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1 編 號 年 月 通 主 報 類 內 別 容 輸 次 血 類 事 別 件 在 現 跡 護 進 負 近 士 行 責 錯 備 血 護 失 品 士 時, 發 忘 還 現 記 是 填 無, 寫 傷 血 血 害 品 單 已 到, 達 是 發 為, 因, 即 對 時 病 發 人 現 健 康, 影 使 響 此 程 事 度 件 為 未 跡 實 近 際 錯 發 失 生 於 病 人 身 上 double check B 通 報 內 容 輸 血 事 件 醫 師 開 立 醫 囑 於 洗 腎 同 時 送 輸 程 交 至 血 序 班 洗 給, 檢 腎 洗 病 驗 室 腎 房 室 護, 未 人 理 病 收 員 人 到 員 回, 領 未 病 導 血 完 房 致 單 成 血 也 備 袋 血 未 時 才 發 醫 現 病 人 未 輸 血, 請 問 屬 那 一 種 事 血 件 室 系 統 之 輸 事 件 係 指 從 開 立 事 囑 後 所 發 生 之 事 件 此 事 件 是 醫 師 已 開 立 輸 延 醫, 件 遲 囑 而, 導 錯, 致 誤 但 延 類 於 遲 型 備 病 可 血 人 勾 過 輸 選 程 血 時 傳, 送 領 此 錯 血 事 誤 單 件 未 應 送 通 之 達 報 檢 輸 時 驗 血 間 ) B 通 報 內 容 輸 血 事 件 若 理 常 階 是 站 事 段 血 件 部 品 分, 已 保 應 通 送 存 選 報 達 不 擇 內 護 當 哪 容 理 造 一 中 站 成 階 的 的 段 錯, 輸 誤 是 血 發 因 異 生 護 目 血 所 誤 前 輸 血 事 件 錯 誤 發 生 階 段 依 序 分 為 : 驗 當 備 血 文 中 填 述 發, 血 生 品 階 事 已 段 件 送 請 發 達 選 生 護 擇 地 理 點 站 請 傳 依 送 尚 該 未 護 中 進 理 的 行 站 輸 所 血 在 品 ), 單 保 故 位 存 錯 選 不 B 院 內 不 預 期 心 跳 停 止 事 件 定 義 院 事 急 止 內 件 救 定 的 係 不 義 情 指 預 為 況 臨 期 病 床 心, 人 上 跳 所 非 廣 停 稱 因 義 止 原 之 心 疾 無 跳 病 脈 停 病 搏 止 程 及 可 無 或 預 呼 期 吸 心 而 之 肺 需 情 停 要 Unexpected cardiac arrest) 通 報 內 容 院 形 跳 內 停 不 止 預 事 期 件 心 救 要 通 心 是 報 跳 否 病 停 要 人 止 通 因 後 報 發 需 生 急 救 而, 需 是 要 否 急 才 之 病 人 應 院 內 通 報, 建 議 醫 院 先 檢 視 事 件 C 病 並 跳 分 停 系 類 止 統 為 預 期 性 或 非 預 期 性, 再 將 事 非 件 預 上 期 傳 性 至 心 CPR VF C 通 報 內 容 院 內 不 預 期 心 Unexpected cardiac arrest) 跳 停 止 事 件 時 人 因 肺 炎 入 院, 不 到 小 時 內, 急 救 時 發 現 光 相 較 於 剛 入 院 事 期 呈 件, 是 現 定 急 否 快 義 救 符 速 前 合 惡 尚 院 化 未 內 發 不 惡 出 預 化 病 期 速 危 心 度 通 跳 超 知 停 過 書 止 預 度 如 發 狀 果 病 人 因 肺 炎, 不 時 內, 時 故 現 光 相 較 於 剛 入 院 時 呈 現 快 速 惡 化 惡 化 速 行 超 況 請 院 過 已 通 內 超 報 通 乎 至 報 原, 疾 急 醫 系 病 救 院 統 病 前 可 程 尚 先 建 進 未 檢 議 展 發 視 對 預 出 於 期 病 而 危 並 予 通 分 之 以 知 類 病 急 書 為 人 救 預 ) 進 期, 此 24 X X 關 性 或 非 預 期 性, 再 將 非 預 期 事 性 件 心 上 跳 傳 停 至 止 ) C CPR Unexpected cardiac arrest) 通 報 內 容 院 跳 內 停 不 止 預 事 期 件 心 急 於 DNR: 病 救 人 已 未 病 簽 程 中 仍 予 急 救 DNR, 可 預 期 醫 心 師 跳 表 停 示 止 不, 予 非 但 未 簽 跳 以 上 種 情 況, 要 通 報 何 種 事 件 簽 因 原 院 疾 內 病 不 病 預 程 期 可 心 預 跳 期 停 而 止 需 事 要 件 急 救 係 的 收 不 集 預 病 期 人 心 預 停 署 期 不 止 心 預 跳 期 停 可 止 的 作 參 為 考 仍 協 之 應 助 一 由 通 報 事 此 機 件 次 構 是 心 醫 否 跳 情 療 屬 停 況 照 止, 護 院 是 故 人 內 否 是 員 不 為 否 Unexpected cardiac arrest) 形 開 之 尤, 急 其 不 救 若 是 論 案 病 醫 有 例 人 師 無 討 心 之 完 論 跳 專 成 會 停 業 簽 止 判 署 為 死 定 其 亡, 病 案 部 程 例 分 討 機 論 可 構 會 預 係 等 期 透 確 過 認 之 召 情 DNR 3. DNR C ) DNR, 均 不 需 通 報 至 到 小 24 第 1 頁, 共 21 頁

2 2 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 醫 通 報 內 容 藥 物 事 件 新 書 護 記 師 人 把 調 員 醫 錯 造 囑 劑 成 輸 量 的 入 或 不 錯 良 誤 劑 事, 件 而 影, 響 須 如 給 更 : 醫 藥 院 內 規 定 病 房 的 急 救 車 藥 品 於 若 期 限 六 個 月 內 應 向 藥 局 領 換, 避 發 囑 輸 入 錯 誤 調 錯 劑 劑 或 給 不 同 藥 品, 免 藥 品 過 期 失 效, 但 藥 師 卻 給 不 均 因 生 跡 將 為 於 近 影 即 病 錯 響 時 人 失 給 身 介 藥 上 入, 受, 使 影 則 可 響 對 對 病 能 人 發 象 健 生 應 康 的 勾 的 事 選 影 件 響 並 病 程 未 人 度 真 為 正 同 以 的 上 藥 種 品 情 況, 受 影 響 對 象 為 病 人 或 員 工 3. D 通 報 內 容 藥 物 事 件 前 用 物 請 問, 一 天 要 留 起 晚 服 歸 至 上 用 哪 隔 的 天, 個 藥 早 通 錯 物 報 誤 上 病 為 階 跟 人 段 著 藥 未 早 物 馬 上 事 的 件 服 藥, 明 給 藥 餐 階 的 段 藥 一 錯 起 誤 服, 用 請 勾 選 其 他, 並 請 說 3 病 例 人 1 如 自 安 行 眠 服 藥 用 ), 自 要 己 歸 帶 為 入 哪 院 一 的 類 藥 別 物 若 之 D 通 報 內 容 藥 物 事 件 誤 病 交 開 發 人 立 生 互 階 自 作 段 行 用 藥 之 局 服 調 用 請 劑 自 通 其 己 報 他 帶 為 傳 送 並 過 請 藥 程 的 物 說 無 明 藥 事 物 件 關 選 後, 項 發 請 生 因 歸 基 藥 與 至 於 物 錯 用 囑 給 藥 有 護 安 自 護 理 全 行 理 人 攜, 人 員 帶 院 員 藥, 方 依 物 並 應 給 在 入 病 院 藥 人 歷 入 如 上 院 有 註 與 時 應 明 院 請 且 內, 病 由 用 詢 人 醫 藥 問 將 生 病 一 開 人 起 藥 立 是 物 給 醫 否 交 D 通 品 員, 在 此 處 事 方 件 開 立 否 需 的 要 數 通 日 報 才 請 領 藥 若 藥 因 階 此 段 造 錯 成 誤 給 中 的 藥 未 延 依 遲 時, 間 應 給 通 報 藥 為 藥 物 事 件 給 D 通 報 內 容 藥 物 事 件 數 對 診 藥 藥 所 物 釋 有 出 疑 處 方 問 後 如, 給 病 錯 人 藥 返 或 回 是 診 顆 所 要 局 通 不 報 對 給 錯 嗎 可 數 能 量 是, 病 但 人 無 忘 從 記 查 多 起 吃 ), 或 是 那 傾 所 選 向 通 病 報 認 藥 人 至 定 局 返 是 調 回 因 劑 診 錯 所 局 誤 對 給, 藥 錯 物, 藥 同 有 物 時 疑 錯 請 的 問 誤 數 您, 發 量 在 經 生 了 階 建 事 解 段 議 件 後 由 發, 勾 生 診 若 至 醫 局 療 機 構 別 勾 選 其 他 且 說 明 是 社 區 藥 段 誤 如 果 勾 是 系 選 病 統 人 之 其 自 他 己 物 服 事 且 用 件 說 錯, 明 誤 並 是 劑 在 病 量 的 錯 自, 誤 己 也 發 服 請 生 用 通 階 錯 報 D 通 報 內 容 藥 物 事 件 藥 遺 區 物 漏 分 事 給 件 藥 中 與, 未 給 依 時 藥 間 錯 給 誤 階 藥 段, 中 如 之 何 發 藥 遺 漏 應 是 醫 護 人 員 未 於 給 藥 時 間 給 藥, 開 現 立, 未 後 的 發 依 無 給 現 時 後 法 藥 間 立 補 給 時 即 間 給 藥 給 或 補 應 予 無 給 是 需 或 藥 醫 是 物 補 護 醫 人 給 護 員 人 未 員 於 未 給 依 藥 循 時 醫 間 囑 給 D 報 內 容 藥 物 事 件 醫 師 開 立 藥 stat 物 處 方 箋, 護 理 人 予 量 藥 / 第 2 頁, 共 21 頁

3 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 藥 通 報 內 容 藥 物 事 件 誤 物, 如 事 件 何 中 區, 分 劑 量 錯 誤 與 數 量 錯 該 給 予 藥 病 人 予 錯 誤 劑 量 為 劑 量 錯 誤 例 如 : 應 spirin 100mg 1#, 但 卻 給, 數 若 則 錯 調 是 誤 同 劑 應 時, 給 為 則 劑 為 錯 量 數 藥 量 及 物 數 錯 的 量 誤 總 錯 量 誤, 顆 如, 顆 卻 數 給 錯 誤 或 是 瓶 顆 spirin 500mg 1# D spirin 100mg 5 500mg 1, 生 腎 病 是 過 人 盂 否 攝 敏 做 反 電 都 影 腦 需 應 術 斷 通, 層 報 不 因 檢 管 注 症 射 查 顯 事 狀 或 件 輕 靜 影 或 脈 劑 嚴 注 而 重 射 產 進 行 任 何 處 置 前, 務 必 要 先 了 解 病 人 用 藥 過 敏 通 報 內 容 藥 物 事 件 心 史 本 經 案 過 視 評 以 估 下, 不 預 同 期 情 況 判 定 通 應 報 無 事 過 件 敏 類 卻 別 仍 : 發 開 生 過 敏, 建 議 可 通 報 全 國 不 良 反 應 通 報 中 誤 通 報 已 知 病 人 對 該 物 過 敏 但 醫 師 仍 立 此 藥, 屬 於 藥 物 事 件 中 醫 囑 錯 適 的 開 立 不 適 用 病 人 病 情 藥 物 選 若 檢 驗 前 未 評 估 病 人 用 藥 過 敏 史, 亦 請 通 報 斷 用 擇 藥 前 物 未 病 對 人 事 與 病 件 工 人 情 作 完 的 狀 藥 物 整 態 醫 評 流, 囑 估 程 開 並 設 立 於 計 錯 事 因 誤 件 素 發 相 生 之 關 可 開 之 能 立 原 不 因 診 D 通 報 內 容 藥 物 事 件 藥 部 人 物 位 員 院 腫 欲 病 注 人 射 有 送 顯 至 影 檢 劑 情 查 形 前 室, 點 發 滴 檢 現 內 查 注 沒 室 射 有 滲 請 漏 通 報 點 為 滴 藥 顯 物 影 事 劑 件 均 視 中 為 給 藥 物 階 ) 段 錯 誤 的 藥 物 後 織 及 病, 衛 人 造 教 顯 作 成 抬 影 電 高 劑 紅 腦 患 滲 腫 斷 肢 漏 發 層 炎 至, 病 皮, 施 人 下 予 打 回 或 局 顯 肌 部 家 影 肉 冰 後 劑 狀 未 緩 解, 再 返 院 急 診, 醫 師 組 敷 評 症 估 辦 理 住 院 治 療 ) 以 上 種 情 況 應 通 報 管 路 藥 物 或 檢 查 事 件 D 通 報 內 容 藥 物 事 件 仍 抗 生 素 已 更 改, 因 白 班 及 小 夜 班 階 都 退 藥, 上 班 時 有 核 對 病 歷, 2 誤 卻 給 段 沒 的 藥 將 停 : 止 在 藥 的 錯 名 誤 抗 階 頻 生 段 率 素 應 先 或 勾 退 數 選 掉 量 給, 錯 故 藥 原 請 並 醫 通 說 囑 報 明 給 藥 物 藥, 事 已 件 則 DC 依, 仍 實 勾 給 際 選 藥 發 給 ; 生 藥 若 錯 階 醫 誤 段 囑 情 錯 已 形 誤 更 的 改 如 其 卻 : 他 仍 藥, 照 點 名 劑 量 頻 率 等 ) 通 報 之 D 通 報 內 容 藥 物 事 件 被 藥 班 物 時 遺, 失 發 現 : 量 急 救 車 中 某 種 藥 物 的 其 中 一 瓶 以 第 抽 上 不 二 換 對 種 級 成 情 管 其 況 制 他, 藥 是 品 物 否 且 要 已 通 過 報 期 數 物 藥 的 進 物 行 事 疑 遺 通 件 慮 報, 失, 或 建 議 若 錯 數 是 誤 量 調 發 查 不 生 對 劑 階 量, 段 遺 施 有 依 打 劑 失 實 量 或 問 際 施 題 短 發 打 少, 生 請 錯 的 原 通 誤 因 報 而 勾 後 短 再 少 藥 考 生 選 事 過 件 量 ; 程 若, 及 是 您 可 不 認 錯 為 誤 能 明 發 本 原 生 因 事 階 件 藥 段 可 物 就 勾 短 提 預 選 少 供 防 其 學 相, 習 同 亦 他 提 事 請 並 醒 件 通 說 再 報 明 之 發 重 事 生 件 點 藥 之 發 物 D PETHDINE) 3 關 住 於 顯 影 劑 滲 漏 : 第 3 頁, 共 21 頁

4 顆 : 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 給 現 通 報 內 容 藥 物 事 件 顆 錯 誤 : 藥, 師 師 物 但 反 或 是 錯 應 護 誤 藥 士 師 如 給 算 原 藥 本 後, 應, 只 由 給 病 人 發 向 視 調 藥 師 調 劑 錯 誤 如 物, 藥 物 事 已 件 交 已 付 發 至 生 病, 人 請 手 依 中 實 際 無 情 論 形 是 選 否 擇 服 用 ), 程 均 度 修 誤 正 後 劑 才 量 將 錯 誤 藥 品 ), 釋 核 出 對, 藥 所 師 以 發 錯 現 誤 並 藥 物 沒 有 被 發 出 到 病 房 單 位 可 為 如 視 確 未 為 保 對 一 藥 病 品 人 調 造 劑 成 正 傷 確 害 而, 有 請 內 部 覆 為 核 無 機 傷 制 害 Scanol 56 以 上 種 情 況, 需 要 通 報 嗎 若 通 28 ) 報, 為 跡 近 錯 失 還 是 無 傷 害 double check), 般 作 業 此 流 機 程 制, 運 不 作 需 所 通 發 報 現 之 調 劑 錯 誤 D 通 報 內 容 藥 物 事 件 醫 異 後 傳 院 常 發 送 之 現 過, 誤 程 導 氣 送 錯 致 至 誤 系 藥 其 統 物 - 藥 傳 延 他 物 送 遲 樓 遺 領 層 藥 失 回 物 ), 時 是 經 出 否 尋 現 屬 找 事 被 過 以 件 傳 發 送 生 到 當 錯 下 誤 為 的 藥 樓 物 層 遺, 失 發 生, 階 經 段 追 建 蹤 議 後 選 發 擇 現 傳 藥 送 物 來 程 是 判 中 否 定 的 延 遲 地 給 點 藥 錯 與 誤 延 遲 給 可 藥 複 對 選 病 ), 人 嚴 健 重 康 程 的 度 影 則 響 D 通 報 內 容 其 他 事 件 應 病 通 人 報 的 為 病 哪 歷 遺 個 事 失 件, 是 否 需 通 報 若 歷 遺 失 但 未 延 遲 治 療 及 處 置, 由 於 非 醫 療 報 成 照 歸 事 病 護 於 件 人 行 類 為 其 治 別 導 療 他 及 致 事 件 嚴 處, 重 置 且 並 度 問 無 題 法 加 得, 以 則 知 陳 依 具 述 實 體 際 若 影 發 病 響 生 程 歷 情 度 遺 形 失, 通 造 應 E 通 報 內 容 其 他 事 件, 報 醫 醫 療 大 療 吼 處 事 大 置 件 叫 過 或 程, 是 中 嚇 其, 到 醫 他 其 師 異 它 常 短 病 事 暫 人 件 失 該 控 提 本 病 件 案 視 以 下 不 同 情 況 判 定 通 報 事 件 類 別 醫 傷 護 人 的 員 醫 因 療 壓 過 力 程 調 造 適 成 不 傷 良 害 導 致, 情 請 通 緒 報 失 至 控, 若 其 未 他 對 事 人 害 員 醫 或 療 個 導 照 人 若 致 護 因 醫 病 事 素 護 人 件 相 人 的 關, 員 醫 的 療 事 情 件 處 緒 發 置 失 生 延 控 可 誤, 能 使 請 原 病 通 因 人 報 勾 受 至 選 到 與 E 否 要 通 須 報 通 打 為 報 翻 哪 至 杯 類 子 事, 系 件 被 統 熱 水 如 燙 需 到 要, 那 是 此 事 件 需 通 報, 請 通 報 為 其 他 事 件 通 報 內 容 其 他 事 件 E 政 病, 保 人 是 機 卡 使 否 就 關 需, 用 醫 要 是 其, 通 否 他 被 報 需 家 醫 要 院 屬 病 通 發 的 人 現 健 持 而 保 他 通 卡 人 報 就 健 警 醫 報 發 生 病 人 持 他 人 健 保 卡 就 醫, 如 未 及 時 辨 識, 及 成 件 將 可 病, 影 人 響 能 病 原 安 並 因 全 於 歷 事 記 件 載 描, 此 檢 述 類 欄 查 事 位 報 件 中 告 應 填 之 通 寫 正 報 事 確 為 件 性 發, 生 可 其 經 能 他 過 造 事 E 第 4 頁, 共 21 頁

5 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 通 報 內 容 其 他 事 件 食 確 先 病 定 人 時 安 原 主 排 本 有 訴 身 有 假 牙 活 攝 鬆 動 為 影 脫 式 上 假, 排 發 牙 但 或 現 下 家, 假 排 屬 家 牙 並, 屬 在 不 故 餵 病 因 人 的 十 二 指 腸 中 故 安 排 胃 鏡 夾 外 出 請 問 該 非 醫 療 照 護 過 程 請 中 所 產 生 之 事 件, 須 通 報 到 生 本 醫 療 案 確 處 實 置 已 胃 造 鏡 成 夾 病 出 人 ), 非 故 原 屬 有 病 疾 人 病 安 所 全 需 要 之, 額 嗎 別 如 須 通 報, 應 歸 屬 之 事 件 類 不 或 通 之 良 溝 報 可 事 通 至 件 等 能 再 問 原 發 因 題 之 生, 其 如 以 他 是 利 事 否 進 件 因 行, 為 改 並 評 善 建 估 措 議 不 施 了 完, 解 整 避 事 免 件 同 衛 發 教 樣 KUB E 通 報 內 容 跌 倒 事 件 另 腫 做 處 拒 跌 撕 絕 倒 裂 理 治, 後 傷 例 造 療 ), 如 成, 本 傷 此 包 害 時 紮 該 事 傷 除 例 件 口 如 了 發 等 探 擦 生, 視 傷 後 但 外 紅 病 對 病 人 影 響 程 度 應 如 何 填 寫 定 如 人 之 害 嚴 重 度 應 依 其 實 際 所 受 程 判 顱, 因 此 病 人 是 否 拒 絕 治 療 並 不 影 響 其 判 定 天 害 病 數 內 ; 人 出 即 若 血 為 傷 跌 而 倒 重 口 導 轉 度 需 致 傷 至 縫 害 擦 加 合 傷 護 ; 並 病 包 但 房 紮 貼 顱 照 上 內 則 護 出 為 或 血 中 繃 因 度 經 此 傷 開 為 延 害 刀 輕 ; 長 後 度 成 造 住 傷 成 植 院 OK, 病 人 嚴 重 跌 倒 度 如 主 何 訴 判 疼 痛 斷 就 轉 急 診 治 療 物 人 病 則 人 應 之 判 傷 為 害 極 嚴 重 度 傷 害 依 其 實 際 所 受 傷 害 程 度 F 通 報 內 容 跌 倒 事 件 經 轉 中 判 度 定 傷 害 如 ; 人 造 成 跌 倒 骨 折 導 致 延 傷 長 住 口 院 需 天 縫 數 合 或 包 紮 則 為 理 時 開 至 若 刀 加, 評 護 就 估 成 病 應 後 房 勾 植 需 照 選 物 轉 護 傷 人 至 即 害 則 其 為 程 應 他 度 判 重 醫 中 為 度 療 度 傷 極 機 或 害 重 構 中 之 度 ; 度 急 傷 但 以 害 顱 診 上 內 後 出 續 血 應 處 程 追 再 度 蹤 通 診 報 重 病 斷 至 人 度 後 至 急 診 之 處 置 狀 況 後, 依 其 處 置 狀 況 F , 有 骨 例 折 如 情 病 形 人 需 轉 要 送 住 至 院 急 則 診 為 後 傷, 害 經 嚴 重 X- 通 報 內 容 跌 倒 事 件, 納 醫 要 請 院 而 問 在 使 導 應 致 大 用 通 病 廳 延 報 人 辦 長 為 線 踢 理 到 活 收 收 動 納 事 納, 管 件 因 管 將 或 而 管 活 是 動 跌 線 倒 公 收 需 本 ray 共 意 外 事 件 倒 事 件 已 實 際 造 成 病 人 跌 倒, 因 此 應 通 報 為 跌 F 起 又, 病 人, 動 雙 在 但 手 腳 房 病 膝 攻 人 蓋 擊 門 開 瘀 口 護 青 士 始 前 言 跌 語 倒 檢 請 謾 視 問, 罵 病 通 予 人 報 協 護 傷 為 助 士 扶, 口 跌 事 倒 事 件 傷 害 行 為 事 件 ) 倒 事 件 或 傷 害 行 為 事 件 下 床 而 自 造 拔 成 管 路 跌 倒 後 因, 情 是 否 緒 仍 激 應 動 執 歸 意 類 為 個 事 件 管 路 跌 倒 事 件 ) F 通 報 內 容 跌 倒 事 件 院 一 病 2 意 的 人 條 外 至 途 馬 事 醫 路 件 中 院 發 ), 對 生 此 跌 面 件 倒 的 屬 跌 餐 倒 廳 用 與 還 餐 是 醫 在 院 公 返 共 隔 病 人 人 跌 倒 跌 倒 的 原 請 因 通 勾 報 選 為 跌 倒 事 件, 並 依 實 際 造 成 病 F F 請 通 報 為 個 2 於 管 路 事 件 請 通 報 件 跌 第 5 頁, 共 21 頁

6 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 術 檢 件 台 查 不 摔 停 落 手 術 翻 至 動 地 醫, 面 療 不, 照 此 慎 護 事 由 或 件 檢 要 查 跌 通 倒 台 報 事 手 病 人 跌 從 倒 檢 事 件 查 術 台 跌 落 至 地 面, 請 通 報 為 / 通 報 內 容 跌 倒 事 件 病 床 地 有 人, 鋪 公 預 頭 下 分 下 部, 大 故 床 撞 小 勾 穿 到 紅 鞋 地 取 印 鞋 時 板, 子 請 因 發 問 現 鞋 慎 跌 放 跪 額 倒 坐 頭 置 因 約 於 可 F 素 應 勾 選 健 康 素 或 其 他 發 請 先 生 選 了 頭 解 暈 其 病 ), 他 人 或 並 跌 是 倒 加 否 註 時 為 說, 藥 明 是 物 否 作 有 用 健 所 康 導 上 致 之, 因 若 素 無 如 則 F 通 報 內 容 跌 倒 事 件 滑 測 病 人 人 自 行 如 廁 因 重 心 不 穩 不 小 心 4 的 倒 員 影 生 撞 判 響 命 定 程 徵 到 為 度 頭 象 無 要 傷 勾 當 照 害 選 時 中 處 度 置 請 : 給 予 監 skull x-ray, 傷 問 害 對 或 健 護 無 康 理 後 由 傷 害 件 確 於 發 檢 定 部 生 查 的 分 當 發 時 嚴 跌 現 重 倒 只 顱 程 所 有 內 度 致 表 出 通 傷 皮 血 報 害 泛, 紅 具 應 進 展 擦 性 傷 例, 如 判 但 請 : 讀 之 機 病 結 後 構 人 果 以 在 認 最 事 家 定 傷 害 程 度 通 報 屬 在 院 內 發 生 跌 倒, 是 否 需 要 X- 環 倒 境 事 件 中 為 跌 主 倒, 由 員 事 工 報 件 目 發 家 前 生 屬 以 經 收 訪 過 集 客 與 病 原, 因 在 醫 分 療 析 民 照 所 的 護 得 跌 F ray X-ray ) 通 報 內 容 跌 倒 事 件 跌 到 的 學 習 改 善 也 可 套 用 於 預 防 病 人 與 降 低 如 傷 倒 害 最 上 近, 事 一 在 件, 年 事 所, 件 以 跌 只 內 目 倒 要 容 前 次 資 會 訊 數 有 完 針 是 些 整 對 否 選 便 機 為 項 會 構 高 比 通 案 危 較 報 不 險 的 群 非 好 非 病 等 填 病 人 人 的 會 例 病 的 進 多 人 行 活 為 的 統 動 不 事 知 過 計 件 程 分 道 便 析 或 可 未 不 會 而 能 評 在 估 列 原 分 因 入, 及 請 析 事 盡 件 量 的 描 收 集 嚴 述 重 的 跌 倒 度 資 時 訊 發 生, 時 非 以 F 跌 人 倒 與 事 人 件 員 之 個 事 件 因 發 素 生 相 可 關 能, 原 因 此 : 通 報 內 容 跌 倒 事 件 行 員 為 若 指 因 包 的 素 括 是 相 病 家 關 人 屬 如 與 何 醫 病 區 療 人 分 生 員 理 及 病 指 若 是 病 人 因 為 要 坐 椅 子, 以 為 已 經 對 準 椅 子, 不 知 道 沒 對 準 沒 護 事 件 發 生 可 能 原 因 的 與 人 員 個 因 素 相 關, 坐 歸 到 類 椅 子 而 跌 倒, 事 件 原 因 如 何 的 的 是 除 了 病 人 以 外, 提 供 醫 療 照 護 相 關 服 務 正 人 員, 因 此 醫 院 人 員, 病 人 家 屬 自 聘 的 看 及 替 外 代 包 役 照 服 等 員 均 甚 涵 至 蓋 是 其 部 中 分 公 而 立 病 機 人 構 操 協 作 助 設 作 備 業 不, 建 確 行 例 議 或 為 如 探 不 因 認 究 配 素 知 合 相 障 病 照 關 礙 人 護, 以 等 本 為 行 體 為 感 已 覺 經 問 則 對 題 屬 準 於, 椅 視 子 病 覺 的 人, 原 生 眩 因 理 暈 解 定 夠 等 可, 穩, 能 椅 沒 或 原 子 有 是 因 太 坐 有 後 高 到 設 選 中, 備 擇 間 地 或 合 便 面 環 適 失 不 境 因 去 平 問 素 平, 題 填 衡 無, 寫 而 支 例 傾 撐 如 倒 物 椅, 子 椅 等 沒 子, 固 不 了 F 通 報 內 容 傷 害 事 件 病 依 人 打 數 群 通 架 報 案 或 件 是 起 口 角, 是 否 要 病 件 人 即 可 打 群 架 或 是 起 口 角, 只 要 通 報 一 件 傷 害 事 H 台 手 / 的 通 人 住 / 第 6 頁, 共 21 頁

7 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 通 報 內 容 傷 害 事 件 害 病 人 企 圖 自 殺, 應 如 何 判 斷 傷 檢 例 病 人 因 受 症 狀 干 擾 幻 療 聽 有 以 查 介 : 入 頭 幻 撞 紅 視 觀 牆 腫 察 對, 的 現 無 自 約 實 殺 嚴 束 重 行 產 ) 外 為 生 誤, 傷 制, 解 有 止, 醫 後 並 害 事 加 精 件 神 探 實 科 視 際 病 傷 人 評 害 由 估 程 於 或 度 病 處 判 情 置 定 影 頻 傷 響 率 害 而, 應 嚴 企 為 重 圖 中 度 自 度, 殺 以 若 後 上 因, 傷 此 應 依 增 H 被 要 病 改 人 為 傷 推 害 倒 事 致 件 通 報 跌 倒 事 件 是 否 中 類 若 的 於 病 身 人 體 跌 蓄 倒 意 攻 推 擊 事 倒 件 若 他 非 人, 蓄 請 意 歸 而 導 類 致 於 的 傷 跌 害 倒 事, 件 則 歸 通 報 內 容 傷 害 事 件 否 H 傷 工 害 只 作 程 發 人 勾 度 生 員 選 員 受 暴 工 力 到, 事 攻 不 件 擊 勾, 選 護 影 病 士 響 人 或 對 及 其 象 其 是 他 為, 病 無 如 人 病 攻 人 擊 未 工 在 作 事 人 件 員 中, 影 受 響 傷 對 對 象 健 應 康 含 影 員 響 工 程 及 度 病 可 人 H 通 報 內 容 傷 害 事 件 角 類 病 事 人 或 件 或 是 肢 家 體 屬 衝, 突 跟 醫, 護 要 人 通 員 報 發 為 生 哪 一 口 訪 報 事 件 由 病 人 引 起 跟 工 作 家 屬 間 客 或 其 他 病 人 間 的 口 角 或 是 肢 體 衝 突, 應 通 人 發, 若 傷 生 則 為 害 口 應 家 事 角 通 屬 件 報 或 家 是 屬 治 肢 安 體 家 事 衝 屬 件 突 工, 作 或 人 其 員 他 人 家 員 屬 攻 訪 擊 客 病 用 病 H 通 報 內 容 傷 害 事 件, 藥 人 如 出 醫 : 現 師 傷 開 害 立 行 精 神 科 用 造 體 成 攻 傷 擊 例 害 如 後 中 ) Haldol), 此 事 件 發 生 的 嚴 重 程 度 發 是 否 認 列 為 使 用 劑 藥 物 治 療 物 度 傷 害 所 指 藥 物 治 療 係 指 事 件 的 如 中 醫 病 度 師 人 傷 開 出 害 嚴 立 現 止 身 痛 體 劑 攻 擊 例 導 如 致 疼 痛, 立 生 後 對 人 健 康 造 成 影 響 所 的 治 療 人 原 精 由 先 因 神 於 疾 此 科 病 : 藥 人 的 物 出 現 症 身 其 狀 目, 體 的 攻 是 不 擊 屬 行 於 為 使 了, 治 用 醫 療 師 或 因 劑 此 控 藥 而 制 物 開 病 藥 1~2 H cetaminophen), 重 物 治 程 度 療 是 的 否 中 認 度 列 此 害 為 事 使 件 用 發 生 劑 的 此 治 醫 傷 師 療 病 害 因 的 人 對 此 中 因 病 而 度 為 人 開 傷 身 健 立 害 體 康 止 攻 造 痛 擊 成 劑 行 的 為 影 其 造 響 目 成 的 傷, 是 害 導 應 致 為 認 了 列 疼 治 為 痛 使 療, 1~2 精 神 科 病 人 因 疾 病 因 素, 而 有 自 用 劑 藥 物 治 療 的 中 度 傷 害 1~2 1~2 通 報 內 容 傷 害 事 件 作 傷 破 壞 設 備 言 語 或 肢 體 暴 力 是 敲 情 人 否 牆 形 員 需 壁, 通 例, 報 如 此 做 傷 病 類 出 害 人 事 自 事 因 件 傷 件 發 動 幻 生 聽 作 或 頻 而 率 攻 拿 高 擊 物 工, 品 通 為 精 神 科 病 人 之 疾 病 程 使 然, 而 有 的 幻 需 聽 報 自 但 傷 若 造 吼 成 叫 其 謾 罵 他 人 員 破 壞 害 設, 備 等 則 情 需 形 通 報, 無 須 的 非 病 人 病 程 預 期 中 的 自 傷 破 壞 設 備 情 形,, 如 通 情 無 事 報 形 論 件 是 如 包 否 使 含 為 用 在 病 刀 精 程 子 神 預 等 科 期 違 病, 禁 房 均 品 中 需 自 可 通 傷 預 報 或 防 傷 或 害 不 他 容 人 許 H ) 為 身 的 劑 1~2 第 7 頁, 共 21 頁

8 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 通 理 切 片 驗 事 件 病 於 此 手 查 事 術 檢 件 過 後 驗 應 程 遺 病 通 中 忘 理 報 送 取 切 為 檢 下 片 導 之 手 事 致 病 術 件 檢 理 事 件 切 體 或 片 損 是 毀, 檢 若,, 此 錯 事 誤 件 發 請 生 通 階 報 段 為 請 勾 檢 選 採 檢 驗 送 病 檢 理 階 切 段 片 事 有 件 關 手 中 術 後 檢 體 之 運 送 應 有 標 準 作 業 程 序 可 依 循, 國 存 外 體 進 之 已 行 將 器 運 病 改 具 送 理 過 善 等 收 程, 件 問 例 如 題 直 接 術, 建 前 設 議 即 於 醫 在 開 院 手 刀 也 術 房 可 內 室 在 備, 以 好 手 術 檢 減 流 體 少 留 程 檢 / / / / / L 通 報 內 容 檢 驗 病 即 時 發 現 錯 誤 : 理 切 片 事 件 處 人 發 置 的 現 錯 ), 病 報 人 但 告 前 尚 檢 未 驗 但 照 即 單 在 發 X 錯 告 光 現 誤 知 並 是 或 立 其 治 刻 療 他 更 病 生 由 於 病 即 人 時 身 介 上 入, 為 使 跡 可 近 能 錯 發 失 生 的 事 件 並 未 真 正 發 正 以 無 上 傷 害 2 種 情 況, 屬 於 跡 近 錯 失 或 / L 要 途 通 遺 報 檢 失 體 卻 外 還 是 送 有 其 報 他 醫 告 院 回 來, 檢, 是 體 否 中 檢 理 切 片 事 件 通 報 內 容 檢 / / L 理 查 切 片 檢 驗 事 件 病 確 病 人 在 手 術 前 檢 驗 確 認 的 血 型 為 報, 型 認 為 病, 病 檢 人 但 人 驗 告 再 血 知 檢 次 型 為 查 與 為 病 型 理, 型 人 切 再 口 片 次 請 頭 事 檢 問 確 件 驗 要 認 還 後 通 時 是 檢 請 輸 血 事 件 系 後 驗 通 統 所 病 報 之 發 人 為 生 血 檢 之 輸 型 驗 事 血 為 件 事 / 檢 才 件 手 查 術 歸 / 病 需 前 為 理 從 輸 準 切 醫 血 備 片 師 事 的 開 件 作 立 業, 輸 流 此 血 程 事 醫 件 囑 中 O / / B L B / 通 驗 病 介 檢 件 血 發, 入 體 生 此 嗎 保 後 對 存 的 病 不 立 人 當 即 是, 否 造 處 已 成 理 為 病 可 傷 人 勾 害 需 選 為 重 事 無 抽 事 檢 件 體, 保 對 存 病 人 當 健 或 康 遺 失 影, 響 造 程 成 度 需 應 要 以 重 事 新 件 採 造 檢 成 之 的 理 切 片 事 件 人 結 片 前 會 血 果 ) 造 來 糖 取 成 評 得 品 一 估 不 質 定, 易 無 程 若 法 腦 度 此 等 脊 的 檢 同 髓 傷 體 前 液 害 無 一 法, 或 次 應 再 是 之 依 取 再 檢 得 據 採 體 檢 之 遺 病 體 檢 人 失 遺 體, 組 失 織 飯 對 病 切 不 管 病 重 情 度 延 遲 構 診 對 斷 於 及 內 後 部 續 檢 處 置 查 檢 的 驗 影 事 響 件 程 應 度 有 等 院 判 內 定 品 嚴 ) ) 的 因 良 篩 藥 為 物 事 檢 已 治 件 機 執 才 制 療 行 通 或, 重 報 醫 超 抽 療 出, 品 處 立 置 管 即 可 處 接 理 受 應 範 為 圍 : 需 給 要 予 檢 額 討 外 的 / L 手 現 通 件 術 檢 報 前 查 為 準 手 備 術 驗 階 事 報 段 件 告 或, 貼 檢 核 錯 查 對, 檢 病 請 驗 歷 問 事 時 應 發 於 查 為 單 檢 位 報 告 階 段 中 理 的 切 片 貼 事 錯 件 病, 歷 錯 誤 發 生 檢 理 查 切 片 檢 驗 病 病 未 人 帶 送 手 檢 圈, 檢 應 查 通 室 報 人 員 發 現 病 人 採 手 檢 圈 / 送 檢 查 階 / 檢 段 驗 中 / 的 病 理 其 切 他 片, 事 並 件 說, 明 錯 病 誤 人 發 未 生 帶 於 / / / L 通 報 內 容 醫 療 照 護 事 件 之 管 事 路 件 忘 記, 應 拔 除 歸 類 以 於 致 何 讓 類 病 事 人 件 帶 回 家 請 通 報 醫 療 照 護 事 件 / / L M 報 內 容 檢 查 檢 / 查 檢 / 報 內 容 檢 查 檢 / 驗 檢 / 查 檢 / 查 病 / 驗 病 / 查 檢 / 第 8 頁, 共 21 頁

9 約 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 報 內 容 醫 療 照 護 事 件 哽 噎 屬 於 哪 一 類 事 件 醫 病 人 進 食 發 生 哽 噎 情 形, 可 探 討 評 估 病 人 進 食 選 件 能 療 力 照 其 護 他 目 供 的 前, 應 的 範 表 疇 並 單 食 無 物 註, 此 明 故 型 錯 請 : 態 誤 通 異 與 類 報 衛 物 型 教 梗 可 塞 醫 相 勾 療 關 選 照 問 護 題, 事 故, 請 屬 勾 於 對 病, 歷 傷 室 害 送 程 錯 度 病 通 歷 報 直 無 到 傷 第 害 三 次 才 送 程, 病 度 請 歷 依 送 送 錯 錯 可 病 能 造 歷 成 所 病 造 人 成 的 辨 實 識 際 診 結 斷 果 判 或 定 治 其 療 傷 錯 害 誤 應 放 歸 置 氣 類 管 於 何 內 類 管 事 時 件 造 成 假 牙 脫 落, 請 通 報 至 醫 療 照 護 事 件 報 內 容 醫 療 照 護 事 件 針 扎 事 件 屬 於 哪 一 類 事 件 本 護 例 病 視 人 針 或 扎 家 對 屬 象 被 而 針 定 扎 : 安 事 件 ; 到, 請 通 報 為 醫 療 照 通 若 全 報 針 系 範 扎 統 疇 對, 象 請 是 通 醫 報 療 至 機 構 勞 內 委 的 會 員 工, 屬 針 於 扎 勞 防 工 護 醫, 提 療 大 處 吼 置 大 過 叫 事 程 件, 中 嚇 是, 到 其 醫 他 師 它 異 短 病 常 暫 人 事 失 該 件 控 若 醫 護 人 員 情 緒 失 控, 使 病 人 受 到 傷 害 如 導 致 EPINet 事 相 病 件 件 人, 關 的 醫 若 事 療 未 件 造 發 處 成 生 置 病 可 延 人 誤 能 傷 ), 原 害 因 請 勾, 通 選 則 報 請 與 至 通 人 報 員 醫 至 個 人 照 其 因 護 他 素 事 報 內 容 醫 療 照 護 事 件 嬰 通 兒 報 醫 在 療 照 照 光 護 時 或 發 其 生 眼 他 罩 事 滑 件 脫, 應 嬰 兒 照 光 發 生 眼 罩 滑 脫, 醫 療 及 照 護 將 患 者 轉 院 後 才 發 現, 他 院 已 在 措 件 施 之 異 常 事 件, 請 通 報 為 醫 療 照 護 事 報 內 容 醫 療 照 護 事 件 患 住 應 電 : 者 院 話 聯 無 家 都 繫 沒 法 屬 立 床 抱 時 即 位 怨 本 接 告 事 院 受 知 後 未 適 : 不 告 當 院 論 照 知 急, 來 顧 以 電 診 致 反 是 或 否 為 醫 療 照 護 事 件 該 事 件 發 生 發 請 通 報 為 醫 療 照 護 事 件 之 處 置 治 療 類, 於 那 哪 一 一 類 類 醫 療 作 業 錯 誤 類 型 屬, 錯 誤 類 型 請 勾 選 處 置 問 題, 在 事 件 件 素 生 並 經 相 的 於 過 關 可 事 件 能 原 說 因 明 與 欄 溝 之 通 第 相 六 與 關 項 工 因 盡 作 素 可 狀 能 勾 態 描 選 流 述 適 程 整 當 設 起 原 計 事 因 / ) 報 內 容 醫 療 照 護 事 件 病 又 公 滴 人 倒 關 分 自 回 閉 空 行 來, 氣 將, 進 導 剩 入 致 餘, 空 發 倒 氣 有 現 置 抽 一 時 數 出 段 立 秒, 即 後 並 將, 告 點 請 通 報 至 醫 療 照 護 事 件 知 主 治 姿 位 觀 察 醫 師 此, 事 給 件 予 之 右 通 側 報 臥 類 頭 別 放 低 IV bag set 10 ) M 通 M 通 M 通 M 通 M 通 M 通 M 通 M 通 第 9 頁, 共 21 頁

10 嗎 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 通 報 內 容 醫 療 照 護 事 件 查 關 為 於 病 骨 發 折 現 病 住 人 民 骨 膝 生 質 蓋 骨 疏 微 折 鬆 腫 或 嚴, 脫 重 經 臼 檢 : 是 有 骨 經 家 折 右 檢 屬 肩 高 查 翻 腫 危 為 身 險 右 時 形 群 肩 發 ) 脫 現 臼 病 人 右 入 肩 院 腫 時, 未 護 傷 自 及 事 害 照 殺 件 事 護 件 自 措 係 傷 施 指 等 之 事 異 言 件 常 語 事 衝 件 突 此 兩, 身 建 案 議 例 體 應 攻 歸 屬 擊 類 醫 於 療 自 醫 療 治 照 療 圖 以 上 種 情 況, 應 通 報 為 傷 害 事 醫 療 照 護 事 件 或 其 他 事 件 ) M 通 報 內 容 手 術 事 件 件 病 才 或 人 發 輸 於 現 血 開 未 事 備 刀 件 血 房 麻, 醉 此 應 以 後 歸 醫 為 護 手 人 術 員 事 為 例 為 手 術 前 事 件 準 備 階 段 發 生 的 異 常 事 件, 請 通 報 2 診 發 O 通 報 內 容 手 術 事 件 門 手 現 診 術 紗 追 因 布 蹤 室 急 進 未, 迫 行 醫 取 性 師 出 流 : 就 醫, 於 急 D&C, 發 現 上 一 次 星 期 後 回 手 此 術 時 的 紗 布 在 病 人 陰 道 內 未 取 異 兩 物 事 滯 件 留 體 請 通 內 報 自 手 然 術 產 事 亦 件 視, 為 手 錯 術 誤 過 類 程 型 勾 選 回 內 病 有 門 ; 出 人 診 自 至 追 然 醫 蹤 產 院 時 自 醫 所 然 師 使 產 發 用, 現 的 一 病 紗 個 人 布 月 陰 未 後 道 ) 取 D&C 以 照 上 護 事 種 件 情 或 況 是, 手 請 術 問 事 通 件 報 為 療 O 通 報 內 容 手 術 事 件 表 應 示 人 如 入 待 麻 何 私 醉 手 通 術 報 事 室 處 分 麻 理 鐘 醉 完 後 後 才 再, 劃 開 手 刀 術 刀, 醫, 請 師 故 問 由 於 手 術 準 備 與 麻 醉 皆 已 完 成, 若 不 及 時 進 行 2 其 生 錯 手 可 誤 術 他 類 並 能 會 型 延 加 原 為 誤 因 以 療 選 說 程 擇 明 術 前, 行 因 與 此 人 政 請 員 程 通 序 個 報 不 人 完 因 素 善 手 術 相, 關 事 件 事 中 件, 的 發 40 O 通 報 內 容 手 術 事 件 事 病 房 接 件 房 即 受 還 護 時 手 是 理 發 術 醫 人 現 並 療 員 並 禁 照 將 制 食 護 止 藥 的 事 物 病, 件 人 此 給 件 予, 為 當 醫 師 手 日 術 欲 查 因, 程 為 故 序 事 應 不 件 通 完 發 報 善 生 為 於 手 此 當 術 事 日 件 欲 因 接, 即 錯 受 時 誤 手 被 類 術 醫 型 並 師 為 禁 制 食 術 止 的 前, 行 病 政 人 通 O 更 現 部 正 病 位 人 寫 的 錯 在 立 手, 即 術 立 即 處 前 後 理 跟 交 病 班 房 記 主 措 護 錄 單 反 的 應 施 上 立 應 勾 選 隊 即 進 行 處 理 溝 介 通 入 措 施 建 議 勾 選 : 其 他 介 療 團 ) 通 報 內 容 手 術 事 件 入 即 O 害 將 相 措 病 施 關 時 人 應 之 發 勾 假 設 現 選 牙 備 病 其 或 取 人 他 下 環 假 介 境 牙 立 入 運 未 即 作 移 取 處 除 下 理 與, 介 危 立 介 病, 人 因 入 假 醫 牙 療 仍 非 團 應 機 隊 告 構 進 知 之 行 病 環 溝 房 境 通 有 設 此 備 說 狀, 明 況 建 移 發 議 除 生 勾 病 選 人 : 假 其 牙 他 OR ) OR O ) 人 住 / 報 內 容 手 術 事 件 病 人 入 開 刀 房 時 護,OR 理 人 員 發 尚 未 將 藥 物 服 用, 為 跡 近 錯 失 入 醫 殺 企 / 第 10 頁, 共 21 頁

11 ,B 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 通 報 何 準 種 備 階 段, 病 歷 少 送, 應 請 錯 通 誤 報 類 手 型 術 為 事 術 件 前, 行 政 程 序 不 完 善, 手 術 事 件 人 手 醫 術 療 資 前 照 料 進 護 錯 行 事 誤 件, 麻 應 醉 通 諮 報 詢 時 麻, 醉 發 事 生 件 病 或 該 報 麻 手 醉 術 諮 事 詢 件 為, 手 術 錯 前 誤 的 發 準 生 備 於 過 術 程 前 之 準 一 備, 階 故 段 請 通 O 要 電 通 腦 報 系 為 統 哪 當 一 機 類, 事 造 件 成 延 遲 給 藥, 電 腦 系 統 當 機 可 通 報 公 共 意 事 件 O 通 報 內 容 公 共 意 外 事 件 車 件 病 人 撞 在 到, 花 請 園 問 散 要 步 通, 報 被 哪 轉 一 入 類 之 事 計 程 應 他 工 提 報 作 為 物 公 共 天 意 災 外 有 事 害 件 物 醫 質 院 外 建 洩 築 等 物 相 關 通 之 道 事 件 其 P P 通 報 內 容 公 共 意 外 事 件 件 另 撞 病 還 一 傷 人 是 方, 站 醫 向 請 在 療 問 推 逃 照 要 門 生 護 通, 門 事 報 導 後 件 為 致 方 公 病 共 人 意 病 被 外 門 事 此 通 事 道 件 應 其 通 他 報 工 為 作 公 物 共 意 天 外 災 事 件 有 害 醫 物 院 質 建 外 築 洩 物 等 相 參 上 一 關 考 人 方 之 事 開 ) 件 一 扇 目, 前 透 受 有 明 影 醫 響 視 院 對 窗 的 或 象 預 採 往 往 分 防 很 段 作 開 法 廣 啟 為 泛 方, 式 於 不, 安 只 全 提 侷 供 門 限 P 通 報 內 容 公 共 意 外 事 件 醫 成 例 驗 院 如 許 科 內 藥 多 檢 的 局 驗 部 醫 延 給 門 療 遲 藥 因 作 等 劑 而 業 量 發, 系 計 生 應 統 算 異 通 當 常 報 錯 機 事 誤 何 件, 類 造 檢 事, 醫 件 嚴 重 度 如 何 判 定 此 際 度 院 發 造 進 內 生 成 行 的 異 事 後 醫 常 件 續 療 事 發 追 作 件 生 蹤 業 之, 系 單 再 請 統 位 依 通 當 病 報, 機 人 為 應 所 對, 公 病 造 共 受 人 成 意 的 傷 許 外 害 多 事 的 件 部 做 門, 嚴 為 實 重 因 嚴 具 毒 性 物 質 外 洩 : 重 程 度 之 判 定 P 通 報 內 容 公 共 意 外 事 件 接 導 病 化 致 滴 房 療 注 水 的 藥 於 銀 物 體 床 外 溫 因 單 露 計 接 地 掉 頭 板 落 鬆, 脫 地 未 外 上 造 漏 破 成 裂, 病 直, 人 為 水 公 銀 共 意 化 療 外 事 藥 件 物 之 均 化 為 學 具 物 毒 性 質 化 外 洩 學 物 質, 應 通 報 組 是 一 織 否 類 受 要 事 件 損 如 果 要 應 通 報 為 哪 P / 禍 病 人, 應 搭 通 乘 報 救 為 護 何 車 類, 事 在 件 院 外 發 生 車 請 說 通 明 報 為 為 病 人 公 共 搭 意 乘 外 救 護 事 件 車, 發 類 生 別 車 請 禍 勾 選 其 他, 並 通 報 內 容 公 共 意 外 事 件, 紗 診 家 血 布 縫 屬 包 使 流 合 紮 傷 不 用 止, 口 床 並, 欄 協 醫 應 杆 助 護 通 時 人 報 不 家 員 屬 何 慎 立 至 類 夾 即 本 到 給 院 食 予 急 指 事 件 發 人 生 員 故 使 障 用 導 床 致 欄 傷 害 大 廳, 座 均 椅 請 通 時 報, 因 公 相 共 意 關 器 外 材 事 件 設 備 P P 人 從, 受 影 響 對 象 往 往 很 廣 泛, 不 只 侷 限 一 人 ) 第 11 頁, 共 21 頁

12 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 恐 嚇 屬 於 哪 一 類 事 安 事 嚇 件 與 治 安 相 關, 需 要 通 報 警 政 單 位, 屬 於 治 疑 似 發 現 毒 品 針 頭 該 歸 哪 一 S 雖 上 成 病 應 病 人 然 如 人 的 沒 心 何 有 錢 理 造 判 或 上 成 定 是 身 創 個 體 傷 人 傷, 物 害 請 品 問, 被 但 嚴 偷 是 重 了 造, 度 若 無 目 造 前 成 嚴 生 重 理 度 傷 判 害 定 則 以 請 病 勾 人 選 生 無 理 傷 傷 害 害 為 原 則, S 通 報 內 容 治 安 事 件 泡 是 傷 等 害, 行 請 為 問 事 應 私 件 通 藏 報 筷 為 子 治 安 電 事 池 件 及 或 燈 筷 子 電 池 及 燈 泡 為 精 神 科 病 房 之 所 S 精 以 應 通 報 為 治 安 事 件 中 之 病 人 使 用 違 禁 品 S 通 報 內 容 治 安 事 件 續 神 科 病 人 不 假 外 出 或 失 蹤, 後 要 有 追 蹤 到 病 人 下 落 : 件 在 自 通 嚴 院 行 報 重 內 至 為 度 其 被 治 如 找 他 安 何 到 醫 事 判 院 件 定 就 或 醫 ; 療 照 護 事 範 因 使 病 精 神 科 住 病 人 應 在 限 制 的 環 境 中 活 動, 即 或 圍 病 人 是 人 未 開 醫 院, 但 因 已 私 自 離 開 所 限 制 的 系 病, 私 統 人 仍 自 應 離 被 若 通 家 院 是 報 逾 屬 心 為 送 假 智 回 治 未 障 醫 安 歸 礙 院 事 ), 病 件 繼 即 人 中 續 使 失 的 就 後 蹤 病 醫 來, 人 聯 可 失 仍 絡 依 蹤 須 上 警 通 病 包 訊 報 人 含 病 事 件 原 則 歸 為 極 重 度 傷 害 S 通 報 內 容 管 路 事 件 需 害 睡 人 自 拔 CVP-line: 未 重 嗎 夢 重 插 新 中, 自 插 此 拔 管, 無 出 只 介 血 使 入 用, 病 加 醫 人 壓 師 無 止 評 傷 血 估 於, 傷 害 程 度 算 中 度 嗎 造 若 醫 師 判 定 依 病 情 需 要 而 重 新 置 入 管 路 即 屬 無 醫 療 介 入, 不 能 勾 選 無 介 入 選 成 出 輕 請 的 血 度 依 傷 則 照 害 若 屬 滑 程 於 須 脫 度 無 加 後 傷 壓 : 的 害 如 止 處 果 血 置 不, 勾 需 應 選 勾 增 此 選 加 次 自 中 額 事 拔 度 外 件 或 傷 對 照 滑 害 病 護 脫 人 請 後 所 勾 CVP-line T 嗎 病 中 生 人 度 命 徵 自 嗎 拔 象 並 endo: 未 改 重 變 新, 插 傷 管 害 也 程 算 度 中 都 度 算 自 應 呼, 拔 後 若 需 重 新 插 管 視 為 額 外 之 處 置 故 致 吸 所 需 算 以 中 道 緊 還 度 仍 急 是 傷 有 氣 屬 害 一 切 於 定 或 中 程 即 是 度 使 延 傷 的 不 長 害 需 損 住 重 傷 ; 院 新 且 若 則 置 提 病 應 高 人 勾 入 選 缺 自 氧 拔 重 管 的 後 度 對 風 於 導 險 Endo 通 報 內 容 管 路 事 件 管 路 事 件 之 定 義 為 何 管 際 自 路 歸 拔 類 事 仍 件 管 需 路 包 考 含 錯 量 任 接 何 事 件 管 形 發 路 式 生 的 阻 情 管 塞 形 路 調 管 異 整 路 常 未, 開 包 啟 括, 管 實 路 T T 件 恐 類 病 人 使 用 違 禁 品 請 通 報 治 安 事 件 第 12 頁, 共 21 頁

13 或 若 無 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 關 於 洗 腎 病 人 使 用 抗 凝 劑 : 通 報 內 容 管 路 事 件 起 某 班 別 的 所 有 洗 腎 病 人 皆 忘 記 病 給 塞 heparin, 護 理 員 數 個 聽 到 病 機 人 因 器 而 警 示 管 路 音 響 阻 人, 立 添 病 即 加 人 更 因 換 腸 管 胃 路 即 道, 恢 出 並 復 血 對 正 住 於 常 院 所, 有 報, 護 請 原 通 因 報 為 人 管 員 路 疏 事 忽 件 忘, 記 給 錯 誤 類 型 為 管 路 阻 塞 洗 故 換 以 腎 上 洗 中 腎 種 時 途 管 情 停 路 病 況 人 用, 血 抗 應 液 凝 凝 血 固 劑 藥, 物 導 而 或 致 須 管 在 heparin) 若 為 單 一 路 事 件 且 情 況 須 通 報 幾 件 更 安 為 一 理 全 醫 件 人 異 療 即 員 常 照 可 所 事 護 致 件 過 某, 程 不 班 應 需 別 採 要 數 取 通 位 之 報 病 措 至 人 施 受, 到 不 系 影 屬 統 響 於, 病 請 人 通 heparin T 管 在 路 手 漏 術 氣 恢 : 復 室, 病 人 的 2 1 通 報 內 容 管 路 事 件 endo 80%, 在 應 漏 通 氣 報, 手 病 術 人 或 的 是 血 管 氧 路 濃 事 度 件 為 若 漏 氣 與 手 術 無 關, 請 通 報 至 管 路 事 通 臨 報 床 上 漏 氣 發 現 後, 請 醫 師 cuff T re on Endo Trachea, 是 否 需 要 為 件 病 醫 之 人 療 現 長 照 象 期 護, 置 過 此 放 程 時 氣 應 由 管 採 內 師 取 管 之 重, 新 措 管 置 施 路, 入 容 不 新 易 屬 的 發 於 管 生 病 路 cuff 人, 此 安 漏 報 氣 全 認 系 則 原 異 統 因 常 可 為 事 通 件 報 管 至 路, 本 不 需 行 身 要 醫 政 通 院 材 報 衛 不 至 生 良 署, 醫 造 系 成 材 統 不 管 路 良 若 反 cuff 可 應 漏 確 通 通 報 內 容 管 路 事 件 在 病 止 還 床 房, 是 上 護 是 管 理 通 路 病 報 事 人 員 非 件 身 預 巡 旁 期 房 而 呼 時 病 吸 發 人 停 現 呼 止 氣 吸 事 切 停 件 管 請 通 報 管 路 事 件 關 ) T 通 報 內 容 管 路 事 件 立 新 病 於 人 重 拔 新 管 : 醫 療 團 隊 立 即 重 多 管 幫 久 即 路 病 處 期 自 人 置 限 拔 插 算 內 後 管 哪 都 重 一, 可 新 在 種 算 留 事 是 置 件 管, 發 路 指 生 重 的 後 新 是 的 填 醫 管 寫 療 路 自 介 拔 後 重 予 新 額 留 外 置 的 請 醫 各 療 醫 處 院 置 依 ) 據 院 內 規 定 留 置 T 扯 關 於 管 照 路 導 滑 光 致 脫 換 滑 : 衣 脫 服 ; 時, 不 慎 拉 ) 通 報 內 容 管 路 事 件 以 病 幼 上 人 兒 在 病 輸 人 血 注 過 射 程 部 中 位 滲 血 X IV line IV lose; 予 3. reon IC 種 情 況, 應 通 報 為 管 路 或 段 導 於 滑 脫 未 造 成 滲 漏 導 致 組 織 損 傷, 屬 IV line 度 藥 錯 屬 物 失 於 事 公 是 已 件 分 否 發 但 若 每 生 功 管 一 能 路 筆 未 只 有 均 喪 有 傷 要 失 外 害 通, 滑 報 或 影 位 跡 響 移 視 中 致 為 的 組 管 藥 織 路 物 藥 物 損 事 ) 滲 件 傷 漏, ; 屬 含 於 若 輸 血 藥 過 物 程 滑 事 中 脫 件 之 造 滲 成 給 漏 藥 物 血 滲 誤 液 漏 階 亦 IV line 近 程 傷 反 管 路 移 位 不 在 固 定 位 置 上 即 為 滑 脫, 若 確 病 認 功 能 正 常 即 時 固 定 即 可, 屬 於 跡 近 錯 失 ; 通 之, 若 確 認 為 功 能 喪 失, 則 依 實 際 影 響 判 定 源 害 程 度 收 集 分 析 包 括 跡 近 錯 失 在 內 的 ) 是 人 報 及 個 安 全 相 關 事 件, 同 時 亦 鼓 勵 內 部 建 立 3 以 需 案 與 供 細 監 求 各 節 測 性 機, 資 構 選 料 制 共 擇, 同 以 實 學 持 了 務 習 解 續 操 或 作 現 階 上 況 段, 性 機 並 收 構 盡 集 可 考 量 能 量 性 通 或 報 資 T ~2 / ) 入 給 第 13 頁, 共 21 頁

14 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 時 病 發 人 現 從 左 門 腳 診 第 去 四 照 腳 光 趾, 有 返 裂 回 傷 門 診 X 5 0.5CM, 是 否 通 報 為 傷 害 事 件 導 人 員 尿 管 沈 澱 物 多 導 致 阻 塞 護 理 re-on, 是 否 需 通 報 至 於 是 否 通 報 見 通 醫 報 師 後 開, 立 醫 醫 師 囑 開 立, 其 護 理 他 人 處 員 方 給, 予 是 否 意 檢 體 溶 血 凝 固 要 通 報 醫 材 效 期 過 短, 是 否 通 報 不 人 肢 上 體 班 時 家 衝 間 突 屬 醫, 療 是 遊 照 否 民 護 需 言 通 語 報 攻 作 擊 人 員 發 被 生 病 於 是 否 通 報 禍 廚 是 工 否 切 需 菜 通 刀 報 傷 員 工 上 班 途 中 車 師 開 立 處 方 箋, 名 劑 於 是 否 通 報 量 用 天 數 途 未 徑 超 過 病 人 個 皆 月 未, 錯 誤 卻 但 服 以 立 天 慢 上 數 性 不 種 處 一 情 方 樣 況 箋, 開 藥 是 立 局 否 請 種 需 醫 藥 通 師 品 報 重, 開 服 用 W 關 W 關 W 關 W 關 W 關 W 關 W 關 W 關 慢 醫 性 處 方 箋 : 嗎 不 傷 擊 病 害 人 事 自 腳 件 殺 趾 係 裂 企 指 傷 圖 病 之 自 人 原 殺 發 因 以 起 自 判 的 傷 定 言 等 此 語 事 例 衝 件 是 突 否 建 身 議 體 先 攻 釐 清 / 收 案 原 則 以 影 響 病 人 安 全 的 院 內 不 良 事 件 若 主, 若 為 臨 床 照 護 常 規 處 理, 不 須 通 報 斷 為 醫 討 後 師 論 為 開 錯 立 誤 錯 醫 處 誤 囑 方 醫, 囑 可 則 通, 不 報 經 須 為 由 通 跡 護 近 理 錯 人 失 員 或 ; 藥 但 若 師 判 僅 血 後 測 遲 須 續 值 發 通 異 於 常 告, 造 態 成 或 建 事 治 議 件 療 機 造 延 構 成 誤 內 或 嚴 部 重 自 告 度 行 數 提 監 升 據 測 錯 例 誤 如 遇 以 因 監 致 凝 須 醫 通 療 報 處 置 錯 誤 時 就 需 通 報 ), 建 議 機 構 內 部 自 人 效 測 期 值 限 異 於 已 常 過, 態 進 或 而 事 影 件 響 造 醫 成 材 嚴 重 的 無 度 行 菌 提 監 狀 升 測 態 例 造 如 遇 成 因 監 病 有 通 如 屬 報 果 感 為 病 染 遊 傷 人 民 時 害 與 就 事 醫 訪 需 件 療 客 通 人 則 報 行 員 通 為 ) 有 報 人 為 言 語 治 病 衝 安 人 突 事 ); 件 或 施 身 暴 體 者 攻 為 擊 家 應 害 廚, 工 不 切 須 菜 通 刀 報 傷 至 員 工 上 班 途 中 車 禍 應 為 職 業 災 不 須 通 報, 建 議 機 構 內 部 自 行 監 測 第 14 頁, 共 21 頁

15 期 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 是 否 類 需 藥 通 物 報 給 予 之 前, 未 做 此 皮 於 是 否 通 報 顯 事 膚 示 件 測, 不 試 正 須, 常 人 通 偽 使 報 陰 性 用 PCN PST 比 盤 尼 例 台 西 過 灣 林 高 現 發 有 生 根 過 據 敏 性 休 資 克 料 的 史 機 者 日 本 率 施 是 予 等 皮 WHO 0.004%~0.015% 國 膚 的 文 測 試 獻, 建 皆 未 要 患 回 者 求 顧 若 針 美 無 對 國 無 盤 過 尼 加 西 敏 拿 林 史 大 過 的 隨 便 身 不 攜 需 帶 正 做 皮 確 藥 膚 名 測 試, 以 ; 若 利 有 醫 過 師 使 敏 史 用 則 替 代 要 詳 藥 物 記 並 敏 患 是 否 常 年 規 第 進 行 卷 第 之 議 題 可 參 考 台 灣 醫 界 雜 誌 PST , p 於 是 否 通 報 師 無 護 看 法 人 理 告 診 入 人 知 院 員 其 時 聯 有 絡 關 聯 不 病 到 絡 人 不 值 之 到 班 檢 主 醫 查 師 治 數 醫,, 不 方 須 進 通 行 報 通 報 若 因 此 延 誤 造 成 病 人 安 全 問 題 據 以 上 種 情 況, 是 否 通 報 於 是 否 通 報 家 續 院 醫, 師 再 住 故 返 院 評 估 家 治 治 屬 療 病 人 療 ; 與 情 但 病 況 請 病 人 不 人 協 假 議 期 堅 穩 先 間 持, 請 辦 建, 議 護 理 假 理 出 回 繼 建 2 送 人 報 至 員 為 醫 接 何 院 獲 種 進 事 急 行 件 診 室 來 中 電 表 請 示 問 病 該 人 通 被 院, 之 議 原 若 醫 醫 因 有 療 院 醫 照 加 對 療 護 以 事 整 瞭 處 件 體 置 解, 事 上 並 件 可 檢 的 避 討 免 溝 請 通 之 過 錯 假 程 誤 外 及 才 出 病 通 之 人 報 核 至 堅 准 持 原 出 則 於 是 否 通 報 片 病 貼 件 撕 人 片 是 使 否 下 應 需 回 後 用 通 收, 麻 報 醉 護, 理 故 藥 人 將 品 員 其 貼 未 片 丟 棄, 被 到 告 期 此 知 事 此 貼 CPR, 制 若 管 不 為 制, 需 藥 建 麻 通 議 醉 品 報 您 管 藥 通 理 品 報 局 貼 至 片 已 規, 應 管 範 屬 制 此 藥 種 管 制 品 管 藥 制 管 物 理 品 的 資 品 一 訊 之 部 通 系 報 統 份 機, 對 於 一 些 具 有 潛 在 危 險 於 是 否 通 報, 需 品 若 要 的 未 地 列 事 實 入 板 物 際 收 積, 造 案 水 例 成 又 如 意 儀 應 通 外 器 歸 道 發 故 類 堆 生 障 何 放 等, 種 物 情 是 事 形 否 可 件 但 通 尚 能 未 影 道 構 響 堆 成 病 放 人 物 意 安 品 外 全 事 地 件 的 潛 板 在 積 危 水 險 因 儀 子 器 故 障 等 是 Potential risk) hazard), incident event), 故 不 需 通 事 若 報 並 件 上 至 採 發 取 列 生 危 系 後 機 險 統 對 預 因 病 子 防 建 人 實 措 議 造 際 施 該 成 造, 類 的 成 避 情 影 免 意 形 響 外 可 可 進 事 能 進 件 發 行 生, 院 的 則 內 通 危 請 通 報 害 依 報 據 於 是 否 通 報 同 不 是 血 同 病 品 血 人 其 品 安 備 開 全 同 血 通 一 單 報 事 須 件 分 之 開 院 輸 開 備 血 立 事 ), 單 件 不 算 測 別 不 值 注 須 異 意 通 於 報 此 常 為, 不 態 或 良 建 事 議 件 機 造, 構 成 建 內 議 嚴 部 此 重 自 時 度 行 提 貴 監 升 院 測, 則 遇 需 監 特 再 進 行 通 報 找 出 原 因 W 關 W 關 W 關 W 關 W 關 W 關 無 病 法 聯 絡 醫 師 : 嗎 單 本 第 15 頁, 共 21 頁

16 EPINET 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 於 是 否 通 報 套 通 手 術, 部 無 直 開 應 接 始 明 通 接 顯 前 報 觸, 傷 至 到 工 口 何 病 作, 類 人 此 血 員 事 因 件 體 未 是 液 否 戴, 需 手 但 / 關 於 壓 住 瘡 院 : 才 產 生 壓 瘡 ; 於 是 否 通 報 束 將 病 解 人 開 約 後 綁 束 太 自 中 緊 行, 重 而 家 新 導 屬 致 約 探 束 約 視 束 病 時 人 部 將 位, 約 但 瘡 ; 術 完 成 後 發 現 病 人 產 生 壓 壓 以 關 於 科 種 常 童 情 跌 況 倒,: 歲 是 步 否 態 需 不 通 穩 報 至 童, 於 是 否 通 報 傷 在 跳 害 躍 童 有 阻 病 在 礙 床 些 家 輕 下 長 度 行 陪 傷 走 客 伴 害 間 椅 下 跌 造, 倒 成 於, 跌 病 有 倒 房 些, 內 有 無 些 害 以 倒 無 事 傷 件 種 害 情 有 況 些, 造 是 成 否 輕 需 度 要 以 通 上 報 傷 跌 於 是 否 通 報 否 同 列 意 入 書 病 填 人 寫 不 安 完 全 整 事 件 或 收 不 正 確, 是 W 關 關 於 是 否 通 報 W W 關 W 關 W 關 常 若 事 同 一 重 人 複 連 發 續 生 三 之 班 事 發 件 生 ), 同 應 一 通 異 通 法 別 報 報 而 於 幾 至 定 短 件 病 時 例 間 安 如 內 通 非 報 復 新 系 原 或 發 統, 需 生 是 視 之 否 事 壓 仍 件 瘡 三 類 無 班 ) 報 病 手 上 3. 3 兒 病 上 2 有 2~3 別 案 同 一 每 異 次 常 都 事 通 件 報 重 複 生, 且 每 次 都 都 即 時 有 發 現 生 報 量 但 請 是 通, 報 但 直 一 是 到 件 直 大 夜 到 例 大 班 夜 才 發 班 : 現 才 錯 誤 及 小 誤 視 夜 為 班 一 請 給 次 錯 大 事 夜 藥 件 物 班 劑 通, 人 錯 員 藥 有, 異 立 工 常 作 事 發 人 件 現 員 有, 如 立 就 果 即 通 白 發 報 班 現 一 給 件, 錯 仍 藥 應 小, 再 夜 當 通 班 報 再 工 一 次 作 給 誤 仍 案 件 再 件 卻 合 建 無 連 議 法 續 併 院 即 發 檢 內 時 生 視 進 發 錯 分 行 現 誤 析 事 之, 件 原 而 瞭 分 因 後 解 者 為 析 目 應 何 時 前 已, 將 經 連 發 現 續 之 發 通 錯 生 報 誤 錯 之 1 至 集 壓 瘡 事 件, 院 內 可 自 行 收 集 分 析, 系 不 統 需 不 上 收 傳 此 事 件 系 屬 統 針 扎 或 體 液 暴 露 事 件, 不 須 通 報 至 建 議 通 報 至 針 扎 防 護 系 統 形 不 雖 須 然 通 是 報 家 屬, 將 約 建 束 議 解 機 開 構 後 內 又 部 自 自 行 行 將 監 病 測 人 療 束 但 醫 謢 人 員 應 適 時 觀 察 評 估 病 人 約 束 再 之 約 請, 照 通 護 本 報 事 件 手 仍 術 屬 事 醫 件 療 照 護 之 過 程 故 應 通 報 情 醫 3. 報 種 成 步 情 長 態 況 發 不 展, 穩 過 且 程 在 走 陪, 路 伴 因 跌 此 者 跌 之 撞 可 如 撞 預 果 期 病 情 童 形 之 下 跌 學 則 倒 步 不 係 期 需 屬 兒 通 此 童 促 病 成 童 跌 在 倒 病 之 房 危 內 險 跳 致 躍 因 病, 床 故 請 陪 通 客 報 椅 之 動 作, 是 危 如 人 害 因 安 之 同 全 事 意 無 件 書 直 需 填 接 通 寫 相 報 不 關 則 ; 正 若 確 不 是 或 需 行 不 通 完 報 政 流 整, 程 而 問 對 題 病, 人 與 有 病 是 歲 1-3 第 16 頁, 共 21 頁

17 編 號 年 月 主 於 類 別 是 次 否 類 通 別 報 發 應 其 病 生 該 人 他 非 通 事 申 預 報 件 請 期 院 心 內 外 跳 非 治 停 心 療 止 跳, 事 停 期 件 止 間 事 在, 件 請 家 或 問 裡 護 理 人 員 於 備 藥 過 程 不 慎 打 破 藥 於 是 否 通 報 瓶, 需 要 通 報 嗎 中 藥 午 品 過 病 帳 人 此 顆 醫 事, 件 囑 但 是 開 包 否 立 藥 需 開 機 通 始 未 報 使 包 屬 用 出 於, 此 Cephalexin 於 是 否 通 報 是 請 否 問 與 針 扎 異 常 防 通 護 報 通 不 報 一 的 樣 帳 號 該 與 如 密 何 碼 申 250mg 1#qid,23:34 UD 6 near miss 藥 師 檢 查 退 藥 時 :, 於 是 否 通 報 用 好, 但 是 裡 面 針 劑 瓶 卻 外 已 盒 經 包 被 裝 使 完 導 過 ; 以 發 現 退 藥 車 的 退 藥, 未 將 CEFRIXONE 物 致 上 事 件 藥 種 品 情 不 況 能, 退 是 藥 以 否 冷 需 藏 要 保 通 存 報, 藥 lenograstim 250ug 2 於 是 否 通 報 事 關 輸 於 血 病 不 人 良 發 反 生 應 不, 良 反 要 應 通 : 應 件 嗎 報 輸 血 統 病, 嗎 人 除 服 通 用 報 本 院 藥 還 物 需 產 通 生 報 不 良 反 系 DR W 關 W 關 W 關 W 關 W 關 W 關 報 主 護, 措 系 發 施 統 生 有 係 於 關 收 機, 集 構 可 發 提 外 生 出 之 於 機 事 機 構 件 構 改, 之 善 除 病 學 非 人 習 確 安 實 之 全 建 與 事 議 機 件 才 構 為 通 照, 否 則 毋 須 通 報 或 備 環 藥 境 過 安 程 全 的 風 藥 險 物 例 損 如 毀 遺 事 漏 件 給 藥 如 因 延 此 遲 造 給 成 藥 病 人 化 可 安 療 藥 物 損 潑 毀 灑 若 等 立 ), 即 應 重 予 新 通 備 報 藥, 未 造 成 上 述 之 應 全 危 害, 則 毋 須 通 報, 構 內 部 自 行 控 管 即 若 若 為 藥 物 保 存 相 關 問 題 未 冷 藏 未 避 光 ), 無 予 為 需 藥 師 至 調 劑 的 雙 重 核 對 機 制 所 發 現 的 異 常, 3. 針 請 扎 網 址 通 報 為 統 不 相 同, 針 扎 通 報 帳 號 申 htm, 如 有 問 題 可 至 stanley@sundragon.com.tw 響 退 業 到 藥 流 病 流 程 人 處 程 對, 理 病 即 就 人 可 需 無 通, 報 毋 直 到 接 須 通 影 報 響 藥, 物 請 反 事 依 之 件, 貴 若 院 內 直 部 接 作 影 輸 需 如 藥 血 通 果 物 不 報 在 不 至 良 輸 良 反 血 應 過 是 程 病 中 人 並 本 無 身 疏 的 失 因 或 素 錯 所 誤 引, 起 病 的 人, 的 不 反 應 通 報 至 即 可, 毋 須 通 報 至 DR 與 系 第 17 頁, 共 21 頁

18 ,4_1_ 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 構 本 發, 生 人 我 火 服 們 務 災 需 的, 要 醫 可 院 是 做 通 樓 彼 報 此 屬 嗎 於 理 不 之 同 家 機 機 關 於 是 否 通 報 常 收 集 多 方 通 報 病 人 安 全, 鼓 勵 醫 事 火 構 通 報 自 身 發 生 的 異 常 事 件 與 處 經 驗, 亦 可 接 事 災 能 受 件, 原 醫 由 因 療 該 機 您 與 護 構 影 理 同 響 到 之 程 服 仁 度 務 家 通 報 來, 醫 所 可 院 通 報 得 樓 見 此 到 上 所 事 的 深 聞 件 護 入 的 發 理 病 詳 生 之 人 細 的 家 經 安 全 資 發 過 訊 生 異 ) 時, 通 發 間 若 報 生 地 機 您 方 便 提 供 經 過 相 關 資 訊, 亦 可 由 您 W 點 構 別 則 火 請 災 選 以 事 擇 實 件 護 際 屬 理 情 於 之 形 公 來 家 共 選, 意 填 其 外 他 事 件, 資 事 訊 件 如 關 於 是 否 通 報 護 藥 疏 後 理 後 應 失 人 只 打 實 員 有 際 給 勾 打 有 予 半, 給 勾 請 藥 物 問, 只 時 屬 依 是 發 於 規 給 現 行 定 藥 前 政 給 紀 作 完 次 錄 業 藥 給 如 單 不 完 全 ), 還 是 算 藥 物 事 件 錯 師 實 際 上 給 藥 的 劑 量 途 徑 時 間 皆 正 確, 僅 護 理 誤 發 生 階 段 W ), 該 通 報 嗎 部 沒 管 有 理 即 打 全 可 勾, 不, 此 需 為 通 行 報 政 流 程 作 業 不 完 整, 內 關 於 是 否 若 事 醫 件 院 的 發 哪 生 種 類 群 聚 別 感 染 是 屬 於 通 報 群 重 立 流 聚 即 程 急 處 感 通 理 報 染 迫 性, 主 即 不 管 之 可 情, 需 機 不 通 形 報, 需 若 至 為 通 為 報 法 其 至 定 他 必 若 情 須 此 況 通 事, 報 件 請 具 醫 件 有 院, 嚴 內 請 分 析 報 表 是 否 能 開 放 下 存 新 檔 站 在 提 自 供 己 相 的 關 電 報 腦 表 後 下 即 載 可 列 打 印 開 檔 案 後, 另 W 輸 進 線 入 行 上 通 資 報 料, 畫 應 面 如 出 現 何 修 字 正 幕 以 重 便 疊 可 無 以 法 螢 改 幕 為 解 適 析 中 度 建 議 設 定 為 Y *768, 字 型 大 小 修 線 上 通 報 忘 記 帳 號 密 碼 怎 麼 辦 文 說 等 明 資 貴 至 料 機 工 構 作 名 小 稱 組 及 信 聯 箱 絡 Y tpr@tjcha.org.tw), 人 姓 名 電 話 內 資 訊 系 統 資 料 庫 匯 入 科 耳 跌 鼻 倒 別 喉 事 欄 件 科 位 的 之 定 長 後 義 度 通 也 中 只 報 有 會 相 不 病 人 Y XML 1 byte, 同 會 問 題 那 問 麼 題 兩 欄 個 位 數 定 義 字 為, 不 長 會 度 有, 問 也 就 題 是 說 可 以 容 納 1 byte ; Y 資 訊 系 統 資 料 庫 匯 入 位 些 掉 如 不 拿 果 或 符 院 是 掉 需 內 一 的 定 在 求 自 要 行 所 轉 在 以 設 成 計 拿 系 掉 時 檔 統 了, 中 可 列 有 那 否 出 些 麼 填 拿 欄 那 在 空 值 位 要 留 有 轉 列 空 選 出 白 此 取, 其, 欄 才 位 餘 符 案 時 年 對 應 版 本 ), 一 定 B9 "3_5_1", 欄 合 位 收 請 案 注 的 意 門 需 符 檻 合 以 欄 上 位 的 值 欄 請 xml 80% Y xml 上 護 載 網 請 換 檔 XML 第 18 頁, 共 21 頁

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20 :1) ;2) 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 關 統 運 作 如 何 報 體 線 軟, 上 體 以 通 建 報 置 : 院 醫 內 療 通 機 報 構 系 站 可 統 安, 裝 定 期 上 院 傳 內 資 通 料 報 至 軟 資 庫 資 料 欄 料 至 位 庫 格 匯 式 對 : 照 醫 表 療 進 機 行 構 欄 使 位 用 比 本 對 會 後 提, 供 定 之 期 資 上 料 傳 Z 關 於 系 統 運 作 報 如 何 證 明 本 院 有 參 有 通 貴 院 可 以 加 入 申 請 單 證 明 加 入 系 統, 若 使 表 態 報 用 示 軟 線 已 欄 體 上 通 位 者 報 查 請 至 閱 者 資 可 以 料 觀 上 看 流 傳 水 個 狀 案 號 態 證 中, 明 若 有 呈 通 資 現 報 料 已 上, 上 傳 使 傳 狀 用 則 通 Z 關 於 系 統 運 作 直 載 如 接 果 病 醫 人 由 院 安 全 端 要 通 來 報 通 軟 報 的 體 抑 話 或, 必 是 須 不 下 是 三 種 通 報 方 式 供 參 與 機 構 選 擇 由 首 頁 以 帳 欄 已 號 通 建 報 位 密 碼 比 置 軟 登 對 有 體 後 資 入, 後 建 匯 料 庫 入 線 置 之 上 內 請 機 通 部 洽 構 報 通 詢 報, 本 系 請 會 統 機 安 ) 並 構 裝 對 資 本 訊 外 網 人 通 站 員 報 提 進 供 行 之 WEB ;3) Z 關 於 系 統 運 作 系 統 提 供 什 麼 回 統 之 醫 療 機 構 可 於 網 站 下 載 病 人 安 關 常 表 全 通 報 系 統 軟 體, 建 置 內 部 通 報 系 統, 進 行 異 練 事 活 件 年 動 度 資 管 訊 報 料 理 息 ; 表 警 另, 示 以 可 訊 及 獲 息 不 得 定 學 期 習 發 案 行 布 例 的 等 病 刊 及 人 物 教 如 安 育 全 季 訓 相 報 Z 系 統 運 作 有 醫 系 參 統 學 考 會 提 供 價 皆 值 有 的 案 嗎 提 例 出 是 過 常 的 資 識 料 或 是, 一 這 樣 般 本 系 統 分 析 各 醫 療 院 所 通 報 事 件, 將 經 常 發 生 於 或 具 學 習 價 值 之 案 例, 邀 集 專 家 進 行 問 題 探 討 ) 並 分 建 各 學 議 習 機 享 構 資 方 交 間 訊 案 流, 平 以 值 台 得, 提 關 供 挑 注 選 給 與 出 全 改 的 國 案 善 醫 例 療, 機 因 代 構 此 表 參 持 實 考 際 續 存 提 在 醒 基 統 計 資 料 回 教 育 訓 練 定 期 活 發 動 中 布 針 季 對 報 主 表 題 及 年 分 度 享 報 相 關 表 統, 並 計 於 分 各 析 類 Z 值 是 否 有 提 供 醫 療 院 所 相 關 比 較 數 較 計 不 分 析 代 僅 表 做 所 整 有 體 醫 事 趨 機 勢 構 分 之 析 異, 常 不 事 進 件 行 實 醫 況 院 間, 故 比 統 Z 關 於 統 計 報 表 如 事 件 何 分 從 通 佈 報 系 統 中 看 全 國 性 異 常 整 本 系 收 集 的 資 料 來 自 於 各 機 構 自 願 通 報 分 享 Z 習, 發 無 合 案 佈 統 例 的 法 報 計 提 代 供 表 同 醫 所 與 時 事 有 各 機 醫, 類 構 事 統 本 參 機 系 計 考 構 統 分 之 亦 析 運 異 提 用, 常 供 僅 事 警 為 件 收 示 實 案 訊 況 資 息 料 或, 所 之 學 Z 於 系 向 通 與 且 饋 本 饋 參 與 系 至 網 第 20 頁, 共 21 頁

21 月 月 至 編 號 年 月 主 類 別 次 類 別 關 統 運 作 如 何 結 合 外 部 通 裝 集 病 通 人 報 安 系 全 統 通 者 報, 軟 可 體 使, 用 安 線 裝 通 報 軟 或 體 是 可 安 收 訊 院 內 資 料, 亦 可 利 用 此 套 軟 體 上 傳 功 能 來 向 方 已 式 系 具 通 統 進 院 報 行 與 內 通 通 報 報 進 系 行 統 欄 者 位 比 可 對 將 後 醫, 院 以 自 資 有 料 通 庫 報 匯 資 入 Z 系 統 運 作 尚 一 年 未 年 度 度 上 傳 第 或 季 匯 案 入 件, 是 否 可 於 今 上 為, 使 收 案 資 料 即 時 穩 定, 且 配 合 年 度 報 表 製 作 報 本 每 系 年 統 月 以 底 年 日 前 度 起 事, 要 件 僅 完 發 接 成 生 受 上 日 當 期 年 發 來 度 生 設 發 的 生 定 事 收 件 案 通 件 期 報 通 間 data mapping) 其 他 若 格 問 要 想 式 投 怎 稿 麼 貴 做 單 呢 位 的 無 學 固 習 定 案 的 例 投, 稿 請 請 4 否 式 2 Z 礎 至 使, 完 用 正 整 網 確 填 站 寫 徵 下 相 稿 載 格 關 警 式 內 示 且 容 訊 後 完 息 整 填 學 寫 習 為 案 稿 例 件 之 信 評 徵 箱 選 稿 ; 基 格 是 3 1 / 久 生 以 通 前 報 時 日 通 案 間 期 報 件 將 後 上 是 不 多 否 接 久 個 有 受 月 需 時 的 要 案 效 於 例 性 每, 訂 月 超 於 過 發 日 多 目 至 事 前 系 統 未 規 範 醫 療 機 構 將 異 常 通 報 Z 每 件 年 系 院 統 系 內 統 處 日 的 此 理 起 時 外 流 不 間, 程 再 為, 後 接 進 但, 受 行 建 定 發 年 議 期 生 度 醫 通 於 統 療 報 前 機 計 完 一 構 報 年 整 完 告 之 事 成 分 異 件 異 析 常 至 常, 事 15 關 於 系 統 運 作 如 病 人 本 是 月 否 院 仍 內 要 沒 上 符 網 合 通 通 報 報 條 件 之 件 若 通 無 報 異 常 則 毋 須 通 報 案 件 Z Z 關 於 系 統 運 作 情 修 報 對 形 正 於 數 通, 有 報 請 減 落 回 少 差 資 饋 通 料 報 給 有 通 不 數 報 與 全 單 或 實 位 無 際 成 做 法 即 判 功 時 讀 通 位 通 報 案 經 校 正 後 未 收 案, 均 有 回 饋 予 通 報 單 入, 帳 例 號 事 如 密 件 事 碼 等 件 查, 詢 描 各 述 已 機 不 通 構 報 全 左 於 側 壓 之 瘡 通 案 網 報 件 站 員 查 進 工 詢 度 針 或 扎 中 未 輸 收 節 年 案 組 度 原, 討 報 因 回 論 饋 表 若 參 中 本 仍 的 系 有 統 機 構 資 疑 每 常 料 問 年 可 度 見 正 的 確 利 亦 性 用 透 電 過 與 品 子 完 教 質 整 郵 育 訓 問 性 件 練 分 題 與 析 工 活 動 作 小 章 及 DR Z 關 於 其 他 給 引 醫 策 會 站 內 容, 是 否 需 行 文 文 僅 引 供 用 參 年 考 報, 網 與 不 站 季 代 內 報 表 容 係 全 呈 敬 國 現 請 醫 通 註 療 報 明 機 事 出 構 件 處 現 統, 況 無 計 需 資 行 料, Z 於 系 用 網 報 無 第 21 頁, 共 21 頁