 行 為 需 不 法 以 及 侵 害 他 人 權 利 或 利 益 等 客 觀 要 件 此 為 一 般 侵 權 行 為 之 成 立 要 件, 自 亦 適 用 於 醫 療 侵 權 行 為 2. 特 種 侵 權 行 為 有 關 特 種 侵 權 行 為, 民 法 上 規 定 在 第 185 條 至 191 之 3 條, 其 中 第 185 條 共 同 侵 權 行 為 數 人 共 同 不 法 侵 害 他 人 之 權 利 者, 連 帶 負 損 害 賠 償 責 任 ; 不 能 知 其 中 孰 為 加 害 人 者, 亦 同 第 188 條 受 僱 人 因 執 行 職 務, 不 法 侵 害 他 人 之 權 利 者, 由 僱 用 人 與 行 為 人 連 帶 負 損 害 賠 償 責 任 但 選 任 受 僱 人 及 監 督 其 職 務 之 執 行, 已 盡 相 當 之 注 意 或 縱 加 以 相 當 之 注 意 而 仍 不 免 發 生 損 害 者, 僱 用 人 不 負 賠 償 責 任 受 僱 人 行 為 可 適 用 於 醫 療 侵 權 行 為, 其 餘 與 醫 療 行 為 無 關 並 無 爭 議 者 外, 有 爭 議 者 為 醫 療 事 故 是 否 適 用 民 法 第 191 之 3 條 經 營 事 業 之 危 險 責 任, 採 肯 定 說 者 認 為, 醫 療 行 為 對 病 患 之 身 體 或 健 康 必 有 侵 入, 而 醫 療 機 構 所 經 營 之 事 業 應 為 一 具 有 危 險 性 之 事 業, 除 非 另 有 排 除 醫 療 服 務 之 特 別 規 定, 否 則, 醫 療 機 構 所 經 營 之 事 業 ( 即 醫 療 人 員 所 為 之 醫 療 行 為 ) 造 成 他 人 之 損 害 時, 即 有 該 條 規 定 之 適 用 按 民 法 第 191 之 3 條 的 立 法 理 由 書 謂 : 1. 從 事 危 險 事 業 或 活 動 者 製 造 危 險 來 源 ;2. 僅 從 事 危 險 事 業 或 活 動 者 於 某 種 程 度 控 制 危 險 ;3. 從 事 危 險 事 業 或 活 動 者 因 危 險 事 業 或 活 動 而 獲 取 利 益, 就 此 危 險 所 生 之 損 害 負 賠 償 之 責, 係 符 合 公 平 正 義 之 要 求 因 而 認 為 工 廠 排 放 廢 水 或 廢 氣 桶 裝 瓦 斯 場 填 裝 瓦 斯 爆 竹 廠 製 造 爆 竹 舉 行 賽 車 活 動 使 用 炸 藥 開 礦 開 山 或 燃 放 焰 火, 對 於 他 人 造 成 損 害 時, 均 應 依 本 條 規 定 負 責 從 而, 適 用 該 條 規 定, 必 須 行 為 人 創 造 危 險 源 對 該 行 為 得 以 控 制 且 得 以 價 格 機 能 或 責 任 保 險 分 散 該 危 險 者, 始 足 當 之 而 否 定 說 者 認 為, 醫 療 行 為 在 本 質 上, 不 符 合 外 國 法 關 於 危 險 責 任 之 適 用 案 例 換 言 之, 醫 療 行 為 傳 統 上 不 認 為 係 屬 醫 師 創 造 危 險 來 源, 且 得 以 控 制 危 險 之 危 險 行 為 且 在 我 國, 醫 院 或 醫 師 對 於 醫 療 費 用 之 調 整, 並 無 決 定 價 格 之 權 所 有 醫 療 費 用 之 決 定, 屬 於 健 保 局, 因 而 醫 療 機 構 或 醫 師 無 法 透 過 價 格 機 能 分 散 風 險 再 者, 目 前 並 無 成 熟 之 醫 療 責 任 保 險 機 制, 足 以 分 散 醫 療 事 故 之 風 險 在 欠 缺 損 害 分 散 制 度 之 情 形 下, 醫 療 事 故 不 應 適 用 民 法 第 191 條 之 3 之 危 險 責 任, 本 文 採 之 194

25 3. 消 費 者 保 護 法 於 醫 療 責 任 之 適 用 問 題 我 國 民 事 責 任, 依 據 民 法 第 184 條 第 1 項 前 段 規 定, 以 過 失 責 任 主 義 為 原 則, 但 在 醫 療 事 故 案 件 方 面, 卻 由 臺 北 地 方 法 院 在 1997 年 底 引 用 消 保 法 第 7 條 無 過 失 責 任 作 成 85 年 訴 字 第 5125 號 判 決 ( 馬 偕 肩 難 產 案 ), 引 起 醫 療 事 故 中 之 被 告, 究 應 適 用 民 法 所 規 定 之 過 失 責 任 主 義, 或 應 適 用 消 保 法 第 7 條 規 定 之 無 過 失 責 任, 其 後 學 說 及 實 務 界 經 過 多 年 之 論 爭 仍 無 法 得 出 一 致 的 見 解 各 種 分 歧 的 見 解 中, 主 張 無 過 失 責 任 適 用 醫 療 行 為 之 優 點 在 於 改 善 侵 權 行 為 法 律 責 任 方 面 的 三 個 目 的 : 較 多 受 害 人 能 獲 得 迅 速 並 合 乎 個 人 的 補 償 阻 嚇 損 害 之 發 生 並 提 高 服 務 品 質 伸 張 正 義 和 減 少 交 易 成 本 等 ; 相 對 地, 缺 點 即 可 能 造 成 賠 償 金 額 偏 低 而 保 險 費 昂 貴 無 法 負 擔 減 少 醫 師 盡 適 當 注 意 義 務 之 誘 因 以 及 其 適 用 仍 有 限 制 等 等, 研 究 報 告 更 指 出 我 國 消 保 法 之 無 過 失 責 任 屬 於 嚴 格 類 型 之 無 過 失 責 任, 與 目 前 實 施 醫 療 無 過 失 制 度 之 紐 西 蘭 瑞 典 美 國 維 吉 尼 亞 州 與 佛 羅 裏 達 州 等 地 區 所 採 行 之 基 金 保 險 無 過 失 類 型 並 不 相 同, 況 且 台 灣 並 無 類 似 於 瑞 典 賴 以 成 功 完 整 之 保 險 傳 統 專 業 保 險 人 才 和 社 會 保 險 體 系, 而 紐 西 蘭 在 處 理 醫 療 傷 害 方 面 證 明 失 敗, 自 1992 年 起 已 由 無 過 失 走 回 過 失, 在 美 國 二 州 之 新 生 兒 腦 神 經 傷 害 補 償 制 度 方 案 目 的 則 係 為 因 應 醫 療 糾 紛 危 機, 希 望 藉 著 使 病 人 少 提 出 告 訴, 來 減 輕 醫 療 傷 害 責 任 保 險 之 負 擔, 並 非 以 病 患 之 利 益 為 政 策 之 出 發 點, 且 其 狹 義 適 用 範 圍 亦 不 足 以 支 持 一 個 全 面 的 無 過 失 制 度 此 外, 學 者 更 指 出 美 國 經 驗 提 示 出 以 實 證 經 驗 來 研 究 醫 療 糾 紛 的 重 要 性, 對 我 國 醫 療 糾 紛 案 件 進 行 系 統 的 分 析 與 整 理, 以 瞭 解 醫 療 傷 害 的 深 度 與 廣 度, 才 能 真 正 發 展 出 好 的 糾 紛 解 決 策 略, 而 基 金 型 態 的 無 過 失 補 償 制 度 並 不 一 定 能 符 合 病 患 之 利 益, 必 須 有 清 楚 的 設 計 架 構 並 輔 以 堅 強 的 實 證 基 礎, 始 能 在 成 本 控 制 與 病 患 利 益 中 取 得 平 衡 點 上 述 意 見 堪 為 我 國 規 劃 無 過 失 責 任 之 殷 鑑, 目 前 在 比 較 法 制 上 並 無 法 支 持 台 灣 之 醫 療 行 為 適 用 無 過 失 責 任, 且 從 經 驗 中 可 知 無 過 失 制 度 不 必 然 比 過 失 制 度 對 受 傷 病 患 更 有 利 其 後 我 國 於 2004 年 醫 療 法 增 修 時, 通 過 醫 療 法 第 82 條 : 醫 療 業 務 之 施 行, 應 善 盡 醫 療 上 必 要 之 注 意 醫 療 機 構 及 其 醫 事 人 員 因 執 行 業 務 致 生 損 害 於 病 人, 以 故 意 或 過 失 為 限, 負 損 害 賠 償 責 195

26 任 將 醫 療 侵 權 責 任 定 位 為 過 失 責 任, 而 排 除 消 保 法 第 7 條 無 過 失 責 任 之 適 用, 自 此 以 後, 學 說 雖 仍 有 些 許 爭 議, 但 多 數 學 者 及 法 院 實 務 已 明 確 將 醫 療 行 為 所 造 成 之 損 害 賠 償 責 任 限 於 因 故 意 或 過 失 為 限, 此 紛 爭 始 暫 告 趨 緩, 本 研 究 亦 表 贊 同 然 而 有 另 一 尚 未 出 現 之 爭 議, 即 醫 療 侵 權 行 為 是 否 有 消 費 者 保 護 法 第 51 條 懲 罰 性 賠 償 金 的 適 用, 則 因 目 前 法 院 實 務 尚 未 於 醫 療 糾 紛 中 判 處 懲 罰 性 賠 償 金, 因 此, 懲 罰 性 賠 償 金 之 適 用 及 可 保 性 爭 議 尚 未 浮 上 檯 面, 但 是 在 2009 醫 師 業 務 責 任 險 保 單 條 款 第 4 條 ( 公 會 版 ) 以 及 醫 療 機 構 綜 合 責 任 險 保 單 條 款 第 5 條 已 將 懲 罰 性 賠 償 金 列 為 不 保 事 項 ( 對 於 下 列 賠 償 責 任, 本 公 司 不 負 賠 償 之 責 : 二 任 何 罰 金 罰 鍰 違 約 金 或 懲 罰 性 賠 償 金 ), 相 信 此 問 題 日 後 必 定 引 發 爭 議, 應 及 早 解 決 本 文 以 為, 由 醫 療 法 第 82 條 第 2 項 法 規 觀 之, 雖 可 排 除 消 保 法 第 7 條 之 無 過 之 責 任, 但 卻 無 法 看 出 排 除 消 保 法 第 51 條 懲 罰 性 賠 償 金 之 理 由, 然 懲 罰 性 賠 償 金 是 否 如 保 單 條 款 中 與 罰 金 罰 鍰 一 般 國 家 公 權 力 之 制 裁, 為 求 公 共 利 益 而 將 之 列 為 不 保 事 項 則 有 爭 議, 管 見 以 為 應 可 將 過 失 醫 療 侵 權 行 為 之 懲 罰 性 賠 償 金 列 為 加 費 承 保 事 項 而 非 絕 對 不 保 事 項 以 求 平 衡 五 中 醫 醫 師 責 任 保 險 ( 一 ) 台 灣 醫 師 業 務 責 任 險 之 現 況 因 現 行 醫 師 責 任 保 險 並 不 發 達, 醫 師 面 對 醫 療 糾 紛 時, 常 孤 立 無 援, 而 多 由 醫 師 與 醫 院 認 賠 了 事, 且 多 數 醫 師 並 不 知 道 自 民 國 55 年 政 府 奉 財 政 部 台 財 前 發 第 號 令 准 予 開 辦 醫 師 業 務 責 任 保 險, 此 係 承 保 被 保 險 人 於 執 行 醫 師 業 務, 因 過 失 或 錯 誤 或 疏 漏 行 為 而 違 反 其 業 務 上 應 盡 之 責 任 及 義 務, 直 接 引 致 病 患 體 傷 或 死 亡, 被 保 險 人 依 法 應 負 賠 償 責 任, 由 保 險 公 司 對 保 險 人 負 賠 償 之 責, 實 務 上 醫 師 責 任 保 險 的 理 賠 不 僅 於 訴 訟 判 賠, 保 險 公 司 也 願 意 在 和 解 等 其 他 協 商 方 式 代 醫 師 理 賠 病 患 或 家 屬, 訴 訟 則 為 解 決 醫 療 糾 紛 爭 議 之 最 後 手 段 藉 由 此 保 險 制 度, 不 但 可 分 散 醫 師 執 行 業 務 受 損 害 賠 償 請 求 之 風 險, 更 因 保 險 公 司 的 介 入, 讓 醫 師 面 對 醫 療 糾 紛 時, 可 享 有 保 險 公 司 專 業 及 法 律 上 的 協 助, 免 於 精 神 上 之 折 磨, 可 專 心 看 診, 造 福 更 多 病 患 但 因 醫 師 的 專 業 責 任 保 險 發 展 不 成 熟, 因 此 投 保 醫 師 責 任 保 險 196

27 的 人 數 與 保 額 亦 不 高, 故 當 發 生 醫 療 糾 紛 時 因 無 保 險 理 賠 的 保 障, 醫 師 多 以 私 下 認 賠 為 多, 且 在 近 年 來 日 漸 龐 大 的 醫 療 糾 紛 賠 償 金 額 效 應 下, 讓 醫 師 心 生 畏 懼 而 不 敢 放 手 去 醫 治 病 患, 自 然 會 採 取 保 守 性 及 防 禦 性 醫 療 措 施 以 減 少 醫 療 糾 紛 發 生 的 可 能 性, 使 國 內 醫 療 生 態 逐 漸 被 扭 曲, 醫 學 生 也 開 始 選 擇 較 不 易 發 生 醫 療 糾 紛 的 科 別 就 讀 或 就 業, 間 接 讓 國 內 重 症 醫 療 逐 漸 失 去 優 秀 人 才 因 此 如 何 使 醫 師 放 心 的 治 療 病 患, 維 持 高 水 準 優 質 的 醫 療 服 務, 緩 解 緊 繃 的 醫 病 關 係, 而 不 會 擔 憂 後 續 所 可 能 發 生 的 不 能 承 受 之 賠 償 重 擔, 頗 值 得 國 人 注 意 醫 師 業 務 責 任 險 於 55 年 至 78 年 為 止, 保 險 公 司 之 經 營 並 不 理 想, 甚 至 76 至 78 年 間 還 是 此 險 種 業 務 之 空 窗 期, 幾 乎 呈 停 滯 狀 態, 簽 單 保 費 雖 從 79 年 開 始 突 增 達 數 百 萬 元, 不 過 其 總 保 費 亦 僅 只 數 百 萬 元 而 已, 所 幸 業 務 量 至 86 年 突 增 至 17,586,490 元, 可 見 本 險 種 之 經 營 有 所 進 展, 至 2008 年 保 費 收 入 為 2004 年 之 12.8%, 成 長 趨 勢 十 分 明 顯 表 四 為 我 國 自 1997 至 2008 經 營 醫 師 業 務 責 任 保 險 之 收 入 與 賠 款 狀 況 自 表 四 可 知, 除 了 1998 年 度 的 賠 款 率 高 達 % 1999 年 表 四 1997 至 2008 之 醫 師 業 務 責 任 保 險 發 展 年 度 保 費 收 入 件 數 已 發 生 賠 款 賠 款 率 % 無 資 料 9,519, 無 資 料 24,118, ,261 17,700, ,781 16,144, ,412 21,332, ,269 13,168, ,580 9,409, ,216,751 2,981 18,951, ,370,414 3,253 26,608, ,085,222 3,879 22,252, ,461,097 4,093 21,962, ,909,479 4,881 18,843, 註 : 滿 期 保 費 = 簽 單 保 費 - 年 末 未 滿 期 保 費 + 年 初 未 滿 期 保 費 已 發 生 賠 款 = 已 付 賠 款 + 年 末 未 決 賠 款 - 年 初 未 決 賠 款 賠 款 率 = 已 發 生 賠 款 滿 期 保 費 197

28 賠 款 率 71.74% 2001 年 賠 款 率 53.3% 以 及 2005 年 的 賠 款 率 49.64% 之 外, 其 他 年 度 賠 款 率 皆 維 持 在 約 30%~40% 之 間 左 右,2008 年 更 降 至 30% 左 右, 該 險 種 的 獲 利 可 謂 逐 步 回 穩 ; 投 保 人 數 自 1999 年 的 1261 件 成 長 至 2008 年 的 4881 件, 成 長 比 率 雖 高, 但 就 投 保 件 數 而 言, 醫 師 業 務 責 任 保 險 仍 不 發 達, 依 最 新 資 料 顯 示, 全 國 醫 師 總 數 約 54,655 人, 包 含 中 醫 師 5,308 人 ( 中 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會, 2008) 西 醫 師 38,193( 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會,2008) 以 及 牙 醫 師 11,154 人 ( 牙 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會,2008) 共 約 54,655 人, 相 較 之 下, 投 保 人 數 可 能 仍 屬 偏 低 但 以 上 的 醫 師 業 務 責 任 保 險 之 統 計 資 料 還 不 包 含 醫 療 機 構 綜 合 責 任 險 中 之 醫 事 人 員 業 務 責 任 險, 目 前 2008 年 最 新 之 醫 療 機 構 綜 合 責 任 險 投 保 件 數 已 達 2,335 件 ( 表 表 五 1999 至 2008 之 醫 療 機 構 綜 合 責 任 險 發 展 事 故 年 度 保 費 收 入 件 數 已 發 生 賠 款 賠 款 率 % ,307, ,436, ,344,206 1,181 50,392, ,471,465 1,311 38,168, ,285,547 1,353 33,854, ,071,521 1,351 56,531, ,808,091 1,754 41,264, ,424,495 1,893 60,808, ,689,772 1,986 57,954, ,605,401 2,153 74,777, ,056,958 2,335 54,904, 圖 二 醫 療 機 構 綜 合 責 任 險 88 至 97 之 賠 款 率 198

29 圖 三 醫 師 業 務 責 任 保 險 88 年 至 97 年 收 入 與 賠 款 圖 四 醫 師 業 務 責 任 保 險 88 年 至 97 年 件 數 圖 五 醫 師 業 務 責 任 保 險 86 年 至 97 年 賠 款 率 [33] 199

30 五 ), 但 從 整 體 觀 之, 醫 責 險 之 投 保 率 確 實 偏 低, 風 險 分 散 之 效 果 十 分 有 限 ( 二 ) 責 任 保 險 保 險 乃 是 集 合 眾 人 之 力, 將 生 活 中 各 種 危 險 分 散 於 具 有 相 同 危 險 成 員 所 組 成 的 危 險 共 同 體 之 中, 使 得 被 保 險 人 在 繳 納 少 數 保 費 而 在 發 生 危 險 時, 能 由 保 險 人 處 得 到 賠 償 亦 即, 只 要 保 險 事 故 在 保 單 有 效 期 間 發 生 時, 保 險 人 即 需 負 責 給 付 賠 償 金 額 予 被 保 險 人 或 受 益 人 因 此, 保 險 最 基 本 的 機 能 乃 是 在 保 護 被 保 險 人 免 於 未 來 損 失 [35], 即 透 過 風 險 移 轉 及 分 散, 讓 被 保 險 人 繳 納 少 數 保 費, 在 未 來 面 臨 損 失 時, 能 由 危 險 共 同 體 填 補 被 保 險 人 之 損 失, 如 同 所 有 的 財 產 保 險 均 為 損 害 填 補 保 險 [36], 視 為 財 產 保 險 之 一 的 責 任 保 險 自 亦 有 此 等 損 害 填 補 功 能 的 存 在 保 險 由 於 具 有 對 企 業 及 家 庭 經 濟 生 活 提 供 風 險 的 分 散 和 移 轉, 為 風 險 管 理 的 重 要 一 環 [37] 1. 責 任 保 險 定 義 與 特 性 責 任 保 險 (liability insurance) 者, 即 被 保 險 人 依 法 對 第 三 人 負 賠 償 責 任 時, 由 保 險 人 依 其 責 任 限 額 負 補 償 責 任 之 保 險, 換 言 之, 亦 即 被 保 險 人 欲 免 除 自 己 對 第 三 人 之 損 害 賠 償 責 任 為 目 的, 所 訂 立 之 保 險 契 約, 故 又 稱 第 三 者 責 任 保 險 (Third-party liability insurance)[38] 責 任 保 險 雖 屬 於 財 產 保 險 之 範 疇, 但 本 質 上 卻 異 於 一 般 財 產 保 險 之 特 性 頗 多, 較 為 重 要 者 如 下 [39]: (1) 就 保 險 標 的 而 言 責 任 保 險 之 標 的, 乃 被 保 險 人 對 於 第 三 人 依 法 應 負 之 損 害 賠 償 責 任, 其 因 非 屬 實 體 財 物, 故 無 價 值 或 保 險 價 額 可 言, 因 此 其 保 險 金 額 之 多 寡, 得 由 當 事 人 依 需 要 任 意 約 定, 自 無 超 額 保 險 或 一 部 保 險 之 情 事 (2) 就 保 險 事 故 而 言 依 我 國 保 險 法 第 90 條 規 定 : 責 任 保 險 人 於 被 保 險 人 對 於 第 三 人, 依 法 應 負 賠 償 責 任, 而 受 賠 償 之 請 求 時, 負 賠 償 之 責 即 我 國 保 險 法 上 對 責 任 保 險 意 義 之 解 釋 故 保 險 人 對 被 保 險 人 負 保 險 理 賠 責 任 之 前 提 為 (1) 須 為 被 保 險 人 對 於 第 三 人 之 賠 償 責 任 ;(2) 須 為 被 保 險 人 依 法 應 負 之 賠 償 責 任 ;(3) 須 為 被 保 險 人 受 有 賠 償 之 請 求 此 三 要 件 成 立 方 符 合 責 任 保 險 之 構 成 要 件, 保 險 人 依 法 始 負 理 賠 之 責 [40] 該 第 三 人 實 務 上 採 狹 義 解 釋, 指 保 險 人 被 保 險 人 及 其 家 屬 受 僱 人 以 外 之 人, 其 所 以 排 除 與 被 保 險 人 有 經 濟 利 害 關 係 之 人, 主 要 目 200

31 的 在 於 避 免 道 德 風 險 之 產 生 [41] 蓋 責 任 保 險 雖 以 被 保 險 人 對 於 第 三 人 之 損 害 賠 償 責 任 為 保 險 標 的, 但 若 該 項 賠 償 責 任 縱 已 發 生, 而 第 三 人 不 向 被 保 險 人 請 求 時, 則 被 保 險 人 仍 無 損 害 之 可 言, 從 而 保 險 人 自 亦 不 必 對 其 負 賠 償 責 任, 故 責 任 保 險 之 保 險 人 於 被 保 險 人 受 第 三 人 之 賠 償 請 求 時, 始 對 被 保 險 人 負 其 責 任 (3) 就 保 險 目 的 而 言 雖 然 目 前 我 國 各 種 責 任 保 險 屬 於 填 補 式 之 責 任 保 險, 需 由 被 保 險 人 對 第 三 人 賠 償 損 失 後, 保 險 人 始 依 責 任 保 險 契 約 之 約 定 對 被 保 險 人 負 賠 償 之 責, 但 依 我 國 保 險 法 第 95 條 規 定 保 險 人 得 經 被 保 險 人 通 知, 直 接 對 第 三 人 為 賠 償 金 額 之 給 付, 甚 至, 保 險 法 94 條 2 項 也 承 認 第 三 人 之 直 接 請 求 權, 美 國 責 任 保 險 單 亦 多 約 定 保 險 人 得 直 接 賠 償 受 害 人 可 知, 責 任 保 險 設 計 之 目 的 已 由 填 補 被 保 險 人 之 損 失, 轉 為 保 障 受 害 人 為 主 要 目 的 (4) 就 賠 償 責 任 範 圍 而 言 責 任 保 險 並 不 以 直 接 損 失 為 限, 尚 包 括 間 接 損 失 或 附 帶 損 失 以 及 精 神 上 之 損 失, 故 責 任 保 險 不 易 估 算 損 失 (5) 抗 辯 費 用 內 含 於 承 保 金 額 在 責 任 保 險 之 中, 第 三 人 對 保 險 人 所 提 出 的 賠 償 請 求, 其 所 涉 及 的 案 件 內 涵 若 相 當 複 雜, 則 其 訴 訟 之 進 行 往 往 需 經 歷 一 段 相 當 長 的 時 間, 因 此 而 支 出 的 抗 辯 費 用 也 將 非 常 地 高, 甚 且 有 時 超 過 保 險 金 額 的 數 倍 到 數 十 倍 在 我 國 目 前 法 令 上, 雖 未 如 美 國 早 期 保 單 上 約 定 保 險 人 有 抗 辯 之 義 務, 然 學 者 認 為 保 險 契 約 是 最 大 善 意 契 約 並 基 於 危 險 共 同 體 的 利 益 而 言, 應 課 予 被 保 險 人 有 抗 辯 的 義 務, 則 相 對 地 保 險 人 亦 必 需 要 負 擔 此 抗 辯 費 用, 我 國 保 險 法 91 條 第 1 項 規 定 : 被 保 險 人 因 受 第 三 人 之 請 求 而 為 抗 辯, 所 支 出 之 訴 訟 上 或 訴 訟 外 之 必 要 費 用, 除 契 約 另 有 訂 定 外, 由 保 險 人 負 擔 之 即 為 保 險 人 支 付 抗 辯 費 用 之 法 源 ; 亦 即, 從 我 國 保 險 法 之 規 定, 除 保 險 契 約 有 排 除 保 險 人 為 被 保 險 人 支 付 抗 辯 費 用 之 約 定 外, 保 險 人 有 為 被 保 險 人 支 付 抗 辯 費 用 之 義 務, 即 使 抗 辯 費 用 超 過 保 險 金 額, 保 險 人 亦 應 負 責 一 般 而 言, 抗 辯 費 用 有 三 種 給 付 方 式 : 第 一 種 方 式 為 訴 訟 抗 辯 費 用 不 受 保 險 金 額 限 制, 全 額 給 付 ; 第 二 種 方 式, 當 201

32 損 害 賠 償 金 額 及 訴 訟 抗 辯 費 用 合 計 超 過 保 險 金 額 時, 理 賠 以 保 險 金 額 為 限, 此 種 方 式 常 見 於 國 外 產 品 責 任 險 與 專 業 責 任 保 險, 例 如 醫 療 機 構 綜 合 責 任 保 單 條 款 第 15 條 : 一 本 公 司 受 被 保 險 人 之 請 求, 應 即 就 民 事 部 分 協 助 被 保 險 人 進 行 抗 辯 或 和 解, 所 生 抗 辯 費 用 由 本 公 司 負 擔 ; 被 保 險 人 經 本 公 司 之 要 求, 仍 有 到 法 院 應 訊 並 協 助 覓 取 有 關 證 據 之 義 務 但 上 述 抗 辯 費 用 與 賠 償 金 額 合 計 超 過 保 險 金 額 者, 本 公 司 僅 按 本 保 險 契 約 所 約 定 之 保 險 金 額 負 賠 償 之 責 第 三 種 折 衷 方 式 為, 當 損 害 賠 償 金 額 及 訴 訟 抗 辯 費 用 合 計 超 過 保 險 金 額 時, 訴 訟 抗 辯 費 用 依 保 險 金 額 與 損 害 賠 償 金 額 比 例 計 算, 此 種 約 定 方 式 常 見 於 國 內 一 般 責 任 保 險 單, 如 醫 師 業 務 責 任 保 險 保 單 條 款 第 14 條 : 一 本 公 司 受 被 保 險 人 之 請 求, 應 即 就 民 事 部 分 協 助 被 保 險 人 進 行 抗 辯 或 和 解, 所 生 抗 辯 費 用 由 本 公 司 負 擔 但 應 賠 償 金 額 超 過 保 險 金 額, 若 非 因 本 公 司 之 故 意 或 過 失 所 致 者, 本 公 司 僅 按 保 險 金 額 與 應 賠 償 金 額 之 比 例 分 攤 之 (6) 保 險 人 可 能 承 擔 較 長 之 長 尾 責 任 在 一 般 責 任 風 險 上, 由 於 被 保 險 人 的 事 故 行 為 ( e v e n t ) 及 第 三 人 所 受 的 損 害 (damage) 通 常 都 在 同 時 間 發 生 或 先 後 發 生, 時 間 間 隔 非 常 短 暫, 如 車 禍 事 故 及 第 三 人 遭 受 到 人 身 傷 害 或 財 物 損 失 通 常 都 在 車 禍 發 生 當 下 同 時 發 生, 故 判 定 責 任 保 險 人 之 責 任 較 為 簡 單 ; 而 提 供 這 一 類 的 責 任 保 險 的 保 險 人, 通 常 在 保 單 到 期 後 數 個 月 或 一 至 二 年 後, 即 可 確 認 該 保 單 的 損 失 率 為 何, 其 是 否 需 再 提 列 相 關 費 用 的 準 備 金 然 而, 有 些 被 保 險 人 的 事 故 行 為 和 第 三 人 的 損 害 發 生 間, 間 隔 時 間 非 常 地 長, 甚 至 有 在 事 故 行 為 的 二 三 十 年 後, 第 三 人 的 損 害 才 發 生, 並 進 而 向 應 負 責 之 被 保 險 人 請 求 賠 償, 則 依 前 述 對 責 任 保 險 之 定 義 說 明, 事 故 行 為 時 有 效 保 單 的 保 險 人 當 然 需 為 此 負 保 險 契 約 上 之 責 任 保 險 人 因 此 在 保 單 到 期 後 數 十 年, 才 被 要 求 負 保 險 契 約 上 之 責 任, 因 責 任 發 生 和 保 單 到 期 的 間 隔 有 非 常 長 地 時 間, 故 被 稱 為 長 尾 責 任 (long tail liability), 此 為 責 任 保 險 特 色 之 一 2. 責 任 保 險 之 損 害 賠 償 責 任 之 成 立 要 件 (1) 需 為 法 律 責 任 被 保 險 人 依 法 應 負 賠 償 之 責 任 (liability imposed by law), 202

33 是 為 法 律 責 任 (legal liability), 而 所 謂 " 依 法 " 就 狹 義 而 言, 係 指 依 據 法 律 規 定, 法 律 有 特 別 規 定 者, 並 依 其 規 定, 法 律 無 特 別 規 定 者, 則 應 適 用 民 法 有 關 侵 權 行 為 與 損 害 賠 償 之 規 定 保 險 人 所 承 保 者 為 侵 權 行 為 責 任, 而 侵 權 行 為 責 任 依 法 指 承 保 過 失 行 為 與 無 過 失 責 任 (2) 屬 民 事 性 質 損 害 賠 償 為 民 法 上 之 規 定, 因 被 保 險 人 之 侵 權 行 為 促 其 對 遭 受 損 害 之 當 事 人 負 其 賠 償 責 任, 此 種 責 任 即 為 責 任 保 險 之 標 的, 責 任 保 險 僅 對 民 事 部 分, 由 保 險 人 負 其 責 任 (3) 需 係 過 失 行 為 所 謂 無 過 失 即 無 責 任 乃 羅 馬 法 上 之 原 則, 迄 今 仍 為 各 國 民 法 之 一 般 原 則, 因 此, 責 任 保 險 人 責 任 以 過 失 為 限, 如 屬 出 於 被 保 險 人 之 故 意, 則 非 屬 責 任 保 險 之 責 任 範 圍 (4) 需 有 直 接 關 係 被 保 險 人 之 違 法 行 為, 必 須 為 損 害 發 生 之 近 因 (Proximate cause), 即 某 種 行 為 與 所 有 損 害, 必 須 為 一 連 續 事 件, 如 其 中 介 入 另 一 獨 立 原 因, 其 連 續 關 係 即 告 破 壞, 該 原 因 不 論 為 自 然 力 量 或 外 人 之 他 動 行 為, 被 保 險 人 皆 因 之 不 負 損 害 賠 償 責 任 3. 我 國 責 任 保 險 單 之 內 涵 與 特 色 目 前 我 國 責 任 保 險 的 承 保 方 式, 分 為 事 故 發 生 基 礎 及 賠 償 請 求 基 礎 二 類, 一 般 而 言, 產 品 責 任 保 險 及 專 門 職 業 責 任 保 險 係 採 賠 償 請 求 基 礎, 其 他 責 任 險 均 採 用 事 故 發 生 基 礎 以 下 分 敘 二 類 請 求 基 礎 保 單 特 色 : (1) 事 故 發 生 基 礎 保 單 (Occurrence basis) 係 指 被 保 險 人 在 保 險 單 有 效 期 間 內 發 生 之 意 外 事 故, 造 成 第 三 人 之 體 傷 死 亡 或 財 務 損 失, 保 險 人 始 負 賠 償 責 任, 而 在 保 險 單 生 效 日 前 或 保 險 期 間 屆 滿 後 發 生 之 保 險 事 故, 保 險 人 皆 不 負 賠 償 責 任 目 前 我 國 相 關 責 任 保 險 中, 只 要 承 保 事 故 其 性 質 大 部 分 是 事 故 行 為 及 第 三 人 所 受 的 損 害 通 常 是 在 同 時 間 發 生 或 先 後 發 生 的 時 間 間 隔 非 常 短 暫, 因 損 害 在 短 時 間 內 即 已 發 生 或 縱 有 嗣 後 一 些 加 重 的 損 害 發 生, 亦 屬 保 險 人 可 預 期 的 範 圍, 此 時 則 多 採 事 故 發 生 基 礎 的 保 單 形 式, 如 汽 車 責 任 保 險 公 共 意 外 責 任 保 險 等 只 要 在 被 保 險 人 在 保 險 有 效 期 間 因 承 保 203

34 事 故 致 第 三 人 體 傷 死 亡 或 財 物 損 害, 而 依 法 應 負 賠 償 責 任 時, 則 保 險 人 即 應 負 賠 償 責 任, 亦 即, 只 要 事 故 發 生 在 保 單 有 效 期 間, 不 論 第 三 人 的 人 身 傷 害 或 財 物 損 失 是 否 發 生 在 保 單 到 期 後, 保 單 均 會 啟 動 因 此, 被 保 險 人 若 在 保 險 有 效 期 間, 造 成 應 向 第 三 人 負 責 任 之 事 由, 則 在 受 第 三 人 之 請 求 時, 責 任 保 險 即 應 啟 動 換 言 之, 若 被 保 險 人 應 負 責 任 之 行 為 或 造 成 第 三 人 人 身 傷 害 (bodily injury) 或 財 物 損 失 (property damage) 之 結 果 出 現 在 保 單 有 效 期 間, 出 具 該 保 單 之 責 任 保 險 人 即 應 負 責, 不 論 該 受 害 之 第 三 人 對 被 保 險 人 的 賠 償 請 求 是 在 保 單 有 效 期 間 或 保 單 到 期 後 提 出, 均 在 所 不 問 此 類 保 單 設 計 之 優 點 為 責 任 歸 屬 明 確, 但 依 民 法 197 條 1 項 規 定 : 因 侵 權 行 為 所 生 之 損 害 賠 償 請 求 權, 自 請 求 權 人 知 有 損 害 及 賠 償 義 務 人 時 起, 二 年 間 不 行 使 而 消 滅 自 有 侵 權 行 為 時 起, 逾 十 年 者 亦 同, 若 受 害 人 未 能 發 現 受 有 損 害 或 者 未 發 現 被 保 險 人 是 肇 事 者, 則 受 害 人 有 十 年 之 發 現 期, 同 時, 自 發 現 之 日 起 二 年 內 提 出 損 害 賠 償 請 求 者, 被 保 險 人 仍 應 負 責 賠 償, 而 責 任 保 險 人 亦 需 負 責, 此 即 前 述 之 長 尾 責 任 (long tail liability) 問 題 由 於 事 故 發 生 基 礎 有 此 種 長 尾 責 任 之 缺 點, 因 此 凡 保 險 事 故 之 發 生 可 立 即 知 悉 或 發 現 者, 宜 採 用 此 類 事 故 發 生 基 礎 為 宜 此 類 保 單 中, 另 會 針 對 每 一 事 故 每 一 體 傷 每 一 財 損 及 保 險 期 間 的 最 高 賠 償 金 額 為 約 定, 以 限 制 保 險 人 之 賠 償 金 額, 保 單 條 款 多 約 定 保 險 人 有 義 務 就 第 三 人 請 求 賠 償 事 件 協 助 被 保 險 人 為 抗 辯, 並 支 付 抗 辯 費 用 ; 但 若 法 院 判 決 之 賠 償 金 額 超 過 保 險 金 額, 則 保 險 人 即 依 二 者 之 比 例 計 算 抗 辯 費 用 之 分 擔 額 ( 公 共 意 外 責 任 保 險 基 本 條 款 第 十 四 條 ) 故 在 一 般 的 責 任 險 保 單 中, 仍 多 採 事 故 發 生 基 礎 ; 而 在 保 單 條 款 多 會 約 定, 保 險 人 得 應 委 託 而 為 被 保 險 人 在 賠 償 請 求 中 為 抗 辯, 除 賠 償 金 額 超 過 保 險 金 額 外, 保 險 人 應 無 限 額 地 為 被 保 險 支 付 相 關 抗 辯 費 用 ( 責 任 保 險 基 本 條 款 第 14 條 第 1 款 ) (2) 索 賠 基 礎 保 單 (Claims made basis) 索 賠 基 礎 保 單 又 稱 賠 償 請 求 基 礎, 乃 是 為 了 免 除 保 險 人 在 保 單 到 期 後 的 長 尾 責 任, 在 原 始 設 計 之 典 型 索 賠 基 礎 形 式 保 單 的 啟 動 原 因, 只 要 第 三 人 的 賠 償 請 求, 在 保 單 有 204