$ 中华高血压杂志年月第卷第期 -".&),+)"/0)1),/ 妊娠如妊娠高血压疾病等胎盘或滋养细胞缺血学说妊娠过程中可能发生子宫螺旋形小动脉生理重塑障碍表现为螺旋小动脉

Size: px

Start display at page:

Download "$ 中华高血压杂志年月第卷第期 -".&),+)"/0)1),/ 妊娠如妊娠高血压疾病等胎盘或滋养细胞缺血学说妊娠过程中可能发生子宫螺旋形小动脉生理重塑障碍表现为螺旋小动脉"

应麻
7 years ago
Views:

1 中华高血压杂志年月第卷第期 -".&),+)"/0)1),/ 共识妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识中国医师协会高血压专业委员会妊娠期高血压疾病 ),+)"" 4,4),",)'"" 是指妊娠妇女出现的血压异常增高欧美国家人群发病率占孕妇的 # 我国人群发病率与之相似为孕妇的!%#%$ $ 妊娠期高血压疾病可显著增加胎儿生长受限胎盘早剥弥散性血管内凝血脑水肿急性心力衰竭以及急性肾衰竭的风险是孕产妇和胎儿死亡的重要原因妊娠期高血压疾病包括孕前高血压以及妊娠期出现的高血压子痫前期以及子痫等由于病理生理机制与临床特点不同其防治原则与非妊娠期慢性高血! 压亦显著不同在妊娠期高血压疾病的综合管理过程中既要适度控制血压预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发生还需充分顾及孕产妇与胎儿的安全因而显著增加了血压管理的难度由于国内外大型随机对照试验均不会纳入妊娠期与哺乳期妇女因此近年缺乏有关妊娠期高血压疾病降压药物治疗的新证据目前临床实践的主要依据是小样本观察性临床研究的结果以及临床经验为规范妊娠期高血压疾病患者的血压管理中国医师协会高血压专业委员会组织心血管以及高血压研究领域的专家进行讨论充分地分析现有的研究和治疗现状在征求妇产科专家意见的基础上制定本共识文件妊娠期高血压疾病的分类与诊断参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准将妊娠期高血压疾病分为 $ 类图慢性高血压 "#$%&'"#$&'%& 妊娠前或孕龄周前出现收缩压 $ &' &' % 和或舒张压 &' 或产后周后血压仍不能恢复正常依照美国妇产科学会分级标准收缩压 $ &' 和或舒张压 &' 为轻度高血压收缩压 &' 和或舒张压 &' 特别是并发靶器官损害时称为重度高血压妊娠期高血压 ('%&()#$&'%& 妊娠周后首次出现的高血压高血压的确诊需次测量均符合收缩压 $ &' 和或舒张压 &' 通信作者孙宁玲 ""#")+ 取柯氏音第! 音读数且至少相隔 # 患者尿蛋白阴性产后周内血压逐渐恢复正常该病可能会进展为子痫前期部分妊娠期高血压患者在分娩后周血压仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压子痫前期子痫 $")(*'(")(*'( 子痫前期是妊娠期特有的疾病是指妊娠周后首次出现高血压和蛋白尿常伴有水肿与高尿酸血症子痫前期又分为轻重度轻度是指收缩压 $ &' 和或舒张压 &' 尿蛋白 '$ 和或定性试验 D 重度子痫前期是指收缩压 # &' 和或舒张压 &'$ 尿蛋白含量 %' 和或定性试验 D D 以上血肌酐 #; 或较前升高血小板或出现微血管溶血性贫血乳酸脱氢酶或肝酶升高伴头痛或其他脑部或视觉症状持续性上腹不适子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫抽搐可出现于分娩前分娩期产褥期或产后甚至可见于无子痫前期的妇女慢性高血压并发子痫前期子痫 $")(*'(+ ")(*'(,$'*%-%&"#$%&'"#$&'%& 妊娠前或孕龄周前出现收缩压 $ &' 和或舒张压 &' 并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫子痫前期与子痫的诊断标准如上文所述专家组重点对慢性高血压与妊娠期高血压的血压管理进行讨论并形成共识妊娠期高血压疾病的发病机制易患因素及危害妊娠期血流动力学的变化正常妊娠期间孕妇体内可发生一系列适应性血液动力学改变例如血容量增加平均动脉压及全身血管阻力下降心排出量增!# 加从妊娠第 $ 周开始孕妇血浆容量和红细胞计数可分别逐渐增加 $ 和! 并于第周达高峰由于血浆增加多于红细胞增多血浆肾素活性降低心房钠尿肽水平增加而使血管阻力降低因此尽管循环血量增加! 血压仍较妊娠前有所下降妊娠期高血压疾病的发病机制基于现有的研究结果其发病可能涉及以下 $ 种机制免疫学说妊娠属于一种半同种移植现象其成功有赖于母体的免疫耐受若其耐受性异常则可能导致病理性

2 $ 中华高血压杂志年月第卷第期 -".&),+)"/0)1),/ 妊娠如妊娠高血压疾病等胎盘或滋养细胞缺血学说妊娠过程中可能发生子宫螺旋形小动脉生理重塑障碍表现为螺旋小动脉重塑的数量明显减少并且其深度大多仅限于蜕膜段螺旋小动脉即胎盘浅着床这一异常现象可导致胎盘或滋养细胞缺血进而引起血压升高以及其他病理生理学异常氧化应激学说妊娠期间所发生的生理性或病理性缺血再灌注可诱发氧化应激反应后者的毒性效应最终可导致中性粒细胞炎性浸润和释放多种蛋白酶并产生大量氧化中间产物导致细胞损伤遗传学说妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向主要表现为母系遗传家系分析无论是否并发子痫前期出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产妊娠! 周及胎儿小于胎龄的发生率增加倍子痫前期患者血压 # &' 伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病的相对风险增加 %#! 倍有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增加以上脑血管死亡风险增加 %! 倍并发子痫前期的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围产期死亡的风险升高子痫对于孕妇和胎儿则具有更大的危害妊娠期高血压的诊断步骤妊娠期高血压疾病的诊断步骤如下图发现该病一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高! 倍二级亲属的发病率仍高出倍表明其具有遗传易感性图妊娠高血压的血压评估治疗流程图妊娠期高血压疾病的诊断分类妊娠期高血压疾病的易患因素精神紧张气候寒冷初产妇年龄岁或 $ 岁伴慢性高血压肾炎糖尿病抗磷脂综合征等疾病者营养不良体型矮胖者子宫张力过高如羊水过多双胎或多胎糖尿病巨大儿及葡萄胎等高血压特别是妊娠期高血压疾病家族史临床工作中应对上述人群加强监测! 其他近年一些临床研究显示妊娠高血压的发生发展与睡眠呼吸暂停综合征及反流性肾病也存在着重要的关系高血压状态对孕妇与胎儿的危害慢性高血压与妊娠期高血压可显著增加母体及胎儿的不良结局如子痫前期围产期死亡胎盘早剥低出生体质量胎儿宫内生长受限流行病学调查提示! 的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期其中未控制的高血压或同时患有其他心血管疾病及肾病的患者风险更高并发子痫前期可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的蛋白尿当尿蛋白量增加倍血压骤升且伴靶器官损害时应警惕是否发展为子痫前期询问病史认真了解患者既往有无高血压病史肾病史及夜间打鼾的情况若有应进一步了解其发病时间以及是否曾经或正在服用降压药物测量血压按照规范化方法测量血压若发现血压升高 # 后至少重复测量次重复测量血压均增高者拟诊妊娠期高血压疾病进一步评估对于拟诊妊娠期高血压疾病者需进一步了解有无高血压和或子痫前期的临床症状与体征并进行必要的辅助检查了解是否存在靶器官损害检查项目一般包括动态血压监测血常规尿液分析凝血功能肝功能肾功能血糖血尿酸并留取 $ 尿液用于尿蛋白定量检测妊娠期高血压疾病的降压治疗与血压管理建议不同类型的妊娠期高血压疾病具有不同的病理生理基础因而其临床特征与处理原则也有所不同由于子痫前期子痫属危重的临床情况主要由妇产科医生进行紧急处理因而本共识未重点讨论子痫前期子痫的治疗策略建议参照其他相关指南性文件降压目标及时机目前对于妊娠期高血压疾病的降压目标值尚无一致意见此类患者降压治疗的目

导致胎盘或滋养细胞缺血进而引起血压升高以及其他病理生理学异常氧化应激学说妊娠期间所发生的生理性或病理性缺血再灌注可诱发氧化应激反应后者的毒性效应最终可导致中性粒细胞炎性浸润和释放多种蛋白酶并产生大量氧

3 中华高血压杂志年月第卷第期 -".&),+)"/0)1),/! 的在于延长孕龄努力保证胎儿成熟短期降压治疗能否同样改善轻度高血压孕妇的远期预后以及是否 $ 会对胎儿产生不良影响尚不清楚一般高血压患者当血压 $ &' 即应根据患者具体情况进行非药物或药物干预而妊娠期高血压疾病患者启动药物治疗的血压界值比一般高血压患者更高应采取积!# 极而谨慎的血压管理策略结合国际妊娠期高血压疾病的相关指南以及专家组讨论认为对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇将血压控制在! &' 以下是合理的对于血压轻度升高的孕妇血压! &' 可密切观察暂不应用降压药物治疗只有当收缩压! &' 和或舒张压 &' 或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血压患者应将血压控制在适当水平避免低血压的发生妊娠期高血压疾病的治疗原则及降压药物选择 $%% 慢性高血压及妊娠期高血压的治疗原则虽然妊娠期高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不同但二者的降压治疗原则相似非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者其内容主要包括加强血压监测和限制体力活动重症患者可能需要卧床休息对于病因明确的高血压要及时干预和控制其病因与一般高血压患者不同妊娠期高血压严格限制食盐摄入量虽有助于降低血压但可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响因此此类患者应该适度限盐体质量增长应保持在孕期推荐的合理范围孕妇血压显著升高时需要予以药物治疗 $%% 慢性高血压及妊娠期高血压的降压药物选择年美国国家高血压教育计划有关妊娠期高血压的报告中推荐首选肾上腺素能激动剂甲基多巴其证据来自于一项随访时间长达 %! 年的大规模对照研究但是由于此药在我国内市场很少供应因此我国实际应用甚少关于其他降压药物的应用如下建议 $%%% 受体阻滞剂拉贝洛尔拉贝洛尔是兼有受体阻滞作用的药物降压作用显著且不良反应较少故可优先考虑选用美托洛尔缓释剂对胎儿影响很小也可考虑选用但需注意加强对胎儿的监测警惕心动过缓与低血糖的发生普萘洛尔为非选择性受体阻滞剂可导致孕妇早产胎儿宫内发育受限新生儿呼吸暂停阿替洛尔可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育受限因此不推荐选用普萘洛尔及阿替洛尔 $%%% 钙拮抗剂硝苯地平研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响可用于妊娠早中期患者氨氯地平非洛地平地尔硫卓维拉帕米目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道但其对胎儿的安全性仍有待论证新近研究发现尼卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安全性值得注意的是孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩临床中也需要给予关注 $%%% 利尿剂利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗中的价值仍存在争议理论上来讲利尿剂可使孕妇血容量不足并导致电解质紊乱然而新近一项纳入个随机试验共例妊娠妇女的荟萃分析显示利尿剂并不会对胎儿产生不利影响并可使孕妇获 $ 益据此专家组建议妊娠前已服用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续应用妊娠期间发生全身性水肿急性心力衰竭或肺水肿者也可选用如并发子痫前期则应停止服用 $%%%$ 血管紧张素转换酶抑制剂 "'+)""" 0),+"')")"1+,- 与血管紧张素受体拮抗剂 "'+)"",))+,1),6- 与 6 是妊娠期禁用的药物妊娠早期服用 - 可致胎儿心血管畸形多指趾畸形尿道下裂自发性流产并导致妊娠中晚期孕妇的胎盘血流灌注下降羊水过少胎儿宫内生长受限肾功能衰竭低出生体质量胎儿肺发育不全颅骨面骨发育不全等妊娠早期服用 - 可使胎儿出现严重先天畸形特别是心血管和神经系统的风险显著增加因此妊娠期妇女应禁用 - $ 6 作用机制以及不良反应均与 - 相似也禁用于妊娠妇女正在服用此类药物的慢性高血压妇女在计划妊娠前应停止服用上述单药治疗后血压仍控制不满意时需考虑联合应用降压药物一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔或小剂量氢氯噻嗪 $%%%! 静脉注射药物的选择拉贝洛尔尼卡地平乌拉地尔的注射剂型可用于静脉注射但均应从小剂量开始并加强监测避免引起低血压反应硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险除非其他药物疗效不佳时否则不建议使用以上药物常用于妊娠期重症高血压患者血压 &' 对于孕妇而言目前没有任何一种降压药物是绝对安全的多数降压药物在美国食品药品管理局的安全性评价中属于 - 类水平即不能除外对母儿具有风险因此为妊娠期高血压疾病患者选择药物时应权衡利弊正确的监测和治疗配合生活方式和饮食习惯的调整均有助于维持孕妇的正常分娩及胎儿的安全妊娠期高血压疾病患者的最佳降压策略仍需大规模设计严谨的临床试验进一步探讨硫酸镁常被用于子痫前期或子痫患者具有镇惊止抽镇静以及促胎肺

患者启动药物治疗的血压界值比一般高血压患者更高应采取积!# 极而谨慎的血压管理策略结合国际妊娠期高血压疾病的相关指南以及专家组讨论认为对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇将血压控制在!

4 # 中华高血压杂志年月第卷第期 -".&),+)"/0)1),/! 成熟的作用现已证实硫酸镁在预防抽搐发作和复发降低孕妇死亡率方面优于镇静药有关子痫前期及子痫期慢性高血压的血压处理见相应学科指南妊娠期高血压的常用治疗药物见表表有循证医学证据的口服降压药物在孕妇中的使用原则药物安全性分级剂量对孕妇的不良影响证据水平临床研究甲基多巴 %!%'4 次 4 外周水肿焦虑恶梦嗜睡口干低血压孕妇肝损害对胎儿无严重不良影响大型拉贝洛尔 '4 次 4 持续的胎儿心动过缓低血压新生儿低血糖大型氢氯噻嗪 %!!%'4 胎儿畸形电解质紊乱血容量不足大型硝苯地平 '4 低血压抑制分娩尤其与硫酸镁合用时小型肼屈嗪!'4$ 次 4 低血压新生儿血小板减少中型 -6 孕妇禁忌羊水过少宫内生长迟缓肾衰竭低体质量出生大型心血管畸形多指趾畸形尿道下裂自发性流产胎儿肺发育不全颅骨面骨发育不全中型无注 - 血管紧张素转换酶抑制剂 6 血管紧张素受体拮抗剂表妊娠期高血压疾病降压药物的选择参考降压药物推荐情况妊娠期使用时间推荐不推荐无证据早期中期晚期普萘洛尔 C DDD C 阿替洛尔 C DD C D D 美托洛尔缓释片 DD C C D DD DD 拉贝洛尔 DDD C C DDD DDD DDD 硝苯地平 DDD C C DD DDD DD 氨氯地平 C C D DD D 非洛地平 C C D DD D - 或 6 C DDD C 甲基多巴 DDD C C DDD DDD DDD 氢氯噻嗪 D C C D DD D 吲达帕胺 DD C C D DD D 呋塞米 D C C D D D 注 - 血管紧张素转换酶抑制剂 6 血管紧张素受体拮抗剂妊娠早期是指妊娠满周之前妊娠中期是指妊娠周至满周前妊娠晚期是指妊娠周至分娩月开始改用硝苯地平和或拉贝洛尔控制血压经过这两种药物治疗后血压仍不能降至! &' 以下或轻度高血压但伴有蛋白尿者建议暂缓妊娠妊娠期高血压疾病血压管理的建议妊娠期高血压患者需严密监测血压在血压波动时建议进行 $ 动态血压监测以及家庭血压测量在每次产前检查时需进行尿蛋白测定妊娠期禁忌使用 - 或 6 妊娠期高血压如需药物控制血压时优先推荐使用甲基多巴拉贝洛尔与硝苯地平妊娠前使用利尿剂的高血压患者在妊娠期可继续服用但在血容量不足的情况下应慎用并发子痫前期时则应停用妊娠期高血压患者发生子痫前期和先兆子痫时应及时到产科就诊在产科医师和心血管医师的共同协作下控制血压同时采取镇惊止抽镇静促胎肺成熟等治疗手段由产科医师依据指南和临床评估后决定是否需要终止妊娠慢性高血压拟妊娠的指导建议妊娠前评估慢性高血压患者拟妊娠前需要进行全面评估包括血压水平靶器官损害情况正在应用的降压药物与疗效等妊娠前准备指导患者积极改善生活方式如限盐通过饮食控制与增加体力运动将体质量控制在理想范围内体质量指数 %!$%' 血压轻度升高者通过上述干预措施可使血压降至正常范围内积极查找可能引起高血压的原因并予以纠正调整降压药物经上述生活方式干预措施血压仍不能降至正常者需要药物治疗建议在拟妊娠前 # 结语妊娠期高血压疾病的发病率较高且常对孕妇与胎儿构成严重危害但由于其病理生理机制的特殊性以及相关循证医学证据的匮乏其治疗策略仍有待进一步完善加强对高危人群的监测并早期合理干预可能有助于减少妊娠期高血压疾病对孕妇与胎儿的不利影响基于临床医疗的需求中国医师协会高血压专业委员会组织相关专家共同就妊娠期高血压疾病血压管理的问题进行广泛的讨论依据国外的指南现有循证医学证据以及数十位心内科高血压科及妇产科专家的临床治疗经验等制定了此专家共识以期最大程

5 中华高血压杂志年月第卷第期 -".&),+)"/0)1),/ 度地保障妊娠期高血压疾病患者与胎儿的安全共识专家组主席刘力生赵连友共识专家组执行主席孙宁玲杨慧霞共识执笔专家郭艺芳陈源源共识修改专家孙宁玲杨慧霞共识专家组成员按姓氏拼音排序陈鲁原陈源源初少莉党爱民郭艺芳郝玉明华琦姜一农李南方刘蔚孙宁玲孙瑜孙跃民陶军王浩吴海英谢良地严晓伟杨慧霞赵连友张维忠祝之明妇产科专家参考文献 )+),2:.2&),+)"0)4,4),*,)'"".. 1+)+7")/)"+/,$ 3);)'1+*,))"4). 8)"),"+ 全国妊高征科研协作组全国妊高征的流行病学调查. 中华妇产科杂志 ## $ 上海市妊娠高血压综合征调查协作组上海市年妊娠高血压综合征发病的研究. 中华妇产科杂志 #!6941),')8;)>)+,)0)"+"*,)) "4"+,+),")',5+,)+,+"5+,"+,+)4"),,)'"".1+)+7") #+ $$$ # 3) ;,)))"4),+)"".-" 04"") $ 林其德妊娠高血压综合征病因学研究进展与展望. 中华妇产科杂志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收稿日期 $ 责任编辑陈小明

少莉党爱民郭艺芳郝玉明华琦姜一农李南方刘蔚孙宁玲孙瑜孙跃民陶军王浩吴海英谢良地严晓伟杨慧霞赵连友张维忠祝之明妇产科专家参考文献 )+),2:.2&),+)"0)4,4),*,)'"".. 1+)+7")/)"+/,$ 3);)'1+*,))"4).

1600 1000 40 50 2030 2000 采取行动的机会 90% 开拓成功的道路 2

1600 1000 40 50 2030 2000 采取行动的机会 90% 开拓成功的道路 2 简略版本 :2015 3 10 2016 2021 全球卫生部门病毒性肝炎战略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采取行动的机会 90% 开拓成功的道路

$ 中 华 高 血 压 杂 志 年 月 第 卷 第 期 -".&),+)"/0)1),/ 妊 娠 如 妊 娠 高 血 压 疾 病 等 胎 盘 或 滋 养 细 胞 缺 血 学 说 妊 娠 过 程 中 可 能 发 生 子 宫 螺 旋 形 小 动 脉 生 理 重 塑 障 碍 表 现 为 螺 旋 小 动 脉

$ 中华高血压杂志年月第卷第期 -".&),+)"/0)1),/ 妊娠如妊娠高血压疾病等胎盘或滋养细胞缺血学说妊娠过程中可能发生子宫螺旋形小动脉生理重塑障碍表现为螺旋小动脉