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1 三 预 防 艾 滋 病 梅 毒 和 乙 肝 母 婴 传 播 相 关 报 表 表 1 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 工 作 月 报 ( 汇 总 ) 表 ( 由 妇 幼 保 健 机 构 汇 总 ) 省 ( 自 治 区 直 辖 市 ) 市 ( 县 ) 年 月 编 号 项 目 人 数 指 标 说 明 1. 男 接 受 婚 前 保 健 人 数 2. 女 3. 婚 男 接 受 艾 滋 病 咨 询 人 数 4. 前 女 5. 保 男 接 受 HIV 抗 体 检 测 人 数 6. 健 女 7. 男 HIV 抗 体 阳 性 人 数 8. 女 9. 接 受 初 次 产 前 保 健 的 孕 妇 数 10. 孕 接 受 艾 滋 病 咨 询 孕 妇 数 11. 期 接 受 HIV 抗 体 检 测 孕 妇 数 12. HIV 抗 体 阳 性 孕 妇 数 13. 住 院 分 娩 产 妇 数 14. 孕 期 接 受 艾 滋 病 咨 询 产 妇 数 15. 孕 期 接 受 HIV 抗 体 检 测 产 妇 数 住 16. 仅 产 时 接 受 艾 滋 病 咨 询 产 妇 数 院 17. 仅 产 时 接 受 HIV 抗 体 检 测 产 妇 数 分 18. 仅 产 时 HIV 抗 体 检 测 阳 性 产 妇 数 娩 19. HIV 抗 体 阳 性 产 妇 总 数 20. 住 院 分 娩 活 产 数 21. HIV 抗 体 阳 性 产 妇 所 娩 活 产 数 22. 非 住 院 分 娩 产 妇 数 23. 孕 期 接 受 艾 滋 病 咨 询 产 妇 数 非 24. 孕 期 接 受 HIV 抗 体 检 测 产 妇 数 住 25. 仅 产 时 接 受 HIV 抗 体 检 测 产 妇 数 院 26. 仅 产 时 HIV 抗 体 检 测 阳 性 产 妇 数 分 27. HIV 抗 体 阳 性 产 妇 数 娩 28. 非 住 院 分 娩 活 产 数 29. HIV 抗 体 阳 性 产 妇 所 娩 活 产 数 30. 地 区 产 妇 总 数 31. 地 区 活 产 总 数 填 报 时 间 : 填 报 人 : 填 报 单 位 负 责 人 : 填 报 单 位 ( 盖 章 ): 由 表 1 Ⅰ 汇 总 获 得 由 表 1 Ⅱ 汇 总 获 得 由 表 1 Ⅲ 汇 总 获 得

2 表 1 Ⅰ 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 工 作 月 报 表 ( 由 婚 前 保 健 机 构 填 写 ) 市 ( 县 ) 医 院 ( 妇 幼 保 健 院 ) 年 月 编 号 项 目 人 数 1. 男 接 受 婚 前 保 健 人 数 2. 女 3. 男 其 中 接 受 艾 滋 病 咨 询 人 数 4. 女 5. 男 其 中 接 受 HIV 抗 体 检 测 人 数 6. 女 7. 男 其 中 HIV 抗 体 阳 性 人 数 8. 女 填 报 时 间 : 填 报 人 : 填 报 单 位 负 责 人 : 填 报 单 位 ( 盖 章 ):

3 编 号 9. 表 1 Ⅱ 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 工 作 月 报 表 ( 由 助 产 机 构 填 写 ) 市 ( 县 ) 医 院 ( 妇 幼 保 健 院 ) 年 月 项 目 人 数 指 标 说 明 接 受 初 次 产 前 保 健 的 孕 妇 数 指 初 次 接 受 孕 期 保 健 服 务 的 孕 妇 人 数 10. 以 艾 滋 病 检 测 相 关 告 知 登 记 或 咨 询 登 记 接 受 艾 滋 病 咨 询 孕 妇 数 孕 或 其 他 记 录 资 料 为 依 据 孕 期 初 次 接 受 HIV 抗 体 检 测 的 孕 妇 人 11. 接 受 HIV 抗 体 检 测 孕 妇 数 数, 以 艾 滋 病 抗 体 检 测 结 果 报 告 单 为 依 期 据 12. HIV 抗 体 阳 性 孕 妇 数 包 括 所 有 在 孕 期 检 出 的 HIV 抗 体 阳 性 孕 妇, 无 论 其 妊 娠 结 局 如 何 13. 住 院 分 娩 产 妇 数 包 括 在 本 机 构 住 院 分 娩 的 所 有 产 妇 ( 含 28 孕 周 引 产 的 产 妇 ) 本 机 构 住 院 分 娩 产 妇 中 在 孕 期 接 受 艾 滋 14. 孕 期 接 受 艾 滋 病 咨 询 产 妇 数 病 咨 询 的 人 数, 依 据 孕 期 告 知 登 记 咨 询 记 录 及 相 关 信 息 资 料 为 依 据 15. 本 机 构 住 院 分 娩 产 妇 中 在 孕 期 接 受 HIV 孕 期 接 受 HIV 抗 体 检 测 产 妇 数 住 抗 体 检 测 的 人 数 本 机 构 住 院 分 娩 产 妇 中 在 孕 期 未 接 受 艾 滋 病 咨 询 与 检 测, 仅 在 住 院 分 娩 时 才 接 受 艾 16. 仅 产 时 接 受 艾 滋 病 咨 询 产 妇 数 滋 病 咨 询 的 产 妇 人 数, 以 产 时 登 记 或 出 具 院 相 关 信 息 材 料 为 依 据 统 计 本 机 构 住 院 分 娩 产 妇 中 在 孕 期 未 接 受 HIV 抗 体 检 测, 仅 在 住 院 分 娩 时 才 接 受 17. 仅 产 时 接 受 HIV 抗 体 检 测 产 妇 数 分 该 检 测 的 产 妇 人 数, 依 据 分 娩 登 记 及 艾 滋 病 检 测 结 果 报 告 单 填 写 本 机 构 住 院 分 娩 产 妇 中 在 孕 期 未 接 受 18. 仅 产 时 HIV 抗 体 检 测 阳 性 产 妇 数 HIV 抗 体 检 测, 仅 在 住 院 分 娩 时 才 接 受 娩 该 检 测 且 结 果 阳 性 的 产 妇 人 数 在 本 机 构 住 院 分 娩 的 所 有 HIV 抗 体 阳 19. HIV 抗 体 阳 性 产 妇 总 数 性 产 妇 人 数, 无 论 其 在 孕 期 还 是 产 时 检 出 20. 住 院 分 娩 活 产 数 包 括 所 有 住 院 分 娩 活 产 数 21. HIV 抗 体 阳 性 产 妇 所 娩 活 产 数 在 本 机 构 住 院 分 娩 的 HIV 抗 体 阳 性 产 妇 分 娩 活 产 数 注 : 如 果 1 个 孕 产 妇 在 孕 产 期 多 次 接 受 咨 询 检 测, 则 仅 上 报 1 次 填 报 时 间 : 填 报 人 : 填 报 单 位 负 责 人 : 填 报 单 位 ( 盖 章 ):

4 编 号 表 1 Ⅲ 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 工 作 月 报 表 ( 由 县 / 市 妇 幼 保 健 机 构 填 写 ) 市 ( 县 ) 年 月 项 目 人 数 指 标 说 明 22. 非 住 院 分 娩 产 妇 数 由 三 级 保 健 网 络 常 规 上 报 数 据 获 得 23. 孕 期 接 受 艾 滋 病 咨 询 产 妇 数 24. 孕 期 接 受 HIV 抗 体 检 测 产 妇 数 非 住 院 分 娩 仅 产 时 接 受 HIV 抗 体 检 测 产 妇 数 仅 产 时 HIV 抗 体 检 测 阳 性 产 妇 数 27. HIV 抗 体 阳 性 产 妇 数 在 孕 期 接 受 过 艾 滋 病 咨 询 的 产 妇 人 数, 以 孕 产 期 保 健 手 册 记 录 为 依 据 在 孕 期 接 受 过 HIV 抗 体 检 测 的 产 妇 人 数, 以 孕 产 期 保 健 手 册 记 录 或 艾 滋 病 检 测 结 果 报 告 单 为 依 据 在 孕 期 未 接 受 HIV 抗 体 检 测, 仅 分 娩 时 才 接 受 该 检 测 的 产 妇 人 数, 依 据 孕 产 期 保 健 手 册 记 录 或 艾 滋 病 检 测 结 果 报 告 单 填 写 在 孕 期 未 接 受 HIV 抗 体 检 测, 仅 分 娩 时 才 接 受 该 检 测, 且 结 果 阳 性 的 产 妇 人 数 指 非 住 院 分 娩 的 所 有 HIV 抗 体 阳 性 产 妇 人 数 28. 非 住 院 分 娩 活 产 数 指 非 住 院 分 娩 的 所 有 活 产 数 29. HIV 抗 体 阳 性 产 妇 所 娩 活 产 数 30. 辖 区 产 妇 总 数 31. 辖 区 活 产 总 数 指 非 住 院 分 娩 的 HIV 抗 体 阳 性 产 妇 分 娩 活 产 数 由 三 级 保 健 网 络 常 规 上 报 数 据 获 得, 为 辖 区 内 住 院 分 娩 与 非 住 院 分 娩 的 产 妇 人 数 总 和 由 三 级 保 健 网 络 常 规 上 报 数 据 获 得, 为 辖 区 内 住 院 分 娩 与 非 住 院 分 娩 的 活 产 数 总 和 填 报 时 间 : 填 报 人 : 填 报 单 位 负 责 人 : 填 报 单 位 ( 盖 章 ):

5 表 2 预 防 梅 毒 乙 肝 母 婴 传 播 工 作 月 报 ( 汇 总 ) 表 ( 由 妇 幼 保 健 机 构 汇 总 ) 省 ( 自 治 区 直 辖 市 ) 市 ( 县 ) 年 月 编 号 项 目 人 数 指 标 说 明 1. 接 受 初 次 产 前 保 健 的 孕 妇 数 2. 接 受 梅 毒 检 测 孕 妇 数 孕 3. 其 中 : 梅 毒 感 染 孕 妇 数 期 4. 接 受 乙 肝 表 面 抗 原 检 测 孕 妇 数 5. 其 中 : 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 孕 妇 数 6. 孕 期 接 受 梅 毒 检 测 产 妇 数 7. 梅 仅 产 时 接 受 梅 毒 检 测 产 妇 数 8. 毒 仅 产 时 诊 断 为 梅 毒 感 染 产 妇 数 9. 梅 毒 感 染 产 妇 总 数 10. 梅 毒 感 染 产 妇 所 娩 活 产 数 孕 期 接 受 乙 肝 表 面 抗 原 检 测 产 11. 住 妇 数 院 仅 产 时 接 受 乙 肝 表 面 抗 原 检 测 12. 分 产 妇 数 娩 乙 仅 产 时 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 13. 肝 数 14. 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 总 数 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 所 生 活 15. 产 数 其 中 : 注 射 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 的 儿 16. 童 数 17. 梅 接 受 梅 毒 检 测 产 妇 数 18. 毒 梅 毒 感 染 产 妇 数 19. 非 梅 毒 感 染 产 妇 所 生 活 产 数 20. 住 接 受 乙 肝 表 面 抗 原 检 测 产 妇 数 21. 院 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 总 数 分 娩 乙 肝 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 所 生 活 产 数 其 中 : 注 射 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 的 儿 童 数 由 表 2 Ⅰ 汇 总 获 得 由 表 2 Ⅰ 汇 总 获 得 由 表 2 Ⅱ 汇 总 获 得 填 报 时 间 : 填 报 人 : 填 报 单 位 负 责 人 : 填 报 单 位 ( 盖 章 ):

6 表 2 Ⅰ 预 防 梅 毒 乙 肝 母 婴 传 播 工 作 月 报 表 ( 由 助 产 机 构 填 写 ) 市 ( 县 ) 医 院 ( 妇 幼 保 健 院 ) 年 月 编 号 项 目 人 数 指 标 说 明 1. 接 受 初 次 产 前 保 健 的 孕 妇 数 指 初 次 接 受 孕 期 保 健 服 务 的 孕 妇 人 数 2. 接 受 梅 毒 检 测 孕 妇 数 孕 期 初 次 接 受 梅 毒 检 测 的 孕 妇 人 数, 以 梅 毒 检 测 结 果 报 告 单 为 依 据 3. 包 括 所 有 在 孕 期 诊 断 为 梅 毒 感 染 的 孕 妇, 无 其 中 : 梅 毒 感 染 孕 妇 数 孕 论 其 妊 娠 结 局 如 何 期 住 院 分 娩 接 受 乙 肝 表 面 抗 原 检 测 孕 妇 数 其 中 : 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 孕 妇 数 孕 期 接 受 梅 毒 检 测 产 妇 数 梅 毒 仅 产 时 接 受 梅 毒 检 测 产 妇 数 仅 产 时 诊 断 为 梅 毒 感 染 产 妇 数 9. 梅 毒 感 染 产 妇 总 数 乙 肝 梅 毒 感 染 产 妇 所 娩 活 产 数 孕 期 接 受 乙 肝 表 面 抗 原 检 测 产 妇 数 仅 产 时 接 受 乙 肝 表 面 抗 原 检 测 产 妇 数 仅 产 时 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 数 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 总 数 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 所 娩 活 产 数 其 中 : 注 射 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 的 儿 童 数 填 报 时 间 : 填 报 人 : 孕 期 初 次 接 受 乙 肝 病 毒 病 原 体 血 清 学 检 测 ( 乙 肝 表 面 抗 原 或 两 对 半 ) 的 孕 妇 数, 以 检 测 结 果 报 告 单 为 依 据 包 括 所 有 在 孕 期 检 出 的 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 孕 妇, 无 论 其 妊 娠 结 局 如 何 本 机 构 住 院 分 娩 产 妇 中 在 孕 期 接 受 梅 毒 检 测 的 人 数 本 机 构 住 院 分 娩 产 妇 中 在 孕 期 未 接 受 梅 毒 检 测, 仅 在 住 院 分 娩 时 才 接 受 该 检 测 的 产 妇 人 数, 依 据 分 娩 登 记 及 梅 毒 检 测 结 果 报 告 单 填 写 本 机 构 住 院 分 娩 产 妇 中 在 孕 期 未 接 受 梅 毒 检 测, 仅 分 娩 时 才 接 受 该 检 测 且 诊 断 为 梅 毒 感 染 的 产 妇 人 数 在 本 机 构 住 院 分 娩 的 所 有 诊 断 为 梅 毒 感 染 的 产 妇 人 数, 无 论 其 在 孕 期 还 是 产 时 诊 断 为 梅 毒 感 染 填 报 单 位 负 责 人 : 填 报 单 位 ( 盖 章 ): 在 本 机 构 住 院 分 娩 的 梅 毒 感 染 产 妇 分 娩 活 产 数 本 机 构 住 院 分 娩 产 妇 中 在 孕 期 接 受 乙 肝 病 毒 病 原 体 血 清 学 检 测 ( 乙 肝 表 面 抗 原 或 两 对 半 ) 的 人 数 本 机 构 住 院 分 娩 产 妇 中 在 孕 期 未 接 受 乙 肝 病 毒 病 原 体 血 清 学 检 测 ( 乙 肝 表 面 抗 原 或 两 对 半 ), 仅 在 住 院 分 娩 时 才 接 受 该 检 测 的 产 妇 人 数, 依 据 分 娩 登 记 及 相 关 检 测 结 果 报 告 单 填 写 本 机 构 住 院 分 娩 产 妇 中 在 孕 期 未 接 受 乙 肝 病 毒 病 原 体 血 清 学 检 测 ( 乙 肝 表 面 抗 原 或 两 对 半 ), 仅 住 院 分 娩 时 才 接 受 该 检 测 且 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 的 产 妇 人 数 在 本 机 构 住 院 分 娩 的 所 有 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 人 数, 无 论 其 在 孕 期 还 是 产 时 检 出 本 机 构 住 院 分 娩 的 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 分 娩 活 产 数 在 本 机 构 住 院 分 娩 的 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 分 娩 的 活 产 儿 中 接 受 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 注 射 的 人 数

7 表 2 Ⅱ 预 防 梅 毒 乙 肝 母 婴 传 播 工 作 月 报 表 ( 由 县 / 市 妇 幼 保 健 机 构 填 写 ) 市 ( 县 ) 年 月 编 号 项 目 人 数 指 标 说 明 17. 接 受 梅 毒 检 测 产 妇 数 梅 毒 18. 梅 毒 感 染 产 妇 数 接 受 过 梅 毒 检 测 的 产 妇 人 数, 以 孕 产 期 保 健 手 册 记 录 或 梅 毒 检 测 结 果 报 告 单 为 依 据 非 住 院 分 娩 的 所 有 诊 断 为 梅 毒 感 染 产 妇 人 数 非 住 院 分 娩 乙 肝 梅 毒 感 染 产 妇 所 娩 活 产 数 接 受 乙 肝 表 面 抗 原 检 测 产 妇 数 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 总 数 非 住 院 分 娩 的 所 有 梅 毒 感 染 产 妇 分 娩 活 产 数 接 受 过 乙 肝 病 毒 病 原 体 血 清 学 检 测 ( 乙 肝 表 面 抗 原 或 两 对 半 ) 的 产 妇 人 数, 以 孕 产 期 保 健 手 册 记 录 或 检 测 结 果 报 告 单 为 依 据 非 住 院 分 娩 的 所 有 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 人 数 22. 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 所 娩 活 产 数 非 住 院 分 娩 的 所 有 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 分 娩 活 产 数 23. 其 中 : 注 射 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 的 儿 童 数 非 住 院 分 娩 的 乙 肝 表 面 抗 原 阳 性 产 妇 分 娩 的 活 产 儿 中 接 受 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 注 射 的 人 数 填 报 时 间 : 填 报 人 : 填 报 单 位 负 责 人 : 填 报 单 位 ( 盖 章 ):

8 编 号 : 表 3 Ⅰ 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 / 婚 检 妇 女 基 本 情 况 登 记 卡 ( 保 密 ) 省 ( 自 治 区 市 ) 县 ( 市 区 ) 医 院 ( 妇 幼 保 健 院 ) 一 基 本 情 况 姓 名 : 身 份 证 号 :. 出 生 日 期 : 年 月 日 ( 如 出 生 日 期 不 详, 实 足 年 龄 : 岁 ) 民 族 : 汉 壮 满 回 苗 维 吾 尔 彝 土 家 蒙 古 藏 其 他 文 化 程 度 : 文 盲 / 半 文 盲 小 学 初 中 高 中 ( 含 中 专 职 业 高 中 技 工 学 校 等 ) 大 专 或 大 学 硕 士 及 以 上 不 详 职 业 : 学 生 ( 研 究 生 大 学 中 学 ) 教 师 保 育 员 及 保 姆 餐 饮 食 品 业 商 业 服 务 医 务 人 员 工 人 农 民 工 农 民 牧 民 渔 ( 船 ) 民 干 部 职 员 离 退 人 员 家 务 及 待 业 其 他 不 详 婚 姻 状 况 : 未 婚 已 婚 ( 初 婚 再 婚 ) 同 居 离 婚 丧 偶 孕 产 情 况 : 孕 次 产 次 现 有 子 女 数 现 住 址 ( 详 填 ): 省 市 县 ( 区 ) 乡 ( 镇 街 道 ) 村 ( 门 牌 号 ) 户 口 所 在 地 : 省 市 县 ( 区 ) 乡 ( 镇 街 道 ) 村 ( 门 牌 号 ) 工 作 单 位 : 联 系 电 话 ( 非 必 填 ): 孕 产 妇 / 婚 检 妇 女 属 于 : 本 县 区 本 市 其 他 县 区 本 省 其 他 地 市 外 省 港 澳 台 外 籍 ( 国 家 ) 二 艾 滋 病 病 毒 感 染 相 关 情 况 确 认 艾 滋 病 病 毒 感 染 时 期 : 婚 前 检 查 人 工 流 产 引 产 孕 期 保 健 产 时 产 后 其 他 确 认 艾 滋 病 病 毒 感 染 时 间 : 年 月 日 本 次 妊 娠 前 是 否 已 知 HIV 感 染 ( 仅 感 染 孕 产 妇 填 写 ): 否 是 : 本 次 是 确 认 HIV 感 染 后 第 次 妊 娠 最 可 能 的 艾 滋 病 病 毒 感 染 途 径 : 注 射 毒 品 性 传 播 采 血 ( 浆 ) 输 血 / 血 制 品 母 婴 传 播 职 业 暴 露 不 详 其 他 相 关 危 险 行 为 ( 多 选 ): 与 HIV 感 染 配 偶 或 男 友 的 性 生 活 多 性 伴 商 业 性 行 为 注 射 吸 毒 有 偿 采 供 血 输 血 或 使 用 血 制 品 纹 身 或 穿 耳 等 身 体 刺 伤 意 外 伤 害 职 业 暴 露 医 源 性 感 染 不 详 其 他 三 丈 夫 / 性 伴 情 况 姓 名 : 出 生 日 期 : 年 月 日 ( 如 出 生 日 期 不 详, 实 足 年 龄 : 岁 ) 民 族 : 汉 壮 满 回 苗 维 吾 尔 彝 土 家 蒙 古 藏 其 他 文 化 程 度 : 文 盲 / 半 文 盲 小 学 初 中 高 中 ( 含 中 专 职 业 高 中 技 工 学 校 等 ) 大 专 或 大 学 硕 士 及 以 上 不 详 职 业 : 学 生 ( 研 究 生 大 学 中 学 ) 教 师 保 育 员 及 保 姆 餐 饮 食 品 业 商 业 服 务 医 务 人 员 工 人 农 民 工 农 民 牧 民 渔 ( 船 ) 民 干 部 职 员 离 退 人 员 家 务 及 待 业 其 他 不 详 HIV 检 测 情 况 : 不 详 未 检 测 检 测 HIV 检 测 结 果 : 不 详 阴 性 阳 性, 确 认 感 染 的 时 间 : 年 月 日 不 详 最 可 能 的 艾 滋 病 病 毒 感 染 途 径 : 注 射 毒 品 异 性 传 播 同 性 传 播 采 血 ( 浆 ) 输 血 / 血 制 品 母 婴 传 播 职 业 暴 露 不 详 其 他 相 关 危 险 行 为 ( 多 选 ): 无 危 险 行 为 多 性 伴 嫖 娼 同 性 性 行 为 注 射 吸 毒 有 偿 采 供 血 输 血 或 使 用 血 制 品 纹 身 或 穿 耳 等 身 体 刺 伤 意 外 伤 害 职 业 暴 露 医 源 性 感 染 不 详 其 他 四 本 次 接 受 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 服 务 情 况 本 次 接 受 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 服 务 的 时 期 : 婚 前 检 查 人 工 流 产 引 产 孕 前 孕 期 产 时 产 后 艾 滋 病 检 测 前 咨 询 情 况 : 未 咨 询 咨 询 艾 滋 病 检 测 后 咨 询 情 况 : 未 咨 询 咨 询 报 告 单 位 ( 盖 章 ): 报 告 医 生 : 联 系 电 话 : 填 报 日 期 : 年 月 日 备 注 ( 非 必 填 ):

9 编 号 : 表 3 Ⅱ 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 妊 娠 及 所 生 婴 儿 登 记 卡 ( 保 密 ) 省 ( 自 治 区 市 ) 县 ( 市 区 ) 医 院 ( 妇 幼 保 健 院 ) 姓 名 : 身 份 证 号 :. 一 本 次 妊 娠 孕 产 期 保 健 及 分 娩 情 况 本 次 妊 娠 末 次 月 经 时 间 : 年 月 日, 预 产 期 : 年 月 日, 初 检 孕 周 : 周 妊 娠 结 局 : 分 娩 自 然 流 产 人 工 终 止 妊 娠, 终 止 妊 娠 孕 周 : 周 其 他 是 否 失 访 : 未 失 访 已 失 访, 失 访 时 期 : 孕 周 或 产 后 周 孕 产 期 异 常 情 况 ( 多 选 ): 未 发 生 早 产 中 重 度 贫 血 妊 娠 高 血 压 疾 病 胎 膜 早 破 滞 产 产 后 出 血 妊 娠 合 并 糖 尿 病 妊 娠 合 并 心 脏 病 妊 娠 合 并 肝 病 妊 娠 梅 毒 其 他 分 娩 方 式 : 阴 道 顺 产 阴 道 助 产 择 期 剖 宫 产 急 诊 剖 宫 产 不 详 分 娩 时 间 : 年 月 日 时 分, 孕 周 + 天, 总 产 程 小 时 分 分 娩 地 点 : 市 级 以 上 助 产 机 构 县 ( 区 ) 级 助 产 机 构 乡 ( 街 道 ) 级 助 产 机 构 家 中 其 他 产 科 操 作 ( 多 选 ): 无 侧 切 人 工 破 膜 胎 吸 或 产 钳 宫 内 头 皮 监 测 不 详 其 他 会 阴 裂 伤 : 无 Ⅰ 度 裂 伤 Ⅱ 度 裂 伤 Ⅲ 度 裂 伤 及 以 上 分 娩 胎 数 : 单 胎 双 胎 三 胎 其 他 ( 多 胎 请 另 附 本 表 分 别 填 写 围 产 儿 新 生 儿 有 关 内 容 ) 孕 产 妇 结 局 : 存 活 死 亡, 死 亡 原 因 不 详 围 产 儿 转 归 : 活 产 死 胎 死 产 七 天 内 死 亡 不 详 围 产 儿 异 常 情 况 ( 多 选 ): 无 早 产 或 低 出 生 体 重 围 产 期 肺 炎 新 生 儿 窒 息 出 生 缺 陷 其 他 随 访 情 况 : 孕 期 随 访 次 二 孕 产 妇 抗 艾 滋 病 病 毒 药 物 应 用 情 况 : 用 药 未 用 药 ( 跳 至 三 孕 产 妇 复 方 新 诺 明 用 药 情 况 ) 开 始 用 药 时 间 : 孕 期, 孕 周 产 时 产 后 孕 期 : 未 用 药 用 药, 药 物 名 称 : + +, 漏 服 情 况 : 未 漏 服 漏 服 次 产 时 : 未 用 药 用 药, 药 物 名 称 : + +, 漏 服 情 况 : 未 漏 服 漏 服 次 产 后 : 未 用 药 用 药, 药 物 名 称 : + +, 漏 服 情 况 : 未 漏 服 漏 服 次 停 止 用 药 情 况 : 未 停 药 已 停 药, 停 药 时 间 : 孕 期, 孕 周 产 时 产 后 天 三 孕 产 妇 复 方 新 诺 明 用 药 情 况 : 用 药 未 用 药 ( 跳 至 四 孕 产 妇 相 关 检 测 情 况 ) 开 始 用 药 时 间 : 孕 期, 孕 周 产 时 产 后 停 止 用 药 情 况 : 未 停 药 已 停 药, 停 药 时 间 : 孕 期, 孕 周 产 时 产 后 天 四 孕 产 妇 相 关 检 测 情 况 : 进 行 过 检 测 ( 检 测 填 写 结 果, 未 检 测 用 / 表 示 ) 未 进 行 任 何 检 测 ( 跳 至 四 新 生 婴 儿 情 况 ) 相 关 检 测 检 测 结 果 检 测 结 果 检 测 结 果 检 测 结 果 检 测 孕 周 / 时 间 孕 周 孕 周 孕 晚 期 孕 周 / 产 时 产 后 周 白 细 胞 计 数 ( 10 9 /L) 总 淋 巴 细 胞 计 数 ( 10 9 /L) 血 小 板 计 数 ( 10 9 /L) 血 红 蛋 白 (g/l) 血 糖 (mmol/l) 谷 丙 转 氨 酶 (ALT)(u/L) 谷 草 转 氨 酶 (AST)(u/L) 总 胆 红 素 (T.BIL)(μmol/L) 血 肌 酐 (μmol/l) 血 尿 素 氮 (mmol/l) CD4 细 胞 计 数 ( 个 /mm 3 ) CD8 细 胞 计 数 ( 个 /mm 3 ) 病 毒 载 量 ( 拷 贝 / ml) 未 检 测 检 测, 检 测 时 间 : 孕 周 检 测 方 法 : 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 (TPPA TPHA 等 ) 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 (RPR TRUST 等 ) 其 他 梅 毒 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 检 测 结 果 : 阴 性 阳 性 不 确 定 不 详 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 检 测 结 果 : 阴 性 阳 性 不 确 定 不 详 滴 度 : 未 检 测 1:8 以 下 1:8~1:64 1:64~1:128 1:128~1:256 1:256 以 上 其 他 检 测 结 果 : 阴 性 阳 性 不 确 定 不 详 乙 肝 表 面 抗 原 (HBsAg) 未 检 测 检 测, 检 测 时 间 : 孕 周 检 测 结 果 : 阴 性 阳 性 不 确 定 不 详 丙 肝 e 抗 原 (HBeAg) 未 检 测 检 测, 检 测 时 间 : 孕 周 检 测 结 果 : 阴 性 阳 性 不 确 定 不 详 HCV-IgG 未 检 测 检 测, 检 测 时 间 : 孕 周 检 测 结 果 : 阴 性 阳 性 不 确 定 不 详 HCV-IgM 未 检 测 检 测, 检 测 时 间 : 孕 周 检 测 结 果 : 阴 性 阳 性 不 确 定 不 详 五 新 生 婴 儿 情 况 ( 如 有 多 个 活 产 婴 儿, 请 分 别 填 写 婴 儿 基 本 情 况 及 用 药 情 况 ) 姓 名 : 性 别 : 男 女 出 生 日 期 : 年 月 日 出 生 体 重 : 克 出 生 身 长 :. 厘 米 随 访 情 况 : 随 访 中 已 失 访 存 活 情 况 : 存 活 死 亡, 死 亡 原 因, 死 亡 时 间 : 年 月 日 预 防 接 种 情 况 : 未 接 种 乙 肝 疫 苗 第 一 针 卡 介 苗 不 详 六 新 生 婴 儿 抗 艾 滋 病 病 毒 药 物 应 用 情 况 : 用 药 未 用 药 ( 跳 至 报 告 单 位 ( 盖 章 ) 处 ) 开 始 用 药 时 间 : 年 月 日, 停 止 用 药 时 间 : 年 月 日 药 物 名 称 : + +, 漏 服 情 况 : 未 漏 服 漏 服 次 报 告 单 位 ( 盖 章 ): 报 告 医 生 : 联 系 电 话 : 填 报 日 期 : 年 月 日 备 注 ( 非 必 填 ):

10 孕 产 妇 编 号 : 儿 童 编 号 : 表 3 Ⅲ 艾 滋 病 病 毒 感 染 产 妇 及 所 生 儿 童 随 访 登 记 卡 ( 保 密 ) 省 ( 自 治 区 市 ) 县 ( 市 区 ) 医 院 ( 妇 幼 保 健 院 ) 孕 产 妇 姓 名 : 身 份 证 号 :. 儿 童 姓 名 : 性 别 : 男 女 出 生 日 期 : 年 月 日 民 族 : 汉 壮 满 回 苗 维 吾 尔 彝 土 家 蒙 古 藏 其 他 现 住 址 ( 详 填 ): 乡 ( 镇 街 道 ) 村 ( 门 牌 号 ) 联 系 电 话 ( 非 必 填 ): 随 访 日 期 : 年 月 日 儿 童 月 龄 : 月 随 访 人 姓 名 : 一 感 染 妇 女 情 况 ( 一 ) 随 访 情 况 : 随 访 未 随 访 已 失 访, 失 访 原 因 ( 二 ) 存 活 情 况 : 存 活 死 亡, 死 亡 原 因 不 详 ( 三 ) 转 介 服 务 : 未 提 供 提 供, 转 介 原 因, 转 介 机 构 ( 四 ) 避 孕 情 况 : 未 避 孕 不 详 避 孕, 避 孕 方 法 ( 可 多 选 ): 安 全 套 宫 内 节 育 器 口 服 避 孕 药 不 详 其 他 开 始 应 用 避 孕 方 法 时 间 : 年 月 二 儿 童 情 况 ( 一 ) 随 访 情 况 : 随 访 未 随 访 已 失 访, 失 访 原 因 ( 二 ) 存 活 情 况 : 存 活 死 亡, 死 亡 原 因, 死 亡 时 间 : 年 月 日 ( 三 ) 转 介 服 务 : 未 提 供 提 供, 转 介 原 因 1, 转 介 机 构 1 转 介 原 因 2, 转 介 机 构 2 ( 四 ) 生 长 发 育 : 体 重 : 不 详. 千 克, 年 龄 别 体 重 评 价 : 下 中 上 身 长 : 不 详. 厘 米, 年 龄 别 身 长 评 价 : 下 中 上 身 长 别 体 重 评 价 : 下 中 上 ( 五 ) 喂 养 方 式 : 纯 母 乳 喂 养 人 工 喂 养 混 合 喂 养 其 他 ( 六 ) 辅 食 添 加 : 未 添 加 已 添 加, 月 龄 开 始 添 加 ( 七 ) 疾 病 情 况 ( 多 选 ): 未 发 现 病 理 性 黄 疸 上 呼 吸 道 感 染 病 理 性 腹 泻 肺 炎 贫 血 佝 偻 病 中 重 度 营 养 不 良 不 详 其 他 ( 八 ) 相 关 症 状 ( 多 选 ): 未 发 现 间 歇 或 持 续 性 发 热 持 续 性 咳 嗽 皮 疹 全 身 性 淋 巴 结 肿 大 口 咽 部 念 珠 菌 感 染 肝 脾 肿 大 不 详 其 他 ( 九 ) 预 防 接 种 情 况 : 卡 介 苗 : 未 接 种 接 种 不 详 乙 肝 疫 苗 : 未 接 种 接 种,( 第 1/ 2/ 3 针 ) 不 详 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗 : 未 接 种 接 种,( 第 1/ 2/ 3 剂 ) 不 详 麻 疹 疫 苗 : 未 接 种 接 种 不 详 百 白 破 混 合 制 剂 : 未 接 种 接 种,( 第 1/ 2/ 3 针 ) 不 详 其 他 : 未 接 种 接 种, 不 详 ( 十 )HIV 检 测 : 未 检 测 ( 跳 至 ( 十 三 ) 应 用 复 方 新 诺 明 预 防 卡 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎 处 ) 已 检 测, 检 测 时 间 : 年 月 日 ( 十 一 )HIV 检 测 结 果 : 阴 性 阳 性 不 确 定 不 详 其 他 ( 十 二 )HIV 检 测 方 法 ( 多 选 ): DNA PCR 或 其 他 早 期 诊 断 抗 体 筛 查 抗 体 确 认 试 验 不 详 其 他 ( 十 三 ) 预 防 应 用 复 方 新 诺 明 : 未 应 用 应 用, 开 始 时 间 : 年 月 日 是 否 停 药 : 否 是, 停 止 时 间 : 年 月 日, 停 止 原 因 ( 十 四 ) 备 注 ( 非 必 填 ): 报 告 单 位 ( 盖 章 ): 报 告 医 生 : 联 系 电 话 : 填 报 日 期 : 年 月 日

11 编 号 : 表 4 Ⅰ 梅 毒 感 染 孕 产 妇 登 记 卡 ( 保 密 ) 省 ( 自 治 区 市 ) 县 ( 市 区 ) 医 院 ( 妇 幼 保 健 院 ) 一 基 本 情 况 姓 名 : 身 份 证 号 :. 出 生 日 期 : 年 月 日 ( 如 出 生 日 期 不 详, 实 足 年 龄 : 岁 ) 民 族 : 汉 壮 满 回 苗 维 吾 尔 彝 土 家 蒙 古 藏 其 他 文 化 程 度 : 文 盲 / 半 文 盲 小 学 初 中 高 中 ( 含 中 专 职 业 高 中 技 工 学 校 等 ) 大 专 或 大 学 硕 士 及 以 上 不 详 职 业 : 学 生 ( 研 究 生 大 学 中 学 ) 教 师 保 育 员 及 保 姆 餐 饮 食 品 业 商 业 服 务 医 务 人 员 工 人 农 民 工 农 民 牧 民 渔 ( 船 ) 民 干 部 职 员 离 退 人 员 家 务 及 待 业 其 他 不 详 婚 姻 状 况 : 未 婚 已 婚 ( 初 婚 再 婚 ) 同 居 离 婚 丧 偶 孕 产 情 况 : 孕 次 产 次 现 有 子 女 数 本 次 妊 娠 末 次 月 经 时 间 : 年 月 日, 预 产 期 : 年 月 日, 初 检 孕 周 : 周 现 住 址 ( 详 填 ): 省 市 县 ( 区 ) 乡 ( 镇 街 道 ) 村 ( 门 牌 号 ) 户 口 所 在 地 : 省 市 县 ( 区 ) 乡 ( 镇 街 道 ) 村 ( 门 牌 号 ) 工 作 单 位 : 联 系 电 话 ( 非 必 填 ): 二 梅 毒 感 染 相 关 情 况 诊 断 梅 毒 感 染 时 期 : 婚 前 检 查 人 工 流 产 引 产 孕 期 产 时 产 后 其 他 诊 断 梅 毒 感 染 时 间 : 年 月 日 最 可 能 的 梅 毒 感 染 途 径 : 性 传 播 血 液 传 播 母 婴 传 播 不 详 其 他 相 关 危 险 因 素 ( 多 选 ): 与 梅 毒 感 染 配 偶 或 男 友 的 性 生 活 多 性 伴 商 业 性 行 为 输 血 或 使 用 血 制 品 纹 身 或 穿 耳 等 身 体 刺 伤 意 外 伤 害 职 业 暴 露 医 源 性 感 染 不 详 其 他 丈 夫 / 性 伴 梅 毒 检 测 情 况 : 检 测 未 检 测 不 详 丈 夫 / 性 伴 梅 毒 检 测 结 果 : 阳 性 阴 性 不 详 丈 夫 / 性 伴 梅 毒 检 测 时 间 : 年 月 日 不 详 三 孕 产 妇 本 次 妊 娠 梅 毒 诊 断 检 测 情 况 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 : 未 检 测 检 测, 检 测 方 法 及 时 间 : 梅 毒 螺 旋 体 颗 粒 凝 集 试 验 ( 简 称 TPPA) 检 测 时 间 : 年 月 日 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 ( 简 称 ELISA) 检 测 时 间 : 年 月 日 梅 毒 螺 旋 体 血 细 胞 凝 集 试 验 ( 简 称 TPHA) 检 测 时 间 : 年 月 日 梅 毒 螺 旋 体 IgM 抗 体 检 测 ( 简 称 FTA-ABSIgM) 检 测 时 间 : 年 月 日 梅 毒 快 速 检 测 检 测 时 间 : 年 月 日 其 他 滴 度 结 果 : 1: 检 测 时 间 : 年 月 日 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 定 量 检 测 : 未 检 测 检 测, 检 测 方 法 及 时 间 : 快 速 血 浆 反 应 素 环 状 卡 片 试 验 ( 简 称 RPR) 滴 度 结 果 : 1:, 检 测 时 间 : 年 月 日 甲 苯 胺 红 不 加 热 血 清 试 验 ( 简 称 TRUST) 滴 度 结 果 : 1:, 检 测 时 间 : 年 月 日 性 病 研 究 实 验 室 试 验 ( 简 称 VDRL) 滴 度 结 果 : 1:, 检 测 时 间 : 年 月 日 其 他 滴 度 结 果 : 1:, 检 测 时 间 : 年 月 日 暗 视 野 显 微 镜 梅 毒 螺 旋 体 检 测 : 未 检 测 检 测, 检 测 时 间 : 年 月 日 报 告 单 位 ( 盖 章 ): 报 告 医 生 : 联 系 电 话 : 填 报 日 期 : 年 月 日 备 注 ( 非 必 填 ):

12 孕 产 妇 编 号 : 儿 童 编 号 : 表 4 II 梅 毒 感 染 产 妇 及 所 生 儿 童 随 访 登 记 卡 ( 保 密 ) 省 ( 自 治 区 市 ) 县 ( 市 区 ) 医 院 ( 妇 幼 保 健 院 ) 梅 毒 感 染 孕 产 妇 / 母 亲 姓 名 : 身 份 证 号 :. 现 住 址 ( 详 填 ): 市 乡 ( 镇 街 道 ) 村 ( 门 牌 号 ) 联 系 电 话 : 一 孕 产 妇 本 次 妊 娠 及 分 娩 情 况 妊 娠 结 局 : 分 娩 自 然 流 产, 孕 周 : 周 人 工 终 止 妊 娠, 终 止 妊 娠 孕 周 : 周 其 他 是 否 失 访 : 未 失 访 已 失 访, 失 访 时 期 : 孕 周 或 产 后 周 分 娩 日 期 : 年 月 日 分 娩 方 式 : 阴 道 顺 产 阴 道 助 产 择 期 剖 宫 产 急 诊 剖 宫 产 不 详 分 娩 胎 数 : 单 胎 双 胎 三 胎 其 他 孕 产 妇 结 局 : 存 活 死 亡, 死 亡 原 因 不 详 围 产 儿 转 归 : 活 产 死 胎 死 产 七 天 内 死 亡 不 详 围 产 儿 异 常 情 况 ( 多 选 ): 无 早 产 或 低 出 生 体 重 围 产 期 肺 炎 新 生 儿 窒 息 出 生 缺 陷 其 他 二 孕 产 妇 梅 毒 药 物 应 用 情 况 : 用 药 未 用 药 治 疗 疗 程 : 个, 首 个 治 疗 疗 程 与 最 后 一 个 治 疗 疗 程 之 间 间 隔 : 周 治 疗 药 物 ( 多 选 ): 普 鲁 卡 因 青 霉 素 G 苄 星 青 霉 素 G 头 孢 曲 松 红 霉 素 其 他 用 药 时 期 ( 多 选 ): 孕 早 期 孕 中 期 孕 晚 期 产 时 是 否 规 范 治 疗 : 是 否 用 药 详 细 信 息 : 第 一 个 疗 程 开 始 用 药 孕 周 : 孕 周, 药 物 名 称 : 普 鲁 卡 因 青 霉 素 G 苄 星 青 霉 素 G 头 孢 曲 松 红 霉 素 其 他 持 续 用 药 次 ( 天 ) 数 : 次 ( 天 ), 用 药 剂 量 ( 万 U/ 次 或 g/ 日 ) 第 二 个 疗 程 开 始 用 药 孕 周 : 孕 周, 药 物 名 称 : 普 鲁 卡 因 青 霉 素 G 苄 星 青 霉 素 G 头 孢 曲 松 红 霉 素 其 他 持 续 用 药 次 ( 天 ) 数 : 次 ( 天 ), 用 药 剂 量 ( 万 U/ 次 或 g/ 日 ) 第 三 个 疗 程 开 始 用 药 孕 周 : 孕 周, 药 物 名 称 : 普 鲁 卡 因 青 霉 素 G 苄 星 青 霉 素 G 头 孢 曲 松 红 霉 素 其 他 持 续 用 药 次 ( 天 ) 数 : 次 ( 天 ), 用 药 剂 量 ( 万 U/ 次 或 g/ 日 ) 三 梅 毒 检 测 情 况 : 孕 产 妇 分 娩 前 或 孕 晚 期 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 : 快 速 血 浆 反 应 素 环 状 卡 片 试 验 ( 简 称 RPR) 滴 度 结 果 : 1:, 检 测 时 间 : 年 月 日 甲 苯 胺 红 不 加 热 血 清 试 验 ( 简 称 TRUST) 滴 度 结 果 : 1:, 检 测 时 间 : 年 月 日 性 病 研 究 实 验 室 试 验 ( 简 称 VDRL) 滴 度 结 果 : 1:, 检 测 时 间 : 年 月 日 其 他 滴 度 结 果 : 1:, 检 测 时 间 : 年 月 日 所 生 婴 儿 出 生 后 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 : 快 速 血 浆 反 应 素 环 状 卡 片 试 验 ( 简 称 RPR) 滴 度 结 果 : 1:, 检 测 时 间 : 年 月 日 甲 苯 胺 红 不 加 热 血 清 试 验 ( 简 称 TRUST) 滴 度 结 果 : 1:, 检 测 时 间 : 年 月 日 性 病 研 究 实 验 室 试 验 ( 简 称 VDRL) 滴 度 结 果 : 1:, 检 测 时 间 : 年 月 日 其 他 滴 度 结 果 : 1:, 检 测 时 间 : 年 月 日 四 梅 毒 感 染 孕 产 妇 所 生 儿 童 情 况 姓 名 : 性 别 : 男 女 出 生 体 重 : 克 出 生 身 长 :. 厘 米 ( 一 ) 随 访 情 况 : 未 失 访 失 访, 失 访 原 因 ( 二 ) 存 活 情 况 : 存 活 死 亡, 死 亡 原 因, 死 亡 时 间 : 年 月 日 ( 三 ) 相 关 症 状 ( 多 选 ): 未 发 现 水 泡 - 大 疱, 红 斑, 丘 疹, 扁 平 湿 疣 鼻 炎 或 喉 炎 全 身 性 淋 巴 结 肿 大 骨 髓 炎, 骨 软 骨 炎 及 骨 膜 炎 贫 血 肝 脾 肿 大 不 详 其 他 ( 四 ) 梅 毒 检 测 结 果 : 未 检 测 阴 性 阳 性 不 确 定 不 详 其 他 ( 五 ) 是 否 需 要 进 行 预 防 性 治 疗 是 否 ( 六 ) 是 否 接 受 预 防 性 治 疗 是 否 ( 七 ) 儿 童 梅 毒 感 染 状 态 : 诊 断 先 天 梅 毒 排 除 梅 毒 感 染 ( 八 ) 诊 断 为 先 天 梅 毒 的 依 据 ( 多 选 ) 出 生 时 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 滴 度 高 于 母 亲 分 娩 前 滴 度 的 4 倍 暗 视 野 显 微 镜 检 查 到 梅 毒 螺 旋 体 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM 抗 体 检 测 阳 性 随 访 过 程 中 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 由 阴 转 阳, 或 滴 度 上 升 且 有 临 床 症 状 随 访 至 18 月 龄 时 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 仍 阳 性 ( 九 ) 诊 断 时 间 : 年 月 日 ( 十 ) 是 否 进 行 先 天 梅 毒 治 疗 是 否 ( 十 一 ) 备 注 ( 非 必 填 ): 报 告 单 位 ( 盖 章 ): 报 告 医 生 : 联 系 电 话 : 填 报 日 期 : 年 月 日

13 四 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 / 婚 检 妇 女 登 记 卡 ( 保 密 ) 填 卡 说 明 ( 一 ) 本 登 记 卡 中, 未 标 明 非 必 填 的 项 目 均 为 必 须 填 写 项 ( 跳 转 项 目 除 外 ) ( 二 ) 本 登 记 卡 中, 未 标 明 多 选 的 选 择 题, 一 律 为 单 选 ( 三 ) 本 登 记 卡 中 所 有 的 日 期 均 为 公 历 日 期, 年 份 4 位 月 份 2 位 日 期 2 位 若 月 份 或 日 期 不 足 2 位 时, 则 月 份 或 日 期 的 第 1 位 填 0 月 份 日 期 均 不 详 时, 填 写 07 月 01 日 已 知 年 份 月 份, 仅 日 期 不 详 时, 填 写 15 日 ( 四 ) 编 号 : 第 一 部 分,6 位, 行 政 区 划 代 码, 按 国 家 统 计 局 公 布 标 准 执 行 第 二 部 分,3 位, 医 院 助 产 机 构 编 码, 由 当 地 卫 生 局 统 一 编 制 第 三 部 分,4 位, 填 报 年 度 编 码, 填 写 填 报 所 属 年 份 第 四 部 分,3 位, 个 人 顺 序 编 码, 按 每 个 医 疗 助 产 机 构 填 报 顺 序 依 次 编 码 每 个 婚 检 妇 女 每 个 孕 产 妇 的 每 一 次 妊 娠 须 对 应 一 个 唯 一 的 编 号 ( 五 ) 省 ( 区 市 ) 县 医 院 ( 妇 幼 保 健 院 ): 请 据 实 填 写, 注 意 与 编 码 第 一 二 三 部 分 内 容 一 致 表 3 Ⅰ 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 / 婚 检 妇 女 基 本 情 况 登 记 卡 一 基 本 情 况 姓 名 : 请 填 写 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 / 婚 检 妇 女 的 姓 名, 与 身 份 证 ( 或 户 口 本 军 官 证 等 有 效 证 件 ) 上 的 姓 名 一 致 身 份 证 号 : 必 须 填 写, 既 可 填 写 18 位 身 份 证 号 码, 也 可 填 写 15 位 身 份 证 号 码 如 果 确 实 无 法 获 得 身 份 证 号, 则 : 前 6 位 填 写 填 报 县 ( 市 区 ) 的 行 政 区 划 代 码 第 7-10 位 填 写 出 生 年 份 第 位 填 写 出 生 月 份 第 位 填 写 出 生 日 期 第 位 填 写 : 自 9999 开 始 依 次 逆 序 编 写, 如 9999,9998,9997 等 出 生 日 期 : 请 填 写 公 历 出 生 的 年 月 日 如 确 实 无 法 获 得, 请 填 写 周 岁 民 族 : 请 在 相 应 民 族 前 划 如 选 择 其 他, 请 详 细 说 明 文 化 程 度 : 请 在 相 应 文 化 程 度 前 划 文 化 程 度 是 指 孕 产 妇 / 妇 女 接 受 国 内 外 教 育 所 取 得 的 最 高 学 历 或 现 有 文 化 水 平 所 相 当 的 学 历 文 盲 / 半 文 盲 : 指 不 识 字 或 识 字 不 足 1500 个, 不 能 阅 读 通 俗 书 报, 不 能 写 便 条 的 人 小 学 : 指 接 受 最 高 一 级 教 育 为 小 学 程 度 的 毕 业 肆 业 生, 也 包 括 没 有 上 过 小 学, 但 识 字 超 过 1500 个, 能 阅 读 通 俗 书 报, 能 写 便 条, 达 到 扫 盲 标 准 的 人 初 中 : 指 接 受 最 高 一 级 教 育 为 初 中 程 度 的 毕 业 肆 业 及 在 校 生, 技 工 学 校, 相 当 于 初 中 的, 填 写 初 中 高 中 : 指 接 受 最 高 一 级 教 育 为 普 通 高 中 职 业 高 中 及 中 专 程 度 的 毕 业 肆 业 及 在 校 生, 技 工 学 校, 相 当 于 高 中 的, 填 写 高 中 大 专 或 大 学 : 指 接 受 最 高 一 级 教 育 为 大 学 专 科 或 本 科 的 毕 业 肆 业 及 在 校 生, 通 过 自 学 经 过 国 家 统 一 举 办 的 自 学 考 试 取 得 大 学 专 科 或 本 科 证 书 的, 也 填 写 大 学 或 大 专 硕 士 及 以 上 : 指 接 受 最 高 一 级 教 育 为 硕 士 研 究 生 及 以 上 的 毕 业 及 在 校 生 职 业 : 请 在 相 应 职 业 前 划 婚 姻 状 况 : 请 填 写 本 次 接 受 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 服 务 时 的 婚 姻 状 况 未 婚 : 指 从 未 结 过 婚 已 婚 : 指 办 理 了 国 家 法 律 婚 姻 登 记 手 续, 并 且 没 有 离 异 或 丧 偶 其 中, 初 婚 指 第 一 次 结 婚 再 婚 指 离 婚 或 丧 偶 后 再 次 结 婚 同 居 : 未 办 理 国 家 法 律 婚 姻 登 记 手 续, 但 同 居 共 同 生 活 离 婚 : 因 各 种 原 因, 夫 妻 双 方 已 解 除 婚 姻 关 系 者 并 且 未 再 婚 丧 偶 : 配 偶 去 世 未 再 婚 孕 产 情 况 : 孕 次 : 填 写 所 有 的 妊 娠 次 数 ( 含 本 次 ) 产 次, 填 写 既 往 满 28 周 后 妊 娠 终 止 的

14 次 数, 不 考 虑 妊 娠 终 止 方 式 及 妊 娠 结 局 ( 不 含 本 次 ) 现 住 址 : 请 详 细 填 写 孕 产 妇 / 婚 检 妇 女 现 居 住 地 址, 具 体 到 门 牌 号 户 口 所 在 地 : 请 详 细 填 写 孕 产 妇 / 婚 检 妇 女 的 户 口 所 在 地 址, 具 体 到 门 牌 号 工 作 单 位 : 请 填 写 孕 产 妇 / 婚 检 妇 女 的 工 作 单 位 名 称, 如 果 没 有 工 作 单 位, 请 填 写 无 联 系 电 话 : 请 填 写 孕 产 妇 / 婚 检 妇 女 的 联 系 方 式 孕 产 妇 / 妇 女 属 于 : 请 在 相 应 的 类 别 前 划, 用 于 标 识 孕 产 妇 / 妇 女 现 住 地 址 与 医 疗 助 产 机 构 所 在 辖 区 的 关 系 二 艾 滋 病 病 毒 感 染 相 关 情 况 确 认 艾 滋 病 病 毒 感 染 时 期 : 被 确 认 感 染 艾 滋 病 病 毒 的 时 期 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明 确 认 艾 滋 病 病 毒 感 染 具 体 时 间 : 尽 可 能 填 写 孕 产 妇 / 妇 女 被 确 认 感 染 艾 滋 病 病 毒 的 具 体 时 间 月 份 不 详 时, 填 写 07 月 日 期 不 详 时, 填 写 15 日 本 次 妊 娠 前 是 否 已 知 HIV 感 染 ( 仅 感 染 孕 产 妇 填 写 ): 请 在 相 应 选 项 前 划 如 在 本 次 妊 娠 前 已 知 HIV 感 染 者, 请 计 算 本 次 妊 娠 为 确 认 HIV 感 染 后 的 第 几 次 妊 娠 最 可 能 的 艾 滋 病 病 毒 感 染 途 径 : 根 据 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 / 妇 女 的 高 危 行 为 和 危 险 因 素 判 断 其 可 能 性 最 大 的 感 染 途 径 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明 注 射 毒 品 : 包 括 静 脉 或 肌 肉 等 注 射 毒 品, 特 别 是 有 过 共 用 注 射 器 经 历 的, 不 包 括 单 纯 口 吸 鼻 吸 等 不 刺 破 皮 肤 粘 膜 的 吸 毒 方 式 性 传 播 : 指 通 过 与 异 性 之 间 的 性 接 触 传 播 采 血 ( 浆 ): 指 献 血 / 血 浆 等 输 血 / 血 制 品 : 指 输 受 过 全 血 / 成 份 血 / 血 浆 / 血 制 品 等 母 婴 传 播 : 指 艾 滋 病 感 染 孕 产 妇 通 过 妊 娠 分 娩 母 乳 喂 养 等 过 程 使 其 所 娩 儿 童 被 感 染 职 业 暴 露 : 指 实 验 室 医 护 预 防 保 健 等 有 关 人 员, 在 从 事 艾 滋 病 防 治 工 作 及 相 关 工 作 的 过 程 中 意 外 被 艾 滋 病 毒 感 染 者 或 艾 滋 病 病 人 的 血 液 体 液 污 染 了 破 损 的 皮 肤 或 非 胃 肠 道 粘 膜, 或 被 含 有 艾 滋 病 病 毒 的 血 液 体 液 污 染 了 的 针 头 及 其 他 锐 器 刺 破 皮 肤 传 播 不 详 : 指 感 染 途 径 无 法 判 断 其 他 : 上 述 未 列 举, 但 可 能 造 成 艾 滋 病 病 毒 传 播 的 接 触 史 如 在 此 选 项 前 划, 应 在 后 面 空 白 处 进 行 说 明 相 关 危 险 行 为 : 可 多 选, 请 在 适 合 的 选 项 前 划 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明 与 HIV 感 染 配 偶 或 男 友 的 性 生 活 : 指 配 偶 或 固 定 性 伴 已 被 确 认 为 艾 滋 病 病 毒 抗 体 阳 性 多 性 伴 : 指 非 商 业 性 的 有 一 个 或 多 个 非 婚 异 性 性 伴 商 业 性 行 为 : 指 卖 淫 或 嫖 娼 性 行 为 注 射 吸 毒 : 同 前 所 述 有 偿 采 供 血 : 指 有 偿 地 献 ( 供 ) 血 或 血 浆 输 血 或 使 用 血 制 品 : 同 前 所 述 纹 身 或 穿 耳 等 身 体 刺 伤 : 指 纹 身 或 穿 耳 等 使 用 锐 器 刺 伤 皮 肤 的 行 为 意 外 伤 害 : 指 可 能 造 成 感 染 的 意 外 的 伤 害 职 业 暴 露 : 同 前 所 述 医 源 性 感 染 : 因 为 就 医 就 诊 ( 包 括 手 术 口 腔 内 窥 镜 等 所 有 侵 入 性 操 作 和 各 类 手 术 ) 而 受 到 感 染 三 丈 夫 / 性 伴 情 况 姓 名 : 丈 夫 或 性 伴 的 姓 名 如 丈 夫 及 性 伴 超 过 1 人, 可 另 附 该 张 表 格 上 报 出 生 日 期 : 请 尽 可 能 填 写 丈 夫 或 性 伴 的 出 生 日 期 如 确 实 无 法 获 得, 请 填 写 实 足 年 龄 民 族 : 请 在 相 应 的 民 族 前 划 如 选 择 其 他, 请 详 细 说 明

15 文 化 程 度 : 请 在 相 应 文 化 程 度 前 划 具 体 说 明 同 前 职 业 : 请 在 相 应 职 业 前 划 HIV 检 测 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 选 择 不 详 或 未 检 测 者 跳 到 相 关 危 险 行 为 ( 多 选 ) 处 尽 可 能 填 写 其 确 认 感 染 时 间, 具 体 说 明 同 前 最 可 能 的 艾 滋 病 病 毒 感 染 途 径 : 请 在 相 应 感 染 途 径 前 划 具 体 说 明 同 前 其 中, 异 性 传 播 : 指 通 过 与 异 性 之 间 的 性 接 触 传 播 同 性 传 播 : 指 通 过 与 同 性 之 间 的 性 接 触 传 播 相 关 危 险 行 为 : 多 选, 请 在 相 应 选 项 前 划 具 体 说 明 同 前 多 性 伴 : 指 非 商 业 性 的 有 一 个 或 多 个 非 婚 异 性 / 同 性 性 伴 同 性 性 行 为 : 指 与 同 性 之 间 的 性 行 为 四 本 次 接 受 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 服 务 情 况 本 次 接 受 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 服 务 的 时 期 : 请 根 据 本 次 接 受 服 务 的 时 期, 在 相 应 选 项 前 划 若 婚 前 检 查 的 妇 女 怀 孕, 则 按 孕 妇 登 记, 在 孕 期 选 项 前 划, 按 孕 妇 要 求 填 报 相 关 个 案 登 记 卡 艾 滋 病 检 测 前 咨 询 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 艾 滋 病 检 测 后 咨 询 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 报 告 人 及 报 告 单 位 信 息 报 告 单 位 ( 盖 章 ): 请 填 写 报 告 单 位 的 名 称, 并 盖 章 报 告 医 生 : 请 填 写 报 告 医 生 的 姓 名 联 系 电 话 : 请 填 写 填 报 单 位 联 系 电 话 填 报 日 期 : 指 填 写 本 登 记 卡 的 日 期 备 注 : 可 填 写 一 些 文 字 信 息, 以 补 充 登 记 卡 中 未 尽 的 事 项 婚 检 妇 女 完 成 本 登 记 卡 即 结 案 表 3 Ⅱ 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 妊 娠 及 所 生 婴 儿 登 记 卡 姓 名 : 请 填 写 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 的 姓 名, 与 表 3 Ⅰ 的 姓 名 一 致 身 份 证 号 : 与 表 3 Ⅰ 的 身 份 证 号 一 致 一 本 次 妊 娠 及 孕 产 期 保 健 情 况 本 次 妊 娠 末 次 月 经 时 间 : 请 填 写 公 历 日 期 末 次 月 经 时 间 指 最 后 一 次 月 经 来 潮 的 第 一 天 预 产 期 : 请 根 据 本 次 妊 娠 末 次 月 经 时 间 计 算 并 填 写 预 产 期 预 产 期 计 算 公 式 : 末 次 月 经 第 一 天 的 月 份 数 减 3( 或 月 份 数 3 时 加 9), 日 期 数 加 7 即 为 预 产 期 的 日 期 应 用 公 历 日 期 计 算 初 检 孕 周 : 请 填 写 孕 产 妇 第 一 次 接 受 孕 产 期 保 健 的 时 间 孕 周 自 本 次 妊 娠 末 次 月 经 时 间 开 始 计 算 妊 娠 结 局 : 请 在 相 应 选 项 前 划 分 娩 指 妊 娠 满 28 周 (196 日 ) 及 以 后, 胎 儿 及 其 附 属 物 从 母 体 娩 出 自 然 流 产 指, 妊 娠 不 足 28 周 胎 儿 体 重 不 足 1000 克, 无 人 为 因 素 情 况 下, 妊 娠 终 止 人 工 终 止 妊 娠 指, 妊 娠 不 足 28 周 胎 儿 体 重 不 足 1000 克, 人 为 干 预 的 妊 娠 终 止 如 选 择 其 他, 请 详 细 说 明 是 否 失 访 : 请 在 相 应 选 项 前 划 失 访 时 期 请 填 写 最 后 一 次 随 访 时 的 孕 周 或 产 后 周 数 妊 娠 结 局 为 自 然 流 产 人 工 终 止 妊 娠 或 其 他 者, 不 必 填 写 本 登 记 卡 的 其 余 部 分, 填 写 完 是 否 失 访 后, 跳 至 报 告 单 位 处, 并 结 案 孕 产 期 异 常 情 况 ( 多 选 ): 请 在 相 应 选 项 前 划, 疾 病 需 经 过 乡 级 ( 含 ) 以 上 医 疗 卫 生 机

16 构 诊 断 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明 分 娩 方 式 : 请 在 相 应 选 项 前 划 阴 道 顺 产 指 从 阴 道 自 然 娩 出 阴 道 助 产 指 通 过 产 钳 胎 头 吸 引 等 方 式 由 阴 道 娩 出 择 期 剖 宫 产 指 临 产 前 的 剖 宫 产 急 诊 剖 宫 产 指 临 产 以 后 的 剖 宫 产 分 娩 时 间 : 指 胎 儿 娩 出 的 时 间 阴 道 产 填 写 总 产 程 孕 周 以 及 总 产 程 的 计 算 同 前 所 述 分 娩 地 点 : 请 在 相 应 选 项 前 划 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明 产 科 操 作 : 请 在 相 应 选 项 前 划, 若 选 择 其 他, 请 详 细 说 明 会 阴 裂 伤 : 请 在 相 应 选 项 前 划 分 娩 胎 数 : 请 在 相 应 选 项 前 划, 若 选 择 其 他, 请 详 细 说 明 孕 产 妇 结 局 : 请 在 相 应 选 项 前 划 死 亡 原 因 请 按 照 居 民 死 亡 医 学 证 明 书 要 求 填 写 直 接 致 死 疾 病 名 称 以 下 涉 及 多 胎 围 产 儿 及 婴 儿 的 信 息, 可 另 附 该 表 上 报 围 产 儿 转 归 : 请 在 相 应 选 项 前 划 活 产 指, 妊 娠 28 周 后, 胎 儿 脱 离 母 体 时, 有 过 四 种 生 命 现 象 ( 包 括 呼 吸 心 跳 随 意 肌 收 缩 和 脐 带 搏 动 ) 之 一 者 死 胎 指, 妊 娠 28 周 后 胎 儿 在 子 宫 内 死 亡 死 产 指, 胎 儿 在 娩 出 过 程 中 死 亡 新 生 儿 七 天 内 死 亡 ( 即 早 期 新 生 儿 死 亡 ) 指, 活 产 儿 在 出 生 后 未 满 7 天 死 亡 若 发 生 七 天 内 死 亡, 则 无 需 在 活 产 选 项 前 划 围 产 儿 异 常 情 况 ( 多 选 ): 请 在 相 应 选 项 前 划 疾 病 需 经 过 乡 级 ( 含 ) 以 上 医 疗 卫 生 机 构 诊 断 若 选 择 其 他, 请 详 细 说 明 随 访 情 况 : 请 根 据 孕 期 随 访 次 数 填 写 相 应 的 数 字 如 果 没 有 随 访, 请 填 写 00 或 0 二 孕 产 妇 抗 艾 滋 病 病 毒 药 物 应 用 情 况 请 根 据 孕 产 妇 应 用 抗 艾 滋 病 病 毒 药 物 的 情 况, 在 相 应 选 项 前 划 若 未 用 药, 跳 至 三 孕 产 妇 复 方 新 诺 明 用 药 情 况 处 开 始 用 药 时 间 : 请 在 相 应 选 项 前 划 若 孕 期 开 始 用 药, 请 填 写 相 应 的 孕 周, 孕 周 的 计 算 同 前 所 述 孕 期 指 妊 娠 至 临 产 前 产 时 指 临 产 开 始 至 分 娩 结 束 ( 胎 儿 胎 盘 娩 出 ), 若 分 娩 方 式 为 择 期 剖 宫 产, 则 从 剖 宫 产 前 2 小 时 开 始 计 算 产 后 指 分 娩 结 束 以 后 药 物 名 称 : 请 填 写 应 用 药 物 的 3 位 缩 写 名 称, 注 意 填 写 每 一 个 用 药 时 期 具 体 应 用 药 物 的 名 称, 而 不 是 填 写 整 个 孕 期 产 时 及 产 后 用 药 方 案 中 的 所 有 药 物 常 用 药 物 缩 写 包 括 : 齐 多 夫 定 AZT, 奈 韦 拉 平 NVP, 拉 米 夫 定 3TC, 依 非 韦 伦 EFV, 去 羟 肌 苷 ddi, 司 他 夫 定 d4t, 茚 地 那 韦 IDV, 克 力 芝 LPV/r, 替 诺 福 韦 TDF, 恩 曲 他 滨 FTC, 等 分 孕 期 产 时 产 后 三 个 时 期 填 写, 各 时 期 说 明 如 前 所 述 漏 服 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 分 孕 期 产 时 产 后 三 个 时 期 ( 各 时 期 说 明 同 前 所 述 ) 填 写, 若 有 漏 服, 请 填 写 该 时 期 具 体 漏 服 的 总 次 数 停 止 用 药 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 若 已 停 药, 请 填 写 具 体 停 药 时 间, 各 时 期 说 明 及 孕 周 的 计 算 同 前 所 述 三 孕 产 妇 复 方 新 诺 明 用 药 情 况 请 根 据 孕 产 妇 复 方 新 诺 明 用 药 情 况, 在 相 应 选 项 前 划 若 未 用 药, 跳 至 四 孕 产 妇 相 关 检 测 情 况 处 开 始 用 药 时 间 : 请 在 相 应 选 项 前 划 若 孕 期 开 始 用 药, 请 填 写 相 应 的 孕 周, 孕 周 的 计 算 同 前 所 述 孕 期 指 妊 娠 至 临 产 前 产 时 指 临 产 开 始 至 分 娩 结 束 ( 胎 儿 胎 盘 娩 出 ),

17 若 分 娩 方 式 为 择 期 剖 宫 产, 则 从 剖 宫 产 前 2 小 时 开 始 计 算 产 后 指 分 娩 结 束 以 后 停 止 用 药 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 若 已 停 药, 请 填 写 具 体 停 药 时 间, 各 时 期 说 明 及 孕 周 的 计 算 同 前 所 述 四 孕 产 妇 相 关 检 测 情 况 请 根 据 孕 产 妇 孕 产 期 检 测 情 况, 在 相 应 选 项 前 划 检 测 孕 周 / 时 间 : 填 写 相 应 的 数 字 孕 周 的 计 算 同 前 所 述 检 测 结 果 : 请 按 照 本 登 记 卡 要 求 的 检 测 结 果 单 位 填 写 相 应 的 数 值 某 项 未 进 行 检 测 的, 请 以 / 填 写 梅 毒 乙 肝 及 丙 肝 的 检 测 情 况 及 检 测 结 果, 请 在 相 应 选 项 前 划 五 新 生 婴 儿 情 况 如 分 娩 多 个 新 生 婴 儿, 请 另 附 该 表 分 别 填 报 姓 名 : 请 填 写 感 染 产 妇 分 娩 婴 儿 的 姓 名, 与 出 生 医 学 证 明 的 姓 名 一 致 如 果 尚 未 取 名, 请 描 述 为 感 染 产 妇 姓 名 + 之 子 / 女 性 别 : 请 在 相 应 性 别 前 划 如 果 两 性 畸 形, 选 择 显 性 的 那 个 性 别 出 生 日 期 : 请 填 写 婴 儿 出 生 的 公 历 日 期 出 生 体 重 : 请 填 写 相 应 数 值, 出 生 体 重 指 婴 儿 出 生 1 小 时 内 的 体 重, 单 位 为 克 出 生 身 长 : 请 填 写 婴 儿 出 生 1 小 时 内 的 身 长 厘 米 数 值 随 访 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 存 活 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 若 新 生 婴 儿 死 亡, 请 按 照 居 民 死 亡 医 学 证 明 书 填 写 要 求 填 写 直 接 致 死 疾 病 名 称 预 防 接 种 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 六 新 生 婴 儿 抗 艾 滋 病 病 毒 药 物 应 用 情 况 如 分 娩 多 个 新 生 婴 儿, 请 另 附 该 表 分 别 填 报 请 根 据 新 生 婴 儿 应 用 抗 艾 滋 病 病 毒 药 物 的 情 况, 在 相 应 选 项 前 划 若 未 用 药, 跳 至 报 告 单 位 ( 盖 章 ) 处 开 始 / 停 止 用 药 时 间 : 请 填 写 相 应 的 公 历 日 期 药 物 名 称 : 请 填 写 应 用 药 物 的 3 位 缩 写 名 称 常 用 药 物 缩 写 如 前 所 述 漏 服 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 若 有 漏 服, 请 填 写 具 体 漏 服 的 总 次 数 报 告 人 及 报 告 单 位 信 息 报 告 单 位 ( 盖 章 ): 请 填 写 报 告 单 位 的 名 称, 并 盖 章 报 告 医 生 : 请 填 写 报 告 医 生 的 姓 名 联 系 电 话 : 请 填 写 填 报 单 位 联 系 电 话 填 报 日 期 : 指 填 写 本 登 记 卡 的 日 期 备 注 : 可 填 写 一 些 文 字 信 息, 以 补 充 登 记 卡 中 未 尽 的 事 项 表 3 Ⅲ 艾 滋 病 病 毒 感 染 产 妇 及 所 生 儿 童 随 访 登 记 卡 要 求 在 儿 童 满 和 18 个 月 时 为 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 / 母 亲 及 所 生 儿 童 提 供 随 访 服 务, 每 次 随 访 填 写 一 张 本 卡 孕 产 妇 编 号 : 请 填 写 艾 滋 病 感 染 孕 产 妇 / 儿 童 母 亲 的 编 号, 注 意 与 表 3 Ⅰ 表 3 Ⅱ 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 的 编 号 一 致 儿 童 编 号 : 前 4 段 编 号 ( 即 编 号 的 前 16 位 ) 与 艾 滋 病 感 染 孕 产 妇 / 母 亲 编 号 一 致 最 后 1 位 按 本 次 分 娩 婴 儿 出 生 的 次 序 填 写 : 若 为 单 胎, 填 1 若 为 多 胎, 则 第 一 胎 婴

18 儿 填 1 第 二 胎 婴 儿 填 2, 以 此 类 推 孕 产 妇 姓 名 : 请 填 写 艾 滋 病 感 染 孕 产 妇 / 儿 童 母 亲 的 姓 名, 与 表 3 Ⅰ 表 3 Ⅱ 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 的 姓 名 一 致 身 份 证 号 : 请 填 写 艾 滋 病 感 染 孕 产 妇 / 儿 童 母 亲 的 身 份 证 号, 与 表 3 Ⅰ 表 3 Ⅱ 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 身 份 证 号 一 致 儿 童 姓 名 : 请 填 写 儿 童 的 姓 名 具 体 填 写 方 法 同 前 所 述 性 别 : 请 在 相 应 选 项 前 划, 具 体 填 写 方 法 同 前 所 述 出 生 日 期 : 请 填 写 婴 儿 出 生 的 公 历 日 期, 与 表 3 Ⅱ 婴 儿 出 生 日 期 一 致 民 族 : 填 写 方 法 同 前 所 述 现 住 址 : 填 写 方 法 同 前 所 述 联 系 电 话 : 填 写 方 法 同 前 所 述 随 访 日 期 : 请 填 写 进 行 随 访 的 日 期 儿 童 月 龄 : 请 填 写 随 访 时 婴 儿 的 实 足 月 龄 随 访 人 姓 名 : 请 填 写 随 访 人 姓 名 一 感 染 妇 女 情 况 随 访 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 如 已 失 访, 请 填 写 失 访 原 因 存 活 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划, 具 体 填 写 方 法 同 前 所 述 转 介 服 务 : 请 在 相 应 选 项 前 划 如 果 提 供 了 转 介 服 务, 请 具 体 说 明 转 介 原 因 及 转 介 机 构 避 孕 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 若 选 择 其 他 避 孕 方 法, 请 具 体 说 明 二 儿 童 情 况 随 访 情 况 : 填 写 方 法 同 前 所 述 如 已 失 访, 请 填 写 失 访 原 因 存 活 情 况 : 填 写 方 法 同 前 所 述 转 介 服 务 : 填 写 方 法 同 前 所 述 生 长 发 育 : 请 按 登 记 卡 单 位 填 写 相 应 的 数 值 年 龄 别 体 重 年 龄 别 身 长 及 身 长 别 体 重 的 评 价 按 照 世 界 卫 生 组 织 儿 童 生 长 发 育 标 准 (2005 年 版 ) 进 行 年 龄 别 体 重 年 龄 别 身 长 及 身 长 别 体 重 若 低 于 2 个 标 准 差 (< 2s), 评 价 为 下 在 上 下 2 个 标 准 差 之 间,( 2s ~ < 2s), 评 价 为 中 等 于 或 高 于 2 个 标 准 差 ( 2s), 评 价 为 上 喂 养 方 式 : 请 在 相 应 选 项 前 划 纯 母 乳 喂 养 指, 只 用 母 乳 喂 养 婴 儿, 除 维 生 素 微 量 元 素 制 剂 或 药 物 外, 不 给 婴 儿 任 何 其 他 液 体 或 固 体 状 食 物 ( 包 括 水 ) 人 工 喂 养 指, 完 全 采 用 配 方 奶 兽 乳 或 其 他 母 乳 替 代 品 喂 哺 婴 儿 混 合 喂 养 指, 以 母 乳 喂 哺 婴 儿, 但 同 时 还 以 其 他 液 体 或 固 体 状 食 物 ( 包 括 水 配 方 奶 其 他 兽 乳 或 母 乳 替 代 品 等 ) 喂 哺 婴 儿 其 他 指 随 访 期 间 婴 儿 的 喂 养 方 式 发 生 改 变, 请 具 体 说 明 由 何 种 喂 养 方 式 转 变 成 何 种 喂 养 方 式 以 及 每 种 喂 养 方 式 持 续 的 时 间 辅 食 添 加 : 请 在 相 应 选 项 前 划 若 已 添 加, 请 填 写 开 始 添 加 的 实 足 月 龄, 填 报 一 次 即 可 疾 病 情 况 ( 多 选 ): 请 在 相 应 选 项 前 划, 疾 病 需 经 过 乡 级 ( 含 ) 以 上 医 疗 卫 生 机 构 诊 断 若 选 择 其 他, 请 具 体 填 写 疾 病 的 名 称 相 关 症 状 ( 多 选 ): 请 根 据 儿 童 家 属 主 诉 及 查 体 所 见, 在 相 应 选 项 前 划 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明 预 防 接 种 情 况 : 请 根 据 儿 童 预 防 接 种 情 况, 在 相 应 选 项 前 划 如 接 种 了 其 他 疫 苗, 请 详 细 描 述 如 果 婴 儿 预 防 接 种 疫 苗 的 种 类 不 同 于 国 家 免 疫 规 划 中 疫 苗 的 种 类, 请 详 细 说 明 例 如, 如 果 婴 儿 接 种 了 灭 活 的 脊 髓 灰 质 炎 疫 苗, 需 要 详 细 说 明 HIV 检 测 : 请 在 相 应 选 项 前 划 若 已 检 测, 请 填 写 具 体 日 期 若 未 检 测, 跳 至 ( 十 三 ) 应 用 复 方 新 诺 明 预 防 卡 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎 处 HIV 检 测 结 果 : 请 在 相 应 选 项 前 划 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明

19 HIV 检 测 方 法 ( 多 选 ): 请 在 相 应 选 项 前 划 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明 预 防 应 用 复 方 新 诺 明 : 请 在 相 应 选 项 前 划 如 已 停 药, 请 填 写 停 药 时 间 和 停 药 原 因 备 注 : 可 填 写 一 些 文 字 信 息, 以 补 充 登 记 卡 中 未 尽 的 事 项 报 告 人 及 报 告 单 位 信 息 报 告 单 位 ( 盖 章 ): 请 填 写 报 告 单 位 的 名 称, 并 盖 章 报 告 医 生 : 请 填 写 报 告 医 生 的 姓 名 联 系 电 话 : 请 填 写 填 报 单 位 联 系 电 话 填 报 日 期 : 指 填 写 本 登 记 卡 的 日 期 五 梅 毒 感 染 孕 产 妇 登 记 卡 ( 保 密 ) 填 卡 说 明 ( 一 ) 本 登 记 卡 中, 未 标 明 非 必 填 的 项 目 均 为 必 须 填 写 项 ( 跳 转 项 目 除 外 ) ( 二 ) 本 登 记 卡 中, 未 标 明 多 选 的 选 择 题, 一 律 为 单 选 ( 三 ) 本 登 记 卡 中 所 有 的 日 期 均 为 公 历 日 期, 年 份 4 位 月 份 2 位 日 期 2 位 若 月 份 或 日 期 不 足 2 位 时, 则 月 份 或 日 期 的 第 1 位 填 0 月 份 日 期 均 不 详 时, 填 写 07 月 01 日 已 知 年 份 月 份, 仅 日 期 不 详 时, 填 写 15 日 ( 四 ) 编 号 : 第 一 部 分,6 位, 行 政 区 划 代 码, 按 国 家 统 计 局 公 布 标 准 执 行 第 二 部 分,3 位, 医 院 助 产 机 构 编 码, 由 当 地 卫 生 局 统 一 编 制 第 三 部 分,4 位, 填 报 年 度 编 码, 填 写 填 报 所 属 年 份 第 四 部 分,3 位, 个 人 顺 序 编 码, 按 每 个 医 疗 助 产 机 构 填 报 顺 序 依 次 编 码 每 个 孕 产 妇 的 每 一 次 妊 娠 须 对 应 一 个 唯 一 的 编 号 ( 五 ) 省 ( 自 治 区 市 ) 县 医 院 ( 妇 幼 保 健 院 ): 请 据 实 填 写, 注 意 与 编 码 第 一 二 三 部 分 内 容 一 致 一 基 本 情 况 姓 表 4 Ⅰ 梅 毒 感 染 孕 产 妇 基 本 情 况 登 记 卡 名 : 请 填 写 梅 毒 感 染 孕 产 妇 的 姓 名, 与 身 份 证 ( 或 户 口 本 军 官 证 等 有 效 证 件 ) 上 的 姓 名 一 致 身 份 证 号 : 必 须 填 写, 既 可 填 写 18 位 身 份 证 号 码, 也 可 填 写 15 位 身 份 证 号 码 如 果 确 实 无 法 获 得 身 份 证 号, 则 : 前 6 位 填 写 填 报 县 ( 市 区 ) 的 行 政 区 划 代 码 第 7-10 位 填 写 出 生 年 份 第 位 填 写 出 生 月 份 第 位 填 写 出 生 日 期 第 位 填 写 : 自 9999 开 始 依 次 逆 序 编 写, 如 9999,9998,9997 等 出 生 日 期 : 请 填 写 公 历 出 生 的 年 月 日 如 确 实 无 法 获 得, 请 填 写 周 岁 民 族 : 请 在 相 应 民 族 前 划 如 选 择 其 他, 请 详 细 说 明 文 化 程 度 : 请 在 相 应 文 化 程 度 前 划 文 化 程 度 是 指 孕 产 妇 / 妇 女 接 受 国 内 外 教 育 所 取 得 的 最 高 学 历 或 现 有 文 化 水 平 所 相 当 的 学 历 文 盲 / 半 文 盲 : 指 不 识 字 或 识 字 不 足 1500 个, 不 能 阅 读 通 俗 书 报, 不 能 写 便 条 的 人 小 学 : 指 接 受 最 高 一 级 教 育 为 小 学 程 度 的 毕 业 肆 业 生, 也 包 括 没 有 上 过 小 学, 但 识 字 超 过 1500 个, 能 阅 读 通 俗 书 报, 能 写 便 条, 达 到 扫 盲 标 准 的 人 初 中 : 指 接 受 最 高 一 级 教 育 为 初 中 程 度 的 毕 业 肆 业 及 在 校 生, 技 工 学 校, 相 当 于 初 中 的, 填 写 初 中 高 中 : 指 接 受 最 高 一 级 教 育 为 普 通 高 中 职 业 高 中 及 中 专 程 度 的 毕 业 肆 业 及 在 校 生, 技 工 学 校, 相 当 于 高 中 的, 填 写 高 中 大 专 或 大 学 : 指 接 受 最 高 一 级 教 育 为 大 学 专 科 或 本 科 的 毕 业 肆 业 及 在 校 生, 通 过 自 学 经 过 国 家 统 一 举 办 的 自 学 考

20 试 取 得 大 学 专 科 或 本 科 证 书 的, 也 填 写 大 学 或 大 专 硕 士 及 以 上 : 指 接 受 最 高 一 级 教 育 为 硕 士 研 究 生 及 以 上 的 毕 业 及 在 校 生 职 业 : 请 在 相 应 职 业 前 划 婚 姻 状 况 : 请 填 写 本 次 接 受 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 服 务 时 的 婚 姻 状 况 未 婚 : 指 从 未 结 过 婚 已 婚 : 指 办 理 了 国 家 法 律 婚 姻 登 记 手 续, 并 且 没 有 离 异 或 丧 偶 其 中, 初 婚 指 第 一 次 结 婚 再 婚 指 离 婚 或 丧 偶 后 再 次 结 婚 同 居 : 未 办 理 国 家 法 律 婚 姻 登 记 手 续, 但 同 居 共 同 生 活 离 婚 : 因 各 种 原 因, 夫 妻 双 方 已 解 除 婚 姻 关 系 者 并 且 未 再 婚 丧 偶 : 配 偶 去 世 未 再 婚 孕 产 情 况 : 孕 次 : 填 写 所 有 的 妊 娠 次 数 ( 含 本 次 ) 产 次, 填 写 既 往 满 28 周 后 妊 娠 终 止 的 次 数, 不 考 虑 妊 娠 终 止 方 式 及 妊 娠 结 局 ( 不 含 本 次 ) 本 次 妊 娠 末 次 月 经 时 间 : 请 填 写 公 历 日 期 末 次 月 经 时 间 指 最 后 一 次 月 经 来 潮 的 第 一 天 预 产 期 : 请 根 据 本 次 妊 娠 末 次 月 经 时 间 计 算 并 填 写 预 产 期 预 产 期 计 算 公 式 : 末 次 月 经 第 一 天 的 月 份 数 减 3( 或 月 份 数 3 时 加 9), 日 期 数 加 7 即 为 预 产 期 的 日 期 应 用 公 历 日 期 计 算 初 检 孕 周 : 请 填 写 孕 产 妇 第 一 次 接 受 孕 产 期 保 健 的 时 间 孕 周 自 本 次 妊 娠 末 次 月 经 时 间 开 始 计 算 现 住 址 : 请 详 细 填 写 孕 产 妇 现 居 住 地 址, 具 体 到 门 牌 号 户 口 所 在 地 : 请 详 细 填 写 孕 产 妇 的 户 口 所 在 地 址, 具 体 到 门 牌 号 工 作 单 位 : 请 填 写 孕 产 妇 的 工 作 单 位 名 称, 如 果 没 有 工 作 单 位, 请 填 写 无 联 系 电 话 : 请 填 写 孕 产 妇 的 联 系 方 式 二 梅 毒 感 染 相 关 情 况 诊 断 梅 毒 感 染 时 期 : 被 确 诊 感 染 梅 毒 的 时 期 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明 诊 断 梅 毒 感 染 时 间 : 尽 可 能 填 写 孕 产 妇 被 确 诊 感 染 梅 毒 的 具 体 时 间 月 份 不 详 时, 填 写 07 月 日 期 不 详 时, 填 写 15 日 最 可 能 的 梅 毒 感 染 途 径 : 根 据 梅 毒 感 染 孕 产 妇 的 高 危 行 为 和 危 险 因 素 判 断 其 可 能 性 最 大 的 感 染 途 径 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明 性 传 播 : 指 通 过 与 异 性 之 间 的 性 接 触 传 播 血 液 传 播 : 指 输 受 过 全 血 / 成 份 血 / 血 浆 / 血 制 品 等 母 婴 传 播 : 指 梅 毒 感 染 孕 产 妇 通 过 妊 娠 分 娩 等 过 程 使 其 所 娩 儿 童 被 感 染 不 详 : 指 感 染 途 径 无 法 判 断 其 他 : 上 述 未 列 举, 但 可 能 造 成 梅 毒 传 播 的 接 触 史 如 在 此 选 项 前 划, 应 在 后 面 空 白 处 进 行 说 明 相 关 危 险 行 为 : 可 多 选, 请 在 适 合 的 选 项 前 划 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明 与 梅 毒 感 染 配 偶 或 男 友 的 性 生 活 : 指 配 偶 或 固 定 性 伴 已 被 确 诊 为 梅 毒 感 染 多 性 伴 : 指 非 商 业 性 的 有 一 个 或 多 个 非 婚 异 性 性 伴 商 业 性 行 为 : 指 卖 淫 或 嫖 娼 性 行 为 输 血 或 使 用 血 制 品 : 同 前 所 述 纹 身 或 穿 耳 等 身 体 刺 伤 : 指 纹 身 或 穿 耳 等 使 用 锐 器 刺 伤 皮 肤 的 行 为 意 外 伤 害 : 指 可 能 造 成 感 染 的 意 外 的 伤 害 职 业 暴 露 : 同 前 所 述 医 源 性 感 染 : 因 为 就 医 就 诊 ( 包 括 手 术 口 腔 内 窥 镜 等 所 有 侵 入 性 操 作 和 各 类 手 术 ) 而 受 到 感 染 丈 夫 / 性 伴 梅 毒 检 测 情 况 及 检 测 结 果 : 请 在 相 应 选 项 前 划 选 择 不 详 或 未 检 测 者 跳 到 三 孕 产 妇 本 次 妊 娠 梅 毒 检 测 情 况 处 尽 可 能 填 写 其 确 诊 感 染 时 间, 具 体 说 明 同 前

21 三 孕 产 妇 本 次 妊 娠 梅 毒 诊 断 检 测 情 况 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 : 请 根 据 本 次 接 受 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 血 清 学 检 测 试 验 的 情 况, 在 相 应 选 项 前 划 未 检 测 者, 跳 到 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 定 量 试 验 处 检 测 方 法 包 括 : 梅 毒 螺 旋 体 颗 粒 凝 集 试 验 ( 简 称 TPPA) 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 ( 简 称 ELISA) 梅 毒 螺 旋 体 血 凝 试 验 ( 简 称 TPHA) 梅 毒 螺 旋 体 IgM 抗 体 检 测 ( 简 称 FTA- ABSIgM) 梅 毒 快 速 检 测 方 法 或 其 他 检 测 方 法, 同 时 填 写 所 选 检 测 方 法 的 检 测 时 间 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 : 请 根 据 本 次 接 受 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 血 清 学 检 测 定 量 试 验 的 结 果 报 告 单, 在 相 应 选 项 前 划 试 验 方 法 包 括 : 快 速 血 浆 反 应 素 环 状 卡 片 试 验 ( 简 称 RPR) 甲 苯 胺 红 不 加 热 血 清 试 验 ( 简 称 TRUST) 性 病 研 究 实 验 室 试 验 (VDRL) 或 其 他 检 测 方 法 同 时 填 写 所 选 检 测 方 法 的 滴 度 结 果 和 相 应 的 检 测 时 间 暗 视 野 显 微 镜 梅 毒 螺 旋 体 检 测 : 请 在 相 应 的 选 项 前 划, 并 填 写 检 测 时 间 报 告 人 及 报 告 单 位 信 息 报 告 单 位 ( 盖 章 ): 请 填 写 报 告 单 位 的 名 称, 并 盖 章 报 告 医 生 : 请 填 写 报 告 医 生 的 姓 名 联 系 电 话 : 请 填 写 填 报 单 位 联 系 电 话 填 报 日 期 : 指 填 写 本 登 记 卡 的 日 期 备 注 : 可 填 写 一 些 文 字 信 息, 以 补 充 登 记 卡 中 未 尽 的 事 项 表 4 Ⅱ 梅 毒 感 染 孕 产 妇 及 所 生 儿 童 随 访 登 记 卡 ( 保 密 ) 孕 产 妇 编 号 : 请 填 写 梅 毒 感 染 孕 产 妇 / 儿 童 母 亲 的 编 号, 注 意 与 表 4 Ⅰ 梅 毒 感 染 孕 产 妇 登 记 卡 的 编 号 一 致 儿 童 编 号 : 前 4 段 编 号 ( 即 编 号 的 前 16 位 ) 与 梅 毒 感 染 孕 产 妇 / 母 亲 编 号 一 致 最 后 1 位 按 本 次 分 娩 婴 儿 出 生 的 次 序 填 写 : 若 为 单 胎, 填 1 若 为 多 胎, 则 第 一 胎 婴 儿 填 1 第 二 胎 婴 儿 填 2, 以 此 类 推 梅 毒 感 染 孕 产 妇 所 生 儿 童, 每 个 儿 童 分 别 填 报 一 张 本 登 记 卡 梅 毒 感 染 孕 产 妇 / 母 亲 姓 名 : 请 填 写 梅 毒 感 染 孕 产 妇 / 母 亲 的 姓 名, 与 表 4 Ⅰ 梅 毒 感 染 孕 产 妇 登 记 卡 的 姓 名 一 致 身 份 证 号 : 请 填 写 梅 毒 感 染 孕 产 妇 / 母 亲 的 身 份 证 号, 与 表 4 Ⅰ 梅 毒 感 染 孕 产 妇 身 份 证 号 一 致 现 住 址 : 填 写 方 法 同 前 所 述 一 孕 产 妇 本 次 妊 娠 及 分 娩 情 况 妊 娠 结 局 : 请 在 相 应 选 项 前 划 分 娩 指 妊 娠 满 28 周 (196 日 ) 及 以 后, 胎 儿 及 其 附 属 物 从 母 体 娩 出 自 然 流 产 指, 妊 娠 不 足 28 周 胎 儿 体 重 不 足 1000 克, 无 人 为 因 素 情 况 下, 妊 娠 终 止 人 工 终 止 妊 娠 指, 妊 娠 不 足 28 周 胎 儿 体 重 不 足 1000 克, 人 为 干 预 的 妊 娠 终 止 如 选 择 自 然 流 产 或 人 工 终 止 妊 娠, 请 填 写 相 应 的 孕 周, 如 选 择 其 他 妊 娠 结 局, 请 详 细 说 明 是 否 失 访 : 请 在 相 应 选 项 前 划 失 访 时 期 请 填 写 最 后 一 次 随 访 时 的 孕 周 或 产 后 周 数 妊 娠 结 局 为 自 然 流 产 人 工 终 止 妊 娠 或 其 他 者, 不 必 填 写 本 登 记 卡 的 其 余 部 分, 填 写 完 是 否 失 访 后, 跳 至 报 告 单 位 处, 并 结 案 分 娩 日 期 : 指 胎 儿 娩 出 的 日 期

22 分 娩 方 式 : 请 在 相 应 选 项 前 划 阴 道 顺 产 指 从 阴 道 自 然 娩 出 阴 道 助 产 指 通 过 产 钳 胎 头 吸 引 等 方 式 由 阴 道 娩 出 择 期 剖 宫 产 指 临 产 前 的 剖 宫 产 急 诊 剖 宫 产 指 临 产 及 临 产 以 后 的 剖 宫 产 分 娩 胎 数 : 请 在 相 应 选 项 前 划, 若 选 择 其 他, 请 详 细 说 明 孕 产 妇 结 局 : 请 在 相 应 选 项 前 划 死 亡 原 因 请 按 照 居 民 死 亡 医 学 证 明 书 要 求 填 写 直 接 致 死 疾 病 名 称 围 产 儿 转 归 : 请 在 相 应 选 项 前 划 活 产 指, 妊 娠 28 周 后, 胎 儿 脱 离 母 体 时, 有 过 四 种 生 命 现 象 ( 包 括 呼 吸 心 跳 随 意 肌 收 缩 和 脐 带 搏 动 ) 之 一 者 死 胎 指, 妊 娠 28 周 后 胎 儿 在 子 宫 内 死 亡 死 产 指, 胎 儿 在 娩 出 过 程 中 死 亡 新 生 儿 七 天 内 死 亡 ( 即 早 期 新 生 儿 死 亡 ) 指, 活 产 儿 在 出 生 后 未 满 7 天 死 亡 若 发 生 七 天 内 死 亡, 则 无 需 在 活 产 选 项 前 划 围 产 儿 异 常 情 况 ( 多 选 ): 请 在 相 应 选 项 前 划 疾 病 需 经 过 乡 级 ( 含 ) 以 上 医 疗 卫 生 机 构 诊 断 若 选 择 其 他, 请 详 细 说 明 二 孕 产 妇 梅 毒 药 物 应 用 情 况 请 根 据 孕 产 妇 应 用 治 疗 梅 毒 药 物 的 情 况, 在 相 应 选 项 前 划 若 未 用 药, 跳 至 三 梅 毒 检 测 情 况 处 治 疗 疗 程 : 根 据 孕 产 期 保 健 手 册 门 诊 日 志 或 病 历 记 录, 计 数 梅 毒 感 染 孕 产 妇 接 受 梅 毒 治 疗 的 疗 程 数 首 个 治 疗 疗 程 与 最 后 一 个 治 疗 疗 程 之 间 间 隔 : 指 梅 毒 感 染 孕 产 妇 接 受 最 后 一 个 梅 毒 治 疗 疗 程 的 开 始 孕 周 与 接 受 首 个 梅 毒 治 疗 疗 程 的 开 始 孕 周 之 间 的 差 值 孕 周 计 算 方 法 同 前 所 述 治 疗 药 物 ( 多 选 ): 本 题 为 多 选, 请 填 写 梅 毒 感 染 孕 产 妇 接 受 过 的 所 有 梅 毒 治 疗 药 物 名 称, 具 体 药 物 包 括 : 普 鲁 卡 因 青 霉 素 G 苄 星 青 霉 素 G 头 孢 曲 松 红 霉 素 等, 应 用 其 他 药 物, 请 具 体 填 写 药 物 名 称 用 药 时 期 ( 多 选 ): 本 题 为 多 选, 请 在 各 治 疗 疗 程 所 处 时 期 选 项 前 分 别 划 孕 早 期 指 从 妊 娠 开 始 到 妊 娠 12 周 末 孕 中 期 指 从 妊 娠 13 周 期 到 27 周 末 孕 晚 期 指 从 妊 娠 28 周 起 至 临 产 前 产 时 指 从 临 产 开 始 至 分 娩 结 束 ( 胎 儿 胎 盘 娩 出 ) 孕 周 计 算 方 法 同 前 所 述 是 否 规 范 治 疗 : 根 据 治 疗 疗 程 及 间 隔 时 间 治 疗 药 物 持 续 时 间 及 用 药 剂 量 等 综 合 判 断 规 范 治 疗 指 梅 毒 感 染 孕 妇 在 孕 期 接 受 了 全 程 足 量 的 青 霉 素 治 疗 在 相 应 的 选 项 前 划 用 药 详 细 信 息 : 第 一 个 疗 程 : 填 写 第 一 个 疗 程 开 始 用 药 的 孕 周, 在 相 应 的 药 物 名 称 前 划, 填 写 持 续 用 药 次 ( 天 ) 数 以 及 用 药 剂 量 孕 周 计 算 同 前 所 述 第 二 个 疗 程 : 填 写 方 法 同 第 一 个 疗 程 的 填 写 方 法 第 三 个 疗 程 : 填 写 方 法 同 前 所 述 三 梅 毒 检 测 情 况 孕 产 妇 分 娩 前 或 孕 晚 期 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 : 填 写 梅 毒 感 染 孕 产 妇 在 分 娩 前 或 孕 晚 期 接 受 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 的 情 况, 请 在 相 应 的 检 测 方 法 前 划 同 时 填 写 所 选 检 测 方 法 的 滴 度 结 果 及 检 测 时 间, 具 体 说 明 同 前 所 生 婴 儿 出 生 后 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 : 填 写 梅 毒 感 染 产 妇 所 生 婴 儿 出 生 后 接 受 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 的 情 况, 请 在 相 应 的 检 测 方 法 前 划 同 时 填 写 所 选 检 测 方 法 的 滴 度 结 果 及 检 测 时 间, 具 体 说 明 同 前

23 四 梅 毒 感 染 孕 产 妇 所 生 儿 童 结 局 情 况 姓 名 : 请 填 写 儿 童 的 姓 名, 应 与 出 生 医 学 证 明 的 姓 名 一 致 如 果 尚 未 取 名, 请 描 述 为 感 染 孕 产 妇 姓 名 + 之 子 / 女 性 别 : 请 在 相 应 性 别 前 划 如 果 两 性 畸 形, 选 择 显 性 的 那 个 性 别 出 生 体 重 : 请 填 写 相 应 数 值, 出 生 体 重 指 婴 儿 出 生 1 小 时 内 的 体 重, 单 位 为 克 出 生 身 长 : 请 填 写 婴 儿 出 生 1 小 时 内 的 身 长 厘 米 数 值 随 访 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 如 已 失 访, 请 填 写 失 访 原 因 存 活 情 况 : 请 在 相 应 选 项 前 划 如 梅 毒 感 染 产 妇 所 生 儿 童 已 死 亡, 请 填 写 死 亡 原 因 及 死 亡 时 间, 要 求 填 写 具 体 的 年 月 日 相 关 症 状 ( 多 选 ): 请 根 据 儿 童 家 属 主 诉 及 查 体 所 见, 在 相 应 选 项 前 划 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明 梅 毒 检 测 结 果 : 请 在 相 应 选 项 前 划 若 选 择 其 他, 请 具 体 说 明 是 否 需 要 进 行 预 防 性 治 疗 : 请 在 相 应 选 项 前 划 儿 童 预 防 性 治 疗 指 征 : 孕 期 未 接 受 规 范 性 治 疗 ( 包 括 孕 期 未 接 受 全 程 足 量 的 青 霉 素 治 疗 非 青 霉 素 方 案 治 疗 或 在 分 娩 前 1 个 月 内 才 进 行 抗 梅 毒 治 疗 ) 的 梅 毒 感 染 孕 产 妇 所 生 的 儿 童 出 生 时 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 和 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 试 验 均 阳 性, 但 后 者 滴 度 不 高 于 母 亲 分 娩 前 滴 度 的 4 倍 和 没 有 临 床 表 现 的 儿 童 是 否 接 受 预 防 性 治 疗 : 请 在 相 应 选 项 前 划 儿 童 梅 毒 感 染 状 态 : 请 在 相 应 选 项 前 划 如 排 除 梅 毒 感 染, 跳 至 是 否 进 行 先 天 梅 毒 治 疗 处 诊 断 为 先 天 梅 毒 的 依 据 ( 多 选 ): 请 在 相 应 选 项 前 划 诊 断 时 间 : 请 填 写 确 诊 儿 童 先 天 梅 毒 感 染 的 具 体 时 间 是 否 进 行 先 天 梅 毒 治 疗 : 请 在 相 应 选 项 前 划 备 注 : 可 填 写 一 些 文 字 信 息, 以 补 充 登 记 卡 中 未 尽 的 事 项 报 告 人 及 报 告 单 位 信 息 报 告 单 位 ( 盖 章 ): 请 填 写 报 告 单 位 的 名 称, 并 盖 章 报 告 医 生 : 请 填 写 报 告 医 生 的 姓 名 联 系 电 话 : 请 填 写 填 报 单 位 联 系 电 话 填 报 日 期 : 指 填 写 本 结 案 登 记 卡 的 日 期