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- 院探 仇
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19 台灣呼吸治療簡訊 101 菁英專案 美國呼吸治療專業學術參訪紀要 TSRT Since 1990 訪活動對我們而言並沒有結束 而是個帶領我們迎向更多元化教學的起點 對於學生們與學系 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 圖 1. 參訪 Newport Medical Instruments 公司 圖 2. 參訪 Tustin Hospital and Medical Center 的未來發展與經驗傳承均有積極正面的效果 圖 3. Tustin Hospital 兒童病房走廊牆壁的彩 色壁畫及門上之警報指示燈 16
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22 TSRT TIMES Taiwan Society for Respiratory Therapy TSRT 參加美國呼吸照護學會第 53 屆國際年會及世界呼吸照護聯盟會議感言 Since 1990 幾家呼吸治療學系的共同行動 因為北醫及高醫學生在 Newport 原廠的協助下 於今年 6 月份 才到 Loma Linda University 參訪 並與心肺科學系系主任 David Lopez 商談學校建教事宜 但一 直未獲完善的結果 因此在出發前特別發 與其約在 AARC 的年會中好好談一談 在杜理 事長及嘉義長庚技術學院呼吸照護學系張育華老師一起協談下 氣氛融洽且一起將建教合約草 稿擬定 David Lopez 承諾待其返回學校與高層做最後確認後就可再進行下一步 與 CoARC 理事主席 David Chan 商談有關學校課程認定問題也是台灣的學生所期盼的 此 次經與其詳談後 才真正認知 CoARC 本身只是認可美國本土的學校動作 包括函授課程在 內 所以台灣學校只能透過與美國學校成為相互頒發學位的學校 才有可能利用美國學校的文 憑去考 NBRC 的考試 來獲得美國 RRT 的證照 所以此一路途還有一段路要走 此次嘉義長庚技術學院呼吸照護學系張育華老師也來貼論文海報 在座長的鼓勵及支持 下 氣氛友善且討論熱烈 也算做了一個小小的國民外交 隨著教學醫院評鑑的要求及學校老 師升等的壓力下 研究是一條呼吸治療師未來必走的路 因此到美國呼吸照護學會年會發表論 文也將越來越多人 期待本會年會時也有更多會員來發表其臨床心得 在第五十三屆 Exhibit Hall 揭幕典禮上 與美國呼 吸 照 護 學 會 理 事 長 Toni L. Rodriguez ( 右 一 ) 及 2005 理事長 John D. Hiser ( 左一 ) 合照 與 James M. Maguire (member of AARC International Committee) 合影 右起羅祖金 ( 大陸 ) James M. Maguire 朱家成及本會理事長杜美 蓮 19 Volune 19 Number 1 April 2008
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31 台灣呼吸治療簡訊 呼吸治療師在霧氣治療傳送系統的使用指引 TSRT Since 1990 氣霧藥物輸送系統的科學 氣霧吸入器的種類 常見的吸入藥物的氣霧產生器有三種 小容積噴霧器 (small volume nebulizer; SVN) 定 量 吸 入 器 (metered-dose inhaler; MDI) 以 及 乾 粉 噴 霧 器 (dry powder inhaler) 因 為 使 用 MDI 時會有很多藥物喪失於口咽中而且較需要病人的口 - 手協調 因此 holding chamber 與 spacer 常被視為輔助工具而與 MDI 一起使用 名詞解釋 在一般的臨床場合中 氣霧 (aerosol) 這個名詞通常都指的是噴霧器 (nebulizer) 而吸入 器 (inhaler) 無論有否合併使用 holding chamber/spacer 通常就是指 MDI 然而若以正確的意 涵來說 所有三種裝置都可稱之為氣霧吸入器 (aerosol inhaler) 因為氣霧指的可以是氣體 中所懸浮的液體 ( 如噴霧器或 MDI) 或固體 ( 如 MDI 或 DPI) 而並非專指液態的噴霧 我們認 為當描述氣霧傳送系統或裝置時應該使用特定的 正確的名詞如 SVN MDI 或 DPI 而氣 霧 (aerosol) 這 個 名 詞 應 是 用 來 形 容 氣 霧 產 生 器 (aerosol generator) 所 產 生 的 的 一 團 氣 霧 粒 子 吸入的氣霧藥物往哪去了 大部分的氣霧系統沉積在肺中的比率約為 10~ 舉例來說 若使用正確的技 巧 則 MDI 兩個噴霧計量 (actuation or puffs) 噴出的 200 微克 (micrograms; μ g) 藥物中 約只有 μ g 到達肺部 而其餘的部分皆喪失於口咽 設備中 週遭的環境中以及隨 著呼出的氣體排出 圖 1 為在不同的氣霧系統中 藥物流失於口咽中 設備中 以及呼出 的氣體 / 環境中的比率 同時也可發現不同的氣霧設備形式 其藥物沉積於肺中的比率是 相近的 圖 1. 三種常見的氣霧吸入裝置 其藥物沉積於肺部的情形 另外還包括裝置有 Spacer 的 MDI 可 發現它們於肺部中沉積的比率相當 而沉積於口咽 設備中及呼出氣體中的比例則不盡相 同 MDI- metered dose inhaler; SVN- small volume nebulizer; DPI- dry powder inhaler. (Modified,with permission from Respir Care 2005;50(3): ) 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 28
32 TSRT TIMES Taiwan Society for Respiratory Therapy TSRT 呼 吸 治 療 師 在 霧 氣 治 療 傳 送 系 統 的 使 用指引 Since 1990 重點是我們必須了解不同的氣霧裝置 在肺中沉積的藥量與投藥總劑量 ( 又稱名目劑 量 ; nominal dose) 的比例是相當的 然而 對於不同形式的氣霧裝置 如 SVN 與 MDI 其 名目劑量卻是不同的 以 albuterol 為例 典型的 MDI 劑量為兩次噴劑 (actuation) 或約為 200μg 而用於噴霧器的典型劑量為 2.5 毫克 (mg) 相當於比 MDI 的劑量的 12 倍還要多 若這兩種裝置到達肺部的比例是一樣的 則使用 MDI 時到達肺部的藥量將比使用 SVN 時 少 而 使 用 SVN 給 予 藥 物 時 將 會 有 較 多 的 藥 物 沉 積 在 肺 部 表 一 列 出 了 分 別 以 SVN 及 MDI 給予不同的藥物時彼此之間的差異 表一 比較定量吸入器 (MDI) 與噴霧器 (nebulizer; SVN) 在使用數種藥物時總劑量 ( 名目劑 量 ) 的差異 表藥物 MDI 名目劑量 SVN 名目劑量 Albuterol Ipratropium Cromolyn 0.2 mg (200μg) 0.04 mg(40μg) 2 mg 2.5 mg 0.5 mg 20 mg 氣霧裝置種類的等同性 臨床上常認為 SVN 較 MDI 有效 特別是在細小呼吸道因急性惡化而阻塞 而需使用短 效型的支氣管擴張劑治療時 已有數個研究指出不論使用兩種中的哪一種 其效果都是相 當的 前提是 MDI 若可以噴較多次來彌補其名目劑量不足的話 圖 2 中的數據即顯示若以 低劑量的 MDI 增加噴藥的次數的話 也可以達到與高劑量的 SVN 一樣的效果 5 另外也有 其他研究顯示 在病人可以正確使用的前提下 不論使用 MDI SVN 或 DPI 其臨床上的 效果皆是相近的 6 以支氣管擴張劑為例 縱使 SVN 的名目劑量較高 但只要使用 MDI 或 SVN 上標示的劑量 都可以達到相同的臨床效果 圖 2. 自定量噴霧器 (metered-dose inhaler; MDI) 與小量噴霧器 (small volume nebulizer SVN) 產生的累 積劑量與 FEV1 變化的關係 使用 MDI 噴 5 次 Terbutaline (1.25 mg) 產生的效果相當於使用 SVN 一 般的劑量 (2.5 mg) 所產生的效果 ( 資料來源 : 參考資料 5) 29 Volune 19 Number 1 April 2008
33 台灣呼吸治療簡訊 呼吸治療師在霧氣治療傳送系統的使用指引 TSRT Since 1990 新型的氣霧裝置與藥物較傳統常用的裝置更可以增加在肺中沉積的效率 舉例來說 以 MDI 的形式給予 HFA-beclomethasone (QVAR) 時會有名義上劑量的 40~50% 可以沉積於肺 部 其中 HFA (hydrofluoroalkane) 是用來取代舊型的推進劑 CFC (chlorofluorocarbon) 還在試 驗 階 段 的 設 備 如 Respimat nebulizer 或 Spiros DPI 可 使 藥 物 在 肺 中 沉 積 的 比 例 達 到 40% 或 更 高 氣霧吸入藥物的優點與缺點 以氣霧吸入的藥物形式在治療肺部疾病時有數個優點 ( 表 2) 而當然也有其缺點 包 括所有氣霧傳送系統都在肺中沉積的比例多相對偏低 這些是臨床人員必須正視的 以吸 入氣霧的方式給藥的最主要優點即是與口服藥物相比所需的劑量相對較小 且較少副作用 7 如 圖 3 所 見 以 吸 入 方 式 給 予 terbutaline 一 種 短 效 的 β 2- 促 進 劑 (agonists) 造 成 FEV1 改善的程度較更大的口服劑量 甚至皮下注射藥物的方法都要好 表 2. 以吸入途徑給予氣霧化的藥物治療肺部疾病的優點與缺點 MDI-metered-deose inhaler定 量 吸 入 器 SVN-small volume nubulizer- 小 量 噴 霧 器 HPA-hypothalamic-pituitaryadrena- 下視丘 - 腦下垂體 - 腎上腺 優點 氣霧化藥物的劑量通常都較全身性給予時劑量小 如口服的 albuterol 劑量為 2 至 4mg 而改以藥物吸入時為 0.2mg (MDI) 至 2.5mg (SVN) 藥物開始作用的時間較口服為快 例如口服 albuterol 為 30 分鐘 而吸入的 albuterol 為約 5 分鐘 吸入的藥物直接到達標的器官 ( 肺 ) 因此有較少全身暴露量 與全身性投藥 ( 注射或口服 ) 比較 以氣霧吸入時給藥的副作用較不常發生也較不嚴重 例如給予β 2- 促進劑 (agonists) 時的肌肉震顫 心跳速率加快 給予類固醇 (corticosteroid) 時產生的 HPA 的抑制 吸入藥治療相對較不會產生不適且相對較舒服 缺點 能夠在肺部沉積的氣霧量通常只佔總氣霧量的少部分 有一些變數 ( 如正確的呼吸型態 裝置的使用 ) 都會影響藥物在肺部的沉積量與計量的再現性 使用 MDI 時 手部動作與吸入動作的協調較為困難 病人或臨床工作人員有可能缺乏正確使用裝置的知識 每種氣霧吸入設備之間的差異 常令病人與臨床人員混淆 臨床人員缺乏使用吸入器的標準技術資訊 圖 3. 以三種不同的途徑給予 terbutaline 所造成的 FEV1 的變化 用 MDI 以氣霧吸入的方法給 予藥物所達到的臨床效果比以相同或更大劑 量經由口服或注射給予時還要好 ( 摘自參考 資料 7) 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 30
34 TSRT TIMES Taiwan Society for Respiratory Therapy TSRT 呼 吸 治 療 師 在 霧 氣 治 療 傳 送 系 統 的 使 用指引 Since 1990 氣霧沉積與粒子大小的機轉 通常提到一氣霧粒子之所以能夠沉降會討論到三種機轉 : 慣性撞擊 (inertial Impaction) 重力沉降 (gravitational settling; sedimentation) 與擴散 (diffusion) 慣性撞擊通常是發生於較大 且移動較快速的粒子 重力沉降為粒子大小與時間的函數 沉降的速率與粒子的大小成正 比 擴散則發生於小於 1 μ m 的粒子 當氣霧粒子自口或鼻吸入後就是依照上述三種機轉 作用 10 μ m 的粒子會被鼻子與 / 或口咽過濾 此最有可能是經由慣性撞擊的機轉 510 μ m 的粒子通常會到達下呼吸道的近端 而 1-5 μ m 的粒子則可到達肺部的末端 ( 圖 4) 圖 4. 氣霧粒子大小對其在呼吸道中沉積位置的影響的簡圖 ( 摘自參考資料 8) 粒子大小與粒子的速率 沉降時間一樣皆在肺部沉降中扮演著重要的角色 當氣霧粒 子的大小大於 3 μ m 以上時氣霧沉降的位置就會從肺的周邊移至傳導性氣道中 若粒子的 大小超過 6 μ m 則沉積於口咽的比例就會增多 若粒子的大小小於 1 μ m 則就有很高的 成分會隨呼出的氣體中喪失掉 這些數據表示當氣霧粒子的大小介於 1-5 μ m 時最可以達到 肺的周邊 而 5-10 μ m 的粒子較會沉降於傳導性呼吸道 臨 床 上 使 用 的 氣 霧 裝 置 所 製 造 出 來 的 粒 子 通 常 是 大 小 不 一 的 (heterodisperse; 也 稱 為 polydiperse) 相對的 monodisperse 則是指粒子的組成大小一致 一種可用來衡量大小不 一 程 度 的 方 式 稱 為 mass median diameter (MMD) 它 的 意 思 是 指 當 氣 霧 粒 子 噴 出 後 會 有 50% 的粒子較 MMD 大 也有 50% 的粒子較 MMD 小 MMD 將氣霧粒子的分佈依照大小均 分 成 兩 等 份 由 於 氣 霧 粒 子 是 由 空 氣 動 力 學 方 法 測 量 的 因 此 通 常 稱 為 mass median aerodynamic diameter 或 MMAD MMAD 愈大 則會有愈多的氣霧粒子直徑愈大 目前市面上可取得的氣霧藥物劑型 一些氣霧藥物有不只一種的劑型 而也有其他種類的藥物 ( 通常是較新的藥 ) 則只有單 一一種劑型 表 3 列出了目前市面上的氣霧藥物及其美國國家食品藥物管理局 (FDA) 核准 的氣霧傳送裝置 因為做為 MDI 的推進劑 CFC 已逐漸淘汰 因此其中某些上市較久的藥其 MDI 的推進劑已轉換成較新的 HFA 而新藥則會以 HFA-MDI ( 如 MDI-levalbuterol) 或是更常 見的 DPIs 形式出現 ( 如 formoterol, tiotropium, mometasone) 31 Volune 19 Number 1 April 2008
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36 TSRT TIMES Taiwan Society for Respiratory Therapy TSRT 呼 吸 治 療 師 在 霧 氣 治 療 傳 送 系 統 的 使 用指引 Since 1990 估 依照個別病人的能力使其能正確的使用該裝置 表 4. 依據 NAEPP 準則對不同年齡建議使用的氣霧傳送裝置 10 氣霧系統 年齡 小量噴霧器 (small volume nebulizer;svn) 2歲 定量噴霧器 (mtered dose inhaler;mdi) 5歲 有 holding chamber/spacer 的 MDI 4歲 有 holding chamber/spacer 與面罩的 MDI 4歲 呼吸引發的 MDI ( 如 Autohaler) 5歲 乾粉吸入器 (dry powder inhaler) 5歲 小量噴霧器 (Small Volume Nebulizer; SVN) 噴霧器 (nebulizer) 可將藥物或懸浮液轉換成氣霧粒子 並使該粒子可以被吸入至下呼 吸道 氣動式噴射噴霧器 (pneumatic jet nebulizer) 是最老式的氣霧製造器 其基本的設計與 性能在過去 30 年來少有改變 超音波噴霧器 (ultrasonic nebulizers) 使用電力來將液體轉換成 可被吸入的粒子 雖然已上市數年但仍未被廣泛的使用 最新一代的噴霧器是使用篩孔技 術 (mesh technology) 一般使用小量噴霧器時的優點與缺點列於表 5 表 5. 使用小量噴霧器時的缺點與優點 優點 可將許多種的藥物溶液加以氣霧化 在藥物可以相容的情況下 可以同時將一種以上的藥物氣霧化 以正常的型態呼吸時即可使用 對於年齡非常大或非常小 虛弱或痛苦的病人皆可使用 不需吸氣暫停來增加其效率 藥物濃度可以加以調整 缺點 氣動式噴霧器的治療時間較長 需要的設備可能較大且笨重 需要電力 電池與壓縮氣體 不同廠牌其效能特性可能會不同 若清潔不適當可能造成污染 以面罩給予時 濕冷空氣可能造成不適 氣動式噴射噴霧器 (Pneumatic jet nebulizers) 氣動式可自噴嘴傳送壓縮氣體 形成局部的負壓 ( 圖 5) 如此要被氣霧化的液體就會 被帶至氣流中形成薄層的液體 此薄層的液體相當不穩定因此會因表面張力的關係被打散 成小滴 此時在氣霧流中的阻擋器 (baffle) 可將他們變成更小的粒子 如此產生的氣霧還會 再受如相對溼度及載送氣體 (carrier gas) 等環境因素的影響 33 Volune 19 Number 1 April 2008
37 台灣呼吸治療簡訊 呼吸治療師在霧氣治療傳送系統的使用指引 TSRT Since 1990 表 6. 會影響由噴射噴霧器產生的治療性氣體穿透與沉積的因素 技術因素 病人因素. 噴霧器的製造商 驅動噴霧器所需的氣流 噴霧器的充滿量 溶液的特性 驅動氣體的組成型態 增加噴霧器輸出的設計 連續性輸出或是由呼吸引發 呼吸型態 以口呼吸或以鼻呼吸 吸入氣體的組成型態 氣道阻塞 正壓傳送 人工氣道與機械通氣 無效容積 (dead volume) 指的是溶液陷在噴霧器中而不會被吸入的部份 一般而言無效 容積約有 ml 為了減少因無效容積造成的藥物喪失 臨床人員與病人常不時的輕拍 儲藥杯以增加噴霧器的輸出 為了要將無效容積內的藥物輸出 治療可能會一直持續到液 體已經噴濺完之後 但此動作是無效且不被建議的 在使用噴霧器時 儲藥槽內因為蒸發 的關係會使其內的溶液濃度不斷的升高並且溫度下降 溶液的濃度會影響噴霧器的輸出 而藥物輸出與小水滴的大小也會著溫度而改變 噴霧器的各項性能中最重要的 就是可供病人吸入的藥物量 此可被吸入的劑量有時 是以可被呼吸的質量 (respirable mass) 來表示 它是指噴霧器輸出的氣霧中粒子大小在 15 μ m 的量 其他重要的噴霧器性能諸元包括噴霧的時間 使用的方便性 清潔及消毒的 方便性及價格 對於門診病人及受臨床人員監督的住院病人來說噴霧器使用的時間長短會 影響病人使用噴霧器的順從性 (compliance) 越能夠在段時間內提供有效劑量的裝置越能夠 被接受 然而此類效能越好的噴霧器 其價格通常也越貴 表 7. 噴霧器的大約價格 ( 譯註 : 單位為美元 為美國本土之參考價格 ) 裝 置 大約費用. 單一病人使用之氣動式噴霧器 $1 - $3 可重複使用之噴霧器附氣體壓縮機 $50 - $150 使用 pentamidine 專用之噴霧器附過濾器 $10 - $12 有附儲氣袋 (reservoir bag) 之噴霧器 $5 - $6 可由呼吸引發 (breath actuated) 之噴霧器 $4 - $5 篩孔噴霧器 (mesh nebulizer) $250 - $350 超音波噴霧器 $100 - $150 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 34
38 TSRT TIMES Taiwan Society for Respiratory Therapy TSRT 呼 吸 治 療 師 在 霧 氣 治 療 傳 送 系 統 的 使 用指引 Since 1990 儲藥杯的填充液體體積除非廠商有特別設計填充較小的量 否則一般建議為 4-5ml 某些藥物的單位體積會少於其適當的體積 理想情況下可使用生理食鹽水加注於儲藥杯使 其體積達到 4-5ml 因液體體積增加而造成的治療時間延長可以藉由增加趨動的氣體流量 而減少 增加氣體的流量可以減小噴霧器所輸出的粒子大小 通常建議為 6-8L/min11 然 而不幸的是許多氣體壓縮機產生的流量都低於此最佳的氣流大小 有數個研究曾報告指出 不同廠商所產生的噴霧器以及同一家廠商所生產的噴霧器其性能皆有差異 基於成本的考 量 在許多治療中會使用到可拋棄式單一病人使用的噴霧器 有報導指出氣動式的噴霧器 只要在每次使用後能清潔 洗淨後以空氣自然風乾 其功能在每一次使用時就可以正確的 運作 技術百寶箱 1 列出了正確使用氣動式噴霧器的一般步驟 而因為較新的噴霧器設計 會不斷的進入臨床市場中 呼吸治療師們也需根據廠商的建議將下列指引做適度的修正 技術百寶箱 1. 正確使用噴霧器的步驟 噴射噴霧器使用技巧 1. 組裝管路 藥杯及咬嘴 2. 將藥物放入儲藥杯 使其總體積為 4-5ml 3. 病人必須維持坐直的姿勢 4. 連接驅動氣體來源或氣體壓縮機 使用 6-8L/min 的流速 5. 採用正常的呼吸型態 中間夾以斷斷續續的深呼吸直到只有極少量液體噴濺或已沒有氣霧產生為止 6. 使用噴霧器時需儲藥杯一直保持直立 7. 使用完後以無菌水或蒸餾水沖洗並風乾 因使用的技術有可能與傳統噴射噴霧器不同 臨床人員在衛教及病人使用前應詳細閱讀使用說明 清潔噴射噴霧器 ( 居家使用 ) 每次使用後 1. 將管路自空氣壓縮機移除管路不需清潔與沖洗 2. 將儲藥杯中之剩餘液體搖出 3. 將裝置拆解 以無菌水或蒸餾水沖洗儲藥杯及咬嘴 4. 將多餘水分搖出並置於乾燥毛巾上風乾 每一星期執行 1-2 次 1. 將噴霧器拆解並在溫的肥皂水中清洗 2. 將儲藥杯及咬嘴置於含一份蒸餾的白醋 (5%) 與三份的熱水的混合液體 ( 如此形成 1.25% 之醋酸 ) 中一小時 另一 種做法是將一盎司的四級胺化合物 (quaternary ammonium compound QAC) 溶於一加侖的無菌水或蒸餾水中至少 10 分鐘 3. 浸泡完後將白醋容易丟棄 而 QAC 於一星期之內可以重複使用 4. 將噴霧器零件以無菌水或蒸餾水沖洗 5. 甩去多餘水分 6. 置於乾毛巾上風乾 7. 將噴霧器儲存於夾鏈袋中 8. 用濕布或海棉清潔氣體壓縮機的表面 也可使用酒精或消毒擦拭劑 但絕對不要將氣體壓縮機置於水中 篩孔噴霧器使用技巧 1. 正確的組裝設備 5. 依照廠商的指示使噴霧器維持正常的位置 2. 依照製造廠商的指示在第一次使用前以及每次 6. 正常的呼吸 間歇伴以深呼吸 消毒後進行功能測試以確定運作正常. 3. 將溶液倒入儲藥槽中 倒入的體積勿超過製造 商的建議量. 4. 打開電源 若治療因故中斷 應關掉電源以避免浪費 8. 治療完成後 依廠商建議拆解並清洗零件 9. 清洗時小心勿觸碰篩孔 如此會傷害該零件 10. 依照廠商建議 每星期消毒噴霧器一至兩次 Volune 19 Number 1 April 2008
39 台灣呼吸治療簡訊 呼吸治療師在霧氣治療傳送系統的使用指引 TSRT Since 1990 藥物的種類會影響噴霧器的性能 某些情況下為了使用某些特定的藥物也會使用特別 的噴霧器 ( 表 8) 而驅動噴霧器的氣體密度也會影響噴霧器的性能 如使用 heliox 來驅動 噴霧器時 其驅動的氣流應該要提高 1.5~2 倍 呼吸型態會影響氣霧粒子沉降於下呼吸道的量 病人使用噴霧器時通常是使用潮氣呼 吸 為了改善氣霧在肺中的穿透及沉積 應該鼓勵病人在治療期間多做間歇性的深呼吸 理想情況下應使用咬嘴 若使用面罩則會增加氣霧粒子沉降於臉部 眼睛及鼻子中的量 而不論是使用咬嘴或面罩 都應指導病人在氣霧治療期間由嘴巴呼吸 吹過式 (blow-by) 治 療有時會用在如嬰兒等無法適應咬嘴或面罩的病人中 還有需要特別提出的是 若治療時 當兒童在哭泣則輸送的劑量會大量的減少 表 8. 藥物種類及其對該種類藥物核准使用的噴霧器 形式 被核准可使用的噴霧器 支氣管擴張劑 無任何支氣管擴張劑被核准需要特殊的噴霧器 Budesonide (Pulmicort Repules) 不可使用超音波噴霧器 Tobramycin (TOBI) Pari LC Dornase alfa (Pulmozyme) Hudson T Up-draft II, Marquest Acorn II, PariLC, Durable sidestream, Pari Baby Pentamidine (NebuPent) Marquest Respirgard II Ribavirin (Virazole) Small Particle Aerosol Generator (SPAG) Iloprost (Ventavis) ProDose or I-neb Hypertonic saline 已有以 Pari LC 進行的隨機控制臨床試驗. 減少在吐氣時造成浪費的設計 有數種設計可用來減少在使用氣動式噴霧器時在吐氣期間所形成的浪費 ( 圖 6) 臨床 圖 6. 噴霧器設計 A. 附有儲氣管 (reservoir bag) 的噴設噴霧器 B. 附有氣霧收集袋的噴霧器 C. 呼吸增 強型 (breath-actuated) 噴霧器 D. 呼吸引發型 (breath-actuated) 噴霧器 在每個圖中 該裝置的氣霧 輸出以陰影表示 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 36
40 TSRT TIMES Taiwan Society for Respiratory Therapy TSRT 呼 吸 治 療 師 在 霧 氣 治 療 傳 送 系 統 的 使 用指引 Since 1990 上常使用 T-piece 與皺摺的管路來當做小量噴霧器的儲氣槽 (reservoir) 此等概念還可延伸 為在吐氣時使用儲氣袋 而當使用吸氣增強型 (breath-enhanced) 噴霧器時 是使用主流式 (mainstream) 的設計並加以單向閥來控制 使得病人只有在吸氣時是經由噴霧器 以此來增 加噴霧器的輸出 若噴霧器只有在吸氣期才有作用時就可以減少在吐氣期時浪費的氣霧 此類設計有被應用於呼吸引發的劑量測定型噴霧器 (breath-actuated, dosimetric nebulizer) 篩孔噴霧器 目前有數個製造廠商發展出一種利用篩孔或有多個小孔的板子來製造液態氣霧 ( 圖 7) 此類裝置的工作原理為將有孔的平板連接一個可產生高頻震動的電晶體 如此高頻震 動的孔板可對液體產生幫浦的動作以製造氣霧 另一種方式則是液體被強制穿過篩孔而製 造出氣霧 如此的裝置可製造出非常細小的氣霧粒子 因此較一般傳統的噴霧器更具效 能 且內部不需再加裝擋板系統 (baffling system) 它們的氣霧製造速度快 方便攜帶並可 以電池供電 另外此類裝置的剩餘容積 (residual volume) 很小 有些甚至還可以呼吸驅動 (breath-actuated) 篩 孔 式 噴 霧 器 還 可 以 與 I-neb (Respironic, Inc) 的 適 應 性 氣 霧 輸 送 系 統 (adaptive aerosol delivery) 結合 如此在偵測病人數次的呼吸型態後 就可以在預先展開吸氣 期時間歇釋放氣霧 ( 圖 8) 圖 7. 篩孔式噴霧器 上圖 裝置的作用原理 下圖 市售篩孔式噴霧器之代表圖 圖 8. Respironic 供應的適應性氣霧傳送系統 (adaptive aerosol delivery) 如圖所 示 氣霧在每次吸氣的一開始就會輸注氣霧 37 Volune 19 Number 1 April 2008
41 台灣呼吸治療簡訊 呼吸治療師在霧氣治療傳送系統的使用指引 TSRT Since 1990 超音波噴霧器 超音波噴霧器可將電能轉換為超高頻的音波 當超音波的頻率加諸於轉換器時 轉換 器 (transducer) 就會以超音波的頻率震動 ( 壓電效應 piezoelectric effect) 目前市面上已可 見到此等用來吸入支氣管擴張劑的裝置 一個有可能引起爭議的地方是超音波有可能使某 些藥物不活化 (inactivation) 雖然此情形還未發生於常見的氣霧化藥物中 另外此類裝置 的使用也因易發生機械故障而遭受阻礙 圖 9. 超音波噴霧器的組成 特殊用途的噴霧器 為特殊用途而製造的噴霧器 如為使用氣霧化 pentamidine 時為避免周圍環境被氣霧藥 物汙染而使用的噴霧器 此類噴霧器會裝置單向閥以及過濾器以避免污染環境 而小粒子 氣霧產生器 (Small Particle Aerosol Generator SPAG) 則是專門用於氣霧化的 ribavirin 此等 裝置含有一噴霧器與乾燥槽 (drying chamber) 使得 MMAD 可減小至 1.3 μ m 因 ribavirin 有可 能造成畸胎 所以使用時還要有一餘藥清除裝置 (scavenging system) 連續性氣霧給予 連續性的氣霧給予裝置偶而會使用於急性氣喘的病人 目前可得到的證據顯示此類治 圖 10. 連續氣霧治療的組裝方式 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 38
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43 台灣呼吸治療簡訊 微電腦加護型呼吸器 Newport e360 儀器 介紹 TSRT Since 1990 微 電 腦 加 護 型 呼 吸 器 Newport e360 周湘玲 1 李明純 1 蘇千玲 1 服 務單 位 : 台 北 醫 學 大 學 呼 吸 治 療 學 系 通訊作者 : 蘇千玲 地 址 : 110 台北 市信 義 區 吳 興 街 250 號 呼 吸 治 療 學 系 clsu@tmu.edu.tw 聯絡電 話 : #3515 Newport e360 e360 是 Newport 公 司 於 2006 年 推 出 的 新 機 種 此機型提供侵入型及非侵入型支持通 適用 於嬰幼兒 小兒及成人 e360 亦提供人性化的控 制介面及清楚的監控系統 方面使用者操作 Power Source 動力來源 一 氣體來源 e360 的氣體供應來源為空氣 氧氣各 50psi 當 FiO2 設定為 0.21 此時機器可只靠空氣供應即 圖一 Newport e360 可運作 二 電力來源 電源為一般常用交流電及內部充電電池 當交流電無法作用時 機器會直接轉換至充 電電池以便維持正常功能 ( 電池可維持約 1 小時的工作時間 ) Internal Mechanisms 內部結構 由下圖 圖二 及文字敘述可以清楚了解 e360 的內部結構含有許多控制閥 壓力轉換 器及流量感應器等 一 吸氣端 氣 體 起 先 為 50psi 在 進 入 系 統 後 首 先 會 進 入 一 減 壓 閥 regulator 將 壓 力 降 至 約 15psi 氣體經過降壓後進入自動控制閥 servo valve 此結構會依需要不同的氧氣濃度 來調整氧氣及空氣的混合比例 最後氣體會通過流量感測器 flow sensor 送至病人端 此感測器用於計算吸氣端的氣流再透過電路板顯示於螢幕上 以供監測 e360 設有安全機制 此處含一個氣孔 正常情況下安全電磁閥 safety solenoid 會給 一股由安全減壓閥 safety regulator 調控的長開壓力 此壓力會將安全瓣膜向上頂 使氣 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 40
44 TSRT TIMES Taiwan Society for Respiratory Therapy TSRT 微 電 腦 加 護 型 呼 吸 器 Newport e360 Since 1990 孔塞住關閉 當機器內部發生問題 壓力過高或沒電源供應時 電磁閥就會關閉壓力 長 開的壓力因此變成長閉 則安全瓣膜就會往下掉使氣孔打開 所以當機器內部發生問題 時 此安全機制可以讓病人從氣孔吸到空氣而不至於窒息 二 吐氣端 病人吐出的氣體將經由吐氣閥 Exhalation servo valve 直接送出 當病人在吸氣時 吐 氣 電 磁 閥 (Exhalation solenoid) 會 打 開 並 送 出 一 股 壓 力 此 壓 力 經 由 吐 氣 減 壓 閥 exhalation reculator 調整成 15psi 頂住控制閥而關閉吐氣端 如此便可使病人在吸氣時不會 有吐氣端漏氣的情形發生 圖二 e360 內部氣路圖... 吸氣端... 吐氣端 41 Volune 19 Number 1 April 2008
45 台灣呼吸治療簡訊 微電腦加護型呼吸器 Newport e360 TSRT Since 1990 Control and Alarm 控制項與警報 圖三 e360 控制面板 一 控制面板項目 參照圖三 1. 解除警報與重新設定按鈕 2. 使用者圖解介面 Graphical User Interface GUI X 警報燈 4. 警報螢幕按鈕 5. 使用者圖解介面選單按鈕 6. 壓力條狀圖 7. 通氣控制項 8. 數值調整旋鈕 9. 確定鍵 10. 特殊功能 非侵入型通氣 人工給予通氣 給予純氧 (3 分鐘 ) 圖四 e360 通氣控制項目 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 42
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47 台灣呼吸治療簡訊 微電腦加護型呼吸器 Newport e360 TSRT Since 1990 圖五 e360 警報螢幕 14. 各項警報項目 如圖四所示 e360 可針對每分鐘換氣量 Minute volume MVE 氣道壓 Airway pressure Paw 呼吸次數 Respiratory rate RR tot 管路脫離 Disconnect 呼吸暫停 Apnea 這五個項目做警報數值的調整 當機器運作達 到預設的這些危險數值時 就會產生 警 報聲以及亮警報燈 以通知使用者確認機 器使用的安全性 Modes of Ventilation 通氣模式 無論是選擇容積控制亦或是壓力控制的呼吸類型 皆含有 A/CMV SIMV SPONT 三 種模式 此外 e360 亦有容積保證壓力控制型 volume target pressure control VTPC 及 容積保證壓力支持型 volume target pressure support VTPS 兩種特殊模式 模式的啟動 有兩種方法 1. 由控制面板選取 請見前面控制面版介紹 2. 在 開 機 進 入 畫 面 後 做 完 管 線 檢 查 circuit check 在 按 啟 動 通 氣 ventilating start 前 可做一個啟動前的模式設定 按壓面板上 Setup & Calibration 鈕進 入畫面 接著觸碰螢幕 Quick setup 便可使用旋鈕選擇想要的模式 在按確認 即可啟動 一 容積保證壓力控制型 此模式是藉由通氣設備將 PEEP/CPAP 上升 5 cmh2o/mbar 設法補足下口不足量 並且 設定 Pressure Limit 但其目的是為了達到所設定的 VT 補充 類似的 Mode Servo 300-PRVC Galileo-APV Evita 4-Auto flow 二 容積保證壓力支持型 在 VTPC 模式下選擇 SIMV 或 spont 則變為 VTPS 模式 ( 此時 Volume Target 仍為開啟 ) 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 44
48 TSRT TIMES Taiwan Society for Respiratory Therapy TSRT 微 電 腦 加 護 型 呼 吸 器 Newport e360 Since 1990 Graphic display screens 圖形呈現 Newport e360 除 了 提 供 即 時 的 氣 體 容 積 流 量 及 壓 力 波 形 還 包 括 loop trend 及 numeric 其中 trend 視窗內可選擇下列數值的呈現 ( 如圖六 ) 圖六 e360 trend 視窗數值呈 在 numeric 的選單中 所有病患的監測數值一併呈現 包含 尖峰壓力 peak pressure 平均氣道壓力 mean airway pressure 吐氣末陽壓 PEEP 吸氣吐氣比 I E 時間常數 time constant 吸 氣 流 量 Insp.flow 吐 氣 流 量 Exp.flow 流 量 波 形 flow wave 動 態 順 應 性 dynamic compliance 呼吸次數 吸氣時間 Ti 吸氣潮氣容積 VTI 吐氣潮氣容積 VTE 每 分鐘吸氣量 MVI 每分鐘吐氣量 MVE slope / rise time 吐氣閾值 expiratory threshold 開 啟呼氣閥開關 open exhalation valve on/off 如此一來 更可快速方便的了解病患情況 Special features 特色 一 自動漏氣補償 (Automatic Leak Compensation ALC) 氣管內管或管路漏氣會造成自動引動 auto trigger 現象 newport e360 提供 ALC 功能 範 圍 由 3-8L/min( 嬰 兒 / 孩 童 ) 3-15L/min( 成 人 ) 用 來 穩 定 PEEP/CPAP 及 合 適 的 引 動 (triggering) 讓臨床呼吸治療師不需時常調整 trigger setting 並可使病患更能與呼吸器同步 呼吸 減少被麻醉的機會 二 非侵入性通氣 (Noninvasive Ventilation NIV) e360 可進行 NIV 其按鈕位於控制面板上 其特點是可於任何 mode 下配合使用 當使 用 NIV 時 為 了 避 免 漏 氣 量 增 加 造 成 的 氣 體 供 應 不 足 其 ALC 範 圍 可 自 動 轉 變 成 325L/min NIV 的警報設定可將低 MVE 及病患管路脫離警報 patient disconnect alarm 關閉 三 吐氣靈敏值調整 (Expiratory Threshold Adjustment)- 吸氣終止調整 e360 的 吐 氣 閾 值 用 於 壓 力 支 持 模 式 及 容 積 目 標 壓 力 支 持 模 式 E360 利 用 Flex Cycle Psupport Cycling Threshold 技 術 依 病 人 狀 況 自 動 選 擇 適 當 的 吐 氣 靈 敏 度 而 且 是 Breath by Breath 調整 此一技術提供更佳良好的病人與呼吸器協調 如圖七 45 Volune 19 Number 1 April 2008
49 台灣呼吸治療簡訊 微電腦加護型呼吸器 Newport e360 TSRT Since 1990 另外 E360 也提允許使用者選擇吐氣靈敏度, 當設定為手動調整時 範圍為 5-55% 吸氣 尖峰壓力 四 開啟吐氣閥 Open Exhalation Valve (BPRV) 為 Newport e360 特 別 的 功 能 鍵 又 稱 為 雙 向 壓 力 釋 放 通 氣 (Biphasic Pressure Release Ventilation BPRV) 當病患使用壓力控制通氣模式時 若在吸氣期發生咳嗽或呼氣系統 密閉 ( 如 開啟吐氣閥未開啟 ) 會造成氣道壓力高於設定壓力 (target pressure) 若開啟吐氣 閥功能鍵 呼吸器可自動控制呼氣瓣膜 減少氣道壓力過高的危險 增加病患舒適度 比 較如圖八 圖八 吐氣閥開啟與氣道壓力的影響 ( 圖片由 New port 原廠提供 ) 五 Rise Time / Automatic Slope/Rise Adjustment 合適的 rise time / slope 調整是很重要的 除了可以更快到達設定壓力 更可使病人接受 足 夠 吸 氣 所 需 的 氣 流 及 減 少 自 發 性 吐 氣 末 陽 壓 發 生 e360 除 了 提 供 手 動 調 整 rise time / slope 的功能 還獨家提供了自動調整 rise time / slope 的功能 手動情況下 可調整的範圍 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 46
50 TSRT TIMES Taiwan Society for Respiratory Therapy TSRT 微 電 腦 加 護 型 呼 吸 器 Newport e360 Since 1990 是 1~19 較小的數字表示較慢的 slope 調整時需注意病人的波形變化 以選擇最好的數 值 六 Back-up Ventilation in all modes 1. 病人在可設定 Rate 的 mode 下 backup 後把 rate 快 1.5 倍 2. 病人在沒有設定 Rate 的 mode 下 (PS) back up 後 PC-15mmHg, PEEP( 原設定 ), Ti-1.0 Rate-20 故障排除 Trouble shooting 問 題 可能原因 建議措施 呼吸器無法達到或維持正確的潮氣容 1. 釋壓調節閥損壞 執行機械測試診斷問題 積 平原壓 (Pplat) 或 baseline pressure 2. 電磁閥損壞 3. 噴藥時未使用過濾器 無法偵測呼氣氣流 呼氣氣流及容積偵測值與設定值不同 1. 電線鬆脫 1. 重新接好電線 2. 氣流感應器有缺陷 2. 更換氣流感應器 1. 未使用細菌過濾器或阻塞 1. 更換細菌過濾器 2. 氣流感應器 ( 骯髒 ) 2. 拆開清理呼氣端組件 更換呼氣氣 3. 呼氣端加熱器損壞 4. 潮濕設定不適合病患所需 流感應器 3. 觸摸細菌過濾器 若非微溫 則更 換呼氣端加熱器 4. 連接設定潮濕選擇 氧氣濃度偵測值與設定值不同 氧氣感應器有缺陷 更換氧氣感應器 發生低氣體供應警報 氣體供應壓力不在適當範圍內 確保氣體供應壓力至少 30 psig ( 30~90 psig ) 強制通氣下 吸氣時吸氣端沒有氣流 進氣調節器或 servo valve 損壞 或低氣流 校正空氣 氧氣調節器 沒有功能時更換之 結論 隨著科技越來越發達 呼吸器的設計也越來越人性化 能與病患配合度高及方便的操 作 介 面 成 為 研 發 新 一 代 呼 吸 器 的 趨 勢 Newport e360 提 供 自 動 化 的 操 作 使 用 上 更 為 簡 易 感謝 此篇文章感謝 Newport 台灣代理赫華公司提供資料及北醫呼吸治療系同學 ( 劉祐穎 林 怡樺 楊淑婷 李詩敏 陳彥佐 ) 協助討論 47 Volune 19 Number 1 April 2008
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53 台灣呼吸治療簡訊 急 性呼吸窘迫症候群病人使用高吐氣末陽壓治療對氧合的影響 TSRT Since 1990 本篇將針對急性呼吸窘迫症候群病人在使用陽壓機械通氣合併高吐氣末陽壓治療期 間 病患的氧合情形是否改善去做更深入的探討 現況分析 透過臨床實習機會 觀察到院內許多急性呼吸窘迫症候群病患入加護病房時都有低血 氧的問題存在 呼吸器的設定上都給予高 PEEP 值的設定 隨機抽樣觀察了一位 PEEP 值設 定變動較為明顯的急性呼吸窘迫症候群之病患 作為此次觀察的個案 觀察期間個案因呼吸衰竭 低血氧而使用機械性通氣輔助 並使用高吐氣末正壓治 療 以期能改善個案的氧合情形 PEEP 值曾設定高到 16cmH2O 才足以改善並維持病人 的 氧 合 情 形 (PaO2>60mmHg SpO2>90%) 觀 察 期 間 個 案 也 因 為 出 現 過 氧 合 下 降 (PaO2<60mmHg) 情形 而又將調降下來的 PEEP 值往上調升至 14 cmh2o 之後又出現血壓不 穩 偶 有 心 跳 過 慢 (HR<60 下 / 分 ) 的 情 形 加 上 曾 經 出 現 潮 氣 容 積 減 少 而 將 FiO2 調 升 到 80% 而暫時沒有調整 PEEP 值的設定 最後病人氧合情形可從 PaO2 SpO2 及 PaO2/FiO2 觀 察到已逐漸改善 生命徵象也漸趨穩定 便陸續的調降 PEEP 值的設定至 10 cmh2o 以期 能以最低的 PEEP 值維持病人最高的氧合狀態 以避免合併症的發生 觀察期間的 PEEP 值設定及相關的氧合參數變化 ( 表一 二及圖一 二 ) 與許多文獻 之研究結果相符 急性呼吸窘迫症候群病人在使用高吐氣末正壓設定下的機械性通氣輔助 下 確實改善了病人的氧合情形 表一 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 50
54 TSRT TIMES Taiwan Society for Respiratory Therapy TSRT 急 性 呼 吸 窘 迫 症 候 群 病 人 使 用 高 吐 氣 末 陽壓治療對氧合的影響 Since 1990 表一 續 表二 圖一. 個案使用的 PEEP 與 PaO2 及 SpO2 的變化 51 Volune 19 Number 1 April 2008
55 台灣呼吸治療簡訊 急 性呼吸窘迫症候群病人使用高吐氣末陽壓治療對氧合的影響 TSRT Since 1990 圖二. 個案使用的 PEEP 與 PaO2/FiO2 的變化 問題確立 個案為急性呼吸窘迫症侯群之病患 入 ICU 照顧期間內一直有低血氧的問題存在 在 與醫師及呼吸治療師討論後 決定給予機械通氣輔助及高吐氣末陽壓的設定使用 以期提 高個案之氧合情形 文獻查證 一 ARDS 定義 西 元 1994 年 北 美 洲 與 歐 洲 共 識 聯 合 研 討 會 (North American-European Consensus Conference) 為了統一 ARDS 之診斷條件 使各個臨床研究間可以相互比較及避免誤解與觀 念上之混淆 提出急性呼吸窘迫症候群之診斷定義是指病患必須符合下列之所有條件為 : (1) 病 程 為 急 性 發 作 (2) 氧 合 異 常 程 度 : 不 論 病 患 使 用 吐 氣 末 陽 壓 值 多 少 其 PaO2/FiO2<200mmHg (3) 於仰臥前後照胸部 X 光顯示兩側瀰漫性浸潤 (4) 測得之肺微血管 嵌塞壓力或肺動脈阻塞壓力 (PCWP 或 PAOP) <18mmHg 或臨床上沒有左心房高壓症之徵 兆 凡是符合上述四項所有條件者就可以被診斷為急性呼吸窘迫症候群 二 病理生理學變化 就生理層面來說 急性呼吸窘迫症候群因為間質水腫與發炎 將造成肺泡 - 微血管膜 變厚 影響氣體擴散 當肺泡 - 微血管膜變厚時 首當其衝的是 : 運動時因血流加速 氣體 交換時間不足 故產生低氧症 當發生嚴重氣體擴散障礙 即使是休息的時候 都會有低 血氧症 急性呼吸窘迫症候群的病人有部分的肺泡是塌陷的 而經過塌陷肺泡的血液是無 法從事氧合的 故造成換氣 - 血流灌注不均勻 導致低血氧症 而因為二氧化碳很容易就 可以穿過肺泡 - 微血管膜 故受到的影響較小 亦即 氧氣交換端賴於血液自具換氣功能 之肺泡取走氧氣的能力 而二氧化碳交換端賴於具血液灌流之肺泡進行換氣帶走二氧化 碳 三 機械性通氣治療 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 52
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62 台灣呼吸治療簡訊 肺炎併發肺膿瘍之 COPD 病患的呼吸照護 TSRT Since 1990 六 主要檢查結果 ( 一 ) 學理檢查 ( 二 ) 血液學檢驗 ( 三 ) ABG ( 四 ) 尿液學檢查 ( 五 ) 微生物檢查 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 59
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65 TSRT TIMES Taiwan Society for Respiratory Therapy TSRT 肺 炎 併 發 肺 膿 瘍 之 COPD 病 患 的 呼 吸 照護 Since 1990 八 呼吸問題與照護計畫 1. 瀕臨呼吸衰竭 / 支氣管痙攣 2. 氣道有阻塞之虞 / 懷疑有腫塊或痰液阻塞 3. 有明顯痰液滯留 / 氣管內插管 長期抽菸 COPD 導致纖毛擺動功能下降 62 Volune 19 Number 1 April 2008
66 台灣呼吸治療簡訊 肺炎併發肺膿瘍之 COPD 病患的呼吸照護 TSRT Since 肺部感染發炎 九 文獻查證 肺膿瘍是指肺臟組織中有局限性之膿液滯留空洞 因肺組織壞死而產生 並伴有周圍 之肺組織炎性病變 ( 化膿現象 ) 其為一個或主要的大腔室形成 ( 2cm) 於界限清楚的局部 浸潤即可視為肺膿瘍 常 見 的 病 源 菌 為 混 合 的 口 腔 菌 落 常 為 厭 氧 細 菌 如 streptococcus fusobacteria spirochetes bacteroids 併發症多為咳血 致死性的腦膿瘍 破裂而產生的膿氣胸或膿胸 膿自支氣管內擴散 到肺其他區域 胸部Ｘ光上可見有空洞性病灶是因膿瘍通常會向支氣管破潰 而膿瘍內容 物便會被咳出來 從而使病灶部分充滿液體和空氣 此時在病灶內即有水平液面 (air-fluid level) 其導因可為肺部感染 52 肺部手術切除 24 胸部外傷 5 外科其 他術後 14 或其他原因所造成的胸腔積膿之病症 肺膿瘍之治療以內科方式為主 醫師依患者膿瘍部分之細菌品種選用有效之抗生素 輔以正確之體位引流 但有些嚴重或內科治療無效的患者 可能需商請胸腔外科醫師做部 分肺壞疽之切除 肺切除後之死亡率均為 5 10 切除範圍愈小死亡率也愈低 如膿瘍 第十九卷第一期 中華民國九十七年四月 63
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71 TSRT TIMES Taiwan Society for Respiratory Therapy TSRT 編輯感言 走過痕跡 - 編輯真心話 Since 1990 走過痕跡 - 編輯真心話 許端容 菩薩心如清良月 償累世多劫願 常遊太虛畢竟空 浩浩蕩蕩赴前程 隨著第十九卷第一期簡訊出刊 也是告別本屆編輯理事一職的時候 回顧這兩年 在編輯理事中的點點滴滴 過程雖然辛苦 但也學習到許多以往相同職務中所未曾有過 的經驗 對我個人而言 這是一趟很難得的學習之旅 當然這也要歸功這兩年來和我ㄧ 同在編輯這條戰線上共同努力的理事及秘書處秘書協助 最重要的是投稿者的熱情支 援 用佛家偈語來形容每屆編輯理事是最貼切 雖然比不上菩薩願行 但卻是有股赴湯 蹈火在所不惜菩薩精神來接任編輯理事一職 編輯理事最煩心 苦惱的是期刊或簡訊出 刊 投稿文章的不踴躍 對每位編輯理事而言壓力是很大的 一年三期的簡訊出刊 費 盡心思 最大希望是呈現最好的內容給所有的會員一同分享 每期一本簡訊從收文章 審文章直到出刊 無不絞盡理事們的腦汁 近兩年來簡訊刊載內容一直朝更多元化來努 力 目的協助會員能藉由簡訊內容所提供訊息洞悉國際間及國內呼吸治療相關訊息及照 護經驗分享 了解學會會務運作狀況 同時提供會員呼吸治療學術或席座發表園地 最後還是要感謝所有會員 簡訊有大家支持才能有動力一直編輯下去 過去的兩年於 簡訊上若有任何瑕疵 尚請會員們能多多見諒 最後替下一屆編輯做呼籲 歡迎大家踴躍 投稿 繼續支持簡訊編輯!! 編輯理事 68 許端容 Volune 19 Number 1 April 2008
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73 TSRT Since 1990 (For ) ( ) (02) copyright@airiti.com
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: SARS (RAPHAEL) 5 SCMV SIMV+PCV PSIMV+ SPONT : 1 1.1 20 4050 Bennett PR-1A Bird mark 6070 Bennett MAEngstrom200 Servo900 (PEEP)(CPAP)(IMV) (SIMV) T 80 Servo900cBennett7200Bennett7200aeBear1000 Bear1000T/se
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北 療 療 理 離 理 理 行 CO 2 理 CO 2 CO 2 理 廓 降 廓 肋 肋 廓 肋 廓 理 (Compliance C) (C L ) 廓 (C W ) 易 度 C = V V / P (Elastance E) 廓 力 E = 1 / C 理 流量 (F) 力 度 ( P) 路 兩 力 ( P = P1-P2 P2) 流 P = F R ( 力 ) 力數 1 mmhg = 1.36
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ˍˍˍˍˍˍ 不 1.25 2 1~80 不 1 列 50 2 volume-controlled mode 600 ml peak airway pressure 28 cm H 2 O plateau pressure 22 cm H 2 O PEEP 5 cm H 2 O 流量 45 L/min 路 數 3 ml/cm H 2 O static compliance 35.3 ml/cm H
http://localhost:8080/GT/PrintForm/GetMotherTestPaperAction?Exa
104 年 第 一 次 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 考 試 牙 醫 師 藥 師 考 試 分 階 段 考 試 藥 師 醫 事 檢 驗 師 醫 事 放 射 師 助 產 師 物 理 治 療 師 職 能 治 療 師 呼 吸 治 療 師 獸 醫 師 考 試 代 號 :2306 類 科 名 稱 : 呼 吸 治 療 師 科 目 名 稱 : 基 礎 呼 吸 治 療 學 ( 包 括 呼 吸 治 療 倫
12 22 31 41 52 58 64 69 77 89 1 WHO 2020 2016 9 30 2 3 郭壽雄 4 5 1-3 徐世達 6 7 GINA GOLD / / / / / / / / / / QR cord 8 9 HFA hydrofluoroalkane ICS LABA inhaled corticosteroid long-acting β 2 -agonists LAMA
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呼 吸 治 療 原 理 與 肺 部 復 原 台 北 馬 偕 呼 吸 治 療 譚 美 珠 2016/02/21 呼 吸 系 統 上 呼 吸 道 (Upper respiratory tract) 鼻. 咽. 喉 下 呼 吸 道 (Lower respiratory tract) 氣 管. 支 氣 管. 肺 肺 葉 左 2 右 3 肺 泡 30 億 個 提 供 70m2 氣 體 交 換 表 面 積 呼
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8 1 年 年 理 療 類 療 理 ˍˍˍˍˍˍˍ 不 80 1.25 2 不 1 Allen s test 來 Femoral artery Radial artery Axillary artery Brachial artery 2 55 來 量 識 150/90 mmhg 124/ 25/ 38 ph 7.28 PCO 2 70 mmhg PO 2 35 mmhg HCO 3-36 meq/l
2 ( ChinJAsthma(ElectronicEdition,February2013,Vol.7,No.1,AECOPD AECOPD,,, AECOPD, 25% AECOPD,, 2.AECOPD :40%~60% AECOPD,, 25%, 50% 8 α,,,
( 2013 2 7 1 ChinJAsthma(ElectronicEdition,February2013,Vol.7,No.1 1 (AECOPD ( (AECOPD (chronicobstructivepulmonarydisease,copd, 7 20245,40 8.2% /, 2020 5, 3 0.5~3.5, (AECOPD,,2006 AECOPD 4.3%, 9545,AECOPD
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整 合 性 呼 吸 照 護 體 系 之 第 三 階 段 呼 吸 照 護 病 房 (RCW) 爭 議 審 議 案 例 討 論 The Stage Three of Integrated Delivery Respiratory Care System, Respiratory Care Ward (RCW) Dispute Mediation Cases Discussion 文 / 許 永 隆 醫
吸入制剂质量控制研究技术指导原则
指 导 原 则 编 号 : H G P H 9-1 吸 入 制 剂 质 量 控 制 研 究 技 术 指 导 原 则 二 〇 〇 七 年 九 月 目 录 一 概 述 2 二 吸 入 制 剂 的 分 类 3 三 质 量 控 制 研 究 3 ( 一 ) 吸 入 制 剂 质 量 控 制 的 主 要 指 标 和 参 数 3 ( 二 ) 气 雾 剂 4 ( 三 ) 喷 雾 剂 12 ( 四 ) 粉 雾 剂 14
Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1 COPD : ;, COPD ( AECOPD) COPD COPD, COPD, FEV 1 COPD, COPD COPD, COPD FEV 1,,
2012 1 11 1 Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1 1 ( 2011 ) ( 100730) 2001 1 ( COPD), 10, 10 COPD 2011 Global :, E-mail: caibq2009 @ hotmail. com strategy for the diagnosis, management,
4. 有 關 肺 氣 腫 的 臨 床 表 徵, 下 列 何 者 錯 誤?(A) 桶 狀 胸 (B) 呼 吸 短 促 (C) 呼 吸 音 減 弱 (D) 皮 膚 呈 藍 紫 色 5. 一 位 體 重 50 公 斤 使 用 呼 吸 輔 助 器 的 病 患, 下 列 何 種 現 象 表 示 其 尚 無 法
考 試 日 期 :104.4/6~4/12 考 試 科 目 : 內 外 應 用 護 理 學 答 案 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D D C D D A D C B C 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 A B A C D C D C C A 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 A D D B C D B B A D 31 32 33 34
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8 1 年 年 理 療 類 療 理 ˍˍˍˍˍˍˍ 不 80 1.25 2 不 1 Allen s test 來 Femoral artery Radial artery Axillary artery Brachial artery 2 55 來 量 識 150/90 mmhg 124/ 25/ 38 ph 7.28 PCO 2 70 mmhg PO 2 35 mmhg HCO 3-36 meq/l
1269 malondialdehyde (MDA) were significantly decreased, while oxygen partial pressure (PaO 2 ), ph value, superoxide dismutase (SOD) and glutathione
1268 维 生 素 A 联 合 牛 肺 表 面 活 性 物 质 治 疗 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 临 床 研 究 朱 琼 1, 陈 小 利 2, 叶 华 2 1. 重 庆 市 合 川 区 妇 幼 保 健 计 划 生 育 服 务 中 心 儿 科, 重 庆 401520 2. 重 庆 市 合 川 区 妇 幼 保 健 计 划 生 育 服 务 中 心 内 儿 科, 重 庆 401520
藥師在氣喘治療中的角色—進行療效管理，判斷與解決藥物治療問題
藥 師 執 行 氣 喘 管 理 之 標 準 作 業 流 程 行 政 院 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 中 華 民 國 藥 師 公 會 全 國 聯 合 會 1.0 版 本 20141028 前 言 針 對 門 診 病 人 照 顧, 民 國 91 年 健 保 署 開 始 全 民 健 康 保 險 氣 喘 患 者 醫 療 給 付 改 善 方 案 試 辦 計 畫, 另 外, 針 對 糖 尿
抗哮喘药市场研究报告(2006年)
标 点 行 业 信 息 服 务 TIME:2005 年 全 年 抗 哮 喘 药 市 场 研 究 报 告 广 州 标 点 医 药 信 息 有 限 公 司 2006 年 www.menet.com.cn Tel:020-86571888-8868 8869,86356353 报 告 摘 要 一. 抗 哮 喘 药 临 床 应 用 现 状 二. 抗 哮 喘 药 物 市 场 竞 争 状 况 1 抗 哮 喘 药
< FA5CDA952C3E4BD74AABAA675C540AACCA277A277ABE6AF67C2E5C540B3CCAB65BD755FB8D5C5AA28A668ADB6292E706466>
i ii iii iv vi 2 10 13 19 27 34 41 48 55 62 68 74 81 x A 86 B 92 C 101 106 113 118 126 132 137 142 147 311 151 158 163 169 176 184 189 196 200 xi 207 214 220 225 231 235 240 246 250 255 258 262 268 273
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美國CDC之H1N1新型流感臨床治療指引 (US CDC H1N1 Flu Clinical and Public Health Guidance) 中譯文
疾 病 管 制 局 H1N1 新 型 流 感 臨 床 治 療 指 引 ( 第 一 版 ) 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 編 共 同 著 作 台 灣 感 染 症 醫 學 會 台 灣 醫 院 感 染 管 制 學 會 台 灣 兒 科 醫 學 會 台 灣 胸 腔 暨 重 症 加 護 醫 學 會 2009 年 8 月 1 第 一 部 分 臨 床 指 引 1. 病 例 之 確 認 與 照 護....
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96 年 理 療 12 1 類 療 療 1 ˍˍˍˍˍˍˍ 不 8 1.25 2 不 1 列 PaO 2 度 FiO 2 mean Paw 降 I/E ratio PEEP 2 列 ARDS 4/min 率 量 PIP PIP 1 cmh 2 O 3 PIP 1 cmh 2 O 2 PIP 5 cmh 2 O 1 PIP 1 cmh 2 O 15 PIP 5 cmh 2 O 15 PIP 1 cmh
Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number
(Microsoft PowerPoint - \247l\244J\246\241\303\304\252\253\302\262\244\266.ppt [\260\337\305\252])
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吸 入 式 藥 物 簡 介 Designed by Dr. Hsu Jeng-Yuan 綱 要 原 理 簡 介 分 類 MDI DPI Neubulizer 為 什 麼 要 有 吸 入 型 藥 物 增 加 呼 吸 道 藥 物 效 果 減 少 全 身 性 副 作 用 原 理 一 滴 水 珠 子 是 不 容 易 被 吸 進 氣 管 裡 的, 因 為 顆 粒 太 大, 在 空 氣 中 飄 不 動, 在 口
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知 识 目 标 : 了 解 药 物 鉴 别 的 意 义 学 习 目 标 理 解 药 物 鉴 别 试 验 的 项 目 掌 握 药 物 鉴 别 试 验 的 常 用 方 法 能 力 目 标 : 能 熟 练 应 用 药 物 鉴 别 的 常 用 方 法 对 药 物 进 行 鉴 别 第 一 节 概 述 药 物 的 鉴 别 试 验 是 根 据 药 物 的 组 成 分 子 结 构 和 理 化 性 质, 采 用 化
Chempure TM 1. 2. 3. 3.1. OfficeXp-Word Office97-Word Office2000-Word Ctrl End Ctrl 3.2. Office-Word Office97-Word Ctrl End - 1 -
Chempure TM PN 51-Chemp/rev.A 1997 5 Chempure TM 1. 2. 3. 3.1. OfficeXp-Word Office97-Word Office2000-Word Ctrl End Ctrl 3.2. Office-Word Office97-Word Ctrl End - 1 - 1 Chempure TM Chempure TM Chempure
WBC = white blood cell; SBP = systolic blood pressure;map = mean arterial pressure; INR = international normalized ratio; aptt =activated partial thro
表 1: 脓 毒 症 诊 断 标 准 确 诊 或 疑 诊 的 感 染 合 并 下 列 情 况 : 一 般 指 标 发 热 (>38.3 C) 低 体 温 ( 核 心 温 度 90/min -1 或 多 于 两 个 标 准 差 以 上 的 正 常 年 龄 值 呼 吸 急 促 神 志 改 变 显 著 的 水 肿 或 液 体 正 平 衡 (>20 ml/kg 超 过 24h) 无
对 乙 酰 氨 基 酚 片 片 剂 500mg 12 片 盒 铝 塑 泡 罩 - 华 润 双 鹤 药 业 股 份 有 限 公 司 华 润 双 鹤 药 业 股 份 有 限 公 司 全 市 沪 药 事 药 品 (2012)110 号 对 乙 酰 氨 基 酚 片 片 剂 500mg 12 片 盒 铝 塑
上 海 市 医 疗 机 构 基 本 药 物 集 中 招 标 采 购 中 标 目 录 ( 第 一 批 ) 注 释 : 1 全 市 指 全 市 各 级 各 类 医 疗 机 构 ; 2 非 基 层 指 除 基 层 医 疗 卫 生 机 构 以 外 的 其 他 各 级 各 类 医 疗 机 构 药 品 通 用 名 商 品 名 剂 型 规 格 包 装 单 位 包 装 方 式 中 标 价 ( 元 ) 中 标 企 业
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一 種 考 驗 家 長 耐 心 的 慢 性 病 : 氣 喘 小 兒 科 主 治 醫 師 詹 仁 隆 案 例 一 : 十 歲 的 男 生 因 感 冒 後 呼 吸 急 促 來 門 診 就 醫, 詢 問 其 病 史 : 小 時 曾 患 有 細 支 氣 管 發 炎, 之 後 常 被 醫 師 告 知 氣 管 敏 感, 曾 被 診 斷 有 異 位 性 皮 膚 炎 過 敏 性 鼻 炎 的 病 史, 這 次 感 冒
封面
4 呼吸治療師之角色典範 呼吸治療師之角色典範, 1999 1 呼吸治療師的倫理規範 呼吸治療師的倫理規範 12 15 前言 第一章總則 第二章呼吸治療師與病人 2 呼吸治療師的倫理規範 第三章呼吸治療師與醫療機構及醫療同仁間 第四章呼吸治療師同儕間 3 呼吸治療師的倫理規範 第五章紀律 第六章附則 4 主編的話 大家好!! 簡訊又來和您見面了!! 大家好!! 簡訊又來和您見面了!! 許端容理事
手术室危机处理清单 哈佛布莱根妇女医院 Ariadne 实验室 哈佛公共卫生学院 致力于医疗卫生系统创新的联合中心 主译 黄建宏 张惠 翻译人员 黄建宏1 吴 龙2 张 惠2 张亚秋2 汪 刘 伟2 冰2 任德龙2 荀泽敏2 朱晓凤2 黄 飞2 王晓霞2 党杨杰2 1 Anesthesiologis
手术室危机处理清单 危机事件 索 引 静脉空气栓塞 1 过敏反应 2 不稳定性心动过缓 3 心脏骤停 心脏停博 无脉性电活动(PEA) 哈佛布莱根妇女医院 Ariadne 实验室 心脏骤停 室颤 VF /室速 VT 5 气管插管失败 6 着火 7 大出血 8 低血压 9 哈佛公共卫生学院 致力于医疗卫生系统创新的联合中心 主译 黄建宏 张惠 >> 请不要让本书离开这个房间
老年人呼吸衰竭
疾 病 名 老 年 人 呼 吸 衰 竭 英 文 名 senile respiratory failure 缩 写 别 名 老 年 呼 吸 衰 竭 ICD 号 J96.9 概 述 呼 吸 衰 竭 (respiratory failure) 不 是 一 种 疾 病, 而 是 由 各 种 原 因 引 起 的 肺 脏 功 能 严 重 损 害, 引 起 缺 氧 或 合 并 二 氧 化 碳 潴 留, 进 而 导
COPD COPD COPD 13 COPD COPD 75% COPD COPD COPD COPD 40 COPD 16% 76% COPD COPD 2% GOLD ( Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disea
COPD COPD COPD 13 COPD COPD 75% COPD COPD COPD COPD 40 COPD 16% 76% COPD COPD 2% 1996 2001 GOLD ( Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ) Guideline 2003 GOLD Guideline 2006 GOLD Guideline
樣 的 深 不 管 是 怎 樣, 對 方 真 的 要 結 束 同 居 關 係, 真 的 都 會 好 好 講 清 楚 和 溝 通, 傷 害 是 一 定 會 有, 但 不 要 用 到 雙 方 像 敵 人 一 樣, 這 樣 對 雙 方 來 說, 有 什 麼 意 義 存 在 呢?! 因 為 彼 此 之 間
同 居 優 缺 點 分 析 優 異 學 生 作 業 觀 摩 班 級 : 企 管 三 美 學 號 :96409187 姓 名 : 顏 欣 儀 優 點 : 1. 彼 此 之 間 更 加 了 解 對 方 2. 可 以 更 了 解 彼 此 的 生 活 型 態 和 真 面 貌 3. 可 以 互 相 省 錢 ( 共 同 分 擔 家 計 ) 還 有 如 果 是 在 熱 戀 中 的 話, 那 一 定 是 每 天 某
实用哮喘病防治（一）.doc
( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ... 1...1...1 ( )...8...10...12...13...14...15...16...17...17 2500...18...19...19...21...22...26...26
动物学
2007 5 1 2 2..2 3..3 4..4 5 6 6..12 1...15 1 1 1 2 3 4 2 1 2 3 4 1 2 1 1 2 3 1% 4 70% 5 0.05 0.2% 6 2 2 1 7 10% 3 5% 2 0.3 5% 3 70 80% 4 5 90% 40% 9 1 80% 70% 6 40% 15 5 1 12 24 70% 70% 7 70% 2% 1 2 3
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第 三 章 皮 肤 病 的 防 治 和 护 理 学 习 要 点 皮 肤 病 的 预 防 不 同 的 皮 肤 病 要 采 取 相 应 的 预 防 措 施, 多 数 皮 肤 病 要 通 过 去 除 病 因, 避 免 诱 发 因 素, 切 断 传 播 途 径 等 措 施 来 预 防 皮 肤 病 的 治 疗 了 解 内 服 药 物 的 适 应 证 和 不 良 反 应, 掌 握 外 用 药 物 的 性 能 和
丰 台 园 区 域 图
示范区建设 Demonstration Zone Construction 丰台园 概况 2012 年 丰台园以建园 20 周年为契机 土地 12.58 公顷 城南行动计划投资 51.8 亿元 以高端产业聚集为主线 大力发展特色产业和 已实现投资达 54 亿元 重点发展以信息技术 高技术服务业 加快推进 东扩西进 保持了 生物医药等为特色的高科技产业 以轨道交通 经济建设健康持续发展 2012 年
10 防 波 堤 : 石 斑 雀 鯛 方 蟹 岩 蟹 貳 海 岸 生 態 一 棲 地 生 態 1 潮 上 飛 沫 區 林 投 沙 岸 : 藍 綠 藻 海 蟑 螂 陸 蟹 沙 蟹 扁 跳 蝦 寄 居 蟹 2 礁 岩 礫 石 區 姑 婆 嶼 巨 礫 海 岸 : 螺 類 貝 類 海 膽 青 海 菜 紫 菜
澎 湖 海 邊 常 見 的 生 物 閱 讀 劄 記 ( 資 料 來 源 : 洪 國 雄 2000.12 澎 湖 海 邊 常 見 的 生 物 澎 湖 縣 文 化 局 366.92024 / 生 物 海 洋 澎 湖 縣 ) 東 笠 2012.10.10 壹 海 岸 地 景 一 天 然 地 景 1 海 蝕 崖 : 海 蟑 螂 蟹 類 ( 較 乾 燥 ) 2 海 成 階 地 = 海 蝕 平 台 + 海 積
Respiratory complications of chronic spinal cord injury 慢性脊髓損傷患者之呼吸系統併發症
Respiratory complications of spinal cord injury 奇 美 醫 院 呼 吸 治 療 師 王 文 靖 大 綱 解 剖 定 義 / 原 因 臨 床 表 徵 Respiratory insufficiency Pneumonia Summary and Rrcommendations 1 2 脊 椎 - 解 剖 呼 吸 肌 的 神 經 支 配 功 能 肌 肉 神
(Microsoft PowerPoint - 2011 [L So] \272C\251\312\252\375\266\353\251\312\252\315\257f [\254\333\256e\274\322\246\241])
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慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 冬 令 殺 手 冬 令 殺 手 蘇 潔 瑩 醫 生 東 區 尤 德 夫 人 那 打 素 醫 院 內 科 部 呼 吸 科 副 顧 問 醫 生 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 慢 性 阻 塞 性 肺 病 簡 稱 慢 阻 肺 病, 主 要 包 括 慢 性 支 氣 管 炎 和 肺 氣 腫 兩 種 情 況 患 者 的 呼 吸 道 受 阻, 以 致 氣 流 不
備 徹 底 風 乾 8. 絕 不 可 阻 塞 潮 濕 器 支 架 或 水 室 的 通 氣 孔 不 可 將 任 何 物 體 插 入 任 何 通 孔 和 管 路 中 9. 為 確 保 正 常 操 作, 請 將 系 統 置 於 平 坦 穩 固 水 平 的 表 面 10. 選 配 的 潮 濕 器 只 能 用
戴 爾 貝 斯 雙 向 陽 壓 呼 吸 系 統 DeVilbiss IntelliPAP Bilevel CPAP System 衛 部 醫 器 輸 字 第 026442 號 使 用 前 請 務 必 詳 閱 原 廠 之 使 用 說 明 書 並 遵 照 指 示 使 用 型 號 :DV55D, DV56D, DV57D 產 品 用 途 ( 用 途 效 能 ) 本 產 品 可 用 於 體 重 為 66 磅
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zh- HK M.-Nr. 10 188 760 ... 8... 23... 24... 25 On/Off/... 26... 26...... 28... 29... 29... 31... 32... 32... 32... 32... 32... 33... 33... 37... 37... 37... 37... 37 PerfectClean... 38... 39... 39...
COPD Information Booklet
什 麼 是 COPD? (WHAT IS COPD?) COPD 代 表 慢 性 阻 塞 性 胸 腔 疾 病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 慢 性 意 指 它 不 會 消 失 阻 塞 意 指 部 份 堵 塞 胸 腔 意 指 肺 部 疾 病 指 生 病 COPD 是 一 種 長 期 性 肺 病, 它 會 減 少 進 出 肺 的 氣 流, 使 肺 難 以
安全防范
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疾 病 名 妊 娠 合 并 哮 喘 英 文 名 asthma complicating pregnancy 缩 写 别 名 ICD 号 O99.5 概 述 哮 喘 (asthma) 是 一 种 常 见 的 可 逆 的 呼 吸 道 阻 塞 性 疾 病, 其 临 床 特 点 是 阵 发 性 喘 息 呼 气 性 呼 吸 困 难 胸 闷 和 咳 嗽 喘 息 发 作 特 别 是 重 症 哮 喘 和 哮 喘 持
邏輯分析儀的概念與原理-展示版
PC Base Standalone LA-100 Q&A - - - - - - - SCOPE - - LA - - ( Embedded ) ( Skew ) - Data In External CLK Internal CLK Display Buffer ASIC CPU Memory Trigger Level - - Clock BUS Timing State - ( Timing
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第58期.FIT)
深入开展 干部联 户 工作 构建干群沟 通桥梁 增强发展动 力 促进社会和谐 Zoucheng peopl e s Hospital Newspaper 主办单位 邹城市人民医院 2013 年第 5 期 总第 58 期 2013 年 5 月 30 日 内部资料 山东省卫生厅到邹城市调研 县级公立医院改革工作 5 月 22 日 山东省卫生厅保 健局局长万书臻一行到我市调研 公立医院改革工作 对我市 2012
期 李 海 青 等 : 生 物 安 全 性 白 藜 芦 醇 合 成 酶 表 达 载 体 的 构 建 及 水 稻 遗 传 转 化 子 植 物 中 作 为 植 物 处 于 恶 劣 环 境 下 或 遭 到 病 原 体 侵 害 时, 植 物 自 身 分 泌 的 一 种 可 抵 御 病 菌 感 染 的 抗 菌
华 北 农 学 报 ( ): - 生 物 安 全 性 白 藜 芦 醇 合 成 酶 表 达 载 体 的 构 建 及 水 稻 遗 传 转 化, 李 海 青, 柳 絮, 王 庆 国,, 姚 方 印, 刘 炜 (. 山 东 省 农 业 科 学 院 高 新 技 术 研 究 中 心, 山 东 省 作 物 遗 传 改 良 与 生 物 技 术 重 点 实 验 室, 山 东 济 南 ;. 农 业 部 黄 淮 海 作
中国药师 年第 卷第 期 Ｃ Ｐ ｍ Ｖ Ｎ 左金丸源自元代 丹溪心法 的火方 由黄连和 型在线脱气机 Ｓ Ｌ Ａ型自动进样器 ＣＴＯ Ａ型 吴茱萸两味药按照 的比例组成 近年来的现 柱温箱 日本 Ｓ ｍ 公司 ＢＰＤ型电子天平 代药理学研究表明 左金丸具有调节中枢 抑杀幽门 德国赛多利斯集团 ＢＲ
研究论文 ｗｗｗ 基于细胞色素 Ｐ 的左金丸体外药物相互作用研究 龚睿林 吕春明 石美智 郭澄 韩永龙 上海交通大学附属第六人民医院药剂科 上海 摘 要 目的 探讨左金丸对人肝细胞色素 Ｐ 的 ＣＹＰＡ Ｃ Ｃ Ｃ Ｄ Ａ亚型的体外抑制作用 方法 左金丸 黄连和吴茱萸的水提物分别与 ＣＹＰＡ Ｃ Ｃ Ｃ Ｄ Ａ Ａ亚型的 种混合探针底物在人肝微粒体中共同孵育后 串联质谱法 ＬＣ ＭＳ ＭＳ同时测定这
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1 Main Advanced Security Power Boot Exit System Date System Time Floppy Drives IDE Devices BIOS Version Processor Type Processor Speed Cache Size Microcode Update Total Memory DDR1 DDR2 Dec 18 2003 Thu
Ｐｈ ｍ Ｖ Ｎ 中国药师 年第 卷第 期 Ｃｈ 学基础首先是开放性药物可直接经口 鼻给予 其次是应 连整个产品设计紧凑携带使用方便此外减速网也被认为 答性它富含的感受器和药物受体能对体内外刺激作出应答 是可用于降低药物微粒速度从而减少其惯性嵌顿的一种结 反射从而对调节气道的张力有重要作用 第三是吸
ｗｗｗ 综 述 ｈ Ｃ ｄ Ｈ ｂｐｇ Ｖ Ｂｕ Ｍ ｄ Ｈ Ｄ ｈ ｍｂ ｗ ｈ ｍ ｕ ｈ ｄ ｍ ｄ Ａ Ｄ ｍ ＡＳＦＴ ＳＨＴ ｈｈｃ Ａ ｈ ｄ ｍ ｄ ｄ ｂ ｗ ｈ ｄ ｄ ｈ ｕ ｍ ＡｍＪＣ Ｏ ＭＷＤ ＫＭ Ａ ｈ Ｍ ｍ ｋ ＤＳＳ ｈ ｄ ｍ ｄ ｗ ｈ ｕ ｍ ｄ Ｇ ｗ ｈ ｂ ｍ ｋ Ｏ Ｇ ｕ ｕｄ Ｇ Ｏ Ｌ Ｍ ｕ Ｆ Ｔｈ ｄ ｍ ｄ ｄｕ ｄ Ｆ Ｃ Ａ ｕ
中文版16P
Solving problems one particle at a time... PARTICLE SIZING INSTRUMENTS Particle Sizing Systems (Single Particle Optical Sizing, SPOS) (Single Particle Optical Sizing, SPOS) ACCUSIZER APS ACCUSIZER AD
SDP 1 2 3 4 8 9 10 12 19
SDP SDP 1 2 3 4 8 9 10 12 19 SDP 2 SDP CANBUS 3m/s 48 1 2 N 3 4 5 6 7 8 9 EMC EMC ENS008212 EN618003 10 IP21 SDP 3 1 1 4 2 5 3 P24 103 104 N24 G24 P24 101 102 N24 G24 J2 J3 n P2 P1 P3 J2 J1 J3 1 P2 P1
避孕篇
避 孕 篇 生 育 后 时 期 的 避 孕 方 法 : 适 用 的 方 法 : 1) 宫 内 节 育 器 类 : 金 属 环 可 放 置 15 年 左 右 ;V 型 环 可 放 置 5-7 年 ;T 型 环 可 放 置 10-15 年 2) 避 孕 药 ( 针 ) 类 : 各 种 短 效 口 服 避 孕 药, 如 妈 富 隆 敏 定 偶 三 相 片 及 达 英 -35 等, 按 规 定 方 法 服
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产 科 麻 醉 临 床 指 南 (2008 年 ) 姚 尚 龙 ( 执 笔 ) 吴 新 民 赵 晶 沈 晓 凤 鲁 惠 顺 大 纲 : 一 妊 娠 期 生 理 改 变 二 麻 醉 药 物 对 母 体 胎 儿 及 新 生 儿 的 影 响 1 麻 醉 性 镇 痛 药 2 镇 静 安 定 药 3 全 身 麻 醉 药 4 局 部 麻 醉 药 三 剖 宫 产 的 麻 醉 1. 麻 醉 前 的 评 估 2. 剖
SenTec Digital Monitoring System 非 侵 入 性 通 氣 與 血 氧 飽 和 度 監 測 器 :07-15 min min 100% AD + 7.8h 42.0 C 10 RHP B
使 用 手 冊 SenTec 數 位 監 測 系 統 ( 軟 體 版 本 :SMB SW-V07.01 MPB SW-V05.01 或 更 高 ) SenTec Digital Monitoring System 非 侵 入 性 通 氣 與 血 氧 飽 和 度 監 測 器 75 40.8 25 100 99 00:07-15 min 25-15 min 100% AD + 7.8h 42.0 C 10
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兒 童 氣 管 插 管 及 拔 管 林 明 志 前 言 氣 管 插 管 乃 是 經 由 口 腔 或 鼻 腔 將 一 特 製 的 氣 管 內 管 插 放 在 病 童 的 氣 管 裡 其 主 要 的 功 能 為 維 持 呼 吸 道 暢 通, 確 保 有 效 的 呼 吸 及 防 止 異 物 吸 入 經 口 插 管 較 易 施 行, 但 經 鼻 插 管 有 些 其 他 好 處 例 如 : 內 管 在 氣 管
标题
目 录 «住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 ( 试 行 )» 总 则 (1) «住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 ( 试 行 )» 细 则 内 科 专 业 基 地 认 定 细 则 儿 科 专 业 基 地 认 定 细 则 (4) (13) 急 诊 科 专 业 基 地 认 定 细 则 (19) 皮 肤 科 专 业 基 地 认 定 细 则 (26) 精
PR1.S72
第 三 章 蔬 菜 类 原 料 教 学 目 标 : (1) 了 解 蔬 菜 类 原 料 的 概 念 品 质 要 求 及 常 用 蔬 菜 类 原 料 品 种 的 名 称 产 地 产 季 和 上 市 季 节 (2) 理 解 蔬 菜 类 原 料 的 化 学 成 分 蔬 菜 类 原 料 品 种 与 蔬 菜 制 品 的 性 质 特 点 (3) 掌 握 蔬 菜 类 原 料 的 分 类 方 法 和 烹 饪 运 用
On/Off/ FlexiClip HFC FlexiClip
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实用哮喘病防治（四）.doc
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噴 霧 治 療 與 實 際 操 SVN.MDI.DPI RT 謝 麗 秋 103.10.03 霧 氣 治 療 的 基 本 名 詞 介 紹 噴 霧 (Aerosol) 氣 霧 水 顆 粒 懸 浮 於 空 氣 中 非 常 細 小 之 液 態 或 固 態 粒 子 Atomizer : 能 產 生 Aerosol( 氣 霧 粒 子 ) 用 具 的 統 稱 ; 無 Baffle 裝 置, 其 產 生 氣 霧
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GALILEO-Gold GALILEO-Classic Galileo 上課講義 成杏股份有限公司 Speaker: 楊東家行動 : 0910808466 1 電池顯示板 2 背面觀 3 管路組裝說明 安裝噴霧杯組 : 須注意是安裝在機器 進氣端 4 Flower Senor 藍線為近病人端 白線為近 Y Piece 端 若要加裝 AN( 人工鼻 ) 請裝於 SENSOR 與病人之間 不可使用酒精泡消
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围手术期高血压患者管理专家共识
围 手 术 期 高 血 压 患 者 管 理 专 家 共 识 马 正 良, 王 天 龙, 王 东 信, 王 秀 丽, 王 国 林 ( 负 责 人 ), 王 海 云 ( 执 笔 人 ), 石 学 银, 李 金 宝, 余 剑 波, 张 卫, 祝 胜 美, 夏 中 元, 喻 文 军, 鲁 开 智, 薛 荣 亮 高 血 压 是 常 见 的 心 血 管 疾 病, 是 威 胁 中 老 年 人 健 康 的 主 要
出國報告（出國類別： 開會類 ）
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失眠防治（四）.doc
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女孩和母親一起學習泡藍 製靛 一群背著幼兒的苗族母親 在清水江畔跳舞 扇 也就是背負 繫綁和包裹幼兒時 所使用的 寬帶和被子 據顏師古 漢書 宣紀 注 襁即 今之小兒繃也 李奇曰 以繒布為之 李賢 後漢書 清河孝王慶傳 以繒帛為之 皇 疏云 以竹為之 或云以布為之 今蠻夷猶以布 帊裹兒負之背也 上述
中國西南少數民族的背兒帶文化 撰文 / 江涵真 攝影 方紹能 前言 在人類的社會中 生存和繁衍是生活最重要 的大事 尤其在重視男嗣 傳宗接代觀念根深蒂 固的中國西南少數民族社會 瓜瓞連綿 子孫滿 堂 多子多孫多福氣 已成為人們嚮往的美滿生 活和普遍追求的價值觀 於此文化氛圍下 求子 的人們除熱衷於各種五花八門的祈嗣祭祀活動 小孩誕生後 還以造型裝飾的手法 賦予兒童衣 物豐富的象徵意涵 其中 又以背兒帶1
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世界科技研究与发展 第 卷 第 期 年 月 页 ＷＯＲＬＤＣＩ ＴＥＣＨ Ｒ Ｄ Ｖ Ｎ Ｊ 盐酸小檗碱结肠定位包衣片的制备工艺和体外释放研究 刘 欣 薛红梅 王建明 高月娟 黑龙江中医药大学药学院 哈尔滨 摘 要 目的 用丙烯酸树脂水分散体包衣技术制备 Ｈ敏感 时间控释型盐酸小檗碱结肠定位包衣片 评价其体外释药特性 方 法 采用滚转包衣机多层薄膜包衣技术制备结肠定位包衣片 以羟丙甲纤维素 ＨＰＭＣ作为隔离层
12. 家 庭 年 平 均 收 支 儲 蓄 表 列 示 如 下 : 消 費 支 出 為 66 萬 元, 利 息 支 出 為 4 萬 元, 經 常 性 移 轉 支 出 為 16 萬 元, 所 得 收 入 總 計 為 109 萬 元, 則 可 支 配 所 得 為 多 少? (1) 43 萬 元 (2)
台 灣 金 融 研 訓 院 第 17 屆 理 財 規 劃 人 員 專 業 能 力 測 驗 試 題 科 目 : 理 財 規 劃 實 務 入 場 通 知 書 編 號 : 注 意 :1 本 試 卷 正 反 兩 頁 共 50 題, 每 題 2 分, 限 用 2B 鉛 筆 在 答 案 卡 上 作 答 2 本 試 卷 之 試 題 皆 為 單 選 選 擇 題, 請 選 出 最 適 當 答 案, 答 錯 不 倒 扣
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台 灣 護 理 學 會 99 年 度 兒 科 急 重 症 護 理 師 認 證 考 試 試 題 1. 3 以 家 庭 為 中 心 的 兒 科 急 重 症 護 理 照 護, 下 列 敘 述 何 者 正 確? (1) 醫 護 人 員 專 業 判 斷 是 家 屬 決 策 的 重 要 關 鍵 性 人 物 (2) 醫 護 人 員 需 在 專 業 權 威 下 指 導 家 屬 避 免 徬 徨 無 助 (3) 尊 重
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2 第 一 篇 睽 違 1342 年, 陳 元 光 終 於 回 到 老 家 開 漳 聖 王 陳 元 光 回 老 家 活 動, 是 開 漳 聖 王 聖 像 自 台 灣 啟 程 回 固 始 老 家, 讓 1342 年 自 固 始 出 發 前 往 閩 南 漳 洲, 其 後 英 靈 飄 洋 渡 海 來 到 台 灣 的 開 漳 聖 王, 再 回 到 原 始 出 生 地 固 始, 形 成 一 個 圓 滿 的 迴
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儿 童 支 气 管 哮 喘 诊 断 与 防 治 指 南 解 读 哮 喘 指 南 的 推 广 与 规 范 化 治 疗 儿 童 内 容 支 气 管 哮 喘 的 定 义 儿 童 支 气 管 哮 喘 的 诊 断 儿 童 支 气 管 哮 喘 的 分 期 与 分 级 儿 童 支 气 管 哮 喘 的 治 疗 儿 童 哮 喘 防 治 教 育 与 管 理 儿 童 哮 喘 病 例 分 享 支 气 管 哮 喘 的 定 义
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使 肺 泰 100 準 納 乾 粉 吸 入 劑 Seretide 100 Accuhaler Inhalation Powder 本 藥 須 由 醫 師 處 方 使 用 衛 署 藥 輸 字 第 023202 號 定 性 與 定 量 組 成 成 型 塑 膠 裝 置, 內 含 一 條 鋁 箔, 其 上 具 有 60 個 規 律 排 列 之 錫 箔 囊, 每 個 錫 箔 囊 含 有 50 mcg salmeterol
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Oxidative injury in ICU
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