前 言 : 2015 年 1 月 1 日 起, 广 州 市 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 与 新 型 农 村 合 作 医 疗 合 并, 并 实 施 统 一 的 城 乡 居 民 社 会 医 疗 保 险 制 度 本 指 南 适 用 于 参 加 我 市 城 乡 居 民 医 保 的 大 中 专 院

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1 广 州 市 城 乡 居 民 社 会 医 疗 保 险 就 医 指 南 (2015 年 第 一 版 ) ( 大 中 专 院 校 学 生 篇 ) 广 州 市 医 疗 保 险 服 务 管 理 局 2014 年 12 月 编 印

2 前 言 : 2015 年 1 月 1 日 起, 广 州 市 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 与 新 型 农 村 合 作 医 疗 合 并, 并 实 施 统 一 的 城 乡 居 民 社 会 医 疗 保 险 制 度 本 指 南 适 用 于 参 加 我 市 城 乡 居 民 医 保 的 大 中 专 院 校 学 生 ( 以 下 统 称 大 中 专 参 保 学 生 ), 包 括 指 在 本 市 行 政 区 域 内 的 各 类 高 等 院 校 中 等 职 业 技 术 学 校 技 工 学 校 及 科 研 院 所 等 院 校 的 全 日 制 在 校 学 生 一 医 疗 保 险 凭 证 广 州 市 社 会 保 障 卡 ( 以 下 简 称 社 保 卡 ) 与 医 疗 保 险 卡 ( 以 下 简 称 医 保 卡 ) 均 可 作 为 参 保 人 员 就 医 办 理 医 保 有 关 业 务 的 凭 证, 统 称 医 疗 保 险 凭 证 ( 一 ) 领 卡 后 的 注 意 事 项 核 对 社 保 卡 或 医 保 卡 及 存 折 上 的 姓 名 有 效 身 份 证 件 号 码 等 信 息 如 信 息 有 误, 请 尽 快 按 规 定 到 相 应 的 经 办 机 构 办 理 变 更 ( 二 ) 社 保 卡 或 医 保 卡 的 使 用 1. 参 保 人 在 办 理 就 医 登 记 时 必 须 出 示 社 保 卡 或 医 保 卡, 在 其 出 示 有 效 医 疗 保 险 凭 证 前, 就 医 所 发 生 的 费 用 全 部 由 参 保 人 自 行 承 担 急 诊 入 院 或 者 由 于 意 识 不 清 等 情 况 不 能 当 场 出 示 的, 应 当 在 入 院 3 日 内 补 办 示 证 手 续 备 注 : 参 保 人 员 符 合 国 家 省 市 人 口 与 计 划 生 育 政 策 规 定, 办 理 门 诊 产 检 登 记 或 分 娩 终 止 妊 娠 住 院 登 记 时, 须

3 出 示 有 效 的 广 东 省 计 划 生 育 服 务 证 2. 社 保 卡 或 医 保 卡 挂 失 社 保 卡 挂 失 补 卡 等 相 关 业 务, 可 到 社 会 保 障 ( 市 民 ) 卡 中 心 服 务 网 点 办 理 ( 详 情 可 查 询 社 保 卡 服 务 网 站 或 参 阅 广 州 市 社 会 保 障 卡 使 用 手 册 ) 医 保 卡 挂 失 密 码 挂 失 损 坏 卡 重 制 等 相 关 业 务, 到 相 应 医 保 服 务 银 行 广 州 市 区 内 相 应 协 议 银 行 任 一 营 业 网 点 办 理 15 个 工 作 日 后 在 同 一 网 点 凭 挂 失 申 请 书 及 本 人 有 效 身 份 证 件 领 取 新 卡 ; 因 变 更 个 人 参 保 资 料 的 重 制 卡 业 务, 应 先 变 更 资 料 后, 再 到 制 卡 银 行 任 一 网 点 办 理 重 制 卡 业 务 社 保 卡 或 医 保 卡 遗 失 或 重 制 期 间, 可 暂 凭 挂 失 证 明 或 重 制 卡 回 执 及 本 人 有 效 身 份 证 件 就 医 3. 参 加 城 乡 居 民 医 保 的 参 保 人, 不 建 立 个 人 医 疗 账 户, 没 有 个 人 账 户 资 金 划 入 社 保 卡 或 医 保 卡 4. 参 保 人 不 得 将 本 人 的 医 保 凭 证 借 给 他 人 或 冒 用 他 人 的 医 保 凭 证 办 理 医 保 就 医 记 账 或 费 用 报 销 5. 医 保 服 务 银 行 服 务 电 话 光 大 银 行 : ; 农 业 银 行 : ; 广 州 银 行 : ; 广 发 银 行 : ; 中 国 银 行 :95566; 交 通 银 行 :95559; 工 商 银 行 :95588; 建 设 银 行 :95533 社 保 卡 服 务 电 话 : 特 别 提 示 : 2015 年 6 月 30 日 前 ( 含 6 月 30 日 ), 大 中 专 参 保 学 生 因 非 本 人 原 因 未 及 时 领 取 到 社 保 卡 或 医 保 卡, 可 使 用 有 效 身 份 证 明 ( 居 民 身 份 证 临 时 身 份 证 户 口 簿 护 照 港 澳 居

4 民 来 往 内 地 通 行 证 中 华 人 民 共 和 国 来 往 港 澳 通 行 证 台 湾 居 民 来 往 大 陆 通 行 证 大 陆 居 民 往 来 台 湾 通 行 证 ) 作 为 临 时 就 医 凭 证 在 就 医 领 取 到 社 保 卡 或 医 保 卡 后, 临 时 就 医 凭 证 不 再 适 用, 须 使 用 社 保 卡 或 医 保 卡 就 医 二 就 医 流 程 参 保 人 员 到 定 点 ( 选 定 ) 医 疗 机 构 就 医 挂 号 处 挂 号 ( 出 示 有 效 就 医 凭 证, 首 次 选 点 出 示 有 效 身 份 证 件 ) 诊 室 就 诊 普 通 门 诊 门 慢 门 诊 产 检 门 特 住 院 办 理 住 院 登 记 手 续 ( 出 示 入 院 通 知 单 有 效 就 医 凭 证 等 ) 收 费 处 办 理 结 账 手 续 ( 出 示 有 效 就 医 凭 证 ) 住 院 治 疗 检 查 治 疗 取 药 办 理 出 院 结 算 ( 出 示 有 效 就 医 凭 证, 核 实 身 份 ) 三 城 乡 居 民 医 保 待 遇 标 准 大 中 专 参 保 学 生 可 按 规 定 享 受 普 通 门 诊 ( 含 急 诊, 下 同 ) 住 院 门 诊 指 定 慢 性 病 门 诊 特 定 项 目 指 定 单 病 种 以 及 符 合 计 划 生 育 政 策 规 定 的 生 育 医 疗 待 遇 ( 一 ) 普 通 门 诊 待 遇 标 准 方 式 一 :

5 自 主 选 择 本 校 医 疗 机 构 或 其 他 医 疗 机 构 ( 以 下 简 称 学 校 选 定 医 疗 机 构 ) 为 本 校 学 生 提 供 普 通 门 诊 医 疗 服 务, 并 与 社 会 保 险 经 办 机 构 签 订 协 议 的 大 中 专 院 校, 其 参 保 学 生 按 以 下 方 式 享 受 普 通 门 诊 待 遇 : 学 校 选 定 医 疗 机 构 按 照 普 通 门 诊 药 品 目 录 及 社 会 医 疗 保 险 有 关 规 定 为 大 中 专 参 保 学 生 提 供 普 通 门 诊 医 疗 服 务 大 中 专 参 保 学 生 在 学 校 选 定 医 疗 机 构 就 医 发 生 的 普 通 门 诊 费 用, 普 通 门 诊 专 项 资 金 的 支 付 比 例 不 得 低 于 90% ; 在 其 他 医 疗 机 构 就 医 发 生 的 普 通 门 诊 费 用, 普 通 门 诊 专 项 资 金 的 支 付 比 例 由 大 中 专 院 校 自 行 确 定 大 中 专 参 保 学 生 因 毕 业 退 学 等 情 况 的, 可 到 本 市 社 会 保 险 经 办 机 构 办 理 普 通 门 诊 选 定 医 疗 机 构 手 续 后, 按 规 定 到 其 选 定 医 疗 机 构 享 受 相 应 的 普 通 门 诊 待 遇 方 式 二 : 其 他 大 中 专 参 保 学 生 在 选 定 的 进 行 门 诊 就 诊, 发 生 的 属 于 本 市 基 本 医 疗 保 险 普 通 门 诊 药 品 目 录 范 围 内 的 药 品 费 用, 由 统 筹 基 金 按 以 下 规 定 支 付 : 基 层 选 定 医 疗 机 构 80% 统 筹 基 金 支 付 比 例 其 他 选 定 医 疗 机 构 和 指 定 专 科 医 疗 机 构 40%( 直 接 就 医 ) 50%( 经 基 层 选 定 医 疗 机 构 转 诊 ) 年 度 最 高 支 付 限 额 1000 元 / 人

6 大 中 专 参 保 学 生 在 经 卫 生 部 门 批 准 实 施 基 本 药 物 制 度, 并 实 行 基 本 药 物 零 差 率 销 售 的 门 诊 就 医, 一 般 诊 疗 费 按 70% 比 例 支 付 1. 普 通 门 诊 选 点 流 程 大 中 专 参 保 学 生 应 选 择 1 家 基 层 医 疗 机 构 及 1 家 其 他 定 点 医 疗 机 构 作 为 其 普 通 门 诊 就 医 的 选 定 医 疗 机 构 在 指 定 的 专 科 医 疗 机 构 进 行 相 应 专 科 门 诊 就 医 不 受 选 点 限 制 大 中 专 参 保 学 生 在 选 择 其 他 作 为 其 普 通 门 诊 专 科 就 医 的 前, 须 先 选 择 1 家 基 层 医 疗 机 构 作 为 其 普 通 门 诊 就 医 的 选 定 医 疗 机 构 大 中 专 参 保 学 生 凭 医 保 就 医 凭 证 及 有 效 身 份 证 件 办 理 选 点 确 认 手 续 时, 由 在 医 疗 保 险 信 息 系 统 上 为 参 保 人 办 理 选 点 登 记, 并 在 门 诊 病 历 上 书 面 注 明 该 医 疗 机 构 为 其 选 定 医 疗 机 构 2. 普 通 门 诊 改 点 流 程 在 一 个 城 乡 居 民 医 保 年 度 内, 大 中 专 参 保 学 生 未 在 选 定 的 发 生 普 通 门 诊 记 账 医 疗 费 用, 需 变 更 选 定 定 点 医 疗 机 构 的, 可 到 将 选 定 的 或 医 保 二 级 经 办 机 构 办 理 改 点 并 由 参 保 人 员 签 字 确 认 大 中 专 参 保 学 生 在 选 定 的 成 功 就 医 结 算 1 次 后, 在 1 个 城 乡 居 民 医 保 年 度 内 原 则 上 不 予 变 更 选 定 医 疗 机 构 但 如 大 中 专 参 保 学 生 发 生 户 口 迁 移 居 住 地 变 化 学 籍 改 变 转 学 升 学 或 者 因 资 格 变 化 等 情 形 需 变

7 更 选 定 的, 可 到 医 保 二 级 经 办 机 构 办 理 变 更 手 续 并 由 参 保 人 员 签 字 确 认 选 点 变 更 即 时 生 效, 大 中 专 参 保 学 生 可 按 规 定 在 新 选 定 的 享 受 普 通 门 诊 统 筹 待 遇 ( 二 ) 门 诊 指 定 慢 性 病 待 遇 标 准 目 前, 广 州 市 门 诊 指 定 慢 性 病 病 种 有 以 下 16 种 : 高 血 压 病 冠 心 病 糖 尿 病 类 风 湿 性 关 节 炎 帕 金 森 病 系 统 性 红 斑 狼 疮 精 神 分 裂 症 慢 性 心 力 衰 竭 ( 心 功 能 Ⅲ 级 以 上 ) 心 脏 瓣 膜 替 换 手 术 后 抗 凝 治 疗 癫 痫 肝 硬 化 ( 失 代 偿 期 ) 慢 性 肾 小 球 肾 炎 慢 性 肾 功 能 不 全 ( 非 透 析 ) 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 阿 尔 茨 海 默 氏 病 情 感 性 精 神 病 ( 躁 狂 发 作 抑 郁 发 作 及 双 相 障 碍 ) 大 中 专 参 保 学 生 患 有 上 述 门 诊 指 定 慢 性 病 的, 须 经 具 备 诊 断 资 格 的 医 保 确 诊 登 记 后, 可 在 具 备 治 疗 资 格 的 门 诊 就 医, 发 生 的 相 应 专 科 药 品 目 录 范 围 内 的 药 费, 统 筹 基 金 支 付 标 准 如 下 : 类 别 统 筹 基 金 支 付 比 例 基 层 医 疗 机 构 70% 其 他 医 疗 机 构 50% 统 筹 基 金 最 高 支 付 限 额 50 元 / 病 种 月, 不 滚 存, 不 累 计 备 注 参 保 人 员 最 多 可 选 择 其 中 3 个 病 种 享 受 医 保 待 遇 ( 三 ) 门 诊 特 定 项 目 待 遇 标 准 统 筹 基 金 支 付 门 诊 特 定 项 目 基 本 医 疗 费 用, 应 当 符 合 我

8 市 社 会 医 疗 保 险 门 诊 特 定 项 目 药 品 目 录 及 诊 疗 项 目 范 围 1. 门 诊 特 定 项 目 的 类 别 及 登 记 除 急 诊 留 观 外, 其 余 项 目 都 须 经 登 记, 一 般 情 况 下, 登 记 业 务 都 在 完 成 项 目 类 别 就 医 地 点 确 诊 与 登 记 登 记 有 效 期 尿 毒 症 透 析 指 定 的 一 年 恶 性 肿 瘤 化 疗 放 疗 二 三 级 一 年 肾 脏 肝 脏 心 脏 肺 脏 骨 髓 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 指 定 的 一 年 血 友 病 治 疗 指 定 的 终 身 有 效 慢 性 再 生 障 碍 性 贫 血 治 疗 重 型 β 地 中 海 贫 血 治 疗 慢 性 丙 型 肝 炎 治 疗 二 三 级 二 三 级 指 定 的 在 可 开 展 相 应 项 目 的 指 定 定 点 医 疗 机 构 办 理 一 年 一 年 累 计 18 个 月 慢 性 乙 型 肝 炎 治 疗 二 三 级 一 年 小 儿 脑 性 瘫 痪 治 疗 二 三 级 一 年 耐 多 药 肺 结 核 治 疗 指 定 的 一 年 艾 滋 病 病 毒 感 染 治 疗 指 定 的 一 年 急 诊 留 院 观 察 二 三 级 无 需 指 定 医 疗 机 构 确 诊 并 审 核 确 认 /

9 在 可 开 展 相 应 项 指 定 的 家 庭 病 床 目 的 指 定 定 点 医 3 个 月 疗 机 构 办 理 * 未 经 指 定 确 诊 并 审 核 确 认 的 门 诊 特 定 项 目 医 疗 费 用, 与 所 确 诊 的 门 诊 特 定 项 目 不 相 关 的 医 疗 费 用, 以 及 在 非 选 定 医 院 就 医 发 生 的 门 诊 特 定 项 目 基 本 医 疗 费 用, 统 筹 基 金 不 予 支 付 * 经 确 认 的 参 保 病 人 须 在 指 定 中 选 定 1 家 作 为 本 人 相 应 门 诊 特 定 项 目 治 疗 的 选 定 医 院 选 定 医 院 一 经 确 定, 原 则 上 一 个 年 度 内 不 得 变 更 但 参 保 病 人 确 因 病 情 需 要 及 居 住 地 迁 移 等 情 形 需 要 变 更 选 定 医 院 的, 可 到 医 疗 保 险 经 办 机 构 办 理 变 更 手 续 2. 门 诊 特 定 项 目 待 遇 标 准 家 庭 病 床 按 一 级 住 院 的 支 付 比 例, 其 余 门 诊 特 定 项 目 的 统 筹 基 金 支 付 比 例 与 对 应 级 别 的 住 院 支 付 比 例 一 致 门 诊 特 定 项 目 类 别 起 付 标 准 每 月 最 高 支 付 限 额 尿 毒 症 透 析 恶 性 肿 瘤 化 疗 放 疗 / 肾 脏 肝 脏 心 脏 肺 脏 骨 髓 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 6000 元 血 友 病 治 疗 / 慢 性 再 生 障 碍 性 贫 血 治 疗 无 6000 元 重 型 β 地 中 海 贫 血 治 疗 3000 元 慢 性 丙 型 肝 炎 治 疗 3500 元 慢 性 乙 型 肝 炎 治 疗 420 元 小 儿 脑 性 瘫 痪 治 疗 560 元 耐 多 药 肺 结 核 治 疗 560 元 /

10 艾 滋 病 病 毒 感 染 治 疗 560 元 家 庭 病 床 300 元 / 期 / 急 诊 留 院 观 察 1000 元 / 次 年 度 / * 最 高 支 付 限 额 以 上 费 用 统 筹 基 金 不 予 支 付 * 急 诊 留 观 直 接 转 入 本 院 住 院 治 疗 的, 急 诊 留 观 的 医 疗 费 用 并 入 住 院 费 用 一 并 结 算 * 家 庭 病 床 起 付 标 准 每 90 日 计 算 一 次 家 庭 病 床 治 疗 期 间 转 住 院 的, 从 住 院 之 日 起 原 家 庭 病 床 有 效 期 即 终 止 ( 四 ) 指 定 单 病 种 待 遇 门 诊 接 种 狂 犬 疫 苗, 统 筹 基 金 按 参 保 人 员 相 应 的 住 院 基 本 医 疗 费 用 支 付 比 例 支 付, 不 设 起 付 标 准, 每 人 每 年 最 高 支 付 200 元 ( 五 ) 产 前 门 诊 检 查 待 遇 标 准 大 中 专 参 保 学 生 在 符 合 计 划 生 育 政 策 规 定 的 生 育 期 内, 可 在 我 市 生 育 保 险 中 选 定 1 家 进 行 产 前 门 诊 检 查 统 筹 基 金 支 付 产 前 门 诊 检 查 的 具 体 项 目, 参 照 本 市 生 育 保 险 规 定 的 诊 疗 项 目 执 行, 不 分 甲 乙 类, 统 筹 基 金 按 如 下 比 例 支 付 : 基 金 支 付 比 例 基 金 支 付 限 额 个 人 选 定 1 家 生 育 保 险 定 点 医 院 50% 300 元 / 孕 次 ( 六 ) 住 院 待 遇 标 准 1. 住 院 医 疗 费 用 中, 个 人 应 负 担 费 用 自 费 费 用 ;

11 先 自 付 费 用 ( 即 在 国 家 省 三 个 目 录 范 围 内, 规 定 由 参 保 人 员 先 自 付 部 分 比 例 的 费 用 ); 起 付 标 准 及 以 下 费 用 ; 共 付 段 自 付 费 用 ; 超 出 住 院 检 验 检 查 费 限 额 部 分 的 费 用 ; 统 筹 基 金 年 度 累 计 最 高 支 付 限 额 以 上 的 费 用 2. 大 中 专 参 保 学 生 每 次 住 院 基 本 医 疗 费 用 统 筹 基 金 的 起 付 标 准 共 付 段 统 筹 基 金 支 付 比 例 为 : 医 院 级 别 起 付 标 准 共 付 段 统 筹 基 金 支 付 比 例 一 级 300 元 85% 二 级 600 元 75% 三 级 1000 元 65% 3. 住 院 床 位 费 每 床 日 结 算 标 准 定 点 医 疗 机 构 等 级 普 通 病 房 监 护 室 层 流 病 房 急 诊 留 观 一 级 29.6 元 56 元 224 元 二 级 33.3 元 63 元 252 元 9 元 三 级 37 元 70 元 280 元 10 元 4. 住 院 检 验 检 查 费 限 额 级 别 统 筹 基 金 最 高 支 付 限 额 一 级 二 级 三 级 500 元 1000 元 1500 元

12 备 注 : (1) 重 新 计 算 起 付 线 的, 重 新 计 算 住 院 检 验 检 查 费 限 额 (2) 因 精 神 病 在 本 市 精 神 病 专 科 医 疗 机 构 或 指 定 综 合 性 医 疗 机 构 精 神 病 专 区 住 院 治 疗 的, 不 设 检 验 检 查 费 用 最 高 支 付 限 额 5. 注 意 事 项 (1) 住 院 治 疗 连 续 时 间 每 超 过 90 天 的, 须 再 支 付 一 次 起 付 标 准 费 用 在 专 科 医 院 连 续 住 院 治 疗 结 核 病 的, 每 超 过 180 天 的, 须 再 支 付 一 次 起 付 标 准 费 用 因 精 神 病 在 本 市 精 神 病 专 科 医 疗 机 构 或 指 定 综 合 性 医 疗 机 构 精 神 病 专 区 住 院 治 疗 的, 无 需 支 付 起 付 标 准 (2) 住 院 治 疗 后 符 合 出 院 标 准 的, 应 及 时 出 院 凡 应 出 院 而 不 按 规 定 出 院 的, 自 医 嘱 出 院 日 期 的 次 日 起, 所 发 生 费 用 须 由 个 人 支 付 (3) 出 院 后 因 病 情 需 要, 符 合 入 院 标 准 的 可 再 次 入 院 治 疗, 与 出 院 时 间 长 短 无 关 (4) 符 合 计 划 生 育 政 策 规 定 的 生 育 或 终 止 妊 娠 发 生 的 住 院 医 疗 费 用, 按 照 我 市 企 业 职 工 生 育 保 险 医 疗 费 支 付 项 目 和 目 录 范 围 执 行, 但 支 付 标 准 按 上 述 规 定 执 行 ( 七 ) 基 本 药 物 待 遇 标 准 参 保 人 员 在 经 卫 生 行 政 部 门 批 准 实 施 国 家 基 本 药 物 制 度 并 实 行 了 基 本 药 物 零 差 率 销 售 的 社 会 保 险 就 医, 使 用 基 本 药 物 发 生 的 费 用, 城 乡 居 民 医 保 统 筹 基 金 的

13 支 付 比 例 在 相 应 规 定 标 准 基 础 上 增 加 10% ( 八 ) 统 筹 基 金 年 度 累 计 最 高 支 付 限 额 参 保 人 员 住 院 指 定 单 病 种 门 诊 特 定 项 目 门 诊 指 定 慢 性 病 普 通 门 诊 以 及 符 合 计 划 生 育 政 策 规 定 的 生 育 医 疗 费 用, 统 筹 基 金 年 度 累 计 最 高 支 付 限 额 为 缴 费 基 数 的 6 倍 如 : 2015 城 乡 居 民 医 保 年 度 统 筹 基 金 最 高 支 付 限 额 为 万 元 四 个 人 自 付 费 用 比 例 参 保 人 员 使 用 基 本 医 疗 保 险 乙 类 药 品 特 殊 诊 疗 项 目 及 特 殊 医 用 材 料, 个 人 先 自 付 费 用 比 例 如 下 : 项 目 类 别 个 人 先 自 付 比 例 乙 类 药 品 15% 治 疗 项 目 20% 检 查 项 目 30% 可 单 独 收 费 的 一 次 性 医 用 材 料 30% 安 装 各 种 人 造 器 官 和 体 内 置 放 材 料 50% 五 大 病 保 险 待 遇 参 保 人 员 无 需 另 行 缴 费,2015 年 度 还 可 按 规 定 最 高 享 受 12 万 元 的 大 病 医 保 待 遇 : (1) 参 保 人 员 住 院 或 门 特 治 疗 发 生 的 基 本 医 疗 费 用 中, 属 于 城 乡 居 民 医 保 统 筹 基 金 最 高 支 付 限 额 以 下 所 对 应 的 个 人 自 付 医 疗 费 用, 全 年 累 计 超 过 1.8 万 元 以 上 部 分 由 大 病 医

14 保 资 金 支 付 50% (2) 参 保 人 员 住 院 或 进 行 门 特 治 疗 发 生 的 基 本 医 疗 费 用, 全 年 累 计 超 过 城 乡 居 民 医 保 统 筹 基 金 最 高 支 付 限 额 以 上 部 分, 由 大 病 医 保 资 金 支 付 70% 六 异 地 就 医 ( 一 ) 异 地 就 医 范 围 大 中 专 参 保 学 生 属 于 以 下 异 地 就 医 情 形 的, 可 按 规 定 享 受 相 应 的 城 乡 居 民 医 疗 保 险 待 遇 : 1. 经 审 批 同 意 转 诊 到 境 内 异 地 医 疗 机 构 住 院 的 ; 2. 境 内 异 地 急 诊 住 院 或 急 诊 留 观 的 ; 3. 在 校 学 生 寒 暑 假 因 病 休 学 期 间, 回 到 户 籍 所 在 地, 或 境 内 异 地 分 校 学 习 外 地 实 习 期 间 在 当 地 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 进 行 住 院 已 办 理 确 认 登 记 手 续 的 门 诊 特 定 项 目 指 定 慢 性 病 治 疗 或 急 诊 的 ; 4. 政 策 规 定 的 其 他 异 地 就 医 ( 二 ) 异 地 就 医 管 理 1. 长 期 异 地 就 医, 需 事 前 办 理 异 地 就 医 确 认 手 续 参 保 人 可 在 居 住 地 学 习 地 所 属 地 级 市 辖 区 范 围 内 选 择 1~3 家 的 异 地 医 疗 机 构, 作 为 参 保 人 的 异 地 就 医 医 疗 机 构 2. 属 长 期 异 地 居 住 的, 参 保 人 申 办 异 地 就 医 时 应 提 供 如 下 资 料 : (1) 填 写 完 整 的 广 州 市 社 会 医 疗 保 险 异 地 就 医 记 录 册 ;

15 (2) 居 住 地 所 属 派 出 所 街 道 居 ( 村 ) 委 会 出 具 的 连 续 居 住 6 个 月 以 上 证 明 原 件 或 暂 住 证 复 印 件 ; (3) 申 请 人 身 份 证 复 印 件, 委 托 他 人 办 理 的 还 应 出 具 受 委 托 人 身 份 证 复 印 件 3. 参 保 人 返 回 本 市 长 期 居 住 或 学 习 结 束 的, 或 因 情 况 变 化 已 不 符 长 期 异 地 就 医 条 件 的, 应 及 时 到 本 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 办 理 异 地 就 医 注 销 手 续 4. 参 保 人 符 合 异 地 就 医 条 件, 并 在 异 地 医 疗 机 构 进 行 门 诊 特 定 项 目 或 门 诊 指 定 慢 性 病 治 疗, 需 先 在 我 市 办 理 相 应 的 门 诊 特 定 项 目 或 门 诊 指 定 慢 性 病 的 登 记 确 认 手 续 5. 属 于 异 地 转 诊 的, 须 按 照 转 统 筹 区 外 医 疗 机 构 就 医 相 关 规 定 办 理 转 诊 手 续 参 保 人 转 市 外 治 疗 期 间, 需 再 次 转 诊 的, 应 重 新 办 理 转 诊 手 续 6. 已 经 办 理 异 地 就 医 确 认 手 续 的 参 保 人 临 时 回 本 市 统 筹 区 内 就 医, 在 发 生 急 诊 留 院 观 察 及 急 诊 住 院, 符 合 规 定 的 医 疗 费 用, 由 参 保 人 先 垫 付 医 疗 费 用 再 申 办 零 星 医 疗 费 报 销, 其 他 医 疗 费 用 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 7. 已 办 理 门 特 门 慢 待 遇 确 认 的 参 保 人, 临 时 回 本 市 统 筹 区 内 就 医 的, 零 星 医 疗 费 报 销 连 续 时 间 不 超 过 6 个 月 ( 三 ) 异 地 就 医 待 遇 1. 经 审 批 同 意 的 异 地 就 医 参 保 人 符 合 规 定 的 基 本 医 疗 费 用, 由 本 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 按 本 市 基 本 医 疗 保 险 有 关 标 准 给 予 相 应 的 待 遇

16 2. 参 保 人 员 未 经 确 认 的 长 期 异 地 就 医 异 地 转 诊 发 生 住 院 门 诊 特 定 项 目 和 门 诊 指 定 慢 性 病 的 基 本 医 疗 费 用, 统 筹 基 金 按 35% 比 例 支 付, 相 应 的 起 付 标 准 为 1000 元 七 零 星 报 销 通 常 情 况 下, 大 中 专 参 保 学 生 应 按 规 定 在 我 市 社 会 保 险 就 医, 属 于 基 金 支 付 的 费 用, 直 接 在 定 点 医 疗 机 构 记 账 结 算, 无 需 办 理 报 销 手 续 ( 一 ) 办 理 零 星 报 销 范 围 1. 符 合 异 地 就 医 范 围 的 基 本 医 疗 费 用 ; 2. 因 待 遇 追 溯 系 统 故 障 等 客 观 原 因 导 致 未 能 在 定 点 医 疗 机 构 正 常 结 算, 而 又 不 能 通 过 系 统 补 办 结 算 的 已 由 参 保 人 垫 付 的 基 本 医 疗 费 用 ; 3. 参 保 人 员 确 因 患 病 急 诊 或 抢 救 以 及 病 情 特 殊 需 要, 经 我 市 医 保 经 办 机 构 核 准, 在 本 统 筹 区 内 非 我 市 社 会 保 险 定 点 医 疗 机 构 住 院 或 急 诊 留 观 发 生 的 基 本 医 疗 费 用 ; 4. 符 合 医 疗 保 险 政 策 规 定 的 其 他 特 殊 情 况 ( 二 ) 零 星 报 销 所 需 资 料 符 合 以 上 规 定 的 医 疗 费 用, 参 保 人 应 在 结 算 医 疗 费 用 后 6 个 月 内 携 带 以 下 资 料, 到 本 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 办 理 零 星 医 疗 费 报 销 手 续 : 1. 社 会 医 疗 保 险 凭 证 正 反 面 复 印 件 ; 2. 财 政 部 门 印 制 的 医 疗 费 用 专 用 收 据 或 税 务 部 门 印 制 的 发 票 原 件 ( 加 盖 医 疗 机 构 的 收 费 业 务 用 章, 背 面 需 有 参 保

17 人 或 代 办 人 签 名 ); 3. 医 疗 费 用 开 支 明 细 汇 总 清 单 ( 含 项 目 名 称 剂 型 剂 量 规 格 及 项 目 单 价 等, 并 加 盖 医 疗 机 构 收 费 业 务 专 用 章 ); 4. 不 同 就 医 类 型 的 专 项 资 料 : (1) 办 理 住 院 医 疗 费 用 报 销 的, 应 提 供 疾 病 诊 断 证 明 材 料 ( 原 件 ) 出 院 小 结 病 历 首 页 ( 或 入 院 记 录 ) 等 住 院 病 历 复 印 件 ( 需 加 盖 医 疗 机 构 病 历 档 案 管 理 专 用 章 或 住 院 业 务 专 用 章 ); (2) 办 理 急 诊 留 观 医 疗 费 用 报 销 的, 应 提 供 急 诊 留 观 病 历 复 印 件 ( 需 加 盖 医 疗 机 构 病 历 档 案 管 理 专 用 章 或 住 院 业 务 专 用 章 ); (3) 办 理 普 通 门 诊 费 用 报 销 的, 应 提 供 门 诊 病 历 封 面 及 当 次 费 用 病 历 记 录 页 复 印 件 ; (4) 办 理 城 乡 居 民 医 保 产 前 门 诊 检 查 费 用 报 销 的, 应 提 供 产 前 门 诊 检 查 病 历 封 面 及 当 次 费 用 病 历 记 录 页 复 印 件, 或 提 供 广 州 市 孕 产 妇 保 健 系 统 管 理 手 册 封 面 及 当 次 就 诊 记 录 页 复 印 件 ; (5) 办 理 门 特 ( 急 诊 留 观 除 外 ) 门 慢 费 用 报 销 的, 应 提 供 已 申 请 相 应 待 遇 的 证 明 材 料 复 印 件 5. 根 据 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 核 报 医 疗 费 用 的 需 要 而 要 求 参 保 人 提 供 的 其 他 材 料 经 审 核 结 算 后, 属 于 城 乡 居 民 医 保 基 金 支 付 的 费 用 将 直 接 拨 付 到 参 保 人 社 会 医 疗 保 险 凭 证 中 个 人 银 行 结 算 账 户 超 过 1 年 未 办 理 零 星 医 疗 费 报 销 手 续 的, 城 乡 居 民 医 保 基 金 不

18 予 支 付 在 使 用 普 通 门 诊 简 易 结 算 系 统 记 账 的 村 卫 生 站 就 医 发 生 的 未 正 常 结 算 的 医 疗 费 用, 待 系 统 正 常 后 办 理 补 记 账, 不 办 理 零 星 报 销 手 续 八 就 医 管 理 ( 一 ) 参 保 人 不 得 要 求 降 低 入 院 标 准 入 院 或 已 达 到 出 院 标 准 后 故 意 延 长 住 院 时 间 ( 二 ) 参 保 人 员 在 患 病 住 院 治 疗 期 间, 不 得 同 时 享 受 普 通 门 诊 统 筹 待 遇 ; 参 保 人 员 享 受 门 诊 特 定 项 目 门 诊 指 定 慢 性 病 统 筹 待 遇 的 部 分, 统 筹 基 金 不 再 重 复 支 付 普 通 门 诊 统 筹 待 遇 ( 三 ) 参 保 人 不 得 伪 造 医 疗 机 构 的 发 票 费 用 明 细 清 单 诊 断 证 明 等 资 料 办 理 零 星 报 销 手 续 ( 四 ) 参 保 人 个 人 以 欺 诈 伪 造 证 明 材 料 或 者 其 他 手 段 骗 取 社 会 保 险 待 遇 的, 由 社 会 保 险 行 政 部 门 责 令 退 回 骗 取 的 社 会 保 险 金, 处 以 违 法 行 为 涉 及 金 额 二 倍 以 上 五 倍 以 下 的 罚 款 ; 构 成 犯 罪 的, 依 法 追 究 刑 事 责 任 九 温 馨 提 示 ( 一 ) 本 指 南 提 到 的 城 乡 居 民 医 保 年 度 是 指 当 年 的 1 月 1 日 至 12 月 31 日 ( 二 ) 在 就 医 过 程 中 的 选 点 确 诊 审 批 等 事 项 均 可 由 医 疗 机 构 通 过 系 统 直 接 办 理, 大 中 专 参 保 学 生 无 需 亲 临 我 市 医 保 经 办 机 构 在 就 医 过 程 中 遇 到 问 题, 可 直

19 接 到 医 保 办 或 医 务 部 门 咨 询 反 映 ( 三 ) 本 指 南 未 尽 之 处, 可 通 过 以 下 方 式 查 询 1. 网 站 广 州 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 网 站 : 广 州 医 保 管 理 网 : 2. 广 州 政 府 服 务 热 线 :12345 医 保 经 办 机 构 名 单 市 医 保 局 越 秀 分 局 市 医 保 局 海 珠 分 局 市 医 保 局 荔 湾 分 局 市 医 保 局 天 河 分 局 市 医 保 局 白 云 分 局 市 医 保 局 黄 埔 分 局 3. 亲 临 我 市 医 保 经 办 机 构 服 务 地 址 越 秀 区 梅 东 路 28 号 4-6 楼 海 珠 区 昌 岗 中 路 74 号 二 楼 荔 湾 区 花 地 大 道 中 89 号 芳 村 金 融 大 厦 二 楼 天 河 区 龙 口 东 路 358 号 天 诚 广 场 二 楼 白 云 区 景 云 路 38 号 首 层 自 编 05 号 黄 埔 区 大 沙 东 路 311 号 窗 口 对 外 服 务 时 间 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 六 9:00~12:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 市 医 保 局 南 沙 分 局 市 医 保 局 萝 岗 分 局 花 都 区 医 保 办 番 禺 区 医 保 办 从 化 市 城 乡 居 民 医 保 中 心 增 城 市 医 保 中 心 南 沙 区 凤 凰 大 道 1 号 广 州 南 沙 政 务 服 务 中 心 三 楼 萝 岗 区 香 雪 二 路 2 号 保 利 香 雪 商 务 大 厦 三 楼 花 都 区 新 华 街 公 益 大 道 兰 花 路 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 大 院 内 番 禺 区 市 桥 街 平 康 路 48 号 3 号 楼 5 楼 从 化 市 新 城 东 路 54 号 增 城 市 荔 城 街 荔 兴 路 18 号 广 发 银 行 5-6 楼 周 一 至 周 五 9:00~12:00 13:00~17:00 周 五 下 午 15:30~17:00 不 对 外 办 公 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 8:30~12:00 14:30~17:30 周 一 至 周 五 8:30~12:00 14:30~17:30 周 一 至 周 五 8:30~12:00 14:00~17:30 周 一 至 周 五 8:30~12:00 14:30~17:30 温 馨 提 示 : 本 宣 传 资 料 内 容 如 果 与 政 策 文 件 有 出 入 或 政

20 策 发 生 调 整, 请 以 最 新 公 布 的 政 策 为 准 广 州 人 社 官 方 微 信