医 疗 卫 生 绿 皮 书 一 大 部 制 后 重 新 定 位 健 康 部 职 能 2013 年 两 会 期 间, 国 务 院 展 开 了 新 一 轮 机 构 改 革, 国 务 院 组 成 部 门 减 少 至 25 个 组 建 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会, 不 再 保 留 卫 生

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1 总 报 告 General Report. 1 突 出 重 点, 强 化 责 任, 明 确 政 府 主 导 新 医 改 执 笔 人 : 杜 乐 勋 梁 万 年 张 文 鸣 刘 兵 摘 要 : 本 文 介 绍 了 2009 ~ 2012 年 三 年 医 改 所 取 得 的 成 绩, 其 中 最 为 突 出 的 是 建 立 了 全 民 医 保 体 系, 而 基 本 药 物 制 度 改 革 也 颇 具 成 效 但 建 立 符 合 医 疗 行 业 特 点 的 薪 酬 制 度 也 刻 不 容 缓, 尤 其 要 落 实 基 层 医 生 的 补 偿 政 策, 解 决 乡 村 医 生 的 养 老 和 身 份 问 题 科 学 发 展 是 医 院 改 革 发 展 的 永 恒 主 题, 转 变 医 院 发 展 方 式 是 医 院 改 革 发 展 的 主 线 当 下, 政 策 为 医 院 转 变 发 展 方 式 提 供 了 机 遇, 公 立 医 院 应 把 握 机 会, 从 微 观 层 面 转 变 发 展 方 式 关 键 词 : 全 民 医 保 基 本 药 物 制 度 乡 村 医 生 公 立 医 院 医 院 经 营 管 理 杜 乐 勋, 哈 尔 滨 医 科 大 学 卫 生 管 理 学 院 教 授 ; 梁 万 年, 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 体 制 改 革 司 司 长 ; 张 文 鸣, 中 国 卫 生 产 业 杂 志 社 社 长 全 国 卫 生 产 业 企 业 管 理 协 会 副 秘 书 长 ; 刘 兵, 天 津 市 医 院 协 会 会 长 001

2 医 疗 卫 生 绿 皮 书 一 大 部 制 后 重 新 定 位 健 康 部 职 能 2013 年 两 会 期 间, 国 务 院 展 开 了 新 一 轮 机 构 改 革, 国 务 院 组 成 部 门 减 少 至 25 个 组 建 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会, 不 再 保 留 卫 生 部 国 家 人 口 和 计 划 生 育 委 员 会 组 建 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 总 局, 不 再 保 留 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 和 单 设 的 国 务 院 食 品 安 全 委 员 会 办 公 室 此 次 机 构 改 革, 由 国 务 院 总 理 李 克 强 亲 自 主 持 李 克 强 是 经 济 学 博 士, 他 倡 导 国 务 院 大 部 制 改 革 的 目 标 是 按 照 新 经 济 学 思 想, 重 新 定 位 国 务 院 的 政 府 职 能 现 代 经 济 学 可 分 解 为 宏 观 经 济 学 和 微 观 经 济 学 政 府 职 能 是 运 用 宏 观 经 济 学 从 宏 观 上 管 理 各 类 机 构, 各 类 机 构 的 职 能 是 运 用 微 观 经 济 学 进 行 自 我 管 理 今 后 的 国 务 院 将 不 再 拥 有 微 观 管 理 职 能 各 类 机 构 说 到 底 就 是 两 类 机 构 : 一 类 是 营 利 性 机 构 ; 另 一 类 是 非 营 利 性 机 构, 也 可 以 叫 公 益 性 机 构 自 中 华 人 民 共 和 国 成 立 以 来, 政 府 几 乎 年 年 提 倡 精 简 机 构, 可 是 政 府 机 构 却 越 精 简 越 庞 大 政 府 部 门 越 来 越 庞 杂 越 来 越 庞 大, 这 是 为 什 么? 原 来, 国 务 院 有 三 类 机 构, 分 别 是 行 政 机 构 营 利 性 机 构 和 公 益 性 机 构 当 政 府 机 构 中 有 营 利 性 机 构 时, 总 是 越 多 越 好, 不 可 能 精 简 以 原 铁 道 部 为 例, 在 原 有 的 定 位 下 完 成 机 构 精 简, 相 信 不 仅 不 可 能, 而 且 总 有 一 天 还 会 出 现 第 二 铁 道 部 第 三 铁 道 部 地 下 铁 道 部 地 上 铁 道 部 等 而 国 务 院 对 其 职 能 进 行 重 新 定 位 后, 成 立 精 简 的 政 府 铁 路 管 理 局 行 政 机 构, 铁 路 系 统 就 算 再 建 成 百 上 千 家 铁 路 公 司, 都 不 在 精 简 之 列 原 卫 生 部 也 同 样 有 三 类 机 构 : 行 政 机 构 营 利 性 机 构 公 益 性 机 构 同 样 面 临 机 构 越 精 简 越 庞 大 的 问 题, 解 决 办 法 就 是 把 营 利 性 机 构 公 益 性 机 构 从 中 分 离 出 去, 只 留 下 行 政 机 构 国 务 院 成 立 公 益 性 机 构 管 理 局, 涵 盖 科 教 文 卫 所 有 公 益 性 机 构, 归 口 国 务 院 数 十 家 原 卫 生 部 直 属 医 院 疾 病 控 制 中 心 健 康 教 育 中 心, 一 概 划 归 公 益 性 机 构 管 理 总 局, 归 口 国 务 院, 其 所 属 行 政 人 员 编 制 就 剩 下 西 直 门 办 公 大 楼, 自 然 得 以 精 简 大 部 制 改 革 下, 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 必 将 面 临 新 的 定 位 而 这 里 不 得 不 提 到 原 卫 生 部 的 两 项 重 要 举 措, 这 让 医 疗 界 同 人 们 看 到 了 希 望 一 是 利 用 002

3 医 疗 联 合 体 实 现 医 疗 资 源 重 新 规 划 ; 二 是 135 规 划, 即 在 全 国 范 围 内 创 建 100 家 国 家 级 优 质 医 院 300 家 区 域 医 疗 中 心 和 500 家 优 质 县 医 院 这 两 项 举 措 意 味 着, 我 国 卫 生 行 政 部 门 的 高 层 领 导 已 经 认 识 到 我 国 医 疗 资 源 规 划 现 状 的 不 合 理 性, 并 提 出 了 重 新 规 划 的 目 标, 这 是 实 事 求 是 的 科 学 严 谨 的 管 理 态 度 中 国 学 术 界 在 1980 年 学 习 世 界 健 康 组 织 阿 拉 木 图 宣 言 健 康 新 概 念 时, 就 发 现 中 国 医 疗 资 源 配 置 的 不 合 理 问 题 指 出 当 时 的 国 家 卫 生 部 门 要 改 变 以 防 病 治 病 为 中 心 的 现 状, 要 按 照 健 康 新 概 念 转 变 为 以 健 康 促 进 为 中 心, 要 利 用 区 域 规 划 方 法, 实 现 医 疗 资 源 的 重 新 规 划 1987 年, 在 世 界 银 行 贷 款 的 援 助 下, 中 国 选 择 浙 江 金 华 江 西 九 江 陕 西 宝 鸡 三 个 中 等 城 市, 开 展 区 域 健 康 规 划 试 点 金 华 市 政 府 当 时 提 出 要 利 用 贷 款 新 建 市 属 第 二 家 三 级 医 院 贷 款 项 目 负 责 人 世 界 银 行 官 员 彭 加 纳 明 确 指 出, 一 个 400 万 人 口 的 中 等 城 市, 只 能 拥 有 1 家 三 级 医 院 金 华 市 政 府 的 态 度 十 分 坚 决 金 华 市 政 府 秘 书 长 说, 我 们 贷 款 搞 建 设 是 要 还 本 付 息 的, 1000 万 美 元 的 贷 款 绝 不 可 以 撒 芝 麻 盐 世 界 银 行 官 员 彭 加 纳 的 态 度 也 十 分 坚 决, 如 果 金 华 市 政 府 这 样 规 划, 世 界 银 行 将 退 出 合 作 最 后, 金 华 市 政 府 做 出 让 步 九 江 市 人 民 医 院 和 江 西 医 专 附 属 医 院 在 同 一 条 马 路 上, 隔 路 相 望 世 界 银 行 专 家 对 这 两 所 医 院 十 分 满 意, 建 议 两 家 医 院 合 并 组 建 一 家 标 准 化 的 教 科 研 结 合 的 三 级 大 医 院 应 该 说, 这 个 区 域 卫 生 规 划 的 基 本 原 则 得 到 当 时 参 加 区 域 卫 生 规 划 项 目 设 计 的 中 方 专 家 组 大 多 数 专 家 的 赞 同, 包 括 时 任 卫 生 部 医 政 司 城 市 处 处 长 于 宗 河 教 授 他 建 议 在 全 国 开 展 三 级 医 院 评 审, 其 目 的 就 是 要 合 理 配 置 卫 生 资 源, 控 制 三 级 医 院 的 盲 目 发 展 但 是, 事 与 愿 违 中 国 社 会 的 习 惯 势 力 根 本 不 买 账, 三 级 医 院 评 审 非 但 没 有 控 制 三 级 医 院 的 盲 目 发 展, 反 而 成 为 诱 使 各 地 盲 目 发 展 三 级 医 院 的 驱 动 力 我 们 有 理 由 相 信, 当 金 华 市 贷 款 项 目 结 束 后, 第 二 家 三 级 医 院 照 样 建 设 而 九 江 市 两 所 三 级 医 院 合 并 的 问 题 受 体 制 约 束, 几 乎 缺 乏 可 行 性 这 说 明, 原 卫 生 部 手 中 缺 乏 区 域 卫 生 规 划 的 尚 方 宝 剑 1998 年, 全 国 卫 生 大 会 确 定 在 我 国 实 施 区 域 卫 生 规 划, 这 使 大 家 深 受 003

4 医 疗 卫 生 绿 皮 书 鼓 舞 哈 尔 滨 医 科 大 学 卫 生 管 理 学 院 杜 乐 勋 教 授 受 当 时 卫 生 部 卫 生 经 济 网 络 的 委 托, 担 任 区 域 卫 生 规 划 培 训 班 讲 师 组 组 长 在 培 训 中 遇 到 的 最 大 难 题 就 是 学 员 质 疑 : 如 何 建 立 一 个 有 效 机 制 以 控 制 三 级 医 院 的 盲 目 发 展, 实 行 宏 观 控 制, 把 医 疗 市 场 金 字 塔 的 倒 三 角 倒 转 过 来 如 果 这 个 问 题 解 决 不 了, 区 域 卫 生 规 划 终 究 还 是 规 划 规 划, 墙 上 挂 挂 我 们 认 为, 应 该 利 用 市 场 机 制, 鼓 励 竞 争, 割 断 公 立 三 级 大 医 院 和 其 背 后 的 婆 婆 之 间 既 管 又 办 的 深 层 次 体 制 纽 带 问 题, 运 用 协 作 联 合 不 可 回 避 的 资 本 运 营 技 巧, 用 医 疗 支 付 方 式 的 改 革 促 进 医 疗 资 源 合 理 配 置 随 着 医 疗 联 合 体 的 推 行, 中 国 医 疗 资 源 格 局 将 得 以 重 新 划 定 在 公 立 医 院 改 革 中, 医 疗 联 合 体 是 指 一 定 地 域 内 不 同 类 型 层 级 的 公 立 医 疗 机 构 组 合 起 来, 成 立 协 作 联 盟 或 组 建 医 疗 集 团, 成 为 利 益 共 同 体 和 责 任 共 同 体 患 者 在 医 疗 联 合 体 内, 可 以 享 受 到 基 层 医 院 与 区 域 医 疗 中 心 之 间 的 双 向 转 诊 化 验 检 验 结 果 互 认 专 家 社 区 坐 诊 远 程 会 诊 等 便 捷 的 优 质 诊 疗 服 务 近 年 来, 医 疗 联 合 模 式, 尤 其 是 公 立 医 院 集 团 化 的 探 索 曾 广 受 质 疑 医 疗 体 的 主 导 者, 一 般 是 当 地 实 力 雄 厚 的 三 甲 大 医 院, 如 上 海 瑞 金 医 院 华 山 医 院 南 京 鼓 楼 医 院 不 少 医 疗 界 人 士 指 出, 大 型 公 立 医 院 应 坚 持 公 益 性, 担 负 起 教 学 科 研 和 临 床 诊 治 疑 难 重 症 的 责 任, 而 不 是 扩 张 自 己 的 势 力 范 围 而 事 实 上, 我 们 要 控 制 的 是 大 型 公 立 医 院 单 体 规 模 扩 张, 鼓 励 探 索 通 过 医 疗 联 合 体 等 形 式, 即 以 医 联 体 形 式 扩 张 根 据 目 前 的 探 索, 医 疗 联 合 体 分 为 两 种 : 松 散 型 的 技 术 协 作 联 盟 和 紧 密 型 的 医 疗 服 务 集 团 其 中, 紧 密 型 医 疗 联 合 体, 是 指 集 团 内 所 有 公 立 医 院 的 人 财 物 统 筹 管 理, 在 区 域 医 疗 中 心 和 其 他 各 层 次 医 院 基 层 社 区 卫 生 服 务 中 心 之 间, 形 成 利 益 共 同 体 和 责 任 共 同 体, 利 于 实 现 优 质 医 疗 资 源 合 理 流 动 过 去, 人 们 企 图 靠 行 政 命 令 的 方 式 去 做, 往 往 是 动 力 不 足 ; 现 在, 要 通 过 支 付 方 式 改 革 去 做, 使 医 保 医 疗 医 药 三 医 上 下 真 正 联 动 起 来 如 果 是 紧 密 型 的 医 疗 联 合 体, 要 解 决 人 事 编 制 财 政 甚 至 资 本 金 的 问 题, 归 根 到 底 是 如 何 分 配 红 色 利 益 问 题 需 要 立 项 专 门 研 究, 希 望 找 到 一 些 办 法, 推 动 紧 密 型 医 疗 联 合 体 克 服 构 建 发 展 中 的 障 碍 要 努 力 绕 开 人 事 编 制 财 政 甚 至 资 本 金 的 问 题, 直 接 以 人 力 资 源 价 值 为 依 据 分 配 红 利 人 力 资 源 价 值 的 评 定 要 参 考 以 004

5 往 的 职 称 评 定, 尤 其 要 按 照 区 域 医 疗 联 合 体 现 状 重 新 设 置 评 价 标 准 既 要 照 顾 历 史, 也 要 根 据 现 实 工 作 能 力, 考 虑 学 历 学 位 和 学 术 地 位 二 十 二 五 医 改 重 要 突 破 点 2012 年 印 发 的 十 二 五 期 间 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 规 划 暨 实 施 方 案 明 确 提 出, 到 2015 年 之 前, 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 三 项 重 点 任 务 分 别 为 : 加 快 健 全 全 民 医 保 体 系 巩 固 完 善 基 本 药 物 制 度 和 基 层 运 行 新 机 制 以 及 积 极 推 动 公 立 医 院 改 革 要 完 成 这 三 项 任 务, 分 别 有 若 干 要 点 需 要 突 破 ( 一 ) 巩 固 医 保 覆 盖 面 提 高 保 障 水 平 和 推 动 医 保 付 费 体 制 改 革 前 三 年 的 医 改, 中 国 取 得 的 最 大 成 就 即 建 立 了 全 民 医 保 体 系, 构 建 了 全 世 界 最 大 的 医 疗 保 险 网 ; 后 三 年 的 重 点 任 务, 将 是 提 高 实 际 报 销 比 例, 严 格 控 制 医 保 外 的 检 查 项 目 和 药 品 使 用, 降 低 百 姓 就 医 的 实 际 支 出 比 在 基 本 药 物 制 度 方 面, 国 家 将 主 要 致 力 于 扩 大 其 实 施 成 效 国 家 今 后 将 只 有 一 个 国 家 基 本 药 物 目 录, 并 将 进 一 步 规 范 各 地 的 增 补 药 品 行 为, 完 善 基 本 药 物 制 度 规 定 的 采 购 招 标 配 送 和 使 用 制 度 前 三 年 的 基 层 卫 生 机 构 改 革, 正 是 以 基 本 药 物 制 度 为 核 心 抓 手, 以 基 层 医 疗 机 构 取 消 药 品 加 成 为 切 入 点, 带 动 基 层 综 合 改 革 未 来 基 层 卫 生 机 构 综 合 改 革 的 核 心 将 是 管 理 体 制 用 人 机 制 分 配 机 制 补 偿 机 制 的 变 革, 要 实 现 变 革, 仍 有 许 多 问 题 亟 待 解 决 其 中 最 基 本 的 问 题 是 如 何 建 立 补 偿 机 制 以 往 乡 镇 卫 生 院 及 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 收 入 来 源 有 三 个 渠 道, 在 取 消 药 品 加 成 这 个 原 本 为 基 层 医 疗 机 构 主 要 收 入 来 源 的 渠 道 之 后, 如 何 解 决 补 偿 问 题 便 成 为 重 要 问 题 目 前, 全 国 医 疗 卫 生 机 构 的 补 偿 主 要 有 两 种 途 径 : 其 一 为 收 入 上 缴 财 政 支 出 由 财 政 全 额 预 算 的 收 支 两 条 线, 虽 然 可 保 证 医 疗 机 构 的 正 常 运 行, 但 无 法 很 好 地 调 动 医 务 人 员 的 积 极 性 ; 其 二 为 核 定 任 务 核 定 收 支 绩 效 考 核 差 额 补 足 模 式, 但 收 支 核 定 的 操 作 标 准 尚 不 规 范, 会 造 成 收 入 核 定 过 高 支 出 核 定 005

6 医 疗 卫 生 绿 皮 书 过 低 的 问 题, 甚 至 会 出 现 两 所 相 似 的 乡 镇 卫 生 院 中, 自 身 发 展 越 好 的 卫 生 院 获 得 差 额 补 足 越 少 的 情 况 ( 二 ) 建 立 符 合 医 疗 行 业 特 点 的 薪 酬 制 度 全 世 界 医 务 人 员 的 平 均 收 入 是 社 会 平 均 工 资 的 3 ~ 5 倍, 但 我 国 医 务 人 员 的 平 均 收 入 较 低, 同 级 别 医 生 的 收 入 水 平 差 距 非 常 大 目 前, 大 部 分 地 区 采 用 的 绩 效 工 资 制 度, 由 于 可 浮 动 部 分 占 比 过 少, 无 法 调 动 医 务 人 员 的 积 极 性 但 是, 部 分 省 份 通 过 突 破 固 定 占 比, 降 低 岗 位 工 资 比 例, 提 高 绩 效 工 资 比 例, 调 动 了 医 务 人 员 的 积 极 性, 并 通 过 将 收 支 结 余 部 分 设 置 为 奖 金 以 奖 励 骨 干 医 生 及 院 长 的 方 式, 增 强 了 基 层 医 疗 机 构 的 活 力 ( 三 ) 落 实 基 层 医 生 的 补 偿 政 策 除 了 政 策 中 明 确 规 定 的 政 府 专 项 财 政 补 助 外, 人 均 25 元 的 基 本 公 共 卫 生 服 务 经 费 应 落 实 到 基 层, 专 款 专 用, 让 承 担 这 部 分 服 务 的 机 构 得 到 补 助 同 时, 通 过 新 农 合 门 诊 统 筹 按 人 头 设 诊 疗 费 等 途 径, 使 总 补 偿 额 达 到 3 万 元 左 右 再 加 上 一 般 诊 疗 费 的 部 分, 使 基 层 医 务 人 员 的 收 入 稳 步 提 高 但 目 前, 一 些 地 区 并 未 落 实 以 上 三 条 途 径 ( 四 ) 探 索 解 决 乡 村 医 生 的 养 老 及 身 份 问 题 对 于 养 老 问 题, 目 前 已 有 的 探 索 方 式 是 参 加 职 工 养 老 保 险, 按 工 作 年 限 由 政 府 补 助 解 决 乡 村 医 生 的 身 份 问 题 则 需 分 步 推 进, 相 关 部 委 正 在 研 究 解 决 已 取 得 执 业 医 师 及 助 理 执 业 医 师 资 格 的 乡 村 医 生 身 份 问 题 对 于 尚 未 取 得 资 格 的 乡 村 医 生, 则 需 通 过 培 养 达 到 执 业 准 入 资 格 ( 五 ) 公 立 医 院 改 革 需 要 重 点 突 破 在 公 立 医 院 改 革 方 面, 国 家 层 面 上 仍 将 以 三 条 线 为 方 向 推 进 第 一 条 线 是 在 北 京 上 海 等 试 点 城 市, 继 续 拓 展 和 延 伸 政 事 分 开 管 办 分 开 医 药 分 开 营 利 性 与 非 营 利 性 分 开 的 机 制 体 制 探 索 第 二 条 线 是 在 311 个 县 ( 市 ) 进 行 县 级 公 立 医 院 综 合 改 革 试 点, 主 要 是 006

7 以 取 消 以 药 补 医 机 制 为 关 键 环 节 的 综 合 改 革, 带 动 价 格 体 系 补 偿 机 制 医 保 支 付 方 式 人 事 编 制 收 入 分 配 制 度 内 部 管 理 体 制 及 运 行 机 制 的 改 革 为 使 县 级 医 院 实 现 大 病 不 出 县 的 目 标, 就 需 提 高 县 级 医 院 的 能 力 建 设 及 规 划 布 局 目 前 卫 生 部 试 图 以 20 种 重 大 疾 病 为 切 入 点, 争 取 让 县 级 医 院 解 决 大 部 分 重 大 疾 病, 并 与 三 级 医 院 协 同, 带 动 学 科 发 展 和 人 才 建 设 第 三 条 线 则 是 以 便 民 惠 民 为 核 心 的 一 系 列 改 革 措 施 优 化 就 诊 流 程 推 行 优 质 护 理, 一 方 面, 这 是 便 民 惠 民 措 施 ; 另 一 方 面, 推 进 这 些 工 作, 可 以 达 到 管 理 倒 逼 改 革 的 目 的 以 推 行 优 质 护 理 为 例, 在 推 进 的 过 程 中, 护 士 编 制 不 足 的 问 题 显 现 便 会 牵 涉 编 制 制 度 改 革, 并 涉 及 收 入 制 度 改 革 除 此 之 外, 推 进 公 立 医 院 改 革 仍 有 数 个 重 点 首 先, 支 付 方 式 的 改 革 是 今 后 的 重 要 着 力 点, 总 的 趋 势 是 将 后 付 制 变 为 预 付 制 ; 其 次, 支 付 方 式 改 革 将 导 致 各 级 医 院 战 略 定 位 的 重 新 思 考 和 变 革, 基 层 医 疗 机 构 与 三 级 医 院 应 结 成 有 效 的 医 学 联 盟, 以 责 任 利 益 共 同 体 的 形 式, 使 患 者 形 成 有 序 医 疗 ; 再 次, 应 建 立 符 合 医 疗 行 业 特 点 的 薪 酬 制 度, 以 调 动 医 务 人 员 的 积 极 性 ; 最 后, 药 品 耗 材 的 价 格 形 成 机 制 和 流 通 领 域 改 革, 将 提 上 重 要 日 程 链 接 : 提 问 : 现 在 各 地 都 在 试 点 家 庭 医 生 和 家 庭 医 生 式 服 务, 请 问 在 基 层 医 改 中 是 否 关 注 家 庭 医 生 的 待 遇? 梁 万 年 : 中 国 的 卫 生 服 务 医 疗 体 系 目 前 呈 倒 三 角, 80% 在 大 医 院 就 诊 的 患 者 应 当 转 至 基 层 但 目 前 基 层 医 疗 机 构 存 在 人 才 数 量 不 足 素 质 不 高 患 者 不 信 任 人 才 不 稳 定 等 严 重 问 题 对 此, 2011 年 国 务 院 下 达 相 关 意 见, 明 确 提 出 要 培 养 全 科 医 生, 有 两 条 培 养 渠 道 : 一 是 五 年 制 大 学 生 毕 业 后 到 全 科 医 师 培 训 基 地 培 训 三 年 ; 二 是 大 学 毕 业 生 直 接 攻 读 全 科 医 学 专 业 硕 士 研 究 生 除 此 之 外, 国 家 为 鼓 励 大 型 医 院 医 生 转 岗 成 为 全 科 医 生, 出 台 了 相 关 政 策, 让 接 受 全 科 医 生 培 训 后 的 转 岗 医 生, 在 获 得 全 科 医 生 执 业 注 册 的 同 时, 保 留 原 有 执 业 范 围 为 鼓 励 全 科 医 生 进 行 团 队 式 契 约 式 服 务, 现 已 有 专 项 的 批 文, 鼓 励 患 者 与 医 生 签 约, 全 科 医 生 可 根 据 诊 疗 服 务 量 收 费 同 时, 国 家 十 二 五 医 改 007

8 医 疗 卫 生 绿 皮 书 计 划 明 确 提 出, 设 立 基 层 医 生 特 岗, 在 每 个 乡 镇 卫 生 院 配 备 1 ~ 2 名 具 有 国 家 标 准 省 级 统 筹 县 管 理 乡 使 用 的 特 岗 全 科 医 生, 并 给 予 一 定 的 补 贴, 让 其 尽 快 到 基 层 地 区 为 患 者 服 务 2012 年 达 到 每 个 社 区 卫 生 服 务 机 构 均 有 合 格 的 全 科 医 生 城 市 每 万 人 口 有 2 名 全 科 医 生 的 战 略 目 标 提 问 : 请 问 未 来 公 立 医 院 改 革 中, 三 甲 医 院 的 改 革 方 向 是 什 么? 梁 万 年 : 对 于 非 试 点 城 市, 国 家 并 未 提 出 战 略 性 目 标 但 对 17 个 试 点 城 市, 国 家 均 有 相 关 要 求 之 前, 卫 生 部 下 达 了 关 于 2012 年 的 改 革 任 务, 三 级 甲 等 医 院 教 学 医 院 的 改 革 仍 应 围 绕 坚 持 公 益 性 创 新 有 效 的 运 行 机 制 展 开, 同 时 要 调 动 医 务 人 员 的 积 极 性 一 方 面, 公 立 医 院 的 战 略 定 位 学 科 设 置 要 与 医 院 的 社 会 责 任 公 共 卫 生 能 力 承 担 的 任 务 相 适 应, 与 区 域 卫 生 规 划 医 疗 机 构 设 置 规 划 相 适 应, 而 不 是 盲 目 扩 张 另 一 方 面, 大 型 医 疗 机 构 应 探 寻 如 何 发 挥 其 融 合 作 用, 与 二 级 医 院 基 层 医 疗 卫 生 机 构 形 成 真 正 有 效 的 集 团 联 合 体, 各 级 医 院 之 间 的 关 系 应 是 利 益 一 致 围 绕 建 立 有 效 就 医 秩 序 的 合 作, 而 不 是 形 成 互 相 竞 争 的 关 系 大 型 医 疗 机 构 应 创 新 模 式, 在 支 付 方 式 管 理 体 制 运 行 机 制 的 改 革 上 着 力, 加 强 与 基 层 医 疗 机 构 的 合 作 镇 江 已 经 进 行 了 将 大 型 医 院 改 革 为 大 型 医 疗 集 团 的 探 索, 并 已 积 累 了 丰 富 的 经 验, 同 时 北 京 上 海 等 地 也 进 行 了 相 关 探 索 国 家 层 面 期 盼 大 型 医 疗 机 构 进 行 自 觉 探 索, 随 着 中 国 医 改 的 深 化, 未 来 形 成 普 通 门 诊 患 者 在 基 层 大 型 医 疗 机 构 仅 有 急 重 症 及 专 科 门 诊 的 改 革 结 果 提 问 : 请 问 企 业 医 院 改 制 为 民 办 非 营 利 性 医 疗 机 构 后 实 行 基 本 药 物 制 度, 国 家 如 何 对 这 部 分 改 制 医 院 进 行 补 偿? 梁 万 年 : 企 业 办 医 疗 机 构 是 卫 生 工 作 的 生 力 军, 这 类 医 疗 卫 生 机 构 在 保 障 人 民 健 康, 尤 其 是 企 业 职 工 健 康 方 面, 发 挥 了 重 要 作 用 目 前 国 家 要 求 政 府 举 办 的 医 疗 机 构 全 部 实 行 基 本 药 物 制 度, 对 非 政 府 办 医 疗 机 构 采 取 政 府 购 买 服 务 的 方 式 进 行 补 偿, 鼓 励 并 有 序 推 进 基 本 药 物 制 度 的 实 行 以 北 京 为 例, 政 府 通 过 购 买 服 务 的 方 式, 鼓 励 高 校 及 企 业 医 院 承 担 基 层 社 区 卫 生 服 务 工 作 目 前, 相 关 部 门 正 在 研 究 与 企 业 类 非 营 利 性 医 疗 机 构 有 关 的 改 革 措 施, 今 后 改 革 将 从 价 格 运 行 管 理, 包 括 药 品 采 购 配 送 等 方 面 展 开 008

9 三 思 辨 20 年 医 疗 市 场 化 进 程 在 中 国, 市 场 化 是 一 个 有 着 明 确 政 治 含 义 的 概 念 依 据 邓 小 平 提 出 的 社 会 主 义 初 级 阶 段 理 论, 党 和 政 府 要 把 计 划 经 济 体 制 改 造 成 为 社 会 主 义 市 场 经 济 体 制 唯 有 经 过 市 场 化, 才 能 形 成 高 度 的 生 产 力, 从 而 使 国 民 的 生 活 达 到 安 居 乐 业 的 小 康 水 平 之 所 以 称 之 为 20 年 市 场 化 进 程, 主 要 原 因 是 1992 年 邓 小 平 南 方 谈 话, 将 中 国 的 改 革 开 放 划 分 为 两 个 不 同 的 阶 段 邓 小 平 南 方 谈 话 标 志 着 中 国 共 产 党 社 会 主 义 初 级 阶 段 发 展 纲 领 和 指 导 思 想 的 形 成 中 国 从 此 开 始 逐 渐 将 计 划 经 济 体 制 改 造 为 社 会 主 义 市 场 经 济 体 制, 其 俗 称 为 市 场 化 道 路 邓 小 平 南 方 谈 话 后, 中 共 中 央 国 务 院 在 1992 年 的 全 国 卫 生 大 会 后 开 始 试 点 新 一 轮 医 改 对 于 此 轮 医 改 的 时 间 界 定, 学 界 一 般 从 1985 年 开 始 算 起 但 追 本 溯 源, 启 动 中 国 医 改 的 第 一 句 话 卫 生 部 门 也 要 按 经 济 规 律 办 事, 则 产 生 于 1979 年 元 旦 时 任 卫 生 部 部 长 钱 信 忠 在 接 受 新 华 社 记 者 采 访 时 提 出, 要 运 用 经 济 手 段 管 理 卫 生 事 业 那 时, 改 革 开 放 刚 刚 起 步, 农 村 家 庭 联 产 承 包 责 任 制 开 始 风 行 而 在 城 市, 一 切 都 显 得 十 分 冷 清 钱 信 忠 的 这 些 话 显 得 大 胆 而 前 卫 事 实 上, 卫 生 部 早 在 1978 年 就 已 经 开 始 预 热 这 一 改 革 在 1978 年 3 月 召 开 的 南 昌 会 议 中, 卫 生 部 已 经 明 确 要 对 医 院 进 行 经 济 管 理, 但 一 直 等 到 1979 年 才 真 正 启 动 1980 年 9 月, 原 卫 生 部 部 长 钱 信 忠 组 织 由 卫 生 系 统 计 财 处 和 医 政 处 参 加 的 医 院 经 济 管 理 座 谈 会 他 在 大 会 总 结 时 提 出, 要 把 医 院 经 济 管 理 提 升 到 卫 生 经 济 学 的 高 度 进 行 研 究 由 于 国 家 经 济 困 难, 1987 年 后 财 政 部 对 医 院 实 际 上 采 取 了 给 政 策 不 给 钱 的 做 法 当 时 推 行 的 逐 级 承 包 政 策 并 不 适 合 卫 生 部 门 的 实 际 情 况, 也 不 符 合 医 院 的 经 济 性 质, 不 具 备 实 施 的 必 要 经 济 条 件 1992 年 春, 中 国 掀 起 了 新 一 轮 的 改 革 浪 潮 建 设 靠 国 家 吃 饭 靠 自 己 的 口 号 和 做 法, 在 各 行 各 业 开 始 盛 行 在 这 一 背 景 下, 医 改 再 次 被 提 上 日 程 在 华 东 七 省 市 卫 生 厅 局 长 座 谈 会 上, 时 任 卫 生 部 部 长 陈 敏 章 曾 表 示, 如 果 等 几 009

10 医 疗 卫 生 绿 皮 书 年, 其 他 部 门 行 业 各 种 产 业 部 搞 起 来 了, 甚 至 医 疗 领 域 也 被 人 挖 走 了, 市 场 和 群 众 就 不 需 要 你 的 产 品 了 1992 年 9 月, 国 务 院 下 发 了 关 于 深 化 卫 生 改 革 的 几 点 意 见, 其 中 最 大 的 改 革 内 容 在 于 对 医 院 补 偿 机 制 的 改 革 自 此, 医 院 由 正 常 的 经 费 拨 款 改 为 各 种 形 式 的 专 项 拨 款 2000 年, 时 任 卫 生 部 医 政 司 司 长 吴 明 江 吹 响 了 公 立 医 院 产 权 改 革 的 号 角 也 正 是 在 这 一 年, 因 卖 掉 大 部 分 医 院, 江 苏 宿 迁 掀 起 了 一 轮 被 业 界 冠 以 完 全 市 场 化 标 签 的 医 院 改 制 其 改 革 的 政 策 依 据 便 来 自 当 年 2 月 国 务 院 公 布 的 关 于 城 镇 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 指 导 意 见 ( 以 下 简 称 指 导 意 见 ) 在 指 导 意 见 中, 鼓 励 各 类 医 疗 机 构 合 作 合 并, 共 建 医 疗 服 务 集 团 营 利 性 医 疗 机 构, 医 疗 服 务 价 格 放 开, 依 法 自 主 经 营 照 章 纳 税 等 条 目, 让 宿 迁 激 动 不 已 尽 管 时 至 今 日, 关 于 宿 迁 医 改 的 争 论 仍 在 继 续, 但 指 导 意 见 的 出 台, 使 酝 酿 于 1999 年 的 宿 迁 医 改 得 以 名 正 言 顺 2005 年 7 月, 国 务 院 发 展 研 究 中 心 在 中 国 医 疗 卫 生 体 制 改 革 报 告 中 得 出 的 我 国 医 改 基 本 不 成 功 的 结 论, 可 谓 在 全 国 舆 论 中 投 下 了 一 枚 重 磅 炸 弹 该 报 告 指 出, 当 前 医 疗 服 务 的 公 平 性 下 降, 卫 生 投 入 的 宏 观 效 率 低 下 因 此 得 出 结 论, 医 疗 卫 生 体 制 出 现 商 业 化 市 场 化 的 倾 向 是 完 全 错 误 的, 违 背 了 医 疗 卫 生 事 业 的 基 本 规 律 然 而, 2006 年 5 月, 中 国 医 疗 卫 生 发 展 报 告 课 题 组 推 出 的 2006 年 医 疗 卫 生 绿 皮 书, 对 于 医 改 不 成 功 的 原 因 有 着 不 同 的 看 法 该 书 的 一 个 核 心 观 点 是, 把 医 改 出 现 的 问 题 归 因 于 市 场 化 的 结 论 过 于 简 单 化 和 绝 对 化 上 一 轮 医 改 出 现 的 问 题, 主 要 源 于 政 府 主 导 的 三 个 不 到 位 : 政 府 投 入 不 到 位 监 管 不 到 位 和 职 能 转 变 不 到 位 其 中, 最 为 关 键 的 就 是 政 府 投 入 不 到 位 由 于 政 府 对 医 院 投 入 严 重 不 足, 医 院 为 了 生 存 发 展, 不 得 不 自 己 从 市 场 中 赚 取 收 入, 从 而 导 致 公 益 性 缺 失, 最 终 招 致 广 泛 的 批 评 可 以 说, 医 院 是 在 代 人 受 过 这 里 所 说 的 人, 也 就 是 政 府 因 此, 在 上 一 轮 医 改 中, 虽 然 卫 生 部 门 做 了 许 多 错 事, 但 把 这 些 错 事 的 责 任 扣 在 走 市 场 化 道 路 上, 是 没 有 道 理 的, 在 政 治 上 也 是 有 害 的 010

11 链 接 : 中 国 医 改 历 程 第 一 阶 段 : 20 世 纪 80 年 代, 给 政 策 不 给 钱 1985 年, 国 务 院 批 准 了 卫 生 部 起 草 的 关 于 卫 生 工 作 改 革 若 干 政 策 问 题 的 报 告 由 此, 中 国 的 全 面 医 改 正 式 启 动 第 二 阶 段 : 20 世 纪 90 年 代, 向 医 疗 市 场 化 进 军 1992 年 9 月, 国 务 院 下 发 关 于 深 化 卫 生 改 革 的 几 点 意 见 这 一 阶 段, 医 院 是 不 是 掉 到 钱 眼 里 政 府 主 导 还 是 市 场 改 革 两 种 思 路 开 始 针 锋 相 对 第 三 阶 段 : 2000 年, 产 权 改 革 的 号 角 吹 响 2000 年 2 月, 关 于 城 镇 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 指 导 意 见 公 布, 确 定 实 行 医 药 分 业, 鼓 励 各 类 医 疗 机 构 合 作 合 并 等 原 则 第 四 阶 段 : 2005 年, 医 改 突 然 变 奏 2005 年, 时 任 卫 生 部 政 策 法 规 司 司 长 刘 新 明 称 市 场 化 不 是 新 一 轮 医 改 的 重 点 同 年 7 月, 国 务 院 发 展 研 究 中 心 发 布 中 国 医 疗 卫 生 体 制 改 革 报 告, 引 起 轩 然 大 波 第 五 阶 段 : 2006 年, 医 改 再 现 曙 光 2006 年 9 月, 由 国 家 发 改 委 卫 生 部 组 织 的 医 改 协 调 领 导 小 组 成 立, 并 于 同 年 10 月 在 国 家 发 改 委 网 站 上 公 开 征 集 对 医 改 的 意 见 与 建 议 第 六 阶 段 : 2007 年 至 今, 医 改 进 入 最 后 冲 刺 阶 段 2007 年, 陈 竺 表 示, 到 2010 年, 在 全 国 初 步 建 立 基 本 医 疗 卫 生 制 度 框 架 2008 年 10 月 14 日, 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 ( 征 求 意 见 稿 ) 公 布, 并 公 开 征 求 意 见 2009 年 1 月 21 日, 国 务 院 通 过 医 改 方 案 四 转 变 发 展 方 式 迫 在 眉 睫 党 的 十 八 大 提 出, 科 学 发 展 观 成 为 我 们 党 必 须 长 期 坚 持 的 指 导 思 想 2011 年, 中 共 中 央 国 务 院 颁 发 的 中 华 人 民 共 和 国 国 民 经 济 和 社 会 发 展 第 十 二 个 五 年 规 划 纲 要 ( 以 下 简 称 十 二 五 规 划 ) 明 确 指 出 : 十 二 五 期 011

12 医 疗 卫 生 绿 皮 书 间, 改 革 发 展 的 主 题 是 科 学 发 展, 主 线 是 转 变 发 展 方 式, 主 攻 方 向 是 调 整 结 构 十 二 五 规 划 确 立 的 主 题 主 线 主 攻 方 向 适 用 于 经 济 社 会 发 展 的 所 有 战 线, 医 疗 卫 生 改 革 发 展 自 然 也 不 例 外 我 们 必 须 清 醒 地 认 识 到, 科 学 发 展 是 医 院 经 营 管 理 的 永 恒 主 题, 更 是 医 院 改 革 发 展 的 永 恒 主 题 改 革 发 展 越 是 艰 难 越 是 复 杂, 越 需 要 突 出 科 学 发 展 这 个 主 题 转 变 医 院 发 展 方 式 是 医 院 改 革 发 展 的 主 线 唯 有 如 此, 才 能 实 现 医 院 的 科 学 发 展 换 言 之, 医 院 科 学 发 展 的 关 键 与 根 本 在 于 转 变 发 展 方 式 新 医 改 出 台 的 方 针 政 策 为 医 院 转 变 发 展 方 式 带 来 了 难 得 的 历 史 机 遇 中 央 提 出 的 将 基 本 医 疗 卫 生 制 度 作 为 公 共 产 品 向 全 民 提 供 的 基 本 理 念, 明 确 了 转 变 发 展 方 式 的 宗 旨 ; 而 保 基 本 强 基 层 建 机 制 的 基 本 原 则, 明 确 了 转 变 发 展 方 式 的 重 点 切 入 点 和 突 破 口 ; 统 筹 安 排 突 出 重 点 循 序 渐 进 的 基 本 路 径, 明 确 了 转 变 发 展 方 式 的 战 略 方 略 和 科 学 举 措 公 立 医 院 发 展 方 式 的 转 变 应 从 宏 观 和 微 观 两 个 层 面 进 行 从 宏 观 层 面 来 看, 要 实 现 以 下 几 个 方 面 的 转 变 其 一, 政 府 管 理 医 院 的 方 式 必 须 由 行 政 领 导 向 提 供 服 务 转 变 ; 其 二, 由 在 城 乡 二 元 化 体 系 中 重 点 建 设 城 市 医 院, 向 在 城 乡 一 元 化 体 系 中 重 点 建 设 以 县 医 院 为 龙 头 以 乡 镇 医 院 为 基 础 的 整 体 农 村 医 疗 体 系 转 变 此 外, 还 要 将 中 西 医 发 展 联 动, 以 中 西 并 强 以 中 为 主 为 原 则, 创 立 中 国 特 色 新 医 学 城 市 三 级 医 疗 卫 生 机 构 要 实 行 联 动, 重 点 建 设 社 区 基 层 医 疗 机 构 公 立 民 营 联 动, 实 现 由 重 点 建 设 公 立 医 疗 机 构 向 重 点 优 先 建 设 发 展 民 营 医 疗 机 构 转 变 同 时, 公 立 医 疗 机 构 发 展 的 补 偿 机 制 应 向 以 政 府 多 渠 道 筹 措 为 主 科 学 合 理 运 营 为 辅 的 方 向 转 变 医 疗 机 构 的 功 能 建 设 应 由 目 前 的 单 位 医 疗 向 医 疗 康 复 预 防 保 健 全 方 位 转 变 另 外, 公 立 医 院 还 要 特 别 加 强 发 挥 预 防 中 心 作 用 的 软 硬 件 建 设 从 微 观 层 面 来 看, 转 变 公 立 医 院 的 发 展 方 式 迫 在 眉 睫 其 中 关 键 几 点 在 于 : 实 现 补 偿 机 制 由 以 药 补 偿 和 市 场 机 制 为 主 转 向 政 府 主 导 辅 以 市 场 机 制 ; 管 理 模 式 应 由 粗 放 的 人 治 管 理 转 向 精 细 化 信 息 化 的 无 为 而 治 ; 医 院 定 位 应 由 目 前 独 立 的 医 院 发 展 转 向 医 疗 服 务 系 统 中 的 医 院 发 展 ; 医 院 发 展 路 径 应 抛 弃 现 012

13 有 的 规 模 扩 张 转 向 依 靠 质 量 和 科 技 效 益 推 动 的 医 院 内 涵 发 展 ; 医 疗 服 务 模 式 也 应 由 当 前 的 生 物 - 技 术 服 务 模 式 转 向 生 物 - 心 理 - 社 会 - 自 然 - 人 文 服 务 模 式 除 此 之 外, 医 疗 方 法 应 从 经 验 医 学 转 向 循 证 医 学 医 院 发 展 要 在 转 化 院 内 外 资 源 的 合 力 上 寻 求 动 力 医 院 硬 件 和 环 境 的 建 设 要 向 节 约 绿 色 友 好 人 文 的 方 向 努 力, 从 而 塑 造 可 感 受 可 持 续 系 统 化 个 性 化 标 识 化 的 医 院 文 化 在 这 个 过 程 中, 医 院 要 着 力 建 立 起 政 事 分 离 机 制 人 才 选 拔 机 制 绩 效 管 理 和 考 核 机 制, 自 觉 执 行 并 完 善 以 病 人 为 中 心 的 服 务 模 式 所 有 发 展 方 式 的 转 变 都 是 相 互 关 联 的, 必 须 在 政 府 和 医 院 联 动 的 状 态 下 才 能 顺 利 实 现 目 前 医 院 自 主 空 间 很 大, 只 要 医 院 充 分 发 挥 积 极 性 能 动 性 和 创 造 性, 凝 聚 力 量, 攻 坚 克 难, 在 转 变 发 展 方 式 上 将 大 有 作 为 五 医 改 尚 未 成 同 志 需 努 力 记 得 20 世 纪 50 年 代, 我 们 在 大 学 时 代 的 歌 中 唱 道 : 五 年 计 划 看 三 年, 三 年 计 划 看 头 年 新 医 改 也 一 样, 要 看 前 三 年, 要 看 头 年, 医 改 的 头 年 肩 负 重 任 瞭 望 杂 志 曾 经 报 道 说 : 新 医 改 负 重 启 程 意 思 即 说 医 改 困 难 重 重, 这 个 观 点 让 人 赞 同 但 对 于 这 个 重 任, 我 们 应 该 积 极 地 去 理 解, 这 是 光 荣 的 负 重, 即 政 府 负 担 公 共 产 品, 这 是 我 国 基 本 的 医 疗 卫 生 制 度 既 然 要 看 头 年, 我 们 就 来 看 看 新 医 改 的 头 一 年 走 得 怎 么 样 我 们 曾 先 后 上 报 了 两 份 德 尔 福 调 查 表, 用 以 评 价 新 医 改 的 进 展 情 况 以 及 新 医 改 目 标 的 实 现 程 度 新 医 改 的 目 标 主 要 有 两 个 : 一 是 减 轻 患 者 负 担, 解 决 好 看 病 难 看 病 贵 的 问 题 ; 二 是 公 立 医 院 改 革 现 在 很 多 公 立 医 院 的 公 益 性 遭 到 质 疑, 被 指 责 是 在 强 化 私 益 性, 医 改 就 是 要 改 造 公 立 医 院, 使 其 回 归 公 益 性 ( 一 ) 减 轻 患 者 负 担 患 者 负 担, 用 老 百 姓 通 俗 的 话 讲, 就 是 看 病 难 看 病 贵 医 改 实 施 方 案 提 出, 要 切 实 减 轻 群 众 个 人 支 付 的 医 疗 费 用 负 担 这 里 要 特 别 指 出, 不 是 013

14 医 疗 卫 生 绿 皮 书 减 轻 别 的 负 担, 而 是 减 轻 个 人 支 付 的 医 疗 费 用 负 担 下 面, 具 体 说 一 下 医 务 人 员 的 待 遇 问 题 我 国 的 工 资 制 度 是 建 立 在 吃 苦 耐 劳 基 础 上 的 低 工 资 制 度, 随 着 我 国 人 口 结 构 的 变 化, 可 以 预 见 医 疗 费 用 将 会 进 一 步 增 加 老 年 人 口 多 了, 老 年 人 的 医 疗 花 费 自 然 就 多 了, 所 以 说 医 疗 条 件 的 改 善 和 医 疗 费 用 的 增 长, 都 是 必 然 趋 势 大 家 总 说 医 务 人 员 的 工 资 低, 可 是 教 师 的 工 资 也 低, 公 务 员 的 待 遇 也 低, 工 人 农 民 的 收 入 也 低 大 家 收 入 都 低, 这 说 明 类 似 补 偿 不 足 的 问 题 并 不 仅 仅 出 现 在 医 务 人 员 身 上 中 国 不 仅 在 政 治 上 站 起 来 了, 在 经 济 上 也 站 起 来 了, 重 要 的 法 宝 就 是 吃 苦 耐 劳 的 低 工 资 制 度 但 是, 低 工 资 制 度 要 随 着 经 济 的 发 展 逐 步 完 善, 也 就 是 说 医 务 人 员 教 师 公 务 员 的 待 遇 都 要 相 应 提 高 这 从 另 一 个 方 面 也 说 明 了 医 疗 费 用 的 上 升 是 必 然 趋 势 社 会 进 步 了, 看 病 就 越 来 越 贵 医 务 人 员 补 偿 不 足, 也 是 不 得 已 的 随 着 社 会 的 进 步, 医 疗 费 用 上 升, 医 生 的 待 遇 随 之 提 高 了, 就 补 偿 足 了 但 不 能 现 在 就 要 求 把 医 生 的 年 薪 提 高 到 20 万 ~ 50 万 元, 这 是 不 现 实 的 而 且 就 算 年 薪 达 到 50 万 元, 也 还 是 补 偿 不 足 美 国 一 个 普 通 的 医 生 年 薪 也 有 10 万 美 元, 折 合 人 民 币 大 约 70 万 元 ; 中 国 香 港 中 国 台 湾 医 生 的 待 遇 都 比 内 地 高 这 样 看 来, 内 地 医 生 的 待 遇 还 是 比 较 低 的 我 国 的 诊 疗 费 用 并 不 高, 但 百 姓 觉 得 高, 症 结 在 于 百 姓 的 负 担 重 所 以, 政 府 肩 负 着 减 轻 患 者 负 担 的 重 任, 要 对 患 者 及 其 家 属 提 供 帮 助, 减 轻 他 们 的 经 济 负 担 新 医 改 之 前, 政 府 承 认 要 承 担 起 减 轻 患 者 负 担 的 重 任, 把 医 院 定 义 为 政 府 公 益 性 事 业 的 部 门, 并 做 出 了 一 定 的 努 力 但 有 人 不 满 意, 说 卫 生 部 改 革 不 成 功, 这 样 的 说 法 太 绝 对 了 我 们 要 给 予 卫 生 部 门 恰 当 的 批 评, 借 用 孙 中 山 先 生 的 一 句 话 : 革 命 尚 未 成 功, 同 志 仍 需 努 力 不 成 功, 究 竟 出 了 什 么 问 题 呢? 问 题 一 是, 医 改 需 要 财 政 的 支 出, 但 财 政 所 拨 经 费 有 限, 于 是 便 有 了 让 医 院 自 己 去 创 收 的 政 策 这 样 的 财 政 现 状 和 政 策, 在 客 观 上 导 致 了 增 加 患 者 负 担 的 结 果, 当 然, 这 是 借 卫 生 行 政 部 门 之 手 完 成 的, 但 这 是 谁 给 的 政 策 谁 鼓 励 卫 生 行 政 部 门 做 的 呢? 问 题 二 是, 没 有 尽 快 恢 复 农 村 合 作 医 疗, 没 有 新 建 城 市 医 疗 保 障, 医 疗 保 险 的 改 革 缓 慢 措 施 不 得 力, 直 接 导 致 减 轻 患 者 负 担 的 力 度 太 小 新 医 改 最 迫 切 最 重 要 的 目 标, 就 是 坚 决 有 效 切 实 可 行 地 减 轻 患 者 负 014

15 担, 其 具 体 措 施 体 现 在 医 保 政 策 上 迅 速 扩 大 各 类 医 保 的 覆 盖 面, 提 高 医 保 费 用 的 报 销 比 例, 特 别 是 门 诊 基 本 药 费 的 报 销 比 例 医 保 部 门 要 切 实 担 负 起 医 疗 费 用 守 门 人 的 作 用 对 医 疗 供 方 来 说, 公 立 医 疗 机 构 首 先 要 回 归 公 益 性 运 行 机 制, 克 服 私 益 性 运 行 机 制, 提 高 运 行 效 率, 降 低 运 行 成 本, 进 而 提 高 资 源 分 配 效 率, 提 高 患 者 满 意 度 ; 其 次 要 创 新 政 府 补 偿 机 制, 增 加 医 保 和 财 政 项 目 对 需 方 的 补 偿, 减 少 乃 至 取 消 传 统 上 对 供 方 的 差 额 预 算 补 偿 克 服 牟 利 性 绩 效 工 资 制, 推 行 公 益 性 绩 效 工 资 制, 扭 转 医 院 趋 利 行 为 的 方 向, 把 增 加 患 者 负 担 的 趋 利 行 为, 扭 转 成 减 轻 患 者 负 担 的 趋 利 行 为 对 于 患 者 家 庭 来 说, 看 病 贵 是 问 题 之 一, 看 病 难 是 问 题 之 二 家 里 有 了 患 者, 需 要 家 人 照 顾, 家 庭 成 员 中 就 要 有 人 误 工, 如 果 疾 病 的 诊 疗 需 要 离 开 居 住 地, 患 者 及 其 家 属 就 要 支 付 旅 行 住 宿 用 餐 等 费 用, 甚 至 还 要 托 人 找 医 生, 支 付 红 包 费, 这 些 都 是 由 疾 病 引 起 的 经 济 负 担 南 京 鼓 楼 医 院 托 管 宿 迁 市 人 民 医 院 的 做 法, 是 值 得 推 广 的 解 决 看 病 难 的 模 式 过 去 宿 迁 人 生 大 病 了, 就 要 去 南 京 看 病, 家 庭 经 济 负 担 非 常 重 现 在, 南 京 鼓 楼 医 院 派 人 去 宿 迁 市 人 民 医 院 任 院 长 科 主 任, 派 医 生 出 诊, 宿 迁 人 民 在 宿 迁 就 能 够 看 大 病 中 央 层 面 决 心 动 员 城 市 大 医 院 派 高 素 质 医 务 人 员 下 基 层 办 医, 希 望 基 层 患 者 不 出 县 就 能 看 病 政 府 投 入 大 量 资 金, 建 设 县 龙 头 医 院, 改 善 其 设 备 条 件 和 病 房 建 筑 条 件 硬 件 设 备 容 量 改 进, 但 是 医 生 素 质 的 提 高 在 短 期 内 是 无 法 实 现 的, 需 要 城 市 医 院 出 力 在 这 方 面, 上 海 市 的 大 医 院 已 经 走 在 了 前 面 上 海 市 的 医 疗 资 源 是 全 国 人 民 的 共 有 财 产, 上 海 市 的 医 疗 技 术 力 量 走 出 上 海, 服 务 全 国, 值 得 医 疗 界 学 习 还 有 些 地 方 的 医 院 虽 有 资 金, 但 缺 乏 高 端 医 疗 资 源, 希 望 有 能 力 的 大 医 院 在 技 术 上 给 予 指 导, 在 管 理 上 予 以 托 管 ( 二 ) 公 立 医 院 改 革 医 改 就 是 要 改 造 公 立 医 院, 公 立 医 院 是 否 认 识 到 有 自 我 改 造 的 必 要 性 和 迫 切 性, 是 评 价 新 医 改 是 否 真 正 启 动 的 试 金 石 中 国 旧 知 识 分 子 喜 欢 改 造 别 人, 认 为 改 造 自 己 是 个 很 痛 苦 的 过 程 中 国 革 015

16 医 疗 卫 生 绿 皮 书 命 知 识 分 子 很 勇 敢, 解 放 之 初, 他 们 听 党 的 话, 决 心 进 行 自 我 改 造, 决 心 跟 党 走 原 卫 生 部 的 革 命 知 识 分 子 继 承 了 这 一 光 荣 传 统, 原 卫 生 部 部 长 高 强 多 次 发 言 呼 吁 中 国 公 立 医 院 要 改 制, 号 召 中 国 卫 生 部 门 解 放 思 想 总 结 经 验 他 最 早 指 出 公 立 医 院 名 不 副 实 公 益 性 淡 化 医 院 趋 利 动 机 不 纯 诱 导 消 费, 增 加 了 患 者 的 经 济 负 担 许 多 医 院 院 长 卫 生 厅 局 长 都 十 分 赞 赏 高 强 的 自 我 革 命 精 神, 努 力 在 新 医 改 中 改 造 公 立 医 院, 使 其 回 归 公 益 性, 扭 转 医 院 趋 利 行 为 的 大 方 向 官 员 尚 能 自 省 自 改, 然 而 有 那 么 一 些 公 立 医 院 职 工, 学 问 不 多, 旧 知 识 分 子 的 架 子 却 不 小 明 明 是 公 立 医 院 的 公 益 性 淡 化 了, 迫 切 需 要 回 归 公 益 性, 他 们 却 认 为 公 立 医 院 的 公 益 性 很 好, 一 再 否 认 公 立 医 院 改 革 的 必 要 性 中 共 中 央 国 务 院 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 ( 以 下 简 称 意 见 ) 提 出, 中 国 特 色 医 院 办 医 的 原 则 是, 公 立 医 院 为 主 导, 非 营 利 医 院 为 主 体, 营 利 性 医 院 补 充 可 是 卫 生 部 门 个 别 人 却 觉 得, 中 国 特 色 医 院 办 医 的 原 则 是 公 立 医 院 为 主 体, 其 他 医 院 包 括 国 有 企 业 非 营 利 医 院 都 是 补 充 公 立 医 院 为 主 导, 是 指 改 造 好 的 公 益 性 公 立 医 院, 不 是 那 个 名 不 副 实 的 原 公 立 医 院 意 见 指 出, 一 切 非 营 利 的 公 益 性 医 院 都 是 主 体 的 一 部 分, 和 公 立 非 营 利 医 院 平 起 平 坐 由 此 可 以 看 出, 国 家 是 鼓 励 国 有 企 业 医 院 办 成 公 益 性 医 院 的, 也 鼓 励 私 人 和 其 他 社 会 力 量 办 非 营 利 公 益 性 医 院 公 立 医 院 改 革 要 用 试 点 开 路, 试 点 是 中 国 特 色 的 政 策 实 施 方 法 一 项 大 政 方 针 全 面 推 行 之 前, 先 采 用 试 点 的 方 法 在 一 些 地 方 试 行, 试 行 之 后 总 结 经 验, 修 改 并 完 善 政 策, 最 终 逐 步 推 广 铺 开 目 前, 全 国 试 点 城 市 有 16 个 (2011 年 6 月 28 日, 北 京 被 确 定 为 第 17 个 公 立 医 院 改 革 试 点 城 市 ), 地 方 试 点 单 位 在 各 省 有 若 干 个, 具 体 数 量 不 详 2013 年 2 月, 国 务 院 常 务 会 议 讨 论 并 原 则 通 过 关 于 公 立 医 院 改 革 试 点 的 指 导 意 见 ( 以 下 简 称 指 导 意 见 ), 被 看 成 新 医 改 进 程 中 重 中 之 重 的 公 立 医 院 改 革 路 线 图 正 式 呈 现 在 公 众 面 前 随 着 指 导 意 见 的 正 式 出 台 以 及 各 试 点 改 革 工 作 步 入 正 轨, 医 疗 行 业 在 未 来 的 发 展 趋 势 逐 渐 明 朗 起 来 试 点 也 要 有 实 施 标 准, 这 个 标 准 就 是 公 立 医 院 改 革 试 点 实 施 方 案 ( 以 下 简 称 方 案 ) 方 案 指 出, 国 家 联 系 试 点 城 市 要 按 方 案 要 求, 针 对 本 地 公 立 医 院 的 突 出 问 题, 结 合 自 身 工 作 基 础 和 环 境 条 件, 制 订 各 自 的 公 立 医 院 改 016

17 革 试 点 实 施 方 案 既 可 以 整 体 推 进 综 合 改 革, 也 可 以 重 点 突 破 个 别 / 若 干 关 键 环 节 ; 既 可 以 在 全 市 范 围 内 的 县 级 ( 二 级 ) 以 上 公 立 医 院 开 展 试 点, 也 可 以 选 取 部 分 有 代 表 性 的 公 立 医 院 进 行 试 点 方 案 包 括 4 个 部 分 共 18 条, 明 确 了 公 立 医 院 改 革 试 点 的 指 导 思 想 基 本 原 则 和 总 体 目 标 等 内 容 方 案 中 有 9 个 要 求, 具 体 如 下 (1) 完 善 公 立 医 院 服 务 体 系 建 设, 加 强 公 立 医 院 规 划 和 调 控, 优 化 公 立 医 院 结 构 布 局, 建 立 公 立 医 院 之 间 公 立 医 院 与 城 乡 基 层 医 疗 卫 生 机 构 之 间 的 分 工 协 作 机 制 (2) 改 革 公 立 医 院 管 理 体 制, 积 极 探 索 管 办 分 开 的 有 效 形 式, 明 确 各 级 政 府 的 职 责, 逐 步 实 现 公 立 医 院 统 一 管 理, 建 立 协 调 统 一 高 效 的 公 立 医 院 管 理 体 制 (3) 进 行 公 立 医 院 法 人 治 理 改 革, 明 确 政 府 办 医 主 体, 科 学 界 定 公 立 医 院 所 有 者 和 管 理 者 的 责 权, 探 索 以 理 事 会 等 为 核 心 的 多 种 形 式 的 公 立 医 院 法 人 治 理 结 构, 建 立 医 院 院 长 激 励 约 束 机 制, 制 定 公 立 医 院 院 长 任 职 资 格 选 拔 任 用 等 方 面 的 管 理 制 度 (4) 进 行 公 立 医 院 内 部 运 行 机 制 改 革, 完 善 医 院 内 部 决 策 执 行 机 制, 完 善 医 院 财 务 会 计 管 理 制 度, 深 化 公 立 医 院 人 事 制 度 改 革, 建 立 合 理 分 配 的 激 励 机 制 (5) 进 行 公 立 医 院 补 偿 机 制 改 革, 加 大 政 府 投 入, 调 整 医 药 价 格, 逐 步 取 消 药 品 加 成 政 策, 实 现 由 服 务 收 费 和 政 府 补 助 两 个 渠 道 进 行 补 偿, 完 善 医 疗 保 障 支 付 制 度 (6) 加 强 公 立 医 院 管 理, 确 保 医 疗 安 全, 提 高 医 疗 服 务 质 量 (7) 进 行 公 立 医 院 监 管 机 制 改 革, 加 强 公 立 医 院 医 疗 服 务 安 全 质 量 监 管 和 经 济 运 行 监 管, 充 分 发 挥 社 会 各 方 面 对 公 立 医 院 的 监 督 作 用 (8) 建 立 住 院 医 师 规 范 化 培 训 制 度, 开 展 住 院 医 师 规 范 化 培 训 (9) 鼓 励 支 持 和 引 导 社 会 资 本 发 展 医 疗 卫 生 事 业, 鼓 励 社 会 力 量 举 办 非 营 利 性 医 院, 加 快 推 进 多 元 化 办 医 格 局 ( 三 ) 评 价 医 改 政 策 落 实 情 况 医 改 政 策 落 实 情 况 的 评 价, 包 含 以 下 三 个 方 面 : 评 价 医 院 内 部 运 行 机 制 政 017

18 医 疗 卫 生 绿 皮 书 策 落 实 情 况 评 价 医 院 补 偿 机 制 政 策 落 实 情 况 评 价 医 院 治 理 结 构 改 造 政 策 落 实 情 况 下 面 主 要 谈 谈 前 两 个 方 面 政 策 的 落 实 情 况 1. 评 价 医 院 内 部 运 行 机 制 政 策 落 实 情 况 公 立 医 院 的 性 质 必 须 是 公 益 性 的, 医 院 的 趋 利 性 必 须 服 从 公 益 性 是 否 具 有 公 益 性 取 决 于 公 立 医 院 是 否 承 担 了 足 够 的 政 府 责 任, 只 有 承 担 了 足 够 的 政 府 责 任, 并 经 过 政 府 绩 效 评 价 认 为 符 合 实 际, 才 能 给 予 合 理 补 偿 并 加 大 投 入 政 府 投 入 和 补 偿 首 先 是 供 方 投 入 补 偿, 完 成 政 府 委 托 的 项 目, 政 府 才 能 够 支 付 项 目 经 费 在 趋 利 动 机 支 配 下, 违 背 预 先 核 定 的 计 划 超 计 划 增 加 业 务 收 入 的, 其 超 收 部 分 要 按 照 公 共 财 政 政 策 上 缴 国 库 按 照 核 定 的 收 支 运 行 有 了 差 额 的, 政 府 给 予 差 额 补 助 ; 按 照 核 定 的 收 支 运 行 有 了 结 余 的, 不 能 自 主 分 配, 可 做 计 划, 经 过 上 级 财 政 核 定 后 予 以 支 出 评 价 医 院 运 行 的 社 会 配 置 效 率 和 社 会 效 益, 具 体 内 容 包 括 : 是 否 按 照 各 类 医 保 规 定 实 行 医 保 经 费 总 额 预 付 ; 医 保 门 诊 报 销 比 例 是 否 提 高 ; 门 诊 基 本 药 物 零 差 率 政 策 是 否 实 行 ; 物 价 部 门 是 否 同 意 实 行 门 诊 处 方 费 和 住 院 护 理 费 项 目 ; 药 品 收 入 比 重 是 否 合 理 ; 医 院 是 否 有 超 计 划 增 加 的 业 务 收 入 ; 超 收 部 分 是 否 上 缴 国 库 ; 医 院 需 方 和 供 方 投 入 合 计 占 医 院 总 收 入 的 比 重 是 否 合 理 ; 医 院 从 事 公 共 卫 生 预 防 保 健 参 与 社 会 突 发 卫 生 事 件 的 医 疗 救 助 及 社 区 卫 生 服 务 的 各 项 支 出 占 医 院 总 支 出 的 比 重 是 否 合 理 ; 社 会 各 界 对 医 院 公 益 性 程 度 的 满 意 度 如 何 ; 等 等 2. 评 价 医 院 补 偿 机 制 政 策 落 实 情 况 在 医 改 中, 卫 生 部 医 院 和 医 生 挨 了 不 少 骂, 可 惜 的 是 这 个 批 判 的 过 程 中 漏 网 了 一 条 大 鱼, 那 就 是 我 国 财 政 划 分 收 支 分 别 核 算 的 弊 病 事 实 证 明, 政 府 财 政 投 入 机 制 是 许 多 腐 败 行 为 的 温 床 财 政 收 入 就 是 税 收 收 入, 财 政 支 出 就 是 政 府 各 项 支 出 可 是 在 实 际 操 作 过 程 中, 如 果 分 到 每 个 灶 的 饭 不 够 吃 怎 么 办? 过 去 采 取 的 方 法 是 : 自 己 的 梦 自 己 圆 怎 么 圆? 就 是 本 来 负 责 财 政 支 出 的 部 门, 也 鼓 励 其 下 属 单 位 创 收 实 施 的 结 果 是, 财 政 支 出 部 门 的 预 算 外 收 入 大 增, 甚 至 超 出 预 算 内 的 支 出 这 可 谓 一 大 中 国 特 色, 也 是 现 代 公 共 财 政 的 教 材 中 从 未 出 现 过 的 于 是, 本 来 负 责 财 政 支 出 的 政 府 官 员, 此 时 居 然 成 为 预 算 外 收 入 的 筹 资 018

19 员, 或 者 我 们 也 可 以 称 其 为 收 银 员 这 些 收 银 员 的 业 绩 指 标, 就 是 预 算 外 收 入 最 大 化 卫 生 部 门 和 医 院, 在 预 算 外 收 入 最 大 化 过 程 中 发 挥 了 十 分 重 要 的 作 用 近 几 年, 财 政 提 倡 收 支 两 条 线 管 理 对 于 预 算 外 的 各 项 收 入, 各 单 位 不 得 有 坐 支 行 为, 都 要 归 口 各 级 财 政 收 银 员 统 一 处 理, 于 是 各 级 财 政 的 当 家 人 都 对 此 十 分 感 兴 趣 这 无 形 中 诱 使 医 院 增 加 业 务 收 入, 从 而 提 高 收 费 水 平, 加 重 了 患 者 的 负 担 其 实, 如 果 真 的 实 施 收 支 两 条 线 管 理 制 度, 预 算 外 收 入 就 应 该 归 财 政 收 入 部 门 统 一 管 理 再 说 说 政 府 转 移 支 付 转 移 支 付, 它 属 于 政 府 对 财 政 收 入 的 再 分 配, 目 的 是 解 决 社 会 公 平 问 题 所 以, 转 移 支 付 使 财 政 收 入 减 少, 而 不 应 是 财 政 支 出 增 加 但 是, 我 国 财 政 把 它 作 为 财 政 支 出 的 一 部 分, 划 归 各 灶 去 吃 其 结 果 必 然 是 转 移 支 付 的 这 碗 饭 根 本 没 有 到 弱 势 人 群 的 嘴 里, 成 为 一 纸 空 谈 比 如, 结 核 病 项 目 应 该 是 为 结 核 病 患 者 提 供 免 费 诊 治, 防 疫 站 的 某 位 同 志 说 了 实 话 : 财 政 给 我 多 少 配 套 经 费, 我 就 发 现 多 少 结 核 病 患 者 再 比 如, 妇 幼 保 健 项 目 是 为 贫 困 高 危 孕 产 妇 及 患 消 化 系 统 和 呼 吸 系 统 疾 病 的 儿 童 报 销 医 药 费, 这 也 是 一 个 转 移 支 付 项 目 可 是 在 陕 北 某 县, 患 者 手 里 拿 着 单 据, 反 映 费 用 无 法 报 销, 直 到 县 财 政 下 发 文 件, 这 个 问 题 才 解 决 当 我 们 质 疑 这 笔 钱 的 真 实 作 用 时, 县 长 坦 诚 地 说 : 我 们 县 里 的 公 务 员 有 3 个 月 没 发 工 资 了 这 些 事 例 说 明, 转 移 支 付 一 旦 入 灶, 再 到 弱 势 人 群 的 手 里 就 难 了 019