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1 天 津 市 继 续 医 学 教 育 实 施 办 法...(1) 天 津 市 继 续 医 学 教 育 学 分 授 予 办 法...(5) 天 津 市 护 理 学 会 继 续 教 育 管 理 规 定 ( 试 行 )...(10) 2013 年 护 理 专 业 公 共 必 修 课 继 教 课 表...(12) 护 理 实 践 中 的 伦 理 与 法 律... (15) 介 入 技 术 治 疗 与 护 理... (23) 深 静 脉 血 栓 形 成 的 预 防 及 护 理... (35) 国 内 外 连 续 护 理 的 发 展... (47) 医 疗 机 构 消 毒 技 术 规 范 特 点 及 主 要 内 容 解 读... (57) 心 脏 聚 停 自 主 循 环 恢 复 后 的 治 疗 与 护 理... (79) 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 在 临 床 中 的 应 用 (89) 人 文 教 育 与 护 士 优 秀 人 格 锻 造 概 述... (101) 糖 尿 病 自 我 管 理 合 理 监 测... (111) 肠 内 肠 外 营 养 的 新 进 展... (121)

2 为 实 施 科 教 兴 市 科 教 兴 医 战 略, 建 立 一 支 适 应 新 世 纪 卫 生 事 业 发 展 需 要 的 高 素 质 的 卫 生 技 术 队 伍, 依 据 中 华 人 民 共 和 国 执 业 医 师 法 天 津 市 专 业 技 术 人 员 和 管 理 人 员 继 续 教 育 条 例 卫 生 部 人 事 部 继 续 医 学 教 育 规 定 ( 试 行 ) 国 家 中 医 药 管 理 局 中 医 药 继 续 教 育 暂 行 规 定, 制 定 本 办 法 一 指 导 思 想 和 原 则 继 续 医 学 教 育 要 以 邓 小 平 理 论 和 三 个 代 表 重 要 思 想 为 指 导, 贯 彻 实 施 科 教 兴 国 伟 大 战 略, 坚 持 教 育 要 面 向 现 代 化 面 向 世 界 面 向 未 来, 适 应 医 学 科 学 技 术 的 发 展 和 我 市 卫 生 事 业 的 实 际 需 要, 积 极 有 效 地 开 展 继 续 医 学 教 育 继 续 医 学 教 育 坚 持 以 学 习 新 理 论 新 知 识 新 技 术 和 新 方 法 为 重 点, 注 意 内 容 的 先 进 性 针 对 性 和 实 用 性, 即 四 新 三 性 原 则 ; 坚 持 实 事 求 是, 质 量 第 一 原 则, 注 重 开 展 继 续 医 学 教 育 的 质 量 和 实 效 ; 坚 持 普 及 与 提 高 相 结 合 原 则, 既 要 重 视 提 高 卫 生 队 伍 的 整 体 素 质, 也 要 为 优 秀 人 才 脱 颖 而 出 创 造 良 好 环 境 ; 坚 持 教 育 方 式 多 样 性 原 则, 因 地 制 宜, 充 分 发 挥 现 代 信 息 技 术 在 继 续 医 学 教 育 中 的 作 用 二 对 象 与 目 的 继 续 医 学 教 育 的 对 象 是 在 本 市 各 级 各 类 医 药 卫 生 机 构 ( 部 门 ) 中 的 卫 生 技 术 ( 医 药 护 技 ) 岗 位 和 管 理 岗 位 工 作 的 人 员 ( 以 下 统 称 卫 生 技 术 人 员 ) 卫 生 技 术 人 员 有 依 法 接 受 继 续 教 育 的 权 利 和 义 务 继 续 医 学 教 育 的 目 的 是 使 卫 生 技 术 人 员 在 整 个 职 业 生 涯 中, 保 持 高 尚 的 职 业 道 德, 不 断 更 新 补 充 拓 展 知 识, 增 强 创 新 能 力, 提 高 专 业 技 术 水 平 管 理 水 平 和 服 务 质 量, 促 进 卫 生 事 业 的 不 断 发 展 三 组 织 管 理 继 续 医 学 教 育 工 作 实 行 行 业 管 理 天 津 市 继 续 医 学 教 育 委 员 会 在 全 国 继 续 医 学 教 育 委 员 会 和 国 家 中 医 药 管 理 局 中 医 药 继 续 教 育 委 员 会 的 指 导 下, 在 天 津 市 卫 生 局 和 人 事 局 的 领 导 下, 负 责 天 津 市 卫 生 行 业 继 续 医 学 教 育 的 规 划 组 织 指 导 推 动 协 调 和 管 理 监 督 工 作 委 员 会 下 设 办 公 室, 负 责 处 理 日 常 工 作 ( 一 ) 天 津 市 继 续 医 学 教 育 委 员 会 的 职 能 1 研 究 继 续 医 学 教 育 的 方 针 政 策, 为 发 展 天 津 市 继 续 医 学 教 育 提 出 建 议 ; 1

3 2 拟 定 天 津 市 继 续 医 学 教 育 的 规 划 和 计 划 ; 3 依 据 继 续 教 育 有 关 规 定, 负 责 拟 定 天 津 市 级 继 续 医 学 教 育 项 目 的 评 审 标 准, 申 报 认 可 办 法 和 学 分 授 予 办 法 等 实 施 细 则 ; 4 负 责 组 织 评 审 省 市 级 继 续 医 学 教 育 项 目, 评 审 结 果 作 为 天 津 市 卫 生 局 批 准 的 依 据 ; 负 责 审 核 推 荐 国 家 级 继 续 医 学 教 育 项 目, 定 期 公 布 已 批 准 认 可 的 国 家 级 省 市 级 继 续 医 学 教 育 项 目 ; 5 负 责 组 织 评 审 各 基 层 单 位 推 荐 的 医 学 综 述, 并 发 放 综 述 证 书 ; 6 负 责 编 写 继 续 医 学 教 育 科 目 指 南, 并 根 据 科 目 指 南 组 织 编 制 继 续 医 学 教 育 的 文 字 教 材 音 像 教 材 和 课 件, 负 责 出 版 和 发 行 工 作 ; 7 负 责 天 津 市 远 程 继 续 医 学 教 育 的 管 理 工 作 ; 8 对 天 津 市 的 继 续 医 学 教 育 工 作 进 行 指 导 检 查 和 评 估, 年 终 核 发 继 续 医 学 教 育 合 格 证 书 ; 9 负 责 评 审 天 津 市 继 续 医 学 教 育 基 地 和 天 津 市 中 医 药 继 续 教 育 基 地, 评 审 结 果 作 为 天 津 市 卫 生 局 批 准 和 公 布 的 依 据 ; 10 配 合 其 它 行 业 主 管 部 门 或 行 业 组 织, 推 动 卫 生 系 统 内 非 卫 生 系 列 的 专 业 技 术 人 员 和 管 理 人 员 开 展 继 续 教 育, 落 实 有 关 规 定 ( 二 ) 各 区 县 卫 生 局 市 局 直 属 单 位 的 继 续 医 学 教 育 委 员 会 和 各 企 事 业 单 位 的 继 续 医 学 教 育 管 理 部 门 的 职 能 1 在 卫 生 人 事 行 政 部 门 的 领 导 下, 贯 彻 落 实 天 津 市 继 续 医 学 教 育 的 计 划 和 要 求, 负 责 本 局 本 单 位 的 继 续 医 学 教 育 管 理 工 作 ; 2 负 责 初 级 卫 生 技 术 人 员 的 继 续 医 学 教 育 工 作, 制 定 年 度 实 施 计 划 ; 3 对 下 属 单 位 开 展 继 续 医 学 教 育 活 动 负 有 检 查 评 估 督 导 的 责 任 ; 4 负 责 乡 村 医 生 的 继 续 医 学 教 育 工 作 各 有 关 区 县 卫 生 局, 要 将 乡 村 医 生 的 继 续 医 学 教 育 作 为 主 要 工 作 之 一, 根 据 实 际 情 况, 制 定 年 度 实 施 计 划 通 过 开 展 继 续 医 学 教 育, 使 乡 村 医 生 在 提 供 卫 生 服 务 的 同 时 不 断 接 受 教 育, 以 适 应 农 村 卫 生 改 革 与 发 展 的 需 要 ( 三 ) 各 级 卫 生 人 事 行 政 主 管 部 门 应 当 加 强 对 继 续 医 学 教 育 的 领 导, 并 从 制 度 上 予 以 保 证 各 单 位 法 定 代 表 人 要 将 继 续 医 学 教 育 纳 入 任 期 目 标, 为 参 加 继 续 医 学 教 育 的 人 员 提 供 必 要 的 条 件, 并 根 据 本 单 位 事 业 发 展 和 人 才 需 求 情 况, 制 定 年 度 实 施 计 划 ( 四 ) 卫 生 技 术 人 员 要 按 照 继 续 医 学 教 育 的 有 关 规 定, 积 极 参 加 继 续 医 学 教 育 活 动, 服 从 所 在 单 位 的 安 排, 接 受 考 核 在 接 受 继 续 教 育 期 间 享 受 国 家 和 本 单 位 规 定 的 工 资 保 险 福 利 待 遇 接 受 继 续 医 学 教 育 后, 有 义 务 更 好 地 为 本 单 位 服 务 ( 五 ) 各 医 疗 卫 生 单 位 高 等 医 学 院 校 和 学 术 团 体 应 将 继 续 医 学 教 育 作 为 一 项 重 要 任 务, 充 分 发 挥 各 自 优 势, 积 极 组 织 开 展 继 续 医 学 教 育 活 动 ( 六 ) 天 津 市 卫 生 系 统 重 点 学 科 所 在 单 位, 应 充 分 发 挥 重 点 学 科 的 带 动 及 辐 射 作 用, 积 极 申 2

4 报 国 家 级 继 续 医 学 教 育 项 目 鼓 励 相 关 学 科 联 合 申 报 继 续 医 学 教 育 项 目 四 内 容 与 形 式 ( 一 ) 继 续 医 学 教 育 的 内 容 要 在 突 出 四 新 三 性 的 基 础 上, 进 一 步 加 强 医 德 医 风 法 律 法 规 医 学 伦 理 创 造 学 生 物 医 学 管 理 学 现 代 信 息 技 术 等 有 关 知 识 的 学 习 和 教 育, 提 高 创 新 能 力 卫 生 技 术 人 员 应 当 选 择 参 加 与 本 人 专 业 和 岗 位 工 作 相 关 的 继 续 医 学 教 育 活 动, 并 根 据 本 人 的 实 际 情 况 和 工 作 需 要, 在 内 容 上 有 所 侧 重 1 初 级 卫 生 技 术 人 员 的 继 续 医 学 教 育, 以 参 加 毕 业 后 医 学 教 育 ( 住 院 医 师 规 范 化 培 训 全 科 医 师 规 范 化 培 训 等 ) 为 主 不 具 备 相 应 条 件 的, 参 加 继 续 医 学 教 育 项 目 的 学 习 和 岗 位 培 训, 并 参 加 公 共 必 修 课 的 学 习 2 中 级 卫 生 技 术 人 员 的 继 续 医 学 教 育, 应 当 参 加 本 专 业 相 关 专 业 的 国 家 级 省 市 级 继 续 医 学 教 育 项 目 的 学 习 和 公 共 必 修 课 的 学 习, 积 极 参 与 科 研 工 作, 每 年 撰 写 一 篇 综 述 3 高 级 卫 生 技 术 人 员 的 继 续 医 学 教 育, 应 当 积 极 申 报 继 续 医 学 教 育 项 目, 并 参 加 有 关 项 目 的 学 习 和 公 共 必 修 课 的 学 习 ; 参 与 科 研 工 作, 撰 写 论 文, 每 年 至 少 撰 写 一 篇 综 述 4 乡 村 医 生 的 继 续 医 学 教 育, 按 照 所 属 区 县 卫 生 局 制 定 的 乡 村 医 生 继 续 医 学 教 育 工 作 计 划 实 施 鼓 励 乡 村 医 生 参 加 国 家 级 省 市 级 继 续 医 学 教 育 项 目 的 学 习 ( 二 ) 继 续 医 学 教 育 项 目 主 办 单 位 可 根 据 学 习 对 象 学 习 条 件 学 习 内 容 等 具 体 情 况, 采 用 培 训 班 进 修 班 研 修 班 学 术 讲 座 学 术 会 议 远 程 教 育 业 务 考 察 和 有 计 划 有 组 织 有 考 核 的 自 学 等 多 种 方 式 组 织 实 施 五 项 目 申 报 与 认 可 申 报 国 家 级 继 续 医 学 教 育 项 目 按 国 家 级 继 续 医 学 教 育 项 目 申 报 认 可 办 法 和 中 医 药 继 续 教 育 学 分 授 予 办 法 中 的 相 关 规 定 办 理, 天 津 市 继 续 医 学 教 育 委 员 会 负 责 审 核 初 评 和 推 荐 ; 申 报 省 市 级 继 续 医 学 教 育 项 目 按 天 津 市 继 续 医 学 教 育 项 目 申 报 认 可 办 法 办 理 备 案 项 目 按 有 关 办 法 办 理 六 考 核 登 记 评 估 ( 一 ) 初 级 中 级 卫 生 技 术 人 员 和 乡 村 医 生, 接 受 继 续 医 学 教 育 的 时 间 每 人 每 年 累 计 不 得 少 于 12 天 ; 高 级 卫 生 技 术 人 员 接 受 继 续 医 学 教 育 的 时 间 每 人 每 年 累 计 不 得 少 于 18 天 继 续 医 学 教 育 实 行 学 分 制 初 级 卫 生 技 术 人 员 和 乡 村 医 生 每 年 接 受 继 续 医 学 教 育 获 得 的 学 分 数 不 低 于 20 学 分 ; 中 级 高 级 卫 生 技 术 人 员 每 年 接 受 继 续 医 学 教 育 获 得 的 学 分 数 不 低 于 25 学 分 ( 二 ) 继 续 医 学 教 育 实 行 登 记 制 度 卫 生 技 术 人 员 所 在 单 位 负 责 继 续 医 学 教 育 完 成 情 况 的 审 核 和 登 记 各 单 位 应 当 建 立 继 续 医 学 教 育 档 案, 对 本 单 位 卫 生 技 术 人 员 每 年 参 加 各 种 继 续 医 学 教 育 活 动 和 获 得 的 学 分 进 行 登 记, 并 连 续 记 载 完 成 继 续 医 学 教 育 的 情 况 3

5 ( 三 ) 卫 生 技 术 人 员 接 受 继 续 医 学 教 育 的 情 况 应 当 记 入 个 人 技 术 档 案, 并 作 为 年 度 考 核 的 重 要 内 容 继 续 医 学 教 育 合 格 作 为 卫 生 技 术 人 员 聘 任 职 务 晋 升 和 执 业 再 注 册 的 必 备 条 件 之 一 ( 四 ) 各 单 位 开 展 继 续 医 学 教 育 工 作 的 情 况, 应 作 为 对 领 导 干 部 政 绩 考 核 的 内 容 之 一 ( 五 ) 天 津 市 继 续 医 学 教 育 委 员 会 定 期 对 开 展 继 续 医 学 教 育 情 况 进 行 检 查 评 估 对 积 极 开 展 和 踊 跃 参 加 继 续 医 学 教 育 活 动, 并 且 取 得 显 著 成 绩 的 单 位 和 个 人, 给 予 表 彰 和 奖 励 七 经 费 开 展 继 续 医 学 教 育 所 需 的 经 费, 采 取 国 家 集 体 个 人 等 多 渠 道 筹 集 的 办 法 解 决 各 单 位 应 当 将 继 续 医 学 教 育 经 费 列 入 预 算, 并 要 专 款 专 用 ( 一 ) 按 照 国 家 规 定 的 标 准, 继 续 医 学 教 育 所 需 的 经 费 应 当 不 低 于 卫 生 技 术 人 员 工 资 总 额 的 1.5%, 在 职 工 教 育 经 费 中 列 支 卫 生 系 统 的 继 续 医 学 教 育 经 费 不 低 于 卫 生 技 术 人 员 工 资 总 额 的 3%( 含 非 卫 生 系 列 专 业 技 术 人 员 ) 开 发 新 技 术 研 制 新 产 品 和 进 行 课 题 研 究 的 继 续 医 学 教 育 费 用, 可 以 在 管 理 费 用 和 项 目 资 金 中 安 排, 不 足 部 分 从 单 位 结 余 经 费 和 预 算 外 经 费 中 提 取 一 定 比 例 资 金 接 受 继 续 医 学 教 育 的 卫 生 技 术 人 员 也 应 承 担 一 定 的 费 用 ( 二 ) 根 据 原 国 家 教 育 委 员 会 国 家 计 划 委 员 会 财 政 部 关 于 颁 发 义 务 教 育 等 四 个 教 育 收 费 管 理 暂 行 办 法 的 通 知 ( 教 财 [1996]101 号 ) 的 有 关 规 定, 举 办 继 续 医 学 教 育 活 动 可 收 取 合 理 学 习 费 用, 但 不 以 盈 利 为 目 的 ( 三 ) 各 单 位 可 以 根 据 国 家 有 关 规 定 接 受 社 会 组 织 和 个 人 对 继 续 医 学 教 育 的 捐 助 八 本 办 法 自 发 布 之 日 起 施 行,1999 年 天 津 市 卫 生 局 发 布 的 天 津 市 卫 生 系 统 专 业 技 术 人 员 继 续 医 学 教 育 第 四 周 期 实 施 办 法 同 时 废 止 九 本 办 法 的 解 释 权 属 天 津 市 卫 生 局 4

6 为 加 强 和 规 范 继 续 医 学 教 育 学 分 管 理, 根 据 全 国 继 续 医 学 教 育 委 员 会 继 续 医 学 教 育 学 分 授 予 办 法 国 家 中 医 药 管 理 局 中 医 药 继 续 教 育 学 分 授 予 办 法 ( 试 行 ) 和 天 津 市 继 续 医 学 教 育 实 施 办 法, 制 定 本 办 法 一 西 医 类 ( 一 ) 学 分 分 类 按 照 继 续 医 学 教 育 活 动 的 性 质, 分 为 工 类 学 分 和 Ⅱ 类 学 分 两 类, 两 类 学 分 不 可 互 相 替 代 1 Ⅰ 类 学 分 (1) 国 家 级 项 目 ; (2) 省 市 级 项 目 ; (3) 区 县 院 级 项 目 2 Ⅱ 类 学 分 自 学 并 撰 写 综 述 发 表 论 文 科 研 工 作 单 位 组 织 的 学 术 活 动 等 其 它 形 式 的 继 续 医 学 教 育 活 动 ( 二 ) 学 分 要 求 1 初 级 卫 生 技 术 人 员 每 年 应 当 取 得 20 学 分, 其 中 工 Ⅱ 类 学 分 所 占 的 比 例 由 各 单 位 制 定 2 中 级 高 级 卫 生 技 术 人 员 每 年 应 当 取 得 25 学 分, 其 中 工 类 学 分 15 学 分,Ⅱ 类 学 分 10 学 分, 具 体 见 表 : 卫 生 技 术 人 员 最 低 应 取 得 学 分 数 学 分 数 单 位 I 类 学 分 国 家 级 项 目 省 市 级 项 目 区 县 院 级 项 目 II 类 学 分 三 级 医 院 一 二 级 医 院 天 津 市 卫 生 局 直 属 其 它 单 位 执 行 二 级 医 院 学 分 标 准, 企 事 业 单 位 未 定 级 的 医 疗 部 门 执 行 一 级 医 院 标 准 ( 三 ) 学 分 授 予 标 准 5

7 1 Ⅰ 类 学 分 (1) 参 加 国 家 级 继 续 医 学 教 育 项 目 的 学 习, 经 考 核 合 格 的 学 员 按 3 学 时 授 予 1 学 分, 主 讲 人 按 1 学 时 授 予 2 学 分 ; 参 加 省 市 级 继 续 医 学 教 育 项 目 的 学 习, 经 考 核 合 格 的 学 员 按 6 学 时 授 予 1 学 分, 主 讲 人 按 1 学 时 授 予 1 学 分 ; 参 加 区 县 院 级 继 续 医 学 教 育 项 目 的 学 习, 学 员 按 10 学 时 授 予 1 学 分, 主 讲 人 按 每 1 学 时 授 予 1 学 分 上 述 每 个 项 目 所 授 学 分 数 最 多 不 超 过 10 学 分 (2) 参 加 现 代 远 程 继 续 医 学 教 育 项 目 的 学 习, 经 考 核 合 格, 按 项 目 的 所 属 等 级 学 分 类 别 ( 工 类 或 Ⅱ 类 ) 及 规 定 的 学 分 数 办 理 ; 编 制 远 程 教 育 课 件 的 脚 本, 亦 按 该 项 目 级 别 授 予 相 应 学 分 2 Ⅱ 类 学 分 (1) 自 学 并 撰 写 综 述 : 凡 按 计 划 自 学 与 本 学 科 专 业 有 关 的 知 识, 写 出 综 述 授 予 3 学 分, 经 评 审 合 格, 授 予 6 学 分 但 每 年 最 多 不 超 过 6 学 分, 最 少 不 低 于 3 学 分 其 它 学 分 均 不 能 代 替 综 述 学 分 (2) 完 成 计 划 内 的 科 研 课 题 后, 通 过 验 收 或 成 果 鉴 定 ( 认 定 ), 按 该 科 研 课 题 的 级 别 授 予 学 分 : 课 题 级 别 成 员 排 序 第 一 第 五 国 家 级 课 题 10 分 --6 分 市 部 级 课 题 8 分 --4 分 厅 局 级 课 题 6 分 --2 分 完 成 计 划 外 的 科 研 课 题 后, 经 成 果 鉴 定 或 认 定, 达 到 国 内 领 先 及 以 上 水 平 的, 按 市 部 级 项 目 的 学 分 标 准 授 予 学 分 ; 水 平 达 到 国 内 先 进 水 平 的, 按 厅 局 级 项 目 的 学 分 标 准 授 予 学 分 本 项 所 授 学 分 数, 每 年 不 超 过 10 学 分 (3) 参 加 学 术 会 议, 并 在 大 会 宣 读 论 文, 按 以 下 标 准 授 予 学 分 : 学 术 会 议 类 别 作 者 排 序 第 一 作 者 第 三 作 者 国 际 会 议 8 分 6 分 全 国 会 议 6 分 4 分 行 政 区 会 议 5 分 3 分 省 市 会 议 4 分 2 分 (4) 在 刊 物 上 发 表 论 文 或 综 述, 按 以 下 标 准 授 予 学 分 : 刊 物 类 别 作 者 排 字 第 一 作 者 第 三 作 者 国 外 刊 物 10 分 8 分 6

8 具 有 国 际 标 准 刊 号 (1SSN) 和 国 内 统 一 刊 号 (CN) 的 刊 物 6 分 4 分 省 级 刊 物 5 分 3 分 地 ( 市 ) 级 刊 物 4 分 2 分 内 部 刊 物 2 分 1 分 (5) 出 版 医 学 著 作, 每 编 写 1000 字 授 予 1 学 分 (6) 发 表 医 学 译 文, 每 1500 汉 字 授 予 1 学 分 (7) 出 国 考 察 报 告, 国 内 专 题 调 研 报 告, 每 3000 字 授 予 1 学 分 (8) 编 写 医 学 教 材 或 讲 义, 每 4000 字 授 予 1 学 分 (9) 由 单 位 组 织 的 学 术 报 告 专 题 讲 座 技 术 操 作 示 教 手 术 示 范 新 技 术 推 广, 以 及 临 床 病 例 讨 论 会 大 查 房 等 其 它 形 式 的 继 续 医 学 教 育 活 动, 参 加 者 每 次 授 予 0.5 学 分, 主 讲 人 每 次 授 予 2 学 分, 每 年 最 多 不 超 过 6 学 分 3 凡 到 外 单 位 进 修 ( 含 出 国 培 训 ) 或 读 研 究 生 6 个 月 及 其 以 上, 经 考 核 合 格 者, 视 为 年 度 继 续 医 学 教 育 合 格 4 参 加 住 院 医 师 规 范 化 培 训 和 全 科 医 师 规 范 化 培 训 的 初 级 卫 生 技 术 人 员, 在 培 训 期 间 按 计 划 完 成 学 习 任 务 并 经 考 核 合 格 者, 视 为 年 度 继 续 医 学 教 育 合 格 5 通 过 参 加 现 代 远 程 继 续 医 学 教 育 的 学 习 所 取 得 的 学 分 数, 每 年 不 能 超 过 10 学 分 二 中 医 药 类 ( 一 ) 中 医 药 继 续 教 育 学 分 分 类 中 医 药 继 续 教 育 学 分 分 为 工 类 学 分 和 Ⅱ 类 学 分 两 类 1 Ⅰ 类 学 分 (1) 国 家 级 中 医 药 继 续 教 育 项 目 ; (2) 天 津 市 级 中 医 药 继 续 教 育 项 目 2 Ⅱ 类 学 分 (1) 区 县 院 级 项 目 (2) 自 学 并 撰 写 综 述 发 表 论 文 科 研 成 果 单 位 组 织 的 学 术 活 动 等 其 他 形 式 的 中 医 药 继 续 教 育 活 动 ( 二 ) 对 中 医 药 专 业 技 术 人 员 获 取 学 分 的 要 求 1 初 级 中 医 药 专 业 技 术 人 员 接 受 继 续 教 育, 每 年 至 少 应 取 得 20 学 分, 其 中 工 类 学 分 不 少 于 5 学 分 参 加 中 医 住 院 医 师 规 范 化 培 训 的 人 员, 按 中 医 住 院 医 师 培 训 试 行 办 法 的 有 关 规 定 执 行, 视 为 本 年 度 中 医 药 继 续 教 育 合 格 7

9 2 中 级 高 级 中 医 药 专 业 技 术 人 员 接 受 继 续 教 育, 每 年 至 少 应 取 得 25 学 分, 其 中 工 类 学 分 不 少 于 5 学 分 省 市 级 中 医 院 的 中 级 高 级 中 医 药 专 业 技 术 人 员,5 年 内 至 少 应 取 得 国 家 级 中 医 药 继 续 教 育 项 目 5 学 分 ( 三 ) 中 医 药 继 续 教 育 学 分 计 算 方 法 1 Ⅰ 类 学 分 计 算 方 法 (1) 参 加 国 家 中 医 药 继 续 教 育 项 目 的 学 习, 经 考 核 合 格 的 学 员 按 3 学 时 授 予 1 学 分, 主 讲 人 按 1 学 时 授 予 2 学 分 ; 参 加 国 家 中 医 药 管 理 局 委 托 举 办 并 向 国 家 中 医 药 管 理 局 中 医 药 继 续 教 育 委 员 会 备 案 项 目 的 学 习, 经 考 核 合 格 的 学 员 按 6 学 时 授 予 1 学 分, 主 讲 人 按 1 学 时 授 予 l 学 分 每 个 项 目 所 授 学 分 数, 最 多 不 超 过 25 学 分 (2) 参 加 省 市 级 中 医 药 继 续 教 育 项 目 的 学 习, 经 考 核 合 格 的 学 员 按 6 学 时 授 予 1 学 分, 主 讲 人 按 1 学 时 授 予 1 学 分 每 个 项 目 所 授 予 学 分 数, 最 多 不 超 过 25 学 分 (3) 国 家 中 医 药 管 理 局 和 各 省 市 中 医 行 政 管 理 部 门 组 织 实 施 的 老 中 医 药 专 家 学 术 经 验 继 承 工 作 以 及 各 种 专 门 人 才 培 训 工 作, 培 养 期 半 年 以 上, 培 养 对 象 在 培 训 期 间 按 计 划 完 成 学 习 任 务 并 经 考 试 合 格 者, 每 年 可 授 予 25 学 分, 视 为 本 年 度 中 医 药 继 续 教 育 合 格 (4) 国 家 中 医 药 管 理 局 和 省 市 中 医 药 继 续 教 育 委 员 会 批 准 实 施 的 国 家 级 省 市 级 现 代 远 程 继 续 教 育 项 目, 分 别 按 照 (1) (2) 的 规 定 授 予 学 分 2 Ⅱ 类 学 分 计 算 方 法 (1) 各 单 位 自 行 举 办 并 经 主 管 单 位 继 续 医 学 教 育 委 员 会 审 定 批 准 的 中 医 药 继 续 教 育 项 目, 如 各 种 脱 产 半 脱 产 业 余 学 习 班 和 讲 习 班, 参 加 学 习 者 经 考 核 合 格, 按 10 学 时 授 予 1 学 分, 主 讲 人 按 2 学 时 授 予 1 学 分 每 个 项 目 所 授 学 分 数, 最 多 不 超 过 15 学 分 (2) 国 家 中 医 药 管 理 局 和 省 市 级 中 医 药 继 续 教 育 基 地 举 办 的 现 代 远 程 教 育 项 目, 参 加 学 习 者 经 考 核 合 格 按 12 学 时 授 予 1 学 分 每 个 项 目 所 授 学 分 数, 最 多 不 超 过 15 学 分 (3) 自 学 并 撰 写 综 述 : 凡 按 计 划 自 学 与 中 医 药 专 业 有 关 的 知 识, 写 出 综 述 授 予 3 学 分, 经 评 审 合 格, 授 予 6 学 分 但 每 年 最 多 不 超 过 6 学 分, 最 少 不 低 于 3 学 分 其 它 学 分 均 不 能 代 替 综 述 学 分 (4) 单 位 派 去 外 单 位 进 修, 时 间 在 6 个 月 以 上 者, 经 接 受 进 修 单 位 考 核 合 格, 视 为 本 年 度 中 医 药 继 续 教 育 合 格 (5) 在 学 术 会 议 上 宣 读 论 文, 按 会 议 类 别 授 予 学 分 : 1 国 际 学 术 会 议 : 第 一 至 第 三 作 者 分 别 授 予 学 分 ( 余 类 推, 下 同 ); 2 全 国 学 术 会 议 : 第 一 至 第 三 作 者 分 别 授 予 学 分 ; 3 省 际 省 市 级 学 术 会 议 : 第 一 至 第 三 作 者 分 别 授 予 学 分 ; 4 以 书 面 形 式 发 表 论 文, 全 国 性 学 术 会 议 授 予 2 学 分 ; 省 际 省 市 级 学 术 会 议 授 予 1 学 分 8

10 本 项 所 授 学 分 数, 每 年 不 超 过 15 学 分 (6) 在 学 术 刊 物 上 发 表 论 文, 按 刊 物 级 别 授 予 学 分 : 1 国 内 外 公 开 发 行 的 刊 物 : 第 一 至 第 三 作 者 分 别 授 予 学 分 ; 2 省 市 级 以 下 刊 物 : 第 一 至 第 三 作 者 分 别 授 予 学 分 ; 本 项 所 授 学 分 数, 每 年 不 超 过 15 学 分 (7) 完 成 计 划 内 的 科 研 课 题 后, 通 过 验 收 或 成 果 鉴 定 ( 认 定 ), 按 该 科 研 课 题 的 级 别 授 予 学 分 : 1 国 家 级 课 题 : 第 一 至 第 三 课 题 承 担 人 分 别 授 予 学 分 ; 2 市 部 级 课 题 : 第 一 至 第 三 课 题 承 担 人 分 别 授 予 学 分 ; 3 厅 局 级 课 题 : 第 一 至 第 三 课 题 承 担 人 分 别 授 予 学 分 ; 完 成 计 划 外 的 科 研 课 题 后, 经 成 果 鉴 定 或 认 定, 达 到 国 内 领 先 及 1~2_k 水 平 的, 按 市 部 级 项 目 的 学 分 标 准 授 予 学 分 ; 水 平 达 到 国 内 先 进 水 平 的, 按 厅 局 级 项 目 的 学 分 标 准 授 予 学 分 本 项 所 授 学 分 数, 每 年 不 超 过 20 学 分 (8) 公 开 出 版 学 术 著 作, 每 编 写 1000 字 授 予 1 学 分 ; 发 表 医 学 译 文, 每 1500 字 授 予 1 学 分 ; 编 写 医 药 教 材 或 讲 义, 每 4000 授 予 1 学 分 本 项 所 授 学 分 数, 每 年 不 超 过 20 学 分 (9) 专 题 调 研 和 业 务 考 察 后 撰 写 的 调 研 考 察 报 告, 每 篇 授 予 2 学 分 本 项 所 授 学 分 数, 每 年 不 超 过 10 学 分 (10) 单 位 组 织 的 学 术 讲 座 技 术 操 作 示 教 手 术 示 范 新 技 术 推 广 等, 每 次 主 讲 者 可 授 予 2 学 分, 参 加 者 授 予 0.5 学 分 参 与 这 类 活 动 全 年 所 获 学 分 数, 每 年 不 超 过 10 学 分 三 本 办 法 自 发 布 之 日 起 施 行,1999 年 天 津 市 卫 生 局 发 布 的 天 津 市 卫 生 系 统 继 续 医 学 教 育 第 四 周 期 学 分 授 予 办 法 ) 同 时 废 止 四 本 办 法 由 天 津 市 继 续 医 学 教 育 委 员 会 负 责 解 释 9

11 为 深 入 贯 彻 卫 生 部 和 我 市 关 于 专 业 技 术 人 员 继 续 教 育 有 关 文 件 精 神, 加 快 护 理 专 业 技 术 人 员 知 识 更 新, 树 立 良 好 的 学 风, 保 证 护 理 专 业 继 续 教 育 培 训 质 量, 提 高 培 训 效 果, 结 合 护 理 专 业 技 术 人 员 特 点, 特 制 定 以 下 相 关 管 理 规 定 一 继 续 教 育 培 训 工 作 的 原 则 1. 护 理 学 会 组 织 的 继 续 教 育 工 作, 是 在 天 津 市 卫 生 局 继 续 教 育 办 公 室 领 导 和 管 理 下, 天 津 市 护 理 学 会 学 术 工 作 委 员 会 及 教 育 工 作 委 员 会 组 织 下, 开 展 的 护 理 专 业 技 术 人 员 继 续 教 育 活 动 2. 面 向 全 市 各 级 护 理 人 员 开 展 继 续 教 育 活 动, 内 容 侧 重 护 理 专 业 新 知 识 新 技 术 新 方 法 的 培 训 3. 各 专 业 委 员 会 每 年 6 月 30 日 以 前 上 报 下 一 年 度 继 续 教 育 培 训 计 划 4. 继 续 教 育 工 作 按 照 相 关 规 定, 保 证 学 时 保 证 质 量 严 格 考 核 与 评 估, 以 持 续 提 高 全 市 护 理 专 业 继 续 教 育 质 量, 满 足 护 理 人 员 需 求 5. 每 年 度 护 理 教 育 及 学 术 工 作 委 员 会 对 继 续 教 育 培 训 工 作 的 组 织 管 理 培 训 情 况 进 行 总 结 上 报 天 津 市 护 理 学 会 二 继 续 教 育 培 训 师 资 要 求 1. 培 训 老 师 具 有 副 高 以 上 专 业 技 术 职 称, 或 本 专 业 委 员 会 委 员 资 质 2. 业 务 扎 实, 掌 握 本 专 业 前 沿 动 态 3. 课 件 课 程 简 介 及 考 试 试 题 按 时 上 交, 以 便 编 写 讲 义 4. 按 时 授 课, 保 证 学 时 与 教 学 质 量 5. 虚 心 听 取 学 员 建 议, 及 时 更 新 授 课 内 容, 不 断 改 进 授 课 方 法 三 教 学 质 量 评 估 及 培 训 管 理 1. 及 时 做 好 教 学 质 量 及 培 训 情 况 的 评 估, 了 解 授 课 质 量, 包 括 教 学 内 容 是 否 恰 当, 教 学 方 法 是 否 得 当, 教 学 过 程 中 组 织 管 理 是 否 合 理 2. 由 继 续 教 育 管 理 人 员 负 责 跟 踪 教 师 上 课 环 节 及 教 学 秩 序 教 学 质 量 及 教 学 纪 律 情 况 3. 听 取 学 员 对 培 训 安 排 及 教 学 质 量 的 反 馈, 以 便 加 强 和 改 进 继 续 教 育 管 理 工 作, 不 断 提 高 继 续 教 育 质 量 和 水 平 4. 组 织 学 员 管 理 人 员 及 教 师 不 断 探 索 继 续 教 育 新 方 法 新 思 路, 为 全 市 各 级 护 理 人 员 提 供 良 好 的 继 续 教 育 平 台 10

12 四 管 理 人 员 职 责 1. 培 训 前, 将 课 表 发 给 每 位 学 员, 如 遇 课 程 变 动 及 时 通 过 邮 箱 公 布, 保 证 培 训 课 程 顺 利 进 行, 在 教 师 与 学 员 之 间 起 好 桥 梁 作 用 2. 负 责 学 员 签 到, 维 持 课 堂 纪 律, 严 格 管 理, 热 情 服 务 3. 做 好 继 续 教 育 培 训 记 录, 及 时 反 馈 培 训 情 况 4. 收 集 好 学 员 信 息, 完 成 登 记 注 册 发 放 讲 义, 组 织 好 学 员 考 核 工 作 5. 做 好 继 续 教 育 培 训 评 估 表 收 集 整 理 归 档 工 作 6. 学 员 试 卷 笔 记 医 院 保 留 三 年, 各 种 登 记 评 估 等 资 料 护 理 学 会 保 留 三 年 五 学 员 管 理 办 法 1. 保 证 按 时 上 课 如 期 参 与 继 续 教 育 培 训, 开 课 半 小 时 后 停 止 刷 卡 2. 遵 守 课 堂 纪 律, 认 真 听 课 并 做 好 课 堂 笔 记, 笔 记 合 格 者 授 予 学 分 3. 培 训 结 束 后, 继 续 教 育 考 核 合 格 者 才 能 授 予 全 部 学 分 4. 各 位 学 员 在 培 训 中 服 从 继 续 教 育 管 理 人 员 的 管 理 和 安 排 5. 培 训 期 间 反 馈 培 训 管 理 及 教 学 质 量 相 关 信 息 11

13 2013 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 在 临 床 中 的 应 用 马 新 娟 医 大 二 院 3.26 周 二 心 肺 复 苏 自 主 循 环 恢 复 后 的 治 疗 与 护 理 夏 欣 华 一 中 心 3.26 周 二 人 文 教 育 与 护 士 优 秀 人 格 锻 造 概 述 史 宝 欣 四 中 心 3.27 周 三 糖 尿 病 自 我 管 理 合 理 监 测 邢 秋 玲 医 大 总 医 院 3.28 周 四 医 疗 机 构 消 毒 技 术 规 范 杨 又 力 三 中 心 3.29 周 五 医 疗 机 构 消 毒 技 术 规 范 杨 又 力 医 大 二 院 4.2 周 二 介 入 技 术 治 疗 与 护 理 曹 文 媚 一 中 心 4.2 周 二 医 疗 机 构 消 毒 技 术 规 范 杨 又 力 四 中 心 4.3 周 三 深 静 脉 血 栓 形 成 的 预 防 及 护 理 田 丽 一 中 心 4.9 周 二 护 理 实 践 中 的 伦 理 与 法 律 - 基 础 护 理 专 题 孙 玫 医 大 二 院 4.9 周 二 心 肺 复 苏 自 主 循 环 恢 复 后 的 治 疗 与 护 理 夏 欣 华 四 中 心 4.10 周 三 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 在 临 床 中 的 应 用 马 新 娟 医 大 总 医 院 4.11 周 四 人 文 教 育 与 护 士 优 秀 人 格 锻 造 概 述 史 宝 欣 三 中 心 4.12 周 五 心 肺 复 苏 自 主 循 环 恢 复 后 的 治 疗 与 护 理 夏 欣 华 医 大 二 院 4.16 周 二 医 疗 机 构 消 毒 技 术 规 范 杨 又 力 一 中 心 4.16 周 二 护 理 实 践 中 的 伦 理 与 法 律 - 基 础 护 理 专 题 孙 玫 四 中 心 4.17 周 三 介 入 技 术 治 疗 与 护 理 曹 文 媚 医 大 总 医 院 4.18 周 四 深 静 脉 血 栓 形 成 的 预 防 及 护 理 田 丽 三 中 心 4.19 周 五 12

14 糖 尿 病 自 我 管 理 合 理 监 测 邢 秋 玲 一 中 心 4.23 周 二 肠 内 肠 外 营 养 的 新 进 展 胡 芳 医 大 二 院 4.23 周 二 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 在 临 床 中 的 应 用 马 新 娟 四 中 心 4.24 周 三 肠 内 肠 外 营 养 的 新 进 展 胡 芳 医 大 总 医 院 4.25 周 四 糖 尿 病 自 我 管 理 合 理 监 测 邢 秋 玲 三 中 心 4.26 周 五 护 理 实 践 中 的 伦 理 与 法 律 - 基 础 护 理 专 题 孙 玫 医 大 总 医 院 5.2 周 四 介 入 技 术 治 疗 与 护 理 曹 文 媚 三 中 心 5.3 周 五 人 文 教 育 与 护 士 优 秀 人 格 锻 造 概 述 史 宝 欣 医 大 二 院 5.14 周 二 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 在 临 床 中 的 应 用 马 新 娟 一 中 心 5.14 周 二 肠 内 肠 外 营 养 的 新 进 展 胡 芳 四 中 心 5.15 周 三 深 静 脉 血 栓 形 成 的 预 防 及 护 理 田 丽 医 大 总 医 院 5.16 周 四 心 肺 复 苏 自 主 循 环 恢 复 后 的 治 疗 与 护 理 夏 欣 华 三 中 心 5.17 周 五 人 文 教 育 与 护 士 优 秀 人 格 锻 造 概 述 史 宝 欣 一 中 心 5.21 周 二 深 静 脉 血 栓 形 成 的 预 防 及 护 理 田 丽 医 大 二 院 5.21 周 二 糖 尿 病 自 我 管 理 合 理 监 测 邢 秋 玲 四 中 心 5.22 周 三 医 疗 机 构 消 毒 技 术 规 范 杨 又 力 医 大 总 医 院 5.23 周 四 护 理 实 践 中 的 伦 理 与 法 律 - 基 础 护 理 专 题 孙 玫 三 中 心 5.24 周 五 肠 内 肠 外 营 养 的 新 进 展 胡 芳 一 中 心 5.28 周 二 糖 尿 病 自 我 管 理 合 理 监 测 邢 秋 玲 医 大 二 院 5.28 周 二 介 入 技 术 治 疗 与 护 理 曹 文 媚 四 中 心 5.29 周 三 心 肺 复 苏 自 主 循 环 恢 复 后 的 治 疗 与 护 理 夏 欣 华 医 大 总 医 院 5.30 周 四 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 在 临 床 中 的 应 用 马 新 娟 三 中 心 5.31 周 五 13

15 国 内 外 连 续 护 理 的 发 展 赵 岳 一 中 心 6.4 周 二 人 文 教 育 与 护 士 优 秀 人 格 锻 造 概 述 史 宝 欣 医 大 总 医 院 6.6 周 四 国 内 外 连 续 护 理 的 发 展 赵 岳 三 中 心 6.7 周 五 国 内 外 连 续 护 理 的 发 展 赵 岳 医 大 二 院 6.18 周 二 国 内 外 连 续 护 理 的 发 展 赵 岳 四 中 心 6.19 周 三 14

16 序 护 理 实 践 中 的 伦 理 与 法 律 基 础 护 理 专 题 护 理 学 的 理 论 和 实 践 与 伦 理 与 法 律 相 互 渗 透 紧 密 相 连, 是 患 者 安 全 的 保 证 天 津 医 科 大 学 总 医 院 孙 玫 通 过 相 关 学 习 与 讨 论, 旨 在 大 家 在 此 方 面 有 所 裨 益 一 概 述 : ( 一 ) 护 理 学 的 实 践 范 畴 护 理 学 的 实 践 范 畴 很 广, 根 据 护 理 工 作 的 内 容 可 将 其 分 为 临 床 护 理 社 区 保 健 护 理 教 育 护 理 管 理 和 护 理 科 研 临 床 护 理 以 护 理 学 及 相 关 学 科 理 论 知 识 技 能 为 基 础, 指 导 临 床 护 理 实 践, 临 床 护 理 的 对 象 是 患 者, 其 内 容 包 括 基 础 护 理 和 专 科 护 理 一 概 述 : 基 础 护 理 是 各 专 科 护 理 的 基 础, 是 运 用 护 理 学 的 基 本 理 论 基 础 知 识 和 基 本 技 术 满 足 患 者 的 基 本 需 要 其 内 容 包 括 保 持 患 者 整 洁 安 全 和 舒 适 心 理 护 理 膳 食 护 理 排 泄 护 理 观 察 病 情 实 施 基 本 护 理 技 术 操 作 健 康 教 育 预 防 医 院 感 染 临 终 关 怀 及 医 疗 文 件 的 记 录 书 写 等 ( 二 ) 护 理 专 业 的 伦 理 与 法 律 1. 护 理 伦 理 守 则 国 际 护 士 协 会 伦 理 守 则 1953 年 国 际 护 士 协 会 制 定 了 国 际 护 士 伦 理 守 则, 经 过 多 次 修 改,2005 年 完 成 最 新 的 修 订 版 该 守 则 包 涵 4 个 方 面 的 内 容 : 1 护 士 与 人,2 护 士 与 护 理 实 践, 3 护 士 与 专 业 发 展,4 护 士 与 合 作 者 护 士 职 责 2000 年 世 界 卫 生 组 织 在 关 于 护 理 工 作 范 畴 的 报 告 中 指 出, 护 士 的 工 作 主 要 包 括 4 个 方 面 : 一 是 照 顾 患 者 ; 二 是 协 助 治 疗 ; 三 是 健 康 指 导 ; 四 是 协 调 15

17 中 华 护 理 学 会 护 士 守 则 为 了 更 好 地 贯 彻 落 实 对 护 士 条 例, 为 全 国 护 理 工 作 者 提 供 护 理 伦 理 及 执 业 行 为 的 基 本 规 范, 中 华 护 理 学 会 组 织 专 家, 在 借 鉴 国 内 外 经 验 和 广 泛 征 求 意 见 的 基 础 上, 制 订 了 护 士 守 则, 护 士 守 则 包 括 十 项 规 定 ; 附 加 护 士 守 则 释 义 中 华 护 理 学 会 号 召 全 国 护 理 工 作 者 自 觉 履 行 护 士 条 例 赋 予 的 义 务, 以 护 士 守 则 为 准 则, 恪 尽 职 守, 诚 信 服 务, 为 人 民 群 众 的 健 康 努 力 工 作 2 护 理 相 关 法 律 规 定 护 士 的 权 利 与 义 务 : 护 士 的 权 利 : 享 有 获 得 物 质 报 酬 的 权 利 ; 享 有 安 全 执 业 的 权 利 ; 享 有 学 习 培 训 的 权 利 ; 享 有 获 得 履 行 职 责 相 关 的 权 利 ; 护 士 条 例 包 括 六 章 内 容, 即 : 第 一 章 总 则 ; 第 二 章 执 业 注 册 ; 第 三 章 权 利 和 义 务 ; 第 四 章 医 疗 卫 生 机 构 的 职 责 ; 第 五 章 法 律 责 任 ; 第 六 章 附 则 享 有 获 得 表 彰 奖 励 的 权 利 ; 享 有 个 人 尊 严 和 人 身 安 全 不 受 侵 犯 权 利 护 士 的 权 利 与 义 务 : 护 士 的 义 务 : 依 法 进 行 临 床 护 理 义 务 ; 紧 急 救 治 患 者 义 务 ; 正 确 查 对 执 行 医 嘱 的 义 务 ; 保 护 患 者 隐 私 的 义 务 ; 积 极 参 加 公 共 卫 生 应 急 事 件 救 护 的 义 务 中 华 人 民 共 和 国 侵 权 责 任 法 由 中 华 人 民 共 和 国 第 十 一 届 全 国 人 民 代 表 大 会 常 务 委 员 会 第 十 二 次 会 议 于 2009 年 12 月 26 日 通 过, 自 2010 年 7 月 1 日 起 施 行 中 华 人 民 共 和 国 侵 权 责 任 法 包 括 十 二 章 内 容, 第 七 章 为 医 疗 损 害 责 任 含 盖 五 十 四 条 至 六 十 四 条 的 规 定 16

18 患 者 的 权 利 与 义 务 : 患 者 的 权 利 与 义 务 : 患 者 的 权 利 : 个 人 隐 私 和 个 人 尊 严 被 保 护 的 权 利 ; 获 得 全 部 事 情 的 知 情 权 ; 平 等 享 受 医 疗 的 权 利 ; 参 与 决 定 有 关 个 人 健 康 的 权 利 ; 服 务 的 选 择 权 监 督 权 ; 免 除 一 定 社 会 责 任 和 义 务 的 权 利 ; 获 得 赔 偿 的 权 利 患 者 的 义 务 : 积 极 配 合 医 疗 护 理 的 义 务 ; 自 觉 遵 守 医 院 规 章 制 度 ; 自 觉 维 护 医 院 秩 序 ; 保 持 和 恢 复 健 康 ; 二 护 理 伦 理 及 相 关 法 律 的 应 用 现 状 2009 年 一 项 调 查 显 示 : 中 专 没 有 开 设 护 理 伦 理 学 及 法 律 课 程,35 所 高 等 护 理 院 校 护 理 伦 理 学 及 法 律 教 学 分 析, 58.1% 学 校 定 位 为 专 业 任 选 课,29% 为 必 修 课 ; 任 课 教 师 未 得 到 培 训 或 无 教 学 经 验 的 占 51.4%, 不 能 满 足 教 学 需 求 二 护 理 伦 理 及 相 关 法 律 的 应 用 现 状 临 床 实 习 没 有 将 伦 理 道 德 素 质 培 养 纳 入 教 学 过 程, 另 外, 医 疗 系 统 未 形 成 伦 理 的 的 大 环 境, 影 响 护 理 人 员 临 床 决 策 与 伦 理 实 践 临 床 教 师 未 对 日 常 护 理 行 为 隐 含 的 伦 理 及 法 律 问 题 进 行 分 析 教 育, 对 提 高 学 生 的 伦 理 及 法 律 意 识 和 分 析 处 理 问 题 的 能 力 未 给 与 帮 助 二 护 理 伦 理 及 相 关 法 律 的 应 用 现 状 临 床 实 习 没 有 将 伦 理 道 德 素 质 培 养 纳 入 教 学 过 程, 另 外, 医 疗 系 统 未 形 成 伦 理 的 的 大 环 境, 影 响 护 理 人 员 临 床 决 策 与 伦 理 实 践 临 床 教 师 未 对 日 常 护 理 行 为 隐 含 的 伦 理 及 法 律 问 题 进 行 分 析 教 育, 对 提 高 学 生 的 伦 理 及 法 律 意 识 和 分 析 处 理 问 题 的 不 能 给 与 帮 二 护 理 伦 理 及 相 关 法 律 的 应 用 现 状 由 此 可 见, 尽 管 我 国 护 理 研 发 进 入 了 一 个 黄 金 时 期, 但 护 理 伦 理 作 为 一 种 能 动 的 社 会 意 识, 没 有 受 到 应 有 的 重 视 和 利 用, 临 床 重 视 不 够, 新 法 规 不 能 及 时 纳 入 教 学 计 划, 继 续 教 育 亦 很 缺 乏 助 17

19 三 基 础 护 理 实 践 中 护 理 伦 理 及 法 律 问 题 三 基 础 护 理 实 践 中 护 理 伦 理 及 法 律 问 题 案 例 1: 安 全 和 舒 适 的 护 理 ( 患 者 约 束 ; 用 药 安 全 ) 案 例 2: 病 情 观 察 及 给 药 护 理 案 例 3: 心 理 护 理 案 例 4: 排 泄 护 理 案 例 5: 医 疗 文 件 的 记 录 书 写 目 前, 护 理 人 员 的 伦 理 与 法 制 观 念 薄 弱, 护 患 关 系 及 护 理 行 为 单 调 刻 板 只 注 重 护 患 双 方 在 诊 治 护 理 等 技 术 活 动 中 的 行 为 关 系, 往 往 忽 略 了 护 理 道 德 中 的 非 技 术, 即 护 患 双 方 由 于 社 会 的 心 理 的 经 济 的 等 多 种 因 素 的 影 响 和 实 施 医 护 技 术 过 程 中 形 成 的 道 德 利 益 价 值 法 律 等 多 种 内 容 的 关 系 三 基 础 护 理 实 践 中 护 理 伦 理 及 法 律 问 题 四 落 实 国 际 护 士 会 伦 理 相 关 要 求 鉴 于 上 述 原 因, 遵 循 国 际 护 士 会 国 际 护 士 伦 理 准 则 对 各 国 护 理 学 会 的 要 求, 对 临 床 护 士 进 行 护 理 伦 理 及 法 律 的 再 教 育 势 在 必 行 因 此, 研 究 和 发 展 护 理 伦 理 学 的 应 用, 加 强 护 理 伦 理 学 的 教 学 力 度, 是 广 大 护 理 工 作 者 必 须 认 真 思 考 和 解 决 的 问 题 四 落 实 国 际 护 士 会 伦 理 相 关 要 求 展 望 护 理 伦 理 及 法 律 教 育 新 理 念 : 实 施 教 育 应 充 分 考 虑 护 士 的 层 次 认 知 水 平 文 化 背 景 以 及 临 床 需 求 依 据 临 床 护 士 层 次 不 同, 教 育 重 点 应 有 区 别 初 级 护 士 应 注 重 临 床 推 理 及 决 策 能 力 ; 中 高 级 护 士 应 注 重 理 论 性 和 深 刻 性, 讲 学 习 与 研 讨 结 合, 自 学 与 讲 座 结 合, 使 其 掌 握 伦 理 法 律 新 动 态 教 育 面 要 拓 宽, 护 理 理 论 知 识 的 更 新 换 代 周 期 要 缩 短 我 国 护 理 教 育 只 有 与 世 界 护 理 教 育 和 发 展 接 轨, 才 能 与 世 界 医 学 科 学, 护 理 科 学 同 步 发 展, 以 崭 新 的 面 貌 迎 接 21 世 纪 的 挑 战 18

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24 介入技术的概念 介入技术治疗与护理 天津市第一中心医院 曹文媚 介入技术的发展概况 1953年 瑞典人Seldinger首创了经皮 股动脉穿刺并利用钢丝导引进行插管的动静 脉造影方法 即Seldinger穿刺术 该技术 简便易行 很快被用于各种器官和管道的检 查和治疗 奠定了现代介入医学的基础 介入技术的特点 融合内外科的治疗手段 通过影像设备 的监视导引 经皮穿刺插管 采集病理 生理 生化 细胞及细菌学等方面的检查 资料 对患者进行血管造影 药物灌注 血管栓塞或扩张成形及体腔引流等方法准 确地诊断和治疗多种疾病 介入医学是一门融医学影像和临床治疗 于一体的学科 介入技术是利用现代医学影 像导向技术 借助不断创新的微型医疗器 械 通过微创手术操作 定向地对病变所在 器官和组织进行诊断和治疗的方法 其应用 几乎涉及全身各个系统 涵盖全身各个领域 的诊断与治疗 为临床许多棘手问题 开拓了新的解决途径 介入技术的发展概况 目前,介入医学技术已涉足全身各个 系统的诊断治治疗 特别是心 脑 外周 血管和肿瘤介入 近年非血管性介入如食道 气道 胆 道和尿道支架 全身各部位肿瘤的放射性 粒子植入等也有快速发展 并取得良好疗 效 介入技术的特点 微创 简便 安全 有效 痛苦小 恢复快 并发症少 23

25 介入技术的常用影像设备 X线透视 DSA 超声 MRI CT 介入技术的分类 按路径不同 分为血管性技术和非血管性 技术 按操作方法不同 分为成形术 栓塞术 动脉内药物灌注术 经皮穿刺体腔引流术 活检术 消融术 介入技术的常用器材 穿刺针 导管 导丝 导管鞘 支架 介入技术的临床应用 介入诊断技术 血管性介入诊断技术 非血管性介入诊断技术 介入治疗技术 栓塞术 灌注术 引流术 再通术 灭能术 消融术 按治疗领域不同 分为神经介入 心 脏介入 肿瘤介入等 介入技术的临床应用 介入技术的临床应用 血管性介入诊断技术 非血管性介入诊断技术 血管造影已广泛用于临床 将导管插入 靶血管或心腔后注入造影剂 获得清晰图 像 判断有无病变 病变部位 范围及性 质 为药物灌注 病灶动脉栓塞 血管或心 瓣膜成形等介入治疗提供依据 在影像设备引导下,通过介入技术穿刺 获取体内组织 使许多疾病在术前获得病理 诊断 广泛用于全身各部位肿瘤的诊断和鉴 别诊断 简便 安全 准确率高 24

26 介入技术的临床应用 栓塞术 将栓塞物质选择性地注入血管或体内异 常通道 阻断血流造成血液动力学改变或脏 器灭能的治疗技术 分永久性和临时性栓 塞 介入技术的临床应用 介入技术的临床应用 灌注术 用导管 细针向组织或器官内注入药 物进行治疗的技术 介入技术的临床应用 引流术 再通术 经皮穿刺对体内异常积液进行抽吸 置 管引流的技术 用于全身各部位的囊肿 脓 肿 积液 胆管或泌尿道梗阻 颅内血肿的 穿刺引流 采用球囊导管扩张技术使狭窄或闭塞的 血管再通或者通过导管 导丝将支架置于管 道狭窄处重建管道 介入技术的临床应用 介入技术的临床应用 灭能术 消融术 某些脏器功能亢进或失调 手术不能切 除或药物治疗不佳时 介入治疗可降低或毁 灭其功能 称灭能术 灭能术的特殊类型 通过化学性 如无 水乙醇 化疗药物 或物理性 如射频 微 波 激光或氩氦刀冷冻 手段对病变组织进 行破坏而达到治疗目的 25

27 常见介入技术的护理要点 常见介入技术的护理要点 冠状动脉造影治疗及护理 冠状动脉造影治疗及护理 肝动脉化疗栓塞介入治疗及护理 适应证 ¾对药物治疗中心绞痛仍较重者 明确动 脉病变情况及考虑介入性治疗或旁路移植 手术 ¾胸痛似心绞痛而不能确诊者 ¾中老年病人心脏增大 心力衰竭 心律 失常 疑有冠心病而无创性检查未 能确诊者 常见介入技术的护理要点 常见介入技术的护理要点 冠状动脉造影治疗及护理 冠状动脉造影治疗及护理 方法 用特形的心导管经股动脉 肱动脉或 桡动脉送到主动脉根部 分别插入左 右 冠状动脉口 注入造影剂使冠状动脉及其 主要分支显影 常见介入技术的护理要点 常见介入技术的护理要点 冠状动脉造影治疗及护理 冠状动脉造影治疗及护理 术前准备 ¾做好解释工作 向病人介绍造影的目的 和性质及操作过程 使病人和家属减少顾 虑 安定情绪 ¾术前各项评估 26 术前准备 ¾训练患者有效的咳嗽 吸气 呼气和屏 气动作 造影完毕立即有力咳嗽 促使冠 脉内的造影剂排空 恢复心肌供血 ¾完善检查 生化 血常规 出凝血时 间 肝肾功能 心电图等

28 常见介入技术的护理要点 常见介入技术的护理要点 冠状动脉造影治疗及护理 冠状动脉造影治疗及护理 术前准备 术前准备 ¾皮肤准备 做药物敏感试验 ¾术晨测血压 脉搏和体温 ¾术前4小时禁食 以免术中呕吐 手术日 当天应避免吃产气食物 以免术后 腹胀 ¾术前病人排空大小便 必要时术前半小 时肌注安定等 常见介入技术的护理要点 常见介入技术的护理要点 冠状动脉造影治疗及护理 冠状动脉造影治疗及护理 术后护理 ¾持续心电监护24h 严密观察有无心律失 常 心肌缺血 心肌梗死等急性并发症 ¾检查手术部位动脉搏动是否减弱或消 失 观察肢体皮肤颜色与温度 感觉与运 动功能有无变化等 术后护理 ¾观察术侧肢体 必要时制动 ¾术后即可进易消化清淡饮食 但避免过 饱 鼓励病人多饮水 以加速造影剂排泄 常见介入技术的护理要点 常见介入技术的护理要点 冠状动脉造影治疗及护理 冠状动脉造影治疗及护理 术后护理 术后护理 ¾预防感染 必要时使用抗生素 ¾加强生活护理 保证病人日常生活需 要 ¾观察有无出血 注意穿刺局部有无敷料 渗血 还要观察其它部位有无出血倾向 如牙龈出血 鼻衄 血尿 血便 呕血 等 ¾24h后嘱病人逐渐增加活动量 术后1周 内避免抬重物 1周后恢复日常生活与轻体 力工作 27

29 常见介入技术的护理要点 常见介入技术的护理要点 肝动脉化疗栓塞介入治疗及护理 肝动脉化疗栓塞介入治疗及护理 适应证 适应证 ¾各期原发性肝癌 以早治疗效果最好 随影象医学的发展 导管技术和导引穿 刺技术的进步 小肝癌已成为介入治疗 的重要对象 其效果可与手术媲美 ¾肝癌术后复发不宜再手术者 ¾转移性肝癌 ¾肝癌主灶切除 肝内仍有转移灶者 ¾肝癌破裂出血的治疗 既可起到止 血作用 又可对肿瘤进行治疗 常见介入技术的护理要点 常见介入技术的护理要点 肝动脉化疗栓塞介入治疗及护理 肝动脉化疗栓塞介入治疗及护理 方法 经肝动脉插管化疗 同时作肝动脉结扎 也可将导管与微型注射泵连接 将化疗药物 持续性微量灌注 对未经手术而估计不能切 除者 经股动脉达肝动脉作超选择性肝动脉 插管 经导管注入栓塞剂和抗癌药物 常见介入技术的护理要点 常见介入技术的护理要点 肝动脉化疗栓塞介入治疗及护理 肝动脉化疗栓塞介入治疗及护理 术前护理 术前护理 ¾做好术前各项评估 ¾完善出凝血时间 肝肾功能 血常规 心电图等检查结果 ¾向患者解释介入治疗的目的 方法及治疗 的重要性和优点 帮助患者消除紧张 恐惧 的心理 争取主动配合 ¾穿刺处皮肤准备 术前禁食4h 28

30 常见介入技术的护理要点 常见介入技术的护理要点 肝动脉化疗栓塞介入治疗及护理 肝动脉化疗栓塞介入治疗及护理 术后护理 术后护理 ¾预防出血 术后嘱患者平卧位 压迫止 血 穿刺侧肢体制动6h 观察穿刺侧肢体 皮肤的颜色 温度及足背动脉搏动 注意 穿刺点有无出血现象 ¾导管护理 妥善固定和维护导管 严格 遵守无菌原则 每次注药前消毒导管 注 药后用无菌纱布包扎 防止细菌沿导管发 生逆行性感染 为防止导管堵塞 注药后 用肝素稀释液2~3mL冲洗导管 常见介入技术的护理要点 常见介入技术的护理要点 肝动脉化疗栓塞介入治疗及护理 肝动脉化疗栓塞介入治疗及护理 术后护理 ¾栓塞后综合征的护理 肝动脉栓塞化疗 后多数患者可出现发热 肝区疼痛 恶 心 呕吐 心悸 白细胞下降等 称之为 栓塞后综合征 术后护理 ¾发热 由于被栓塞的肿瘤细胞坏死吸收 引起 一般为低热 若体温高于38.5 可予物理 药物降温 ¾肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死 肝体 积增大 包膜紧张所致 必要时可 适当给予止痛剂 常见介入技术的护理要点 肝动脉化疗栓塞介入治疗及护理 术后护理 ¾恶心 呕吐为化疗药物的反应 可给予 甲氧氯普胺 氯丙嗪等 ¾当白细胞计数<4*109/L 应暂停化疗 并应用升白细胞药物 ¾介入治疗后嘱患者大量饮水 减轻 化疗药物对肾的毒副作用 观察排 尿情况 29

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36 深 静 脉 血 栓 形 成 的 预 防 及 护 理 引 言 天 津 市 第 三 中 心 医 院 田 丽 概 念 深 静 脉 血 栓 形 成 (deep venous thrombosis,dvt) 是 指 血 液 在 深 静 脉 内 异 常 凝 结 所 致 的 一 种 静 脉 回 流 障 碍 性 疾 病 好 发 部 位 为 下 肢 深 静 脉, 下 肢 近 端 DVT 是 肺 血 栓 栓 塞 栓 子 的 主 要 来 源 肺 栓 塞 ( pulmonary embolism, PE) 是 DVT 最 严 重 的 并 发 症, 指 来 自 深 静 脉 或 左 心 的 血 栓 以 及 肺 血 管 本 身 的 血 栓 形 成 阻 塞 肺 动 脉 和 其 分 支 所 引 起 肺 循 环 障 碍 的 临 床 和 病 理 生 理 综 合 征, 以 肺 循 环 和 呼 吸 功 能 障 碍 为 其 主 要 临 床 特 征 因 发 病 机 制 上 互 相 关 联,DVT 和 PE 可 视 为 同 一 疾 病, 表 现 在 不 同 部 位 不 同 阶 段 的 临 床 两 种 形 式 二 者 称 为 静 脉 血 栓 栓 塞 病 ( venous Thrombo embolism, VTE) 一 般 讲,DVT 是 源, PE 是 果, 没 有 DVT 很 少 会 发 生 PE, 因 此, 预 防 PTE 的 根 本 在 于 对 DVT 的 防 治 流 行 病 学 DVT 具 有 三 高 特 点 : 高 发 病 率 高 误 诊 率 高 死 亡 率 高 死 亡 率 肺 栓 塞 造 成 的 人 体 损 伤, 该 过 程 一 般 不 可 逆 转, 同 时 没 有 明 显 症 状 DVT 导 致 的 肺 栓 塞 (PE) 将 在 30~120 分 钟 内 致 死 高 误 诊 率 60% 的 DVT 患 者 无 任 何 明 显 症 状, 诊 断 判 别 困 难, 常 归 为 不 明 原 因 猝 死 或 与 心 脏 类 疾 病 混 淆 即 便 最 终 出 现 症 状 并 诊 断 清 楚 的 时 候, 常 常 已 经 很 晚 了, 很 难 或 来 不 及 实 施 救 治 高 发 病 率 美 国 每 年 高 达 30 万 人 患 深 静 脉 血 栓 (DVT), 每 年 15 万 美 国 人 死 于 肺 栓 塞 (PE) 悉 尼 机 场 每 年 发 现 高 达 400 个 DVT 乘 客 ( 也 称 作 经 济 舱 综 合 症 ), 平 均 每 天 都 会 发 现 一 名 深 静 脉 血 栓 (DVT) 在 中 国 发 病 率 非 常 高, 各 种 手 术 前 后 的 发 病 率 高 达 47% 肺 栓 塞 (PE) 在 急 性 心 血 管 疾 病 死 因 中, 仅 次 于 冠 心 病 脑 卒 中, 排 名 第 三 骨 科 创 伤 后,DVT 发 生 率 甚 至 高 达 60%~80%-- 令 人 震 惊 的 数 字 全 球 知 名 的 患 者 美 国 前 副 总 统 切 尼 (DVT 患 者,2007 年 左 小 腿 确 诊 ) 英 国 前 首 相 希 思 (PE 患 者,2003 年 确 诊, 已 去 世 ) 临 床 表 现 症 状 和 体 征 临 床 表 现 DVT 腿 部 疼 痛 或 压 痛 沿 深 静 脉 走 形 的 局 部 压 痛 腿 部 红 或 无 色 腿 部 红 肿 热 痛 PE 不 明 原 因 的 气 短 胸 痛 咯 血 气 促 心 悸 35

37 DVT 症 状 症 状 : 患 肢 肿 胀 疼 痛, 软 组 织 张 力 增 高, 活 动 后 加 重, 抬 高 患 肢 可 减 轻 静 脉 血 栓 部 位 常 有 压 痛, 发 病 1~2 周 后, 患 肢 可 出 现 浅 静 脉 显 露 或 扩 张 体 征 : 血 栓 远 端 肢 体 或 全 肢 体 肿 胀 是 主 要 特 点 血 栓 位 于 小 腿 肌 肉 静 脉 丛 时 出 现 Homans 征 和 Neuhofs 征 阳 性 严 重 的 下 肢 DVT 患 者 可 出 现 股 白 肿 甚 至 股 青 肿 股 白 肿 为 全 下 肢 明 显 肿 胀 剧 痛, 股 三 角 区 腘 窝 小 腿 后 方 均 有 压 痛, 皮 肤 苍 白, 伴 体 温 升 高 和 心 率 加 快 股 青 肿 是 下 肢 DVT 最 严 重 的 情 况, 为 患 肢 剧 痛, 皮 肤 发 亮 呈 青 紫 色 皮 温 低 伴 有 水 疱, 足 背 动 脉 搏 动 消 失, 全 身 反 应 强 烈, 体 温 升 高 ; 可 发 生 休 克 和 静 脉 性 坏 疽 后 期 出 现 浅 静 脉 曲 张 色 素 沉 着 溃 疡 肿 胀 等, 称 为 DVT 后 综 合 征 (PTS) 血 栓 脱 落 可 引 起 肺 动 脉 栓 塞 的 表 现 Homans 征 : 患 肢 伸 直, 足 突 然 背 屈 时, 由 于 腓 肠 肌 和 比 目 鱼 肌 被 动 牵 拉 而 刺 激 小 腿 肌 肉 内 病 变 的 静 脉, 引 起 小 腿 深 部 肌 肉 疼 痛, 为 阳 性 Neuhofs 征 : 压 迫 小 腿 后 方, 引 起 局 部 疼 痛, 为 阳 性 临 床 分 期 急 性 期 : 亚 急 性 期 : 慢 性 期 : 发 病 后 14 d 以 内 发 病 15~30 d 发 病 >30 d 主 要 受 血 栓 形 成 的 深 静 脉 部 位 发 生 速 度 阻 塞 程 度 侧 支 循 环 建 立 血 管 壁 或 血 管 周 围 组 织 炎 症 等 因 素 影 响 PE 症 状 临 床 分 型 肺 栓 塞 典 型 临 床 表 现 为 呼 吸 困 难 胸 痛 咯 血 三 联 征 按 临 床 可 诊 断 范 围 分 类 临 床 隐 匿 性 肺 栓 塞 ( 临 床 不 能 诊 断 ) 伴 有 某 种 临 床 症 状 的 肺 栓 塞 ( 临 床 难 以 诊 断 ) 临 床 显 性 肺 栓 塞 ( 临 床 可 诊 断 ) 按 临 床 表 现 分 类 急 性 大 面 积 肺 栓 塞 急 性 次 大 面 积 肺 栓 塞 伴 有 肺 动 脉 高 压 的 慢 性 肺 栓 塞 2008 年 ESC( 欧 洲 心 脏 协 会 ) 急 性 肺 栓 塞 诊 治 指 南 心 脏 骤 停 型 急 性 心 源 性 休 克 型 肺 梗 死 型 不 可 解 释 的 呼 吸 困 难 型 急 性 肺 心 病 型 临 床 分 型 按 血 栓 大 小 分 类 大 块 血 栓 所 致 的 肺 栓 塞 微 小 血 栓 所 致 的 肺 栓 塞 按 时 间 分 类 急 性 慢 性 肺 梗 死 合 并 肺 梗 死 非 梗 死 特 殊 类 型 的 肺 栓 塞 临 床 分 型 2008 年 ESC( 欧 洲 心 脏 协 会 ) 急 性 肺 栓 塞 诊 治 指 南 以 危 险 分 层 代 替 临 床 分 型 36

38 临 床 体 征 一 般 体 征 低 热 呼 吸 加 快 紫 绀 心 动 过 速 低 血 压 休 克 呼 吸 系 统 体 征 气 管 向 患 侧 移 位, 膈 升 高 病 侧 叩 浊, 可 闻 哮 鸣 音, 干 湿 性 罗 音, 有 时 可 闻 及 血 管 杂 音 胸 膜 摩 擦 音 及 胸 腔 积 液 的 体 征 临 床 体 征 心 脏 体 征 心 率 加 快 心 率 失 常 右 房 或 室 性 奔 马 律 肺 动 脉 第 二 心 音 亢 进 肺 动 脉 瓣 区 可 闻 及 收 缩 期 喷 射 音 或 收 缩 期 喷 射 性 杂 音, 也 可 有 舒 张 期 返 流 样 杂 音 三 间 瓣 区 可 闻 及 收 缩 期 吹 风 样 杂 音, 见 收 缩 期 波 动 重 症 者 有 右 心 衰 竭 的 体 征 努 力 寻 找 引 起 肺 栓 塞 的 肺 外 体 征 发 病 机 制 DVT 发 病 三 要 素 : 静 脉 损 伤 血 流 缓 慢 及 血 液 异 常 病 生 理 病 理 变 化 PE 病 理 变 化 PE 主 要 引 起 血 液 动 力 学 的 变 化 : 血 管 床 减 少, 血 管 阻 力 增 加, 肺 心 病 心 输 出 量 下 降, 血 压 下 降 肺 栓 塞 者 : 平 均 肺 动 脉 压 (MPAP) >20mmHg(2.67Kpa) 占 70% 肺 血 管 床 截 面 积 阻 塞 50~90%, 可 出 现 持 续 肺 动 脉 高 压, 面 积 阻 塞 70% 以 上, 猝 死 率 达 95% 以 上 肺 血 流 受 阻 MPAP 表 现 >25~30% 略 升 高 >30~40% 达 30mmHg 右 心 室 压 力 增 高 >40~50% 达 40mmHg 右 心 室 充 盈 压 升 高, 心 脏 指 数 下 降 50% 以 上 >30~40mmHg 可 发 生 右 心 衰 竭, 右 心 排 血 量 下 降, 继 发 引 起 左 心 排 血 量 下 降, 动 脉 血 压 下 降 呼 吸 生 理 变 化 生 理 死 腔 增 大 V/Q 比 例 失 调 表 面 活 性 物 质 减 少 引 起 低 氧 血 症 神 经 介 质 变 化 新 鲜 血 栓 在 血 管 内 移 动 引 起 血 栓 部 位 的 血 小 板 脱 颗 粒 释 放 多 种 血 管 活 性 物 质 血 管 通 透 性 增 加 引 起 心 跳 加 快, 呼 吸 困 难, 哮 喘 等 37

39 辅 助 检 查 DVT 阻 抗 体 积 描 记 测 定 血 浆 D 二 聚 体 测 定 : 可 用 于 术 前 DVT 高 危 患 者 的 筛 查 彩 色 多 普 勒 超 声 探 查 : 适 用 于 对 患 者 的 筛 选 监 测 放 射 性 核 素 血 管 扫 描 检 查 螺 旋 CT 静 脉 造 影 (CTV): 可 同 时 检 查 腹 部 盆 腔 和 下 肢 深 静 脉 情 况 静 脉 造 影 : 是 DVT 诊 断 的 金 标 准 辅 助 检 查 PE 动 脉 血 气 分 析 胸 部 X 线 检 查 心 电 图 检 查 肺 动 脉 造 影 双 下 肢 血 管 成 像 肺 动 脉 造 影 是 诊 断 PE 的 金 标 准 临 床 评 估 临 床 评 估 2008 年 ESC 急 性 肺 栓 塞 诊 治 指 南 推 荐 使 用 : 妇 科 腹 腔 镜 手 术 患 者 术 后 DVT 风 险 评 估 量 表 莫 咪 蓉, 沈 佩 娟, 陆 连 芬. 妇 科 腹 腔 镜 术 后 下 肢 深 静 脉 血 栓 的 临 床 评 估 及 预 防.[J]Modern Practical Medicine, 2010,22,(7) 临 床 评 估 诊 断 流 程 DVT 参 考 最 新 国 外 临 床 评 分 危 险 因 素 分 值 危 险 因 素 分 值 小 外 科 手 术 1 DVT 史 3 年 龄 岁 1 心 梗 3 1 个 月 内 外 科 大 手 术 1 血 栓 史 3 怀 孕 及 产 后 1 个 月 内 1 年 龄 >75 岁 3 静 脉 曲 张 1 慢 性 心 衰 3 肠 炎 1 COPD 3 口 服 避 孕 药 / 激 素 替 代 疗 法 1 重 症 感 染 / 脓 毒 症 3 肥 胖 1 肺 功 能 异 常 3 下 肢 肿 胀 1 呼 吸 机 辅 助 3 年 龄 >60 岁 2 骨 髓 增 生 障 碍 3 恶 性 肿 瘤 / 化 疗 2 先 天 / 后 天 血 栓 形 成 倾 向 3 石 膏 固 定 2 中 风 5 卧 床 >72 小 时 2 多 发 伤 / 复 杂 外 伤 5 中 心 静 脉 置 管 2 急 性 脊 髓 损 伤 5 临 床 可 能 性 :0 分 无 危 险,1 分 低 危,2 分 中 危,3-4 分 高 危,>5 分 极 高 危 Ambarish Pandey et al.assessment of risk and prophylaxis for deep veinthrombosis and pulmonary embolism in medically ill patientsduring their early days of hospital stay at a tertiary care center in a developing country.[ J]Vascular Health and Risk Management.2009,5: 年 深 静 脉 血 栓 形 成 的 诊 断 和 治 疗 指 南 2012 年 美 国 胸 科 医 师 协 会 抗 栓 和 血 栓 预 防 实 践 指 南 也 推 荐 首 发 DVT 诊 断 倾 向 于 验 前 概 率 评 估 D- 二 聚 体 以 及 超 声 的 联 合 应 用 38

40 诊 断 流 程 PE 2008 年 ESC 急 性 肺 栓 塞 诊 治 指 南 治 疗 治 疗 急 救 治 疗 大 面 积 PTE 发 病 后 的 1~3 天 内 最 危 险 急 救 措 施 : 入 监 护 病 房, 监 测 生 命 体 征 心 电 图 和 动 脉 血 气 一 般 处 置 : 安 静 保 暖 吸 氧 止 痛 抗 感 染 治 疗 急 性 右 心 功 能 不 全 : 慎 用 西 地 兰 抗 休 克 : 维 持 体 循 环 收 缩 压 在 90 mmhg 以 上 改 善 呼 吸 治 疗 抗 凝 治 疗 肝 素 溶 栓 治 疗 手 术 取 栓 下 腔 静 脉 滤 器 体 位 治 疗 : 早 期 患 者 建 议 卧 床 休 息, 抬 高 患 肢 病 情 观 察 一 般 体 征 长 期 卧 床 病 人 心 率 血 压 呼 吸 血 氧 饱 和 度 有 无 咳 嗽 咯 血 呼 吸 困 难 胸 闷 胸 痛 等 症 状 护 理 腿 部 体 征 6P 评 估 法 评 估 病 人 有 无 腿 部 疼 痛 ( pain) 苍 白 ( pallor) 麻 痹 ( paralysis) 变 冷 ( poikilo thermia) 感 觉 异 常 ( paresthesia) 无 脉 搏 ( pulselessness) 39

41 病 情 观 察 长 期 卧 床 病 人 病 情 观 察 外 科 病 人 监 测 Homans 征 Neuhofs 征 疼 痛 测 量 方 法 : 使 用 疼 痛 视 觉 模 拟 评 分 表, 0~10 表 示 疼 痛 的 程 度 从 无 痛 到 剧 痛, 让 患 者 在 10cm 的 量 线 上 画 一 记 号 表 示 患 者 当 时 疼 痛 的 程 度, 测 重 视 第 一 次 下 床 活 动 重 视 病 人 有 无 咳 嗽 呼 吸 困 难 胸 闷 等 主 诉 量 从 左 边 到 记 号 的 距 离, 其 厘 米 数 就 是 疼 痛 的 分 值, 每 厘 米 为 1 分 肿 胀 测 量 方 法 : 使 用 软 尺 分 别 测 量 健 肢 和 患 肢 踝 上 5cm 髌 下 10cm 髌 上 10cm 肢 体 周 径 皮 温 测 量 方 法 : 使 用 皮 温 测 量 仪 分 别 测 量 健 肢 和 患 肢 踝 上 5cm 髌 下 10cm 髌 上 10cm 肢 体 表 面 温 度 溶 栓 护 理 溶 栓 前 护 理 询 问 病 史 观 察 病 情 出 血 史 高 血 压 颅 内 出 血 溃 疡 病 月 经 情 况 溶 栓 护 理 溶 栓 中 护 理 心 理 护 理 观 察 心 律 吸 氧 保 持 呼 吸 道 通 畅 监 测 血 压 建 立 静 脉 通 路 观 察 出 血 征 象 避 免 不 必 要 的 穿 刺 手 术 部 位 沙 袋 压 迫 观 察 有 无 出 血 倾 向 溶 栓 护 理 溶 栓 后 护 理 绝 对 卧 床 休 息 皮 肤 护 理 饮 食 指 导 预 防 健 康 教 育 40

42 重 在 预 防 机 械 预 防 饮 食 指 导 药 物 预 防 重 在 预 防 早 期 下 床 主 动 被 动 活 动 避 免 反 复 穿 刺 重 在 预 防 预 防 方 法 机 械 性 预 防 压 力 梯 度 长 袜 (GCS ) 间 歇 充 气 加 压 装 置 (IPC) 静 脉 足 泵 (VFP) 禁 忌 症 药 物 性 预 防 普 通 肝 素 (UFH) 低 分 子 质 量 肝 素 (LMWH) 维 生 素 K 拮 抗 剂 (VKA) 重 在 预 防 非 手 术 的 VTE 预 防 指 南 推 荐 意 见 对 于 血 栓 形 成 风 险 较 高 的 急 性 住 院 患 者, 推 荐 使 用 LMWH UFH 进 行 药 物 血 栓 预 防 ( 推 荐 级 别 :1B 级 ) 对 于 血 栓 形 成 风 险 较 高 同 时 伴 有 出 血 且 有 大 出 血 可 能 的 急 性 住 院 患 者, 建 议 使 用 GCS 或 IPC 进 行 机 械 血 栓 预 防 ( 推 荐 级 别 :2C 级 ) 对 于 重 症 患 者, 建 议 使 用 LMWH UFH 进 行 药 物 血 栓 预 防 ( 推 荐 级 别 :2C 级 ) 对 于 出 血 且 有 大 出 血 可 能 的 重 症 患 者, 建 议 使 用 GCS 和 ( 或 )IPC 进 行 机 械 血 栓 预 防, 直 至 出 血 风 险 降 为 最 低 ( 推 荐 级 别 :2C 级 ) 非 手 术 患 者 的 VTE 预 防 性 治 疗 时 需 权 衡 血 栓 形 成 和 出 血 的 风 险 患 者 的 临 床 特 点 以 及 价 值 取 向 2012 年 第 九 版 美 国 胸 科 医 师 协 会 抗 栓 与 血 栓 预 防 实 践 指 南 重 在 预 防 非 骨 科 手 术 的 VTE 预 防 当 VTE 发 生 风 险 较 低 ( 发 生 率 为 0.5%-1.5%) 时, 建 议 使 用 机 械 血 栓 预 防 ( 倾 向 于 用 IPC)(2C 级 ) 当 VTE 发 生 风 险 为 中 度 ( 发 生 率 为 1.5%-3%) 且 不 伴 有 大 出 血 风 险 时, 建 议 使 用 LMWH UFH(2B 级 ) 或 IPC(2C 级 ) 当 VTE 发 生 风 险 较 高 ( 发 生 率 为 3%-6%) 且 不 伴 有 大 出 血 风 险 时, 推 荐 使 用 药 物 血 栓 预 防, 如 LMWH UFH(1B 级 ) 并 建 议 联 用 机 械 血 栓 预 防, 如 GCS 或 IPC(2C 级 ) 对 于 VTE 发 生 风 险 较 高 且 将 行 腹 部 或 盆 部 肿 瘤 手 术 的 患 者, 推 荐 延 长 术 后 LMWH 抗 栓 预 防 时 间 ( 至 术 后 4 周 )(1B 级 ) 对 于 有 中 度 至 高 度 的 VTE 发 生 风 险 且 伴 有 大 出 血 风 险 或 出 血 后 果 极 其 严 重 的 患 者, 建 议 使 用 机 械 血 栓 预 防 ( 倾 向 于 使 用 IPC); 当 出 血 风 险 降 为 较 低 时, 药 物 抗 栓 预 防 才 可 启 用 (2C 级 ) 2012 年 第 九 版 美 国 胸 科 医 师 协 会 抗 栓 与 血 栓 预 防 实 践 指 南 指 南 推 荐 意 见 重 在 预 防 骨 科 手 术 的 VTE 预 防 指 南 推 荐 意 见 重 在 预 防 机 械 性 预 防 压 力 梯 度 长 袜 (GCS) 对 于 将 行 骨 科 大 手 术 的 患 者, 推 荐 使 用 预 防 性 抗 栓 药 物 ( 推 荐 级 别 均 为 1B 级 ), 或 至 少 使 用 10 至 14 天 的 IPC( 推 荐 级 别 :1C 级 ) 对 于 接 受 药 物 预 防 的 患 者, 建 议 住 院 期 间 加 用 IPC( 推 荐 级 别 :2C 级 ) 建 议 延 长 血 栓 预 防 时 间 至 到 术 后 35 天 ( 推 荐 级 别 :2B 级 ) 对 于 出 血 风 险 较 高 的 患 者, 建 议 使 用 IPC 预 防 或 不 做 预 防 ( 推 荐 级 别 : 2C 级 ) 原 理 : 施 加 于 下 肢 的 环 形 压 力 以 逐 渐 变 化 的 方 式 增 加 静 脉 血 泵 出 及 减 少 静 脉 瘀 滞 使 用 方 法 : 合 理 压 力 8-18mmHg 禁 忌 症 : 腿 部 缺 血 性 疾 病 腿 部 有 炎 症 或 创 伤 2012 年 第 九 版 美 国 胸 科 医 师 协 会 抗 栓 与 血 栓 预 防 实 践 指 南 外 科 病 人 机 械 性 预 防 应 在 术 前 即 开 始 应 用 41

43 重 在 预 防 机 械 性 预 防 间 歇 充 气 加 压 装 置 (IPC) 重 在 预 防 机 械 性 预 防 间 歇 充 气 加 压 装 置 (IPC) 原 理 : 压 力 以 序 贯 的 方 式 对 下 肢 静 脉 血 流 产 生 挤 牛 奶 样 效 应 足 套 使 用 方 法 : 将 压 缩 空 气 以 安 全 压 力 直 接 送 入 环 绕 腿 的 膜 圈 内 禁 忌 症 : 皮 炎 静 脉 结 扎 坏 小 腿 套 疽 严 重 血 管 病 严 重 下 肢 水 肿 畸 形 大 腿 连 小 腿 套 重 在 预 防 髋 关 节 置 换 术 后 患 者 早 期 系 统 活 动 术 后 2~5 h 术 后 1~2d 术 后 3~7 d 术 后 8~14 d 跖 趾 关 节 伸 屈, 双 侧 踝 关 节 伸 屈 内 外 翻 运 动 双 踝 关 节 环 转 运 动 踝 关 节 环 转 运 动 加 股 四 头 肌 等 长 收 缩 运 动 适 当 加 大 运 动 量 并 持 续 至 术 后 3 个 月 以 上 预 后 总 结 了 解 临 床 表 现 高 危 病 人 评 估 筛 查 护 理 干 预 密 切 监 测 病 情 降 低 DVT 发 生 率 42

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48 连 续 护 理 的 定 义 国 内 外 连 续 护 理 的 发 展 广 义 上 连 续 护 理 是 指 在 不 同 的 医 疗 服 务 机 构 间 实 现 无 缝 隙 衔 接, 为 患 者 提 供 连 贯 的 健 康 照 顾, 形 成 患 者 与 专 业 医 疗 机 构 的 持 续 联 系 天 津 医 科 大 学 护 理 学 院 赵 岳 连 续 护 理 的 定 义 连 续 是 指 患 者 与 其 健 康 相 关 信 息 接 受 的 治 疗 和 护 理 服 务 的 系 统 和 连 续 性 美 国 老 年 病 协 会 定 义 为 设 计 一 系 列 的 护 理 活 动, 确 保 患 者 在 不 同 健 康 机 构 间 转 移, 或 不 同 层 次 健 康 照 顾 机 构 之 间 转 移 时, 所 接 受 的 健 康 服 务 具 有 协 调 性 和 连 续 性, 预 防 或 减 少 高 危 患 者 健 康 状 况 的 恶 化 Continuity of Care: Definitions A nurse who specializes in coordination of the overall needs of the patient with the potential health care resources of the community. Much of the emphasis is on discharge planning and assessment of the availability of participation in the patient's care after discharge by members of the family or other parties. Continuing care nursing responsibilities and discharge planning ideally begin at the time a patient is admitted to a hospital. Community - refers to a geographic area in which children and families are cared for. If a child received care in a tertiary hospital far from his/her home and then returns home for care, he/she is cared for in two communities. 47

49 Continuity of Care: Definitions Networks/coalitions - are groups of individuals and/or organizations working together (usually within one geographic community) to care for children and families. Continuity of Care: Definitions Systems or Care Systems - include the people and organizations providing care, the people receiving care and all the processes involved in care delivery. Continuity of Care: Definitions Continuity of care - the experience of both recipients and providers that everyone involved in the care process is working together across settings and throughout the course of illness, to address the unique needs and preferences of an individual patient and family. Continuity of Care: Definitions Based on a systematic review of the literature, there are three elements of continuity applicable in multiple specialties and care settings. Continuity of Care: Definitions Informational continuity The use of nformation about the patient s medical condition, past treatment, and personal circumstances (including care preferences) to deliver the most appropriate care for each individual/family. Continuity of Care: Definitions Management continuity A coherent approach to the management of a health condition achieved via a consistent and flexible management plan that is accepted by all providers and the individual/family. 48

50 Continuity of Care: Definitions Relational continuity A consistent therapeutic relationship between the individual/family and one or more providers; access at all times to a provider who knows the patient/family. Element of Continuity Informational Management Relational Components of coordinated care Families: Having information and assistance to access services as needed Providers: Having adequate information about the medical condition and the family, and adequate communication about all care being provided so they can deliver the right care at the right time Families: Participating with providers in developing a shared care plan Providers: Collaborating in care planning and delivery on a regular basis with family, clinicians and other providers within and outside their own institutions; delivering care based on a shared care plan Families: Able to identify the person or entity in charge of care and know how to contact that person or entity 24/7; having a consistent and reliable relationship with one o more providers Providers: Acknowledging the role of the entity in charge of coordinating care; having consistent, reliable working relationships with other providers/entities serving the child and family 美 国 科 罗 拉 多 大 学 对 老 年 患 者 延 续 护 理 干 预 进 行 系 列 研 究, 实 施 干 预 以 以 高 级 实 践 护 士 (APN) 为 主 导, 多 学 科 专 业 团 队 相 互 配 合 执 行 一 系 列 护 理 活 动, 团 队 主 要 由 基 本 团 队 资 源 团 队 和 社 区 团 队 组 成 基 本 团 队 评 估 患 者 的 连 续 护 理 需 求, 制 订 和 实 施 护 理 计 划 ; 资 源 团 队 由 专 业 人 员 组 成, 为 另 外 2 个 团 队 提 供 意 见 和 建 议 ; 社 区 团 队 负 责 出 院 计 划 指 导 的 落 实 护 理 干 预 内 容 包 括 : 指 导 患 者 药 物 自 我 管 理 ; 动 态 记 录 患 者 健 康 状 况 ; 出 院 后 提 供 社 区 连 续 护 理 和 随 访 ; 早 期 识 别 和 有 效 应 对 病 情 恶 化 的 危 险 因 素 连 续 护 理 干 预 通 过 随 访 和 管 理 患 者 从 住 院 到 回 归 家 庭 全 过 程, 提 高 患 者 及 照 顾 者 的 自 我 护 理 能 力, 帮 助 患 者 应 对 出 院 后 的 健 康 问 题 49

51 连 续 护 理 实 施 的 效 果 研 究 发 现, 连 续 护 理 可 以 增 加 患 者 的 满 意 度, 降 低 医 疗 费 用 支 出, 延 长 了 患 者 出 院 后 再 次 入 院 时 间, 改 善 了 患 者 出 院 后 的 健 康 状 况 和 生 活 质 量 连 续 护 理 是 一 种 costeffective 的 护 理 模 式 电 话 随 访 和 家 庭 访 视 能 提 高 患 者 对 疾 病 认 知 水 平 和 自 我 管 理 行 为 的 依 从 性, 树 立 战 胜 疾 病 的 信 心, 提 高 生 活 质 量, 改 善 护 患 关 系, 降 低 再 次 住 院 率 和 医 疗 费 用 连 续 护 理 干 预 能 改 善 脑 卒 中 患 者 的 独 立 生 活 能 力 ; 改 善 高 血 压 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 2 型 糖 尿 糖 尿 病 患 者 的 生 活 质 量 和 治 疗 依 从 性 ; 促 进 腭 裂 术 后 患 者 的 语 音 清 晰 度 的 提 高, 改 善 患 者 的 心 理 状 况, 有 助 于 患 者 的 全 面 康 复 部 分 医 疗 机 构 成 立 了 出 院 病 人 连 续 护 理 服 务 中 心 (Outpatient Service Department), 开 通 了 连 续 护 理 网 站 ( 如 COPD 网 站 ), 为 医 护 人 员 与 患 者 沟 通 交 流 提 供 了 有 效 的 平 台 利 用 电 话 随 访 和 家 庭 访 视, 为 出 院 患 者 提 供 连 续 护 理 服 务 香 港 于 2000 年 引 入 了 Discharge Planning 护 理 模 式, 如 基 督 教 联 合 医 院 黄 金 月 教 授 将 连 续 护 理 模 式 引 入 香 港, 采 取 出 院 前 健 康 教 育 和 出 院 后 护 理 随 访 的 干 预 方 案, 主 要 应 用 电 话 随 访 和 家 庭 访 视, 对 出 院 后 的 糖 尿 病 冠 心 病 肾 衰 晚 期 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 患 者 进 行 干 预 内 地 现 状 我 国 内 地 连 续 护 理 处 于 探 索 阶 段, 对 于 连 续 护 理 服 务 的 提 供 者 实 施 对 象 内 容 方 式 等 还 没 有 统 一 的 标 准, 相 关 的 法 规 不 完 善 主 管 医 生 参 与 率 低, 护 理 人 员 缺 乏 连 续 护 理 观 念, 受 到 专 业 知 识 的 限 制, 对 于 连 续 护 理 工 作 过 程 中 患 者 所 提 出 的 问 题 有 时 候 不 能 完 全 解 答, 在 一 定 程 度 上 影 响 了 连 续 护 理 服 务 质 量 内 地 现 状 社 区 医 疗 资 源 不 足, 上 级 医 院 与 社 区 医 疗 机 构 转 诊 系 统 严 重 脱 节, 患 者 对 社 区 卫 生 服 务 机 构 缺 乏 信 任, 就 医 更 愿 意 相 信 实 力 雄 厚 的 综 合 医 院 50

52 新 医 改 方 案 为 出 院 病 人 制 定 并 实 施 有 效 出 院 计 划 及 保 障 出 院 病 人 得 到 必 要 的 连 续 护 理, 接 受 由 护 士 主 导 的 经 过 精 心 设 计 的 得 到 多 方 相 关 团 队 支 持 的 连 续 护 理 已 被 证 明 能 够 促 进 病 人 的 出 院 后 的 护 理 质 量 和 改 善 预 后, 同 时 能 够 减 少 政 府 保 险 公 司 和 家 庭 的 医 疗 开 支 2009 年 1 月 国 务 院 常 务 会 议 通 过 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 和 2009~ 2011 年 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 实 施 方 案, 新 一 轮 医 改 方 案 正 式 出 台 这 是 一 部 为 了 建 立 中 国 特 色 的 医 药 卫 生 体 制, 逐 步 实 现 人 人 享 有 基 本 医 疗 卫 生 服 务 远 大 目 标 的 纲 领 性 文 件 建 立 城 市 医 院 与 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 分 工 协 作 机 制 城 市 医 院 通 过 技 术 支 持 人 员 培 训 等 方 式, 带 动 社 区 卫 生 健 康 持 续 发 展 同 时, 采 取 改 善 服 务 能 力 降 低 收 费 标 准 提 高 报 销 比 例 等 综 合 措 施, 引 导 一 般 诊 疗 下 沉 到 基 层, 逐 步 实 现 社 区 首 诊 分 级 医 疗 和 双 向 转 诊 整 合 城 市 卫 生 资 源, 充 分 利 用 城 市 现 有 一 二 级 医 院 及 国 有 企 事 业 所 属 医 疗 机 构 等 基 层 医 疗 资 源, 发 展 和 完 善 社 区 卫 生 服 务 网 络 健 全 基 层 医 疗 卫 生 服 务 体 系 : 加 快 农 村 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 和 城 市 社 区 卫 生 服 务 机 构 建 设, 实 现 基 层 医 疗 卫 生 服 务 网 络 的 全 面 覆 盖, 加 强 基 层 医 疗 卫 生 人 才 队 伍 建 设, 特 别 是 全 科 医 生 培 养 培 训, 着 力 提 高 基 层 医 疗 卫 生 机 构 服 务 水 平 和 质 量, 农 村 居 民 小 病 不 出 乡, 城 市 居 民 享 有 便 捷 有 效 的 社 区 卫 生 服 务 转 变 基 层 医 疗 卫 生 机 构 运 行 机 制 和 服 务 模 式, 完 善 投 入 机 制, 逐 步 建 立 分 级 诊 疗 和 双 向 转 诊 制 度, 城 乡 居 民 基 本 医 疗 卫 生 服 务 费 用 负 担 减 轻, 利 用 基 层 医 疗 卫 生 服 务 量 明 显 增 加 以 推 进 公 共 卫 生 医 疗 医 保 药 品 财 务 监 管 信 息 化 建 设 为 着 力 点, 加 快 信 息 标 准 化 和 公 共 服 务 信 息 平 台 建 设, 逐 步 建 立 统 一 高 效 资 源 整 合 互 联 互 通 信 息 共 享 透 明 公 开 使 用 便 捷 实 时 监 管 的 医 药 卫 生 信 息 系 统 加 快 医 疗 卫 生 信 息 系 统 建 设 完 善 以 疾 病 控 制 网 络 为 主 体 的 公 共 卫 生 信 息 系 统, 提 高 预 测 预 警 和 分 析 报 告 能 力 以 建 立 居 民 健 康 档 案 为 重 点, 构 建 乡 村 和 社 区 卫 生 信 息 网 络 平 台 以 医 院 管 理 和 电 子 病 历 为 重 点, 推 进 医 院 信 息 化 建 设 利 用 网 络 信 息 技 术, 促 进 城 市 医 院 与 社 区 卫 生 服 务 机 构 的 合 作, 积 极 发 展 面 向 农 村 及 边 远 地 区 的 远 程 医 疗 51

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80 心 脏 骤 停 自 主 循 环 恢 复 后 的 治 疗 与 护 理 1 现 状 心 脏 骤 停 复 苏 后 综 合 征 2 3 病 生 理 变 化 综 合 治 疗 及 探 讨 天 津 市 泰 达 医 院 急 救 医 学 中 心 夏 欣 华 LOGO 心 脏 骤 停 复 苏 后 综 合 征 现 状 每 年 美 国 加 拿 大 可 遇 到 约 35 万 心 脏 骤 停 后 成 功 复 苏 的 患 者, 这 部 分 患 者 虽 然 自 主 循 环 功 能 恢 复, 但 肺 脑 肝 等 其 它 脏 器 功 能 尚 需 严 密 监 护 及 治 疗 调 整 图 心 脏 骤 停 复 苏 后 综 合 征 心 脏 骤 停 复 苏 后 综 合 征 病 生 理 变 化 现 状 病 生 理 变 化 综 合 治 疗 及 探 讨 随 着 自 主 循 环 功 能 的 恢 复, 机 体 会 出 现 系 统 性 缺 血 - 再 灌 注 反 应 脑 损 伤 心 肌 功 能 障 碍 及 导 致 心 脏 骤 停 诱 因 的 持 续 存 在, 这 些 组 成 了 心 脏 骤 停 复 苏 后 综 合 征 针 对 心 脏 骤 停 复 苏 后 综 合 征 的 治 疗 是 心 肺 复 苏 生 存 链 的 重 要 一 环, 核 心 为 脑 复 苏, 需 多 学 科 综 合 治 疗

81 心 脏 骤 停 复 苏 后 综 合 征 病 生 理 变 化 系 统 性 缺 血 - 再 灌 注 反 应 心 脏 骤 停 复 苏 后 综 合 征 脑 损 伤 心 肌 功 能 障 碍 系 统 性 缺 血 - 再 灌 注 反 应 持 续 存 在 的 危 险 因 素 细 胞 因 子 释 放 氧 自 由 基 产 生 氧 输 送 利 用 受 损 自 主 循 环 恢 复 后 凝 血 功 能 障 碍 肾 上 腺 功 能 障 碍 血 脑 屏 障 破 坏 系 统 性 缺 血 - 再 灌 注 反 应 系 统 性 缺 血 - 再 灌 注 反 应 系 统 性 缺 血 - 再 灌 注 反 应 有 效 血 容 量 减 少 高 感 染 风 险 心 脏 骤 停 早 期 复 苏 的 治 疗 目 标 在 于 控 制 系 统 性 缺 血 - 再 灌 注 损 伤 反 应 的 进 展 血 管 调 节 障 碍 系 统 性 缺 血 再 灌 注 反 应 全 身 炎 症 反 应 高 凝 状 态 肾 上 腺 功 能 受 损 脑 损 伤 脑 损 伤 脑 血 管 调 节 障 碍 脑 损 伤 脑 水 肿 氧 自 由 基 释 放 脑 损 伤 是 院 外 心 脏 骤 停 复 苏 后 患 者 死 亡 的 主 要 原 因, 上 述 改 变 在 自 主 循 环 恢 复 后 数 小 时 至 数 天 之 间 发 生 最 近 研 究 表 明, 持 续 动 脉 氧 含 量 增 高 可 进 一 步 增 加 氧 自 由 基 产 生, 从 而 增 加 患 者 的 死 亡 率 Torby 等 通 过 计 算 大 脑 灰 质 (GM) 和 白 质 (WM) 的 比 值, 研 究 了 相 关 脑 水 肿 的 临 床 意 义, 结 论 是 GM/WM 值 <1.18 可 100% 预 示 死 亡

82 心 肌 功 能 障 碍 持 续 存 在 的 危 险 因 素 50-70% 复 苏 的 患 者 虽 无 冠 状 动 脉 闭 塞 的 影 像 学 证 据, 但 依 然 发 生 心 肌 功 能 障 碍, 典 型 表 现 是 自 主 循 环 恢 复 8 小 时 后 出 现 心 肌 功 能 障 碍, 表 现 为 心 室 充 盈 压 力 升 高 射 血 分 数 降 低 和 收 缩 舒 张 功 能 下 降 多 数 患 者 在 小 时 内 射 血 分 数 可 恢 复 正 常, 如 72 小 时 以 上 仍 不 恢 复, 则 应 使 用 血 管 活 性 药 物, 其 原 因 包 括 : 胸 腔 压 缩 电 除 颤 大 量 儿 茶 酚 胺 进 入 自 主 循 环 心 肌 ATP 储 备 减 少 等 院 外 心 脏 骤 停 心 源 性 因 素 呼 吸 衰 竭 肺 栓 塞 少 见 病 因 持 续 存 在 的 危 险 因 素 心 脏 骤 停 复 苏 后 综 合 征 心 源 性 因 素 中 70% 是 急 性 心 肌 梗 塞 ( 以 心 脏 骤 停 为 首 发 症 状 ); 在 心 外 因 素 中 少 见 病 因 包 括 : 药 物 过 量 电 解 质 紊 乱 脓 毒 症 溺 水 中 毒 低 温 颅 脑 外 伤 等 现 状 病 生 理 变 化 综 合 治 疗 及 探 讨 心 脏 骤 停 复 苏 后 综 合 征 的 治 疗 最 佳 血 流 动 力 学 综 合 治 疗 祛 除 原 发 病 控 制 危 险 因 素 早 期 心 脏 介 入 治 疗 实 现 最 佳 血 流 动 力 学 适 当 的 氧 合 与 通 气 低 温 治 疗 支 持 治 疗 脏 器 保 护 早 期 优 化 血 流 动 力 学 对 疾 病 恢 复 非 常 重 要 恢 复 有 效 循 环 血 容 量 指 南 推 荐 维 持 CVP 8-12mmHg 尿 量 0.5ml/Kg.h 维 持 适 当 的 组 织 灌 注 压 指 南 推 荐 应 保 持 平 均 动 脉 压 >65mmHg, 有 文 献 提 出 mmHg 较 好, 而 >100mmHg 更 为 有 益 个 体 化 治 疗 原 则

83 最 佳 血 流 动 力 学 恢 复 有 效 循 环 血 容 量 : 复 苏 患 者 血 管 通 透 性 增 高, 多 数 存 在 低 血 容 量 注 意 某 些 因 素 对 CVP 的 干 扰, 如 : 三 尖 瓣 异 常 肺 栓 塞 心 包 填 塞 张 力 性 气 胸 右 室 梗 死 机 械 通 气 等 最 佳 血 流 动 力 学 液 体 复 苏 效 果 判 断 可 用 超 声 测 量 不 同 呼 吸 时 相 下 腔 静 脉 的 变 化 脉 搏 压 变 化 收 缩 压 变 化 等 做 为 评 估 血 流 动 力 学 的 指 标 尿 量 可 做 为 血 容 量 及 肾 灌 注 的 间 接 指 标 指 南 推 荐 尿 量 需 0.5ml/Kg.h 有 创 血 流 动 力 学 监 测 最 佳 血 流 动 力 学 维 持 适 当 的 组 织 灌 注 压 : 平 均 动 脉 压 是 器 官 组 织 灌 注 压 的 良 好 指 标, 平 均 动 脉 压 = 收 缩 压 - 脉 压 /3, 以 有 创 压 最 为 准 确 如 平 均 动 脉 压 <65mmHg, 可 使 用 血 管 活 性 药 物 ( 多 巴 胺 去 甲 肾 上 腺 素 肾 上 腺 素 等 ), 多 巴 胺 对 心 源 性 休 克 患 者 弊 多 利 少 氧 输 送 评 估, 可 以 血 乳 酸 浓 度 和 中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 为 指 标, 应 使 中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 >70% 如 有 效 血 容 量 恢 复 并 使 用 血 管 活 性 药 物 仍 不 能 维 持 组 织 灌 注 和 氧 输 送, 则 可 考 虑 机 械 辅 助 装 置 如 主 动 脉 球 囊 反 搏 或 左 室 辅 助 装 置 适 当 的 氧 合 与 通 气 低 温 治 疗 适 度 氧 合 适 度 通 气 指 南 低 于 32 增 加 并 发 症 风 险 目 标 : 深 部 温 度 适 度 氧 合 (PaO mmHg) 优 于 过 度 氧 合 (PaO 2 >300mmHg ) PaCO mmHg PetCO mmHg R 次 / 分 VT 6-8ml/Kg 平 台 压 <30cmH 2 O 如 平 台 压 > 30cmH 2 O, 则 控 制 潮 气 量 4ml/Kg AHA 推 荐 保 持 SaO 2 >95% 氧 合 指 数 > 300mmHg 即 可 自 主 循 环 恢 复 后 2-8 小 时 开 始 尽 快 降 温

84 低 温 治 疗 低 温 治 疗 方 法 : 输 入 4 晶 体 液 可 达 到 降 温 目 的, 此 外 尚 可 使 用 物 理 降 温 如 : 冰 帽 冰 毯 冰 水 洗 胃 等 深 部 体 温 : 直 肠 动 脉 导 管 尿 管 食 道 颤 抖 的 处 理 : 阿 片 类 药 物 抗 焦 虑 药 异 丙 酚 芬 太 尼 哌 替 啶 复 温 :12-24 小 时 低 温 治 疗 结 束 后 复 温, 速 率 / 小 时 并 发 症 : 心 律 减 慢 全 身 血 管 阻 力 增 加 心 输 出 量 降 低 多 尿 ( 低 钾 低 镁 低 磷 ) 胰 岛 素 抵 抗 凝 血 功 能 障 碍 等 祛 除 原 发 病 控 制 危 险 因 素 祛 除 原 发 病 控 制 危 险 因 素 控 制 感 染 溶 栓 介 入 治 疗 手 术 治 疗 血 液 净 化 机 械 通 气 早 期 心 导 管 介 入 : 院 外 心 脏 骤 停 的 复 苏 患 者 中 冠 状 动 脉 疾 病 比 例 高 达 71%, 超 过 50% 患 者 存 在 急 性 冠 脉 闭 塞 PCI 或 溶 栓 治 疗 危 重 患 者 可 考 虑 主 动 脉 球 囊 反 搏 (IABP) 或 左 室 辅 助 装 置 (LVAD) 心 脏 起 搏 治 疗 支 持 治 疗 支 持 治 疗 维 持 内 环 境 稳 定 : 水 电 解 质 渗 透 压 凝 血 纤 溶 酸 碱 炎 症 反 应 等 控 制 心 律 失 常 严 格 输 血 指 征 控 制 癫 痫 血 糖 控 制 于 8-10mmol/L; 体 温 超 过 37.6 会 影 响 神 经 系 统 Q-T 间 期 正 常 室 速 时 可 选 用 普 鲁 卡 因 或 胺 碘 酮 ;Q-T 间 期 延 长 室 速 时 可 选 用 胺 碘 酮 ;Q-T 间 期 延 长 同 时 伴 多 形 性 室 速 可 选 用 硫 酸 镁 除 失 血 致 心 脏 骤 停 的 危 重 患 者 外, 一 般 不 输 血 ;Hb 70g/L, 不 输 血 ;Hb<60g/L, 需 予 输 血 癫 痫 发 生 率 在 5-20% 之 间, 可 增 加 死 亡 率, 对 神 经 系 统 恢 复 不 利 ; 处 理 : 氯 硝 西 泮 苯 妥 英 钠 异 丙 酚 巴 比 妥 类 等 调 节 凝 血 及 纤 溶, 抑 制 过 度 炎 症 反 应 - 血 必 净

85 脏 器 保 护 脑 防 治 脑 水 肿 调 节 血 脑 屏 障 保 护 神 经 ; 低 温 治 疗 乌 司 他 汀 依 达 拉 奉 等 图 循 环 维 持 循 环 系 统 稳 定 性 调 节 αβ 受 体 活 性 多 巴 胺 联 用 去 甲 肾 上 腺 素 参 附 注 射 液 等 肾 脏 确 保 肾 脏 灌 注 利 尿 剂

86 85

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90 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 在 临 床 应 用 中 国 医 学 科 学 院 血 液 病 医 院 马 新 娟 中 华 护 理 学 会 静 脉 输 液 护 理 专 业 委 员 会 组 织 编 写,2009 年 10 月 出 版 主 编 : 静 脉 治 疗 委 员 会 王 建 荣 主 任 委 员, 副 主 编 : 蔡 虻, 呼 滨 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 主 要 内 容 第 一 部 分 : 输 液 治 疗 护 理 绪 论 第 二 部 分 : 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 第 三 部 分 : 输 液 治 疗 操 作 实 施 细 则 第 四 部 分 : 附 录 第 一 部 分 : 输 液 治 疗 护 理 绪 论 宗 旨 实 践 范 围 执 行 输 液 治 疗 护 理 人 员 的 资 质 标 准 和 权 限 文 献 检 索 的 策 略 草 案 形 成 的 过 程 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 宗 旨 : 输 液 治 疗 护 理 是 临 床 最 常 用 的 治 疗 护 理 手 段 之 一 为 了 确 保 输 液 治 疗 护 理 的 质 量, 提 高 输 液 治 疗 的 安 全 性, 以 人 为 本, 培 训 输 液 治 疗 护 士 的 专 业 理 论 法 律 知 识, 以 及 专 业 技 术 沟 通 科 研 咨 询 患 者 教 育 临 床 管 理 质 量 控 制 和 预 算 等 能 力, 规 范 实 践 标 准, 加 强 职 业 防 护, 提 高 输 液 治 疗 护 理 的 安 全 性, 为 患 者 提 供 安 全 有 效 的 输 液 治 疗 原 则 : 偱 证 护 理 原 则, 以 当 前 最 佳 证 据 为 依 据, 在 多 学 科 专 家 及 大 中 型 医 院 护 理 人 员 的 合 作 下 达 成 共 识 实 践 范 围 > 评 估 治 疗 方 案 > 评 估 患 者 情 况 > 选 择 穿 刺 部 位 > 选 择 穿 刺 工 具 > 正 确 准 备 穿 刺 部 位 > 正 确 应 用 输 液 工 具 > 静 脉 通 路 的 护 理 维 持 及 管 理 89

91 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 执 行 输 液 治 疗 护 理 人 员 的 资 质 标 准 和 权 限 资 质 标 准 依 据 护 士 条 例 获 得 护 士 资 格 的 注 册 护 士 可 从 事 基 本 输 液 治 疗 护 理 工 作 执 行 PICC 穿 刺 者, 应 为 在 临 床 工 作 5 年 以 上 的 主 管 护 师, 同 应 经 过 PICC 相 关 知 识 的 培 训 并 取 得 培 训 合 格 证 书 专 业 静 脉 治 疗 护 士 应 拥 有 输 液 治 疗 护 理 中 必 须 具 备 的 专 业 知 识 和 技 能 权 限 根 据 医 嘱 按 照 输 液 治 疗 护 理 技 术 操 作 规 范 进 行 输 液 治 疗 护 理 对 患 者 进 行 教 育 运 用 护 理 程 序 正 确 使 用 输 液 治 疗 仪 器 设 备 正 确 及 时 准 确 记 录 有 关 的 护 理 文 件 监 控 治 疗 反 应 控 制 感 染 进 行 质 量 控 制 参 与 有 关 决 策 过 程 遵 守 所 在 地 区 医 疗 单 位 的 规 章 制 度 开 展 护 理 科 研 咨 询 顾 问 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 第 二 部 分 : 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 感 染 控 制 和 护 理 安 全 穿 刺 工 具 的 种 类 及 应 用 输 液 治 疗 的 维 护 和 管 理 辅 助 工 具 的 种 类 及 应 用 其 他 输 液 治 疗 的 护 理 第 三 部 分 : 输 液 治 疗 操 作 实 施 细 则 输 液 治 疗 的 感 染 控 制 和 护 理 安 全 细 则 输 液 穿 刺 工 具 的 种 类 及 应 用 细 则 输 液 治 疗 期 间 的 日 常 维 护 与 管 理 细 则 输 液 辅 助 工 具 应 用 实 施 细 则 其 他 输 液 治 疗 的 护 理 细 则 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 感 染 控 制 和 护 理 安 全 : ㈠ 一 般 原 则 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 感 染 控 制 和 护 理 安 全 : ㈡ 手 卫 生 中 心 静 脉 置 管 时, 需 使 用 最 大 限 度 的 无 菌 防 护 屏 障 : 口 罩 帽 子 无 菌 手 套 无 菌 衣 和 大 的 无 菌 巾 所 有 被 血 液 污 染 的 一 次 性 物 品 和 ( 或 ) 锐 器 ( 包 括 但 不 局 限 于 针 头 导 丝 探 针 手 术 刀 等 ) 应 丢 弃 在 不 透 水 防 穿 透 不 能 打 开 的 锐 器 盒 中 并 定 时 更 换 确 保 输 液 管 路 各 通 路 入 口 的 无 菌, 将 污 染 的 危 险 性 降 到 最 低 戴 手 套 前 和 脱 下 手 套 后 也 需 洗 手 使 用 手 套 不 能 代 替 洗 手 手 上 有 可 见 体 液 血 液 或 可 疑 手 被 污 染 时, 应 立 即 用 抗 菌 或 非 抗 菌 皂 液 和 水 进 行 洗 手 90

92 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 感 染 控 制 和 护 理 安 全 : ㈢ 无 菌 器 具 的 应 用 当 留 置 的 导 管 不 再 需 要 时, 应 考 虑 尽 快 拔 除 根 据 患 者 情 况, 选 择 发 生 并 发 症 ( 感 染 和 非 感 染 ) 危 险 度 低 的 导 管 置 管 技 术 和 部 位 为 减 少 针 刺 伤 的 发 生, 选 用 防 针 刺 伤 的 穿 刺 器 具 确 保 输 液 系 统 附 加 装 置 的 安 全 使 用, 防 止 漏 液 和 损 坏 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 感 染 控 制 和 护 理 安 全 : ㈣ 无 菌 药 液 的 配 制 常 规 液 体 的 配 制 都 应 在 空 气 清 洁 的 环 境 中 完 成, 最 好 在 层 流 净 化 台 和 有 层 流 通 风 设 备 的 静 脉 药 物 配 置 中 心 进 行 配 制 液 体 必 须 遵 循 无 菌 技 术 操 作 原 则 和 规 程 药 液 配 制 和 使 用, 应 依 据 药 典 和 药 物 配 伍 禁 忌 标 准 执 行 在 配 制 及 输 注 液 体 和 药 物 之 前, 需 明 确 药 物 的 化 学 和 物 理 性 质, 药 物 的 相 容 性 和 稳 定 性 配 制 液 体 的 注 射 器 应 一 次 性 使 用, 并 选 择 18G( 直 径 1.2mm) 以 下 针 头 配 制 液 体 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 感 染 控 制 和 护 理 安 全 : ㈤ 皮 肤 消 毒 静 脉 穿 刺 前, 对 皮 肤 不 清 洁 者 先 行 皮 肤 清 洁 后, 在 进 行 消 毒 以 穿 刺 点 为 中 心 环 行 消 毒, 由 内 向 外 旋 转 涂 擦, 消 毒 面 积 不 小 于 5cm 5cm ( 如 用 贴 膜 覆 盖 穿 刺 部 位, 其 消 毒 面 积 应 不 小 于 贴 膜 面 积 ) 消 毒 剂 自 然 风 干 后 再 行 穿 刺 用 于 穿 刺 部 位 皮 肤 消 毒 的 有 乙 醇 氯 已 定 络 合 碘 碘 酊 使 用 消 毒 措 施 后 不 要 再 进 行 穿 刺 部 位 的 触 诊, 除 非 再 次 消 毒 对 于 年 龄 <2 个 月 的 婴 儿 不 建 议 使 用 氯 已 定 消 毒 皮 肤 避 免 对 新 生 儿 使 用 碘 酊, 因 为 它 对 新 生 儿 甲 状 腺 有 潜 在 影 响 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 感 染 控 制 和 护 理 安 全 : ㈥ 锐 器 危 险 材 料 和 危 险 性 废 弃 物 的 处 理 使 用 带 有 预 防 锐 器 刺 伤 安 全 装 置 的 锐 器 盒 护 士 在 实 施 可 能 导 致 飞 沫 或 血 液 体 液 飞 溅 操 作 时, 应 采 用 最 大 限 度 的 保 护 屏 障 所 有 受 血 液 污 染 的 一 次 性 物 品 和 锐 器, 包 括 但 不 局 限 于 探 针 手 术 刀 注 射 器 和 针 头, 应 丢 弃 于 防 透 水 防 穿 透 不 能 打 开 的 专 用 医 疗 锐 器 盒 中 针 头 不 得 回 套 针 帽, 折 断 或 弯 曲 不 要 分 离 被 血 液 污 染 的 针 头 和 注 射 器, 注 射 器 与 针 头 应 一 起 置 于 锐 器 盒 中 严 禁 将 锐 器 转 存 入 或 倒 入 另 一 容 器 静 脉 输 液 治 疗 操 作 时 应 携 带 锐 器 盒 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 输 液 治 疗 护 理 实 践 指 南 与 实 施 细 则 感 染 控 制 和 护 理 安 全 : ㈦ 胃 肠 外 营 养 产 品 的 稳 定 性 与 相 容 性 应 由 有 资 质 的 医 务 人 员 在 层 流 洁 净 台 下, 遵 照 无 菌 操 作 原 则 来 完 成 配 置 液 体 和 药 物 时 应 保 证 首 先 加 入 磷 酸 盐 添 加 剂, 并 彻 底 混 合, 最 后 添 加 钙 剂 胰 岛 素 应 在 营 养 液 输 注 前 加 入, 以 免 丧 失 活 性 不 建 议 在 胃 肠 外 营 养 液 中 常 规 加 入 肝 素 及 其 他 药 物 现 用 现 配, 一 经 输 入 需 在 24 小 时 内 全 部 输 注 完 毕 感 染 控 制 和 护 理 安 全 : ㈧ 辅 助 器 具 的 清 洁 与 消 毒 在 患 者 使 用 前 或 同 一 个 患 者 长 期 使 用 期 间, 应 清 洁 和 消 毒 医 疗 设 备 设 备, 以 预 防 交 叉 感 染 和 疾 病 传 播 重 复 使 用 的 医 疗 仪 器 设 备, 应 按 要 求 进 行 清 洁 消 毒 或 灭 菌 每 根 止 血 带 只 能 用 于 同 一 个 患 者 91