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1 目 錄 CONTENT 編 序...i 編 輯 小 組... iii 作 者 群... iv 第 一 章 菸 品 的 歷 史 菸 癮 及 戒 斷 症 候 群... 1 第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 第 三 章 與 戒 菸 有 關 的 行 為 改 變 階 段 模 式 第 四 章 治 療 吸 菸 與 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 第 五 章 戒 菸 的 最 新 藥 物 治 療 第 六 章 預 防 復 吸 第 七 章 個 案 討 論 ( 一 ) 高 血 壓 又 中 風 的 沈 先 生 ( 二 ) 曾 罹 患 憂 鬱 症 的 林 先 生 ( 三 ) 酗 酒 的 張 先 生 ( 四 ) 韓 國 烤 肉 店 罹 患 糖 尿 病 的 曾 女 士 ( 五 ) 甘 先 生 的 肝 炎 ( 六 ) 愛 嚼 檳 榔 的 魯 先 生 ( 七 ) 懷 孕 哺 乳 與 戒 菸 ( 八 ) 不 大 想 戒 菸 的 老 菸 槍 ( 九 ) 擔 心 變 胖 的 家 庭 主 婦 第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 第 九 章 戒 菸 治 療 之 成 本 效 果 分 析 附 錄 菸 害 防 制 法

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3 編 序 在 1970 至 80 年 代, 台 灣 的 男 性 吸 菸 率 高 達 60%, 女 性 因 為 社 會 文 化 的 限 制, 約 在 3-4% 徘 徊 當 時 的 婚 喪 喜 慶, 菸 品 和 糖 果 一 樣, 是 拿 來 酬 謝 賓 客 的 必 需 品 1984 年 董 氏 基 金 會 成 立 以 後, 開 啟 了 台 灣 菸 害 防 制 的 濫 觴, 爾 後 1997 年 菸 害 防 制 法 通 過,2002 年 國 民 健 康 局 成 立, 開 始 徵 收 菸 品 健 康 捐, 菸 害 防 制 有 了 穩 定 的 經 費 來 源, 更 加 強 了 推 動 的 力 道 健 康 局 一 連 串 的 菸 害 防 制 政 策, 包 括 無 菸 家 園 無 菸 校 園 無 菸 職 場 無 菸 餐 廳 無 菸 軍 隊 等, 使 得 最 近 幾 年 台 灣 男 性 吸 菸 率, 已 經 降 到 40% 以 下, 女 性 也 維 持 在 5% 左 右, 沒 有 明 顯 的 上 升 台 灣 菸 害 防 制 的 利 器, 除 了 提 高 菸 稅, 立 法 禁 止, 加 強 教 育 宣 導 以 外, 在 戒 菸 服 務 方 面, 主 要 是 門 診 戒 菸 及 戒 菸 專 線 門 診 戒 菸 服 務 初 期 僅 納 入 家 醫 科 內 科 精 神 科 醫 師, 後 來 拓 展 到 所 有 西 醫 專 科, 在 短 短 數 年 之 內, 便 有 兩 千 多 家 醫 療 院 所 提 供 戒 菸 服 務, 受 訓 醫 師 超 過 6 千 名, 與 開 辦 之 前 僅 不 到 十 幾 位 醫 師 提 供 戒 菸 服 務 相 比, 堪 為 另 一 項 台 灣 奇 蹟 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 於 門 診 戒 菸 服 務 開 辦 初 期, 便 接 受 健 康 局 委 託, 辦 理 醫 師 教 育 訓 練, 以 提 高 戒 菸 服 務 品 質, 自 1992 年 至 今, 已 經 承 接 9 年 的 戒 菸 醫 師 訓 練 計 畫 初 期 與 國 家 衛 生 研 究 院 合 作, 引 用 台 灣 臨 床 戒 菸 指 南 作 為 教 材, 後 於 2003 年 編 印 第 一 版 的 門 診 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫 教 育 課 程 基 本 教 材, 包 括 4 章 教 育 課 程 及 7 個 個 案 討 論 2007 年 進 行 大 幅 改 版, 新 增 菸 品 的 歷 史 菸 癮 及 戒 斷 症 候 群 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 兩 個 章 節, 及 高 血 壓 糖 尿 病 B 型 肝 炎 孕 婦 與 哺 乳 戒 菸 後 肥 胖 等 個 案 討 論, 並 將 名 稱 改 為 門 診 戒 菸 治 療 醫 師 訓 練 計 畫 教 育 課 程 基 本 教 材, 以 彰 顯 本 計 畫 已 非 試 辦 之 性 質 爾 後 於 2008 年 加 入 復 吸 預 防,2009 年 加 入 戒 菸 治 療 之 成 本 效 果 分 析, 至 今 共 9 個 章 節, 內 容 已 經 涵 蓋 戒 菸 治 療 之 所 有 重 要 議 題 今 年 度 門 診 戒 菸 治 療 又 邁 進 新 的 里 程 碑, 由 於 菸 品 健 康 捐 從 每 包 菸 10 元 提 高 至 20 元, 菸 害 防 制 經 費 更 加 寬 裕 健 康 局 推 動 門 診 戒 菸 治 療 品 質 提 升 計 畫, 符 合 品 質 提 升 要 求 之 醫 療 院 所 不 再 有 名 額 限 制, 使 2008 年 限 縮 經 費 以 來 的 低 氣 壓 一 掃 陰 霾 本 學 會 配 合 健 康 局 計 畫 需 求, 再 次 更 新 教 材 內 容, 雖 然 沒 有 增 加 章 節, 但 是 要 求 所 有 作 者 回 顧 最 新 文 獻, 以 實 證 醫 學 之 精 神 重 新 編 訂 教 材, 俾 使 戒 菸 訓 練 醫 師 獲 得 最 新 最 正 確 之 知 識, 以 提 高 服 務 品 質, 共 同 為 台 灣 之 菸 害 防 制 而 努 i

4 基 本 教 材 力 本 學 會 多 年 來 在 全 人 全 家 全 社 區 醫 療 照 護 理 念 下, 發 展 各 項 服 務 工 作, 戒 菸 治 療 更 是 其 中 重 要 一 環, 藉 著 各 項 重 要 健 康 照 護 任 務 的 承 擔, 提 昇 學 會 會 員 甚 至 醫 界 同 仁 的 醫 療 專 業 能 力, 促 進 民 眾 對 醫 界 的 信 賴 與 尊 敬 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 理 事 長 暨 門 診 戒 菸 治 療 醫 師 訓 練 計 畫 主 持 人 邱 泰 源 謹 誌 於 2010 年 4 月 ii

5 編 輯 小 組 召 集 人 : 邱 泰 源 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 理 事 長 ) 編 輯 委 員 : 吳 晉 祥 ( 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 預 防 醫 學 科 主 任 ) 吳 憲 林 ( 台 安 醫 院 胸 腔 內 科 醫 師 ) 李 汝 禮 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 秘 書 長 ) 林 式 穀 ( 台 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 療 部 主 任 ) 林 憶 珊 ( 台 北 馬 偕 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 邱 南 英 ( 彰 化 基 督 教 醫 院 鹿 東 院 區 院 長 ) 梁 繼 權 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 郭 斐 然 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 黃 國 晉 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 預 防 保 健 科 主 任 ) 蔡 世 滋 ( 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 中 心 主 任 ) 賴 志 冠 ( 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 薛 光 傑 ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 顏 啟 華 ( 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 老 年 醫 學 科 主 任 ) 顏 簡 美 珠 ( 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 審 稿 委 員 : 吳 晉 祥 ( 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 預 防 醫 學 科 主 任 ) 李 世 代 ( 台 北 護 理 學 院 長 期 照 護 研 究 所 教 授 兼 任 所 長 ) 李 汝 禮 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 秘 書 長 ) 李 龍 騰 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 林 式 穀 ( 台 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 療 部 主 任 ) 林 敏 雄 ( 國 泰 綜 合 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 林 憶 珊 ( 台 北 馬 偕 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 邱 南 英 ( 彰 化 基 督 教 醫 院 鹿 東 院 區 院 長 ) 郭 斐 然 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 詹 其 峰 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 劉 秋 松 ( 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 蔡 世 滋 ( 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 科 主 任 ) 賴 志 冠 ( 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 薛 光 傑 ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 顏 啟 華 ( 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 老 年 醫 學 科 主 任 ) 顏 簡 美 珠 ( 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) iii

6 作 者 群 王 英 偉 王 如 雪 吳 晉 祥 林 式 穀 邱 南 英 郭 斐 然 黃 盈 翔 詹 其 峰 李 昭 慧 蔡 世 滋 賴 志 冠 薛 光 傑 顏 啟 華 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 任 台 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 療 部 主 任 彰 化 基 督 教 醫 院 鹿 東 院 區 院 長 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 台 北 市 立 聯 合 醫 院 臨 床 心 理 師 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 科 主 任 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 老 年 醫 學 科 主 任 顏 簡 美 珠 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 iv

7 第七章 個案討論 八 不大想戒菸的老菸槍 顏啟華 中山附醫家庭醫學科 個 案 基本資料 丁先生 44歲 國中畢業 已婚 育有三子女 漆器工廠作業員 已服務15年 過去疾病史及現況 否認過去曾患特殊系統性疾病 吸菸史 9歲時因好奇而開始吸菸 目前一天吸七星兩包 曾經最高量一天三包 三年前曾嘗試戒菸 持續了8個月 惜因生活壓力事件與太太吵架而復燃 另外丁先生工作場合多數同事皆有吸菸習 慣 也常互相敬菸 生活習慣 其他嗜好 酒精 烈酒(蔘茸 高梁) cc/day 已喝20多年 檳 榔 一天約5顆 已使用20多年 運 動 雖有慢跑習慣 並不規律 家族史 家中並無其他人吸菸 圖1 圖1 家族史 101

8 基本教材 求醫原因 於工廠勞工健診時發現口腔白斑 故回診接受進一步檢查 身體理學檢查 身高166公分 體重77公斤 PR 78/min RR 20/min 口腔 右側白斑變化 肺功能 小氣道疾病(FVC: 3.75L FEV1:2.73L FEF25-75% 2.0 L/sec) 呼吸音 bilateral clear 心跳 規則 無雜音 胸部X光 雙側肺紋增加 實驗室檢查 Hb 16 gm/dl 菸品與口腔癌的關係 者 其尼古丁成癮程度及血液中尼古丁濃度比不 菸品的燃燒物中含有多種致癌物 例如多環 飲酒的吸菸者高 故針對有喝酒習慣的戒菸者 芳香烴 焦油以及砷 鎳 鎘等重金屬 在國際 其尼古丁輔助療法的劑量應予提高 或是依部分 癌症研究署 International Agency for Research on 學者建議併用不同藥物治療 在此個案中 雖然 Cancer ;IARC 的報告中 早就將菸品列為人類口 bupropion也是考慮的用藥之一 且也有相關臨床 腔癌的確定致癌物(group 1) 根據歐美許多研究 研究証實其對有喝酒習慣的戒菸者之效益 但因 報告 吸菸者得口腔癌的危險整體而言是非吸菸 考量酒精戒斷可能會增加bupropion產生癲癇的危 者的7-10倍;一項在英國的研究更發現 16歲以 險性 故不予使用 至於varenicline由於作用在 前即吸菸之男性 其口腔癌的危險高達一般人的 α4β2 nachrs尼古丁乙醯膽鹼受體上 咸信與 14.3倍 另一項在印度針對12,217位民眾所作的 尼古丁及酒精依賴有關 在動物實驗及少數臨床 大型追蹤研究顯示 10年間共出現27例口腔癌新 試驗中證實可改善酒精依賴 故亦為選用藥物之 病例 而這些患者全部為吸菸者 雖然菸品與口 一 腔癌的關係十分明確 但是英國的報告指出 約 行為治療方案 只有三分之二的民眾瞭解這項關係 顯見民眾對 丁先生九歲開始吸菸 已達35年 目前每天 菸害的認知仍需廣泛的健康教育 如此才能提高 吸中度尼古丁含量的菸品40根上下 由於自身的 民眾戒菸動機 增進戒菸的成功率 症狀(口腔白斑 肺功能變化及胸部X光的變化) 使得丁先生起了戒菸的念頭 但是他目前雖有戒 使用戒菸藥物的特殊性考量 在藥物療法部分 因丁先生經Fagerström尼 菸意願 惟仍未下定決心付諸行動 故處於深思 古丁成癮程度表測試 其成癮程度為8分 屬重 期 應再加強其動機 降低其阻抗 以鼓勵其進 度尼古丁依賴 故強烈建議其採用尼古丁輔助療 入準備期 法 由於丁先生同時有喝酒與嚼檳榔的習慣 在 首先需以明確肯定和個人化的態度 敦促個 與個案討論之後 考量貼片的便利性與安全性 案戒菸 因為判定個案就診原因為口腔白斑 並 並有 向同事們宣示戒菸 的另一作用 故決定 且有嚼檳榔習慣 所以可勸個案 我強烈建議 採用尼古丁貼片療法 根據研究顯示:飲酒且吸菸 你戒菸 尤其像你這樣喝酒 嚼檳榔的人 戒菸 102

9 第 七 章 個 案 討 論 ( 八 ) 不 大 想 戒 菸 的 老 菸 槍 可 以 減 少 你 罹 患 肺 癌 口 腔 癌 以 及 心 血 管 疾 病 的 機 會, 讓 你 的 身 體 更 健 康 在 臨 床 上 常 發 現 若 醫 師 強 要 個 案 接 受 其 忠 告, 最 後 往 往 會 流 於 爭 辯, 破 壞 醫 病 關 係, 造 成 反 效 果 有 時, 我 們 可 採 取 較 為 迂 迴 的 說 法 : 有 一 個 方 法 可 以 讓 你 活 得 更 安 心 活 得 更 健 康, 這 個 方 法 已 經 讓 上 千 萬 的 人 們 受 益, 並 重 新 獲 得 新 生 活 與 健 康 為 達 更 佳 之 諮 詢 效 果, 建 議 可 採 取 決 定 衡 量 表 (Decision Balance) 來 評 估 ( 表 1) 表 1 評 估 動 機 / 阻 抗 吸 菸 的 理 由 戒 菸 的 理 由 1. 吸 菸 的 好 處 是 什 麼? 2. 維 持 吸 菸, 你 會 擔 憂 什 麼? 習 慣 咳 嗽 和 朋 友 交 際 得 癌 症 3. 若 要 你 戒 菸, 你 會 擔 4. 戒 菸 會 帶 給 你 什 麼 好 處? 憂 什 麼? 體 力 更 好 失 敗 沒 面 子 太 太 更 喜 歡 心 情 煩 躁 由 上 可 知, 丁 先 生 對 自 身 的 健 康 很 重 視, 且 害 怕 會 得 癌 症, 然 而 不 吸 菸 會 使 他 心 情 煩 躁, 此 時 應 和 丁 先 生 共 同 討 論 抒 解 壓 力 的 替 代 方 案, 如 : 深 呼 吸 運 動 或 是 藥 物 輔 助 另 外 丁 先 生 非 常 重 視 與 朋 友 的 關 係, 我 們 應 告 訴 他, 吸 菸 不 是 維 繫 友 誼 的 唯 一 方 式, 而 且 若 是 沒 有 了 健 康, 朋 友 再 多 也 沒 有 意 義 了 由 於 先 前 戒 菸 的 失 敗, 使 得 丁 先 生 對 自 身 的 戒 菸 能 力 失 去 自 信 故 可 強 調 有 戒 菸 經 驗 者, 其 戒 菸 成 功 率 較 高, 來 增 強 其 信 心 另 一 方 面, 丁 先 生 的 戒 菸 障 礙 來 自 於 工 作 場 合 中 同 事 的 敬 菸 文 化, 故 如 何 在 工 作 場 合 拒 菸, 需 要 與 丁 先 生 詳 細 討 論 以 因 應 對 此 問 題, 丁 先 生 決 定 :1 向 所 有 同 事 宣 布 戒 菸 的 決 定,2 下 班 後 儘 快 回 家, 不 逗 留 工 廠 與 同 事 聊 天 喝 酒 同 時 我 們 也 告 訴 丁 先 生 其 工 廠 中 的 有 機 溶 劑, 有 可 能 會 造 成 職 業 性 的 肺 疾 病 ( 如 氣 喘 ), 若 再 加 上 吸 菸, 其 危 害 將 有 加 乘 作 用 另 一 方 面, 這 些 溶 劑 燃 點 低, 若 在 工 作 場 合 吸 菸, 也 有 引 致 火 災 的 危 險 協 助 過 程 丁 先 生 在 使 用 尼 古 丁 貼 片 之 初 偶 有 眩 暈 症 狀 出 現, 由 於 症 狀 並 未 持 續, 亦 不 嚴 重, 故 指 導 其 視 情 況 減 量 使 用 並 持 續 觀 察 在 後 續 的 追 蹤 中 發 現, 其 症 狀 已 隨 使 用 時 間 的 增 長 而 漸 消 失 審 視 丁 先 生 以 往 的 戒 菸 經 驗, 我 們 在 後 續 的 追 蹤 門 診 中 建 議 丁 先 生 應 學 習 拒 菸 技 巧 及 處 理 壓 力 的 方 法, 以 避 免 重 蹈 覆 轍, 與 太 太 爭 吵 後 又 復 燃 另 根 據 統 計, 有 喝 酒 習 慣 吸 菸 比 例 高 達 80-90%, 由 於 這 些 不 良 生 活 習 慣 經 常 一 起 出 現, 而 會 喝 酒 或 嚼 檳 榔 的 朋 友, 通 常 也 會 吸 菸, 如 此 一 來 將 增 加 復 燃 的 機 會 故 我 們 同 時 也 建 議 丁 先 生 減 少 或 戒 除 喝 酒, 以 免 因 朋 友 影 響 或 是 酒 後 導 致 意 志 力 不 足, 甚 至 情 緒 失 控 吵 架 而 造 成 復 燃 有 鑑 於 此, 我 們 在 追 蹤 門 診 中 陸 續 給 予 丁 先 生 一 些 衛 教, 如 : 喝 酒 又 吸 菸 者, 癌 症 肝 硬 化 胰 臟 炎 牙 周 病 的 危 險 增 加, 其 中 頭 頸 部 癌 症 的 可 能 性 更 是 一 般 人 的 38 倍 ( 相 對 於 不 飲 酒 的 吸 菸 者, 其 頭 頸 部 癌 症 的 可 能 性 為 一 般 人 的 5.8 倍 ) 總 之, 針 對 此 類 個 案, 除 需 加 強 藥 物 劑 量 外, 更 需 注 重 行 為 認 知 治 療 並 輔 以 密 集 的 追 蹤 諮 商, 才 有 成 效 治 療 結 果 之 成 效 原 因 及 未 來 改 進 方 法 根 據 Health belief model 健 康 信 念 模 式 的 理 論, 人 們 會 採 取 新 的 健 康 行 為, 與 其 對 原 本 不 良 習 慣 危 害 的 認 知 息 息 相 關 由 於 丁 先 生 對 自 身 的 健 康 很 重 視, 且 害 怕 會 得 口 腔 癌, 故 在 此 個 案 的 行 為 認 知 治 療 計 畫 中, 強 化 其 對 於 菸 品 與 口 腔 癌 的 關 係 之 認 知 是 一 大 重 點 另 外 丁 先 生 的 肺 功 能 目 前 雖 未 達 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 診 斷 標 準, 然 而 已 經 出 現 小 氣 道 變 化 (FEF25-75%:2.0 L/sec; 56.6% of Predicted) 根 據 統 計, 慢 性 阻 塞 性 肺 病 病 人 中, 超 過 80% 為 吸 菸 者, 而 一 項 針 對 11,027 名 40 歲 以 上 吸 菸 者 的 研 究 顯 示, 當 菸 齡 累 積 在 10 包 - 年 以 上 者, 有 30% 出 現 氣 流 限 制 (airflow limitation) 的 現 象 研 究 並 證 實, 在 吸 菸 者 肺 功 能 出 現 變 化 之 前, 其 肺 部 間 質 已 因 菸 品 引 致 的 發 炎 反 應 產 生 損 傷, 慢 慢 地 形 成 慢 性 阻 塞 性 肺 病 不 可 103

10 基 本 教 材 逆 的 變 化 相 對 地 若 病 人 戒 菸, 將 可 以 有 效 減 緩 肺 功 能 變 差 的 情 形, 如 在 Lung Health Study 中 長 達 11 年 的 追 蹤 所 顯 示,38% 的 吸 菸 者 其 FEV1 減 少 至 原 來 60% 以 上, 但 不 吸 菸 者 中 只 有 10% 出 現 同 樣 肺 功 能 變 化 因 此, 針 對 目 前 尚 無 症 狀 的 吸 菸 者, 可 透 過 加 強 其 對 菸 品 危 害 及 戒 菸 益 處 之 認 知, 增 進 其 戒 菸 動 機 並 提 高 戒 菸 成 功 率 參 考 文 獻 1. Dorota G, Michal B, Adam N, et al. Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003;123; McKee SA, Harrison EL, O'Malley SS, et al. Varenicline reduces alcohol self-administration in heavy-drinking smokers. Biol Psychiatry. 2009;66(2): Hayford KE, Patten CA, Rummans TA, et al. Efficacy of bupropion for smoking cessation in smokers with a former history of major depression or alcoholism. Br J Psychiatry 1999;174: International agency for research on cancer. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: Vol.83. Tobacco smoke and involuntary smoking. Lyon, France Mallin R. Smoking cessation: Integration of behavioral and drug therapies. Am Fam Physician. 2002;65: McKee SA, Krishnan-Sarin S, Shi J, et al. Modeling the effect of alcohol on smoking lapse behavior. Psychopharmacology. 2006;189(2): Miller NS, Gold MS. Comorbid cigarette and alcohol addiction: epidemiology and treatment. J Addict Dis. 1998;17 (1), Romberger DJ, Grant K. Alcohol consumption and smoking status: the role of smoking cessation. Biomed Pharmacother. 2004;58(2): Warnakulasuriya S. Sutherland G. Scully C. Tobacco, oral cancer, and treatment of dependence. Oral Oncol. 2005;41(3): Zieli ski J, Bednarek M. Early detection of COPD in a highrisk population using spirometric screening. Chest. 2001;119:

11 第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 郭 斐 然 台 大 醫 院 家 庭 醫 學 部 大 綱 : 1. 從 疾 病 死 亡 率 了 解 菸 害 的 嚴 重 性 2. 吸 菸 造 成 的 全 身 性 影 響 3. 女 性 吸 菸 的 特 殊 危 害 4. 戒 菸 的 健 康 效 益 5. 淡 菸 或 減 少 菸 量 的 健 康 效 益 關 鍵 詞 : 菸 害 可 歸 因 於 吸 菸 的 疾 病 癌 症 女 性 吸 菸 議 題 戒 菸 的 效 益 一 般 人 對 菸 害 的 概 念 僅 止 於 吸 菸 對 肺 部 有 害 " 或 吸 菸 會 得 肺 癌 ", 這 樣 的 認 知 是 遠 遠 不 夠 的, 對 於 民 眾 的 教 育, 我 們 強 調 的 是 : 吸 菸 不 只 對 肺 部 有 害, 而 且 是 全 身 性 的 毒 物 吸 菸 導 致 的 癌 症, 也 不 只 是 肺 癌 而 已 因 吸 菸 而 致 死 的 人, 比 愛 滋 病 毒 品 車 禍 [3] 自 殺 及 謀 殺 的 總 數 還 多 從 疾 病 死 亡 率 看 菸 害 吸 菸 者 平 均 比 一 般 人 減 少 13 至 14 年 的 壽 命, 每 五 個 死 亡 的 人, 就 有 一 人 和 菸 害 有 關 全 球 每 年 有 500 萬 人 死 於 菸 害, 估 計 到 2020 年 全 球 每 年 [3] 會 有 1,000 萬 人 死 於 菸 害 台 灣 則 每 年 約 有 2 萬 人 死 於 菸 害, 如 果 維 持 目 前 的 吸 菸 率,20 年 內 台 灣 將 有 40 萬 人 死 於 菸 害, 即 使 所 有 吸 菸 者 現 在 馬 [2] 上 戒 菸,20 年 後 仍 有 20 萬 人 死 於 菸 害, 可 見 菸 害 的 影 響 是 長 久 而 深 遠 的, 不 是 戒 菸 馬 上 就 能 解 除 危 害 依 據 國 家 衛 生 研 究 院 溫 啟 邦 研 究 員 於 2004 年 發 表 的 本 土 研 究 資 料, 台 灣 地 區 吸 菸 者 各 種 死 因 的 相 對 危 險 如 表 1 [1] 本 研 究 吸 菸 女 性 人 數 過 少 (1.4%), 比 較 不 能 反 映 女 性 吸 菸 的 危 害, 不 過 我 們 已 經 可 以 看 得 出 來, 幾 乎 所 有 我 們 耳 熟 能 詳 的 常 見 癌 症, 如 肺 癌 鼻 咽 癌 胃 癌 肝 膽 癌 症 胰 臟 癌 腎 臟 癌 膀 胱 癌 白 血 病 婦 女 的 子 宮 頸 癌 等, 還 有 常 見 的 慢 性 疾 病, 如 高 血 壓 心 臟 病 腦 血 管 疾 病 糖 尿 病 呼 吸 器 官 消 化 道 及 腎 臟 疾 病 等, 皆 與 吸 菸 有 關, 故 本 文 開 宗 明 義 即 說, 吸 菸 對 全 身 的 器 官 皆 有 害, 吸 菸 導 致 的 癌 症 也 不 只 是 肺 癌 而 已 另 外 值 得 注 意 的 是 吸 菸 者 死 於 意 外 事 故 傷 害 的 機 會 比 不 吸 菸 者 高 WHO 將 5 月 31 日 定 為 世 界 戒 菸 日, 結 果 發 現 當 日 的 意 外 事 故 也 比 平 常 日 多 吸 菸 者 如 果 邊 吸 菸 邊 駕 車, 勢 必 會 影 響 駕 車 的 安 全 性, 台 灣 的 眾 多 機 車 族 也 常 邊 騎 車 邊 吸 菸, 實 在 是 很 危 險 的 事 情 菸 癮 所 導 致 的 注 意 力 不 集 中 坐 立 不 安 易 發 脾 氣 等, 可 能 是 事 故 傷 [2] 害 發 生 的 因 素, 而 菸 蒂 引 起 的 火 災, 也 是 不 可 忽 視 的 危 害 在 眾 多 的 死 因 當 中, 肺 癌 心 臟 病 慢 性 阻 塞 性 肺 病 三 者 是 造 成 吸 菸 者 死 亡 最 主 要 的 原 因 ( 圖 1) [3], 男 性 吸 菸 者 有 22 倍, 女 性 吸 菸 者 有 12 倍 的 危 險 會 死 於 肺 癌, 自 1950 年 以 來, 美 國 女 性 肺 癌 死 亡 率 已 經 增 加 600%, 成 為 最 主 要 的 癌 症 死 因 吸 菸 會 增 加 冠 狀 動 脈 心 臟 病 死 亡 2 至 3 倍 的 危 險, 而 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 死 亡 有 90% 是 因 為 吸 [3] 菸 引 起 的 吸 菸 與 癌 症 [4] 菸 含 有 4,000 多 種 化 學 物 質, 其 中 已 知 致 癌 物 超 過 60 種, 然 而 並 不 包 括 尼 古 丁, 這 與 一 般 民 10

12 第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 表 1 台 灣 吸 菸 者 各 種 死 因 的 相 對 危 險 性 死 因 男 性 女 性 所 有 死 因 1.55* 1.89* 所 有 癌 症 1.67* 2.42* 唇 口 腔 咽 癌 2.60* 喉 癌 6.33 鼻 咽 癌 1.78* 食 道 癌 * 胃 癌 1.68* 大 腸 癌 0.84 直 腸 癌 2.06* 肝 膽 癌 症 1.46* 5.03* 胰 臟 癌 1.45 肺 癌 2.73* 3.36* 子 宮 頸 癌 5.78* 膀 胱 癌 1.71 腎 臟 癌 1.64 腦 瘤 2.34 血 液 腫 瘤 1.22 糖 尿 病 1.51* 1.09 心 臟 血 管 疾 病 1.49* 1.69* 高 血 壓 缺 血 性 心 臟 病 (35-64 歲 ) 2.06* 3.58* 缺 血 性 心 臟 病 (65 歲 以 上 ) 心 臟 麻 痺 1.60* 2.02 腦 血 管 疾 病 (35-64 歲 ) 1.65* 2.08 腦 血 管 疾 病 (65 歲 以 上 ) 呼 吸 道 疾 病 1.67* 3.04* 肺 炎 / 流 感 慢 性 支 氣 管 炎 3.13* 氣 喘 * 慢 性 阻 塞 性 肺 病 2.65* 2.19 消 化 器 官 疾 病 1.69* 1.27 消 化 性 潰 瘍 / 腸 道 出 血 * 肝 硬 化 2.01* 0.71 腎 臟 疾 病 2.23* 0.94 意 外 1.66* 1.70 機 動 車 意 外 1.87* 1.15 非 機 動 車 意 外 1.40* 2.50 殺 蟲 藥 1.26 跌 倒 1.93* 自 殺 *p<0.05 資 料 來 源 :Wen CP, et al. Preventive Med 2004;39:

13 基 本 教 材 其 他 診 斷 19.3% 中 風 4.0% 肺 癌 28.3% 其 他 癌 症 7.9% 慢 性 阻 塞 性 肺 病 20.7% 冠 狀 動 脈 心 臟 病 19.8% 圖 1 美 國 每 年 可 歸 因 於 吸 菸 之 死 亡 人 數 百 分 比 ( 之 平 均 ) 資 料 來 源 : 美 國 CDC 菸 害 網 站 眾 的 認 知 不 一 樣 較 強 的 致 癌 物 例 如 polycyclic aromatic hydrocarbons,nitrosamines 及 aromatic amines 在 菸 品 中 的 含 量 比 輕 度 致 癌 物 少, 而 主 流 菸 的 致 癌 物 又 比 側 流 菸 少, 故 有 二 手 菸 比 一 手 菸 還 毒 的 說 法 大 部 分 致 癌 物 是 燃 燒 以 後 產 生 的, 無 煙 菸 草 ( 鼻 菸 或 嚼 菸 ) 致 癌 物 含 量 比 菸 品 少 在 十 九 世 紀 的 時 候 肺 癌 是 很 少 見 的, 因 為 當 時 以 鼻 菸 及 嚼 菸 為 主, 二 十 世 紀 以 後 人 類 改 成 燃 燒 紙 菸, 肺 癌 才 直 線 上 升 雖 然 如 此, 無 煙 菸 草 並 不 是 安 全 的, 仍 然 會 導 致 口 腔 癌 及 可 能 導 致 胰 臟 癌 肺 癌 是 最 早 被 發 現 與 吸 菸 有 關 的 癌 症 在 1950 年 代 首 先 有 相 關 的 文 獻 發 表, 到 了 1964 年 美 國 第 一 篇 Surgeon General's report 提 出 吸 菸 是 導 致 男 性 肺 癌 最 主 要 的 因 素, 女 性 肺 癌 的 證 據 則 在 16 年 以 後 才 確 立 表 2 列 舉 目 前 證 實 與 吸 菸 有 因 果 關 係 的 癌 症 所 有 癌 症 死 亡 人 口 中, 有 30% 和 吸 菸 有 關 雖 然 肺 癌 的 所 有 細 胞 種 類 都 與 菸 品 有 關, 但 是 在 有 些 器 官, 不 同 的 細 胞 對 菸 品 有 不 同 的 反 應 在 子 宮 頸 癌, 只 有 鱗 狀 細 胞 癌 (squamous cell carcinoma) 被 證 實 與 吸 菸 有 關, 腺 細 胞 癌 (adenocarcinoma) 則 沒 有 研 究 發 現 相 關, 甚 至 有 一 個 研 究 發 現 吸 菸 者 得 腺 細 胞 癌 的 危 險 較 低 ( 危 表 2 證 實 與 吸 菸 有 因 果 關 係 的 癌 症 名 稱 男 性 女 性 相 對 危 險 相 對 危 險 唇 口 腔 及 咽 部 癌 症 食 道 癌 喉 癌 氣 管 肺 支 氣 管 癌 胃 癌 胰 臟 癌 子 宮 頸 癌 1.59 腎 臟 及 腎 盂 癌 症 膀 胱 癌 急 性 骨 髓 白 血 病 資 料 來 源 : 美 國 CDC 網 站 Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) 險 對 比 值 為 0.6) 這 種 吸 菸 的 保 護 作 用 是 非 常 特 殊 的, 在 子 宮 內 膜 癌 的 病 人 也 觀 察 得 到 子 宮 內 膜 癌 大 部 分 是 腺 細 胞 癌, 吸 菸 者 罹 患 子 宮 內 膜 癌 的 機 會 是 非 吸 菸 者 的 一 半 原 因 可 能 是 吸 菸 有 抗 雌 激 素 的 作 用, 會 引 起 早 發 性 停 經, 減 少 子 宮 肌 瘤 的 產 生, 同 時 抑 制 子 宮 內 膜 的 增 生 菸 品 的 成 分 也 和 癌 症 的 細 胞 種 類 有 關 早 期 菸 品 導 致 的 肺 癌 以 鱗 狀 細 胞 癌 為 主, 近 20 年 卻 變 成 腺 細 胞 癌, 推 測 是 和 菸 品 中 nitrosamines 的 成 分 12

14 第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 增 加 有 關 食 道 癌 也 有 類 似 的 現 象 在 1975 年 的 時 候, 鱗 狀 細 胞 癌 約 佔 食 道 癌 的 四 分 之 三, 到 了 近 20 年, 變 成 腺 細 胞 癌 約 佔 食 道 癌 的 一 半, 推 測 也 是 和 菸 品 中 nitrosamines 增 加 有 關 在 美 國 一 個 稱 為 Cancer Prevention Study II 的 大 型 研 究 中, 追 蹤 一 百 萬 人 長 達 6 年 的 時 間, 發 現 每 日 吸 20 支 菸 的 人 得 肺 癌 機 會 為 不 吸 菸 者 的 22 倍, 每 日 吸 41 支 菸 以 上 的 人 增 加 為 45 倍, 這 種 劑 量 效 應, 也 是 吸 菸 致 癌 的 有 力 證 據 表 2 所 提 及 的 癌 症, 大 部 分 都 有 這 種 劑 量 效 應 吸 菸 不 只 和 癌 症 的 發 生 有 關, 與 預 後 也 有 關 係 在 急 性 骨 髓 白 血 病 的 患 者, 吸 菸 者 治 療 後 緩 解 期 間 較 短, 也 比 較 容 易 在 白 血 球 低 下 時 發 生 感 染 如 果 戒 菸, 要 多 久 以 後 得 癌 症 的 危 險 才 會 和 非 吸 菸 者 一 樣 呢? 不 同 的 癌 症 有 不 同 的 數 據 肺 癌 在 戒 菸 5 年 以 後 就 大 為 減 少, 但 是 要 20 年 以 後 才 和 非 吸 菸 者 差 不 多, 口 腔 癌 需 要 10 年, 喉 癌 要 15 年, 食 道 癌 要 30 年, 膀 胱 癌 則 無 法 與 非 吸 菸 者 相 同, 即 使 戒 菸 25 年, 也 只 下 降 60% 的 相 對 危 險 有 部 分 癌 症 雖 然 與 吸 菸 可 能 相 關, 但 是 證 據 不 充 分 ( 表 3), 也 有 癌 症 目 前 為 止 被 認 為 與 吸 菸 無 關 ( 表 4) 淡 菸 與 癌 症 [4] 與 1950 年 代 的 菸 相 比, 現 在 的 菸 無 論 焦 油 或 尼 古 丁 含 量 都 低 得 多, 成 為 一 種 時 尚 依 據 表 3 癌 症 種 類 與 吸 菸 可 能 有 關 的 癌 症 相 對 危 險 肝 癌 2 大 腸 直 腸 癌 2 膽 囊 癌 1.3 腎 上 腺 癌 症 2-5 小 腸 癌 症 鼻 竇 癌 症 2-3 睪 丸 癌 2 資 料 來 源 :Levitz JS, et al. Med Clin N Am 2004; 88: Cancer Prevention Study II 大 型 研 究 的 結 果, 低 焦 油 (8-14mg) 或 極 低 焦 油 ( 7mg) 的 菸, 與 中 度 焦 油 的 菸 (15-21mg) 相 比, 並 不 能 減 少 肺 癌 發 生 的 機 率, 僅 與 高 焦 油 (>22mg) 無 濾 嘴 菸 品 有 差 異 因 為 市 面 上 已 經 幾 乎 沒 有 高 焦 油 無 濾 嘴 的 菸, 所 以 可 以 說 市 售 的 菸 無 論 焦 油 高 低 都 是 沒 差 別 的 這 個 發 現 與 吸 菸 者 的 尼 古 丁 調 節 作 用 符 合 當 換 成 淡 菸 時, 吸 菸 者 會 增 加 吸 入 深 度 停 留 肺 部 時 間 及 菸 品 支 數 來 維 持 恆 定 的 尼 古 丁 吸 收 量, 故 比 預 測 的 吸 收 量 高 許 多, 同 時 有 害 物 質 的 吸 入 也 沒 有 減 少 ( 圖 2) 吸 菸 與 肺 部 疾 病 [5] 吸 菸 最 容 易 讓 人 聯 想 到 的 是 肺 部 疾 病 吸 菸 導 致 氣 管 內 襯 細 胞 的 纖 毛 受 傷, 減 低 排 痰 的 作 用, 使 得 焦 油 和 微 粒 堆 積 在 肺 泡, 吸 引 巨 噬 細 胞 吞 食, 因 而 降 低 免 疫 力, 容 易 受 到 感 染 吸 菸 也 會 造 成 type IV collagen 變 性, 活 化 巨 噬 細 胞, 破 壞 肺 部 組 織, 導 致 肺 氣 腫 與 吸 菸 有 關 的 肺 部 疾 病 主 要 是 慢 性 支 氣 管 炎 肺 氣 腫 ( 兩 者 合 稱 慢 性 阻 塞 性 肺 病 ) 社 區 感 染 性 肺 炎 及 惡 性 腫 瘤 慢 性 支 氣 管 炎 76% 至 98% 是 吸 菸 所 引 起, 幾 乎 可 以 說 沒 吸 菸 的 人 不 會 得 慢 性 支 氣 管 炎 2000 年 有 文 獻 報 告 100 萬 個 出 表 4 與 吸 菸 較 無 關 的 癌 症 皮 膚 癌 乳 癌 * 攝 護 腺 癌 淋 巴 癌 多 發 性 骨 髓 癌 卵 巢 癌 軟 組 織 肉 瘤 中 樞 神 經 系 統 癌 症 甲 狀 腺 癌 癌 症 種 類 * 吸 菸 導 致 乳 癌 有 較 新 的 證 據, 請 參 考 本 文 女 性 吸 菸 的 危 害 部 分 資 料 來 源 :Levitz JS, et al. Med Clin N Am 2004; 88:

15 基本教材 圖2 吸菸者的尼古丁調節現象 說明 橫軸代表菸品中的尼古丁含量 縱軸代表尼古丁的吸入量 白色代表依據尼古丁含量預測的吸入量 應該隨著尼古 丁含量遞減 黑色代表實際吸入量 即使抽尼古丁含量很低的菸 也沒有減少尼古丁實際吸入量 資料來源 Jarvis MJ. BMJ 2004;328: 白膽固醇[6] 院病例的分析 發現吸菸是社區感染性肺炎的危 險因子 其他與吸菸有關的肺部疾病還包括氣 吸菸產生一氧化碳 導致血液攜氧量下降 胸 感冒 肺部出血 間質性肺疾病 嗜伊紅性 吸菸也會影響心肌的氧氣利用 增加血小板活 肉芽腫 並會加重氣喘的發作及慢性阻塞性肺病 性 使C-r e a c t i v e p r o t e i n f i b r i n o g e n和 的急性發作 homocysteine等物質上升 與前述尼古丁作用加 起來 造成粥狀血管硬化 在印度 吸菸也被證實和肺結核有關 並導 粥狀血管硬化在心臟造成冠狀動脈心臟病 致肺結核一半的死因 與吸菸有關的主要肺部疾 在腦部造成腦血管疾病 有四分之一的腦血管疾 病之相對危險如表5 病可歸因於吸菸 吸菸並增加腦血管疾病發生危 表5 與吸菸有關的主要肺部疾病 病 名 肺炎 流感 男性相對危險 險性3倍以上 女性相對危險 氣管炎 肺氣腫 慢性阻塞性肺病 吸菸會活化neutrophil elastase 導致主動脈 瘤的發生 有研究以超音波追蹤主動脈瘤3.5 年 發現持續吸菸及血中cotinine 尼古丁代謝 物 濃度是影響主動脈瘤擴張的危險因子 資料來源 美國CDC網站 Smoking-Attributable Mortality, 在週邊動脈血管疾病的患者中 63%的人有 Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) 吸菸 在每日抽25支菸以上的病人 得週邊動脈 吸菸與心血管疾病 血管疾病的危險對比值是7.3 吸菸與下肢靜脈 [5] 尼古丁雖然不是致癌物 但是對心血管系統 血管不良也有關係 每日10至19支菸的人危險對 有非常不利的影響 尼古丁會活化交感神經 使 比值是1.7 每日20支菸以上的人危險對比值是 心跳加快 血壓上升 冠狀動脈收縮 造成心肌 2.4 缺氧 在脂肪代謝方面 尼古丁造成脂肪分解 與吸菸有關的心血管疾病之相對危險如表 6 釋出游離性脂肪酸 促進肝臟製造極低密度脂蛋 14

16 第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 表 6 與 吸 菸 有 關 的 心 血 管 疾 病 病 名 男 性 相 對 危 險 女 性 相 對 危 險 冠 狀 動 脈 心 臟 病 歲 歲 以 上 其 他 心 臟 病 腦 血 管 疾 病 歲 歲 以 上 粥 狀 動 脈 硬 化 主 動 脈 瘤 其 他 動 脈 疾 病 資 料 來 源 : 美 國 CDC 網 站 Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) 吸 菸 與 其 他 疾 病 [7] 糖 尿 病 及 胰 島 素 抗 性 吸 菸 與 男 性 及 女 性 的 糖 尿 病 都 有 相 關, 男 性 相 對 危 險 為 1.94 倍, 女 性 為 1.42 倍 糖 尿 病 吸 菸 者 的 胰 島 素 需 求 量 增 加 15% 至 20%, 而 且 有 比 較 高 的 HbA1c 數 值 糖 尿 病 人 有 胰 島 素 抗 性 的 現 象, 包 括 高 胰 島 素 血 症 較 高 的 三 酸 甘 油 酯 及 極 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇, 較 低 的 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 等 在 糖 尿 病 併 發 症 方 面, 吸 菸 者 蛋 白 尿 陽 性 是 非 吸 菸 者 的 2.8 倍, 在 戒 菸 之 後 尿 蛋 白 會 改 善 視 網 膜 病 變 的 證 據 比 較 不 明 確, 可 能 和 第 一 型 糖 尿 病 比 較 有 相 關 神 經 病 變 方 面, 在 第 一 型 糖 尿 病 人 的 危 險 對 比 值 是 3 吸 菸 引 起 糖 尿 病 的 機 制 可 能 和 荷 爾 蒙 的 作 用 有 關, 包 括 catecholamine,cortisol 及 生 長 激 素, 吸 菸 增 加 游 離 性 脂 肪 酸 也 會 導 致 醣 類 代 謝 異 常 吸 菸 造 成 內 皮 細 胞 損 傷 及 發 炎 反 應, 也 可 能 會 增 加 胰 島 素 抗 性 男 性 在 戒 菸 10 年 以 後, 女 性 在 戒 菸 5 年 以 後, 得 糖 尿 病 的 危 險 性 恢 復 到 正 常 代 謝 症 候 群 吸 菸 導 致 血 壓 上 升 血 糖 上 升 及 脂 肪 代 謝 異 常, 於 是 有 學 者 探 討 吸 菸 導 致 代 謝 症 候 群 的 可 能 性 在 體 重 方 面, 有 學 者 認 為 尼 古 丁 增 加 基 礎 代 謝 率, 抑 制 食 慾, 造 成 吸 菸 者 體 重 較 輕 但 是 吸 菸 是 否 可 以 減 肥 仍 有 爭 議 性 有 些 人 為 了 減 肥 而 吸 菸, 同 時 採 取 其 他 體 重 控 制 的 方 法, 導 致 吸 菸 的 減 肥 效 應 被 高 估 有 研 究 顯 示 重 度 吸 菸 者 比 較 肥 胖, 可 能 與 胰 島 素 抗 性 及 生 活 型 態 ( 運 動 飲 [17] 酒 ) 有 關 美 國 的 Nurses' Health Study 追 蹤 5 萬 5 千 名 女 性 8 年, 發 現 吸 菸 者 體 重 增 加 比 較 多, 重 度 吸 菸 者 體 重 增 加 比 中 度 吸 菸 者 多 另 有 研 究 顯 示 雖 然 吸 菸 者 BMI 比 較 小, 腰 臀 比 (WHR) 卻 高 於 非 吸 菸 者, 而 且 有 劑 量 效 應, 顯 示 吸 菸 與 腹 部 [18] 肥 胖 有 關 Facchini 等 人 於 1992 年 首 先 發 表 吸 菸 與 胰 島 素 抗 性 有 關 的 研 究, 發 現 吸 菸 者 有 比 較 高 的 三 酸 甘 油 脂 較 低 的 高 密 度 膽 固 醇 及 較 高 的 血 糖 值 [19] Lee 等 人 發 現 吸 菸 者 罹 患 代 謝 症 候 群 的 風 險 隨 著 吸 菸 量 而 增 加, 每 日 吸 一 包 菸 以 上 的 人 其 相 對 危 險 為 1.9 倍, 而 且 腰 圍 三 酸 甘 油 脂 高 密 度 [20] 膽 固 醇 血 壓 及 空 腹 血 糖 皆 明 顯 異 常 臺 大 醫 院 朱 育 瑩 郭 斐 然 於 2008 年 進 行 實 證 醫 學 回 顧, 選 取 世 代 研 究 之 文 獻, 經 統 合 分 析 後 發 現 男 性 吸 菸 者 罹 患 代 謝 症 候 群 之 風 險 為 1.3 倍, 女 性 為 0.6 倍 ( 無 顯 著 差 異 ), 顯 示 男 性 吸 菸 者 罹 患 代 謝 症 [21] 候 群 有 較 足 夠 之 證 據 甲 狀 腺 疾 病 吸 菸 的 人 血 中 三 碘 甲 狀 腺 素 及 甲 狀 腺 球 蛋 白 會 微 量 上 升, 甲 狀 腺 刺 激 素 會 下 降, 然 而 並 沒 有 一 致 的 結 論 基 本 上 吸 菸 不 會 造 成 甲 狀 腺 有 關 的 臨 床 症 狀 吸 菸 造 成 格 雷 氏 症 (Graves' disease) 的 危 險 對 比 值 是 1.9, 造 成 格 雷 氏 眼 病 變 的 危 險 對 比 值 是 7.7 吸 菸 也 會 影 響 格 雷 氏 症 的 治 療 預 後, 在 眼 病 變 的 病 人 中, 非 吸 菸 者 93.8%, 吸 菸 者 68% 對 治 療 有 反 應, 吸 菸 者 治 療 以 後 復 發 的 機 率 也 比 較 高 台 灣 的 本 土 研 究 也 發 現 格 雷 氏 眼 病 變, 及 非 毒 性 甲 狀 腺 腫 的 女 性 吸 菸 比 率 比 較 高 吸 菸 造 成 甲 狀 腺 疾 病 的 機 制 並 不 明 確, 動 物 研 究 發 現 尼 古 丁 不 會 影 響 甲 狀 腺 功 能 thiocyanate 被 發 現 與 非 毒 性 甲 狀 腺 種 有 關, 並 可 15

17 基 本 教 材 影 響 碘 的 代 謝, 可 能 是 原 因 之 一 在 缺 乏 碘 的 地 區, 吸 菸 者 有 更 高 甲 狀 腺 腫 大 的 機 率 在 甲 狀 腺 功 能 低 下 方 面, 吸 菸 女 性 有 比 較 遲 鈍 的 踝 關 節 肌 腱 反 射, 顯 示 吸 菸 會 加 重 甲 狀 腺 功 能 低 下 的 症 狀 不 孕 症 吸 菸 有 抗 雌 激 素 的 作 用, 原 因 是 吸 菸 會 促 進 肝 臟 代 謝 雌 激 素 吸 菸 影 響 月 經 週 期, 主 要 是 縮 短 濾 泡 期, 導 致 月 經 不 規 則 及 無 排 卵, 因 而 影 響 受 孕 菸 品 中 的 鹼 性 物 質 對 卵 巢 顆 粒 層 有 細 胞 毒 性, 並 會 抑 制 黃 體 素 的 生 成, 導 致 流 產 吸 菸 女 性 延 遲 懷 孕 超 過 12 個 月 的 危 險 對 比 值 是 1.54, 同 時 二 手 菸 也 是 危 險 因 子 吸 菸 女 性 治 療 不 孕 症 的 效 果 也 比 較 差, 有 比 較 少 的 成 熟 濾 泡 比 較 少 的 受 精 卵 及 比 較 低 的 懷 孕 機 率 吸 菸 導 致 精 蟲 減 少, 降 低 活 動 力, 較 多 的 形 體 缺 陷, 並 有 劑 量 效 應, 然 而 是 否 造 成 男 性 不 孕 症, 比 較 沒 有 一 致 的 研 究 結 果 男 性 勃 起 障 礙 吸 菸 是 男 性 勃 起 障 礙 明 確 的 危 險 因 子, 尤 其 是 併 存 有 其 他 危 險 因 子 的 病 人 在 糖 尿 病 人 的 研 究 中, 吸 菸 者 的 危 險 對 比 值 是 1.4, 戒 菸 者 是 1.5, 而 且 戒 菸 者 的 危 險 隨 戒 菸 時 間 而 降 低, 顯 示 這 是 可 逆 性 的 病 變 也 有 研 究 顯 示 25 至 70 歲 的 病 人 當 中, 吸 菸 造 成 勃 起 障 礙 的 危 險 對 比 值 是 2.5 吸 菸 造 成 勃 起 障 礙 的 原 因 和 影 響 陰 莖 血 流 有 關, 其 他 的 危 險 因 素 包 括 高 血 壓 糖 尿 病 及 飲 酒 勃 起 障 礙 在 戒 菸 衛 教 中 常 常 被 提 起, 因 為 這 是 男 性 切 身 的 問 題, 而 且 是 可 以 靠 戒 菸 改 善 的 皮 膚 疾 病 在 吸 菸 所 致 的 皮 膚 病 變 中, 最 常 被 提 到 的 是 長 皺 紋 雖 然 只 是 美 觀 的 問 題, 卻 常 常 為 吸 菸 者 所 關 心 1985 年,Model 提 出 所 謂 的 吸 菸 者 面 相 ", 包 括 (1) 上 下 唇 角 眼 角 臉 頰 或 下 巴 的 皺 紋 ;(2) 消 瘦 的 臉 龐 及 突 出 的 骨 骼 ;(3) 皮 膚 萎 縮 及 灰 色 斑 點 ;(4) 稍 微 充 血 紅 潤 的 臉 色 Model 發 現 吸 菸 者 有 46%, 戒 菸 者 有 8%, 非 吸 菸 者 則 沒 有 這 種 現 象 後 續 研 究 無 法 證 實 這 種 判 斷 標 準 的 特 異 性, 然 而 支 持 吸 菸 是 長 皺 紋 的 獨 立 危 險 因 子 例 如 有 研 究 顯 示 吸 菸 50 包 - 年 的 人 有 4.7 倍 的 機 會 長 皺 紋, 而 且 和 陽 光 曝 曬 有 加 成 的 作 用 年 齡 和 陽 光 是 造 成 皺 紋 最 主 要 的 原 因, 吸 菸 則 扮 演 附 加 的 角 色 吸 菸 造 成 皺 紋 的 物 理 因 素 是 吸 菸 的 動 作, 包 括 嘟 起 嘴 唇 及 閉 眼 另 一 方 面 是 對 彈 性 纖 維 的 破 壞, 造 成 皮 膚 彈 性 減 低 乾 燥 及 變 色 還 有 學 者 認 為 是 吸 菸 的 抗 雌 激 素 作 用 所 造 成 的, 因 為 某 些 研 究 顯 示 吸 菸 女 性 有 較 高 的 機 會 長 皺 紋 除 了 皺 紋 以 外, 另 一 個 常 被 提 到 的 病 變 是 指 甲 會 變 黃, 所 謂 的 尼 古 丁 徵 候 (nicotine sign), 可 以 用 來 辨 識 重 度 吸 菸 者 另 一 種 指 甲 病 變 發 生 在 立 即 戒 菸 的 病 人, 在 黃 色 指 甲 和 正 常 的 新 生 指 甲 間 有 明 顯 的 界 線 吸 菸 者 罹 患 乾 癬 症 的 危 險 對 比 值 是 2.1 至 7.2, 而 且 有 女 性 多 於 男 性 的 現 象 消 化 性 潰 瘍 吸 菸 發 生 胃 潰 瘍 的 相 對 危 險 是 3.4, 十 二 指 腸 潰 瘍 的 相 對 危 險 是 4.1, 而 且 有 劑 量 效 應 吸 菸 者 使 用 H 2 blocker 的 效 果 比 較 差, 治 療 後 容 易 復 發, 發 生 腸 穿 孔 或 消 化 道 出 血 的 併 發 症 也 比 較 多, 有 3 倍 高 的 機 會 死 於 消 化 性 潰 瘍 吸 菸 和 幽 門 桿 菌 有 加 成 的 作 用, 在 幽 門 桿 菌 帶 原 的 病 人 裡, 吸 菸 者 有 較 多 的 萎 縮 性 胃 炎 及 化 生 (metaplasia) 現 象 吸 菸 者 胃 酸 的 分 泌 變 異 性 很 大, 無 法 解 釋 各 種 病 變 可 能 的 機 制 包 括 增 加 H 2 受 體 的 拮 抗 性, 抑 制 胰 臟 碳 酸 氫 鈉 的 分 泌, 減 少 黏 膜 血 流, 以 及 抑 制 前 列 腺 素 的 分 泌 食 道 逆 流 流 行 病 學 研 究 證 實 吸 菸 者 食 道 逆 流 的 比 率 較 高, 可 能 和 食 道 擴 約 肌 鬆 弛 有 關 在 吸 菸 的 時 候, 胃 酸 逆 流 的 次 數 比 較 多 然 而 流 行 學 研 究 沒 16

18 第二章 吸菸的危害及戒菸的好處 眼睛疾病及失明 吸菸與眼睛有關的疾病最常見的是白內障 會增加3倍的危險 而且有劑量效應 其他有關 疾病包括老年黃斑部退化 age-related macular degeneration, AMD 加重糖尿病眼病變 甲狀 腺眼病變 以及急性視神經缺氧症 老年黃斑部 退化是造成失明最重要的因素 而吸菸會增加2 至5倍的風險 在一個澳洲的研究中 估計50歲 以下的失明有20%為吸菸所致 50歲以上的失明 有80%至90%為吸菸所致 有發現Barrett's esophagus增加的情形 發炎性腸病變 吸菸對柯隆氏症 Crohn's disease 及潰瘍性 大腸炎 ulcerative colitis 有相反的影響 柯隆 氏症是增加危險性 對潰瘍性大腸炎卻有保護的 作用 吸菸者罹患柯隆氏症的危險對比值是2.02 並且有劑量效應 吸菸對於柯隆氏症的治療 開 刀的預後 都有負面的影響 尤其在女性更為顯 著 口腔健康的影響 口腔的問題是常被醫師忽略的 吸菸是牙周 病最重要的危險因子之一 還會造成 吸菸者黑 色素沉著 smoker's melanosis 尼古丁口腔 炎是指在硬顎的黏膜變成紅色 最後角質化成為 灰白色 伴有紅色的中心點 這是熱度所造成 的 與菸品的化學成分無關 尼古丁口腔炎通常 發生在吸菸斗的病人 紙菸及雪茄使用者也會發 生 戒菸以後可以完全復原 吸菸對潰瘍性大腸炎的保護作用最早發表於 1976年的文獻 爾後有許多研究證實 其統合分 析的危險對比值是0.42 並且有劑量效應 每日 25支菸以上的相對危險性是0.1至0.2倍 吸菸者 有較輕度的病情 較少的住院率及開刀率 甚至 戒菸會導致較高的復發率 然而考慮吸菸的諸多 負面影響 並不建議潰瘍性大腸炎患者吸菸 病理機轉尚不明確 包括改變腸胃道對有害 物質的通透性 改變細胞及體液免疫力 I g G, IgM, IgA在吸菸者會下降 IgE會上升 T-helper 吸菸 戒菸與睡眠障礙[16] 對T-suppressor的比率下降 動物實驗顯示吸菸 睡眠障礙在吸菸者及戒菸者都會發生 有時 影響一些細胞激素包括leukotriene B4 colonic 會影響戒菸者使用藥物治療的意願 進一步影響 tumor necrosis factor-α interleukin-1β及 戒菸的成效 interleukin-6 可能和大腸的免疫調節有關 尼古丁對睡眠的基本作用是促進清醒 減短 快速動眼期 REM 及慢波期 深睡期 影響 骨質疏鬆症 睡眠品質 吸菸會抑制副甲狀腺素的分泌 增加骨骼組 吸菸與睡眠呼吸中止症候群有關 吸菸造成 織代謝 減少鈣質吸收及降低骨密度 吸菸增加 呼吸道發炎 水腫 促進黏液分泌 導致呼吸道 的骨折部位主要是髖關節 在某一涵蓋10個研究 阻力增加 進而引起打鼾 雖然沒有充足的證 的統合分析中 男性吸菸者髖關節骨折危險性為 據 戒菸後引起異常肥胖的病人 也必須注意可 1.82倍 女性為1.85倍 如果考慮吸菸者所有骨 能會增加睡眠呼吸中止症候群的危險 折種類的危險 男性為1.53倍 女性為1.20倍 另一個影響睡眠的原因是夜間的尼古丁戒斷 男性吸菸者比較容易發生骨折的現象被一些研究 症候群 吸菸者只有在夜間沒吸菸 睡眠中對菸 證實 可能和男性高吸菸率有關 品的渴求會造成清醒 稱為 尼古丁渴求夜間睡 骨質疏鬆症是女性停經以後常見的疾病 吸 眠障礙 nocturnal sleep disturbing nicotine 菸有抗雌激素作用 引發提早停經 可能會進一 craving 有研究顯示尼古丁成癮指數 步增加骨折機率 Fagerström score 越高的人 睡眠障礙及日間 17

19 基 本 教 材 思 睡 的 情 形 更 嚴 重 在 吸 菸 導 致 的 疾 病 方 面, 憂 鬱 症 也 是 影 響 睡 眠 的 因 素, 包 括 清 晨 早 醒 減 短 REM 睡 眠 的 潛 伏 期 增 加 REM 頻 率 不 容 易 入 睡 及 維 持 睡 眠 另 一 個 吸 菸 常 見 的 疾 病 是 慢 性 阻 塞 性 肺 病 睡 眠 造 成 低 通 氣 量, 導 致 病 人 低 血 氧, 因 而 清 醒, 這 個 現 象 在 REM 期 尤 其 顯 著 咳 嗽 及 呼 吸 困 難 也 是 導 致 這 種 病 人 清 醒 的 原 因 吸 菸 導 致 的 心 臟 病 腦 血 管 疾 病, 也 會 造 成 阻 塞 性 或 中 樞 性 呼 吸 中 止, 病 人 常 抱 怨 失 眠 躁 動 日 間 思 睡 及 警 覺 性 減 低 表 7 吸 菸 及 戒 菸 有 關 的 睡 眠 問 題 吸 菸 有 關 的 問 題 因 為 菸 造 成 的 問 題 增 加 打 鼾 睡 眠 呼 吸 中 止 症 候 群 上 呼 吸 道 阻 力 症 候 群 因 為 尼 古 丁 造 成 的 問 題 增 加 睡 眠 潛 伏 期 失 眠, 睡 眠 中 斷, 減 少 睡 眠 總 時 間 不 正 常 的 夢, 惡 夢 不 寧 腿 症 候 群 (restless legs syndrome) 磨 牙? 因 為 吸 菸 相 關 疾 病 造 成 的 問 題 憂 鬱 症 低 通 氣 量 低 血 氧 高 二 氧 化 碳 中 樞 性 呼 吸 中 止 症 候 群 戒 菸 有 關 的 問 題 因 為 尼 古 丁 戒 斷 引 起 的 失 眠, 睡 眠 中 斷 尼 古 丁 渴 求 憂 鬱 症 異 常 夢 境 睡 眠 呼 吸 中 止 症 候 群? 因 為 尼 古 丁 替 代 療 法 引 起 的 失 眠 ( 主 觀 感 覺 ) 因 為 Bupropion 引 起 的 失 眠 異 常 夢 境 因 為 戒 菸 導 致 體 重 增 加 睡 眠 呼 吸 中 止 症 候 群? 資 料 來 源 :Htoo A, et al. Med Clin N Am 2004; 88: 在 戒 菸 病 人 方 面, 常 有 研 究 把 戒 菸 失 眠 歸 因 於 尼 古 丁 替 代 療 法 其 實 針 對 尼 古 丁 戒 斷 的 研 究 發 現, 戒 斷 症 狀 本 來 就 包 括 躁 動 不 安 容 易 清 醒 焦 慮 渴 求 菸 品 及 飢 餓, 這 些 都 會 影 響 睡 眠 一 個 對 戒 菸 病 人 使 用 尼 古 丁 貼 片 的 研 究, 使 用 polysomnography 紀 錄 客 觀 睡 眠 數 據, 顯 示 沒 有 使 用 貼 片 的 病 人 ( 對 照 組 ) 清 醒 次 數 增 加, 深 睡 期 減 短, 反 而 是 使 用 貼 片 的 病 人 清 醒 次 數 減 少, 第 三 及 第 四 期 睡 眠 增 加, 即 使 和 沒 有 戒 菸 前 比 較 也 有 一 樣 的 結 論 然 而 同 一 個 研 究 病 人 主 觀 的 感 覺, 卻 是 使 用 貼 片 以 後 清 醒 增 多, 睡 眠 品 質 變 差 為 何 客 觀 的 數 據 和 主 觀 的 感 覺 會 有 矛 盾 的 現 象, 目 前 原 因 不 明, 可 能 和 使 用 貼 片 以 後 對 睡 眠 的 異 常 感 覺 有 關 另 一 個 常 用 的 戒 菸 藥 物 是 Bupropion SR( 耐 菸 盼 ), 其 失 眠 的 副 作 用 是 隨 著 劑 量 增 加 的, 同 時 會 有 做 惡 夢 異 常 夢 境 的 情 形 雖 然 沒 有 使 用 於 一 般 人 的 研 究, 在 憂 鬱 症 的 病 人 身 上 低 劑 量 Bupropion 會 增 加 第 三 期 及 第 四 期 睡 眠, 減 少 第 二 期 睡 眠 的 時 間, 然 而 高 劑 量 時 有 相 反 的 效 果 因 為 戒 菸 效 果 也 和 劑 量 有 關, 使 用 高 劑 量 戒 菸 很 難 避 免 失 眠 的 副 作 用 表 7 整 理 吸 菸 及 戒 菸 有 關 的 睡 眠 問 題 女 性 吸 菸 的 危 害 [8] 全 球 約 有 10 億 人 吸 菸, 其 中 2 億 人 是 女 性 女 性 吸 菸 人 口 在 開 發 中 國 家 迅 速 上 升, 從 目 前 的 7% 預 計 到 2025 年 會 達 到 20% 下 個 世 代 會 有 超 過 5 億 女 性 吸 菸, 其 中 有 2 億 人 將 死 於 菸 品 有 關 疾 病 女 性 的 體 質 對 菸 害 有 較 高 的 易 感 性 在 心 臟 血 管 疾 病 方 面, 平 均 每 支 菸 造 成 的 死 亡 率 女 性 比 男 性 高 在 相 同 的 暴 露 下, 女 性 肺 癌 的 罹 患 率 為 男 性 的 1.2 至 1.7 倍 女 性 的 戒 菸 成 功 率 比 男 性 低, 而 且 女 性 戒 菸 的 效 果 與 月 經 週 期 有 關, 在 黃 體 期 使 用 尼 古 丁 貼 片, 比 在 濾 泡 期 有 效 女 性 吸 菸 所 以 會 成 為 特 殊 議 題, 是 因 為 懷 孕 及 照 顧 兒 童, 無 論 懷 孕 時 吸 菸 或 爾 後 的 兒 童 二 手 菸 危 害, 都 是 重 要 的 公 共 衛 生 議 題 18

20 第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 吸 菸 女 性 除 了 容 易 不 孕 以 外, 在 懷 孕 以 後 容 易 有 子 宮 外 孕 流 產 前 置 胎 盤 胎 盤 早 期 剝 離 早 期 破 水, 胎 兒 較 容 易 發 生 體 重 減 輕 早 產 死 產 周 產 期 死 亡 及 先 天 畸 形 嬰 兒 出 生 以 後 有 較 高 的 機 率 發 生 嬰 兒 猝 死 症 氣 喘 呼 吸 道 感 染 及 注 意 力 缺 乏 / 過 動 症 詳 情 請 參 考 本 教 材 第 七 章 個 案 討 論 ( 七 ) 懷 孕 哺 乳 與 戒 菸 子 宮 頸 癌 確 認 和 吸 菸 有 關, 乳 癌 則 較 無 定 論 Surgeon General 在 2004 年 的 報 告 將 乳 癌 列 為 與 吸 菸 無 關 的 疾 病, 然 而 早 在 1996 年 就 有 報 告 指 出 NAT2(N- acetyltransferase 2, 一 種 代 謝 菸 品 致 癌 物 的 酶 ) 的 基 因 多 樣 性, 可 能 造 成 不 同 的 乳 癌 易 感 性 在 NAT2 代 謝 緩 慢 的 停 經 後 吸 菸 婦 女, 其 罹 患 乳 癌 的 危 險 對 比 值 是 4.4,NAT2 代 謝 快 速 [9] 的 吸 菸 婦 女 則 沒 有 乳 癌 的 危 險 2006 年 最 新 的 一 篇 統 合 分 析, 依 據 14 個 相 關 研 究 計 算 出 NAT2 代 謝 快 速 病 人 的 危 險 對 比 值 是 1.2(95% 信 賴 區 間 1.0 至 1.5, 無 統 計 學 上 的 差 異 ), 代 謝 緩 慢 的 病 人 危 險 對 比 值 是 1.5(95% 信 賴 區 間 1.2 至 1.8, 有 統 計 學 上 的 差 異 ) 與 NAT2 有 類 似 基 因 多 樣 性 的 還 有 GSTM1(glutathione S-transferase M1), 在 缺 乏 GSTM1 的 吸 菸 婦 女 罹 患 乳 癌 的 危 險 對 比 值 [10] 是 1.5, 也 證 實 吸 菸 和 乳 癌 有 相 關 除 了 基 因 多 樣 性 的 研 究 以 外,2007 年 有 一 篇 報 告 指 出 吸 菸 與 乳 癌 的 關 係 和 吸 菸 時 機 有 關, 如 果 在 懷 第 一 胎 以 前 吸 菸, 罹 患 乳 癌 的 相 對 危 險 是 1.03(95% 信 賴 區 間 1.02 至 1.05, 有 統 計 學 上 的 差 異 ), 在 第 一 胎 以 後 吸 菸 則 沒 有 增 加 乳 癌 的 危 險 作 者 推 論 女 性 在 青 少 年 期 的 乳 房 對 菸 品 致 癌 物 有 易 感 性, 乳 房 發 育 成 熟 以 後 就 比 較 沒 有 影 響 [11] 除 了 一 手 菸 以 外, 最 新 的 二 手 菸 統 合 分 析 研 [12] 究, 也 證 實 環 境 菸 害 與 乳 癌 有 相 關 綜 合 上 述, 雖 然 吸 菸 與 乳 癌 的 關 係 在 以 往 無 法 確 立, 最 新 的 證 據 顯 示 有 相 關 吸 菸 會 引 起 早 發 性 停 經 吸 菸 者 有 比 較 高 的 比 率 產 生 停 經 症 狀, 如 顏 面 潮 紅 等 在 吸 菸 者 使 用 荷 爾 蒙 取 代 療 法 效 果 也 比 較 差, 然 而 不 建 議 在 吸 菸 者 增 加 雌 激 素 的 劑 量, 因 為 吸 菸 產 生 較 多 的 catechol oestrogens 及 16α-hydroxyoestrone, 會 導 致 乳 癌 戒 菸 的 健 康 效 益 越 早 戒 菸 越 好, 如 果 在 35 歲 以 前 戒 菸, 罹 患 吸 菸 有 關 疾 病 的 危 險 和 正 常 人 一 樣, 可 以 有 正 常 的 生 命 期 望 值 在 日 本 一 個 大 型 的 研 究 中, 戒 菸 0 至 4 年,5 至 9 年,10 至 14 年,15 至 19 年 及 大 於 等 於 20 年 的 男 性, 死 於 肺 癌 的 相 對 危 險 是 4.84, 3.19,2.03,1.29 和 0.99 即 使 在 60 至 69 歲 的 年 [13] 齡 層, 戒 菸 仍 有 降 低 死 亡 率 的 效 果 所 以 無 論 在 什 麼 時 候 戒 菸 都 有 好 處, 即 使 到 70 歲 也 一 樣 另 一 個 有 名 的 研 究 是 英 國 醫 師 的 研 究 34,439 位 男 性 醫 師 在 1951 年 加 入 這 個 研 究, 持 續 追 蹤 了 50 年 在 2004 年 發 表 的 報 告 中,60 歲 戒 菸 比 持 續 吸 菸 者 多 活 3 年,50 歲 戒 菸 多 活 6 年,40 歲 戒 菸 多 活 9 年,30 歲 戒 菸 多 活 10 年, 而 且 死 亡 率 和 非 吸 菸 者 接 近 ( 圖 3) [15] 表 8 台 灣 戒 菸 者 與 吸 菸 者 比 較 之 相 對 危 險 死 亡 原 因 死 亡 人 數 相 對 危 險 所 有 死 因 * 所 有 癌 症 * 胃 癌 * 肝 癌 肺 癌 * 糖 尿 病 心 臟 血 管 疾 病 缺 血 性 心 臟 病 * 歲 * 65 歲 以 上 腦 血 管 疾 病 歲 歲 以 上 呼 吸 道 疾 病 意 外 死 亡 機 動 車 意 外 其 他 意 外 *p< 0.05 資 料 來 源 :Wen CP, et al. Tob Control 2005; 14(suppl): i56-i61. 19

21 基本教材 圖3 英國男性醫師分別在四個年齡層戒菸與死亡率的關係 資料來源 Doll R, et al. BMJ 2004;328:1519. 本土資料方面 溫啟邦等人調查台灣71,361 程都吸菸的佔2.2% 與吸菸孕婦比較 非吸菸孕 位公務員及教師 發現戒菸者與吸菸者的相對危 婦的嬰兒平均體重多157公克 戒菸孕婦嬰兒平 險 在總死亡率 0.82 所有癌症死亡率 均體重多168公克 若以2,500公克以下定義為過 0.78 肺癌死亡率 0.61 及缺血性心臟病 輕嬰兒 吸菸孕婦佔8.2% 戒菸孕婦佔5.8% 非 死亡率 0.46 有顯著差異 詳情如表8 表9 台灣男性戒菸時間與死亡相對危險之 關係 在溫啟邦等人的研究中也發現 戒菸越久的 人 死亡率越低 以總死亡率而言 戒菸0至5 年 相對危險是0.95 戒菸0至16年 相對危險 死亡原因 戒菸 0-5年 戒菸 0-16年 戒菸 17年以上 是0.85 戒菸17年以上 相對危險是0.72 表 所有死因 * 9 所有癌症 * 肺癌 0.42* * 缺血性心臟病 * 0.54* 溫啟邦等人也研究台灣孕婦吸菸及戒菸的情 形 發現6.4%的婦女在懷孕前吸菸 其中三分之 35-64歲 二 4.2% 會在第一個懷孕週期戒菸 在懷孕過 *p < 0.05 資料來源 W en CP, et al. Tob Control 2005; 14(suppl): i56-i61. 表10 台灣孕婦吸菸及戒菸對嬰兒出生體重的影響 吸菸狀況 非吸菸孕婦 人數(%) 嬰兒體重(SD) <2500公克(%) 危險對比值 8,892(93.6%) 3,184(430) 430(4.8%) 戒菸孕婦 400( 4.2%) 3,195(447) 23(5.8%) 1.1( ) 吸菸孕婦 207( 2.2%) 3,027(450)* 17(8.2%) 1.7( ) * 吸菸孕婦嬰兒體重與非吸菸孕婦及戒菸孕婦相比皆有統計學差異 p < 0.05 資料來源 Wen CP, et al. Tob Control 2005;14(suppl):i56-i

22 第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 吸 菸 孕 婦 佔 4.8% 由 此 可 見, 孕 婦 若 能 在 第 一 個 懷 孕 週 期 戒 菸, 就 有 很 大 的 效 益 ( 表 10) 另 一 個 有 名 的 研 究 是 Fletcher 在 1977 發 表 的 戒 菸 與 肺 功 能 的 關 係 ( 圖 4) 這 個 圖 說 明 沒 有 吸 菸 的 人,FEV1 下 降 緩 慢, 應 該 終 生 都 沒 有 問 題 如 果 經 常 吸 菸 的 話, 可 能 65 歲 就 會 失 能,75 歲 會 死 亡 如 果 45 歲 戒 菸, 可 以 延 長 至 80 至 90 歲 才 失 能 即 使 是 65 歲 才 戒 菸, 也 有 改 進 肺 功 能 的 效 益 果 降 低 50% 的 吸 菸 率, 在 25 年 內 將 可 挽 救 2 千 至 3 千 萬 人 的 生 命,50 年 內 可 以 挽 救 1 億 5 千 萬 人 如 果 能 夠 針 對 青 少 年 預 防 吸 菸, 效 果 將 會 更 顯 著 根 據 台 灣 學 者 的 計 算,2001 年 台 灣 可 歸 因 於 菸 害 的 死 亡 人 數 為 18,803 人, 佔 所 有 死 因 之 16%, 其 中 男 性 可 歸 因 於 菸 害 之 死 亡 率 為 22%, 女 性 為 6% 若 維 持 目 前 的 吸 菸 率, 到 2020 年, 累 計 有 37 萬 人 將 死 於 菸 害 如 果 吸 菸 率 每 年 降 低 2%, 累 計 36 萬 人 死 於 菸 害 如 果 吸 菸 率 每 年 降 低 4%, 累 計 34 萬 人 死 於 菸 害 如 果 吸 菸 率 每 年 降 低 表 11 戒 菸 時 間 與 健 康 益 處 的 關 係 圖 4 戒 菸 與 肺 功 能 的 關 係 資 料 來 源 :Fletcher CM, et al. BMJ 1977; 1: 有 關 戒 菸 的 健 康 益 處, 最 有 名 的 是 美 國 癌 症 協 會 在 1996 年 提 出 的 說 法, 如 表 11 心 臟 病 的 危 險 在 戒 菸 以 後 下 降 得 比 肺 癌 明 顯, 一 年 以 後 就 可 以 減 少 一 半 的 風 險, 約 15 年 以 後 就 和 非 吸 菸 者 相 同 在 一 個 2000 年 發 表 的 統 合 分 析 中, 心 肌 梗 塞 病 人 戒 菸 以 後, 死 亡 危 險 對 比 值 降 為 0.54, 而 其 他 治 療 包 括 血 栓 溶 解 抗 血 小 板 藥 物 β 阻 斷 劑 降 血 脂 藥 物, 只 能 達 到 0.75 至 0.88 的 危 險 對 比 值, 所 以 戒 菸 是 比 傳 統 治 療 更 能 降 低 死 亡 風 險 的 介 入 手 段 已 經 罹 患 癌 症 的 人 需 要 戒 菸 嗎? 依 據 肺 癌 吸 菸 患 者 的 研 究, 戒 菸 雖 然 不 能 延 長 生 命, 對 身 體 功 能 有 改 進 的 效 果, 故 即 使 是 癌 症 病 人 也 應 該 鼓 [14] 勵 戒 菸 以 全 球 的 預 測 來 看, 估 計 未 來 50 年 內, 現 在 的 吸 菸 者 將 有 4 億 5 千 萬 人 死 於 菸 害 相 關 疾 病, 如 20 分 鐘 血 壓 下 降 至 正 常 脈 搏 下 降 至 正 常 手 腳 溫 度 升 高 至 正 常 8 小 時 一 氧 化 碳 血 中 濃 度 降 至 正 常 氧 氣 血 中 濃 度 增 至 正 常 24 小 時 心 臟 疾 病 發 作 減 少 48 小 時 神 經 末 稍 新 生, 嗅 覺 及 味 覺 變 好 2 個 星 期 至 3 個 月 循 環 改 善, 走 路 變 得 更 輕 鬆 肺 功 能 可 增 加 30% 1 至 9 個 月 減 少 呼 吸 道 的 症 狀, 如 咳 嗽 鼻 竇 充 血 疲 勞 呼 吸 不 順 暢 肺 部 纖 毛 再 生, 促 進 排 痰 及 清 除 功 能, 減 少 呼 吸 道 的 感 染 全 身 有 活 力 1 年 心 血 管 疾 病 之 危 險 減 少 為 吸 菸 者 之 一 半 5 年 肺 癌 死 亡 率 是 每 日 一 包 菸 者 之 一 半 口 腔 癌 食 道 癌 喉 癌 的 危 險 減 少 一 半 腦 血 管 疾 病 在 5-15 年 後 和 非 吸 菸 者 相 同 10 年 肺 癌 死 亡 率 和 不 吸 菸 者 相 同 癌 前 變 化 消 失 口 腔 癌 食 道 癌 喉 癌 膀 胱 癌 腎 臟 癌 胰 臟 癌 的 危 險 減 少 15 年 心 血 管 疾 病 之 危 險 和 未 吸 菸 者 相 同 資 料 來 源 : American Cancer Society. Cancer Facts and Figures,

23 基本教材 圖5 台灣 年可歸因於菸害之死亡人口 及各種戒菸率下之變化 說明 自1990至2001台灣可歸因於菸害之死亡人口 SAM, smoking attributable mortality 持續上升 如果不改變吸菸率 累計至2020年將有369,799人死亡 如果每年吸菸率下降2% 仍然無法改變未來上升之趨勢 必須每年下降4% 才 能阻止菸害死亡人口之增加 即使2001年所有人戒菸 至2020年累計仍有193,009人死於菸害 資料來源 Wen CP, et al. Tob Control 2005; 14(suppl): i76-i80. 10% 累計31萬人死於菸害 即使所有人在2001 個研究建議台灣至少每年要減低4%的吸菸率 才 年全部戒菸 到2020年累計20萬人死於菸害 這 能阻止吸菸死亡人口增加 圖5 表12 減菸者及戒菸者相較於持續吸菸者 的危害比 hazard ratio 減少菸量的健康效益 死亡原因 所有死因 死亡人數 許多吸菸的民眾遇到戒菸的困難 會想用減 少菸量來取代吸菸 雖然大部分菸品引起的危害 危害比 持續吸菸是1.0 有劑量效應 但不表示減少菸量會有實際的好 處 如同前述的尼古丁調節現象 圖2 吸菸 減菸 者會以吸入深度 停留肺部的時間來增加尼古丁 戒菸 * 的吸收 以維持恆定的尼古丁吸入量 故其他的 心臟血管疾病 減菸 戒菸 有害物質也沒有減少 依據Godtfredsen等人的研 究 減菸的死亡率和持續吸菸比起來 並沒有明 顯的減少 表12 吸菸有關癌症 減菸 戒菸 * 結 語 吸菸的危害遠超過一般人的想像 因為菸害 呼吸道疾病 減菸 是全身性的 臨床醫師從事戒菸衛教的時候 很 戒菸 容易從病人現有的疾病 或關心的健康問題連結 *95%信賴區間不跨越1.0 有統計學上的差異 到菸害 以加強病人戒菸的動機 強調戒菸的健 資料來源 Godtfredsen NS, et al. Am J Epidemiol 2002; 康益處也是很重要的 像 戒菸兩個星期肺功能 156:

24 第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 就 可 以 增 加 " 戒 菸 一 年 心 臟 病 就 會 減 少 一 半? 這 樣 的 建 議, 對 戒 菸 病 人 是 很 大 的 鼓 勵 臨 床 醫 師 應 熟 悉 各 種 菸 害 的 知 識, 以 及 戒 菸 益 處 的 說 帖, 以 協 助 病 人 戒 菸 參 考 文 獻 1. Wen CP, Tsai SP, Chen CJ, et al: The mortality risks of smokers in Taiwan. Part I: cause-specific mortality. Prev Med 2004; 39: 溫 啟 邦 : 台 灣 菸 草 與 健 康 圖 鑑 聯 合 醫 學 基 金 會, 美 國 CDC 菸 害 網 站 cdc.gov/tobacco/. 4. Levitz JS, Bradley TP, Golden AL: Overview of smoking and all cancers. Med Clin N Am 2004; 88: Kamholz SL: Pulmonary and cardiovascular consequences of smoking. Med Clin N Am 2004; 88: Metz CN, Gregersen PK, Malhotra AK: Metabolism and biochemical effects of nicotine for primary care providers. Med Clin N Am 2004; 88: Mallampali A, Guntupalli KK: Smoking and systemic disease. Med Clin N Am 2004; 88: Reichert VC, Seltzer V, Efferen LS, et al: Women and tobacco dependence. Med Clin N Am 2004; 88: Ambrosone CB, Freudenheim JL, Graham S, et al: Cigarette smoking, N-acetyltransferase 2 genetic polymorphisms, and breast cancer risk. JAMA 1996; 276: Terry PD, Goodman M: Is the association between cigarette smoking and breast cancer modified by genotype? A review of epidemiologic studies and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: Ha M, Mabuchi K, Sigurdson AJ, et al: Smoking Cigarettes before First Childbirth and Risk of Breast Cancer. Am J Epidemiol 2007; 9 [Epub ahead of print]. 12. Miller MD, Marty MA, Broadwin R, et al: California Environmental Protection Agency. The association between exposure to environmental tobacco smoke and breast cancer: a review by the California Environmental Protection Agency. Prev Med 2007; 44: Wakai K, Seki N, Tamakoshi A, et al: JACC Study Group. Japan Collaborative Cohort Study. Decrease in risk of lung cancer death in males after smoking cessation by age at quitting: findings from the JACC study. Jpn J Cancer Res 2001; 92: Baser S, Shannon VR, Eapen GA, et al: Smoking cessation after diagnosis of lung cancer is associated with a beneficial effect on performance status. Chest 2006; 130: Doll R, Peto R, Boreham J, et al: Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: Htoo A, Talwar A, Feinsilver SH, et al: Smoking and sleep disorders. Med Clin N Am 2004; 88: Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, et al. Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008;87: Canoy D, Wareham N, Luben R, et al. Cigarette smoking and fat distribution in 21,828 British men and women: a population-based study. Obes Res 2005;13: Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al. Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992;339: Lee WY, Jung CH, Park JS, et al. Effects of smoking, alcohol, exercise, education, and family history on the metabolic syndrome as defined by the ATP III. Diabetes Res Clin Pract 2005;67: 朱 育 瑩 郭 斐 然 : 吸 菸 與 代 謝 症 候 群 之 實 證 醫 學 回 顧 台 灣 肥 胖 醫 學 會, 台 北,

25 第七章 個案討論 九 擔心變胖的家庭主婦 顏啟華 中山附醫家庭醫學科 個 案 基本資料 劉太太 40歲 國中畢業 已婚 全職家庭主婦 育有五子女 過去疾病史及現況 混合性焦慮及憂鬱狀態 去年曾在診所不定期接受抗焦慮藥物控制數個月 目前無服藥 吸菸史 20歲婚後在丈夫引導下開始吸菸 目前一天吸不到一包(十數根) 曾經一天最高量一包 劉 太太通常是在起床半小時後才開始吸菸 過去不曾戒菸過 並且害怕戒菸後體重將會增加的問 題 生活習慣 劉太太無其他不良嗜好 平日愛邀朋友去唱卡拉OK 家族史 最大的兒子已經開始跟著吸菸 其餘的孩子則對母親的戒菸計畫樂觀其成 圖1 圖1 家族史 105

26 基本教材 求醫原因 大女兒鼓勵其戒菸 在女兒催促下前來就診 身體理學檢查 身高150公分 體重44公斤 實驗室檢查 無明顯異常 戒菸與體重增加的關係 師也可以考慮延長尼古丁替代療法的使用時間 擔心體重增加 往往是影響婦女戒菸意願及 除了尼古丁替代療法外 bupropion也是一個好的 成效的重要因素 統計有將近50%的女性及25% 選擇 在一些研究中bupropion顯示有減緩體重增 的男性吸菸者關心其體重問題 而在一項針對戒 加的效果 尤其對女性較為明顯 另外劉太太有 菸者的研究更顯示 擔心體重增加者的六個月戒 些焦慮及憂鬱狀態 證據顯示 一般的抗鬱藥(包 菸成功率只有不擔心者的50% 一般而言 戒菸 括SSRI)及抗焦慮藥對長期戒菸並無明確助益 但 後二個禮拜 體重約增加1-2公斤 整個戒菸期 bupropion及nortriptyline則有效果 因此像劉太太 間平均增加3-5公斤 根據國外的研究 87%的受 這樣的個案 bupropion的處方也是非常合適的選 試者在戒菸後增加的體重均少於4.5公斤 而體 擇 重的增加尤以戒菸第一 二個月最為明顯 究其 行為治療方案 原因 可能與戒菸後味覺恢復飲食 運動不夠 食慾增加 基礎代謝率減低 脂蛋白解脂脢活性 劉太太由其兒女催促前來門診戒菸 本身對 上升或是個人活動減少有關 雖然戒菸的好處遠 戒菸的意願並非很強烈 再加上之前的觀念認為 大於因戒菸所導致體重些微增加之壞處 然而若 戒菸很難 故其對戒菸的信心不足 宜加強其認 醫師能在戒菸時期成功地控制戒菸者的體重 那 知 並分析其成功的優勢與條件 以增進其自我 麼對健康的效益將有雙重的效果 而且也能增進 有能感(self-efficacy) 同時透過門診戒菸諮詢 其戒菸成功率 以5R's方法來強化其行為動機 使個案進入準備 期 例如 你常咳嗽 乾咳 每次都以為是 使用戒菸藥物的特殊性考量 在藥物療法部分 劉太太以Fagerström尼古 感冒 可是吃藥也沒有比較好 其實就是吸菸引 丁成癮程度表(FTQ) 測試 其成癮分數為6分 起的 你可以試著戒菸 咳嗽就會減少 故建議其採用尼古丁替代療法 另有鑑於其所擔 (R e l e v a n c e R i s k) 戒菸可以讓你活得更健 心之體重增加問題 且無消化性潰瘍病史 因而 康 肺活量更好 唱歌更好聽 (Reward) 為了達到更佳的諮詢效果 建議可採取決定 選用尼古丁口嚼錠Nicorette 4mg/tablet 前兩週每 衡量表(Decision Balance)來評估 表1 日8-12顆 再視情況予以遞減 事實上 由於尼 古丁有抑制食慾及增加代謝的功能 因此尼古丁 由上可知 劉太太很擔心吸菸將導致其咳 替代療法可以減緩戒菸時期的體重增加 而高劑 嗽 並且無法唱歌 同時也會增加子女吸菸的機 量的尼古丁替代療法在體重控制上似乎比低劑量 會 然而吸菸卻也帶給她心靈上的放鬆 我們試 的處方效果來的好 為了延續體重控制效果 醫 著和劉太太討論這個矛盾(ambivalence)所造成的 106

27 第 七 章 個 案 討 論 ( 九 ) 擔 心 變 胖 的 家 庭 主 婦 表 1 評 估 動 機 / 阻 抗 吸 菸 的 理 由 戒 菸 的 理 由 1. 吸 菸 的 好 處 是 什 麼? 2. 維 持 吸 菸, 你 會 擔 憂 什 麼? 習 慣 放 鬆 咳 嗽 不 能 唱 歌 子 女 模 仿 3. 若 要 你 戒 菸, 你 會 擔 4. 戒 菸 會 帶 給 你 什 麼 好 處? 憂 什 麼? 變 胖 焦 慮 不 安 身 體 健 康 家 人 認 同 心 理 衝 突 請 她 思 索 為 了 一 時 的 放 鬆, 卻 犧 牲 一 生 的 健 康 與 興 趣, 甚 至 失 去 了 家 人 的 認 同, 這 樣 是 否 有 意 義 醫 師 若 能 愈 了 解 這 個 矛 盾 的 本 質, 愈 留 心 個 案 的 認 知 感 覺 以 及 價 值 觀, 就 更 能 協 助 個 案 衝 出 矛 盾 針 對 劉 太 太 擔 心 變 胖 的 問 題, 醫 師 應 該 適 時 給 予 正 向 支 持, 讓 她 了 解 體 重 輕 微 增 加 並 不 一 定 代 表 身 材 變 胖 或 走 樣, 而 且 劉 太 太 的 理 想 體 重 應 為 49.5 公 斤, 適 度 增 加 體 重, 反 而 帶 給 她 更 健 康 的 身 體 我 們 也 請 劉 太 太 思 考, 體 重 與 健 康 何 者 重 要? 為 了 害 怕 體 重 增 加 而 忽 略 了 健 康 值 得 嗎? 協 助 過 程 審 視 劉 太 太 戒 菸 的 主 要 困 難 與 障 礙 有 二 : 1 害 怕 戒 菸 後 的 變 胖 問 題,2 劉 先 生 並 不 支 持 其 戒 菸 劉 太 太 擔 心 變 胖 的 問 題, 故 需 教 導 其 飲 食 ( 多 纖 多 水 少 熱 量 ) 運 動 控 制 原 則 以 及 健 康 認 知 加 強 在 戒 菸 追 蹤 期 間, 劉 太 太 體 重 增 加 1.5 公 斤, 成 為 其 非 常 擔 心 的 問 題 此 時 醫 師 不 斷 告 訴 劉 太 太, 應 堅 持 以 飲 食 運 動 來 控 制 此 問 題, 千 萬 不 要 因 為 想 要 瘦 下 來, 而 再 回 去 吸 菸 另 外 在 每 次 追 蹤 看 診 時, 醫 師 皆 會 詢 問 個 案 是 否 有 體 驗 到 戒 菸 的 好 處, 以 增 強 其 戒 菸 動 機 通 常 大 部 分 的 戒 菸 者 都 會 因 感 受 到 戒 菸 的 好 處 而 忽 略 掉 體 重 增 加 的 副 作 用 至 於 劉 先 生 的 問 題, 我 們 以 情 境 假 設 來 為 劉 太 太 做 預 演, 請 她 對 以 下 狀 況 提 出 解 決 方 案 : 如 果 你 在 客 廳 看 電 視, 先 生 卻 在 你 旁 邊 吸 菸, 你 會 怎 麼 樣, 如 果 你 的 先 生 拿 菸 給 你 吸, 你 會 怎 麼 樣? 在 戒 菸 6 星 期 後 的 追 蹤 門 診, 劉 太 太 表 示 她 最 近 很 煩, 又 吸 了 幾 根 菸 由 於 劉 先 生 平 日 不 是 上 班, 就 是 應 酬, 在 家 的 時 間 本 來 就 不 多, 因 此 夫 妻 間 的 溝 通 及 關 係 並 不 太 好 終 於 在 過 年 期 間 因 細 故 爭 吵, 爆 發 激 烈 衝 突, 為 了 抒 發 壓 力, 劉 太 太 又 吸 了 幾 根 菸 面 對 這 個 狀 況, 首 先 和 劉 太 太 解 釋 她 不 是 戒 菸 失 敗, 只 是 出 現 了 破 戒 的 行 為, 並 不 要 為 此 過 分 自 責 感 到 頹 喪 應 該 打 起 精 神, 期 許 自 己 再 為 接 下 來 的 戒 菸 過 程 努 力 而 我 們 也 評 估 劉 太 太 是 否 於 此 時 需 要 其 他 藥 物 協 助, 例 如 抗 焦 慮 劑 或 抗 鬱 劑, 因 為 即 使 是 輕 微 的 憂 鬱 症, 也 可 能 在 戒 菸 期 間 變 嚴 重 到 需 要 醫 師 介 入, 或 是 抗 鬱 藥 治 療, 甚 而 引 起 復 燃 此 時 正 值 焦 慮 狀 態, 故 給 予 少 量 的 BZD 以 解 除 其 焦 躁 不 安 的 症 狀, 以 免 增 加 抽 菸 的 機 會 在 經 上 述 處 置 後, 劉 太 太 又 再 投 入 戒 菸 行 動, 為 了 延 續 效 果, 我 們 將 後 續 門 診 追 蹤 的 頻 率 增 加, 並 再 延 長 一 個 半 月, 以 確 保 戒 菸 成 果 治 療 結 果 之 成 效 原 因 及 未 來 改 進 方 法 對 於 擔 心 體 重 增 加 的 戒 菸 者 來 說, 目 前 的 協 助 方 式 以 飲 食 運 動 控 制 為 主, 並 鼓 勵 個 案 採 用 藥 物 協 助 戒 菸 由 於 饑 餓 本 身 會 增 加 吸 菸 的 渴 望, 若 醫 師 僅 以 口 頭 勸 戒 戒 菸 者 節 食, 有 時 反 而 會 降 低 戒 菸 成 功 率, 因 此 醫 師 應 該 根 據 戒 菸 者 個 人 背 景 提 供 整 合 性 積 極 協 助 方 案 目 前 用 藥 可 以 使 用 bupropion 或 尼 古 丁 替 代 療 法 ( 其 中 以 口 嚼 錠 更 適 合 ), 也 可 以 兩 者 合 併 使 用 劉 太 太 於 就 診 時, 因 當 時 bupropion 尚 未 引 進, 故 只 能 開 立 尼 古 丁 口 嚼 錠, 殊 為 可 惜 然 而 須 注 意 上 述 藥 物 減 緩 體 重 增 加 的 作 用 皆 為 短 期 效 果, 其 長 期 效 益 並 不 明 顯, 因 此 在 過 程 中, 醫 師 應 不 斷 地 建 立 戒 菸 者 正 確 健 康 體 重 的 概 念, 並 強 化 其 戒 菸 意 願 與 動 機, 才 是 重 要 的 成 功 關 鍵 另 外 劉 太 太 在 過 程 中 也 面 臨 一 些 生 活 壓 力 並 顯 現 出 焦 慮 及 憂 慮 狀 態, 雖 然 目 前 抗 焦 慮 劑 或 抗 鬱 劑 針 對 戒 菸 長 期 使 用 的 效 益 不 明, 也 不 建 議 作 為 第 一 線 的 戒 菸 藥 物, 但 我 們 並 不 反 對 針 對 特 別 焦 慮 的 患 者 短 期 使 用 來 解 107

28 基 本 教 材 除 其 焦 躁 不 安 的 症 狀, 以 增 進 戒 菸 成 功 率, 並 進 一 步 減 少 復 吸 的 機 會 參 考 文 獻 1. Clark MM, Decker PA, Offord KP, et al. Weight concerns among male smokers. Addict Behav. 2004;29(8): Dale LC, Schroeder DR, Wolter TD, Croghan IT, Hurt RD, Offord KP. Weight change after smoking cessation using variable doses of transdermal nicotine replacement. J Gen Intern Med. 1998;13; Parsons AC, Shraim M, Inglis J, Aveyard P, Hajek P. Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A. Smoking cessation and weight gain. Obes Rev. 2004;5: Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Anxiolytics for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD Meyers AW, Klesges RC, Winders SE, et al. Are weight concerns predictive of smoking cessation? A prospective analysis. J Consult Clin Psychol. 1997;65(3): Roddy E. Bupropion and other non-nicotine pharmacotherapies. BMJ. 2004;328: Tonstad S. Use of sustained-release bupropion in specific patient populations for smoking cessation. Drugs. 2002:62 Suppl 2: Cheskin LJ, Hess JM, Henningfield J, Gorelick DA. Calorie restriction increases cigarette use in adult smokers. Psychopharmacology. 2005;179(2):

29 第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 王 英 偉 蔡 世 滋 賴 志 冠 1 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 家 庭 醫 學 科 2 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 社 區 醫 學 部 3 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 大 綱 : 1. 吸 菸 對 全 球 的 影 響 及 菸 害 防 制 的 三 大 主 軸 2. 菸 害 防 制 的 介 入 策 略 3. 菸 害 防 制 的 基 本 策 略 4. 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 5. 國 家 進 行 菸 害 防 制 之 關 鍵 策 略 6. 台 灣 菸 害 防 制 政 府 策 略 與 現 況 關 鍵 詞 : 菸 害 防 制 菸 草 控 制 框 架 公 約 台 灣 現 況 吸 菸 對 全 球 的 影 響 及 菸 害 防 制 的 三 大 主 軸 吸 菸 對 身 體 所 造 成 的 害 處 是 眾 所 周 知 的, 長 期 對 社 會 和 經 濟 構 成 鉅 大 的 危 害 全 世 界 約 有 13 億 3 千 萬 的 吸 菸 人 口, 每 年 約 有 500 萬 人 因 吸 菸 影 響 健 康 導 致 死 亡 若 現 況 沒 有 改 變, 則 在 2020 年 全 球 每 年 會 增 加 到 1,000 萬 因 吸 菸 影 響 健 康 導 致 死 亡 雖 然 大 家 都 知 道 菸 對 身 體 的 影 響, 但 吸 菸 的 人 口 仍 不 斷 的 增 加, 特 別 是 在 發 展 中 的 國 家, 尤 其 是 女 性 及 青 少 年, 各 菸 品 供 應 商 都 針 對 此 族 群 從 事 不 同 的 行 銷 模 式 國 際 上 也 體 認 到 吸 菸 是 一 個 對 民 眾 健 康 會 有 嚴 重 影 響 的 全 球 性 問 題, 也 因 此 有 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 (WHO Framework Convention on Tobacco Control, WHO FCTC) 的 誕 生 是 以 菸 害 防 制 的 層 面, 不 只 是 個 人 的 事 件, 也 是 國 內 及 全 球 的 問 題, 如 何 建 立 有 效 的 菸 害 防 制 機 制, 以 減 少 菸 害 對 社 會 及 全 球 的 影 響, 乃 是 當 前 的 一 個 重 要 課 題 就 菸 害 防 制 的 三 大 主 軸 而 言, 包 括 1. 解 決 菸 害 防 制 策 略 的 層 次 ;2. 菸 害 防 制 的 介 入 策 略 ; 及 3. 菸 害 防 制 的 基 本 策 略 解 決 策 略 的 三 個 層 次 : 全 球 性 (global) 層 次 全 國 性 (national) 層 次 地 區 性 (local) 層 次 及 臨 床 (clinical) 層 次 菸 害 防 制 的 介 入 策 略 降 低 環 境 暴 露 二 手 菸 策 略 (Reduce exposure to environmental tobacco smoke) 避 免 開 始 吸 菸 之 策 略 (Reduce tobacco use initiation) 增 加 戒 菸 率 策 略 (Increase tobacco use cessation) 菸 害 防 制 基 本 之 對 策 使 菸 害 防 制 成 為 優 先 的 公 共 政 策 建 立 多 管 道 的 支 持 系 統, 聯 繫 現 有 的 系 統 和 組 織 反 駁 任 何 反 對 菸 害 防 制 的 說 法, 預 期 反 對 菸 害 109

30 基 本 教 材 防 制 的 壓 力, 擬 定 對 策 與 處 理 菸 害 防 制 介 入 之 對 策 菸 害 防 制 介 入 之 對 策 包 括 降 低 環 境 暴 露 二 手 菸 避 免 開 始 吸 菸 及 增 加 戒 菸 率 等 三 大 策 略, 從 民 眾 避 免 二 手 菸 的 環 境 暴 露, 到 避 免 開 始 吸 菸, 並 對 吸 菸 者 增 加 其 戒 菸 率 的 不 同 策 略 來 達 到 菸 害 的 防 制 ( 圖 1) 菸 害 防 制 的 基 本 策 略 為 有 效 推 行 群 眾 菸 害 防 制 工 作, 首 先 必 須 使 菸 害 防 制 成 為 優 先 的 公 共 政 策, 同 時 建 立 多 種 的 支 持 系 統, 聯 繫 現 存 的 各 種 系 統 和 組 織, 反 駁 任 何 反 對 菸 害 防 制 的 說 法, 亦 必 須 預 期 反 對 菸 害 防 制 的 巨 大 壓 力 美 國 預 防 醫 學 會 針 對 菸 害 防 制 的 策 略, 以 實 圖 1 菸 害 防 制 策 略 之 概 念 架 構 表 1 美 國 預 防 醫 學 會 針 對 菸 害 防 制 策 略 之 建 議 介 入 策 略 建 議 降 低 環 境 暴 露 二 手 菸 (ETS) 策 略 禁 菸 區 及 限 制 吸 菸 菸 害 防 制 法 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) 社 區 健 康 教 育 以 減 少 家 中 暴 露 二 手 菸 尚 未 有 充 分 足 夠 證 據 証 明 其 效 果 降 低 兒 童 青 少 年 開 始 吸 菸 之 策 略 提 高 菸 價 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) 大 眾 媒 體 合 併 其 他 介 入 方 式 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) 增 加 戒 菸 率 策 略 提 高 菸 價 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) 大 眾 媒 體 教 育 活 動 合 併 其 他 介 入 方 式 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) 媒 體 系 列 報 導 戒 菸 尚 未 有 充 分 足 夠 證 據 証 明 其 效 果 戒 菸 比 賽 尚 未 有 充 分 足 夠 證 據 証 明 其 效 果 醫 療 體 系 的 介 入 醫 護 人 員 之 提 醒 系 統 建 議 ( 有 充 分 足 夠 的 證 據 ) 醫 護 人 員 之 教 育 尚 未 有 充 分 足 夠 證 據 証 明 其 效 果 醫 護 人 員 提 醒 系 統 + 醫 護 人 員 之 教 育 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) 醫 護 人 員 的 回 饋 系 統 尚 未 有 充 分 足 夠 證 據 証 明 其 效 果 減 少 病 人 用 於 戒 菸 的 支 出 建 議 ( 有 充 分 足 夠 的 證 據 ) 病 人 電 話 支 持 系 統 及 其 他 介 入 模 式 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) Am J Prev Med 2001; 20(1S) 110

31 第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 證 醫 學 的 精 神, 作 出 建 議 如 表 1 十 個 菸 害 防 制 的 群 眾 策 略 與 其 重 要 性 Jamrozik 於 2004 年 概 述 菸 害 防 制 的 十 個 群 眾 策 略 (population strategies),( 表 2) 臚 列 此 等 策 略 之 議 題 與 倡 議 (issue and initiative) 及 重 要 性 (importance) Jamrozik 並 謂 其 中 至 少 前 六 項 倡 議 有 良 好 的 證 據 顯 示 為 有 效 的 (effective) 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 為 有 效 控 制 菸 害 所 造 成 的 全 球 性 健 康 社 會 經 濟 與 環 境 等 問 題, 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 (WHO Framework Convention on Tobacco Control, WHO FCTC) 於 2005 年 2 月 27 日 生 效, 該 公 約 已 成 為 管 制 菸 害 的 國 際 標 準 至 2005 年 5 月 底, 共 有 126 個 國 家 完 成 批 准 程 序 我 國 雖 礙 於 國 際 情 勢 尚 未 能 加 入 世 界 衛 生 組 織, 惟 基 於 健 康 權 之 追 求 不 分 種 族 政 治 與 國 界 的 前 提, 以 及 在 全 球 化 的 大 趨 勢 下, 亦 完 成 該 公 約 之 批 准 與 加 入 程 序, 於 2005 年 1 月 14 日 經 立 法 院 審 議 通 過 並 於 2005 年 3 月 30 日 由 總 統 正 式 批 准 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約, 並 簽 署 加 入 書, 完 成 國 內 法 制 化 程 序 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 ( 以 下 簡 稱 WHO FCTC) 的 策 略 特 點 為 同 時 從 減 少 供 應 面 及 降 低 需 求 面 開 始 以 減 少 供 應 面 而 言, 包 括 減 少 非 法 的 走 私 菸, 降 低 各 種 對 特 殊 族 群 的 非 正 式 行 銷 手 法 ; 在 降 低 需 求 面 上, 包 括 利 用 各 種 手 段 降 低 二 手 菸 的 暴 露 對 成 癮 者 的 治 療 增 加 菸 品 價 格 及 關 稅 在 菸 品 的 包 裝 上 必 需 有 更 大 更 明 顯 的 警 告 以 及 對 菸 商 的 廣 告 提 供 補 助 的 範 圍 等 都 有 所 規 範 以 下 就 WHO FCTC 的 重 要 條 款 作 說 明 WHO FCTC 在 減 少 菸 草 需 求 的 措 施 公 約 的 第 6 條 中 針 對 價 格 和 稅 收 措 施 的 規 範, 證 據 顯 示 高 價 位 和 稅 收 管 制 措 施 是 減 少 各 階 層 人 群, 特 別 是 青 少 年 菸 草 消 費 的 有 效 和 重 要 手 段 在 已 開 發 的 國 家, 菸 價 每 增 加 10% 會 減 少 4% 的 吸 菸 人 口, 在 開 發 中 的 國 家, 更 可 減 少 8% 吸 菸 人 口 因 此 各 國 在 不 損 害 各 締 約 方 決 定 和 制 定 其 稅 收 政 策 的 主 權 時, 每 一 締 約 國 家 會 酌 情 對 菸 草 製 品 實 施 稅 收 管 制 政 策 並 在 適 宜 時 執 行 高 價 位 政 策 而 公 約 的 第 8 至 13 條 則 針 對 菸 草 需 求 的 非 價 格 措 施 作 規 範 公 約 的 第 8 條 中 針 對 防 止 接 觸 二 手 菸, 科 學 已 明 確 實 證 接 觸 二 手 菸 會 造 成 死 亡 疾 病 和 功 能 喪 失 每 一 締 約 方 應 積 極 採 取 和 實 行 有 效 的 立 法 執 行 行 政 和 其 他 措 施, 以 防 止 在 室 內 工 作 場 所 公 共 交 通 工 具 室 內 公 共 場 所, 及 其 他 公 共 場 所 接 觸 二 手 菸 個 案 研 究 發 現 公 眾 場 表 2 十 個 菸 害 防 制 策 略 與 其 重 要 性 策 略 重 要 性 公 眾 場 所 及 工 作 場 所 的 禁 菸 政 策 提 高 菸 品 價 格 大 眾 教 育 : 提 供 學 校 及 社 會 足 夠 的 菸 害 教 育 經 費 菸 品 促 銷 : 禁 止 菸 商 對 體 育 活 動 之 贊 助 或 以 其 他 產 品 作 類 似 宣 傳 具 有 實 證 基 礎 的 戒 菸 方 式 檢 舉 違 反 菸 害 防 制 的 情 形 菸 品 販 賣 點 : 不 能 把 菸 品 置 於 明 顯 地 點 場 所 展 售 使 菸 品 中 尼 古 丁 同 樣 接 受 藥 品 及 食 物 之 管 理 規 範 菸 品 包 裝 回 歸 一 般 化 正 確 的 宣 導, 同 時 禁 止 或 處 罰 有 關 菸 品 的 錯 誤 訊 息 減 少 二 手 菸, 增 加 戒 菸 率, 減 少 菸 品 使 用, 減 少 兒 童 看 到 更 多 不 良 的 學 習 對 象 減 少 菸 品 使 用, 特 別 是 青 少 年 有 計 畫 之 強 力 大 眾 媒 體 宣 導 能 增 加 戒 菸 率 對 建 立 無 菸 文 化 非 常 重 要 以 藥 物 或 尼 古 丁 替 代 療 法 幫 忙 戒 菸, 價 格 不 應 是 一 個 阻 礙 大 眾 參 與, 可 減 少 菸 品 對 弱 勢 族 群 的 販 售 減 低 菸 品 銷 售 的 管 道 全 面 一 致 性 管 理 尼 古 丁 的 使 用 避 免 給 予 菸 品 帶 有 一 種 休 閒 品 味 或 富 有 的 錯 誤 觀 念 減 少 大 眾 對 菸 品 的 錯 誤 觀 念 BMJ 2004; 328:

32 基 本 教 材 所 禁 菸 能 有 效 減 少 吸 菸 的 人 口, 同 時 不 會 影 嚮 到 該 場 所 的 營 運 公 約 的 第 11 條 中 針 對 菸 草 製 品 的 包 裝 和 標 籤 有 所 規 範, 菸 草 製 品 包 裝 和 標 籤 不 得 以 任 何 虛 假 欺 瞞 或 可 能 對 其 特 性 健 康 影 響 危 害 或 釋 出 物 質 產 生 錯 誤 印 象 的 手 段 推 銷, 在 菸 草 製 品 的 包 裝 上 須 附 帶 有 說 明 菸 草 使 用 有 害 健 康 後 果 的 警 語, 且 應 大 而 明 確 醒 目 和 清 晰, 宜 佔 據 主 要 可 見 包 裝 的 50% 或 以 上, 且 不 應 少 於 整 體 的 30% 現 今 的 證 據 顯 示 以 菸 品 危 害 健 康 的 圖 片 印 在 包 裝 上, 因 能 提 醒 消 費 者, 能 有 效 減 少 菸 品 的 使 用 公 約 的 第 13 條 中 禁 止 廣 告 促 銷 和 贊 助, 更 廣 泛 禁 止 跨 國 性 廣 告 促 銷 和 贊 助 的 適 當 措 施 根 據 一 個 十 年 的 研 究 比 較 發 現, 禁 止 菸 品 廣 告 的 國 家 比 沒 有 禁 止 廣 告 國 家 在 菸 品 使 用 率 可 下 降 達 8 倍 之 多 公 約 的 第 14 條 則 針 對 菸 草 依 賴 和 戒 菸 相 關 之 降 低 菸 草 需 求 的 措 施 其 中 國 家 應 採 取 有 效 措 施 以 促 進 戒 菸 和 對 菸 草 依 賴 的 適 當 治 療, 將 診 斷 和 治 療 菸 草 依 賴 及 對 戒 菸 提 供 的 諮 詢 服 務 納 入 國 家 衛 生 和 教 育 規 劃 計 畫 和 策 略 中 研 究 顯 示, 簡 單 的 由 醫 師 建 議 戒 菸 即 可 達 到 30% 的 戒 菸 率, 而 由 護 士 主 導 的 戒 菸 介 入 更 可 增 加 50% 的 成 功 率 WHO FCTC 在 減 少 菸 草 供 應 的 措 施 上 公 約 的 第 15 條 乃 針 對 菸 草 製 品 非 法 交 易, 各 國 應 消 除 任 何 型 式 的 菸 草 製 品 非 法 交 易, 包 括 走 私 非 法 生 產 和 假 冒, 各 國 國 內 市 場 用 於 零 售 和 批 發 的 菸 草 製 品 只 允 許 在 該 國 銷 售 公 約 的 第 16 條 禁 止 向 未 成 年 人 銷 售 和 由 未 成 年 人 銷 售 菸 草 製 品 國 家 進 行 菸 害 防 制 之 關 鍵 策 略 1. 產 生 全 國 對 菸 害 防 制 之 共 識 政 策 上 的 承 諾 2. 根 據 各 國 菸 品 使 用 的 狀 況 社 會 政 治 環 境, 選 擇 菸 害 防 制 的 優 先 策 略 3. 成 立 全 國 性 菸 害 防 制 委 員 會, 作 為 跨 部 門 的 協 調 溝 通 機 制, 並 負 責 政 策 與 策 略 之 規 劃 4. 依 據 中 央 選 定 的 優 先 議 題, 建 構 一 完 整 可 行 的 全 國 性 菸 害 防 制 策 略 5. 透 過 立 法 程 序, 確 保 固 定 經 費 之 來 源, 並 務 使 其 使 用 於 菸 害 防 制 計 畫 上 6. 全 國 之 菸 害 防 制 整 合 於 現 有 的 中 央 與 地 方 的 健 康 照 護 體 系 中, 以 確 保 計 畫 的 永 續 發 展 7. 建 立 監 督 與 反 制 菸 品? 業 在 國 內 之 活 動 8. 建 立 追 蹤 與 監 督 菸 害 防 制 工 作 的 機 制 台 灣 菸 害 防 制 政 府 策 略 與 現 況 台 灣 菸 害 防 制 工 作 的 里 程 碑 如 下 : 1984 年 董 氏 基 金 會 成 立 1985 年 台 美 菸 酒 談 判, 開 放 菸 品 進 口, 同 意 部 份 廣 告 促 銷 1987 年 衛 生 署 不 吸 菸 運 動 推 廣 三 年 計 畫 1988 年 中 華 民 國 拒 菸 聯 盟 成 立 1989 年 亞 太 地 區 拒 菸 協 會 (APACT) 在 台 北 成 立 1990 年 衛 生 署 台 灣 菸 害 防 制 五 年 計 畫 1993 年 台 北 榮 民 總 醫 院 首 創 戒 菸 門 診 1997 年 3 月 4 日 菸 害 防 制 法 完 成 立 法,9 月 起 實 施 2000 年 3 月 28 日 完 成 開 徵 菸 品 健 康 福 利 捐 立 法 2000 年 修 正 菸 害 防 制 法 2001 年 國 民 健 康 局 成 立, 癌 症 防 治 組 設 菸 害 防 制 科, 編 纂 菸 害 防 制 方 案 建 議 書 2002 年 台 灣 加 入 世 貿 組 織 WTO, 菸 酒 公 賣 局 公 司 化, 廢 除 菸 草 專 賣 制 度, 開 徵 菸 品 健 康 福 利 捐 2005 年 1 月 14 日 立 法 院 審 議 通 過 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 (WHO FCTC) ;3 月 30 日 經 總 統 批 准, 並 簽 署 加 入 書 2006 年 6 月 24 日 台 灣 醫 界 菸 害 防 制 聯 盟 成 立 112