凡 例

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1 凡 例 上 海 市 基 本 医 疗 保 险 工 伤 保 险 和 生 育 保 险 药 品 目 录 ( 简 称 药 品 目 录 ) 是 本 市 基 本 医 疗 保 险 工 伤 保 险 和 生 育 保 险 基 金 支 付 药 品 费 用 的 标 准 临 床 医 师 根 据 病 情 开 具 处 方 和 参 保 人 员 购 买 与 使 用 药 品 不 受 药 品 目 录 的 限 制 凡 例 是 对 药 品 目 录 中 药 品 的 分 类 与 编 号 名 称 与 剂 型 支 付 政 策 使 用 范 围 限 定 等 内 容 的 解 释 和 说 明, 是 药 品 目 录 的 组 成 部 分, 其 内 容 具 有 政 策 约 束 力 一 目 录 构 成 ( 一 ) 药 品 目 录 分 西 药 中 成 药 和 中 药 饮 片 3 部 分 西 药 部 分 和 中 成 药 部 分 所 列 药 品 为 基 本 医 疗 保 险 工 伤 保 险 和 生 育 保 险 基 金 准 予 支 付 费 用 的 药 品 3896 个, 其 中 西 药 1845 个, 中 成 药 2051 个 ( 含 民 族 药 71 个 ) 仅 限 工 伤 保 险 基 金 准 予 支 付 费 用 的 西 药 品 种 15 个 中 药 饮 片 部 分 所 列 为 基 本 医 疗 保 险 工 伤 保 险 和 生 育 保 险 基 金 不 予 支 付 费 用 的 中 药 饮 片 27 种 ( 二 ) 西 药 和 中 成 药 部 分 基 本 医 疗 保 险 药 品 分 甲 乙 类 西 药 部 分 甲 类 药 品 446 个 ; 乙 类 药 品 1384 个, 其 中 参 照 甲 类 支 付 药 品 571 个, 按 照 10% 分 类 自 负 药 品 724 个, 按 照 20% 分 类 自 负 药 品 89 个 1

2 中 成 药 部 分 ( 含 民 族 药 ) 甲 类 药 品 297 个 ; 乙 类 药 品 1754 个, 其 中 参 照 甲 类 支 付 药 品 347 个, 按 照 10% 分 类 自 负 药 品 1341 个, 按 照 20% 分 类 自 负 药 品 66 个 二 编 排 与 分 类 ( 三 ) 西 药 中 成 药 ( 含 民 族 药 ) 按 药 品 品 种 的 不 同 剂 型 分 别 编 号, 药 品 编 号 的 先 后 次 序 无 特 别 含 义 ( 四 ) 西 药 主 要 依 据 临 床 药 理 学 和 临 床 科 室 用 药 分 类, 中 成 药 主 要 依 据 临 床 科 室 用 药 和 功 能 主 治 分 类 临 床 各 科 医 师 依 据 病 情 用 药, 不 受 药 品 目 录 分 类 的 限 制 三 名 称 与 剂 型 ( 五 ) 除 在 限 定 支 付 及 备 注 一 栏 标 有 的 药 品 外, 西 药 名 称 采 用 中 文 通 用 名 和 英 文 国 际 非 专 利 药 名 (INN) 中 表 达 化 学 成 分 的 部 分, 未 包 括 命 名 中 的 盐 基 酸 根 部 分 和 儿 童 小 儿 婴 幼 儿 儿 童 用 小 儿 用 或 婴 幼 儿 用 等, 剂 型 单 列 西 药 通 用 名 称 中 表 达 化 学 成 分 的 部 分 与 药 品 目 录 中 名 称 ( 药 品 目 录 中 的 药 品 必 须 为 口 服 剂 型 ) 一 致, 且 法 定 说 明 书 中 明 确 适 用 于 儿 童 的, 其 剂 型 为 能 够 提 高 儿 童 用 药 顺 应 性 的 口 服 液 体 剂 型 颗 粒 剂 口 服 散 剂 栓 剂 滴 鼻 剂 的, 可 以 限 定 在 儿 童 使 用 时 支 付 中 成 药 名 称 采 用 药 品 标 准 中 的 正 式 品 名, 剂 型 不 单 列 ( 六 ) 西 药 剂 型 在 中 国 药 典 现 行 版 制 剂 通 则 规 定 的 基 础 上 归 类 处 理, 未 归 类 的 剂 型 以 药 品 目 录 标 注 的 为 准 归 类 后 标 注 的 剂 型 所 包 含 的 具 体 剂 型 见 下 表 : 2

3 标 注 的 剂 型 口 服 常 释 剂 型 缓 释 控 释 剂 型 口 服 液 体 剂 丸 剂 颗 粒 剂 口 服 散 剂 外 用 散 剂 软 膏 剂 贴 剂 外 用 液 体 剂 硬 膏 剂 凝 胶 剂 涂 剂 栓 剂 滴 眼 剂 滴 耳 剂 包 含 的 剂 型 普 通 片 剂 ( 片 剂 肠 溶 片 包 衣 片 薄 膜 衣 片 糖 衣 片 浸 膏 片 分 散 片 划 痕 片 ) 硬 胶 囊 软 胶 囊 ( 胶 丸 ) 肠 溶 胶 囊 缓 释 片 缓 释 包 衣 片 控 释 片 ; 缓 释 胶 囊 控 释 胶 囊 口 服 溶 液 剂 口 服 混 悬 剂 干 混 悬 剂 口 服 乳 剂 胶 浆 剂 口 服 液 乳 液 乳 剂 胶 体 溶 液 合 剂 酊 剂 滴 剂 混 悬 滴 剂 糖 浆 剂 ( 含 干 糖 浆 剂 ) 丸 剂 滴 丸 颗 粒 剂 肠 溶 颗 粒 剂 散 剂 药 粉 粉 剂 散 剂 粉 剂 撒 布 剂 撒 粉 软 膏 剂 乳 膏 剂 霜 剂 糊 剂 油 膏 剂 贴 剂 贴 膏 剂 膜 剂 透 皮 贴 剂 外 用 溶 液 剂 洗 剂 漱 口 剂 含 漱 液 胶 浆 剂 搽 剂 酊 剂 油 剂 硬 膏 剂 亲 水 硬 膏 剂 乳 胶 剂 凝 胶 剂 涂 剂 涂 膜 剂 涂 布 剂 栓 剂 肛 门 栓 阴 道 栓 滴 眼 剂 滴 眼 液 滴 耳 剂 滴 耳 液 滴 鼻 剂 吸 入 剂 注 射 剂 滴 鼻 剂 滴 鼻 液 喷 剂 气 雾 剂 喷 鼻 剂 喷 粉 剂 喷 雾 剂 雾 化 吸 入 剂 雾 化 混 悬 液 雾 化 溶 液 剂 雾 化 吸 入 液 吸 入 性 粉 剂 干 粉 剂 干 粉 吸 入 剂 粉 末 吸 入 剂 干 粉 吸 剂 吸 入 性 溶 液 剂 吸 入 性 混 悬 液 注 射 剂 注 射 液 注 射 用 溶 液 剂 静 脉 滴 注 用 注 射 液 注 射 用 混 悬 液 注 射 用 无 菌 粉 末 静 脉 注 射 针 剂 水 针 注 射 用 乳 剂 粉 针 剂 针 剂 无 菌 粉 针 冻 干 粉 针 表 中 口 服 液 体 剂 所 包 含 的 干 混 悬 剂 ( 第

4 号 除 外 ) 和 干 糖 浆 剂, 仅 限 儿 童 使 用 时 支 付 中 成 药 剂 型 中, 丸 剂 包 括 水 丸 蜜 丸 水 蜜 丸 糊 丸 浓 缩 丸 和 微 丸, 不 含 滴 丸 ; 胶 囊 剂 是 指 硬 胶 囊, 不 含 软 胶 囊 ; 其 他 剂 型 没 有 归 并 ( 七 ) 有 关 名 称 与 剂 型 的 解 释 : 1. 通 用 名 称 中 主 要 化 学 成 分 部 分 与 药 品 目 录 中 名 称 一 致 且 剂 型 相 同, 而 商 品 名 或 规 格 或 生 产 厂 家 不 同 的 西 药, 属 于 药 品 目 录 的 药 品 2. 通 用 名 称 中 主 要 化 学 成 分 部 分 与 药 品 目 录 中 的 名 称 一 致 且 剂 型 相 同, 而 酸 根 或 盐 基 不 同 的 西 药, 属 于 药 品 目 录 的 药 品 3. 通 用 名 称 中 主 要 化 学 成 分 部 分 与 药 品 目 录 中 名 称 一 致 且 剂 型 相 同, 前 面 冠 有 儿 童 小 儿 婴 幼 儿 儿 童 用 小 儿 用 婴 幼 儿 用 等 的 西 药, 属 于 药 品 目 录 的 药 品 4. 正 式 品 名 与 药 品 目 录 中 名 称 一 致 且 剂 型 相 同, 而 商 品 名 或 规 格 或 生 产 厂 家 不 同 的 中 成 药, 属 于 药 品 目 录 的 药 品 ( 八 ) 限 定 支 付 及 备 注 栏 标 有 的 药 品, 因 其 组 成 和 适 应 症 类 似 而 进 行 了 归 类, 所 标 注 的 名 称 为 一 类 药 品 的 统 称 具 体 如 下 : 1. 西 药 部 分 第 231 号 抗 艾 滋 病 用 药, 是 指 国 家 免 费 治 疗 艾 滋 病 的 药 品 2. 西 药 部 分 第 248 号 青 蒿 素 类 药 物, 是 指 卫 生 部 抗 疟 药 使 用 原 则 和 用 药 方 案 中 所 列 的 以 青 蒿 素 类 药 物 为 基 础 的 处 方 制 剂 联 合 用 药 的 药 物 和 青 蒿 素 类 药 物 注 射 剂 4

5 3. 西 药 部 分 第 336 号 动 物 骨 多 肽 注 射 制 剂 包 括 骨 肽 注 射 剂 鹿 瓜 多 肽 注 射 剂 和 骨 瓜 提 取 物 注 射 剂 4. 西 药 部 分 第 342 号 缓 解 感 冒 症 状 的 复 方 OTC 制 剂 包 括 以 下 非 处 方 药 品 种 : 序 号 药 品 名 称 序 号 药 品 名 称 1 氨 酚 咖 黄 烷 胺 片 26 复 方 甘 草 浙 贝 氯 化 铵 片 2 氨 酚 美 伪 滴 剂 27 复 方 氯 丙 那 林 鱼 腥 草 素 钠 片 3 氨 酚 美 伪 麻 片 28 复 方 枇 杷 氯 化 铵 糖 浆 4 氨 酚 美 伪 麻 片 与 苯 酚 伪 麻 片 29 复 方 氢 溴 酸 右 美 沙 芬 胶 囊 5 氨 酚 那 敏 三 味 浸 膏 胶 囊 30 复 方 氢 溴 酸 右 美 沙 芬 糖 浆 6 氨 酚 烷 胺 咖 敏 胶 囊 31 复 方 忍 冬 藤 阿 司 匹 林 片 7 氨 酚 烷 胺 那 敏 胶 囊 32 复 方 锌 布 颗 粒 剂 8 氨 酚 伪 麻 胶 囊 33 复 方 盐 酸 伪 麻 黄 碱 缓 释 胶 囊 9 氨 酚 伪 麻 咀 嚼 片 34 复 方 银 翘 氨 敏 胶 囊 10 氨 酚 伪 麻 颗 粒 剂 35 复 方 愈 创 木 酚 磺 酸 钾 口 服 溶 液 11 氨 酚 伪 麻 美 那 敏 片 36 复 方 愈 酚 喷 托 那 敏 糖 浆 12 氨 酚 伪 麻 那 敏 胶 囊 37 咖 酚 伪 麻 片 13 氨 酚 伪 麻 那 敏 胶 囊 ( 夜 用 ) 38 科 达 琳 14 氨 酚 伪 麻 那 敏 咀 嚼 片 39 柳 酚 咖 敏 片 15 氨 酚 伪 麻 那 敏 片 40 美 尔 伪 麻 溶 液 16 氨 酚 伪 麻 那 敏 溶 液 41 美 酚 伪 麻 片 17 氨 酚 伪 麻 片 42 美 敏 伪 麻 口 服 液 18 氨 金 黄 敏 颗 粒 43 美 扑 伪 麻 口 服 液 19 氨 咖 黄 敏 胶 囊 44 美 扑 伪 麻 片 20 氨 咖 黄 敏 片 45 美 息 伪 麻 片 ( 氨 酚 伪 麻 美 芬 片 II/ 氨 麻 苯 美 片 ) 21 氨 咖 麻 敏 胶 囊 46 美 愈 伪 麻 胶 囊 22 氨 咖 愈 敏 溶 液 47 美 愈 伪 麻 口 服 溶 液 23 贝 敏 伪 麻 片 48 美 愈 伪 麻 口 服 液 24 布 洛 伪 麻 分 散 片 49 喷 托 维 林 氯 化 铵 片 25 布 洛 伪 麻 胶 囊 50 喷 托 维 林 氯 化 铵 糖 浆 5

6 序 号 药 品 名 称 序 号 药 品 名 称 51 布 洛 伪 麻 颗 粒 剂 73 扑 尔 伪 麻 片 52 布 洛 伪 麻 片 74 双 分 伪 麻 胶 囊 53 酚 咖 麻 敏 胶 囊 75 双 分 伪 麻 片 54 酚 咖 片 76 双 扑 口 服 液 55 酚 麻 美 敏 胶 囊 77 双 扑 伪 麻 分 散 片 56 酚 麻 美 敏 片 78 双 扑 伪 麻 胶 囊 57 酚 麻 美 软 胶 囊 79 双 扑 伪 麻 颗 粒 58 酚 美 愈 伪 麻 口 服 液 80 双 扑 伪 麻 片 59 酚 明 伪 麻 片 81 伪 麻 那 敏 胶 囊 60 复 方 氨 酚 美 沙 糖 浆 82 伪 麻 那 敏 片 61 复 方 氨 酚 那 敏 颗 粒 83 锌 布 片 62 复 方 氨 酚 葡 锌 片 84 右 美 沙 芬 愈 创 甘 油 醚 糖 浆 63 复 方 氨 酚 葡 锌 片 85 愈 创 维 林 那 敏 片 64 复 方 氨 酚 烷 胺 胶 囊 86 愈 酚 喷 托 异 丙 嗪 颗 粒 65 复 方 氨 酚 烷 胺 颗 粒 87 愈 酚 维 林 片 66 复 方 氨 酚 烷 胺 片 88 愈 酚 伪 麻 颗 粒 67 复 方 北 豆 根 氨 酚 那 敏 片 89 愈 酚 伪 麻 片 68 复 方 贝 母 氯 化 铵 片 90 愈 美 胶 囊 69 复 方 酚 咖 伪 麻 胶 囊 91 愈 美 颗 粒 剂 70 复 方 甘 草 氯 化 铵 糖 浆 92 愈 美 片 71 复 方 甘 草 麻 黄 碱 片 93 复 方 桔 梗 麻 黄 碱 糖 浆 72 复 方 麻 黄 碱 糖 浆 94 双 分 伪 麻 / 美 扑 伪 麻 片 5. 西 药 部 分 第 6.1 类 下 的 水 溶 性 维 生 素 脂 溶 性 维 生 素, 第 7.2 类 下 的 氨 基 酸 型 肠 内 营 养 剂 短 肽 型 肠 内 营 养 剂 疾 病 特 异 型 肠 内 营 养 剂 和 整 蛋 白 型 肠 内 营 养 剂 等 6 类 药 品, 包 括 符 合 条 件 的 各 个 品 种 6. 西 药 部 分 第 572 号 的 动 物 源 胰 岛 素 包 括 : 短 效 胰 岛 素 ( 如 普 通 胰 岛 素 ) 中 效 胰 岛 素 ( 如 低 精 蛋 白 锌 胰 岛 素 ) 长 效 胰 岛 素 ( 如 鱼 精 蛋 白 锌 胰 岛 素 ) 和 预 混 胰 岛 素 6

7 7. 西 药 部 分 第 573 号 的 长 效 人 胰 岛 素 类 似 物 包 括 甘 精 胰 岛 素 重 组 甘 精 胰 岛 素 和 地 特 胰 岛 素 8. 西 药 部 分 第 574 号 的 超 短 效 人 胰 岛 素 类 似 物 包 括 门 冬 胰 岛 素 和 赖 脯 胰 岛 素 9. 西 药 部 分 第 575 号 的 重 组 人 胰 岛 素 包 括 : 短 效 胰 岛 素 中 效 胰 岛 素 ( 如 低 精 蛋 白 锌 重 组 人 胰 岛 素 ) 和 不 同 比 例 预 混 人 胰 岛 素 ( 如 混 合 重 组 人 胰 岛 素 ) 10. 西 药 部 分 第 633 号 α- 干 扰 素 包 括 经 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 在 2009 年 6 月 30 日 之 前 批 准 的 所 有 α- 干 扰 素 及 其 亚 型. 11. 西 药 部 分 第 1031 号 动 物 源 肺 表 面 活 性 物 质 包 括 牛 肺 表 面 活 性 剂 猪 肺 磷 脂 等 从 动 物 中 提 取 的 肺 表 面 活 性 物 质 12. 西 药 部 分 第 1174 号 缓 解 消 化 道 不 适 症 状 的 复 方 OTC 制 剂 具 体 包 括 以 下 非 处 方 药 品 种 : 序 号 药 品 名 称 序 号 药 品 名 称 1 复 方 丙 谷 胺 西 咪 替 丁 片 12 复 方 胰 酶 散 2 复 方 颠 茄 铋 镁 片 13 复 合 乳 酸 菌 胶 囊 3 复 方 颠 茄 氢 氧 化 铝 片 14 盖 胃 平 片 4 复 方 颠 茄 氢 氧 化 铝 散 15 海 藻 酸 铝 镁 颗 粒 5 复 方 淀 粉 酶 口 服 溶 液 16 硫 糖 铝 小 檗 碱 片 6 复 方 雷 尼 替 丁 胶 囊 17 龙 胆 碳 酸 氢 钠 片 ( 健 胃 片 ) 7 复 方 龙 胆 碳 酸 氢 钠 片 18 龙 胆 碳 酸 氢 钠 散 8 复 方 芦 荟 维 U 片 19 铝 镁 颠 茄 片 9 复 方 木 香 铝 镁 片 20 铝 镁 混 悬 液 10 复 方 木 香 小 檗 碱 片 21 铝 镁 加 混 悬 液 11 复 方 尿 囊 素 片 22 神 黄 钠 铝 胶 囊 7

8 序 号 药 品 名 称 序 号 药 品 名 称 23 复 方 嗜 酸 乳 杆 菌 片 32 鼠 李 铋 镁 片 24 复 方 碳 酸 钙 咀 嚼 片 33 碳 酸 钙 甘 氨 酸 胶 囊 25 复 方 维 生 素 U 胶 囊 34 维 U 颠 茄 铝 胶 囊 26 复 方 胃 蛋 白 酶 颗 粒 35 维 U 颠 茄 铝 胶 囊 Ⅱ 27 复 方 消 化 酶 胶 囊 36 维 U 颠 茄 铝 镁 胶 囊 28 复 方 溴 丙 胺 太 林 铝 镁 片 37 维 U 颠 茄 铝 镁 片 29 复 方 延 胡 索 氢 氧 化 铝 片 38 维 U 颠 茄 铝 镁 片 Ⅱ 30 铋 镁 碳 酸 氢 钠 片 39 车 前 番 泄 复 合 颗 粒 31 复 方 甘 铋 镁 片 13. 西 药 部 分 第 1824 号 的 抗 蛇 毒 血 清 注 射 制 剂 包 括 : 抗 蝮 蛇 毒 血 清 注 射 剂 抗 眼 镜 蛇 毒 血 清 注 射 剂 抗 银 环 蛇 毒 血 清 注 射 剂 抗 五 步 蛇 毒 血 清 注 射 剂 抗 蝰 蛇 毒 血 清 注 射 剂 抗 蛇 毒 血 清 注 射 剂 等 14. 中 成 药 部 分 第 903 号 的 薯 蓣 皂 苷 口 服 制 剂 包 括 : 地 奥 心 血 康 颗 粒 ( 片 ) 薯 蓣 皂 苷 片 15. 中 成 药 部 分 第 973 号 的 银 杏 叶 口 服 制 剂 包 括 : 杏 灵 颗 粒 ( 胶 囊 片 ) 银 杏 叶 丸 ( 颗 粒 胶 囊 软 胶 囊 片 滴 丸 口 服 液 ) 银 杏 叶 提 取 物 片 ( 滴 剂 滴 丸 胶 囊 ) 银 杏 蜜 环 口 服 溶 液 银 杏 酮 酯 滴 丸 银 杏 叶 标 准 化 萃 取 物 片 ( 口 服 液 ) 复 方 银 杏 叶 标 准 化 萃 取 物 胶 囊 第 974 号 的 银 杏 叶 注 射 制 剂 包 括 : 银 杏 叶 提 取 物 注 射 液 注 射 用 银 杏 叶 提 取 物 舒 血 宁 注 射 液 ( 银 杏 叶 注 射 液 ) 银 杏 达 莫 注 射 液 ( 杏 丁 注 射 液 ) 16. 中 成 药 部 分 第 982 号 的 三 七 皂 苷 注 射 制 剂 包 括 : 血 塞 通 8

9 注 射 液 血 栓 通 注 射 液 注 射 用 血 塞 通 ( 冻 干 ) 注 射 用 血 栓 通 ( 冻 干 ) 17. 中 成 药 部 分 第 986 号 的 灯 盏 细 辛 注 射 制 剂 包 括 : 灯 盏 细 辛 注 射 液 灯 盏 花 素 注 射 液 注 射 用 灯 盏 花 素 18. 第 993 号 三 七 皂 苷 口 服 制 剂 包 括 : 血 塞 通 颗 粒 ( 胶 囊 软 胶 囊 片 分 散 片 ) 血 栓 通 胶 囊 三 七 通 舒 胶 囊 19. 中 成 药 部 分 第 1262 号 的 雷 公 藤 口 服 制 剂 包 括 : 雷 公 藤 片 雷 公 藤 多 甙 片 雷 公 藤 多 苷 片 雷 公 藤 双 层 片 20. 中 成 药 部 分 第 1393 号 的 复 方 红 曲 口 服 制 剂 包 括 : 脂 必 泰 胶 囊 血 脂 康 片 脂 必 妥 片 21. 中 成 药 部 分 第 1552 号 的 虫 草 菌 发 酵 制 剂 包 括 百 令 胶 囊 ( 片 ) 金 水 宝 胶 囊 ( 片 ) 至 灵 胶 囊 宁 心 宝 胶 囊 四 支 付 办 法 ( 九 ) 支 付 一 栏 标 为 甲 类 的 药 品, 包 括 乙 类 药 品 中 参 照 甲 类 支 付 的 药 品, 按 照 本 市 基 本 医 疗 保 险 规 定 支 付 ( 十 ) 支 付 一 栏 标 为 10% 的 药 品, 由 参 保 人 员 先 自 负 10% 比 例 现 金, 其 余 费 用 再 按 本 市 基 本 医 疗 保 险 的 规 定 支 付 ( 十 一 ) 支 付 一 栏 标 为 20% 的 药 品, 由 参 保 人 员 先 自 负 20% 比 例 现 金, 其 余 费 用 再 按 本 市 基 本 医 疗 保 险 的 规 定 支 付 五 限 定 支 付 范 围 ( 十 二 ) 药 品 目 录 限 定 支 付 及 备 注 栏 中 对 部 分 药 品 的 限 定 支 付 范 围, 是 指 符 合 限 定 支 付 所 规 定 情 况 下 参 保 人 员 发 生 的 药 品 费 用, 可 由 基 本 医 疗 工 伤 生 育 保 险 基 金 按 规 定 支 付 9

10 1. 限 定 支 付 及 备 注 一 栏 标 为 限 工 伤 保 险 的 药 品, 是 仅 限 于 工 伤 保 险 基 金 支 付 的 药 品, 不 属 于 基 本 医 疗 保 险 和 生 育 保 险 基 金 支 付 范 围 2. 限 定 支 付 及 备 注 一 栏 标 注 限 *** 和 工 伤 保 险 的, 是 指 符 合 *** 情 况 下 发 生 的 医 疗 费 用 可 由 基 本 医 疗 保 险 基 金 按 规 定 支 付, 工 伤 保 险 基 金 支 付 不 受 此 限 制 3. 限 定 支 付 及 备 注 一 栏 标 注 了 适 应 症 的 药 品, 是 指 参 保 人 员 出 现 适 应 症 限 定 范 围 情 况 并 有 相 应 的 临 床 体 征 实 验 室 和 辅 助 检 查 证 据 以 及 相 应 的 临 床 诊 断 依 据, 使 用 该 药 品 所 发 生 的 费 用 可 按 规 定 支 付 该 限 定 不 是 对 药 品 法 定 说 明 书 的 修 改, 临 床 医 师 应 依 据 病 情 需 要, 按 照 药 品 法 定 说 明 书 用 药 4. 限 定 支 付 及 备 注 一 栏 标 注 为 限 二 线 用 药 的 药 品, 支 付 时 应 有 使 用 药 品 目 录 一 线 药 品 无 效 或 不 能 耐 受 的 依 据 5. 限 定 支 付 及 备 注 一 栏 标 含 的 药 品, 是 指 基 本 医 疗 保 险 的 参 保 病 人 在 住 院 或 急 诊 抢 救 的 情 况 下, 使 用 该 药 品 所 发 生 的 费 用 可 以 按 规 定 支 付 ( 十 三 ) 西 药 部 分 第 1.5 类 涉 及 的 抗 艾 滋 病 病 毒 药 品, 属 于 国 家 免 费 治 疗 艾 滋 病 范 围 的 参 保 人 员 使 用 时, 基 本 医 疗 保 险 工 伤 保 险 和 生 育 保 险 基 金 不 予 支 付 ; 不 属 于 免 费 治 疗 范 围 的, 基 本 医 疗 保 险 基 金 按 规 定 支 付 第 类 和 第 2.1 类 中 国 家 公 共 卫 生 项 目 涉 及 的 抗 结 核 病 和 抗 血 吸 虫 病 药 物, 不 属 于 国 家 公 共 卫 生 支 付 范 围 的 参 保 人 员 使 用 时, 基 本 10

11 医 疗 保 险 基 金 按 规 定 支 付 六 其 他 ( 十 四 ) 本 目 录 所 列 的 胰 岛 素 和 胰 岛 素 类 似 物 等 药 品, 不 含 注 射 器 等 辅 助 器 具 ( 十 五 ) 中 成 药 部 分 药 品 处 方 中 含 有 的 麝 香 是 指 人 工 麝 香, 牛 黄 是 指 人 工 牛 黄 体 内 培 植 牛 黄 和 体 外 培 育 牛 黄 11

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