Éö½áºË

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1 疾 病 名 肾 结 核 英 文 名 tuberculosis of kidney 缩 写 别 名 nephronophthisis;nephrophthisis;nephrotuberculosis; phthisis renalis;renal tuberculosis; 肾 消 耗 病 ICD 号 A18.8 概 述 肾 结 核 (tuberculosis of kidney) 在 泌 尿 生 殖 系 结 核 中 占 有 重 要 地 位, 泌 尿 生 殖 系 其 他 器 官 结 核, 大 多 继 发 于 肾 结 核 因 此, 既 要 把 泌 尿 生 殖 系 结 核 作 为 全 身 结 核 病 的 一 部 分, 也 要 把 泌 尿 生 殖 系 某 一 器 官 结 核 作 为 整 个 系 统 结 核 病 的 一 部 分 结 核 杆 菌 侵 入 肾 脏, 首 先 在 双 肾 毛 细 血 管 丛 形 成 病 灶, 但 不 产 生 临 床 症 状, 多 数 病 灶 由 于 机 体 抵 抗 力 增 强 而 痊 愈, 此 时 称 为 病 理 性 肾 结 核 如 侵 入 肾 脏 的 结 核 分 枝 杆 菌 数 量 多 毒 性 强 机 体 抵 抗 力 低 下, 则 可 侵 入 肾 髓 质 及 肾 乳 头, 产 生 临 床 症 状, 此 时 称 为 临 床 肾 结 核 流 行 病 学 结 核 病 为 全 球 性 疾 病 据 统 计 全 世 界 每 年 约 800 万 ~1000 万 新 患 者 被 感 染, 近 300 万 人 死 亡 在 发 病 率 高 人 口 稠 密 的 地 区, 成 年 人 近 半 数 被 感 染 发 达 国 家 约 8%~10% 肺 结 核 病 人 发 展 为 肾 结 核, 而 发 展 中 国 家 近 15%~20% 肺 结 核 患 者 发 展 为 肾 结 核 临 床 统 计, 肺 结 核 病 人 中 约 1%~4% 并 发 肾 结 核 据 北 京 医 学 院 等 建 国 初 期 的 统 计, 肾 结 核 在 泌 尿 外 科 住 院 病 人 中 约 占 16.3%, 居 第 1 位, 近 年 统 计 已 降 至 10% 以 下 在 一 般 人 尸 检 中 泌 尿 系 结 核 占 1%~3%, 结 核 病 死 亡 尸 检 中, 肾 结 核 占 16.2%~26% 有 报 道 20% 的 病 例 是 在 结 核 以 外 的 手 术 或 尸 检 时 被 发 现 的 肾 结 核 发 病 年 龄 与 肺 结 核 相 近, 男 女 比 例 约 为 2 1 我 国 1820 例 肾 结 核 病 人 中, 最 常 见 者 20~40 岁, 占 66.3% 儿 童 发 病 大 部 分 在 10 岁 以 上, 婴 幼 儿 罕 见 上 述 病 例 中, 男 性 占 62.4%, 女 性 占 37.6% 病 因 病 原 菌 为 人 型 和 牛 型 结 核 分 枝 杆 菌 由 原 发 病 灶 如 肺 骨 关 节 淋 巴 结 等 处 经 血 行 或 淋 巴 途 径 进 入 肾 脏, 并 可 蔓 延 至 输 尿 管 膀 胱 前 列 腺 附 睾 等 处

2 发 病 机 制 人 类 很 容 易 被 结 核 菌 感 染, 但 人 体 对 感 染 的 反 应 一 方 面 取 决 于 细 菌 的 数 量 与 毒 力 的 大 小, 另 一 方 面 很 大 程 度 上 取 决 于 免 疫 力 的 强 弱 因 此, 患 者 被 结 核 菌 感 染 后 的 反 应 与 以 往 是 否 有 过 感 染 及 由 感 染 引 起 的 免 疫 反 应 有 关 第 1 次 感 染 称 原 发 感 染 或 初 次 感 染 ; 在 体 内 已 建 立 免 疫 反 应 或 迟 发 性 过 敏 反 应 后 发 生 的 感 染 称 为 原 发 后 感 染 (post-primary infection) 或 再 感 染, 两 者 在 体 内 的 反 应 是 不 相 同 的 一 般 在 初 次 结 核 感 染 3~4 周 后, 随 着 体 内 细 胞 免 疫 或 迟 发 性 过 敏 反 应 的 建 立, 早 期 的 非 特 异 性 炎 症 反 应 被 肉 芽 肿 性 结 核 结 节 所 取 代, 结 节 主 要 由 淋 巴 细 胞 巨 噬 细 胞 组 成, 中 心 常 有 干 酪 样 坏 死, 此 时 90% 的 患 者 感 染 被 控 制, 播 散 被 遏 制 这 类 患 者 虽 被 结 核 菌 感 染, 但 由 于 免 疫 力 较 强, 未 发 展 成 结 核 病, 临 床 也 无 表 现, 只 有 少 数 小 儿 及 免 疫 力 低 下 的 成 人 可 直 接 由 原 发 感 染 发 展 成 结 核 病 至 于 原 发 后 感 染 或 再 感 染 多 见 于 原 发 感 染 灶 已 消 退, 细 胞 免 疫 已 建 成, 但 体 内 又 重 新 出 现 结 核 现 在 多 认 为 这 类 感 染 为 早 期 原 发 感 染 播 散 时 留 下 的 病 灶 重 新 复 发, 即 为 内 源 性 再 感 染 据 报 道 约 5% 的 患 者 于 原 发 感 染 2~5 年 后, 肺 部 出 现 结 核 ; 另 有 约 5% 的 患 者 则 于 原 发 感 染 后 10~20 年 或 更 长 的 时 间 始 出 现 其 他 肺 外 结 核 如 肾 结 核 骨 关 节 结 核 和 淋 巴 结 核 等 临 床 症 状 由 于 机 体 已 感 染 致 敏, 并 已 具 有 细 胞 免 疫 的 功 能, 故 能 限 制 感 染 的 播 散, 但 组 织 破 坏 则 较 显 著, 与 原 发 感 染 有 着 显 著 的 差 别 肾 结 核 几 乎 都 继 发 于 肺 结 核 感 染, 也 偶 见 继 发 于 骨 关 节 淋 巴 及 肠 结 核 结 核 杆 菌 到 达 肾 脏 的 途 径 有 4 种, 即 经 血 液 尿 路 淋 巴 管 和 直 接 蔓 延 后 两 种 径 路 的 感 染 比 较 少 见, 只 在 特 殊 情 况 下 发 生 经 尿 路 感 染 也 只 是 结 核 病 在 泌 尿 系 统 的 一 种 蔓 延, 不 是 结 核 菌 在 泌 尿 系 统 最 初 引 起 感 染 的 途 径 结 核 杆 菌 经 血 行 到 达 肾 脏, 是 已 被 公 认 的 最 主 要 和 最 常 见 的 感 染 途 径 ; 而 肾 结 核 的 血 行 感 染 以 双 侧 同 时 感 染 机 会 较 多, 但 在 病 情 发 展 过 程 中, 一 侧 病 变 可 能 表 现 严 重, 而 对 侧 病 变 发 展 缓 慢 如 果 患 者 抵 抗 力 降 低, 病 情 迅 速 发 展, 可 能 表 现 为 双 侧 肾 脏 严 重 病 变 病 理 检 查 证 明 80% 以 上 的 病 例 是 双 侧 感 染 但 实 际 上 因 大 多 数 患 者 对 侧 轻 度 病 变 能 自 行 愈 合, 所 以 临 床 上 所 见 的 肾 结 核 多 以 单 侧 为 主, 约 占 85% 以 上, 而 双 侧 肾 结 核 在 临 床 上 约 占 10%

3 肾 结 核 主 要 病 理 变 化 为 肾 皮 质 的 阻 塞 性 缺 血 性 萎 缩, 肾 髓 质 的 干 酪 样 坏 死 空 洞 形 成 及 尿 路 的 纤 维 化 和 梗 阻 结 核 杆 菌 经 血 行 到 达 肾 脏 后 进 入 肾 小 球 毛 细 血 管 丛 中, 若 患 者 免 疫 力 强, 菌 量 少, 毒 力 弱, 则 病 变 局 限 于 肾 皮 质 内, 形 成 多 个 小 肉 芽 肿, 多 数 可 全 部 自 愈 ; 若 患 者 免 疫 力 低 下, 菌 量 大, 毒 力 强, 则 结 核 杆 菌 到 达 肾 髓 质 和 乳 头, 病 变 进 行 性 发 展, 结 核 结 节 彼 此 融 合 坏 死, 形 成 干 酪 样 病 变, 后 者 液 化 后 排 入 肾 盏 形 成 空 洞, 则 罕 有 自 行 愈 合 者 肾 盂 肾 盏 黏 膜 上 的 结 核 可 在 肾 内 经 淋 巴 血 行 或 直 接 蔓 延 累 及 全 肾 或 播 散 于 肾 脏 其 他 部 位 若 肾 盏 纤 维 化 狭 窄, 可 形 成 局 限 性 闭 合 性 脓 肿 肾 盂 结 核 性 纤 维 化 造 成 梗 阻 时, 可 使 肾 脏 病 变 加 速 发 展, 成 为 无 功 能 的 结 核 性 脓 肾 肾 结 核 病 变 扩 展 至 肾 周 围 时, 可 发 生 结 核 性 肾 周 围 炎 或 肾 周 寒 性 脓 肿, 甚 至 发 生 结 核 性 窦 道 或 瘘 管 形 成 肾 结 核 的 另 一 病 理 特 点 为 纤 维 化 和 钙 化, 血 管 周 围 纤 维 化 使 肾 内 动 脉 狭 窄, 内 膜 增 厚, 动 脉 管 腔 狭 窄 而 导 致 肾 皮 质 萎 缩, 称 为 梗 阻 性 肾 皮 质 萎 缩, 此 为 肾 结 核 肾 皮 质 的 主 要 病 理 改 变 肾 盏 肾 盂 和 输 尿 管 结 核 病 变 纤 维 化, 可 使 管 腔 狭 窄, 甚 至 完 全 梗 阻 晚 期 肾 结 核 可 形 成 钙 化, 先 出 现 于 空 洞 边 缘, 呈 斑 点 状 脓 肾 可 形 成 特 有 的 贝 壳 样 钙 化 如 患 侧 输 尿 管 完 全 梗 阻, 则 来 自 肾 脏 的 结 核 性 尿 液 不 能 流 入 膀 胱, 膀 胱 结 核 可 好 转 甚 至 愈 合, 临 床 症 状 完 全 消 失, 称 为 肾 自 截, 多 在 体 检 超 声 或 腹 部 X 线 平 片 偶 然 发 现 此 时, 肾 脏 内 的 干 酪 样 组 织 内 仍 可 有 存 活 的 结 核 杆 菌 长 期 存 在, 故 亦 应 摘 除 病 肾 结 核 菌 可 经 肾 脏 下 传 至 输 尿 管, 侵 犯 输 尿 管 黏 膜 黏 膜 固 有 层 及 肌 层 结 核 结 节 于 黏 膜 上 形 成 表 浅 潜 行 的 溃 疡, 其 基 底 为 肉 芽 组 织, 可 发 生 明 显 的 纤 维 化 而 使 输 尿 管 增 粗 变 硬, 形 成 僵 直 的 条 索, 管 腔 节 段 性 狭 窄, 甚 至 完 全 闭 塞 输 尿 管 狭 窄 多 见 于 输 尿 管 膀 胱 连 接 部 的 膀 胱 壁 段, 其 次 为 肾 盂 输 尿 管 连 接 部, 中 段 者 少 见 膀 胱 结 核 继 发 于 肾 结 核, 最 初 结 核 结 节 出 现 在 患 侧 输 尿 管 口 附 近, 然 后 向 其 他 部 位 扩 散, 蔓 延 至 三 角 区 及 整 个 膀 胱 结 核 结 节 呈 浅 黄 色 粟 粒 样, 可 相 互 融 合, 坏 死 后 形 成 溃 疡 溃 疡 病 变 侵 及 肌 层, 发 生 严 重 纤 维 组 织 增 生 和 瘢 痕 收 缩, 使 膀 胱 容 量 变 小, 达 到 50ml 以 下, 称 为 挛 缩 膀 胱 膀 胱 纤 维 组 织 增 生, 可 使 输 尿 管 口 狭 窄 或 闭 合 不 全, 形 成 洞 穴 状 二 者 可 因 梗 阻 或 排 尿 时 尿 液 向 输 尿 管 反 流, 致 使 肾 积 水 ; 闭 合 不 全 还 可 使 膀 胱 内 感 染 的 尿 液 上 行 感 染 对 侧

4 肾 脏 膀 胱 病 变 严 重 溃 疡 深 在 时, 可 穿 透 膀 胱 壁, 向 阴 道 或 直 肠 内 穿 孔 形 成 膀 胱 阴 道 瘘 或 膀 胱 直 肠 瘘 肾 结 核 男 性 患 者 中 约 50%~70% 合 并 生 殖 系 结 核 病 男 性 生 殖 系 结 核 虽 主 要 从 前 列 腺 和 精 囊 开 始, 但 临 床 最 明 显 的 为 附 睾 结 核 在 并 发 生 殖 系 结 核 的 肾 结 核 病 人 中, 约 40% 患 者 附 睾 结 核 出 现 在 肾 结 核 之 前 或 与 之 同 时 出 现 尿 道 结 核 主 要 病 理 改 变 为 溃 疡 和 狭 窄, 引 起 排 尿 困 难 和 尿 道 瘘 并 可 加 重 肾 脏 损 害 临 床 表 现 肾 结 核 起 病 隐 匿, 病 程 长 早 期 无 明 显 症 状, 肾 盂 造 影 也 无 异 常 发 现, 但 尿 中 可 查 出 结 核 杆 菌 除 晚 期 病 人 及 合 并 其 他 脏 器 活 动 性 结 核 者 外, 全 身 症 状 不 明 显 尿 频 尿 急 尿 痛 和 脓 尿 是 最 常 见 的 典 型 症 状, 并 可 有 血 尿, 多 为 终 末 血 尿, 少 数 由 于 肾 血 管 破 坏 出 现 全 程 血 尿 一 般 无 明 显 腰 痛, 当 病 变 累 及 肾 包 膜 或 继 发 感 染 时, 输 尿 管 可 被 血 块 等 堵 塞, 出 现 绞 痛 或 钝 痛 肾 积 水 或 积 脓 时, 腰 部 可 出 现 肿 块 并 发 症 肾 结 核 并 发 症 包 括 化 脓 菌 的 重 复 感 染, 脓 肿 形 成 窦 道 和 皮 肤 瘘 管, 广 泛 组 织 坏 死 可 引 起 出 血 或 顽 固 性 疼 痛, 部 分 病 例 可 出 现 高 血 压, 晚 期 患 者 可 导 致 无 功 能 肾 和 肾 结 石 等 结 核 菌 经 肾 内 淋 巴 血 行 或 直 接 蔓 延, 从 肾 的 一 个 部 分 扩 散 到 其 他 部 分 或 全 肾 此 外, 结 核 菌 随 尿 流 播 散, 可 引 起 输 尿 管 膀 胱 结 核 由 于 输 尿 管 瘢 痕 狭 窄, 可 引 起 梗 阻, 从 而 发 生 肾 盂 积 水 或 积 脓 膀 胱 结 核 可 引 起 黏 膜 溃 疡 和 结 核 结 节 的 形 成 肌 层 纤 维 化 和 瘢 痕 收 缩, 使 膀 胱 容 量 缩 小, 导 致 尿 液 反 流 从 而 引 起 对 侧 肾 盂 积 水, 属 于 肾 结 核 的 晚 期 并 发 症 病 变 侵 犯 肾 实 质 血 管 还 可 引 起 闭 塞 性 血 管 炎 结 核 菌 经 后 尿 道 进 入 前 列 腺 输 精 管 精 囊 和 附 睾, 或 侵 犯 女 性 盆 腔 附 件 可 并 发 生 殖 系 统 结 核 尿 道 如 并 发 结 核 可 发 生 狭 窄 实 验 室 检 查 1. 尿 常 规 约 90% 的 患 者 可 发 现 尿 液 异 常, 尿 一 般 呈 酸 性 镜 下 脓 尿 和 血 尿 最 为 常 见, 伴 少 量 尿 蛋 白 质 尿 常 规 检 查 是 早 期 筛 选 肾 结 核 的 重 要 线 索 2. 尿 涂 片 找 结 核 菌 要 取 24h 尿 或 晨 间 第 1 次 尿 沉 淀 物 直 接 涂 片, 作 抗 酸 染 色 找 结 核 菌, 连 查 3 次,50%~70% 的 患 者 可 查 到 结 核 菌 但 需 注 意, 若 涂 片

5 阳 性, 也 不 能 完 全 确 定, 因 耻 垢 杆 菌 或 其 他 耐 酸 杆 菌 可 以 污 染 尿 液, 从 形 态 学 上 难 以 与 结 核 分 支 杆 菌 区 别, 导 致 假 阳 性 尤 其 不 能 依 靠 1 次 阳 性 结 果 来 诊 断 故 收 集 尿 液 标 本 时 应 将 外 阴 及 尿 道 口 洗 净 避 免 污 染, 检 查 前 1 周 应 停 用 所 有 抗 结 核 药 物, 以 提 高 尿 检 的 阳 性 率 3. 尿 结 核 菌 培 养 是 诊 断 肾 结 核 的 重 要 依 据, 并 可 进 行 细 菌 耐 药 性 监 测 一 般 认 为 晨 尿 标 本 优 于 24h 尿, 因 晨 尿 易 于 收 集 且 污 染 机 会 较 少 但 由 于 结 核 菌 向 尿 中 排 泄 是 间 隙 性 的, 故 在 应 用 抗 结 核 治 疗 前 至 少 留 3 天 晨 尿 做 结 核 菌 培 养, 其 阳 性 率 可 达 80%~90% 有 些 学 者 提 出 收 集 6 次 晨 尿 培 养 更 好 4. 免 疫 学 方 法 免 疫 学 诊 断 是 根 据 抗 原 抗 体 间 的 特 异 性 反 应 原 理, 以 检 测 血 清 及 尿 中 的 抗 原 抗 体 抗 原 抗 体 复 合 物, 有 助 结 核 病 的 诊 断 常 用 检 测 方 法 有 放 免 测 定 法 (RIA) 及 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 (ELISA) 湖 北 医 学 院 用 ELISA 测 定 结 核 菌 抗 体 诊 断 肾 结 核, 与 病 理 诊 断 的 符 合 率 为 82%, 如 果 同 时 测 定 抗 原 和 抗 体 阳 性 率 可 达 96.5%, 与 结 核 菌 培 养 接 近 20 世 纪 80 年 代 以 来 应 用 分 子 生 物 学 技 术, 从 结 核 菌 中 分 离 出 特 异 性 较 强 的 DNA 质 粒, 直 接 与 标 本 进 行 DNA-DNA 杂 交, 显 示 了 DNA 探 针 诊 断 结 核 的 优 越 性, 比 结 核 菌 培 养 更 准 确 迅 速 最 近 研 究 成 功 的 多 浆 酶 链 反 应 技 术 (PCR), 能 在 试 管 内 将 特 异 性 DNA 或 RNA 扩 增, 大 大 提 高 了 试 验 的 敏 感 性 该 方 法 尤 其 适 用 于 诊 断 困 难 而 又 急 于 早 日 进 行 治 疗 的 患 者, 现 已 逐 步 在 临 床 中 推 广 应 用 其 他 辅 助 检 查 影 像 学 检 查 : 尿 中 查 到 结 核 杆 菌 虽 可 明 确 肾 结 核 的 诊 断, 但 具 体 病 变 的 位 置 范 围 的 大 小 单 侧 抑 或 双 侧 以 及 治 疗 方 案 的 选 择 均 有 赖 于 进 一 步 影 像 学 检 查 1. 平 片 泌 尿 系 平 片 可 观 察 双 肾 轮 廓 大 小 位 置 腰 大 肌 的 影 像, 以 及 肾 输 尿 管 膀 胱 有 无 结 石 钙 化 或 异 物 肾 结 核 钙 化 多 不 规 则, 密 度 不 均, 干 酪 空 洞 型 结 核 常 见 围 绕 空 洞 壁 钙 化, 呈 圆 形 或 半 圆 形, 多 位 于 肾 实 质 除 非 有 广 泛 的 肾 脏 钙 化, 结 核 性 输 尿 管 钙 化 非 常 少 见, 应 与 埃 及 血 吸 虫 病 相 鉴 别 前 者 为 输 尿 管 腔 内 的 钙 化, 输 尿 管 增 粗 而 并 不 扩 张 ; 而 埃 及 血 吸 虫 病 为 输 尿 管 管 腔 钙 化, 通 常 有 输 尿 管 扩 张 和 扭 曲 有 时 腰 大 肌 脓 肿 钙 化 可 与 肾 脏 钙 化 相 混 淆, 可 进 行 静 脉 尿 路 造 影 以 进 一 步 明 确 诊 断 另 外, 应 拍 胸 部 及 脊 柱 平 片 以 排 除 陈 旧 性 或 活 动 性 肺 部 及 脊 柱 病 变

6 2. 静 脉 尿 路 造 影 (IVU) 不 仅 可 以 显 示 肾 脏 输 尿 管 结 核 破 坏 情 况, 且 可 了 解 对 侧 肾 功 能 状 况 肾 结 核 早 期 肾 盂 边 缘 不 整 如 虫 蚀 样, 肾 盏 失 去 杯 口 形 状 严 重 时 肾 实 质 干 酪 样 坏 死 形 成 空 洞, 肾 盏 颈 部 可 因 结 核 性 纤 维 化 而 狭 窄, 甚 至 肾 盏 颈 部 完 全 梗 阻 未 显 影 局 限 性 结 核 脓 肿 可 压 迫 使 肾 盂 变 形 出 现 压 迹 若 肾 脏 全 部 破 坏 或 输 尿 管 因 病 变 完 全 梗 阻, 则 患 肾 可 不 显 影, 表 现 为 患 肾 无 功 能, 但 不 能 显 示 该 肾 破 坏 程 度 输 尿 管 结 核 时 显 示 为 输 尿 管 膀 胱 连 接 部 以 上 的 输 尿 管 扩 张, 若 病 变 严 重 则 表 现 为 输 尿 管 僵 硬 和 多 发 节 段 性 狭 窄 静 脉 尿 路 造 影 膀 胱 相 可 了 解 膀 胱 情 况, 有 无 挛 缩 膀 胱 或 膀 胱 痉 挛 大 剂 量 造 影 剂 静 脉 尿 路 造 影 是 研 究 泌 尿 系 疾 患 的 一 个 重 要 进 展, 可 大 大 减 少 在 诊 断 泌 尿 系 结 核 中 使 用 逆 行 肾 盂 造 影 若 在 静 脉 尿 路 造 影 中 辅 以 断 层 技 术, 则 可 使 诊 断 更 为 准 确 此 外, 可 在 电 视 下 动 态 观 察 输 尿 管, 了 解 输 尿 管 蠕 动 情 况 及 狭 窄 的 部 位 与 长 度, 观 察 输 尿 管 膀 胱 连 接 部 及 肾 盂 输 尿 管 连 接 处 有 无 梗 阻 3. 逆 行 肾 盂 造 影 如 若 静 脉 尿 路 造 影 不 能 明 确 诊 断 可 考 虑 进 行 逆 行 肾 盂 造 影 肾 结 核 早 期, 膀 胱 镜 检 可 见 浅 黄 色 粟 粒 样 结 核 结 节, 多 散 在 位 于 输 尿 管 开 口 附 近 及 三 角 区, 较 重 病 例 可 见 黏 膜 水 肿 充 血 溃 疡 有 时 可 行 膀 胱 活 检, 如 诊 断 为 膀 胱 结 核 亦 可 说 明 肾 结 核 的 诊 断 若 发 现 膀 胱 呈 急 性 结 核 性 膀 胱 炎 改 变 时 禁 忌 行 膀 胱 活 检 另 外, 若 欲 了 解 输 尿 管 下 段 狭 窄 的 长 度 梗 阻 程 度 及 输 尿 管 扩 张 情 况, 以 及 需 要 收 集 分 侧 肾 盂 尿 行 结 核 菌 涂 片 或 培 养 时 可 行 逆 行 肾 盂 造 影 逆 行 肾 盂 造 影 可 显 示 肾 及 输 尿 管 的 结 核 病 变 如 前 所 述, 若 在 电 视 下 行 动 态 观 察, 则 对 明 确 诊 断 及 制 定 手 术 方 案 更 有 帮 助 膀 胱 容 量 小 于 100ml 或 膀 胱 病 变 严 重 时, 插 管 难 以 成 功, 且 易 于 导 致 膀 胱 穿 孔 或 大 出 血, 是 膀 胱 镜 检 及 逆 行 造 影 的 禁 忌 证 4. 经 皮 肾 穿 刺 造 影 近 来 认 为, 经 皮 肾 穿 刺 造 影 为 一 重 要 诊 断 方 法, 尤 其 对 于 静 脉 尿 路 造 影 不 显 影 的 无 功 能 肾 脏, 欲 了 解 梗 阻 部 位 以 上 分 尿 路 情 况 更 为 适 宜 在 肾 脏 增 大 病 例 中, 经 皮 肾 穿 刺 造 影 有 取 代 逆 行 肾 盂 造 影 之 趋 势, 可 穿 刺 入 扩 大 肾 盂 内 并 注 入 造 影 剂, 显 示 肾 盂 及 输 尿 管, 还 可 抽 出 尿 液, 行 常 规 检 查 及 涂 片 找 结 核 菌, 并 可 测 定 结 核 空 洞 内 化 疗 药 物 浓 度, 且 可 通 过 该 技 术 直 接

7 注 入 抗 结 核 化 疗 药 物 进 行 治 疗 但 有 出 血 腹 膜 后 感 染 结 核 性 瘘 管 等 并 发 症 5.B 超 检 查 对 于 诊 断 早 期 肾 结 核 意 义 不 大, 但 对 已 有 空 洞 形 成 及 肾 积 水 的 诊 断 有 很 大 帮 助 另 外,B 超 对 于 抗 结 核 药 物 治 疗 期 间 监 测 肾 脏 病 变 情 况 和 膀 胱 容 量 变 化 有 很 大 意 义 肾 结 核 行 患 肾 切 除 后, 定 期 超 声 监 测 对 侧 肾 脏 是 否 发 展 为 肾 积 水, 较 静 脉 尿 路 造 影 及 CT 检 查, 既 经 济 又 安 全 6.CT 检 查 CT 检 查 诊 断 早 期 肾 结 核 有 一 定 困 难, 但 对 晚 期 病 变 的 观 察 优 于 静 脉 尿 路 造 影 晚 期 破 坏 严 重 的 无 功 能 肾 脏 在 静 脉 尿 路 造 影 时 未 能 显 示, 从 中 未 能 获 知 任 何 结 核 病 变 的 直 接 征 象, 但 CT 可 清 楚 地 显 示 扩 大 的 肾 盏 肾 盂, 空 洞 和 钙 化, 亦 可 显 示 纤 维 化 管 壁 增 厚 的 肾 盂 及 输 尿 管, 后 者 作 为 肾 结 核 的 病 理 特 点 之 一 却 难 以 被 其 他 现 有 检 查 方 法 发 现 CT 还 可 观 察 到 肾 实 质 厚 度, 反 映 结 核 病 变 破 坏 程 度, 为 决 定 手 术 方 式 提 供 参 考 此 外, 肾 结 核 难 以 与 肾 内 病 变 鉴 别, 以 及 肾 结 核 合 并 肾 肿 瘤 时 CT 检 查 具 有 较 大 优 势 由 此, 虽 然 大 多 肾 结 核 病 例 无 需 CT 检 查 即 可 获 明 确 诊 断, 但 对 于 诊 断 困 难 者 仍 可 考 虑 行 CT 扫 描 7. 其 他 血 管 造 影 磁 共 振 及 输 尿 管 镜 检 查 对 于 诊 断 泌 尿 系 结 核 亦 有 一 定 帮 助 诊 断 一 般 认 为, 遇 有 下 列 情 况 应 想 到 肾 结 核 的 可 能 :1 有 慢 性 膀 胱 刺 激 症 状 即 尿 频 尿 急 尿 痛, 而 尿 内 又 有 蛋 白 和 红 白 细 胞 者 ;2 青 年 男 性 患 者 表 现 为 慢 性 膀 胱 刺 激 症 状 ;3 逐 渐 加 重 的 尿 频 尿 急 尿 痛 或 伴 有 血 尿, 经 抗 感 染 治 疗 无 效 者 ;4 尿 液 呈 酸 性, 有 脓 细 胞 而 普 通 培 养 无 细 菌 生 长 者 ;5 有 肺 结 核 或 其 他 肾 外 结 核 病 灶, 尿 液 出 现 少 量 蛋 白, 镜 检 有 红 细 胞 者 ;6 体 检 发 现 前 列 腺 缩 小 变 硬, 表 面 高 低 不 平, 附 睾 精 囊 硬 节 或 输 精 管 增 粗, 阴 囊 有 慢 性 窦 道 者 以 上 为 肾 结 核 的 常 见 表 现, 但 有 相 当 一 部 分 不 典 型 病 例 可 能 没 有 上 述 表 现, 例 如 在 最 近 报 道 的 1 组 349 例 肾 结 核 患 者 中, 约 25% 的 患 者 无 自 觉 症 状 或 仅 有 上 述 1~2 种 极 轻 微 表 现 这 类 不 典 型 病 例 往 往 从 临 床 表 现 及 一 般 化 验 检 查 中 不 易 作 出 诊 断, 但 却 具 有 以 下 某 种 特 征 性 表 现 :1 中 青 年 患 者 反 复 出 现 无 症 状 血 尿 ;2 仅 有 轻 微 腰 痛 而 无 膀 胱 刺 激 症 状, 静 脉 肾 盂 造 影 (IVU) 显 示 不 明 原 因 之 一 侧 输 尿 管 下 端 梗 阻 ;3 无 症 状 而 偶 然 体 检 IVU 显 示 一 侧 肾 脏 不 显 影 ;4 仅

8 有 顽 固 性 尿 频 而 无 其 他 明 确 原 因 上 述 表 现 对 肾 结 核 的 诊 断 有 很 大 帮 助, 然 而 尚 需 作 进 一 步 全 面 系 统 的 检 查, 以 确 定 诊 断 鉴 别 诊 断 肾 结 核 是 慢 性 膀 胱 炎 的 主 要 病 因 或 原 发 病, 因 此, 肾 结 核 需 要 鉴 别 的 疾 病 是 可 引 起 膀 胱 炎 症 状 的 几 种 常 见 疾 病 1. 泌 尿 系 统 慢 性 非 特 异 性 感 染 慢 性 肾 盂 肾 炎 引 起 的 非 特 异 性 膀 胱 炎 有 较 长 期 的 膀 胱 刺 激 症 状, 无 进 行 性 加 重, 可 有 发 热 腰 痛 等 急 性 肾 盂 肾 炎 发 作 史 慢 性 膀 胱 炎 可 反 复 发 作, 时 轻 时 重, 血 尿 常 与 膀 胱 刺 激 症 状 同 时 发 生 而 肾 结 核 引 起 的 膀 胱 炎 以 尿 频 开 始, 逐 渐 加 剧, 无 发 作 性 加 重, 血 尿 多 在 膀 胱 刺 激 症 状 一 段 时 间 后 出 现 结 核 性 膀 胱 炎 合 并 非 特 异 性 感 染 约 占 20%, 多 为 大 肠 埃 希 杆 菌 感 染, 尿 液 培 养 可 发 现 致 病 菌 慢 性 膀 胱 炎 一 般 不 是 独 立 疾 病, 常 有 诱 因 存 在, 应 行 全 面 检 查 以 排 除 肿 瘤 结 石 先 天 畸 形 等 2. 尿 道 综 合 征 女 性 经 常 突 然 发 作 的 尿 频 尿 急 尿 痛 等 症 状, 时 好 时 犯 发 病 时 尿 常 规 检 查 呈 阴 性 因 而 有 膀 胱 刺 激 症 状 女 性 患 者 发 病 时 应 行 尿 常 规 检 查 以 除 外 本 症 外 阴 检 查 常 可 发 现 有 处 女 膜 伞 或 尿 道 口 与 阴 道 口 间 距 较 近, 且 无 白 带 过 多 或 阴 道 炎 现 象 3. 泌 尿 系 结 石 血 尿 多 为 运 动 后 全 程 血 尿 血 量 不 多 鲜 有 血 块 肾 结 石 静 止 时 仅 有 肾 区 疼 痛, 发 作 时 可 引 起 肾 绞 痛 膀 胱 结 石 亦 可 引 起 长 期 慢 性 膀 胱 刺 激 症 状, 尿 常 规 有 红 白 细 胞, 但 常 有 尿 流 中 断 排 尿 后 下 腹 疼 痛 加 重 等 现 象, 多 发 生 于 男 性 小 儿 或 老 年 患 者 结 合 B 超 X 线 检 查 可 作 出 鉴 别 诊 断 4. 泌 尿 系 肿 瘤 常 以 无 痛 间 歇 性 肉 眼 血 尿 为 主 要 症 状, 膀 胱 肿 瘤 合 并 感 染 或 晚 期 者 可 有 尿 频 和 排 尿 困 难 而 与 肾 结 核 相 似, 但 肿 瘤 发 病 年 龄 多 在 40 岁 以 上, 血 尿 量 较 大 并 多 有 血 块, 可 行 B 超 CT 和 膀 胱 镜 检 以 确 诊 5. 慢 性 肾 炎 有 时 肾 结 核 被 误 诊 为 肾 炎, 后 者 其 实 并 无 膀 胱 刺 激 症 状, 多 有 高 血 压, 尿 常 规 中 有 大 量 蛋 白 而 仅 有 少 量 红 白 细 胞, 颗 粒 或 白 细 胞 管 型 治 疗 1. 抗 结 核 药 物 治 疗 参 照 肺 结 核 早 期 病 例 多 能 治 愈 2. 手 术 治 疗 有 些 病 例 在 有 效 抗 结 核 治 疗 下, 可 行 病 灶 清 除 部 分 或 全 肾 切 除 术, 输 尿 管 狭 窄 和 膀 胱 挛 缩 者 亦 需 手 术 治 疗 预 后

9 临 床 肾 结 核 为 一 进 行 性 发 展 疾 病, 如 果 不 予 治 疗, 从 临 床 病 症 出 现 时 起, 生 存 5 年 者 不 足 30%, 生 存 10 年 者 不 足 10%, 如 果 能 获 得 早 期 诊 断 并 进 行 及 时 充 分 的 现 代 抗 结 核 治 疗, 则 肾 结 核 应 当 能 全 部 治 愈, 且 多 可 不 必 采 用 手 术 治 疗 Gow(1984) 分 析 不 同 年 代 所 治 疗 的 泌 尿 生 殖 系 结 核 1117 例, 在 1947~1955 年 治 疗 的 500 例, 死 亡 数 为 111 例 (22.2%), 而 在 1970~1981 年 采 用 现 代 短 程 治 疗 后 的 135 例, 死 亡 者 4 例 (3%), 病 死 率 显 著 下 降 影 响 患 者 预 后 的 关 键 在 于 早 期 诊 断, 各 地 统 计 第 1 次 就 医 获 得 正 确 诊 断 者 为 数 不 多, 说 明 肾 结 核 的 早 期 诊 断 尚 有 待 提 高, 如 果 诊 断 延 误, 致 使 膀 胱 病 变 加 重, 或 双 侧 肾 脏 均 被 结 核 侵 犯, 则 预 后 不 良, 身 体 其 他 部 位 合 并 有 活 动 结 核 者, 如 肺 结 核 肠 结 核 骨 结 核 等 则 预 后 也 较 差 预 防 1989 年 美 国 防 病 中 心 提 出 20 年 内 消 除 结 核 病 的 战 略 规 划, 运 用 新 的 预 防 诊 断 及 治 疗 方 法 来 消 灭 结 核 病 主 要 包 括 : 1. 防 止 感 染 状 态 发 展 成 临 床 疾 病, 采 用 异 烟 肼 300mg/d 或 间 歇 用 药 ( 每 周 3 次 ), 疗 程 10~30 次 对 新 近 与 结 核 病 患 者 有 密 切 接 触 及 其 他 有 可 能 发 展 成 结 核 病 的 人 群 进 行 预 防 治 疗, 可 降 低 结 核 病 的 发 病 率, 减 少 疾 病 的 传 播 2. 用 新 技 术 研 究 结 核 菌 的 种 属 特 异 性, 表 面 抗 原, 制 造 单 克 隆 抗 体, 并 生 产 结 核 菌 特 异 性 DNA 探 针, 以 便 对 结 核 病 作 出 早 期 诊 断 3. 生 产 比 BCG 更 有 效 的 疫 苗, 以 增 强 对 结 核 菌 的 免 疫 力 和 抵 抗 力 4. 研 究 更 为 有 效 的 抗 结 核 药 物 通 过 上 述 新 手 段 使 结 核 病 得 到 有 效 控 制, 则 肾 结 核 发 病 也 将 随 之 减 少 乃 至 消 灭

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