目 次 主 管 卫 生 政 策 研 究 进 展 2008 年 11 月 创 刊 第 4 卷 第 5 期 ( 总 第 31 期 ) 2011 年 9 月 25 日 上 海 市 卫 生 局 主 办 ( 内 部 交 流 ) 上 海 市 卫 生 发 展 研 究 中 心 ( 上 海 市 医 学 科 学 技 术

Transcription

1 卫 生 政 策 研 究 进 展 Progress in Health Policy Research 2011 年 第 4 卷 第 5 期 ( 总 第 31 期 ) 上 海 市 卫 生 发 展 研 究 中 心 2011 年 9 月 25 日 编 者 按 中 国 卫 生 政 策 评 注 (China Health Policy Notes) 系 列 报 告 是 世 界 银 行 与 我 国 政 府 合 作 出 版 的, 该 系 列 报 告 结 合 国 际 上 的 最 佳 改 革 实 践, 在 回 顾 了 我 国 医 改 历 程 的 基 础 上, 对 改 革 的 初 步 效 果 进 行 了 评 估 本 刊 编 辑 部 组 织 人 员 对 其 进 行 了 编 译, 并 将 陆 续 予 以 刊 登 本 期 刊 登 了 的 该 系 列 报 告 中 的 改 进 中 国 的 公 立 医 院 体 系 (Fixing the Public Hospital System in China), 该 报 告 介 绍 了 我 国 公 立 医 院 改 革 的 概 况, 分 析 了 其 面 临 的 问 题 和 挑 战, 从 国 际 视 角 讨 论 了 有 关 国 家 的 改 革 模 式 效 果 及 教 训, 可 为 各 地 下 一 步 的 改 革 设 计 和 推 进 提 供 借 鉴 本 期 还 转 载 了 比 较 刊 发 的 汪 德 华 等 撰 写 的 政 府 为 什 么 要 干 预 医 疗 部 门 一 文, 该 文 从 理 论 和 国 际 经 验 两 个 方 面 分 析 了 政 府 对 医 疗 部 门 的 干 预, 认 为 政 府 干 预 的 目 的 是 再 分 配, 以 保 证 医 疗 服 务 的 公 平 可 及, 但 政 府 应 采 取 有 效 率 的 干 预, 避 免 政 府 失 灵 谨 供 领 导 和 同 志 们 参 考 内 部 资 料 免 费 交 流

2 目 次 主 管 卫 生 政 策 研 究 进 展 2008 年 11 月 创 刊 第 4 卷 第 5 期 ( 总 第 31 期 ) 2011 年 9 月 25 日 上 海 市 卫 生 局 主 办 ( 内 部 交 流 ) 上 海 市 卫 生 发 展 研 究 中 心 ( 上 海 市 医 学 科 学 技 术 情 报 研 究 所 ) 编 辑 出 版 卫 生 政 策 研 究 进 展 编 辑 部 上 海 市 北 京 西 路 1477 号 801 室 邮 编 : 电 话 : 传 真 : shanghai.hdrc@gmail.com 网 址 : 顾 问 : 徐 建 光 肖 泽 萍 夏 毅 主 编 : 胡 善 联 常 务 副 主 编 : 刘 雪 峰 副 主 编 : 付 晨 丁 汉 升 执 行 主 编 : 晏 波 编 辑 部 主 任 : 王 贤 吉 编 辑 : 李 芬 信 虹 云 何 江 江 彭 颖 王 月 强 许 明 飞 谢 春 艳 王 力 男 杜 丽 侠 薛 佳 上 海 市 连 续 性 内 部 资 料 准 印 证 (K) 第 0649 号 他 山 之 石 改 进 中 国 的 公 立 医 院 体 系 1 全 文 摘 要 1 第 一 章 序 言 6 第 二 章 公 立 医 院 改 革 概 况 7 一 历 史 背 景 7 二 公 立 医 院 的 基 本 功 能 和 社 会 公 益 职 责 10 三 组 织 结 构 和 卫 生 服 务 的 提 供 12 第 三 章 公 立 医 院 面 临 的 挑 战 19 一 经 费 来 源 收 入 和 支 出 19 二 公 立 医 院 的 市 场 环 境 24 第 四 章 组 织 安 排 26 一 Preker-Harding 模 型 26 二 医 院 决 策 权 27 三 医 院 治 理 31 第 五 章 国 际 视 角 38 一 医 院 绩 效 的 主 要 驱 动 因 素 39 二 医 院 体 制 改 革 分 析 的 框 架 41 三 组 织 结 构 改 革 的 目 标 43 四 改 革 模 式 43 五 医 院 改 革 的 影 响 44 六 各 国 的 经 验 教 训 51 第 六 章 结 论 54 附 录 1 各 省 市 自 治 区 的 医 院 数 据 63 附 录 2 人 力 资 源 开 发 和 管 理 改 革 66 政 府 为 什 么 要 干 预 医 疗 部 门? 69 一 引 言 69 二 发 达 国 家 政 府 干 预 医 疗 部 门 的 历 史 进 程 70 三 政 府 干 预 医 疗 部 门 的 主 要 原 因 75 四 对 我 国 医 疗 体 制 改 革 的 启 示 81

3 * 改 进 中 国 的 公 立 医 院 体 系 一 公 立 医 院 改 革 概 况 全 文 摘 要 20 世 纪 80 年 代 中 期 以 来, 降 低 财 政 负 担 成 为 中 国 医 院 改 革 的 主 要 推 动 力 1992 年 卫 生 部 将 财 务 自 主 权 下 放 到 医 院, 允 许 医 院 对 服 务 收 费 并 通 过 药 品 创 收, 结 余 留 用 自 负 盈 亏 医 院 可 以 将 盈 余 用 于 建 设 新 设 施 和 服 务 项 目 或 者 提 高 员 工 工 资 但 基 本 医 疗 服 务 价 格 由 政 府 进 行 调 控 总 体 而 言, 医 疗 服 务 为 亏 损 项 目, 而 药 品 销 售 则 为 盈 利 项 目 医 院 通 过 开 发 高 质 量 的 服 务 项 目 以 提 高 服 务 费 用, 而 这 种 收 费 往 往 高 出 社 会 医 疗 保 险 的 报 销 水 平 此 外, 公 立 医 院 还 可 以 与 私 有 制 企 业 创 办 合 资 医 院, 向 医 疗 人 员 与 退 休 人 员 集 资, 在 院 内 设 立 营 利 性 私 有 制 部 门 这 次 改 革 推 动 了 医 院 数 量 及 诊 疗 量 的 增 长 虽 然 与 国 际 水 平 相 比, 中 国 千 人 口 床 位 数 仍 处 在 较 低 水 平, 但 是 截 至 2008 年, 全 国 共 有 医 院 家, 平 均 每 千 人 口 医 院 床 位 数 为 2.2 张, 每 千 农 村 人 口 乡 镇 卫 生 院 床 位 数 为 1.2 张 私 立 营 利 性 机 构 约 占 20%, 提 供 的 门 诊 和 住 院 服 务 约 占 总 量 的 5%, 急 诊 量 约 占 总 量 的 1.5% 公 立 医 院 体 系 的 发 展 及 其 特 点 为 地 方 改 革 创 造 了 额 外 的 空 间 有 些 地 方 政 府 和 公 立 医 院 已 经 尝 试 新 的 医 院 管 理 模 式, 例 如 国 有 企 业 模 式 托 管 模 式 医 院 管 理 承 包 模 式 医 院 资 产 租 赁 模 式 和 组 建 医 院 管 理 服 务 股 份 制 公 司 有 些 地 方 实 行 了 管 办 分 开 有 些 地 方 政 府 改 革 行 政 人 员 和 管 理 人 员 聘 用 规 范, 对 高 级 管 理 团 队 或 领 导 小 组 进 行 绩 效 监 控 还 有 一 些 地 区 则 采 取 了 建 立 医 疗 设 施 共 享 组 或 网 络 的 方 法 例 如, 对 几 家 医 院 甚 至 是 非 卫 生 部 门 举 办 医 院 进 行 统 一 规 划 和 管 理, 强 化 医 院 和 其 他 医 疗 机 构 间 医 疗 和 计 生 机 构 间 的 合 作 有 的 公 立 医 院 将 后 勤 服 务 ( 例 如 医 院 物 业 后 勤 和 信 息 管 理 ) 外 包, 改 善 了 成 本 管 理 中 国 已 经 采 取 了 一 系 列 措 施 降 低 药 品 成 本, 同 时 对 药 房 管 理 进 行 改 革 这 些 试 本 报 告 原 文 为 世 界 银 行 与 中 国 政 府 联 合 出 版 的 报 告 Fixing the Public Hospital System in China, 原 作 者 为 代 涛 Loraine Hawkins 等 本 文 由 上 海 市 卫 生 发 展 研 究 中 心 根 据 原 文 组 织 编 译, 未 经 作 者 审 阅, 译 文 编 译 人 员 : 徐 瑾 真 谢 春 艳 彭 颖 王 力 男 李 芬 原 文 可 在 世 界 银 行 网 站 ( 下 载 1

4 点 工 作 为 将 来 在 更 大 范 围 内 进 行 改 革 提 供 了 宝 贵 经 验 在 医 院 组 织 结 构 改 革 的 同 时, 社 会 医 疗 保 险 覆 盖 面 也 在 扩 大 正 如 国 际 上 的 经 验, 供 方 支 付 方 式 改 革 有 助 于 医 院 改 革 的 开 展 这 些 措 施 遵 循 了 一 项 基 本 原 则, 即 费 用 跟 着 患 者 走 2003 年 SARS 爆 发 促 使 国 家 对 医 疗 机 构 的 公 共 卫 生 功 能 进 行 了 反 思 2006 年 以 来, 医 院 政 策 进 行 了 一 系 列 共 识 性 调 整, 尤 其 是 应 对 医 院 自 负 盈 亏 政 策 带 来 的 影 响 这 些 政 策 调 整 可 归 纳 为 3 个 关 键 的 分 开 : 管 办 分 开 医 药 分 开 营 利 性 和 非 营 利 性 分 开 二 中 国 公 立 医 院 面 临 的 问 题 医 疗 机 构 相 关 政 策 面 临 着 一 定 的 限 制 和 约 束 虽 然 目 前 医 院 在 使 用 创 收 上 享 有 相 当 大 的 自 主 权, 但 是 治 理 方 式 仍 沿 用 传 统 的 公 共 部 门 模 式 : 来 自 政 府 预 算 的 医 院 经 费 仍 由 各 级 政 府 掌 握 和 划 拨 ; 人 事 管 理 仍 服 从 中 央 政 府 部 门 对 人 员 编 制 结 构 和 级 别 的 管 理 ; 上 级 政 府 不 顾 医 院 的 自 主 权 继 续 插 手 医 院 管 理 ; 医 院 服 务 缺 乏 多 元 性 ; 在 许 多 领 域, 供 方 之 间 缺 乏 竞 争 改 革 也 带 来 了 一 些 意 想 不 到 的 后 果 例 如, 公 立 医 院 倾 向 于 通 过 提 供 更 昂 贵 和 利 润 更 高 的 服 务 增 加 创 收 ; 医 院 无 序 增 加 项 目, 扩 大 基 础 设 施 建 设, 增 加 高 科 技 设 备 ; 医 院 设 施 的 增 长 和 分 布 不 均 衡, 特 别 在 农 村 地 区, 牺 牲 了 初 级 卫 生 保 健 服 务, 大 力 发 展 县 级 医 院 社 会 资 本 投 资 的 公 立 医 院 私 营 部 门, 削 弱 了 管 理 层 对 那 些 出 资 并 任 职 的 职 工 的 控 制 经 费 自 筹 并 未 对 效 率 产 生 激 励, 而 是 向 高 收 入 人 群 过 度 地 提 供 高 端 服 务, 滥 开 大 处 方, 导 致 医 疗 费 用 增 长 难 以 控 制 患 者 对 医 疗 服 务 的 满 意 度 降 低 经 费 自 筹 政 策 产 生 的 激 励 因 素 弱 化 了 公 立 医 院 的 基 本 社 会 责 任 : 保 证 贫 困 人 口 可 以 获 得 可 负 担 的 优 质 的 医 疗 服 务, 提 供 预 防 性 的 医 疗 卫 生 服 务 和 康 复, 应 对 公 共 卫 生 突 发 事 件 以 及 进 行 医 疗 教 育 和 科 研 社 会 医 疗 保 险 和 价 格 规 范 在 维 护 核 心 社 会 功 能 方 面 未 能 充 分 发 挥 作 用 这 些 问 题 背 后 的 原 因 主 要 涉 及 筹 资 形 式 供 方 支 付 政 策 以 及 公 立 医 院 运 营 的 市 场 环 境 有 限 的 政 府 补 贴 按 项 目 付 费 主 导 的 支 付 方 式 以 及 越 来 越 多 的 市 场 竞 争 交 织 在 一 起, 向 医 院 管 理 者 们 传 递 了 矛 盾 的 信 号, 背 离 了 政 府 对 公 立 医 院 提 出 的 社 会 目 标 总 的 来 说, 上 述 因 素 对 那 些 不 合 理 的 不 符 合 成 本 效 益 的 2

5 卫 生 资 源 使 用 方 式 产 生 了 激 励 作 用 自 上 世 纪 80 年 代 中 期, 财 政 补 偿 占 医 院 总 收 入 的 比 例 不 断 下 降 到 本 世 纪 首 个 十 年 末 期, 财 政 补 偿 仅 占 公 立 医 院 收 入 的 10% 左 右, 约 90% 是 医 疗 服 务 收 费 及 药 品 收 入 医 疗 卫 生 公 共 筹 资 逐 渐 出 现 更 多 的 新 形 式 例 如, 社 会 医 疗 保 险 对 医 疗 服 务 费 用 的 偿 付, 公 共 卫 生 应 急 能 力 开 发 费 用 的 补 偿, 专 项 教 学 和 科 研 费 用 的 补 偿 等 但 这 些 新 的 筹 资 形 式 作 用 仍 相 对 有 限 例 如, 除 了 进 行 供 方 支 付 方 式 的 改 革 试 点 外, 社 会 医 疗 保 险 几 乎 全 部 按 照 按 服 务 项 目 支 付 ; 药 品 销 售 以 及 患 者 的 个 人 自 负 费 用 仍 为 医 院 最 大 的 收 入 来 源 在 医 院 继 续 依 赖 现 有 筹 资 渠 道 的 背 景 下, 强 烈 的 激 励 因 素 促 使 它 们 增 加 服 务 的 数 量 和 费 用, 增 加 处 方 额 及 药 品 销 售 到 2008 年, 药 品 收 入 占 医 院 平 均 总 收 入 的 40%, 比 大 多 数 OECD 国 家 水 平 高 出 15 ~ 25% 从 财 务 角 度 来 看, 公 立 医 院 有 充 分 的 理 由 将 重 点 放 在 有 支 付 能 力 的 患 者 身 上, 增 加 高 利 润 高 科 技 服 务 项 目 和 昂 贵 药 品 处 方, 对 于 亏 损 的 基 础 医 疗 项 目 则 供 应 不 足 在 这 种 筹 资 和 供 方 支 付 背 景 下, 许 多 大 城 市 ( 特 别 是 富 裕 地 区 ) 的 公 立 医 院 可 以 从 私 营 部 门 获 得 资 本 投 资, 从 而 扩 大 改 善 基 础 设 施, 更 新 设 备, 引 进 最 受 欢 迎 的 医 生 相 比 之 下, 公 共 资 本 的 投 入 则 侧 重 于 规 模 较 小 的 市 级 医 院 及 农 村 的 县 级 医 院, 即 那 些 难 以 获 得 贷 款 或 吸 引 私 人 融 资 的 医 院 在 管 理 机 制 或 配 套 规 划 不 到 位 的 情 况 下, 私 人 和 社 会 资 本 的 混 合 投 资 在 城 市 地 区 造 成 了 重 复 浪 费, 同 时 农 村 地 区 及 向 贫 困 人 群 提 供 基 础 医 疗 服 务 的 医 疗 设 施 存 在 投 入 不 足 三 医 院 改 革 的 国 际 视 角 上 述 问 题 并 非 中 国 所 独 有 世 界 各 地 都 在 进 行 公 立 医 院 改 革, 旨 在 解 决 一 些 普 遍 存 在 的 问 题, 如 效 率 低 下 浪 费 患 者 不 满 专 业 人 才 向 私 营 机 构 和 国 外 流 失 贫 困 人 口 就 医 难 管 理 不 善 和 腐 败 这 些 问 题 往 往 与 公 立 医 院 的 公 立 性 质 有 关, 公 立 往 往 就 意 味 着 缺 乏 提 高 绩 效 的 动 力 管 理 层 缺 乏 改 革 自 主 权 本 报 告 采 用 Preker 和 Harding (2003) 创 立 的 模 型 对 公 立 医 院 及 其 改 革 措 施 的 性 质 进 行 分 析 该 模 型 将 公 立 医 院 激 励 机 制 解 构 为 两 个 方 面 : 外 部 环 境 压 力 和 医 院 组 织 结 构 压 力 外 部 环 境 压 力 来 自 医 院 与 卫 生 系 统 其 他 机 构 的 相 互 关 系, 主 要 包 括 四 个 方 面 : 政 府 监 管 统 一 采 购 ( 患 者 / 消 费 者 驱 动 采 购 的 )

6 市 场 压 力 和 医 院 所 有 者 的 监 管 医 院 采 取 某 些 管 理 措 施 以 应 对 激 励 机 制 压 力 Preker 和 Harding 认 为 医 院 和 其 他 卫 生 服 务 机 构 实 现 政 府 政 策 目 标 的 能 力 受 到 有 5 种 组 织 特 性 的 影 响, 包 括 :(1) 医 院 管 理 者 的 权 限 和 自 主 权 ;(2) 供 方 付 费 机 制 和 市 场 竞 争 构 成 的 市 场 环 境 ;(3) 医 院 自 负 盈 亏 的 程 度 ;(4) 问 责 机 制 ;(5) 医 院 社 会 功 能 是 否 明 确 是 否 有 全 面 资 金 支 持 世 界 各 国 采 取 了 多 种 办 法 进 行 医 院 组 织 改 革 例 如, 英 国 爱 沙 尼 亚 和 哥 伦 比 亚 采 取 了 有 计 划 的 全 体 系 (Planned Whole Systems ) 方 法 土 耳 其 根 据 区 域 建 设 的 进 程, 采 取 了 分 步 推 进 改 革 的 方 法 乌 兹 别 克 斯 坦 采 取 针 对 解 决 专 门 问 题 的 改 革 方 式 英 国 菲 律 宾 和 马 其 顿 则 对 公 共 卫 生 重 点 方 面 进 行 了 改 革 一 些 国 家 成 功 地 进 行 了 一 揽 子 激 进 改 革 例 如 新 加 坡 澳 大 利 亚 和 爱 沙 尼 亚 等 国 的 公 立 医 院 全 面 自 主 + 供 方 付 费 改 革 方 案 英 国 和 突 尼 斯 采 取 更 加 谨 慎 渐 进 的 方 法 也 同 样 取 得 了 成 功 不 管 是 一 揽 子 还 是 渐 进 式 的 改 革 方 案, 取 得 成 功 的 共 同 特 征 是 改 革 方 案 设 计 上 的 连 贯 性 和 一 致 性 改 革 取 得 成 功 的 国 家 无 不 加 大 了 能 力 建 设 ( 管 理 合 共 购 买 和 监 管 能 力 ) 投 入, 同 时 保 证 改 革 进 程 与 实 际 能 力 相 一 致 就 规 模 相 对 较 小 的 改 革 来 说, 泰 国 和 印 度 尼 西 亚 等 一 些 国 家 成 功 地 对 个 别 医 院 进 行 了 改 革 另 一 些 国 家 的 改 革 并 未 取 得 成 功, 究 其 原 因 是 因 为 医 院 系 统 中 政 府 预 算 和 私 人 收 入 混 杂, 在 卫 生 体 系 内 部 产 生 了 矛 盾 的 激 励 因 素 除 中 国 外, 很 多 国 家 的 医 院 在 收 费 收 入 处 理 和 营 利 性 药 品 销 售 方 面 有 相 当 大 的 自 主 权, 却 没 有 建 立 相 应 的 预 算 管 理 和 财 务 管 理 机 制, 监 督 和 审 计 滞 后 往 往 在 解 决 某 些 问 题 ( 例 如, 激 励 公 立 医 院 治 疗 无 负 担 能 力 的 患 者 ) 的 有 效 措 施 出 台 之 前, 以 一 组 政 策 目 标 为 导 向 的 改 革 ( 例 如, 控 制 非 可 持 续 性 的 公 共 支 出 ) 就 已 实 施 而 随 着 社 会 医 疗 保 险 机 制 的 发 展, 医 院 在 使 用 社 会 保 险 报 销 方 面 的 自 主 权 过 大, 结 果 是 恶 化 而 不 是 纠 正 了 医 院 筹 资 措 施 中 现 存 的 缺 陷 就 OECD 国 家 而 言, 改 革 在 早 期 往 往 关 注 效 率 成 本 控 制 等 问 题 近 年 来, OECD 国 家 的 改 革 重 点 转 向 改 革 的 质 量 安 全 性 和 基 于 循 证 的 合 理 用 药 西 班 牙 和 法 国 的 医 院 业 务 规 程 指 导 方 案 英 国 的 医 疗 卫 生 委 员 会 和 国 家 临 床 技 术 研 究 4

7 院 都 反 映 了 这 种 趋 势 法 国 菲 律 宾 等 国 家 实 施 了 认 证 制, 只 有 通 过 认 证, 医 院 才 可 以 接 受 社 会 医 疗 保 险 和 其 他 公 共 资 金 四 国 际 经 验 对 中 国 的 启 示 面 对 中 国 的 公 立 医 院 改 革, 中 央 政 府 地 方 政 府 以 及 医 院 集 团 在 有 不 同 的 利 益 本 文 就 一 系 列 改 革 展 开 了 讨 论, 着 重 借 鉴 国 际 经 验, 得 出 几 点 突 出 的 经 验 教 训 : 第 一, 公 立 医 院 改 革 是 一 项 复 杂 的 工 程, 需 要 保 持 连 贯 性 和 一 致 性 改 革 要 成 功, 政 府 机 构 就 必 须 具 有 强 有 力 的 执 行 力 和 在 改 革 参 与 各 方 中 的 公 信 力 第 二, 改 革 未 能 取 得 令 人 满 意 的 成 果 主 要 是 因 为 改 革 未 能 全 面 解 决 Preker-Harding 提 出 的 组 织 结 构 5 项 基 本 因 素 存 在 的 问 题, 这 5 项 基 本 因 素 包 括 自 主 决 策 权 市 场 竞 争 剩 余 索 取 权 问 责 制 和 社 会 功 能 第 三, 组 织 结 构 改 革 需 要 政 策 制 定 和 具 体 实 施 间 的 密 切 配 合, 因 为 细 节 决 定 成 败, 尤 其 是 医 院 管 理 者 和 员 工 是 如 何 来 理 解 和 执 行 政 策 第 四, 如 果 医 院 预 算 中 缺 乏 约 束 和 激 励 杠 杆 机 制, 公 立 医 院 改 革 难 以 成 功 第 五, 政 府 监 管 不 力 管 理 不 善 ( 例 如 规 章 制 度 的 制 定 绩 效 监 督 公 共 卫 生 服 务 机 构 问 责 制 等 ) 往 往 会 导 致 改 革 失 败, 而 医 院 管 理 能 力 不 足 也 会 导 致 同 样 结 果 第 六, 即 使 改 革 不 涉 及 组 织 结 构, 医 院 自 主 经 营 要 获 得 成 功 就 必 须 强 化 管 理 体 系 和 管 理 技 巧 第 七, 需 要 明 确 改 革 成 功 的 前 提 条 件, 并 制 定 相 关 对 策, 这 包 括 管 理 体 系 和 管 理 能 力 合 同 谈 判 能 力 和 监 管 能 力 通 过 评 估 机 制 确 定 是 否 具 备 这 些 前 提 条 件 如 果 具 备 条 件, 可 以 进 行 试 点, 而 条 件 不 具 备 时, 则 需 要 有 针 对 性 的 进 行 能 力 建 设 在 借 鉴 国 际 模 式 时, 要 认 识 到 中 国 的 公 立 医 院 改 革 与 英 国 澳 大 利 亚 等 高 收 入 国 家 相 比, 起 点 差 异 很 大 中 国 正 面 临 着 门 诊 和 住 院 治 疗 费 用 的 快 速 增 长, 而 医 院 效 率 则 在 不 断 下 降 虽 然 英 国 和 澳 大 利 亚 的 改 革 也 重 视 成 本 控 制 和 提 高 效 率, 但 是 这 些 国 家 医 疗 卫 生 服 务 的 资 金 主 要 来 自 公 共 途 径, 政 府 卫 生 管 理 部 门 因 为 掌 握 资 金 杠 杆, 能 够 对 医 院 产 生 极 大 的 影 响 相 比 较 而 言, 由 于 医 院 和 医 生 收 入 的 一 大 部 分 来 自 盈 利 性 的 服 务 性 收 费 和 药 品 销 售, 中 国 大 多 数 公 立 医

8 院 在 实 际 操 作 中 更 像 是 私 立 医 院, 公 立 医 院 的 医 生 更 像 是 独 立 的 私 人 从 业 者 五 中 国 医 院 体 系 继 续 面 临 的 挑 战 在 中 国 这 样 一 个 地 域 辽 阔 情 况 复 杂 的 国 家, 各 地 医 院 面 临 的 问 题 和 机 遇 不 尽 相 同, 因 而 也 没 有 适 用 于 各 地 各 级 医 院 的 标 准 方 案 中 国 很 多 地 方 政 府 和 各 类 医 院 已 经 在 采 用 各 种 模 式 进 行 改 革, 但 是 各 地 组 织 机 构 改 革 的 起 点 千 差 万 别 因 此, 虽 然 可 以 做 国 际 与 地 方 间 的 横 向 比 较, 但 是 在 进 行 改 革 经 验 归 纳 时 应 保 持 谨 慎, 不 能 一 概 而 论, 因 为 并 非 所 有 经 验 都 可 简 单 地 套 用 到 其 他 地 区, 还 需 要 对 地 方 改 革 试 点 和 改 革 模 型 进 行 全 面 的 评 估 医 院 支 出 的 增 长 速 度 已 经 超 过 政 府 预 算 和 社 会 保 险 收 入 的 增 长 速 度 控 制 支 出 和 提 高 效 率 是 医 院 面 临 的 艰 巨 挑 战 应 对 这 些 挑 战 要 求 采 取 连 贯 的 协 调 一 致 的 方 法, 并 涵 盖 规 划 和 投 入 组 织 和 监 管 管 理 和 供 方 支 付 机 制 等 多 个 方 面 由 于 中 国 公 共 和 社 会 医 疗 保 险 资 金 有 限 患 者 自 负 费 用 水 平 较 高, 提 供 合 理 的 和 以 循 证 医 学 为 基 础 的 医 疗 服 务 就 显 得 格 外 重 要 建 立 一 支 接 受 过 良 好 培 训 的 高 素 质 的 医 院 管 理 骨 干 同 样 重 要 完 成 这 项 工 作, 需 要 花 费 多 年 的 时 间, 同 时 需 要 有 政 策 支 持, 进 而 确 保 医 院 管 理 工 作 能 够 吸 引 具 备 必 要 技 能 才 能 和 经 验 的 人 才 最 后, 应 该 加 大 投 入 建 设 政 策 规 划 绩 效 评 价 责 任 制 和 评 估 机 制 所 必 需 的 信 息 系 统 通 过 加 大 投 入, 国 家 和 地 方 才 可 以 在 下 一 个 阶 段 的 改 革 中 增 强 对 医 院 系 统 的 引 导 第 一 章 序 言 近 年 来, 中 国 医 疗 工 作 取 得 了 迅 速 改 善, 尤 其 是 体 现 在 公 平 性 可 及 性 和 全 覆 盖 趋 势 方 面 2009 年, 中 国 宣 布 开 始 新 一 轮 医 药 卫 生 体 制 改 革, 并 于 2010 年 开 始 实 施, 先 期 在 16 座 城 市 开 展 改 革 试 点 本 报 告 主 要 分 析 当 下 改 革 进 程 的 一 个 核 心 支 柱, 即 公 立 医 院 管 理 报 告 首 先 回 顾 了 公 立 医 院 改 革 的 历 史 背 景, 讨 论 了 医 院 的 功 能 和 职 责, 并 描 述 了 医 疗 服 务 的 结 构 和 供 给 状 况 ; 其 次, 报 告 找 出 了 公 立 医 院 面 临 的 主 要 问 题, 包 括 资 金 来 源 和 医 院 所 处 市 场 环 境 ; 第 三, 分 析 公 立 医 院 的 组 织 结 构 安 排, 重 点 考 察 决 策 和 管 理 方 面 ; 第 四, 报 告 从 国 际 视 角 出 发, 提 出 了 医 院 改 革 的 评 估 框 架 ; 最 后, 报 告 总 结 了 主 要 政 策 问 题, 并 提 出 下 一 步 如 何 进 行 政 策 改 革 报 告 主 要 6

9 基 于 近 期 出 版 物 早 期 文 献 媒 体 报 告 和 主 要 参 与 方 访 谈 记 录 第 二 章 公 立 医 院 改 革 概 况 本 章 对 中 国 的 公 立 医 院 改 革 进 行 了 概 述, 包 括 历 史 背 景 的 回 顾 公 立 医 院 基 本 功 能 和 社 会 责 任 的 讨 论 以 及 组 织 结 构 和 卫 生 服 务 供 给 的 描 述 一 历 史 背 景 公 立 医 院 改 革 可 以 划 分 为 三 个 历 史 阶 段 : 第 一, 改 革 开 放 前 的 公 立 医 院 及 其 改 革 ( 年 ); 第 二, 减 轻 财 政 压 力 和 影 响 医 院 行 为 ( 年 ); 第 三, 解 决 看 病 难, 看 病 贵 问 题 (2003 年 至 今 ) ( 一 ) 改 革 开 放 前 的 公 立 医 院 及 其 改 革 ( 年 ) 1949 年 新 中 国 成 立 后, 面 临 的 主 要 问 题 是 解 决 人 民 的 温 饱 问 题 在 改 革 前 的 30 年 里, 政 府 对 公 立 医 院 的 补 贴 占 医 院 预 算 的 15 ~ 35%, 保 证 了 必 要 社 会 功 能 的 实 施 城 镇 地 区 实 行 公 费 医 疗 及 劳 保 医 疗 制 度, 农 村 地 区 则 实 行 合 作 医 疗 制 度, 而 病 人 欠 费 基 金 也 有 助 于 提 高 支 付 能 力 截 至 1957 年, 中 国 已 建 立 了 一 套 比 较 完 善 的 卫 生 服 务 网 络, 提 供 基 本 医 疗 服 务 和 药 品 20 世 纪 60 年 代 后 期, 把 医 疗 卫 生 工 作 的 重 点 放 到 农 村 去 成 为 耳 熟 能 详 的 一 句 话 卫 生 政 策 成 为 政 治 活 动 的 一 部 分, 如 : 派 遣 城 市 医 疗 队 下 乡 通 过 拨 款 建 立 或 扩 建 公 社 卫 生 院, 群 众 集 资 建 立 以 村 为 单 位 的 合 作 卫 生 站 培 训 赤 脚 医 生 1966 至 1967 年 间, 几 乎 所 有 公 社 都 设 立 了 卫 生 院 在 当 时 已 有 的 县 级 医 疗 单 位 的 基 础 上, 建 立 了 初 级 卫 生 保 健 二 级 和 三 级 ( 县 ) 转 诊 医 院 组 成 的 农 村 三 级 卫 生 网 这 种 医 疗 体 系 扩 大 了 针 对 农 村 居 民 的 医 疗 服 务 和 药 品 供 应 改 善 了 疾 病 预 防 和 卫 生 保 健 增 强 了 农 村 卫 生 队 伍 减 少 了 传 染 病 的 危 害 人 均 期 望 寿 命 和 婴 儿 死 亡 率 接 近 了 发 达 国 家 水 平 这 种 体 制 下, 不 仅 费 用 合 理, 而 且 成 本 效 率 高 由 于 有 政 府 集 体 和 单 位 提 供 的 资 金 支 持, 人 们 能 够 获 得 医 疗 服 务 和 保 险 医 院 资 金 主 要 来 自 政 府 补 贴 和 第 三 方 保 险 公 司 付 费 这 种 模 式 保 护 了 公 民 获 得 医 疗 服 务 的 权 力, 同 时 政 府 负 责 报 销 公 立 医 院 开 支 这 种 政 策 的 主 要 问 题 是 导 致 政 府 财 政 压 力 过 大 如 果 政 府 补 贴 和 报 销 无 法 抵 消 实 际 费 用, 就 会 出 现 严 重 的 医 疗 资 源 短 缺 现 象 其 他 问 题 包 括 : 采 用 新 技 术 和 设 备 的 速 度 缓 慢 房 屋 和 医 疗 设 备 折 旧 和 更 新 率 低 7

10 现 有 技 术 利 用 不 足 成 本 控 制 失 灵 服 务 效 果 监 督 缺 乏 患 者 满 意 度 低 和 某 些 治 疗 的 等 候 时 间 过 长 ( 二 ) 减 轻 财 政 压 力 和 影 响 医 院 行 为 ( 年 ) 从 20 世 纪 80 年 代 起, 医 院 改 革 的 主 要 目 的 是 通 过 引 入 市 场 机 制 来 减 轻 政 府 财 政 压 力 1985 年, 卫 生 部 为 了 应 对 医 疗 投 入 不 足 的 问 题, 建 议 将 民 办 医 院 作 为 调 动 社 会 力 量 举 办 医 疗 卫 生 机 构 的 一 种 途 径 这 一 改 革 通 过 鼓 励 退 休 医 务 人 员 筹 集 资 金 创 办 卫 生 机 构, 私 有 资 本 开 始 进 入 卫 生 行 业 由 于 允 许 收 取 服 务 费, 医 疗 价 格 上 涨 到 市 场 价 格 水 平 1989 年, 国 务 院 效 仿 国 有 企 业 改 革 方 式, 推 进 各 种 形 式 的 医 疗 机 构 承 包 制 允 许 公 立 医 院 通 过 特 需 医 疗 创 收, 实 行 优 质 优 价 这 一 改 革 通 过 新 的 补 偿 方 式, 向 医 院 注 入 了 资 金 1992 年, 卫 生 部 扩 大 了 医 疗 机 构 的 自 主 权, 包 括 通 过 针 对 公 立 医 院 及 其 员 工 的 激 励 机 制 增 加 医 院 收 入 虽 然 激 励 机 制 允 许 医 院 收 取 服 务 费 用, 但 公 立 医 院 与 政 府 的 关 系 并 未 改 变, 医 院 仍 按 照 传 统 的 公 共 部 门 治 理 模 式 管 理, 管 理 没 有 显 著 的 改 进 从 理 念 上 来 看, 这 些 措 施 与 国 有 企 业 改 革 相 似, 主 要 原 则 是 放 权 让 利 1997 年, 中 共 中 央 国 务 院 细 化 了 政 府 在 提 供 公 共 卫 生 和 基 本 医 疗 服 务 方 面 的 筹 资 和 管 理 责 任, 明 确 了 政 府 角 色 和 医 院 权 责, 并 对 公 立 医 院 运 行 机 制 进 行 了 改 革 此 外, 一 些 地 方 政 府 对 医 院 产 权 改 革 进 行 了 探 索, 允 许 非 公 立 医 院 进 一 步 独 立 发 展 2000 年 的 一 系 列 文 件 就 医 疗 机 构 管 理 模 式 进 行 了 分 类, 同 时 明 确 了 医 院 筹 资 纳 税 和 服 务 价 格 方 面 的 管 理 政 策 医 院 开 始 改 革 人 事 制 度, 并 扩 大 了 经 营 自 主 权 这 些 改 革 措 施 调 节 了 医 疗 服 务 市 场 强 化 了 非 公 立 医 院 管 理 加 强 对 医 疗 广 告 的 监 管 理 顺 医 疗 服 务 价 格 降 低 了 医 疗 检 查 价 格, 并 对 医 疗 机 构 及 人 员 行 为 进 行 规 范 过 去 20 年 中, 公 立 医 院 在 管 理 模 式 和 内 部 治 理 方 式 方 面 进 行 了 改 革 探 索, 取 得 了 一 定 成 效, 但 医 院 追 求 经 济 利 益 和 扩 张 的 趋 势 没 有 得 到 根 本 扭 转 医 院 固 定 成 本 补 偿 仍 通 过 按 项 目 付 费 收 取 病 人 费 用 以 及 项 目 预 算 补 偿 医 疗 提 供 方 另 一 方 面, 政 府 不 合 理 的 价 格 政 策 激 励 提 供 方 提 供 过 度 服 务, 诱 导 了 医 药 需 求 8

11 早 期 的 分 权 让 利 和 地 方 政 府 推 行 的 产 权 制 度 改 革 有 助 于 增 加 收 入, 但 是 定 价 机 制 并 未 能 实 现 公 平 就 医 和 提 高 医 疗 服 务 质 量 的 目 标 此 外, 国 有 企 业 模 式 以 及 配 套 政 策 产 生 了 以 下 一 些 意 想 不 到 的 后 果 : 医 院 管 理 改 革 滞 后 于 宏 观 经 济 改 革 县 级 以 上 医 院 几 乎 全 部 为 公 立 性 质 政 府 既 是 医 院 的 所 有 者 和 监 督 者, 又 是 经 营 者 由 于 管 办 未 能 实 现 分 离, 医 院 没 有 提 高 效 率 的 动 力, 因 为 医 院 认 为 政 府 不 会 看 到 医 院 经 营 不 善 而 袖 手 旁 观, 管 理 层 也 不 会 因 为 医 院 经 营 不 善 而 面 临 下 台 的 危 险 公 立 医 院 的 社 会 责 任 弱 化, 医 疗 设 施 分 配 不 均 政 府 对 医 院 的 财 政 拨 款 占 医 院 支 出 的 比 重 持 续 下 降 且 随 意 性 较 大 医 院 自 负 盈 亏 独 立 经 营, 实 行 以 药 补 医, 靠 增 加 业 务 收 入 来 维 持 生 存 医 院 自 身 利 益 和 社 会 功 能 之 间 的 冲 突 明 显, 造 成 公 益 性 质 淡 化 公 立 医 院 激 励 机 制 未 能 提 高 效 率 和 竞 争 力 一 方 面, 政 府 把 公 立 医 院 视 为 事 业 单 位, 按 照 床 位 和 人 员 编 制 拨 款, 控 制 财 政 经 费 补 助 的 支 出 另 一 方 面, 政 府 又 把 公 立 医 院 作 为 经 营 单 位, 鼓 励 医 院 从 新 技 术 新 项 目 中 创 收 在 这 种 激 励 政 策 的 引 导 下, 医 院 的 经 营 者 利 用 信 息 不 对 称 的 优 势, 避 开 政 府 管 制 手 段, 不 断 扩 张 公 立 医 院 的 技 术 构 成, 拉 动 了 整 个 医 疗 费 用 的 攀 升 此 外, 医 院 人 事 分 配 制 度 改 革 滞 后, 绩 效 指 标 不 明 确, 管 理 手 段 落 后, 造 成 医 院 效 率 低 下 并 缺 乏 竞 争 力, 服 务 态 度 差 医 患 关 系 紧 张 反 应 性 差 和 服 务 质 量 降 低 等 问 题 医 患 关 系 日 趋 紧 张 导 致 公 众 不 满 体 制 问 题 和 缺 乏 监 管 造 成 了 一 系 列 问 题, 包 括 : 医 疗 费 用 攀 升 医 药 市 场 混 乱 医 疗 设 备 投 资 过 热 和 过 度 使 用 服 务 态 度 差 患 者 对 医 疗 机 构 和 医 务 人 员 缺 乏 信 任 ( 三 ) 解 决 看 病 难, 看 病 贵 问 题 (2003 年 至 今 ) 2003 年 非 典 型 性 肺 炎 (SARS) 爆 发, 促 使 中 国 政 府 在 关 注 经 济 发 展 和 和 谐 社 会 建 设 的 同 时 对 卫 生 事 业 进 行 了 反 思 随 着 医 院 改 革 进 入 新 阶 段, 公 众 政 府 和 学 者 对 看 病 难, 看 病 贵 问 题 日 益 关 注 2006 年 制 定 的 国 民 经 济 和 社 会 发 展 第 十 一 个 五 年 规 划 纲 要 调 整 了 1996 年 以 来 医 疗 卫 生 收 费 市 场 化 的 导 向, 提 出 加 大 政 府 投 入 力 度 国 务 院 成 立 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 部 际 协 调 工 作 小 组 ( 以 下 简 称 工 作 小 组 ), 中 共 中 央 下 发 了 关 于 构 建 社 会 主 义 和 谐 社 会 若 干 重 大 问 题 的 决 定, 为 医 疗 卫 生 改 革 指 9

12 明 了 方 向 胡 锦 涛 总 书 记 在 中 共 中 央 政 治 局 第 三 十 五 次 集 体 学 习 时 强 调, 要 坚 持 医 疗 卫 生 事 业 的 公 益 性 质, 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 2007 年, 温 家 宝 总 理 在 对 吉 林 省 人 民 医 院 的 考 察 时 指 出 : 要 发 挥 医 院 公 共 资 源 的 作 用 ; 要 调 动 医 护 人 员 的 积 极 性 和 创 造 精 神 ; 要 改 善 医 院 管 理, 提 高 医 疗 服 务 水 平 ; 要 提 高 医 药 使 用 效 率, 降 低 群 众 看 病 成 本 ; 要 加 强 药 品 监 管, 确 保 安 全 大 多 数 国 家 建 立 公 立 医 院 是 为 了 解 决 医 疗 市 场 的 失 灵 问 题, 提 高 医 疗 服 务 提 供 的 公 平 性 几 十 年 来, 中 国 公 立 医 院 改 革 遇 到 了 种 种 难 题, 人 们 对 改 革 的 认 识 不 断 加 深, 政 策 措 施 越 来 越 与 社 会 经 济 政 策 相 适 应 2008 年, 一 系 列 达 成 共 识 的 改 革 措 施 提 上 议 事 日 程, 目 的 在 于 : 根 据 区 域 规 划 和 法 规 对 医 疗 机 构 进 行 管 理 ; 明 确 公 立 医 院 功 能 定 位 ; 强 化 政 府 责 任 和 加 大 政 府 投 入 ; 调 整 费 用 水 平 和 付 费 方 式 ; 建 立 基 于 理 事 会 的 医 院 治 理 结 构 ; 实 现 政 府 对 医 院 管 理 和 运 营 的 分 离 ; 实 现 医 疗 服 务 和 药 品 销 售 相 分 离 ; 实 行 医 院 管 办 分 开 ; 实 行 医 药 分 开 ; 实 行 营 利 性 与 非 营 利 性 分 开 ; 完 善 公 立 医 疗 机 构 运 行 机 制 激 励 机 制 和 补 偿 政 策 ; 改 革 以 药 养 医 的 机 制 ; 规 范 收 支 管 理, 加 强 公 益 性 ; 实 施 区 域 卫 生 发 展 规 划 ; 整 合 农 村 卫 生 服 务 网 的 医 疗 资 源 和 基 本 公 共 卫 生 资 源 ; 强 化 以 社 区 卫 生 为 基 础 的 城 镇 卫 生 服 务 模 式 虽 然 没 有 制 定 有 关 公 立 医 院 改 革 的 总 揽 性 政 策,2009 年 医 院 改 革 试 点 已 经 成 为 重 要 议 题, 并 建 议 于 2010 年 开 始 试 点 工 作 小 组 提 出 的 共 识 性 改 革 方 法 可 能 对 于 未 来 公 立 医 院 改 革 具 有 重 大 意 义 二 公 立 医 院 的 基 本 功 能 和 社 会 公 益 职 责 作 为 公 共 卫 生 和 医 疗 机 构 的 核 心, 公 立 医 院 履 行 救 死 扶 伤 防 病 治 病 的 职 责, 是 政 府 实 现 卫 生 目 标 和 社 会 稳 定 的 关 键 [1] 这 些 基 本 功 能 和 职 责 包 括 : 提 供 一 般 医 疗 服 务, 开 展 预 防 保 健 康 复 服 务 和 健 康 教 育, 应 对 公 共 卫 生 事 件, 完 成 政 府 指 令 性 任 务, 开 展 医 学 教 育 与 科 研 ( 一 ) 一 般 医 疗 服 务 公 立 医 院 提 供 两 类 医 疗 服 务 第 一, 提 供 低 成 本 的 医 疗 服 务, 保 证 人 人 获 得 基 本 医 疗 服 务 第 二, 提 供 重 病 和 疑 难 杂 症 的 诊 断 治 疗 急 诊 服 务 公 务 员 和 外 籍 患 者 的 卫 生 保 健 公 立 医 院 提 供 急 性 严 重 和 危 重 疾 病 的 门 诊 和 住 院 治 10

13 疗, 并 通 过 提 供 特 殊 医 疗 服 务 实 现 其 在 教 育 科 研 预 防 和 康 复 等 方 面 的 功 能 通 过 服 务 导 向 确 定 服 务 质 量 标 准 定 价 和 明 确 服 务 标 准 等 方 式, 公 立 医 院 能 够 对 私 营 卫 生 服 务 提 供 者 产 生 影 响, 同 时 引 导 医 疗 服 务 市 场 的 发 展 综 合 性 公 立 医 院 每 年 的 门 诊 人 次 达 10 万 以 上, 每 年 的 住 院 人 次 超 过 1 万, 一 些 大 型 综 合 性 公 立 医 院 可 达 2 ~ 3 万 人 次 ( 二 ) 预 防 保 健 康 复 和 健 康 教 育 预 防 保 健 康 复 和 健 康 教 育 都 是 医 院 的 重 要 功 能 2003 年 SARS 的 爆 发 以 及 其 他 公 共 卫 生 事 件 使 预 防 的 重 要 性 日 益 凸 显 现 在, 所 有 的 公 立 医 院 都 设 有 预 防 保 健 科, 负 责 传 染 病 的 报 告 健 康 检 查 健 康 咨 询 社 区 预 防 健 康 教 育 疾 病 筛 查 计 划 生 育 和 生 育 指 导 以 及 职 工 保 健 [2] 随 着 社 会 经 济 发 展 生 活 水 平 提 高 人 口 老 龄 化 以 及 非 传 染 性 疾 病 的 增 多, 社 会 对 康 复 医 疗 的 需 求 逐 年 增 长, 在 二 级 综 合 性 医 院 应 普 遍 可 以 获 得 康 复 医 疗 服 务 公 立 医 院 也 面 向 门 诊 患 者 住 院 患 者 及 公 众 开 展 健 康 教 育 2005 年, 某 家 医 院 举 办 了 50 次 周 末 健 康 讲 座, 分 发 了 3000 份 宣 传 册, 在 社 区 企 业 和 机 构 举 办 讲 座, 提 供 6000 人 次 的 免 费 医 疗 诊 断, 散 发 了 8000 余 份 健 康 促 进 资 料, 接 受 了 6000 多 次 咨 询 [3] 预 防 保 健 等 公 共 卫 生 服 务 应 由 国 家 财 政 补 贴, 而 政 府 对 公 立 医 院 投 入 的 不 足, 限 制 了 医 院 对 公 共 卫 生 服 务 的 提 供 ( 三 ) 公 共 卫 生 事 件 公 立 医 院 在 应 对 重 大 自 然 灾 害 和 其 他 灾 难 方 面 起 着 重 要 的 作 用 公 立 医 院 保 障 群 众 的 生 命 安 全 和 社 会 稳 定, 是 国 家 和 社 会 的 稳 定 器 公 立 医 院 在 SARS 禽 流 感 四 川 汶 川 地 震 湖 南 冰 雪 灾 害 以 及 婴 幼 儿 奶 粉 三 聚 氰 胺 事 件 中 积 极 应 对 SARS 期 间, 北 京 的 16 家 公 立 医 院 为 患 者 提 供 了 3600 张 定 点 床 位,63 家 公 立 医 院 设 立 了 发 热 门 诊 收 治 疑 似 病 例 [4-7] 2008 年 四 川 汶 川 地 震 后, 公 立 医 院 参 与 了 紧 急 救 援 和 医 疗 救 治 工 作 婴 幼 儿 奶 粉 三 聚 氰 胺 事 件 中, 公 立 医 院 向 儿 童 提 供 免 费 筛 查 和 治 疗 ( 四 ) 其 他 政 府 任 务 所 有 公 立 医 院 均 向 弱 势 人 群 提 供 医 疗 服 务, 如 固 定 价 格 的 门 诊 服 务 免 费 挂 号 免 费 输 液 免 费 换 药 和 免 费 注 射, 取 消 手 术 化 验 理 疗 药 品 和 其 他 11

14 项 目 收 费, 向 低 收 入 和 贫 困 人 群 提 供 基 本 医 疗 床 位 为 教 学 实 践 提 供 支 持, 为 国 际 农 村 和 同 行 互 助 项 目 提 供 支 持 是 公 立 医 院 的 一 项 重 要 社 会 职 责 2005 年, 卫 生 部 等 部 门 启 动 了 万 名 医 师 支 援 农 村 卫 生 工 程, 旨 在 解 决 农 村 医 疗 费 用 问 题, 促 进 城 市 和 农 村 的 卫 生 发 展, 提 高 农 村 医 疗 服 务 水 平, 保 障 数 亿 农 民 的 健 康 援 外 医 疗 服 务 是 中 国 外 交 工 作 的 一 部 分 1963 年, 中 国 向 阿 尔 及 利 亚 派 出 了 首 批 援 外 医 疗 队 至 今, 中 国 已 向 亚 洲 非 洲 拉 丁 美 洲 欧 洲 和 大 洋 洲 的 69 个 国 家 派 出 了 超 过 2 万 名 医 疗 工 作 人 员 中 国 医 生 对 260 余 万 人 次 的 国 外 患 者 进 行 了 免 费 诊 疗 ( 五 ) 医 学 教 育 和 科 研 公 立 医 院 不 仅 为 本 单 位, 而 且 为 教 学 医 院 和 社 区 医 疗 机 构 培 养 医 学 人 才 许 多 公 立 医 院 开 展 了 医 学 教 育 相 关 工 作, 培 训 内 容 包 括 临 床 理 论 和 实 践 临 床 实 习 和 毕 业 生 实 习 标 准 化 的 临 床 医 师 培 训 公 立 医 院 还 是 医 学 技 术 专 业 人 员 的 培 训 基 地 全 国 范 围 内 90% 的 三 级 医 院 开 展 临 床 教 学 和 实 习 [8], 东 部 省 份 这 一 数 值 几 乎 达 到 百 分 之 百 大 多 数 公 立 医 院 还 开 展 科 研, 根 据 疾 病 治 疗 和 病 人 护 理 的 需 求 进 行 临 床 研 究, 通 过 科 研 成 果 的 应 用, 产 生 直 接 及 间 接 的 经 济 效 益 和 社 会 效 益 三 组 织 结 构 和 卫 生 服 务 的 提 供 有 关 组 织 结 构 和 卫 生 服 务 提 供 的 讨 论 涉 及 四 个 方 面 : 组 织 结 构 医 疗 机 构 所 有 制 医 院 提 供 的 医 疗 服 务 以 及 医 疗 机 构 效 率 ( 一 ) 组 织 结 构 中 国 的 医 疗 卫 生 体 系 由 医 院 护 理 院 卫 生 院 门 诊 诊 所 社 区 卫 生 服 务 中 心 妇 幼 保 健 站 和 疾 病 预 防 控 制 中 心 构 成 卫 生 机 构 分 为 医 疗 及 其 他 两 类 医 疗 机 构 获 得 执 业 许 可 开 展 疾 病 诊 断 和 治 疗 其 他 机 构 包 括 公 共 卫 生 机 构 ( 如 疾 病 预 防 控 制 中 心 ) 血 站 以 及 教 学 和 培 训 机 构 一 直 以 来, 医 疗 机 构 与 当 地 政 府 架 构 和 家 庭 的 城 乡 属 性 密 切 相 关 农 村 地 区 的 主 要 医 疗 机 构 自 下 而 上 为 乡 镇 卫 生 院 和 县 医 院 / 妇 幼 保 健 站 城 市 地 区 的 主 要 医 疗 机 构 为 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 站 ), 区 级 医 院 / 妇 幼 保 健 站 市 级 医 院 / 妇 幼 保 健 站 省 级 医 院 / 妇 幼 保 健 站 以 及 部 属 ( 中 央 级 ) 医 院 每 家 医 疗 机 12

15 构 向 对 应 的 卫 生 行 政 主 管 部 门 报 告 除 卫 生 部 外, 另 外 一 些 部 委 和 国 有 企 业 也 办 有 自 己 的 医 院 和 门 诊 如 上 所 述, 当 前 的 医 疗 机 构 设 置 是 1978 年 以 来 改 革 的 结 果 近 年 来 进 行 了 一 系 列 改 革, 包 括 企 业 医 院 转 型 为 地 方 医 院, 移 交 当 地 卫 生 局 管 理 社 区 卫 生 服 务 中 心 / 站 在 20 世 纪 90 年 代 后 期 才 出 现, 许 多 是 由 城 市 的 小 型 医 院 ( 区 级 或 以 下 医 院 ) 转 型 而 来 ( 二 ) 医 院 和 医 院 床 位 年, 医 院 的 数 量 翻 了 三 倍 2008 年, 全 国 有 家 医 院, 占 所 有 卫 生 机 构 总 数 的 7%( 表 1) 各 地 各 省 的 医 院 分 布 不 均 衡 北 京 的 人 均 医 院 数 ( 每 千 万 人 429 家 ) 是 广 西 的 5 倍 ( 每 千 万 人 88 家 ) 不 同 等 级 的 医 院 也 呈 现 这 一 差 异, 三 级 医 院 数 从 每 千 万 人 3 家 到 每 千 万 人 41 家 不 等, 半 数 的 省 份 千 万 人 三 级 医 院 数 低 于 9 家 ( 见 附 表 1) 年 份 总 计 a 医 院 表 1 主 要 年 份 卫 生 机 构 的 数 量 和 类 型 护 理 院 卫 生 院 c 门 诊 d 诊 所 社 区 卫 生 服 务 中 心 妇 幼 保 健 站 疾 病 控 制 中 心 1960 年 年 其 他 1980 年 年 年 年 b 来 源 : 卫 生 部 2009 中 国 卫 生 年 鉴 注 :a 年 村 卫 生 所 为 家, 不 记 入 本 表 统 计 ; b 年 及 以 后 的 卫 生 机 构 统 计 不 包 括 三 级 及 二 级 医 科 院 校 药 品 检 验 机 构 出 入 境 检 验 检 疫 机 构 以 及 非 卫 生 部 门 举 办 的 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 ; c 年 及 以 前 的 卫 生 院 数 据 为 乡 镇 卫 生 院 ; d 年 及 以 前 的 门 诊 数 据 不 包 括 私 营 诊 所 各 类 医 疗 机 构 的 床 位 数 量 都 有 增 加 至 2008 年, 每 千 人 平 均 床 位 数 达 到 2.17 张, 每 千 农 村 人 口 乡 镇 卫 生 院 床 位 数 为 1.20 张 ( 表 2) 如 图 1 所 示, 与 大 多 数 OECD 国 家 相 比, 中 国 的 千 人 床 位 数 相 当 低 ( 排 倒 数 第 二 ) 13

16 表 2 主 要 年 份 各 类 机 构 千 人 床 位 比 年 份 医 院 护 理 院 卫 生 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 妇 幼 保 健 站 专 科 疾 病 中 心 其 他 1960 年 年 年 年 年 年 来 源 : 卫 生 部 2009 中 国 卫 生 年 鉴 来 源 :OECD2009 年 卫 生 数 据 数 据 库 (2007 年 数 据 ) 及 中 国 卫 生 部 2008 中 国 卫 生 年 鉴 (2007 年 数 据 ) 图 1 中 国 及 部 分 OECD 国 家 千 人 口 床 位 数 不 同 省 份 的 床 位 数 随 医 院 分 布 差 异 较 大 ( 见 附 表 2) 北 京 的 千 人 床 位 数 最 高, 为 6.4 张 ; 贵 州 最 低, 为 1.4 张 ; 北 京 的 综 合 医 性 院 千 人 床 位 数 最 高, 为 4.2 张, 广 西 最 低, 为 1.1 张 ; 上 海 城 镇 居 民 的 社 区 卫 生 服 务 中 心 千 人 床 位 数 最 高, 为

17 张 ;13 个 省 份 低 于 0.2 张 农 村 的 乡 镇 卫 生 院 千 人 床 位 数 差 别 不 大, 为 0.5 ~ 1.4 张 ( 三 ) 医 疗 机 构 所 有 制 从 2000 年 起, 根 据 业 务 净 收 入 是 否 返 还 投 资 者, 医 疗 机 构 被 分 为 营 利 性 和 非 营 利 性 两 类, 享 受 不 同 的 财 政 税 收 和 价 格 政 策 非 营 利 性 医 疗 机 构 为 公 益 性 机 构, 业 务 净 收 入 只 能 用 于 改 善 医 疗 服 务, 引 进 技 术 及 启 动 新 的 医 疗 项 目 2008 年, 约 20% 的 医 院 (4038 家 ) 被 划 为 营 利 性 医 院, 半 数 由 社 会 或 个 人 出 资 门 诊 部 和 诊 所 多 数 为 营 利 性 ( 分 别 占 60% 和 76%), 产 权 为 非 公 有 制 ( 分 别 占 94% 和 96%) 社 区 卫 生 服 务 中 心 多 数 为 非 营 利 性 (92%), 产 权 归 政 府 所 有 (65%) 卫 生 院 几 乎 都 为 非 营 利 性 (99%), 产 权 归 政 府 所 有 (97%)( 表 3) 医 院 类 型 表 年 不 同 产 权 属 性 的 医 疗 机 构 营 利 性 质 产 权 属 性 总 计 非 营 利 性 营 利 性 未 知 政 府 公 办 机 构 私 人 医 院 护 理 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 / 站 卫 生 院 门 诊 部 诊 所 急 症 中 心 妇 幼 保 健 中 心 / 站 来 源 : 卫 生 部 2009 中 国 卫 生 年 鉴 注 : 政 府 举 办 的 医 疗 机 构 包 括 那 些 由 卫 生 部 和 其 他 部 委 举 办 的 医 疗 机 构 ; 公 共 机 构 举 办 的 医 疗 机 构 包 括 企 业 事 业 单 位 社 会 团 体 和 其 他 社 会 组 织 举 办 的 医 疗 机 构 ( 四 ) 医 院 提 供 的 医 疗 服 务 2008 年, 超 过 半 数 的 门 诊 ( 包 括 医 院 门 诊 病 区 和 急 诊 部 ) 观 察 病 例 和 体 检 由 医 院 提 供 ( 表 4) 如 表 5 所 示, 医 院 住 院 接 诊 和 出 院 服 务 占 总 数 的 三 分 之 二, 住 院 手 术 和 急 症 病 例 百 分 比 超 过 90% 15

18 表 年 各 类 医 疗 机 构 提 供 的 门 诊 服 务 人 次 指 标 门 诊 留 院 观 察 体 检 总 计 ( 人 次 ) 各 类 卫 生 机 构 所 占 百 分 比 (%) 医 院 护 理 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 / 站 卫 生 院 门 诊 部 诊 所 妇 幼 保 健 站 专 科 疾 病 预 防 控 制 站 医 学 检 验 中 心 总 计 来 源 : 卫 生 部 2009 中 国 卫 生 年 鉴 表 年 各 类 医 疗 机 构 住 院 服 务 人 次 指 标 入 院 出 院 住 院 手 术 急 诊 总 计 ( 人 次 ) 各 类 卫 生 机 构 所 占 百 分 比 (%) 医 院 护 理 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 / 站 卫 生 院 门 诊 部 诊 所 妇 幼 保 健 站 专 科 疾 病 预 防 控 制 站 来 源 : 卫 生 部 2009 中 国 卫 生 年 鉴 医 院 还 提 供 放 射 检 验 临 床 化 验 和 药 房 服 务 通 常, 医 院 是 提 供 放 射 检 验 及 临 床 化 验 的 唯 一 机 构, 医 院 药 房 销 售 的 药 品 占 市 场 份 额 的 绝 大 部 分 营 利 性 医 院 的 数 量 与 它 们 的 服 务 量 不 成 比 例 约 20% 的 医 院 为 营 利 性, 然 而 它 们 只 提 供 占 总 量 5% 左 右 的 门 诊 和 住 院 服 务 ( 表 6) 如 表 7 所 示,2008 年 营 利 性 医 疗 机 构 住 院 服 务 仅 占 急 症 病 例 总 数 的 1.5% 16

19 表 年 营 利 性 医 疗 机 构 的 门 诊 服 务 比 例 指 标 门 诊 留 院 观 察 体 检 营 利 性 医 疗 机 构 门 诊 服 务 百 分 比 各 类 卫 生 机 构 所 占 百 分 比 (%) 医 院 护 理 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 / 站 卫 生 院 门 诊 部 诊 所 妇 幼 保 健 站 专 科 疾 病 预 防 控 制 站 医 学 检 验 中 心 来 源 : 卫 生 部 2009 中 国 卫 生 年 鉴 表 年 营 利 性 医 疗 机 构 的 住 院 服 务 指 标 入 院 出 院 门 诊 手 术 急 症 所 有 营 利 性 医 疗 机 构 住 院 服 务 百 分 比 各 类 卫 生 机 构 所 占 百 分 比 (%) 医 院 护 理 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 / 站 卫 生 院 门 诊 部 诊 所 妇 幼 保 健 站 专 科 疾 病 预 防 控 制 站 来 源 : 卫 生 部 2009 中 国 卫 生 年 鉴 ( 五 ) 医 疗 机 构 的 效 率 表 8 显 示 了 医 生 人 均 每 天 担 负 的 诊 疗 人 次 病 床 使 用 率 以 及 出 院 病 人 的 平 均 住 院 天 数 医 院 的 病 床 使 用 率 最 高 (81.5%), 高 于 乡 镇 卫 生 院 的 病 床 使 用 率 (55.8%) 和 OECD 国 家 ( 图 2) 卫 生 部 举 办 的 综 合 性 医 院, 行 政 级 别 越 高, 病 床 使 用 率 越 高, 部 属 综 合 性 医 院 达 到 104.3% 17

20 指 标 表 年 各 类 医 疗 机 构 的 效 率 医 生 人 均 每 天 诊 疗 人 次 病 床 使 用 率 (%) 出 院 病 人 平 均 住 院 天 数 医 院 部 属 综 合 性 医 院 省 级 综 合 性 医 院 市 级 综 合 性 医 院 县 市 级 综 合 性 医 院 县 有 综 合 性 医 院 护 理 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 卫 生 院 妇 幼 保 健 站 专 科 医 院 来 源 : 卫 生 部 2009 中 国 卫 生 年 鉴 注 : 各 级 医 院 数 据 来 自 医 院 向 卫 生 行 政 部 门 的 报 告 注 : 中 国 的 病 床 使 用 率 数 据 为 2008 年 ( 卫 生 部 2009 中 国 卫 生 年 鉴 ),OECD 国 家 的 数 据 为 2005 年 图 2 中 国 及 OECD 国 家 的 病 床 使 用 率 ( 单 位 :%) 近 年 来, 医 院 整 体 的 病 床 使 用 率 从 2003 年 的 58.7% 激 增 至 2008 年 的 81.5% 乡 镇 卫 生 院 的 病 床 使 用 率 也 从 2003 年 的 36.2% 上 升 至 2008 年 的 55.8% 其 原 因 在 于 医 保 覆 盖 率 的 上 升 或 需 求 被 供 方 诱 导, 或 者 两 者 兼 有 18

21 医 生 人 均 每 天 担 负 的 诊 疗 人 次 与 医 疗 机 构 的 类 型 无 可 比 性, 因 为 一 些 机 构 的 业 务 重 点 是 门 诊 服 务, 如 社 区 卫 生 服 务 中 心 即 便 如 此, 综 合 性 医 院 的 门 诊 工 作 量 仍 随 着 行 政 级 别 升 高 而 上 升, 医 生 人 均 每 天 担 负 的 诊 疗 人 次 为 5.4 ~ 9.0 行 政 级 别 低, 出 院 病 人 的 平 均 住 院 天 数 也 较 短, 但 是 这 也 反 映 出 病 种 较 简 单 与 OECD 国 家 相 比, 中 国 医 院 的 平 均 住 院 天 数 位 居 第 二, 仅 次 于 日 本 ( 图 3) 来 源 :OECD 国 家 数 据 来 自 2009 年 OECD 卫 生 保 健 数 据 库 ( 急 症 医 院 的 平 均 住 院 天 数, 2007), 中 国 的 数 据 来 自 2008 年 中 国 卫 生 年 鉴 (2007 数 据 ) 图 3 中 国 及 OECD 国 家 的 平 均 住 院 天 数 不 同 省 份, 这 些 指 标 的 差 别 也 相 当 大 ( 附 表 3) 广 东 省 医 生 人 均 每 天 担 负 诊 疗 人 次 最 高 (12.1 人 次 ), 山 西 最 低 (3.2 人 次 ); 上 海 的 病 床 使 用 率 最 高 (99.5%), 吉 林 最 低 (67.5%); 上 海 的 出 院 病 人 平 均 住 院 天 数 最 高 (15.5 天 ), 河 北 最 低 (9.0 天 ) 第 三 章 公 立 医 院 面 临 的 挑 战 本 章 节 讨 论 了 公 立 医 院 面 临 的 两 大 问 题 : 一 是 公 立 医 院 的 经 费 来 源 收 入 和 支 出, 二 是 公 立 医 院 的 市 场 环 境 一 经 费 来 源 收 入 和 支 出 ( 一 ) 公 立 医 院 的 补 偿 机 制 公 立 医 院 的 经 费 来 源 包 括 政 府 财 政 补 助 医 院 医 疗 服 务 收 费 和 药 品 销 售 收 19

22 入 三 个 方 面 [19] 政 府 财 政 补 助 包 括 经 常 项 目 和 投 资 或 资 金 预 算 拨 款 经 常 项 目 主 要 用 于 人 员 开 支 ( 员 工 和 退 休 人 员 薪 金 津 贴 ) 投 资 或 资 金 预 拨 款 则 用 于 大 型 设 备 购 置 基 础 设 施 建 设 项 目 研 究 部 分 公 共 卫 生 服 务 和 医 疗 债 务 的 补 贴 经 常 项 目 预 算 根 据 人 员 和 病 床 数 计 算 ( 不 考 虑 服 务 量 和 病 床 使 用 水 平 ) [20], 而 投 资 或 资 金 预 算 拨 款 则 要 根 据 需 要 考 虑 地 区 和 市 场 规 模 等 因 素 政 府 财 政 补 助 占 所 有 医 疗 机 构 总 收 入 的 10% 左 右, 乡 镇 卫 生 院 比 例 稍 高 (2006 年 为 18%) 自 2000 年 起, 该 比 例 小 幅 下 降, 约 为 8%( 表 9); 药 品 收 入 占 医 院 收 入 的 40% 以 上 ( 表 10) 表 年 医 疗 机 构 收 入 ( 单 位 : 万 元 ) 指 标 2001 年 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年 城 市 医 院 总 收 入 政 府 财 政 补 助 所 占 比 例 (%) 县 医 院 总 收 入 政 府 财 政 补 助 所 占 比 例 (%) 乡 镇 卫 生 院 总 收 入 政 府 财 政 补 助 所 占 比 例 (%) 社 区 卫 生 服 务 中 心 / 站 政 府 财 政 补 助 所 占 比 例 (%) 来 源 : 卫 生 部 2009 中 国 卫 生 年 鉴 表 年 医 院 收 入 ( 单 位 : 万 元 ) 医 院 级 别 医 院 平 均 收 入 政 府 平 均 补 助 门 诊 药 房 收 入 住 院 药 房 收 入 总 计 (7%) (17%) (26%) 中 央 (7%) (20%) (23%) 省 级 (6%) (17%) (27%) 市 级 (7%) (17%) (25%) 地 市 级 (7%) 987(18%) (25%) 县 级 (8%) 491(14%) 950.6(27%) 来 源 : 卫 生 部 2009 中 国 卫 生 年 鉴 注 :a. 括 号 内 的 数 据 显 示 了 占 各 类 收 入 每 家 医 院 平 均 收 入 的 比 例 ; b. 数 据 来 自 医 院 向 卫 生 行 政 机 构 报 告 的 统 计 资 料 20

23 近 二 十 年 来, 政 府 财 政 补 助 占 医 院 总 收 入 的 比 例 逐 渐 下 降 至 10% 左 右, 剩 下 的 90% 为 医 疗 服 务 收 费 和 药 品 销 售 收 入 医 疗 收 入 占 总 收 入 的 比 例 从 2003 年 的 46.1% 增 长 至 2007 年 的 49.5%, 而 药 品 收 入 占 总 收 入 的 比 例 从 2003 年 的 43.7% 下 降 至 2007 年 的 41.7% 支 出 方 面,2007 年 人 员 支 出 占 医 院 总 支 出 的 比 例 低 于 25%( 表 11) 表 年 卫 生 部 门 举 办 医 院 的 收 入 和 支 出 指 标 2003 年 2005 年 2006 年 2007 年 年 均 增 长 率 (%) 医 院 ( 家 ) 收 入 平 均 总 收 入 ( 万 元 ) 财 政 补 助 占 总 收 入 的 比 例 (%) 医 疗 收 入 占 总 收 入 的 比 例 (%) 药 品 收 入 占 总 收 入 的 比 例 (%) 支 出 平 均 总 支 出 ( 万 元 ) 财 政 补 助 占 总 支 出 的 比 例 (%) 医 疗 费 用 占 总 支 出 的 比 例 (%) 人 员 费 用 占 总 支 出 的 比 例 (%) 药 品 费 用 占 总 支 出 的 比 例 (%) 平 均 结 余 ( 万 元 ) 来 源 : 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 ( ) 公 立 医 院 补 偿 模 式 的 影 响 因 素 包 括 四 个 方 面 : 政 府 预 算 比 例 医 疗 补 偿 急 救 补 偿 和 委 托 项 目 研 究 和 教 学 补 偿 各 因 素 的 关 键 在 于 医 院 提 供 的 服 务 项 目 30% 多 政 府 财 政 补 助 政 府 财 政 补 助 占 医 院 总 收 入 的 比 例 从 上 世 纪 80 年 代 初 的 [21] 下 降 至 1990 年 代 初 不 到 20%,2000 年 更 是 低 于 8% [22], 即 使 是 2003 年 SARS 爆 发 的 情 况 下, 这 一 比 例 也 只 达 到 8.4% [23],2007 年 仍 低 于 8%( 表 11) 医 疗 补 偿 计 划 经 济 时 代, 医 院 工 作 人 员 工 资 大 型 设 备 的 购 买 和 保 养, 以 及 住 房 等 相 关 的 社 会 福 利 待 遇 全 部 由 政 府 拨 付 医 疗 服 务 收 费 较 低, 部 分 医 疗 服 务 甚 至 免 费 [24] 2000 年, 财 政 部 和 卫 生 部 规 定 病 人 和 政 府 共 同 分 担 医 疗 服 务 费 用 政 府 预 算 主 要 用 于 支 付 医 疗 服 务 收 入 和 药 品 销 售 收 入 以 外 的 开 支 至 此, 公 立 医 院 主 要 靠 增 加 医 疗 收 入 生 存 与 此 同 时, 医 疗 服 务 的 定 价 主 要 由 [25] 21

24 政 府 制 定, 医 院 无 权 根 据 实 际 成 本 定 价 政 府 为 了 使 尽 可 能 更 多 的 人 获 得 基 本 医 疗 服 务, 定 价 低 于 成 本 药 品 销 售 方 面, 医 疗 机 构 利 润 率 不 得 超 过 15% 这 种 定 价 机 制 易 造 成 市 场 扭 曲, 医 疗 机 构 不 太 重 视 低 利 润 低 技 术 含 量 服 务, 而 是 着 重 增 加 对 高 利 润 药 品 和 高 技 术 服 务 的 需 求, 最 终 导 致 医 疗 服 务 总 成 本 增 长 [26] 急 救 补 偿 医 院 提 供 的 急 诊 服 务 有 政 府 直 接 补 助 和 政 府 购 买 两 种 补 偿 模 式 2003 年 爆 发 的 SARS 就 是 政 府 直 接 补 助 的 典 型 案 例 : 医 院 因 治 疗 非 典 病 人 所 发 生 的 损 失 直 接 通 过 政 府 补 助 补 偿 地 震 灾 害 和 2008 年 三 聚 氰 胺 奶 粉 事 件 则 是 政 府 购 买 的 典 型 案 例 : 每 治 疗 一 名 地 震 伤 员, 公 立 医 院 获 得 元 ; 对 一 名 儿 童 进 行 三 聚 氰 胺 筛 查 补 偿 60 元 直 接 补 助 模 式 下, 医 院 支 付 所 有 服 务 费 用, 然 后 政 府 提 供 部 分 或 全 部 补 偿 ( 不 包 括 间 接 开 支 ) 若 采 取 报 销 的 方 式, 医 院 同 样 先 支 付 所 有 服 务 费 用 并 保 存 患 者 治 疗 记 录, 再 根 据 实 际 费 用 获 得 补 偿 政 府 补 助 与 医 院 亏 损 之 间 的 差 额 则 靠 医 院 收 入 支 付 专 项 科 研 和 教 育 的 补 助 公 立 医 院 为 教 学 医 疗 机 构 提 供 的 委 托 支 持, 资 金 主 要 来 自 中 央 省 市 各 级 政 府 和 医 院 本 身 特 殊 项 目 研 究 和 教 育 公 共 经 费 主 要 用 于 支 付 人 员 薪 金 和 津 补 贴, 同 时 为 提 供 基 本 医 疗 服 务 的 诊 所 提 供 补 助 公 共 经 费 不 足 时, 医 院 往 往 使 用 医 疗 收 入 补 足 部 分 医 院 将 这 些 委 托 项 目 筹 集 资 金 用 于 基 础 设 施 建 设 研 究 经 费 主 要 来 自 公 共 资 源, 相 关 部 门 地 方 机 关 和 企 业 资 金 作 为 补 充 医 院 向 政 府 和 社 会 组 织 申 请 项 目 基 金 对 于 大 型 公 立 医 院 的 设 备 采 购 基 础 设 施 建 设 和 人 员 培 训, 政 府 提 供 一 定 的 支 持 同 时 医 院 自 行 筹 措 一 些 经 费, 例 如 一 次 性 投 资 研 究 经 费 等, 这 些 经 费 一 般 占 医 院 总 收 入 的 1 ~ 5% [27] 医 学 教 育 经 费 主 要 来 自 政 府 委 托 部 门 和 私 人 捐 赠 三 个 方 面 医 疗 培 训 和 教 育 开 支 包 括 教 师 成 本 住 院 医 师 培 训 研 究 补 贴 设 备 和 房 屋 等 固 定 资 产 折 旧 水 电 等 消 耗 品 开 支 医 用 布 等 杂 项 开 支 医 院 也 将 总 收 入 的 一 部 分 用 作 教 学 经 费 ( 二 ) 私 营 资 本 市 场 随 着 政 府 财 政 补 助 的 减 少 医 疗 服 务 收 入 和 药 品 成 本 提 高, 出 现 了 一 系 列 重 大 的 变 化 公 立 医 院 不 断 扩 大 规 模 改 善 基 础 设 施 升 级 设 备, 同 时 利 用 私 有 资 本 市 场 资 金 增 强 竞 争 力 公 立 医 院 融 资 主 要 是 在 市 级 医 院, 大 城 市 医 院 的 22

25 信 贷 和 融 资 能 力 往 往 大 于 县 级 乡 村 医 院 公 立 医 院 融 资 来 源 包 括 : 中 央 拨 款 和 贷 款 银 行 贷 款 和 项 目 合 作 等 方 面 要 获 得 中 央 拨 款, 公 立 医 院 必 须 获 得 政 府 主 管 部 门 的 认 可 和 支 持, 由 于 数 额 一 般 较 大, 这 种 贷 款 主 要 用 于 医 疗 设 施 建 设 银 行 贷 款 则 来 自 外 国 政 府 贷 款 和 国 内 商 业 贷 款, 主 要 用 于 医 院 发 展 项 目 合 作 是 医 疗 市 场 多 样 化 和 社 会 资 本 相 结 合 的 产 物, 该 方 式 出 现 在 20 世 纪 90 年 代 中 期, 是 最 具 争 议 的 融 资 渠 道 具 体 分 为 两 种 方 式 : 一 是 资 金 提 供 者 成 为 医 院 分 支 机 构, 根 据 合 同 或 合 作 协 议, 建 立 运 营 机 制, 成 立 医 院 下 属 公 司 二 是 通 过 租 借 抵 押 和 利 润 分 成 机 制 获 得 医 疗 设 施 由 于 这 种 合 作 弱 化 了 医 院 的 控 制 权, 相 关 规 定 往 往 被 规 避 或 无 视 尽 管 受 到 限 制, 非 标 准 商 业 行 为 已 成 为 了 标 准 程 序 近 年 来, 一 些 地 方 政 府 也 通 过 资 本 市 场 进 行 融 资, 目 的 在 于 改 变 公 立 医 院 所 有 制 政 府 和 卫 生 主 管 部 门 这 样 做 的 目 的 在 于 减 轻 财 政 压 力 政 府 的 改 革 理 念 决 定 了 融 资 方 式 和 体 制 转 变 模 式, 医 院 没 有 发 言 权 融 资 模 式 包 括 两 种 : 第 一 种 模 式 下 政 府 可 以 缩 减 对 公 立 医 院 的 部 分 资 金 投 入 例 如 在 河 南 省 新 乡 市, 政 府 将 公 立 医 院 资 产 的 70% 卖 给 一 家 国 有 企 业 ( 华 源 公 司 ), 建 立 了 股 份 制, 公 立 医 院 控 制 和 运 营 由 社 会 资 本 承 担 第 二 种 模 式 下, 政 府 从 医 院 完 全 撤 资 如 在 江 苏 省 宿 迁 市, 政 府 通 过 拍 卖 协 议 转 让 和 员 工 集 体 所 有 等 方 式, 几 乎 将 所 有 公 立 医 院 转 交 由 社 会 资 金 运 营 不 同 的 融 资 渠 道 各 有 优 缺 点 以 资 本 市 场 融 资 方 式 为 例, 它 可 能 增 加 医 院 建 设 和 发 展 经 费, 但 同 时 也 会 造 成 新 问 题, 包 括 诱 导 需 求 增 加 融 资 风 险 提 高 操 作 不 规 范 国 有 资 产 和 收 入 流 失 等 ( 三 ) 收 入 和 支 出 [28] 中 国 的 公 立 医 院 是 非 营 利 性 的, 但 政 府 投 入 的 经 费 不 多, 财 政 补 助 力 度 不 足 政 府 管 理 模 式 是 自 主 管 理 自 负 盈 亏, 不 论 是 什 么 原 因 造 成 的 超 支, 医 院 需 对 负 债 和 损 失 负 责 公 立 医 院 只 能 在 有 限 的 范 围 内 实 施 绩 效 工 资 制 总 体 上, 医 疗 服 务 是 亏 损 的, 而 药 品 净 收 入 是 盈 余 的 药 品 收 入 占 总 收 入 的 40% 以 上, 远 高 于 大 多 数 OECD 国 家 (15 ~ 25%) 公 立 医 院 的 总 收 入 在 年 间 翻 了 一 番 ( 表 12) 2007 年 有 4757 家 公 立 医 院, 总 收 入 为 3571 亿 元, 总 支 出 为 3486 亿 元 县 级 以 上 医 院 占 医 院 23

26 总 数 27%, 其 收 入 占 到 了 所 有 医 院 总 收 入 的 66%, 支 出 比 例 基 本 持 平 每 家 医 院 的 年 平 均 收 入 从 2003 年 的 4000 万 元 上 升 至 2007 年 的 7500 万 元, 年 均 增 长 率 超 过 17% 年 平 均 支 出 从 2003 年 的 3800 万 元 上 升 至 2007 年 的 7300 元, 年 均 增 长 率 近 18% 收 入 和 支 出 的 持 续 上 升 趋 势 反 映 出 它 们 业 务 量 的 相 应 增 长 需 要 注 意 的 是 医 院 可 以 保 留 收 入 不 管 医 院 是 否 为 公 立 医 院, 也 不 论 医 院 是 否 因 为 规 模 缩 小 管 理 不 善 或 者 资 金 管 理 不 善 等 原 因 造 成 入 不 敷 出, 医 院 都 可 以 占 有 收 入 在 本 研 究 过 程 中, 尚 无 案 例 表 明 医 院 因 为 这 些 管 理 问 题 而 受 到 惩 罚 年 份 医 院 总 数 ( 家 ) 表 年 公 立 医 院 的 总 收 入 和 总 支 出 医 院 数 量 总 收 入 总 支 出 县 级 医 院 (%) 以 上 级 别 (%) 总 额 ( 亿 元 ) 县 级 医 院 (%) 以 上 级 别 (%) 总 额 ( 亿 元 ) 县 级 医 院 (%) 以 上 级 别 (%) 2003 年 年 年 年 来 源 : 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 ( ) 二 公 立 医 院 的 市 场 环 境 医 院 市 场 环 境 包 括 : 产 品 市 场 和 要 素 市 场 中 国 公 立 医 院 面 临 的 产 品 市 场 竞 争 激 烈, 收 入 水 平 直 接 与 医 疗 服 务 数 量 和 质 量 相 关 要 素 市 场 包 括 人 力 资 源 设 备 资 金 信 息 和 后 勤 服 务 等 内 容 市 场 环 境 从 几 个 重 要 方 面 决 定 了 医 院 服 务 的 特 性 ( 一 ) 按 服 务 收 费 : 收 入 与 服 务 量 挂 钩 中 国 竞 争 激 励 的 市 场 环 境 受 到 4 个 因 素 的 影 响 :(1) 直 接 预 算 经 费 仅 占 医 院 收 入 的 一 小 部 分 ;(2) 医 院 通 过 改 善 服 务 质 量 吸 引 ( 有 权 自 由 选 择 医 院 的 ) 患 者 ;(3) 医 院 收 入 来 自 服 务 收 费 和 药 品 销 售 ;(4) 收 入 与 服 务 量 及 患 者 认 为 的 服 务 质 量 水 平 直 接 相 关 虽 然 价 格 由 地 方 行 政 主 管 部 门 制 定, 但 是 医 疗 服 务 的 支 付 标 准 并 不 统 一 24

27 按 项 目 付 费 的 激 励 机 制 导 致 一 些 服 务 项 目 的 滥 用, 医 疗 费 用 不 断 飙 升 对 此, 一 些 地 方 进 行 改 革 探 索, 改 变 购 买 和 销 售 医 疗 商 品 的 方 式 近 期 一 些 城 市 进 行 了 公 立 医 院 ( 不 包 括 县 级 医 院 ) 收 费 改 革 试 点, 采 取 按 单 病 种 付 费 ( 使 用 DRGs 方 式, 或 疾 病 诊 断 相 关 分 组 ) 或 总 额 预 付 制, 或 将 两 种 方 式 相 结 合 [29] 医 疗 保 险 部 门 和 卫 生 行 政 部 门 通 过 新 项 目 或 进 行 试 点, 控 制 医 疗 费 用, 减 轻 病 人 的 经 济 负 担 有 些 医 院 自 发 开 展 改 革, 以 减 轻 病 人 的 药 品 支 出, 加 强 医 院 的 竞 争 优 势 基 本 思 路 是 通 过 减 少 医 药 费 用 吸 引 贫 困 患 者, 在 竞 争 日 趋 激 烈 的 医 疗 市 场 上 获 得 认 同 2004 年, 卫 生 部 在 天 津 辽 宁 黑 龙 江 山 东 河 南 山 西 和 青 海 等 地 区 进 行 了 收 费 改 革 试 点, 在 政 府 的 推 动 和 一 些 医 院 的 自 发 行 动 下, 推 进 DRGs 的 试 点 工 作 除 试 点 省 份 外, 广 西 广 东 江 苏 河 北 和 北 京 也 开 展 了 相 关 工 作 近 几 年, 县 级 医 院 开 展 了 以 支 付 方 式 为 重 点 的 补 偿 机 制 改 革 改 革 主 要 由 地 方 卫 生 局 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 发 起, 目 标 是 改 进 医 疗 服 务 质 量 降 低 成 本 控 制 费 用 上 涨, 通 过 提 供 低 成 本 的 医 疗 服 务 保 证 农 民 从 合 作 医 疗 中 受 益 自 2003 年 新 农 合 开 展 以 来, 许 多 县 改 革 了 支 付 方 式, 即 从 按 项 目 拨 付 转 为 按 DRGs 和 按 日 付 费 的 支 付 方 式 ; 有 些 地 方 对 每 个 病 种 都 制 定 一 个 支 付 限 额, 取 代 按 平 均 费 用 拨 付 这 些 改 革 有 助 于 改 变 供 方 行 为, 从 而 减 少 诱 导 需 求, 目 前 已 取 得 了 一 些 成 果 [30-32] ( 二 ) 医 院 支 持 性 服 务 系 统 外 包 医 院 支 持 性 服 务 体 系 包 括 物 业 后 勤 或 行 政 业 务 药 房 服 务 IT 技 术 服 务 和 医 疗 技 术 检 验 服 务 等 内 容 目 前 改 革 主 要 集 中 在 医 院 物 业 和 行 政 服 务 外 包 医 院 药 房 管 理 改 革 医 院 信 息 管 理 三 个 方 面, 具 体 改 革 措 施 如 下 : 医 院 物 业 和 后 勤 服 务 外 包 2003 年, 卫 生 部 颁 布 了 关 于 医 疗 卫 生 机 构 后 勤 服 务 社 会 化 改 革 的 指 导 意 见, 正 式 启 动 了 国 内 医 院 物 业 服 务 的 私 有 化 进 程 外 包 服 务 的 支 付 从 拨 款 转 变 为 按 合 同 支 付, 取 代 了 市 场 竞 争 驱 动 的 支 付 方 式 国 内 医 院 物 业 服 务 改 革 大 体 分 为 三 类 [34-35] : 一 是 通 过 竞 投 标 签 订 分 类 合 同 医 院 将 物 业 服 务 分 为 几 部 分, 通 过 公 开 招 投 标 选 择 专 业 机 构 社 会 机 构 接 手 医 院 的 保 洁, 雇 佣 专 业 团 队 提 供 维 修 整 修 [33] 25

28 以 及 供 热 和 供 冷 二 是 服 务 全 部 外 包 ( 医 院 后 勤 的 全 盘 管 理 ) 物 业 服 务 外 包 给 社 会 专 业 服 务 机 构, 医 院 对 其 业 务 进 行 监 督 如 北 京 大 学 附 属 深 圳 医 院 就 对 物 业 进 行 全 盘 私 有 化 [36] 三 是 建 立 中 心 或 集 团 建 立 物 业 中 心, 提 供 供 水 供 电 供 气 空 调 木 工 机 械 和 电 梯 维 修 等 物 业 服 务 托 管 中 心 将 病 房 保 洁 病 房 保 卫, 以 及 安 保 和 运 送 业 务 外 包 给 社 会 机 构 医 院 药 房 管 理 体 制 改 革 2000 年, 国 务 院 下 达 了 关 于 印 发 医 院 药 品 收 支 两 条 线 管 理 暂 行 办 法 的 通 知, 对 综 合 性 医 院 药 品 收 入 实 行 收 支 两 条 线 的 管 理 和 会 计 办 法 [37] 药 房 托 管 将 所 有 权 从 管 理 权 中 剥 离 医 院 拥 有 所 有 权, 由 商 业 医 疗 企 业 负 责 药 房 管 理, 并 将 药 房 销 售 收 入 的 一 部 分 按 月 返 还 给 医 院 实 行 药 房 托 管 制 的 医 院 不 再 参 加 药 物 采 购 竞 标, 托 管 单 位 通 过 协 调 批 量 采 购 等 方 法 进 行 统 一 采 购 自 2006 年 第 一 例 药 房 托 管 出 现 后, 南 京 156 家 医 院 ( 二 级 或 以 下 ) 几 乎 所 有 药 房 都 采 取 了 托 管 模 式 实 行 了 托 管 的 城 市 医 院, 药 品 平 均 降 价 30% [38] 青 岛 等 地 进 行 了 医 药 分 离 试 点 ( 虽 然 在 撰 稿 时 尚 未 有 成 功 案 例 ), 目 的 是 消 除 处 方 权 和 销 售 权 并 存 带 来 的 经 济 利 益 然 而, 医 药 分 离 本 身 并 不 解 决 根 本 问 题 -- 医 院 对 替 代 收 入 来 源 的 需 要 医 院 信 息 管 理 医 院 信 息 系 统 有 了 显 著 的 改 进 中 国 医 院 协 会 信 息 管 理 委 员 会 的 研 究 显 示, 截 至 2005 年 底,488 家 医 院 中 有 61% 的 医 院 有 信 息 部 门, 全 职 职 员 工 3 ~ 10 名, 平 均 近 9 人 信 息 系 统 有 急 诊 和 门 诊 服 务 的 限 价 和 收 费 系 统 急 诊 和 门 诊 服 务 的 药 房 管 理 系 统 病 人 出 入 院 和 转 院 的 管 理 系 统 收 费 管 理 系 统 住 院 病 区 药 房 管 理 系 统 仓 储 管 理 系 统 但 医 院 信 息 系 统 仍 主 要 用 于 计 费 和 支 出 管 理, 而 非 加 强 医 疗 质 量 [40-43], 信 息 利 用 也 缺 乏 长 远 规 划, 需 进 一 步 增 加 跨 专 业 人 才 数 量 并 整 合 专 业 团 队 第 四 章 组 织 安 排 一 Preker-Harding 模 型 在 过 去 的 十 年 间, 中 国 进 行 了 一 系 列 公 立 医 院 体 制 改 革 本 文 采 用 Preker-Harding 模 型 (2002) 对 这 些 医 院 改 革 进 行 分 类, 主 要 包 括 以 下 三 类 : 26

29 (1) 自 主 化 由 半 自 主 或 自 主 政 府 所 有 机 构 负 责 决 策, 例 如 自 主 医 院 自 主 医 院 可 成 立 由 利 益 相 关 的 代 表 或 社 区 委 员 会 组 成 的 监 事 会 (2) 公 司 化 自 主 政 府 所 有 企 业 或 公 司 负 责 决 策, 往 往 模 仿 私 有 制 医 院 的 法 人 结 构 财 务 结 构 和 管 理 规 程, 但 是 仍 为 政 府 所 有 制 公 司 化 医 院 往 往 设 有 外 部 董 事 委 员 会, 这 些 董 事 由 所 有 人 ( 即 政 府 ) 或 国 企 类 似 的 任 命 委 员 会 指 定 (3) 私 有 化 所 有 权 和 决 策 权 移 交 给 私 有 法 人 实 体 或 控 股 者 在 某 些 情 况 下, 私 有 法 人 实 体 为 非 营 利 性 信 托 机 构 或 基 金 会 用 医 院 五 维 组 织 功 能 对 这 些 模 式 进 行 审 视, 主 要 分 析 以 下 问 题 : (1) 决 策 权 决 策 权 从 卫 生 部 或 政 府 统 治 集 团 向 医 院 管 理 层 和 董 事 会 转 移 的 程 度? (2) 市 场 风 险 医 疗 机 构 收 入 主 要 依 赖 服 务 销 售 还 是 补 贴 预 算 拨 款? (3) 盈 余 分 配 医 院 能 否 占 有 通 过 降 低 成 本 增 加 收 入 等 方 式 获 得 的 盈 余? 医 院 能 否 自 由 将 收 入 用 于 运 营 或 投 资? 如 果 由 政 府 补 贴 运 营 亏 空, 是 否 存 在 硬 性 预 算 限 制, 超 过 这 一 限 制 医 院 就 会 受 到 制 裁? (4) 问 责 机 制 非 等 级 制 方 法 能 够 在 多 大 程 度 上 规 定 医 院 在 合 同 和 规 定 执 行 方 面 的 责 任? 医 院 是 否 向 董 事 会 所 有 人 和 公 众 负 责? (5) 社 会 功 能 医 院 是 否 为 穷 人 和 无 医 保 人 员 提 供 补 贴 服 务? 医 院 是 否 遵 守 行 为 道 德 标 准 是 否 满 足 公 共 卫 生 优 选 需 求 ( 合 同 规 定 或 义 务 )? 医 院 是 否 全 面 实 现 这 些 社 会 功 能, 这 些 社 会 功 能 是 否 代 表 人 们 的 期 盼 和 无 资 金 资 助 的 义 务? 随 着 传 统 的 公 立 医 院 由 卫 生 部 预 算 制 单 位 重 组 为 自 主 化 公 立 医 院 法 人 化 公 立 医 院 或 私 有 化 医 院, 图 4 显 示 以 上 五 个 组 织 维 度 发 生 的 改 变 Preker-Harding 的 分 析 显 示, 对 市 场 风 险 和 剩 余 索 取 权 的 改 革 在 激 励 医 院 的 效 率 方 面 尤 为 重 要, 而 对 问 责 机 制 和 社 会 功 能 的 改 革 在 激 励 临 床 质 量 合 理 使 用 卫 生 资 源 以 及 公 平 性 方 面 尤 为 重 要 ( 图 5, 来 源 于 世 界 银 行 Preker 等 人, 2002 由 L. Hawkins 改 编,2010) 本 文 采 用 这 一 框 架, 对 组 织 决 策 权 和 治 理 机 制 在 中 国 医 院 的 发 展 进 行 了 分 析 二 医 院 决 策 权 决 策 权 指 对 医 院 运 营 和 发 展 策 略 做 出 决 策 的 能 力, 包 括 人 员 聘 用, 薪 金 管 27

30 预 算 单 位 自 主 化 单 位 法 人 化 单 位 私 有 化 单 位 决 策 权 很 少 很 多 市 场 风 险 无 完 全 剩 余 索 取 权 收 归 国 库 归 属 医 院 ( 股 东 ) 问 责 机 制 直 接 : 分 层 级 控 制 权 不 直 接 按 照 合 同 约 定 社 会 功 能 不 特 别 指 明 无 拨 款 特 别 指 明 有 拨 款 图 4 改 革 的 组 织 维 度 决 策 权 市 场 风 险 剩 余 索 取 权 效 率 质 量 问 责 机 制 社 会 功 能 公 平 性 临 床 质 量 合 理 使 用 服 务 图 5 改 革 的 组 织 维 度 理, 土 地 建 筑 和 大 型 设 备 等 资 产 处 置, 药 物 医 疗 消 耗 品 和 小 型 设 备 等 物 资 采 购, 医 疗 服 务 数 量 和 质 量 确 定, 财 务 医 疗 事 物 和 操 作 程 序 管 理 1978 年 前, 1 公 立 医 院 完 全 由 政 府 财 政 补 助 维 持 在 过 去 的 20 年 中, 政 府 对 公 立 医 院 的 补 助 力 度 下 降, 医 院 通 过 自 主 经 营 自 负 盈 亏 获 得 收 入, 其 自 主 权 也 随 之 增 大 现 在 已 经 没 有 完 全 依 靠 政 府 财 政 补 助 维 持 的 公 立 医 院, 大 多 数 医 院 都 拥 有 较 大 自 主 权, 即 使 那 些 大 型 国 有 企 业 举 办 的 医 疗 单 位 也 是 如 此, 但 是 自 主 权 的 类 型 和 水 平 存 在 差 别, 具 体 如 下 : 人 事 聘 用 的 自 主 权 减 少, 设 定 人 员 薪 酬 的 自 主 权 提 高 ; 对 土 地 建 筑 和 大 型 设 备 自 主 权 小 ; 依 照 营 业 执 照 规 定 医 院 诊 断 和 治 疗 方 面 的 自 28

31 主 权 ; 药 品 医 疗 消 耗 品 和 设 备 采 购 完 全 自 主 ( 一 ) 人 事 聘 用 的 自 主 权 较 少 公 立 医 院 的 资 产 由 国 家 或 集 体 所 有, 医 院 对 人 事 聘 用 的 自 主 权 有 限 人 员 编 制 固 定, 工 作 人 员 享 受 国 家 事 业 单 位 的 人 员 编 制, 按 照 事 业 单 位 的 标 准 领 取 工 资 医 院 可 根 据 需 求, 通 过 考 试 以 及 相 关 部 门 和 人 事 局 的 批 准 进 行 招 聘 然 而, 事 业 单 位 人 事 管 理 办 法 的 缺 陷 给 人 员 解 聘 带 来 了 困 难 试 行 人 事 聘 用 新 政 策 的 医 院 应 对 淘 汰 下 岗 的 工 作 人 员 承 担 责 任, 当 他 们 离 职 时 向 他 们 提 供 社 会 支 持, 帮 助 他 们 创 业 ; 同 时 完 善 内 部 养 老 金 制 度, 制 定 早 退 政 策, 准 假 参 加 学 习 和 培 训 活 动 [9] 任 命 公 立 医 院 管 理 人 员 ( 领 导 班 子 ) 一 般 由 上 一 级 卫 生 管 理 或 领 导 干 部 负 责, 实 行 院 长 责 任 制 下 的 集 体 管 理 模 式 除 此 之 外, 公 立 医 院 运 营 和 管 理 缺 乏 外 部 监 管, 上 一 级 卫 生 管 理 或 领 导 干 部 通 过 制 定 规 章 制 度 和 政 策 的 方 式 管 理 医 院, 医 院 对 自 身 的 日 常 业 绩 负 责 管 理 人 员 选 聘 改 革 主 要 是 中 层 干 部 竞 聘, 一 般 较 少 涉 及 院 级 领 导, 当 然 也 存 在 院 级 领 导 选 聘 的 案 例 如 常 州 武 进 第 三 人 民 医 院 采 用 国 有 私 营 委 托 管 理 的 医 疗 改 革 模 式, 医 院 院 长 由 管 理 公 司 提 名, 由 卫 生 行 政 管 理 部 门 批 准 设 立 的 监 事 会 或 董 事 会 聘 用, 之 后 由 院 长 负 责 聘 用 副 院 长 和 其 他 助 手 [10] 公 立 医 院 可 决 定 部 门 设 置 部 门 人 员 编 制 以 及 人 员 构 成, 在 中 层 和 普 通 员 工 的 聘 用 上 拥 有 更 多 的 自 主 权 医 院 能 组 织 对 内 部 职 工 和 中 层 干 部 的 竞 聘, 对 部 门 工 作 人 员 进 行 双 向 选 择 和 竞 聘 [11] 这 些 改 革 多 由 医 院 自 己 进 行, 但 为 了 保 证 顺 利 开 展, 医 院 通 常 会 向 地 方 政 府 部 门 寻 求 支 持 和 指 导 2003 年, 山 东 省 泰 安 市 中 心 医 院 采 用 公 开 竞 聘 方 式 聘 用 中 层 干 部 [12] ; 徐 州 市 医 院 为 公 开 竞 聘 提 供 了 164 个 岗 位, 有 266 名 员 工 参 与 ; 黑 龙 江 阿 城 市 人 民 医 院 结 合 个 人 自 荐 和 群 众 推 荐 的 方 式, 挑 选 中 层 岗 位 人 选 [13] ( 二 ) 设 定 人 员 薪 酬 的 自 主 权 提 高 公 立 医 院 的 薪 酬 制 度 经 历 了 几 个 发 展 阶 段 : 在 计 划 经 济 阶 段, 公 立 医 院 职 工 的 薪 酬 由 政 府 统 一 标 准 确 定 ; 改 革 开 放 后, 薪 酬 制 度 从 计 划 经 济 时 代 根 据 岗 位 设 定 的 等 级 工 资 制 向 结 构 工 资 制 ( 包 括 基 本 工 资 岗 位 工 资 工 龄 和 绩 效 工 资 ) 转 变 ;1979 年, 关 于 加 强 医 院 经 济 管 理 试 点 工 作 的 意 见 ( 卫 生 部 财 政 部 和 29

32 国 家 劳 动 总 局 ) 指 出, 实 行 按 劳 分 配 的 社 会 主 义 分 配 原 则, 多 劳 多 得, 完 成 工 作 的 员 工 可 以 获 得 奖 金 [15], 许 多 医 院 随 之 引 入 奖 金 作 为 薪 酬 的 重 要 组 成 部 分 随 着 医 院 经 济 政 策 的 改 变, 设 定 薪 酬 的 自 主 权 扩 大 在 事 业 单 位 薪 酬 政 策 的 基 础 上, 医 院 薪 酬 制 度 改 进 一 步 开 展 基 本 原 则 是 因 岗 定 薪 ; 除 基 本 工 资 外, 发 放 奖 金 ; 并 将 奖 金 与 技 术 人 员 和 管 理 人 员 的 绩 效 挂 钩 从 目 前 情 况 来 看, 在 人 事 自 主 权 绩 效 评 估 和 薪 酬 安 排 方 面 的 改 革 仍 不 充 分 大 多 数 医 院 仍 使 用 行 政 单 位 和 事 业 机 构 的 绩 效 评 估 体 系, 强 调 主 观 评 价, 不 能 客 观 反 映 员 工 绩 效, 激 励 作 用 不 明 显 [16] ( 三 ) 对 土 地 建 筑 和 大 型 设 备 自 主 权 小 国 有 公 立 医 院 无 权 处 置 土 地 建 筑 和 大 型 设 备 为 国 有 资 产, 必 须 经 过 上 级 卫 生 行 政 部 门 或 国 务 院 机 关 事 务 管 理 局 处 置 根 据 国 务 院 机 关 事 务 管 理 局 印 发 的 中 央 国 家 机 关 国 有 资 产 处 置 管 理 办 法, 国 有 资 产 处 置 须 通 过 检 查 和 审 批 20 万 元 人 民 币 以 下 的 资 产 必 须 由 相 关 部 门 检 查 批 准, 并 报 国 务 院 机 关 事 务 管 理 局 超 过 20 万 元 人 民 币 的 资 产 先 向 国 务 院 机 关 事 务 管 理 局 提 交 检 查 审 批 申 请 报 告 国 有 土 地 建 筑 和 车 辆 进 行 处 置 前, 须 向 国 务 院 机 关 事 务 管 理 局 申 报 检 查 审 批 卫 生 行 政 部 门 负 责 制 定 地 区 卫 生 计 划, 通 过 集 中 采 购 分 配 主 要 医 疗 设 备 [17] 如 果 医 院 需 要 购 买 一 套 大 型 医 用 设 备 或 大 批 量 的 医 疗 设 备 需 报 省 级 卫 生 行 政 部 门, 相 应 部 门 根 据 大 型 医 用 设 备 配 置 与 使 用 管 理 办 法 对 采 购 进 行 审 批 医 院 进 行 采 购 前, 须 获 得 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 [18] ( 四 ) 执 业 许 可 界 定 的 诊 断 和 治 疗 业 务 自 主 权 所 有 公 立 医 院 医 疗 服 务 须 符 合 医 院 执 业 许 可 证 的 规 定 卫 生 部 颁 布 的 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 明 确 规 定 了 医 院 的 诊 断 和 治 疗 范 围 如 果 想 要 提 供 其 他 医 疗 服 务, 医 院 必 须 通 过 卫 生 主 管 部 门 的 审 批 虽 然 医 院 的 服 务 数 量 不 受 卫 生 主 管 部 门 约 束, 但 是 服 务 质 量 必 须 得 到 保 证 ( 五 ) 对 购 买 药 品 医 疗 耗 材 和 设 备 有 完 全 的 自 主 权 公 立 医 院 对 购 买 药 品 医 疗 耗 材 和 小 型 医 疗 设 备 有 完 全 的 自 主 权 政 府 不 直 接 干 涉 医 院 内 部 财 务 和 经 营, 但 是 对 公 立 医 院 的 财 务 状 况 进 行 监 控 和 审 计, 以 保 持 国 有 资 产 增 值, 并 监 督 医 疗 行 为 和 服 务 质 量, 保 证 其 提 供 医 疗 服 务 价 格 的 合 理 性 30

33 三 医 院 治 理 随 着 医 院 自 主 权 的 增 多, 政 府 已 经 不 直 接 干 预 医 院 的 行 政, 而 是 通 过 医 院 管 理 委 员 会 合 同 规 范 和 监 督 来 增 强 医 院 责 任 患 者 支 付 方 医 院 所 有 者 以 及 规 范 制 定 者 对 医 院 有 着 不 同 的 需 求 和 期 望, 在 治 理 方 面 起 着 各 自 的 作 用 主 要 的 改 革 办 法 有 : 任 命 医 院 管 理 人 员 设 立 医 院 管 理 中 心 成 立 医 院 管 理 委 员 会 实 行 管 理 和 运 营 相 分 离 的 新 型 治 理 模 式 组 建 医 院 集 团 整 合 各 种 医 院 功 能 ( 一 ) 通 过 任 命 医 院 院 长 和 管 理 层 进 行 规 范 政 府 通 过 任 命 领 导 班 子 ( 高 级 管 理 层 ) 和 评 估 领 导 班 子 业 绩 的 方 式 管 理 医 院 卫 生 行 政 和 干 部 主 管 部 门 在 任 命 公 立 医 院 领 导 班 子 时 采 用 院 长 责 任 制 下 的 集 体 治 理 模 式 社 区 不 参 与 领 导 班 子 任 命 工 作, 患 者 和 医 疗 保 险 部 门 监 督 有 限 除 医 院 领 导 班 子 任 命 和 监 督 外, 卫 生 行 政 部 门 不 负 责 公 立 医 院 的 运 营 和 管 理 工 作, 医 院 在 很 大 程 度 上 负 责 自 身 业 绩 管 理 ( 二 ) 公 立 医 院 治 理 机 制 改 革 的 模 式 公 立 医 院 管 理 改 革 主 要 由 地 方 政 府 领 导 负 责, 其 他 经 济 部 门 的 市 场 导 向 改 革 成 果 起 到 了 很 大 的 指 导 作 用 地 方 政 府 领 导 认 为, 竞 争 环 境 和 管 理 改 革 可 以 缩 减 医 院 冗 员 提 高 服 务 效 率 和 质 量 改 善 服 务 态 度 一 些 领 导 指 出, 公 立 医 院 应 该 通 过 体 制 改 革 吸 引 社 会 资 本 投 资, 从 而 减 小 医 院 对 地 方 财 政 的 负 担 有 的 医 院 已 实 行 了 这 些 改 革 措 施, 如 江 苏 宿 迁 等 地 改 革 了 公 立 医 院 和 乡 镇 医 院 的 产 权 制 度, 但 部 分 医 院 反 应 则 不 够 积 极 [44] 一 些 地 方 卫 生 主 管 部 门 尝 试 了 公 立 医 院 体 制 改 革, 但 尚 未 实 现 重 大 突 破 目 前 主 要 的 几 种 公 立 医 院 治 理 机 制 改 革 模 式 如 下 : 1. 建 立 管 理 中 心, 实 现 管 办 分 离 上 海 申 康 医 院 发 展 中 心 成 立 于 2005 年, 是 市 政 府 设 立 的 国 有 非 营 利 性 的 事 业 法 人, 也 是 市 级 公 立 医 疗 机 构 国 有 资 产 投 资 管 理 运 营 的 责 任 主 体 它 承 担 投 资 举 办 市 级 公 立 医 疗 机 构 的 职 能, 对 市 级 公 立 医 疗 机 构 的 国 有 资 产 进 行 管 理 ( 图 6) 无 锡 于 2005 年 开 始 实 行 管 办 分 离, 成 立 医 院 管 理 中 心 运 营 医 院, 进 一 步 将 医 院 的 所 有 权 和 管 理 权 分 离 [45-48] ( 图 7) 由 于 卫 生 主 管 部 门 主 要 承 担 管 理 31

34 A N 图 6 上 海 公 立 医 院 管 理 体 制 改 革 模 式 工 作, 医 院 管 理 中 心 负 责 医 院 运 营 工 作, 代 表 政 府 管 理 国 有 医 院 的 资 产 和 业 务, 其 行 政 级 别 与 卫 生 主 管 部 门 相 同 医 院 管 理 中 心 负 责 聘 用 院 长 并 主 管 医 疗 服 务 和 运 营 工 作 财 务 和 人 事 等 医 院 运 营 和 管 理 工 作 由 医 院 承 担, 管 理 中 心 负 责 每 年 对 托 管 医 院 进 行 业 绩 评 估 通 过 确 定 专 业 就 业 机 会 公 示 公 众 推 荐 和 竞 聘 A N 上 岗 等 方 式, 医 院 管 理 中 心 可 以 选 择 更 为 优 秀 的 人 才 A N A N 图 7 无 锡 公 立 医 院 管 理 体 制 改 革 模 式 这 种 改 革 模 式 加 强 了 卫 生 部 门 对 全 行 业 的 监 督 职 责 和 医 院 管 理 中 心 在 医 院 运 营 管 理 方 面 的 职 责, 医 院 自 主 权 进 一 步 提 高 私 营 医 院 同 样 认 为 这 样 的 改 革 A N 有 助 于 医 院 发 展 短 期 来 看, 这 种 改 革 提 高 了 医 院 服 务 的 质 量 和 效 率 进 一 步 A N 32 2

35 他 山 之 石 A N 控 制 了 医 疗 成 本 有 效 地 保 护 了 患 者 利 益 2. 成 立 医 院 管 理 理 事 会 [49] 典 型 代 表 是 苏 州 2004 年, 苏 州 市 卫 生 局 颁 布 了 市 级 医 院 管 理 和 运 营 分 离 改 革 执 行 规 定, 成 立 了 在 政 府 监 管 下 负 责 医 院 管 理 的 医 院 管 理 委 员 会 政 府 不 再 参 与 公 立 医 院 管 理, 以 避 免 干 预 公 立 医 院 的 管 理 工 作, 同 时 实 现 政 府 功 能 和 医 疗 机 构 功 能 相 分 离 卫 生 局 与 公 立 医 院 不 再 是 管 理 与 被 管 理 的 关 系, 而 是 合 同 双 方 的 关 系 卫 生 局 在 合 同 中 明 确 医 院 的 社 会 职 责, 从 而 保 留 了 卫 生 行 政 部 门 的 功 能 委 员 会 成 员 实 行 年 薪 制, 包 括 岗 位 薪 金 和 委 员 会 薪 金 两 部 分 A N 委 员 会 负 责 选 拔 人 员 制 定 全 体 员 工 的 合 同 制, 并 自 行 制 定 内 部 组 织 结 构 方 面 的 决 策 A N A N 图 8 江 苏 省 苏 州 市 的 管 理 体 制 改 革 2 3. 成 立 公 立 医 院 专 门 管 理 机 构 [50] 典 型 代 表 是 潍 坊 2005 年 潍 坊 市 卫 生 局 成 立 了 附 属 于 卫 生 行 政 管 理 部 门 的 医 院 管 理 中 心, 负 责 管 理 公 立 医 疗 机 构, 目 的 是 解 决 卫 生 行 政 部 门 权 责 不 明 造 成 的 问 题 公 共 资 金 筹 措 组 织 结 构 人 事 管 理 和 医 疗 保 险 等 工 作 由 卫 生 行 政 部 门 承 担, 在 对 公 立 医 院 进 行 监 管 和 支 持 的 同 时 负 责 协 调 各 部 门 工 作 ( 图 9) 33

36 图 9 潍 坊 的 管 理 机 构 模 式 4. 成 立 医 疗 管 理 公 司 典 型 代 表 是 上 海 仁 济 医 疗 管 理 公 司 股 份 制 试 点 [45] 上 海 仁 济 医 疗 管 理 公 司 成 立 于 2003 年, 是 一 家 服 务 共 享 管 理 公 司, 为 其 他 医 院 提 供 技 术 服 务 标 准 和 管 理 目 前, 公 司 与 9 家 互 相 无 权 属 关 系 的 医 院 有 合 作 关 系 管 理 公 司 负 责 指 派 和 任 命 院 长 实 行 标 准 化 管 理 院 长 负 责 日 常 事 务, 管 理 公 司 负 责 广 告 和 公 众 推 广 等 非 日 常 事 务, 并 根 据 院 长 业 绩 续 聘 或 解 聘 院 长 各 医 院 实 行 人 力 3 资 源 共 享, 建 立 了 专 业 管 理 人 员 内 部 市 场 医 院 管 理 委 员 会 由 政 府 代 表 和 管 理 公 司 代 表 组 成 在 负 责 运 营 和 管 理 同 时, 委 员 会 也 是 管 理 公 司 董 事 会, 负 责 制 定 政 策 进 行 监 督 和 组 建 由 所 有 人 运 营 34

37 方 和 员 工 组 成 的 医 院 治 理 结 构 这 种 改 革 只 是 对 内 部 管 理 进 行 调 整, 并 未 改 变 医 院 和 人 员 的 所 有 权, 这 种 做 法 也 带 来 了 一 些 问 题 5. 成 立 医 院 董 事 会 1993 年, 台 湾 商 人 投 资 1000 万 美 元 对 东 阳 市 人 民 医 院 急 救 中 心 进 行 了 翻 新, 同 时 建 立 了 浙 江 省 巍 山 医 院 这 两 家 医 院 成 立 了 董 事 会, 对 政 府 和 医 疗 机 构 职 责 进 行 了 区 分, 实 行 所 有 权 和 经 营 权 相 分 离, 建 立 了 董 事 会 法 人 管 理 机 制, 同 时 建 立 了 监 事 委 员 会 和 院 长 委 员 会, 实 行 董 事 会 领 导 下 的 院 长 责 任 制 这 种 改 革 保 持 了 医 院 作 为 非 营 利 性 国 有 医 疗 机 构 的 性 质 董 事 会 是 医 院 管 理 的 最 高 机 构, 对 政 府 负 责, 同 时 负 责 制 定 医 院 发 展 战 略 和 相 关 规 定 重 大 政 策 决 策 确 定 医 院 总 体 工 作 目 标 和 标 准 选 定 院 长 人 选 监 事 委 员 会 由 政 府 代 表 和 医 院 代 表 组 成, 负 责 财 务 审 计 和 医 院 监 督 董 事 会 负 责 提 名 和 聘 用 院 长, 院 长 在 向 董 事 会 汇 报 并 获 得 批 准 的 前 提 下 提 名 和 聘 用 副 院 长 和 主 要 会 计 人 员 中 层 管 理 和 技 术 管 理 人 员 由 院 长 直 接 聘 用 ( 三 ) 集 团 化 改 革 和 功 能 整 合 目 前 中 国 提 供 医 疗 卫 生 服 务 的 机 构 包 括 隶 属 于 卫 生 部 门 的 医 院 其 他 部 门 管 理 的 医 院 疾 病 控 制 中 心 妇 幼 保 健 医 院 以 及 计 划 生 育 服 务 机 构 虽 然 这 些 机 构 在 服 务 上 存 在 竞 争, 但 是 为 了 达 到 规 模 经 济 效 益, 需 要 对 一 些 业 务 进 行 整 合 和 协 调, 主 要 三 种 改 革 模 式 是 医 院 集 团 化 改 革 非 卫 生 系 统 隶 属 医 院 的 改 革 医 疗 和 计 划 生 育 服 务 机 构 间 的 合 作 1. 医 院 集 团 化 改 革 整 合 医 疗 资 源 建 立 医 院 集 团 是 缩 小 民 众 医 疗 服 务 需 求 增 长 与 医 院 医 疗 服 务 能 力 之 间 差 距 的 有 效 办 法 医 院 集 团 在 技 术 人 才 管 理 服 务 和 社 会 基 础 方 面 具 有 优 势, 具 备 资 金 和 管 理 能 力 进 行 资 产 重 组 并 购 合 同 化 管 理 和 组 建 合 资 公 司, 进 而 推 广 医 疗 技 术 推 广 先 进 管 理 理 念 和 进 行 体 制 改 革 医 院 集 团 有 助 于 提 高 医 疗 机 构 的 技 术 水 平 科 学 管 理 水 平 提 供 完 善 服 务 和 实 现 规 模 经 济 虽 然 公 立 医 院 隶 属 于 各 级 政 府 ( 军 队 高 等 教 育 机 构 国 有 企 业 等 ), 但 医 院 集 团 化 发 展 却 主 要 由 政 府 引 导 [51] 受 到 市 场 竞 争 的 激 励, 医 疗 机 构 曾 积 极 组 建 医 院 集 团, 近 年 已 达 120 多 家 [52] 这 些 医 院 集 团 分 为 四 类 : 合 作 制 医 院 集 35