第二部份 (供新申請/申請續期/新增司機/申請遺失及補領許可證而其車輛及司機均無變更的人士填寫)

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2 香 港 特 別 行 政 區 政 府 運 輸 署 Transport Department of the Government of the Hong Kong Special Administrative Region 過 境 車 輛 封 閉 道 路 通 行 許 可 證 新 簽 發 申 請 表 APPLICATION FOR NEW ISSUE OF CLOSED ROAD PERMIT FOR CROSS BOUNDARY VEHICLES 填 寫 本 申 請 表 前, 請 先 閱 讀 附 頁 的 須 知 事 項 Please read Notes For Attention overleaf before completing this application form. ( 本 欄 不 必 填 寫 FOR OFFICIAL USE) Date Receiving officer s signature MAN VRD AR/BR CRP Agent Name & ID Approving officer s signature BRC/ID DL CONT 第 一 部 份 : 申 請 人 / 公 司 資 料 Part I: Particulars of the Applicant 申 請 人 姓 名 / 公 司 名 稱 : Name of Applicant: 香 港 身 份 證 / 商 業 登 記 證 號 碼 : Hong Kong Identity Card No./Business Registration Certificate No.: 住 址 / 公 司 地 址 : Address: 檔 案 編 號 File Ref: C/ / / 電 話 號 碼 : Telephone No.: 第 二 部 份 : 車 輛 及 司 機 細 節 Part II: Particulars of Vehicle(s) and Driver(s) 車 輛 類 型 Type of Vehicle 車 輛 登 記 號 碼 Vehicle Registration Number 姓 名 Name (LMC-Lok Ma Chau; MKT-Man Kam To; STK-Sha Tau Kok; SBP-Shenzhen Bay Port) * 請 在 適 當 的 方 格 加 上 號 Please in the appropriate box. 司 機 資 料 Driver Particulars 身 份 證 明 文 件 號 碼 Identity Document No. 落 馬 洲 LMC 口 岸 Crossing(s)* 文 錦 渡 沙 頭 角 MKT STK 深 圳 灣 SBP 第 三 部 份 : 聲 明 Part III: Declaration ( 由 申 請 人 或 其 書 面 授 權 人 填 寫 和 簽 署 如 以 公 司 名 義 申 請, 則 應 由 公 司 東 主 / 董 事 或 其 書 面 授 權 人 填 寫 和 簽 署 ) (To be completed and signed by the applicant or his representative authorized by him in writing. In case of an applicant which is a company, this should be completed and signed by the proprietor/director of the company or a representative duly authorized by the company. ) 據 本 人 所 知, 以 上 填 報 及 提 交 的 各 項 資 料 均 屬 詳 盡 確 實 本 人 明 白, 如 故 意 提 供 失 實 資 料, 根 據 香 港 法 例 第 374 章 道 路 交 通 條 例 第 111 條 ( 第 3 款 ) 的 規 定, 本 人 可 被 檢 控, 一 經 定 罪, 可 被 罰 款 港 幣 5,000 元 及 監 禁 六 個 月 I declare that to the best of my knowledge and belief, the information given above and supporting document(s) provided is true. I understand that if I knowingly make any statement which is false in a material particular, I shall render myself liable to prosecution under Section 111(3) of the Road Traffic Ordinance (Cap. 374) and on conviction to a fine of $5,000 and to imprisonment for six months. 本 人 明 白, 在 封 閉 道 路 通 行 許 可 證 批 出 後, 如 本 人 向 運 輸 署 申 請 為 有 關 車 輛 重 新 分 類 ( 例 如 由 貨 車 改 為 私 家 車 ), 在 重 新 分 類 申 請 獲 運 輸 署 批 准 後, 封 閉 道 路 通 行 許 可 證 即 告 無 效 本 人 承 諾 在 任 何 重 新 分 類 申 請 獲 批 後, 立 即 交 回 封 閉 道 路 通 行 許 可 證 給 貴 署 註 銷 I understand that, if at anytime after the Closed Road Permit is issued, I apply for reclassification of the said vehicle (e.g. from goods vehicle to private car), the Closed Road Permit shall be rendered invalid after reclassification. I undertake to surrender the Closed Road Permit to your office for cancellation immediately after any application for reclassification is approved by Transport Department. 申 請 人 / 獲 授 權 的 代 表 簽 署 Signature of Applicant/ Authorized Representative 公 司 印 章 Company Chop 姓 名 ( 請 用 正 楷 填 寫 ) Name (in block letters) 日 期 Date TD. 547D (Rev. 11/2015) 第 1 頁 Page 1

3 須 知 事 項 NOTES FOR ATTENTION (A) 證 明 文 件 - 填 妥 的 申 請 表 必 須 連 同 下 列 有 關 證 明 文 件 一 併 遞 交 Supporting Documents - The completed application form should be submitted together with the following supporting documents. 項 目 Item 證 明 文 件 Supporting Documents (1) 批 文 Approval Notice (a) 廣 東 省 公 安 廳 所 簽 發 的 有 效 粵 港 澳 機 動 車 輛 往 來 及 駕 駛 員 駕 車 批 准 通 知 書 第 四 聯 ( 正 本 ) Valid Approval Notice issued by the Guangdong Provincial Public Security Department (Original) (2) 以 個 人 名 義 的 申 請 Applicant being an individual (a) 香 港 身 份 證 副 本 Copy of Hong Kong Identity Card (b) 人 大 或 政 協 委 員 證 副 本 Copy of Appointment Document in the Mainland (c) 填 報 地 址 的 證 明 正 本 或 副 本 ( 例 如 水 / 電 / 煤 氣 / 手 提 電 話 費 單 或 銀 行 信 件 等 ), 而 該 地 址 證 明 需 距 今 不 超 過 三 個 月 Original or copy of proof of the address specified (which is issued not more than 3 months from now) e.g. water/electricity/gas/mobile phone bill or bank correspondence (3) 以 無 限 公 司 名 義 的 申 請 Applicant being an unlimited company (a) 有 效 香 港 商 業 登 記 證 副 本 Copy of valid Hong Kong Business Registration Certificate (b) 稅 務 局 最 近 一 年 發 出 的 商 業 登 記 冊 內 資 料 的 摘 錄 核 證 本 A certified extract of Information on the Business Register within one year issued by the Inland Revenue Department (4) 以 有 限 公 司 名 義 的 申 請 Applicant being a limited company (a) 有 效 香 港 商 業 登 記 證 副 本 Copy of valid Hong Kong Business Registration Certificate (b) 公 司 註 冊 處 提 供 的 最 近 一 年 公 司 查 冊 ( 查 閱 公 司 資 料 ) 結 果 核 證 副 本 或 最 近 一 年 的 周 年 申 報 表 核 證 副 本 ( 由 公 司 註 冊 處 或 香 港 註 冊 會 計 師 / 律 師 核 證 ) Certified copy of the latest Company Particulars Search results within one year provided by the Company Registry OR the latest Annual Return within one year (certified by the Company Registry or a Hong Kong Certified Public Accountant or solicitor) (c) 海 外 公 司 的 註 冊 文 件 和 董 事 名 單 ( 由 香 港 註 冊 會 計 師 / 律 師 核 證 ) 委 託 信 及 獲 委 託 的 香 港 公 司 的 第 4(a) 及 (b) 項 ( 適 用 於 沒 有 在 香 港 註 冊 的 海 外 公 司 ) Certificate of Incorporation of overseas company and its list of directors (certified by a Hong Kong Certified Public Accountant or solicitor), authorization letter and Item 4(a) and (b) of the authorized Hong Kong company (Only applicable to an overseas company not registered in Hong Kong) (5) 車 輛 (a) 香 港 車 輛 登 記 文 件 副 本 ( 車 輛 必 須 領 有 有 效 車 輛 牌 照 若 申 請 人 並 非 私 家 車 的 登 記 車 主, 須 同 時 提 交 證 明 車 主 Vehicle 與 申 請 人 關 係 的 文 件 的 核 證 副 本 ) Copy of Hong Kong Vehicle Registration Document (Vehicle must have a valid Vehicle Licence. The applicant should submit certified copy of proof of relationship between the applicant and the registered owner if the private car concerned is not owned by the applicant.) (b) 如 屬 巴 士, 則 須 提 交 有 效 客 運 營 業 證 副 本 Copy of valid Passenger Service License (For Bus only) (c) 如 屬 出 租 汽 車, 則 須 提 交 有 效 出 租 汽 車 許 可 證 副 本 Copy of valid Hire Car Permit (For Hire Car only) (6) 司 機 Driver (a) 身 份 證 明 文 件 副 本 Copy of Identity Document (b) 有 效 香 港 正 式 駕 駛 執 照 副 本 Copy of valid Hong Kong Full Driving Licence (7) 在 內 地 業 務 活 動 的 證 明 文 件 Documents in respect of business activities in the Mainland (a) 貨 車 巴 士 及 出 租 車 - 內 地 政 府 的 批 准 文 件 / 與 內 地 公 司 訂 立 的 有 效 商 業 合 約 及 內 地 公 司 的 有 效 營 業 執 照 副 本 Goods vehicle, Bus and Hire Car - Copy of Approval Document issued by the Mainland authorities/business Contract with a Mainland company and valid Business Licence of the Mainland company (b) 香 港 私 家 車 - 中 華 人 民 共 和 國 台 港 澳 僑 / 外 商 投 資 企 業 批 准 證 書 副 本 Hong Kong Private Car Copy of Certificate of Approval for Establishment of Enterprises with Investment of Taiwan, Hong Kong, Macau and Overseas Chinese/Foreign Investment in the People s Republic of China (8) 海 關 載 貨 清 單 Import & Export Manifest (a) 海 關 載 貨 清 單 ( 只 適 用 於 行 走 文 錦 渡 口 岸 的 貨 車 申 請 ) Import and Export Manifest (Applicable to application regarding goods vehicle using Man Kam To Crossing only) (9) 簽 名 式 樣 Specimen of signature (a) 申 請 人 簽 名 式 樣 Specimen Signature of Applicant 注 意 Notes: 1. 如 原 有 封 閉 道 路 通 行 許 可 證 的 有 效 期 已 經 屆 滿 超 過 六 個 月, 申 請 人 的 申 請 將 被 視 為 新 申 請 In case of the existing Closed Road Permits having expired over 6 months before the present application, the applicant should submit an application for new issue instead. 2. 本 署 可 要 求 申 請 人 出 示 其 地 址 的 證 明 及 可 在 該 等 證 明 被 出 示 之 前, 暫 停 處 理 該 項 申 請 We may require the applicant to produce proof of his address and may suspend the processing of the application until the production of such proof. (B) 收 費 Fee 貨 車 / 巴 士 Goods Vehicle/Bus 每 年 $456 Per Year 私 家 車 Private Car 每 年 $540 Per Year 可 以 現 金 支 票 或 易 辦 事 繳 付 費 用 如 以 支 票 付 款, 請 劃 線 並 寫 明 香 港 特 別 行 政 區 政 府 為 收 款 人 You can pay by cash, cheque or EPS. If paid by cheque, please make the cheque payable to The Government of the Hong Kong Special Administrative Region or The Government of the HKSAR and crossed. TD. 547D (Rev. 11/2015) 第 2 頁 Page 2

4 (C) 遞 交 申 請 表 Submission of Application 過 境 車 輛 封 閉 道 路 通 行 許 可 證 由 運 輸 署 過 境 服 務 分 組 負 責 處 理, 地 址 如 下 : The application for Closed Road Permits in respect of cross-boundary vehicles is handled by Cross Boundary Unit. The address is as follows: 你 可 沿 虛 線 將 地 址 剪 下 作 郵 遞 用 途 You can tear it off and use as an address label. 香 港 中 環 統 一 碼 頭 道 38 號 海 港 政 府 大 樓 10 樓 1032 室 Room 1032, 10/F, Harbour Building, 38 Pier Road, Central, Hong Kong 請 將 填 妥 的 申 請 表 及 所 需 文 件 以 下 列 方 式 交 回 : Please return the completed application form and necessary supporting documents by any of the following methods: (1) 親 身 或 由 代 理 人 遞 交 申 請 Application in person or by agent 服 務 時 間 : 星 期 一 至 五 上 午 九 時 至 下 午 五 時 十 五 分 ( 午 膳 時 間 照 常 服 務 ) Service Hours: Monday to Friday 9:00AM to 5:15PM (open during lunch hours) 除 未 有 配 額 的 申 請 外, 新 申 請 一 般 需 時 5 個 工 作 天 處 理 Except for unavailability of quotas, we normally process new applications within five working days. (2) 郵 寄 / 使 用 投 遞 箱 遞 交 申 請 Application by post or drop-in box 你 可 將 申 請 表 連 同 支 票 郵 寄 至 本 組 或 使 用 設 於 本 組 的 投 遞 箱 遞 交 申 請 Submit your application together with the cheque by post or through drop-in box at Cross Boundary Unit. 本 署 會 於 收 到 申 請 後 五 個 工 作 天 內, 將 許 可 證 郵 寄 給 你 Upon receipt of your application, the permit will be sent to you by post within 5 working days. 請 在 支 票 背 面 寫 上 你 的 姓 名 及 日 間 聯 絡 電 話 號 碼 Please write down your name and daytime contact telephone number on the back of the cheque. 請 填 上 你 的 付 款 資 料 Please fill in your remittance details: 銀 行 名 稱 Name of Bank: 付 款 總 額 Amount Paid: 支 票 號 碼 Cheque No.: 請 在 下 方 填 寫 你 的 姓 名 及 回 郵 地 址 本 署 會 將 許 可 證 寄 回 該 地 址, 但 不 會 就 以 下 資 料 更 改 本 署 記 錄 Please fill in your name and return address to which the permit will be posted. We will not amend our record on the basis of the information provided below. (D) 查 詢 Enquiries 如 有 查 詢, 請 致 電 顧 客 服 務 熱 線 或 1823 你 亦 可 在 以 下 網 址 下 載 本 表 格 For enquiries, please contact customer service hotline at or You can also download this application form from: 個 人 資 料 的 說 明 Notes About Personal Data 收 集 目 的 Purposes of Collection 1. 運 輸 署 會 使 用 透 過 本 表 格 所 獲 得 的 個 人 資 料 及 其 他 資 料 作 下 列 用 途 : The personal data and other information provided by means of this form will be used by Transport Department for the following purposes: (a) 辦 理 有 關 審 批 你 在 本 表 格 中 所 提 出 的 申 請 的 事 務 ; activities relating to the processing of your application in this form; (b) 辦 理 有 關 交 通 及 運 輸 的 事 務 ; activities relating to traffic and transport matters; (c) 方 便 運 輸 署 與 你 聯 絡 ; 及 facilitating communication between Transport Department and yourself; and (d) 與 廣 東 省 公 安 廳 就 規 管 跨 境 交 通 事 宜 進 行 協 調 coordination with the Guangdong Provincial Public Security Department on matters concerning cross-boundary traffic regulation. 2. 你 必 須 提 供 本 表 格 所 要 求 的 個 人 資 料 假 如 你 未 能 提 供 所 需 資 料, 你 的 申 請 可 能 不 獲 接 納 It is obligatory for you to supply the personal data as required by this form. If you fail to supply the required data, your application may be refused. 獲 轉 交 資 料 的 部 門 / 人 士 Classes of Transferees 3. 你 透 過 本 表 格 所 提 供 的 個 人 資 料 及 其 他 資 料 會 向 下 列 人 士 / 部 門 公 開 : The personal data and other information you provide by means of this form may be disclosed to: (a) 其 他 政 府 部 門 及 決 策 局, 以 作 上 述 第 1 段 所 列 的 用 途 ; other Government bureaux and departments for the purposes mentioned in paragraph 1 above; (b) 任 何 人 士, 以 作 上 述 第 1 段 (b) 項 所 列 的 用 途 ; any person for the purpose mentioned in paragraph 1(b) above; and (c) 隧 道 公 司 青 馬 管 制 區 營 運 者 及 青 沙 管 制 區 營 運 者, 以 便 該 等 機 構 執 行 與 交 通 及 運 輸 有 關 的 法 定 職 責 ; 及 tunnel companies, Tsing Ma Control Area operator and Tsing Sha Control Area operator for execution of their statutory duties in traffic and transport matters; and (d) 廣 東 省 公 安 廳, 以 作 規 管 跨 境 交 通 事 宜, 尤 其 有 關 違 反 許 可 證 條 件 的 詳 情 會 基 於 此 用 途 而 公 開 the Guangdong Provincial Public Security Department for the regulation of cross-boundary traffic matters; in particular, details of contravention of Closed Road Permit, if granted, may be disclosed for this purpose. 索 閱 個 人 資 料 Access to Personal Data 4. 根 據 個 人 資 料 ( 私 隱 ) 條 例 第 18 及 22 條 及 附 表 1 第 6 條, 你 有 權 索 閱 及 修 正 你 的 個 人 資 料 你 的 索 閱 權 包 括 獲 取 本 表 格 所 提 供 的 個 人 資 料 副 本 一 份 You have a right of access and correction with respect to personal data as provided for in sections 18 and 22 and principle 6 of Schedule 1 of the Personal Data (Privacy) Ordinance. Your right of access includes the right to obtain a copy of your personal data provided by this form. 查 詢 Enquiries 5. 有 關 透 過 本 表 格 收 集 的 個 人 資 料 的 查 詢, 包 括 索 閱 及 修 正 資 料, 應 寄 往 香 港 金 鐘 道 95 號 統 一 中 心 3 樓 牌 照 事 務 組 行 政 主 任 / 首 次 登 記 稅 收 啟 Enquiries concerning the personal data collected by means of this form, including the making of access and corrections, should be addressed to the Licensing Section, 3/F, United Centre, 95 Queensway, Hong Kong (Attn.: Executive Officer/FRT). TD. 547D (Rev. 11/2015) 第 3 頁 Page 3

5 過 境 車 輛 封 閉 道 路 通 行 許 可 證 申 請 - 申 請 人 簽 名 式 樣 Application for Closed Road Permit for Cross-boundary Vehicles Specimen Signature of Applicant 重 要 事 項 Important Notes 1. 本 表 格 必 須 由 申 請 人 / 公 司 的 東 主 或 董 事 簽 署 This form should be signed by the applicant/proprietor/director of the company applicant. 2. 每 頁 表 格 只 用 作 提 供 一 位 申 請 人 或 公 司 的 東 主 / 董 事 或 獲 授 權 人 的 簽 名 式 樣 Please use a separate form for specimen signature of each applicant or proprietor/director of a company or authorised person. 3. 本 表 格 內 提 供 的 資 料 / 式 樣 如 有 變 更, 請 盡 快 通 知 本 署 Please inform us immediately if there is any change in the information/specimen provided in this form. 致 : 運 輸 署 署 長 To : Commissioner for Transport 檔 案 編 號 File Ref: C/ / / 本 人 為 ( 公 司 名 稱 ) 的 * 東 主 / 董 事 現 通 知 : 下 述 為 * 本 人 / 獲 授 權 辦 理 封 閉 道 路 通 行 許 可 證 申 請 人 士 的 簽 名 式 樣 I am the *proprietor/director of (company name). This is to inform you that the following is *my specimen signature/specimen signature of the authorised person to apply for the Closed Road Permit. 姓 名 Name 身 份 證 明 文 件 號 碼 Identity Document No. 職 位 Capacity * 東 主 / 董 事 / 獲 授 權 人 Proprietor/Director/ Authorised Person 簽 名 式 樣 Specimen Signature 公 司 印 章 式 樣 Specimen of Company Chop 本 人 明 白 須 以 以 上 簽 名 及 公 司 印 章 提 交 有 關 封 閉 道 路 通 行 許 可 證 的 續 期 和 相 關 申 請 I understand that I should use the above signature and company chop for renewal and 簽 署 Signature : related applications concerning the relevant Closed Road Permit. 姓 名 Name : 職 位 Capacity : 公 司 印 章 : Company Chop 日 期 Date : * 請 將 不 適 用 者 刪 去 Please delete where inappropriate. * 東 主 / 董 事 Proprietor/Director

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