646 人 局 部 复 发 可 能 性 增 加 4 倍 以 上 在 TNM 分 期 中, 环 周 切 缘 阳 性 定 义 为 0mm, 但 是 在 大 多 数 情 况 下, 1mm 即 被 认 为 是 阳 性 MRI 显 示 的 直 肠 系 膜 筋 膜 平 面 与 TME 手 术 切 除 标 本 的

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1 文 章 编 号 : (2013) 指 南 与 解 读 美 国 结 直 肠 外 科 医 师 学 会 直 肠 癌 诊 治 应 用 指 南 2013 修 订 版 要 点 介 绍 及 解 读 中 图 分 类 号 :R6 文 献 标 志 码 :A 关 键 词 直 肠 癌 ; 诊 断 ; 治 疗 Keywords rectal cancer; diagnosis; treatment 傅 传 刚, 于 志 奇 编 者 按 美 国 结 直 肠 外 科 医 师 学 会 标 准 应 用 专 责 小 组 是 美 国 结 直 肠 外 科 医 师 学 会 下 设 的 一 个 专 门 制 定 有 关 结 直 肠 疾 病 诊 治 标 准 的 组 织, 其 致 力 于 通 过 提 高 科 研 预 防 和 诊 治 水 平, 保 证 结 直 肠 肛 门 疾 病 治 疗 质 量 的 高 水 准 该 组 织 由 精 通 结 直 肠 外 科 的 学 会 成 员 组 成, 制 定 高 质 量 的 结 直 肠 肛 门 疾 病 诊 疗 规 范, 并 根 据 现 有 的 最 佳 证 据 完 善 临 床 实 践 指 南 这 些 指 南 为 非 指 令 性, 目 的 是 为 所 有 希 望 解 决 指 南 中 所 涉 及 问 题 的 从 业 者, 包 括 医 护 人 员 和 病 人 提 供 相 关 规 范 诊 治 的 信 息, 为 临 床 医 师 做 治 疗 决 策 提 供 帮 助, 不 是 单 纯 的 提 供 一 种 具 体 治 疗 形 式 指 南 不 排 除 能 获 得 相 同 诊 疗 结 果 的 其 他 方 案, 最 终 治 疗 决 策 仍 由 临 床 医 师 根 据 病 人 的 具 体 情 况 决 定 该 小 组 于 2005 年 制 定 直 肠 癌 诊 治 应 用 指 南, 发 表 于 美 国 结 直 肠 外 科 医 师 学 会 官 方 杂 志 Disease of Colon & Rectum 杂 志 在 过 去 的 8 年 里, 由 于 直 肠 癌 诊 疗 策 略 已 经 发 生 显 著 变 化, 为 改 善 病 人 预 后, 更 深 入 的 理 解 疾 病 的 进 展, 更 精 确 的 影 像 学 分 期, 多 学 科 综 合 治 疗 干 预, 更 精 细 的 手 术 操 作 技 巧, 更 详 细 的 病 理 报 告 等 都 变 得 非 常 重 要 为 此, 该 小 组 于 今 年 对 原 指 南 进 行 了 比 较 大 幅 度 的 修 订, 针 对 以 上 直 肠 癌 诊 治 的 热 点 问 题 和 进 展, 以 专 题 的 形 式 进 行 了 阐 述, 并 且 给 出 推 荐 的 等 级 和 依 据 新 的 指 南 对 解 答 我 们 目 前 临 床 上 经 常 遇 到 的 许 多 困 惑 和 疑 问 具 有 很 大 的 帮 助 中 国 实 用 外 科 杂 志 编 辑 部 特 别 邀 请 我 国 著 名 结 直 肠 外 科 专 家 傅 传 刚 教 授 对 新 版 直 肠 癌 诊 治 应 用 指 南 的 要 点 进 行 介 绍, 并 对 新 版 与 原 有 版 本 中 的 一 些 差 异 结 合 作 者 的 认 识 和 临 床 实 践 进 行 解 读, 希 望 能 对 广 大 临 床 外 科 医 生 有 所 帮 助 1 直 肠 癌 诊 治 应 用 指 南 2013 修 订 版 要 点 直 肠 定 义 : 直 肠 的 解 剖 学 定 义 为 乙 状 结 肠 末 端 至 肛 管 的 大 肠 远 端 部 分 在 解 剖 学 上, 近 端 的 起 点 为 结 肠 带 扇 形 张 开 处, 影 像 学 上 为 骶 骨 岬 水 平 术 前 通 过 硬 式 直 肠 镜 测 量, 肿 瘤 下 缘 距 肛 缘 15 cm 以 内 的 肿 瘤 为 直 肠 癌, 但 须 考 虑 病 人 的 体 型 和 性 别 差 别 ( 例 如, 身 材 高 的 病 人 直 肠 更 长 ) 术 前 评 估 A. 术 前 检 查 和 风 险 评 估 (1) 术 前 应 详 尽 采 集 包 括 疾 病 特 异 症 状 伴 随 症 状 家 族 史 等 病 史, 常 规 进 行 包 括 CEA 水 平 等 的 实 验 室 检 查 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质 (2) 作 为 完 整 体 检 的 一 部 分, 应 当 在 直 肠 指 诊 的 基 础 上 进 行 乙 状 结 肠 镜 检 查, 确 定 病 变 距 肛 缘 的 距 离 活 动 度 以 及 与 肛 门 括 约 肌 的 关 系 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 低 质 量 证 据 ) (3) 如 果 条 件 允 许, 所 有 直 肠 癌 病 人 均 应 在 术 前 进 行 全 结 肠 检 查, 明 确 所 有 结 直 肠 病 变 的 病 理 诊 断 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质 作 者 单 位 : 第 二 军 医 大 学 长 海 医 院 肛 肠 外 科, 上 海 通 讯 作 者 : 傅 传 B. 分 期 (1) 直 肠 癌 应 常 规 根 据 美 国 癌 症 联 合 会 TNM 分 期 系 统 进 行 治 疗 前 临 床 ( 据 此 制 定 治 疗 方 案 ) 和 治 疗 后 ( 影 响 直 肠 癌 预 后 最 重 要 的 因 素 ) 最 终 病 理 学 分 期 最 终 病 理 分 期 附 加 前 缀 p, 新 辅 助 治 疗 病 人 在 p 之 前 加 y, 体 现 可 能 的 降 期 的 效 果 其 它 依 据 不 同 手 段 进 行 的 分 期 分 别 增 加 相 应 的 前 缀, 如 c 为 临 床 分 期 ; u 为 超 声 分 期 ; mr 为 核 磁 共 振 分 期, ct 为 CT 扫 描 分 期 等 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质 (2) 直 肠 癌 原 发 肿 瘤 临 床 分 期 应 当 采 用 直 肠 腔 内 超 声 (EUS) 或 专 用 高 分 辨 直 肠 MRI 直 肠 腔 内 超 声 以 及 直 肠 内 或 增 强 相 阵 列 线 圈 MRI 是 直 肠 癌 原 发 肿 瘤 分 期 的 首 选 方 式 两 种 方 法 各 有 优 缺 点, 可 以 互 补 EUS 可 更 好 区 分 T1 期 和 T2 期 的 肿 瘤, 但 评 估 体 积 较 大 的 肿 瘤 时 不 够 准 确, 当 肠 腔 伴 有 狭 窄 时, 因 探 头 无 法 通 过 瘤 体, 可 导 致 分 期 不 足 所 有 依 据 淋 巴 结 大 小 对 淋 巴 结 转 移 进 行 分 期 的 影 像 学 检 查 尚 不 准 确 最 近 通 过 识 别 MRI 混 合 信 号 强 度 以 及 淋 巴 结 不 规 则 边 界,MRI 分 期 精 度 有 所 改 善 肿 瘤 环 周 切 缘 是 指 直 肠 肿 瘤 ( 包 括 非 毗 邻 肿 瘤 ) 与 直 肠 系 膜 筋 膜 之 间 的 最 短 距 离, 环 周 切 缘 阳 性 与 局 部 复 发 率 增 加 和 存 活 率 下 降 密 切 相 关, 全 直 肠 系 膜 切 除 (TME) 术 后 环 周 切 缘 阳 性 病

2 646 人 局 部 复 发 可 能 性 增 加 4 倍 以 上 在 TNM 分 期 中, 环 周 切 缘 阳 性 定 义 为 0mm, 但 是 在 大 多 数 情 况 下, 1mm 即 被 认 为 是 阳 性 MRI 显 示 的 直 肠 系 膜 筋 膜 平 面 与 TME 手 术 切 除 标 本 的 筋 膜 具 有 较 好 的 相 关 性, 术 前 MRI 结 果 可 用 于 手 术 方 案 的 制 定 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质 (3) 直 肠 癌 病 人 择 期 手 术 前 均 应 进 行 胸 腹 和 盆 腔 CT 等 影 像 学 检 查, 评 估 局 部 脏 器 浸 润 情 况, 以 及 是 否 伴 有 肝 肺 转 移 以 及 转 移 的 程 度 与 胸 部 X 射 线 检 查 相 比,CT 对 发 现 肺 转 移 更 加 敏 感, 还 可 作 为 随 访 的 影 像 学 基 础 对 照 FDG-PET/CT 受 限 于 缺 乏 腔 内 或 静 脉 对 比, 灵 敏 度 较 低, 在 直 肠 癌 分 期 中 的 地 位 仍 有 待 确 定 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质 C. 术 前 准 备 对 拟 行 肠 造 口 的 病 人, 应 由 专 业 肠 造 口 治 疗 师 对 病 人 进 行 术 前 评 估, 选 择 合 适 造 口 位 置, 辅 导 培 训, 以 提 高 术 后 造 口 护 理 熟 练 程 度, 减 少 住 院 天 数, 节 约 成 本 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质 治 疗 直 肠 癌 手 术 应 由 具 有 专 科 知 识 专 业 培 训 和 治 疗 经 验 的 结 直 肠 外 科 医 生 施 行, 从 而 达 到 更 高 的 存 活 率 更 低 的 并 发 症 发 生 率 更 多 的 保 肛 率 和 更 少 的 永 久 性 肠 造 口 手 术 方 式 应 依 据 临 床 分 期 选 择, 早 期 低 风 险 病 人 通 常 采 用 手 术 治 疗, 局 部 进 展 期 或 高 风 险 病 人 应 先 进 行 新 辅 助 放 疗 或 新 辅 助 放 化 疗 等 多 学 科 综 合 治 疗, 再 行 手 术 A. 手 术 方 式 和 注 意 事 项 局 部 切 除 准 确 的 术 前 分 期 至 关 重 要 局 部 切 除 适 用 于 经 过 认 真 筛 选, 不 伴 有 高 风 险 病 理 特 征 的 T1 期 直 肠 癌 以 及 身 体 状 况 不 能 耐 受 根 治 性 手 术 的 进 展 期 病 人 选 择 标 准 包 括 高 至 中 分 化 T1 期 肿 瘤, 无 淋 巴 管 或 神 经 侵 袭, 肿 瘤 直 径 < 3 cm, 占 据 肠 腔 范 围 <1/3 手 术 应 包 括 病 变 处 肠 壁 的 全 层 切 除, 至 直 肠 周 围 脂 肪, 肉 眼 正 常 边 缘 达 到 10 mm 切 除 标 本 应 标 记 方 向 以 便 于 病 理 检 查 无 论 经 肛 切 除 (Parks 式 切 除 ) 或 经 肛 内 镜 显 微 手 术 (TEM) 并 发 症 发 生 率 和 病 死 率 均 比 较 低 与 经 肛 切 除 相 比,TEM 具 有 更 好 的 视 野, 更 加 适 合 位 置 较 高 病 变 的 切 除 该 术 式 的 主 要 缺 点 是 无 法 清 扫 直 肠 系 膜 内 淋 巴 结, 术 后 局 部 复 发 率 T1 期 为 7%~21%,T2 期 为 26%~47% 除 身 体 状 况 无 法 耐 受 根 治 性 手 术 的 病 人 外,T2 期 直 肠 癌 病 人 均 应 接 受 连 同 系 膜 一 起 切 除 的 根 治 性 手 术 ( 推 荐 级 别 : 弱 推 荐, 中 等 质 根 治 性 切 除 (1) 术 中 应 进 行 腹 内 脏 器 的 彻 底 探 查, 发 现 或 排 除 同 时 性 病 变 是 否 伴 有 转 移 邻 近 器 官 受 累 隐 匿 转 移 等, 并 在 手 术 记 录 中 进 行 描 述 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 低 质 (2) 直 肠 癌 远 端 系 膜 内 扩 散 距 离 往 往 超 出 肠 壁 内 扩 散, 可 达 肿 瘤 远 侧 3~4 cm 直 肠 上 段 癌, 肿 瘤 远 端 系 膜 切 除 应 超 过 肿 瘤 下 缘 5 cm, 直 肠 中 下 段 癌 无 论 采 用 经 腹 低 位 前 切 中 国 实 用 外 科 杂 志 2013 年 8 月 第 33 卷 第 8 期 除 或 腹 会 阴 联 合 切 除 均 需 行 TME 在 盆 腔 筋 膜 脏 层 和 壁 层 之 间 锐 性 精 确 分 离, 可 以 确 保 直 肠 肿 瘤 及 相 关 系 膜 和 受 侵 淋 巴 管 血 管 和 神 经 的 整 块 切 除, 还 可 保 留 自 主 神 经, 减 少 术 中 出 血, 优 化 肿 瘤 预 后, 最 大 限 度 地 减 少 手 术 并 发 症 充 分 的 环 周 切 缘 切 除 是 控 制 局 部 复 发 的 关 键, 环 周 切 缘 阳 性 是 局 部 复 发 和 存 活 率 下 降 的 独 立 危 险 因 素,T 分 期 和 N 分 期 越 差, 环 周 切 缘 阳 性 风 险 越 高, 手 术 质 量 如 分 离 层 面 是 否 恰 当 对 环 周 切 缘 是 否 阳 性 至 关 重 要 直 肠 癌 切 除 时 发 生 穿 孔 可 显 著 增 加 局 部 复 发 风 险, 降 低 5 年 存 活 率 行 经 腹 会 阴 切 除 术 (APR) 时, 肛 提 肌 应 连 同 直 肠 和 肛 管 整 块 广 泛 切 除, 以 避 免 环 周 切 缘 阳 性, 减 少 穿 孔 发 生 可 采 用 经 盆 腔 或 扩 大 的 经 后 会 阴 路 径 ( 柱 状 切 除 ), 以 便 于 肿 瘤 的 完 整 切 除 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 高 质 (3) 直 肠 癌 采 用 TME, 大 部 分 情 况 下 肿 瘤 远 侧 肠 壁 切 除 2 cm 已 经 足 够, 对 位 于 直 肠 系 膜 远 侧 缘 或 更 低 直 肠 癌, 远 侧 1 cm 肠 壁 的 切 除 也 可 以 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质 (4) 虽 然 在 肠 系 膜 下 动 脉 根 部 结 扎 可 增 加 淋 巴 结 收 益, 但 大 多 数 情 况 下, 直 肠 癌 切 除 应 在 直 肠 上 动 脉 根 部 结 扎 血 管, 并 切 除 所 有 引 流 区 域 淋 巴 结 如 怀 疑 直 肠 上 动 脉 根 部 平 面 以 上 有 淋 巴 结 转 移, 切 除 范 围 应 向 近 端 延 伸 至 肠 系 膜 下 动 脉 根 部 在 主 动 脉 根 部 结 扎 肠 系 膜 下 动 脉 可 使 肠 管 更 加 游 离, 做 到 无 张 力 的 结 肠 肛 管 吻 合 口 对 可 疑 转 移 的 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 应 做 活 检, 是 否 进 行 更 加 广 泛 的 淋 巴 结 清 扫, 应 由 手 术 医 生 审 慎 决 定 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 高 质 (5) 在 缺 乏 临 床 转 移 证 据 的 情 况 下, 没 有 必 要 在 TME 基 础 上 进 行 扩 大 的 侧 方 淋 巴 结 清 扫 与 传 统 手 术 方 式 相 比, 侧 方 淋 巴 结 清 扫 没 有 明 显 肿 瘤 获 益, 反 而 增 加 泌 尿 功 能 及 性 功 能 障 碍 发 生 率 然 而, 如 果 临 床 证 据 显 示 有 侧 方 淋 巴 结 转 移, 不 论 是 否 使 用 新 辅 助 化 疗, 均 应 同 时 进 行 侧 方 淋 巴 结 清 扫 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 低 质 (6) 直 肠 癌 新 辅 助 治 疗 后 临 床 完 全 缓 解 病 人 仍 应 行 根 治 性 切 除 术 前 放 化 疗 后 8%~16% 病 人 可 达 无 肿 瘤 细 胞 残 留 的 病 理 完 全 缓 解, 但 目 前 阶 段, 由 于 尚 无 法 通 过 直 肠 指 诊 MRI CT PET 等 准 确 预 测 是 否 为 病 理 完 全 缓 解, 仍 应 行 根 治 性 切 除, 非 手 术 密 切 随 访 仅 限 于 身 体 状 况 不 宜 或 拒 绝 行 根 治 性 手 术 的 病 人 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质 量 证 据 ) (7) 直 肠 癌 低 位 前 切 除 术 后 发 生 便 急 便 频 大 便 失 禁 等 肠 功 能 紊 乱 的 部 分 原 因 是 直 肠 储 存 功 能 的 丧 失, 可 以 考 虑 行 结 肠 储 袋 肛 管 吻 合 与 直 接 结 肠 肛 管 吻 合 相 比, 结 肠 J 型 储 袋 术 后 18 个 月 内 可 有 效 缓 解 便 急 便 频 横 行 结 肠 成 形 术 或 侧 端 吻 合 效 果 不 明 显 ( 推 荐 级 别 : 弱 推 荐, 中 等 质 (8) 术 中 吻 合 口 漏 测 试 可 帮 助 降 低 吻 合 口 漏 的 发 生 率, 对 检 测 阳 性 的 病 人 可 以 采 用 缝 合 修 补 重 新 吻 合 近 端 造 口 并 修 补 吻 合 口 等 补 救 措 施 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质

3 (9) 转 流 性 肠 造 口 可 降 低 临 床 吻 合 口 漏 的 发 生 率 和 再 次 手 术 率, 直 肠 癌 行 TME 病 人 应 考 虑 采 用 袢 式 结 肠 或 袢 式 回 肠 转 流 性 肠 造 口 与 结 肠 造 口 相 比, 回 肠 造 口 术 还 纳 更 加 容 易, 造 口 脱 垂 发 生 率 低, 但 肠 液 丢 失 量 大, 容 易 引 起 脱 水 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质 (10) 直 肠 癌 病 人 肠 腔 内 可 存 在 具 有 活 力 的 脱 落 恶 性 肿 瘤 细 胞, 圆 形 吻 合 器 行 低 位 结 直 肠 吻 合 时 可 能 会 使 肿 瘤 细 胞 聚 集, 并 在 吻 合 口 部 位 形 成 种 植, 直 肠 癌 行 TME 病 人 术 中 可 考 虑 直 肠 冲 洗 ( 推 荐 级 别 : 弱 推 荐, 低 质 (11)T4 期 直 肠 癌 手 术 目 标 是 边 界 清 楚 的 整 块 切 除 包 括 任 何 邻 近 受 侵 脏 器 在 内 的 所 有 病 变 (R0 切 除 ),5 年 总 体 存 活 率 可 达 50% 术 前 应 全 面 评 估 手 术 的 可 切 除 性 以 及 辅 助 治 疗 的 作 用, 诱 导 性 化 疗 后 加 放 化 疗 可 提 高 肿 瘤 完 整 性 切 除 率, 减 少 毒 性 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质 (12) 腹 腔 镜 直 肠 癌 手 术 的 安 全 性 和 可 行 性 尚 有 待 进 一 步 的 证 据, 但 有 经 验 的 腹 腔 镜 外 科 医 生 进 行 的 腹 腔 镜 TME 手 术, 可 获 得 与 开 腹 手 术 相 同 的 肿 瘤 学 预 后 外 科 医 生 在 采 用 微 创 手 术 治 疗 直 肠 癌 前, 应 首 先 获 得 必 要 的 技 术 训 练 和 经 验 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质 (13) 常 规 预 防 性 切 除 外 观 正 常 的 卵 巢 并 不 能 改 善 存 活 率, 没 有 必 要 进 行 但 如 果 卵 巢 肉 眼 观 察 异 常 或 已 知 有 转 移, 无 论 是 直 接 浸 润 或 转 移 均 应 同 时 切 除, 对 一 侧 转 移 的 病 人 应 行 双 侧 同 时 切 除 绝 经 后 或 有 卵 巢 癌 风 险 的 妇 女, 经 过 术 前 会 诊 可 考 虑 行 卵 巢 切 除 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 低 质 B. 肿 瘤 相 关 急 诊 对 无 穿 孔 或 危 及 生 命 出 血 的 直 肠 癌 伴 梗 阻 病 人, 在 条 件 允 许 的 情 况 下, 可 采 用 腔 内 消 融 和 支 架 置 入 等 治 疗 支 架 置 入 可 作 为 术 前 肠 道 减 压 和 一 期 吻 合 手 术 的 桥 梁, 或 作 为 姑 息 性 辅 助 治 疗 用 于 转 移 性 病 人 由 于 支 架 移 位 疼 痛 或 大 便 失 禁, 早 期 失 败 风 险 高, 不 适 合 于 低 位 直 肠 癌 另 外, 大 肠 癌 病 人 即 使 不 能 切 除, 其 生 存 期 也 越 来 越 长, 由 于 支 架 保 持 通 畅 时 间 有 限, 应 认 真 权 衡 这 部 分 肿 瘤 不 能 切 除 病 人 肠 腔 内 支 架 的 使 用 对 不 适 合 或 不 具 备 支 架 置 入 条 件 的 直 肠 癌 伴 梗 阻 病 人, 可 采 用 近 侧 转 流 性 袢 式 造 口 缓 解 梗 阻, 造 口 远 侧 输 出 袢 应 开 放 以 保 障 远 端 肠 内 容 物 的 排 除 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 低 质 C. 多 学 科 综 合 治 疗 多 学 科 综 合 治 疗 已 成 为 局 部 进 展 期 直 肠 癌 (T3-4/ NX 或 TX/ N1-2) 标 准 的 治 疗 方 式, 特 别 是 瘤 体 巨 大 广 泛 固 定 的 病 人 术 后 放 化 疗 可 使 局 部 进 展 期 直 肠 癌 的 局 部 复 发 率 从 55% 降 低 至 33%, 并 显 著 延 长 无 病 生 存 期 II III 期 直 肠 癌 辅 助 性 治 疗 以 往 多 于 术 后 进 行, 但 目 前 强 有 力 的 证 据 表 明 术 前 新 辅 助 治 疗 长 期 疗 效 更 佳 毒 性 更 低 新 辅 助 治 疗 局 部 进 展 期 中 低 位 直 肠 癌 应 进 行 新 辅 助 治 疗 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 高 质 有 两 种 方 案 :(1) 647 短 程 放 疗 (SCRT) 连 续 5 d, 每 天 5 Gy, 不 加 化 疗, 放 疗 结 束 1 周 内 手 术 (2) 长 程 术 前 放 化 疗 (LCCRT) 常 规 剂 量 每 次 1.8~2.0 Gy,5~6 周, 总 剂 量 45.0~50.4 Gy, 同 时 给 予 5-FU 为 基 础 的 化 疗, 放 疗 结 束 8~12 周 后 手 术 两 种 方 案 与 TME 手 术 联 合 应 用 均 能 极 大 地 改 善 中 下 1/3 进 展 期 直 肠 癌 的 局 部 控 制 北 欧 和 斯 堪 的 纳 维 亚 半 岛 首 选 术 前 短 程 放 疗, 通 常 用 于 影 像 学 上 肿 瘤 边 缘 已 经 侵 犯 直 肠 系 膜 筋 膜, 肿 瘤 消 退 和 缩 小 无 助 于 提 高 切 除 率 或 保 肛 率 的 病 人 与 单 纯 手 术 相 比, 短 程 放 疗 病 人 术 后 局 部 复 发 率 降 低, 但 长 期 生 存 结 果 不 一, 直 肠 上 段 癌 病 人 没 有 额 外 受 益 与 长 程 放 化 疗 相 比, 短 程 放 疗 病 人 的 依 从 性 和 耐 受 性 更 好,3/4 级 急 性 毒 性 反 应 更 少 但 由 于 单 次 剂 量 较 高, 短 程 放 疗 可 能 会 导 致 更 多 的 长 期 并 发 症, 术 后 6 个 月 内 有 更 多 胃 肠 道 并 发 症 和 住 院 率 北 美 和 欧 洲 其 他 的 一 些 国 家 将 术 前 长 程 放 化 疗 作 为 治 疗 首 选, 优 点 包 括 肿 瘤 降 期 消 退 和 缩 小,15%~20% 病 人 可 获 得 病 理 完 全 缓 解, 瘤 体 缩 小 可 能 改 变 低 位 直 肠 癌 的 手 术 方 案, 使 保 留 肛 门 括 约 肌 成 为 可 能 术 前 与 术 后 长 程 放 化 疗 比 较, 局 部 复 发 率 术 前 组 低 于 术 后 组,3 级 及 以 上 急 性 和 长 期 毒 性 反 应 明 显 减 少 然 而, 保 肛 率 无 病 存 活 率 和 总 存 活 率 两 组 间 没 有 显 著 差 异 尽 管 术 后 长 程 放 化 疗 仍 然 是 一 个 选 择, 但 术 前 长 程 放 化 疗 已 成 为 需 要 降 期 的 局 部 进 展 期 直 肠 癌 治 疗 的 标 准 方 案, 术 后 继 续 进 行 附 加 周 期 的 化 疗 也 已 成 为 标 准 T3/ T4 期 中 低 位 直 肠 癌 术 前 长 程 放 化 疗 与 短 程 放 疗 相 比, 虽 然 两 组 保 肛 率 相 似, 但 长 程 放 化 疗 组 环 周 切 缘 阳 性 率 明 显 低 于 短 程 放 疗 组, 两 组 局 部 复 发 率 无 病 存 活 率 和 总 存 活 率 没 有 显 著 差 异 病 理 完 全 缓 解 率 长 程 放 化 疗 组 明 显 高 于 短 程 放 疗 组 新 辅 助 放 疗 和 TME 联 合 应 用 可 引 起 明 显 的 长 期 副 作 用, 包 括 慢 性 肠 道 功 能 障 碍 肛 门 括 约 肌 以 及 性 功 能 障 碍 等 因 此, 选 择 合 适 病 人 使 其 从 放 疗 中 最 大 获 益 非 常 关 键 关 于 奥 沙 利 铂 和 卡 培 他 滨 等 新 化 疗 药 物 的 作 用 以 及 是 否 可 以 更 有 选 择 性 的 应 用 放 疗 术 前 短 程 放 疗 后 追 加 化 疗 的 作 用 等, 目 前 正 在 进 行 临 床 研 究 辅 助 治 疗 部 分 术 前 未 接 受 新 辅 助 治 疗 的 Ⅲ 期 或 高 风 险 Ⅱ 期 直 肠 癌 病 人, 术 后 应 进 行 辅 助 性 放 化 疗 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 中 等 质 部 分 直 肠 癌 病 人 由 于 术 前 影 像 学 分 期 过 低 而 直 接 手 术, 但 术 后 病 理 显 示 分 期 高 于 预 期, 这 部 分 病 人 建 议 行 术 后 辅 助 性 放 化 疗 术 后 放 疗 的 主 要 缺 点 是 照 射 区 内 小 肠 的 放 射 损 伤 增 加 术 后 组 织 缺 氧 导 致 的 潜 在 放 疗 不 敏 感 腹 会 阴 联 合 切 除 术 后 会 阴 伤 口 愈 合 不 良 辅 助 性 放 化 疗 在 降 低 局 部 复 发 率 和 癌 症 相 关 病 死 率 方 面 具 有 疗 效, 但 缺 乏 手 术 方 式 和 环 周 切 缘 的 对 照 TME 手 术 开 展 前, 辅 助 性 放 化 疗 有 助 于 提 高 手 术 效 果, 但 目 前 还 无 法 证 明 辅 助 性 放

4 648 化 疗 可 以 使 行 合 格 TME 手 术 的 淋 巴 结 阳 性 或 T3 期 且 环 周 切 缘 阴 性 (R0) 的 直 肠 癌 病 人 受 益 TME 手 术 后 环 周 切 缘 阳 性 的 病 人 局 部 复 发 风 险 高, 应 追 加 辅 助 治 疗 与 标 准 5-FU 方 案 相 比,FOLFOX 方 案 可 显 著 改 善 结 肠 癌 病 人 无 病 存 活 率 和 总 存 活 率 因 此, 直 觉 上 预 测 有 不 良 预 后 特 征 的 直 肠 癌 病 人 也 应 有 类 似 受 益 对 采 用 新 辅 助 放 化 疗 的 病 人, 由 于 原 发 肿 瘤 和 区 域 转 移 淋 巴 结 在 新 辅 助 放 化 疗 后 可 以 明 显 降 期, 真 实 的 分 期 常 常 不 够 准 确 因 此, 对 这 部 分 病 人, 建 议 根 据 术 前 分 期 对 高 风 险 Ⅱ 期 和 所 有 之 前 接 受 新 辅 助 治 疗 的 Ⅲ 期 直 肠 癌 病 人 均 进 行 辅 助 化 疗 对 行 术 前 放 化 疗 的 病 人, 降 期 至 ypt0-2 的 病 人 总 存 活 率 改 善 比 肿 瘤 降 期 至 ypt3-4 的 病 人 更 加 显 著 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 高 质 D. 病 情 记 录 所 有 病 人 均 应 进 行 详 细 的 病 情 记 录, 包 括 术 前 术 中 及 最 后 的 病 理 诊 断 和 分 期 术 前 信 息 应 包 括 肿 瘤 组 织 学 诊 断 影 像 学 分 期 肿 瘤 部 位 拟 行 造 口 位 置 术 前 治 疗 等 术 中 记 录 应 包 括 直 肠 以 外 病 变 的 探 查 情 况, 是 否 存 在 同 时 性 转 移 或 肉 眼 可 见 的 肠 系 膜 侵 犯 腹 主 动 脉 旁 或 侧 方 淋 巴 结 情 况 肿 瘤 部 位 和 相 邻 脏 器 的 侵 犯 情 况 等 手 术 细 节 包 括 切 口 类 型 肠 管 和 肠 系 膜 切 除 范 围 吻 合 技 术 和 方 式 吻 合 口 高 度 相 邻 受 侵 犯 脏 器 整 体 切 除 情 况 等, 以 及 术 者 评 估 的 切 除 彻 底 性 切 缘 情 况 等 术 中 不 良 事 件 包 括 肿 瘤 穿 孔, 可 显 著 增 加 局 部 复 发 率, 降 低 5 年 存 活 率, 应 清 楚 记 录 准 确 详 尽 和 前 后 一 致 的 病 理 报 告 对 预 后 评 估 和 治 疗 计 划 制 定 至 关 重 要, 病 理 科 医 生 在 确 认 肿 瘤 病 理 诊 断 最 终 分 期 切 缘 受 累 情 况 新 辅 助 治 疗 疗 效 等 方 面 起 着 关 键 性 的 作 用, 外 科 医 生 应 通 过 正 确 注 明 标 本 朝 向 规 范 处 理 并 及 时 标 本 送 交 等, 帮 助 病 理 科 医 师 完 成 好 他 们 的 工 作 ( 推 荐 级 别 : 强 烈 推 荐, 低 质 2 直 肠 癌 诊 治 应 用 指 南 2013 修 订 版 要 点 解 读 与 2005 年 版 直 肠 癌 诊 治 应 用 指 南 ( 以 下 简 称 指 南 ) [1] 相 比, 新 版 指 南 [2] 在 许 多 方 面 进 行 较 大 的 修 改 首 先, 对 于 指 南 中 每 一 项 建 议 的 推 荐 强 度 由 原 来 复 杂 的 A B C D 四 级 改 为 简 单 的 强 烈 推 荐 或 弱 推 荐 两 级 将 证 据 的 等 级 由 原 来 复 杂 的 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 五 级 级 改 为 简 单 的 高 中 低 质 量 证 据 三 级, 使 读 者 对 建 议 的 推 荐 强 度 和 证 据 等 级 更 加 容 易 理 解, 并 合 理 的 应 用 和 指 导 其 临 床 实 践 在 直 肠 和 直 肠 癌 的 定 义 方 面, 新 版 指 南 给 与 了 更 加 明 确 的 描 述 : 在 解 剖 学 上, 近 端 的 起 点 为 乙 状 结 肠 末 端 结 肠 带 扇 形 张 开 处, 影 像 学 上 为 骶 骨 岬 水 平 ; 硬 式 直 肠 镜 测 量, 肿 瘤 下 缘 距 肛 缘 15 cm 以 内 的 肿 瘤 为 直 肠 癌 近 年 来, 结 肠 镜 直 肠 腔 内 超 声 CT MRI PET-CT 等 影 像 学 诊 断 方 法 在 临 床 上 得 到 广 泛 的 应 用, 使 得 直 肠 癌 术 前 不 仅 在 病 理 诊 断 上 更 加 明 确 更 加 容 易, 而 且 在 肿 瘤 浸 润 的 深 度 区 域 淋 巴 结 以 及 全 身 其 他 部 位 的 转 移 情 况 也 可 以 得 到 比 较 准 确 的 判 断, 从 而 产 生 以 各 种 诊 断 手 段 为 依 据 的 中 国 实 用 外 科 杂 志 2013 年 8 月 第 33 卷 第 8 期 临 床 术 前 分 期, 并 对 治 疗 方 案 的 制 定 和 选 择 产 生 重 要 的 影 响 但 是 由 于 各 种 诊 断 方 法 本 身 的 的 局 限 性, 依 据 不 同 影 像 学 诊 断 方 法 得 出 的 术 前 临 床 分 期 在 敏 感 性 和 特 异 性 方 面 各 有 一 定 的 差 异 为 此, 新 版 指 南 特 别 强 调 对 采 用 不 同 诊 断 手 段 得 出 的 分 期 通 过 增 加 前 缀 进 行 标 识, 例 如 最 终 病 理 分 期 加 前 缀 p, 新 辅 助 治 疗 病 人 在 p 之 前 加 y, 临 床 分 期 前 加 c ; 超 声 分 期 前 加 u ; 核 磁 共 振 分 期 前 加 mr,ct 扫 描 分 期 前 加 ct 等, 使 后 续 接 诊 医 生 对 其 分 期 的 依 据 和 准 确 性 有 一 个 比 较 客 观 的 判 断 另 外, 新 版 指 南 特 别 对 各 种 影 像 学 诊 断 手 段 在 直 肠 癌 浸 润 深 度 淋 巴 结 转 移 方 面 的 优 点 和 局 限 性 方 面 进 行 了 客 观 的 描 述 和 介 绍 特 别 对 环 周 切 缘 以 及 环 周 切 缘 阳 性 的 定 义 进 行 了 描 述, 指 出 环 周 切 缘 是 指 直 肠 肿 瘤 ( 包 括 非 毗 邻 肿 瘤 ) 与 直 肠 系 膜 筋 膜 之 间 的 最 短 距 离, 1 mm 即 被 认 为 是 阳 性 MRI 显 示 的 直 肠 系 膜 筋 膜 平 面 与 TME 手 术 切 除 标 本 的 筋 膜 具 有 较 好 的 相 关 性 同 时 指 出, 与 X 射 线 相 比 CT 对 发 现 转 移 更 加 敏 感 并 可 作 为 以 后 随 访 的 基 础 参 照, 建 议 直 肠 癌 术 前 均 应 进 行 胸 腹 和 盆 腔 CT 等 影 像 学 检 查 在 治 疗 方 面, 新 版 指 南 首 次 以 正 式 文 件 的 形 式 提 出 直 肠 癌 手 术 应 当 由 具 有 专 科 知 识 专 业 培 训 和 治 疗 经 验 的 结 直 肠 外 科 医 生 进 行, 从 而 达 到 更 高 的 存 活 率 更 低 的 并 发 症 发 生 率 更 多 的 保 肛 率 和 更 少 的 永 久 性 肠 造 口 目 前 在 国 内, 由 上 海 市 外 科 学 会 结 直 肠 外 科 学 组 牵 头 制 定 的 上 海 市 直 肠 癌 手 术 管 理 规 范 已 经 开 始 在 全 市 范 围 推 广, 规 定 直 肠 癌 手 术 只 能 在 具 有 一 定 胃 肠 外 科 规 模 的 医 院 和 科 室, 由 经 过 培 训 和 考 核 的 具 有 资 质 的 外 科 医 生 进 行 相 信 美 国 结 直 肠 外 科 医 师 学 会 新 版 指 南 对 该 问 题 的 明 示, 将 对 国 内 全 国 范 围 内 的 直 肠 癌 手 术 规 范 管 理 起 到 推 动 作 用 对 于 早 期 直 肠 癌 应 当 采 用 局 部 切 除 还 是 根 治 性 切 除, 目 前 文 献 中 尚 有 一 定 的 争 议, 新 版 指 南 进 行 了 比 较 详 细 的 描 述 强 调 目 前 已 有 的 诊 断 方 法 均 难 以 达 到 准 确 的 术 前 分 期, 局 部 切 除 仅 适 用 于 经 过 认 真 筛 选, 不 伴 有 高 风 险 病 理 特 征 的 T1 期 直 肠 癌 以 及 身 体 状 况 不 能 耐 受 根 治 性 手 术 的 进 展 期 病 人 手 术 应 切 除 包 括 病 变 在 内 的 肠 壁 全 层, 至 直 肠 周 围 脂 肪, 肉 眼 正 常 边 缘 达 到 10 mm 除 身 体 状 况 无 法 耐 受 根 治 性 手 术 的 病 人 外,T2 期 直 肠 癌 病 人 均 应 接 受 连 同 系 膜 一 起 切 除 的 根 治 性 手 术 这 一 点 对 于 规 范 早 期 直 肠 癌 手 术 适 应 证 的 掌 握, 避 免 盲 目 开 展 局 部 切 除 将 具 有 一 定 的 指 导 意 义 对 于 直 肠 癌 根 治 性 手 术, 新 版 指 南 特 别 强 调 TME 手 术 的 重 要 性 指 出 : 直 肠 癌 远 端 系 膜 内 扩 散 距 离 往 往 超 出 肠 壁 内 扩 散, 可 达 肿 瘤 远 侧 3~4 cm 对 于 直 肠 上 段 癌, 肿 瘤 远 端 系 膜 应 切 除 5 cm 以 上 ; 直 肠 中 下 段 癌 无 论 采 用 LAR 或 APR 均 需 行 TME, 并 在 盆 腔 筋 膜 脏 层 和 壁 层 之 间 进 行 锐 性 精 确 分 离 而 肿 瘤 远 侧 肠 壁 切 除 大 部 分 情 况 下 2 cm 已 经 足 够, 对 位 于 直 肠 系 膜 远 侧 缘 或 更 低 的 直 肠 癌, 远 侧 1 cm 肠 壁 的 切 除 也 可 以 并 提 出 充 分 的 环 周 切 缘 切 除 是

5 控 制 局 部 复 发 的 关 键, 环 周 切 缘 阳 性 是 局 部 复 发 率 和 存 活 率 下 降 的 独 立 危 险 因 素,T 分 期 和 N 分 期 越 差, 环 周 切 缘 阳 性 风 险 越 高, 手 术 分 离 层 面 是 否 恰 当 对 环 周 切 缘 是 否 阳 性 至 关 重 要 对 于 直 肠 癌 手 术 近 侧 系 膜 血 管 结 扎 的 高 度, 新 版 指 南 的 观 点 与 以 往 相 似, 在 没 有 确 定 直 肠 上 动 脉 根 部 平 面 以 上 淋 巴 结 转 移 的 情 况 下, 于 直 肠 上 动 脉 根 部 结 扎 切 断 血 管 即 可 关 于 侧 方 淋 巴 结, 新 版 指 南 认 为 没 有 必 要 在 TME 基 础 上 进 行 常 规 扩 大 的 侧 方 淋 巴 结 清 扫, 侧 方 淋 巴 结 清 扫 没 有 明 显 肿 瘤 获 益, 反 而 增 加 泌 尿 功 能 及 性 功 能 障 碍, 但 对 有 明 确 临 床 证 据 显 示 侧 方 淋 巴 结 转 移 的 病 人, 不 论 是 否 使 用 新 辅 助 化 疗, 均 应 同 时 行 侧 方 淋 巴 结 清 扫 随 着 直 肠 癌 新 辅 助 治 疗 的 临 床 广 泛 应 用, 另 外 一 个 比 较 新 的 问 题 是 新 辅 助 放 化 疗 后 临 床 完 全 缓 解 直 肠 癌 病 人 进 一 步 治 疗 方 式 的 选 择, 是 单 纯 的 非 手 术 密 切 观 察, 还 是 进 行 局 部 切 除, 或 是 仍 然 进 行 根 治 性 手 术 前 两 者 的 近 期 风 险 小, 但 远 期 肿 瘤 学 结 果 难 以 确 定, 后 者 可 以 确 保 远 期 效 果, 但 近 期 手 术 风 险 增 加, 而 且 8%~16% 的 病 人 实 际 上 病 理 完 全 缓 解, 较 大 的 根 治 性 手 术 似 乎 没 有 必 要 对 此, 新 版 指 南 认 为 对 于 临 床 完 全 缓 解 的 病 人, 由 于 尚 无 法 通 过 直 肠 指 诊 MRI CT PET 等 准 确 预 测 是 否 为 病 理 完 全 缓 解, 仍 应 行 根 治 性 切 除, 非 手 术 密 切 随 访 仅 限 于 身 体 状 况 不 宜 或 拒 绝 行 根 治 性 手 术 的 病 人 对 于 低 位 直 肠 癌, 新 版 指 南 强 力 推 荐 术 中 进 行 吻 合 口 漏 测 试, 对 高 风 险 病 人 行 转 流 性 结 肠 或 回 肠 造 口, 认 为 可 以 降 低 吻 合 口 漏 发 生 率 和 再 次 手 术 率 但 对 是 否 要 行 结 肠 J 型 储 袋 或 直 肠 腔 内 冲 洗 仅 进 行 了 弱 推 荐 新 版 指 南 虽 然 认 为 腹 腔 镜 直 肠 癌 手 术 的 安 全 性 和 可 行 性 尚 有 待 进 一 步 的 证 据, 但 如 果 是 有 经 验 的 腹 腔 镜 外 科 医 生 施 行 的 腹 腔 镜 TME 手 术, 可 获 得 与 开 腹 手 术 相 同 的 肿 瘤 学 预 后, 这 一 点 对 于 国 内 腹 腔 镜 直 肠 癌 手 术 的 开 展 将 会 有 可 以 预 649 见 的 推 动 作 用 对 于 局 部 进 展 期 直 肠 癌 (T3-4/ NX 或 TX/ N1-2), 特 别 是 瘤 体 大 而 固 定 的 病 人, 新 版 指 南 用 较 大 的 篇 幅 强 调 多 学 科 综 合 治 疗 的 重 要 性, 强 调 与 传 统 的 术 后 放 化 疗 相 比, 术 前 新 辅 助 治 疗 能 更 明 显 的 降 低 局 部 复 发 率 延 长 无 病 生 存 期, 长 期 疗 效 更 佳 毒 性 更 低 术 前 新 辅 助 治 疗 有 术 前 短 程 放 疗 和 术 前 长 程 放 化 疗 两 种, 与 TME 联 合 使 用 均 能 极 大 地 改 善 中 下 1/3 进 展 期 直 肠 癌 的 局 部 控 制 与 长 程 放 化 疗 相 比, 短 程 放 疗 依 从 性 和 耐 受 性 更 好, 但 长 程 放 化 疗 可 以 使 肿 瘤 明 显 降 期 消 退 和 缩 小, 使 保 留 肛 门 括 约 肌 成 为 可 能 在 这 方 面, 国 内 由 于 放 疗 设 备 医 生 和 病 人 观 念 等 原 因, 术 前 新 辅 助 放 化 疗 的 开 展 尚 不 普 及, 为 了 更 好 的 提 高 直 肠 癌, 尤 其 是 局 部 进 展 期 直 肠 癌 的 治 疗 效 果, 有 必 要 加 强 相 关 的 工 作 对 于 术 前 未 接 受 新 辅 助 治 疗 的 Ⅲ 期 或 高 风 险 Ⅱ 期 直 肠 癌 病 人, 新 版 指 南 建 议 术 后 行 辅 助 性 放 化 疗, 这 一 点 与 以 往 的 指 南 没 有 明 显 区 别 但 对 已 行 新 辅 助 治 疗 的 病 人, 由 于 原 发 肿 瘤 和 区 域 转 移 淋 巴 结 可 以 明 显 降 期, 术 后 病 理 分 期 不 能 准 确 的 代 表 初 始 的 比 例 分 期, 新 版 指 南 建 议 根 据 术 前 分 期 对 高 风 险 Ⅱ 期 和 所 有 之 前 接 受 新 辅 助 治 疗 的 Ⅲ 期 直 肠 癌 病 人 均 进 行 辅 助 化 疗, 似 乎 更 加 合 理 另 外, 新 版 指 南 还 特 别 强 调 准 确 全 面 病 情 记 录 和 病 理 报 告 在 整 个 诊 治 过 程 中 的 重 要 性, 值 得 我 们 加 以 重 视 参 考 文 献 [1] Tjandra JJ, Kilkenny JW, Buie WD, et al. Practice parameters for the management of rectal cancer (revised)[j]. Dis Colon Rectum, 2005, 48(3): [2] Monson JRT, Weiser MR, Buie WD et al.practice parameters for the management of rectal cancer (revised)[j]. Dis Colon Rectum, 2013, 56(5): ( 收 稿 ) 第 六 届 胃 肠 肿 瘤 学 术 研 讨 会 暨 胃 癌 高 级 培 训 班 广 东 省 医 学 会 胃 肠 外 科 学 分 会 第 五 次 学 术 会 议 征 文 通 知 由 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 中 山 大 学 胃 癌 诊 治 研 究 中 心 广 东 省 医 学 会 中 国 实 用 外 科 杂 志 和 消 化 肿 瘤 杂 志 ( 电 子 版 ) 编 辑 部 联 合 主 办 的 第 六 届 胃 肠 肿 瘤 学 术 研 讨 会 暨 胃 癌 高 级 培 训 班 广 东 省 医 学 会 胃 肠 外 科 学 分 会 第 五 次 学 术 会 议 定 于 ~09 在 广 州 市 召 开 会 议 将 邀 请 国 内 消 化 肿 瘤 领 域 著 名 专 家 作 专 题 研 讨 并 开 展 手 术 视 频 和 论 文 征 文 比 赛, 优 秀 者 将 邀 请 大 会 发 言 参 会 者 可 获 国 家 继 续 医 学 教 育 Ⅰ 类 学 分 10 分 征 文 内 容 : 消 化 肿 瘤 手 术 视 频 ; 消 化 肿 瘤 的 诊 治 进 展 ; 胃 肠 肿 瘤 根 治 的 扩 大 和 缩 小 术 式 ; 消 化 肿 瘤 的 微 创 手 术 ; 胃 肠 道 间 质 瘤 的 诊 治 ; 消 化 肿 瘤 的 辅 助 治 疗 进 展 ; 消 化 肿 瘤 的 营 养 支 持 ; 消 化 肿 瘤 的 影 像 学 诊 断 ; 消 化 肿 瘤 诊 治 的 多 学 科 协 作 ; 消 化 肿 瘤 的 循 证 医 学 征 文 要 求 :(1) 请 使 用 Word 文 档 格 式, 全 文 字 数 4000 字 符 左 右, 摘 要 600 字 左 右 ;(2) 摘 要 内 容 应 包 括 文 题, 作 者 单 位, 邮 编, 姓 名 及 目 的 方 法 结 果 结 论 ;(3) 征 文 截 稿 日 期 , 请 将 稿 件 发 至 主 题 请 标 明 胃 肠 肿 瘤 学 术 研 讨 会 征 文 联 系 地 址 及 联 系 人 :510080, 广 州 市 中 山 二 路 58 号, 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 胃 肠 胰 外 科 : 杨 东 杰 ( ), 徐 泽 娥 ( )

0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 考 核 ( 扣 原 因 ) 考 评 得 3 安 全 生 产 目 30 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 无 轻 伤 责 任 事 故 无 重 大 质 量

0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 考 核 ( 扣 原 因 ) 考 评 得 3 安 全 生 产 目 30 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 无 轻 伤 责 任 事 故 无 重 大 质 量 0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 3 无 轻 伤 责 任 事 故 目 标 30 及 事 无 重 大 质 量 工 作 过 失 故 管 无 其 他 一 般 责 任 事 故 理 在 公 司 文 明 环 境 创 建 中, 无 工 作 过 失 及 被 追 究 的

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名 称 依 据 使 主 体 5 对 煤 矿 注 册 安 全 工 程 师 注 册 执 业 活 动 的 监 督 规 章 注 册 安 全 工 程 师 管 理 规 定 第 五 条 国 家 安 全 生 产 监 督 管 理 总 局 ( 以 下 简 称 安 全 监 管 总 局 ) 对 全 国 注 册 安 全 工 察 局 权 力 清 单 序 名 称 依 据 使 主 体 1 对 煤 矿 安 全 生 产 工 作 的 监 督 法 律 1. 中 华 人 民 共 和 国 安 全 生 产 法 第 五 十 九 条 县 级 以 上 地 方 各 级 人 民 府 应 当 根 据 本 区 域 内 的 安 全 生 产 状 况, 组 织 有 关 部 门 按 照 职 责 分 工, 对 本 区 域 内 容 易 发 生 重 大 生 产 安

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