脆 弱 类 杆 菌 尿 生 殖 道 分 泌 物 伤 口 及 脓 肿 大 肠 埃 希 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 变 形 杆 菌 肠 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 肠 球 菌 淋 病 奈 瑟 菌 沙 眼 衣 原 体 梅 毒 螺 旋 体 阴 道 加 德 纳 菌 白 假 丝 酵 母 菌 金

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1 第 6 章 细 菌 感 染 的 检 查 方 法 与 防 治 原 则 尽 管 有 预 防 措 施 和 宿 主 防 御 功 能, 但 细 菌 感 染 性 疾 病 经 常 发 生 因 此, 快 速 准 确 地 作 出 病 原 学 诊 断, 有 助 于 制 定 正 确 的 防 治 方 案 根 据 临 床 症 状 与 体 征, 采 集 合 适 的 临 床 标 本, 进 行 细 菌 学 和 血 清 学 检 验, 在 确 诊 病 因 上 极 为 重 要 特 异 性 防 治 是 应 用 获 得 性 免 疫 的 原 理, 给 机 体 注 射 病 原 微 生 物 的 抗 原 ( 包 括 类 毒 素 ) 抗 原 编 码 基 因 或 特 异 性 抗 体 血 清 等, 使 其 获 得 特 异 性 免 疫 力, 以 达 到 有 效 防 治 感 染 性 疾 病 的 目 的 细 菌 感 染 性 疾 病 的 特 异 治 疗 主 要 是 采 用 抗 菌 药 物, 但 细 菌 的 耐 药 性 问 题 已 日 趋 严 重 第 一 节 细 菌 感 染 的 实 验 室 诊 断 实 验 室 诊 断 主 要 包 括 以 检 测 致 病 菌 及 其 成 分 ( 抗 原 和 核 酸 等 ) 为 目 的 的 细 菌 学 诊 断, 以 及 检 测 患 者 血 清 中 特 异 性 抗 体 为 目 的 的 血 清 学 诊 断 ( 一 ) 标 本 采 集 一 细 菌 学 诊 断 细 菌 感 染 性 疾 病 的 实 验 室 检 查 结 果 主 要 取 决 于 临 床 标 本 的 质 量 采 集 时 间 及 方 法 实 验 人 员 的 技 术 熟 练 程 度 及 经 验 临 床 医 生 应 该 知 道 何 时 和 怎 样 采 取 标 本, 需 作 哪 些 实 验 室 检 查, 以 及 如 何 解 释 结 果 为 提 高 致 病 菌 检 出 率, 避 免 诊 断 错 误 或 漏 检, 标 本 采 集 与 送 检 过 程 应 遵 循 下 列 原 则 : 1. 严 格 执 行 无 菌 操 作, 尽 量 避 免 患 者 正 常 菌 群 或 外 界 环 境 中 杂 菌 污 染 标 本 采 取 局 部 病 变 标 本 处, 不 可 用 消 毒 剂, 必 要 时 宜 以 无 菌 生 理 盐 水 冲 洗, 拭 干 后 再 取 材 从 呼 吸 道 消 化 道 泌 尿 生 殖 道 伤 口 或 体 表 分 离 可 疑 致 病 菌 时, 应 与 其 特 定 部 位 的 正 常 菌 群 及 临 床 表 现 一 并 加 以 考 虑, 因 为 目 前 内 源 性 感 染 呈 不 断 上 升 趋 势 2. 根 据 致 病 菌 在 患 者 不 同 病 期 的 体 内 分 布 和 排 出 部 位, 采 集 不 同 的 标 本 ( 表 7-1) 例 如 流 行 性 脑 膜 炎 患 者 取 脑 脊 液 血 液 或 出 血 瘀 斑 ; 伤 寒 患 者 在 病 程 第 1~ 2 周 内 取 血 液, 第 2~3 周 时 可 取 粪 便 尽 可 能 采 集 病 变 明 显 部 位 的 材 料 表 6-1 临 床 标 本 中 常 见 病 原 菌 临 床 标 本 血 液 咽 拭 子 痰 脑 脊 液 常 见 病 原 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肠 球 菌 肺 炎 链 球 菌 甲 型 链 球 菌 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 氏 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 伤 寒 沙 门 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 A 群 溶 血 性 链 球 菌 白 喉 棒 状 杆 菌 百 日 咳 鲍 特 菌 结 核 分 枝 杆 菌 肺 炎 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 克 氏 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 百 日 咳 鲍 特 菌 嗜 肺 军 团 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 支 原 体 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 粪 便 志 贺 菌 沙 门 菌 空 肠 弯 曲 菌 大 肠 埃 希 菌 霍 乱 弧 菌 副 溶 血 弧 菌 艰 难 梭 菌

2 脆 弱 类 杆 菌 尿 生 殖 道 分 泌 物 伤 口 及 脓 肿 大 肠 埃 希 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 变 形 杆 菌 肠 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 肠 球 菌 淋 病 奈 瑟 菌 沙 眼 衣 原 体 梅 毒 螺 旋 体 阴 道 加 德 纳 菌 白 假 丝 酵 母 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 A 群 溶 血 性 链 球 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 大 肠 埃 希 菌 产 气 荚 膜 梭 菌 脆 弱 类 杆 菌 胃 窦 和 胃 体 粘 膜 幽 门 螺 杆 菌 3. 应 在 疾 病 早 期 和 使 用 抗 菌 药 物 之 前 采 集 标 本, 否 则 可 能 需 停 药 数 天 后 采 集, 或 者 在 分 离 培 养 时 加 入 药 物 拮 抗 剂 4. 标 本 必 须 新 鲜, 采 集 后 尽 快 送 检, 尤 其 是 检 测 抵 抗 力 弱 的 细 菌 若 不 能 立 即 送 检, 应 将 标 本 置 于 特 殊 的 转 运 培 养 基 中, 低 温 保 存, 以 减 缓 致 病 菌 的 死 亡, 阻 止 杂 菌 的 过 度 生 长 送 检 过 程 中, 除 不 耐 寒 冷 的 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 淋 病 奈 瑟 菌 等 要 保 温 外, 多 数 菌 可 冷 藏 送 运 ( 二 ) 致 病 菌 的 检 验 程 序 主 要 有 直 接 涂 片 染 色 镜 检 分 离 培 养 生 化 试 验 血 清 学 试 验 等, 有 的 尚 需 作 动 物 试 验 等 细 菌 学 快 速 诊 断 新 技 术 主 要 有 核 酸 杂 交 ( nucleic acid hybridization) 和 聚 合 酶 链 反 应 (polymerase chain reaction, PCR) 等 敏 感 性 特 异 性 和 检 测 效 率 是 影 响 临 床 诊 断 程 序 选 择 的 重 要 因 素 1. 直 接 涂 片 染 色 镜 检 直 接 涂 片 染 色 镜 检 法 可 在 显 微 镜 下 直 接 观 察 致 病 菌 的 形 态 大 小 排 列 方 式 和 染 色 特 点 凡 在 形 态 和 染 色 性 上 具 有 特 征 的 致 病 菌, 直 接 涂 片 染 色 后 镜 检 有 助 于 初 步 诊 断 例 如 痰 中 查 见 抗 酸 性 细 长 杆 菌, 脑 脊 液 或 淤 血 点 中 查 到 肾 形 成 双 排 列 的 革 兰 阴 性 球 菌, 脓 液 中 发 现 革 兰 阳 性 葡 萄 串 状 球 菌, 或 咽 喉 假 膜 中 有 异 染 颗 粒 的 棒 状 杆 菌 时, 可 分 别 初 步 诊 断 为 结 核 分 枝 杆 菌 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 葡 萄 球 菌 或 白 喉 棒 状 杆 菌 此 外, 尿 沉 渣 中 发 现 优 势 菌 类, 或 长 期 腹 泻 患 者 粪 便 中 发 现 革 兰 阳 性 球 菌 和 真 菌 等 优 势 菌, 均 有 重 要 的 诊 断 价 值 在 某 些 情 况 下, 也 可 在 直 接 涂 片 后, 以 特 异 性 荧 光 抗 体 染 色, 在 荧 光 显 微 镜 下 观 察, 若 出 现 有 发 荧 光 的 菌 体 就 是 欲 检 验 的 细 菌 例 如 粪 便 中 的 志 贺 菌 霍 乱 弧 菌, 以 及 呼 吸 道 标 本 中 的 嗜 肺 军 团 菌 和 百 日 咳 鲍 特 菌 等 可 用 此 技 术 快 速 检 出 染 色 或 不 染 色 标 本 的 形 态 学 检 查 法 较 为 简 便 快 速 价 廉, 为 临 床 检 验 所 常 用, 特 别 是 有 的 细 菌 尚 不 易 进 行 人 工 培 养, 或 培 养 时 周 期 较 长, 只 能 通 过 直 接 涂 片 染 色 并 结 合 临 床 确 诊 但 是, 直 接 涂 片 镜 检 法 的 敏 感 性 不 及 分 离 培 养 法 2. 分 离 培 养 有 很 多 种 类 的 细 菌 在 形 态 排 列 方 式 和 染 色 性 上 不 能 区 分, 需 进 行 细 菌 的 分 离 培 养, 这 是 确 诊 细 菌 感 染 性 疾 病 最 可 靠 的 方 法 ( 金 标 准 ), 并 有 助 于 选 用 抗 菌 药 物 及 评 价 疗 效 由 于 各 种 细 菌 的 生 物 学 特 性 有 所 差 异, 所 采 用 的 培 养 基 和 培 养 方 法 也 不 尽 相 同 从 无 菌 部 位 采 取 的 血 液 脑 脊 液 等 标 本, 可 直 接 接 种 至 营 养 丰 富 的 液 体 或 固 体 培 养 基 ; 从 正 常 菌 群 存 在 部 位 采 取 的 标 本, 应 接 种 至 选 择 或 鉴 别 培 养 基 接 种 后 置 37 孵 育, 一 般 需 氧 菌 经 16~20 小 时 大 多 可 形 成 菌 落 (colony), 厌 氧 菌 和 微 需 氧 菌 通 常 需 2~3 天 才 形 成 菌 落 少 数 菌 如 布 氏 菌 结 核 分 枝 杆 菌 生 长 缓 慢,

3 分 别 需 培 养 3~4 周 和 4~8 周 才 长 成 可 见 菌 落 根 据 细 菌 所 需 要 的 营 养 生 长 条 件 菌 落 特 征 可 作 初 步 鉴 别, 确 诊 还 需 对 纯 培 养 物 进 行 形 态 特 征 生 化 试 验 和 血 清 学 试 验 鉴 定 分 离 培 养 法 的 阳 性 率 要 比 直 接 涂 片 镜 检 高, 但 需 时 较 久 因 此, 遇 白 喉 气 性 坏 疽 等 急 性 传 染 病 时, 可 根 据 患 者 临 床 表 现 和 直 接 涂 片 镜 检 结 果 作 出 初 步 诊 断 并 及 时 治 疗, 不 必 等 待 分 离 培 养 报 告, 以 免 贻 误 治 疗 时 间 3. 生 化 试 验 细 菌 的 代 谢 活 动 依 靠 一 系 列 酶 的 催 化 作 用 不 同 细 菌 具 有 不 同 的 酶 系, 对 营 养 物 质 的 分 解 能 力 及 其 代 谢 产 物 不 尽 相 同 检 测 细 菌 对 各 种 基 质 ( 如 糖 类 和 蛋 白 质 ) 的 代 谢 作 用 和 代 谢 产 物 的 差 异, 借 以 区 别 和 鉴 定 细 菌, 称 之 为 细 菌 的 生 化 试 验 (biochemical testing) 例 如 幽 门 螺 杆 菌 产 生 极 强 的 尿 素 酶, 可 分 解 尿 素 产 生 氨, 使 培 养 液 呈 碱 性,pH 指 示 剂 则 改 变 颜 色 生 化 试 验 对 菌 体 形 态 革 兰 染 色 反 应 和 菌 落 特 征 相 同 或 相 似 的 细 菌 ( 如 肠 道 杆 菌 ) 的 鉴 定 尤 为 重 要 现 代 临 床 细 菌 学 已 普 遍 采 用 微 量 快 速 半 自 动 化 或 自 动 化 的 细 菌 生 化 鉴 定 和 细 菌 药 敏 分 析 系 统, 使 细 菌 检 出 水 平 明 显 提 高, 所 需 时 间 大 为 缩 短, 推 进 了 相 关 标 本 鉴 定 的 准 确 性 与 时 效 性 其 中,VITEK-AMS 系 统 可 鉴 定 细 菌 和 真 菌 200~ 300 多 种 及 近 100 种 不 同 抗 菌 药 物 的 敏 感 性 测 试 细 菌 鉴 定 原 理 是 根 据 不 同 细 菌 的 理 化 性 质 不 同, 采 用 光 电 比 色 法, 测 定 细 菌 分 解 底 物 导 致 ph 改 变 而 产 生 的 不 同 颜 色, 来 判 断 反 应 的 结 果 4. 血 清 学 试 验 在 许 多 情 况 下, 难 以 从 患 者 的 临 床 标 本 中 分 离 出 致 病 菌, 特 别 是 在 发 病 早 期 已 用 抗 生 素 等 药 物 治 疗 过 的 患 者, 因 致 病 菌 的 生 长 被 抑 制 或 杀 死, 可 明 显 影 响 致 病 菌 的 检 出 率 但 是, 采 用 血 清 学 试 验 (serological testing), 即 用 含 有 已 知 的 特 异 性 抗 体 的 免 疫 血 清, 可 快 速 准 确 地 检 出 临 床 标 本 中 极 微 量 的 致 病 菌 特 异 抗 原, 亦 可 鉴 定 分 离 培 养 出 的 未 知 纯 种 细 菌, 并 可 确 定 致 病 菌 的 种 或 型, 有 助 于 确 定 病 因 常 用 方 法 有 凝 集 试 验 ( 如 玻 片 凝 集 试 验 协 同 凝 集 试 验 乳 胶 凝 集 试 验 反 向 间 接 血 凝 试 验 ) 免 疫 荧 光 技 术 酶 联 免 疫 吸 附 (ELISA) 等 5. 动 物 试 验 利 用 动 物 实 验, 可 进 行 致 病 菌 的 分 离 与 鉴 定 细 菌 毒 力 的 检 测 等 常 用 实 验 动 物 有 小 鼠 豚 鼠 和 家 兔 等 应 根 据 实 验 目 的, 选 用 一 定 体 重 或 年 龄 的 高 度 易 感 性 的 健 康 动 物 接 种 途 径 有 注 射 ( 皮 内 皮 下 腹 腔 肌 肉 静 脉 脑 内 ) 和 灌 胃 等 接 种 后 应 仔 细 观 察 动 物 的 食 量 精 神 状 态 和 局 部 变 化 等 若 动 物 出 现 特 有 的 症 状 或 死 亡, 应 立 即 解 剖, 检 查 病 变, 或 作 细 菌 分 离 培 养, 证 实 由 何 种 致 病 菌 所 致 动 物 实 验 一 般 不 作 为 常 规 细 菌 学 诊 断 6. 基 因 诊 断 技 术 核 酸 杂 交 和 PCR 技 术 不 需 分 离 培 养, 只 需 检 测 标 本 中 致 病 菌 的 特 异 性 核 酸 片 段, 即 可 鉴 定 出 致 病 菌, 具 有 特 异 性 强 敏 感 度 高 快 速 等 特 点, 尤 其 适 用 于 检 测 难 以 或 不 能 培 养 的 致 病 菌 ( 如 梅 毒 螺 旋 体 ), 以 及 培 养 时 间 较 长 或 培 养 条 件 苛 刻 的 致 病 菌 ( 如 立 克 次 体 衣 原 体 结 核 分 枝 杆 菌 幽 门 螺 杆 菌 空 肠 弯 曲 菌 嗜 肺 军 团 菌 和 无 芽 胞 厌 氧 菌 等 ) (1) 核 酸 杂 交 技 术 : 原 理 是 应 用 放 射 性 核 素 或 生 物 素 地 高 辛 辣 根 过 氧 化 物 酶 荧 光 素 等 非 放 射 性 物 质 标 记 的 已 知 序 列 单 链 核 酸 ( 如 16SrRNA 编 码 基 因 中 的 保 守 序 列 ) 作 为 探 针 (probe), 在 一 定 条 件 下, 根 据 碱 基 配 对 原 则, 与 待 测 标 本 的 同 源 或 部 分 同 源 核 酸 单 链 退 火, 形 成 双 链 杂 交 体 然 后, 通 过 杂 交 信 号 的 检 测, 鉴 定 临 床 标 本 ( 如 血 清 尿 粪 便 或 活 检 组 织 ) 中 有 无 相 应 的 病 原 体 特

4 异 基 因 核 酸 杂 交 过 程 可 在 溶 液 中 进 行 ( 液 相 杂 交 ), 也 可 使 探 针 DNA 结 合 到 固 相 载 体 ( 如 硝 酸 纤 维 膜 ) 上, 或 使 组 织 中 DNA 双 链 打 开, 然 后 进 行 杂 交 ( 固 相 杂 交 ) 固 相 核 酸 杂 交 较 为 常 用, 有 原 位 杂 交 (in situ hybridization) 斑 点 杂 交 (dot blot) Southern 印 迹 Northern 印 迹 等 核 酸 杂 交 可 直 接 检 出 标 本 中 的 致 病 菌, 不 受 标 本 中 的 杂 质 干 扰, 对 尚 不 能 或 难 分 离 培 养 的 致 病 菌 尤 为 适 用, 亦 可 同 时 检 出 多 种 致 病 菌 (2)PCR 技 术 : 是 一 种 体 外 扩 增 特 异 性 DNA 片 段 的 技 术, 具 有 快 速 灵 敏 度 高 和 特 异 性 强 等 特 点 其 基 本 步 骤 是, 从 标 本 中 提 取 DNA 作 为 扩 增 模 板, 选 用 一 对 人 工 合 成 的 特 异 寡 核 苷 酸 作 为 引 物, 在 热 稳 定 DNA 聚 合 酶 作 用 下, 经 不 同 温 度 的 变 性 退 火 延 伸, 多 次 循 环 后, 即 可 在 数 小 时 内 获 得 数 百 万 个 特 异 性 DNA 序 列 的 拷 贝 扩 增 产 物 作 琼 脂 糖 凝 胶 电 泳 和 溴 乙 锭 染 色 后, 即 可 确 定 要 扩 增 的 目 的 DNA 存 在 与 否 若 需 进 一 步 鉴 定, 可 从 凝 胶 中 分 离 和 回 收 PCR 产 物, 再 用 标 记 的 特 异 探 针 确 定, 或 直 接 测 序 分 析 目 前,PCR 技 术 和 由 此 发 展 而 来 的 逆 转 录 PCR(reverse transcriptase PCR, RT-PCR) 定 量 实 时 荧 光 PCR(real-time PCR) 等 技 术 已 广 泛 用 于 感 染 性 疾 病 的 基 因 诊 断 (3)DNA 芯 片 (DNA array) 技 术 : 又 称 基 因 芯 片 (gene chip) 技 术, 由 核 酸 杂 交 技 术 衍 生 而 来 其 基 本 原 理 是 : 首 先, 将 大 量 的 特 异 寡 核 苷 酸 探 针 有 序 地 高 密 度 地 点 布 并 固 定 在 硅 片 玻 片 等 固 相 支 持 物 上, 组 成 DNA 微 点 阵 (microarray), 即 DNA 芯 片 ; 然 后, 抽 提 待 检 样 本 中 的 DNA 或 mrna, 用 荧 光 染 料 标 记 后, 与 DNA 芯 片 上 的 探 针 杂 交, 应 用 激 光 共 聚 焦 显 微 扫 描 技 术, 记 录 杂 交 结 果 ; 最 后, 应 用 分 析 软 件, 对 杂 交 位 点 及 其 信 号 强 弱 进 行 分 析, 找 出 差 异 表 达 的 基 因, 判 别 标 本 中 的 特 异 性 致 病 菌 应 用 致 病 菌 基 因 组 耐 药 基 因 毒 力 基 因 等 重 要 基 因 的 芯 片, 通 过 单 一 杂 交 即 可 完 成 致 病 菌 的 基 因 分 型 与 菌 种 鉴 定 耐 药 性 快 速 诊 断 致 病 菌 与 非 致 病 菌 鉴 定 等, 为 临 床 治 疗 提 供 可 靠 的 理 论 依 据 该 技 术 可 将 许 多 不 同 类 型 的 探 针 同 时 固 定 于 一 张 芯 片 上, 一 次 可 对 样 品 中 可 能 存 在 的 多 种 致 病 菌 进 行 系 统 检 测 分 析 二 血 清 学 诊 断 (serological diagnosis) 人 体 受 到 致 病 菌 感 染 后, 免 疫 系 统 可 发 生 免 疫 应 答 而 产 生 特 异 性 抗 体 抗 体 的 量 常 随 感 染 过 程 而 增 多, 表 现 为 效 价 (titer) 或 称 滴 度 的 升 高 因 此, 采 用 已 知 的 细 菌 或 其 特 异 性 抗 原, 检 测 患 者 血 清 或 其 他 体 液 中 有 无 相 应 特 异 性 抗 体 及 其 效 价 的 动 态 变 化, 可 作 为 某 些 传 染 病 的 辅 助 诊 断 一 般 采 取 患 者 的 血 清 进 行 试 验, 故 这 类 方 法 通 常 称 为 血 清 学 诊 断 血 清 学 诊 断 主 要 适 用 于 抗 原 性 较 强 生 化 试 验 不 易 区 别 难 以 培 养 或 不 能 培 养 的 致 病 菌, 以 及 病 程 较 长 的 感 染 性 疾 病 在 血 清 学 诊 断 中, 最 好 采 取 患 者 急 性 期 和 恢 复 期 双 份 血 清 标 本 因 为 在 传 染 病 流 行 区 内, 患 者 血 清 中 出 现 某 种 抗 体, 除 患 有 与 该 抗 体 相 应 的 疾 病 外, 亦 可 因 受 过 该 菌 隐 性 感 染 或 近 期 预 防 接 种 所 致 因 此, 必 须 有 抗 体 效 价 明 显 高 于 健 康 人 群 的 水 平 或 随 病 程 递 增 才 有 诊 断 价 值 当 恢 复 期 的 抗 体 效 价 比 急 性 期 升 高 4 倍 时, 即 可 区 别 既 往 感 染 或 现 症 感 染 若 患 者 在 疾 病 早 期 应 用 抗 菌 药 物, 致 病 菌 在 体 内 繁 殖 不 多, 抗 体 效 价 可 以 无 明 显 升 高 可 见, 细 菌 学 诊 断 和 血 清 学 诊 断 在 细 菌 感 染 的 确 立 上 是 互 为 辅 助 的

5 常 用 于 细 菌 性 感 染 的 血 清 学 诊 断 方 法 列 于 表 7-2 其 中, 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 (ELISA) 比 细 菌 分 离 培 养 快 速, 而 且 灵 敏 度 高 特 异 性 较 强, 已 有 各 种 商 品 化 试 剂 盒 可 自 动 化 检 测 大 量 标 本, 有 逐 渐 替 代 其 他 血 清 学 诊 断 方 法 之 势 已 广 泛 应 用 于 流 行 病 学 调 查 和 多 种 病 原 体 的 抗 原 相 应 抗 体 可 溶 性 毒 素 等 检 测, 尤 其 是 对 病 毒 感 染 的 诊 断 更 为 适 合 表 6-2 细 菌 感 染 性 疾 病 的 血 清 学 诊 断 血 清 学 试 验 直 接 凝 集 试 验 乳 胶 凝 集 试 验 冷 凝 集 试 验 应 用 举 例 伤 寒 副 伤 寒 ( 肥 达 试 验 ) 立 克 次 体 病 ( 外 斐 试 验 ) 波 浪 热 钩 端 螺 旋 体 病 ( 显 微 凝 集 试 验 ) 流 感 嗜 血 杆 菌 和 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 感 染 引 起 的 脑 膜 炎 梅 毒 新 生 隐 球 菌 感 染 支 原 体 性 原 发 性 非 典 型 肺 炎 沉 淀 试 验 梅 毒 (VDRL RPR 试 验 ) 白 喉 毒 素 (Elek 平 板 毒 力 试 验 ) 对 流 免 疫 电 泳 补 体 结 合 试 验 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 Q 热 中 和 试 验 风 湿 热 ( 抗 O 试 验 ) 免 疫 印 迹 试 验 莱 姆 病 免 疫 荧 光 试 验 梅 毒 (FTA-ABS 试 验 ) ELISA 多 种 病 原 体 及 其 毒 素 特 异 性 抗 体 的 检 测 第 二 节 细 菌 感 染 的 免 疫 预 防 人 工 免 疫 包 括 人 工 主 动 免 疫 (artificial active immunization) 和 人 工 被 动 免 疫 (artificial passive immunization)( 表 7-3), 是 预 防 细 菌 感 染 的 有 效 措 施 人 工 主 动 免 疫 方 法 通 常 称 为 预 防 接 种 ( prophylactic inoculation ) 或 疫 苗 接 种 (vaccination) 人 工 被 动 免 疫 主 要 用 于 急 性 传 染 病 的 治 疗 或 紧 急 预 防 表 6-3 人 工 主 动 免 疫 与 人 工 被 动 免 疫 的 比 较 区 别 要 点 人 工 主 动 免 疫 人 工 被 动 免 疫 免 疫 物 质 抗 原 抗 体 或 细 胞 因 子 等 免 疫 出 现 时 间 慢 ( 数 天 ~4 周 ) 快 ( 立 即 ) 免 疫 维 持 时 间 长 ( 数 月 ~ 数 年 ) 短 (2~3 周 ) 主 要 用 途 预 防 治 疗 或 紧 急 预 防 一 人 工 主 动 免 疫

6 人 工 主 动 免 疫 是 将 疫 苗 (vaccine) 接 种 于 人 体, 使 之 产 生 获 得 性 免 疫 力 的 一 种 防 治 微 生 物 感 染 的 措 施 疫 苗 接 种 可 有 效 地 降 低 感 染 性 疾 病 的 发 生 率 和 死 亡 率 传 统 的 疫 苗 主 要 有 灭 活 疫 苗 减 毒 活 疫 苗 和 类 毒 素, 但 对 于 某 些 抗 原 性 弱 且 易 于 发 生 免 疫 逃 避 的 病 原 体, 传 统 疫 苗 往 往 难 以 获 得 有 效 的 免 疫 应 答 及 保 护 性 对 于 一 些 免 疫 保 护 机 制 不 清 可 能 诱 导 免 疫 病 理 反 应 和 不 易 培 养 的 病 原 体, 则 难 以 用 传 统 方 法 生 产 疫 苗 现 代 疫 苗 学 的 发 展 策 略 主 要 有 :1 将 病 原 微 生 物 保 护 性 抗 原 基 因 克 隆 到 合 适 的 载 体, 再 导 入 适 宜 的 表 达 系 统 中 表 达, 制 成 亚 单 位 疫 苗 ;2 选 择 缺 失 基 因 的 减 毒 病 原 体 ( 如 卡 介 苗 ) 非 致 病 性 病 毒 ( 如 腺 病 毒 金 丝 雀 痘 病 毒 ) 或 人 体 生 理 性 细 菌 ( 如 乳 杆 菌 ) 等 作 为 载 体, 插 入 致 病 菌 抗 原 基 因 或 导 入 携 带 致 病 菌 抗 原 基 因 的 重 组 质 粒, 构 建 成 活 载 体 疫 苗, 高 效 表 达 目 的 抗 原 以 刺 激 宿 主 免 疫 系 统 ;3 预 防 多 种 疾 病 接 种 次 数 少 的 多 价 抗 原 联 合 疫 苗 ;4 利 用 质 粒 DNA 诱 导 免 疫 应 答 的 核 酸 疫 苗 ;5 疫 苗 的 免 疫 增 强 物 及 对 免 疫 系 统 的 调 节 ;6 特 定 免 疫 原 或 免 疫 调 节 剂 投 递 的 新 型 微 粒 载 体 系 统 因 此, 疫 苗 的 形 式 从 过 去 较 单 一 的 灭 活 疫 苗 减 毒 活 疫 苗, 发 展 到 现 代 的 基 因 工 程 重 组 蛋 白 质 疫 苗 化 学 合 成 多 肽 疫 苗 ( 包 括 表 位 疫 苗 ) 及 核 酸 疫 苗 等 新 型 疫 苗 ; 疫 苗 的 功 能 从 预 防 发 展 到 预 防 与 治 疗 疫 苗 总 的 发 展 趋 势 是 增 强 免 疫 效 果, 简 化 接 种 程 序 ( 一 ) 灭 活 疫 苗 (inactivated vaccine) 选 用 免 疫 原 性 强 的 病 原 体, 经 人 工 大 量 培 养 后, 用 理 化 方 法 杀 死, 但 仍 保 留 抗 原 性 而 制 成 的 生 物 制 品, 称 之 为 灭 活 疫 苗 常 用 的 灭 活 疫 苗 有 百 日 咳 伤 寒 霍 乱 钩 端 螺 旋 体 病 斑 疹 伤 寒 Q 热 鼠 疫 等 疫 苗 灭 活 疫 苗 制 造 工 艺 相 对 简 单, 免 疫 原 性 稳 定 性 高, 易 于 制 备 多 价 疫 苗, 疫 苗 安 全 性 高, 易 于 保 存, 一 般 4 可 保 存 1 年 左 右 缺 点 主 要 是 :1 接 种 剂 量 大 ;2 注 射 局 部 和 全 身 的 不 良 反 应 较 大 ;3 免 疫 维 持 时 间 短, 需 接 种 多 次 为 减 少 接 种 手 续, 可 将 不 同 种 类 的 死 疫 苗 适 当 混 合 组 成 联 合 疫 苗, 例 如 伤 寒 和 副 伤 寒 甲 乙 混 合 的 三 联 疫 苗, 多 个 型 别 钩 端 螺 旋 体 组 成 的 多 价 钩 端 螺 旋 体 疫 苗 等 ;4 灭 活 疫 苗 不 能 模 拟 病 原 体 在 宿 主 中 的 自 然 感 染 过 程, 主 要 刺 激 宿 主 产 生 体 液 免 疫, 粘 膜 免 疫 和 细 胞 免 疫 应 答 不 强 ( 二 ) 减 毒 活 疫 苗 (live-attenuated vaccine) 从 自 然 界 发 掘, 或 通 过 人 工 培 育 筛 选, 或 通 过 基 因 突 变 或 重 组, 将 病 原 体 的 毒 力 降 低 到 足 以 产 生 模 拟 自 然 发 生 隐 性 感 染, 诱 发 理 想 的 免 疫 应 答 而 又 不 产 生 临 床 症 状 的 疫 苗, 称 之 为 减 毒 活 疫 苗 例 如, 牛 结 核 分 枝 杆 菌 在 人 工 培 养 基 上 经 13 年 230 次 传 代 后 获 得 的 卡 介 苗 (BCG) 与 灭 活 疫 苗 相 比, 减 毒 活 疫 苗 的 最 大 优 点 是 : 能 模 拟 自 然 感 染 过 程, 诱 发 全 面 稳 定 持 久 的 体 液 免 疫 细 胞 免 疫 和 粘 膜 免 疫 应 答, 不 需 要 佐 剂 ; 剂 量 较 小, 免 疫 力 持 久, 一 般 只 需 接 种 1 次, 即 可 达 到 预 防 目 的 ; 可 采 用 口 服 喷 鼻 或 气 雾 途 径 免 疫, 避 免 一 些 因 注 射 免 疫 而 引 起 的 局 部 反 应 或 合 并 征 活 疫 苗 的 缺 点 是 : 存 在 毒 力 回 复 突 变 危 险 ; 需 冷 藏 保 存, 且 保 存 期 短, 但 此 不 足 可 用 冻 干 法 改 进 剂 型 来 克 服 免 疫 缺 陷 者 和 孕 妇 一 般 不 宜 接 受 活 疫 苗 接 种

7 ( 三 ) 亚 单 位 疫 苗 (subunit vaccine) 亚 单 位 疫 苗 是 指 不 含 病 原 体 核 酸, 仅 含 能 诱 发 宿 主 产 生 中 和 抗 体 的 微 生 物 蛋 白 或 表 面 抗 原 的 疫 苗 其 突 出 优 点 是 已 除 去 病 原 体 中 不 能 激 发 机 体 保 护 性 免 疫 和 对 宿 主 有 害 的 部 分, 只 保 留 有 效 的 免 疫 原 成 分, 因 而 免 疫 作 用 明 显 增 强 而 稳 定, 可 消 除 减 毒 活 疫 苗 的 回 复 突 变 和 灭 活 疫 苗 的 感 染 性 复 活 作 用, 对 机 体 引 起 的 不 良 反 应 越 来 越 小 亚 单 位 疫 苗 可 分 为 : 1. 非 重 组 的 亚 单 位 疫 苗 是 由 单 个 蛋 白 或 寡 糖 组 成 的 疫 苗, 采 用 化 学 方 法 将 这 些 免 疫 原 物 质 予 以 抽 取 纯 化 例 如 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 的 主 要 保 护 性 免 疫 原 是 荚 膜 多 糖, 白 喉 棒 状 杆 菌 和 破 伤 风 梭 菌 是 外 毒 素 ; 钩 端 螺 旋 体 和 疏 螺 旋 体 是 外 膜 蛋 白 等 荚 膜 多 糖 疫 苗 的 免 疫 原 性 较 弱, 需 与 佐 剂 或 免 疫 原 性 强 的 抗 原 ( 如 破 伤 风 类 毒 素 白 喉 类 毒 素 ) 等 结 合 成 偶 联 疫 苗 (conjugate vaccine), 以 增 强 多 糖 免 疫 原 的 应 答 反 应 细 菌 外 毒 素 经 0.3%~0.4% 甲 醛 处 理 后, 失 去 毒 性 但 仍 保 持 免 疫 原 性, 成 为 类 毒 素 (toxoid) 加 入 适 量 磷 酸 铝 或 氢 氧 化 铝 等 吸 附 型 佐 剂 则 成 为 精 制 的 类 毒 素 它 们 在 机 体 内 吸 收 缓 慢 能 较 长 时 间 刺 激 机 体, 可 以 增 强 免 疫 效 果, 诱 导 机 体 产 生 抗 毒 素 常 用 的 白 百 破 三 联 疫 苗 是 将 灭 活 的 百 日 咳 鲍 特 菌 与 白 喉 破 伤 风 两 种 类 毒 素 混 合 而 成 优 点 是 不 仅 可 减 少 接 种 次 数, 且 百 日 咳 鲍 特 菌 是 有 效 的 佐 剂, 能 增 强 白 喉 和 破 伤 风 类 毒 素 的 免 疫 效 果 2. 基 因 重 组 亚 单 位 疫 苗 是 将 病 原 体 保 护 性 抗 原 基 因 克 隆 至 载 体 质 粒, 在 合 适 的 表 达 系 统 ( 如 大 肠 埃 希 菌 毕 氏 酵 母 菌 ) 中 获 得 高 效 表 达, 将 免 疫 原 分 离 纯 化 而 制 成 的 疫 苗 最 成 功 的 是 乙 型 肝 炎 基 因 工 程 疫 苗 近 年 来, 以 微 生 物 基 因 组 学 为 平 台, 应 用 生 物 信 息 学 蛋 白 组 学 和 体 内 表 达 技 术 (in vivo expression technology) 等, 预 测 和 寻 找 致 病 菌 毒 力 或 毒 力 相 关 抗 原 分 泌 蛋 白 抗 原 和 外 膜 蛋 白 抗 原 等, 对 上 述 抗 原 的 编 码 基 因 进 行 高 通 量 表 达, 再 对 纯 化 重 组 蛋 白 进 行 体 外 和 体 内 免 疫 学 分 析, 筛 选 出 有 效 的 保 护 性 抗 原, 可 大 大 加 快 疫 苗 的 研 究 进 程 此 外, 采 用 细 菌 表 面 展 示 技 术 (surface display in bacteria), 将 外 源 性 抗 原 肽 或 蛋 白 与 细 菌 表 面 的 细 胞 壁 蛋 白 或 外 膜 蛋 白 融 合, 以 正 确 的 构 象 和 方 向 插 入 并 锚 定 在 细 胞 壁 或 外 膜 表 面, 可 构 建 成 重 组 亚 单 位 疫 苗 ( 四 ) 核 酸 疫 苗 (nucleic acid vaccine) 核 酸 疫 苗, 又 称 DNA 疫 苗 (DNA vaccine) 或 基 因 疫 苗 (gene vaccine), 是 指 将 病 原 体 保 护 性 抗 原 基 因 片 段 克 隆 到 真 核 表 达 质 粒 上, 然 后 直 接 导 入 宿 主 体 内, 以 持 续 表 达 目 的 免 疫 原, 进 而 诱 发 保 护 性 体 液 免 疫 和 细 胞 免 疫 的 新 型 疫 苗 核 酸 疫 苗 与 传 统 疫 苗 的 最 大 差 异 在 于 所 使 用 抗 原 类 型 的 不 同 传 统 疫 苗 一 般 是 灭 活 或 减 毒 活 病 原 体, 或 病 原 体 的 亚 单 位 蛋 白 核 酸 疫 苗 仅 仅 是 病 原 体 某 种 抗 原 的 基 因 片 段, 直 接 在 宿 主 体 细 胞 内 完 成 表 达 和 后 加 工, 可 提 供 与 天 然 构 象 极 为 接 近 的 目 的 蛋 白, 提 呈 给 宿 主 免 疫 系 统, 与 自 然 感 染 过 程 相 似 因 此, 核 酸 疫 苗 兼 有 重 组 亚 单 位 疫 苗 的 安 全 性 和 减 毒 活 疫 苗 诱 导 全 方 位 免 疫 应 答 的 高 效 力 核 酸 疫 苗 可 在 机 体 内 不 断 翻 译 表 达, 较 长 时 间 维 持 较 高 的 蛋 白 水 平, 免 疫 具 有 连 续 性, 一 次 接 种 可 获 得 长 期 或 终 身 免 疫 力 目 前, 对 核 酸 疫 苗 的 确 切 作 用 机 制, 以 及 接 种 人 体 的 安 全 性 等 问 题 正 在 继 续 深 入 研 究 之 中

8 ( 五 ) 转 基 因 植 物 疫 苗 (plant vaccine) 转 基 因 植 物 疫 苗, 又 称 植 物 疫 苗, 是 指 将 有 效 免 疫 原 编 码 基 因 导 入 植 物 细 胞 并 在 其 中 表 达 和 积 累, 人 食 用 已 表 达 目 的 抗 原 的 转 基 因 植 物 后, 可 诱 发 宿 主 产 生 特 异 性 免 疫 应 答 的 新 型 疫 苗 已 尝 试 用 于 多 种 重 组 疫 苗 的 研 制, 有 一 定 的 应 用 前 景 转 基 因 植 物 生 产 疫 苗 有 两 种 方 法 : 一 是 建 立 稳 定 的 整 合 抗 原 基 因 的 表 达 植 株, 并 可 通 过 无 性 或 有 性 繁 殖 生 产 大 量 的 转 基 因 植 物 ; 二 是 建 立 瞬 时 表 达 植 株, 如 用 烟 草 花 叶 病 毒 作 为 表 达 载 体 转 染 植 物 细 胞, 目 的 抗 原 随 病 毒 在 植 物 细 胞 内 复 制 增 殖 而 得 以 高 效 表 达 ( 六 ) 治 疗 性 疫 苗 (therapeutic vaccine) 早 在 20 世 纪 初 期,Wright 等 尝 试 采 用 灭 活 疫 苗 治 疗 慢 性 细 菌 性 疾 病, 如 葡 萄 球 菌 性 皮 肤 病 和 慢 性 淋 病, 取 得 较 好 的 效 果 但 是, 随 着 抗 生 素 的 问 世 和 迅 速 发 展, 治 疗 性 疫 苗 用 于 传 染 病 治 疗 的 研 究 进 入 低 潮 近 年 来, 由 于 对 病 原 微 生 物 的 致 病 机 制 和 机 体 抗 感 染 免 疫 应 答 的 认 识 不 断 加 深, 以 及 耐 药 菌 感 染 日 益 严 重, 治 疗 性 疫 苗 重 新 受 到 关 注 预 防 性 疫 苗 的 接 种 对 象 是 健 康 人 群, 一 般 为 微 生 物 的 保 护 性 抗 原, 成 分 较 单 纯, 主 要 用 于 免 疫 预 防 作 用, 对 机 体 无 明 显 的 病 理 损 伤, 使 用 安 全 可 靠, 已 在 世 界 范 围 内 广 泛 用 于 传 染 病 的 预 防 接 种 治 疗 性 疫 苗 的 接 种 对 象 是 持 续 性 感 染 患 者 或 带 菌 者, 其 组 分 不 像 预 防 性 疫 苗 那 样 单 纯, 可 根 据 需 要 进 行 组 合 和 调 整, 如 用 微 生 物 抗 原 基 因 与 不 同 细 胞 因 子 基 因 组 成 并 表 达 的 嵌 合 性 疫 苗 治 疗 性 疫 苗 旨 在 打 破 机 体 的 免 疫 耐 受, 提 高 对 病 原 体 特 异 性 免 疫 应 答 水 平, 故 特 别 强 调 佐 剂 的 选 用 治 疗 性 疫 苗 可 用 于 慢 性 感 染 性 疾 病 肿 瘤 和 过 敏 性 疾 病 的 治 疗 由 于 治 疗 性 疫 苗 属 于 免 疫 治 疗, 可 能 伴 有 免 疫 损 伤 而 有 一 定 的 不 良 反 应 二 人 工 被 动 免 疫 当 宿 主 已 受 感 染, 采 用 人 工 主 动 免 疫 已 为 时 过 晚, 此 时 宜 行 人 工 被 动 免 疫 人 工 被 动 免 疫 是 注 射 含 有 特 异 性 抗 体 的 免 疫 血 清 纯 化 免 疫 球 蛋 白 细 胞 因 子 或 致 敏 的 免 疫 细 胞 等, 使 机 体 立 即 获 得 特 异 性 免 疫, 因 而 作 用 及 时 但 这 些 免 疫 物 质 不 是 患 者 自 己 产 生 的, 故 维 持 时 间 不 长 ( 表 7-3) ( 一 ) 抗 毒 素 (antitoxin) 一 般 用 细 菌 类 毒 素 或 外 毒 素 多 次 免 疫 马, 待 马 产 生 高 效 价 抗 毒 素 后 采 血, 分 离 出 血 清 并 提 取 其 免 疫 球 蛋 白, 精 制 成 抗 毒 素 制 剂 抗 毒 素 能 中 和 相 应 的 外 毒 素, 阻 断 其 毒 性 作 用 目 前, 我 国 的 白 喉 破 伤 风 和 肉 毒 中 毒 的 抗 毒 素 均 用 马 来 制 造, 因 而 使 用 这 种 异 种 抗 毒 素 时, 应 避 免 Ⅰ 型 超 敏 反 应 的 发 生 注 射 前 务 必 先 做 皮 肤 试 验, 必 要 时 可 采 用 脱 敏 疗 法 应 用 人 源 性 免 疫 球 蛋 白 可 避 免 发 生 超 敏 反 应 此 外, 外 毒 素 毒 性 强, 与 靶 细 胞 的 结 合 为 不 可 逆 的, 故 抗 毒 素 只 能 中 和 游 离 的 外 毒 素, 用 抗 毒 素 作 人 工 被 动 免 疫 时, 应 尽 可 能 早 期 足 量 注 射 ( 二 ) 抗 菌 免 疫 血 清 (antibacterial immune serum)

9 抗 菌 免 疫 血 清 是 指 用 细 菌 免 疫 动 物 而 制 成 的 含 有 特 异 性 抗 体 的 血 清 曾 用 于 治 疗 肺 炎 链 球 菌 鼠 疫 耶 氏 菌 炭 疽 芽 胞 杆 菌 百 日 咳 鲍 特 菌 等 细 菌 感 染 性 疾 病 自 磺 胺 类 和 抗 生 素 等 抗 菌 药 物 问 世 后, 因 抗 菌 免 疫 血 清 制 备 较 繁 菌 型 又 复 杂, 以 及 异 种 血 清 可 能 引 发 超 敏 反 应 等, 目 前 已 基 本 淘 汰 只 是 某 些 多 重 耐 药 菌 ( 如 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 感 染 时, 仍 可 考 虑 抗 菌 血 清 治 疗 ( 三 ) 免 疫 球 蛋 白 (immunoglobulin) 免 疫 球 蛋 白 包 括 胎 盘 丙 种 球 蛋 白 (placetal gamma globulin) 和 血 清 丙 种 球 蛋 白 (serum gamma globulin), 前 者 是 从 健 康 产 妇 的 胎 盘 和 婴 儿 脐 带 血 中 提 取 而 制 成, 后 者 是 从 正 常 成 人 血 清 中 提 取 的 因 大 多 数 成 人 经 历 过 多 种 常 见 致 病 菌 的 隐 性 感 染 及 疫 苗 接 种, 有 的 曾 患 过 某 些 传 染 病, 故 其 血 清 中 含 有 抗 多 种 病 原 体 的 特 异 性 抗 体 这 种 制 剂 源 自 人 血 清 球 蛋 白, 对 患 者 虽 有 同 种 抗 原 问 题 存 在, 但 由 于 免 疫 原 性 较 弱, 一 般 不 会 发 生 超 敏 反 应 免 疫 球 蛋 白 主 要 用 于 麻 疹 甲 型 肝 炎 脊 髓 灰 质 炎 等 病 毒 性 疾 病 的 紧 急 预 防, 也 可 治 疗 丙 种 球 蛋 白 缺 乏 症 患 者, 以 及 经 长 期 化 疗 或 放 疗 的 肿 瘤 患 者, 以 预 防 常 见 致 病 菌 的 感 染 因 这 类 制 剂 不 是 专 门 针 对 某 一 特 定 病 原 体 的 特 异 性 抗 体, 故 其 免 疫 效 果 不 如 高 效 价 的 特 异 性 免 疫 球 蛋 白 ( 四 ) 细 胞 因 子 制 剂 (cytokine) 参 与 细 胞 免 疫 的 有 关 细 胞 和 细 胞 因 子 较 多, 相 互 间 的 调 控 关 系 复 杂 因 此, 细 胞 因 子 制 剂 是 近 年 来 研 制 的 新 型 免 疫 治 疗 剂, 但 在 抗 细 菌 感 染 免 疫 中 的 应 用 不 多, 主 要 是 用 于 一 些 病 毒 感 染 性 疾 病 常 用 的 有 转 移 因 子 (transfer factor, TF) 干 扰 素 IL-2 等 第 三 节 细 菌 感 染 的 治 疗 1941 年 青 霉 素 投 入 临 床 使 用, 细 菌 感 染 性 疾 病 的 治 疗 从 此 进 入 抗 生 素 时 代 到 了 20 世 纪 80 年 代, 越 来 越 多 的 细 菌 对 抗 生 素 产 生 耐 药 性, 抗 菌 治 疗 面 临 严 重 问 题 了 解 抗 菌 药 物 的 杀 菌 机 制 和 细 菌 耐 药 性 的 产 生 机 制, 有 助 于 正 确 地 使 用 抗 菌 药 物 和 指 导 开 发 新 型 抗 菌 药 物, 控 制 细 菌 耐 药 性 的 产 生 和 扩 散 一 抗 菌 药 物 杀 菌 机 制 临 床 应 用 的 抗 菌 药 物 包 括 抗 生 素 (antibiotic) 和 化 学 合 成 抗 菌 药 物 抗 生 素 是 某 些 微 生 物 在 代 谢 过 程 中 产 生 的 一 类 抗 菌 物 质, 极 微 量 即 能 选 择 性 地 抑 制 或 杀 死 某 些 病 原 微 生 物 抗 生 素 大 多 由 放 线 菌 和 丝 状 真 菌 产 生 在 抗 生 素 母 核 中 加 入 不 同 侧 链 或 通 过 母 核 结 构 改 造 而 获 得 的 为 半 合 成 抗 生 素, 完 全 化 学 合 成 的 为 化 学 合 成 抗 菌 药 物 抗 菌 药 物 的 杀 菌 机 制 主 要 包 括 ( 图 7-1):

10 ( 一 ) 阻 碍 细 胞 壁 的 形 成 图 6-1 抗 菌 药 物 作 用 靶 位 肽 聚 糖 是 细 菌 细 胞 壁 的 主 要 组 份 许 多 抗 菌 药 物 能 干 扰 肽 聚 糖 的 合 成, 使 细 菌 不 能 合 成 完 整 的 细 胞 壁, 可 导 致 细 菌 死 亡 其 中 糖 肽 类 抗 生 素, 如 万 古 霉 素 ( vancomycin ) 和 替 考 拉 宁 ( teicoplanin ), 可 与 UDP- 胞 壁 酰 五 肽 末 端 的 D-Ala-D-Ala 结 合, 形 成 复 合 物, 可 能 抑 制 肽 聚 糖 链 延 伸 或 肽 链 交 联 ; β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 能 与 细 菌 竞 争 性 抑 制 参 与 肽 聚 糖 合 成 所 需 的 转 肽 酶 和 羧 肽 酶 等, 抑 制 四 肽 侧 链 上 D-Ala 与 五 肽 交 联 桥 之 间 的 联 结 或 侧 链 直 接 相 连 被 β- 内 酰 胺 类 抑 制 的 酶 具 有 与 青 霉 素 结 合 的 能 力, 故 称 之 为 青 霉 素 结 合 蛋 白 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 含 有 一 个 β- 内 酰 胺 环, 主 要 种 类 有 :1 青 霉 素 类 : 如 青 霉 素 G(penicillin G) 甲 氧 西 林 (methicillin) 氨 苄 西 林 (ampicillin) 阿 莫 西 林 (amoxicillin) 哌 拉 西 林 (piperacillin) 等 ;2 头 孢 菌 素 类 : 包 括 第 一 代 如 头 孢 拉 定 (cefradine) 第 二 代 如 头 孢 克 洛 (cefaclor) 第 三 代 如 头 孢 他 啶 (ceftazidime) 头 孢 曲 松 (ceftriaxone) 和 第 四 代 如 头 孢 匹 罗 (cefpirome) 头 孢 菌 素 ;3 单 环 β- 内 酰 胺 类 : 如 氨 曲 南 (aztreonam);4 碳 青 霉 烯 类 : 如 亚 胺 培 南 (imipenem) 比 阿 培 南 (biapenem);5 头 霉 素 : 如 头 孢 西 丁 (cefoxitin) 头 孢 美 唑 (cefmetazol) ( 二 ) 抑 制 蛋 白 质 的 合 成 细 菌 核 糖 体 由 50S 和 30S 亚 基 组 成, 许 多 抗 菌 药 物 能 干 扰 细 菌 核 糖 体 的 功 能, 抑 制 蛋 白 质 合 成, 使 细 菌 丧 失 生 长 繁 殖 的 物 质 基 础, 导 致 细 菌 死 亡 主 要 种 类 有 :1 氨 基 糖 苷 类 : 如 链 霉 素 (streptomycin) 庆 大 霉 素 (gentamicin) 妥 布 霉 素 (tobramycin) 阿 米 卡 星 (amikacin) 地 贝 卡 星 (dibekacin) 等, 其 杀 菌 机 制 主 要 是 与 核 糖 体 30S 亚 基 不 可 逆 地 结 合, 将 已 接 上 的 甲 酰 蛋 氨 酰 -trna 解 离, 抑 制 蛋 白 质 合 成 起 始 过 程 ; 亦 可 阻 止 核 糖 体 与 释 放 因 子 结 合, 阻 断 蛋 白 质 的 释 放 ; 2 四 环 素 类 : 如 四 环 素 (tetracycline) 多 西 环 素 (doxycycline) 替 加 环 素 (tigecycline), 可 特 异 性 地 与 核 糖 体 30S 亚 基 A 位 结 合, 影 响 蛋 白 质 合 成 初 始

11 阶 段 和 释 放 ;3 大 环 内 酯 类 : 如 红 霉 素 (erythromycin) 螺 旋 霉 素 (spiramycin) 克 拉 霉 素 (clarithromycin) 阿 齐 霉 素 (azithromycin), 可 与 核 糖 体 50S 亚 基 结 合, 阻 断 转 肽 作 用 和 mrna 位 移, 故 而 抑 制 蛋 白 质 合 成 ;4 林 可 霉 素 (lincomycin) 和 克 林 霉 素 ( clindamycin ): 抗 菌 机 制 与 大 环 内 酯 类 相 似 ; 5 氯 霉 素 (chloramphenicol): 可 与 核 糖 体 50S 亚 基 结 合, 使 肽 链 延 伸 受 阻 ( 三 ) 抑 制 核 酸 的 合 成 主 要 药 物 有 : 1 喹 诺 酮 类 : 如 诺 氟 沙 星 ( norfloxacin ) 环 丙 沙 星 (ciprofloxacin) 氧 氟 沙 星 (ofloxacin) 吉 米 沙 星 (gemifloxacin) 等, 通 过 与 DNA 解 旋 酶 -DNA 复 合 体 相 结 合, 抑 制 DNA 的 断 裂 - 重 接 循 环, 干 扰 DNA 双 螺 旋 形 成, 阻 碍 遗 传 信 息 的 复 制, 发 挥 杀 菌 作 用 ; 2 利 福 霉 素 类 : 如 利 福 平 (rifampicin) 利 福 布 丁 (rifabutin) 等, 可 与 细 菌 的 DNA 依 赖 性 RNA 多 聚 酶 β 亚 单 位 结 合, 抑 制 mrna 的 合 成 ; 3 磺 胺 类 药 物 : 如 磺 胺 甲 噁 唑 (sulfamethoxazole,smz), 通 过 阻 断 核 苷 酸 前 体 物 质 四 氢 叶 酸 的 合 成, 抑 制 核 酸 的 合 成 ;4 硝 基 咪 唑 类 : 如 甲 硝 唑 (metronidazole), 产 生 中 介 化 合 物, 引 起 DNA 链 断 裂, 干 扰 DNA 复 制 ( 四 ) 影 响 细 胞 膜 的 功 能 细 菌 细 胞 膜 具 有 选 择 性 屏 障 作 用, 并 具 有 多 种 酶 系 统, 参 与 生 化 代 谢 过 程 多 粘 菌 素 (ploymycin) 作 用 于 革 兰 阴 性 杆 菌 的 磷 脂, 使 细 胞 膜 受 损, 细 胞 浆 内 容 物 漏 出, 引 起 细 菌 死 亡 二 细 菌 耐 药 性 细 菌 耐 药 性 ( bacterial resistance ) 可 分 为 : 1 固 有 耐 药 (intrinsic resistance): 代 代 相 传 的 天 然 耐 药 性 ;2 获 得 性 耐 药 (acquired resistance): 是 指 致 病 菌 因 各 种 不 同 原 因 对 抗 菌 药 物 产 生 了 抵 抗 力, 即 由 原 来 敏 感 变 为 不 敏 感, 致 使 疗 效 降 低 或 治 疗 失 败 获 得 性 耐 药 产 生 的 分 子 机 制 有 基 因 突 变 和 耐 药 基 因 转 移, 后 者 可 通 过 质 粒 (plasmid) 转 座 子 (transposon) 和 整 合 子 (integron) 所 介 导 多 重 耐 药 性 (multiple-drug resistance,mdr) 是 指 细 菌 同 时 对 多 种 作 用 机 制 不 同 ( 或 结 构 完 全 各 异 ) 的 抗 菌 药 物 具 有 耐 性 ( 一 ) 临 床 常 见 的 耐 药 菌 1. 金 黄 色 葡 萄 球 菌 20 世 纪 50 年 代 最 早 出 现 耐 青 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 随 着 耐 酶 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 的 广 泛 应 用,60 年 代 出 现 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (methicillin resistant S.aureus, MRSA) 目 前 MRSA 检 出 率 占 全 部 金 黄 色 葡 萄 球 菌 分 离 株 的 20%~50% 有 些 MRSA 菌 株 对 几 乎 所 有 常 用 β- 内 酰 胺 类 耐 药, 仅 万 古 霉 素 有 效 2002 年, 在 美 国 发 现 万 古 霉 素 耐 药 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (vancomycin resistant S.aureus, VRSA) 2. 革 兰 阴 性 杆 菌 主 要 包 括 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 氏 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 阴 沟 肠 杆 菌 粘 质 沙 雷 菌 不 动 杆 菌 嗜 麦 芽 黄 单 胞 菌 等, 其 中 最 为 重 要 的 是 产 超 广 谱 β- 内 酰 胺 酶 (extended-spectrum β-lactamase, ESBL) AmpC 酶 (ampicillin

12 cephamycinase, AmpC) 金 属 β- 内 酰 胺 酶 (metallo-β-lactamase, MBL) 和 多 重 耐 药 的 菌 株 ESBL 能 灭 活 青 霉 素 类 第 一 至 第 三 代 头 孢 菌 素 和 单 环 β- 内 酰 胺 类, 仅 对 头 霉 素 和 碳 青 霉 烯 类 敏 感 在 重 症 监 护 病 房 (ICU), 革 兰 阴 性 杆 菌 的 耐 药 性 问 题 尤 为 突 出 3. 肠 球 菌 1987 年, 在 英 国 最 先 发 现 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 (vancomycin resistant enterococcus, VRE) VRE 常 呈 多 重 耐 药 性, 已 在 全 球 蔓 延, 暴 发 流 行 多 发 生 在 ICU, 患 者 病 死 率 高 4. 结 核 分 枝 杆 菌 多 重 耐 药 结 核 分 枝 杆 菌 (MDR-TB, 通 常 指 至 少 耐 异 烟 肼 和 利 福 平 ) 检 出 率 高 随 着 艾 滋 病 的 蔓 延 和 流 动 人 口 的 增 加, 多 重 耐 药 结 核 分 枝 杆 菌 的 发 生 及 传 播 将 更 为 严 重 5. 肺 炎 链 球 菌 20 世 纪 40 年 代, 肺 炎 链 球 菌 对 最 常 用 的 青 霉 素 高 度 敏 感 70 年 代 末 发 现 高 水 平 青 霉 素 耐 药 株 (penicillin resistant S.pneumoniae, PRSP) 近 年 来,PRSP( 包 括 中 度 敏 感 菌 株 ) 检 出 率 呈 明 显 上 升 趋 势, 在 多 个 国 家 已 超 过 10%, 6. 流 感 嗜 血 杆 菌 20 世 纪 70 年 代 初, 氨 苄 西 林 取 代 氯 霉 素 和 四 环 素 成 为 治 疗 流 感 嗜 血 杆 菌 感 染 的 首 选 药 物 近 20 多 年 来, 氨 苄 西 林 耐 药 流 感 嗜 血 杆 菌 检 出 率 逐 年 增 加, 遍 布 全 球 7. 淋 病 奈 瑟 菌 青 霉 素 一 直 是 治 疗 淋 病 的 首 选 药 物, 但 到 20 世 纪 70 年 代 中 期, 发 现 产 青 霉 素 酶 的 淋 病 奈 瑟 菌 (penicillinase-producing N.gonorrhoeae, PPNG) 80 年 代 又 出 现 不 产 青 霉 素 酶 的 染 色 体 介 导 的 青 霉 素 和 四 环 素 耐 药 菌 株 PPNG 流 行 率 最 高 的 是 东 南 亚 由 于 淋 病 奈 瑟 菌 对 青 霉 素 和 四 环 素 出 现 耐 药 性, 使 得 在 治 疗 不 复 杂 的 淋 病 时 不 得 不 选 用 广 谱 头 孢 菌 素 和 诺 氟 沙 星 等 8. 志 贺 菌 属 1959 年 在 日 本 发 现 多 重 耐 药 痢 疾 志 贺 菌 感 染 暴 发 1990 年, 布 隆 迪 暴 发 流 行 的 痢 疾 志 贺 菌 对 该 国 所 有 口 服 抗 生 素 均 呈 耐 药 志 贺 菌 对 以 前 常 用 的 呋 喃 唑 酮 庆 大 霉 素 氨 苄 西 林 氯 霉 素 磺 胺 甲 噁 唑 / 甲 氧 苄 啶 的 耐 药 率 呈 逐 年 上 升 趋 势 ( 二 ) 耐 药 的 生 化 机 制 细 菌 对 某 一 抗 菌 药 物 可 能 存 在 多 种 耐 药 机 制 1. 灭 活 作 用 这 是 细 菌 产 生 耐 药 性 的 最 重 要 方 式 细 菌 被 诱 导 产 生 灭 活 酶, 通 过 修 饰 或 水 解 作 用 破 坏 抗 生 素, 使 之 转 化 为 无 活 性 的 衍 生 物 常 见 的 灭 活 酶 有 β- 内 酰 胺 酶 超 广 谱 β- 内 酰 胺 酶 氨 基 糖 苷 类 修 饰 酶 ( 乙 酰 转 移 酶 磷 酸 转 移 酶 核 苷 酸 转 移 酶 ) 红 霉 素 酯 酶 和 氯 霉 素 乙 酰 转 移 酶 等 β- 内 酰 胺 酶 可 破 坏 β- 内 酰 胺 环 而 使 β- 内 酰 胺 类 的 活 性 失 去 或 减 低, 这 是 大 多 数 致 病 菌 耐 β- 内 酰 胺 类 的 主 要 机 制 氨 基 糖 苷 类 修 饰 酶 能 将 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 的 游 离 氨 基 乙 酰 化, 将 游 离 羟 基 磷 酸 化 核 苷 化, 使 药 物 不 易 进 入 菌 体 内, 也 不 易 与 细 菌 内 靶 位 - 核 糖 体 30S 亚 基 结 合, 从 而 失 去 抑 制 蛋 白 质 合 成 的 能 力 2. 靶 位 改 变 细 菌 通 过 产 生 诱 导 酶 对 抗 生 素 的 作 用 靶 位 进 行 化 学 修 饰, 或 通 过 基 因 突 变 造 成 靶 位 改 变, 使 抗 菌 药 物 不 能 与 靶 位 结 合 或 亲 和 力 下 降, 失 去 杀 菌 作 用 例 如 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 能 产 生 一 种 新 的 青 霉 素 结 合 蛋 白 PBP-2'( 或 PBP2a), 对 所 有 β- 内 酰 胺 类 具 有 低 亲 和 性 在 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 存 在 的 条 件 下, 虽 然 该 菌 正 常 的 5 种 PBP 被 抑 制, 不 能 发 挥 正 常 生 理 功 能, 但 PBB-2' 不 被 抑 制, 可 作 为 转 肽 酶 等 完 成 细 胞 壁 的 合 成, 故 该 菌 对 β- 内 酰 胺 类 从 敏 感 转 呈 耐 药 又 如 核 糖 体 30S 亚 基 S12 蛋 白 发 生 构 象 变 化, 链 霉 素 失 去 结

13 合 受 体 而 不 能 发 挥 抑 菌 作 用 3. 减 少 药 物 吸 收 由 于 细 胞 壁 的 有 效 屏 障 或 细 胞 膜 通 透 性 的 改 变, 阻 止 药 物 吸 收, 使 抗 生 素 难 以 或 无 法 进 入 菌 体 内 发 挥 作 用 例 如 分 枝 杆 菌 的 细 胞 壁 存 在 异 常 紧 密 的 结 构, 通 透 性 极 低 ; 铜 绿 假 单 胞 菌 外 膜 上 由 孔 蛋 白 构 成 的 蛋 白 通 道 较 特 殊, 通 透 能 力 比 大 肠 埃 希 菌 低 100 多 倍, 加 之 生 物 膜 的 形 成 而 使 抗 菌 药 物 不 易 进 入 菌 体 内, 故 分 枝 杆 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 对 众 多 的 抗 菌 药 物 呈 现 明 显 的 多 重 耐 药 性 此 外, 在 接 触 抗 生 素 后, 细 菌 可 改 变 外 膜 孔 蛋 白 的 组 成 关 闭 孔 蛋 白 或 减 少 其 数 量 ( 如 OmpF 和 OmpC 的 表 达 减 少 ), 降 低 外 膜 通 透 性, 产 生 耐 药 性 例 如, 鼠 伤 寒 沙 门 菌 因 缺 乏 蛋 白 通 道 而 产 生 多 重 耐 药 性 4. 增 加 药 物 排 出 细 菌 具 有 能 量 依 赖 性 的 主 动 外 排 系 统, 可 将 不 同 种 类 的 抗 生 素 同 时 泵 出 体 外, 使 菌 体 内 的 抗 生 素 浓 度 明 显 降 低, 不 足 以 杀 死 细 菌 这 是 细 菌 产 生 多 重 耐 药 性 的 主 要 原 因 主 动 外 排 系 统 通 常 由 外 排 转 运 蛋 白 外 膜 通 道 蛋 白 和 连 接 蛋 白 ( 或 辅 助 蛋 白 ) 组 成 ( 三 ) 抗 菌 药 物 应 用 与 耐 药 性 的 产 生 细 菌 可 通 过 基 因 突 变 或 耐 药 基 因 转 移 而 成 为 耐 药 菌 株, 但 耐 药 菌 株 在 菌 群 中 仅 占 极 少 部 分, 在 自 然 环 境 下 难 以 与 占 有 压 倒 优 势 的 敏 感 菌 竞 争, 其 生 长 规 模 必 然 受 到 正 常 菌 群 的 拮 抗 然 而, 抗 生 素 的 广 泛 应 用 提 供 了 对 耐 药 突 变 株 的 选 择 环 境 例 如 当 给 患 者 长 期 使 用 抗 生 素, 尤 其 是 广 谱 抗 生 素 时, 正 常 菌 群 中 敏 感 菌 株 将 迅 速 被 抑 制 或 淘 汰, 使 得 患 者 对 医 院 流 行 的 耐 药 菌 株 变 得 更 加 易 感, 耐 药 菌 株 乘 机 侵 入 并 大 量 繁 殖 成 为 新 的 优 势 菌, 最 终 取 代 敏 感 菌 株 的 地 位 可 见, 抗 生 素 在 耐 药 菌 产 生 过 程 中 起 到 筛 选 作 用 细 菌 耐 药 性 的 产 生 与 变 迁 与 临 床 上 抗 生 素 广 泛 或 过 度 应 用 有 绝 对 关 系 医 院 是 抗 生 素 使 用 集 中 的 地 方, 医 院 内 的 细 菌 耐 药 检 出 率 明 显 高 于 社 区 对 于 同 一 种 细 菌, 医 院 内 分 离 株 耐 药 性 较 强 和 较 广 谱 对 某 一 特 定 药 物 耐 药 率 的 波 动 与 医 院 抗 生 素 使 用 规 定 的 变 化 密 切 相 关 在 绝 大 多 数 病 历, 在 致 病 菌 及 其 药 敏 结 果 出 来 前 已 开 始 凭 经 验 选 择 用 药, 待 药 敏 报 告 再 作 调 整, 而 有 的 可 能 始 终 无 药 敏 结 果 从 某 种 意 义 上 讲, 这 是 细 菌 产 生 耐 药 性 的 主 要 原 因 此 外, 一 些 医 生 不 顾 抗 菌 药 物 使 用 限 制 的 有 关 规 定, 继 续 开 出 过 量 或 不 适 当 的 抗 菌 药 物 在 很 多 发 展 中 国 家, 许 多 抗 生 素 不 需 处 方 随 便 可 以 买 到, 无 指 征 滥 用 现 象 严 重 耐 药 菌 株 产 生 和 扩 散 速 度 还 与 兽 医 学 畜 牧 业 农 业 和 水 产 养 殖 泛 用 抗 生 素 有 密 切 关 系 畜 牧 业 长 期 大 量 应 用 亚 治 疗 量 抗 生 素 作 为 生 长 促 进 剂, 必 然 导 致 动 物 体 内 耐 药 菌 的 出 现 动 物 耐 药 菌 可 将 耐 药 基 因 传 递 给 人 类 致 病 菌, 导 致 耐 药 性 不 断 扩 散 ( 四 ) 控 制 细 菌 耐 药 性 的 策 略 1. 科 学 合 理 用 药 防 止 耐 药 菌 株 的 产 生 近 年 来, 根 据 耐 药 性 变 迁 特 点, 通 过 限 制 某 些 抗 生 素 的 应 用 或 改 变 抗 生 素 的 应 用 种 类, 有 计 划 地 定 期 或 划 区 停 用 某 种 抗 生 素, 或 循 环 使 用 抗 生 素, 对 遏 制 细 菌 耐 药 性 已 显 示 出 良 好 的 前 景 合 理 用 药 包 括 以 下 几 个 方 面 : (1) 严 格 掌 握 抗 菌 药 物 应 用 的 适 应 证 : 病 毒 性 感 染 和 发 热 原 因 不 明 者, 除 并 发 细 菌 感 染 外, 不 宜 轻 易 采 用 抗 菌 药 物 但 对 病 情 危 重 者, 抗 生 素 的 使 用 可 适 当 放 宽 (2) 正 确 选 择 抗 菌 药 物 和 配 伍 : 在 使 用 抗 生 素 前, 除 危 重 患 者 外, 原 则 上 应 先 从 患 者 体 内 分 离 培 养 出 致 病 菌, 并 作 细 菌 药 敏 试 验, 选 择 敏 感 的 抗 生 素 治 疗

14 对 于 严 重 感 染 患 者, 可 考 虑 采 用 降 阶 梯 治 疗, 即 第 一 阶 段 使 用 广 谱 的 抗 菌 药 物, 以 尽 量 覆 盖 可 能 导 致 感 染 的 致 病 菌 ; 第 二 阶 段 : 根 据 细 菌 药 敏 结 果, 降 级 换 用 相 对 窄 谱 的 抗 菌 药 物, 以 减 少 耐 药 菌 发 生 的 可 能, 并 优 化 治 疗 的 成 本 效 益 联 合 用 药 可 降 低 耐 药 性 突 变 频 率, 从 不 同 环 节 控 制 产 生 耐 药 性, 但 必 须 有 明 确 的 指 征 (3) 正 确 掌 握 剂 量 疗 程 和 给 药 方 法 : 用 药 量 应 保 证 血 液 或 感 染 组 织 达 到 有 效 抑 菌 或 杀 菌 浓 度, 及 时 杀 灭 致 病 菌 避 免 剂 量 过 大 或 疗 程 过 长 而 造 成 微 生 态 失 调 ; 又 要 注 意 由 于 剂 量 不 足 而 致 病 情 迁 延, 转 为 慢 性 复 发, 诱 发 细 菌 耐 药 性 疗 程 应 尽 量 缩 短 2. 严 格 执 行 消 毒 隔 离 制 度, 防 止 耐 药 菌 的 交 叉 感 染 加 强 医 院 感 染 控 制 措 施, 预 防 耐 药 菌 的 暴 发 流 行 医 务 人 员 检 查 患 者 时 必 须 正 确 及 时 洗 手, 对 与 患 者 接 触 较 多 的 医 生 护 士 和 护 工, 应 定 期 检 查 带 菌 情 况 发 现 携 带 耐 药 性 致 病 菌 时 应 暂 时 调 离 病 房, 以 免 传 播 耐 药 菌 感 染 3. 寻 找 新 型 抗 菌 药 物 和 新 的 抗 感 染 方 法 主 要 策 略 有 : (1) 改 良 现 有 抗 生 素 :1 发 展 耐 酶 抗 生 素, 如 碳 青 霉 烯 类 和 青 霉 烯 类 ;2 寻 找 灭 活 酶 抑 制 剂, 如 β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 克 拉 维 酸 (clavulanate) 舒 巴 坦 (sulbactam) 他 唑 巴 坦 (tazobactam), 与 抗 生 素 联 用, 如 由 阿 莫 西 林 和 克 拉 维 酸 组 成 奥 格 门 汀 (angmentin) 哌 拉 西 林 和 他 唑 巴 坦 组 成 他 唑 西 林 (tazocillin); 3 抑 制 耐 药 菌 外 排 系 统, 如 经 化 学 改 造 的 新 一 类 四 环 素 - 甘 氨 环 素 类 (glycylcycline) 不 易 被 排 出 菌 体 外 ;4 增 加 与 靶 位 亲 和 力, 如 研 制 与 PBP2a 有 高 度 亲 和 力 的 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素, 如 新 型 碳 青 霉 烯 类 (2) 寻 找 细 菌 内 抗 菌 作 用 的 新 靶 子 : 要 以 致 病 菌 ( 或 耐 药 菌 ) 为 目 标, 利 用 细 菌 基 因 组 学 生 物 信 息 学 和 体 内 基 因 表 达 技 术, 寻 找 对 致 病 菌 生 存 必 不 可 少, 感 染 过 程 又 常 常 优 先 表 达 的 因 子 ( 如 涉 及 细 胞 分 裂 蛋 白 质 合 成 代 谢 物 转 运 毒 力, 以 及 宿 主 细 胞 凋 亡 等 ), 作 为 药 物 筛 选 的 新 靶 标, 采 用 超 高 通 量 药 物 筛 选 系 统, 发 展 新 型 抗 菌 药 物 (3) 开 发 抗 菌 中 药 复 方 天 然 抗 微 生 物 肽 和 微 生 态 制 剂 : 中 药 复 方 成 份 复 杂, 杀 菌 机 制 和 环 节 多, 不 易 产 生 耐 药 性, 并 能 调 节 机 体 免 疫 功 能 来 源 于 动 物 的 抗 微 生 物 肽, 如 杀 菌 肽 (cecropin) 爪 蟾 抗 菌 肽 (magainin) 防 御 素 (defensin) 鲨 胺 (qualamine) 等, 具 有 广 谱 的 抗 菌 活 性, 不 易 诱 导 耐 药 菌 株 的 产 生 微 生 态 制 剂 如 益 生 菌 能 通 过 生 物 拮 抗 等 多 种 机 制 抑 制 某 些 致 病 菌 (4) 发 展 疫 苗 : 这 是 解 决 较 难 治 疗 的 耐 药 菌 的 最 好 办 法 疫 苗 接 种 可 降 低 细 菌 感 染 发 生 率, 从 而 减 少 抗 生 素 用 量, 延 缓 耐 药 性 的 出 现 ( 唐 立 )