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- 兆 冀
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1 戒 菸 藥 物 的 介 紹 健 仁 醫 院 內 科 主 治 醫 師 陳 敬 雄 所 有 抽 菸 者 成 癮 的 威 力 ~70% 想 要 停 止 1 ~30% 每 年 都 會 嘗 試 2 ~2 3% 每 年 成 功 停 止 3 一 般 慢 性 吸 菸 者, 從 開 始 出 現 戒 菸 的 念 頭, 至 完 全 戒 菸, 需 經 過 7 至 10 年, 歷 經 3 至 4 次 的 嘗 試 才 會 成 功. 1. Bridgwood et al, General Household Survey West, Getting serious about stopping smoking Arnsten, Prim Psychiatry
2 香 菸 依 賴 的 原 因 社 區 社 會 身 體 精 神, 心 理 社 會 文 化 因 素 : 這 是 最 重 要 的 開 始 及 維 持 吸 菸 行 為 的 因 素 社 區 環 境 因 素 : 包 括 吸 菸 ( 菸 品 取 得 ) 或 戒 菸 服 務 的 可 近 性 Emmons, K. M. Chest 1999;116:490S-492S NEJM 1997; 337: 加 強 管 制 販 賣 香 菸 給 青 少 年 對 吸 菸 行 為 的 探 討. 託 別 人 買 All 50 states 菸 的 變 多 already prohibit tobacco sales to minors, but they rarely enforce the laws Smokers' Chief Means of Obtaining Tobacco. 兩 組 ( 控 制 組 與 落 實 法 律 組 ) 青 少 年 吸 菸 率 都 沒 下 降, 由 別 的 社 區 購 買 或 托 人 購 買 者 增 加 2
3 NEJM 2001;345: 簽 約 Master Settlement Agreement 保 證 不 在 雜 誌 廣 告 香 菸 的 美 國 四 大 菸 草 公 司 In 1998, the attorneys general of 46 states signed a Master Settlement Agreement with the four largest tobacco companies in the United States. The agreement prohibits tobacco advertising that targets people younger than 18 years of age. Conclusions The Master Settlement Agreement with the tobacco industry appears to have had little effect on cigarette advertising in magazines and on the exposure 廣 告 of young 費 用 people 照 to these advertisements 樣 沒 減 少 香 菸 依 賴 的 原 因 精 神 層 面 : Individuals with a history of mood disorder are more likely to smoke, and the incidence of current depression and severity of depression have been found to have a linear relationship with smoking status. 精 神 不 穩, 憂 鬱 傾 向 身 體 方 面 : The physically addictive properties of nicotine... Pharmacotherapy for smoking cessation represents a key innovation in tobacco control during the past decade 尼 古 丁 依 賴 Emmons, K. M. Chest 1999;116:490S-492S 3
4 成 癮 性 Nutt, D.; King, L. A.; Saulsbury, W.; Blakemore, C. (2007). "Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse". The Lancet 369 (9566): 戒 菸 的 最 前 線 是 第 一 線 的 醫 療 工 作 人 員 第 一 線 的 醫 療 團 隊 已 經 就 定 位 幫 助 抽 菸 者 戒 菸 每 年 至 少 有 70% 的 抽 菸 者 和 一 般 科 醫 師 聯 繫 醫 師 的 忠 告 是 一 項 強 而 有 力 的 推 動 力 量 只 要 短 短 3 分 鐘 的 忠 告, 結 果 就 大 不 相 同 1. Richmond et al, Addiction McEwen et al, J Royal Coll Phys Lon Richmond, Int J Tuberc Lung Dis Parrott et al, Thorax Raw et al, Thorax
5 Behavioural support The 5 As: 對 願 意 戒 菸 者, 奉 送 五 個 A Ask: 詢 問 吸 菸 狀 況 Advise: 勸 告 戒 菸 Assess: 評 估 戒 菸 的 意 願 Assist: 協 助 戒 菸 Arrange: 安 排 追 蹤 關 懷 Respir Care 2000; 45: Behavioural support The 5 Rs: 對 於 不 想 戒 菸 的, 奉 送 五 個 R.. Relevance: 給 每 個 吸 菸 者 適 切 的 忠 告 與 討 論 Risks: 說 明 繼 續 吸 菸 的 危 險 性 Rewards: 說 明 戒 菸 的 好 處 Roadblocks: 找 出 戒 菸 的 障 礙 Repetition: 每 次 來 門 診 都 給 予 加 強 戒 菸 的 動 機 Respir Care 2000; 45:
6 目 前 戒 菸 的 方 法 非 藥 物 單 靠 意 志 力 來 自 醫 療 專 業 人 員 的 忠 告 自 助 式 教 材 行 為 治 療 催 眠 針 灸 藥 物 尼 古 丁 替 代 治 療 耐 菸 盼 Bupropion HCl SR 戒 必 適 Varenicline (Chantix) 介 入 模 式 的 成 功 比 率 Effect by Treatment Modality 成 功 戒 菸 比 率 Odds ratio 電 訪 團 體 諮 商 個 別 諮 商 No Tx 未 處 理 組 Self-help 自 助 組 Proactive phone* Group Counseling* Indiv. Counseling* Source: AHRQ analysis:
7 Counseling( 諮 詢 服 務 ) + Pharmacologic( 藥 物 治 療 ) 大 多 數 的 吸 菸 的 行 為 是 合 併 學 習 到 的 行 為 (learned behavior) 和 對 尼 古 丁 的 成 癮 性 ( physical addiction) 所 以 併 用 counseling ( 諮 詢 服 務 ) 和 pharmacologic therapies( 藥 物 治 療 ) 比 單 獨 一 種 方 式 好. Rigotti NA. Clinical practice. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med 2002; 346:506. 尼 古 丁 戒 斷 症 候 群 1) 不 安 或 憂 鬱 的 心 情 2) 失 眠 3) 易 受 挫 折 容 易 生 氣 4) 焦 慮 5) 精 神 不 集 中 6) 躁 動 7) 心 跳 減 慢 8) 食 慾 增 加 或 體 重 增 加 7
8 戒 菸 第 一 週 內 各 項 症 狀 出 現 的 百 分 比 症 狀 百 分 比 % ( 取 材 自 Milhorn H.T. 1989) 焦 慮 緊 張 87 % 睡 眠 障 礙 84 % 容 易 激 動 情 緒 不 穩 定 80 % 沒 有 耐 性 76 % 渴 望 吸 菸 62% 坐 立 不 安 71 % 注 意 力 無 法 集 中 73 % 飢 餓 53% 尼 古 丁 替 代 治 療 (NRT) 基 本 原 理 是 尼 古 丁 逐 漸 減 量 停 止 抽 菸 的 機 會 增 加 倍 抽 菸 者 有 各 種 不 同 的 製 劑 可 以 嘗 試 不 同 製 劑 的 藥 效 相 近 Silagy et al, The Cochrane Library
9 尼 古 丁 替 代 療 法 的 各 種 途 徑 貼 片 口 香 糖 鼻 噴 劑 喉 片 吸 劑 UpToDate 對 NRT 的 建 議 建 議 合 併 使 用 長 效 與 短 效 劑 型 的 尼 古 丁 替 代 藥 物. Arch Intern Med 2009; 169:2148. 同 樣 是 尼 古 丁,NRT 比 起 吸 菸 : 可 避 免 接 觸 一 氧 化 碳 ( oxygen delivery) 氧 化 劑 ( atherogenic) 焦 油 ( carcinogenic). 9
10 UpToDate 對 NRT 的 建 議 一 般 而 言,NRT 通 常 建 議 用 2-3 個 月 然 而,NRT 使 用 更 長 時 間 (in pts with a high risk of relapse) 是 可 以 接 受 的 用 NRT 會 不 會 上 癮? NRT 的 安 全 性 NRT 用 在 已 知 有 心 血 管 疾 病 者 是 安 全 的. Mayo Clin Proc 2005; 80:652. 某 隨 機 分 配 研 究 14 週,584 個 有 穩 定 CVD 的 戒 菸 者, 發 現 用 尼 古 丁 貼 片 並 沒 有 死 亡 率 MI cardiac arrest 因 angina 住 院, arrhythmia 或 CHF. N Engl J Med 1996; 335:1792. 甚 至 用 貼 片 還 吸 菸 也 沒 增 加 CV 的 risk. 10
11 尼 古 丁 貼 片 的 優 點 Provide the slowest and steadiest nicotine levels. 提 供 低 而 穩 定 的 尼 古 丁 Dosing is once daily and, convenient. 方 便 Because of the slow pharmacokinetics, addiction potential is low. 成 癮 性 最 低 If worn at night, nicotine blood levels will be sustained on awakening, a time at which many smokers have intense cravings. 夜 間 仍 貼 之 優 點 Lancet 2004; 364: If worn at night, sleep disturbance, particularly characterised by vivid dreams, can occur. Nicotine Patch 夜 間 貼 不 貼? Smoking cessation rates 兩 者 沒 差 別. Arch Intern Med 1991; 151:749. 若 是 睡 前 拿 掉 的, 新 貼 片 在 30 分 到 3 小 時 達 到 治 療 濃 度. Fant RV, Henningfield JE, Shiffman S, et al. A pharmacokinetic crossover study to compare the absorption characteristics of three transdermal nicotine patches. Pharmacol Biochem Behav 2000; 67:479 在 前 述 空 窗 期, 菸 癮 可 用 nicotine gum 或 lozenge 來 彌 補. 11
12 血 漿 尼 古 丁 濃 度 香 菸 和 尼 古 丁 替 代 治 療 之 間 的 比 較 25 血 漿 尼 古 丁 (ng/ml) 香 菸 噴 劑 口 香 糖 / 吸 入 劑 / 錠 劑 時 間 ( 分 鐘 ) 貼 布 摘 陸 自 :Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians
13 信 東 淨 菸 貼 劑 使 用 方 法 信 東 淨 菸 貼 劑 有 三 種 不 同 劑 量 : 淨 菸 15 號 於 24 小 時 釋 放 出 12.5 毫 克 之 尼 古 丁 淨 菸 10 號 於 24 小 時 釋 放 出 8.3 毫 克 之 尼 古 丁 淨 菸 5 號 於 24 小 時 釋 放 出 4.2 毫 克 之 尼 古 丁 第 1-2 週 第 3-6 週 第 7-8 週 吸 菸 量 20 支 以 上 者 15 號 每 天 1 片 10 號 每 天 1 片 吸 菸 量 19 支 以 下 者 15 號 每 天 1 片 10 號 每 天 1 片 5 號 每 天 1 片 13
14 Nicotine gum 口 嚼 錠 單 用 口 嚼 錠 不 太 能 克 服 尼 古 丁 戒 斷 症 候, 但 能 減 輕 withdrawal 症 狀. 尼 古 丁 口 嚼 錠 造 成 的 欣 快 感 (euphoric effect) 和 成 癮 性 (the addiction potential) 比 直 接 吸 菸 低. Benowitz NL. Drug therapy. Pharmacologic aspects of cigarette smoking and nicotine addition. N Engl J Med 1988; 319:1318. "chew and park" pattern of gum use 每 1-2 小 時 咀 嚼 1 顆, 共 六 週. 然 後, 減 量 再 六 週 總 共 12 週.. 14
15 Nicotine gum 口 嚼 錠 酸 性 飲 料 (eg:coffee carbonated drinks) 減 少 nicotine 吸 收. 太 快 太 用 力 咀 嚼 會 導 致 噁 心 嘔 吐 腹 痛 便 秘 打 嗝 頭 痛 口 水 增 多 下 巴 痠 痛 口 腔 潰 瘍 等 15
16 Nicotine lozenge ( 喉 片 ) 與 口 嚼 錠 相 似. 但 不 須 咀 嚼, 可 以 用 在 顳 顎 關 節 有 問 題 者 牙 床 牙 齒 不 良 或 假 牙 者. 不 良 副 作 用 : 口 腔 刺 激 或 潰 瘍 腹 痛 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 頭 痛 and 心 悸. 16
17 尼 古 丁 吸 入 劑 (Nicotine inhaler) 吸 到 的 是 Nicotine vapor ( 不 是 smoke), 釋 放 在 口 咽 部 (oropharynx), 也 是 藉 由 口 腔 黏 膜 吸 收. 尼 古 丁 吸 入 劑 不 像 吸 菸 那 樣 到 肺 部, 藥 理 作 用 類 似 nicotine gum. 除 了 針 對 physical dependence 外, 還 兼 顧 behavioral and sensory aspects of smoking... 17
18 Nicotine nasal spray 把 尼 古 丁 水 溶 液 (aqueous solution of nicotine) 噴 到 鼻 黏 膜, 比 經 口 吸 收 的 產 品 ( 例 如 : 口 嚼 錠 吸 入 劑 喉 片 ) 快, 10 分 鐘 後 達 到 高 峰. 副 作 用 : 對 鼻 和 喉 嚨 的 刺 激 性, 鼻 炎 打 噴 嚏 和 流 淚. 18
19 尼 古 丁 替 代 治 療 各 種 不 同 製 劑 使 用 12 個 月 後 的 藥 效 與 對 照 組 相 比,12 個 月 後 的 戒 菸 優 勢 比 尼 古 丁 替 代 治 療 1.63 口 香 糖 1.77 貼 布 2.27 噴 劑 2.08 吸 入 劑 1.73 舌 下 錠 劑 Silagy et al, The Cochrane Library 使 用 尼 古 丁 替 代 治 療 的 病 患 要 考 量 的 事 項 劑 量 不 夠 沒 按 時 服 藥 同 時 還 在 抽 菸 太 早 停 止 治 療 繼 續 長 期 使 用 與 香 菸 相 比, 所 使 用 的 尼 古 丁 作 用 較 慢 而 效 力 較 差 不 是 所 有 病 患 都 適 合 使 用 19
20 尼 古 丁 替 代 療 法 的 合 併 (Combination) 治 療 建 議 一 開 始 就 合 併 long-acting 和 shortacting 的 尼 古 丁 替 代 品. 所 謂 的 "patch plus" regimen. 併 用 組 vs 單 方 組. ( RR 1.34, 95% CI 1.18 to 1.51). ract (Accessed on December 20, 2012). Setting a quit day 在 戒 菸 日 之 前 慢 慢 地 越 抽 越 少, 或 者 在 戒 菸 日 一 鼓 作 氣 全 戒, 兩 者 的 戒 菸 率 沒 差 別 (RR 0.94, 95% CI ). Lindson N, Aveyard P, Hughes JR. Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD
21 口 服 戒 菸 藥 物! Zyban TM 耐 菸 盼 (bupropion HCl SR) 臨 床 使 用 Bupropion 之 不 良 反 映 常 發 生 (> 1/100) 少 發 生 (>1/1000, <1/100) 罕 見 (>1/10000, <1/1000) (Zyban) 包 括 : 失 眠 口 乾 頭 痛 皮 疹 顫 抖 暈 眩 注 意 力 耐 無 法 菸 集 盼 中 憂 鬱 激 動 和 焦 慮 這 些 反 應 中 有 些 可 能 也 和 尼 古 丁 脫 癮 有 關 包 括 : 胸 痛 無 力 心 跳 加 速 神 智 錯 亂 血 壓 升 高 和 潮 紅 包 括 : 血 管 擴 張 姿 態 性 低 血 壓 嚴 重 過 敏 反 應 和 抽 搐 21
22 Bupropion HCl 使 用 於 戒 菸 的 歷 史 Bupropion HCl 於 1989 年 開 始 在 美 國 上 市 一 些 有 趣 的 報 告 指 出, 罹 患 憂 鬱 症 的 病 患 服 用 bupropion HCl 後 會 自 動 停 止 抽 菸 Bupropion HCl SR 的 作 用 模 式 愉 快 & 其 他 回 報 尼 古 丁 短 期 作 用 DA, NA 耐 受 性 戒 尼 古 丁 改 變 的 DA,NA 濃 度 / 活 性 Bupropion HCI SR 抑 制 DA & NA 的 再 攝 取 正 常 DA,NA 濃 度 / 活 性 脫 癮 症 候 群 和 渴 望 抽 菸 正 常 DA,NA 濃 度 / 活 性 正 常 功 能 正 常 功 能 Key: DA = 多 巴 胺 NA = 正 腎 上 腺 素 Adapted from: Benowitz et al, CNS Drugs
23 比 較 研 究 持 續 戒 菸 一 年 * 對 安 慰 劑 p <0.001 對 單 獨 使 用 尼 古 丁 貼 布 p < 戒 菸 病 患 的 % % * 9.8% * 18.4% * 22.5% 0 安 慰 劑 (160 人 ) 尼 古 丁 貼 布 21 mg/day (244 人 ) Zyban 300 mg/day (244 人 ) Zyban & 尼 古 丁 貼 布 (245 人 ) Jorenby et al, N Engl J Med 臨 床 使 用 Bupropion HCl SR 設 定 停 止 抽 菸 日 期 第 1 3 日 第 3-7 日 之 後 第 8 14 日 第 15 日 治 療 期 結 束 繼 續 抽 菸 在 目 標 日 停 止 抽 菸 每 日 一 次 150 mg 錠 劑 每 日 兩 次 150 mg 錠 劑 繼 續 每 日 兩 次 服 用 錠 劑 兩 個 月 療 程 剩 下 的 日 子 繼 續 每 日 兩 次 服 用 錠 劑 23
24 臨 床 使 用 Bupropion 之 不 良 反 應 常 發 生 (> 1/100) 少 發 生 (>1/1000, <1/100) 罕 見 (>1/10000, <1/1000) 包 括 : 失 眠 口 乾 頭 痛 皮 疹 顫 抖 暈 眩 注 意 力 無 法 集 中 憂 鬱 激 動 和 焦 慮 這 些 反 應 中 有 些 可 能 也 和 尼 古 丁 脫 癮 有 關 包 括 : 胸 痛 無 力 心 跳 加 速 神 智 錯 亂 血 壓 升 高 和 潮 紅 包 括 : 血 管 擴 張 姿 態 性 低 血 壓 嚴 重 過 敏 反 應 和 抽 搐 Bupropion( 耐 菸 盼 ) May be helpful in patients with depression( 憂 鬱 ) and Schizophrenia( 精 神 分 裂 ) Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007253, but may trigger mania in bipolar( 雙 極 躁 鬱 症 ) disorder. 24
25 禁 忌 症 對 bupropion 或 其 任 何 輔 藥 過 敏 目 前 有 抽 搐 或 有 過 任 何 抽 搐 病 史 已 知 罹 患 中 樞 神 經 系 統 腫 瘤 突 然 停 掉 喝 酒 或 服 用 benzodiazepines 目 前 或 過 去 診 斷 是 嗜 食 症 或 神 經 性 厭 食 症 嚴 重 肝 硬 化 同 時 在 服 用 單 胺 氧 化 酵 素 抑 制 劑 (MAOI) 雙 極 精 神 異 常 病 史 Varenicline (Chantix 戒 必 適 ) 源 自 假 菸 草 -- 金 雀 花 鹼 (cytisine) 的 改 良 物 25
26 2013/8/28 Nicotine 作用在 the mesolimbic system. Nicotine 刺激在ventral tegmental area 的dopaminergic neurons, nucleus accumbens的dopamine 分泌. (Nicotine作用在nicotinic acetylcholine接受體, 主要在mesolimbic的 pentameric ion channels ) reward center of the brain NEJM 359;19 november 6, 2008 Nicotine 結合α4β2 nicotinic acetylcholine 接受體並造成結構改變 sodium (Na+) influx. Varenicline 是α4β2 nicotinic acetylcholine 接受體的partial agonist 一方面與尼古丁競爭 另 一方面有部分刺激 (partial stimulation). 26
27 進 行 測 試 十 二 週 後, 接 受 Varenicline 的 吸 菸 者, 四 成 四 成 功 戒 菸 ; 接 受 耐 煙 盼 的 有 三 成 戒 菸, 接 受 安 慰 劑 者 則 只 有 一 成 八 戒 菸 成 功 2005/11/ Meta-analysis from US Preventive Health Service practice guidelines Varenicline increased the odds of quitting three-fold compared to placebo (OR 3.1, 95% CI ) and produced a quit rate of 33 percent at six month follow-up. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services Available at: (Accessed on October 17, 2011) Varenicline v.s. Placebo 27
28 2012 Varenicline or NRT? 某 2012 年 的 meta-analysis 和 另 一 較 小 的 open-label trial Circ J 2010; 74:771 發 現 使 用 varenicline or NRT 在 24 週 的 戒 菸 率 沒 差 異 ( no statistically-significant difference),rr 1.13, CI Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4:CD No trial has yet directly compared the efficacy of Varenicline with combination NRT. Varenicline v.s. NRT Chantix - varenicline 處 方 資 訊 Prescription Information Dosing 劑 量 使 用 Take with food 與 食 物 併 食, 比 較 不 會 噁 心 Initial titration 剛 開 始 逐 漸 加 量 第 1 至 3 天, 每 天 0.5 mg, 第 四 至 7 天, 早 晚 0.5mg. Usual dose 尋 常 劑 量 1 mg BID 每 天 早 晚 1mg, 目 標 12 週. 28
29 Varenicline 在 肝 腎 功 能 不 佳 時 並 非 經 肝 代 謝, 故 肝 功 能 障 礙 者 不 忌,it has few interactions with other drugs. 80% 原 形 由 尿 排 出, 但 CCr<30 者, 建 議 0.5mg/qd 即 可 可 被 HD 洗 出, 所 以 tiw 洗 腎 者 可 用 原 劑 量 老 年 人 不 忌 用 29
30 瓦 倫 尼 克 林 Chantix - varenicline 副 作 用 Adverse Effects 0.5 mg 1 mg Placebo Nausea 噁 心 16% 30% 10% Insomnia 失 眠 19% 18% 13% Headache 頭 痛 19% 15% 13% Flatulence 腸 脹 氣 9% 6% 3% Abnormal Dreams 夢 9% 13% 5% Vomiting 嘔 吐 1% 5% 2% Hays J and Ebbert J. N Engl J Med 2008;359: Chantix - varenicline 結 論 : Summary 可 以 用 12 週 療 程 的 瓦 倫 尼 克 林 ( Chantix) 來 幫 助 戒 菸, 雖 亦 可 併 用 尼 古 丁 取 代 療 法, 但 噁 心 感 會 比 較 嚴 重 ( 不 建 議 ) 為 維 持 瓦 倫 尼 克 林 戒 菸 成 果 可 再 延 用 另 外 12 週, 週 內 可 隨 時 停 藥, 不 需 tapering 不 良 作 用 比 如 噁 心 或 失 眠 經 常 是 暫 時 性, 且 與 劑 量 相 關 戒 菸 者 應 該 先 立 定 一 個 戒 菸 日, 並 於 一 週 前 開 始 服 用 瓦 倫 尼 克 林. 30
31 Longer Preloading? 延 長 Varenicline 的 preloading period 從 1 週 到 4 週, 可 增 進 戒 菸 成 功 率. the smoking cessation rate at 12 weeks was significantly higher with 4 weeks of preloading than with just 1 week (36% vs. 15%). 結 論 : 目 前 推 薦 的 prequit dosaging recommended 似 乎 期 間 太 短 Arch Intern Med. 2011;171(8): 週 後 續 用? 使 用 12 週 varenicline, 已 戒 菸 者, 是 否 續 用 另 12 週? 某 1236 個 使 用 12 週 varenicline, 已 戒 菸 者, 隨 機 分 配 繼 續 使 用 12 週 varenicline 者, 觀 察 其 在 第 13 到 24 週 的 維 持 戒 菸 率 較 高 (71 vs 50 %), 觀 察 13 到 52 週 亦 然 (44 vs 37 %). Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296:64. 31
32 Safety? 使 用 戒 必 適 的 兩 個 主 要 的 安 全 考 量 : 神 經 精 神 方 面 和 心 血 管 方 面 的 副 作 用. FDA 建 議 服 藥 者 或 其 家 人, 觀 察 到 任 何 行 為 或 情 緒 異 常, 或 任 何 新 發 生 或 惡 化 的 心 血 管 症 狀, 應 停 藥 並 告 知 當 局 32
33 Neuropsychiatric effects 2008 年 FDA 根 據 上 市 後 觀 察, 提 出 警 告 使 用 varenicline 和 bupropion 可 能 和 自 殺 事 件 相 關 ". FDA 從 1998 到 2010 的 統 計 戒 菸 藥 物 相 關 的 13,243 例 自 殺 自 殘 (suicidal/self-injurious) 行 為 或 憂 鬱 症 (depression) 的 90% 和 varenicline 相 關,7% 和 bupropion 相 關,3 % 和 NRT 相 關 Moore TJ, Furberg CD, Glenmullen J, et al. Suicidal behavior and depression in smoking cessation treatments. PLoS One 2011; 6:e Drug Saf 2010; 33:289 結 論 : 在 沒 有 現 行 精 神 疾 病 (current psychiatric disorders) 的 吸 菸 者, 用 了 varenicline, 除 了 睡 眠 問 題 外, 整 體 精 神 疾 病 (overall psychiatric disorders) 並 無 明 顯 (significant) 增 加 但 用 在 精 神 疾 病 患 者 觀 察 研 究 仍 在 進 行 中 33
34 . The results are not definitive, however. Both studies "had a number of study design limitations," the agency says, and the boxed warning to alert patients of the risk for neuropsychiatric symptoms will be kept on the drug's label. Varenicline Cardiovascular Disease FDA 2011 June Varenicline, might the risk for MI and other cardiovascular events in patients with existing cardiovascular disease... varenicline were more likely to have an adverse cardiovascular event, such as nonfatal MI, angina pectoris, or peripheral vascular disease diagnosis, than those on placebo. rhumanmedicalproducts/ucm htm 34
35 Varenicline Cardiovascular Disease : meta-analysis of 22 randomized trials (N = 9,232) : 戒 必 適 與 安 慰 劑 之 間, 關 於 心 血 管 疾 病 的 發 生 率, 統 計 上 並 無 顯 著 的 差 別 (0.63 percent versus 0.47 percent; risk difference 0.27 percent, 95% CI to 0.63 percent) Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 344:e FDA : 服 用 varenicline 可 能 影 響 駕 駛 或 操 作 重 機 械 的 能 力. Federal Aviation Administration (FAA): 因 恐 影 響 意 識 及 視 力, 飛 行 員 及 航 管 人 員 禁 用! Strong safety signal seen for new varenicline risks. Horsham, PA: Institute for Safe Medication Practices, (Accessed October 10, 2008, at org/docs/vareniclinestudy.asp.) 35
36 Other drugs Nortriptyline, Clonidine Cytisine Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and anxiolytic drugs Vaccine that causes the body to generate specific anti-nicotine antibodies METHODS FOR CESSATION Pharmacologic Nonparmacologic Combined (nonpharmacologic and pharmacologic therapy) 36
37 Nonpharmacologic Rx Comparison N Trials N Participants Pooled OR* (95% CI) Physician advice 1 Brief vs no advice (usual care) Intensive vs minimal advice >13,000 >9, ( ) 1.44 ( ) Individual counseling 2 Vs minimal behavior intervention 18 >6, ( ) Group counseling 3 Vs self-help Vs no intervention 16 7 >4, ( ) 2.17 ( ) Proactive Telephone counseling 4 Vs less intensive interventions 13 >16, ( ) Self-help 5 Vs no intervention 11 >13, ( ) *Abstinence assessed at least 6-months following intervention 1. Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD Stead LF, Lancaster T. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD Stead LF et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD NRT for Smoking Cessation Comparison N Trials N Participants Pooled RR (95% CI) Gum vs placebo 53 19, ( ) Patch vs placebo 41 18, ( ) Inhaler vs placebo ( ) Tablets/lozenges vs placebo ( ) Nasal spray vs placebo ( ) Combination vs single ( ) Any NRT vs control , ( ) 勝 Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2009 (Status in this issue: Unchanged, commented)copyright 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: / CD pub3 37
38 Antidepressants for Smoking Cessation Comparison N Trials N Participants Pooled RR (95% CI) Bupropion vs placebo 36 11, ( ) Bupropion vs NRT+ Zyban 6 1, ( ) Bupropion vs NRT(patch) ( ) 勝 平 Limited or no evidence of long-term benefit with other antidepressants, including fluoxetine, sertraline, paroxetine, moclobemide, and venlafaxine, Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. Varenicline for Smoking Cessation 勝 Comparison N Trials N Participants Pooled RR (95% CI) Varenicline vs placebo 10 4, ( ) Varenicline (lower dose) vs placebo 4 1, ( ) Varenicline vs Bupropion 3 1, ( ) 平 Varenicline vs NRT ( ) Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of SystematicReviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD DOI: / CD pub4 38
39 結 論 ㄧ 建 議 合 併 behavioral support 和 pharmacologic therapy (Grade 1B). Hughes JR. CA Cancer J Clin. 2000;50: Behavior Therapy Brief Advice No Therapy Medication 30% 20% 10% No Medication or placebo 15% 10% 5% 結 論 二 目 前 最 有 效 的 戒 菸 藥 物 是 NRT, bupropion, and varenicline. 39
40 結 論 三 建 議 藥 物 治 療 第 一 線 用 varenicline 或 combined nicotine replacement ( patch plus regimen) (Grade 2B). 當 戒 必 適 的 安 全 性 是 個 考 量 時, Combination NRT 是 個 不 錯 的 選 擇 考 慮 到 戒 菸 後 的 增 肥, 耐 煙 盼 是 個 不 錯 的 選 擇 BMJ. Published online July 10, Henri-Jean Aubin, MD, PhD 等 人 來 自 法 國 的 研 究, 成 功 戒 菸 一 年 者 的 平 均 體 重 增 加 4.67 公 斤 ( 尤 其 前 三 個 月 ) 40
41 體 重 增 加 女 士 尤 其 怕 這 個 副 作 用. 原 因 : 新 陳 代 謝 率 lipoprotein lipase 活 性 對 食 物 的 喜 好 改 變 和 卡 洛 里 攝 取. Filozof C. Smoking cessation and weight gain. Obes Rev 2004; 5:95. 戒 菸 最 初 兩 週 增 重 1 to 2 kg, 隨 後 的 4-5 個 月 內 再 增 重 2 to 3 kg Lancet 2005; 365:1629., 10% 的 戒 菸 者 甚 至 增 重 至 13 kg 以 上. 結 論 四 Patients 不 能 忍 受 其 中 一 種 藥 物 副 作 用 時, 可 以 降 低 劑 量 或 換 成 其 他 種. 當 patients 於 某 療 程 失 敗 時, 應 檢 討 藥 物 是 否 正 確 使 用. 41
42 結 論 五 當 patients 不 能 用 單 一 藥 物 或 combination NRT 戒 菸, 我 們 建 議 混 用 多 種 藥 物 (Grade 2C). 合 理 的 combination 是 ㄧ 兩 種 NRT 加 上 bupropion. Varenicline 合 併 NRT 或 bupropion 也 許 也 不 錯, 但 安 全 性 和 效 能 如 何 尚 未 建 立. 結 論 六 我 們 建 議 成 功 戒 菸 者 後 來 又 抽 起 菸 來, 可 以 用 先 前 有 效 的 處 方 (Grade 2C). 可 以 用 更 多 的 behavioral support 來 加 強, 或 合 併 其 他 藥 物. 42
43 Conclusions NRT, bupropion and varenicline 全 都 增 加 戒 菸 率, 風 險 也 低. 併 用 (Combination)NRT 和 varenicline 一 樣 有 效, 比 任 何 單 方 的 NRT 有 效. Cytisine has potential as a safe, effective and affordable treatment. Nortriptyline improves the chances of quitting, with little evidence of harmful events 43
44 The end! 謝 謝 聽 講! 祝 大 家 健 康 快 樂!! 共 勉 :Never Ever Give UP! 44
45 45
46 A phase II clinical trial suggests that combining varenicline with bupropion may be efficacious and safe Nicotine Tob Res 2009; 11:234. Similarly, there may be improved efficacy when varenicline is combined with NRT Nicotine Tob Res 2009; 11:572. There may be value in combining varenicline with either nicotine replacement or bupropion, but the safety and efficacy of these combinations have not been well-established. Evidence from randomized trials indicates that continued pharmacotherapy can prevent relapse, up to 18 months after quitting. Agboola S, McNeill A, Coleman T, Leonardi Bee J. A systematic review of the effectiveness of smoking relapse prevention interventions for abstinent smokers. Addiction 2010; 105:
47 E-cigarettes E-cigarettes were first introduced in China in Lynne Dawkins : there are currently over 100 brands of e-cigarettes, and 3.5 million devices were sold in Siegel : e-cigarettes 理 應 比 smoking 安 全, 但 電 子 菸 的 某 些 成 分 比 如 propylene glycol (irritates airways), 和 formaldehyde( 致 癌 ), 應 該 要 注 意 47
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AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付
104 年 臺 北 市 目 錄 Contents 食 開 心 04 一 老 人 共 餐 活 動 二 失 能 老 人 營 養 餐 飲 服 務 醫 健 康 一 居 家 護 理 服 務 二 居 家 復 健 服 務 三 居 家 營 養 四 居 家 醫 生 五 居 家 藥 師 六 市 民 醫 療 補 助 七 老 人 健 保 自 付 額 補 助 八 中 低 收 入 老 人 補 助 裝 置 假 牙 及 維 修 九
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
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包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
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第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
保 健 服 務 領 導 全 球 信 諾 集 團 1 9 8 2 I N A C o r p o r a t i o n Connecticut General Corporation 200 2013 30 8,000 500 103 A.M. Best A () A2 () A+ () A ()
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校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
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四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
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主 任 導 師 一 年 級 導 師 系 學 會 導 師 二 年 級 導 師 教 育 專 業 課 26 學 分 教 師 資 格 檢 定 考 試 ( 每 年 3 月 ) 中 等 學 校 教 師 證 書 學 習 護 照 ( 實 地 實 習 研 習 服 務 時 數 心 霊 美 學 與 藝 術 人 文 活 動 ) 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明 書 教 師 甄 試 專 門 課 程 ( 任 教 類
支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2
初 生 嬰 兒 奶 粉 供 應 和 價 格 調 查 1 調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2 調 查 概 況 地 區 : 全 港 18 區 中
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第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 02
劉 再 復 著 與 李 澤 厚 李 歐 梵 等 共 論 五 四 共 鑒 五 四 五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 028 附 論 二 誰 是
基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31
基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
1010327
核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情
![中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情](/thumbs/42/22919716.jpg "中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情")
1 緒言 澳門博彩業發展面面觀 2010 香港城市大學 中 國 澳 門 特 區 博 彩 業 與 社 會 發 展 前 言 2009 12 2009 8 5 [1] [2] 141.4 [3] 1. 賭 王 病 情 一 度 惡 劣 明 報 2009 年 8 月 5 日 A4 頁 到 截 稿 日 為 止 (2009 年 11 月 5 日 ), 賭 王 病 情 仍 未 有 好 轉 的 消 息 2. 同 註
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1. 2. 3. 4. 基 础 部 分 - 色 彩 TM TM Premier B2C Sales to China 2014 TM OCR www.divcom.com.hk/ocrc 現 在 開 始 計 劃 訪 問 亞 洲 零 售 博 覽 的 行 程! 交 通 配 套 乘 車 路 線 : 由 機 場 乘 坐 公 共 汽 車 : A11 或 E11 到 灣 仔 (~80 分 鐘 ) 地 鐵 :
奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820 種 牌 組 中, 有 1362 組 可 經 由 四 則 運 算 的 方 式, 算 出 24 點, 有 458 組 無 解 快 速 求 解 的 方 法 有 相 加 法 因 數
金 門 地 區 第 55 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 科 別 : 數 學 組 組 別 : 國 小 組 作 品 名 稱 : 奇 妙 的 24 關 鍵 詞 :24 點 四 則 運 算 ( 最 多 3 個 ) 編 號 :( 由 主 辦 單 位 填 寫 ) 奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820
大學甄選入學委員會
14 學 年 度 大 學 繁 星 推 薦 入 學 - 第 一 類 學 群 至 第 七 類 學 群 各 校 系 一 覽 表 21 中 學 系 16 16 22 外 國 語 文 學 系 23 劇 場 藝 術 學 系 2 2 24 企 業 管 理 學 系 1 11 2 資 訊 管 理 學 系 學 測 術 科 考 試 分 發 比 序 科 目 檢 定 及 級 分 項 目 檢 定 及 分 數 項 目 4 4 學
1DEn
浮 潛 Skin Diving 基 本 浮 潛 裝 備 基 本 裝 備 Mask 面 鏡 Snorkel 呼 吸 管 Fins 蛙 鞋 Belt 配 重 帶 Weight 配 重 Suit 潛 水 衣 Gloves 手 套 Boots/Socks 潛 水 靴 / 襪 基 本 裝 備 面 鏡 呼 吸 管 蛙 鞋 配 重 帶 配 重 潛 水 衣 手 套 潛 水 靴 / 襪 使 用 選 擇 型 式 材 質
2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13
1Part BEVERAGE MODULATION PREPARATION 2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 1. 980301 980302 980303 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13 C14 C15 C16
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
2 工 礦 衛 生 技 師 證 明 文 件 者 火 災 學 消 防 法 規 警 報 系 統 消 防 安 全 設 備 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 技 師 考 試 高 考 ( 專 技 ) 專 科 三 高 等 檢 定 相 當 類 科 及 格 者 四 消 防 設 備
公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
目 錄 引 言 P.2 5 11 18 25 261400 署 長 陳 鴻 祥 先 生 講 辭 P.6 10 副 署 長 營 運 服 務 吳 啟 明 先 生 講 辭 穩 步 求 進 P.11 15 An Invisible Man Meets the Mummy 副 署 長 規 管 服 務 陳 帆
2009 年 署 長 簡 報 會 號 外 目 錄 引 言 P.2 5 11 18 25 261400 署 長 陳 鴻 祥 先 生 講 辭 P.6 10 副 署 長 營 運 服 務 吳 啟 明 先 生 講 辭 穩 步 求 進 P.11 15 An Invisible Man Meets the Mummy 副 署 長 規 管 服 務 陳 帆 先 生 講 辭 P.16 22 員 工 提 問 及 部 門
頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
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那 皮 麼 膚 喜 並 歡 不 保 像 養 想 品 像 中 08 09 cosmetic 減 少 數 量! 非 有 不 可 的 最 簡 化 清 單 梳 妝 檯 上 的 必 需 品 Jojoba Oil 10 Serum 偶 爾 在 某 些 日 子, 什 麼 也 別 搽 皮 膚 休 假 日 須 知 比 能 想 讓 像 自 中 己 簡 變 單 漂 亮 的 生 活 習 慣 44 45 就 寢 前, 集 中
人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇 色 彩 時, 不 自 覺 地 會 反 應 出 大 腦 對 色 彩 的 解 釋, 設 計 師 若 能 掌 握 色 彩 所 隱 藏 的 訊 息, 便 可 以 充 分 利 用 並 創 造 出 極 具 魅 力 的 產 品 視 覺 對 知 覺 的 影 響
色 彩 是 人 的 視 覺 機 制 所 創 造 出 來 用 以 探 究 環 境 的 工 具, 它 不 僅 能 提 供 辨 識 的 作 用, 還 具 有 知 覺 與 文 化 上 的 意 涵, 並 能 引 發 強 烈 到 超 越 理 智 的 情 緒 反 應, 對 人 類 的 生 活 影 響 十 分 深 遠 2120 21 3 30 20109453 人 們 在 為 生 活 空 間 中 的 物 品 選 擇
駛 學 校 順 成 駕 駛 學 校 新 中 華 駕 駛 學 校 新 社 亮 汽 車 電 單 車 教 授 駕 駛 學 校 有 限 公 司 新 順 成 汽 車 駕 駛 學 校 及 新 福 利 駕 駛 學 校 有 限 公 司 其 中 除 新 福 利 只 提 供 輕 型 汽 車 ( 自 動 ) 教 學 課
駕 駛 學 校 收 費 調 查 發 佈 日 期 :2016 年 8 月 9 日 本 澳 近 年 有 不 少 消 費 者 報 讀 輕 型 汽 車 及 摩 托 車 駕 駛 課 程, 但 自 去 (2015) 年 起 本 澳 收 緊 對 輕 型 摩 托 車 的 技 術 規 格 審 批, 避 免 在 原 產 地 單 座 位 的 輕 型 摩 托 車 到 達 本 澳 後 可 申 報 為 兩 座 位, 使 不 少
Asian Health Chart Book 2006: A Summary
Asian Health Chart Book 2006: A summary 衛 生 部 公 共 健 康 通 報 (Chinese Traditional Characters) 衛 生 部 於 2006 年 11 月 發 佈 PO Box 5013, Wellington, New Zealand ISBN: 0-478-30080-8 ( 小 冊 子 ) ISBN: 0-478-30083-2
Microsoft Word - 附表二-1030714
六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
章節
試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
Understanding your laboratory tests - Chinese.doc
理 解 實 驗 室 檢 查 很 多 實 驗 室 檢 查 能 夠 幫 助 你 了 解 自 己 糖 尿 病 目 前 的 狀 況 這 些 檢 查 還 能 讓 你 看 到 一 段 時 間 的 變 化 和 你 控 制 糖 尿 病 的 治 療 計 劃 是 否 有 效 在 新 西 蘭 實 驗 室 是 在 嚴 格 質 量 控 制 下 操 作 的 這 就 意 味 著 你 做 的 實 驗 室 檢 查 是 會 非 常 可
14.07 25% 100% 14 (i) (ii) 65% 2
Solargiga Energy Holdings Limited 陽 光 能 源 控 股 有 限 公 司 ( 股 份 代 號 :757) 主 要 及 關 連 交 易 及 發 行 可 換 股 債 券 收 購 13.09 3.7 835,200,000 1.92 435,000,000 24.07% 19.40% 1 14.07 25% 100% 14 (i) (ii) 65% 2 一 般 事 項 (i)
268 別 行 政 區 所 以, 全 國 人 民 代 表 大 會 根 據 憲 法 第 31 條 規 定 設 立 了 特 別 行 政 區 沒 有 憲 法 第 31 條 的 規 定, 就 沒 有 特 別 行 政 區 制 度 存 在 的 合 法 性 基 礎 62 正 如 上 述, 憲 法 為 特 別 行
行 政 第 二 十 三 卷, 總 第 八 十 八 期,2010 No.2,267 275 267 * 憲 法 和 基 本 法 是 澳 門 特 別 行 政 區 的 憲 制 基 礎, 體 現 在 二 個 方 面 第 一, 一 國 兩 制 的 實 施 需 要 制 度 化 和 法 律 化, 制 度 化 就 是 設 立 特 別 行 政 區, 法 律 化 就 是 制 定 特 別 行 政 區 基 本 法 制 度
牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過
診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (
個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料
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資 產 1 0 3,343,286,709,539.29 2,697,567,620,133.77 645,719,089,405.52 23.94 流 動 資 產 11-12 8 1,045,693,236,706.49 943,992,407,407.67 101,700,829,298.82 10.77 現 金 110 8 17,472,077,610.79 23,418,517,459.20-5,946,439,848.41-25.39
Microsoft PowerPoint - 國票期貨研究部日簡報1050225New
美 股 走 勢 - 道 瓊 指 數 美 股 週 三 開 低 隨 油 價 盤 中 走 高 而 拉 高 技 術 面 回 測 10 日 均 線 有 撐 最 終 留 下 長 下 引 線 重 回 5 日 均 線 選 擇 權 未 平 倉 量 分 布 圖 每 一 刻 度 代 表 1000 口 OI Call 履 約 價 11600 11400 11200 11000 10800 10600 10400 10200
期交所規則、規例及程序
黃 金 期 貨 合 約 細 則 下 述 合 約 細 則 適 用 於 黃 金 期 貨 合 約 : 相 關 資 產 合 約 單 位 交 易 貨 幣 合 約 月 份 報 價 最 低 價 格 波 幅 立 約 成 價 立 約 價 值 持 倉 限 額 成 色 不 少 於 995 的 黃 金 100 金 衡 安 士 美 元 現 貨 月 及 下 兩 個 曆 月 集 團 行 政 總 裁 與 證 監 會 會 商 後 可
A1 Ask A2 Advise A3 Assess A4 Assist A5 Arrange 5A s 5As CONTENTS 5As 3 5As 4 8 17 19 20 22 24 The Transtheoretical Model, TTS 27 29 2 第 一 章 ( ) 5As Agency for Health Research and Quality 19965A's 20002008
如何加強規管物業管理行業
民 政 事 務 總 署 諮 詢 文 件 設 立 物 業 管 理 行 業 的 規 管 架 構 的 公 眾 諮 詢 ( 2010 年 12 月 ) 最 近 修 訂 日 期 : 2010 年 12 月 3 日 http://www.had.gov.hk/tc/publications/consultation_papers/consultation_papers.htm 錄 數 行 度 行 行 見 歷 力
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2016 年 4 月 18 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(4)844/15-16(03) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 編 制 實 際 員 額 退 休 辭 職 和 年 齡 分 布 概 況 目 的 本 文 件 就 公 務 員 的 整 體 編 制 實 際 員 額 人 手 流 失 和 年 齡 分 布 情 況 提 供 最 新
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行 政 第 十 一 卷, 總 第 四 十 一 期,1 998N o.3,925-932 澳 門 治 安 警 員 的 甄 選 * 鮑 輝 南 ** 在 澳 門, 保 安 部 隊 (FSM) 一 直 以 來 都 致 力 於 制 訂 一 項 能 有 效 招 聘 警 務 人 員 的 甄 選 制 度 前 保 安 司 令 部 自 一 九 八 五 年 已 開 始 關 注 到 這 個 問 題, 並 企 圖 創 立
前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
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2016年中國語文科試卷三聆聽及綜合能力考核樣本試卷示例及說明
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103Q3
壹 調 查 目 的 本 調 查 是 為 了 瞭 解 急 診 病 患 的 特 性 與 醫 療 需 求, 來 做 為 改 善 與 進 步 的 指 標! 若 能 釐 清 了 解 病 患 的 特 性, 找 出 病 患 的 需 求, 加 以 增 加 設 施 供 應, 或 找 出 缺 乏 之 項 目 加 以 改 善, 給 病 患 更 完 善 及 完 整 的 服 務 一 了 解 三 總 本 院 急 診 病 患 對
02 04 11 16 22 31 33 35 36 37 38 96 98 1
2015 02 04 11 16 22 31 33 35 36 37 38 96 98 1 2,135.5 1,237.872.5% 129.0 170.8 24.5% 0.0192 0.0161 15,400,00012,900,000 10% 75% 95% 1271.4 591.3115.0% 47.8% 59.5% 864.1 646.5 33.7%52.2%40.5% 2 70% 43%
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項 目 編 號 DA14 金 門 縣 政 府 人 事 處 教 師 敘 薪 標 準 作 業 流 程 序 說 明 表 項 目 名 稱 教 師 敘 薪 標 準 作 業 承 辦 單 位 人 事 處 第 一 科 作 業 流 程 說 明 一 起 敘 : ( 一 ) 新 進 教 師 到 職 聘 任 後, 按 其 所 具 資 格 條 件 ( 以 學 歷 為 主 ), 依 公 立 各 級 學 校 教 職 員 敘 薪
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財 務 委 員 會 討 論 文 件 2011 年 5 月 27 日 總 目 173- 學 生 資 助 辦 事 處 分 目 228 學 生 資 助 請 各 委 員 批 准 由 2011/ 12 學 年 起 推 行 有 關 考 試 費 減 免 計 劃 的 改 善 建 議 問 題 香 港 中 學 文 憑 考 試 ( 下 稱 文 憑 考 試 ) 將 於 2011/ 12 學 年 首 次 舉 行 我 們 須
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