分 级 和 气 管 是 否 受 侵 是 影 响 预 后 的 独 立 危 险 因 素 关 键 词 状 腺 肿 瘤 ; 癌, 乳 头 状 ; 预 后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

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1 移 性 鳞 癌 患 者 的 临 床 资 料, 比 较 不 同 治 疗 手 段 的 效 果 50 例 患 者 男 性 44 例, 女 性 6 例, 年 龄 29~73 岁, 中 位 年 龄 52.5 岁 ; 临 床 分 期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例 患 者 行 双 颈 淋 巴 结 清 扫 术 50 例 患 者 均 行 放 疗, 剂 量 为 50~66 Gy, 全 颈 部 放 疗 22 例, 行 颈 面 部 和 ( 或 ) 颈 胸 部 联 合 放 疗 28 例, 治 疗 后 总 体 的 5 年 生 存 率 为 36%(18/50) 结 果 :30 例 患 者 行 双 侧 颈 淋 巴 结 清 扫 术 后 配 合 放 疗 5 年 生 存 率 及 局 部 肿 瘤 复 发 控 制 率 分 别 为 46.7% 及 86.7%, 明 显 高 于 单 纯 放 疗 患 者 (20% 45%, P<0.05) 行 颈 面 和 ( 或 ) 胸 部 联 合 放 疗 的 患 者 5 年 生 存 率 及 原 发 灶 肿 瘤 控 制 率 均 高 于 行 全 颈 部 放 疗 的 患 者 (42.8% 92.9% vs 27.3% 68.2%,P<0.05) 结 论 : 不 明 原 发 灶 的 双 侧 颈 部 淋 巴 结 转 移 性 鳞 癌 手 术 联 合 术 后 放 疗 能 提 高 患 者 生 存 率, 若 无 法 手 术 应 扩 大 放 疗 照 射 范 围 以 提 高 生 存 率 关 键 词 头 颈 部 肿 瘤 ; 状 细 胞 ; 淋 巴 结 ; 未 知 原 发 灶 ; 治 疗 通 讯 作 者 甲 状 腺 乳 头 状 癌 外 科 治 疗 分 析 张 宗 敏 李 正 江 唐 平 章 徐 震 纲 安 常 明 摘 要 目 的 : 分 析 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 外 科 治 疗 后 的 生 存 率 和 复 发 率, 以 探 讨 规 范 化 治 疗 方 案 方 法 : 顾 性 分 析 年 中 国 医 科 院 肿 瘤 医 院 头 颈 外 科 收 治 的 600 例 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 临 床 资 料 原 发 灶 部 位 : 甲 状 腺 左 叶 188 例, 右 叶 290 例, 峡 部 8 例, 双 侧 同 时 发 生 109 例, 单 侧 同 时 多 发 病 灶 5 例 病 理 分 级 : 高 分 化 584 例, 低 分 化 16 例 TNM 分 期 :Ⅰ 期 385 例,Ⅱ 期 37 例,Ⅲ 期 17 例,Ⅳ 期 161 例 远 处 转 移 29 例 病 理 分 级 : 高 分 化 584 例, 低 分 化 16 例 所 有 病 例 均 接 受 手 术 治 疗, 其 中 术 后 放 疗 19 例, 131 I 治 疗 71 例, 同 时 放 疗 和 131 I 治 疗 1 例 N1b 有 301 例 结 果 : 总 的 10 年 生 存 率 为 93.2%,Ⅰ 期 10 年 生 存 率 99.1%,Ⅱ 期 94.7%, Ⅲ 期 93.8%,Ⅳ 期 78.5%, 差 异 有 统 计 学 意 义 (χ 2 =48.430,P<0.01) 年 龄 <45 岁 组 10 年 生 存 率 为 99.4%, 45 岁 组 为 82.1%, 两 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (χ 2 =42.232,P<0.01) 气 管 受 侵 者 10 年 生 存 率 为 66.5%, 与 气 管 粘 连 但 未 侵 及 气 管 者 80.7%, 气 管 未 受 侵 者 为 97.4%, 差 异 有 统 计 学 意 义 (χ 2 =47.178,P<0.01) 高 分 化 乳 头 状 癌 10 年 生 存 率 为 94.9%, 低 分 化 乳 头 状 癌 为 38.9%, 两 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 (χ 2 =69.726,P<0.01) 多 因 素 回 归 分 析 显 示 年 龄 病 理 分 级 和 气 管 是 否 受 侵 是 影 响 预 后 的 独 立 危 险 因 素 术 后 发 生 复 发 的 病 例 为 94 例,10 年 随 访 期 内 27 例 死 亡, 以 转 移 和 复 发 为 主 要 死 因 结 论 : 状 腺 乳 头 状 癌 生 存 率 较 高, 年 龄 病 理

2 分 级 和 气 管 是 否 受 侵 是 影 响 预 后 的 独 立 危 险 因 素 关 键 词 状 腺 肿 瘤 ; 癌, 乳 头 状 ; 预 后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, LI Zheng-jiang, TANG Ping-zhang, XU Zhen-gang, AN Chang-ming. Department of Head and Neck Surgery, Cancer Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing , China Corresponding author: ZHANG Zong-min, [Abstract] Objectives To present the treatment results and to analyze causes of recurrence in patients with papillary thyroid carcinoma. Methods A retrospective review of 600 patients with papillary thyroid carcinoma treated between 1994 and 1999 was accomplished. The primary lesions of 188 were originated from the left lobe, 290 right lobe, 8 gorge, multicenter 124. From 600 cases, 584 were well-differentiated, 16 poor differentiated. TNM stage:Ⅰstage 385 cases, Ⅱ 37 cases, Ⅲ 17cases, Ⅳ 161 cases. All cases received surgical procedure. Three hundred and one patients was N1b stage. Results The overall 10-year survival rate was 93.2%.The overall 10 year survival rates of Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ respectively were 99.1%,94.7%, 93.8%, 78.5%( χ 2 =48.430, P<0.01).The 10-year survival rate of lower-age group was 99.4%,high-age group 82.1% (χ 2 =42.232,P<0.01).The 10-year survival rate of patients with trachea invaded was lower than others(χ 2 =47.178, P<0.01). The 10-year survival rate of well-differentiated was higher than poor-differentiated(χ 2 =69.726, P<0.01). Multivariate analysis showed that the age, differentiated degree and the invaded trachea were independent risk factors for the prognosis of papillary thyroid carcinoma. There were 94 recurrent cases. Twenty-seven cases died of recurrence, metastasis and other diseases. Conclusions The age, differentiated degree and the invaded trachea were independent risk factors for the prognosis of papillary thyroid carcinoma. [Key words] Thyroid neoplasms; Carcinoma, papillary; Prognosis 甲 状 腺 癌 是 头 颈 外 科 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤, 共 分 为 4 种 类 型 : 乳 头 状 腺 癌 滤 泡 型 腺 癌 髓 样 癌 和 未 分 化 癌, 乳 头 状 癌 是 其 中 最 常 见 的 病 理 类 型, 约 占 60%~80% 甲 状 腺 癌 常 因 位 置 表 浅 而 易 被 早 期 发 现, 又 因 其 生 物 学 行 为 而 预 后 较 好 为 了 研 究 手 术 治 疗 甲 状 腺 乳 头 状 癌 的 预 后 效 果 和 影 响 因 素, 我 们 对 1994 年 4 月 至 1999 年 6 月 收 治 的 794 例 甲 状 腺 癌 中 的 600 例 乳 头 状 癌 患 者 进 行 分 析, 旨 在 进 一 步 探 讨 甲 状 腺 乳 头 状 癌 治 疗 的 规 范 化 问 题 并 做 出 评 价

3 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 自 1994 年 4 月 至 1999 年 6 月 共 收 治 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 600 例, 男 性 174 例, 女 性 426 例 ; 年 龄 6~77 岁, 中 位 年 龄 39 岁, 年 龄 45 岁 223 例, 年 龄 <45 岁 377 例 病 程 为 1 d 至 30 年, 中 位 数 为 24 个 月 我 院 首 治 252 例 ; 外 院 术 后 348 例, 其 中 结 节 切 除 术 119 例, 单 侧 次 全 切 除 术 68 例, 腺 叶 切 除 术 63 例, 双 侧 次 全 切 除 术 17 例, 患 侧 腺 叶 + 一 侧 次 全 切 除 术 38 例, 甲 癌 联 合 根 治 术 43 例 外 院 治 疗 的 患 者 中 声 带 麻 痹 106 例 (30.4%), 术 后 放 疗 20 例 全 部 患 者 均 根 据 2002 年 UICC 甲 状 腺 癌 分 期 标 准 进 行 临 床 分 期, 外 院 资 料 根 据 手 术 记 录 判 断 分 期 原 发 灶 部 位 : 甲 状 腺 左 叶 188 例 (31.3%), 右 叶 290 例 (48.3%), 峡 部 8 例 (1.3%), 双 侧 同 时 发 生 109 例 (18.2%), 单 侧 同 时 多 发 病 灶 5 例 (0.8%) 病 理 均 为 乳 头 状 癌, 病 理 分 级 : 高 分 化 584 例 (97.3%), 低 分 化 16 例 (2.7%) TNM 分 期 :Ⅰ 期 385 例 (64.2%),Ⅱ 期 37 例 (6.2%),Ⅲ 期 17 例 (2.8%),Ⅳ 期 161 例 (26.8%) T1 期 43 例,T2 期 277 例,T3 期 53 例,T4 期 227 例 ;N0 期 234 例,N1a 期 52 例,N1b 期 314 例 ;M1 期 29 例 1.2 治 疗 方 式 所 有 病 例 均 接 受 手 术 治 疗, 其 中 因 手 术 切 除 不 净 或 病 理 分 化 程 度 较 低 而 行 术 后 放 疗 19 例, 因 远 处 转 移 或 隐 匿 性 远 处 转 移 而 行 131 I 治 疗 71 例, 同 时 放 疗 和 131 I 治 疗 1 例 甲 状 腺 术 式 : 患 侧 腺 叶 + 峡 部 切 除 315 例, 患 侧 腺 体 次 全 切 除 8 例, 患 侧 腺 叶 + 峡 部 + 对 侧 部 分 或 次 全 切 除 89 例, 甲 状 腺 全 切 除 146 例, 因 为 怀 疑 肿 瘤 残 存 或 淋 巴 转 移 仅 行 甲 状 腺 探 查 未 见 腺 体 残 存 42 例 气 管 处 理 方 法 : 无 气 管 侵 犯 者 573 例, 气 管 受 侵 仅 行 气 管 削 除 而 保 留 气 管 者 10 例, 气 管 袖 状 切 除 7 例, 气 管 部 分 切 除 锁 骨 骨 膜 瓣 修 复 5 例, 气 管 部 分 切 除 直 接 气 管 切 开 或 造 口 者 4 例, 喉 全 切 除 1 例 1.2.3Ⅵ 区 淋 巴 清 扫 : 单 侧 Ⅵ 区 淋 巴 清 扫 307 例, 双 侧 Ⅵ 区 淋 巴 清 扫 68 例,Ⅵ 区 淋 巴 探 查 225 例 上 纵 隔 淋 巴 结 处 理 方 法 : 经 颈 部 上 纵 隔 淋 巴 结 切 除 或 清 扫 者 84 例, 胸 骨 劈 开 上 纵 隔 淋 巴 清 扫 6 例, 因 未 发 现 转 移 上 纵 隔 淋 巴 结 未 处 理 510 例 颈 清 扫 术 式 : 单 侧 改 良 性 清 扫 190 例, 单 侧 经 典 性 颈 清 扫 65 例, 双 侧 颈 清 扫 59 例, 择 区 性 颈 清 扫 9 例, 颈 部 探 查 9 例, 颈 部 未 处 理 268 例, 颈 清 扫 术 均 为 同 期 进 行 1.3 统 计 方 法

4 应 用 SPSS13.0 统 计 软 件 进 行 统 计 学 分 析 Kaplan-Meier 法 计 算 累 积 生 存 率, 生 存 率 的 比 较 采 用 χ 2 检 验,Log-rank 检 验 进 行 单 因 素 分 析, 生 存 率 的 独 立 预 后 分 析 采 用 Cox 多 因 素 回 归 分 析,P<0.05 表 示 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 2.1 一 般 结 果 双 侧 甲 状 腺 癌 患 者 共 125 例, 发 生 率 20.8%, 其 中 双 侧 同 时 发 生 109 例, 单 侧 手 术 对 侧 复 发 16 例 Ⅵ 区 淋 巴 转 移 237 例 (39.5%), 其 中 双 侧 转 移 86 例 (14.3%) 颈 部 Ⅱ-Ⅴ 区 淋 巴 转 移 301 例 (50.2%), 其 中 双 颈 Ⅱ~Ⅴ 区 转 移 86 例 (14.3%) 另 外, 上 纵 隔 淋 巴 转 移 90 例 (15.0%) 远 处 转 移 29 例 (4.8%) 外 院 曾 行 手 术 者 喉 返 神 经 麻 痹 106 例 (30.4%), 有 完 整 病 历 的 9 例 喉 返 神 经 麻 痹 者 在 45 d 以 内 经 再 次 解 剖 松 解 喉 返 神 经 后, 声 带 活 动 完 全 恢 复 正 常 外 院 术 后 我 们 再 次 手 术 后 病 理 残 存 66.4%(231/348) 2.2 生 存 率 比 较 情 况 本 组 患 者 总 的 10 年 生 存 率 为 93.2%, 其 中 TNM 分 期 Ⅰ 期 患 者 10 年 生 存 率 为 99.1%,Ⅱ 期 94.7%,Ⅲ 期 93.8%,Ⅳ 期 78.5%, 差 异 有 统 计 学 意 义 (χ 2 =48.430, P<0.01) 年 龄 <45 岁 组 10 年 生 存 率 为 99.4%, 45 岁 组 为 82.1%, 差 异 有 统 计 学 意 义 (χ 2 =42.232,P<0.01) 手 术 切 除 干 净 患 者 10 年 生 存 率 94.8%, 因 肿 瘤 累 及 重 要 组 织 器 官 而 未 切 除 干 净 者 33 例 生 存 率 64.2%, 差 异 有 统 计 学 意 义 (χ 2 =29.264, P<0.01) 远 处 转 移 者 10 年 生 存 率 为 77.9%, 无 远 处 转 移 者 94.0%, 差 异 有 统 计 学 意 义 (χ 2 =11.638,P<0.01) 气 管 受 侵 者 10 年 生 存 率 为 66.5%, 与 气 管 粘 连 但 未 侵 及 气 管 者 80.7%, 气 管 未 受 侵 者 为 97.4%, 差 异 有 统 计 学 意 义 (χ 2 =47.178,P<0.01) 喉 返 神 经 受 侵 者 10 年 生 存 率 为 79.5%, 喉 返 神 经 粘 连 者 85.9%, 未 侵 犯 喉 返 神 经 者 96.1%(χ 2 =18.538,P<0.01) 高 分 化 乳 头 状 癌 10 年 生 存 率 为 94.9%, 低 分 化 乳 头 状 癌 5 年 生 存 率 为 66.7%,10 年 生 存 率 为 38.9%, 差 异 有 统 计 学 意 义 (χ 2 =69.726, P<0.01) Cox 多 因 素 回 归 分 析 显 示 年 龄 病 理 分 级 和 气 管 是 否 受 侵 是 独 立 的 预 后 影 响 因 素, 见 表 1 表 例 甲 状 腺 乳 头 状 癌 预 后 多 因 素 分 析 结 果 因 素 β 值 标 准 误 Wald 值 P 值 比 值 比 95% 置 信 区 间 性 别 ~1.396 年 龄 ~0.297 TNM 分 期 ~3.094 气 管 受 侵 ~0.720 病 理 分 级 ~ 是 否 切 净 ~6.077 是 否 复 发 ~

5 2.3 复 发 情 况 分 析 本 组 患 者 94 例 术 后 复 发, 复 发 率 为 15.7%, 复 发 时 间 为 5~190 个 月, 中 位 时 间 为 37 个 月,16 例 在 10 年 之 后 复 发 其 中 甲 状 腺 及 Ⅵ 区 复 发 25 例, 颈 部 复 发 36 例, 上 纵 隔 淋 巴 转 移 复 发 5 例, 多 个 部 位 同 时 发 生 复 发 28 例 其 中 一 侧 腺 叶 切 除 对 侧 甲 状 腺 复 发 16 例 Ⅵ 区 探 查 未 清 扫 复 发 率 为 5.3%(12/225),Ⅵ 区 淋 巴 清 扫 后 局 部 复 发 率 3.2% (12/375), 差 异 无 统 计 学 意 义 (χ2=1.483,p>0.05) 上 纵 隔 淋 巴 结 未 处 理 者 复 发 率 为 1.6%(8/510), 经 颈 部 切 除 上 纵 隔 淋 巴 结 者 复 发 率 2.4%(2/84),6 例 胸 骨 劈 开 后 上 纵 隔 清 扫 者 无 复 发 颈 部 探 查 择 区 性 清 扫 和 颈 部 未 处 理 者 复 发 率 7.0% (20/286), 颈 清 扫 后 再 次 复 发 率 6.0%(19/314) 健 侧 颈 部 复 发 27 例, 连 同 双 颈 清 扫 者 共 发 生 双 侧 淋 巴 转 移 14.3%(86/600) 肿 瘤 切 除 干 净 者 复 发 率 为 15.2% (86/567), 而 切 除 不 净 者 复 发 率 为 24.2%(8/33), 差 异 无 统 计 学 意 义 (χ 2 =1.944, P>0.05) 2.4 死 亡 原 因 分 析 全 部 患 者 随 访 10~200 个 月, 中 位 随 访 87 个 月 随 访 结 果 显 示,600 例 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 10 年 内 死 亡 27 例, 其 中 1 例 患 者 在 45 岁 以 下, 病 理 为 低 分 化 癌 死 亡 原 因 为 : 局 部 复 发 3 例 (11.1%), 颈 部 转 移 6 例 (22.2%), 多 部 位 复 发 或 合 并 远 处 转 移 4 例 (14.8%), 远 处 转 移 7 例 (25.9%), 第 二 原 发 癌 4 例 (14.8%), 死 亡 原 因 不 详 3 例 (11.1%) 3 讨 论 甲 状 腺 乳 头 状 癌 具 有 生 长 缓 慢 病 史 长 局 部 早 期 易 发 生 淋 巴 转 移 等 特 点 甲 状 腺 乳 头 状 癌 常 侵 犯 周 围 的 组 织 器 官, 如 气 管 食 管 喉 返 神 经 带 状 肌 等, 颈 部 淋 巴 转 移 率 较 高, 有 时 可 发 生 双 侧 Ⅵ 区 或 双 侧 颈 部 淋 巴 转 移 而 目 前 由 于 很 多 医 院 术 中 不 能 进 行 快 速 冰 冻 病 理 检 查 做 出 明 确 诊 断, 加 上 有 些 医 生 对 甲 状 腺 乳 头 状 癌 切 除 和 清 扫 范 围 不 充 分, 对 喉 返 神 经 解 剖 欠 佳, 从 而 导 致 对 患 者 治 疗 的 不 规 范 为 了 更 好 地 提 高 患 者 的 生 存 率 及 生 存 质 量, 有 必 要 使 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 的 治 疗 更 加 规 范 化, 以 达 到 根 治 肿 瘤 的 目 的 本 组 资 料 显 示, 甲 状 腺 癌 双 侧 发 生 率 为 20.8%, 同 期 发 生 率 为 18.2% 而 国 外 报 道 双 侧 甲 状 腺 癌 发 生 率 报 道 不 一,13.2%~30.0% 不 等 [1-2] 除 了 双 侧 同 时 发 生 的 甲 状 腺 癌 外, 还 有 同 时 双 侧 Ⅵ 区 淋 巴 转 移 和 双 颈 部 淋 巴 转 移, 双 侧 Ⅵ 区 和 双 侧 颈 部 淋 巴 转 移 率 均 为 14.3%, 术 前 检 查 时 有 必 要 查 清 楚 双 侧 淋 巴 结 的 情 况, 必 要 时 行 双 侧 Ⅵ 区 淋 巴 结 清 扫 或 双 颈 清 扫 Moo 等 [3] 报 道 双 侧 中 央 区 淋 巴 转 移 率 为 20% 甲 状 腺 乳 头 状 癌 生 存 率 较 高, 一 般 用 10 年 生 存 率 进 行 分 析 45 岁 是 TNM 分

6 期 中 的 年 龄 分 界 线,45 岁 以 下 远 处 转 移 才 属 于 Ⅱ 期, 而 本 组 Ⅰ 期 和 Ⅱ 期 的 10 年 生 存 率 分 别 为 99.1% 和 94.7% 多 因 素 回 归 分 析 显 示 年 龄 病 理 分 级 和 气 管 是 否 受 侵 是 影 响 预 后 的 独 立 危 险 因 素, 因 为 年 龄 在 TNM 分 期 中 起 着 重 要 的 作 用,TNM 为 评 为 独 立 的 预 后 因 素 可 能 与 年 龄 冲 突 有 关 年 龄 越 大 肿 瘤 累 及 周 围 组 织 越 广 病 理 分 级 越 差, 生 存 率 越 低, 结 论 与 其 他 文 献 报 道 一 致 [4-8] 当 甲 状 腺 癌 侵 犯 气 管, 可 以 选 择 气 管 袖 状 切 除 胸 锁 乳 突 肌 锁 骨 骨 膜 瓣 修 复 和 气 管 部 分 切 除 气 管 造 口 和 气 管 壁 削 除 保 留 气 管 手 术, 均 可 以 达 到 有 效 的 治 疗, 对 于 高 危 人 群 来 讲 手 术 越 彻 底 治 愈 率 越 高 [9] 喉 返 神 经 麻 痹 是 甲 状 腺 的 术 后 并 发 症, 一 般 情 况 下, 我 们 在 手 术 中 都 要 解 剖 喉 返 神 经 并 保 护, 因 此 较 少 发 生 喉 返 神 经 麻 痹 者 如 果 手 术 时 不 解 剖 喉 返 神 经, 容 易 导 致 声 带 麻 痹, 尤 其 是 喉 返 神 经 入 喉 处 有 一 个 甲 状 腺 下 动 脉 分 支 跨 过, 外 院 喉 返 神 经 麻 痹 者 多 数 是 由 于 此 处 缝 扎 线 头 过 多 所 致 短 期 内 神 经 受 压 经 松 解 后 多 在 1 个 月 后 能 够 恢 复, 间 接 喉 镜 下 可 以 清 楚 显 示 陈 世 彩 等 [10] 对 甲 状 腺 癌 术 后 喉 返 神 经 麻 痹 的 治 疗 也 取 得 良 好 效 果, 和 我 们 的 结 果 是 一 致 的 上 纵 隔 淋 巴 转 移 往 往 是 Ⅵ 区 淋 巴 转 移 后 再 向 上 纵 隔 转 移 的, 有 时 上 纵 隔 淋 巴 转 移 与 Ⅵ 区 淋 巴 转 移 相 互 粘 连 融 合 当 上 纵 隔 转 移 淋 巴 结 小 于 3 cm 时 通 过 颈 部 牵 引, 多 数 可 以 经 颈 部 行 上 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 的, 但 当 上 纵 隔 转 移 淋 巴 结 较 多 位 置 较 低 接 近 主 动 脉 弓 超 过 3 cm 时, 就 有 必 要 与 胸 科 合 作, 行 上 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 [11] 我 们 认 为 当 肿 瘤 局 限 于 一 侧 时 仅 行 患 侧 腺 叶 加 峡 部 切 除, 而 不 做 甲 状 腺 全 切 除 本 组 数 据 显 示 采 用 该 术 式 术 后 对 侧 有 16 例 复 发 我 们 对 外 院 曾 手 术 的 病 例 进 行 有 选 择 的 再 次 手 术 348 例, 肿 瘤 残 存 率 为 66.4%, 这 些 病 例 多 数 是 外 院 做 了 结 节 切 除 或 腺 叶 次 全 切 除, 或 Ⅵ 区 淋 巴 结 没 清 扫 或 颈 清 扫 范 围 不 充 分, 导 致 肿 瘤 切 除 不 彻 底, 说 明 腺 叶 切 除 的 必 要 性 对 于 手 术 切 除 不 净 或 病 理 分 化 程 度 较 低 可 疑 不 净 者 有 必 要 行 术 后 放 疗, 对 远 处 转 移 或 具 有 远 处 转 移 倾 向 的 病 例 有 必 要 进 行 131 I 治 疗 甲 状 腺 乳 头 状 癌 生 长 缓 慢, 即 使 复 发 也 有 很 大 的 时 间 跨 度, 甚 至 在 10 年 后 发 生 颈 部 或 原 发 灶 的 复 发 本 组 Ⅵ 区 的 复 发 率 为 4%, 颈 部 淋 巴 结 复 发 率 为 6.1% 此 外, 应 在 患 者 复 查 时 注 意 对 侧 甲 状 腺 癌 和 非 患 侧 颈 部 淋 巴 转 移 通 过 随 访 发 现, 只 有 24.2% 的 肿 瘤 切 除 不 净 患 者 复 发, 说 明 通 过 核 素 治 疗 和 术 后 放 疗 肿 瘤 还 是 可 控 的, 即 使 是 术 后 肿 瘤 有 少 许 残 留 者 也 有 不 复 发 的 可 能 本 组 中 的 死 亡 患 者 中, 有 1 例 为 年 龄 在 45 岁 以 下 的 低 分 化 癌 患 者, 其 余 45 岁 以 下 患 者 均 存 活 ; 而 45 岁 以 上 者, 远 处 转 移 和 多 部 位 复 发 是 死 亡 的 主 要 原 因, 单 一 的 局 部 复 发 或 颈 部 复 发 占 33.3% 可 见 控 制 肿 瘤 的 复 发 和 转 移 是 降 低 死 亡 率 的 主

7 要 手 段 Pelizzo 等 [12] 报 道 甲 状 腺 乳 头 状 癌 预 后 与 年 龄 肿 瘤 累 及 范 围 外 科 手 术 的 范 围 和 转 移 后 131 I 治 疗 相 关, 这 和 我 们 的 结 果 是 一 致 的 甲 状 腺 乳 头 状 癌 的 治 疗 主 要 以 手 术 为 主, 必 要 时 术 后 辅 助 核 素 治 疗 和 放 疗 TNM 分 期 气 管 受 侵 切 除 干 净 与 否 病 理 分 级 程 度 是 预 后 主 要 的 影 响 因 素 随 着 彩 超 和 细 胞 学 穿 刺 技 术 的 提 高 [13-14], 甲 状 腺 乳 头 状 癌 术 前 确 诊 的 比 率 在 提 高, 尤 其 是 双 侧 甲 状 腺 癌 双 侧 Ⅵ 区 和 双 颈 部 的 转 移 等 发 现 率 也 在 提 高, 从 而 降 低 了 手 术 的 风 险, 提 高 手 术 的 成 功 率 同 时 对 肿 瘤 的 复 发 转 移 也 起 到 了 早 期 发 现 的 作 用, 可 以 进 一 步 的 提 高 生 存 率 参 考 文 献 [1] Hwang E, Pakdaman MN, Tamilia M, et al. Bilateral papillary thyroid cancer and associated histopathologic findings. J Otolaryngol Head Neck Surg, 2010,39: [2] Wang YJ, Chu PY, Tai SK. Ectopic thyroid papillary carcinoma presenting as bilateral neck masses.j Chin Med Assoc, 2010, 73: [3] Moo TA, Umunna B, Kato M, et al. Ipsilateral versus bilateral central neck lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma. Ann Surg, 2009, 250: [4] 李 秋 梨, 陈 福 进, 曾 宗 渊, 等.T1-3N0 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 外 科 治 疗 及 其 疗 效 分 析. 癌 症, 2008,27: [5] 王 家 东, 邓 星 程, 金 晓 杰, 等. 甲 状 腺 肿 瘤 外 科 手 术 2228 例 临 床 分 析. 中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志,2005,40: [6] 王 虎, 李 晓 江, 张 世 文, 等. 甲 状 腺 癌 的 诊 断 及 再 次 手 术 治 疗 的 意 义. 中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志,2005,40: [7] Spriano G, Ruscito P, Pellini R, et al. Pattern of regional metastases and prognostic factors in differentiated thyroid carcinoma. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2009,29: [8] Ito Y, Kakudo K, Hirokawa M, et al Biological behavior and prognosis of familial papillary thyroid carcinoma. Surgery, 2009, 145: [9] 李 端 树, 王 玉 龙, 朱 永 学, 等. 甲 状 腺 乳 头 状 癌 浸 润 气 管 腔 内 的 外 科 治 疗. 中 华 外 科 杂 志, 2007,45: [10] 陈 世 彩, 郑 宏 良, 周 水 淼, 等. 喉 返 神 经 损 伤 早 中 期 神 经 减 压 和 神 经 吻 合 的 对 照 研 究. 中 华 创 伤 杂 志,2005,21: [11] 刘 杰, 徐 震 纲, 王 晓 雷, 等. 甲 状 腺 癌 纵 隔 淋 巴 转 移 的 外 科 治 疗. 中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志,2007,42: [12] Pelizzo MR, Boschin IM, Toniato A, et al. Papillary thyroid carcinoma: 35-year outcome and prognostic factors in 1858 patients. Clin Nucl Med, 2007, 32:

8 [13] 牛 丽 娟, 王 勇, 朱 利, 等. 彩 超 诊 断 甲 状 腺 癌 颈 部 淋 巴 结 转 移 的 临 床 价 值. 中 华 肿 瘤 防 治 杂 志,2007,14: [14] Bishop JA, Owens CL, Shum CH, et al. Thyroid bed fine-needle aspiration: experience at a large tertiary care center. Am J Clin Pathol, 2010, 134: ( 作 者 单 位 : 北 京 协 和 医 学 院 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 肿 瘤 研 究 所 头 颈 外 科 ) ( 通 信 作 者 : 张 宗 甲 状 腺 癌 术 后 气 管 无 名 动 脉 瘘 一 例 孙 俊 勇 张 乃 嵩 北 京 大 学 肿 瘤 医 院 头 颈 外 科 患 者 女,57 岁 主 因 甲 状 腺 肿 物 5 年, 声 音 嘶 哑 3 年 于 2010 年 4 月 入 院 患 者 于 5 年 前 发 现 右 侧 甲 状 腺 肿 物, 逐 渐 出 现 声 音 嘶 哑 和 间 断 憋 气 既 往 糖 尿 病 史, 间 断 治 疗, 控 制 较 差 查 体 : 右 侧 甲 状 腺 区 至 左 叶 可 触 及 质 韧 结 节, 直 径 约 3CM, 边 界 不 清, 活 动 度 差, 双 侧 颈 部 未 及 明 显 肿 大 淋 巴 结 间 接 喉 镜 可 见 右 侧 声 带 固 定, 左 侧 声 带 活 动 受 限, 声 门 裂 变 窄 超 声 : 甲 状 腺 右 侧 峡 部 到 左 叶 后 方 占 位 ; 双 颈 多 发 淋 巴 结 CT: 甲 状 腺 右 叶 肿 物, 考 虑 恶 性 可 能 性 大, 双 侧 锁 骨 上 淋 巴 结, 考 虑 转 移 胸 片 : 双 肺 纹 理 增 重, 肺 内 未 见 明 显 结 节 及 片 絮 影 心 膈 未 见 异 常 颈 段 气 管 左 移 临 床 诊 断 : 甲 状 腺 肿 物 性 质 待 查 麻 醉 科 会 诊 : 预 防 窒 息, 术 后 气 管 切 开 检 查 无 手 术 禁 忌 症 后 在 全 麻 方 法 下, 行 甲 状 腺 全 切 除 术 +VI 区 清 扫 术 + 颈 部 探 查 术 手 术 关 闭 创 口 前, 行 2-3 气 管 环 纵 行 切 开, 并 将 气 管 前 壁 与 颈 部 肌 肉 缝 合, 以 防 气 管 分 泌 液 进 入 创 面 术 中 冰 冻 病 理 :( 气 管 前 壁 ) 可 见 分 化 差 呈 低 分 化 癌 样 的 肿 瘤 浸 润 ;( 右 甲 状 腺 肿 物 ) 伴 梭 形 和 上 皮 样 双 相 分 化 的 恶 性 肿 瘤 术 后 病 理 : 甲 状 腺 全 叶 多 发 甲 状 腺 乳 头 状 癌,( 气 管 前 壁 ) 纤 维 组 织 中 可 见 癌 浸 润, 其 中 淋 巴 结 可 见 癌 转 移 (1/1) 病 理 诊 断 : 甲 状 腺 乳 头 状 癌 伴 颈 淋 巴 结 癌 转 移 术 后 两 周 行 纤 维 喉 镜 检 查 : 双 侧 声 带 外 展 位, 声 门 裂 较 宽, 遂 试 验 堵 管, 无 呼 吸 困 难, 拔 除 气 管 套 管, 封 闭 气 切 口 创 面 患 者 术 后 第 19 天, 凌 晨 2 点 07 分 经 口 吐 鲜 血 及 血 凝 块, 气 管 造 瘘 口 处 亦 有 少 量 鲜 血 流 出, 给 予 监 护 吸 氧 开 放 静 脉 通 道, 立 即 于 原 气 管 造 瘘 口 处 插 入 气 管 套 管, 套 囊 充 气, 随 后 查 口 腔 及 造 瘘 口 处 均 无 明 显 出 血, 至 此 出 血 约 700ml 急 诊 在 全 麻 方 法 下, 行 气 管 造 瘘 口 出 血 探 查 术 探 查 气 管 造 瘘 口 周 围, 可 见 肉 芽 生 长 良 好, 仔 细 查 找 造 瘘 口 周 围 组 织, 可 见 造 瘘 口 周 围 肉 芽 组 织 生 长 佳, 未

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