学校代号 学 号

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1 学 校 代 号 学 号 蠲 饮 止 哮 汤 治 疗 热 哮 ( 饮 郁 化 热 证 ) 的 临 床 观 察 Juanyinzhixiao Decoction in treating Heat Asthma (drink pathogenic heat syndrome) clinical observation 学 位 申 请 人 导 师 姓 名 职 称 专 业 名 称 研 究 方 向 培 养 方 式 申 请 学 位 类 型 论 文 提 交 日 期 李 宝 华 王 檀 教 授 中 医 内 科 学 肺 病 全 日 制 临 床 医 学 专 业 学 位 2012 年 4 月

2 分 类 号 UDC 密 级 编 号 硕 士 学 位 论 文 蠲 饮 止 哮 汤 治 疗 热 哮 ( 饮 郁 化 热 证 ) 的 临 床 观 察 Juanyinzhixiao Decoction in treating Heat Asthma (drink pathogenic heat syndrome) clinical observation 李 宝 华 指 导 教 师 姓 名 : 王 檀 教 授 ( 长 春 中 医 药 大 学 ) 申 请 学 位 级 别 : 硕 士 专 业 名 称 : 中 医 内 科 学 研 究 方 向 : 肺 病 论 文 提 交 日 期 :2012 年 4 月 学 位 授 予 单 位 : 长 春 中 医 药 大 学 论 文 答 辩 日 期 :2012 年 6 月

3 长 春 中 医 药 大 学 学 位 论 文 原 创 性 声 明 关 于 学 位 论 文 知 识 产 权 归 属 的 声 明 关 于 学 位 论 文 使 用 授 权 的 声 明

4 目 录 目 录 中 文 摘 要...1 英 文 摘 要...2 英 文 缩 略 语...3 前 言...4 文 献 综 述 中 医 学 对 哮 病 的 认 识 近 代 医 家 对 哮 病 的 认 识 现 代 医 学 对 支 气 管 哮 喘 的 研 究 进 展 问 题 与 展 望...13 临 床 研 究 一 般 资 料 病 例 选 择 治 疗 方 法 观 测 方 法 疗 效 判 定 标 准 临 床 观 测 结 果...18 讨 论 立 题 背 景 立 题 依 据 理 法 方 药 分 析 疗 效 分 析 病 例 举 例...23 结 语...25 致 谢...26 参 考 文 献...27 附 图...30

5 中 文 摘 要 中 文 摘 要 目 的 : 从 脏 腑 相 关, 脏 腑 相 干 角 度 出 发, 探 讨 哮 病 与 脏 腑 火 邪 的 相 关 性, 通 过 对 蠲 饮 止 哮 汤 治 疗 哮 喘 急 性 发 作 期 (II 级 中 度 ) 的 临 床 疗 效 观 察 研 究, 验 证 哮 病 从 火 论 治 的 可 行 与 否, 从 而 探 讨 哮 病 在 发 病 机 制 和 治 疗 方 面 的 新 途 径, 以 使 哮 喘 的 治 疗 方 案 更 加 优 化, 治 疗 手 段 更 佳 灵 活, 治 疗 效 果 更 加 满 意 方 法 : 将 来 就 诊 的 哮 喘 急 性 发 作 期 (II 级 中 度 ) 的 患 者 随 机 分 为 治 疗 组 ( 蠲 饮 止 哮 汤 组 ) 和 对 照 组 ( 定 喘 汤 组 ) 各 40 例, 共 80 例 通 过 对 症 状 的 改 善 情 况, 分 析 治 疗 组 和 对 照 组 的 优 劣, 最 终 给 人 以 明 确 客 观 的 指 标 结 果 : 治 疗 组 总 有 效 率 92.50%, 对 照 组 总 有 效 率 70% 两 组 总 有 效 率 比 较 有 显 著 性 差 异 P 0.05 结 论 : 哮 喘 急 性 发 作 期 (II 级 中 度 ) 者 从 火 论 治 正 确 可 行 关 键 词 蠲 饮 止 哮 汤 ; 热 哮 ; 哮 病 主 于 火 ; 五 脏 六 腑 皆 令 人 哮 ; 临 床 观 察 1

6 英 文 摘 要 ABSTRACT Purpose: From the relevant organs, organs of coherent point of view, explore the asthma and viscera fire correlation, the Juanyinzhixiao Decoction in treatment of acute exacerbation of asthma (II, moderate): Observation of clinical efficacy studies, validation on treatment of asthma from fire or not feasible, so as to explore the pathogenesis and asthma therapeutic aspects of the new approach, in order to make asthma more optimization program, treatment means better flexibility, curative effect satisfaction. Method: Future treatment of acute exacerbation of asthma (II, moderate) were randomly divided into the treatment group (Juanyinzhixiao group) and control group (Dingchuan Decoction 40 cases for each group), a total of 80 cases.the symptoms of the study, analysis of treatment group and control group the merits, eventually to give definite and objective index. Result: The total effective rate of treatment group 92.50%, control group in the total efficiency of 70%.Total effective rate between the two groups have significant difference P '0.05. Conclusion: Acute exacerbation of asthma (II, moderate) from fire on the treatment is correct and feasible. Keyword: Juanyinzhixiao Decoction; Heat Asthma; Asthma main in the fire; The viscera are an asthma; Clinical observation. 2

7 英 文 缩 略 语 英 文 缩 略 语 英 文 缩 写 英 文 全 称 中 文 名 词 BA Bronchial Asthma 支 气 管 哮 喘 DD Dingchuan Decoction 定 喘 汤 JD Juan yin zhi xiao Decoction 蠲 饮 止 哮 汤 3

8 前 言 前 言 随 着 现 代 医 学 的 不 断 进 展, 西 医 工 作 者 在 支 气 管 哮 喘 的 病 因 发 病 机 制 以 及 治 疗 方 面 上, 提 出 了 许 多 新 方 案, 挽 救 了 上 亿 危 重 哮 喘 患 者 的 生 命, 为 现 代 医 学 带 来 了 极 大 贡 献 哮 喘 患 者 常 常 应 用 支 气 管 扩 张 剂 抗 过 敏 激 素 等 药 物 来 缓 解 痛 苦 的 症 状, 但 此 类 药 物 产 生 的 不 良 反 应 较 多, 最 后 导 致 病 情 复 杂 难 辨, 且 需 长 期 反 复 应 用, 直 至 产 生 耐 药 性 及 依 赖 性, 致 使 病 情 不 易 得 到 控 制 在 倡 导 中 西 医 药 结 合 治 疗 的 今 天, 祖 国 医 学 也 不 甘 落 后, 现 代 中 医 各 家 总 结 了 历 代 医 家 经 验, 验 证 了 从 风 从 瘀 从 脏 腑 功 能 失 调 等 方 面 论 治, 亦 取 得 了 不 可 磨 灭 的 成 就 中 医 的 辨 证 施 治 从 本 质 上 探 讨 各 个 因 素 与 哮 病 发 作 的 相 关 性, 并 结 合 目 前 人 们 的 体 质 生 活 环 境, 拟 出 个 性 化 的 治 疗 思 路, 亦 求 急 则 治 其 标, 缓 则 治 其 本 的 治 病 原 则, 发 挥 中 医 药 的 优 势, 有 效 控 制 哮 喘 发 作, 减 少 应 用 西 药 带 来 的 不 良 反 应, 受 到 了 广 大 患 者 的 青 睐 本 人 遵 从 导 师 观 点, 从 实 际 出 发, 认 为 哮 病 患 者 发 病 根 源 有 两 个 :1 哮 病 主 于 火, 2 五 脏 六 腑 皆 令 人 哮 具 体 有 五 脏 之 虚 火, 六 腑 之 实 热 等 等 的 不 同 本 文 仅 从 导 师 理 论 之 一 饮 郁 化 热, 肺 气 奔 迫 致 哮 的 角 度 出 发, 通 过 对 导 师 自 拟 方 蠲 饮 止 哮 汤 的 临 床 疗 效 观 察, 证 实 该 理 该 法 该 方 正 确 可 行 4

9 文 献 综 述 文 献 综 述 1 古 代 医 家 对 哮 病 的 认 识 1.1 病 名 的 认 识 历 史 上 中 医 学 记 载 着 关 于 对 哮 病 的 认 识, 内 容 丰 富, 但 又 不 完 全 同 于 现 代 医 学 之 哮 喘 病 早 在 内 经 中 虽 没 有 哮 病, 但 在 素 问 中 提 及 了 喘 鸣 之 说, 与 哮 病 的 发 作 特 点 类 似 金 匮 要 略 则 称 其 为 上 气, 并 提 出 了 治 则 方 药 诸 病 源 候 论 则 称 其 为 呷 嗽 直 至 元 代 朱 丹 溪 才 首 创 哮 喘 病 名, 并 阐 明 了 哮 病 的 病 因 病 机 专 属 于 痰, 提 出 了 未 病 先 防, 已 病 治 标 的 治 则 明 虞 抟 医 学 正 传 中 根 据 哮 病 与 喘 证 的 发 病 症 状 有 明 显 的 不 同 而 做 了 明 确 的 区 分, 他 明 确 指 出, 哮 声 响, 喘 气 息, 同 时 还 进 一 步 指 出 喉 水 鸡 声 者, 谓 之 哮, 准 确 的 说 明 了 哮 病 发 生 时 的 显 著 特 征 和 病 机 内 涵, 对 指 导 后 世 医 家 在 辨 证 及 临 床 鉴 别 起 重 要 的 作 用 明 代 进 一 步 对 哮 与 喘 作 了 明 确 区 分, 后 世 医 家 鉴 于 哮 必 兼 喘, 故 统 称 为 哮 喘, 沿 用 至 今 1.2 病 因 病 机 的 认 识 中 医 对 哮 喘 病 因 病 机 的 认 识, 从 古 迄 今, 百 家 争 鸣, 对 哮 病 阐 述 病 机 最 早 的 应 见 于 内 经 从 外 邪 论 述 例 如 素 问 咳 论 篇 云 : 皮 毛 者, 肺 之 合 也, 皮 毛 先 受 邪 气, 邪 气 以 从 其 合 也, 其 寒 饮 食 入 胃, 从 肺 脉 上 至 于 肺, 则 肺 寒, 肺 寒 则 外 内 合 邪, 因 而 客 之, 则 为 肺 咳 从 内 火 阐 述 素 问 阴 阳 别 论 中 曾 记 载 起 则 熏 肺, 使 人 喘 鸣 张 景 岳 提 出 火 盛 伤 金 为 喘, 景 岳 全 书 云 : 实 喘 之 证, 以 邪 在 肺 也, 非 之 实 邪, 非 风 寒 之 火 邪 耳 火 之 炽 盛, 金 必 受 伤, 故 亦 以 病 从 内 伤 论 述 素 问 通 评 虚 实 论 言 : 气 满 发 逆 则 高 粱 之 疾 也 提 示 嗜 食 肥 甘 厚 味, 脾 虚 生 痰 化 湿 壅 通 肺 胃 升 降 气 机, 引 发 包 括 哮 喘 在 内 的 气 满 发 逆 的 病 证 素 问 痹 论 言 : 心 痹 者, 脉 不 通, 烦 则 心 下 鼓, 暴 上 气 而 喘 素 问 至 真 要 大 论 中 指 出 中 焦 运 化 水 饮, 若 上 犯 于 肺, 饮 停 于 内, 肺 失 清 降, 则 发 生 咳 喘 等 证 若 哮 病 长 期 反 复 发 作, 势 必 伤 正, 导 致 内 脏 虚 损, 如 寒 痰 损 伤 脾 肾 之 阳, 痰 热 耗 伤 肺 肾 5

10 文 献 综 述 之 阴, 则 病 变 可 从 实 转 虚, 在 缓 解 期 表 现 为 肺 脾 肾 等 脏 器 虚 弱 之 候 景 岳 全 书 虚 喘 证 治 云 : 凡 虚 喘 之 证 无 非 由 气 虚 耳 气 虚 之 喘, 十 居 七 八 若 脾 肺 气 虚 者, 不 过 在 中 上 之 焦, 化 源 未 亏, 其 病 犹 浅 若 肝 肾 气 虚 则 病 出 下 焦 而 本 末 俱 病, 其 病 则 深 ; 此 当 速 救 其 根 已 助 真 气 直 至 汉 张 仲 景 在 总 结 前 人 理 论 的 基 础 上 认 识 到 水 饮 内 伏 于 肺 是 哮 病 发 生 的 根 本 原 因 从 痰 饮 论 述 若 哮 病 长 期 反 复 发 作, 势 必 伤 正, 导 致 内 脏 虚 损, 如 寒 痰 损 伤 脾 肾 之 阳, 痰 热 耗 伤 肺 肾 之 阴, 则 病 变 可 从 实 转 虚, 在 缓 解 期 表 现 为 肺 脾 肾 等 脏 器 虚 弱 之 候 直 至 汉 张 仲 景 在 总 结 前 人 理 论 的 基 础 上 认 识 到 水 饮 内 伏 于 肺 是 哮 病 发 生 的 根 本 原 因 诸 病 源 候 论 对 哮 病 的 病 因 病 机 认 识 为 诸 哮 皆 责 之 于 痰, 内 生 痰 浊 较 多 之 人, 每 逢 咳 嗽 必 引 动 内 痰 上 至 咽 喉, 痰 气 互 结 而 产 生 咳 嗽 素 问 通 评 虚 实 论 言 : 气 满 发 逆 则 高 粱 之 疾 也 提 示 肥 甘 厚 味 多 助 湿 生 痰, 痰 湿 困 脾 者 常 常 肺 气 雍 滞 肺 胃 升 降 不 利, 引 发 气 满 发 逆 的 症 状 明 代 诸 多 医 家 多 持 宿 痰 论, 例 如 戴 元 礼 在 秘 传 证 治 要 诀 卷 六 哮 喘 中 曾 提 出 内 宿 之 根 之 说, 指 出 内 生 之 痰 浊 若 伏 于 肺 脏, 待 外 来 之 邪 气 引 动 必 上 犯 而 作 哮 清 李 用 粹 在 证 治 汇 补 卷 五 中 把 哮 病 病 因 病 机 总 结 为 哮 病 哮 即 痰 喘 之 久 常 发 者, 因 内 有 壅 塞 之 气, 外 有 非 时 之 感, 膈 有 胶 固 之 痰, 三 者 相 合, 闭 拒 气 道, 搏 击 有 声, 发 为 哮 病 1.3 治 疗 原 则 的 认 识 张 仲 景 首 先 提 出 哮 病 的 治 疗 原 则, 提 出 应 祛 除 寒 饮 外 邪 为 主, 金 匮 要 略 提 出 : 病 痰 饮 者, 当 以 温 药 和 之 直 至 明 代, 张 介 宾 景 岳 全 书 提 出 治 哮 原 则, 缓 解 期 时 多 以 扶 正 为 主, 提 出 温 阳 健 脾, 祛 湿 扶 正 的 治 法, 发 病 时 多 以 攻 邪 气 为 主, 指 出 先 别 阴 阳 ; 阴 虚 者, 滋 阴 润 肺, 驱 邪 利 气 的 治 法 ; 阳 虚 者, 则 治 以 温 肺 化 饮, 消 痰 定 喘 2 近 代 医 家 对 哮 病 的 认 识 2.1 病 因 病 机 内 宿 痰 饮 许 多 医 家 认 为 痰 饮 伏 肺 为 哮 病 之 夙 根, 持 这 种 观 点 者, 多 数 为 支 持 朱 丹 溪 的 咳 喘 产 生 多 因 为 内 宿 之 痰 饮 然 唐 容 川 在 血 证 论 所 说 内 有 瘀, 气 道 阻 塞, 不 得 升 降 而 喘 痰 气 交 阻, 肺 气 郁 滞, 日 久 肺 络 不 通, 瘀 血 阻 滞 气 道, 妨 碍 气 机 升 降, 导 致 咳 逆 喘 息 加 重 此 所 谓 先 由 气 病, 后 累 血 病, 久 病 入 络 6

11 文 献 综 述 外 邪 我 们 知 道, 一 些 老 的 观 念 认 为 风 为 百 病 之 长, 人 体 感 受 风 寒 亦 或 风 热 之 邪, 不 能 宣 散, 邪 气 客 于 肺, 肺 气 不 宣, 肺 气 壅 滞, 气 不 行 津, 聚 液 生 痰 发 为 哮 病 而 我 经 过 临 床 跟 师 调 研, 认 为 从 火 论 治 才 是 哮 病 的 核 心, 正 如 素 问 气 交 变 大 论 曰 : 岁 火 太 过, 炎 暑 流 行, 全 肺 受 邪, 民 病 疟, 少 气 喘 咳 这 一 重 要 的 发 现, 也 为 中 医 治 疗 哮 病 开 辟 了 一 条 新 路 径, 指 出 火 邪 致 哮 喘 的 情 形 脏 腑 失 调 中 医 认 为 气 候 饮 食 情 志 劳 累 等 为 本 病 的 诱 发 因 素, 而 哮 喘 发 生 的 主 要 原 因 是 体 内 存 在 伏 痰 夙 根, 其 主 要 病 理 过 程 是 伏 痰 夙 根 遇 感 引 触, 痰 气 搏 结, 壅 阻 气 道, 阻 塞 气 机, 肺 管 狭 窄, 通 畅 不 利, 宣 降 失 常 这 种 夙 根 的 本 质 是 以 脾 肺 肾 虚 为 体 征 的 人 体 免 疫 功 能 紊 乱 [1], 若 哮 病 长 期 反 复 发 作, 势 必 伤 正, 导 致 内 脏 虚 损, 如 寒 痰 损 伤 脾 肾 之 阳, 痰 热 耗 伤 肺 肾 之 阴, 则 病 变 可 从 实 转 虚, 在 缓 解 期 表 现 为 肺 脾 肾 等 脏 虚 弱 之 侯 [2] 刘 伟 等 认 为, 脾 肺 肾 三 脏 虚 弱, 加 之 顽 痰 宿 痰 可 以 形 成 持 续 性 的 哮 喘 ; 痰 邪 的 产 生 有 多 重 因 素, 始 终 离 不 开 肺 脾 肾 三 个 脏 腑 的 功 能 失 常, 肺 脏 有 通 调 水 道 的 作 用 ; 脾 为 运 化 水 湿, 水 液 进 入 中 焦 后, 由 脾 脏 的 运 化, 输 布 于 周 身 ; 肾 主 水, 水 液 的 潴 留 离 不 开 肾 蒸 腾 气 化, 肾 脏 还 有 代 谢 产 物 排 除 于 体 外 的 作 用 ; 若 肺 脾 肾 气 虚, 则 水 液 不 能 蒸 化 [3] 不 能 转 输 不 能 输 布, 则 饮 聚 成 痰 而 张 德 新 等 认 为 发 生 哮 病 之 人 多 见 脾 虚 之 象, 脾 虚 之 人 不 能 运 化 精 微, 宗 气 生 成 不 足, 肺 气 亏 虚, 且 易 内 生 痰 邪, 发 生 哮 病 与 此 同 时, [4] 严 桂 珍 等 认 为 哮 病 缓 解 期 时 肺 脾 肾 亏 虚 是 关 键, 在 外 通 常 表 现 为 血 瘀 气 滞 宿 痰 等 实 邪, 但 在 内 通 常 是 脏 腑 亏 虚 致 使 哮 病 难 愈 2.2 辨 证 论 治 分 期 分 型 论 治 : 近 年 来, 在 哮 喘 证 治 规 律 研 究 方 面 取 得 了 很 大 的 进 展 一 是 在 原 有 分 期 分 型 论 治 的 基 础 上, 又 立 寒 热 错 杂 型 ( 寒 包 热 ), 以 定 喘 汤 加 减 治 之 二 是 不 按 历 代 医 家 的 分 期 分 型 治 则, 而 趋 于 按 病 机 分 型, 在 实 证 原 有 二 型 基 础 上, 又 立 风 哮 ( 如 张 [5] [6] 宝 林 等 认 为 哮 病 发 作 时 的 特 征 与 风 邪 的 致 病 特 点 相 似 ) 瘀 哮 ( 陈 氏 等 针 对 哮 病 之 人 [7] 循 环 发 作, 久 病 及 血, 气 滞 痰 阻 均 可 产 生 瘀 象 ); 医 家 张 玉 芳 认 为 内 有 瘀 血 兼 有 肾 气 亏 虚 容 易 引 发 哮 病 ) 并 分 别 以 加 味 过 敏 煎 桃 红 四 物 汤 加 减 化 裁 进 行 治 疗 三 是 分 期 不 分 型, 按 哮 喘 发 作 期 和 缓 解 期 症 状 病 机 特 点, 创 立 主 方, 随 症 加 减, 亦 不 失 辨 证 施 治 之 法 度, 且 与 分 型 论 治 有 异 曲 同 工 之 妙, 这 是 近 年 来 文 献 报 道 较 多 的 [8] 脏 腑 辨 证 论 治 : 导 师 认 为 在 生 理 上 肺 的 功 能 依 赖 于 其 他 脏 腑 的 支 持 和 配 合, 所 以 7

12 文 献 综 述 肺 的 相 关 疾 病 也 不 可 能 独 立 于 五 脏 整 体 之 外 而 孤 立 地 发 生 发 展 一 般 来 说 脾 肾 对 肺 的 影 响 最 大 脾 为 气 血 生 化 之 源, 主 升 清, 可 输 布 水 谷 精 微 上 达 于 肺, 使 肺 得 滋 养, 故 脾 气 虚 亦 能 导 致 肺 气 虚 而 咳 嗽 ; 肾 阳 有 温 煦 作 用, 可 助 肺 阳, 肾 阴 有 滋 润 作 用, 可 使 金 水 相 生 同 时 脾 肾 都 与 水 液 代 有 关, 脾 肾 气 虚, 则 水 湿 不 得 运 化 蒸 腾, 聚 而 成 痰, 内 蕴 于 肺 而 成 咳 嗽 ; 肝 失 条 达, 上 逆 犯 肺, 使 肺 失 肃 降 ; 心 气 不 充 则 宗 气 不 足, 无 以 助 肺 主 气, 行 呼 吸 可 见 任 何 脏 腑 的 功 能 失 常 都 会 累 及 于 肺, 因 此 得 出 五 脏 六 腑 皆 令 人 哮 的 病 理 基 础 结 论 2.3 分 期 论 治 哮 病 发 作 期 [9] 中 药 口 服 治 疗, 徐 晓 峰 治 疗 哮 病 - 发 作 期 - 热 哮, 治 以 止 咳 化 痰, 兼 解 表 散 寒, [10] 拟 定 喘 汤 加 减 并 与 西 药 合 用, 比 单 用 西 药 对 照 组 取 得 了 优 胜 效 果 王 利 等 应 用 调 肝 理 肺 汤 加 减 治 疗 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 期 疗 效 可 靠, 对 哮 喘 速 发 相 和 迟 发 相 反 应 均 有 显 著 作 用 的 增 加 是 哮 喘 的 一 个 重 要 指 标 还 有 学 者 提 出 麻 杏 石 甘 汤 加 味 具 有 辛 凉 宣 泄, 清 肺 平 喘 的 功 效, 另 加 入 了 桔 梗 以 开 宣 肺 气, 祛 痰 排 脓 ; 黄 芩 和 鱼 腥 草 以 清 解 肺 热, 再 加 入 一 些 润 肺 止 咳, 化 痰 下 气 药 物, 如 紫 菀 百 部 半 夏, 同 时, 针 对 那 些 久 病 伤 气 患 者, 加 入 党 参 以 补 虚, 从 实 验 所 收 集 的 数 据 可 以 看 出, 麻 杏 石 甘 汤 加 味 治 疗 后 的 小 鼠 嗜 酸 性 粒 细 胞 明 显 降 低, 大 大 降 低 哮 喘 小 鼠 的 嗜 酸 性 粒 细 胞 [11] 小 青 龙 汤 为 治 疗 寒 哮 的 名 方, 其 中 方 中 君 药 麻 黄 桂 枝 发 散 寒 邪, 且 能 平 喘 ; 干 姜 温 肺 胃, 以 化 寒 饮 ; 制 半 夏 燥 湿 化 痰 健 胃 化 饮 等, 再 配 合 化 痰 降 气 之 方 三 子 养 亲 汤, 取 白 芥 子 之 燥 湿 化 痰 温 肺 化 饮 的 功 效, 此 乃 治 疗 寒 饮 之 要 方 此 方 最 大 的 特 点 为 宣 肺 平 喘 止 咳 化 痰, 因 为 其 中 加 用 桔 梗 枇 杷 叶 金 沸 草, 加 炒 鸡 内 金 炒 薏 苡 仁 健 脾 开 胃, 起 到 治 疗 哮 喘, 保 护 胃 肠 之 目 的, 明 显 改 善 胸 闷 喘 急 等 症 状 [12] 祖 国 医 学 应 用 中 医 学 脏 腑 经 络 理 论, 把 中 药 穴 贴 针 灸 等 疗 法 选 择 相 应 腧 穴 运 用 到 哮 病 的 治 疗 上 常 用 的 经 络 穴 位 疗 法 包 括 针 灸 敷 贴 穴 位 注 射 等, 疗 效 显 著 穴 [13] 位 敷 贴 简 便 易 行, 一 般 无 副 作 用, 病 人 容 易 接 受, 范 欣 生 等 运 用 穴 位 敷 贴 配 合 冬 病 夏 治 理 论, 选 用 脾 俞 肺 俞 心 俞 肾 俞, 使 热 药 通 过 穴 位 迅 速 到 达 病 所 发 挥 其 助 阳 功 效, 预 防 哮 病 反 复 发 生 还 有 学 者 用 白 芥 子 20g 甘 遂 10g 细 辛 15g 延 胡 索 30g 研 末 蜜 调, 加 少 许 生 姜 汁 调 成 糊 状, 应 用 脏 腑 取 穴 法, 敷 于 皮 肤 表 面, 起 到 止 咳 化 痰 平 喘 止 哮 的 作 用 [14] 亦 可 选 取 双 侧 肺 俞 心 俞 膈 俞 肾 俞 定 喘 等 腧 穴 毫 针 刺 之, 后 用 白 芥 子 肉 桂 元 胡 甘 遂 等 研 细 末 姜 汁 调 膏, 敷 于 选 定 的 穴 位, 三 伏 各 贴 1 次, 连 用 3 年, 效 果 8

13 文 献 综 述 良 [15] [16] 齐 丽 珍 黄 琴 峰 等 介 绍 运 用 针 灸 点 刺 大 椎 肺 俞 ( 双 侧 ) 风 门 ( 双 侧 ) 此 五 穴 治 疗 肺 脾 虚 之 哮 病 患 者, 以 调 畅 气 机, 改 善 通 气 功 能, 振 奋 一 身 之 阳 气, 祛 风 降 逆 平 喘 固 表, 疗 效 显 著, 且 可 预 防 哮 病 反 复 发 作 中 西 医 结 合 治 疗 哮 喘 急 性 发 作 期 吴 如 飞 应 用 中 西 医 疗 法 治 疗 哮 喘 发 作 期 有 确 切 疗 效, 治 疗 组 与 对 照 组 均 用 抗 感 染 吸 氧 平 喘 调 整 酸 碱 度 及 电 解 质 平 衡 等 治 疗 在 辨 证 施 治 的 前 提 下, 加 用 平 喘 汤, 中 药 多 选 用 : 地 龙 3g, 甘 草 6g, 白 芥 子 10g, 葶 苈 子 10g, 紫 苏 子 10g, 黄 芩 10g, 天 竺 黄 15g 等 临 床 采 用 辨 证 方 法 对 寒 热 虚 实 不 同 的 患 者 10 日 为 1 疗 程, 用 5 天, 临 床 疗 效 表 明 治 疗 组 优 于 对 照 组 [17] [18] 有 学 者 大 胆 尝 试 应 用 一 次 性 医 用 注 射 器 抽 合 适 的 静 脉 血 液, 迅 速 注 射 入 风 门 及 肺 腧 两 穴, 以 起 到 散 风 宣 降 肺 气 补 肺 通 肺 的 功 效, 同 时 根 据 患 者 的 病 情 不 同, 酌 加 补 益 脾 肾 之 气 的 脾 俞 肺 俞 以 固 本 哮 病 缓 解 期 扶 正 固 本 张 晶 樱 等 应 用 扶 正 化 痰 汤 剂, 治 以 补 肾 健 脾 理 气 利 湿 化 痰 平 喘 现 代 药 理 研 究 表 明, 扶 正 化 痰 合 剂 中 的 主 要 药 物 具 有 双 向 调 节 细 胞 和 体 液 免 疫 功 能, 大 大 减 少 炎 性 介 质 释 放, 解 除 支 气 管 平 滑 肌 痉 挛, 抗 炎, 抗 过 敏, 镇 咳, 祛 痰, 改 善 支 气 管 粘 膜 肿 胀 等 作 用 [19] 然 李 氏 提 出 缓 解 期 以 补 益 为 主, 补 益 肺 脾 肾 三 脏 为 主, 即 肺 脾 肾 同 治, [20] 给 予 参 蛤 河 车 散 加 减, 疗 效 显 著 而 缓 解 期 的 治 疗 又 主 要 以 补 肾 法 为 主 作 者 黎 经 兰 在 多 年 临 床 治 疗 小 儿 支 气 管 哮 喘 中, 注 意 肾 为 先 天 之 本, 为 气 之 根, 主 张 肾 不 纳 气 为 核 心, 运 用 补 肾 纳 气 法 选 取 熟 地 黄 获 菩 五 味 子 山 茱 英 胡 桃 仁 山 药 构 祀 子 补 骨 脂 蛤 蚜 等, 效 果 良 [21] 分 时 论 治 哮 病 的 发 作 常 与 寒 冷 秋 燥 等 季 节 变 化 有 密 切 的 联 系, 众 多 医 家 认 为 冬 病 夏 治 法 结 合 穴 位 贴 敷 治 疗 哮 病 效 果 甚 佳 随 着 中 医 学 被 越 来 越 多 的 人 认 可, 医 家 根 据 哮 病 发 作 的 时 间 规 律 特 点, 采 取 不 同 时 间 不 同 地 点 不 同 人, 制 定 不 同 的 治 疗 方 案, 选 用 不 同 的 药 物, 疗 效 显 著 对 照 组 常 给 予 口 服 中 药 和 静 脉 平 喘 药 物 ; 治 疗 组 : 在 常 规 治 疗 的 同 时, 于 第 伏 的 第 一 天 中 午 11:00~ 下 午 1:00, 用 自 拟 哮 喘 止 哮 膏, 敷 贴 于 背 部 的 定 喘 肺 俞 心 俞 膈 俞 穴, 每 10 天 贴 1 次,3 次 为 1 疗 程, 连 续 2~3 年 自 制 膏 由 白 芥 子 延 胡 索 各 2000g, 甘 遂 细 辛 各 1000g( 此 为 2000 人 份 ) 组 成, 共 研 细 末 搅 拌 均 匀, 将 粉 剂 置 于 冰 箱 内 备 用 很 多 学 者 在 治 疗 支 气 管 哮 喘 中, 9

14 文 献 综 述 制 作 不 同 季 节 贴 敷, 结 果 显 示 夏 季 组 近 远 期 有 效 率 分 别 为 89.7% 和 68.2%, 均 优 于 冬 季 组 (P<0.05) 樊 氏 等 在 治 疗 支 气 管 哮 喘 中, 制 作 不 同 季 节 贴 敷, 结 果 显 示 夏 季 组 近 远 期 有 效 率 分 别 为 89.7% 和 68.2%, 均 优 于 冬 季 组 (P<0.05) 治 疗 慢 支 的 总 有 效 率 为 85.76%; 以 交 通 心 肾 泻 心 火 化 暑 湿 为 主 要 治 疗 方 法, 专 治 疗 好 发 于 暑 夏 季 节 的 哮 病, 临 床 疗 效 非 常 显 著 [22] 2.4 其 他 治 疗 方 法 穴 位 注 射 疗 法 现 代 药 理 研 究 表 明, 鱼 腥 草 注 射 液 能 增 强 机 体 免 疫 功 能 主 要 秉 承 冬 病 夏 治 的 原 [23] 则, 使 肺 气 宣 降 正 常, 肺 卫 坚 固, 腠 理 固 密, 以 达 到 正 气 存 内, 邪 不 可 干 的 目 的 雾 化 疗 法 雾 化 疗 法 起 源 于 西 医 学, 是 治 疗 哮 病 的 快 速 有 效 的 方 法, 有 局 部 用 药 起 效 快 毒 副 作 用 小 湿 化 气 道, 促 痰 排 出 等 优 点 祖 国 医 学 将 雾 化 疗 法 与 治 疗 哮 病 相 结 合, 中 西 医 结 合 治 疗 效 果 甚 好, 吕 晓 芳 等 应 用 解 痉 止 喘 液 ( 葶 苈 子 麻 黄 杏 仁 丹 参 炒 地 龙 等 药 物 ) 治 疗 哮 喘 38 例, 与 舒 喘 灵 治 疗 38 例 为 对 照 组 临 床 观 察 疗 效, 治 疗 组 与 对 照 组 总 有 效 率 及 显 效 率 无 显 著 性 差 异 (P>0.05), 但 在 临 床 控 制 率 上, 治 疗 组 明 显 优 于 对 照 组 (P<0.05); 临 床 研 究 表 明, 解 痉 止 喘 液 能 更 显 著 的 解 除 支 气 管 痉 挛 改 善 肺 通 气 促 进 气 体 交 换 等 作 用 [24] 2.5 自 拟 方 治 疗 周 锦 妹 自 拟 麻 杏 苏 葶 汤, 本 方 具 有 解 表 散 寒, 化 痰 平 喘 功 效, 治 疗 的 50 例 哮 喘 患 者 中, 治 愈 22 例, 好 转 25 例, 无 效 3 例 总 有 效 率 94% [25] 孙 美 贞 等 以 自 拟 归 气 定 喘 汤, 具 有 补 气 定 喘 功 效, 选 用 大 量 补 气 之 药 如 党 参, 配 合 适 量 紫 河 车 粉 ( 兑 服 ) 等 治 疗 哮 喘 发 作 50 例, 结 果 临 床 总 有 效 率 98%, 治 愈 率 90% [26] 医 者 王 利 从 肝 论 治, 给 予 舒 肝 顺 肺 汤 加 减, 对 照 组 予 氨 茶 碱 口 服, 两 组 均 以 2 周 为 1 疗 程 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 为 90%, 对 照 组 为 86.67%; 治 疗 组 PaO2 及 SaO2 改 善 优 予 对 照 组 [27] 赵 东 凯 宫 晓 燕 [28] 应 用 自 拟 息 喘 汤 以 宣 畅 肺 气 内 化 宿 痰 痰 栓 来 治 疗 哮 病, 取 得 了 满 意 的 疗 效 部 分 学 者 从 肝 论 治, 以 金 不 制 木, 木 反 侮 金, 出 现 哮 咳 喘 等 症, 治 疗 上, 应 用 镇 肝 熄 风 汤 加 减 [29] 治 疗 风 哮, 具 有 滋 阴 润 肺 熄 风 平 喘 功 效, 效 果 良 张 敏 等 提 出 哮 病 另 有 宿 根, 而 为 肝 气 不 利, 人 体 之 气 运 行 失 利, 故 治 疗 哮 病 时 从 肝 着 手, 往 往 收 到 不 错 疗 效 另 一 方 面, [30] 在 王 晓 杰 等 人 论 治 哮 病 过 程 中, 认 为 哮 病 可 从 肺 肝 论 治, 在 辨 证 后 立 法 治 疗 肺 脏 的 同 时, 给 予 行 气 调 肝, 宣 肺 平 喘 的 汤 剂, 疗 效 确 切 10

15 文 献 综 述 3 现 代 医 学 对 支 气 管 哮 喘 的 研 究 进 展 哮 喘 患 者 多 有 鼻 炎 病 史, 其 鼻 粘 膜 变 薄, 腺 体 萎 缩, 分 泌 物 减 少, 常 用 口 腔 呼 吸, 失 去 鼻 腔 对 气 流 的 滤 过 加 温 加 湿 的 功 能, 气 道 整 体 防 御 功 能 下 降, 伴 随 增 龄, 人 体 组 成 各 种 器 官 的 细 胞 逐 渐 萎 缩, 多 种 器 官 重 量 减 轻, 功 能 减 退, 经 常 会 出 现 一 些 呼 吸 消 化 系 统 疾 病 同 时 因 生 活 环 境 心 理 素 质 不 同, 可 出 现 心 理 年 龄 与 生 理 年 龄 不 符 的 现 象, 加 速 衰 老 一 般 多 见 于 吸 烟 或 接 触 刺 激 性 气 味 的 人 群, 多 数 反 复 喘 咳, 支 气 管 呈 现 慢 性 炎 症 性 改 变, 哮 喘 病 程 愈 长, 气 道 阻 塞 的 可 逆 性 越 小, 气 道 重 塑 越 明 显 3.1 关 于 病 因 和 发 病 机 制 研 究 哮 喘 的 机 理 核 心 为 气 道 慢 性 炎 症, 其 气 道 慢 性 炎 症 发 展 过 程 中 会 导 致 气 道 高 反 应 及 气 道 重 塑, 气 道 高 反 应 性 (BHR) 是 指 各 种 刺 激 引 起 支 气 管 平 滑 肌 收 缩 的 倾 向, 从 而 发 生 明 显 支 气 管 狭 窄, 支 气 管 粘 膜 充 血 水 肿 分 泌 物 增 加 亦 是 引 起 支 气 管 狭 窄 的 附 加 原 因 一 般 认 为, 气 道 炎 症 是 哮 喘 发 作 的 重 要 机 制 之 一, 而 气 道 高 反 应 性 是 支 气 管 哮 喘 发 作 的 共 同 特 征, 其 机 理 如 下 : 各 种 抗 原 入 侵 机 体 后, 会 使 Th2 细 胞 分 泌 IL-4 调 控 B 淋 巴 细 胞 生 成 IgE,IgE 与 肥 大 细 胞 嗜 酸 性 粒 细 胞 及 嗜 酸 性 粒 细 胞 上 的 特 种 受 体 相 结 合, 使 之 呈 致 敏 状 态, 当 再 次 接 触 同 种 抗 原 时, 抗 原 与 特 异 性 IgE 交 联 结 合, 从 而 导 致 炎 症 介 质 链 释 放 各 种 炎 性 介 质 释 放 后 会 导 致 各 种 病 理 结 果 产 生, 当 气 道 受 到 变 应 原 或 其 他 刺 激 后, 由 于 多 种 炎 症 细 胞 炎 症 介 质 和 细 胞 因 子 的 参 与 气 道 上 皮 和 上 皮 内 神 经 的 损 害 等 导 致 气 道 高 反 应 当 炎 性 介 质 导 致 气 道 上 皮 细 胞 损 伤 而 非 正 常 愈 合 时, 会 导 致 气 道 重 塑 而 产 生 相 对 不 可 逆 的 气 道 狭 窄 延 迟 愈 合 的 重 塑 气 道 上 皮 高 表 达 ET-1 可 能 诱 导 Th2 细 胞 在 气 道 聚 集, 引 起 哮 喘 特 征 性 嗜 酸 性 粒 细 胞 气 道 炎 症 的 一 个 重 要 原 因 气 道 上 皮 细 胞 重 塑 有 可 能 激 活 特 异 性 的 炎 症 信 号 转 导 通 路, 加 速 CD4+T 细 胞 亚 群 的 活 化, 从 而 使 变 应 原 诱 导 的 局 部 黏 膜 免 疫 炎 症 持 续 发 展, 其 相 互 作 用 相 互 影 响 在 抗 原 入 侵 机 体 后, Th2 细 胞 分 泌 IT-4 的 同 时 还 可 通 过 释 放 的 多 种 细 胞 因 子 直 接 引 起 各 种 炎 症 细 胞 的 聚 集 和 激 活, 以 这 种 方 式 直 接 促 发 炎 症 反 应, 主 要 是 迟 发 型 变 态 反 应 气 道 受 到 变 应 原 刺 激 后, 在 多 种 炎 症 细 胞 介 质 和 细 胞 因 子 的 参 与 下, 气 道 上 皮 粘 膜 的 损 害 和 皮 下 末 梢 神 经 的 暴 露 导 致 气 道 高 反 应 性 的 出 现, 诱 发 哮 喘 神 经 生 长 因 子 是 神 经 营 养 家 族 中 成 员 之 一 随 着 NGF 在 哮 喘 患 者 诱 导 痰 中 的 发 现, 对 N GF 在 哮 喘 发 病 机 制 中 的 作 用 引 起 人 们 的 重 视 研 究 发 现,NGF 是 一 种 多 功 能 的 细 胞 生 长 和 调 节 因 子, 对 免 疫 细 胞 的 生 长 分 化 激 活 可 产 生 重 要 影 响, 从 而 参 与 哮 喘 的 免 疫 失 衡 因 此,NGF 是 联 系 免 疫 细 胞 与 神 经 细 胞 之 间 的 双 向 信 号 分 子 因 而 对 11

16 文 献 综 述 NGF 的 研 究, 有 助 于 探 讨 哮 喘 发 病 机 制 关 于 支 气 管 哮 喘 发 病 机 制 不 完 全 清 楚, 随 着 科 学 的 发 展, 人 们 不 断 的 研 究, 知 识 不 断 的 更 新 3.2 现 代 医 学 治 疗 哮 喘 药 物 的 研 究 进 展 [31] 方 智 野 等 西 医 学 者 认 为 持 续 使 用 受 体 激 动 剂, 可 使 其 气 道 敏 感 性 下 降, 致 使 病 情 加 重, 对 受 体 疗 效 下 降, 故 长 期 使 用 不 产 生 耐 药 性 而 抗 胆 碱 药 可 长 期 应 用 于 预 防 哮 喘 的 发 生, 胆 碱 能 毒 蕈 碱 受 体 有 M1 M2 和 M3 三 种, 当 M1 或 M3 活 性 增 加,M2 功 能 下 降 时, 支 气 管 收 缩 反 应 放 大 大 大 提 高 了 患 者 依 从 性 若 抗 胆 碱 能 药 与 β2 受 体 激 动 剂 联 合 应 用 有 协 同 作 用, 可 使 支 气 管 舒 张 效 应 明 显 增 强 [32] [33] 朱 建 国 认 为 吸 入 性 布 地 奈 德 其 通 过 阻 断 哮 喘 发 病 过 程 中 的 变 态 反 应 炎 症 的 中 间 环 节 而 使 支 气 管 扩 张, 并 且 可 提 高 受 体 的 敏 感 性, 故 长 期 吸 入 小 剂 量 的 布 地 奈 德 可 使 处 于 哮 喘 缓 解 期 的 患 者 临 床 症 状 得 到 明 显 改 善, 且 副 作 用 较 少, 由 此 可 知 其 布 地 奈 德 联 合 受 体 激 动 剂 吸 入 可 相 互 协 调 而 增 强 疗 效 针 对 支 气 管 哮 喘 的 慢 性 气 道 炎 症 和 支 气 管 痉 挛 两 大 病 因, 布 地 奈 德 / 福 莫 特 罗 治 疗 两 大 病 因 效 果 佳 [34] 我 们 知 道 治 疗 支 气 管 哮 喘 的 一 线 药 物 是 糖 皮 质 激 素, 主 要 机 制 是 干 扰 花 生 四 烯 酸 代 谢, 减 少 白 三 烯 和 前 列 腺 素 的 合 成, 活 化 并 提 高 气 道 平 滑 肌 β 受 体 的 反 应 性, 抑 制 嗜 酸 性 粒 细 胞 的 趋 化 与 活 化 等 它 的 优 点 是 改 善 哮 喘 患 者 的 肺 功 能 减 轻 气 道 高 反 应 性 减 少 发 作 频 次, 降 低 死 亡 率, 进 而 提 高 生 活 质 量 给 药 途 径 包 括 : 吸 入 口 服 及 静 脉 输 注 而 吸 入 型 糖 皮 质 激 素 是 治 疗 慢 性 持 续 性 哮 喘 的 首 选 药, 又 具 备 局 部 抗 炎 作 用 强, 全 身 不 良 反 应 轻 微 的 优 点, 包 括 丙 酸 倍 氯 米 松 布 地 奈 德 丙 酸 氟 替 卡 松 等 部 分 学 者 认 为 小 剂 量 的 茶 碱 与 小 剂 量 激 素 吸 入 合 用 与 单 用 较 大 剂 量 激 素 吸 入 对 哮 喘 的 治 疗 效 果 相 近 且 稍 好 (P >0.05) 而 且 明 显 减 少 不 良 反 应 的 发 生 (P <0.05) 相 关 研 究 显 示, 联 合 用 药 不 但 能 减 轻 大 剂 量 激 素 药 物 对 机 体 不 良 反 应, 能 更 有 效 地 控 制 哮 喘 症 状 和 发 作 次 数, 还 可 以 为 患 者 省 钱, 受 到 基 层 医 院 的 欢 迎 [35] 付 娟 娟 [36] 认 为 硫 酸 镁 通 过 提 高 受 体 活 性 而 增 强 体 受 体 激 动 剂 的 药 效 而 缓 解 支 气 管 痉 挛, 且 可 抑 制 钙 离 子 的 跨 膜 转 运 而 使 支 气 管 平 滑 肌 松 弛, 可 稳 定 哮 喘 发 生 的 变 态 反 应 当 中 的 炎 症 细 胞 而 缓 解 症 状, 且 具 有 镇 静 作 用, 故 可 通 过 口 服 硫 酸 镁 而 治 疗 哮 喘 [37] 吴 永 红 等 认 为 白 三 烯 是 哮 喘 发 生 过 程 中 重 要 的 炎 性 介 质, 它 与 受 体 相 结 合 后 可 导 致 支 气 管 痉 挛, 支 气 管 分 泌 粘 液 增 多, 此 作 用 比 组 织 胺 作 用 强 100 倍 之 多, 而 孟 鲁 斯 特 是 白 三 烯 受 体 拮 抗 剂 中 的 新 一 代, 可 高 效 的 拮 抗 其 受 体, 降 低 其 水 平 从 而 控 制 气 道 炎 症 以 治 疗 哮 喘 除 此 之 外, 它 还 可 与 糖 皮 质 激 素 联 合 治 疗 哮 喘, 疗 效 更 好 且 无 副 作 用 12

17 文 献 综 述 [38] 吕 景 云 应 用 舒 利 迭 联 合 孟 鲁 斯 特 治 疗 哮 喘 可 使 其 得 到 有 效 的 控 制, 因 其 舒 利 迭 中 含 沙 美 特 罗 及 丙 酸 氟 替 卡 松, 一 方 面 β2 受 体 激 动 剂 可 起 到 气 管 平 滑 肌 松 弛 作 用, 还 可 抑 制 释 放 肥 大 细 胞 介 质 的 释 放, 另 一 方 面 吸 入 性 激 素 可 抑 制 气 道 炎 症 从 而 控 制 哮 喘, 通 过 联 合 应 用 可 减 少 激 素 的 用 量 及 不 良 反 应 HumbertM [39] 认 为 细 胞 因 子 与 免 疫 反 应 和 炎 性 细 胞 浸 润 等 密 切 相 关, 将 会 对 治 疗 支 气 管 哮 喘 找 到 一 个 新 的 出 路 4 问 题 与 展 望 虽 然 中 医 在 哮 病 的 治 疗 上 有 着 不 良 反 应 小 价 格 低 廉 的 优 势, 但 多 针 对 轻 度 及 中 度 哮 病 患 者 效 果 明 显, 在 面 临 重 度 哮 喘 哮 喘 大 发 作 的 时 候, 仍 体 现 出 很 多 无 奈 不 足 之 处, 比 如 迅 速 缓 解 气 管 痉 挛 使 气 道 迅 速 通 畅 等, 这 是 值 得 我 们 深 入 探 讨 研 究 的 多 年 以 来, 中 医 各 大 家, 总 结 临 床 经 验, 以 各 个 角 度 来 探 究 痰 瘀 五 脏 等 与 哮 病 的 关 系, 只 是 泛 泛 的 经 验 之 谈, 未 曾 有 一 个 明 确 的 标 准, 不 能 被 一 些 患 者 认 同 在 诊 断 上, 中 医 主 症 中 必 须 具 备 喘 促 喉 间 哮 鸣 有 声, 而 考 虑 为 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 的 患 者, 仅 以 顽 固 性 咳 嗽 为 唯 一 主 症, 在 中 医 治 疗 上, 按 哮 病 的 理 论 治 疗 是 否 可 行, 仍 值 得 我 们 研 究 13

18 临 床 研 究 临 床 研 究 1 一 般 资 料 1.1 病 例 来 源 本 课 题 研 究 共 应 用 80 例 病 例, 所 选 取 病 例 均 为 符 合 诊 断 纳 入 标 准 的 2010 年 12 月 年 05 月 中 研 长 春 市 中 医 院 及 长 春 中 医 药 大 学 附 属 医 院 的 门 诊 及 住 院 的 患 者 1.2 两 组 背 景 资 料 的 比 较 一 般 情 况 比 较 患 者 全 部 为 岁 处 于 急 性 发 作 期 (II 中 度 ), 夜 间 哮 喘 发 作 现 象 普 遍 存 在 两 组 之 间 年 龄 性 别 病 程 及 病 情 轻 重 无 显 著 性 差 异 治 疗 前 两 组 病 例 的 可 比 性 资 料 ( 见 表 1-8) 表 1 两 组 病 例 年 龄 分 布 比 较 ( 岁 ) 组 别 n 40~45 46~50 51~65 x 2 P 治 疗 组 对 照 组 X 2 检 验,P>0.05, 两 组 比 较 病 人 年 龄 分 布 无 显 著 性 差 异, 具 有 可 比 性 表 2 两 组 病 例 病 程 分 布 比 较 ( 年 ) 组 别 n 最 短 病 程 最 长 病 程 治 疗 组 对 照 组 经 X 2 检 验,X 2 =0.301,P=0.666>0.05, 两 组 病 人 病 程 分 布 无 显 著 性 异, 具 有 可 比 性 表 3 两 组 病 例 病 情 分 级 比 较 组 别 n 轻 中 重 x 2 P 治 疗 组 对 照 组 P>0.05, 两 组 病 人 病 情 分 级 无 显 著 性 差 异, 具 有 可 比 性 表 4 治 疗 前 两 组 病 例 主 要 症 状 的 比 较 症 状 治 疗 组 (n=40) 对 照 组 (n=40) 组 间 比 较 U P 喘 促 >0.05 喉 间 哮 鸣 >0.05 由 上 表 可 知, 经 Ridit 分 析, 治 疗 前 两 组 患 者 主 要 症 状 比 较 无 显 著 差 异, 有 可 比 性 14

19 临 床 研 究 表 5 治 疗 前 两 组 病 例 次 要 症 状 的 比 较 症 状 治 疗 组 (n=40) 对 照 组 (n=40) 组 间 比 较 U P 咳 嗽 >0.05 咯 痰 >0.05 面 色 晦 暗 >0.05 形 寒 怕 冷 >0.05 由 上 表 可 知, 经 Ridit 分 析, 治 疗 前 两 组 患 者 次 要 症 状 比 较 无 显 著 差 异, 有 可 比 较 性 表 6 治 疗 前 两 组 病 例 体 征 的 比 较 体 征 治 疗 组 (n=40) 对 照 组 (n=40) 组 间 比 较 U P 哮 鸣 音 >0.05 由 上 可 知, 经 Ridit 分 析, 治 疗 前 两 组 病 例 体 征 比 较 无 显 著 差 异, 有 可 比 性 2 病 例 选 择 2.1 诊 断 标 准 西 医 诊 断 标 准 参 照 内 科 学 [42] 及 2009 年 全 球 哮 喘 防 治 创 议 (GINA) 制 定 的 诊 断 标 准 A. 支 气 管 哮 喘 临 床 诊 断 标 准 : (1) 反 复 发 作 喘 息, 气 急, 胸 闷 或 咳 嗽, 多 与 接 触 变 应 原 冷 空 气 物 理 化 学 性 刺 激 病 毒 性 上 呼 吸 道 感 染 运 动 等 有 关 (2) 发 作 时 在 双 肺 可 闻 及 散 在 或 弥 漫 性 以 呼 气 相 为 主 的 哮 鸣 音, 呼 气 相 延 长 (3) 上 述 症 状 可 经 治 疗 缓 解 或 自 行 缓 解 (4) 除 外 其 他 疾 病 所 引 起 的 喘 息 气 急 胸 闷 和 咳 嗽 (5) 临 床 表 现 不 典 型 者 ( 如 无 明 显 喘 息 或 体 征 ) 至 少 应 有 下 列 三 项 中 的 一 项 : 1 支 气 管 激 发 试 验 或 运 动 试 验 阳 性 ; 2 支 气 管 舒 张 试 验 阳 性 [ 药 后 FEV 1 增 加 12%, 且 增 加 绝 对 值 200ml]; 3 昼 夜 PEF 变 异 率 20% 符 合 1~4 条 或 4 5 条 者, 可 以 诊 断 为 支 气 管 哮 喘 B. 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 期 诊 断 标 准 : 15

20 临 床 研 究 急 性 发 作 期 是 指 气 促 咳 嗽 胸 闷 等 症 状 突 然 加 重, 常 有 呼 吸 困 难, 以 呼 气 流 量 降 低 为 其 特 征, 常 因 接 触 变 应 原 等 刺 激 物 或 治 疗 不 当 所 致 2.2 中 医 症 候 诊 断 标 准 A 参 照 国 家 中 医 药 管 理 局 2002 年 发 布 的 中 医 病 证 诊 断 疗 效 标 准 [43] 1 发 作 时 喉 中 哮 鸣 有 声, 呼 吸 困 难, 甚 则 张 门 抬 肩, 不 能 平 卧, 或 口 唇 指 甲 紫 绀 2 呈 反 复 发 作 性 常 因 气 候 突 变 饮 食 不 当 情 志 失 调 劳 累 等 因 素 诱 发 发 作 前 多 有 鼻 痒 喷 嚏 咳 嗽 胸 闷 等 先 兆 3 有 过 敏 史 或 家 族 史 4 两 肺 可 闻 及 哮 鸣 音, 或 伴 有 湿 啰 音 5 血 嗜 酸 性 粒 细 胞 可 增 高 6 痰 液 涂 片 可 见 嗜 酸 细 胞 7 胸 部 X 线 检 查 一 般 无 特 殊 改 变, 久 病 可 见 肺 气 肿 征 B 饮 郁 化 热 证 候 的 诊 断 标 准 ( 目 前 无 此 症 候 的 统 一 标 准, 暂 自 行 拟 定 ): 主 症 : 喘 促, 喉 间 哮 鸣 有 声 次 症 : 咳 嗽, 咯 痰, 痰 色 黄 白 相 兼, 面 色 晦 暗, 形 寒 怕 冷 舌 脉 : 舌 质 暗 红, 苔 白 滑 腻, 脉 弦 滑 具 备 主 症, 兼 有 3 个 以 上 次 症 ( 舌 脉 具 备 ) 即 可 确 诊 2.3 纳 入 标 准 (1) 符 合 西 医 诊 断 标 准 ( 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 期 II 中 度 的 诊 断 标 准 ) (2) 符 合 中 医 证 候 诊 断 标 准 (3) 年 龄 周 岁 2.4 排 除 标 准 有 以 下 三 点 中 一 点 者 即 可 排 除 : (1) 哮 喘 持 续 状 态 危 重 哮 喘 或 合 并 有 其 他 严 重 疾 病 者 (2) 哺 乳 期 或 妊 娠 期 妇 女, 对 本 药 过 敏 者 (3) 纳 入 标 准 不 符 合, 私 自 增 减 药 物, 无 法 判 断 疗 效 或 资 料 不 全 者 3 治 疗 方 法 3.1 分 组 方 法 采 用 随 机 平 行 对 照 的 设 计 方 案 采 用 随 机 数 字 表 法, 将 符 合 标 准 的 病 例 随 机 分 为 治 16

21 临 床 研 究 疗 组 和 对 照 组 各 40 例 若 小 时, 患 者 有 进 行 性 加 重 症 状, 可 以 视 为 无 效 病 例, 进 入 西 医 常 规 治 疗 3.2 给 药 方 案 在 原 有 西 医 治 疗 或 未 治 疗 的 基 础 上, 治 疗 组 口 服 蠲 饮 止 哮 汤 农 本 方, 日 1 付, 早 晚 分 服, 对 照 组 口 服 摄 生 众 妙 方 之 定 喘 汤 ( 宣 肺 降 气, 祛 痰 平 喘, 炙 麻 黄 9g 白 果 9g 款 冬 9g 姜 半 夏 9g 桑 白 皮 9g 苏 子 6g 黄 芩 6g 杏 仁 9g 甘 草 3g, 药 量 均 从 5 版 方 剂 学 ( 许 济 群 上 海 科 学 技 术 出 版 社 ), 农 本 方 ( 统 一 由 长 春 中 医 药 大 学 附 属 医 院 农 本 方 药 房 提 供, 产 地 : 培 力 南 宁 药 业 有 限 公 司 提 供 ), 日 1 付, 早 晚 温 开 水 冲 服 疗 程 均 2 周 治 疗 组 和 对 照 组 均 备 用 硫 酸 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 ( 葛 兰 素 史 克,100 微 克 / 揿,200 揿 ), 患 者 不 能 耐 受 喘 促 憋 闷 时, 喷 吸 1 次, 若 10 分 钟 后 仍 不 能 缓 解 时, 可 再 喷 吸 1 次, 并 以 喷 吸 次 数 评 价 两 组 的 疗 效 若 两 组 患 者 在 服 用 汤 剂 后 48 小 时, 症 状 不 能 有 效 缓 解 者, 自 动 从 研 究 组 别 脱 落 4 观 测 方 法 认 真 观 察 病 人 的 各 项 症 状, 备 用 硫 酸 沙 丁 胺 醇, 严 格 按 照 积 分 情 况 进 行 记 录 4.1 中 医 证 候 记 分 方 法 中 医 证 候 分 级 量 化 表 主 要 症 状 无 (0 分 ) 轻 度 (3 分 ) 中 度 (6 分 ) 重 度 (9 分 ) 喘 促 喉 中 哮 鸣 无 偶 发, 不 影 响 休 息 活 动 后 喘 促 一 般 活 动 后 即 喘 促 无 偶 有 发 作 程 度 轻 发 作 频 繁, 但 不 影 影 响 休 息, 影 响 睡 不 影 响 休 息 或 活 动 响 睡 眠, 动 则 喘 促 眠 或 活 动 次 症 无 (0 分 ) 轻 度 (1 分 ) 中 度 (2 分 ) 重 度 (3 分 ) 咳 嗽 咯 痰 面 色 晦 暗 形 寒 怕 冷 无 无 无 无 偶 有, 程 度 轻 微 昼 夜 咯 痰 5-10ml 偶 有 发 作, 程 度 轻, 偶 有, 不 影 响 休 息 或 常 有, 不 影 响 睡 眠 昼 夜 咯 痰 10-15ml 常 有, 感 觉 频 繁, 常 有, 不 影 响 睡 眠 具 备, 影 响 休 息 和 睡 眠 昼 夜 咯 痰 15ml 以 上 具 备, 感 觉 明 显 具 备, 影 响 睡 眠 活 动 4.2 中 医 证 候 程 度 分 级 标 准 轻 度 : 积 分 10 分 ; 中 度 :10 分 < 积 分 20 分 ; 重 度 :20< 积 分 30 分 17

22 临 床 研 究 4.3 体 征 分 级 标 准 体 征 无 (0 分 ) 轻 度 (1 分 ) 中 度 (2 分 ) 重 度 (3 分 ) 哮 鸣 音 无 散 在 中 等 量 弥 漫 5 疗 效 判 定 标 准 疗 效 指 标 (n)=[( 疗 前 症 状 体 征 积 分 - 疗 后 症 状 体 征 积 分 )]/ 疗 前 症 状 体 征 积 分 100% [40] 5.1 西 医 疗 效 判 定 标 准 1 临 床 控 制 : 喘 息 咳 嗽 胸 闷 症 状 基 本 消 失, 听 诊 双 肺 哮 鸣 音 消 失 者 积 分 减 少 95% 2 显 70%-94% 效 : 喘 息 咳 嗽 胸 闷 症 状 明 显 好 转, 听 诊 双 肺 哮 鸣 音 明 显 减 轻 者 积 分 3 有 效 : 喘 息 咳 嗽 胸 闷 症 状 有 所 好 转, 听 诊 双 肺 哮 鸣 音 减 轻 者 积 分 30%-69% 4 无 效 : 喘 息 咳 嗽 胸 闷 症 状 及 听 诊 双 肺 哮 鸣 音 无 变 化 或 减 轻 不 明 显 或 加 重 积 分 29% [41] 5.2 中 医 证 候 疗 效 判 定 标 准 1 临 床 控 制 : 中 医 临 床 证 候 消 失 或 基 本 消 失, 证 候 积 分 减 少 95% 2 显 效 : 中 医 临 床 证 候 明 显 改 善, 证 候 积 分 减 少 70%-94% 3 有 效 : 中 医 临 床 证 候 均 有 好 转, 证 候 积 分 减 少 30%-69% 4 无 效 : 中 医 临 床 证 候 无 明 显 好 转, 甚 则 加 重, 证 候 积 分 减 少 29% 5.3 西 医 分 级 标 准 ( 见 附 表 ) 6 疗 效 观 测 指 标 (1) 喘 促, 喉 间 哮 鸣 有 声 (2) 相 关 饮 郁 化 热 症 状 (3) 按 需 使 用 β2 受 体 激 动 剂 次 数 7 临 床 观 测 结 果 7.1 两 组 疗 效 结 果 对 比 表 7 总 疗 效 分 析 组 别 n 临 床 控 制 显 效 有 效 无 效 总 有 效 率 治 疗 组 40 12(13.33%) 15(33.33%) 8(43.33%) 5(10.00%) 92.50% 对 照 组 40 7(6.66%) 10(20.00%) 11(26.67%) 12(46.67%) 70.00% 由 此 表 可 以 看 出, 治 疗 组 总 有 效 率 为 92.50%, 对 照 组 总 有 效 率 为 70.00%, 经 Ridit 分 析, 18

23 临 床 研 究 U=-2.344,R 1 =0.428,R 2 =0.572,P=0.022<0.05, 提 示 两 组 疗 效 有 显 著 性 差 异, 治 疗 组 疗 效 明 显 优 于 对 照 组 7.2 中 医 证 候 疗 效 分 析 ( 表 10~12) 表 8 两 组 患 者 治 疗 前 后 主 症 和 哮 鸣 音 的 比 较 (x±s) 观 察 指 标 治 疗 组 对 照 组 主 症 治 疗 前 治 疗 后 治 疗 前 治 疗 后 喘 促 ( 积 分 ) 4.48± ±1.40* 4.10± ±1.71* 喉 间 痰 鸣 ( 积 分 ) 4.40± ±1.41* 4.20± ±1.77* 哮 鸣 音 ( 积 分 ) 1.38± ±0.63* 1.25± ±0.77* 注 : 与 本 组 治 疗 前 比 较,*P<0.05, 与 对 照 组 治 疗 后 比 较, P<0.05 注 : 治 疗 组 喘 促 症 状 治 疗 前 后 比 对 结 果,t=13.597,p=0.00<0.01, 有 显 著 差 异 治 疗 前 明 显 优 于 治 疗 后 注 : 治 疗 组 喉 间 痰 鸣 症 状 治 疗 前 后 比 对 结 果,t=12.5,p=0.00<0.01, 有 显 著 差 异 治 疗 前 明 显 优 于 治 疗 后 注 : 治 疗 组 哮 鸣 音 治 疗 前 后 比 对 结 果,t=6.457,p=0.00<0.01, 有 显 著 差 异 治 疗 前 明 显 优 于 治 疗 后 表 9 硫 酸 沙 丁 胺 醇 使 用 次 数 的 比 较 ( 次 / 周 ) 组 别 n 疗 前 疗 后 t p 治 疗 组 ± ± <0.01 对 照 组 ± ± <0.01 经 统 计 后, 由 上 表 可 知, 组 内 比 较 用 配 对 资 料 t 检 验, 组 间 比 较 用 独 立 样 本 t 检 验, 结 论 为 两 组 组 内 比 较 均 P<0.01, 有 显 著 性 差 异 ; 两 组 疗 前 组 间 比 较 P>0.05, 无 显 著 性 差 异 ; 两 组 疗 后 组 间 比 较 P<0.05, 有 显 著 性 差 异 表 10 两 组 患 者 治 疗 前 后 兼 症 比 较 (x±s) 观 察 指 标 治 疗 组 对 照 组 兼 症 治 疗 前 治 疗 后 治 疗 前 治 疗 后 咳 嗽 ( 积 分 ) 1.35± ±0.58* 1.23± ±0.94* 咯 痰 ( 积 分 ) 1.33± ±0.59* 1.43± ±0.73* 面 色 晦 暗 ( 积 分 ) 1.15± ±0.86* 1.43± ±0.46* 形 寒 怕 冷 ( 积 分 ) 1.43± ±0.92* 1.40± ±0.42* 注 : 与 本 组 治 疗 前 比 较,*P<0.05, 与 对 照 组 治 疗 后 比 较, P<0.05 注 : 治 疗 组 咳 嗽 症 状 治 疗 前 后 比 对 结 果,t=6.982,p=0.00<0.01, 有 显 著 差 异 治 疗 前 明 显 优 于 治 疗 后 注 : 治 疗 组 咯 痰 症 状 治 疗 前 后 比 对 结 果,t=7.061,p=0.00<0.01, 有 显 著 差 异 治 疗 前 明 显 优 于 治 疗 后 注 : 治 疗 组 面 色 晦 暗 症 状 治 疗 前 后 比 对 结 果,t=3.122,p=0.03<0.05, 有 差 异 治 疗 前 明 显 优 于 治 疗 后 19

24 临 床 研 究 注 : 治 疗 组 形 寒 怕 冷 症 状 治 疗 前 后 比 对 结 果,t=3.846,p=0.00<0.01, 有 显 著 差 异 治 疗 前 明 显 优 于 治 疗 后 表 11 病 程 与 疗 效 的 关 系 病 程 ( 年 ) n 临 床 控 制 显 效 有 效 无 效 X 2 P 注 :X 2 =18.641,p=0.02<0.05, 提 示 病 程 与 疗 效 级 别 间 存 在 线 性 关 系, 即 病 程 越 短, 疗 效 越 好 表 12 病 情 与 疗 效 的 关 系 病 情 n 临 床 控 制 显 效 有 效 无 效 X 2 P 轻 中 重 注 :X 2 =11.614,p=0.05, 提 示 病 情 与 疗 效 级 别 间 存 在 线 性 关 系, 即 病 程 越 轻, 疗 效 越 好 20

25 讨 论 讨 论 1 立 题 背 景 现 阶 段, 支 气 管 哮 喘 的 发 病 机 制 尚 不 明 确, 西 医 治 疗 上 大 多 数 以 抗 炎 脱 敏 解 痉 平 喘 等 药 物 对 症 治 疗, 也 有 个 性 化 治 疗 方 案, 但 往 往 患 者 不 能 配 合 医 生 的 意 愿 重 度 以 及 危 重 的 哮 喘 急 性 发 作 时, 激 素 的 冲 击 治 疗 发 挥 着 重 要 作 用, 挽 救 了 很 多 重 症 哮 喘 患 者 的 生 命, 疗 效 值 得 肯 定, 但 患 者 应 用 药 物 依 从 性 差, 滥 用 药 物, 导 致 哮 喘 极 易 复 发, 长 期 吸 入 激 素 后, 部 分 有 咽 部 刺 激 症 状, 出 现 口 干 口 腔 溃 疡 等 症 状, 且 吸 入 药 物 昂 贵, 不 易 被 人 们 接 受, 尤 其 是 老 年 人, 而 后 导 致 的 就 是 不 规 律 用 药, 最 终 导 致 疾 病 反 复 发 作 还 有 些 哮 喘 患 者 发 病 早 期 伴 有 耳 鼻 喉 眼 口 等 过 敏 征 兆, 虽 长 期 服 用 抗 过 敏 药 物, 仍 不 能 缓 解, 容 易 诱 发 哮 喘 在 这 样 的 医 疗 环 境 下, 制 定 一 个 新 的 哮 喘 治 疗 方 案, 是 非 常 迫 切 的 这 个 方 案 必 须 有 着 价 格 低 廉, 容 易 被 患 者 接 受, 不 良 反 应 小, 且 疗 效 稳 定 等 优 点 最 大 程 度 的 减 轻 应 用 激 素 及 其 他 依 赖 性 药 物 所 带 来 的 副 作 用, 从 而 使 哮 病 患 者 得 到 规 范 化 的 治 疗, 有 效 控 制 病 情, 保 护 肺 功 能, 提 高 生 活 质 量, 回 归 社 会, 减 轻 家 庭 及 社 会 负 担 2 立 题 依 据 2.1 研 究 内 容 所 属 领 域, 研 究 范 围 和 性 质 本 课 题 研 究 归 属 于 中 医 内 科 哮 病 领 域, 主 要 探 讨 肺 脏 令 人 哮 及 哮 主 于 火 理 论 可 行 性 的 研 究, 性 质 属 临 床 研 究 2.2 理 论 意 义 及 实 际 应 用 价 值 导 师 多 年 来, 在 临 床 上 反 复 实 践, 认 为 火 才 是 哮 病 发 作 期 的 病 机 核 心, 肺 朝 百 脉, 宣 肃 浊 气, 一 身 之 火 经 肺 宣 发, 肺 火 偏 盛, 一 方 面, 火 性 急 迫, 熏 灼 肺 道, 肺 管 暴 急, 肺 气 奔 迫 而 出, 哮 病 发 作 另 一 方 面, 炅 则 气 泄, 肺 气 不 足, 肺 管 失 护, 易 致 激 惹, 诱 因 引 触, 哮 病 时 作 五 脏 主 藏 精 气 而 不 泻, 有 五 脏 之 虚 火, 六 腑 主 传 化 物 而 不 藏, 有 六 腑 之 实 热, 本 文 从 脏 腑 已 伤, 饮 邪 内 生, 郁 而 化 热 论 起 : 水 液 代 谢, 归 肺 脾 肾 所 主, 肺 为 水 之 上 源, 主 通 条 水 道, 脾 居 中 焦, 主 运 化 水 湿, 肾 主 水 液, 主 蒸 腾 气 化 水 液 水 液 属 阴, 非 阳 不 化, 三 者 一 有 阳 衰, 则 水 液 代 谢 失 其 所 主, 水 湿 内 停, 从 热 成 痰, 从 寒 成 饮, 患 者 久 有 喘 哮 痰 嗽, 阳 气 不 足, 肺 气 受 伤, 水 湿 多 从 寒 成 饮, 虚 处 留 邪, 寒 饮 内 停 于 肺, 所 以 该 类 患 者 的 平 素 共 同 特 点 为 : 阳 气 不 足, 21

26 讨 论 寒 饮 内 停, 阳 气 不 足, 寒 饮 内 停 为 其 有 序 的 失 衡, 该 类 患 者 已 经 适 应 这 样 有 序 的 失 衡 若 有 诱 因 导 致 饮 邪 从 热 而 化, 打 破 这 种 有 序 的 失 衡, 可 诱 发 哮 喘 的 急 性 发 作 诱 因 如 下 : 其 一, 外 因 : 每 遇 寒 邪, 风 寒 袭 肺, 卫 表 郁 闭, 肺 气 失 宣, 阳 不 外 散, 气 有 余 便 是 火, 饮 邪 从 火 而 化, 熏 灼 肺 道, 肺 管 暴 急, 发 为 哮 病 其 二, 内 因 : 人 生 则 气 化 不 断, 气 化 之 产 物 不 断 生 成, 寒 性 收 引, 气 化 之 产 物 不 断 堆 积, 久 则 郁 而 化 火, 或 贪 食 生 冷 酒 水, 阳 气 不 散, 郁 而 化 热, 寒 饮 从 阳 化 热, 熏 灼 肺 道, 肺 气 奔 冲 于 上, 发 为 哮 病 总 之, 该 类 哮 喘 患 者 的 平 素 特 点 为 : 阳 气 不 足, 寒 饮 内 停, 又 导 致 阳 气 不 足, 而 且 这 是 一 种 有 序 的 失 衡, 而 该 类 患 者 哮 喘 的 发 作 是 这 种 有 序 的 失 衡 被 打 破, 是 一 种 由 阴 到 阳 的 过 程, 平 素 阴 盛 的 患 者, 不 能 耐 受 这 种 阳 盛 火 盛, 故 必 定 要 加 强 排 泄 的 过 程, 而 肺 气 不 足, 故 肺 脏 本 身 不 能 耐 受 这 种 加 强, 只 能 以 哮 喘 的 方 式 加 强, 故 哮 病 发 作 故 治 疗 这 种 哮 喘, 只 需 泻 其 饮 热, 哮 即 可 止 3 理 法 方 药 分 析 : 3.1 具 体 方 药 组 成 : 炙 麻 黄 9g 先 煎 生 石 膏 40g 桂 枝 15g 白 芍 15g 细 辛 3g 姜 半 夏 7g 干 姜 l0g 川 朴 10g 杏 仁 10g 五 味 子 5g 黄 连 5g 生 甘 草 5g 3.2 具 体 方 解 : 蠲 饮 止 哮 汤 治 疗 饮 郁 化 热 证, 治 以 化 饮 泄 热, 肃 肺 平 喘, 既 能 平 肺 气 之 奔 迫, 又 能 缓 肺 管 之 痉 挛 方 中 炙 麻 黄 生 石 膏 共 为 君 药, 麻 黄 辛 微 苦, 温, 有 解 表 散 寒, 宣 肺 平 喘 之 功 ; 生 石 膏 用 量, 为 本 方 中 最 大 亮 点, 其 性 辛 甘 大 寒, 入 肺 胃 经, 剂 量 较 大, 既 能 清 肺 中 之 火, 又 能 清 阳 明 之 热, 有 清 中 有 宣, 起 到 清 热 泻 火 之 功, 使 清 泄 时 不 致 使 机 体 凉 遏, 宣 发 时 不 致 使 肺 热 上 壅 而 喘 哮 喘 发 作 期 患 者, 其 根 在 于 寒 饮 伏 于 肺, 后 因 饮 郁 不 化, 阻 遏 气 机, 肺 气 壅 闭, 阳 气 不 能 宣 泄, 而 至 烦 热, 燥 渴, 生 石 膏 用 量 大 小 全 在 烦 躁 郁 热 的 程 度 浅 深, 以 起 到 内 清 里 热 之 效 ; 桂 枝 辛 甘 温, 在 方 中 温 经 通 脉 助 阳 化 气 的 作 用, 与 炙 麻 黄 并 用, 起 到 助 阳 化 饮 宣 肺 平 喘 之 功 ; 姜 半 夏 辛 温, 以 温 肺 化 饮 降 逆 的 功 效 来 断 饮 生 之 源, 以 达 到 燥 湿 健 脾 的 目 的 ; 干 姜 辛 热, 细 辛 辛 温, 共 同 起 到 温 中 散 寒 温 肺 化 饮 的 作 用, 上 四 位 为 臣 药 ; 五 味 子 酸 甘 以 敛 肺 气, 又 化 阴 津, 以 防 止 温 热 之 品 散 22

27 讨 论 寒 太 过 ; 白 芍 酸 寒, 合 桂 枝 以 调 营 卫, 以 苦 寒 之 性 利 水, 更 能 制 约 辛 温 之 品 散 邪 化 饮, 防 止 损 伤 阴 津 ; 川 朴 苦 辛, 温, 在 其 中 起 到 调 畅 气 机 的 作 用 ; 杏 仁 苦 微 温, 降 利 肺 气 而 平 咳 喘, 与 麻 黄 相 配 则 宣 降 相 因, 与 石 膏 相 伍 则 清 肃 协 同 ; 黄 连 苦 寒, 既 能 清 心 火, 又 可 使 胃 气 下 行 上 述 八 位 共 为 佐 药 ; 加 一 味 使 药 甘 草 以 调 和 诸 药 蠲 饮 止 哮 汤 特 点 鲜 明, 其 中 既 散 中 有 收, 又 宣 中 有 降, 化 饮 益 阴, 扶 正 驱 邪, 以 达 到 热 清 饮 去 哮 止 的 目 的 3.3 临 床 比 对 : 定 喘 汤 为 降 气 平 喘 之 常 用 药 方, 用 于 素 体 痰 多, 复 感 风 寒, 导 致 肺 气 壅 滞 之 喘 咳 证, 临 床 以 哮 喘 咳 嗽, 痰 多 色 黄, 微 恶 风 寒, 苔 黄 腻, 脉 滑 数 为 辨 证 要 点 定 喘 汤 与 蠲 饮 止 哮 汤 均 为 治 疗 哮 喘 发 作 期 热 哮 的 临 床 用 药 定 喘 汤 中 用 款 冬 花 以 助 杏 仁 降 肺 气, 可 看 出 本 方 以 脏 腑 辨 证 为 本, 以 痰 气 为 发 病 之 因, 重 在 宣 降 肺 气, 而 其 中 桑 白 皮 黄 芩 清 泄 肺 热, 止 咳 平 喘, 其 清 热 之 功 远 不 及 生 石 膏 蠲 饮 止 哮 汤 则 以 烦 热 为 标, 内 有 寒 饮 为 本, 清 热 之 中 加 以 宣 散, 重 在 清 热 蠲 饮 同 时 在 临 床 试 验 观 察 中 可 以 得 出 结 论, 蠲 饮 止 哮 汤 在 治 疗 热 哮 中 优 势 明 显 4 疗 效 分 析 4.1 综 合 疗 效 分 析 临 床 观 察 表 明 : 治 疗 组 40 例, 其 中 临 床 控 制 7 例 (17.5%), 显 效 13 例 (31.5%), 有 效 15 例 (38.5%), 无 效 5 例 (12.5%), 总 有 效 率 为 92.5%; 对 照 组 40 例, 临 床 控 制 4 例 (10%), 显 效 9 例 (22.5%), 有 效 15 例 (38.5%), 无 效 12 例 (30%), 总 有 效 率 70% 经 统 计 学 处 理 分 析, 两 组 显 效 率 总 有 效 率 均 有 显 著 差 异 (p<0.05), 说 明 治 疗 组 疗 效 明 显 优 于 对 照 组 4.2 具 体 指 标 疗 效 分 析 治 疗 组 的 喘 促 喉 中 哮 鸣 有 声 等 症 状 改 善 率 (p<0.05), 为 最 高 而 其 它 依 次 为 咳 嗽, 咯 痰, 面 色 晦 暗, 形 寒 怕 冷 (p<0.05) 对 照 组 有 很 多 症 状 改 善 不 明 显, 无 统 计 学 意 义 (p>0.05) 治 疗 组 中 久 服 炙 麻 黄 可 能 会 有 以 下 不 良 反 应 : 烦 躁 不 安 神 经 过 敏 耳 鸣 失 眠 恶 心 等, 严 重 者 排 尿 困 难 心 动 过 缓 心 律 失 常 等 但 在 此 次 临 床 观 察 中 未 见 患 者 有 以 上 不 良 反 应 整 个 临 床 观 察 研 究 中 无 不 良 反 应 病 例 出 现 5 病 例 举 例 : 23

28 讨 论 郭 某, 男,68 岁, 因 喘 促 喉 间 哮 鸣 有 声 10 年, 加 重 4 天, 于 2011 年 4 月 14 日, 来 我 院 就 诊 病 例 特 点 : 患 者 10 年 前 感 寒 后 出 现 喘 促, 喉 间 哮 鸣 有 声, 咳 嗽, 咯 吐 白 色 泡 沫 痰, 于 吉 大 一 院 诊 断 为 支 气 管 哮 喘, 自 服 抗 菌 素 解 痉 平 喘 等 对 症 治 疗 后 ( 具 体 不 详 ) 后, 症 状 有 所 缓 解 此 后 上 述 症 状 每 于 天 气 变 化 时 好 发, 每 年 持 续 1 个 月 以 上, 未 予 系 统 诊 治 病 情 时 轻 时 重 4 天 前 患 者 感 寒 后 出 现 喘 促 喉 间 哮 鸣 有 声, 咳 嗽, 咯 黄 痰, 质 粘 难 出, 夜 间 不 能 平 卧, 自 服 利 君 沙 茶 碱 片 ( 用 量 不 详 ) 后, 症 状 略 有 改 善, 未 予 重 视 及 治 疗, 为 求 中 医 药 治 疗 来 我 院 门 诊 入 院 时 见 : 喘 促, 动 则 尤 甚, 喉 间 哮 鸣 有 声, 咳 嗽 阵 作, 咯 痰, 痰 色 白 相 兼, 较 易 咯 出, 面 色 晦 暗, 形 寒 怕 冷, 胸 闷 气 短, 饮 食 正 常, 寐 少, 二 便 正 常 查 体 : 听 诊 双 肺 可 闻 及 哮 鸣 音, 舌 质 暗 红, 苔 白 滑 腻, 脉 弦 滑 理 化 检 查 : 血 常 规 : 嗜 酸 性 粒 细 胞 比 率 18.6%, 嗜 酸 细 胞 计 数 1.8*10^9/L 支 气 管 舒 张 试 验 阳 性 : FEV 1 增 加 14%, 且 增 加 绝 对 值 >200ml 辨 证 分 析 : 患 者 每 遇 寒 邪, 风 寒 袭 肺, 卫 表 郁 闭, 肺 气 失 宣, 肺 之 母 子 脾 肾 亦 阳 虚, 不 足 以 化 阴, 水 湿 内 停, 产 生 饮 邪 饮 为 阴 邪, 困 阻 阳 气, 阻 塞 气 机, 外 邪 外 束 肌 腠, 肺 气 宣 发 不 畅, 郁 而 化 热, 内 困 肺 气, 二 火 相 加, 气 有 余 便 是 火, 火 邪 上 炎, 肺 管 暴 急, 发 为 哮 病 由 此 可 辨 为 饮 郁 化 热, 肺 气 奔 迫 中 医 诊 断 : 哮 病 热 哮 饮 郁 化 热 治 则 治 法 : 化 饮 泄 热, 肃 肺 平 喘 先 煎 方 药 : 蠲 饮 止 哮 汤 ( 炙 麻 黄 9g, 生 石 膏 40g, 桂 枝 15g, 白 芍 15g, 细 辛 3g, 姜 半 夏 7g, 干 姜 l0g, 川 朴 10g, 杏 仁 10g, 五 味 子 5g, 黄 连 5g, 生 甘 草 5g) 上 药 水 煎 取 汁 300ml,150ml, 日 2 次 口 服 上 药 10 付, 服 药 第 4 付 时 症 状 即 明 显 减 轻, 效 不 更 方 24

29 结 语 结 语 支 气 管 哮 喘 是 一 个 反 复 发 作 且 不 能 彻 底 治 愈 的 临 床 常 见 疾 病, 其 反 复 发 作 性 缠 绵 难 愈 性 等 因 素 随 时 威 胁 患 者 的 生 命, 同 时 长 期 的 滥 用 药 行 为, 给 患 者 及 其 家 属 带 来 巨 大 的 经 济 负 担, 也 给 社 会 安 定 和 现 代 医 学 造 成 不 良 的 影 响 导 师 在 临 床 实 践 中, 针 对 ( 饮 郁 化 热 ) 的 患 者, 提 出 化 饮 泄 热, 肃 肺 平 喘 的 治 疗 原 则, 精 选 蠲 饮 止 哮 汤 治 疗 热 哮, 并 通 过 临 床 观 察 来 验 证 其 治 疗 疗 效, 其 研 究 结 果 显 示 : 蠲 饮 止 哮 汤 明 显 改 善 了 喘 促 喉 间 哮 鸣 等 症 状, 在 次 症 方 面 也 收 到 了 良 好 的 效 果, 显 示 出 显 著 的 疗 效 且 安 全, 因 其 价 格 低 廉 毒 副 作 用 小 针 对 不 同 的 患 者 随 症 加 减 等 优 势, 而 被 广 大 患 者 所 接 受, 有 值 得 推 广 的 临 床 价 值 但 也 有 不 足 之 处, 相 比 之 下, 在 面 临 哮 喘 危 重 症 时, 西 药 如 激 素 的 冲 击 疗 法 解 痉 平 喘 气 管 切 开 等 治 疗 及 手 段, 有 着 不 可 替 代 的 医 学 地 位, 我 们 要 在 不 断 的 临 床 实 践 中 总 结 经 验, 选 择 更 安 全 更 有 效 的 药 物 来 控 制 哮 喘 症 状 由 于 时 间 经 费 及 个 人 水 平 有 限, 还 有 很 多 工 作 需 要 继 续 研 究 及 完 善 不 足 之 处 还 请 各 位 专 家 学 者 予 以 批 评 指 正 25

30 致 谢 致 谢 在 这 里, 我 要 衷 心 感 谢 王 檀 教 授 对 本 课 题 设 计 及 具 体 实 施 的 诸 多 指 导, 感 谢 导 师 三 年 来 对 我 临 床 专 业 知 识 上 的 教 授 及 教 诲, 以 及 对 我 生 活 上 的 关 怀 及 帮 助, 在 您 悉 心 的 指 导 下, 本 课 题 得 以 顺 利 完 成, 您 的 教 导 和 帮 助, 学 生 将 终 身 难 忘 身 兼 肺 病 科 主 任 的 导 师, 平 日 工 作 繁 忙, 仍 对 本 课 题 的 设 计 思 路 及 方 法 给 予 诸 多 的 指 导, 在 此 向 导 师 献 上 诚 挚 的 谢 意 及 崇 高 的 敬 意 在 完 成 本 课 题 的 过 程 中, 科 室 仕 丽 江 海 艳 副 主 任 医 师, 赵 东 凯 刘 继 民 田 琳 等 医 师 亦 给 予 了 许 多 帮 助 及 支 持, 谢 谢 大 家! 26

31 参 考 文 献 参 考 文 献 [1] 张 颖. 哮 喘 缓 解 期 运 用 中 医 扶 正 固 本 法 的 临 床 探 索 [J]. 中 医 文 献 杂 志, 2004(3): [2] 刘 伟, 丁 来 艳. 小 儿 哮 喘 的 发 病 原 因 [J]. 中 国 社 区 医 师. 医 学 专 业 半 月 刊,2009 年 第 17 期 ( 第 11 卷 总 第 218 期 ):1-2. [3] 张 德 新, 黄 江 荣, 潘 丰 满, 魏 子 刚. 哮 病 的 中 医 理 论 探 析. 长 江 大 学 学 报 : 医 学 卷 2008 第 4 期 [4] 李 英 莲, 严 桂 珍 教 授. 治 疗 中 医 哮 病 的 学 术 特 色 和 临 床 经 验. 福 建 中 医 学 院 学 报 2010 第 4 期 [5] 赵 宝 林. 哮 喘 病 因 病 机 及 经 方 认 识 的 探 讨. 中 医 药 临 床 杂 志 2006 第 1 期 [6] 陈 黎 明, 张 俐. 从 瘀 血 论 治 哮 喘 机 理 探 讨. 国 医 论 坛 1999 年 第 14 卷 第 2 期 :17. [7] 张 玉 芳 刘 建 博. 支 气 管 哮 喘 中 医 病 因 病 机 和 辨 证 分 型 研 究 近 况. 广 州 中 医 药 大 学 学 报 2010 第 2 期 [8] 宋 立 群, 马 艳 春, 肖 洪 彬, 李 竹 英, 马 晓 鹏. 支 气 管 哮 喘 的 中 医 病 因 病 机 与 辨 证 论 治 研 究 中 医 药 学 报 (2009) [9] 徐 晓 峰. 化 痰 定 喘 汤 治 疗 支 气 管 哮 喘 35 例 临 床 分 析 [J]. 浙 江 中 医 学 院 学 报,2005,29(2):32. [10] 王 利, 车 哉, 朴 龙 华. 调 肝 理 肺 汤 治 疗 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 期 的 临 床 研 究 [J]. 辽 宁 中 医 杂 志 2003,30(6):465 一 466. [11] 陈 景 杰, 张 珍, 孙 建 伟, 丁 杰, 袁 洁 丽. 麻 杏 石 甘 汤 加 味 治 疗 喘 息 性 支 气 管 炎 实 验 研 究 (2010) [12] 王 伟, 徐 海 波, 张 狄. 小 青 龙 汤 加 减 治 疗 寒 哮 216 例 疗 效 观 察 浙 江 中 医 杂 志 2010 年 10 月 第 45 卷 11 期 :73. [13] 范 欣 生. 外 治 疗 法 在 支 气 管 哮 喘 治 疗 中 的 应 用. 江 苏 中 医 药 2007 第 6 期 [14] 黄 丽 萍. 穴 位 敷 贴 治 疗 哮 病 缓 解 期 200 例 护 理.[J]. 安 徽 中 医 临 床 杂 志,2001 年 4 月 第 13 卷 第 2 期 : [15] 王 俊. 穴 位 敷 贴 治 疗 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 50 例 [J]. 中 国 中 医 急 症,2003,12(2): [16] 齐 丽 珍 黄 琴 峰 刘 立 公. 针 灸 治 疗 哮 喘. 上 海 针 灸 杂 志 2005 第 4 期 [17] 吴 如 飞. 中 西 医 结 合 治 疗 哮 喘 持 续 状 态 疗 效 观 察 [J]. 山 东 中 医 杂 志, 2011,(11):801. [18] 孟 胜 喜, 李 文 涛, 张 中 成. 自 血 穴 位 注 射 治 疗 哮 病 42 例 临 床 分 析. 河 南 中 医 HENAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE.Vol.19 No :63. 27

32 参 考 文 献 [19] 张 晶 樱, 周 士 伟, 袁 凯. 扶 正 化 痰 合 剂 防 治 小 儿 哮 喘 的 临 床 观 察 [J]. 湖 北 中 医 杂 志,2005,27(2):15 一 16. [20] 李 贵 才, 谢 鹤, 蔡 文 等. 参 蛤 河 车 散 防 治 小 儿 哮 喘 缓 解 期 &% 例 分 析 5(6- 福 建 医 药 杂 志, 2003,25(4): [21] 黎 经 兰. 补 肾 纳 气 法 治 疗 小 儿 支 气 管 哮 喘 38 例 [J]. 中 医 研 究,2005,18(l):39 一 40. [22] 樊 学 忠, 刘 建 平. 中 药 穴 位 敷 贴 治 疗 支 气 管 哮 喘 不 同 季 节 不 同 证 型 的 疗 效 分 析 [J]. 中 国 针 灸,2001,21(3):138 [23] 李 长 凤. 穴 位 注 射 治 疗 支 气 管 哮 喘 146 例 临 床 报 道 [24] 王 历 敬, 吕 晓 芳. 解 痉 止 喘 液 雾 化 吸 入 治 疗 支 气 管 哮 喘 疗 效 观 察. 湖 北 中 医 杂 志,2003,25(11):25. [25] 周 锦 妹. 麻 杏 苏 葶 汤 治 疗 哮 喘 50 例 [J]. 中 华 现 代 中 医 学 杂 志,2007,3(1): [26] 孙 美 贞, 张 秀 华, 杨 翠 玉. 自 拟 归 气 定 喘 汤 治 疗 哮 喘 发 作 50 例 [J]. 实 用 中 医 内 科 杂 志, (6): [27] 王 利 一, 赵 虹, 苑 秀 华, 车 宇 光, 王 文 辉. 舒 肝 顺 肺 汤 治 疗 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 期 临 床 观 察 [J]. 中 国 中 医 急 症,2007,16(10): [28] 赵 东 凯, 宫 晓 燕. 应 用 息 喘 汤 治 疗 支 气 管 哮 喘 60 例 临 床 观 察. 中 国 医 药 指 南 2010 年 10 月 第 8 卷 第 30 期 Guide of China Medicine,October 2010,Vol.8,No.30:144. [29] 张 颖, 邓 仁 敏. 略 论 中 医 治 疗 哮 喘 夙 根 的 思 路 [J]. 中 医 文 献 杂 志,1999 年 第 3 期 :24. [30] 王 昭 杰, 赵 政, 刘 贵 颖. 哮 病 痰 论. 天 津 中 医 药 2007 第 4 期 [31] 方 智 野, 郑 明 星, 邓 海 燕, 王 健.M 胆 碱 能 受 体 阻 断 剂 和 β 受 体 激 动 剂 治 疗 哮 喘 疗 效 分 析. 中 国 热 带 医 学 2008 年 第 8 卷 第 7 期 CHINA TROPICALMEDICINE Vol 8 No 7 July 2008: [32] 吴 良 霞. 支 气 管 哮 喘 的 治 疗, 实 用 儿 科 临 床 杂 志, X(2008) [33] 朱 建 国. 布 地 奈 德 福 莫 特 罗 粉 吸 入 剂 治 疗 支 气 管 哮 喘 的 疗 效 及 依 从 性. 当 代 医 学 2010 第 33 期 [34] 朱 海 星, 汤 葳, 时 国 朝.Toll 样 受 体 4 与 支 气 管 哮 喘 气 道 高 反 应 [J]. 中 华 哮 喘 杂 志,2011 年 10 月 第 5 卷 第 5 期 :359. [35] 田 丽. 小 剂 量 吸 入 糖 皮 质 激 素 结 合 小 剂 量 氨 茶 碱 治 疗 轻 中 度 哮 喘 的 疗 效 评 价 [J]. 中 外 医 疗 NO ):135. [36] 付 娟 娟, 毛 兵. 硫 酸 镁 治 疗 重 度 哮 喘 的 临 床 证 据. 中 国 循 证 医 学 杂 志 2008 第 12 期 28

33 参 考 文 献 [37] 吴 永 红, 刘 春 涛. 支 气 管 哮 喘 患 者 抗 白 三 烯 治 疗 的 药 物 遗 传 学 研 究 进 展. 国 际 呼 吸 杂 志 2007 第 23 期 [38] 吕 景 云, 罗 海 滨, 周 广 华. 孟 鲁 司 特 联 合 舒 利 迭 治 疗 支 气 管 哮 喘 的 疗 效 观 察. 临 床 肺 科 杂 志 2010 第 4 期 [39] HumbertM,GarciaG,ChanezP.Targetedimmunologictherapiesforsevereasthma.PresseMed, 2008,37(1 Pt2): Epub 2007Nov 5. [40] 中 华 医 学 会 呼 吸 疾 病 学 会 哮 喘 学 组, 支 气 管 哮 喘 的 定 义, 诊 断, 严 重 分 级 及 疗 效 判 断 标 准. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,1997,20(5):28. [41] 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部. 中 药 新 药 临 床 指 导 原 则 [M]. 北 京 : 中 国 医 药 科 技 出 版 社, [42] 陆 再 英, 钟 南 山. 内 科 学. 人 民 卫 生 出 版 社,2008,1,7:72 [43] 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部. 中 药 新 药 临 床 指 导 原 则 [M]. 北 京 : 中 国 医 药 科 技 出 版 社,

34 附 图 附 图 表 1 哮 喘 急 性 发 作 时 病 情 严 重 程 度 的 分 级 临 床 特 点 轻 度 中 度 重 度 危 重 气 短 步 行 上 楼 时 稍 事 活 动 休 息 时 - 体 位 可 平 卧 喜 坐 位 端 坐 呼 吸 - 讲 话 方 式 连 续 成 句 单 词 单 字 不 能 讲 话 精 神 状 态 可 有 焦 虑, 尚 安 静 时 有 焦 虑 或 烦 躁 常 有 焦 虑 烦 躁 嗜 睡 或 意 识 模 糊 出 汗 无 有 大 汗 淋 漓 - 呼 吸 频 率 轻 度 增 加 增 加 常 >30 次 / 分 - 辅 助 呼 吸 肌 常 无 可 有 常 有 胸 腹 矛 盾 运 动 活 动 及 三 凹 散 在, 呼 吸 末 响 亮 弥 漫 响 亮 弥 漫 减 弱 乃 至 无 征 期 哮 鸣 音 脉 率 ( 次 / 分 ) 奇 脉 <100 无, <100mmHg 可 有 10-25mmHg >120 常 有, >25mmHg 脉 率 变 慢 或 不 规 则 无, 提 示 呼 吸 肌 疲 劳 最 初 支 气 管 扩 张 剂 治 疗 <60% 或 <100L/ 后 PEF 占 预 >80% 60%-80% min 或 作 用 持 续 时 - 计 值 或 个 人 间 <2 小 时 最 佳 值 % PaO2( 吸 空 气,mmHg) PaCO2 (mmhg) 正 常 60 <60 <60 <45 45 >45 >45 30

35 附 图 SaQ2 ( 吸 空 气,) >95 91~ PH 降 低 体 征 分 级 标 准 体 征 无 (0 分 ) 轻 度 (1 分 ) 中 度 (2 分 ) 重 度 (3 分 ) 哮 鸣 音 无 散 在 中 等 量 弥 漫 31

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