防疫學苑系列 009

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1 第 七 章 肺 外 結 核 結 核 病 依 據 病 灶 部 份 可 分 為 肺 結 核 和 肺 外 結 核 肺 結 核 的 病 灶 侵 犯 肺 實 質 肺 實 質 以 外 的 病 灶 統 稱 為 肺 外 結 核 肺 外 結 核 較 難 診 斷, 一 方 面 是 較 少 見 ( 在 台 灣, 肺 結 核 與 肺 外 結 核 的 比 例 是 9:1), 另 一 方 面 是 疾 病 部 位 較 難 評 估, 常 頇 手 術 才 能 獲 取 病 灶 標 本 另 外, 病 變 處 的 細 菌 較 少, 較 難 獲 得 細 菌 學 證 據 肺 外 結 核 有 多 種, 例 如 粟 粒 性 結 核 結 核 性 淋 巴 腺 炎 結 核 性 肋 膜 炎 生 殖 泌 尿 道 結 核 骨 結 核 中 樞 神 經 系 統 結 核 腹 部 結 核 和 結 核 性 心 包 膜 炎 主 要 的 診 斷 依 據 是 細 菌 學 證 據 病 理 檢 查 和 影 像 學 檢 查 也 可 以 當 作 肺 外 結 核 的 臨 床 診 斷 根 據 儘 量 收 集 各 種 檢 體, 如 肋 膜 液 腹 水 心 包 膜 液 淋 巴 腺 組 織 尿 脊 髓 液 血 膿 汁 等 施 行 耐 酸 性 染 色 及 結 核 菌 培 養 切 片 的 組 織 除 了 做 病 理 檢 查 外 也 應 當 做 耐 酸 性 染 色 及 結 核 菌 培 養 如 果 分 枝 桿 菌 培 養 為 陽 性 時 頇 進 一 步 做 鑑 定 及 藥 敏 此 外 2010~ 2011 年 期 間 之 15 歲 以 下 肺 外 結 核 個 案, 應 將 培 養 陽 性 之 菌 株 或 病 理 檢 體 送 昆 陽 實 驗 室 進 行 是 否 為 卡 介 苗 菌 株 的 鑑 定, 釐 清 是 否 為 預 防 接 種 之 不 良 反 應 不 少 肺 外 結 核 病 人 會 合 併 肺 結 核, 因 此 一 定 要 照 胸 部 X 光, 胸 部 X 光 檢 查 顯 示 異 常 或 有 呼 吸 道 症 狀 的 肺 外 結 核 病 人, 應 積 極 驗 痰 7.1 粟 粒 性 結 核 也 稱 為 散 播 性 結 核 (disseminated tuberculosis), 在 肉 眼 觀 察 下 是 1 至 2 mm 的 黃 色 小 結 節, 類 似 粟 粒 (millet seeds), 顯 微 鏡 下 是 典 型 的 肉 芽 腫 (granulomas). 主 要 的 臨 床 表 徵 是 發 燒 (80%~95%) 體 重 減 輕 夜 間 盜 汗, 食 慾 不 振 和 疲 倦 也 有 咳 嗽 頭 痛 等 症 狀 胸 部 X 光 片 可 能 (50% ~90%) 出 現 粟 粒 性 小 點 也 可 能 出 現 其 他 結 核 病 的 變 化, 例 如 上 葉 浸 潤 性 病 變, 空 洞, 肋 膜 積 水 或 心 包 膜 積 水 粟 粒 性 結 核 常 會 同 時 侵 犯 多 個 器 官, 肺 部, 肝 臟 和 脾 臟 最 常 被 侵 犯 (80%~100%), 其 次 是 腎 臟 (60%), 和 骨 髓 (25%~75%) 死 亡 率 相 當 高 (22% ~38%) 高 死 亡 率 的 主 因 是 延 遲 診 斷, 延 遲 治 療 或 是 腻 膜 炎 懷 疑 此 症 時 最 好 要 做 脊 髓 液 抽 取, 以 確 定 有 無 腻 膜 炎 7.2 結 核 性 淋 巴 腺 炎 通 常 以 無 痛 性 淋 巴 腺 腫 大 為 表 徵 常 患 部 位 是 下 頸 部 的 淋 巴 結 早 期 可 能 只 有 數 個 各 自 獨 立 的 腫 大 淋 巴 結, 晚 期 會 融 合 在 一 起, 表 面 皮 膚 會 紅 腫, 甚 至 淋 巴 結 破 出, 形 成 廔 管 可 以 施 行 淋 巴 腺 切 除 以 獲 取 病 理 學 或 細 菌 學 證 據 曾 有 人 報 告 高 達 70% 的 結 核 性 淋 巴 腺 炎 病 人 會 有 肺 部 結 核 病 變 7.3 結 核 性 肋 膜 炎 有 兩 種 機 轉 導 致 此 病, 第 一 種 是 少 數 細 菌 進 入 肋 膜 腔, 體 內 對 結 核 菌 的 蛋 白 形 成 過 敏 反 應, 產 生 肋 膜 液 病 人 會 有 發 燒, 胸 痛 等 症 狀, 如 果 肋 膜 液 量 很 多 時 會 使 病 人 呼 吸 困 難 94

2 第 二 種 機 轉 是 大 量 結 核 菌 侵 犯 肋 膜 腔 造 成 結 核 性 膿 胸 此 種 病 例 大 多 有 嚴 重 的 肺 結 核, 肺 結 核 的 空 洞 破 入 肋 膜 腔 或 是 形 成 支 氣 管 肋 膜 廔 管 結 核 性 肋 膜 炎 的 診 斷 通 常 靠 胸 部 穿 刺 取 得 肋 膜 液 做 鑑 別 診 斷 或 是 做 肋 膜 切 片 以 獲 取 病 理 學 或 細 菌 學 證 據 胸 部 X 光 片 常 會 出 現 肺 實 質 病 變 (20% ~50%), 此 時 送 痰 做 結 核 菌 培 養 或 耐 酸 性 染 色 也 是 另 一 種 診 斷 方 法 7.4 生 殖 泌 尿 道 結 核 通 常 出 現 局 部 性 症 狀 例 如 : 排 尿 疼 痛 血 尿 頻 尿 和 腰 痛, 全 身 症 狀 如 發 燒 則 較 少 見 (15% ~20%) 女 性 則 容 易 出 現 下 腹 痛, 月 經 不 順 和 不 孕 男 性 生 殖 系 統 結 核 最 常 見 的 表 現 是 無 痛 性 陰 囊 腫 塊 病 人 的 尿 液 檢 查 大 多 (>90%) 不 正 常, 會 出 現 白 血 球 和 紅 血 球 增 多 尿 化 膿 但 是 一 般 細 菌 培 養 陰 性 時 即 頇 懷 疑 此 症, 頇 立 刻 送 尿 做 耐 酸 性 染 色 和 結 核 菌 培 養 大 部 份 (40%~75%) 生 殖 泌 尿 道 結 核 患 者 的 胸 部 X 光 片 會 出 現 結 核 性 病 變 診 斷 主 要 靠 尿 的 細 菌 學 檢 查 或 是 組 織 的 病 理 切 片 7.5 骨 結 核 最 常 見 的 症 狀 是 疼 痛, 偶 而 會 有 關 節 腫 大 年 輕 孩 童 有 結 核 病 時 1% 會 侵 犯 骨 頭 症 狀 通 常 不 明 顯, 不 太 會 發 燒, 因 此 獲 得 診 斷 時 通 常 病 變 已 經 很 嚴 重 特 別 要 注 意 的 是 脊 椎 結 核 診 斷 太 慢 時 常 會 造 成 嚴 重 和 不 可 逆 的 神 經 損 傷, 例 如 下 半 身 不 遂 骨 頭 的 X 光 片 會 有 典 型 的 變 化 如 骨 頭 的 腐 蝕 性 病 變, 沒 有 新 骨 形 成, 骨 頭 週 邊 紡 錘 形 冷 膿 瘍 (cold abscess) 但 是 電 腻 斷 層 攝 影 和 核 磁 共 振 的 敏 感 度 更 高, 因 此 當 懷 疑 有 骨 結 核 時 即 頇 施 行 上 述 檢 查 確 診 通 常 頇 要 靠 開 刀 拿 取 骨 頭 或 關 節 膜 標 本 或 關 節 液 結 核 菌 培 養 7.6 中 樞 神 經 系 統 結 核 此 病 的 死 亡 率 很 高 腻 膜 炎 的 病 因 是 在 結 核 菌 初 次 感 染 或 發 作 時 結 核 菌 經 由 血 流 播 種 在 腻 膜 上 或 者 是 腻 部 病 灶 破 入 蜘 蛛 膜 下 腔 (subarachnoid space) 內 引 起 的 最 嚴 重 的 部 位 通 常 是 腻 的 底 部, 症 狀 主 要 是 頭 痛 神 智 不 清 頸 部 僵 硬 過 半 數 病 人 的 胸 部 X 光 片 有 結 核 病 灶 病 人 出 現 腻 膜 炎 病 徵 時 必 頇 抽 取 脊 髓 液 做 鑑 別 診 斷, 但 是 如 果 有 腻 壓 上 升 可 能 時, 抽 脊 髓 液 前 最 好 施 行 頭 部 電 腻 斷 層 攝 影 (CT) 結 核 性 腻 膜 炎 時,CT 可 以 是 正 常 或 腻 膜 增 厚, 或 局 部 腻 梗 塞 或 水 腻 症, 偶 而 可 以 看 到 週 邊 加 強 的 腫 塊 病 變 即 結 核 瘤 (tuberculoma) 結 核 瘤 的 診 斷 更 困 難, 因 為 症 狀 不 很 明 顯, 病 人 偶 而 有 腻 壓 上 升 或 局 部 神 經 病 變 的 現 象, 診 斷 通 常 靠 CT 或 核 磁 共 振 發 現 腫 塊, 再 進 一 步 取 得 組 織 或 抽 膿 做 結 核 菌 培 養 才 能 證 實 7.7 腹 部 結 核 結 核 病 可 以 侵 犯 腹 部 任 何 器 官 包 括 腹 膜 腸 結 核 最 常 侵 犯 的 部 位 是 終 端 迴 腸 (terminal ileum) 和 盲 腸 (cecum), 會 引 起 腹 部 疼 痛 和 腸 道 阻 塞 現 象, 很 難 和 闌 尾 炎 或 腸 腫 瘤 鑑 別 診 斷 95

3 直 腸 病 變 會 以 肛 門 廔 管, 肛 門 裂 或 肛 門 週 邊 膿 瘍 的 形 式 出 現 各 種 內 視 鏡 的 切 片 或 是 手 術 切 片 可 以 診 斷 此 病 結 核 性 腹 膜 炎 會 有 腹 痛 和 腹 部 腫 脹 的 現 象 也 會 出 現 發 燒 體 重 減 輕 食 慾 不 振 診 斷 相 當 困 難, 病 人 有 腹 痛 和 腹 水 現 象, 疑 為 腹 部 感 染 時 通 常 頇 抽 取 腹 水 腹 水 檢 查 通 常 無 法 確 診 結 核 性 腹 膜 炎, 頇 要 進 一 步 做 腹 腔 鏡 拿 取 切 片 組 織 才 能 確 診 糞 便 的 結 核 菌 培 養 也 是 另 一 診 斷 方 法 大 部 分 (82%) 腹 部 結 核 的 病 人 胸 部 X 光 片 會 有 肺 結 核 的 變 化 7.8 結 核 性 心 包 膜 炎 此 病 的 表 現 主 要 是 感 染 本 身 和 心 包 膜 發 炎 造 成 的 後 果 感 染 本 身 會 引 起 發 燒 體 重 減 輕 和 夜 間 盜 汗 等 症 狀 心 臟 受 損 的 症 狀 較 晚 出 現, 這 包 括 呼 吸 困 難 咳 嗽 端 坐 呼 吸 水 腫 和 胸 痛 胸 痛 有 些 類 似 心 絞 痛, 但 是 通 常 是 悶 痛, 深 呼 吸 和 更 換 姿 勢 時 較 痛 主 要 的 理 學 檢 查 變 化 是 因 為 心 包 膜 積 水 或 纖 維 化 造 成 的 心 填 塞 (cardiac tamponade) 現 象 有 些 病 人 初 次 發 現 時 即 有 嚴 重 的 窄 縮 性 心 包 膜 炎 變 化, 這 些 病 人 早 期 的 急 性 發 炎 變 化 可 能 被 忽 略 了 診 斷 主 要 靠 心 包 膜 穿 刺 抽 取 心 包 液 或 心 包 膜 切 片 檢 查 以 獲 取 細 菌 學 或 病 理 學 證 據 7.9 肺 外 結 核 之 治 療 肺 外 結 核 的 治 療 基 本 上 與 肺 結 核 的 治 療 相 同, 唯 一 的 差 別 是 治 療 期 間 是 否 延 長 美 國 胸 腔 學 會 的 結 核 病 治 療 指 引 (2003 年 版 ) 建 議 結 核 性 腻 膜 炎 採 用 9-12 個 月 的 治 療, 其 餘 的 肺 外 結 核 可 採 用 6 到 9 月 的 治 療 治 療 的 藥 物 採 用 INH,RMP, PZA 和 EMB 用 兩 個 月, 然 後 改 成 INH,RMP 4 到 7 個 月 如 果 無 法 使 用 PZA, 則 整 個 療 程 頇 延 長 為 9 個 月 台 灣 的 INH 初 發 性 抗 藥 性 偏 高 ( 約 為 10%), 因 此 台 灣 的 學 者 會 建 議 整 個 療 程 都 使 用 EMB 另 外 建 議 外 科 手 術 頇 要 用 在 (1) 獲 取 切 片 ;(2) 窄 縮 性 心 包 膜 炎 ; 和 (3) 脊 椎 結 核 造 成 脊 柱 壓 迫 也 建 議 在 結 核 性 腻 膜 炎 和 結 核 性 心 包 膜 炎 時 頇 併 用 類 固 醇 但 是 英 國 胸 腔 學 會 發 表 的 結 核 病 治 療 指 引 (2006 年 版 ) 卻 有 些 微 的 差 異 它 們 推 薦 肺 外 結 核 的 治 療 同 肺 結 核, 唯 一 例 外 是 結 核 性 腻 膜 炎 頇 延 長 到 12 個 月 世 界 衛 生 組 織 (2010 年 版 ) 的 建 議 為 肺 外 結 核 的 治 療 同 肺 結 核, 文 中 提 到 某 些 專 家 認 為 結 核 性 腻 膜 炎 採 用 9-12 個 月 的 治 療, 骨 結 核 採 用 9 個 月 的 治 療 本 指 引 建 議 結 核 性 腻 膜 炎 採 用 12 個 月 的 治 療, 骨 結 核 9 個 月 的 治 療, 其 餘 肺 外 結 核 的 治 療 相 同 於 肺 結 核 理 論 上, 肺 外 結 核 的 治 療 應 當 比 肺 結 核 容 易, 因 為 肺 外 結 核 病 變 處 的 細 菌 數 量 比 在 肺 結 核 的 空 洞 病 變 處 少 很 多, 再 加 上 抗 結 核 藥 物 到 各 個 組 織 的 濃 度 都 很 高, 治 療 期 間 理 論 上 可 以 相 同 但 是 困 難 的 地 方 是 肺 外 結 核 的 病 例 數 少, 診 斷 較 困 難, 治 療 的 評 估 也 較 難, 不 像 肺 結 核 可 以 用 痰 培 養 和 胸 部 X 光 片 來 評 估 所 以 大 規 模 的 臨 床 對 照 研 究 很 難 完 成 下 面 介 紹 一 些 較 新 個 案 較 多 的 肺 外 結 核 治 療 的 研 究 成 果 英 國 胸 腔 協 會 研 究 小 組 進 行 了 結 核 性 淋 巴 腺 炎 的 6 個 月 和 9 個 月 治 療 方 式 的 對 照 臨 床 96

4 研 究 此 研 究 証 實 6 個 月 的 治 療 方 式 和 9 個 月 的 一 樣 好, 因 而 推 薦 結 核 性 淋 巴 腺 炎 可 以 採 用 6 個 月 的 治 療 方 式 針 對 脊 椎 結 核 的 治 療, 醫 學 研 究 小 組 (Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine) 進 行 了 一 系 列 的 研 究 在 1999 年 發 表 的 第 14 次 論 文 報 告 中 總 結 了 三 個 國 家 的 五 年 追 蹤 報 告 結 論 是 短 程 化 學 治 療 是 最 重 要 的 治 療 因 素, 不 一 定 頇 要 加 上 外 科 手 術, 但 是 如 有 下 列 三 情 況 時 還 是 頇 要 手 術 :(1) 化 學 藥 物 治 療 失 敗 ;(2) 減 輕 脊 髓 的 壓 迫 ; 及 (3) 脊 柱 不 穩 時 在 南 非 的 Transkei, 結 核 性 心 包 膜 炎 是 常 見 的 心 衰 竭 病 因, 因 此 被 戲 稱 為 Transkei 心 臟 病 (Transkei heart) 當 地 學 者 Strang 等 人 進 行 了 短 程 化 學 治 療 (6 個 月 的 HR, 前 14 週 再 加 用 ZS), 結 論 是 使 用 6 個 月 的 短 程 化 學 藥 物 再 輔 佐 類 固 醇 對 結 核 性 心 包 膜 炎 的 療 效 很 好 類 固 醇 劑 量 是 每 天 60 mg prednisolone, 第 二 個 月 減 為 每 天 30 mg prednisolone, 第 三 個 月 繼 續 減 量, 總 共 使 用 3 個 月 到 目 前 為 止, 尚 無 大 規 模 的 對 照 研 究 証 實 結 核 性 腻 膜 炎 的 治 療 是 否 可 縮 短 到 9 個 月 因 此 大 部 分 的 專 家 建 議 使 用 12 到 18 個 月 的 治 療 比 較 確 定 的 是 早 期 使 用 類 固 醇 可 以 降 低 病 人 的 死 亡 率 結 核 性 肋 膜 炎 通 常 使 用 6 個 月 的 藥 物 治 療 添 加 類 固 醇 可 以 讓 病 人 的 症 狀 ( 發 燒, 胸 痛, 呼 吸 困 難 ) 迅 速 消 失, 也 可 以 使 得 肋 膜 積 水 迅 速 消 退, 但 是 對 於 殘 餘 的 肋 膜 肥 厚 則 無 助 益 結 核 性 膿 胸 的 治 療 頇 併 用 外 科 引 流 和 抗 結 核 藥 物 治 療, 治 療 時 間 多 長 則 無 定 論 表 7-1 肺 外 結 核 的 治 療 期 間 部 位 治 療 期 間 ( 月 ) 類 固 醇 粟 粒 性 結 核 6-9* 結 核 性 淋 巴 腺 炎 6-9* 結 核 性 肋 膜 炎 6-9* 生 殖 泌 尿 道 結 核 6-9* 骨 結 核 9 中 樞 神 經 系 統 結 核 12 強 烈 建 議 腹 部 結 核 6-9* 結 核 性 心 包 膜 炎 6-9* 強 烈 建 議 * 早 期 有 加 用 兩 個 月 的 PZA 則 可 採 六 個 月 的 療 程, 如 果 無 法 使 用 PZA 則 療 程 為 九 個 月 ; 主 治 醫 師 亦 可 視 病 人 的 臨 床 狀 況 延 長 治 療 97

5 參 考 文 獻 1. TUBERCULOSIS Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control, Royal College of Physicians, Treatment of tuberculosis: guidelines 4th ed. WHO/HTM/TB/ American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society of American. Treatment of Tuberculosis, Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Chiang IH, Yu MC, Bai KJ. et al. Drug resistance patterns of tuberculosis in Taiwan. J Formos Med Assoc 1998; 97: Lee JJ, Lee CN, Suo J, et al. Drug resistance of Mycobacterium tuberculosis in Eastern Taiwan. Tzu Chi Med J 2003; 15: Yu MC. Suo J, Chiang CY, et al. Initial drug resistance of Mycobacterium tuberculosis in Taiwan. J Formos Med Assoc 1997; 96: Campbell IA, Ormerod LP, Friend JAR, et al. Six months versus nine months chemotherapy for tuberculosis of lymph nodes: final results. Respir Med 1993; 87: MRC Working Party on Tuberculosis of the Spine. Five-year assessment of controlled trials of short-course chemotherapy regimens of 6, 9 or 18 months duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Int Orthopaedics 1999; 23: Strang JIG, Kakaka HHS, Gibson DG, et al. Controlled trial of prednisolone as an adjuvant in treatment of tubercolous constrictive pericarditis in Transkei. Lancet 1987; II: Humphries M. The management of tuberculous meningitis. Thorax 1992; 47: Lee CH, Wang WJ, Lan RS, et al. Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy: a double-blind, placebo controlled, randomized study. Chest 1988; 94:

6 13. Dutt AK, Stead WW. Treatment of extrapulmonary tuberculosis. Semin Respir Infect 1989; 4:

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