5. 膈 神 经 phrenic n. 为 当 头 转 向 对 侧 时, 从 胸 锁 乳 突 肌 的 中 点 ( 长 和 宽 和 中 点 ), 向 下 作 一 垂 线 与 锁 骨 相 交, 此 垂 线 即 为 膈 神 经 的 体 表 投 影 ( 图 20-2) 图 20-2 颈 部 的 表 面 解

Transcription

1 头 颈 部 第 一 节 概 述 一 境 界 和 分 区 头 颈 部 之 间 是 以 沿 下 颌 体 下 缘 下 颌 角 乳 突 尖 上 项 线 和 枕 外 隆 凸 的 连 线 为 界 颈 部 与 胸 部 上 肢 之 间 的 分 界 为 胸 骨 颈 静 脉 切 迹 胸 锁 关 节 锁 骨 和 肩 峰 至 第 七 颈 椎 棘 突 的 连 线 头 部 以 眶 上 缘 颧 弓 外 耳 门 上 缘 和 乳 突 尖 的 连 线 为 界, 分 为 上 方 的 颅 脑 部 和 前 下 方 的 面 部 颅 脑 部 包 括 颅 内 结 构 及 覆 盖 着 颅 骨 的 头 皮 面 部 包 括 面 浅 部 面 深 部 眼 眶 鼻 腔 和 口 腔 颈 部 以 脊 柱 颈 段 前 缘 和 两 侧 斜 方 肌 前 缘 形 成 的 平 面 为 界, 分 为 前 后 两 部 前 部 称 为 固 有 颈 部 ; 后 部 称 为 项 部 又 名 颈 后 区 ( 图 20-1) 本 章 仅 叙 述 固 有 颈 部 的 有 关 内 容 固 有 颈 部 以 胸 锁 乳 突 肌 前 后 缘 为 界, 又 划 分 为 三 区 1. 颈 前 区 anterior region of neck 又 名 颈 前 三 角, 位 于 颈 前 正 中 线 下 颌 骨 下 缘 和 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 之 间 2. 胸 锁 乳 突 肌 区 sternocleidomastoid region 即 为 该 肌 所 在 的 区 域 3. 颈 外 侧 区 lateral region of neck 又 名 颈 后 三 角, 位 于 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 斜 方 肌 前 缘 和 锁 骨 中 1/3 上 缘 之 间 图 20-1 颈 部 分 区 二 表 面 解 剖 ( 一 ) 骨 性 标 志 1. 枕 外 隆 凸 external occipital protuberance 位 于 项 后 皮 肤 纵 沟 的 上 端, 是 枕 骨 外 面 正 中 最 突 出 的 隆 起 它 是 头 部 测 量 和 针 灸 取 穴 的 标 志 其 内 面 与 窦 汇 相 对 应, 其 下 方 有 枕 骨 导 血 管, 因 此, 在 此 手 术 时 应 注 意, 以 免 伤 及 导 血 管 和 窦 汇 2. 乳 突 mastoid process 是 耳 后 方 的 骨 突, 为 胸 锁 乳 突 肌 的 止 点 其 根 部 的 前 方 有 茎 乳 孔 是 面 神 经 出 颅 的 部 位, 乳 突 根 治 术 时 应 注 意 勿 伤 及 面 神 经 3. 颧 弓 zygomatic arch 在 耳 屏 前 方, 它 向 前 伸 达 颧 骨 其 上 缘 相 当 于 大 脑 半 球 颞 叶 前 端 的 下 缘 ; 颧 弓 下 缘 中 点 稍 下 方 是 咬 肌 神 经 封 闭 和 上 下 颌 神 经 阻 滞 麻 醉 的 进 针 点 4. 甲 状 软 骨 thyroid cartilage 位 于 颈 前 上 方 的 软 组 织 内, 其 上 缘 正 中 向 前 凸 出, 在 成 年 男 性 特 别 明 显, 称 喉 结 laryngeal prominence 5. 舌 骨 hyoid bone 位 于 甲 状 软 骨 的 上 方 约 平 对 第 3 4 颈 椎 之 间 的 椎 间 盘 平 面 ; 舌 骨 体 两 侧 可 摸 到 舌 骨 大 角, 是 寻 找 舌 动 脉 的 标 志 6. 环 状 软 骨 cricoid cartilage 位 于 甲 状 软 骨 的 下 方, 其 间 由 环 甲 正 中 韧 带 相 连, 环 状 软 骨 弓 约 平 对 第 6 颈 椎 横 突 7. 颈 动 脉 结 节 carotid tubercle 即 第 六 颈 椎 横 突 前 结 节 颈 总 动 脉 行 经 其 前 方 在 胸 锁 乳 突 肌 前 缘, 平 环 状 软 骨 弓 平 面 向 后 压 迫, 可 阻 断 颈 总 动 脉 的 血 流 ( 二 ) 体 表 投 影 1. 腮 腺 管 parotid duct 在 颧 弓 下 方 一 横 指 处, 或 自 鼻 翼 与 口 角 间 的 中 点 至 外 耳 门 下 缘 的 连 线, 此 线 的 中 1/3 即 为 腮 腺 管 的 位 置 2. 面 动 脉 facial a. 自 下 颌 骨 下 缘 与 咬 肌 前 缘 的 交 点 至 眼 内 眦 的 连 线 3. 颈 外 静 脉 external jugular v. 从 下 颌 角 至 锁 骨 中 点 的 连 线 4. 肺 尖 apex of lung 和 胸 膜 顶 ( 颈 胸 膜 ) cupula of pleura 一 条 从 胸 锁 关 节 到 锁 骨 内 中 1/3 交 界 处, 凸 向 上 的 弧 线 弧 线 的 最 高 点 在 锁 骨 上 方 约 2~3 厘 米 该 线 代 表 了 肺 尖 和 胸 膜 顶 的 体 表 投 影 1

2 5. 膈 神 经 phrenic n. 为 当 头 转 向 对 侧 时, 从 胸 锁 乳 突 肌 的 中 点 ( 长 和 宽 和 中 点 ), 向 下 作 一 垂 线 与 锁 骨 相 交, 此 垂 线 即 为 膈 神 经 的 体 表 投 影 ( 图 20-2) 图 20-2 颈 部 的 表 面 解 剖 第 二 节 头 皮 面 浅 部 和 面 深 部 一 头 皮 复 盖 颅 顶 部 的 软 组 织 又 称 头 皮 scalp, 由 浅 至 深 依 次 为 : 皮 肤 浅 筋 膜 颅 顶 肌 和 帽 状 腱 膜 腱 膜 下 疏 松 组 织 和 颅 骨 外 膜 其 中, 前 三 层 紧 密 相 连, 不 易 将 其 各 自 分 开, 临 床 上 头 皮 撕 裂 伤 时 常 一 同 被 揭 起, 因 此, 常 将 此 三 层 合 称 为 临 床 头 皮 解 剖 方 法 在 颅 顶 作 十 字 形 切 口, 直 达 腱 膜 下 疏 松 组 织, 将 帽 状 腱 膜 连 同 皮 肤 一 同 翻 起, 按 下 述 内 容 观 察 头 皮 的 五 层 结 构 ( 一 ) 头 皮 的 层 次 1. 皮 肤 skin 甚 为 致 密, 有 头 发 和 丰 富 的 皮 脂 腺 和 汗 腺, 是 皮 脂 腺 囊 肿 和 疖 的 好 发 部 位 2. 浅 筋 膜 superfacial fascia 内 有 许 多 纵 行 的 纤 维 束 将 皮 肤 与 帽 状 腱 膜 紧 密 相 连, 纤 维 之 间 充 满 脂 肪 组 织 头 皮 的 血 管 神 经 主 要 行 经 在 此 层, 感 染 时 渗 出 物 不 易 扩 散, 早 期 即 可 压 迫 神 经 末 梢, 导 致 剧 痛 由 于 此 层 血 管 丰 富, 纤 维 组 织 紧 附 着 于 血 管 壁, 血 管 断 裂 时, 管 壁 不 易 收 缩 闭 合, 故 出 血 较 多, 需 直 接 压 迫 或 缝 合 才 能 止 血 3. 帽 状 腱 膜 epicranial aponeurosis 和 枕 额 肌 occipitofrontalis 帽 状 腱 膜 是 一 层 坚 韧 的 腱 性 纤 维 膜, 前 后 分 别 连 于 额 肌 和 枕 肌, 张 于 颅 顶 中 部 ; 两 侧 变 薄 在 颞 肌 浅 面 与 颞 筋 膜 浅 层 相 续 由 于 此 层 前 后 有 额 枕 肌 牵 拉, 张 力 较 大, 所 以 在 缝 合 头 皮 时, 必 须 缝 合 此 层, 以 减 少 皮 肤 所 承 受 的 张 力 枕 额 肌 属 表 情 肌 由 面 神 经 分 支 支 配, 能 皱 额, 提 眉 图 20-3 头 皮 的 各 层 结 构 4. 腱 膜 下 疏 松 组 织 又 称 腱 膜 下 间 隙 subaponeurotic tissue or space, 头 皮 撕 裂 伤 时 可 自 此 层 撕 脱 此 层 如 有 血 肿 或 积 脓, 可 沿 该 间 隙 迅 速 扩 大 前 至 额 区, 甚 至 达 鼻 根 和 眼 睑 ; 后 至 上 项 线 ; 两 侧 达 颧 弓 间 隙 内 有 导 静 脉 与 颅 内 静 脉 相 通, 发 生 感 染 炎 症 时, 可 经 导 静 脉 向 颅 内 扩 散 故 临 床 上 常 将 此 层 称 为 颅 顶 部 的 危 险 区 5. 颅 骨 外 骨 膜 periosteum 薄 而 韧, 覆 盖 于 颅 骨 的 外 面 此 层 与 颅 骨 易 分 离, 但 在 骨 缝 处 则 粘 连 甚 紧 所 以 在 骨 膜 下 如 有 血 ( 脓 ) 肿 形 成, 其 扩 展 的 范 围 常 受 骨 缝 局 限 ( 二 ) 头 皮 的 血 管 和 神 经 头 皮 的 血 管 神 经 丰 富, 大 多 行 于 浅 筋 膜 内, 分 前 后 外 侧 三 组 由 下 而 上 向 颅 顶 集 中, 吻 合 成 网 ( 图 20-4) 图 20-4 颅 顶 部 的 血 管 和 神 经 前 组 : 位 于 额 区 ; 在 距 正 中 线 约 2cm 的 眶 上 缘 处, 有 滑 车 上 动 静 脉 和 滑 车 上 神 经 ; 在 其 稍 外 侧 还 有 眶 上 动 静 脉 和 眶 上 神 经 ; 这 些 血 管 神 经 主 要 分 布 于 上 睑 眶 区 和 额 区 两 动 脉 均 为 眼 动 脉 的 终 支 ; 两 神 经 均 为 三 叉 神 经 第 一 支 眼 神 经 的 分 支 后 组 : 位 于 枕 区 ; 有 枕 动 静 脉 和 枕 大 神 经 枕 动 脉 是 颈 外 动 脉 的 分 支 ; 枕 大 神 经 是 第 二 颈 神 经 的 后 支 外 侧 组 : 位 于 颞 区 其 血 管 神 经 又 分 为 耳 前 耳 后 两 组 耳 前 组 : 有 颞 浅 动 静 脉 和 耳 颞 神 经 三 者 相 伴 而 行, 于 腮 腺 上 缘 走 出 在 耳 屏 前 方, 颧 弓 后 端 上 行 达 颞 区, 分 支 至 额 顶 区 颞 浅 动 脉 是 颈 外 动 脉 的 分 支 ; 耳 颞 神 经 是 三 叉 神 经 第 三 支 下 颌 神 经 的 分 支 耳 后 组 : 有 耳 后 动 静 脉 和 枕 小 神 经 耳 后 动 脉 是 颈 外 动 脉 的 分 支 ; 枕 小 神 经 来 自 颈 丛 2

3 头 皮 的 静 脉 一 般 与 动 脉 伴 行, 值 得 注 意 的 是 头 皮 静 脉 可 借 顶 导 静 脉 ( 经 顶 孔 连 上 矢 状 窦 ) 乳 突 导 静 脉 ( 经 乳 突 孔 连 乙 状 窦 ) 和 髁 导 静 脉 ( 经 髁 管 连 接 乙 状 窦 ) 与 颅 内 的 硬 脑 静 脉 窦 相 通 ( 图 ) 使 头 皮 感 染 可 波 及 颅 内, 引 发 严 重 的 并 发 症 二 面 浅 部 解 剖 方 法 1. 翻 皮 依 图 作 解 剖 切 口 ( 图 18) 面 部 皮 肤 较 薄, 且 有 表 情 肌 止 于 皮 肤 ; 故 应 小 心 将 面 部 和 额 部 皮 肤 翻 起, 将 肌 肉 表 面 的 结 缔 组 织 加 以 修 洁 2. 解 剖 腮 腺 前 缘 呈 放 射 状 排 列 的 神 经 和 血 管 ( 图 20-8) 在 耳 前 方 用 有 齿 镊 提 起 腮 腺 咬 肌 筋 膜, 用 刀 切 开 并 逐 渐 除 去, 露 出 腮 腺 和 咬 肌 注 意 寻 找 腮 腺 表 面 的 腮 腺 淋 巴 结, 在 腮 腺 前 缘, 距 颧 弓 下 方 一 指 宽 处 找 出 腮 腺 管, 往 前 追 踪 至 咬 肌 前 缘 然 后 沿 腮 腺 缘 自 上 而 下, 依 次 找 出 重 要 的 血 管 和 神 经 : (1) 颞 浅 动 静 脉 和 耳 颞 神 经 和 面 神 经 颞 支 : 颞 浅 血 管 在 耳 屏 前 方 自 腮 腺 上 缘 出 来, 向 上 分 支 分 布 于 额 区 和 颞 区 耳 颞 神 经 和 面 神 经 颞 支 分 别 位 于 血 管 的 后 方 和 前 方 (2) 面 神 经 颧 支 : 自 腮 腺 上 缘 走 出, 沿 颧 弓 行 向 眶 区 (3) 面 横 动 脉 : 面 横 动 脉 及 颞 浅 动 脉 的 分 支 在 颧 弓 和 腮 腺 管 之 间 前 行 (4) 面 神 经 颊 支 : 位 于 腮 腺 导 管 下 方, 水 平 前 行, 分 布 于 颊 肌 口 轮 匝 肌 和 上 唇 诸 肌 (5) 面 神 经 下 颌 缘 支 : 穿 出 腮 腺 斜 向 前 下 沿 下 颌 骨 下 缘 前 行, 分 布 于 下 唇 诸 肌 (6) 面 神 经 颈 支 : 自 腮 腺 下 缘 出 来 在 下 颌 角 稍 后 方 入 颈 阔 肌 3. 检 查 面 浅 部 肌 肉 ( 图 ) 图 20-5 面 肌 修 洁 眼 裂 和 口 裂 周 围 的 浅 筋 膜, 可 见 眼 轮 匝 肌 和 口 轮 匝 肌 分 别 环 绕 着 眼 裂 和 口 裂, 以 及 在 口 轮 匝 肌 周 围 的 一 些 放 射 状 的 小 肌 在 眼 轮 匝 肌 上 方 寻 认 额 肌 ; 在 颞 筋 膜 的 深 面 解 剖 出 颞 肌 观 察 咬 肌 的 起 止 和 位 置 4. 解 剖 面 动 脉 和 面 静 脉 ( 图 ) 自 下 颌 骨 下 缘, 咬 肌 前 缘 找 出 面 动 脉, 往 上 追 踪, 见 其 迂 曲 上 行 经 口 角, 鼻 翼 两 侧 走 向 内 眦 试 找 出 其 分 至 上 下 唇 的 上 下 唇 动 脉 在 面 动 脉 的 后 方 找 出 与 其 伴 行 的 面 静 脉 ( 此 静 脉 有 时 距 动 脉 较 远 ), 追 踪 向 下, 可 见 它 与 下 颌 后 静 脉 的 前 支 相 汇 后 注 入 颈 内 静 脉 5. 解 剖 面 部 三 叉 神 经 的 各 感 觉 支 ( 图 ) 在 眶 上 缘 内 中 1/3 交 界 处 的 眶 上 切 迹 处, 纵 行 切 开 额 肌, 寻 找 眶 上 神 经 和 其 内 侧 的 滑 车 上 神 经, 它 们 分 别 有 额 动 脉 和 滑 车 上 动 脉 伴 行, 分 布 于 额 区 沿 眶 下 缘 将 上 唇 上 方 的 面 肌 切 断 翻 向 下, 在 鼻 翼 外 侧 一 指 与 眶 下 缘 下 方 1cm 之 交 点 处, 找 到 眶 下 神 经 从 眶 下 孔 穿 出 来, 有 同 名 血 管 伴 行 在 眶 下 孔 的 垂 直 线 上, 在 下 唇 下 方 剖 出 颏 神 经, 它 和 颏 动 脉 一 起 从 颏 孔 穿 出, 行 向 前 上 分 布 于 下 唇 6. 解 剖 腮 腺 及 穿 过 腮 腺 的 结 构 ( 图 20-8) 将 腮 腺 靠 近 浅 面 的 一 部 分 连 同 导 管 一 起 翻 向 前, 顺 着 上 面 已 找 出 的 面 神 经 分 支 往 回 追 踪, 零 星 去 除 腮 腺 实 质, 找 出 面 神 经 主 干, 在 面 神 经 分 支 的 深 面 找 出 下 颌 后 静 脉, 它 的 下 端 分 别 注 入 颈 内 静 脉 和 颈 外 静 脉 在 下 颌 后 静 脉 的 深 面 找 出 颈 外 动 脉, 它 在 平 下 颌 颈 处 分 成 颞 浅 动 脉 和 上 颌 动 脉 两 终 支 ( 图 20-6), 上 颌 动 脉 进 入 下 颌 颈 的 深 面 追 踪 颞 浅 动 脉, 并 在 它 的 附 近 找 出 耳 颞 神 经, 见 它 从 下 颌 颈 的 深 面 出 来 ( 一 ) 皮 肤 和 浅 筋 膜 面 部 皮 肤 薄 而 柔 软 富 于 弹 性, 血 管 丰 富, 利 于 伤 口 愈 合 ; 内 含 有 较 多 的 毛 囊 皮 脂 腺 和 汗 腺, 为 皮 3

4 脂 腺 囊 肿 和 疖 的 好 发 部 位 浅 筋 膜 为 疏 松 结 缔 组 织, 含 有 脂 肪 浅 血 管 神 经 淋 巴 管 和 面 肌 ( 图 20-5) 在 咬 肌 前 缘 的 脂 肪 聚 集 成 团 块 状, 称 为 颊 脂 体 面 肌 facial muscles 薄 而 纤 细 起 于 筋 膜 或 面 颅 诸 骨, 止 于 皮 肤 收 缩 时 使 面 部 出 现 各 种 表 情, 故 又 称 为 表 情 肌 主 要 位 于 眼 鼻 口 的 周 围, 包 括 眼 轮 匝 肌 orbicularis oculi. 口 轮 匝 肌 orbicularis oris 和 口 周 围 的 放 射 状 肌 等, 它 们 分 别 具 有 闭 眼 闭 口 牵 拉 上 下 唇 和 口 角 的 功 能 均 受 面 神 经 支 配, 面 神 经 受 损 时, 可 导 致 面 瘫 ( 二 ) 面 浅 部 的 血 管 和 神 经 ⒈ 面 动 脉 facial a. 起 自 颈 外 动 脉, 经 下 颌 下 腺 的 深 面, 咬 肌 前 缘 绕 颌 骨 下 缘 至 面 部, 迂 曲 走 向 眼 内 眦, 与 自 眶 内 出 来 的 眼 动 脉 末 支 吻 合 沿 途 发 支 供 应 下 唇 上 唇 和 鼻 等 ( 图 20-6) 图 20-6 颈 外 动 脉 分 支 ⒉ 面 静 脉 facial v. 起 于 内 眦 静 脉 在 面 动 脉 后 方 相 伴 而 行, 绕 过 下 颌 骨 下 缘 至 颈 部, 与 下 颌 后 静 脉 的 前 支 相 汇 后 注 入 颈 内 静 脉 ( 图 20-7) 面 静 脉 上 端 与 眶 内 的 眼 静 脉 相 通, 中 段 有 分 支 与 面 深 部 的 翼 静 脉 丛 pterygoid venous plexus 交 通 而 眼 静 脉 和 翼 静 脉 丛 又 与 颅 内 的 海 绵 窦 cavernous sinus 相 交 通 因 此, 当 面 部, 特 别 是 鼻 根 ( 即 鼻 梁 上 端 ) 与 两 侧 口 角 连 成 的 三 角 形 区 域 内 有 感 染 时, 细 菌 进 入 面 静 脉 血 可 借 上 述 交 通 蔓 延 至 海 绵 窦 引 起 严 重 的 颅 内 感 染 故 临 床 上 将 此 三 角 称 为 危 险 三 角 ⒊ 下 颌 后 静 脉 retromandibular v. 由 上 颌 静 脉 maxillary v. 与 颞 浅 静 脉 superficial temporal v. 合 成 穿 腮 腺 向 下 分 成 前 后 两 支 离 开 腮 腺, 前 支 与 面 静 脉 合 成 面 总 静 脉 再 汇 入 颈 内 静 脉 ; 后 支 与 耳 后 静 脉 合 成 颈 外 静 脉 图 20-7 头 面 部 的 静 脉 ⒋ 面 神 经 facial n. 自 茎 乳 孔 离 开 颅 腔 后, 因 穿 经 腮 腺 与 其 关 系 密 切 而 分 为 三 段 第 一 段 为 腮 腺 前 段 此 段 长 约 1-1.5cm, 为 面 神 经 尚 未 穿 入 腮 腺 前 的 主 干 第 二 段 为 腮 腺 内 段 为 面 神 经 穿 入 腮 腺 后, 在 腮 腺 内 分 成 上 下 两 干, 再 分 支 相 互 交 织 组 成 面 神 经 丛 第 三 段 为 腮 腺 后 段 即 由 面 神 经 丛 发 出 的 分 支 :1 颞 支 ;2 颧 支 ;3 颊 支 ;4 下 颌 缘 支 和 5 颈 支, 从 腮 腺 前 缘 穿 出 的 部 分, 支 配 面 部 表 情 肌 和 颈 阔 肌 等 ( 图 20-8) 故 在 面 部 作 手 术 时, 切 口 一 般 应 与 面 神 经 分 支 行 走 的 方 向 一 致, 以 免 伤 及 面 神 经, 造 成 面 肌 瘫 痪 ⒌ 三 叉 神 经 trigeminal n. 三 叉 神 经 的 三 大 分 支 ( 眼 神 经 上 颌 神 经 和 下 颌 神 经 ) 均 有 分 支 到 面 浅 部 其 中 眶 上 神 经 supraorbital n. 和 滑 车 上 神 经 supratrochlear n. 为 眼 神 经 的 分 支, 穿 出 后 走 向 额 区, 管 理 额 区 和 顶 区 的 皮 肤 感 觉 眶 下 神 经 infraorbital n. 为 上 颌 神 经 的 分 支 ; 颏 神 经 mental n. 为 下 颌 神 经 的 分 支 ; 二 者 分 别 穿 眶 下 孔 及 颏 孔 至 面 部, 管 理 邻 近 的 面 部 皮 肤 感 觉 耳 颞 神 经 auriculotemporal n. 为 下 颌 神 经 的 分 支, 管 理 颞 部 的 皮 肤 感 觉 ( 图 20-8) 图 20-8 面 浅 部 的 主 要 血 管 和 神 经 ( 三 ) 腮 腺 腮 腺 parotid gland 是 最 大 的 唾 液 腺, 大 部 份 位 于 下 颌 支 后 方 的 下 颌 后 窝 内 ; 形 态 上 略 呈 锥 体 形, 底 朝 外, 尖 向 前 内 突 向 咽 旁 腮 腺 质 软 由 后 向 前 夹 包 下 颌 支 及 其 浅 深 两 面 的 咬 肌 和 翼 内 肌, 故 腮 腺 在 分 部 上 可 以 下 颌 支 后 缘 为 标 志, 分 为 浅 部 峡 部 和 深 部 浅 部 是 腮 腺 在 下 颌 支 浅 面 的 部 分, 扁 平, 上 平 颧 弓, 下 达 下 颌 角, 前 缘 盖 住 咬 肌 后 部, 后 缘 达 乳 突 和 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 峡 部 适 对 下 颌 支 后 缘, 是 浅 深 两 部 的 连 接 区 ; 其 内 含 面 神 经 丛 因 此, 面 神 经 丛 是 腮 腺 浅 深 两 部 的 内 在 分 界 标 志 深 部 位 于 下 颌 支 翼 内 肌 后 份 的 深 面, 向 内 紧 贴 腮 腺 床 ( 茎 突 茎 突 诸 肌 颈 内 血 管 和 下 四 对 脑 神 经 ) 突 向 咽 旁 故 腮 腺 深 部 发 生 肿 瘤 时, 表 面 不 易 察 觉 ; 但 有 时 可 经 口 腔 观 察 到 内 凸 的 咽 壁 ( 图 20-9) 腮 腺 管 parotid duct 由 腮 腺 浅 部 的 前 缘 发 出, 平 颧 弓 下 一 横 指 处, 向 前 越 过 咬 肌 浅 面, 至 咬 肌 前 缘 时 几 乎 呈 直 角 转 向 内, 穿 过 颊 肌, 开 口 于 口 腔 前 庭, 恰 与 上 颌 第 二 磨 牙 相 对 的 颊 粘 膜 处 开 口 处 的 粘 膜 隆 4

5 起, 称 腮 腺 乳 头, 活 体 上 用 舌 尖 抵 触 可 自 我 感 知 腮 腺 鞘 为 包 裹 腮 腺 的 筋 膜, 是 颈 深 筋 膜 浅 层 在 面 部 的 延 续 鞘 的 浅 层 较 致 密, 鞘 的 深 层 较 薄 弱, 故 腮 腺 化 脓 时, 容 易 向 深 部 穿 破, 蔓 延 至 咽 旁 间 隙, 造 成 咽 旁 脓 肿 ( 图 20-9) 穿 经 腮 腺 的 结 构 在 腮 腺 内 由 浅 至 深 有 面 神 经 下 颌 后 静 脉 和 颈 外 动 脉 external carotid artery 穿 过 颈 外 动 脉 在 腮 腺 内 分 成 颞 浅 动 脉 和 上 颌 动 脉 两 终 支 颞 浅 动 脉 在 腮 腺 深 面 发 出 面 横 动 脉 后 越 过 颧 弓 根 部 至 颞 区 图 20-9 面 部 的 间 隙 ( 四 ) 肌 肉 头 部 的 肌 肉 分 二 类 : 一 类 是 面 肌 facial muscles( 图 20-5) 由 面 神 经 支 配 ; 另 一 类 是 咀 嚼 肌 muscles of mastication( 图 20-10) 三 叉 神 经 的 下 颌 神 经 分 支 支 配 每 侧 有 四 块, 其 中 两 块 位 于 面 浅 部, 称 颞 肌 temporalis. 和 咬 肌 masseter.; 两 块 位 于 面 深 部, 称 翼 内 肌 medial pterygoid 和 翼 外 肌 lateral pterygoid., 它 们 都 具 有 咀 嚼 功 能 图 咀 嚼 肌 ( 五 ) 咬 肌 间 隙 位 于 下 颌 支 的 浅 面 和 咬 肌 之 间 此 间 隙 的 前 方 紧 邻 下 颌 第 三 磨 牙, 因 此 牙 源 性 的 感 染 脓 肿 均 有 可 能 扩 散 至 此 间 隙 ( 图 20-9) 三 面 深 部 面 深 部 位 于 颅 底 下 方 下 颌 支 的 深 面, 口 腔 和 咽 的 外 侧 其 上 部 为 颞 下 窝, 内 有 翼 内 外 肌 及 出 入 颅 底 的 血 管 神 经 通 过 解 剖 方 法 1. 解 剖 颞 肌 和 咬 肌 自 颧 弓 上 方 除 去 颞 筋 膜, 保 存 颞 部 血 管 神 经, 观 察 颞 肌 起 点 沿 颧 弓 下 缘 切 断 咬 肌 起 点, 将 该 肌 后 缘 上 分 翻 向 前, 找 出 沿 颞 肌 后 方 经 下 颌 切 迹 至 咬 肌 的 血 管 和 神 经 观 察 后 切 断 之, 将 咬 肌 翻 向 下, 暴 露 颧 弓 观 察 咬 肌 深 面 和 下 颌 支 之 间 的 咬 肌 间 隙, 尽 可 能 靠 近 前 后 端 将 颧 弓 锯 去, 观 察 颞 肌 止 点 然 后 切 断 颞 肌 在 下 颌 支 冠 突 上 的 止 点 提 起 颞 肌 寻 找 其 深 面 的 颞 深 血 管 和 神 经, 并 将 颞 肌 翻 向 上 2. 暴 露 颞 下 窝 在 正 中 线 锯 断 下 颌 骨, 沿 齿 槽 内 侧 面 用 硬 刀 贴 近 骨 面 使 骨 膜 颊 肌 以 及 其 它 肌 肉 与 下 颌 骨 分 离, 解 脱 颞 下 颌 关 节 在 下 颌 角 内 侧 面 分 离 翼 内 肌 止 端, 并 在 下 颌 孔 上 方 切 断 下 牙 槽 神 经 和 动 脉 ; 在 下 颌 髁 状 突 前 方 切 断 翼 外 肌, 除 去 下 颌 骨 3. 修 洁 颞 下 窝 下 内 侧 壁 的 肌 肉 自 下 而 上 修 洁 二 腹 肌 后 腹 茎 突 舌 骨 肌 茎 突 咽 肌 和 茎 突 舌 肌 在 茎 咽 肌 后 缘 和 浅 面 找 出 舌 咽 神 经, 它 分 支 支 配 该 肌, 往 前 进 入 舌 骨 舌 肌 深 面 ( 图 20-22) 4. 解 剖 上 颌 动 脉 及 其 分 支 小 心 地 除 去 颞 下 窝 内 的 脂 肪 和 结 缔 组 织, 清 理 上 颌 动 脉, 沿 翼 外 肌 浅 面 追 踪 至 翼 腭 窝, 它 沿 途 与 翼 静 脉 丛 混 在 一 起 注 意 翼 静 脉 丛 的 属 支 和 上 颌 动 脉 的 分 支 是 相 应 的, 最 后 汇 合 为 上 颌 静 脉 除 去 静 脉, 寻 找 上 颌 动 脉 的 重 要 分 支 :1 脑 膜 中 动 脉, 它 在 上 颌 动 脉 第 一 段 上 缘 分 出, 经 翼 外 肌 深 面, 穿 耳 颞 神 经 两 根 之 间, 再 穿 棘 孔 入 颅 腔 2 下 牙 槽 动 脉, 自 上 颌 动 脉 下 面 发 出, 往 前 下 方 入 下 颌 孔 入 孔 前 分 出 下 颌 舌 骨 肌 支 3 颊 动 脉, 自 翼 外 肌 表 面 中 部 分 出, 与 颊 神 经 伴 行 至 颊 肌 表 面 后 入 该 肌 4 上 牙 槽 后 动 脉, 上 颌 动 脉 将 入 翼 腭 窝 前 发 出, 进 入 上 颌 骨 ( 图 20-11) 5. 解 剖 三 叉 神 经 下 颌 支 的 分 支 在 翼 外 肌 上 头 的 上 缘 找 到 1 颞 深 前 后 神 经, 它 们 从 颞 肌 深 面 进 入 颞 窝, 与 上 颌 动 脉 发 出 的 颞 深 前 后 动 脉 伴 行 在 翼 外 肌 上 下 两 头 之 间 找 到 穿 出 的 2 颊 神 经, 该 神 经 与 颊 动 脉 伴 行, 分 布 于 颊 部 的 皮 肤 和 粘 膜 在 翼 外 肌 下 头 的 下 缘, 翼 内 肌 的 表 面 找 到 3 下 牙 槽 神 经 和 其 前 方 的 4 舌 神 经 下 牙 槽 神 经 与 下 牙 槽 动 脉 伴 行 入 下 颌 管 ; 尚 可 找 到 下 牙 槽 神 经 在 入 下 颌 孔 之 前 向 后 分 出 的 5 下 颌 舌 骨 肌 神 经 ; 追 踪 舌 神 经 往 前 至 舌 侧 面 向 前 翻 起 翼 外 肌, 在 其 深 面, 小 心 剖 出 从 后 面 加 入 舌 神 经 的 鼓 索 ( 图 20-12) 5

6 ( 一 ) 肌 肉 翼 外 肌 位 于 颞 下 窝 内, 呈 三 角 形, 肌 纤 维 由 前 向 后 排 列 翼 内 肌 上 部 位 于 翼 外 肌 深 面, 下 部 紧 贴 下 颌 支 的 内 面, 肌 纤 维 方 向 与 咬 肌 相 同, 斜 向 后 外 下 方 ( 图 肌 起 止 和 作 用 见 本 章 第 六 节 ) ( 二 ) 血 管 1. 上 颌 动 脉 maxillary a.( 图 20-11), 平 下 颌 颈 高 度, 起 于 颈 外 动 脉, 经 下 颌 颈 的 深 面 进 入 颞 下 窝, 行 经 翼 外 肌 浅 面 ( 有 时 经 其 深 面 ), 经 翼 突 上 颌 裂 进 入 翼 腭 窝, 终 支 经 眶 下 裂 入 眼 眶, 改 名 为 眶 下 动 脉 图 上 颌 动 脉 及 其 分 支 上 颌 动 脉 行 经 颞 下 窝 内, 以 翼 外 肌 为 标 志 分 三 段 : 第 一 段 : 位 于 下 颌 颈 的 深 面, 自 起 点 至 翼 外 肌 的 下 缘 主 要 分 支 有 : ⑴ 下 牙 槽 动 脉 inferior alveolar a. 向 下 伴 随 同 名 神 经 经 下 颌 孔 进 入 下 颌 骨 内, 供 应 全 部 下 颌 牙 齿, 末 支 经 颏 孔 穿 出, 称 颏 动 脉 mental a., 供 应 颏 部 皮 肤 ⑵ 脑 膜 中 动 脉 middle meningeal a. 往 上 经 棘 孔 进 入 颅 内, 供 应 硬 脑 膜 入 孔 前 耳 颞 神 经 的 二 根 夹 包 该 动 脉 第 二 段 : 在 翼 外 肌 浅 面 或 深 面, 主 要 发 出 肌 支 至 咀 嚼 肌 群 此 外 在 翼 外 肌 两 头 之 间 还 发 出 颊 动 脉 buccal a. 与 颊 神 经 伴 行 分 布 至 颊 部 第 三 段 : 在 翼 腭 窝 内, 分 支 至 眶 鼻 口 腔 和 上 颌 骨, 主 要 分 支 有 : ⑴ 上 牙 槽 后 动 脉 superior posterior alveolar a. 在 上 颌 动 脉 入 翼 腭 窝 前 发 出, 进 入 上 颌 骨 体 的 后 面, 供 应 上 颌 骨 后 部 的 牙 齿 牙 龈 和 牙 槽 突 ⑵ 眶 下 动 脉 infraorbital a. 是 上 颌 动 脉 主 干 的 延 续, 向 前 经 眶 下 裂 进 入 眼 眶, 沿 眶 下 沟 管 和 孔 至 面 部 沿 途 发 支 供 应 上 颌 窦 和 上 颌 前 部 的 牙 齿 牙 龈 牙 槽 突 以 及 附 近 的 皮 肤 2. 翼 静 脉 丛 和 上 颌 静 脉 在 颞 下 窝 内, 翼 内 外 肌 周 围 有 翼 静 脉 丛 pterygoid venous plexus, 它 是 由 邻 近 的 许 多 静 脉 互 相 吻 合 而 成 由 丛 合 成 上 颌 静 脉, 与 同 名 动 脉 伴 行, 入 腮 腺 内 与 颞 浅 静 脉 合 成 下 颌 后 静 脉 翼 静 脉 丛 与 面 静 脉 及 颅 内 海 绵 窦 均 有 交 通 ( 图 20-7) 图 三 叉 神 经 的 分 支 ( 三 ) 神 经 1. 上 颌 神 经 maxillary n.( 图 20-12) 经 圆 孔 到 翼 腭 窝, 向 前 经 眶 下 裂 入 眼 眶, 改 名 为 眶 下 神 经 infraorbital n., 经 眶 下 管 眶 下 孔 至 面 部, 管 理 面 部 皮 肤 感 觉 沿 途 发 支 至 鼻 腔 口 腔 顶 和 上 颌 牙 齿, 管 理 其 感 觉 2. 下 颌 神 经 mandibular n.( 图 20-12) 经 卵 圆 孔 至 颞 下 窝, 其 感 觉 支 发 出 1 舌 神 经 lingual n. 管 理 舌 前 2/3 的 一 般 感 觉 ;2 下 牙 槽 神 经 inferior alveolar n. 和 同 名 动 脉 一 起 进 入 下 颌 孔 内, 分 支 管 理 下 颌 牙 齿 的 感 觉 和 面 部 皮 肤 感 觉 ;3 颊 神 经 buccal n. 管 理 颊 部 皮 肤 粘 膜 的 感 觉 ;4 耳 颞 神 经 auriculotemporal n. 管 理 颞 部 皮 肤 感 觉 其 运 动 支 发 出 5 肌 支 管 理 颞 肌 咬 肌 和 翼 内 外 肌 ; 在 下 牙 槽 神 经 入 下 颌 孔 前, 还 发 出 6 下 颌 舌 骨 肌 神 经 mylohyoid n. 支 配 下 颌 舌 骨 肌 和 二 腹 肌 前 腹 此 外 尚 有 肌 支 支 配 鼓 膜 张 肌 和 腭 帆 张 肌 ( 四 ) 翼 下 颌 间 隙 为 位 于 下 颌 支 的 深 面 和 翼 内 肌 之 间 的 间 隙 该 间 隙 内 有 舌 神 经 下 牙 槽 神 经 和 下 牙 槽 动 脉 下 牙 槽 神 经 的 阻 滞 麻 醉, 即 将 麻 醉 药 液 注 入 此 间 隙 内 牙 源 性 感 染 可 常 累 及 此 间 隙 ; 并 通 过 下 颌 切 迹 与 下 颌 支 浅 面 的 咬 肌 间 隙 相 互 蔓 延 ( 图 20-9) 6

7 第 三 节 颈 部 浅 层 结 构 颈 筋 膜 和 筋 膜 间 隙 一 颈 部 的 浅 层 结 构 颈 部 的 浅 层 结 构 位 于 皮 肤 与 深 筋 膜 之 间, 包 括 皮 肤 浅 筋 膜 以 及 位 于 浅 筋 膜 内 的 颈 阔 肌 浅 静 脉 浅 淋 巴 结 和 神 经 解 剖 方 法 1. 翻 皮 和 解 剖 浅 筋 膜 置 尸 体 于 仰 卧 位, 项 后 垫 木 枕 按 ( 图 18) 作 切 口, 但 切 口 不 宜 太 深, 翻 皮 肤 刀 口 应 紧 靠 皮 肤, 将 皮 片 尽 量 向 外 侧 翻 起, 直 至 斜 方 肌 前 缘 2. 检 查 颈 阔 肌 皮 肤 翻 起 后 在 浅 筋 膜 内, 见 有 一 层 菲 薄 的 纵 行 的 肌 纤 维, 即 颈 阔 肌 ( 图 20-13) 看 清 楚 其 纤 维 走 向 后 可 逐 步 将 其 除 去 ( 也 可 整 片 向 上 翻 起 至 下 颌 下 缘 ) 3. 解 剖 颈 浅 血 管 神 经 和 淋 巴 在 颈 阔 肌 深 面, 颈 正 中 线 两 旁 和 颈 的 两 侧, 找 出 颈 前 颈 外 静 脉 皮 神 经 和 颈 浅 淋 巴 结 颈 部 皮 神 经 均 自 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 附 近 穿 出, 呈 放 射 状 分, 在 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 向 耳 垂 方 向 找 出 耳 大 神 经, 其 它 皮 神 经 不 必 追 踪 4. 观 察 围 绕 整 个 颈 部 一 周 的 颈 深 筋 膜 浅 层, 也 称 为 封 套 层 ( 一 ) 皮 肤 和 浅 筋 膜 颈 部 的 皮 肤 较 薄, 活 动 性 大, 皮 肤 横 纹 明 显, 手 术 时, 常 作 横 切 口, 以 减 少 疤 痕 颈 部 的 浅 筋 膜 即 皮 下 组 织, 含 有 脂 肪, 厚 薄 因 人 而 异, 内 含 颈 阔 肌 浅 静 脉 浅 淋 巴 结 和 皮 神 经 ( 二 ) 颈 阔 肌 platysma 位 于 浅 筋 膜 内, 为 菲 薄 呈 长 方 形 的 皮 肌 ( 运 动 皮 肤 ), 该 肌 起 自 胸 前 深 筋 膜 及 三 角 肌 筋 膜, 上 行 越 过 锁 骨 和 下 颌 骨 下 缘, 其 肌 纤 维 止 于 面 下 部 的 皮 下 图 颈 部 浅 层 结 构 ( 三 ) 浅 静 脉 和 浅 淋 巴 结 1. 颈 前 静 脉 anterior jugular v. 在 颈 前 正 中 线 的 两 旁, 常 一 侧 较 粗, 向 下 穿 过 深 筋 膜, 然 后 转 向 外 侧, 注 入 颈 外 静 脉 两 侧 颈 前 静 脉 的 下 端 常 借 一 交 通 支 相 连 2. 颈 外 静 脉 external jugular v. 在 下 颌 角 下 方 由 耳 后 静 脉 和 下 颌 静 脉 后 支 合 成, 下 行 至 锁 骨 中 点 上 方 穿 深 筋 膜 汇 入 锁 骨 下 静 脉 subclavian v. 颈 外 静 脉 位 置 表 浅 而 恒 定, 临 床 上 儿 科 常 在 此 进 行 静 脉 穿 刺 3. 颈 前 浅 淋 巴 结 和 颈 外 侧 浅 淋 巴 结 superficial anterior and lateral cervical lymph nodes 沿 颈 前 颈 外 静 脉 排 列, 收 纳 颈 部 浅 层 结 构 的 淋 巴, 其 输 出 管 输 入 颈 外 侧 深 淋 巴 结 ( 四 ) 神 经 图 颈 浅 静 脉 和 皮 神 经 图 颈 丛 及 颈 袢 1. 颈 丛 皮 支 颈 丛 cervical plexus 位 于 胸 锁 乳 突 肌 和 颈 内 静 脉 的 深 面, 由 第 1 4 颈 神 经 前 支 组 成 其 皮 支 自 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 部 穿 出 深 筋 膜 至 浅 筋 膜 内, 呈 放 射 状 分 布 ( 图 20-13) 计 有 1 枕 小 神 经 lesser occipital n. 沿 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 行 向 后 上, 分 布 于 枕 部 的 皮 肤 2 耳 大 神 经 great auricular n. 最 粗, 沿 胸 锁 乳 突 肌 表 面 向 耳 垂 方 向 垂 直 上 行, 分 布 于 外 耳 的 皮 肤 3 颈 横 神 经 transverse cervical n. 穿 出 颈 深 筋 膜 浅 层 后, 常 经 颈 外 静 脉 的 深 面 行 向 前, 分 布 于 颈 前 区 的 皮 肤 4 锁 骨 上 神 经 supraclavicular n. 分 前 中 后 三 支, 于 锁 骨 上 缘 附 近 潜 出, 分 布 于 胸 前 上 部 和 肩 部 的 皮 肤 ( 图 ) 2. 面 神 经 颈 支 由 腮 腺 下 端 潜 出, 下 行 至 下 颌 角 稍 下 方 穿 入 颈 阔 肌 深 面 并 支 配 该 肌 ( 图 20-8) 二 颈 深 筋 膜 和 筋 膜 间 隙 7

8 颈 深 筋 膜 位 于 颈 浅 筋 膜 的 深 面, 包 绕 颈 项 部 各 层 肌 颈 部 脏 器 和 血 管 神 经 束 的 周 围 形 成 肌 鞘 腺 鞘 血 管 神 经 鞘 以 及 筋 膜 间 隙 ( 图 ) ( 一 ) 颈 深 筋 膜 颈 深 筋 膜 一 般 可 分 为 浅 中 深 三 层 ⒈ 封 套 层 investing layer 为 颈 深 筋 膜 浅 层, 围 绕 整 个 颈 部 在 胸 锁 乳 突 肌 和 斜 方 肌 处 分 成 二 层 夹 包 这 两 块 肌 肉 ; 在 颈 后 三 角 颈 前 三 角 处 合 为 单 层 构 成 它 们 的 顶 ; 在 下 颌 下 三 角 和 腮 腺 区 分 为 两 层 分 别 包 绕 着 下 颌 下 腺 和 腮 腺 形 成 它 们 的 筋 膜 鞘 2. 气 管 前 层 pretracheal layer 又 名 气 管 前 筋 膜, 为 颈 深 筋 膜 的 中 层, 位 于 气 管 前 方, 夹 包 舌 骨 下 肌 群 在 正 中 线 于 两 侧 舌 骨 下 肌 群 之 间 与 封 套 层 融 合 构 成 颈 白 线 在 近 胸 骨 颈 静 脉 切 迹 上 缘 处 两 层 分 开 分 别 附 着 于 胸 骨 上 缘 的 前 后 面, 形 成 胸 骨 上 间 隙 ; 两 侧 连 于 胸 锁 乳 突 肌 深 面 的 封 套 层 筋 膜 此 层 筋 膜 在 颈 部 器 官 分 为 脏 层 和 壁 层 脏 层 主 要 围 绕 咽 食 管 喉 气 管 和 甲 状 腺 ; 壁 层 位 于 脏 层 的 前 面, 贴 连 于 舌 骨 下 肌 群 的 后 面, 向 两 侧 形 成 颈 血 管 神 经 鞘 脏 壁 两 层 之 间, 形 成 器 官 前 间 隙 甲 状 腺 的 脏 层 筋 膜 又 称 真 被 膜 ; 壁 层 筋 膜 称 假 被 膜 ; 真 假 被 膜 之 间 为 甲 状 腺 间 隙 甲 状 腺 的 真 被 膜, 稀 薄, 并 深 入 腺 组 织 与 腺 组 织 难 以 分 离 腺 后 内 侧 面 的 一 些 筋 膜, 增 厚 形 成 的 韧 带 将 甲 状 腺 的 上 极 侧 叶 和 峡 部 固 定 于 喉 和 气 管 的 前 外 侧 面 因 此 甲 状 腺 可 随 吞 咽 活 动, 而 上 下 移 动 3. 椎 前 层 prevertebral layer 又 名 椎 前 筋 膜, 为 颈 深 筋 膜 深 层 在 椎 骨 前 方, 覆 盖 椎 骨 前 面 的 椎 前 肌 群 膈 神 经 颈 交 感 干 和 椎 骨 两 旁 的 斜 角 肌 群 上 起 自 颅 底, 下 与 胸 内 筋 膜 相 延 续, 下 外 包 绕 腋 血 管 及 臂 丛, 形 成 腋 鞘 ( 二 ) 筋 膜 间 隙 1. 气 管 前 间 隙 pretracheal space 在 甲 状 腺 下 方, 气 管 与 气 管 前 层 之 间 内 藏 甲 状 腺 下 静 脉 和 甲 状 腺 最 下 动 脉 此 间 隙 向 上 与 甲 状 腺 间 隙, 向 下 与 胸 腔 的 前 纵 隔 相 通 连 因 此 该 间 隙 的 感 染, 出 血 或 气 肿 可 蔓 延 至 上 纵 隔 2. 咽 后 间 隙 retropharyngeal space 在 咽 筋 膜 和 椎 前 筋 膜 之 间, 此 间 隙 上 达 颅 底, 向 下 与 胸 腔 的 后 纵 隔 相 通 3. 椎 前 间 隙 prevertebral space 在 椎 前 筋 膜 与 椎 骨 之 间, 此 间 隙 上 达 颅 底, 向 下 与 胸 腔 的 后 纵 隔 相 邻 颈 椎 结 核 脓 肿 多 积 于 此 间 隙, 可 向 外 扩 散 至 颈 外 侧 区 和 腋 窝 此 外, 在 咽 的 两 侧 还 有 咽 旁 间 隙, 内 藏 茎 突 及 其 附 近 的 肌 肉 和 血 管 神 经 该 间 隙 的 浅 面 与 腮 腺 毗 邻 ( 借 一 薄 层 筋 膜 分 隔 ), 深 面 与 咽 后 间 隙 毗 邻 图 颈 筋 膜 及 筋 膜 间 隙 ( 正 中 矢 状 切 ) 图 颈 筋 膜 及 筋 膜 间 隙 第 四 节 颈 外 侧 区 与 胸 锁 乳 突 肌 区 解 剖 方 法 1. 解 剖 颈 后 三 角 的 边 界 及 内 容 逐 步 去 除 三 角 顶 的 封 套 层 筋 膜 ( 颈 筋 膜 浅 层 ) 并 修 清 其 边 界 颈 后 三 角 的 前 界 为 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 ; 后 界 为 斜 方 肌 前 缘 ; 下 界 为 锁 骨 中 1/3 由 于 斜 方 肌 上 份 肌 纤 维 很 薄, 不 易 修 清, 故 可 保 留 上 份 肌 纤 维 不 予 清 理 在 颈 后 三 角 内 解 剖 出 下 列 结 构 ( 图 20-18): (1) 副 神 经 : 副 神 经 在 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 稍 上 方 自 该 肌 的 深 面 穿 出 ( 被 枕 小 神 经 勾 绕 ), 向 后 下 斜 行, 于 锁 骨 上 方 约 两 横 指 处 进 入 斜 方 肌 深 面 副 神 经 干 较 粗 大, 在 其 上 方 无 其 他 神 经 伴 行 (2) 在 颈 后 三 角 的 前 下 部 找 出 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 再 在 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 的 深 面 找 出 颈 横 动 脉, 它 由 甲 状 颈 干 发 出, 至 肩 胛 提 肌 前 缘 分 为 深 浅 两 支 夹 包 该 肌 : 浅 支 称 颈 浅 动 脉 ; 深 支 称 肩 胛 背 动 脉 ( 有 时, 无 颈 横 动 脉 颈 浅 动 脉 可 直 接 由 甲 状 颈 干 发 出 ; 而 肩 胛 背 动 脉 可 由 锁 骨 下 动 脉 发 出, 经 中 后 斜 角 肌 之 间 8

9 穿 出 至 肩 胛 提 肌 前 缘 分 为 升 降 两 支 ) 在 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 的 下 方 找 出 : 肩 胛 上 神 经 肩 胛 上 动 脉 ( 肩 胛 上 动 脉 的 特 点 是 位 置 较 低, 可 位 于 锁 骨 后, 其 末 端 与 肩 胛 上 神 经 和 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 的 起 端 接 近 ), 及 其 附 近 的 淋 巴 结 识 别 后 除 去 脂 肪 及 淋 巴 结 ⑶. 检 查 颈 后 三 角 底 的 肌 肉 逐 步 清 除 覆 盖 着 三 角 底 的 颈 筋 膜 深 层 ( 椎 前 筋 膜 ), 查 清 构 成 三 角 底 的 肌 肉 位 于 最 前 下 方 的 是 中 斜 角 肌, 该 肌 和 前 斜 角 肌 之 间 的 间 隙 称 为 斜 角 肌 间 隙 中 斜 角 肌 后 上 方 为 肩 胛 提 肌, 颈 横 动 脉 在 其 前 缘 分 深 浅 二 支, 夹 包 此 肌, 依 据 此 特 点 可 找 出 肩 胛 提 肌 在 该 肌 的 后 上 方 是 头 夹 肌 2. 离 断 胸 锁 关 节 该 关 节 内 有 一 圆 形 关 节 盘, 小 心 切 开 该 关 节 囊 并 将 锁 骨 骨 膜 纵 行 剖 开, 将 整 条 锁 骨 和 关 节 盘 一 起 向 外 翻 起, 此 时 可 检 查 锁 骨 下 肌 3. 解 剖 胸 锁 乳 突 肌 区 将 刀 柄 插 在 胸 锁 乳 突 肌 的 锁 骨 和 胸 骨 起 端 的 后 面, 切 断 这 两 个 起 端 并 将 该 肌 翻 向 上 至 其 止 点 观 察 其 深 面 的 颈 动 脉 鞘 颈 外 侧 深 淋 巴 结 颈 袢 和 副 神 经 ⑴ 解 剖 颈 动 脉 鞘 该 鞘 的 上 段 有 舌 下 神 经 越 过 ( 见 后 述 ), 注 意 保 护 此 神 经 小 心 用 刀 尖 将 鞘 前 壁 纵 行 切 开, 在 鞘 中 找 出 位 于 外 侧 的 颈 内 静 脉 和 位 于 内 侧 的 颈 总 动 脉 ( 上 段 为 颈 内 动 脉 ) 再 用 血 管 钳 钝 性 分 离 颈 总 动 脉 与 颈 内 静 脉 间 的 结 缔 组 织, 可 见 迷 走 神 经 位 于 两 者 之 间 的 后 方 观 察 动 静 脉 及 神 经 三 者 的 位 置 颈 外 动 脉 的 分 支 和 颈 动 脉 鞘 深 面 的 结 构 暂 不 解 剖 ⑵ 解 剖 颈 静 脉 角 : 在 颈 内 静 脉 和 锁 骨 下 静 脉 交 汇 的 颈 静 脉 角 处, 左 侧 务 必 在 颈 动 脉 鞘 后 方, 找 出 沿 食 管 左 侧 上 行 的 胸 导 管, 它 在 前 斜 角 肌 前 方 弓 形 注 入 左 颈 静 脉 角 ; 右 侧 注 入 右 颈 静 脉 角 的 右 淋 巴 导 管 可 不 必 寻 找 ⑶ 检 查 前 斜 角 肌 及 其 周 围 的 结 构 1 在 颈 动 脉 鞘 下 份 的 后 外 侧 解 剖 前 斜 角 肌 和 其 前 面 的 膈 神 经, 颈 横 动 脉 肩 胛 上 动 脉 和 锁 骨 下 静 脉 ( 图 ) 2 在 前 斜 角 肌 后 方 与 中 斜 角 肌 之 间 的 斜 角 肌 间 隙 内, 找 出 臂 丛 上 中 下 三 干 及 锁 骨 下 动 脉 观 察 组 成 臂 丛 的 颈 5 至 胸 1 脊 神 经 根 ( 第 一 胸 神 经 位 置 较 深 可 暂 时 不 追 查 ), 了 解 臂 丛 根 干 股 束 的 组 成 情 况 肩 胛 上 神 经 自 臂 丛 分 出, 向 外 后 方 越 过 肩 胛 切 迹 到 肩 胛 骨 背 面 一 颈 外 侧 区 颈 外 侧 区 又 名 颈 后 三 角, 其 前 界 为 胸 锁 乳 突 肌 后 缘, 后 界 为 斜 方 肌 前 缘, 下 界 为 锁 骨 的 中 1/3 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 将 此 区 分 为 后 上 方 的 枕 三 角 和 其 前 下 方 的 锁 骨 上 三 角 ( 图 20-18) 图 颈 后 三 角 内 容 ( 一 ) 枕 三 角 枕 三 角 occipital triangle 又 名 肩 胛 舌 骨 肌 斜 方 肌 三 角, 位 于 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 斜 方 肌 前 缘 和 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 上 缘 之 间 其 顶 为 封 套 层, 底 为 椎 前 筋 膜 及 其 覆 盖 下 的 头 夹 肌, 肩 胛 提 肌 及 中 后 斜 角 肌 内 有 副 神 经 颈 丛 及 臂 丛 的 根 干 等 1. 副 神 经 accessory n. 是 第 十 一 对 脑 神 经 它 在 胸 锁 乳 突 肌 深 面, 经 该 肌 的 后 缘 中 点 稍 高 处 进 入 颈 后 三 角, 继 而 经 锁 骨 上 方 约 两 横 指 处 进 入 斜 方 肌 深 面, 支 配 胸 锁 乳 突 肌 及 斜 方 肌 2. 颈 丛 cervical plexus 皮 支 在 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 处 穿 颈 深 筋 膜 浅 层, 分 布 于 头 颈 胸 前 区 及 肩 上 部 的 皮 肤 肌 支 参 加 支 配 肩 胛 提 肌 斜 方 肌 和 椎 前 肌 等 3. 臂 丛 brachial plexus 由 第 5~8 颈 神 经 和 第 1 胸 神 经 的 前 支 组 成 臂 丛 的 5 个 根 经 斜 角 肌 间 隙 scalene space (scalene gap) 锁 骨 下 动 脉 后 上 方 进 入 颈 后 三 角 ; 其 中 颈 5,6 合 成 上 干 ; 颈 7 延 续 为 中 干 ; 颈 8 和 胸 1 合 成 下 干 各 干 再 分 为 前 后 两 股 根 干 股 组 成 臂 丛 锁 骨 上 部 在 颈 外 侧 区 此 部 发 出 的 神 经 计 有 :1 肩 胛 背 神 经 dorsal scapular n. 穿 中 斜 角 肌 后 于 肩 胛 提 肌 的 深 面 下 行 支 配 肩 胛 提 肌 和 菱 形 肌 2 肩 胛 上 神 经 suprascapular n., 向 后 经 肩 胛 切 迹 到 肩 胛 骨 后 面, 支 配 冈 上 肌 supraspinatus 和 冈 下 肌 infraspinatus 3 锁 骨 下 肌 神 经 subclavian n. 细 小, 支 配 锁 骨 下 肌 4 胸 长 神 经 long 9

10 thoracic n.(c5-7) 以 3 条 小 支 起 于 臂 丛 根 的 后 方, 经 腋 窝 的 尖 进 入 腋 区, 支 配 前 锯 肌 ( 图 20-18) 4. 颈 横 动 脉 transvers cervical a. 来 自 甲 状 颈 干, 越 过 臂 丛 至 肩 胛 提 肌 前 缘 分 为 浅 深 两 支 浅 支 名 颈 浅 动 脉, 分 布 于 斜 方 肌 附 近 的 组 织 ; 深 支 为 肩 胛 背 动 脉, 与 同 名 神 经 伴 行 于 菱 形 肌 深 面, 参 加 肩 胛 动 脉 网 的 吻 合 ( 二 ) 锁 骨 上 三 角 锁 骨 上 三 角 supraclavicular triangle 又 称 肩 胛 舌 骨 肌 锁 骨 三 角, 位 于 锁 骨 中 1/3 上 方, 在 活 体 呈 明 显 凹 陷, 故 又 名 锁 骨 上 大 窝, 由 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 和 锁 骨 围 成 其 内 有 锁 骨 下 血 管 臂 丛 和 锁 骨 上 淋 巴 结 1. 锁 骨 下 静 脉 subclavian v. 由 腋 静 脉 在 第 一 肋 骨 外 缘 移 行 进 入 颈 根 部 而 成 2. 锁 骨 下 动 脉 subclavian a. 行 经 前 斜 角 肌 的 后 方 第 一 肋 的 上 面 ( 图 ) 当 上 臂 外 伤 出 血, 可 在 此 处 用 手 指 把 锁 骨 下 动 脉 压 向 第 一 肋, 以 达 到 临 时 止 血 的 目 的 臂 丛 的 小 部 份 被 动 脉 遮 盖, 大 部 份 露 在 动 脉 的 上 外 侧 故 经 锁 骨 上 方 行 臂 丛 阻 滞 麻 醉 时, 可 在 锁 骨 下 动 脉 的 上 外 侧 进 行 此 区 还 可 见 到 锁 骨 下 动 脉 的 甲 状 颈 干 的 分 支 :1 颈 横 动 脉 ( 可 分 为 颈 浅 动 脉 与 肩 胛 背 动 脉 ) 其 动 脉 向 外 可 行 至 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 的 上 方 2 肩 胛 上 动 脉 与 肩 胛 上 神 经 伴 行 至 肩 胛 区 3. 锁 骨 上 淋 巴 结 位 于 锁 骨 上 大 窝 内, 沿 颈 横 动 脉 排 列, 其 外 侧 部 与 沿 副 神 经 排 列 的 副 神 经 淋 巴 结 相 连, 向 内 与 颈 外 侧 深 下 淋 巴 结 相 续, 此 处 淋 巴 结 位 于 前 斜 角 肌 之 前, 故 称 前 斜 角 肌 淋 巴 结 ; 左 侧 者 又 称 Virchow 淋 巴 结 是 胃 癌 食 管 癌 常 累 及 的 淋 巴 结 二 胸 锁 乳 突 肌 区 胸 锁 乳 突 肌 区 以 胸 锁 乳 突 肌 的 前 后 缘 为 界, 在 肌 的 深 面 有 颈 动 脉 鞘 及 其 浅 深 面 的 结 构 1. 颈 袢 ansa cervicalis 位 于 颈 动 脉 鞘 的 浅 面, 由 第 1 3 颈 神 经 前 支 的 分 支 构 成 第 一 颈 神 经 前 支 的 部 分 纤 维 随 舌 下 神 经 走 行, 至 勾 绕 枕 动 脉 处 离 开 舌 下 神 经, 沿 颈 动 脉 鞘 的 浅 面 下 降, 形 成 颈 袢 上 根 ; 第 2 3 颈 神 经 的 纤 维 构 成 颈 袢 下 根, 沿 颈 内 静 脉 的 浅 面 ( 或 深 面 ) 下 降 在 颈 动 脉 鞘 的 浅 面, 两 根 在 肩 胛 舌 骨 肌 的 上 缘 ( 平 环 状 软 骨 弓 平 面 ), 合 成 颈 袢 颈 袢 发 出 的 分 支 支 配 舌 骨 下 肌 群 在 甲 状 腺 手 术 时, 多 平 环 状 软 骨 弓 平 面 切 断 舌 骨 下 诸 肌, 可 避 免 伤 及 颈 袢 2. 肩 胛 舌 骨 肌 omohyoid. 是 一 重 要 的 肌 性 标 志 在 颈 后 三 角, 它 是 枕 三 角 锁 骨 上 大 窝 supraclavicular fossa 的 分 界 标 志 在 颈 鞘 浅 面, 它 把 沿 颈 鞘 或 沿 颈 内 静 脉 排 列 的 颈 深 淋 巴 结 分 为 颈 深 上 淋 巴 结 和 颈 深 下 淋 巴 结 图 颈 动 脉 鞘 浅 面 的 结 构 3. 颈 动 脉 鞘 carotid sheath 位 于 颈 的 两 侧 胸 锁 乳 突 肌 深 面 是 颈 深 筋 膜 包 绕 在 颈 部 大 血 管 和 迷 走 神 经 周 围 形 成 的 筋 膜 鞘 上 起 自 颅 底, 下 续 连 于 纵 隔 鞘 中 有 颈 总 动 脉 common carotid a.( 上 段 为 颈 内 动 脉 internal carotid a.) 颈 内 静 脉 internal jugular v. 以 及 迷 走 神 经 vagus n 在 鞘 的 下 部, 颈 内 静 脉 居 于 前 外 侧, 颈 总 动 脉 居 于 后 内 侧 ; 在 鞘 的 上 部, 颈 内 静 脉 位 于 后 外 侧, 颈 内 动 脉 位 于 前 内 侧 ; 迷 走 神 经 位 于 动 静 脉 之 间 的 后 方 ( 图 ) 颈 总 动 脉 是 颈 部 最 大 的 动 脉 左 侧 起 自 主 动 脉 弓 ; 右 侧 起 自 头 臂 干 经 胸 锁 关 节 深 面 进 入 颈 部, 沿 气 管 和 喉 的 两 侧 上 行, 至 甲 状 软 骨 上 缘 水 平 分 为 颈 内 外 动 脉 颈 内 动 脉 先 位 于 颈 外 动 脉 的 后 外 侧, 以 后 即 转 至 其 后 内 侧 继 续 上 行 入 颅 内 颈 内 动 脉 起 始 处 稍 膨 大 称 颈 动 脉 窦 carotid sinus, 是 压 力 感 受 器 所 在 处 ; 受 刺 激 时, 能 反 射 性 地 引 起 心 跳 减 慢 血 压 下 降 颈 总 动 脉 末 端 分 叉 处 的 后 壁 上, 有 一 米 粒 大 小 的 小 体, 称 颈 动 脉 体 carotid body, 是 一 化 学 感 受 器, 对 血 液 中 CO2 含 量 敏 感, 受 刺 激 时 能 反 射 性 地 引 起 呼 吸 加 快 颈 内 动 脉 在 颅 外 一 般 无 分 支 颈 总 动 脉 的 体 表 投 影 是 由 下 颌 角 与 乳 突 尖 之 间 的 中 点 至 胸 锁 关 节 10

11 的 连 线, 此 线 的 下 半 部 即 为 颈 总 动 脉 的 体 表 投 影 ( 图 20-2) 颈 动 脉 鞘 的 深 面 有 甲 状 腺 下 动 脉 胸 导 管 和 颈 交 感 干 ; 内 侧 有 甲 状 腺 喉 与 气 管 咽 与 食 管 以 及 喉 返 神 经 4. 颈 交 感 干 cervical sympathetic trunk( 图 20-20) 位 于 颈 椎 横 突 前 方, 由 上 中 下 三 个 神 经 节 及 连 接 这 些 神 经 节 的 节 间 支 构 成 颈 上 节 superior cervical ganglion 最 大, 位 于 2 3 颈 椎 横 突 的 前 方 ; 颈 中 节 middle cervical ganglion 最 小, 不 一 定 存 在 ; 颈 下 节 inferior cervical ganglion 位 于 椎 动 脉 起 始 处 的 后 方, 常 与 第 一 胸 交 感 节 在 第 一 肋 骨 颈 的 前 方 合 成 星 状 节 stellate ganglion ( 又 叫 颈 胸 神 经 节 cervicothoracic ganglion) 来 自 脊 髓 上 胸 段 的 交 感 神 经, 通 过 颈 交 感 干 分 布 至 头 颈 上 肢 和 心 脏, 管 理 脏 器 和 血 管 所 以, 颈 交 感 干 是 一 重 要 神 经 干, 临 床 上 可 以 封 闭 它 来 促 使 脑 和 上 肢 的 血 管 扩 张 ( 颈 动 脉 鞘 内 侧 的 结 构 见 颈 前 三 角 ) 图 颈 交 感 干 第 五 节 颈 前 区 和 颈 根 部 颈 前 区 又 名 颈 前 三 角, 上 界 为 下 颌 骨 下 缘, 内 侧 界 为 颈 前 正 中 线, 下 外 侧 界 为 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 它 以 舌 骨 为 标 志, 分 为 舌 骨 上 区 和 舌 骨 下 区 前 者 被 二 腹 肌 前 后 腹 又 分 为 成 对 的 下 颌 下 三 角 和 单 一 的 颏 下 三 角 后 者 被 肩 胛 舌 骨 肌 上 腹 分 为 颈 动 脉 三 角 和 肌 三 角 颈 根 部 是 指 颈 部 和 胸 部 上 肢 的 连 接 区 有 进 出 胸 廓 上 口 的 重 要 结 构 解 剖 方 法 在 尸 体 肩 背 部 垫 上 木 枕, 使 头 后 仰, 颈 部 前 挺 1. 解 剖 舌 骨 下 肌 群 和 甲 状 腺 ( 图 20-31) 在 颈 前 正 中 线 两 旁 找 出 被 颈 筋 膜 中 层 ( 气 管 前 筋 膜 ) 包 裹 的 舌 骨 下 肌 群 两 侧 舌 骨 下 肌 群 之 间 的 深 筋 膜 在 颈 前 正 中 线 上 构 成 颈 白 线 1 纵 行 切 开 颈 白 线, 用 手 指 或 刀 柄 插 入 舌 骨 下 肌 群 深 面 的 疏 松 结 缔 组 织 间 隙 该 间 隙 的 上 部 为 甲 状 腺 间 隙 ( 图 ), 通 过 切 口 可 以 见 到 甲 状 腺 表 面 的 真 被 膜 ; 下 部 为 气 管 前 间 隙, 内 藏 有 甲 状 腺 下 静 脉 ( 待 后 解 剖 ) 2 清 理 舌 骨 下 肌 群, 可 见 它 由 两 层 肌 肉 构 成 浅 层 内 侧 为 胸 骨 舌 骨 肌, 外 侧 为 肩 胛 舌 骨 肌 深 层 下 方 为 胸 骨 甲 状 肌, 上 方 为 甲 状 舌 骨 肌 3 将 胸 骨 舌 骨 肌 和 胸 骨 甲 状 肌 自 胸 骨 柄 上 缘 处 切 断, 向 上 翻 起, 暴 露 甲 状 腺 ( 图 20-31) 4 观 察 甲 状 腺 峡 部 的 位 置 适 在 第 2~4 气 管 环 的 前 方, 在 甲 状 腺 峡 部 的 上 方 可 见 环 状 软 骨 和 甲 状 软 骨, 以 及 位 于 二 软 骨 之 间 的 环 甲 正 中 韧 带 和 环 甲 肌 检 查 有 无 锥 状 叶 2. 解 剖 甲 状 腺 周 围 的 血 管 和 神 经 ( 图 ) 1 在 甲 状 腺 侧 叶 两 旁, 先 寻 找 注 入 颈 内 静 脉 的 甲 状 腺 中 静 脉, 该 静 脉 多 在 侧 叶 中 下 1/3 交 界 处 的 边 缘, 较 短, 易 被 拉 断 2 在 甲 状 腺 侧 叶 的 上 端 清 理 出 甲 状 腺 上 动 脉 及 其 分 支 和 甲 状 腺 上 静 脉 在 甲 状 腺 上 动 脉 和 静 脉 的 后 内 方 小 心 剖 出 喉 上 神 经 的 喉 外 支, 此 支 较 细, 支 配 环 甲 肌 3 用 手 摸 甲 状 软 骨 与 舌 骨, 在 两 者 之 间 找 出 喉 上 神 经 的 喉 内 支 ( 图 20-27), 此 支 较 粗, 由 颈 内 外 动 脉 的 深 面 走 向 前 下 方, 与 甲 状 腺 上 动 脉 的 分 支 喉 上 动 脉 一 起, 穿 过 甲 状 舌 骨 膜 入 喉 4 在 甲 状 腺 峡 部 下 方, 试 寻 找 甲 状 腺 下 静 脉, 它 常 有 几 支 或 成 丛 状 在 静 脉 附 近 检 查 是 否 有 甲 状 腺 最 下 动 脉 5 将 甲 状 腺 拉 向 内 侧, 在 颈 总 动 脉 的 深 面 约 平 环 状 软 骨 弓 平 面 找 出 起 自 甲 状 颈 干 弓 形 走 向 甲 状 腺 下 部 的 甲 状 腺 下 动 脉 6 在 气 管 与 食 管 之 间 的 沟 内 寻 认 喉 返 神 经, 注 意 观 察 喉 返 神 经 和 甲 状 腺 下 动 脉 的 交 叉 情 况 将 甲 状 腺 放 回 原 位, 观 察 甲 状 腺 的 位 置 关 系 3. 解 剖 颈 鞘 内 血 管 的 分 支 和 属 支 ⑴ 检 查 颈 内 静 脉 及 其 属 支 边 观 察 边 清 除 沿 颈 内 静 脉 排 列 的 颈 深 淋 巴 结 后, 向 下 追 踪 颈 内 静 脉, 可 见 其 与 锁 骨 下 静 脉 合 成 头 臂 静 脉 ( 左 侧 注 意 勿 伤 胸 导 管 ) 在 下 颌 角 下 方 寻 找 汇 入 颈 内 静 脉 的 面 静 脉, 并 11

12 检 查 颈 内 静 脉 的 属 支 : 甲 状 腺 上 静 脉 及 甲 状 腺 中 静 脉 ⑵ 检 查 颈 总 动 脉 及 解 剖 颈 外 动 脉 的 分 支 ( 图 20-25): 颈 总 动 脉 在 甲 状 软 骨 上 缘 处, 分 为 颈 内 动 脉 和 颈 外 动 脉 观 察 颈 内 动 脉 起 始 部 分 较 膨 大, 称 颈 动 脉 窦 将 颈 内 动 脉 往 前 内 侧 拉 起, 试 着 寻 找 位 于 颈 内 外 动 脉 起 始 部 之 间 后 方 的 颈 动 脉 小 球 ( 或 体 ), 其 形 状 大 小 似 米 粒, 色 稍 浅, 其 上 端 连 有 窦 神 经 ( 舌 咽 神 经 的 分 支 ) 然 后 清 理 并 检 查 颈 外 动 脉 的 分 支, 依 次 解 剖 出 下 列 结 构 : 1 甲 状 腺 上 动 脉 的 起 始 部 及 喉 上 神 经 : 甲 状 腺 上 动 脉 自 颈 外 动 脉 近 起 始 处 的 前 壁 发 出, 弓 形 弯 向 下, 至 甲 状 腺 侧 叶 的 上 极, 喉 上 神 经 位 于 其 深 面 2 舌 动 脉 和 舌 下 神 经 ( 图 ): 修 清 二 腹 肌 下 缘, 在 颈 内 外 动 脉 的 外 面 找 出 横 过 二 腹 肌 下 缘 附 近 的 舌 下 神 经, 它 在 舌 骨 大 角 上 方 入 舌, 暂 不 追 踪 牵 拉 颈 外 动 脉 向 外, 在 舌 骨 大 角 上 方 舌 下 神 经 深 面 找 出 颈 外 动 脉 发 出 的 舌 动 脉, 也 暂 不 追 踪 3 枕 动 脉 在 颈 外 动 脉 后 方, 找 出 由 其 发 出 的 枕 动 脉, 观 察 舌 下 神 经 在 此 钩 绕 枕 动 脉 前 行 4. 解 剖 下 颌 下 三 角 ⑴ 在 下 颌 骨 下 缘 切 开 包 裹 下 颌 下 腺 的 筋 膜 --- 下 颌 下 腺 鞘, 翻 起 下 颌 下 腺, 观 察 下 颌 下 三 角 的 范 围 和 眦 邻 ⑵ 在 腺 后 部 浅 面 的 沟 中 解 剖 出 面 动 脉, 可 见 其 穿 下 颌 下 腺 鞘 后 绕 下 颌 骨 下 缘 到 面 部 ⑶ 清 理 该 腺 体 周 围 的 结 缔 组 织 及 筋 膜, 往 下 牵 开 下 颌 下 腺, 在 舌 骨 舌 肌 浅 面, 自 上 而 下 检 查 : 舌 神 经 下 颌 下 神 经 节 下 颌 下 腺 导 管 舌 下 神 经 和 舌 静 脉 ( 图 20-22) 追 踪 舌 神 经 下 颌 下 腺 导 管 及 舌 下 神 经, 可 见 它 们 均 经 下 颌 舌 骨 肌 与 舌 骨 舌 肌 之 间 进 入 口 腔 底 ⑷ 修 洁 下 颌 舌 骨 肌, 并 沿 下 颌 骨 深 面 切 断 该 肌 并 将 它 翻 向 下, 拨 开 舌 骨 舌 肌, 则 可 露 出 深 面 的 舌 动 脉 和 伴 行 的 小 静 脉 以 及 颏 舌 肌 5. 解 剖 锁 骨 下 动 脉 的 分 支 及 其 附 近 的 结 构 ⑴ 除 去 颈 总 动 脉 及 颈 内 静 脉 下 段 的 鞘 膜 脂 肪 和 淋 巴 结, 在 两 血 管 之 间 修 洁 迷 走 神 经, 在 右 侧 锁 骨 下 动 脉 的 前 方 牵 起 迷 走 神 经, 可 见 它 发 出 右 喉 返 神 经 钩 绕 锁 骨 下 动 脉 下 方 ( 图 20-27), 上 行 于 食 管 与 气 管 间 的 沟 内 ⑵ 在 左 侧 颈 总 动 脉 和 颈 内 静 脉 的 后 方 找 出 沿 食 管 左 侧 上 行 的 胸 导 管, 追 踪 它 至 左 静 脉 角 ( 注 意 不 要 将 一 些 小 静 脉 误 作 胸 导 管, 其 特 点 是 : 管 壁 薄, 管 径 粗 细 不 一, 呈 念 珠 状, 行 经 颈 总 动 脉 和 颈 内 静 脉 的 后 方 ) 清 除 锁 骨 下 动 脉 附 近 的 脂 肪, 观 察 它 与 前 斜 角 肌 的 关 系 和 分 段 观 察 锁 骨 下 动 脉 第 一 段 前 斜 角 肌 和 颈 长 肌 围 成 的 椎 动 脉 三 角 并 由 内 向 外 依 次 找 出 下 列 分 支 ( 图 ): (1) 椎 动 脉 此 动 脉 位 置 靠 内 侧, 发 出 后, 向 上 跨 过 第 七 颈 椎 横 突, 进 入 第 6 颈 椎 横 突 孔 升 入 颅 内 (2) 甲 状 颈 干 紧 邻 于 椎 动 脉 外 侧, 前 斜 角 肌 的 内 侧 缘, 颈 动 脉 鞘 外 侧, 修 洁 它 的 三 个 分 支 : 甲 状 腺 下 动 脉 颈 横 动 脉 及 肩 胛 上 动 脉 ( 注 意 后 二 者 起 点 变 异 较 多, 有 时 由 锁 骨 下 动 脉 的 第 三 段 分 出 ) (3) 肋 颈 干 位 置 较 深, 轻 拉 前 斜 角 肌 内 侧 缘 往 外 可 见 其 由 后 壁 发 出, 分 为 2 支 ( 可 留 在 解 剖 胸 部 时 再 检 查 ) (4) 胸 廓 内 动 脉 ( 乳 房 内 动 脉 ) 从 锁 骨 下 动 脉 的 凹 面 向 下 发 出, 观 察 膈 神 经 经 过 其 前 方 或 后 方 进 入 胸 部 6. 解 剖 颈 交 感 干 将 已 解 剖 出 的 颈 动 脉 鞘 内 的 各 结 构 牵 向 外, 在 其 后 方 可 见 一 层 筋 膜, 此 即 椎 前 筋 膜 纵 行 划 开 此 筋 膜, 在 其 深 面 找 出 颈 交 感 干, 沿 干 向 上 追 踪, 找 出 最 上 方 的 颈 上 神 经 节 ; 向 下 追 踪 见 位 于 第 六 颈 椎 横 突 附 近 的 颈 中 神 经 节, 此 节 较 小, 有 时 无 ; 颈 下 神 经 位 置 较 深, 常 与 第 一 胸 交 感 神 经 节 合 并 成 星 状 神 经 节 ( 颈 胸 神 经 节 ), 此 节 位 于 椎 动 脉 深 面, 第 一 肋 颈 的 前 方, 牵 开 椎 动 脉 以 寻 找 认 之 一 颈 前 区 图 下 颌 下 三 角 及 颏 下 三 角 ( 一 ) 下 颌 下 三 角 下 颌 下 三 角 submandibular triangle 位 于 下 颌 骨 下 缘 及 二 腹 肌 前 后 腹 之 间 其 深 面 有 下 颌 舌 骨 肌 舌 骨 舌 肌 及 咽 中 缩 肌 ; 表 面 为 皮 肤 浅 深 筋 膜 覆 盖 内 含 下 颌 下 腺 及 其 周 围 的 血 管 神 经 和 淋 巴 结 等 12

13 下 颌 下 腺 submandibular gland 同 腮 腺 一 样 也 被 颈 筋 膜 浅 层 形 成 的 筋 膜 鞘 包 裹 着 该 腺 以 下 颌 舌 骨 肌 为 标 志, 分 浅 深 两 部 下 颌 下 腺 管 起 于 其 深 部, 行 向 前 上, 开 口 于 舌 下 阜 ( 图 20-21) 面 动 脉 平 舌 骨 大 角 稍 上 方 起 自 颈 外 动 脉, 经 二 腹 肌 后 腹 深 面 入 下 颌 下 三 角, 沿 腺 后 外 方, 绕 下 颌 骨 下 缘 至 面 部 舌 神 经 由 三 角 后 部 达 下 颌 下 腺 上 内 侧, 经 下 颌 骨 内 面 与 舌 骨 舌 肌 之 间 入 舌 图 舌 骨 舌 肌 浅 面 结 构 舌 骨 舌 肌 hyoglossus 为 一 肌 性 标 志 肌 的 浅 面, 自 上 而 下, 依 次 有 舌 神 经 lingual n. 下 颌 下 神 经 节 submandibular ganglion 下 颌 下 腺 管 submandibular duct 和 舌 下 神 经 hypoglossal n.; 肌 的 深 面 有 舌 动 脉 lingual a. 和 伴 行 的 静 脉 ( 图 20-22) ( 二 ) 颈 动 脉 三 角 颈 动 脉 三 角 carotid triangle ( 图 20-23) 位 于 胸 锁 乳 突 肌 上 份 前 缘 肩 胛 舌 骨 肌 上 腹 及 二 腹 肌 后 腹 之 间 内 含 颈 内 静 脉 及 其 属 支, 颈 总 动 脉 及 其 终 支, 和 下 三 对 脑 神 经 等 重 要 结 构 三 角 的 顶 为 颈 深 筋 膜 浅 层 浅 筋 膜 颈 阔 肌 和 皮 肤 等 ; 三 角 的 底 为 椎 前 筋 膜 1. 颈 内 静 脉 位 于 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 的 深 面, 有 面 静 脉, 舌 静 脉, 甲 状 腺 上 静 脉 经 颈 总 颈 内 动 脉 浅 面 注 入 颈 内 静 脉 图 颈 动 脉 三 角 2. 颈 总 动 脉 位 于 颈 内 静 脉 的 内 侧, 约 平 甲 状 软 骨 上 缘 时, 分 为 颈 内 颈 外 动 脉 ⑴ 颈 外 动 脉 位 于 颈 内 动 脉 的 前 内 侧, 垂 直 上 行 在 颈 动 脉 三 角 内, 向 前 发 出 甲 状 腺 上 动 脉 superior thyroid a. 舌 动 脉 lingual a. 和 面 动 脉 facial a., 向 后 发 出 枕 动 脉 occipital a. 和 耳 后 动 脉 ; 向 内 侧 发 出 咽 升 动 脉 未 段 入 颞 下 窝, 穿 腮 腺, 平 下 颌 颈 的 深 面 分 为 颞 浅 动 脉 和 上 颌 动 脉 (2) 颈 内 动 脉 位 于 颈 外 动 脉 的 后 外 侧, 在 颈 部 没 有 分 支 3. 神 经 ⑴ 迷 走 神 经 在 颈 动 脉 鞘 内, 颈 内 静 脉 颈 总 动 脉 之 间 的 后 方 下 降 迷 走 神 经 发 出 的 喉 上 神 经 superior laryneal n. 经 颈 内 动 脉 的 深 面 下 降 入 喉 ⑵ 副 神 经 于 二 腹 肌 后 腹 深 面 入 颈 动 脉 三 角 的 后 上 角, 经 颈 内 静 脉 的 浅 面 或 深 面 向 后 外 行 至 胸 锁 乳 突 肌 的 深 面, 再 越 过 颈 后 三 角 至 斜 方 肌 的 深 面, 沿 途 发 支 支 配 胸 锁 乳 突 肌 和 斜 方 肌 ⑶ 舌 下 神 经 经 二 腹 肌 后 腹 后 部 的 深 面 降 入 颈 动 脉 三 角, 越 颈 内 外 动 脉 的 浅 面 发 出 颈 袢 上 根, 沿 颈 总 动 脉 前 面 下 降 主 干 钩 绕 枕 动 脉 再 次 经 二 腹 肌 后 腹 前 部 的 深 面 进 入 下 颌 下 三 角 ( 三 ) 肌 三 角 肌 三 角 muscular triangle ( 图 20-1) 由 颈 前 正 中 线 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 和 肩 胛 舌 骨 肌 上 腹 围 成 其 底 为 椎 前 筋 膜 ; 其 顶 是 封 套 层 在 封 套 层 的 浅 面 由 浅 至 深 是 颈 前 皮 肤 浅 筋 膜 ( 内 有 颈 阔 肌 颈 前 静 脉 和 皮 神 经 ) 肌 三 角 内 有 : 舌 骨 下 肌 群 甲 状 腺 与 甲 状 旁 腺 喉 与 气 管 颈 段 咽 与 食 管 颈 段 以 及 它 们 的 血 管 神 经 和 淋 巴 等 舌 骨 下 肌 群 位 于 封 套 层 的 深 面 和 甲 状 腺 的 浅 面 之 间, 为 颈 深 筋 膜 中 层 夹 包 甲 状 腺 手 术 时, 必 须 切 开 此 层 筋 膜 和 肌 群, 方 能 暴 露 甲 状 腺 该 肌 群 分 浅 深 两 层 : 浅 层 : 内 侧 为 胸 骨 舌 骨 肌, 外 侧 为 肩 胛 舌 骨 肌 ; 深 层 : 上 为 甲 状 舌 骨 肌, 下 为 胸 骨 甲 状 肌 胸 骨 甲 状 肌 覆 盖 在 甲 状 腺 的 前 面, 是 甲 状 腺 手 术 中, 层 次 辨 认 的 重 要 标 志 在 颈 前 正 中 线 上, 封 套 层 和 颈 深 筋 膜 中 层 融 合 成 的 颈 白 线, 由 于 术 中 出 血 少, 是 颈 部 器 官 手 术 入 路 常 取 的 部 位 1. 甲 状 腺 ⑴ 形 态 位 置 和 毗 邻 甲 状 腺 thyroid gland 由 左 右 两 侧 叶 及 峡 部 构 成 ( 图 20-20) 有 时 自 峡 部 向 上 发 出 一 锥 状 叶 连 于 舌 骨 峡 部 位 于 第 2~4 气 管 软 骨 环 的 前 面, 侧 叶 上 方 达 甲 状 软 骨 外 侧 的 中 部, 下 13

14 方 达 第 5~6 气 管 软 骨 图 甲 状 腺 形 态 的 类 型 甲 状 腺 的 前 方 为 皮 肤 浅 筋 膜 ( 含 颈 阔 肌 浅 静 脉 和 皮 神 经 ) 封 套 层 舌 骨 下 肌 群 及 其 颈 深 筋 膜 中 层 遮 盖 ; 后 外 侧 与 颈 动 脉 鞘 相 邻 ; 腺 两 侧 叶 的 内 面 邻 接 喉 与 气 管 咽 与 食 管 和 喉 返 神 经 recurrent laryngeal n. 故 甲 状 腺 肿 大 时, 向 后 内 常 可 压 迫 邻 近 器 官 如 气 管 食 管 喉 返 神 经 等, 以 致 发 生 呼 吸 困 难 吞 咽 困 难 声 音 嘶 哑 ; 如 压 迫 颈 交 感 干, 则 可 出 现 Horner 综 合 征, 即 瞳 孔 缩 小, 眼 裂 变 窄 ( 上 睑 半 下 垂 ) 及 眼 球 内 陷 等 症 状 图 颈 外 动 脉 和 锁 骨 下 动 脉 分 支 ⑵ 甲 状 腺 的 血 管 和 喉 部 神 经 甲 状 腺 的 血 液 供 应 极 为 丰 富, 有 甲 状 腺 上 下 动 脉, 有 时 还 有 甲 状 腺 最 下 动 脉 此 外, 甲 状 腺 还 与 气 管 食 管 喉 等 处 的 血 管 有 丰 富 的 吻 合 故 结 扎 甲 状 腺 上 下 动 脉 后, 甲 状 腺 仍 可 以 存 活 ( 图 ) 甲 状 腺 上 动 脉 与 喉 上 神 经 甲 状 腺 上 动 脉 superior thyroid a. 起 自 颈 外 动 脉 根 部 的 前 面, 伴 喉 上 神 经 的 喉 外 支 行 走, 至 侧 叶 上 极 附 近, 分 为 前 后 支 进 入 腺 内 途 中 发 出 喉 上 动 脉 superior laryngeal a. 伴 喉 上 神 经 的 喉 内 支 进 入 喉 内 喉 上 神 经 superior laryngeal n. 分 喉 内 支 和 喉 外 支 喉 内 支 伴 喉 上 动 脉 穿 甲 状 舌 骨 膜 入 喉, 管 理 声 门 裂 以 上 的 粘 膜 感 觉 喉 上 神 经 的 喉 外 支 伴 甲 状 腺 上 动 脉 下 行, 但 在 甲 状 腺 侧 叶 上 极 上 方 则 不 与 动 脉 伴 行, 而 弯 向 内 侧 支 配 环 甲 肌 因 此, 结 扎 甲 状 腺 上 动 脉 时, 应 紧 贴 腺 的 上 极 进 行, 以 免 损 伤 喉 上 神 经 的 喉 外 支 图 甲 状 腺 的 前 面 观 甲 状 腺 下 动 脉 与 喉 返 神 经 甲 状 腺 下 动 脉 inferior thyroid a. 为 甲 状 颈 干 的 分 支 沿 前 斜 角 肌 内 缘 上 行 至 第 6 颈 椎 平 面, 几 乎 以 直 角 弯 向 内 下, 经 颈 动 脉 鞘 的 后 方, 侧 叶 的 深 面 进 入 甲 状 腺 实 质, 偶 见 缺 少 一 侧 甲 状 腺 下 动 脉 喉 返 神 经 recurrent laryngeal n. 是 迷 走 神 经 的 分 支 左 喉 返 神 经 钩 绕 主 动 脉 弓 ; 右 喉 返 神 经 钩 绕 右 锁 骨 下 动 脉 二 者 向 上 走 行 一 般 均 位 于 气 管 食 管 间 的 沟 内, 于 甲 状 腺 下 动 脉 的 前 方 后 方 或 穿 过 甲 状 腺 下 动 脉 的 分 支 之 间 左 右 喉 返 神 经 入 喉 前 都 经 环 甲 关 节 后 方, 故 甲 状 软 骨 下 角, 可 作 为 寻 找 喉 返 神 经 的 标 志 由 于 甲 状 腺 下 动 脉 与 喉 返 神 经 在 腺 后 的 关 系 复 杂, 所 以, 手 术 中 结 扎 甲 状 腺 下 动 脉 时 应 远 离 腺 体 以 免 伤 及 喉 返 神 经 甲 状 腺 最 下 动 脉 约 13% 的 人 有 此 动 脉, 多 起 自 头 臂 干 甲 状 腺 的 静 脉 ( 图 20-26) 一 般 分 甲 状 腺 上 中 下 三 对 静 脉 甲 状 腺 上 静 脉 superior thyroid v. 起 于 侧 叶 上 极 与 动 脉 伴 行, 汇 入 颈 内 静 脉 甲 状 腺 中 静 脉 middle thyroid v. 起 于 侧 叶 的 外 侧 缘 中 下 1/3 交 界 处, 或 缺 如, 横 行 汇 入 颈 内 静 脉 甲 状 腺 下 静 脉 inferior thyroid v. 起 于 侧 叶 下 极, 向 下 汇 入 左 或 右 头 臂 静 脉 两 侧 甲 状 腺 下 静 脉, 在 气 管 颈 段 前 常 形 成 静 脉 丛, 故 作 低 位 气 管 切 开 术 时, 应 注 意 止 血 图 甲 状 腺 的 后 面 观 2. 甲 状 旁 腺 parathyroid gland ( 图 20-27) 位 于 甲 状 腺 侧 叶 的 后 面, 或 浅 埋 于 腺 组 织 中 颜 色 较 浅, 常 有 上 下 两 对, 上 一 对 常 在 甲 状 腺 侧 叶 后 缘 上 中 分 附 近 ; 下 一 对 多 数 在 侧 叶 后 缘 下 端 处, 但 位 置 多 不 恒 定 因 此, 在 甲 状 腺 切 除 手 术 中 为 了 保 护 甲 状 旁 腺, 大 多 行 甲 状 腺 的 次 全 切 除 术 3. 气 管 颈 段 由 第 6 颈 椎 下 缘 起 上 连 喉 的 下 端, 下 至 颈 静 脉 切 迹 平 面 与 气 管 胸 段 相 连 长 约 6.5 厘 米, 有 6~8 个 气 管 环, 可 随 头 的 运 动 而 上 下 左 右 移 动 气 管 切 开 时, 须 严 格 保 持 头 的 正 中 位, 以 免 14

15 误 伤 气 管 旁 的 其 它 结 构 若 切 开 第 一 二 气 管 环 为 高 位 气 管 切 开 术 ; 若 切 开 第 三 四 五 气 管 环 则 为 低 位 气 管 切 开 术 气 管 颈 段 的 前 面, 由 浅 入 深 为 皮 肤 浅 筋 膜 颈 深 筋 膜 浅 层 以 及 舌 骨 下 肌 群 和 气 管 前 筋 膜 第 2~4 气 管 环 的 前 方 有 甲 状 腺 峡, 峡 的 下 方 有 甲 状 腺 下 的 静 脉 丛 气 管 颈 段 前 可 能 出 现 的 结 构 有 胸 腺 甲 状 腺 最 下 动 脉 头 臂 干 左 头 臂 静 脉 高 位 主 动 脉 弓 气 管 颈 段 的 两 侧 上 份 有 甲 状 腺 的 侧 叶, 后 方 为 食 管, 二 者 之 间 的 沟 内 有 喉 返 神 经 ; 下 份 两 侧 有 颈 总 动 脉 和 胸 膜 顶 4. 食 管 颈 段 平 第 6 颈 椎 体 续 连 于 咽, 前 方 为 环 状 软 骨, 该 处 是 食 管 的 第 一 狭 窄, 下 经 胸 廓 上 口 入 胸 腔 食 管 颈 段 的 前 方 紧 邻 气 管 颈 段, 并 略 偏 左, 其 后 分 为 脊 柱 的 颈 段 和 椎 前 肌, 两 侧 的 稍 前 方 为 颈 总 动 脉, 气 管 食 管 间 沟 内 有 喉 返 神 经 通 行 二 颈 根 部 颈 根 部 ( 图 20-28) 为 颈 部 与 胸 部 上 肢 之 间 的 过 渡 区 位 于 胸 锁 乳 突 肌 下 份 的 深 部 和 脊 柱 颈 部 下 份 的 前 方 内 有 出 入 胸 腔 上 口 的 结 构, 包 括 居 中 的 气 管 食 管 ; 两 侧 的 颈 内 静 脉 和 锁 骨 下 静 脉, 胸 导 管 颈 段 和 右 淋 巴 ( 导 管 ) 干 迷 走 神 经 膈 神 经 锁 骨 下 动 脉 及 其 分 支, 椎 静 脉 和 胸 膜 顶, 以 及 分 属 于 椎 前 区 的 颈 深 肌 群 和 颈 交 感 干 ( 一 ) 前 斜 角 肌 前 斜 角 肌 scalenus ant. ( 图 ) 是 颈 根 部 的 中 心 标 志, 起 自 颈 椎 横 突, 止 于 第 一 肋, 其 前 方 有 膈 神 经 颈 横 动 脉 肩 胛 上 动 脉 胸 导 管 ( 右 侧 为 右 淋 巴 导 管 ) 和 锁 骨 下 静 脉 ; 后 方 有 臂 丛 和 锁 骨 下 动 脉 经 过 ; 后 内 侧 为 肺 尖 和 胸 膜 顶 图 颈 根 部 结 构 ( 二 ) 主 要 结 构 及 毗 邻 1. 膈 神 经 phrenic n., 它 由 第 3~5 颈 神 经 前 支 的 分 支 组 成 ( 以 第 4 颈 神 经 为 主 ), 经 前 斜 角 肌 前 面 行 向 下 内, 在 锁 骨 下 动 脉 和 锁 骨 下 静 脉 之 间 进 入 胸 腔, 管 理 膈 肌 的 运 动 和 一 部 份 心 包 胸 膜 和 腹 膜 的 感 觉 膈 神 经 损 伤 的 主 要 表 现 是 同 侧 膈 肌 瘫 痪, 腹 式 呼 吸 减 弱 或 消 失 膈 神 经 受 刺 激 时 可 发 生 呃 逆 2. 锁 骨 下 静 脉 subclavian v. 是 腋 静 脉 的 延 续, 始 于 第 一 肋 骨 外 缘, 在 锁 骨 后 方 静 脉 位 于 锁 骨 下 动 脉 第 三 段 的 前 方, 越 过 第 一 肋 骨 上 面 时 在 前 斜 肌 止 点 的 前 方 向 内 经 胸 膜 顶 前 方, 与 颈 内 静 脉 汇 合 为 头 臂 静 脉, 其 汇 合 处 称 为 颈 静 脉 角 颈 静 脉 角 jugular angle 位 于 胸 锁 乳 突 肌 锁 骨 头 端 的 深 面, 胸 导 管 和 右 淋 巴 导 管 分 别 在 左 右 颈 静 脉 角 处 注 入 静 脉 此 外, 颈 外 静 脉 肩 胛 上 静 脉 也 注 入 颈 静 脉 角 3. 胸 导 管 颈 段 胸 导 管 thoracic duct 起 于 右 膈 脚 后 面, 初 居 胸 主 动 脉 右 侧, 在 7~5 胸 椎 体 间 斜 行 在 食 管 后 方, 至 胸 腔 上 部, 沿 食 管 左 侧 上 行 到 颈 根 部, 经 左 侧 颈 动 脉 鞘 的 后 方, 前 斜 角 肌 的 前 方, 弓 形 行 向 外, 注 入 左 颈 静 脉 角 在 颈 静 脉 角 处 有 斜 角 肌 淋 巴 结, 属 颈 深 淋 巴 结 下 组 左 侧 斜 角 肌 淋 巴 结 又 称 为 virchow 淋 巴 结, 当 胃 或 食 管 下 部 癌 转 移 时, 常 可 在 此 触 及 肿 大 的 淋 巴 结 4. 锁 骨 下 动 脉 subclavian a.( 图 20-29) 左 右 起 点 不 同 左 侧 起 自 主 动 脉 弓 ; 右 侧 在 胸 锁 关 节 的 后 方 起 自 头 臂 干 ( 无 名 动 脉 ) 此 动 脉 呈 弓 形 绕 行, 经 前 斜 角 肌 后 方, 紧 贴 第 一 肋 上 方 向 外 行 至 其 外 侧 缘 与 腋 动 脉 相 连 续 锁 骨 下 动 脉 以 前 斜 角 肌 为 标 志, 将 该 动 脉 分 为 三 段 : 第 一 段 位 于 前 斜 角 肌 的 内 侧, 其 前 方 有 迷 走 神 经 和 膈 神 经 此 段 发 出 椎 动 脉 甲 状 颈 干 和 胸 廓 内 动 脉 第 二 段 位 于 前 中 斜 角 肌 间 的 斜 角 肌 间 隙 内, 后 下 方 为 胸 膜 顶, 此 段 发 出 肋 颈 干 第 三 段 位 于 第 1 肋 骨 上 方 有 时 发 出 颈 横 动 脉 ; 前 邻 锁 骨 下 静 脉 图 锁 骨 下 动 脉 的 分 段 及 分 支 5. 胸 膜 顶 是 覆 盖 在 肺 尖 上 的 壁 胸 膜, 位 于 颈 根 部 的 深 部, 高 于 锁 骨 内 1/3 上 方 2~3 厘 米 ( 图 20-28) 胸 膜 顶 的 后 方, 贴 近 第 一 肋 骨 小 头 ; 前 外 侧 为 锁 骨 下 动 脉 和 前 斜 角 肌 ; 内 侧 为 左 颈 总 动 脉 和 ( 右 ) 头 臂 干 ; 外 侧 有 臂 丛 和 中 斜 角 肌 跨 过 6. 椎 动 脉 三 角 该 三 角 由 前 斜 角 肌 的 内 侧 缘, 颈 长 肌 的 外 侧 缘, 和 锁 骨 下 动 脉 的 第 一 段 围 成 尖 为 15

16 颈 动 脉 结 节 ; 后 壁 为 胸 膜 顶 第 7 颈 椎 横 突 第 8 颈 神 经 前 支 和 第 1 肋 颈 ; 三 角 内 的 主 要 结 构 有 椎 动 脉 与 椎 静 脉 甲 状 腺 下 动 脉 交 感 干 与 颈 胸 神 经 节 其 前 方 有 甲 状 腺 下 动 脉 胸 导 管 ( 左 侧 ) 颈 动 脉 鞘 和 膈 神 经 ( 图 20-30) 图 椎 动 脉 三 角 第 六 节 头 颈 部 系 统 总 结 一 头 颈 部 的 肌 肉 ( 图 20-31) ( 一 ) 头 肌 头 肌 分 为 : 面 肌 和 咀 嚼 肌 1. 面 肌 facial muscles( 图 20-5) 又 称 表 情 肌, 多 在 口 裂 和 眼 裂 的 周 围, 起 自 颅 骨, 止 于 皮 肤 收 缩 时, 可 改 变 口 裂 和 眼 裂 的 形 状, 皮 肤 出 现 皱 纹, 从 而 表 现 出 喜 怒 哀 乐 各 种 表 情, 并 参 与 语 言 活 动 面 肌 包 括 : ⑴. 颅 顶 肌 epicranius( 图 20-5): 覆 盖 颅 顶, 前 部 为 额 肌 frontal belly 止 于 眉 区 和 鼻 根 的 皮 肤 和 皮 下 组 织 ; 后 部 为 枕 肌 occiptal belly 起 自 上 项 线 的 外 侧 半, 二 肌 借 宽 阔 的 帽 状 腱 膜 galea aponeurotica (epicranial aponeurosis) 相 连 收 缩 时 能 皱 额 提 眉 (2). 眼 轮 匝 肌 orbicularis oculi: 位 于 眼 裂 周 围 的 环 形 肌 此 肌 收 缩 时 使 眼 裂 紧 闭 (3). 口 轮 匝 肌 orbicularis oris: 位 于 口 裂 周 围 的 环 形 肌 此 肌 收 缩 时 关 闭 口 裂 (4). 口 周 围 辐 射 排 列 的 小 肌 较 多, 它 们 主 要 有 牵 拉 上 下 唇 和 使 口 角 向 上 向 下 及 向 外 的 作 用 此 外, 尚 有 颊 肌 buccinator. 在 颊 部, 其 位 置 深, 紧 贴 于 颊 粘 膜 外 面, 横 位 于 上 下 颌 骨 之 间, 参 与 构 成 口 腔 侧 壁 2. 咀 嚼 肌 masticatory muscles( 图 20-10) 在 面 部 有 咬 肌 颞 肌 翼 内 肌 翼 外 肌 它 们 均 止 于 下 颌 骨, 参 加 咀 嚼 活 动 表 情 肌 中 的 颊 肌 在 咀 嚼 时 有 将 食 物 推 向 牙 齿 之 间 的 作 用 (1). 咬 肌 masseter.: 起 自 颧 弓 下 面, 向 下 止 于 下 颌 角 的 外 侧 面 有 上 提 下 颌 的 作 用 (2). 颞 肌 temporalis.: 起 自 颞 骨 及 其 筋 膜, 止 于 下 颌 骨 冠 突 有 上 提 下 颌 的 作 用, 后 部 肌 纤 维 可 拉 下 颌 骨 向 后 (3). 翼 内 肌 medial pterygoid: 起 自 翼 突 窝, 向 下 外 止 于 下 颌 角 的 内 侧 面 有 上 提 下 颌 的 作 用 ( 闭 口 ) 单 独 收 缩 牵 下 颌 转 向 对 侧 (4). 翼 外 肌 lateral pterygoid: 起 于 蝶 骨 大 翼 的 下 面 及 翼 突 的 外 侧 面, 向 后 外 方 止 于 下 颌 骨 的 踝 状 突 前 面 及 附 近 的 关 节 囊 一 侧 收 缩 使 下 颌 向 对 侧 移 动, 两 侧 同 时 收 缩 可 使 下 颌 前 移, 协 助 张 口 ( 二 ) 颈 肌 颈 肌 分 为 : 颈 浅 肌 群 舌 骨 上 下 肌 群 和 颈 深 肌 1. 颈 浅 肌 群 (1). 颈 阔 肌 : 是 颈 前 部 浅 筋 膜 内 的 一 块 薄 而 阔 的 肌 肉, 属 皮 肌, 起 自 锁 骨 下 方 的 筋 膜, 向 上 内 止 于 口 角 下 颌 骨 下 缘 及 面 部 皮 肤 此 肌 可 牵 口 角 及 下 颌 向 下 (2). 胸 锁 乳 突 肌 : 在 颈 阔 肌 的 深 面, 起 于 胸 骨 柄 和 锁 骨 的 内 侧 三 分 之 一 处, 斜 向 后 上 方, 止 于 乳 突 其 作 用 是 两 侧 同 时 收 缩, 头 向 后 仰 ; 一 侧 收 缩, 头 向 同 侧 倾 斜, 面 部 转 向 对 侧 并 向 上 仰 图 头 颈 肌 2. 舌 骨 上 下 肌 群 (1). 舌 骨 上 肌 群 suprahyoid m.: 位 于 舌 骨 下 颌 骨 和 颅 底 之 间, 参 加 构 成 口 腔 底 主 要 有 二 腹 肌 和 下 颌 舌 骨 肌 二 腹 肌 digastric 有 前 后 二 腹, 借 中 间 腱 相 连, 后 腹 起 自 乳 突 后 内 侧, 行 向 前 下, 前 腹 16

17 起 自 下 颌 骨 内 面, 行 向 下 后, 两 腹 会 于 中 间 腱, 该 腱 借 纤 维 组 织 附 于 舌 骨 下 颌 舌 骨 肌 mylohyoid 为 三 角 形 扁 肌, 张 于 下 颌 骨 和 舌 骨 之 间, 形 成 口 腔 底 在 舌 骨 固 定 时, 有 开 口 作 用 ( 图 20-31) 表 20-1 舌 骨 上 肌 群 名 称 起 点 止 点 作 用 神 经 支 配 二 腹 肌 乳 突 切 迹 下 颌 骨 内 面 二 腹 肌 窝 降 下 颌 骨 上 提 舌 骨 前 腹 : 三 叉 神 经 后 腹 : 面 神 经 茎 突 舌 骨 肌 茎 突 根 部 舌 骨 大 角 基 部 拉 舌 骨 向 后 上 面 神 经 下 颌 舌 骨 肌 下 颌 骨 内 面 颌 舌 线 下 颌 舌 骨 肌 缝 舌 骨 体 拉 舌 骨 向 前 上 下 颌 舌 骨 肌 神 经 ( 三 叉 神 经 ) 颏 舌 骨 肌 下 颌 骨 颏 棘 舌 骨 体 上 提 舌 骨 舌 下 神 经 (2). 舌 骨 下 肌 群 infrahyoid m. 位 于 舌 骨 与 胸 骨 之 间, 颈 中 线 的 两 侧 它 们 都 按 起 止 来 命 名 浅 深 两 层 排 列 浅 层 内 侧 为 胸 骨 舌 骨 肌 sternohyoid., 外 侧 为 肩 胛 舌 骨 肌 omohyoid.; 深 层 下 为 胸 骨 甲 状 肌 sternothyroid. 上 为 甲 状 舌 骨 肌 thyrohyoid. 见 表 20-2 表 20-2 舌 骨 下 肌 群 层 次 名 称 起 点 止 点 作 用 神 经 支 配 浅 层 胸 骨 舌 骨 肌 胸 骨 柄 及 锁 骨 内 侧 端 后 面 舌 骨 体 内 侧 半 下 拉 舌 骨 颈 袢 (C1~3 ) 肩 胛 舌 骨 肌 肩 胛 骨 上 缘 肩 胛 横 韧 带 舌 骨 体 外 侧 半 下 拉 舌 骨 同 上 深 胸 骨 甲 状 肌 胸 骨 柄 第 1 肋 后 面 甲 状 软 骨 板 斜 线 下 拉 甲 状 软 骨 层 甲 状 舌 骨 肌 甲 状 软 骨 板 斜 线 舌 骨 体 与 大 角 交 界 下 拉 舌 骨 处 同 上 舌 下 神 经 (C1~2) 舌 骨 上 下 肌 群 能 固 定 舌 骨 和 喉 ; 或 使 它 们 上 下 移 动, 以 配 合 吞 咽 和 发 音 也 可 牵 拉 下 颌 骨 向 下, 作 开 口 和 参 与 咀 嚼 的 动 作 ( 五 ) 颈 深 肌 群 颈 深 肌 群 可 分 内 外 侧 两 群 ⑴ 内 侧 群 : 位 于 脊 柱 颈 段 的 前 方, 总 称 椎 前 肌, 使 头 前 俯, 颈 前 屈 ⑵ 外 侧 群 : 位 于 脊 柱 颈 段 的 两 侧 有 前 中 后 斜 角 肌 它 们 都 起 自 颈 椎 横 突, 止 于 第 一 肋 骨 和 第 二 肋 ( 图 20-28) 收 缩 时 可 提 肋, 助 吸 气 肌 群 内 图 颈 深 肌 群 表 20-3 颈 深 肌 群 名 称 起 点 止 点 作 用 神 经 支 配 颈 长 肌 第 3-6 颈 椎 横 突 ; 胸 1-3, 颈 5-7 椎 体 寰 椎 前 结 节 颈 2-4 椎 体 等 屈 颈 颈 神 经 前 支

18 侧 群 外 侧 群 头 长 肌 第 3-6 颈 椎 横 突 枕 骨 底 下 面 侧 屈 颈 颈 神 经 前 支 1-6 头 前 直 肌 寰 椎 横 突 枕 骨 底 下 面 枕 骨 大 孔 前 方 头 外 侧 直 肌 同 上 枕 骨 外 侧 部 前 斜 角 肌 中 斜 角 肌 后 斜 角 肌 第 3-6 颈 椎 横 突 前 结 节 第 3-7 颈 椎 横 突 后 结 节 第 5-6 颈 椎 横 突 后 结 节 第 1 肋 斜 角 肌 结 节 第 1 肋 上 面 中 份 第 2 肋 单 侧 : 使 颈 侧 屈, 旋 转 ; 双 侧 : 使 颈 前 屈, 提 1 2 肋 助 吸 气 颈 神 经 前 支 5-6 二 头 颈 部 的 动 脉 头 颈 部 的 动 脉 来 自 颈 总 动 脉 和 锁 骨 下 动 脉 的 分 支 ( 图 ) ( 一 ) 颈 总 动 脉 右 侧 平 右 胸 锁 关 节 发 自 头 臂 干, 左 侧 直 接 起 于 主 动 脉 弓 在 颈 部 沿 气 管 和 喉 的 外 侧 上 行, 与 颈 内 静 脉 迷 走 神 经 一 起 被 结 缔 组 织 包 裹 成 颈 动 脉 鞘 颈 总 动 脉 至 甲 状 软 骨 上 缘 处 分 为 颈 内 外 动 脉 在 分 叉 处, 有 两 种 特 殊 结 构, 即 颈 动 脉 小 球 ( 颈 动 脉 体 ) 和 颈 动 脉 窦 颈 动 脉 小 球 约 米 粒 大 小, 借 结 缔 组 织 连 于 分 叉 处 的 动 脉 壁 上, 为 血 液 的 化 学 感 受 器, 当 血 氧 浓 度 降 低 CO2 浓 度 过 高 时, 颈 动 脉 小 球 受 刺 激, 反 射 性 地 引 起 呼 吸 加 深 加 快 颈 动 脉 窦 是 颈 内 动 脉 稍 膨 大 的 起 始 部 窦 壁 有 特 殊 的 压 力 感 受 器, 当 血 压 升 高 刺 激 该 感 受 器, 反 射 性 地 引 起 心 跳 减 慢, 血 压 下 降 1. 颈 内 动 脉 在 颈 部 无 分 支 起 始 后 沿 咽 侧 面 上 升, 经 颈 动 脉 管 外 口 入 颅 腔, 分 支 至 眼 和 脑 ( 见 感 觉 器 官 和 中 枢 神 经 系 统 ) 2. 颈 外 动 脉 沿 下 颌 支 后 侧 上 行, 平 下 颌 颈 处 分 为 颞 浅 动 脉 和 上 颌 动 脉 二 终 支 颈 外 动 脉 分 支 分 布 到 颈 部 面 部 颅 骨 及 硬 脑 膜 等 处, 其 重 要 分 支 有 : (1) 甲 状 腺 上 动 脉 在 靠 近 颈 外 动 脉 起 始 处 分 出, 行 向 前 下, 分 布 于 甲 状 腺 及 喉 (2) 舌 动 脉 平 舌 骨 大 角 处 起 自 颈 处 动 脉, 向 前 内 行 进 入 舌 内 分 支 营 养 舌 肌 口 腔 底 的 粘 膜 腭 扁 桃 体 牙 龈 和 舌 下 腺 等 (3) 面 动 脉 在 平 下 颌 角 处 分 出, 向 前 经 下 颌 下 腺 深 面 于 咬 肌 前 缘 绕 过 下 颌 骨 下 缘 至 面 部, 然 后 沿 口 角 及 鼻 翼 外 侧 迂 曲 上 行, 到 眼 内 眦 与 眼 动 脉 的 分 支 吻 合 面 动 脉 分 支 营 养 面 部 软 组 织 下 颌 下 腺 及 腭 扁 桃 体 等 (4) 枕 动 脉 由 颈 外 动 脉 后 壁 发 出, 向 后 上 至 枕 部 肌 肉 和 皮 肤 (5) 颞 浅 动 脉 向 上 越 颧 弓 根 部 至 颞 部, 呈 扇 形 分 布 至 面 部 额 颞 顶 部 软 组 织 该 动 脉 位 置 表 浅, 于 外 耳 门 前 方, 颧 弓 根 部 可 触 及 其 搏 动 当 额 顶 颞 部 软 组 织 外 伤 出 血 时, 可 在 此 处 压 迫 止 血 (6) 上 颌 动 脉 经 下 颌 颈 处 的 内 侧 至 面 深 部 该 动 脉 的 分 支 分 布 于 上 下 颌 牙 齿 鼻 腔 腭 和 咀 嚼 肌 等 处 分 支 中 较 重 要 的 有 :1 脑 膜 中 动 脉 它 穿 棘 孔 入 颅 腔, 先 稍 向 前 上 行, 经 翼 点 深 面 沿 颅 内 面 的 脑 膜 中 动 脉 沟 行 向 后 上 方, 营 养 硬 脑 膜 的 大 部 分 颞 部 颅 骨 骨 折 时 常 易 损 伤 该 动 脉 引 起 硬 膜 外 血 肿 2 下 牙 槽 动 脉 它 在 下 颌 颈 内 侧 分 出, 向 前 下 行 入 下 颌 孔, 营 养 下 颌 骨 大 部, 下 颌 牙 齿, 牙 龈 及 下 唇 3 眶 下 动 脉 为 上 颌 动 脉 本 干 的 延 续, 在 翼 腭 窝 内 发 出, 经 眶 下 裂 眶 下 沟 眶 下 管, 最 后 出 眶 下 孔 至 面 部 ( 二 ) 锁 骨 下 动 脉 18

19 左 锁 骨 下 动 脉 直 接 发 自 主 动 脉 弓 arch of aorta, 右 锁 骨 下 动 脉 发 自 头 臂 干 上 行 出 胸 廓 上 口, 再 向 外 下 呈 弓 形 绕 过 胸 膜 顶, 经 斜 角 肌 间 隙 到 第 一 肋 外 缘, 进 入 腋 窝 改 名 腋 动 脉 锁 骨 下 动 脉 除 分 布 到 上 肢 外, 尚 分 支 到 颈 部 肩 背 部 胸 壁 和 腹 壁 脑 和 脊 髓 等 处 ( 图 ), 其 重 要 分 支 有 : 1. 椎 动 脉 于 前 斜 角 肌 内 侧 越 第 七 颈 椎 横 突, 垂 直 向 上, 穿 过 上 位 六 个 颈 椎 横 突 孔, 绕 寰 椎 侧 块, 经 枕 骨 大 孔 入 颅 腔, 分 布 于 脑 2. 胸 廓 内 动 脉 在 椎 动 脉 起 始 处 的 相 对 侧, 由 锁 骨 下 动 脉 发 出, 向 下 入 胸 腔 在 胸 骨 外 侧 缘 约 1 厘 米 处, 沿 第 一 至 第 六 肋 软 骨 的 后 面 胸 横 肌 前 方 下 降, 至 第 六 肋 间 隙 ( 或 第 七 肋 软 骨 下 缘 ) 分 为 肌 膈 动 脉 和 腹 壁 上 动 脉 二 终 支 肌 膈 动 脉 沿 肋 弓 后 面 行 向 外 下, 穿 膈 肌, 终 于 最 下 肋 间 隙 沿 途 分 支 至 下 位 五 个 肋 间 隙 和 膈 腹 壁 上 动 脉 穿 膈 肌 入 腹 直 肌 鞘, 至 脐 部 与 腹 壁 下 动 脉 吻 合, 营 养 腹 直 肌 3. 甲 状 颈 干 是 一 短 干, 分 支 营 养 颈 部 及 肩 部 其 重 要 分 支 有 :1 甲 状 腺 下 动 脉 向 上 横 过 颈 动 脉 鞘 的 后 方 到 甲 状 腺 侧 叶 下 端, 分 数 支 进 入 甲 状 腺 2 肩 胛 上 动 脉 向 外 下, 斜 过 臂 丛 前 方, 进 入 冈 上 窝, 绕 肩 胛 冈 至 冈 下 窝, 沿 途 分 支 营 养 冈 上 下 肌 和 肩 胛 骨, 并 与 旋 肩 胛 动 脉 和 颈 横 动 脉 吻 合, 形 成 肩 胛 动 脉 网 3 颈 横 动 脉 起 自 甲 状 颈 干 或 锁 骨 下 动 脉, 至 肩 胛 提 肌 前 缘, 分 深 浅 二 支, 浅 支 称 颈 浅 动 脉, 深 支 为 肩 胛 背 动 脉 此 外 还 发 出 4 颈 升 动 脉 4. 肋 颈 干 为 一 短 干, 多 起 于 锁 骨 下 动 脉 的 第 二 段, 行 至 第 一 肋 颈 处, 分 为 颈 深 动 脉 ( 向 上 分 布 于 邻 近 颈 深 肌 ) 和 肋 间 最 上 动 脉 ( 留 在 胸 部 解 剖 查 证 ) 三 头 颈 部 的 静 脉 头 颈 部 的 静 脉 主 要 有 颈 内 静 脉 锁 骨 下 静 脉 和 它 们 的 属 支 ( 图 20-7) ( 一 ) 颈 内 静 脉 颈 内 静 脉 internal jugular v. 上 端 在 颅 底 颈 静 脉 孔 处 续 于 颅 内 乙 状 静 脉 窦, 向 下 依 次 伴 行 于 颈 内 动 脉 颈 总 动 脉 的 外 侧 颈 内 静 脉 收 集 脑 脑 膜 眼 球 及 头 颈 部 其 他 器 官 的 静 脉 血 颈 内 静 脉 颅 外 的 属 支 有 : 1. 面 静 脉 : 伴 行 于 面 动 脉 的 稍 后 侧, 收 集 面 静 脉 分 布 区 的 静 脉 血 上 端 经 眼 静 脉 与 颅 内 海 绵 窦 相 通, 下 端 注 入 颈 内 静 脉 面 静 脉 中 段 借 面 深 静 脉 经 翼 静 脉 丛 ( 简 称 翼 丛, 位 于 下 颌 支 深 面, 翼 肌 周 围 ) 与 颅 内 海 绵 窦 相 通 面 部 静 脉 无 瓣 膜 因 此, 面 部 尤 其 是 鼻 根 至 两 侧 口 角 所 连 成 的 三 角 区 内, 若 发 生 化 脓 性 感 染 时, 处 理 不 当 ( 如 挤 压 等 ) 则 有 可 能 导 致 颅 内 的 感 染 2. 下 颌 后 静 脉 : 由 颞 浅 和 上 颌 静 脉 在 腮 腺 内 汇 合 而 成 下 行 至 下 颌 支 与 胸 锁 乳 突 肌 之 间, 分 为 前 后 两 支 前 支 与 面 静 脉 吻 合, 注 入 颈 内 静 脉, 后 支 与 耳 后 静 脉 合 成 颈 外 静 脉 3. 咽 静 脉 : 起 自 咽 静 脉 丛, 沿 咽 外 侧 壁 下 行 注 入 颈 内 静 脉 4. 舌 静 脉 : 甚 短, 与 舌 动 脉 伴 行, 注 入 颈 内 静 脉 5. 甲 状 腺 上 中 静 脉 : 常 直 接 注 入 颈 内 静 脉 ( 二 ) 锁 骨 下 静 脉 锁 骨 下 静 脉 subclavian v. 是 腋 静 脉 的 直 接 延 续, 由 第 一 肋 的 外 缘 弓 形 行 至 胸 锁 关 节 后 方, 与 颈 内 静 脉 汇 合 形 成 头 臂 静 脉 锁 骨 下 静 脉 后 上 方 有 同 名 动 脉 伴 行, 前 方 除 有 锁 骨 内 侧 半 及 肌 肉 皮 肤 等 覆 盖 外, 无 重 要 结 构 因 此, 临 床 上 可 在 锁 骨 下 缘 施 行 锁 骨 下 静 脉 穿 刺, 进 行 输 血 或 输 液 颈 外 静 脉 external jugular v. 是 颈 部 最 大 的 浅 静 脉 它 收 集 头 及 颈 部 的 浅 静 脉 血, 沿 胸 锁 乳 突 肌 浅 面 斜 行 下 降, 注 入 锁 骨 下 静 脉 四 头 颈 部 的 淋 巴 头 颈 部 淋 巴 结 群 分 环 纵 二 组 ( 图 ) ( 一 ) 环 组 环 绕 头 颈 交 界 处 排 列, 计 有 枕 淋 巴 结 耳 后 淋 巴 结 ( 乳 突 淋 巴 结 ) 耳 前 淋 巴 结 下 颌 下 淋 巴 结 和 颏 19

20 下 淋 巴 结 等, 分 别 位 于 枕 动 脉 耳 后 动 脉 颞 浅 动 脉 和 面 动 脉 等 的 附 近, 收 纳 所 在 动 脉 分 布 范 围 的 淋 巴 其 中 以 下 颌 下 淋 巴 结 最 重 要, 位 于 下 颌 下 腺 附 近, 收 纳 口 舌 鼻 腭 扁 桃 体 等 处 的 淋 巴 常 易 因 上 述 区 域 发 生 炎 症 而 肿 大 ( 二 ) 纵 组 位 于 颈 的 前 方 和 两 侧, 分 颈 前 和 颈 外 侧 淋 巴 结 颈 前 淋 巴 结 anterior cervical lymph nodes 分 浅 深 两 群, 沿 颈 前 静 脉 和 颈 部 脏 器 周 围 排 列, 包 括 喉 前 甲 状 腺 气 管 前 和 气 管 旁 淋 巴 结 等, 其 输 出 管 注 入 颈 外 侧 浅 深 淋 巴 结 图 头 颈 部 的 淋 巴 结 群 ( 环 组 ) 图 头 颈 部 的 淋 巴 结 群 ( 纵 组 ) 2. 颈 外 侧 淋 巴 结 lateral cervical lymph nodes 分 浅 深 两 群 (1). 外 侧 浅 淋 巴 结 superficial lateral cervical lymph nodes 沿 颈 外 静 脉 排 列, 主 要 收 纳 颈 浅 部 的 淋 巴 及 枕 耳 后 下 颌 下 淋 巴 结 输 出 的 淋 巴, 输 出 管 注 入 颈 外 侧 深 淋 巴 结 (2). 颈 外 侧 深 淋 巴 结 lateral deep cervical lymph nodes 主 要 沿 颈 动 脉 鞘 排 列, 上 至 颅 底, 下 达 颈 根 部 以 肩 胛 舌 骨 肌 与 颈 内 静 脉 交 叉 处 为 界, 分 上 下 二 群, 分 别 称 为 颈 外 侧 深 淋 巴 结 上 群 和 颈 外 侧 深 淋 巴 结 下 群 颈 外 侧 深 淋 巴 结 上 群 : 位 于 胸 锁 乳 突 肌 深 面 和 颈 内 静 脉 上 段 周 围 的 淋 巴 结 链 主 要 有 1 颈 内 静 脉 二 腹 肌 淋 巴 结 ( 角 淋 巴 结 ) 位 于 二 腹 肌 后 腹 下 方 面 静 脉 和 颈 内 静 脉 之 间 可 在 下 颌 角 下 方 与 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 摸 到, 它 们 接 纳 颈 上 部 的 淋 巴, 特 别 是 舌 后 部, 腭 扁 桃 体 和 鼻 咽 部 的 淋 巴, 是 鼻 咽 癌 常 见 转 移 的 淋 巴 结 ; 2 咽 后 淋 巴 结, 位 于 鼻 咽 部 后 方, 收 纳 鼻 腔, 鼻 咽 部 和 咽 鼓 管 等 处 淋 巴 ;3 副 神 经 淋 巴 结, 沿 副 神 经 排 列, 常 居 其 下 内 方, 表 浅 易 触 及 上 述 淋 巴 结 群, 直 接 或 间 接 地 收 纳 头 面 部 和 颈 上 部 的 淋 巴, 其 输 出 管 汇 入 颈 外 侧 深 淋 巴 结 下 群 颈 外 侧 深 淋 巴 结 下 群 : 是 指 位 于 胸 锁 乳 突 肌 下 段 深 面 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 与 颈 内 静 脉 周 围 的 淋 巴 结, 部 分 还 沿 锁 骨 下 血 管 和 臂 丛 向 外 伸 延, 这 些 淋 巴 结 又 称 锁 骨 上 淋 巴 结 其 中 沿 颈 横 血 管 排 列 紧 靠 前 斜 角 肌 前 方 的 淋 巴 结, 又 称 斜 角 肌 淋 巴 结 ( 左 侧 的 斜 角 肌 淋 巴 结, 又 称 Virchow 淋 巴 结 ) 颈 外 侧 深 淋 巴 结 下 群 不 仅 是 头 颈 部 的 主 要 淋 巴 汇 集 处, 而 且 还 与 胸 部 及 上 肢 的 淋 巴 管 有 交 通 颈 外 侧 深 淋 巴 结 下 群 最 后 汇 成 颈 干, 左 颈 干 汇 入 胸 导 管 ; 右 颈 干 汇 入 右 淋 巴 导 管 或 直 接 注 入 右 静 脉 角 上 腹 部 和 胸 腔 脏 器 的 癌 肿, 常 沿 胸 导 管 转 移 到 左 侧 颈 外 侧 深 淋 巴 结 下 群 故 对 于 有 胸 腹 部 肿 瘤 的 病 人, 必 须 仔 细 检 查 位 于 左 胸 锁 乳 突 肌 下 端 深 面 的 斜 角 肌 淋 巴 结 五 头 颈 部 的 神 经 主 要 有 颈 丛, 第 Ⅴ Ⅶ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ 对 脑 神 经 和 颈 交 感 干 ( 一 ) 颈 丛 颈 丛 由 第 1~4 颈 神 经 的 前 支 组 成, 位 于 胸 锁 乳 突 肌 上 段 的 深 面 其 分 支 分 布 于 颈 部, 由 丛 发 出 皮 支 和 肌 支 1. 颈 丛 皮 支 共 5~6 支, 位 置 浅 表, 自 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 附 近 穿 出, 分 别 走 向 上 前 下 方, 管 理 颈 外 侧 部 胸 上 部 皮 肤 的 感 觉 ( 图 ) 临 床 上 行 颈 部 手 术 时, 常 在 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 附 近 进 行 阻 滞 麻 醉 皮 支 以 耳 大 神 经 较 重 要, 计 有 : (1) 枕 小 神 经 lesser occipital n. 沿 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 上 行 分 布 于 枕 部 及 耳 廓 上 份 皮 肤 (2) 耳 大 神 经 greater auricular n. 越 过 胸 锁 乳 突 肌 表 面 向 前 上 行, 主 要 分 布 于 耳 廓 下 份 腮 腺 咬 肌 区 及 其 周 围 皮 肤 (3) 颈 横 神 经 transverse cervical n. 越 过 胸 锁 乳 突 肌 前 行 分 布 于 颈 前 部 的 皮 肤 (4) 锁 骨 上 神 经 supraclavicular n. 分 三 支, 下 行 分 布 于 颈 下 部, 肩 部 及 胸 上 部 的 皮 肤 2. 颈 20

21 丛 肌 支 有 数 支, 除 发 小 支 支 配 颈 深 部 肌 肉 外, 主 要 有 膈 神 经 膈 神 经 为 颈 丛 肌 支 中 最 长 一 支, 由 第 颈 神 经 前 支 组 成 在 胸 锁 乳 突 肌 深 面, 沿 前 斜 角 肌 表 面 下 行, 并 经 锁 骨 下 动 静 脉 之 间 进 入 胸 腔, 然 后 经 肺 根 前 方, 紧 贴 心 包 下 行 进 入 膈 肌, 主 要 管 理 膈 肌 的 运 动, 此 外 还 管 理 膈 肌 中 心 腱 附 近 的 胸 膜 和 腹 膜 的 感 觉 ( 二 ) 臂 丛 分 支 ( 见 上 肢 部 分 ) ( 三 ) 脑 神 经 包 括 三 叉 神 经, 面 神 经 和 下 四 对 脑 神 经 ( 见 第 十 七 章 第 二 节 脑 神 经 ) ( 四 ) 颈 交 感 干 ( 见 第 十 七 章 第 三 节 内 脏 神 经 系 统 ) 第 七 节 头 颈 横 断 层 重 要 层 面 的 解 剖 一 头 部 横 断 层 面 标 准 头 部 横 断 层 面 常 见 的 基 线 : 1Reid 线 为 眶 下 缘 至 外 耳 道 中 点 的 连 线, 头 部 横 断 面 标 本 的 制 作 多 以 此 线 为 基 线 ; 2 眦 耳 线 Orbito-meatal line (OM 线 ) 为 外 眦 与 外 耳 道 中 点 的 连 线, 颅 脑 断 层 扫 描 多 以 此 线 为 其 线 ; 3 连 合 间 线 为 前 连 合 后 缘 中 点 至 后 连 合 前 缘 中 点 的 连 线, 脑 立 体 定 向 手 术, 人 脑 神 经 核 团 立 体 定 位 也 以 此 线 为 基 准 ( 一 ) 蝶 鞍 垂 体 层 面 该 层 面 为 眦 耳 线 (OM 线 ) 上 2cm 所 做 横 断 面 重 要 标 志 : 此 层 面 以 出 现 前 床 突 垂 体 和 鞍 背 为 标 志 主 要 断 面 结 构 : 在 颅 前 窝 可 见 筛 骨 垂 直 板 视 神 经 球 后 脂 肪 等 ; 颅 中 窝 内 有 颞 叶 脑 垂 体 等 ; 颅 后 窝 内 见 脑 桥 基 底 动 脉 小 脑 半 球 第 四 脑 室 等 ( 图 20-35) 图 蝶 鞍 垂 体 层 面 横 断 层 面 示 意 图 具 体 描 述 : 前 部 : 两 侧 为 眶, 其 上 壁 已 打 开, 眶 腔 呈 锥 形, 底 朝 前, 可 见 眶 上 缘, 其 内 端 变 薄 出 现 滑 车 凹 和 棘, 外 端 增 厚, 形 成 额 骨 颧 突 其 尖 向 后, 通 连 视 神 经 管, 可 见 视 神 经 通 过, 眶 内 可 见 上 睑 提 肌 和 上 直 肌 位 于 中 位, 上 斜 肌 沿 眶 内 侧 壁 前 行, 至 眶 内 上 角 处 移 行 为 腱, 绕 滑 车 转 向 外 止 于 眼 球 ; 在 眶 外 上 角 处 尚 可 见 泪 腺, 眶 内 上 述 结 构 间 为 眶 脂 体 所 填 充 中 部 : 中 份 为 蝶 鞍 区, 前 方 以 前 床 突 与 前 部 分 界, 后 方 以 鞍 背 与 后 部 分 界 鞍 结 节 与 鞍 背 之 间 为 垂 体 窝, 容 纳 垂 体 在 横 断 面 上, 垂 体 呈 椭 圆 形, 垂 体 柄 位 于 垂 体 中 央, 色 较 深 垂 体 和 蝶 鞍 的 两 侧 为 海 绵 窦, 为 由 硬 脑 膜 分 层 形 成 的 海 绵 状 血 管 腔 隙, 单 侧 呈 新 月 形, 前 至 眶 上 裂 内 端, 后 抵 颞 骨 岩 尖 左 右 海 绵 窦 借 前 床 突 前 的 海 绵 间 前 窦 和 后 床 突 后 的 海 绵 窦 间 后 窦 相 连, 整 体 构 成 环 形 从 四 面 包 围 垂 体, 又 名 环 窦 (circular sinus) 海 绵 窦 内 有 颈 内 动 脉 通 过, 其 水 平 段 位 于 海 绵 窦 中 份, 垂 体 的 两 侧 ; 动 眼 神 经 沿 海 绵 窦 外 侧 壁 行 向 前, 在 前 床 突 下 方, 经 眶 上 裂 进 眶 层 面 中 部 两 侧 份 容 纳 颞 叶 前 份, 前 邻 蝶 骨 大 翼 及 前 床 突, 后 邻 颞 骨 岩 部 前 面 或 岩 部 上 缘 小 脑 幕, 内 侧 紧 贴 海 绵 窦 侧 壁 后 部 : 主 要 容 纳 脑 桥 和 小 脑, 脑 桥 为 中 下 部 断 面, 腹 侧 为 脑 桥 基 底 部, 宽 阔 膨 隆, 正 中 的 浅 沟 为 基 底 沟, 容 纳 基 底 动 脉 基 底 部 前 面 与 斜 坡 之 间 为 桥 池, 向 两 侧 延 为 桥 小 脑 角 池, 池 内 有 三 叉 神 经 根 通 过 从 断 面 可 见 脑 桥 基 底 部 由 纵 横 两 系 纤 维 及 其 间 的 脑 桥 核 组 成 起 自 脑 桥 核 的 脑 桥 小 脑 纤 维, 聚 成 粗 大 的 脑 桥 臂 伸 向 后 外 进 入 小 脑 半 球, 此 即 小 脑 中 脚 基 底 部 背 侧 为 脑 桥 被 盖 部 在 被 盖 与 小 脑 蚓 之 间 为 第 四 脑 21