多发性骨髓瘤

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论窦邓
7 years ago
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1 疑难病例讨论张佳佳

2 病人资料姓名 : 李 xx 性别 : 女年龄 :50 岁婚否 : 已婚职业 : 退休民族 : 汉族藉贯 : 北京入我院时间 :2012-5

3 现病史既往史患者主因间断咽痛 2 月余, 发现淋巴比例升高于就诊于北京某医院 ; 既往甲状腺瘤子宫肌瘤病史 ; 查体 : 无阳性体征

4 外院辅助检查结果血常规 : 白细胞 /l, 淋巴比例 59.2%;Hb 及 plt 正常 ; 生化 : 肝肾功正常 ; 血沉正常 ; 抗核抗体阴性 ; 肿瘤标志物阴性 ; 浅表淋巴结超声体 ( ): 双侧颈部 ( 右侧 cm) 腋下 ( 右侧 cm) 腹股沟区淋巴结 ( 右侧 cm) 稍增大 ; 胸部高分辨 CT: 左肺下叶索条影, 肝右叶囊肿, 脾大 ; 腹部增强 CT: 肝囊肿, 胆囊腺肌症可能, 炎性息肉不除外

结超声体 (2012-2-14): 双侧颈部 ( 右侧 1.60 0.5cm) 腋下 ( 右侧 1.3 0.

骨髓检查骨穿刺 (2012-2-8): 骨髓增生活跃, 粒系占 22%, 比值低, 中幼粒细胞以下阶段可见, 形态未见异常 ; 红系占 9.5%, 形态未见异常 ; 淋巴系占 68.

5 骨髓检查骨穿刺 ( ): 骨髓增生活跃, 粒系占 22%, 比值低, 中幼粒细胞以下阶段可见, 形态未见异常 ; 红系占 9.5%, 形态未见异常 ; 淋巴系占 68.5%, 比值增高 ; 全片共见巨核细胞 28 个, 其中颗粒巨 26 个, 产板巨 2 个骨髓免疫学分型 ( ):35.97% 细胞 ( 占全部有核细胞 ), 表达 CD20,CD19,lambd,CD79bdim,FMC7,CD11C, 不表达 kappa,cd10,cd25,cd103,cd23,cd5,cd4,cd8,cd3, 为单克隆成熟 B 细胞, 细胞小, 颗粒性小

5%, 比值增高 ; 全片共见巨核细胞 28 个, 其中颗粒巨 26 个, 产板巨 2 个骨髓免疫学分型 (2012-2-7):35.

6 骨髓检查骨髓染色体 ( G 显带 +PWM):46,XX 30, 另见两个异常核型为 :45,X,-X 2 骨髓染色体 ( 显带 +PHA):46,XX 2 5, 另见 5 个异常核型 :47,XX,+X 2 /45,X,-X 2 /46, XX,add(10)(p11.1), add(22)(q 11.2) 1

7 PET-CT( ) PET-CT: 1, 鼻咽右顶侧壁软组织结节代谢活跃, 高度怀疑恶性肿瘤, 淋巴瘤? 癌? 炎性病变不完全除外右侧扁桃体增大并代谢活性增高, 炎性病变? 亦不除外恶性肿瘤 2, 双上颈部多个稍高代谢淋巴结, 考虑反应性増生 3, 左肺下叶陈旧性病变 4, 肝囊肿胆囊壁结石或息肉可能性大 5, 脾脏增大, 代谢活性未见异常, 考虑反应性増生 6, 左侧股骨颈皮质下低密度影, 考虑良性病变 7, 部分椎体退行性改变 L3/4,L4/5 椎间盘膨出项韧带钙化 8, 脑代谢活性未见异常

8 PET-CT

9 鼻咽部肿物病理结果 ( 周教授 ) 镜下所见 : ( 鼻咽部 ): 送检假复层纤毛柱状上皮粘膜组织, 上皮下间质内大量浆样细胞侵润, 体积中等大, 核圆形偏位, 胞浆丰富红染, 其中夹杂少量小淋巴细胞 ( 扁桃体 ): 送检鳞状上皮粘膜组织, 部分上皮及上皮下间质内见大量淋巴样细胞侵润, 局部见淋巴滤泡形成, 部分生发中心扩大, 局部见大片状浆样细胞弥漫侵润, 体积中等偏大, 核圆形偏位, 胞浆丰富红染免疫组化 : ( 鼻咽部 ):CD45RO CD38 部分细胞阳性 ;PAX-5 阴性 ;CD3 CD20 灶状细胞阳性 ( 扁桃体 ): CD45RO 大部分细胞阳性 ;CD21 示散在规则的 FDC 网 ;PAX-5 CD20 滤泡阳性 ;CD10 生发中心阳性 ;CD3 滤泡外细胞阳性 ; CD79 α CD38 部分细胞阳性 ;Ki-67 约 5%-10% 诊断 :( 扁桃体鼻咽部 ) 浆细胞病变, 病变性质尚不能确定, 建议做 Kappa Lambda

圆形偏位, 胞浆丰富红染免疫组化 : ( 鼻咽部 ):CD45RO CD38 部分细胞阳性 ;PAX-5 阴性 ;CD3 CD20 灶状细胞阳性 ( 扁桃体 ): CD45RO 大部分细胞阳性 ;CD21 示散在规则的 FDC 网 ;PAX-5

10 鼻咽部肿物病理结果 ( 高教授 ) 鼻咽部肿物切除术后病理 (## 医院 ): 1 号鼻咽部 : 可见被覆呼吸上皮的组织, 可见多量形态单一成片不同分化阶段的浆细胞样侵润, 体积中到大, 核圆偏位, 胞浆丰富原单位免疫组化 :CD3(-),CD20(-),CD38(+),CD79α(+),Ki67( 散在 +),Pax5(-),CD45RO(- ),CD56( 少量 +) 2 号扁桃体 : 鳞状上皮被覆的组织, 可见扩大的淋巴滤泡, 多量成片的淋巴及浆细胞样侵润, 体积中到大, 核圆偏位, 胞浆丰富, 可见小淋巴细胞残存原单位免疫组化 :CD3(-),CD20( 残存滤泡 +),CD21(FDC+) CD10(-),CD38(+),Ki67( 散在 +),CD79α(+),Pax5(-),CD45RO(+). 特殊检查 :kappa+ lambda- CD56- 诊断 ( 扁桃体鼻咽部 ) 浆细胞肿瘤

状上皮被覆的组织, 可见扩大的淋巴滤泡, 多量成片的淋巴及浆细胞样侵润, 体积中到大, 核圆偏位, 胞浆丰富, 可见小淋巴细胞残存原单位免疫组化

11 骨髓检查骨髓穿刺 ( ): 取材轻度稀释, 骨髓増生活跃, 粒系占 34.5%, 比值偏低, 分叶核比值偏高, 形态未见异常 ; 红系占 4.5%, 仅见晚幼红细胞 ; 淋巴系占 58%, 比值增高 ; 单核细胞可见 ; 全片共见 1 个颗粒巨骨髓活检 ( 高子芬教授 ): 诊断骨髓非霍奇金淋巴瘤 : 小 B 细胞淋巴瘤 ; 免疫组化 :CD3( 少量 +),CD5(-),CD20( 多量 +),CD23(-),cd38( 少量 +),Ki-67(+),MUM1(-),oax-5( 个别 +)

12 骨髓检查骨髓免疫学分型 ( 道培医院 ): R3 细胞占 22.15%( 占全部有核细胞 ), 表达 CD20,CD19,FMC7,lambda,clambda, 部分表达 CD79b, 不表达 kappa,cd10,cd23,cd5,cd38,cd56,cd138, 为恶性成熟小 B 细胞 ( 慢淋评分 1 分 ) 浆细胞占有核细胞 0.26%, 表达 cd38,cd138,cd19,cd45, 不表达 CD56,ckappa/clambda=1, 为正常多克隆浆细胞

13 治疗给予苯丁酸氮芥干扰素治疗复查血常规 :wbc /l,hb132g/l,plt 正常, 淋巴细胞占 61%

14 治疗后复查骨髓骨髓穿刺 ( ): 骨髓增生 Ⅲ 级, 粒系 : 早幼以下可见, 各阶段比例大致正常 ; 红系 : 原红以下可见, 各阶段比例大致正常 ; 淋巴细胞比例正常 ; 可见浆细胞占 4.5%, 比例稍增高, 可见双核浆 ; 全片见巨核细胞 13 个, 其中颗粒巨 9 个, 裸核巨 4 个, 血小板小堆散在可见, 量不少

15 治疗后复查骨髓骨髓免疫学分型 ( 人民医院 ):P2 占 49.45%, 主要表达 CD20,CD19, 部分表达 FMC7,Lamda, 但 CD5,CD7, CD10,CD34, CD117,CD38,kappa,CD138,CD103,CD15, CD23,CD25,CD28,CXCR4, CD56 均为阴性, 表型可疑异常 CD38st+ 细胞占 0.16%, 表达 CD38,CD138,CD19, 似为正常浆细胞骨髓活检 ( 人民医院 ): 考虑骨髓增生性改变

CD117,CD38,kappa,CD138,CD103,CD15, CD23,CD25,CD28,CXCR4, CD56 均为阴性, 表型可

我院入院辅助检查骨髓穿刺 (2012-5-23): 骨髓增生活跃, 淋巴细胞占 50.

16 我院入院辅助检查骨髓穿刺 ( ): 骨髓增生活跃, 淋巴细胞占 50.5%, 其中异常淋巴细胞占 38%, 粒系占 32%, 早幼以下阶段均见, 嗜酸细胞易见, 红系占 14.5%, 以中晚为主, 成熟红细胞略示大小不等, 巨核细胞易见, 血小板散在, 可见小堆聚集

17 入院辅助检查骨髓 FISH( ## 医院 ): 分析 200 个间期细胞, 未发现 t(11,18) 染色体易位 ; 分析 200 个间期细胞,14 号染色体断裂占 8%; 分析 200 个间期细胞, 未发现 18 号染色体断裂

18 我院治疗 CHOP 方案化疗共 4 程 : 异环磷酰胺 1.0 d1,2 吡柔比星 40mg d1,2 长春地辛 4mg d1 强的松 60mg d1-5

19 复查骨穿刺骨髓穿刺 ( ): 骨髓增生活跃, 淋巴细胞占 62.5%, 异常淋巴细胞占 40%, 粒系占 33.5%, 中幼粒以下阶段细胞均见 ; 红系仅占 1%, 成熟红细胞大小不等, 巨核易见, 血小板成堆聚集患者整个治疗过程中无不适主诉, 血象正常, 淋巴比例略增高

20 PET-CT 淋巴瘤治疗后患者 , 与 2012 年 2 月 23 日 PET-CT 比较 : 1 现鼻咽右侧壁仍见高代谢软组织结节, 考虑淋巴瘤残存, 较前缩小并活性降低, 建议治疗后复查 ; 右侧扁桃腺切除术后改变可能 2 甲状腺多发低密度结节代谢活性未见异常, 考虑良性可能性大 3 右中叶肺大庖 ; 左肺陈旧性病变 4 肝囊肿 ; 胆囊壁结石 ; 脾大 ; 左肾小结石 5 左侧股骨颈皮质下低密度影大致同前, 考虑良性病变 6 部分椎体退行性变 ;L3-S1 椎间盘膨出 ; 项韧带钙化 7 脑代谢活性未见异常

性未见异常, 考虑良性可能性大 3 右中叶肺大庖 ; 左肺陈旧性病变 4 肝囊肿 ; 胆囊壁结石 ; 脾大 ; 左肾小结石 5 左侧股

21 PET-CT

治疗 ECHOP 方案化疗共 2 程 : VP-16 0.1 d1-3 异环磷酰胺 1.

22 治疗 ECHOP 方案化疗共 2 程 : VP d1-3 异环磷酰胺 1.0 d1,2 长春地辛 4mg d1, 多美素 ( 脂质体阿霉素 )40mg d1 强的松 60mg d1-5

复查骨穿刺骨穿刺 (2012-10-16): 骨髓增生活跃, 淋巴细胞占 58.

23 复查骨穿刺骨穿刺 ( ): 骨髓增生活跃, 淋巴细胞占 58.5%, 其中淋巴瘤细胞占 34%, 粒系占 37%, 中性分叶粒细胞比例偏高 ; 红系占 1%, 为原早幼红细胞, 成熟红细胞大小不等, 破碎细胞易见 ; 巨核细胞可见, 血小板聚集 ; 浆细胞占 3%( 成熟 ); 网吞噬细胞可见

24 复查骨穿刺骨髓免疫学分型 ( ):A 门为 CD19(+), 占 32.4%, 表达 CD20,CD19,CD19α, 部分表达 clambda CD22, 不表达 CD10,CD13,CD33,CD23,CD5,CD7,MPO,CD3,CD16,CD56,dkappa 为单克隆异常表型 B 细胞骨髓活检 ( ): 造血组织 75%, 脂肪组织 25%, 骨髓增生明显活跃 ; 粒系增生增生明显活跃, 各阶段均可见, 形态正常 ; 红系增生明显活跃, 各阶段均可见, 形态正常 ; 巨核系增生明显活跃, 形态正常 ; 可见少量异性淋巴细胞 ; 纤维组织 (-); 免疫组化 :CyclinD1(-)Bcl-2(-),CD19(- ),CD23(-),CD20(+),CD79α(+),CD5(+),CD10(+).

25 鼻咽部增强核磁 ( ) 鼻咽部粘膜弥漫性增厚, 以右侧顶后壁局限粘膜增厚明显, 颈后淋巴结,C5 椎体异常信号, 考虑转移可能性大鼻咽部粘膜送检病理 : 粘膜下淋巴组织弥漫性浸润, 结合病史及免疫表型, 考虑为浆细胞瘤 ; 免疫组化 :CD38(+),CD138(+),CD19(- ),CD20(-),CD79α (+),kappa(+),lambda(-),ki 67 指数 5%

26 骨髓检查 ( 停药 1 年余后复查 ) 骨穿刺 ( ): 骨髓增生明显活跃, 淋巴细胞占 56.5%, 其中淋巴瘤细胞占 54.5%; 粒系占 23.5%, 早幼以下阶段细胞均见 ; 红系占 13.5%, 中晚幼为主, 成熟红细胞大小不等 ; 巨核细胞可见, 血小板成堆聚集 ; 浆细胞多见, 吞噬细胞可见骨髓免疫学分型 ( ): 18.53% 细胞 ( 占全部有核细胞 ), 表达 CD20,CD19,CD79b,lambda, clambda,cd11c, 部分表达 CD45dim,FMC7, 不表达 Kappa, ckappa, CD23,CD138,Ki-67,BCL-2,CD5,CD25,CD103, CD10,CD38, CD44,CD8,CD4,CD3, 细胞小, 颗粒性小, 为单克隆成熟小 B 细胞

27 骨髓检查 ( 停药 1 年余后复查 ) 骨髓活检 ( ): 造血组织 60%, 脂肪组织 40%, 骨髓增生明显活跃 ; 粒系增生增生明显活跃, 各阶段均可见, 形态正常 ; 红系增生明显活跃, 各阶段均可见, 形态正常 ; 巨核系增生明显活跃, 形态正常 ; 可见成熟淋巴细胞和浆细胞明显增生 ; 纤维组织 (-) M 蛋白鉴定 : 为多克隆免疫球蛋白, 未检出 M 成分

28 鼻咽部增强核磁 ( ) 鼻咽部粘膜增厚, 口咽左部腭舌弓腭咽弓软组织增厚, 并均匀强化, 并双颏下下颌下颈鞘颈深组副神经组多发小淋巴结 ; 口咽左部病变较片部分缩小 C2 椎体变扁, 信号异常

29 白细胞数 2012 年 2 月 2012 年 4 月 2012 年 6 月 2012 年 8 月 2012 年 10 月 2012 年 12 月 2013 年 2 月

30 淋巴细胞比例 2012 年 2 月 2012 年 4 月 2012 年 6 月 2012 年 8 月 2012 年 10 月 2012 年 12 月 2013 年 2 月

31 0.8 起病流式 : 留可然 CHOP 4 ECHOP 流式 : 49.45% 0.3 流式 : 32.4% 年 2 月 2012 年 4 月 2012 年 6 月 2012 年 8 月 2012 年 10 月 2012 年 12 月 2013 年 2 月骨髓异常淋巴细胞比例

32 本例特点咽痛起病, 无其它症状化验检查发现 : 白细胞总数升高, 淋巴细胞比例升高 B 超 : 浅表淋巴结增大 PET-CT: 鼻咽右顶侧壁软组织结节代谢活跃, 高度怀疑恶性肿瘤, 淋巴瘤? 癌?

33 病理骨髓活检 : 小 B 细胞淋巴瘤 ; 鼻咽部肿物切除术后病理 : 浆细胞肿瘤

34 PET-CT: 鼻咽右顶侧壁软组织结节代谢活跃, 高度怀疑恶性肿瘤, 淋巴瘤? 癌? 右侧扁桃体增大并代谢活性增高, 炎性病变? 亦不除外恶性肿瘤 M 蛋白鉴定 : 为多克隆免疫球蛋白, 未检出 M 成分

35 讨论病例特点 : 鼻咽部浆细胞肿瘤骨髓小 B 细胞淋巴瘤 CHOP 等方案治疗前后无明显变化诊断 : 如何诊断? 一种或两种肿瘤? 治疗 : 下一步如何治疗?

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PDFￗﾪﾻﾻￆ￷ 与血发生约占体重的 7%, 成人循环血容量约 5L 血是一种特殊的状结缔组织组成血浆血细胞血小板血浆相当于细胞间质约占血容积的 55% 组成 : 水 90% 血浆蛋白 ( 白蛋白球蛋白和纤维蛋白原 ) 其它可溶性物质血清血清 : 血凝固后所