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1 保 护 你 的 胃 肠 第 一 章 总 论 消 化 系 统 疾 病 主 要 包 括 食 管 胃 肠 肝 胆 胰 等 器 质 性 和 功 能 性 疾 病 本 系 统 疾 病 在 临 床 上 十 分 常 见, 既 可 局 限 于 本 系 统, 也 可 累 及 其 它 系 统 及 全 身 ; 而 全 身 性 或 其 它 系 统 的 疾 病 和 精 神 神 经 因 素, 亦 可 引 起 消 化 系 统 的 疾 病 和 症 状 因 此, 在 学 习 消 化 系 统 疾 病 时, 必 须 有 临 床 医 学 的 整 体 概 念, 要 注 意 局 部 与 整 体 消 化 系 统 与 其 它 系 统 疾 病 的 关 系 第 一 节 消 化 系 统 解 剖 生 理 要 点 消 化 和 吸 收 是 人 体 获 得 能 源 维 持 生 命 的 重 要 功 能 食 物, 包 括 维 生 素 金 属 盐 类 及 微 量 元 素, 在 胃 肠 道 内 经 过 一 系 列 复 杂 的 消 化 分 解 过 程, 成 为 小 分 子 物 质 被 肠 道 吸 收, 经 肝 脏 加 工 处 理 变 为 人 体 必 需 物 质, 供 全 身 组 织 利 用, 其 余 未 被 吸 收 和 无 营 养 价 值 的 残 渣 构 成 粪 便 被 排 出 体 外 此 外, 消 化 系 统 尚 有 一 定 的 清 除 有 毒 物 质 及 致 病 微 生 物 的 能 力, 并 参 与 机 体 的 免 疫 功 能, 消 化 系 统 还 分 泌 多 种 激 素 与 本 系 统 和 全 身 生 理 功 能 的 调 节 消 化 过 程 的 完 成 依 靠 消 化 道 的 物 理 ( 运 动 ) 作 用 和 化 学 ( 分 泌 ) 作 用, 以 及 两 者 之 间 相 互 协 调, 这 些 均 通 过 神 经 和 体 液 的 调 节 而 实 现 下 面 选 择 与 内 科 实 践 有 关 的 解 剖 生 理 及 病 理 生 理 加 以 简 述 一 食 管 食 管 是 长 约 25 厘 米 的 肌 性 管 它 的 上 端 在 环 状 软 骨 处 与 咽 部 相 连, 下 端 穿 过 膈 肌 1-4 厘 米 后 与 贲 门 相 接 从 门 齿 到 食 管 入 口 处 长 度 距 离 为 15 厘 米, 到 贲 门 约 40 厘 米 食 管 有 三 个 生 理 狭 窄 部, 是 食 管 癌 好 发 部 位 食 管 壁 由 粘 膜, 粘 膜 下 层 与 肌 层 组 成, 缺 乏 浆 膜 层, 因 此 食 管 病 变 容 易 扩 散 延 及 纵 膈

2 食 管 的 上 下 两 端, 各 有 一 括 约 肌 在 咽 及 食 管 上 端 交 界 处, 环 行 肌 特 别 增 厚, 构 成 上 食 管 括 约 肌 食 管 与 胃 交 界 处 虽 无 类 似 结 构, 但 在 功 能 上 有 括 约 肌 作 用, 故 称 下 食 管 括 约 肌 静 止 时, 食 管 上 下 二 端 压 力 比 胸 段 食 管 内 压 要 高 吞 咽 时, 食 管 上 括 约 肌 迅 速 弛 缓, 压 力 下 降, 接 着 立 即 收 缩, 出 现 高 压 波, 然 后 其 压 力 恢 复 到 原 来 静 止 状 态 下 食 管 括 约 肌, 是 位 于 膈 裂 区 长 约 3-5 厘 米 的 一 段 高 压 带 当 吞 咽 引 起 食 管 的 蠕 动 传 到 此 高 压 带 时, 下 食 管 括 约 肌 放 松, 压 力 下 降 ; 随 后 即 恢 复 至 原 来 的 压 力, 下 食 管 括 约 肌 的 静 止 压 力 比 胃 底 部 压 力 为 高 吞 咽 时 虽 然 该 括 约 肌 舒 张, 而 其 最 低 压 力 仍 比 胃 内 压 力 稍 高 ; 故 下 食 管 括 约 肌 有 阻 止 胃 内 容 物 返 流 的 作 用 正 常 食 管 静 止 时, 管 腔 紧 闭, 粘 膜 形 成 数 条 纵 行 皱 襞 食 管 上 皮 为 未 角 化 复 层 扁 平 上 皮, 至 胃 贲 门 处 转 变 为 腺 上 皮 在 内 镜 下, 食 管 粘 膜 色 泽 较 胃 粘 膜 浅 淡 在 食 管 与 贲 门 交 接 处, 浅 淡 的 食 管 粘 膜 与 桔 红 色 胃 粘 膜 互 相 交 叉, 构 成 齿 状 线, 清 晰 可 见 将 内 镜 接 近 食 管 粘 膜 观 察 时, 可 见 上 中 段 正 常 食 管 粘 膜 有 树 枝 状 排 列 的 毛 细 血 管 网, 下 段 有 栅 状 排 列 血 管 网 正 常 食 管 的 蠕 动 以 下 段 较 明 显, 下 段 收 缩 时 可 看 到 明 显 的 环 状 收 缩 轮 二 胃 分 为 胃 底 胃 体 胃 窦 三 部 分 胃 体 与 胃 窦 在 小 弯 的 分 界 部 称 角 状 切 迹, 这 是 在 内 镜 检 查 中 作 定 位 的 重 要 标 记 ; 它 相 当 于 胃 小 弯 垂 直 与 水 平 段 相 交 处, 是 溃 疡 胃 癌 好 发 部 位 胃 的 粘 膜 表 层 为 单 层 柱 状 上 皮, 能 分 泌 粘 液 胃 的 粘 膜 除 形 成 皱 襞 表 面 还 呈 现 许 多 细 小 的 皱 折 凸 出 的 部 份 称 胃 小 区, 呈 多 角 形, 直 径 约 2-3mm 周 围 狭 小 的 沟 称 胃 小 沟, 将 小 区 互 相 隔 开 胃 小 沟 呈 树 枝 或 迷 路 状, 相 互 连 接, 胃 小 区 内 有 许 多 陷 凹 状 的 开 口 部, 这 是 胃 小 凹, 大 约 3-8 个 胃 腺 体 管 腔 通 入 一 个 胃 小 凹 一 个 胃 小 区 约 有 数 百 个 胃 小 凹 在 慢 性 胃 炎 时, 病 变 从 胃 小 区 开 始 胃 小 区 及 小 凹 的 改 变 用 放 大 胃 镜 和 解 剖 显 微 镜 才 能 看 清 胃 粘 膜 上 的 胃 腺 体 可 分 贲 门 腺 胃 底 腺 及 幽 门 腺, 贲 门 腺 仅 含 粘 液 细 胞 胃 底 腺 除 含 粘 液 细 胞 外 还 有 壁 及 主 细 胞 等 幽 门 腺 则 主 要 含 粘 液 及 胃 泌 素 细 胞, 在 靠 近 胃 体 部 幽 门 腺 还 有 稀 少 的 壁 细 胞, 不 分 泌 盐 酸, 但 分 泌 少 量 蛋 白 酶 原 样 物 质 胃 粘 膜 表 面 上 皮 细 胞 和 其 分 泌 的 粘 液 二 者 组 成 粘 膜 屏 障, 能 防 止 氢 离 子 反 弥

3 漫 缓 冲 胃 酸, 抵 抗 酸 一 胃 蛋 白 酶 的 消 化, 因 而 对 胃 粘 膜 具 有 保 护 作 用 表 面 上 皮 细 胞 是 一 种 不 断 更 新 的 细 胞, 很 易 受 损 而 脱 落, 但 修 复 迅 速, 大 约 只 需 36 小 时 即 可 在 正 常 情 况 下, 表 层 上 皮 细 胞 大 约 每 1-3 天 完 全 更 新 一 次 壁 细 胞 和 主 细 胞 的 表 面 存 在 乙 酰 胆 碱 胃 泌 素 和 H2 受 体 当 迷 走 神 经 兴 奋 时, 其 神 经 未 稍 释 放 的 乙 酰 胆 硷 能 直 接 刺 激 细 胞 分 泌 盐 酸 胃 粘 膜 中 的 肥 大 细 胞 受 刺 激 ( 例 如 炎 症 ) 后 释 出 的 组 胺, 也 能 与 壁 细 胞 表 面 的 H2 受 体 结 合, 引 起 盐 酸 分 泌 胃 酸 的 分 泌 具 有 自 限 性 生 理 调 节 迷 走 神 经 兴 奋 胃 窦 充 盈 膨 胀, 进 食 蛋 白 质 食 物, 血 钙 升 高, 胃 腔 内 胃 酸 降 低 等 因 素 均 能 兴 奋 胃 泌 素 的 释 放 胃 泌 素 通 过 血 液 循 环 能 刺 激 壁 细 胞 相 应 受 体 分 泌 盐 酸 而 胃 酸 分 泌 又 受 到 下 列 因 素 的 调 节 胃 酸 增 多 至 ph<2 时 能 反 馈 抑 制 G 细 胞 分 泌 胃 泌 素 胃 粘 膜 合 成 的 前 列 腺 素 和 D 细 胞 分 泌 的 生 长 抑 素 能 抑 制 胃 泌 素 和 组 胺 引 起 的 胃 酸 分 泌 胰 泌 素 缩 胆 囊 素 一 胰 酶 泌 素, 肠 抑 胃 肽 肠 血 管 活 性 肽 等 血 浓 度 增 高 可 抑 制 胃 泌 素 的 分 泌 或 竞 争 性 抑 制 壁 细 胞 的 盐 酸 分 泌 胃 泌 素 还 能 改 善 胃 肠 粘 膜 的 血 供 和 营 养, 促 进 胃 粘 膜 细 胞 和 壁 细 胞 的 增 强, 它 还 有 促 进 胃 蠕 动 增 强 下 食 管 括 约 肌 张 力, 减 弱 幽 门 张 力 作 用 在 内 镜 下, 正 常 胃 粘 膜 桔 红 色, 表 面 粘 附 有 稀 薄 透 明 粘 液 而 显 光 滑 湿 润 光 泽 有 反 光 当 取 左 侧 卧 位 时, 胃 液 唾 液 及 其 它 分 泌 等 积 存 于 胃 之 最 低 部 即 胃 底, 此 称 粘 液 湖 将 纤 维 胃 镜 抵 近 胃 粘 膜 作 细 致 观 察 时, 可 看 出 粘 膜 表 面 有 无 数 正 常 小 隆 起 即 胃 小 区 及 小 区 间 的 微 凹 即 胃 小 沟 有 时 在 正 常 胃 窦 部 还 可 见 到 粘 膜 微 细 红 色 血 管 网, 血 管 走 行 清 晰 正 常 胃 的 蠕 动 多 始 于 胃 体 下 端, 在 内 镜 下 弱 的 蠕 动 呈 浅 弧 形, 强 的 蠕 动 呈 环 形 收 缩, 并 向 前 推 进 直 至 幽 门, 幽 门 收 缩 时, 幽 门 粘 膜 皱 壁 聚 集 似 菊 花 瓣 状 突 向 胃 窦 腔 三 小 肠 小 肠 的 起 始 部 为 十 二 指 肠, 分 四 段 第 一 段 为 球 部, 内 镜 所 见 球 部 粘 膜 呈 绒 毛 状, 与 胃 粘 膜 不 同 球 部 与 降 部 的 交 界 在 内 镜 中 称 十 二 指 肠 上 曲 内 镜 检 查 时 需 采 取 一 定 手 法, 始 能 使 十 二 指 肠 镜 通 过 上 曲 进 入 降 段 第 二 段 为 降 部, 降 部 内 侧 壁 的 乳 头 即 乏 特 氏 壶 腹 所 在 乳 头 在 镜 下 呈 乳 头 状 半 球 形 或 扁 平 隆 起 多 种 不 同 形 态 的 胆 胰 管 开 口 位 于 乳 头 偏 下 端 的 中 央 部 乳 头 上 方 有 纵 形 走 向 的 粘 膜

4 下 隆 起, 数 条 环 形 皱 襞 横 跨 其 上 而 过, 此 纵 行 隆 起 即 为 总 胆 管 的 十 二 指 肠 壁 内 段 所 在, 为 乳 头 切 开 的 标 志 乳 头 下 方 也 有 2-3 条 带 状 细 小 纵 皱 襞 第 三 段 为 水 平 部, 肠 系 膜 上 动 脉 在 前 面 跨 越, 偶 可 压 迫 此 段 肠 管 而 发 生 部 分 梗 阻 第 四 段 为 升 部 与 空 肠 连 接, 连 接 处 为 屈 氏 韧 带 所 固 定 小 肠 是 消 化 和 吸 收 食 物 的 主 要 场 所 食 物 成 分 必 先 消 化 分 解 为 较 简 单 物 质, 才 能 为 肠 壁 吸 收, 消 化 作 用 大 部 是 靠 胰 液 消 化 酶 完 成 的, 肠 液 消 化 酶 仅 起 补 充 作 用 小 肠 粘 膜 吸 收 机 理 主 要 有 被 动 扩 散 和 主 动 转 运 两 种 食 物 成 分 的 吸 收 都 是 通 过 主 动 转 运 小 肠 粘 膜 的 环 状 皱 襞, 绒 毛 结 构, 有 极 大 的 吸 收 功 能 食 物 营 养 成 分 等 是 经 粘 膜 的 吸 收 细 胞 而 进 入 体 内 的, 吸 收 细 胞 的 表 面 有 刷 状 缘, 它 是 内 微 绒 毛 及 其 表 面 外 衣 所 组 成 刷 状 缘 含 有 多 种 酶 如 双 糖 酶 ( 乳 糖 酶 蔗 糖 酶 麦 芽 糖 酶 ) 海 藻 糖 酶 低 聚 糖 酶 肽 酶 磷 酶 酶 叶 酸 结 合 酶 以 及 内 因 子 维 生 素 B12 受 体 和 葡 萄 糖 氨 基 酸 半 乳 糖 载 体 等 双 糖 或 低 聚 肽 先 经 过 这 些 酶 水 解 为 单 糖 或 氨 基 酸, 再 与 特 异 载 体 相 结 合 进 入 细 胞 内, 刷 状 缘 上 酶 或 蛋 白 质 的 缺 损, 可 造 成 各 种 病 症 小 肠 粘 膜 对 水 和 电 解 质 的 移 动 是 双 向 的, 小 肠 分 泌 时, 水 分 和 电 解 质 由 粘 膜 下 层 向 肠 腔 转 移 ; 吸 收 时 则 呈 相 反 方 向 转 移 正 常 情 况 下, 吸 收 大 于 分 泌, 因 此 仅 小 量 水 和 电 解 质 进 入 结 肠, 水 的 吸 收 是 被 动 的, 小 肠 对 钠 的 吸 收 效 率 很 高, 一 部 分 是 被 动 的, 另 一 部 分 是 主 动 的, 小 肠 对 钾 的 吸 收 是 被 动 的, 其 速 率 比 钠 慢 得 多 腹 泻 时 有 大 量 钠 钾 水 的 丢 失 氯 化 物 的 吸 收 大 部 分 是 被 动 的, 但 回 肠 可 以 通 过 分 泌 重 碳 酸 盐 而 主 动 吸 收 氯 离 子 正 常 小 肠 每 天 约 分 泌 1-3 升 肠 液 进 入 肠 腔 绝 大 部 分 在 远 端 小 肠 重 吸 收 小 肠 液 的 分 泌 受 小 肠 内 分 泌 细 胞 (APUD 细 胞 ) 的 各 种 激 素 所 调 节 这 类 激 素 作 用 于 小 肠 腺 分 泌 细 胞, 刺 激 腺 苷 环 化 酶, 形 成 camp, 使 腺 细 胞 分 泌 增 加, 如 霍 乱 弧 菌 大 肠 杆 菌 及 痢 疾 杆 菌 等 肠 毒 素 可 使 肠 腺 细 胞 水 分 和 电 解 质 分 泌 亢 进, 造 成 分 泌 性 水 泻 脱 水 和 电 解 质 紊 乱 四 大 肠 大 肠 分 为 盲 肠 ( 包 括 阑 尾 ) 结 肠 及 直 肠 回 肠 末 端 向 盲 肠 突 处, 形 成 上 下 两 片 唇 状 瓣 即 回 盲 瓣 回 盲 瓣 不 仅 能 防 止 结 肠 内 容 物 包 括 细 菌 逆 流 入 小 肠, 同 时 也 有 控 制 食 糜 间 歇 地 进 入 结 肠 的 作 用 升 结 肠 及 降 结 肠 的 前 面 和 两 侧 有 腹 膜 复 盖, 后 面 借 结 缔 组 织 固 定 于 腹 后 壁 横 结 肠 完 全 为 腹 膜 包 裹 并 形 成

5 较 宽 的 横 结 肠 系 膜, 使 横 结 肠 能 成 为 弓 状 下 垂 ; 一 般 横 结 肠 位 于 腹 上 部 或 腹 中 部, 内 脏 下 垂 者 可 达 髂 嵴 水 平 以 下, 触 诊 横 结 肠, 应 注 意 此 位 置 的 变 化 乙 状 结 肠 的 两 端 固 定 于 腹 后 壁 不 能 移 动, 而 中 段 有 很 大 的 活 动 范 围 并 可 呈 一 定 的 生 理 性 扭 转 直 肠 则 有 弓 向 后 方 的 直 肠 骶 曲 和 弓 向 前 方 的 直 肠 会 扭 曲 肠 粘 膜 表 面 光 滑, 复 以 柱 状 上 皮 上 皮 细 胞 间 夹 有 大 量 杯 状 细 胞 肠 腺 底 部 的 未 分 化 细 胞 有 不 断 增 生 分 化 及 形 成 新 生 细 胞 能 力 大 肠 肠 壁 肌 层 由 内 环 外 纵 两 层 平 滑 肌 组 成 增 厚 的 环 肌 是 形 成 结 肠 半 月 皱 襞 的 基 础 大 肠 的 主 要 生 理 功 能 在 于 吸 收 水 分, 形 成 和 排 出 粪 便 大 肠 粘 膜 腺 体 能 分 泌 微 碱 性 的 浓 稠 粘 液, 有 保 护 肠 粘 膜 和 滑 润 粪 便 作 用 大 肠 的 重 要 功 能 之 一 是 从 粪 流 中 吸 收 水 和 钠 正 常 人 每 天 从 大 肠 吸 收 水 分 毫 升 ; 它 还 能 分 泌 钾, 约 随 大 便 排 出 4-9 毫 当 量 钾 大 肠 还 能 吸 收 部 份 胆 汁 酸 ( 约 为 总 胆 盐 库 的 5-10%) 纤 维 肠 镜 可 看 清 结 肠 回 肠 粘 膜, 回 肠 粘 膜 表 面 有 绒 毛 存 在, 而 盲 肠 粘 膜 则 无 正 常 的 结 肠 粘 膜 表 面 光 滑 具 有 一 定 的 湿 润 性, 粘 膜 下 血 管 纹 理 清 晰, 半 月 皱 襞 形 成 的 肠 扭 袋 光 滑 锐 利 但 肠 腔 及 肠 袋 形 式 在 各 段 结 肠 有 所 不 同 降 结 肠 呈 筒 状 腔 道, 横 结 肠 扭 袋 常 呈 倒 三 角 形, 升 结 肠 扭 袋 多 呈 直 立 三 角 形 脾 肝 曲 及 盲 肠 在 视 野 中 呈 膨 大 的 盲 袋 状 ; 但 脾 曲 的 内 侧 壁 有 通 向 横 结 肠 开 口 肝 曲 由 于 与 肝 脏 紧 贴, 盲 袋 壁 示 灰 青 或 灰 兰 色 盲 肠 之 盲 袋 可 见 二 三 条 连 结 成 V 或 Y 形 的 粘 膜 皱 襞, 是 确 认 盲 肠 的 重 要 标 记 在 其 附 近, 尚 可 见 回 盲 瓣 及 阑 尾 的 开 口 若 粘 膜 血 管 纹 理 消 失, 粘 膜 增 厚 水 肿 反 光 过 度 增 强 色 泽 分 布 不 均 多 系 炎 症 改 变 局 限 性 出 血 斑 或 出 血 点 若 非 插 镜 或 吸 引 所 致, 亦 系 异 常 表 现 五 肝 胆 系 统 肝 脏 是 人 体 最 大 的 腺 体, 分 为 左 右 半 肝 左 半 肝 被 左 叶 间 裂 分 为 左 内 和 左 外 叶 ; 左 外 叶 又 被 段 间 裂 分 成 上 下 两 段 右 半 肝 则 分 成 右 前 叶 和 右 后 叶, 右 后 叶 又 被 段 间 裂 分 成 上 下 两 段 此 分 叶 对 辨 认 肝 血 管 造 影 上 的 病 变 部 位 有 用 肝 脏 是 人 体 新 陈 代 谢 重 要 器 官, 其 功 能 十 分 复 杂, 主 要 有 : ( 一 ) 制 造 胆 汁 胆 汁 由 肝 细 胞 分 泌, 其 量 决 定 于 分 泌 入 毛 细 胆 管 中 的 胆 汁 酸 量 ; 而 毛 细 胆 管 及 胆 管 本 身 也 能 制 造 少 量 胆 汁 胆 汁 中 的 胆 盐 对 脂 肪 的 消 化 吸 收 有 重 要 作 用 结 合 胆 盐 不 仅 乳 化 脂 肪 成 为 小 颗 粒, 而 且 对 中 性 脂 肪 的 水 解 产 物 的 转 运 和 渗 透 入 肠

6 粘 膜 过 程 也 有 特 殊 作 用 此 外, 结 合 胆 盐 可 加 强 胰 脂 肪 酶 的 水 解 作 用, 还 有 促 进 脂 肪 酸 在 肠 粘 膜 细 胞 内 再 酯 化 作 用 胆 盐 的 合 成 及 胆 汁 酸 的 肠 肝 循 环 肝 细 胞 合 成 的 胆 酸 及 鹅 脱 氧 胆 酸 的 甘 氨 酸 牛 磺 胆 酸 的 结 合 物, 称 初 级 胆 汁 酸 流 入 肠 道 的 初 级 胆 汁 酸 在 协 助 消 化 的 同 时, 又 在 小 肠 下 端 及 大 肠 受 到 肠 道 细 菌 作 用 发 生 变 化, 主 要 是 水 解 结 合 及 脱 羟 而 成 脱 氧 胆 酸, 此 乃 最 主 要 的 的 次 级 胆 汁 酸 次 级 胆 汁 酸 连 同 未 变 化 的 初 级 胆 汁 酸 一 起 重 吸 收 至 肝 ; 肝 细 胞 将 游 离 型 的 再 合 成 为 结 合 型, 并 同 重 吸 收 的 以 及 新 合 成 的 结 合 胆 汁 酸 一 道, 再 排 入 肠 腔 上 述 过 程 即 胆 汁 酸 的 肠 肝 循 环 肠 肝 循 环 使 有 限 的 胆 汁 酸 能 发 挥 最 大 限 度 的 乳 化 作 用 以 保 证 脂 类 食 物 消 化 吸 收 的 正 常 进 行 肝 脏 在 胆 红 素 代 谢 中 起 有 重 要 作 用 肝 细 胞 对 非 结 合 胆 红 素 及 其 它 有 机 阴 离 子 如 磺 溴 酞 钠 等 有 摄 取 结 合 排 泄 和 载 体 作 用 胆 红 素 葡 萄 糖 醛 酸 转 移 酶 能 将 非 结 合 的 胆 红 素 变 成 水 溶 性 结 合 胆 红 素 排 泄 至 毛 细 胆 管 近 年 发 现 苯 巴 比 妥 类 等 药 物 有 诱 导 胆 红 素 葡 萄 糖 醛 酸 转 移 酶 活 性 作 用, 使 结 合 胆 红 素 排 泄 增 加, 血 清 胆 红 素 浓 度 下 降, 起 到 利 胆 作 用 ( 二 ) 糖 代 谢 肝 脏 能 使 葡 萄 糖 某 些 氨 基 酸 脂 肪 中 的 甘 油 等 变 成 糖 原 而 储 存 当 身 体 需 用 糖 时 即 分 解 为 葡 萄 糖 ( 三 ) 蛋 白 质 代 谢 肝 脏 是 机 体 唯 一 能 合 成 白 蛋 白 的 器 官 每 日 合 成 量 约 为 每 公 斤 体 重 200 毫 克 ; 必 要 时 可 增 加 肝 实 质 细 胞 受 损, 可 影 响 白 蛋 白 的 合 成, 但 只 有 在 大 量 受 损 后 才 发 生 影 响 肝 脏 也 是 合 成 纤 维 蛋 白 原 凝 血 酶 原 及 凝 血 因 子 Ⅴ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 等 的 场 所 因 此 肝 实 质 细 胞 受 损, 可 出 现 凝 血 障 碍 肝 脏 是 氨 基 酸 分 解 的 重 要 器 官, 通 过 脱 氨 转 氨 作 用 形 成 相 应 的 酮 酸 及 氨 氨 经 鸟 氨 酸 循 环 代 谢 为 尿 素, 是 肝 脏 的 重 要 解 毒 作 用 肝 脏 还 合 成 部 分 α 和 β 球 蛋 白 ( 四 ) 脂 肪 代 谢 肝 脏 参 与 摄 入 脂 肪 和 体 内 储 存 脂 肪 的 动 员 和 氧 化 以 及 甘 油 三 酯 磷 酯 胆 固 醇 脂 蛋 白 的 合 成 作 用 ( 五 ) 水 与 激 素 的 平 衡 肝 脏 有 维 持 体 内 水 分 和 激 素 平 衡 的 作 用, 肝 细 胞 的 某 些 酶 系 统 有 分 解 肾 上 腺 皮 质 激 素 雌 激 素 雄 激 素 醛 固 酮 等 的 作 用 ( 六 ) 生 物 转 化 作 用

7 肝 脏 能 通 过 氧 化 还 原 水 解 结 合 等 反 应, 使 各 种 物 质 的 生 物 活 性 发 生 很 大 的 改 变, 使 多 数 有 毒 物 质 的 毒 性 减 弱, 也 可 使 有 的 物 质 毒 性 增 强, 所 以 生 物 转 化 作 用 有 解 毒 与 致 毒 两 重 性 六 胰 腺 为 腹 膜 后 器 官 胰 腺 的 神 经 系 腹 腔 神 经 丛 分 支 胰 腺 病 变 可 累 及 神 经 丛, 引 起 背 痛 胰 腺 有 主 胰 管 和 副 胰 管 大 部 分 人 的 主 胰 管 与 胆 总 管 合 为 共 同 管 道 而 形 成 Vater 壶 腹, 开 口 于 十 二 指 肠, 二 管 分 开 开 口 的 也 不 少 见 胰 腺 是 兼 有 内 外 分 泌 的 腺 体 胰 液 是 人 体 最 重 要 的 消 化 液, 主 要 含 有 碳 酸 氢 盐 淀 粉 酶 脂 肪 酶 胰 蛋 白 酶 糜 蛋 白 酶 弹 性 硬 蛋 白 酶 血 管 舒 缓 素 及 核 糖 核 酸 酶 去 氧 核 酸 酶 等 胰 蛋 白 酶 糜 蛋 白 酶 和 其 它 许 多 酶 在 分 泌 入 肠 时 呈 无 活 性 的 酶 原 状 态, 经 肠 激 酶 激 活 后 才 能 将 蛋 白 质 分 解 成 朊 与 胨, 有 活 性 的 胰 蛋 白 酶 也 能 激 活 多 种 其 他 无 活 性 的 胰 酶 原 胰 羧 肽 酶 能 逐 步 将 多 肽 水 解 为 游 离 的 氨 基 酸 胰 腺 的 内 分 泌, 胰 岛 有 多 种 内 分 泌 的 细 胞 :A( 或 a) 细 胞 分 泌 胰 高 糖 素 ;D( 或 δ) 细 胞 分 泌 生 长 抑 素 ;pp 细 胞 分 泌 胰 多 肽 等 ( 详 见 胃 肠 道 激 素 的 临 床 联 系 ) 胰 腺 分 泌 是 由 复 杂 的 条 件 和 非 条 件 反 射 引 起, 并 受 神 经 及 体 液 ( 含 多 种 激 素 ) 调 节 胰 管 可 通 过 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 显 示 正 常 主 胰 管 由 头 部 体 部 至 尾 部 逐 渐 变 细, 边 缘 光 滑 而 规 整 主 胰 管 各 部 位 管 径 平 均 为 : 头 部 4mm(3.3±1.1mm); 体 部 3mm(2.8±0.9mm; 尾 部 2mm(2.2±0.6mm) 主 胰 管 长 约 110mm 左 右 慢 性 胰 腺 炎 时 胰 管 扩 张, 宽 窄 不 一 或 串 珠 样 改 变 胰 腺 癌 时 主 胰 管 造 影 剂 可 突 然 中 断 或 变 细 管 壁 僵 硬 等, 此 外 可 发 现 胰 管 结 石 及 胰 腺 假 性 囊 肿 等 第 二 节 消 化 道 免 疫 与 胃 肠 疾 病 消 化 系 统 有 丰 富 的 免 疫 组 织, 是 重 要 的 免 疫 器 官 胃 肠 粘 膜 局 部 产 生 的 SIgA 上 皮 层 的 IE 细 胞 和 M 细 胞 固 有 层 丰 富 的 淋 巴 组 织 大 量 浆 细 胞 T 淋 巴 细 胞 B 淋 巴 细 胞 肥 大 细 胞 和 巨 噬 细 胞 等, 组 成 了 第 一 线 粘 膜 免 疫 防 卫 系 统 而 肝 脏 的 星 状 细 胞 和 肝 血 窦 内

8 的 吞 噬 细 胞, 以 及 脾 脏 产 生 的 抗 体 和 补 体, 组 成 了 消 化 系 的 第 二 线 免 疫 防 卫 系 统 近 年 的 研 究 表 明 胃 肠 道 免 疫 的 失 调 在 一 些 胃 肠 疾 病 的 发 生 和 发 展 中 起 着 重 要 的 作 用 一 免 疫 不 全 无 论 原 发 性 或 继 发 性 免 疫 不 全 均 常 出 现 消 化 系 统 的 病 变, 最 常 见 者 为 粘 膜 萎 缩 和 继 发 性 感 染, 导 致 吸 收 不 良 和 腹 泻, 甚 至 肿 瘤 1 肠 粘 膜 微 绒 毛 萎 缩 引 起 乳 糜 泻 及 吸 收 不 良 综 合 症 2 易 引 起 胃 肠 道 和 呼 吸 道 感 染, 如 白 色 念 珠 菌 和 梨 形 鞭 毛 虫 感 染 3 先 天 性 选 择 性 IgA 缺 乏 的 病 人, 胃 肠 粘 膜 缺 乏 成 熟 的 SIgA, 不 能 中 和 或 抑 制 过 敏 原 的 吸 收, 易 发 生 食 物 过 敏 和 哮 喘 4 肠 道 抗 原 吸 收 过 多, 易 产 生 嗜 异 性 抗 原 - 抗 体 复 合 物, 诱 发 红 斑 狼 疮 干 燥 综 合 症 类 风 湿 性 关 节 炎 及 甲 状 腺 炎 等 自 身 免 疫 性 疾 病 5 致 癌 性 病 毒 或 致 癌 物 质 吸 收 增 加 诱 发 胃 肠 癌 淋 巴 瘤 及 肉 瘤 的 发 生 6α- 重 链 病 是 异 常 的 浆 细 胞 对 小 肠 粘 膜 固 有 层 及 肠 系 膜 淋 巴 结 的 广 泛 浸 润, 引 起 肠 粘 膜 绒 毛 萎 缩 导 致 吸 收 不 良 7 近 年 来 发 现 的 艾 滋 病 (AIDS), 因 HTLV-Ⅲ 病 毒 破 坏 辅 助 性 T 淋 巴 细 胞, 导 致 全 身 和 胃 肠 粘 膜 的 体 液 和 细 胞 免 疫 功 能 丧 失, 引 起 感 染 而 发 生 吸 收 不 良 和 腹 泻 二 自 身 免 疫 反 应 是 机 体 免 疫 识 别 功 能 紊 乱 或 嗜 异 性 抗 原 使 免 疫 系 统 对 自 身 组 织 产 生 的 异 常 反 应, 往 往 引 起 胃 肠 粘 膜 的 破 坏 而 致 病 如 1 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 A 型 萎 缩 性 胃 炎 可 出 现 壁 细 胞 抗 体 (PCA) 和 内 因 子 抗 体 (IFA), 引 起 胃 酸 和 维 生 素 B12 受 体 缺 乏 B 型 萎 缩 性 胃 炎 可 出 现 胃 泌 素 细 胞 抗 体 (GCA) 和 胃 泌 素 受 体 抗 体 (GRA), 引 起 G 细 胞 导 致 胃 粘 膜 萎 缩 2 炎 症 性 肠 病 溃 疡 性 结 肠 炎 患 者 可 出 现 结 肠 上 皮 细 胞 抗 体, 其 抗 原 与 大 肠 杆 菌 O14 型 的 脂 多 糖 有 共 抗 原 决 定 簇 因 而 引 起 结 肠 粘 膜 破 坏 血 中 出 现 免 疫 复 合 物 和 补 体 减 少, 可 导 致 皮 肤 及 其 它 肠 外 脏 器 的 病 变 克 隆 病 可 有 T 细 胞 免 疫 功 能 低 下, 其 肉 芽 肿 样 病 变 可 能 与 迟 发 性 变 态 反 应 有 关 3 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 常 出 现 抗 线 粒 体 抗 体 (AMA- 抗 M2), 阳 性 率 可 达 90% 以 上 4 慢 性 肝 病 的 免 疫 反 应 肝 和 脾 脏 是 重 要 免 疫 器 官, 慢 性 肝 病 多 与 免 疫 反 应 密 切 相 关 病 毒 性 肝 炎 所 致 肝 细 胞 坏 死, 多 由 杀 伤 性 T 淋 巴 细 胞 与 携 带 病 毒 的 肝 细 胞 发 生 免 疫 反 应 的 结 果 部 分 慢 性 活 动 性 肝 炎 常 出 现 高 免 疫 球 蛋 白 血 症 并 出 现 抗 平 滑 肌 抗 体 (ASMA) 和 抗 线 粒 体 抗 体 (AMA) 等 自 身 抗 体, 同 时 细 胞 免 疫 调 节 失

9 调, 如 T 抑 制 细 胞 不 足, 与 病 变 持 续 不 易 控 制 有 关 三 消 化 系 肿 瘤 免 疫 消 化 系 肿 瘤 的 发 生 和 发 展, 往 往 与 全 身 和 局 部 免 疫 监 视 功 能 失 调 有 关 肿 瘤 本 身 及 其 分 泌 物 具 有 抗 原 性, 利 用 特 异 性 抗 体 检 测 这 些 抗 原 的 存 在, 如 AFP CEA CA19-9 等, 为 消 化 系 肿 瘤 的 诊 断 提 供 广 阔 前 景 同 时 利 用 特 异 性 抗 体 可 以 进 行 显 象 诊 断 和 导 向 治 疗 为 提 高 机 体 抗 肿 瘤 的 免 疫 功 能, 用 LAK 细 胞 转 移 因 子 特 异 性 转 移 因 子 白 细 胞 介 素 Ⅱ 免 疫 核 糖 核 酸 干 扰 素 胸 腺 肽 等 对 肿 瘤 进 行 综 合 治 疗, 已 取 得 某 些 临 床 疗 效 第 三 节 胃 肠 激 素 与 临 床 胃 肠 激 素 是 近 二 十 年 来 胃 肠 学 中 发 展 得 较 快 的 新 分 支 学 科, 是 一 个 涉 及 神 经 生 理 生 化 药 理 与 临 床 的 重 要 边 缘 学 科 胃 肠 激 素 是 分 子 量 为 道 尔 顿 的 多 肽, 已 经 发 现 40 多 种, 氨 基 酸 顺 序 清 楚 且 研 究 较 多 的 有 24 种 近 年 脑 肠 肽 概 念 的 提 出, 以 及 肽 能 神 经 元 和 神 经 纤 维 在 中 枢 植 物 神 经 和 消 化 系 内 源 性 神 经 中 的 广 泛 存 在, 不 仅 对 胃 肠 激 素 的 中 枢 作 用 有 了 了 解, 还 对 从 中 枢 到 组 织 细 胞 水 平 对 激 素 和 神 经 的 相 互 关 系 有 了 崭 新 的 认 识 胃 肠 激 素 具 有 内 分 泌 (endocrine) 旁 分 泌 (paracrine) 神 经 分 泌 (neurocrine) 腔 分 泌 (luminalseeretion) 和 自 身 分 泌 (autocrine) 等 方 式, 这 就 突 破 了 传 统 内 分 泌 学 的 概 念 和 范 畴 近 的 来 对 胃 肠 激 素 受 体 的 研 究 发 展 很 快, 包 括 利 用 受 体 拮 抗 剂 研 究 激 素 生 理 受 体 的 类 型 及 特 性 ; 受 体 调 节 因 素 的 研 究, 受 体 后 机 制 的 研 究 ( 如 G 调 节 蛋 白 / 磷 酸 肌 醇 蛋 白 激 酶 ); 受 体 激 动 剂 拮 抗 剂 的 研 究 和 临 床 应 用 等 这 些 研 究 对 激 素 和 受 体 的 生 理 及 临 床 有 了 新 的 认 识, 通 过 受 体 调 节 对 胃 肠 道 的 分 泌 运 动 吸 收 营 养 和 免 疫 等 起 着 重 要 作 用 因 此 胃 肠 激 素 数 量 的 增 减 或 受 体 的 改 变, 均 可 导 致 疾 病 的 发 生 随 着 分 子 生 物 学 免 疫 学 技 术 受 体 技 术 和 基 因 工 程 技 术 等 的 发 展, 不 少 胃 肠 激 素 的 基 因 序 列 已 经 弄 清 对 基 因 表 达 及 调 控 激 素 生 物 合 成 及 翻 译 后 修 饰 激 素 家 族 和 新 肽 也 进 行 了 研 究 胃 肠 激 素 mrna 已 经 应 用 于 激 素 分 布 或 调 节 作 用 的 研 究 已 建 立 了 分 泌 胃 肠 激 素 的 细 胞 株 以 及 某 些 胃 肠 激 素 的 cdna 文 库 一 消 化 系 疾 病 与 胃 肠 激 素 的 改 变

10 临 床 上 已 经 发 现 有 不 少 消 化 系 疾 病 与 胃 肠 激 素 的 紊 乱 有 关 部 分 十 二 指 肠 球 部 溃 疡 病 人 的 胃 酸 增 高 是 由 于 胃 十 二 指 肠 粘 膜 中 D 细 胞 分 泌 生 长 抑 素 减 少, 引 起 胃 泌 素 分 泌 增 多, 或 胃 泌 素 释 放 肽 神 经 抑 制 使 胃 泌 素 分 泌 增 多 引 起 胃 酸 增 加 ; 乳 糜 泻 病 人 CCK 和 Secretin 释 放 异 常 引 起 胰 腺 的 分 泌 功 能 降 低 ; 急 性 腹 泻 病 人 常 有 血 清 motilin enteroglycogan 增 多 ; 贲 门 失 弛 缓 症 可 能 食 管 下 段 神 经 节 变 性,Vip 减 少 或 缺 乏 引 起 食 管 下 括 约 肌 张 力 增 加 ; 先 天 性 巨 结 肠 可 能 病 变 部 位 结 肠 壁 肌 间 神 经 细 胞 缺 乏 Vip 引 起 肌 张 力 增 加 导 致 习 惯 性 便 秘 ; 胆 结 石 可 能 胆 囊 平 滑 肌 的 CCK 受 体 缺 乏 引 起 胆 囊 排 空 障 碍 二 胃 肠 激 素 与 肿 瘤 胃 肠 激 素 本 身 可 产 生 多 种 内 分 泌 肿 瘤 如 胃 泌 素 瘤 (gastrinoma 又 称 Zollinter-Ellison 综 合 症 ) 多 见 于 胰 腺 和 胃 窦, 因 胃 泌 素 分 泌 过 多 引 起 高 胃 酸, 导 致 多 发 性 消 化 性 溃 疡 腹 泻 出 血 和 穿 孔 等 VIP(vipoma) 多 发 生 在 胰 腺 神 经 或 肾 上 腺 组 织, 常 引 起 水 样 泻 低 钾 低 胃 酸, 也 称 MDHA 综 合 症 D 细 胞 瘤 则 多 有 胆 石 症 脂 肪 泻 糖 尿 病 及 贫 血 还 有 胰 高 糖 素 细 胞 瘤 胰 岛 素 细 胞 瘤 胰 多 肽 瘤 多 发 性 内 分 泌 瘤 类 瘤 等 这 些 肿 瘤 体 积 较 小, 早 期 为 腺 瘤, 晚 期 为 癌 胃 肠 疲 乏 及 胰 腺 的 癌 症 与 胃 肠 激 素 也 密 切 相 关 如 胃 癌 结 肠 癌 细 胞 有 胃 泌 素 受 体, 而 且 胃 泌 素 能 促 进 胃 及 结 肠 癌 的 生 长 加 入 胃 泌 素 能 提 高 致 癌 物 诱 发 大 鼠 胃 癌 胃 泌 素 受 体 拮 抗 剂 丙 谷 胺 抑 制 结 肠 癌 的 生 长 有 关 胃 泌 素 的 各 种 不 同 的 作 用 仍 在 深 入 研 究 中, 具 有 表 皮 生 长 因 子 受 体 的 胃 癌 患 者, 肿 瘤 侵 犯 胃 壁 深 部 的 较 无 表 皮 生 长 因 子 受 体 者 要 多 五 年 生 存 率 明 显 低 于 后 者 三 胃 肠 激 素 用 于 临 床 诊 断 测 定 血 中 有 关 激 素 对 诊 断 内 分 泌 细 胞 肿 瘤 有 很 大 价 值 如 果 激 素 含 量 大 于 正 常 值 10 倍 以 上, 有 确 诊 价 值 五 肽 胃 泌 素 已 广 泛 用 于 胃 酸 分 泌 的 有 效 快 速 而 安 全 的 刺 激 剂 Secretin 的 逆 反 应 有 助 于 诊 断 胃 泌 素 瘤 Secretin 和 CCK 是 胰 腺 外 分 泌 功 能 测 定 的 有 效 刺 激 剂 CCK 可 代 替 油 煎 鸡 蛋 进 行 胆 囊 功 能 试 验 和 造 影 近 年 有 人 用 生 长 抑 素 标 记 125I, 进 行 受 体 放 射 扫 描 术, 成 功 地 显 示 出 用 其 他 仪 器 无 法 发 现 的 具 有 生 长 抑 素 受 体 的 内 分 泌 瘤 原 发 灶 和 转 移 灶, 为 胃 肠 激 素 的 诊 断 开 拓 了 新 的 途 径 四 胃 肠 激 素 的 临 床 治 疗

11 多 肽 的 人 工 合 成 仪 和 基 因 工 程 技 术 的 开 展, 为 激 素 的 临 床 治 疗 开 辟 了 广 阔 的 前 景 表 皮 生 长 因 子 能 抑 制 胃 酸 和 促 进 表 皮 生 长, 已 用 于 消 化 性 溃 疡 烧 伤 等 病 人 的 治 疗 Secretin 能 抑 制 胃 酸 和 胃 泌 素 的 释 放 FM100 plaunoto 等 药 物 均 能 刺 激 secretin 释 放 用 于 消 化 性 溃 疡 的 治 疗 五 肽 胃 泌 素 治 疗 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 胃 下 垂 及 胃 无 力 症 也 在 探 索 中,YY 肽 能 抑 制 VIP 增 加 引 起 的 肠 上 皮 细 胞 分 泌 功 能, 有 可 能 成 为 治 疗 腹 泻 的 有 效 药 物 近 来 应 用 合 成 的 生 长 抑 素 八 肽 类 似 物 Octreotide 治 疗 胰 腺 内 分 泌 肿 瘤 垂 体 瘤 类 癌 等, 取 得 了 相 当 满 意 的 效 果 对 上 消 化 道 出 血 胰 瘘 肠 瘘 顽 固 性 腹 泻 等 也 有 一 定 疗 效, 这 为 胃 肠 激 素 在 治 疗 中 的 应 用 开 辟 了 广 阔 的 前 景 开 展 胃 肠 激 素 研 究 的 必 要 条 件 是 提 供 质 量 优 良 可 靠 的 放 射 免 疫 分 析 药 盒, 这 一 工 作 在 国 内 已 开 始 进 行 第 四 节 消 化 系 统 疾 病 诊 断 方 法 的 进 展 消 化 系 统 疾 病 的 临 床 表 现 除 消 化 系 统 本 身 症 状 及 体 征 外, 也 常 伴 有 其 他 系 统 或 全 身 性 症 状, 有 的 消 化 系 统 症 状 还 不 如 其 他 系 统 的 症 状 突 出 因 此, 认 真 收 集 临 床 资 料, 包 括 病 史 体 征 常 规 化 验 及 其 他 有 关 的 辅 助 检 查 结 果, 进 行 全 面 的 分 析 与 综 合, 才 能 得 到 正 确 的 诊 断 一 病 史 病 史 在 诊 断 消 化 系 统 疾 病 中 十 分 重 要 有 些 消 化 系 统 疾 病 症 状 突 出 而 体 征 不 明 显, 其 诊 断 的 确 定 在 很 大 程 度 上 依 靠 病 史 的 分 析 对 待 病 史 首 先 应 着 重 分 析 患 者 的 现 在 症 状 二 体 征 全 面 系 统 而 重 点 深 入 的 查 体 极 为 重 要, 首 先 应 注 意 患 者 的 一 般 情 况, 有 无 黄 疸 及 蜘 蛛 痣, 锁 骨 上 淋 巴 结 是 否 肿 大, 胸 腹 壁 有 无 静 脉 曲 张 及 血 流 方 向, 心 肺 有 无 异 常 腹 部 检 查 更 应 深 入 细 致, 腹 部 有 无 膨 隆 蠕 动 波 移 动 性 浊 音 压 痛 反 跳 痛 腹 肌 强 直 震 水 音 肠 鸣 音 ; 如 发 现 肿 块 则 应 了 解 其 部 位 深 浅 大 小 形 状 硬 度 表 面 情 况, 有 无 移 动 性 压 痛 搏 动 等 肝 脾 检 查 很 重 要, 应 注 意 大 小 硬 度 边 缘 表 面 及 有 无 触 痛 注 意 勿 将 乙 状 结 肠 内 粪 块 充 盈 的 膀 胱

12 前 凸 的 脊 柱 腹 主 动 脉 肾 脏 妊 娠 子 宫 误 认 为 肿 块 此 外, 在 皮 下 脂 肪 缺 乏 的 消 瘦 者, 腹 壁 上 可 显 现 静 脉, 不 应 误 作 门 脉 高 压 ; 腹 壁 薄 弱 松 弛 者 可 见 到 肠 蠕 动 波, 不 应 视 为 肠 道 梗 阻 对 消 化 系 肠 道 疾 病 老 年 患 者 肛 指 检 查 应 列 为 常 规, 不 可 忽 略 三 实 验 室 及 其 他 检 查 ( 一 ) 化 验 检 查 粪 隐 血 试 验 及 尿 三 胆 试 验 均 为 简 单 而 有 价 值 的 检 验 方 法 胃 液 分 析 及 十 二 指 肠 引 流 对 于 胃 及 胆 道 疾 病 可 提 供 诊 断 的 依 据 肝 功 能 检 查 项 目 多, 意 义 各 异, 应 适 当 选 择 细 胞 学 检 查 对 食 道 胃 及 结 肠 癌 的 诊 断 颇 有 帮 助 肿 瘤 标 志 物 的 检 查, 如 AFP CEA 及 CA19-9 都 有 一 定 价 值 自 身 抗 体 检 查 如 抗 线 粒 体 抗 体 等 对 消 化 系 自 身 免 疫 性 疾 病 的 诊 断 有 一 定 帮 助 ( 二 ) 超 声 波 检 查 可 显 示 肝 脾 胆 囊 的 大 小 和 轮 廓, 有 助 于 肝 癌 和 肝 脓 肿 的 鉴 别, 还 能 显 示 胆 囊 结 石 脾 门 静 脉 内 径, 胆 管 扩 张, 以 及 肝 胰 囊 肿 和 腹 内 其 他 包 块, 检 查 方 法 安 全 易 行, 对 诊 断 颇 有 帮 助 ( 三 ) 内 镜 检 查 可 直 接 观 察 病 变, 由 于 亮 度 大, 视 野 清 晰, 盲 区 少, 操 作 灵 便, 用 途 日 益 扩 大 纤 维 胃 镜 对 胃 癌 早 期 诊 断 帮 助 甚 大, 由 于 胃 镜 检 查 的 应 用,30% 以 上 的 胃 癌 可 能 在 早 期 ( 指 癌 组 织 尚 未 侵 犯 肌 层 者 ) 得 到 确 诊 ERCP 对 肝 胆 胰 疾 病 的 诊 断 有 很 大 的 帮 助 纤 维 结 肠 镜 可 插 入 回 肠, 而 纤 维 腹 腔 镜 可 帮 助 诊 断 肝 胰 和 腹 内 包 块, 确 定 腹 水 原 因 ( 四 )X 线 检 查 消 化 道 钡 餐 和 钡 灌 肠 检 查 有 助 于 了 解 整 个 胃 肠 道 动 力 状 态, 对 肿 瘤 溃 疡 憩 室 的 诊 断 有 一 定 帮 助, 近 来 应 用 气 钡 双 重 造 影 已 提 高 了 阳 性 率 胆 管 胆 囊 造 影 有 助 于 了 解 胆 囊 浓 缩 功 能, 判 断 有 无 结 石 ; 经 皮 肝 胆 管 造 影 可 区 别 梗 阻 性 黄 疸 的 原 因 选 择 性 腹 腔 动 脉 造 影 对 肝 脏 及 其 他 肿 瘤, 消 化 道 出 血 等 都 有 诊 断 价 值 CT 和 MRI 已 用 于 腹 内 肿 瘤 的 诊 断, 病 人 乐 于 接 受 肝 静 脉 及 下 腔 静 脉 测 压 及 造 影, 血 流 量 和 耗 氧 量 测 定 有 助 于 柏 一 查 综 合 症 及 肝 癌 的 诊 断 ( 五 ) 放 射 性 核 素 检 查

13 项 目 日 益 增 多, 肝 扫 描 沿 用 已 久,r- 照 相 机 ECT 对 肝 癌 等 占 位 性 病 变 可 提 供 诊 断 依 据 近 来 有 人 研 制 用 抗 肿 瘤 单 克 隆 抗 体 标 记 核 素 作 影 像 诊 断, 可 帮 助 诊 断 肝 胰 腺 的 肿 瘤 此 外 应 用 放 射 免 疫 测 定 (RIA) 还 可 检 测 肿 瘤 标 志 物 或 消 化 道 激 素, 对 于 消 化 系 统 的 一 些 肿 瘤 和 疾 病 的 诊 断 具 有 很 重 要 的 价 值 ( 六 ) 食 管 压 力 与 活 力 (motility) 及 胆 道 压 力 测 定 测 定 食 管 下 端 腔 内 压 力, 对 诊 断 反 流 性 食 管 炎 很 有 价 值 了 解 食 管 各 段 的 活 力, 对 诊 断 和 鉴 别 食 管 运 动 性 疾 病 如 食 管 贲 门 失 驰 缓 症 等 很 有 帮 助 通 过 内 镜 插 管 胆 道 测 压, 对 胆 道 不 全 梗 阻, 硬 化 性 胆 管 炎 胆 道 闭 锁 乳 头 括 约 肌 功 能 障 碍 等 的 诊 断 均 有 帮 助 ( 七 ) 细 针 穿 刺 活 体 组 织 检 查 肝 穿 刺 活 组 织 检 查, 对 慢 性 肝 病 的 确 定 诊 断 是 最 有 价 值 的 方 法 之 一 目 前 多 采 用 细 针 抽 吸 法, 极 少 引 起 出 血 的 危 险 小 肠 活 组 织 检 查, 经 口 腔 将 小 肠 活 检 器 送 至 空 肠 或 回 肠 ( 可 经 内 镜 引 导 通 过 幽 门 ), 采 取 粘 膜 组 织 进 行 病 理 检 查, 对 腹 泻 和 小 肠 吸 收 不 良 很 有 诊 断 价 值 检 查 时 应 严 格 掌 握 适 应 证 此 外, 内 镜 直 视 下 活 组 织 检 查 在 B 型 超 声 引 导 下 进 行 实 质 性 肿 块 的 细 针 经 皮 穿 刺 活 体 组 织 细 胞 学 检 查 及 外 科 手 术 活 组 织 检 查 等, 均 可 作 出 病 理 诊 断 第 五 节 消 化 系 统 疾 病 的 防 治 研 究 方 向 近 二 三 十 年 来, 由 于 细 胞 生 物 学 分 子 生 物 学 生 物 化 学 内 分 泌 学 免 疫 学 酶 学 等 的 空 前 进 展, 以 及 许 多 新 尖 精 细 技 术 的 建 立, 使 消 化 系 统 疾 病 的 病 理 病 因 发 病 机 理, 诊 断 防 治 等 方 面 取 得 了 很 大 的 成 就, 现 在 的 消 化 病 学 已 是 内 科 学 中 一 门 日 臻 完 善 的 分 支 学 科 消 化 系 疾 病 与 全 身 性 疾 病 关 系 密 切 消 化 系 疾 病 可 有 消 化 道 外 其 它 系 统 或 全 身 表 现, 甚 至 在 某 个 时 期 内 会 掩 盖 本 系 统 的 基 本 症 状, 另 一 方 面 全 身 疾 病 常 以 消 化 系 症 状 为 其 主 要 表 现 或 者 消 化 道 病 变 仅 是 全 身 疾 病 的 一 个 组 成 部 分 因 此, 消 化 专 业 医 师 必 须 具 备 坚 实 的 一 般 临 床 基 础 着 眼 于 病 人 的 整 体, 进 行 整 体 与 局 部 相 结 合 的 诊 治 对 消 化 病 学 的 发 展 起 有 巨 大 推 动 作 用 的 新 诊 断 治 疗 技 术 很 多 如 七 十 年 代 以

14 来 胃 肠 纤 维 内 镜 的 广 泛 应 用, 大 大 地 提 高 了 上 下 消 化 道 疾 病 的 诊 断 水 平 ; 随 着 新 型 内 镜 如 电 子 胃 肠 镜 超 声 胃 镜 的 研 制 成 功 和 推 广 应 用, 将 进 一 步 发 挥 其 诊 断 作 用 近 年 来, 内 镜 不 仅 普 遍 用 于 诊 断, 在 治 疗 上 也 有 新 进 展, 如 胃 肠 道 息 肉 的 电 凝 切 术, 十 二 指 肠 乳 头 切 开 术 及 总 胆 管 内 取 石 术, 总 胆 管 梗 阻 的 引 流 术, 食 管 曲 张 静 脉 硬 化 剂 及 结 扎 治 疗 术, 消 化 道 出 血 的 电 凝 光 凝 止 血, 激 光 治 疗 消 化 性 溃 疡, 激 光 血 卟 啉 治 疗 贲 门 癌 等 都 已 经 或 行 将 起 着 很 好 的 作 用 第 二 章 腹 腔 内 个 别 脏 器 伤 的 临 床 特 点 及 处 理 原 则 一 肝 脏 外 伤 肝 外 伤 占 各 种 腹 部 损 伤 的 15-20% 有 肝 硬 化 等 慢 性 肝 病 时 发 生 率 较 高 肝 外 伤 破 裂 后 临 床 以 内 出 血 征 象 为 主, 因 胆 汁 外 溢, 腹 膜 刺 激 征 较 脾 破 裂 明 显, 有 时 血 液 由 于 通 过 胆 道 进 入 十 二 指 肠 而 出 现 黑 便 及 呕 血 肝 破 裂 的 处 理 原 则 是 彻 底 清 创, 确 切 止 血 通 畅 引 流 根 据 肝 破 裂 范 围, 可 采 用 不 同 的 处 理 方 法 裂 口 不 深 或 在 肝 缘, 创 缘 较 整 齐 者, 在 清 创 后 可 将 裂 口 直 接 缝 合, 裂 口 较 大 较 深, 裂 口 内 有 不 易 控 制 的 动 脉 出 血, 可 考 虑 结 扎 肝 固 有 动 脉 或 其 分 支, 结 扎 前 先 试 行 阻 断 该 动 脉 血 流, 观 察 其 止 血 效 果, 确 有 效 时 方 可 进 行 结 扎 肝 脏 裂 口 在 清 创 后 进 行 缝 合 并 充 分 引 流 肝 脏 组 织 大 块 破 损 或 呈 粉 粹 性 破 裂, 或 肝 组 织 损 伤 严 重 者, 可 将 肝 组 织 整 块 切 除 或 行 肝 叶 切 除, 肝 脏 损 伤 严 重, 伴 有 肝 静 脉 主 干 或 下 腔 静 脉 撕 裂 时, 需 采 用 下 腔 静 脉 转 流, 暂 时 阻 断 下 腔 静 脉 及 肝 门 诸 血 管, 使 肝 脏 暂 时 处 于 无 血 状 态 下 修 补 肝 静 脉 主 干 或 下 腔 静 脉 的 裂 口 肝 组 织 大 块 缺 损, 止 血 不 满 意, 又 无 条 件 行 较 大 手 术 的 情 况 下, 可 在 肝 脏 创 伤 内 用 大 网 膜, 明 胶 海 绵, 氧 化 纤 维 堵 塞 后, 再 用 长 纱 条 顺 序 填 入 裂 口 以 压 迫 止 血, 纱 条 尾 端 自 腹 壁 切 口 或 另 作 戳 创 引 出 腹 壁 外, 术 后 第 五 天 起, 每 日 抽 出 纱 条 一 段, 7-10 日 取 完, 此 期 间 必 须 加 强 抗 生 素 治 疗 以 防 感 染 外 伤 性 肝 破 裂 不 论 哪 种 手 术 方 式, 在 创 面 或 肝 周 围 应 留 置 引 流 物 进 行 通 畅 引 流 二 脾 脏 外 伤 脾 脏 是 腹 腔 内 脏 中 最 易 受 损 伤 的 器 官, 发 生 率 占 各 种 腹 部 伤 的 40-50% 有 慢 性 病 理 改 变 ( 如 血 吸 虫 病 疟 疾 黑 热 病 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 淋 巴 瘤 等 ) 的 脾 脏 更 易 破 裂 根 据 损 伤 的 范 围, 脾 破 裂 可 分 为 中 央 型 破 裂 ( 破 在 脾 实 质 深 部 ); 被 膜 下 破 裂 ( 破 在 脾 实 质 周 边 部 分 ) 和 真 性 破 裂 ( 破 损 累 及 被 膜 ) 等 有 三 种 前 二 种

15 因 被 膜 完 整, 出 血 量 受 到 限 制, 故 临 床 上 并 无 明 显 出 血 征 象 而 不 易 被 发 现 如 未 被 发 现, 可 形 成 血 肿 而 最 终 被 吸 收 但 有 些 血 肿 ( 特 别 是 被 膜 下 血 肿 ) 在 某 些 微 弱 外 力 影 响 下, 可 以 突 然 转 为 真 性 破 裂, 导 致 诊 治 中 措 手 不 及 的 局 面 这 种 情 况 常 发 生 于 外 伤 后 1-2 周, 应 予 警 惕 临 床 所 见 脾 破 裂, 约 85% 是 真 性 破 裂, 破 裂 部 位 较 多 见 于 脾 上 极 及 膈 面 破 裂 如 发 生 在 脏 面, 尤 其 是 邻 近 脾 门 者, 有 撕 裂 脾 蒂 的 可 能, 在 这 种 情 况 下, 出 血 量 大, 病 人 可 迅 速 发 生 休 克, 甚 至 未 及 抢 救 以 致 死 亡 脾 破 裂 一 经 诊 断, 原 则 上 应 紧 急 手 术 处 理 至 于 手 术 方 式, 因 脾 组 织 脆 弱, 破 裂 后 不 易 止 血 缝 合 或 修 补, 故 通 常 采 用 脾 切 除 术 如 脾 脏 裂 口 大 而 出 血 凶 猛, 可 先 捏 住 脾 蒂 以 控 制 出 血, 然 后 快 速 清 理 手 术 野, 充 分 显 露, 以 便 钳 夹 脾 蒂 切 忌 在 血 泊 中 盲 目 钳 夹, 如 果 腹 内 确 无 其 它 脏 器 破 裂, 可 收 集 未 污 染 的 腹 内 积 血, 过 滤 后 进 行 自 体 输 血 近 年 由 于 对 人 体 免 疫 功 能 的 认 识, 有 人 主 张 以 裂 口 修 补 术 或 脾 部 分 切 除 术 替 代 脾 切 除 术, 以 免 日 后 招 致 严 重 的 全 身 感 染 ( 以 肺 炎 球 菌 为 主 病 原 的 凶 险 感 染 ) 这 些 手 术 方 法 已 有 成 功 的 报 道, 对 于 表 浅 或 局 限 的 脾 脏 破 裂, 可 以 考 虑 试 用 对 于 某 些 破 损 严 重 而 难 以 修 补 或 保 留 的 粉 粹 性 脾 破 裂, 有 人 主 张 将 切 除 的 脾 脏 切 成 小 薄 片, 移 植 于 大 网 膜 内, 总 量 约 占 原 脾 的 1/3, 以 恢 复 脾 功 能 对 于 这 类 保 脾 手 术 的 评 价, 在 儿 童 中 已 较 为 肯 定 ; 在 成 人, 则 有 待 进 一 步 深 入 研 究 积 累 更 多 资 料, 目 前 尚 无 统 一 的 意 见 三 胰 腺 损 伤 胰 腺 损 伤 约 占 腹 部 损 伤 的 1-2% 胰 腺 由 于 位 置 较 深, 较 隐 蔽, 损 伤 机 会 较 小 损 伤 后 临 床 表 现 无 明 显 特 异 性, 不 易 早 期 诊 断 有 下 列 情 况 时, 应 警 惕 有 胰 腺 损 伤 的 可 能 :1 上 腹 部 有 严 重 挤 压 伤, 特 别 是 暴 力 直 接 作 用 于 上 腹 中 线, 可 使 胰 腺 挤 压 于 脊 柱, 造 成 胰 头, 胰 体 的 断 裂 伤 ;2 胰 体 断 裂 后 胰 液 外 渗 可 早 期 出 现 腹 膜 刺 激 征, 部 分 伤 员 因 膈 肌 受 刺 激 出 现 有 背 部 痛, 部 分 伤 员 形 成 胰 腺 假 性 囊 肿 ; 3 胰 腺 损 伤 出 血 量 一 般 不 大, 但 有 时 腹 腔 穿 刺 可 抽 出 血 液 而 误 诊 为 肝 脾 破 裂 ;4 腹 腔 穿 刺 液 胰 淀 粉 酶 含 量 升 高 胰 腺 损 伤 的 处 理 原 则 :1 在 剖 腹 探 查 时 发 现 腹 膜 后 血 肿, 特 别 是 网 膜 囊 有 腹 膜 后 血 肿, 应 切 开 腹 膜 进 行 探 查 ;2 胰 腺 损 伤 的 处 理 根 据 主 胰 管 是 否 断 裂 而 采 取

16 不 同 的 处 理 方 法 胰 腺 小 损 伤, 胰 管 未 损 伤, 可 用 丝 线 缝 合 修 补, 然 后 放 置 引 流 胰 腺 断 裂 伤, 胰 管 已 断 裂 者, 则 按 损 伤 部 位 而 定 断 裂 在 胰 头 部, 则 结 扎 头 侧 主 胰 管 断 端, 缝 合 腺 体 断 端, 胰 尾 侧 断 端 与 空 肠 行 Y 型 吻 合 断 裂 在 胰 尾 部, 结 扎 头 侧 胰 管 断 端, 缝 合 其 断 面 并 切 除 腺 体 尾 侧, 术 后 腹 腔 内 应 放 置 双 腔 管 负 压 吸 引, 一 般 引 流 7-10 日 后 拔 除 四 胆 囊 和 胆 总 管 损 伤 胆 囊 和 胆 总 管 单 纯 损 伤 极 少 见, 往 往 与 肝 十 二 指 肠 胰 腺 伤 合 并 存 在, 损 伤 时 有 大 量 胆 汁 进 入 腹 腔, 引 起 严 重 的 胆 汁 性 腹 膜 炎 胆 囊 或 胆 道 损 伤 后, 可 根 据 伤 情 作 胆 囊 切 除 术 胆 总 管 吻 合 术 或 胆 总 管 引 流 术 五 胃 损 伤 胃 损 伤 在 闭 合 性 腹 部 伤 中 较 少 见 发 生 率 为 1%, 战 时 腹 部 战 伤 的 胃 损 伤 发 生 率 为 6-13% 常 合 并 其 它 腹 腔 内 脏 器 损 伤 胃 的 血 液 供 应 丰 富, 处 理 后 容 易 愈 合, 胃 后 壁 或 贲 门 胃 底 部 范 围 较 小 的 破 裂 易 被 忽 视, 手 术 探 查 时 应 切 开 胃 横 结 肠 韧 带, 对 胃 后 壁 进 行 详 细 的 检 查 胃 裂 伤 原 则 上 采 用 缝 合 修 补, 广 泛 的 挫 裂 伤 而 修 补 困 难 时, 可 施 行 胃 部 分 切 除 术 六 十 二 指 肠 损 伤 十 二 指 肠 的 大 部 位 于 腹 膜 后, 损 伤 的 发 生 率 很 低 ; 如 果 发 生, 较 多 见 于 十 二 指 肠 二 三 部 损 伤 如 发 生 在 腹 膜 内 部 分, 破 裂 后 可 有 胰 液 和 胆 汁 流 入 腹 腔 而 早 期 引 起 腹 膜 炎, 术 前 临 床 诊 断 虽 不 易 明 确 损 伤 部 位 所 在, 但 因 症 状 明 显, 一 般 不 致 耽 误 手 术 时 机 损 伤 如 发 生 在 腹 膜 后 部 分, 早 期 常 无 明 显 体 征, 以 后 可 因 向 腹 膜 后 溢 出 的 空 气 胰 液 和 胆 汁 在 腹 膜 后 疏 松 结 缔 组 织 内 扩 散 而 引 起 严 重 的 腹 膜 后 感 染 ; 此 时 可 逐 渐 出 现 持 续 而 进 行 性 加 重 的 右 上 腹 和 背 部 疼 痛 ( 可 向 右 肩 和 右 睾 丸 放 射 ), 但 并 无 腹 膜 刺 激 征 有 时 可 有 血 性 呕 吐 物 出 现 早 期 X 线 平 片 见 右 肾 和 腰 大 肌 轮 廓 模 糊 有 时 可 见 腹 膜 后 有 气 泡 ; 积 气 多 时, 肾 脏 轮 廓 可 清 晰 显 示 口 服 水 溶 性 造 影 剂 可 见 其 外 溢 直 肠 内 指 检 时 有 时 可 在 骶 前 扪 及 捻 发 音, 提 示 气 体 已 达 盆 腔 腹 膜 后 组 织 手 术 探 查 时 如 发 现 十 二 指 肠 附 近 腹 膜 后 血 肿, 组 织 被 胆 汁 染 黄 或 在 横 结 肠 系 膜 根 部 有 捻 发 音, 应 强 烈 怀 疑 十 二 指 肠 腹 膜 后 破 裂 的 可 能 此 时 应 切 开 十 二 指 肠 外 侧 后 腹 膜 或 横 结 肠 系 膜 根 部 后 腹 膜, 以 便 探 查 十 二 指 肠 降 部 与 横 部

17 十 二 指 肠 裂 口 不 大 时, 可 横 行 修 补, 裂 口 较 大 而 不 能 修 补 时, 可 覆 盖 一 段 空 肠 于 破 裂 处, 并 将 裂 口 边 缘 缝 在 空 肠 壁 腹 膜 后 破 裂 者 修 补 后 应 在 附 近 留 置 引 流 物, 如 肠 管 完 全 断 裂, 可 闭 合 断 裂, 另 作 胃 空 肠 吻 合, 为 十 二 指 肠 内 容 物 提 供 出 路 以 上 手 术 后, 均 应 将 引 流 管 置 入 上 段 十 二 指 肠 内, 以 保 证 良 好 愈 合 七 小 肠 破 裂 小 肠 占 据 着 中 下 腹 的 大 部 分 空 间, 故 受 伤 的 机 会 比 较 多 小 肠 破 裂 后 可 在 早 期 即 产 生 明 显 的 腹 膜 炎, 故 诊 断 一 般 并 不 困 难 小 肠 破 裂 后, 只 有 少 数 病 人 有 气 腹 ; 所 以, 如 无 气 腹 表 现, 并 不 能 否 定 小 肠 穿 孔 的 诊 断 一 部 分 病 人 的 小 肠 裂 口 不 大, 或 穿 破 后 被 食 物 残 渣, 纤 维 蛋 白 素 甚 至 突 出 的 粘 膜 所 堵, 可 能 无 弥 漫 性 腹 膜 炎 的 表 现 小 肠 破 裂 的 诊 断 一 旦 确 定, 应 立 即 进 行 手 术 治 疗 手 术 方 式 以 简 单 修 补 为 主 一 般 采 用 间 断 横 向 缝 合 以 防 修 补 后 肠 腔 发 生 狭 窄 有 以 下 情 况 时, 则 应 采 用 部 分 小 肠 切 除 吻 合 术 :1 裂 口 较 大 或 裂 口 边 缘 部 肠 壁 组 织 挫 伤 严 重 者 ;2 小 段 肠 管 有 多 处 破 裂 者 ;3 肠 管 大 部 分 或 完 全 断 裂 者 ;4 肠 系 膜 损 伤 影 响 肠 壁 血 液 循 环 者 八 结 肠 破 裂 结 肠 损 伤 发 生 率 较 小 肠 为 低, 但 因 结 肠 内 容 物 液 体 成 分 少 而 细 菌 含 量 多, 故 腹 膜 炎 出 现 得 较 晚, 但 较 严 重 一 部 分 结 肠 位 于 腹 膜 后, 受 伤 后 容 易 漏 诊, 常 常 导 致 严 重 的 腹 膜 后 感 染 治 疗 原 则 由 于 结 肠 壁 薄, 血 液 供 应 差, 含 菌 量 大, 故 结 肠 破 裂 的 治 疗 不 同 于 小 肠 破 裂 除 少 数 裂 口 小, 腹 腔 污 染 轻, 全 身 情 况 良 好 的 病 人, 可 以 考 虑 一 期 修 补 或 一 期 切 除 吻 合 ( 限 于 右 半 结 肠 ) 外, 大 部 分 病 人 均 需 先 采 用 肠 造 口 术 或 肠 外 置 术 处 理 之, 待 3-4 周 后 病 人 情 况 好 转 时, 再 行 关 闭 瘘 口 即 使 采 用 一 期 修 补 或 切 除 吻 合 术, 也 宜 在 其 近 口 侧 进 行 造 口 术, 暂 时 转 移 粪 流 并 避 免 肠 管 膨 胀, 并 在 手 术 结 束 后 即 行 肛 管 扩 张, 以 保 证 良 好 愈 合 九 直 肠 损 伤 直 肠 上 移 在 盆 底 腹 膜 反 折 之 上, 下 端 则 在 反 折 之 下 它 们 损 伤 后 的 表 现 是 不 同 的 如 损 伤 在 腹 膜 反 折 之 上, 其 临 床 表 现 与 结 肠 破 裂 是 基 本 相 同 的 如 发 生 在 反 折 之 下, 则 将 引 起 严 重 的 直 肠 周 围 感 染, 但 并 不 表 现 为 腹 膜 炎 直 肠 损 伤 后,

18 直 肠 指 捡 可 发 现 直 肠 内 出 血, 有 时 还 可 扪 到 直 肠 破 裂 口 直 肠 上 端 破 裂 应 剖 腹 进 行 修 补, 同 时 施 行 乙 状 结 肠 双 筒 造 口 术,2-3 个 月 后 闭 合 造 口 下 段 直 肠 破 裂 时, 应 充 分 引 流 直 肠 周 围 间 隙 以 防 感 染 扩 散 对 于 这 种 病 人, 也 应 施 行 乙 状 结 肠 造 口 术, 使 粪 便 改 道 直 至 伤 口 愈 合 十 腹 膜 后 血 肿 腹 膜 后 出 血 多 来 自 肾, 胰 创 伤, 但 最 多 原 因 是 骨 盆 骨 折, 约 占 所 有 病 例 1/3 左 右 常 有 髂 总 动 脉 分 支 或 盆 腔 静 脉 丛 破 裂, 由 于 腹 膜 后 组 织 疏 松, 出 血 容 易 在 腹 膜 后 间 隙 广 泛 扩 散, 而 形 成 巨 大 血 肿, 还 可 渗 入 肠 系 膜 间 腹 膜 后 血 肿 因 出 血 程 度 与 范 围 各 异, 临 床 表 现 并 不 恒 定, 常 由 于 合 并 其 它 部 位 的 多 发 伤, 腹 膜 后 血 肿 症 状 常 被 掩 盖, 血 肿 很 大 时, 可 产 生 腹 痛, 腹 胀 等 腹 膜 刺 激 症 状, 容 易 和 腹 壁 严 重 挫 伤 或 腹 腔 内 出 血 等 混 淆 盆 腔 腹 膜 后 血 肿 时, 可 出 现 直 肠 刺 激 症 状, 直 肠 指 捡 常 可 触 及 包 块 如 X 线 检 查 发 现 有 骨 盆, 腰 椎 骨 折, 腰 大 肌 阴 影 模 糊 等, 即 提 示 有 腹 膜 后 血 肿 由 于 创 伤 和 大 出 血, 出 现 休 克 的 比 例 较 高 应 积 极 预 防 和 治 疗 出 血 性 休 克, 少 量 出 血, 往 往 能 自 行 局 限 吸 收, 如 疑 有 内 脏 损 伤, 腹 腔 穿 刺 有 血 ( 穿 刺 不 宜 过 深 ), 大 量 输 血 仍 不 能 纠 正 休 克 时, 应 紧 急 手 术 探 查, 探 查 时 要 注 意 腹 内 及 腹 膜 后 器 官 多 发 伤 的 可 能 由 于 骨 盆 骨 折 所 致 的 腹 膜 后 出 血, 可 结 扎 一 侧 髂 内 动 脉, 如 仍 不 能 止 血, 可 再 结 扎 侧 对 髂 内 动 脉 较 大 血 管 出 血, 必 须 牢 固 结 扎 止 血 十 一 膈 肌 损 伤 膈 肌 损 伤 可 由 于 刀 刺, 枪 弹 片 等 直 接 穿 破 膈 肌 ; 亦 可 由 胸 腹 部 闭 合 性 损 伤, 如 挤 压 伤, 爆 震 伤 所 致 的 胸 腹 腔 压 力 骤 增 造 成 膈 肌 破 裂 膈 肌 损 伤 破 裂 后, 腹 腔 内 脏 器 官 进 入 胸 腔 形 成 外 伤 性 膈 疝, 多 数 发 生 在 左 侧, 这 与 右 膈 下 有 肝 脏 作 为 缓 冲 保 护 及 严 重 合 并 伤 易 于 死 亡 外, 也 可 因 在 漏 诊 后 无 典 型 症 状 而 未 被 发 现 等 情 况 有 关 外 伤 性 膈 疝 常 合 并 其 它 胸 腹 脏 器 伤, 因 此 临 床 表 现 较 复 杂 常 不 典 型 还 常 由 于 其 它 脏 器 伤 的 严 重 程 度 及 其 明 显 症 状 而 掩 盖 了 膈 疝 症 状, 以 致 延 误 诊 治 伤 后 由 于 大 量 腹 内 脏 器 进 入 胸 腔 内, 使 肺 压 缩, 心 脏 及 纵 膈 向 健 侧 移 位, 伤 员 常 诉 伤 部 剧 痛, 表 现 为 严 重 呼 吸 困 难 及 循 环 障 碍, 可 有 发 绀, 休 克 等 疝 入 胸 腔 的 胃 结 肠 和 小 肠, 因 位 置 改 变 可 发 生 肠 扭 转, 或 嵌 顿 而 出 现 绞 窄 性 坏 死 常 见 症 状 为 胸

19 骨 下 及 剑 突 下 疼 痛, 卧 倒 时 胸 痛 加 重, 腹 痛 多 在 进 食 后 加 重, 恶 心, 呕 吐, 有 时 可 为 血 性 呕 吐 物, 可 有 肩 背 部 放 散 痛 体 检 时 伤 侧 胸 下 部 叩 诊 呈 浊 音 或 空 腔 脏 器 的 鼓 音, 听 诊 时 呼 吸 音 减 弱 或 消 失, 但 可 听 到 肠 鸣 音 X 线 检 查 可 见 伤 侧 膈 肌 抬 高 及 固 定, 胸 腔 积 液, 下 叶 肺 不 张 及 空 腔 脏 器 影 如 胸 腔 有 大 量 积 液, 纵 膈 被 推 向 对 侧, 胃 肠 影 观 察 不 清, 伤 情 允 许 时, 可 用 稀 钡 盐 或 碘 制 剂 口 服 造 影 检 查 膈 肌 破 裂 口 小 时 症 状 较 轻 或 外 伤 若 干 时 期 后 出 现 外 伤 性 膈 疝 一 经 确 诊, 需 及 时 行 手 术, 将 疝 内 容 物 妥 善 复 位, 并 对 脏 器 伤 进 行 相 应 处 理, 修 补 膈 肌 裂 口, 必 要 时, 可 行 同 侧 膈 神 经 压 榨 术 第 三 章 胃 肠 疾 病 第 一 节 肛 管 直 肠 周 围 脓 肿 肛 管 直 肠 周 围 脓 肿 是 指 直 肠 肛 管 组 织 内 或 其 周 围 间 隙 内 的 感 染, 发 展 成 为 脓 肿, 多 数 脓 肿 在 穿 破 或 切 开 后 形 成 肛 瘘 ( 一 ) 病 因 和 病 理 多 数 起 源 于 肛 管 直 肠 壁 内 的 感 染, 如 肛 隐 窝 炎, 粪 便 内 尖 锐 异 物 可 损 伤 肠 壁 而 引 起 感 染, 由 于 间 隙 内 为 脂 肪 疏 松 组 织, 一 旦 感 染 极 易 扩 散, 甚 至 可 延 及 两 侧 少 数 肛 管 直 肠 周 围 脓 肿 可 继 发 于 外 伤, 炎 性 病 变 或 药 物 注 射 ; 肛 周 皮 肤 内 的 毛 囊, 皮 脂 腺 感 染, 也 可 形 成 脓 肿, 最 后 也 可 形 成 肛 瘘 发 病 过 程 可 分 为 三 个 阶 段 :1 肛 隐 窝 炎 阶 段, 感 染 发 生 后 渗 出 液 积 存 于 隐 窝 内, 加 之 肛 门 括 约 肌 因 炎 症 刺 激 收 缩, 以 致 引 流 不 畅, 使 感 染 加 重 2 肛 管 直 肠 周 围 炎 阶 段, 经 隐 窝 深 处 的 肛 腺 或 经 淋 巴 而 侵 入 周 围 蜂 窝 组 织 内, 形 成 肛 管 直 肠 周 围 炎 3 脓 肿 阶 段, 如 炎 症 继 续 发 展, 形 成 脓 肿, 在 肛 门 周 围 皮 下 的 为 肛 旁 皮 下 脓 肿 ; 在 肛 提 肌 以 下 肛 旁 间 隙 的, 为 坐 骨 直 肠 窝 脓 肿 ; 肛 提 肌 以 上 直 肠 两 侧, 盆 腔 腹 膜 以 下 的 为 骨 盆 直 肠 脓 肿, 在 骶 骨 前 直 肠 后 两 侧 韧 带 之 间 的 为 直 肠 后 窝 脓 肿

20 ( 二 ) 临 床 表 现 1. 肛 门 周 围 脓 肿 局 部 持 续 性 跳 痛, 排 便 加 重, 脓 肿 表 浅 全 身 症 状 不 明 显 初 起 时 局 部 红 肿 发 硬 压 痛 脓 肿 形 成 则 波 动 明 显, 如 未 及 时 治 疗, 脓 肿 可 自 行 从 皮 肤 穿 破, 形 成 外 瘘 或 向 肛 窦 引 流, 形 成 内 瘘 2. 坐 骨 直 肠 窝 脓 肿 较 常 见 脓 肿 较 大, 较 深, 症 状 较 重, 全 身 可 发 热, 畏 寒, 局 部 呈 持 续 性 胀 痛 而 逐 渐 加 重 为 跳 痛, 排 便 可 加 重, 有 时 出 现 排 尿 困 难 和 里 急 后 重 症 检 查 肛 周, 病 初 无 明 显 体 征, 以 后 出 现 红 肿 压 痛, 直 肠 指 检 可 扪 及 柔 软 有 波 动 有 压 痛 的 肿 块, 穿 刺 可 抽 出 脓 液 3. 骨 盆 直 肠 窝 脓 肿 位 置 较 深, 全 身 症 状 更 明 显 而 局 部 症 状 轻, 造 成 诊 断 上 困 难 有 持 续 高 热 头 痛 恶 心 等, 局 部 肛 门 坠 胀, 便 意 不 尽, 排 尿 不 适 等 检 查 肛 周 区 无 异 常 发 现, 指 检 在 直 肠 侧 壁 外 有 隆 起 肿 块 或 波 动 感, 依 靠 穿 刺 抽 脓 确 诊 4. 其 它 : 如 直 肠 后 窝 脓 肿, 直 肠 粘 膜 下 脓 肿 等, 由 于 位 置 较 深, 局 部 症 状 不 显, 诊 断 较 困 难 病 人 有 不 同 程 度 的 全 身 感 染 症 状 以 及 局 部 坠 胀, 常 有 便 意 等, 脓 肿 大 者, 可 扪 及 压 痛 性 包 块 ( 三 ) 治 疗 脓 肿 一 旦 确 诊, 多 需 手 术 切 开 引 流 如 感 染 未 形 成 脓 肿 时, 可 采 用 非 手 术 治 疗 :1 应 用 抗 菌 药 物, 根 据 病 情 选 用 1-2 种 抗 生 素 或 清 热 解 毒 利 湿 的 中 药 ;2 热 水 坐 浴 ;3 局 部 理 疗 ;4 口 服 缓 泻 剂 以 减 轻 病 人 排 便 时 疼 痛 手 术 切 开 引 流 的 方 法, 因 脓 肿 部 位 不 同 而 各 异 表 浅 者 局 麻 下 进 行, 以 波 动 明 显 部 位 为 中 心, 作 肛 门 周 围 放 射 形 切 口, 要 足 够 大, 以 保 证 引 流 通 畅 坐 骨 直 肠 窝 脓 肿 部 位 较 深, 范 围 亦 大, 应 鞍 麻 下 切 开 引 流, 切 口 应 距 肛 缘 3-5 厘 米, 呈 弧 形, 略 偏 后, 切 口 大, 术 者 手 指 能 进 入 脓 腔, 保 证 引 流 通 畅 骨 盆 直 肠 窝 脓 肿, 由 于 肛 提 肌 间 隔, 脓 腔 要 在 穿 刺 引 导 下 引 流, 穿 过 肛 提 肌 的 切 口 也 必 须 够 大, 其 它 一 些 脓 肿 均 可 经 直 肠 切 开 引 流, 较 低 位 的 可 在 直 视 下 进 行, 较 高 的 需 通 过 肛 镜 进 行

21 第 二 节 溃 疡 病 出 血 有 何 临 床 症 状 溃 疡 病 出 血 可 引 起 的 临 床 症 状 与 失 血 量 的 多 少 及 失 血 速 度 的 快 慢 有 密 切 关 系 当 出 血 毫 升 时, 即 可 出 现 黑 便, 出 血 达 400 毫 升 时, 不 但 有 黑 便, 而 且 可 出 现 呕 血 及 一 系 列 失 血 的 症 状 持 续 大 量 出 血 可 以 导 致 血 容 量 降 低 贫 血 组 织 缺 氧 循 环 衰 竭 以 及 死 亡 (1) 呕 血 与 黑 便 : 一 般 幽 门 以 下 出 血 或 胃 出 血 少 者 不 引 起 恶 心 呕 吐, 亦 不 发 生 呕 血, 只 解 黑 便 如 果 出 血 量 大, 可 引 起 恶 心 呕 血, 如 果 血 液 在 胃 内 滞 留 时 间 短, 呕 吐 物 则 呈 暗 红 色 甚 至 鲜 红 色 ; 如 果 血 液 在 胃 中 停 留 时 间 长, 氧 合 血 红 蛋 白 受 胃 酸 作 用 变 成 正 铁 血 红 蛋 白 而 呈 咖 啡 色 胃 内 出 血 若 末 呕 出, 便 排 入 肠 道, 形 成 黑 便 或 柏 油 样 便, 出 血 量 大 肠 道 蠕 动 快 时 可 为 暗 红 色 血 便 (2) 上 腹 疼 痛 及 不 适 感 : 大 多 数 溃 疡 病 患 者 出 血 前 上 腹 疼 痛 发 作 或 加 剧, 而 出 血 后 往 往 疼 痛 减 轻 或 消 失 (3) 血 象 变 化 : 大 出 血 初 期, 由 于 周 围 血 管 收 缩 与 红 细 胞 重 新 分 布 等 生 理 调 节, 血 红 蛋 白 红 血 球 和 血 球 压 积 的 数 值 可 无 改 变 在 出 血 6-12 小 时 后, 由 于 组 织 间 液 体 进 入 血 循 环, 使 血 红 蛋 白 ( 血 色 素 ) 与 红 细 胞 稀 释 而 数 值 降 低 出 血 后 白 细 胞 增 多 常 在 1 万 以 上, 中 性 白 细 胞 亦 增 加 (4) 发 热 : 中 等 量 或 大 出 血 病 人, 常 伴 有 发 热, 一 般 在 24 小 时 内 即 可 出 现, 多 数 在 38.5 以 下, 持 续 数 日 至 一 周 不 等 这 是 由 于 肠 腔 内 血 液 分 解 产 物 的 吸 收 血 容 量 减 少 贫 血 体 内 蛋 白 质 被 破 坏 循 环 衰 竭 等 使 体 温 调 节 中 枢 不 稳 定 所 致 (5) 周 围 循 环 衰 竭 : 失 血 后, 血 容 量 减 少, 血 压 下 降, 可 引 起 心 跳 加 快 若 出 血 量 过 多, 回 心 血 量 及 心 脏 输 出 量 均 减 少, 则 可 导 致 循 环 衰 竭, 同 时 呼 吸 功 能 亦 受 到 影 响 由 于 心 脑 肾 等 重 要 器 官 的 严 重 缺 血 缺 氧, 则 休 克 将 成 为 不 可 逆 的 在 周 围 循 环 衰 竭 时, 患 者 可 表 现 为 烦 躁 不 安 疲 乏 心 慌 头 痛 恶 心 口 渴 呼 吸 困 难 ( 缺 氧 ) 皮 肤 苍 白, 有 时 有 发 绀 四 肢 冷 劂 脉 搏 细 弱 直 至 不 能 们 及, 血 压 降 低 甚 至 测 不 出 持 续 性 大 出 血 可 造 成 少 尿 或 无 尿, 严 重 的 可 引 起 急 性 肾 功 能 衰 竭 (6) 氮 质 血 症 : 许 多 溃 疡 病 患 者 在 大 出 血 后 的 最 初 几 天 内 出 现 氮 质 血 症 当 继 续 出 血 时, 血 中 氮 的 含 量 亦 逐 渐 增 高 这 一 方 面 是 由 于 出 至 肠 腔 中 的 血 液 蛋 白

22 质 经 消 化 分 解 产 物 被 吸 收 入 血, 引 起 氮 质 血 症 ; 另 外 大 出 血 可 引 起 肾 功 能 减 退, 不 能 排 出 氮 质, 因 而 产 生 氮 质 血 症 第 三 节 溃 疡 病 的 并 发 症 一 溃 疡 病 急 性 穿 孔 溃 疡 病 急 性 穿 孔 是 溃 疡 病 的 严 重 并 发 症 之 一 在 全 部 的 溃 疡 病 患 者 中, 急 性 穿 孔 约 占 10-15% 溃 疡 穿 孔 绝 大 部 分 为 十 二 指 肠 溃 疡 穿 孔 与 胃 溃 疡 穿 孔 的 比 为 溃 疡 病 急 性 穿 孔 发 病 急, 变 化 快, 如 不 及 时 治 疗, 可 由 于 腹 膜 炎 而 危 及 生 命 ( 一 ) 病 因 病 理 溃 疡 病 穿 孔 是 活 动 期 的 溃 疡 逐 渐 向 深 部 侵 蚀, 穿 透 浆 膜 的 结 果 绝 大 多 数 穿 孔 只 是 一 处 多 为 幽 门 附 近 的 胃 或 十 二 指 肠 前 壁 穿 孔, 穿 孔 的 直 径 一 般 在 0.5 厘 米 左 右 位 于 后 壁 的 溃 疡 在 侵 蚀 浆 膜 层 前 多 与 邻 近 器 官 发 生 愈 着, 形 成 慢 性 穿 透 性 的 溃 疡 因 而 很 少 出 现 急 性 穿 孔 溃 疡 急 性 穿 孔 后, 胃 十 二 指 肠 内 容 物 流 溢 腹 腔 内, 由 于 高 度 酸 性 或 碱 性 液 体 引 起 化 学 性 腹 膜 炎 以 剧 烈 腹 痛 休 克 为 主 的 一 系 列 症 状 经 6-8 小 时 后, 由 于 病 原 菌 的 滋 长 转 为 细 菌 性 腹 膜 炎, 病 原 菌 以 大 肠 杆 菌 多 见 ( 二 ) 临 床 表 现 在 溃 疡 病 急 性 穿 孔 的 病 人 中, 约 70% 有 长 期 的 溃 疡 病 史 穿 孔 前 常 觉 溃 疡 病 症 状 加 重 ; 约 10% 病 人 没 有 溃 疡 病 史, 而 突 然 发 生 穿 孔 穿 孔 前 常 有 暴 食 进 刺 激 性 食 物 情 绪 激 动 或 过 度 疲 劳 等 诱 发 因 素, 主 要 症 状 体 征 如 下 1. 腹 痛 突 然 发 生 剧 烈 腹 痛 是 穿 孔 的 最 初 最 经 常 和 最 重 要 的 症 状 疼 痛 最 初 开 始 于 上 腹 部 或 穿 孔 的 部 位, 常 呈 刀 割 或 烧 灼 样 痛, 一 般 为 持 续 性, 但 也 有 阵 发 生 性 加 重 病 人 因 剧 烈 疼 痛, 精 神 恐 惧, 自 觉 如 大 祸 临 身 疼 痛 很 快 扩 散 至 全 腹 部 因 消 化 液 沿 升 结 肠 旁 向 下 流, 引 起 右 下 腹 部 疼 痛 刺 激 横 膈 疼 痛 可 放 散 到 肩 部 呈 刺 痛 或 酸 痛 感 觉 这 种 剧 烈 疼 痛 初 期 是 由 强 的 化 学 性 刺 激 所 致 由 腹 膜 大 量 渗 出 液 将 消 化 液 稀 释, 疼 痛 可 以 减 轻

23 2. 休 克 症 状 穿 孔 初 期, 患 者 常 有 一 定 程 度 休 克 症 状, 主 要 是 腹 膜 受 刺 激 后 引 起 的 神 经 性 休 克, 待 腹 膜 反 应 性 大 量 渗 出 中 和 消 化 液, 休 克 症 状 往 往 自 行 好 转 病 情 发 展 至 细 菌 性 腹 膜 炎 和 肠 麻 痹, 病 人 可 再 次 出 现 中 毒 性 休 克 现 象 3. 恶 心 呕 吐 约 有 半 数 病 人 有 恶 心 呕 吐, 在 早 期 为 反 射 性, 并 不 剧 烈, 呕 吐 物 可 能 有 血, 肠 麻 痹 时 呕 吐 加 重, 同 时 有 腹 胀, 便 秘 等 症 状 4. 腹 部 触 痛 穿 孔 早 期 触 痛 可 能 局 限 于 上 腹 部 或 偏 右 上 腹, 有 时 右 下 腹 触 痛 也 相 当 明 显, 很 像 急 性 阑 尾 炎 但 不 久 触 痛 可 布 及 整 个 腹 部 腹 壁 的 反 跳 痛 也 常 是 阳 性 5. 腹 肌 紧 张 由 于 腹 膜 受 刺 激, 腹 肌 有 明 显 紧 张 强 直 现 象, 常 呈 所 谓 板 样 强 直, 腹 肌 强 直 在 穿 孔 初 期 最 明 显, 晚 期 腹 膜 炎 形 成 后, 强 直 程 度 反 有 相 应 的 减 轻 6. 腹 腔 游 离 气 体 溃 疡 穿 孔 后, 胃 十 二 指 肠 内 的 气 体 将 进 入 腹 腔 内, 因 此 如 能 证 实 腹 腔 有 游 离 气 体 存 在, 是 诊 断 溃 疡 穿 孔 的 有 力 证 据 体 检 时 约 有 75% 病 人 中 发 现 肝 浊 音 区 缩 小 或 消 失 7.X 线 检 查 在 站 立 位 X 线 检 查 约 有 80-90% 病 人 膈 下 见 到 半 月 状 的 游 离 气 体 影, 对 诊 断 帮 助 很 大 8. 其 他 症 状 发 烧 脉 快 白 细 胞 增 加 等 现 象, 但 一 般 都 在 穿 孔 后 数 小 时 出 现 腹 膜 大 量 渗 出, 腹 腔 积 液 超 过 500 毫 升 时, 可 叩 出 移 动 性 浊 音 ( 三 ) 诊 断 和 鉴 别 诊 断 有 溃 疡 病 史 的 病 人, 在 溃 疡 病 发 作 期 突 然 感 到 上 腹 部 剧 烈 而 持 续 性 疼 痛, 随 即 累 及 整 个 腹 部, 同 时 出 现 轻 度 休 克 现 象, 应 考 虑 是 否 有 穿 孔 的 可 能 检 查 时 如 发 现 腹 壁 压 痛, 反 跳 痛 肌 紧 张 腹 膜 炎 症 状, 肝 浊 音 区 缩 小 或 消 失, 经 X 线 检 查 证 实 腹 腔 内 有 游 离 气 体, 诊 断 即 可 确 定 腹 腔 穿 刺 抽 出 脓 性 液 体, 诊 断 更 肯 定 在 少 数 病 例 还 需 与 下 列 疾 病 相 鉴 别 1. 急 性 阑 尾 炎 溃 疡 病 穿 孔 时, 内 容 物 可 沿 升 结 肠 旁 沟 流 到 右 下 腹, 引 起 右 下 腹 疼 痛, 可 与 阑 尾 炎 粗 混 淆 但 急 性 阑 尾 炎 一 般 症 状 没 有 溃 疡 病 穿 孔 那 么 严 重 起 病 时 多 为 转

24 移 性 右 下 腹 疼 痛, 可 为 阵 发 性 逐 渐 加 重, 不 伴 有 休 克 症 状, 也 没 有 气 腹 2. 急 性 胰 腺 炎 相 似 之 处 为 突 然 发 生 上 腹 剧 烈 疼 痛, 伴 有 呕 吐, 也 有 腹 膜 炎 症 状, 但 急 性 胰 腺 炎 疼 痛 偏 于 左 上 腹, 可 向 腰 部 放 散 早 期 腹 膜 刺 激 症 一 般 不 明 显 发 病 前 多 有 高 脂 餐 史 检 查 时 没 气 腹 症 血 清 淀 粉 酶 测 定 升 高 超 声 检 查 85% 以 上 的 急 性 胰 腺 炎 病 人 可 发 现 胰 腺 肿 大 增 厚 3. 急 性 胆 囊 炎 急 性 胆 囊 病 人, 一 般 既 往 有 胆 道 系 疾 病 史 疼 痛 多 局 限 于 右 上 腹 部, 向 右 肩 背 部 放 散 右 上 腹 多 能 触 及 肿 大 的 胆 囊, 超 声 检 查 可 发 现 胆 囊 肿 大 或 胆 囊 内 有 结 石 一 般 鉴 别 并 不 困 难 ( 四 ) 治 疗 溃 疡 病 急 性 穿 孔, 根 据 具 体 病 情, 可 选 用 非 手 术 及 手 术 治 疗 方 法 1. 非 手 术 治 疗 适 应 症 : 单 纯 溃 疡 小 穿 孔, 腹 腔 渗 出 少, 全 身 情 况 好 就 诊 时 腹 膜 炎 已 有 局 限 趋 势, 无 严 重 感 染 及 休 克 者 按 照 中 医 辩 证 与 病 理 发 展 过 程, 可 将 溃 疡 病 急 性 穿 孔 的 非 手 术 治 疗 分 为 三 期 : 第 一 期 从 穿 孔 发 生 到 穿 孔 闭 合 为 治 疗 的 第 一 期 按 中 医 辩 证 : 中 焦 气 血 郁 闭 是 此 期 主 要 病 症, 本 着 急 者 治 标 的 原 则, 第 一 期 治 疗 目 在 的 于 疏 通 气 血, 缓 急 止 痛, 增 加 机 体 的 抗 病 能 力, 促 进 穿 孔 的 闭 合 治 疗 以 针 刺 为 主, 配 合 禁 食, 胃 肠 减 压, 半 卧 位, 输 液 输 血 维 持 水 电 解 质 平 衡 针 刺 穴 位 : 中 脘 梁 门 天 枢 内 关 足 三 里, 强 刺 激, 留 针 分 钟, 每 15 分 钟 捻 转 1 次 约 80% 病 人 经 1-2 次 针 刺, 腹 痛 即 可 明 显 缓 解 一 般 不 用 抗 菌 素 该 期 一 般 需 要 1-2 天 如 腹 痛 明 显 减 轻, 压 痛 肌 紧 张 局 限 上 腹 部, 肠 鸣 音 恢 复 或 有 排 气, 可 转 入 第 二 期 治 疗 需 要 指 出 的 是 在 第 一 期 治 疗 的 过 程 中, 必 须 严 密 观 察 病 情, 如 治 疗 6-8 小 时 后 症 状 体 征 不 见 好 转, 反 而 加 重, 应 立 即 改 为 手 术 治 疗 第 二 期 从 穿 孔 闭 合 到 腹 腔 渗 出 完 全 吸 收 为 治 疗 的 第 二 期 治 疗 目 的 在 于 消 除 腹 腔 渗 出 及 感 染, 促 进 胃 肠 功 能 恢 复 治 疗 以 中 药 为 主, 配 合 针 刺 中 药 以 疏 肝 理 气, 清 热 解 毒, 通 里 攻 下 可 选 用 复 方 大 柴 胡 汤 ; 柴 胡 9 克, 枳 壳 6 克, 川 栋 子 9 克, 元 胡 9 克, 杭 芍 9 克, 大 黄 9 克, 木 香 6 克, 蒲 公 英 15 克, 生 甘 草 6

25 克 经 此 方 治 疗, 配 合 针 刺, 约 90% 病 人 在 五 天 内 腹 膜 炎 体 征 消 失, 食 欲 恢 复, 大 便 通 畅, 自 觉 症 状 基 本 消 失, 白 细 胞 恢 复 正 常, 可 转 第 三 期 治 疗 第 三 期 本 期 目 的 在 于 治 疗 溃 疡 病 2. 手 术 治 疗 凡 不 适 应 非 手 术 治 疗 的 急 性 穿 孔 病 例, 或 经 非 手 术 治 疗 无 效 者, 应 及 早 进 行 手 术 治 疗 手 术 方 法 有 两 种 : (1) 单 纯 穿 孔 缝 合 术 优 点 是 操 作 简 便 易 行, 手 术 时 间 短, 危 险 性 小 尤 其 是 边 远 山 区 农 村, 即 便 设 备 简 陋 情 况 也 可 以 施 行 其 缺 点 远 期 效 果 差, 五 年 内 复 发 率 达 70%, 而 需 施 行 第 二 次 彻 底 手 术 (2) 胃 大 部 切 除 术 优 点 是 一 次 手 术 既 解 决 了 穿 孔 问 题, 又 解 决 了 溃 疡 病 的 治 疗 问 题 远 期 效 果 满 意 者 可 达 95% 以 上, 但 操 作 较 复 杂, 危 险 性 大 需 要 一 定 的 手 术 设 备 及 技 术 条 件 究 竟 是 选 择 穿 孔 单 纯 缝 合 术 还 是 选 择 胃 大 部 切 除 术, 视 病 人 的 具 体 情 况, 当 地 手 术 条 件 和 手 术 者 经 验 等 首 先 要 考 虑 的 是 保 障 病 人 的 生 命 安 全 为 首 要 条 件 一 般 认 为 病 人 一 般 情 况 好, 有 幽 门 梗 阻 或 出 血 史, 穿 孔 时 间 在 12 小 时 以 内, 腹 腔 污 染 较 轻, 可 进 行 胃 大 部 切 除 术, 否 则 应 作 穿 孔 单 纯 缝 合 术 对 十 二 指 肠 溃 疡 穿 孔, 一 般 情 况 好, 可 施 行 穿 孔 单 纯 缝 合 后 再 行 迷 走 神 经 切 断 加 胃 空 肠 吻 合 术, 或 缝 合 穿 孔 后 作 高 选 择 性 迷 走 神 经 切 断 术 二 溃 疡 病 大 出 血 溃 疡 病 大 出 血 系 指 那 种 大 量 呕 血 或 柏 油 样 大 便, 血 红 蛋 白 值 明 显 下 降, 以 致 发 生 休 克 前 期 或 很 快 陷 入 休 克 状 态 因 此, 不 包 括 那 些 小 量 出 血 或 检 查 大 便 时 发 现 隐 血 的 情 况 ( 一 ) 病 因 病 理 溃 疡 病 大 出 血 是 溃 疡 侵 蚀 基 底 血 管 破 裂 的 结 果, 大 多 为 中 等 动 脉 出 血 大 出 血 的 溃 疡 一 般 位 于 胃 小 弯 或 十 二 指 肠 后 壁 胃 小 弯 溃 疡 出 血 常 来 自 胃 右 左 动 脉 的 分 支, 而 十 二 指 肠 溃 疡 出 血 则 多 来 自 胰 十 二 指 肠 上 动 脉 或 胃 十 二 指 肠 动 脉 及 其 分 支 血 管 的 侧 壁 破 裂 较 之 断 端 出 血 不 易 自 行 止 血 有 时 由 于 大 出 血 后 血 容 量 减 少, 血 压 降 低, 血 管 破 裂 处 血 块 形 成, 出 血 能 自 行 停 止 但 约 有 30% 病 例 可 出 现 第 二 次 大 出 血

26 ( 二 ) 临 床 表 现 多 数 患 者 在 出 血 前 有 溃 疡 病 史, 约 10-15% 溃 疡 病 大 出 血 患 者, 在 出 血 前 无 溃 疡 病 症 状 一 旦 大 出 血 患 者 都 会 出 现 如 下 征 象 1. 柏 油 样 便 与 呕 血 多 数 溃 疡 大 出 血 病 例 发 病 突 然, 出 血 多 不 伴 有 腹 痛, 患 者 大 多 先 感 觉 恶 心 眩 晕 及 上 腹 部 不 适, 随 即 呕 血 或 柏 油 样 便, 或 两 者 同 时 发 生 呕 血 多 系 十 二 指 肠 以 上 消 化 道 出 血, 而 柏 油 样 便 在 消 化 道 任 何 部 位 均 可 出 现, 但 有 呕 血 者 必 然 有 柏 油 样 便 就 溃 疡 病 而 言, 如 突 然 大 呕 血, 并 不 混 有 黑 色 血 块, 多 为 胃 溃 疡 出 血, 而 仅 有 柏 油 样 便 多 为 十 二 指 肠 溃 疡 出 血 2. 休 克 当 失 血 量 在 400 毫 升 时, 出 现 休 克 代 偿 期, 面 色 苍 白 口 渴 脉 搏 快 速 有 力, 血 压 正 常 或 稍 高 当 失 血 在 800 毫 升 时, 可 出 现 明 显 休 克 现 象, 出 冷 汗 脉 搏 细 快, 呼 吸 浅 促 血 压 下 降 3. 贫 血 大 量 出 血, 血 红 蛋 白 红 细 胞 计 数 和 红 细 胞 压 积 均 下 降 在 早 期 由 于 血 液 浓 缩, 可 能 下 降 不 明 显, 因 此 需 短 期 反 复 测 定, 反 复 测 定 可 以 显 示 出 血 的 严 重 程 度, 也 可 以 显 示 出 血 是 否 仍 在 继 续 或 已 停 止, 并 能 得 知 治 疗 的 效 果 是 否 良 好 4. 其 他 症 状 溃 疡 病 大 出 血 患 者 在 休 克 阶 段, 不 宜 作 繁 杂 的 检 查, 但 迅 速 而 轻 柔 的 查 体 仍 有 必 要 有 腹 膜 刺 激 症, 可 能 同 时 伴 有 溃 疡 穿 孔 ( 三 ) 诊 断 和 鉴 别 诊 断 有 典 型 溃 疡 病 史 者, 发 生 呕 血 或 柏 油 样 便, 诊 断 一 般 不 困 难, 同 时 伴 有 腹 痛 的 病 人, 应 考 虑 有 无 伴 有 溃 疡 穿 孔, 在 没 有 溃 疡 病 史 者, 诊 断 出 血 部 位 就 困 难 常 通 过 钡 餐 检 查, 内 窥 镜 及 选 择 性 动 脉 造 影 多 能 确 定 病 变 性 质 和 出 血 部 位 溃 疡 病 大 出 血 应 和 各 种 上 消 化 道 出 血 疾 病 如 门 静 脉 高 压 症 并 发 大 出 血 急 性 胆 道 出 血, 胃 癌 出 血 相 鉴 别 胃 十 二 指 肠 出 血 有 慢 性 溃 疡 史, 近 期 可 有 加 重 ; 溃 疡 处 压 痛 (+)X 线 钡 餐 造 影 或 胃 镜 检 查, 可 发 现 溃 疡 多 有 黑 便 为 主, 胃 液 内 混 有 小 血 块 呕 鲜 血 者 少, 多 为 少 量 或 中 量 出 血 门 静 脉 高 压 食 管 或 胃 底 静 脉 破 裂 出 血 有 血 吸 虫 病 或 接 触 史 慢 性 肝 炎 史 ; 肝 脾 肿 大 史 ; 腹 壁 静 脉 怒 张 ; 皮 肤 有 蜘 蛛 痣 巩 膜 黄 染 全 血 尤 其 是 血 小 板 及 白

27 细 胞 计 数 减 少, 钡 餐 检 查 可 见 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 多 以 呕 血 为 主, 往 往 量 大, 为 新 鲜 全 血 或 血 块, 便 血 多 在 呕 血 之 后 胃 癌 出 血 在 胃 病 史, 可 有 消 瘦 贫 血, 胃 痛 多 为 胀 痛, 或 刺 痛, 少 数 上 腹 部 可 触 及 肿 块 钡 餐 检 查 或 胃 镜 检 查 可 发 现 胃 癌 呕 血 多 为 黑 褐 或 黑 红 胃 液, 多 为 小 量 出 血 胆 道 出 血 可 有 胆 道 感 染 胆 道 蝈 虫 史, 寒 战 发 热 : 周 期 性 出 血, 出 血 时 可 伴 胆 绞 痛, 或 黄 疸, 接 着 出 现 冷 汗 心 慌, 以 后 出 现 黑 便 为 主, 呕 血 不 多, 或 无 肝 脏 常 有 肿 大, 胆 囊 可 能 触 得, 右 上 腹 常 有 压 痛 ;B 型 超 声 示 胆 囊 肿 大 ; 出 血 期 十 二 指 肠 镜 检 查 可 能 有 阳 性 发 现 多 为 黑 便 为 主, 呕 血 亦 以 黑 血 或 黑 血 块 多 见, 多 能 自 止, 有 周 期 性 特 点, 一 个 周 期 约 天 ( 四 ) 治 疗 溃 疡 病 大 出 血 患 者 多 数 经 一 般 治 疗, 如 输 血 补 液, 冷 生 理 盐 水 洗 胃, 内 窥 镜 下 注 射 肾 上 腺 素, 激 光 凝 固 或 选 择 性 动 脉 注 射 血 管 收 缩 剂 等 治 疗, 出 血 可 以 停 止 但 也 有 约 5-10% 病 人 出 血 仍 继 续 如 有 下 列 情 况, 应 考 虑 手 术 治 疗 1. 急 性 大 出 血, 伴 有 休 克 现 象 者, 多 系 较 大 的 血 管 出 血, 难 以 自 行 止 血 2. 在 6-8 小 时 内 输 入 血 液 毫 升 后 情 况 不 见 好 转, 或 暂 时 好 转 而 停 止 输 血 后 又 再 度 病 情 恶 化 者 3. 不 久 前 曾 发 生 类 似 的 大 出 血 者 4. 正 在 内 科 住 院 治 疗 中 发 生 大 出 血 者, 表 示 溃 疡 侵 蚀 性 大, 非 手 术 治 疗 不 易 止 血 5. 年 龄 在 50 岁 以 上 或 有 动 脉 硬 化 者, 估 计 出 血 难 以 自 行 止 血 6. 大 出 血 合 并 穿 孔 或 幽 门 梗 阻 需 要 手 术 治 疗 的 患 者, 应 积 极 输 血, 抗 休 克 等, 最 好 争 取 在 出 血 24 小 时 内 进 行, 效 果 较 好, 若 拖 延 到 病 情 十 分 危 险 时 再 手 术 则 死 亡 率 较 高 老 年 患 者 应 争 取 较 早 手 术 治 疗 手 术 治 疗 : 国 内 普 遍 采 用 包 括 溃 疡 在 内 的 胃 大 部 切 术, 不 但 切 除 了 溃 疡, 制 止 了 出 血, 而 且 也 治 疗 溃 疡 病, 为 一 理 想 的 手 术 方 法 在 切 除 溃 疡 有 困 难 应 予 旷 置, 但 要 贯 穿 结 扎 溃 疡 底 出 血 动 脉 或 其 主 干 在 病 人 病 情 危 重, 不 允 许 作 胃 大 部 切 除 时, 可 采 取 单 纯 贯 穿 结 扎 止 血 法 近 年 来 有 人 对 十 二 指 肠 溃 疡 出 血, 在 贯 穿 结 扎 溃 疡 出 血 处 理, 再 施 行 迷 走 神 经 切 断 加 引 流 术 三 幽 门 梗 阻

28 幽 门 梗 阻 为 溃 疡 病 最 常 见 的 并 发 症, 多 见 于 十 二 指 肠 溃 疡, 偶 可 见 于 幽 门 管 或 幽 门 前 区 溃 疡 据 统 计 在 十 二 指 肠 溃 疡 中 发 生 幽 门 梗 阻 者 约 占 8%, 而 在 胃 溃 疡 中 仅 占 2% 左 右 ( 一 ) 病 因 病 理 溃 疡 病 并 发 幽 门 梗 阻 有 四 种 : 1. 痉 挛 性 梗 阻 幽 门 附 近 溃 疡, 刺 激 幽 门 括 约 肌 反 射 性 痉 挛 所 致 2. 炎 症 水 肿 性 梗 阻 幽 门 区 溃 疡 本 身 炎 症 水 肿 3. 瘢 痕 性 梗 阻 溃 疡 胼 胝 硬 结, 溃 疡 愈 后 瘢 痕 挛 缩 4. 粘 连 性 梗 阻 溃 疡 炎 症 或 穿 孔 后 引 起 粘 连 或 牵 拉 前 二 种 梗 阻 是 暂 时 性 或 是 反 复 发 作, 后 二 种 梗 阻 是 永 久 性, 必 须 施 手 术 治 疗 梗 阻 初 期, 为 了 克 服 梗 阻, 胃 蠕 动 加 强, 胃 壁 肌 肉 呈 相 对 地 肥 厚, 胃 轻 度 扩 张 到 梗 阻 晚 期 代 偿 功 能 减 退, 胃 蠕 动 减 弱, 胃 壁 松 弛 因 而 胃 扩 张 明 显 长 期 有 大 量 胃 内 容 物 潴 留, 粘 膜 受 到 刺 激, 而 发 生 慢 性 炎 症, 又 将 加 重 梗 阻, 因 而 形 成 恶 性 循 环 由 于 长 期 不 能 进 食, 反 而 经 常 发 生 呕 吐, 造 成 水 电 解 质 失 调 和 严 重 的 营 养 不 良 大 量 氢 离 子 和 氯 离 子 随 胃 液 吐 出, 血 液 中 氯 离 子 降 低 ; 碳 酸 氢 离 子 增 加, 造 成 代 谢 性 硷 中 毒 钾 除 呕 吐 丢 失 外, 随 尿 大 量 排 出, 可 以 出 现 低 血 钾 因 此, 低 钾 低 氯 性 硷 中 毒 是 幽 门 梗 阻 患 者 中 较 为 多 见 ( 二 ) 临 床 表 现 1. 呕 吐 呕 吐 是 幽 门 梗 阻 的 突 出 症 状, 其 特 点 是 : 呕 吐 多 发 生 在 下 午 或 晚 上, 呕 吐 量 大, 一 次 可 达 一 升 以 上, 呕 吐 物 为 郁 积 的 食 物, 伴 有 酸 臭 味, 不 含 胆 汁 呕 吐 后 感 觉 腹 部 舒 服, 因 此 病 人 常 自 己 诱 发 呕 吐, 以 缓 解 症 状 2. 胃 蠕 动 波 上 腹 可 隆 起 的 胃 型, 有 时 见 到 胃 蠕 动 波, 蠕 动 起 自 左 肋 弓 下, 行 向 右 腹, 甚 至 向 相 反 方 向 蠕 动 3. 震 水 音 胃 扩 张 内 容 物 多, 用 手 叩 击 上 腹 时, 可 闻 及 水 震 荡 声 4. 其 他 尿 少 便 秘 脱 水 消 瘦, 严 重 时 呈 现 恶 液 质 口 服 钡 剂 后, 钡 剂 难 以 通 过 幽 门 胃 扩 张 蠕 动 弱 有 大 量 空 腹 潴 留 液, 钡 剂 下 沉 出 现 气 液 钡 三 层 现 象 ( 三 ) 诊 断 和 鉴 别 诊 断

29 有 长 期 溃 疡 病 史 的 患 者 和 典 型 的 胃 潴 留 及 呕 吐 症 状, 必 要 时 进 行 X 线 或 胃 镜 检 查, 诊 断 不 致 困 难 需 要 与 下 列 疾 病 相 鉴 别 1. 活 动 期 溃 疡 所 致 幽 门 痉 挛 和 水 肿 有 溃 疡 病 疼 痛 症 状, 梗 阻 为 间 歇 性, 呕 吐 虽 然 很 剧 烈, 但 胃 无 扩 张 现 象, 呕 吐 物 不 含 宿 食 经 内 科 治 疗 梗 阻 和 疼 痛 症 状 可 缓 解 或 减 轻 2. 胃 癌 所 致 的 幽 门 梗 阻 病 程 较 短, 胃 扩 张 程 度 较 轻, 胃 蠕 动 波 少 见 晚 期 上 腹 可 触 及 包 块 X 线 钡 餐 检 查 可 见 胃 窦 部 充 盈 缺 损, 胃 镜 取 活 检 能 确 诊 3. 十 二 指 肠 球 部 以 下 的 梗 阻 性 病 变 如 十 二 指 肠 肿 瘤 环 状 胰 腺 十 二 指 淤 滞 症 均 可 引 起 十 二 指 肠 梗 阻, 伴 呕 吐, 胃 扩 张 和 潴 留, 但 其 呕 吐 物 多 含 有 胆 汁 X 线 钡 餐 或 内 窥 检 查 可 确 定 硬 阻 性 质 和 部 位 ( 四 ) 治 疗 1. 非 手 术 疗 法 由 幽 门 痉 挛 或 炎 症 水 肿 所 致 梗 阻, 应 以 非 手 术 治 疗, 方 法 是 : 胃 肠 减 压, 保 持 水 电 解 质 平 衡 及 全 身 支 持 治 疗 2. 手 术 疗 法 瘢 痕 所 致 幽 门 梗 阻 和 非 手 术 治 疗 无 效 的 幽 门 梗 阻 应 视 为 手 术 适 应 症 手 术 的 目 的 是 解 除 梗 阻, 使 食 物 和 胃 液 能 进 入 小 肠, 从 而 改 善 全 身 状 况 常 用 的 手 术 方 法 有 : (1) 胃 空 肠 吻 合 术 方 法 简 单, 近 期 效 果 好, 死 亡 率 低, 但 由 于 术 后 吻 合 溃 疡 发 生 率 很 高, 故 现 在 很 少 采 用 对 于 老 年 体 弱, 低 胃 酸 及 全 身 情 况 极 差 的 患 者 仍 可 考 虑 选 用 (2) 胃 大 部 切 除 术 如 患 者 一 般 情 况 好, 在 我 国 为 最 常 用 的 术 式 (3) 迷 走 神 经 切 断 术 迷 走 神 经 切 断 加 胃 窦 部 切 除 术 或 迷 走 神 经 切 断 加 胃 引 流 术, 对 青 年 患 者 较 适 宜 (4) 高 选 择 性 迷 走 神 经 切 断 术 近 年 有 报 道 高 选 择 性 迷 走 神 经 切 除 及 幽 门 扩 张 术, 取 得 满 意 效 果 幽 门 梗 阻 患 者 术 前 要 作 好 充 分 准 备 术 前 2-3 天 行 胃 肠 减 压, 每 日 用 温 盐 水 洗 胃, 减 少 胃 组 织 水 肿 输 血 输 液 及 改 善 营 养, 纠 正 水 电 解 质 紊 乱

30 第 四 节 溃 疡 病 患 者 的 生 活 准 则 一 溃 疡 病 是 指 发 生 在 胃 及 十 二 指 肠 的 消 化 性 溃 疡, 约 占 消 化 道 溃 疡 的 95% 岁 的 年 轻 人, 以 十 二 指 肠 球 部 溃 疡 多 见 ;65 岁 以 上 的 老 年 人, 则 以 胃 溃 疡 居 多 由 于 溃 疡 病 会 导 致 胃 痛 胃 出 血 等 症 状, 因 此, 有 些 人 就 把 这 一 切 归 罪 于 溃 疡 病 其 实, 胃 炎 胃 癌 等 其 他 疾 病 也 会 导 致 这 些 症 状, 如 何 细 加 识 别 呢? 比 如 胃 痛, 有 的 描 述 为 心 窝 处 一 阵 阵 地 痛, 有 的 则 为 刀 割 般 的 痛, 有 的 感 到 像 电 闪 般 地 灼 痛, 也 有 的 是 慢 慢 的 胀 痛 溃 疡 病 的 胃 痛 一 般 具 有 以 下 三 个 特 征 : 慢 性, 周 期 性, 节 律 性 胃 痛 有 季 节 性 发 作 特 点, 如 春 节 前 后 或 炎 夏 季 节 ; 一 天 之 中 也 有 规 律 性 的 疼 痛, 如 凌 晨 或 半 夜 空 腹 时, 或 在 进 餐 之 后 半 小 时 或 1-2 小 时 之 后 发 生 凡 有 以 上 特 征 者, 要 警 惕 溃 疡 病 的 发 作 患 了 溃 疡 病, 首 先 要 进 行 常 规 治 疗, 坚 持 合 理 用 药, 以 使 溃 疡 尽 早 愈 合, 并 减 少 复 发 采 取 以 下 自 我 保 健 措 施, 以 巩 固 疗 效 食 有 律 在 衣 食 住 行 中, 与 溃 疡 病 最 有 关 的 是 饮 食 习 惯 患 者 首 先 需 按 时 用 餐, 避 免 食 物 粗 糙 过 冷 过 热, 切 忌 暴 饮 暴 食 食 物 宜 软 烂 饭 稀 粥 最 相 宜, 提 倡 少 食 多 餐 细 嚼 慢 咽 切 莫 贪 恋 烟 酒 咖 啡, 并 禁 食 辛 辣 调 味 品 同 时 患 有 骨 关 节 炎 的 老 年 人, 若 服 用 一 些 非 甾 体 消 炎 止 痛 药, 例 如 阿 司 匹 林 消 炎 痛 等, 更 易 导 致 胃 出 血, 故 应 避 免 服 用, 或 同 时 服 用 保 护 胃 粘 膜 的 药 物, 或 喝 些 牛 奶, 因 为 牛 奶 是 乳 剂, 可 以 覆 在 胃 粘 膜 上, 像 屏 风 一 样 档 住 刺 激 性 药 品 的 损 害 居 宜 静 安 静 也 是 治 疗 的 原 则 之 一 居 住 环 境 要 宽 畅 安 静, 以 使 大 脑 皮 质 支 配 的 迷 走 神 经 得 到 休 息 因 为 迷 走 神 经 兴 奋, 会 促 进 胃 酸 分 泌, 导 致 溃 疡 病 发 作 睡 觉 时, 枕 头 可 略 抬 高 些, 以 防 胃 酸 反 流, 还 可 减 轻 泛 酸 嗳 气 等 症 状 居 室 内 可 布 置 一 些 清 新 的 山 水 字 画, 以 使 精 神 彻 底 放 松 减 少 胃 肠 痉 挛 的 发 作 性 疼 痛 二 溃 疡 病 患 者 忌 吃 什 么? 溃 疡 病 患 者 忌 饮 茶 对 健 康 人 来 说, 饮 茶 是 有 益 的, 但 对 溃 疡 病 患 者, 饮 茶 则 有 害 无 益 因 为 茶 作 用 于 胃 粘 膜 后, 可 促 使 胃 酸 分 泌 增 多, 尤 其 是 对 十 二 指 肠 溃 疡 患 者, 这 种 作 用 更 为 明 显 胃 酸 分 泌 过 多, 便 抵 消 了 抗 酸 药 物 的 疗 效, 不 利 于 溃 疡 的 愈

31 合 因 此, 为 了 促 进 溃 疡 面 的 愈 合, 奉 劝 溃 疡 病 患 者 最 好 是 不 饮 茶, 特 别 是 要 禁 饮 浓 茶 溃 疡 病 患 者 忌 饮 牛 奶 牛 奶 鲜 美 可 口, 营 养 丰 富, 曾 被 认 为 是 胃 和 十 二 指 肠 溃 疡 病 人 的 理 想 饮 料 但 最 近 研 究 发 现, 溃 疡 病 人 饮 牛 奶, 可 使 病 情 加 剧 因 为 牛 奶 和 啤 酒 一 样, 可 以 引 起 胃 酸 的 大 量 分 泌 牛 奶 刚 入 胃 时, 能 稀 释 胃 酸 的 浓 度, 缓 和 胃 酸 对 胃 十 二 指 肠 溃 疡 刺 激, 可 使 上 腹 不 适 得 到 暂 时 缓 解 但 过 片 刻 后, 牛 奶 又 成 了 胃 粘 膜 的 刺 激 因 素, 从 而 产 生 更 多 的 胃 酸, 使 病 情 进 一 步 恶 化 因 此, 溃 疡 病 患 者 不 宜 饮 牛 奶 三 溃 疡 病 人 的 饮 食 疗 法 有 哪 些? 饮 食 疗 法 既 不 苦 口, 又 不 伤 肤, 取 材 便 利, 简 单 易 行, 疗 效 显 著, 以 下 介 绍 几 种 溃 疡 病 的 饮 食 疗 法 (l) 新 鲜 猪 肚 一 只 洗 净, 加 适 量 花 生 米 及 粳 米, 放 人 锅 内 加 水 同 煮 煮 熟 后 加 盐 调 味, 分 几 次 服 完 数 日 后 可 重 复 一 次, 疗 程 不 限 (2) 花 生 米 浸 泡 30 分 钟 后 捣 烂, 加 牛 奶 200 毫 升, 煮 开 待 凉, 加 蜂 蜜 30 毫 升, 每 晚 睡 前 服 用, 常 服 不 限 (3) 蜂 蜜 100 克, 隔 水 蒸 熟, 每 天 2 次 饭 前 服, 两 个 月 为 一 疗 程 饮 食 期 间 禁 用 酒 精 饮 料 及 辛 辣 刺 激 食 物 (4) 鲜 藕 洗 净, 切 去 一 端 藕 节, 注 人 蜂 蜜 仍 盖 上, 用 牙 签 固 定, 蒸 熟 后 饮 汤 吃 藕 另 取 藕 一 节, 切 碎 后 加 适 量 水, 煎 肠 服 用 对 溃 疡 病 出 血 者 有 效, 但 宜 凉 服 (5) 新 鲜 卷 心 莱 洗 净 捣 烂 绞 汁, 每 天 取 汁 200 克 左 右, 略 朋 温, 饭 前 饮 2 匠, 亦 可 加 适 量 麦 芽 糖, 每 天 2 次,10 天 为 一 疗 程 (6) 蛋 壳 炽 黄, 研 细 末 过 筛, 饭 前 服 3 克, 每 日 服 2-3 次 蛋 壳 含 碳 酸 钙 93% 碳 酸 镁 10% 磷 酸 镁 0.5% 有 机 物 5%, 有 制 酸 止 痛 收 敛 的 作 用 (7) 新 鲜 马 兰 头 根 30 克, 水 煎 服, 每 日 1 剂

32 第 五 节 直 肠 癌 直 肠 癌 是 指 直 肠 齿 状 线 以 上 至 乙 状 结 肠 起 始 部 之 间 的 癌 肿 由 于 其 解 剖 生 理 功 能 方 面 的 特 点, 许 多 方 面 与 结 肠 癌 不 同, 但 直 肠 仍 属 大 肠 的 一 部 分, 在 病 因 病 理 方 面 有 共 同 之 处, 前 一 节 已 经 叙 述 一 病 理 在 我 国 直 肠 癌 约 2/3 发 生 在 腹 膜 反 折 以 下, 病 理 分 型 大 致 与 结 肠 癌 相 同, 唯 直 肠 癌 溃 疡 型 癌 较 多, 约 占 一 半 以 上 直 肠 癌 转 移 扩 散 的 特 点 ( 一 ) 侵 润 沿 肠 管 纵 轴 上 下 侵 润 的 速 度 慢, 侵 润 距 离 小, 较 少 超 过 癌 肿 边 缘 2-3 公 分 沿 横 向 侵 润 比 纵 向 稍 快, 约 半 年 可 侵 润 肠 管 的 1/4 周, 侵 润 一 周 约 需 一 年 半 至 二 年 的 时 间, 与 其 它 消 化 道 肿 瘤 相 比 也 是 比 较 慢 的 此 外, 肿 瘤 向 深 部 侵 润 达 全 层 之 后 可 向 邻 近 组 织 及 器 官 蔓 延, 并 可 与 周 围 组 织 脏 器 粘 连 固 定 ( 二 ) 淋 巴 转 移 直 肠 齿 状 线 以 上 的 淋 巴 引 流 分 上 中 下 三 组 方 向 向 上 沿 直 肠 后 淋 巴 结 或 骶 前 淋 巴 结 经 髂 总 血 管 旁 淋 巴 结 或 系 膜 根 部 淋 巴 结 达 腹 主 动 脉 淋 巴 结 中 组, 向 两 侧 延 盆 膈 肌 内 侧, 经 侧 韧 带 内 淋 巴 结 扩 散 至 髂 内 淋 巴 结 而 后 上 行 下 组 穿 过 盆 膈 肌 经 坐 骨 直 肠 窝 内 淋 巴 结 向 上 达 骼 内 淋 巴 结, 向 下 穿 越 括 约 肌 肛 门 皮 肤 至 腹 股 沟 淋 巴 结 一 般 距 肛 缘 8 公 分 以 上 的 直 肠 淋 巴 引 流 大 部 向 上 中 方 向 行 走, 但 淋 巴 管 被 癌 细 胞 梗 塞 时 也 可 向 下 引 流 距 肛 缘 8 公 分 以 下 的 直 肠 淋 巴 引 流 则 大 部 分 向 下, 故 该 段 直 肠 的 癌 肿 的 切 除 应 连 同 肛 门 及 其 周 围 脂 肪 一 并 清 除 直 肠 癌 的 淋 巴 转 移 机 会 较 结 肠 癌 多, 且 越 向 下 端 机 率 越 高 二 临 床 表 现 早 期 局 限 于 粘 膜, 可 无 任 何 症 状, 有 时 有 少 量 出 血, 肉 眼 尚 难 觉 察, 待 癌 肿 增 大 并 有 溃 疡 及 感 染 时 可 出 现 下 列 三 组 症 状 ( 一 ) 排 便 异 常 即 直 肠 刺 激 征 状, 如 便 意 频 繁, 下 坠, 便 不 尽 感, 甚 者 有 里 急 后 重, 并 可 伴 腹 胀, 下 腹 不 适 等 ( 二 ) 粪 便 反 常 如 血 便 粘 液 便 或 脓 血 便 甚 者 有 粪 形 变 细 等 ( 三 ) 梗 阻 症 状 为 直 肠 被 癌 肿 梗 阻, 有 排 便 困 难 粪 少 便 闭 伴 腹 痛 腹 胀

33 甚 者 可 见 肠 型 并 有 肠 鸣 亢 强 等 若 侵 犯 了 周 围 组 织 器 官 时, 可 出 现 相 应 器 官 病 变 的 症 状, 如 侵 犯 肛 管 可 有 局 部 剧 痛 肛 门 括 约 肌 受 累 可 致 便 失 禁, 常 有 脓 血 溢 出 肛 外 前 方 侵 及 泌 尿 系 可 出 现 尿 频 尿 痛 排 尿 困 难 向 后 侵 犯 骶 神 经 丛 时, 出 现 骶 部 会 阴 部 的 持 续 性 剧 痛, 并 牵 涉 下 腹 部 腰 部 及 大 腿 部 疼 痛 癌 转 移 至 肝 脏 时, 可 有 肝 大 黄 疸 腹 水 等 症 状 晚 期 病 人 可 有 消 瘦 贫 血 水 肿 或 恶 病 质 等 三 诊 断 局 限 于 粘 膜 的 早 期 癌 肿, 只 能 靠 普 查 可 及 时 检 查 获 诊 对 出 现 早 期 症 状 或 有 大 便 潜 血 阳 性 的 病 人 及 时 检 查 诊 断 并 不 困 难 ( 一 ) 直 肠 指 检 约 80% 的 直 肠 癌 指 检 均 可 触 及, 一 般 指 检 可 达 肛 门 以 上 8 公 分, 取 蹲 位 指 检 可 触 及 更 高 的 病 变 指 检 时 动 作 要 轻 柔, 触 及 肠 管 全 周, 了 解 包 块 的 大 小 性 质 活 动 度 浸 润 范 围 等, 并 注 意 指 套 有 无 脓 血 直 肠 癌 常 误 诊 为 痢 疾 痔 肠 炎 等, 皆 因 不 作 指 检 所 致 ( 二 ) 直 肠 镜 检 可 直 视 下 进 一 步 了 解 病 变 的 外 视 性 状 病 理 分 型 等, 并 可 直 接 取 可 疑 组 织 作 组 织 学 检 查 而 确 定 诊 断 ( 三 ) 乙 状 镜 检 适 用 直 肠 镜 不 能 发 现 的 直 肠 上 端 病 变 ( 四 ) 钡 剂 灌 肠 及 钡 气 双 重 对 比 造 影 可 了 解 直 肠 癌 侵 润 的 范 围, 尤 其 是 上 述 镜 检 不 能 通 过 癌 肿, 或 不 能 了 解 癌 肿 全 貌 时, 并 可 排 除 结 肠 多 处 原 发 癌 但 肠 腔 狭 窄 时 慎 用 ( 五 ) 其 它 检 查 疑 侵 及 阴 道 后 壁 时 可 作 妇 科 双 合 诊 检 查 必 要 时 作 膀 胱 镜 检, 确 定 有 无 尿 道 膀 胱 侵 润 肛 管 受 侵 伴 腹 股 沟 淋 巴 结 肿 大 时, 可 取 淋 巴 结 作 病 理 检 查 直 肠 癌 手 术 前 必 须 取 得 病 理 学 诊 断, 尤 其 是 对 需 作 永 久 人 工 肛 门 的 病 人, 以 避 免 良 性 病 变 如 结 核 炎 症 寄 生 虫 病 等 当 作 癌 肿 处 理 四 治 疗 根 治 性 切 除 仍 然 是 目 前 的 主 要 治 疗 方 法, 其 它 治 疗 如 药 物 治 疗, 免 疫 治 疗 等 与 结 肠 癌 相 同, 但 局 部 治 疗, 放 射 治 疗 均 较 结 肠 癌 方 便 ( 一 ) 手 术 治 疗

34 术 前 准 备 与 无 瘤 操 作 法 与 结 肠 癌 相 同 手 术 原 则 是 首 先 考 虑 肿 瘤 切 除 的 彻 底 性, 同 时 兼 顾 存 活 质 量 即 肿 瘤 彻 底 切 除 的 前 提 下 力 争 保 留 肛 门 若 需 作 人 工 肛 门 时, 其 设 置 要 方 便 病 人 对 直 肠 各 段 癌 肿 的 手 术 方 法 选 择 是 : 1. 上 段 直 肠 癌 癌 下 缘 距 肛 缘 在 11 公 分 以 上, 作 经 腹 直 肠 及 部 分 乙 状 结 肠 切 除, 直 肠 乙 状 结 肠 吻 合 术 也 即 前 切 除 术 (Dixon 氏 术 ) 2. 下 段 直 肠 癌 距 肛 缘 8 公 分 内 触 及 的 癌 肿, 宜 作 腹 会 阴 联 合 直 肠 切 除 术 (Miles 氏 术 ) 3. 中 段 直 肠 癌 癌 下 缘 距 肛 缘 8 公 分 以 上, 力 争 借 助 吻 合 器 作 前 切 除 术 以 上 各 段 直 肠 癌 所 取 术 式 并 非 绝 对, 一 般 应 根 据 术 中 所 见 癌 肿 大 小, 恶 性 程 度, 以 及 直 肠 游 离 后 癌 肿 侵 润 的 深 度, 周 围 淋 巴 转 移 的 情 况, 以 及 直 肠 骶 曲 部 的 长 短, 决 定 可 否 保 留 肛 门 切 除 下 缘 距 癌 肿 最 少 不 小 于 3 公 分 4. 侵 润 周 围 器 官 组 织, 如 精 囊 前 列 腺 膀 胱 子 宫 阴 道 以 及 骶 部 等, 如 能 与 侵 犯 脏 器 或 其 部 分 一 并 切 除 时 尽 量 切 除, 如 不 能 切 除, 可 视 癌 肿 梗 阻 情 况 作 结 肠 造 口 术 有 远 脏 转 移 的 病 人, 只 要 局 部 能 切 除, 可 作 姑 息 性 切 除 术 手 术 方 法 (1) 腹 会 阴 联 合 直 肠 切 除 术 (Miles 氏 术 ) 切 除 范 围 : 部 分 乙 状 结 肠 全 部 直 肠 肠 系 膜 下 动 脉 周 围 淋 巴 结, 提 肛 肌, 坐 骨 直 肠 窝 组 织, 肛 门 周 围 5 公 分 直 径 的 皮 肤 及 肛 管 括 约 肌 切 除 后 结 肠 断 端 在 腹 部 作 永 久 性 人 工 肛 门, 会 阴 伤 口 缝 闭 手 术 时 经 腹 游 离, 腹 会 阴 部 同 时 手 术 该 手 术 的 优 点 是 切 除 彻 底, 缺 点 是 创 面 大, 永 久 性 人 工 肛 门 给 生 活 带 来 不 便 所 以 近 年 来 有 人 设 计 了 股 薄 肌 代 替 括 约 肌, 结 肠 肌 管 代 替 内 括 约 肌, 结 肠 套 叠, 骶 前 结 肠 成 角 等 手 术 方 法, 企 图 在 去 除 肛 门 及 括 约 肌 的 情 况 下, 将 人 工 肛 门 设 置 于 会 阴 切 口 处, 虽 有 一 定 效 果, 但 控 制 排 便 能 力 仍 有 一 定 差 异 (2) 经 腹 直 肠 癌 切 除 术 ( 直 肠 前 切 除 术 或 Dixon 氏 术 ) 切 除 范 围 : 足 够 长 的 乙 状 结 肠 和 直 肠, 相 应 的 系 膜 及 周 围 组 织 连 同 内 含 的 淋 巴 结 切 除 后 作 结 直 肠 端 端 吻 合 若 吻 合 平 面 较 低 时 可 借 助 吻 合 器 进 行 该 手 术 可 保 留 肛 门, 若 切 除 彻 底 时 是 比 较 理 想 的 手 术 方 式 (3) 腹 会 阴 联 合 切 除 保 留 肛 门 括 约 肌 手 术 (Bacon 氏 术 ) 与 Miles 氏 手 术 不 同 之 处 是 会 阴 部 在 齿 状 线 处 切 断 直 肠, 保 留 了 肛 门 括 肌 及

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