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1 疾 病 名 产 褥 感 染 英 文 名 puerperal infection 缩 写 别 名 ICD 号 086 概 述 产 褥 感 染 (Puerperal infection) 是 指 分 娩 及 产 褥 期 生 殖 道 受 病 原 体 侵 袭, 引 起 局 部 或 全 身 的 感 染, 是 产 妇 死 亡 的 4 大 原 因 之 一, 对 于 产 后 发 热 者, 首 先 考 虑 产 褥 感 染 分 娩 降 低 或 破 坏 了 女 性 生 殖 道 的 防 御 功 能 和 自 净 作 用, 若 产 妇 营 养 不 良 孕 期 贫 血 胎 膜 早 破 合 并 慢 性 疾 病 产 程 延 长 产 后 出 血 等 均 为 产 褥 感 染 的 诱 因 产 褥 病 率 与 产 褥 感 染 的 含 义 不 同, 是 指 分 娩 24h 以 后 的 10 天 内, 用 口 表 每 天 测 量 体 温 4 次, 有 2 次 38 产 褥 感 染 是 造 成 产 褥 病 的 主 要 原 因, 但 也 包 括 乳 腺 炎 上 呼 吸 道 感 染 泌 尿 系 统 感 染 等 流 行 病 学 发 病 率 为 1%~7.2%, 是 产 妇 死 亡 4 大 原 因 之 一 产 褥 病 率 (puerperal morbidity) 与 产 褥 感 染 的 定 义 不 同, 它 是 指 分 娩 24h 以 后 的 10 天 内, 每 天 测 体 温 4 次, 有 2 次 体 温 超 过 38 由 于 造 成 产 褥 病 率 的 主 要 原 因 是 产 褥 感 染, 故 可 将 产 褥 病 率 的 发 生 率 作 为 产 褥 感 染 的 一 种 指 标, 其 他 非 生 殖 道 原 因 如 乳 腺 炎 泌 尿 系 统 感 染 和 上 呼 吸 道 感 染 也 是 产 褥 期 发 热 常 见 原 因, 故 临 床 上 应 注 意 鉴 别 诊 断 病 因 1. 感 染 源 (1) 自 身 感 染 : 指 病 原 体 来 自 产 妇 本 人 正 常 生 育 年 龄 的 妇 女 和 妊 娠 期 妇 女 其 阴 道 内 有 大 量 细 菌 寄 生, 但 多 数 不 致 病 ; 分 娩 后, 机 体 内 环 境 发 生 改 变, 有 报 道 剖 宫 产 可 引 起 生 殖 道 菌 群 的 改 变, 则 这 些 细 菌 可 能 致 病 其 他 如 寄 生 在 呼 吸 道 消 化 道 泌 尿 道 皮 肤 的 细 菌, 或 身 体 某 个 部 位 感 染 灶 的 病 原 菌, 均 可 经 血 行 扩 散 到 生 殖 道, 另 外 也 可 能 是 由 于 生 殖 道 本 身 的 炎 性 病 灶 于 产 后 扩 散 所 致 (2) 外 源 性 感 染 : 指 由 外 界 的 病 原 菌 进 入 产 道 引 起 的 感 染 如 医 务 人 员 患 上 呼 吸 道 感 染 或 是 上 呼 吸 道 带 菌 者, 可 通 过 飞 沫 将 病 菌 播 散 到 空 气 中, 从 而 感 染 产 妇 ; 接 生 的 医 务 人 员 无 菌 操 作 制 度 不 严, 或 医 疗 器 械 敷 料 灭 菌 消 毒 不 够, 细 菌

2 通 过 直 接 接 触 或 通 过 操 作 人 员 的 手 进 入 产 妇 产 道 引 起 感 染, 另 外 临 近 分 娩 前 或 产 后 不 注 意 卫 生, 均 可 使 外 界 病 原 体 入 侵 机 体 导 致 感 染 2. 感 染 诱 因 女 性 生 殖 道 有 一 定 的 自 我 防 御 功 能, 如 阴 道 内 的 自 净 作 用 宫 颈 黏 液 栓 和 羊 水 中 的 抗 菌 物 质 对 病 原 体 均 有 一 定 的 防 御 作 用, 只 有 在 机 体 局 部 或 全 身 免 疫 功 能 低 下, 抵 抗 疾 病 能 力 减 弱 时, 病 原 体 才 可 能 入 侵 致 病 或 增 加 感 染 程 度 (1) 孕 期 贫 血 营 养 不 良 患 有 慢 性 病 生 殖 道 感 染 或 临 产 前 不 洁 性 交 史, 都 会 增 加 感 染 机 会 (2) 胎 膜 早 破 : 完 整 的 胎 膜 是 阻 止 病 菌 入 侵 的 重 要 屏 障 胎 膜 破 裂 是 引 起 阴 道 内 病 原 体 上 行 性 感 染 最 常 见 的 原 因, 研 究 发 现 胎 膜 破 裂 的 时 间 与 感 染 的 发 生 有 着 密 切 关 系 据 报 道, 足 月 妊 娠 时 因 胎 膜 破 裂 12~14h 引 起 羊 膜 炎 绒 毛 膜 炎 的 发 生 率 为 6%, 若 破 膜 >24h 则 发 生 率 上 升 至 26% (3) 产 程 因 素 : 临 床 工 作 中 发 现 产 程 延 长 肛 诊 或 阴 道 检 查 次 数 过 多 均 可 引 起 羊 膜 腔 感 染, 故 而 增 加 了 产 褥 感 染 机 会 (4) 产 科 手 术 操 作 : 经 阴 道 的 手 术 操 作 如 人 工 破 膜 术 阴 道 检 查 术 胎 儿 吸 引 术 产 钳 助 产 术 人 工 剥 离 胎 盘 术 产 道 撕 裂 缝 合 术 等 均 增 加 了 细 菌 侵 入 机 体 上 行 性 感 染 的 机 会 剖 宫 产 后 并 发 子 宫 内 膜 炎 的 发 病 率 高 于 阴 道 分 娩 的 20 倍 Ledger 统 计 了 1007 例 剖 宫 产 病 例, 发 现 其 产 后 菌 血 症 有 41 例 占 4.1%, 为 阴 道 分 娩 的 10 倍, 但 该 资 料 没 有 剔 除 产 程 因 素 及 胎 膜 是 否 完 整 因 素 3. 病 原 菌 正 常 妇 女 和 孕 妇 阴 道 中 寄 生 着 大 量 细 菌 ( 表 1), 大 多 数 并 不 致 病 ( 如 乳 酸 杆 菌 ), 其 中 有 些 在 一 定 条 件 下 可 能 为 致 病 菌, 故 称 其 为 潜 在 性 病 原 菌 或 条 件 性 病 原 菌 致 病 菌 如 毒 力 强 的 大 肠 杆 菌 脆 弱 类 杆 菌 等 阴 道 内 菌 丛 不 仅 因 人 而 异, 而 且 在 同 一 体 也 随 年 龄 月 经 周 期 妊 娠 分 娩 等 变 化 而 不 同

3 Goplerud 等 发 现 妊 娠 期 需 氧 菌 改 变 甚 微, 而 大 肠 杆 菌 和 厌 氧 性 消 化 球 菌, 消 化 链 球 菌, 脆 弱 类 杆 菌 随 着 妊 娠 的 进 展 逐 渐 减 少, 产 后 3 天 内 复 又 增 多 脆 弱 类 杆 菌 由 妊 娠 早 期 20% 培 养 阳 性 率 下 降 至 晚 期 的 2.6%, 产 后 3 天 又 上 升 至 34.8%, 大 肠 杆 菌 也 由 妊 娠 早 期 10.9% 的 培 养 阳 性 率 下 降 至 晚 期 的 2.6%, 产 后 3 天 复 升 至 32% 近 年 来 由 于 医 疗 措 施 抗 生 素 制 剂 及 细 菌 学 诊 断 技 术 等 的 进 展, 使 产 褥 感 染 的 致 病 因 子 发 生 显 著 的 变 迁 如 宫 腔 内 监 护 的 应 用 带 来 了 医 源 性 感 染 危 险, 剖 宫 产 率 上 升 可 迅 速 导 致 阴 道 内 菌 丛 的 明 显 改 变 和 转 化 此 外, 近 年 来 半 合 成 青 霉 素 和 大 环 内 酯 类 等 抗 生 素 的 发 展 以 及 应 用 的 日 益 广 泛, 使 耐 药 性 菌 株 有 所 增 加 据 国 内 外 资 料 统 计, 近 年 革 兰 阴 性 杆 菌 感 染 较 前 显 著 上 升, 革 兰 阴 性 菌 菌 血 症 在 20 世 纪 50 年 代 已 较 前 增 加 5 倍, 至 70 年 代 又 较 前 增 加 2 倍 除 大 肠 杆 菌 外, 变 形 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 (klebsiella preumoniae) 均 增 加 厌 氧 菌 如 拟 杆 菌 (bacteroides) 等 均 引 起 人 们 注 意 厌 氧 菌 培 养 技 术 发 展, 各 种 革 兰 阴 性 拟 杆 菌 在 厌 氧 菌 感 染 病 例 中 检 出 率 超 过 半 数, 其 中 以 脆 弱 类 杆 菌 (bacteriodes fragillis) 多 见 产 褥 感 染 常 见 病 原 菌 的 特 性 及 其 对 抗 生 素 的 特 殊 敏 感 性 如 下 : (1) 需 氧 性 链 球 菌 : 根 据 链 球 菌 的 溶 血 能 力 分 成 甲 型 乙 型 丙 型 链 球 菌 的 抗 原 结 构 较 复 杂, 甲 型 丙 型 链 球 菌 因 其 致 病 力 弱, 故 抗 原 分 类 无 重 要 意 义 乙 型 溶 血 性 链 球 菌 的 抗 原 结 构 分 为 3 种 : 核 蛋 白 原 族 特 异 性 抗 原 型 特 异 性 抗 原 B 族 乙 型 溶 血 性 链 球 菌 致 病 性 最 强, 可 产 生 多 种 外 毒 素 和 溶 组 织 酶, 溶 解 组

4 织 内 多 种 蛋 白, 使 细 菌 侵 袭 的 致 病 毒 力 和 播 散 能 力 增 强, 引 起 严 重 的 产 褥 感 染 B 族 溶 血 性 链 球 菌 存 在 于 正 常 阴 道 菌 丛 中, 在 5%~31% 正 常 孕 妇 阴 道 中 可 找 到 有 作 者 (Badri,1977) 提 出 肠 道 是 此 菌 的 原 发 储 主, 在 外 阴 部 此 菌 的 培 养 阳 性 率 最 高, 宫 颈 部 最 低, 细 菌 是 以 上 行 性 方 式 移 植 的 B 族 溶 血 性 链 球 菌 对 青 霉 素 极 为 敏 感, 自 抗 生 素 问 世 以 来, 其 危 害 性 已 大 大 降 低 (2) 金 黄 色 葡 萄 球 菌 : 为 最 常 见 的 化 脓 性 球 菌 之 一, 又 是 皮 肤 鼻 咽 部 常 见 的 细 菌, 常 隐 藏 在 毛 囊 汗 腺 和 皮 脂 腺 内 葡 萄 球 菌 根 据 其 生 化 特 性 和 色 素 的 不 同, 可 分 为 金 葡 萄 球 菌 和 表 皮 葡 萄 球 菌 两 种 金 黄 色 葡 萄 球 菌 产 生 金 黄 色 色 素, 并 能 产 生 细 胞 外 的 凝 固 酶, 又 被 称 为 凝 固 酶 阳 性 的 葡 萄 球 菌, 致 病 性 较 强 表 皮 葡 萄 球 菌 产 生 白 色 或 柠 檬 色 色 素, 不 产 生 凝 固 酶, 致 病 力 弱 金 黄 色 葡 萄 球 菌 常 引 起 会 阴 切 开 处 伤 口 或 剖 宫 产 腹 壁 伤 口 感 染 致 伤 口 裂 开 严 重 感 染 可 导 致 盆 腔 炎 或 盆 腔 脓 肿 及 剖 宫 产 术 后 的 腹 膜 炎, 也 可 引 起 乳 腺 炎 利 福 平 是 抗 金 黄 色 葡 萄 球 菌 最 有 效 的 药 物 之 一, 它 与 其 他 抗 生 素 联 合 应 用 可 提 高 疗 效, 第 3 代 头 孢 菌 素 也 有 效 (3) 大 肠 杆 菌 : 与 其 相 关 的 革 兰 阴 性 杆 菌 有 变 形 杆 菌, 假 单 胞 菌 属 大 肠 杆 菌 是 产 褥 感 染 中 最 常 见 的 致 病 菌, 它 可 产 生 内 毒 素, 引 起 菌 血 症 时 易 发 生 感 染 性 休 克 大 肠 杆 菌 存 在 于 正 常 阴 道 菌 丛 中, 分 娩 后 阴 道 菌 丛 中 的 大 肠 杆 菌 迅 速 增 加 成 为 产 褥 感 染 的 主 要 致 病 菌 一 些 病 人 的 会 阴 及 尿 道 周 围 上 皮 细 胞 亦 有 大 肠 杆 菌 寄 生, 容 易 引 起 尿 道 感 染 氯 霉 素 庆 大 霉 素 卡 那 霉 素 对 其 有 特 殊 效 果, 氨 苄 西 林 头 孢 菌 素 也 有 较 好 的 疗 效 但 对 抗 生 素 敏 感 性 差 异 较 大, 须 根 据 药 物 敏 感 试 验 选 择 有 效 抗 生 素 (4) 厌 氧 菌 : 1 消 化 球 菌 (peptococcus) 及 消 化 链 球 菌 (peptostreptococcus): 是 产 褥 感 染 常 见 的 致 病 菌, 存 在 于 正 常 阴 道 菌 丛 中 当 产 道 损 伤, 胎 盘 胎 膜 宫 腔 残 留, 组 织 坏 死 缺 血, 氧 化 能 力 降 低 则 可 使 这 些 细 菌 迅 速 繁 殖, 且 侵 入 周 围 健 康 组 织 与 类 杆 菌 及 其 他 细 菌 混 合 感 染, 形 成 大 量 腐 臭 脓 液, 恶 露 有 异 常 臭 味 厌 氧 菌 对 青 霉 素 敏 感, 头 孢 菌 素 林 可 霉 素 也 有 效 2 脆 弱 类 杆 菌 : 为 绝 对 厌 氧 的 革 兰 阴 性 杆 菌, 大 量 存 在 于 肠 道 中 阴 道 内, 常 与 厌 氧 链 球 菌 大 肠 杆 菌 混 合 感 染, 是 产 褥 感 染 主 要 致 病 菌 其 内 毒 素 毒 力 较 大 肠 杆 菌 低, 但 可 产 生 肝 素 酶, 溶 解 肝 素, 促 进 凝 血, 导 致 血 栓 性 静 脉 炎 和 迁 徙

5 性 脓 肿 产 生 破 坏 青 霉 素 的 β- 内 酰 胺 酶, 对 青 霉 素 耐 药 头 孢 菌 素 甲 硝 唑 氯 霉 素 有 效 3 产 气 夹 膜 梭 状 芽 孢 杆 菌 (clostridium perfringeus): 为 革 兰 阴 性 杆 菌, 偶 见 于 产 褥 感 染 释 放 糖 溶 解 酶, 分 解 肌 糖 原, 故 在 子 宫 肌 层 内 有 气 体 形 成 其 毒 力 强, 容 易 引 起 败 血 症 该 菌 能 释 放 大 量 外 毒 素, 造 成 红 细 胞 破 坏, 引 起 严 重 溶 血 黄 疸, 导 致 休 克 和 急 性 肾 功 能 衰 竭, 患 者 死 亡 率 很 高 青 霉 素 首 选, 林 可 霉 素 氯 霉 素 亦 有 效 (5) 支 原 体 (mycoplasma): 是 介 于 细 菌 和 病 毒 之 间 的 微 生 物, 它 的 特 点 为 无 细 胞 壁, 能 在 无 细 胞 培 养 基 础 上 繁 殖 ; 特 异 性 抗 体 能 抑 制 其 生 长 繁 殖, 生 长 时 需 要 固 醇 ; 对 抑 制 蛋 白 合 成 的 抗 生 素 敏 感, 而 对 影 响 细 胞 壁 合 成 的 药 物 耐 药 在 女 性 泌 尿 生 殖 道 分 离 出 人 型 支 原 体 (mycoplasma hominis) 及 解 脲 型 支 原 体 (ureaplasma urealyticum), 简 称 脲 原 体, 有 人 认 为 人 型 支 原 体 可 能 是 产 后 非 特 殊 性 发 热 的 原 因, 但 也 有 作 者 认 为 支 原 体 生 殖 道 感 染 不 是 产 后 发 热 原 因 目 前 意 见 尚 不 一 致 支 原 体 对 四 环 素 敏 感 (6) 衣 原 体 (chlamydia): 与 病 毒 一 样 只 有 在 细 胞 内 才 能 进 行 繁 殖 发 育 衣 原 体 具 有 特 异 的 生 命 周 期, 其 感 染 粒 子 叫 基 本 小 体, 类 似 革 兰 阴 性 细 菌 的 细 胞 壁 构 造, 是 直 径 为 300nm 的 球 状 粒 子, 能 进 入 宿 主 细 胞 是 由 于 其 吞 噬 作 用 所 致 衣 原 体 可 引 起 各 种 疾 病, 由 于 抗 原 的 不 同 可 分 为 15 个 种 类, 其 中 能 成 为 子 宫 颈 炎 和 泌 尿 生 殖 器 系 统 感 染 的 病 原 体 的 血 清 相 当 于 D 到 K Munday 证 实 沙 眼 衣 原 体 (chlamydia trachomatis) 为 产 褥 感 染 病 原 菌 之 一, 其 潜 伏 期 长, 因 此 发 病 较 晚, 常 致 慢 性 阴 道 分 泌 物 增 多, 此 微 生 物 也 可 引 起 新 生 儿 眼 结 膜 炎 或 肺 炎 衣 原 体 对 四 环 素 敏 感 4. 产 褥 感 染 微 生 物 学 特 点 (1) 绝 大 多 数 为 阴 道 内 寄 生 的 潜 在 病 原 菌 所 致 的 内 源 性 感 染 (2) 为 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 的 多 种 菌 的 混 合 感 染, 且 不 同 细 菌 间 有 协 同 致 病 作 用 如 需 氧 菌 侵 入 创 面 并 消 耗 氧 气 后 所 产 生 的 低 氧 还 原 电 势 有 助 于 厌 氧 菌 的 迅 速 繁 殖 和 继 续 破 坏 机 体 深 部 组 织 (3) 术 后 阴 道 内 细 菌 培 养 不 能 准 确 反 映 哪 些 为 致 病 菌, 只 有 从 与 阴 道 隔 绝 的 局 部 感 染 灶 或 血 液 中 培 养 分 离 出 的 细 菌 才 具 有 临 床 诊 断 价 值

6 (4) 感 染 早 期 以 需 氧 菌 所 致 感 染 的 表 现 为 主, 子 宫 内 膜 炎, 盆 腔 结 缔 组 织 炎, 菌 血 症 常 见 细 菌 为 大 肠 杆 菌, 若 感 染 未 适 当 治 疗 则 可 形 成 脓 肿, 容 易 并 发 血 栓 性 静 脉 炎 此 期 主 要 病 原 菌 是 厌 氧 的 脆 弱 类 杆 菌 发 病 机 制 产 褥 感 染 部 分 是 因 为 在 产 前 即 存 在 感 染 诱 发 因 素, 但 由 于 菌 群 之 间 的 平 衡 作 用, 故 不 表 现 出 致 病 性 当 产 程 发 动 后, 随 着 产 程 中 的 各 种 因 素 变 化, 如 宫 颈 阴 道 胎 膜 的 变 化, 原 有 的 平 衡 被 打 破 出 现 致 病 性 在 前 述 的 各 种 感 染 因 素 中 以 胎 膜 早 破 最 为 常 见 据 Creatsas 报 道, 胎 膜 早 破 30min, 宫 颈 管 细 菌 培 养 70% 为 阳 性, 且 多 数 为 厌 氧 菌 如 胎 膜 早 破 >8h, 则 术 后 感 染 率 明 显 增 加 另 有 报 道 胎 膜 早 破 6h, 若 羊 水 细 菌 培 养 阳 性 者, 以 后 有 90% 发 生 子 宫 感 染 胎 膜 早 破 者 产 后 子 宫 内 膜 炎 的 发 生 率 可 达 30% 产 后 胎 盘 附 着 的 剥 离 创 面 易 受 到 病 原 菌 的 侵 犯, 若 此 时 产 妇 免 疫 力 低 下, 则 病 原 菌 就 会 在 局 部 繁 殖 从 而 引 起 感 染 据 统 计 报 道 阴 道 分 娩 者 有 2%~4% 发 生 子 宫 内 膜 炎, 剖 宫 产 者 子 宫 内 膜 炎 的 发 生 率 则 比 其 高 5 倍 感 染 可 局 限 在 有 创 面 的 部 位, 如 外 阴 切 口 阴 道 宫 颈 撕 裂 处 及 子 宫 内 膜 创 面 但 感 染 也 可 通 过 淋 巴 系 统 或 直 接 蔓 延 引 起 子 宫 肌 炎 子 宫 旁 结 缔 组 织 炎, 或 经 输 卵 管 而 导 致 盆 腔 腹 膜 炎 全 身 免 疫 力 特 别 低 下 或 细 菌 毒 力 强 时, 病 原 菌 所 产 生 的 毒 素 可 进 入 血 循 环 引 起 败 血 症 或 菌 血 症 而 危 及 生 命 或 致 迁 徙 性 脓 肿 产 褥 感 染 多 为 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 混 合 感 染, 两 细 菌 之 间 有 协 同 作 用, 感 染 严 重 者 多 为 大 肠 杆 菌 致 病, 可 引 起 感 染 性 休 克 当 需 氧 菌 生 长 繁 殖 时 又 耗 尽 了 环 境 中 的 氧 气 而 有 利 于 厌 氧 菌 的 生 长 常 见 厌 氧 菌 感 染 为 脆 弱 类 厌 氧 杆 菌, 它 能 产 生 β- 内 酰 胺 酶, 有 破 坏 青 霉 素 作 用, 从 而 保 护 了 与 其 共 生 的 对 青 霉 素 敏 感 的 需 氧 细 菌 血 栓 性 静 脉 炎 起 源 于 子 宫 壁 胎 盘 附 着 面 的 血 栓 感 染, 由 于 厌 氧 性 链 球 菌 和 类 杆 菌 产 生 肝 素 酶, 降 解 肝 素 促 进 凝 血 形 成 细 菌 栓 子, 因 而 容 易 并 发 盆 腔 内 血 栓 性 静 脉 炎 和 下 肢 血 栓 性 静 脉 炎, 如 栓 子 脱 落 产 生 迁 徙 性 脓 肿, 好 发 于 肺 脑 肾 等 部 位 据 文 献 报 道 剖 宫 产 术 后 病 率 子 宫 内 膜 炎 发 生 率 伤 口 感 染 率 均 明 显 高 于 阴 道 分 娩 者 剖 宫 产 术 后 病 率 为 13%~59%, 其 中 腹 部 伤 口 感 染 率 为 0.57%~9.8%, 子 宫 内 膜 发 生 率 为 20%~38.5%, 泌 尿 道 感 染 率 为 14.4% 剖 宫 产 术 后 感 染 率 增 高 有 以 下 原 因 :1 手 术 时 子 宫 壁 切 口 内 血 管 和 淋 巴 管 暴 露 ;2 手 术 切 口 缝 合 后 组 织

7 凝 血 血 供 减 少, 这 些 都 利 于 细 菌 的 侵 入 繁 殖, 使 感 染 向 子 宫 肌 层 和 宫 旁 组 织, 甚 至 向 盆 腔 深 部 蔓 延 ;3 已 有 感 染 的 羊 膜 腔 内 的 细 菌 可 直 接 污 染 腹 膜 及 盆 腔 组 织 另 外 剖 宫 产 手 术 的 干 扰 以 及 术 中 平 均 出 血 量 多, 亦 可 影 响 机 体 抵 抗 力, 而 增 加 感 染 机 会 临 床 表 现 1. 临 床 主 证 发 热 腹 痛 恶 露 变 化 是 产 褥 感 染 的 三 大 主 要 症 状 (1) 发 热 : 正 常 情 况 下 产 妇 分 娩 后 的 体 温 也 可 稍 高 产 后 24 小 时 之 后 体 温 超 过 38, 发 热 伴 寒 战, 则 首 先 考 虑 是 否 产 褥 感 染 可 能 产 后 发 热 除 产 褥 感 染 可 能 之 外, 还 需 仔 细 检 查 有 无 生 殖 道 以 外 的 炎 症, 如 上 呼 吸 道 感 染 急 性 乳 腺 炎 急 性 肾 盂 肾 炎 肺 部 感 染 等 (2) 腹 痛 : 根 据 炎 症 感 染 的 部 位 及 范 围 不 同, 腹 痛 的 程 度 和 部 位 可 有 差 异 炎 症 局 限 于 子 宫 内 膜 或 肌 层 时, 以 下 腹 痛 为 主 ; 当 炎 症 扩 延 至 子 宫 卵 巢 输 卵 管 及 周 围 组 织, 形 成 盆 腔 腹 膜 炎 时, 下 腹 部 还 出 现 压 痛 及 反 跳 痛 ; 病 程 稍 长 有 脓 肿 形 成 时, 可 触 到 有 压 痛 的 包 块 ; 急 性 盆 腔 结 缔 组 织 炎 时 的 腹 痛 多 偏 向 一 侧, 偶 为 双 侧 且 部 位 偏 低, 腹 膜 刺 激 症 状 多 不 明 显 有 时 腹 痛 程 度 与 病 情 并 不 完 全 一 致, 如 β- 溶 血 性 链 球 菌 感 染 经 血 行 播 散 引 起 败 血 症 时, 腹 痛 并 不 明 显 (3) 恶 露 变 化 : 软 产 道 及 子 宫 内 膜 感 染 化 脓 坏 死 时, 恶 露 量 增 多, 呈 脓 血 性 且 有 臭 味 ; 子 宫 复 旧 不 良 或 子 宫 腔 内 有 胎 盘, 胎 膜 组 织 残 留 伴 感 染 时, 混 浊 血 性 恶 露 常 淋 漓 不 断 对 腐 败 性 恶 臭 的 分 泌 物, 首 先 应 怀 疑 厌 氧 菌 感 染 但 约 有 50% 厌 氧 菌 感 染 者 的 分 泌 物 和 β- 溶 血 性 链 球 菌 感 染 的 引 流 物 不 臭, 因 此 无 臭 时 也 不 能 排 除 非 厌 氧 菌 或 需 氧 菌 感 染 2. 不 同 部 位 的 感 染 临 床 表 现 ( 图 1) 产 褥 感 染 虽 以 上 述 三 大 症 状 为 主, 但 发 病 后 由 于 炎 症 的 反 应 程 度, 范 围 和 感 染 发 生 的 部 位 不 同, 引 起 临 床 表 现 也 不 一 样 依 感 染 性 的 部 位 可 分 为 下 列 各 种 (1) 会 阴 阴 道 子 宫 颈 剖 宫 产 伤 口 感 染 : 1 会 阴 感 染 : 分 娩 时 会 阴 裂 伤 或 会 阴 切 开 伤 口 感 染, 会 阴 部 出 现 疼 痛, 活 动 受 限 局 部 伤 口 红 肿 发 硬 压 痛, 伤 口 裂 开, 并 有 脓 性 分 泌 物, 缝 线 拆 除 后 伤 口 裂 开, 表 面 覆 盖 坏 死 组 织, 脓 液 流 出, 阴 道 黏 膜 充 血 水 肿 溃 疡 感 染 部 位 较 深 时, 可 引 起 阴 道 旁 组 织 炎, 形 成 阴 道 壁 粘 连 及 瘢 痕 由 于 病 变 局 限, 体 温 多 不 超 过 38.5

8 2 阴 道 感 染 : 阴 道 裂 伤 处 感 染 多 继 发 于 经 阴 道 手 术 助 产 或 产 程 延 长 的 病 例, 阴 道 黏 膜 充 血 水 肿 阴 道 裂 伤 处 缝 线 脱 落 如 累 及 血 管, 可 致 晚 期 产 后 流 血 感 染 严 重 时 可 波 及 阴 道 旁 结 缔 组 织 第 二 产 程 延 长, 阴 道 黏 膜 受 先 露 压 迫 过 久, 致 组 织 坏 死 脱 落, 形 成 膀 胱 阴 道 瘘 或 尿 道 阴 道 瘘 3 子 宫 颈 感 染 : 深 度 宫 颈 裂 伤 一 旦 感 染, 病 原 菌 常 经 淋 巴 播 散 或 直 接 蔓 延, 引 起 急 性 盆 腔 结 缔 组 织 炎 4 剖 宫 产 后 腹 壁 伤 口 感 染 : 常 发 生 于 手 术 后 的 4~7 天, 抗 生 素 治 疗 无 显 效, 体 温 持 续 不 退, 伤 口 疼 痛 局 部 红 肿 或 有 炎 症 浸 润 硬 结 触 痛 明 显 伤 口 有 渗 出 或 脓 性 分 泌 物, 严 重 者 组 织 坏 死, 伤 口 全 层 裂 开, 甚 至 通 向 子 宫 切 口, 应 予 注 意 (2) 产 后 子 宫 感 染 : 常 表 现 为 急 性 子 宫 内 膜 炎 和 子 宫 肌 炎 细 菌 从 胎 盘 剥 离 面 入 侵, 播 散 到 子 宫 蜕 膜 层 引 起 急 性 子 宫 内 膜 炎, 如 感 染 播 散 到 深 部 肌 层 及 浆 膜 层, 局 部 充 血 水 肿, 内 膜 坏 死, 有 大 量 脓 性 分 泌 物, 下 腹 隐 痛, 低 热, 恶 露 量 多 混 浊 有 臭 味, 子 宫 复 旧 延 缓, 宫 底 轻 压 痛 体 温 多 达 38.5 炎 症 若 能 控 制, 坏 死 内 膜 组 织 可 在 数 天 内 逐 渐 剥 脱 排 出, 内 膜 重 新 修 复, 症 状 消 失 而 治 愈 反 之, 毒 力 强 的 病 原 菌 ( 如 大 肠 杆 菌 ) 可 扩 散 至 肌 层 及 宫 旁 结 缔 组 织, 形 成 子 宫 肌 炎 及 盆 腔 蜂 窝 织 炎 严 重 的 炎 症 甚 至 累 及 腹 膜 而 形 成 腹 膜 炎 临 床 特 点 : 常 为 剖 宫 产 产 妇, 或 有 胎 盘 残 留 及 经 阴 道 手 术 助 产 者 产 妇 出 现 寒 战 高 热 体 温 达 39 ~40, 头 痛 嗜 睡, 下 腹 疼 痛 加 剧, 恶 露 量 不 一 定 增 多, 臭 味 可 有 可 无, 血 白 细 胞 总 数 明 显 升 高, 子 宫 复 旧 延 缓, 子 宫 底 压 痛 若 子 宫 肌 壁 已 形 成 多 发 小 脓 肿 时, 症 状 更 严 重, 高 热 持 续 不 退, 子 宫 不 见 缩 小 且 压 痛 明 显 如 伴 有 全 身 中 毒 症 状 应 警 惕 败 血 症 的 发 生 (3) 输 卵 管 炎 : 感 染 多 系 沿 淋 巴 管 播 散 引 起 盆 腔 结 缔 组 织 炎 及 腹 膜 炎 时 累 及 输 卵 管, 卵 巢 大 网 膜 肠 块 形 成 炎 块, 造 成 继 发 不 孕 检 查 发 现 子 宫 两 侧 压 痛, 可 触 到 增 粗 的 输 卵 管 和 包 块, 有 明 显 触 痛 (4) 急 性 盆 腔 蜂 窝 织 炎 : 炎 症 沿 阔 韧 带 播 散, 向 盆 腔 两 侧 的 结 缔 组 织 扩 展, 向 外 可 达 骨 盆 侧 壁, 向 上 经 子 宫 角 到 达 髂 窝, 向 后 至 直 肠 阴 道 隔, 聚 积 于 子 宫 直 肠 凹 形 成 脓 肿 若 炎 症 播 散 或 脓 肿 破 裂 流 入 腹 腔, 引 起 弥 漫 性 腹 膜 炎 感 染 来 源 有 : 1 由 子 宫 颈 破 裂 处 侵 入, 炎 症 渗 出 物 围 绕 子 宫 颈 周 围 与 一 侧 盆 壁

9 2 发 生 于 子 宫 内 膜 炎 之 后, 病 变 可 从 子 宫 角 附 近 开 始 沿 阔 韧 带 扩 展 波 及 额 窝 3 炎 症 渗 出 物 位 于 子 宫 颈 后 结 缔 组 织 中, 延 伸 至 子 宫 骶 骨 韧 带 或 直 肠 阴 道 隔 4 炎 症 渗 出 物 位 于 子 宫 颈 前 组 织 中 并 向 输 尿 管 周 围 扩 展 临 床 特 点 : 寒 战 高 热 头 痛 嗜 睡 脉 速 单 侧 或 双 侧 下 腹 疼 痛 及 肛 门 坠 痛 检 查 子 宫 旁 一 侧 或 双 侧 结 缔 组 织 增 厚, 触 痛, 或 触 到 肿 块, 或 形 成 大 面 积 为 硬 结 呈 冰 冻 骨 盆 状 肿 块 与 子 宫 粘 连, 自 宫 旁 直 达 盆 壁, 感 染 局 限 子 宫 周 围, 则 子 宫 被 固 定 于 盆 腔 中 部 如 果 感 染 灶 化 脓, 脓 液 常 聚 在 子 宫 直 肠 陷 凹 或 髂 窝, 疼 痛 可 延 长 达 数 月 已 有 脓 肿 形 成, 则 必 须 行 切 开 引 流, 病 情 才 能 好 转 若 自 行 破 裂 即 引 起 弥 漫 性 腹 膜 炎 全 身 中 毒 症 状 加 重, 病 人 出 现 高 热 全 腹 压 痛 呕 吐 腹 胀 腹 肌 紧 张 压 痛 及 反 跳 痛 由 于 产 妇 腹 壁 松 弛, 腹 肌 紧 张 可 不 明 显 (5) 腹 膜 炎 : 根 据 炎 症 扩 散 范 围 可 分 为 盆 腔 腹 膜 炎 及 弥 漫 性 腹 膜 炎, 后 者 是 产 褥 感 染 中 引 起 死 亡 的 主 要 原 因 盆 腔 腹 膜 炎 时, 产 妇 出 现 畏 寒 高 热 和 下 腹 疼 痛, 检 查 下 腹 部 有 明 显 压 痛 反 跳 痛 及 腹 壁 肌 紧 张 弥 漫 性 腹 膜 炎 常 由 盆 腔 腹 膜 炎 发 展 而 来, 全 身 中 毒 症 状 明 显, 全 腹 持 续 性 疼 痛 且 伴 有 呕 吐, 体 温 稽 留 于 40 左 右, 脉 搏 细 数, 呼 吸 急 促, 腹 部 膨 隆, 有 压 痛 及 反 跳 痛, 因 腹 腔 内 有 渗 出 的 纤 维 素, 腹 腔 内 脏 器 和 肠 曲 之 间 易 有 粘 连, 肠 蠕 动 减 弱 甚 至 消 失, 并 可 形 成 局 部 脓 肿 (6) 血 栓 性 静 脉 炎 及 脓 毒 血 症 : 主 要 由 厌 氧 类 杆 菌 和 厌 氧 球 菌 感 染 引 起, 是 一 种 严 重 而 少 见 的 盆 腔 感 染 并 发 症 它 多 起 源 于 胎 盘 附 着 处 子 宫 壁 血 管 内 血 栓 感 染 一 般 分 两 大 类, 即 盆 腔 血 栓 静 脉 炎 ( 包 括 卵 巢 静 脉 子 宫 静 脉 髂 内 静 脉 髂 总 静 脉 及 阴 道 静 脉 ) 和 下 肢 血 栓 性 静 脉 炎 ( 包 括 股 静 脉 腘 静 脉 隐 静 脉 ) 盆 腔 血 栓 静 脉 炎 血 栓 可 在 较 短 时 间 内 机 化, 最 常 累 及 卵 巢 静 脉 此 处 静 脉 炎 常 为 单 侧 发 病, 累 及 左 侧 时 可 扩 散 到 左 肾 静 脉 ; 累 及 右 侧 时 可 直 接 扩 展 至 下 腔 静 脉 ; 一 般 以 右 侧 为 多 见, 因 为 右 侧 卵 巢 静 脉 比 左 侧 更 具 引 流 特 点 临 床 特 点 : 产 妇 多 于 产 后 1~2 周, 继 子 宫 内 膜 炎 之 后 连 续 出 现 寒 战, 体 温 高 达 40 1~2 小 时 后 下 降 到 36, 如 此 反 复 发 作, 持 续 数 周 之 久 多 数 伴 有 下 腹 持 续 性 疼 痛, 向 腹 股 沟 处 放 射, 当 栓 塞 部 位 深, 多 无 阳 性 体 征 发 现, 腹 软, 子 宫 可 无 压 痛, 仅 有 盆 腔 深 部 压 痛,30% 病 例 可 在 阴 道 穹 隆 部 单 侧 或 双 侧 宫 旁 附

10 件 触 到 硬 而 触 痛 的 静 脉 丛, 即 为 血 栓 栓 塞 静 脉 当 下 肢 血 栓 性 静 脉 炎 至 盆 腔 炎 向 下 扩 展 或 继 发 于 周 围 结 缔 组 织 炎 症 时, 可 影 响 下 肢 静 脉 回 流, 出 现 肢 体 疼 痛 肿 胀, 皮 肤 发 白 局 部 温 度 升 高, 栓 塞 部 位 压 痛, 有 时 可 触 及 硬 索 状, 压 痛 明 显 的 静 脉 小 腿 深 静 脉 栓 塞 时, 出 现 腓 肠 肌 及 足 底 部 疼 痛 压 痛 浅 层 静 脉 炎 时 水 肿 和 压 痛, 由 下 部 向 上 发 展, 有 时 水 肿 较 轻 难 以 查 出, 但 测 量 患 肢 踝 部, 腓 肠 肌 和 大 腿 中 部, 周 径 大 于 健 肢 2cm 则 有 诊 断 意 义 当 感 染 的 血 栓 化 脓 时, 血 栓 液 化 脱 落 成 为 栓 子 进 入 血 液 循 环, 引 起 脓 毒 血 症 常 伴 有 感 染 性 休 克 或 并 发 迁 徙 性 脓 肿, 以 肺 部 最 常 见, 可 出 现 肺 梗 死 或 肺 脓 肿, 其 次 为 肾 脓 肿 ( 好 发 于 左 肾 ) 血 栓 性 静 脉 炎 引 起 脓 毒 血 症 后 往 往 持 久 不 愈, 使 患 者 体 质 过 度 消 耗, 严 重 者 可 因 全 身 衰 竭 而 死 亡 并 发 症 1. 急 性 盆 腔 蜂 窝 织 炎 侵 入 子 宫 内 膜 和 子 宫 肌 层 的 细 菌 经 淋 巴 血 行 扩 展 至 宫 旁 组 织, 使 局 部 水 肿 充 血 渗 出, 形 成 炎 块 若 炎 症 继 续 发 展, 炎 性 渗 出 物 沿 阔 韧 带 播 散, 向 外 可 达 骨 盆 侧 壁 向 上 经 子 宫 角 到 达 髂 窝 向 后 至 直 肠 阴 道 隔, 聚 集 于 子 宫 直 肠 凹, 形 成 脓 肿 若 炎 症 继 续 扩 散 或 脓 肿 破 裂, 则 引 起 弥 漫 性 腹 膜 炎 其 临 床 特 点 : 寒 战 高 热 脉 速, 且 多 伴 有 1 侧 或 双 侧 的 下 腹 剧 痛 肛 门 坠 胀 和 里 急 后 重 感 检 查 子 宫 复 旧 不 良 有 明 显 触 痛 宫 旁 组 织 1 侧 或 双 侧 增 厚 有

11 触 痛 或 触 到 肿 块, 肿 块 与 子 宫 盆 壁 粘 连 对 于 已 有 脓 肿 形 成 者 则 要 行 切 开 引 流, 病 情 才 能 好 转 2. 血 栓 性 静 脉 炎 它 多 起 源 于 胎 盘 附 着 处 的 子 宫 血 管 内 血 栓 感 染, 主 要 有 厌 氧 类 杆 菌 和 厌 氧 球 菌 感 染 所 致 一 般 分 为 2 类 : 盆 腔 血 栓 性 静 脉 炎 ( 包 括 卵 巢 静 脉 子 宫 静 脉 髂 内 静 脉 髂 总 静 脉 及 阴 道 静 脉 ) 和 下 肢 血 栓 性 静 脉 炎 ( 包 括 股 静 脉 腘 静 脉 隐 静 脉 ) 左 卵 巢 静 脉 可 扩 展 到 左 肾 静 脉 ; 右 侧 可 直 接 扩 展 到 下 腔 静 脉 ; 子 宫 静 脉 炎 可 扩 展 到 髂 总 静 脉, 然 后 至 下 肢 形 成 下 肢 深 层 静 脉 炎 多 发 生 于 产 后 1~2 周, 继 子 宫 内 膜 炎 后 连 续 出 现 寒 战 高 热 体 温 达 40, 呈 弛 张 热 多 数 主 诉 下 腹 持 续 性 疼 痛, 局 部 体 征 并 不 明 显, 仅 有 盆 腔 深 部 压 痛, 有 时 可 触 及 增 粗 压 痛 明 显 的 静 脉 丛 下 肢 血 栓 性 静 脉 炎 临 床 表 现 : 疼 痛 肿 胀 局 部 皮 温 升 高 皮 肤 发 白, 故 又 称 之 为 股 白 肿 栓 塞 部 位 有 局 限 性 压 痛, 有 时 可 触 及 条 索 状 压 痛 明 显 的 静 脉 当 感 染 的 血 栓 液 化 脱 落 成 为 栓 子 进 入 血 循 环 则 可 导 致 脓 毒 血 症 实 验 室 检 查 须 作 血 尿 常 规 和 宫 腔 细 菌 培 养 白 细 胞 计 数 明 显 增 多, 计 数 超 过 /L, 分 类 有 核 左 移 现 象, 并 有 毒 性 颗 粒, 多 为 感 染 在 做 细 菌 培 养 时, 应 常 规 做 宫 腔 排 液 涂 片 2 张, 在 革 兰 染 色 后 镜 检 如 细 菌 培 养 阴 性 而 图 片 出 现 大 量 细 菌, 则 可 能 为 厌 氧 菌 感 染 如 患 者 出 现 难 以 控 制 的 持 续 性 高 热, 怀 疑 败 血 症 时, 除 行 宫 腔 培 养 检 查, 应 同 时 行 血 培 养 检 查 最 好 在 寒 战 时 采 血, 可 提 高 其 阳 性 检 出 率 注 意 如 宫 腔 培 养 结 果 阴 性, 也 不 能 排 除 子 宫 厌 氧 菌 内 膜 炎 的 存 在 因 厌 氧 菌 和 需 氧 菌 的 培 养 不 同, 通 常 并 非 每 个 产 褥 感 染 者 均 同 时 做 厌 氧 菌 培 养 其 他 辅 助 检 查 CT 的 应 用 使 不 经 手 术 探 查 确 诊 感 染 导 致 的 盆 腔 静 脉 炎 成 为 可 能 根 据 Brown 的 研 究 资 料 报 道, 产 后 感 染 性 血 栓 性 静 脉 炎 的 总 发 病 率 为 1:3000, 其 中 阴 道 分 娩 发 病 率 为 1:9000, 剖 宫 产 分 娩 后 的 发 病 率 为 1:800 诊 断 产 后 发 热 多 由 产 褥 感 染 引 起, 在 未 明 确 为 其 他 疾 病 之 前, 应 首 先 考 虑 为 产 褥 感 染, 需 详 细 询 问 病 史, 作 全 身 及 局 部 体 格 检 查, 特 别 注 意 会 阴 或 腹 部 伤 口 愈 合 情 况, 恶 露 的 量 与 质, 子 宫 复 旧 情 况 及 子 宫 有 无 压 痛, 附 件 部 位 有 无 包 块 等, 并 做 出 尿 检 验 等 必 要 的 辅 助 检 查, 同 时 要 排 除 引 起 感 染 的 其 他 疾 病, 即 可 做 出 诊 断 ( 图 2)

12 鉴 别 诊 断 1. 产 后 发 热 是 否 为 产 褥 感 染 正 常 产 妇 生 产 后 24 小 时 内 可 有 轻 度 体 温 升 高, 一 般 不 超 过 38, 这 可 能 系 分 娩 用 力 脱 水 或 吸 收 了 来 自 胎 儿 的 异 体 抗 原 所 致 产 后 3~4 天 又 可 因 乳 房 充 血 而 引 起 发 热, 但 一 般 不 引 起 迁 徙 性 或 难 以 控 制 的 发 热 鉴 别 产 后 发 热 的 原 因 是 否 为 感 染 可 依 靠 实 验 室 检 查, 如 白 细 胞 明 显 增 多, 分 类 有 核 左 移 现 象, 并 有 毒 性 颗 粒, 多 为 产 褥 感 染 引 起 的 产 后 发 热 2. 是 产 褥 感 染 还 是 生 殖 道 外 感 染 遇 到 产 后 发 热 而 无 其 他 特 殊 症 状 及 体 征 时, 则 诊 断 是 产 褥 感 染 还 是 生 殖 道 外 感 染, 有 时 也 较 困 难, 须 注 意 与 以 下 疾 病 的 鉴 别 诊 断 (1) 呼 吸 系 统 感 染 : 产 后 呼 吸 系 统 感 染 多 见 于 剖 宫 产 后 体 温 升 高, 一 般 见 于 产 后 24h 内 常 见 的 疾 病 有 上 呼 吸 道 感 染 ( 包 括 细 菌 性 和 病 毒 性 ) 细 菌 性 肺 炎 吸 入 性 肺 炎 和 肺 不 张 临 床 表 现 在 产 褥 期 并 无 特 异 性, 常 急 性 发 作, 症 状 包 括 : 鼻 塞 流 涕 咽 痛 咳 嗽 咳 痰 及 胸 痛, 胸 部 X 线 片 可 协 助 诊 断 (2) 泌 尿 系 统 感 染 : 产 褥 感 染 与 肾 盂 肾 炎 有 时 较 难 鉴 别 典 型 肾 盂 肾 炎 有 高 热 肋 脊 角 叩 痛 脓 尿 菌 尿, 诊 断 并 不 困 难 有 尿 急 尿 频 尿 痛 腰 痛 及 血 尿 主 诉, 尿 液 检 查, 镜 检 有 红 细 胞 白 细 胞, 尿 液 培 养 有 细 菌 生 长, 有 助 诊 断 由 于 导 尿 可 引 起 泌 尿 系 感 染, 故 不 主 张 为 了 检 查 而 进 行 导 尿, 可 在 清 洁 外 阴 后 留 取 中 段 尿 进 行 细 菌 培 养 和 显 微 镜 检 泌 尿 道 感 染 一 般 均 为 一 种 细 菌 感 染, 如 培 养 结 果 为 混 合 菌 群, 则 多 属 污 染 (3) 乳 腺 内 乳 汁 淤 积 : 因 乳 腺 管 不 通 致 乳 汁 淤 积 所 致 乳 房 局 部 可 有 硬 结 及 压 痛, 可 在 产 后 10 天 内 发 热, 体 温 38 左 右, 一 般 不 超 过 24 小 时 而 由 乳 腺 炎 或 有 脓 肿 引 起 的 发 热 常 常 超 过 39, 且 持 续 时 间 常 超 过 24h

13 (4) 药 物 热 : 常 见 于 使 用 青 霉 素 或 头 孢 菌 素 的 产 妇 产 妇 表 现 有 体 温 非 特 异 性 升 高, 但 发 热 出 现 时 间 较 晚, 一 般 在 用 药 后 10 天 左 右 出 现, 发 热 多 为 持 续 性, 脉 率 白 细 胞 在 正 常 范 围, 体 格 检 查 无 阳 性 发 现, 停 药 2~3 天 后 体 温 可 恢 复 正 常 产 褥 期 最 常 见 的 感 染 是 生 殖 道 从 泌 尿 道 感 染, 而 乳 腺 上 呼 吸 道 及 肺 部 感 染 次 之 凡 产 后 持 续 发 热 者, 应 根 据 症 状 与 体 征 结 合 病 史 进 行 分 析, 结 合 宫 腔 分 泌 物 培 养 结 果 判 断 治 疗 包 括 支 持 治 疗 良 好 的 引 流 及 正 确 的 抗 生 素 应 用 血 栓 静 脉 炎 则 在 应 用 支 持 疗 法 和 抗 生 素 的 同 时, 可 加 用 肝 素 治 疗 ( 图 3) 1. 一 般 治 疗 保 持 外 阴 清 洁 ; 注 意 休 息, 取 半 卧 位, 以 利 于 恶 露 引 流, 并 可 使 炎 症 局 限 在 盆 腔 内 ; 加 强 营 养, 注 意 多 饮 水 如 不 能 进 食 应 予 静 脉 补 液 重 症 病 例 或 有 贫 血 者 可 于 少 量 多 次 输 血, 注 意 纠 正 电 解 质 紊 乱 2. 抗 生 素 应 用 抗 生 素 的 选 择 最 好 根 据 病 灶 分 泌 物 细 菌 培 养 结 果 和 药 敏 试 验 以 选 择 最 有 效 的 抗 生 素, 但 在 获 得 化 验 结 果 前 必 须 根 据 临 床 经 验 判 断 给 药

14 (1) 使 用 抗 生 素 的 注 意 点 : 1 因 多 为 混 合 感 染, 常 需 联 合 用 药 2 给 药 方 式 以 静 脉 给 药 为 主, 用 药 剂 量 宜 偏 大 3 药 物 选 择 应 注 意 对 新 生 儿 的 影 响, 有 些 抗 生 素 在 乳 汁 浓 度 较 高, 且 对 新 生 儿 有 不 良 影 响, 如 磺 胺 类 药 物 氯 霉 素 红 霉 素 四 环 素 类 异 烟 肼 类, 产 妇 若 需 使 用 这 些 药 时 应 停 止 哺 乳 (2) 常 用 抗 生 素 的 抗 菌 谱 如 下 : 1 青 霉 素 类 : 对 革 兰 阳 性 球 菌 如 链 球 菌 肺 炎 球 菌 敏 感 的 葡 萄 球 菌 抗 菌 作 用 较 强, 对 革 兰 阴 性 球 菌 和 革 兰 阴 性 杆 菌 有 抗 菌 作 用, 但 容 易 产 生 耐 药 性 2 头 孢 菌 素 类 : 第 一 代 头 孢 菌 素 对 革 兰 阳 性 球 菌 的 抗 菌 作 用 强, 革 兰 阴 性 菌 对 其 易 产 生 耐 药 ; 第 二 代 头 孢 菌 素 的 抗 酶 性 能 强 抗 菌 谱 广, 对 革 兰 阴 性 菌 的 作 用 增 强 ; 第 三 代 头 孢 菌 素 的 抗 菌 谱 及 抗 酶 性 能 优 于 第 二 代 头 孢 菌 素, 可 用 于 对 第 二 代 耐 药 的 革 兰 阴 性 菌 株, 尤 其 对 铜 绿 假 单 胞 菌 的 作 用 突 出 3 氨 基 糖 苷 类 : 主 要 对 革 兰 阴 性 杆 菌 有 效 4 大 环 内 酯 类 : 主 要 为 革 兰 阳 性 球 菌 支 原 体 及 衣 原 体 敏 感 5 四 环 素 类 主 要 用 于 支 原 体 衣 原 体 的 感 染 6 硝 咪 唑 类 : 主 要 用 于 厌 氧 菌 感 染 7 其 他 抗 生 素 : 有 喹 诺 酮 类 克 林 霉 素 及 林 可 霉 素 喹 诺 酮 类 对 革 兰 阴 性 菌 和 阳 性 菌 均 有 抗 菌 作 用, 哺 乳 者 禁 用 或 慎 用 ; 克 林 霉 素 或 林 可 霉 素 对 多 数 革 兰 阳 性 菌 及 厌 氧 菌 均 有 效 (3) 常 用 的 抗 生 素 配 伍 方 案 如 下 : 1 青 霉 素 类 和 氨 基 糖 苷 类 : 青 霉 素 每 天 400 万 ~800 万 U 分 次 静 脉 滴 注, 庆 大 霉 素 每 天 16~32 万 U 或 阿 米 卡 星 ( 丁 胺 卡 那 )400~600mg 分 2 次 静 脉 滴 注 或 肌 内 注 射 2 头 孢 菌 素 类 和 甲 硝 唑 : 头 孢 拉 丁, 每 天 2~4g, 分 2~4 次 静 脉 滴 注, 或 头 孢 唑 林 ( 头 孢 唑 啉 钠 ) 每 天 2~4g 静 脉 滴 注, 或 头 孢 呋 辛 每 天 3~6g,2 次 /d, 静 脉 滴 注 或 推 注, 或 头 孢 噻 肟 每 天 2~6g, 头 孢 曲 松 ( 头 孢 曲 松 钠 ) 每 天 1~2g 静 脉 注 射 ; 甲 硝 唑 0.50ml,2~3 次 /d 静 脉 滴 注

15 3 氨 基 糖 苷 类 和 克 林 霉 素 或 林 可 霉 素 : 克 林 霉 素 300~600mg, 每 8~12 小 时 静 脉 滴 注, 或 林 可 霉 素 300~600mg,3 次 /d 静 脉 滴 注 若 考 虑 有 支 原 体 和 衣 原 体 感 染, 应 加 用 多 西 环 素 100mg 口 服, 每 12 小 时 1 次 4 喹 诺 酮 类 和 甲 硝 唑 : 环 丙 沙 星 每 次 100~200mg,2 次 /d, 静 脉 滴 注 ; 或 氧 氟 沙 星 每 次 400mg, 每 12 小 时 1 次, 静 脉 滴 注 3. 局 部 病 灶 的 处 理 外 阴 或 腹 部 伤 口 局 部 热 敷 或 红 外 线 照 射 可 使 早 期 炎 症 消 散 若 伤 口 已 化 脓, 应 尽 早 拆 除 缝 线 扩 创 引 流 对 抗 生 素 治 疗 无 效, 考 虑 有 脓 肿 存 在, 经 B 超 确 诊 者 应 切 开 引 流 4. 血 栓 性 静 脉 炎 的 治 疗 首 先 考 虑 保 守 治 疗, 包 括 抗 菌 药 物 和 肝 素 抗 凝 Mal Kamy 建 议 对 应 用 强 效 广 谱 抗 生 素 48~72h 后 无 效 的 病 例, 加 用 肝 素 将 肝 素 500mg 置 于 5% 葡 萄 糖 液 中, 每 6 小 时 静 脉 滴 注, 体 温 和 脉 搏 24~48h 后 即 可 恢 复 正 常, 此 时 应 连 续 用 药 10 天, 然 后 再 用 华 法 林 8 周 但 根 据 Brown 的 研 究 报 道, 在 抗 生 素 基 础 上 加 用 肝 素 治 疗 的 疗 效 不 优 于 单 纯 使 用 抗 生 素 因 此, 该 研 究 结 果 不 支 持 给 产 后 持 续 感 染 的 妇 女 经 验 性 地 使 用 肝 素 治 疗 手 术 仅 用 于 少 数 患 者, 手 术 范 围 包 括 下 腔 静 脉 结 扎 和 双 侧 卵 巢 静 脉 结 扎 预 后 经 积 极 治 疗 后 感 染 可 控 制, 预 后 较 好 预 防 1. 加 强 孕 期 保 健 积 极 治 疗 孕 期 并 发 症, 防 治 贫 血 加 强 营 养, 注 意 孕 期 卫 生, 防 止 感 染 2. 分 娩 期 处 理 产 房 和 接 生 用 具 严 格 消 毒 接 生 者 严 格 无 菌 操 作 临 产 后 肛 诊 或 阴 道 检 查 次 数 应 限 制 在 5 次 内, 认 真 观 察 产 程 避 免 产 程 延 长 及 产 后 出 血 据 国 外 资 料 报 道, 对 临 产 后 体 温 升 高 怀 疑 有 绒 毛 膜 羊 膜 炎 者, 可 采 用 宫 腔 羊 水 置 换 术 (amnioinfusion) 具 体 方 法 : 用 37 的 生 理 盐 水 通 过 宫 腔 导 管, 以 每 分 钟 10ml 的 速 度 输 入 宫 腔, 共 60min; 以 后 再 以 每 分 钟 3ml 的 速 度 持 续 缓 慢 输 入 直 至 分 娩, 据 报 道 可 明 显 降 低 产 后 子 宫 内 膜 炎 的 发 生 及 产 褥 热 的 发 生 但 对 于 多 胎 胎 盘 异 常 ( 前 置 胎 盘 和 胎 盘 早 剥 ) 胎 心 率 异 常 宫 颈 扩 张 超 过 7cm 者 不 宜 使 用 3. 抗 生 素 的 预 防 性 应 用 近 年 来 随 着 对 产 褥 期 感 染 的 研 究, 提 出 了 产 前 和 剖 宫 产 围 手 术 期 预 防 性 应 用 抗 生 素 的 必 要 性

16 (1) 凡 胎 膜 早 破 超 过 12h, 分 娩 前 应 常 规 给 予 抗 生 素 预 防 感 染 (2) 产 程 时 间 较 长 临 产 后 肛 查 或 阴 道 检 查 次 数 较 多, 或 有 产 后 出 血 人 工 剥 离 胎 盘 阴 道 助 产 者, 产 后 应 予 抗 生 素 应 用 (3) 已 知 剖 宫 产 术 后 感 染 率 高 于 阴 道 分 娩 者, 故 如 何 预 防 剖 宫 产 后 感 染 备 受 关 注 根 据 国 内 外 的 文 献 报 道, 为 达 到 预 防 用 药 的 目 的, 必 须 在 细 菌 到 达 组 织 前 或 到 达 组 织 的 一 个 短 时 间 内, 抗 菌 药 物 要 达 到 或 超 过 并 维 持 组 织 内 的 最 小 抑 菌 浓 度, 因 而 提 出 应 于 手 术 开 始 前 30min~1h 用 药 最 佳, 至 迟 是 在 术 中 给 药 并 发 现 延 长 预 防 用 药 时 间 并 不 优 于 短 期 应 用 者, 如 预 防 性 应 用 3 天 头 孢 菌 素 的 疗 效 与 仅 用 3 次 的 疗 效 相 同, 故 目 前 国 外 大 多 采 用 术 前 1 个 剂 量 术 后 3 个 剂 量 的 方 案 青 霉 素 类 或 头 孢 菌 素 类 均 是 预 防 性 用 药 的 最 佳 选 择

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