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玦周
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1 窑 1138窑手术显微镜下与椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症的比较研究中华骨科杂志 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 窑脊柱显微外科手术窑叶树楠杨述华邵增务杨操许伟华刘建湘郜勇熊蠡茗冯勇张波郭兵揖摘要铱目的对比研究手术显微镜下腰椎间盘切除术渊 microsurgical lumbar discectomy 袁 MSLD 冤与椎间盘镜下腰椎间盘切除术 (microendoscopic discectomy 袁 MED) 治疗单节段腰椎间盘突出症的方法尧特点与疗效遥方法 2006 年 1 月至 2009 年 12 月,900 例单节段腰椎间盘突出症患者被随机分为两组袁 MSLD 组与 MED 组各 450 例袁术后分别平均随访 36 个月和 38 个月遥比较两组手术病例的平均切口长度尧手术时间尧出血量尧并发症尧住院天数及恢复情况遥结果 MSLD 组及 MED 组的切口长度分别为渊 3.8 依 1.1 冤 cm 和渊 2.4 依 0.7 冤 cm 袁手术时间分别为渊 51.0 依 14.2 冤 min 和渊 62.0 依 16.3 冤 min 袁术中出血量分别为渊 60 依 35 冤 ml 和渊 106 依 43 冤 ml 袁以上指标两组间差异均有统计学意义渊 P<0.05 冤袁 MSLD 组切口长袁手术时间和出血量少遥 MSLD 组与 MED 组的住院天数尧恢复正常生活或工作时间之间差异均无统计学意义渊 P > 0.05 冤遥末次随访时袁 MSLD 组及 MED 组的疼痛视觉模拟评分渊 visual analogue scales 袁 VAS 冤改善率和 Oswestry 功能障碍指数 (Oswestry disability index 袁 ODI 冤改善率差异均无统计学意义渊 P >0.05 冤遥 MSLD 组硬脊膜撕裂尧急性竖脊肌血肿尧神经根及马尾损伤等并发症及术后复发的发生率均明显少于 MED 组渊 P<0.01 冤遥两组均未出现定位错误尧大血管损伤和术后感染遥结论 MSLD 与 MED 治疗单节段腰椎间盘突出症均可获得满意的远期疗效袁但 MSLD 操作简单尧并发症少尧学习曲线短遥揖关键词铱腰椎曰内窥镜检查曰椎间盘移位曰椎间盘切除术揖证据等级铱治疗性研究域级 Comparison of clinical outcomes between microsurgical lumbar discectomy and microendoscopic discectomy YEShu 鄄 nan, YANG Shu 鄄 hua, SHAOZeng 鄄 wu, YANG Cao, XU Wei 鄄 hua, LIU Jian 鄄 xiang, GAO Yong, XIONG Li 鄄 ming, FENG Yong, ZHANG Bo, GUO Bing. Department of Orthopaedics, Union Hospital, Tongji Medical College,Huazhong University of Science &Technology, Wuhan , China 揖 Abstract 铱 Objective To make acomparison between microsurgical lumbar discectomy(msld) and microendoscopic discectomy(med) in terms of methods, feathers, and effectiveness for lumbar disc herniation (LDH). Methods Aprospective clinical review was conducted. From January 2006 to December 2009, 900 patients with single segment lumber disc herniation were randomly divided into the MSLD group and the MED group. There were 450 patients in each group. Comparison would be made in terms of the length of skin incision, the operative time, amount of bleeding, incidence of complication, duration of hospitalization, the time of recovery to ordinary work or life, pre 鄄 and post 鄄 operative assessment based on the criteria of visu 鄄 al analogue scales (VAS), and the Oswestry disability index(odi). Results The mean lengths of skin inci 鄄 sion were (3.8 依 1.1) cm and (2.4 依 0.7) cm for MSLD and MED respectively; the operative time were (51.0 依 14.2) min and (62.0 依 16.3) min; and the blood loss were (60 依 35) ml and (106 依 43) ml, which showed asignif 鄄 icant difference (P<0.05). There was no significant differences in terms of the hospitalization time and the time of recovery to ordinary work or life between the two groups (P>0.05). The results of VAS and ODI of two groups also showed no significant difference at final follow 鄄 up (P>0.05). As for the complications, the inci 鄄 dence of dural tear, acute hematomas of sacrospinalis, nerve roots and cauda equina injury and recurrence in MSLD group were much lower than that of MED group (P<0.01). There was no incidence of wrong segment, greater artery injury, or postoperative infection in each group. Conclusion The clinical effects of both mini 鄄 mal invasive methods are satisfactory. However, MSLD has advantages of simpler maneuvering, shorter learn 鄄 ing curve, and less complication than MED. 揖 Key words 铱 Lumbar vertebrae; Endoscopy; Intervertebral disk displacement; Diskectomy 目前常用的微创腰椎间盘切除手术包括手术显 DOI 院 /cma.j.issn.0253 鄄作者单位院武汉袁华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科通信作者院杨述华袁 E 鄄 mail 院 shunany@126.com 微镜下椎间盘切除术渊 microsurgical lumbar discec 鄄 tomy 袁 MSLD 冤和椎间盘镜下椎间盘切除术渊 microen 鄄 doscopic discectomy 袁 MED 冤遥我科自 2000 年起开展 MED 袁自 2006 年起开展 MSLD 袁并曾经对两种微创

(microendoscopic discectomy 袁 MED) 治疗单节段腰椎间盘突出症的方法尧特点与疗效遥方法 2006 年 1 月至 2009 年 12 月,900 例单节段腰椎间盘突出症患者被随机分为两组袁 MSLD 组与 MED 组各 450 例袁术后分别平均随访 36 个

2 中华骨科杂志 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 手术作过小样本尧短期疗效的对比研究咱 1 暂遥随着病例数的积累尧随访时间的延长和术者手术技术的熟练袁我们对近 4 年间分别采用 MSLD 和 MED 治疗的 900 例腰椎间盘突出患者进行大样本尧中期疗效的临床观察袁并比较 MSLD 与 MED 的特点与疗效遥一尧一般资料资料与方法 2006 年 1 月至 2009 年 12 月袁将我科符合本研究纳入标准的单节段腰椎间盘突出症患者 900 例袁按病历号尾数单双数随机分入 MSLD 组渊单数组冤及 MED 组渊双数组冤袁各 450 例袁其中 46 例因各种原因失访作为脱落病例剔除渊 MSLD 组 18 例袁 MED 组 28 例袁总体失访率 5.11% 冤袁统计获得较完整随访病例的资料遥术前均行腰椎正侧位 X 线和 CT 检查袁对 708 例患者行 MR 检查遥 X 线片显示腰椎生理前凸减小或消失 195 例袁椎间隙狭窄 263 例遥 CT 检查发现 96 例患者突出的椎间盘骨化遥 MSLD 组 432 例院男 241 例袁女 191 例曰年龄 14 耀 68 岁袁平均 42.6 岁曰病程 1 个月至 13 年袁平均 20 个月遥既往手术史院胶原酶溶核术 49 例袁射频热凝联合臭氧消融术 21 例遥手术节段院 L 例袁 L 例袁 L 例袁 L 5 S 例遥椎间盘突出类型院中央型 137 例袁旁中央型 249 例袁外侧型 46 例遥突出形态院隆起型 356 例袁破裂型及游离型 76 例遥突出椎间盘发生骨化 54 例遥症状院腰及下肢疼痛或麻木 398 例袁神经源性跛行 83 例袁括约肌功能障碍 15 例遥体征院直腿抬高试验尧加强试验及坐骨神经通路固定压痛 387 例曰股神经牵拉试验阳性 53 例曰下肢伸膝肌尧胫前肌尧小腿三头肌和趾屈肌等肌力下降 83 例袁其中足下垂 11 例曰下肢感觉障碍 224 例曰膝反射减弱 53 例袁踝反射减弱或消失 69 例遥术后随访 18 耀 60 个月袁平均 36 个月遥 MED 组 422 例院男 238 例袁女 184 例曰年龄 16 耀 63 岁袁平均 41.9 岁曰病程 3 个月至 15 年袁平均 19 个月遥既往手术史院胶原酶溶核术 53 例袁射频热凝联合臭氧消融术 18 例遥手术节段院 L 例袁 L 例袁 L 5 S 例遥椎间盘突出类型院中央型 113 例袁旁中央型 265 例袁外侧型 44 例遥突出形态院隆起型 342 例袁破裂型及游离型 80 例遥突出椎间盘发生骨化 38 例遥症状院腰及下肢疼痛或麻木 351 例袁神经源性跛行 73 例袁括约肌功能障碍 12 例遥体征院直腿抬高试验尧加强试验及坐骨神经通路固定压痛 315 例曰股神经牵拉试验阳性 41 例曰下肢伸膝肌尧胫前肌尧小腿三头肌和趾屈肌等肌力下降 85 例袁其中足下垂 9 例曰下肢感觉障碍 235 例曰膝反射减弱 49 例袁踝反射减弱或消失 71 例遥术后随访 18 耀 66 个月袁平均 38 个月遥两组病例在性别比例尧年龄尧手术节段尧椎间盘突出类型等相关临床资料方面比较差异无统计学意义渊 P >0.05 袁表 1 冤遥所有病例术前均按以下标准评估与入选袁并签署术前知情同意书遥病例纳入标准院渊 1 冤有不同程度的腰痛袁伴或不伴单渊双冤侧下肢麻木疼痛曰渊 2 冤体检有明确的神经定位体征袁直腿抬高试验及加强试验阳性曰渊 3 冤 MRI 及 CT 检查显示明显的椎间盘突出袁且突出节段与体征相符曰渊 4 冤术前经至少 6 周的正规保守治疗袁症状改善不明显尧甚至加重遥排除标准院渊 1 冤非神经根性尧椎间盘源性疼痛曰渊 2 冤伴椎间盘炎或其他感染曰渊 3 冤广泛的椎管狭窄或脊柱失稳尧滑脱曰渊 4 冤保守治疗症状可缓解者遥二尧手术方法窑 1139窑渊一冤 MSLD 组院本组均使用德国莱卡 Leica M520 MCI 脊柱手术专用显微镜系统和德国蛇牌微创脊柱专用拉钩遥全麻满意后患者取屈髋尧屈膝俯卧位渊图 1 冤袁用 9 号注射针头刺入病变棘突间隙袁野 C 冶型臂 X 线机透视定位手术节段遥行脊柱后路正中纵行切口袁切开皮肤尧筋膜后袁常规经椎板间入路袁剥离椎旁肌袁放置蛇牌微创脊柱专用拉钩向上尧下及外侧牵开椎旁肌袁初步显露病变椎间隙袁再次野 C 冶型臂 X 线机透视定位遥安置显微镜袁调整显微镜视野袁在放大 4 耀 8 倍的视野下袁清除椎板外组织袁双极电凝止血遥沿椎板间隙进入袁酌情咬除少许上位椎板下缘及下关节突内侧缘袁必要时须咬除部分下位椎板上缘袁所有患者均不损伤下位椎体上关节突遥剥离并咬除组别性别渊男颐女冤表 1 MSLD 组和 MED 组一般临床资料比较 Tab. 1 Clinical data of MSLD and MED 年龄渊 x 依 s 袁岁冤手术节段渊例冤突出类型渊例冤 L 2-3 L 3-4 L 4-5 L 5S 1 中央型旁中央型外侧型 MSLD 组渊 432 例冤 241 颐依 MED 组渊 422 例冤 238 颐依统计值字 2 =2.91 袁 P >0.05 t=1.12 袁 P>0.05 字 2 =3.65 袁 P >0.05 字 2 =3.17 袁 P >0.05

MSLD 与 MED 的特点与疗效遥一尧一般资料资料与方法 2006 年 1 月至 2009 年 12 月袁将我科符合本研究纳入标准的单节段腰椎间盘突出症患者 900 例袁按病历号尾数单双数随机分入 MSLD 组渊单数组冤及 MED 组渊双数组冤袁各

3 窑 1140窑中华骨科杂志 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 Fig. 1 图 1 手术体位院患者取屈髋尧屈膝俯卧位 Patients were prone position, keeping knees and hips flexion 黄韧带袁显露神经根和硬脊膜渊图 2a 冤遥用神经拉钩牵开神经根袁显露突出的椎间盘遥术中硬膜外静脉丛较易出血袁可压迫止血袁明确的出血点可采用滴水双极电凝止血袁不可盲目电凝遥切除突出椎间盘及增生骨赘袁松解粘连神经根并进行侧隐窝和神经根管减压遥检查脊髓减压情况满意后袁第三次野 C 冶型臂 X 线机透视定位袁核实手术节段袁打印照片存档渊图 3a 冤遥冲洗术野袁彻底止血袁自肌肉层起逐层缝合袁常规放置引流遥渊二冤 MED 组院本组均使用齐柏林公司渊 Zeppelin Chirurgische Instrumente Gmbh 冤椎间盘内镜成像系统遥全麻满意后患者取屈髋尧屈膝俯卧位袁用 9 号注射针头刺入病变棘突间隙袁野 C 冶型臂 X 线机透视定位手术节段遥单侧病变采用患侧棘突旁切口袁双侧病变采用脊柱正中直切口遥沿棘突旁插入导针袁针尖固定于病变节段上位椎板下缘或椎板下缘骨质袁再次野 C 冶型臂 X 线机透视定位遥逐级置入扩张管及工作通道袁固定工作通道遥清理通道内椎板外软组织袁显露椎板间隙及黄韧带遥用弯刮匙推开黄韧带在椎板下缘附着点袁枪式咬骨钳咬除部分椎板下缘袁切除黄韧带袁显露硬膜和神经根渊图 2b 冤遥保护硬脊膜和神经根袁显露突出的椎间盘遥切除突出椎间盘及增生骨赘袁松解粘连神经根并进行侧隐窝和神经根管减压遥检查脊髓减压情况满意后第三次野 C 冶型臂 X 线机透视定位袁核实手术节段袁打印照片存档渊图 3b 冤遥反复冲洗尧彻底止血袁放置脊柱防粘连膜袁缝合腰背筋膜及皮肤袁常规放置引流遥渊三冤术后处理院两组均在术前 30 min 静脉滴注半日剂量的抗生素袁术后常规静脉滴注抗生素 3d 遥术中静脉给予甲基泼尼松龙 40mg 袁术后当日再次静脉给予甲基泼尼松龙 40 mg 袁次日给予 40 mg 后停用遥术后给予神经营养药 1 周和脱水药 3d 遥两组术后 3d 即可离床大小便袁 2 耀 3d 后可进行下肢伸屈活动袁 1 周后基本恢复自由活动袁 2 周后进行腰背肌功能锻炼袁一般 4 耀 6 周后恢复工作袁 3 个月内禁止负重及剧烈活动遥受压神经根硬脊膜受压神经根图 2 术中视野比较 a MSLD 术中视野 b MED 术中视野 Fig. 2 Intraoperative view of two groups a Intraoperative view of MSLD b Intraoperative view of MED

袁可压迫止血袁明确的出血点可采用滴水双极电凝止血袁不可盲目电凝遥切除突出椎间盘及增生骨赘袁松解粘连神经根并进行侧隐窝和神经根管减压遥检查脊髓减压情况满意后袁第三次野 C 冶型臂 X 线机透视定位袁核实手术节段

4 中华骨科杂志 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 三尧疗效评价末次随访时进行疗效评估袁包括患者自我评价形式的调查问卷尧电话随访尧电子邮件和定期门诊随诊遥手术前后采用疼痛视觉模拟评分渊 visual ana 鄄 logue scales 袁 VAS 冤渊 0 耀 10 分制冤咱 2 暂及 Oswestry 功能障碍指数渊 Oswestry disability index 袁 ODI 冤 2.0 版咱 3 暂进行疗效评价遥两项术后改善率计算公式为渊术前评分 - 术后评分冤 / 术前评分伊 100% 遥综合疗效标准可分为四级袁优院随访时完全恢复袁无残余症状袁可正常生活和工作曰良院无明显症状袁仅在劳累或天气变化时偶有腰痛尧足部疼痛或小腿尧足部麻木等症状袁对生活尧工作无明显影响曰可院主要症状消失袁但残留小腿麻木或疼痛袁天气变化时出现腰腿痛袁不能抬重物袁对生活尧工作有一定的影响曰差院症状无改善或术后主要症状改善袁近期内腰腿痛复发或伴有下肢麻木等症状遥四尧统计学分析采用 SPSS 12.0 统计软件渊 SPSS 公司袁美国冤进行相关统计学分析遥切口长度尧手术时间尧出血量尧并发症尧住院天数袁恢复正常生活或工作时间尧手术前后疼痛 VAS 尧 ODI 及其平均改善率等指标用均值依标准差的形式表示袁两组比较采用成组设计 t 检验遥术后各种并发症发生率等计数资料比较采用字 2 检验遥 P<0.05 为差异有统计学意义遥结果 MSLD 组和 MED 组术中情况见表 2 遥 MSLD 组平均手术时间明显短于 MED 组渊 P< 0.01 冤袁手术切口长度明显长于 MED 组渊 P< 0.01 冤袁术中出血量明显多于 MED 组渊 P<0.01 冤曰而住院天数尧恢复正常工作或生活时间袁两组比较差异均无统计学意义渊 P > 0.05 冤遥 MED 组中 9 例患者术中改为开放性手术袁其中 4 例因为硬脊膜撕裂口较大需开放修补袁 2 例因椎间盘中央型突出伴有后纵韧带钙化微创下无法彻底减压袁 3 例因术中椎管内静脉丛严重出血转为开放手术遥 MSLD 组和 MED 组术后并发症发生率见表 3 遥 MED 组术中硬脊膜撕裂尧急性竖脊肌血肿尧神经根及马尾损伤尧术后复发的发生率显著高于 MSLD 组渊 P<0.01 冤遥两组腹部不适渊包括部分急性胃炎冤尧急性尿潴留的发生率比较差异无统计学意义渊 P > 0.05 冤遥由于我们长期坚持术中反复多次野 C 冶型臂 X 线机透视定位袁所以两组均未出现定位错误类的并发症遥两组也均未出现大血管损伤和术后感染的并发症遥 MSLD 组和 MED 组术后 3 耀 7d 出现神经根刺激症状反跳袁分别为 59 例渊 13.66% 冤和 63 例渊 14.93% 冤袁差异无统计学意义渊字 2 =1.86 袁 P >0.05 冤袁可能与术中牵拉神经根尧术后神经根水肿有关曰给予甘露醇脱水治疗后袁 7 耀 14d 内均可缓解遥窑 1141窑 MSLD 组和 MED 组疗效评估见表 4 遥 30 例患者术后随访未满 3 年袁未被纳入渊 MSLD 组 16 例袁 MED 组 14 例冤遥末次随访时两组的 VAS 尧 ODI 均较术前明显改善袁但两组间比较差异均无统计学意义渊 P > 0.05 冤遥末次随访时的综合疗效评估袁 MSLD 组院优 330 例袁良 68 例袁可 18 例袁差无袁优良率为 95.7% 曰 MED 组院优 319 例袁良 65 例袁可 20 例袁差 4 例袁优良图 3 椎间盘摘除袁神经根减压满意后袁野 C 冶型臂 X 线机透视定位袁核实手术节段袁打印照片存档 a MSLD 术中定位透视 b MED 术中定位透视 Fig. 3 After discectomy and nerve root decompression, C-arm fluoroscopy positions again to verify the surgical segment. Print the photo to archive a The photo of C-arm fluoroscopy positioning in MSLD b The photo of C- arm fluoroscopy positioning in MED

Oswestry 功能障碍指数渊 Oswestry disability index 袁 ODI 冤 2.

5 窑 1142窑中华骨科杂志 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 表 2 MSLD 组和 MED 组术中情况渊 x 依 s 冤 Tab. 2 Intraoperative conditions of MSLD and MED 渊 x 依 s 冤指标 MSLD 组渊 432 例冤 MED 组渊 422 例冤统计值切口长度渊 cm 冤 3.8 依依 0.7 t=2.53 袁 P< 0.01 手术时间渊 min 冤 51.0 依依 16.3 t=2.78 袁 P< 0.01 术中出血量渊 ml 冤 60 依依 43 t=3.17 袁 P< 0.01 住院天数渊 d 冤 6.2 依依 2.7 t=1.08 袁 P >0.05 恢复正常生活或工作时间渊 d 冤 15.8 依依 5.2 t=1.19 袁 P >0.05 表 3 MSLD 组和 MED 组术后并发症发生率 [ 例渊 % 冤 ] Tab. 3 The incidence of postoperative complications in MSLD and MED group[cases 渊 % 冤 ] 并发症 MSLD 组渊 432 例冤 MED 组渊 422 例冤统计值腹部不适 45 渊冤 46 渊冤字 2 =1.78 袁 P >0.05 急性尿潴留 62 渊冤 60 渊冤字 2 =1.69 袁 P >0.05 硬脊膜撕裂 3 渊 0.69 冤 9 渊 2.13 冤字 2 =7.87 袁 P< 0.01 急性竖脊肌血肿 9 渊 2.08 冤 17 渊 4.03 冤字 2 =8.31 袁 P< 0.01 神经根及马尾损伤 1 渊 0.23 冤 5 渊 1.18 冤字 2 =9.03 袁 P< 0.01 术后复发 3 渊 0.69 冤 7 渊 1.66 冤字 2 =7.43 袁 P< 0.01 Tab. 4 表 4 MSLD 组和 MED 组末次随访疗效评估渊 x 依 s 冤 Assessment of efficacy in MSLD and MED group at the final follow 鄄 up 渊 x 依 s 冤组别 VAS 评分术前渊分冤末次随访渊分冤改善率渊 % 冤术前末次随访改善率 ODI MSLD 组渊 416 例冤 8.3 依依 0.6 a 88.7 依 % 依 14.2% 13.6% 依 7.9% a 88.3% 依 1.7% MED 组渊 408 例冤 8.1 依依 0.7 a 85.6 依 1.9 b 75.4% 依 12.7% 15.1% 依 7.6% a 84.1% 依 2.0% b 注院 a 手术前后比较袁差异有统计学意义渊 P<0.01 冤曰 b 两组间比较袁差异无统计学意义渊 P >0.05 冤率为 94.1% 袁两组间疗效比较差异无统计学意义渊字 2 =1.63 袁 P >0.05 冤遥讨论腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病和多发病之一袁具有发生率高尧手术治疗效果好等特点遥自 Mixter 和 Barr 于 1934 年首次报告经椎板尧半椎板切除术治疗腰椎间盘突出症以来袁人们对该病的认识不断深入和发展袁其治疗方法也日新月异遥在临床上袁传统的经椎板间隙开窗法逐渐被微创手术所取代遥自 20 世纪 90 年代后期以来袁微创外科技术成为现代外科技术的主流发展趋势袁椎间盘髓核摘除术也逐渐在向微创手术方向发展遥目前最常用的腰椎间盘突出症微创手术包括 MSLD 和 MED 遥 1977 年袁 Caspar 和 Yasargi 首次报告采用 MSLD 技术治疗腰椎间盘突出症袁 MLSD 技术采用显微外科技术与传统后路椎板开窗技术相结合袁与传统开窗减压手术相比袁具有切口小尧创伤小尧出血少和术后恢复快及适应证宽等优点遥 MED 技术则是由 Foley 和 Smith 在 1997 年首次报告袁用于治疗椎间盘突出症袁它是一种介于经皮治疗和开放手术之间的微创术式袁因其创伤小尧对脊柱的稳定性破坏小及术后恢复快等优点袁在国内外得到迅速广泛的开展遥 MED 手术借助内镜间接成像技术袁切除突出椎间盘组织袁直接解除神经根和硬膜压迫袁缓解神经症状遥早期设计主要用于单一节段偏向一侧且无椎管狭窄的椎间盘突出患者袁尤其适用于游离型椎间盘咱 4 暂脱出的患者遥近年来袁随着临床实践经验的增加, MED 适应证不断扩大袁在充分的术前准备情况下袁 MED 可以用于部分椎间盘突出症合并黄韧带肥厚尧侧隐窝狭窄尧神经根管狭窄等局限性椎管狭窄的治疗遥国外学者报告 MED 治疗腰椎间盘突出症优良咱 5-6 暂咱 7-8 暂率超过 97% 袁而国内报告优良率也超过 94% 遥尽管如此袁 MED 技术本身尚存在一些缺陷 : 采用间接成像技术袁手术视野有限袁缺乏立体感袁对手术深度和范围难以精确把握袁容易出现定位错误曰手术空

78 袁 P< 0.01 术中出血量渊 ml 冤 60 依 35 106 依 43 t=3.17 袁 P< 0.01 住院天数渊 d 冤 6.2 依 2.5 6.5 依 2.7 t=1.08 袁 P >0.05 恢复正常生活或工作时间渊 d 冤 15.8 依 4.7 16.1 依 5.2 t=1.19 袁 P >0.

6 中华骨科杂志 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 窑 1143窑间有限袁椎间盘镜与器械操作必须交替使用袁可能增咱 9 暂加神经损伤和医原性感染发生率曰对于骨性狭窄切除相对困难袁同时术中止血困难等一系列问题遥这咱 10 暂些问题都有待进一步技术改进来解决遥 MSLD 是传统后路椎板开窗技术与显微外科技术的结合, 与 MED 相比袁虽然两种手术方式均具有切口小尧出血少尧对脊柱稳定性破坏小和术后恢复快等优点袁但是 MSLD 具有更清晰立体的手术视野袁可轻易调节手术视角袁操作空间大袁可容纳两件器械同时操作袁更容易掌握袁手术成功率更高遥在显微镜下直视袁视野被放大 10 倍袁术中能精确辨认和保护手术视野内的神经根尧硬膜囊和椎管内血管丛遥所以 MSLD 具有更广泛的适应证袁文献报道 MSLD 对游离型尧钙化型及椎管狭窄尧复发性椎间盘突出症的椎咱 11 暂间植骨融合术的疗效均明显优于 MED 遥但是袁 MSLD 由于手术切口小及不广泛剥离椎旁肌肉组织袁对软组织牵拉较重袁损伤程度大于 MED 曰当然因其牵拉肌肉范围小袁术者如能熟练掌握手术技巧袁缩短手术时间即能减少其对肌肉组织的损伤遥我们对 MED 和 MSLD 手术的经验是院渊 1 冤术前尧术中和术后应反复使用野 C 冶型臂 X 线机透视定位袁以验证手术节段是否正确袁可有效避免节段错误的发生遥渊 2 冤手术从症状明显的一侧进入袁术中使用椎板咬骨钳暴露时袁反复用神经剥离子剥离黄韧带和硬脊膜尧神经根袁可防止硬脊膜和神经损伤遥渊 3 冤显露突出椎间盘时袁用神经根剥离子分离静脉丛袁周围用脑棉片隔开以避免破裂出血遥渊 4 冤切开后纵韧带和纤维环前袁必须充分显露硬脊膜和神经根袁以免误伤与突出椎间盘紧密粘连的神经根遥渊 5 冤术中避免长时间过度牵拉神经根袁避免术后出现神经根损伤症状遥渊 6 冤术中充分减压后要探查神经根游离情况袁张力消失变松弛说明减压满意遥渊 7 冤神经根管减压时袁需在能够直视神经根的情况下操作遥渊 8 冤术后用神经拉钩探查硬脊膜和神经根前方袁避免在椎管内遗漏脱出的椎间盘遥渊 9 冤术后用生理盐水反复加压冲洗袁以清除炎性介质袁减少术后神经根性疼痛遥 MSLD 和 MED 各自有其适应证和禁忌证, 也各有其优缺点遥本文主要对比研究 MSLD 与 MED 治疗腰椎间盘突出症的方法尧特点与中远期疗效遥为了排除其他因素的干扰袁本研究探讨对象仅为非手术治疗无效的单节段腰椎间盘突出症患者袁多节段腰椎间盘突出症尧腰椎管狭窄及合并腰椎不稳者未被纳入遥经过平均 3 年以上的随访袁发现两种术式在住院天数尧恢复正常工作或生活时间以及手术优良率上差异无统计学意义渊 P >0.05 冤袁所以这两种微创术式治疗腰椎间盘突出的近期和中远期疗效类似遥尽管 MSLD 组切口长度较 MED 组稍大袁但是 MSLD 组的手术时间和出血量较 MED 组均明显减少渊 P< 0.01 冤袁且术中硬脊膜撕裂尧急性竖脊肌血肿尧神经根及马尾损伤尧术后复发的发生率显著低于 MED 组渊 P<0.01 冤遥综上所述袁我们认为 MSLD 与 MED 治疗单节段腰椎间盘突出症均可取得满意的远期疗效袁手术方法的选择取决于医生的倾向及熟练程度袁但 MSLD 操作简便尧并发症少尧学习曲线短袁是更为理想的微创手术方法遥在保证疗效的前提下袁应尽可能少地破坏腰椎正常结构袁以保持腰椎稳定性遥术者应在熟练掌握传统手术技巧的基础上袁选择合适的微创手术袁以达到真正的微创遥参考文献咱员暂郭兵, 邵增务, 熊蠡铭, 等. 显微镜与显微内窥镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较. 中国脊柱脊髓杂志,2009, 19 (5): 360 鄄 364. 咱 2 暂 Ogon M, Krismer M, Sollner W, et al. Chronic low back pain measurement with visual analogue scales in different settings. Pain, 1996, 64(3): 425 鄄 428. 咱 3 暂 Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry disability index. Spine (Phila Pa 1976), 2000, 25(22): 2940 鄄咱 4 暂 Mathews HH, Long BH. Minimally invasive techniques for the treatment of intervertebral disk herniation. J Am Acad Orthop Surg, 2002, 10(2): 80 鄄 85. 咱 5 暂 Brayda 鄄 Bruno M, Cinnella P. Posterior endoscopic discectomy (and other procedures). Eur Spine J, 2000, 9Suppl 1: S24 鄄 29. 咱 6 暂 Perez 鄄 Cruet MJ, Foley KT, Isaacs RE, et al. Microendoscopic lumbar discectomy: technical note. Neurosurgery, 2002, 51 (5 Suppl): S129 鄄 136. 咱 7 暂镇万新, 马乐群. 脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症. 中华骨科杂志,1999, 19 (8): 460 鄄 462. 咱 8 暂宰建国, 孙可勋, 江源. 椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症. 中国临床神经外科杂志,2000, 5(3): 166 鄄 167. 咱 9 暂 McLoughlin GS, Fourney DR. The learning curve of minimally 鄄 invasive lumbar microdiscectomy. Can JNeurol Sci, 2008, 35(1): 75 鄄 78. 咱员 0 暂 Roh SW, Kim DH, Cardoso AC, et al. Endoscopic foraminotomy using MED system in cadaveric specimens. Spine (Phila Pa 1976), 2000, 25(2): 260 鄄 264. 咱员 1 暂黄建明, 冯旭, 李承, 等. 后路椎间盘镜微创治疗腰椎间盘突出症临床分析. 中华显微外科杂志,2006, 29(6): 455 鄄 457. 渊收稿日期院 2011 鄄 07 鄄 22 冤渊本文编辑院万瑜冤

传统后路椎板开窗技术与显微外科技术的结合, 与 MED 相比袁虽然两种手术方式均具有切口小尧出血少尧对脊柱稳定性破坏小和术后恢复快等优点袁但是 MSLD 具有更清晰立体的手术视野袁可轻易调节手术视角袁操作空间大袁可容

0 年上半年评价与考核细则序号部门要素值考核内容考核方式考核标准考核 ( 扣原因 ) 考评得 3 安全生产目 30 无同等责任以上道路交通亡人事故无轻伤责任事故无重大质量

0 年上半年评价与考核细则序号部门要素值考核内容考核方式考核标准考核 ( 扣原因 ) 考评得 3 安全生产目 30 无同等责任以上道路交通亡人事故无轻伤责任事故无重大质量 0 年上半年评价与考核细则序号部门要素值考核内容考核方式考核标准无同等责任以上道路交通亡人事故 3 无轻伤责任事故目标 30 及事无重大质量工作过失故管无其他一般责任事故理在公司文明环境创建中, 无工作过失及被追究的