轻 微 损 伤 一 般 无 全 身 症 状 体 征 较 重 损 伤 之 后, 往 往 有 神 疲 纳 呆 夜 寐 不 安 形 羸 消 瘦 舌 紫 暗 或 有 瘀 斑 脉 浮 弦 等 症 状 ; 若 瘀 血 停 聚, 积 瘀 化 热, 则 有 口 渴 口 苦 心 烦 便 秘 尿 赤 烦 躁 不 安,

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1 内 容 教 具 及 时 间 分 配 第 三 章 损 伤 辨 证 第 一 节 损 伤 的 症 状 与 体 征 由 于 人 体 遭 受 外 力 作 用 而 发 生 损 伤 后, 皮 肉 筋 骨 经 络 脏 腑 精 津 以 及 气 血 营 卫 均 会 出 现 一 系 列 病 理 变 化, 从 而 损 伤 的 局 部 和 全 身 产 生 相 应 症 状 体 征, 认 识 和 了 解 这 些 临 床 表 现 对 于 疾 病 诊 断 治 疗 以 及 预 后 的 判 具 有 重 要 的 意 义 一 局 部 症 状 与 体 征 ( 一 ) 一 般 症 状 与 体 征 1. 疼 痛 伤 后 患 处 经 脉 受 损, 气 机 凝 滞, 经 络 阻 塞, 不 通 则 痛, 出 现 不 同 程 度 的 疼 痛 气 滞 者 表 现 为 无 形 之 疼 痛, 痛 无 定 处, 且 范 围 较 广, 忽 聚 忽 散, 无 明 显 压 痛 点 若 伤 在 胸 部, 多 有 咳 嗽 呼 吸 不 畅 气 急 胸 闷 胀 满 牵 掣 作 痛 气 闭 则 因 骤 然 损 伤 而 使 气 机 闭 塞 不 通, 多 为 颅 脑 损 伤, 出 现 晕 厥 神 志 昏 迷 等 症 状 若 肝 肾 气 伤, 则 痛 在 筋 骨 ; 若 营 卫 气 滞, 则 痛 在 皮 肉 伤 处 可 出 现 直 接 压 痛 或 间 接 压 痛 ( 纵 轴 叩 击 痛 和 骨 盆 胸 廓 挤 压 痛 等 ) 2. 肿 胀 青 紫 伤 后 患 处 络 脉 损 伤, 营 血 离 经, 阻 塞 络 道, 瘀 滞 于 皮 肤 腠 理, 出 现 肿 胀 若 血 行 之 道 不 得 宣 通, 离 经 之 血 较 多, 透 过 撕 裂 的 肌 膜 与 深 筋 膜, 溢 于 皮 下, 一 时 不 能 消 散, 即 成 瘀 斑 伤 血 者 肿 痛 部 位 固 定 ; 严 重 肿 胀 时 还 可 出 现 张 力 性 水 泡 3. 功 能 障 碍 由 于 损 伤 后 气 血 阻 滞 引 起 剧 烈 疼 痛, 肌 肉 反 射 性 痉 挛 以 及 组 织 器 官 的 损 害, 可 引 起 肢 体 或 躯 干 发 生 不 同 程 度 的 功 能 障 碍 伤 在 手 臂 则 活 动 受 限, 伤 在 下 肢 则 步 履 无 力, 伤 在 腰 背 则 俯 仰 阻 抑, 伤 在 关 节 则 屈 伸 不 利, 伤 在 颅 脑 则 神 明 失 守, 伤 在 胸 胁 则 心 悸 气 急, 伤 在 肚 腹 则 纳 呆 胀 满 若 组 织 器 官 仅 仅 机 能 紊 乱, 无 器 质 性 损 伤, 功 能 障 碍 可 以 逐 渐 恢 复 若 组 织 器 官 有 形 态 的 破 坏 与 器 质 性 损 伤, 那 么 功 能 障 碍 将 不 能 完 全 得 以 恢 复, 除 非 采 用 手 术 或 其 他 有 效 的 治 疗 措 施 疼 痛 肿 胀 青 紫 及 功 能 障 碍 是 损 伤 较 普 遍 的 一 般 症 状 由 于 气 血 是 相 辅 相 成 互 相 依 存 的, 故 临 床 多 见 气 血 两 伤 痛 肿 并 见, 只 是 各 有 偏 重 而 已 ( 二 ) 特 殊 症 状 与 体 征 1. 畸 形 发 生 骨 折 或 脱 位 时, 由 于 暴 力 作 用 以 及 肌 肉 韧 带 的 牵 拉, 常 使 骨 折 端 移 位, 出 现 肢 体 形 状 改 变, 而 产 生 特 殊 畸 形 2. 骨 擦 音 骨 擦 感 骨 折 时, 由 于 断 端 相 互 触 碰 或 摩 擦 而 产 生, 一 般 在 检 查 骨 折 局 部 时, 用 手 触 摸 可 听 到 或 感 觉 到 3. 关 节 盂 空 虚 原 来 位 于 关 节 盂 的 骨 端 脱 出, 致 使 关 节 盂 空 虚, 关 节 头 处 于 异 常 位 置, 这 是 脱 位 的 特 征 4. 弹 性 固 定 脱 位 后, 关 节 周 围 的 肌 肉 痉 挛 收 缩, 可 将 脱 位 后 骨 端 保 持 在 特 殊 的 位 置 上 对 该 关 节 进 行 被 动 活 动 时, 仍 可 轻 微 活 动, 但 有 弹 性 阻 力, 被 动 活 动 停 止 后, 脱 位 的 骨 端 又 恢 复 原 来 的 特 殊 位 置 这 种 情 况 称 为 弹 性 固 定 二 全 身 情 况 5, 板 书 幻 灯 5, 板 书 5, 板 书 幻 灯

2 轻 微 损 伤 一 般 无 全 身 症 状 体 征 较 重 损 伤 之 后, 往 往 有 神 疲 纳 呆 夜 寐 不 安 形 羸 消 瘦 舌 紫 暗 或 有 瘀 斑 脉 浮 弦 等 症 状 ; 若 瘀 血 停 聚, 积 瘀 化 热, 则 有 口 渴 口 苦 心 烦 便 秘 尿 赤 烦 躁 不 安, 脉 浮 数 或 弦 紧, 舌 质 红, 苔 黄 厚 腻 等 表 现 严 重 损 伤 者 还 可 出 现 面 色 苍 白 肢 体 厥 冷 出 冷 汗 口 渴 尿 量 减 少 血 压 下 降 脉 搏 微 细 或 消 失 烦 躁 或 神 情 淡 漠 等 休 克 表 现 10, 重 点 讲 解, 启 发 提 问 第 二 节 骨 病 的 症 状 与 体 征 骨 骼 关 节 及 其 周 围 筋 肉 的 疾 病, 称 为 骨 病 骨 病 不 仅 产 生 局 部 病 损 与 机 能 障 碍, 而 且 可 能 影 响 整 个 机 体 的 形 态 与 功 能 一 全 身 症 状 与 体 征 先 天 性 骨 关 节 畸 形 良 性 骨 肿 瘤 骨 关 节 退 行 性 疾 病 等, 对 整 个 机 体 影 响 较 少, 全 身 症 状 通 常 不 明 显 骨 痈 疽 发 病 时 可 出 现 寒 战 高 热 出 汗 烦 躁 不 安 口 渴 脉 数 舌 红 苔 黄 腻 等 全 身 症 状 ; 脓 肿 溃 破 后 体 温 逐 渐 下 降, 全 身 症 状 减 轻 骨 痨 发 病 时 表 现 骨 蒸 潮 热 盗 汗 口 燥 咽 干 舌 红 少 苔 或 无 苔 脉 沉 细 数 等 阴 虚 火 旺 的 症 状 ; 后 期 呈 慢 性 耗 性 病 容 倦 怠 无 力 舌 淡 苔 白 脉 濡 细 等 气 血 两 虚 的 症 状 热 痹 可 兼 有 发 热 恶 风 口 渴 烦 闷 不 安 等 全 身 症 状 痿 证 表 现 为 面 色 无 华 食 欲 不 振 肢 体 痿 软 无 力 舌 苔 薄 白 或 少 苔 脉 细 等 症 状 恶 性 骨 肿 瘤 晚 期 可 出 现 精 神 萎 靡 食 欲 不 振 消 瘦 贫 血 等 恶 病 质 表 现 二 局 部 症 状 与 体 征 ( 一 ) 一 般 症 状 与 体 征 1. 疼 痛 骨 病 罹 患 部 位 常 发 生 疼 痛, 不 同 类 型 或 病 期, 临 床 表 现 各 异 行 痹 表 现 为 游 走 性 关 节 疼 痛 ; 痛 痹 者 疼 痛 较 剧, 痛 有 定 处, 得 热 痛 减, 遇 寒 痛 增 ; 着 痹 者 关 节 酸 痛, 痛 有 定 处 ; 热 痹 者 患 部 灼 痛, 得 冷 稍 舒, 痛 不 可 触 ; 骨 痈 疽 发 病 时 疼 痛 彻 骨, 痛 如 锥 刺, 脓 溃 后 疼 痛 减 轻 ; 骨 痨 初 起 时 仅 有 酸 痛 隐 隐, 继 而 疼 痛 加 重, 尤 其 夜 间 或 活 动 时 较 明 显 ; 脊 柱 退 行 性 疾 病 可 出 现 颈 肩 或 腰 腿 放 射 性 疼 痛 ; 骨 质 疏 松 症 在 登 楼 体 位 改 变 以 及 震 动 时 腰 背 疼 痛 加 重 ; 恶 性 骨 肿 瘤 后 期 呈 持 续 性 剧 痛, 夜 间 加 重, 止 痛 剂 往 往 不 能 奏 效 2. 肿 胀 骨 痈 疽 骨 痨 痹 证 等 患 处 常 出 现 肿 胀 骨 痈 疽 者 局 部 红 肿 ; 骨 痨 局 部 肿 而 不 红 ; 各 种 痹 证, 如 风 湿 性 类 风 湿 性 痛 风 性 血 友 病 性 关 节 炎 等, 关 节 部 位 常 肿 胀 3. 功 能 障 碍 发 生 骨 关 节 疾 患 后, 常 引 起 肢 体 功 能 障 碍 关 节 本 身 疾 患, 主 动 和 被 动 运 动 均 有 障 碍 ; 神 经 疾 患 引 起 肌 肉 瘫 痪 者, 不 能 主 动 运 动, 而 被 动 运 动 一 般 良 好 ( 二 ) 特 殊 症 状 与 体 征 1. 畸 形 骨 关 节 疾 患, 可 出 现 典 型 的 畸 形 如 脊 柱 结 核 后 期 常 发 生 后 凸 畸 形 ; 类 风 湿 性 关 节 炎 可 表 现 腕 关 节 尺 偏 畸 形 手 指 鹅 颈 畸 形 等 ; 强 直 性 脊 柱 炎 可 引 起 圆 背 畸 形 ; 特 发 性 脊 柱 侧 凸 症 在 青 春 期 可 出 现 脊 柱 侧 凸 畸 形 2. 肌 萎 缩 肌 肉 萎 缩 是 痿 证 最 主 要 的 临 床 表 现 小 儿 麻 痹 后 遗 症 出 现 受 累 肢 体 肌 肉 萎 缩 ; 多 发 性 神 经 炎 表 现 两 侧 手 足 下 垂 与 肌 肉 萎 缩 ; 进 行 性 肌 萎 缩 症 出 现 四 肢 对 称 近 端 肌 萎 缩 ; 肌 萎 缩 性 侧 索 硬 化 症 呈 双 前 臂 广 泛 萎 缩, 伴 肌 束 颤 动 等 5 强 调 原 则 幻 灯 幻 灯

3 3. 筋 肉 挛 缩 身 体 某 筋 肉 群 持 久 性 挛 缩, 可 引 起 关 节 畸 形 与 活 动 功 能 障 碍 如 前 臂 缺 血 性 肌 挛 缩, 呈 爪 状 手 ; 掌 腱 膜 挛 缩 症 发 生 屈 指 挛 缩 畸 形 ; 髂 胫 束 挛 缩 症 呈 屈 髋 外 展 外 旋 挛 缩 畸 形 等 4. 肿 块 骨 肿 瘤 痛 风 性 关 节 炎 骨 突 部 骨 软 骨 病 等, 局 部 可 触 及 肿 块 骨 肿 瘤 者, 肿 块 固 定 不 移, 质 较 硬 5. 疮 口 与 窦 道 骨 痈 疽 的 局 部 脓 肿 破 溃 后, 疮 口 流 脓, 初 多 稠 厚, 渐 转 稀 薄, 有 时 夹 杂 小 块 死 骨 排 出, 疮 口 周 围 皮 肤 红 肿 ; 慢 性 附 骨 疽 反 复 发 作 者, 有 时 可 出 现 数 个 窦 道, 疮 口 凹 陷, 边 缘 常 有 少 量 肉 芽 形 成 ; 骨 痨 的 寒 性 脓 肿 可 沿 软 组 织 间 隙 向 下 流 注, 出 现 在 远 离 病 灶 处 ; 寒 性 脓 肿 破 溃 后, 即 形 成 窦 道, 日 久 不 愈 疮 口 凹 陷 苍 白, 周 围 皮 色 紫 暗, 开 始 时 可 流 出 大 量 稀 脓 和 豆 腐 花 样 腐 败 物, 以 后 则 流 出 稀 薄 脓 水, 或 夹 有 碎 小 死 骨 第 三 节 伤 科 四 诊 骨 伤 科 辨 证 是 以 中 医 诊 断 学 的 基 本 理 论 为 指 导, 通 过 望 闻 问 切 四 诊, 结 合 影 像 学 检 查 和 实 验 室 检 查 等 辅 助 手 段, 根 据 损 伤 的 原 因 部 位 程 度 进 行 分 类, 并 以 脏 腑 气 血 经 络 皮 肉 筋 骨 等 理 论 为 指 导, 综 合 分 析, 明 确 病 因 病 机 和 诊 断 在 辨 证 时, 既 要 证 对 损 伤 的 部 位 进 行 细 致 的 局 部 检 查, 还 要 具 有 整 体 观 念, 重 视 全 身 检 查, 只 有 这 样, 才 能 做 到 全 面 了 解 病 情, 做 出 正 确 诊 断 一 望 诊 伤 科 的 望 诊 包 括 望 局 部 望 全 身 和 望 舌 除 了 对 损 伤 局 部 及 其 邻 近 部 位 必 须 认 真 察 看 外, 还 必 须 对 全 身 的 神 色 形 态 舌 象 及 分 泌 物 等 作 全 面 的 观 察 检 查 通 过 望 损 伤 局 部 望 全 身 望 舌 质 苔 色 等, 并 采 用 患 肢 与 健 肢 对 比 观 察, 可 以 初 步 确 定 损 伤 的 部 位 性 质 和 轻 重, 以 及 损 伤 对 全 身 的 影 响 ( 一 ) 望 局 部 1. 望 畸 形 骨 折 或 关 节 脱 位 后, 肢 体 一 般 均 有 畸 形 出 现 可 通 过 观 察 肢 体 标 志 线 或 标 志 点 的 异 常 改 变 作 出 判 断, 畸 形 往 往 是 骨 折 或 脱 位 的 标 志 如 肩 关 节 前 脱 位 会 出 现 方 肩 畸 形 完 全 性 骨 折, 因 重 叠 移 位 或 成 角 移 位 伤 肢 可 出 现 不 同 程 度 的 缩 短 或 成 角 畸 形 股 骨 颈 和 股 骨 粗 隆 间 骨 折, 多 有 典 型 的 患 肢 缩 短 与 外 旋 畸 形 桡 骨 远 端 骨 折 有 餐 叉 样 畸 形 2. 望 肿 胀 瘀 斑 损 伤 后, 因 气 滞 血 凝, 都 伴 有 肿 胀 和 瘀 斑 肿 胀 的 程 度 往 往 能 够 反 映 损 伤 的 程 度, 一 般 认 为, 肿 胀 越 明 显 损 伤 越 严 重 肤 色 青 紫 者, 为 新 伤, 青 紫 带 黄 者 多 为 陈 伤 3. 望 创 口 对 开 放 性 损 伤, 须 注 意 创 口 的 出 血 情 况 创 口 的 大 小 深 浅, 创 缘 是 否 整 齐, 是 否 有 污 染 和 异 物, 创 面 色 泽 鲜 红 还 是 紫 暗, 感 染 创 口 应 注 意 流 脓 是 否 畅 通, 脓 液 的 颜 色, 气 味 及 稀 稠 等 情 况 4. 望 肢 体 功 能 了 解 肢 体 功 能, 对 于 判 断 骨 关 节 损 伤 有 重 要 意 义 上 肢 和 下 肢 的 功 能 不 同, 每 一 个 关 节 的 活 动 度 各 不 相 同 上 肢 具 有 较 高 的 灵 活 性, 而 下 肢 的 主 要 功 能 在 于 负 重 肩 关 节 能 在 屈 伸 外 展 内 收 内 旋 外 旋 六 个 方 向 运 动 肘 关 节 的 主 要 运 动 是 屈 伸 必 须 仔 细 检 查 肢 体 功 能, 精 确 掌 握 其 障 碍 的 情 况, 必 要 时 与 健 肢 对 板 书 幻 灯 5, 板 书 幻 灯 图 解

4 比 检 查 ( 二 ) 望 全 身 1. 望 神 色 观 察 神 态 色 泽 的 变 化 根 据 患 者 的 精 神 和 色 泽 来 判 断 损 伤 轻 重, 病 情 之 缓 急, 以 及 局 部 损 伤 对 全 身 的 影 响 程 度 精 神 爽 朗 面 色 华 润 者, 正 气 未 伤 表 情 痛 苦 精 神 萎 顿 面 色 晦 暗 者, 是 伤 情 较 重 的 表 现 若 神 志 昏 迷 神 昏 谵 语 瞳 孔 缩 小 或 散 大 面 色 苍 白 呼 吸 微 弱 或 喘 急 异 常, 则 是 病 情 危 重 的 表 现 2. 望 形 态 通 过 观 察 外 观 形 态 可 了 解 损 伤 的 部 位 和 程 度 骨 折 关 节 脱 位 和 严 重 伤 筋 时 伤 者 往 往 以 某 些 特 定 的 体 位 前 来 就 诊, 如 下 肢 骨 折 时, 患 者 多 不 能 直 立 行 走 ; 肩 关 节 脱 位 时, 多 用 健 侧 手 扶 持 患 侧 的 前 臂 ; 颞 颌 关 节 脱 位 时, 多 用 手 托 住 下 颌 ; 腰 部 急 性 扭 伤, 身 体 多 向 患 侧 倾 斜, 且 用 手 支 撑 腰 部 ( 三 ) 望 舌 苔 观 察 舌 质 和 苔 色, 虽 然 不 能 直 接 判 断 损 伤 的 部 位 性 质 和 程 度, 但 是 心 开 窍 于 舌, 舌 又 为 脾 胃 之 外 候 它 能 反 映 人 体 气 血 的 盛 衰, 津 液 的 盈 亏, 病 邪 的 深 浅 及 病 情 的 进 退 因 此 望 舌 也 是 伤 科 辨 证 的 重 要 组 成 部 分 舌 质 和 舌 苔 可 以 反 映 人 体 内 部 的 寒 热 虚 实 等 变 化, 两 者 既 有 密 切 的 关 系, 又 各 有 侧 重 舌 质 重 在 反 映 气 血 的 变 化 ; 舌 苔 重 在 反 映 脾 胃 的 变 化 观 察 舌 苔 的 变 化, 还 可 鉴 别 疾 病 是 属 表 还 是 属 里 1. 舌 质 (1) 正 常 舌 : 正 常 人 舌 色 为 淡 红 色, 如 舌 色 淡 白, 为 气 血 虚 弱 或 为 阳 气 不 足 而 伴 有 寒 象 (2) 红 绛 舌 : 舌 色 红 绛 为 热 证, 或 为 阴 虚 舌 色 鲜 红, 深 于 正 常, 称 为 红 舌, 进 一 步 发 展 而 成 为 深 红 者 称 为 绛 舌 两 者 均 主 有 热, 但 绛 者 为 热 势 更 甚, 多 见 于 里 热 实 证 感 染 发 热 和 创 伤 大 手 术 后 (3) 青 紫 舌 : 舌 色 青 紫, 为 气 血 运 行 不 畅, 瘀 血 凝 聚 局 部 紫 斑 表 示 血 瘀 程 度 较 轻, 或 局 部 有 瘀 血 全 舌 青 紫 表 示 全 身 血 行 不 畅 或 血 瘀 程 度 较 重 青 紫 而 滑 润, 表 示 阴 寒 血 凝, 为 阳 气 不 能 温 运 血 液 所 致 绛 紫 而 干 表 示 热 邪 深 重, 津 伤 血 滞 2. 舌 苔 (1) 白 苔 : 薄 白 而 润 滑 为 正 常 舌 苔, 或 为 一 般 外 伤 复 感 风 寒, 初 起 在 表, 病 邪 末 盛, 正 气 未 伤 苔 过 少 或 无 苔 表 示 脾 胃 虚 弱 厚 白 而 滑 为 损 伤 伴 有 寒 湿 或 寒 痰 等 兼 证 ; 厚 白 而 腻 为 湿 浊, 薄 白 而 干 燥 为 寒 邪 化 热, 津 液 不 足 厚 白 而 干 燥 表 示 湿 邪 化 燥 白 如 积 粉 可 见 于 创 伤 感 染 热 毒 内 蕴 之 证 (2) 黄 苔 : 黄 苔 一 般 主 热 证 在 创 伤 感 染, 瘀 血 化 热 时 多 见 脏 腑 为 邪 热 侵 扰, 皆 能 使 白 苔 转 黄, 尤 其 是 脾 胃 有 热 薄 黄 而 干 为 热 邪 伤 津 黄 腻 为 湿 热 老 黄 为 实 热 积 聚 淡 黄 薄 润 表 示 湿 重 热 轻 黄 白 相 兼 表 示 由 寒 化 热, 由 表 入 里 ; 白 黄 灰 黑 色 泽 变 化 标 志 着 人 体 内 部 寒 热 以 及 病 邪 发 生 变 化 若 由 黄 色 而 转 为 灰 黑 苔 时 表 示 病 邪 较 盛, 多 见 于 严 重 创 伤 感 染 伴 有 高 热 或 失 水 等 (3) 厚 薄 苔 : 舌 苔 的 厚 薄 与 邪 气 的 盛 衰 成 正 比 舌 苔 厚 腻 为 湿 浊 内 盛, 舌 苔 愈 厚 则 邪 愈 重 根 据 舌 苔 的 消 长 和 转 化 上 可 测 知 病 情 的 发 展 趋 势 由 薄 增 厚 为 病 进 ; 由 厚 减 薄 为 病 退 但 舌 红 光 剥 无 苔 则 属 胃 气 虚 或 阴 液 伤 二 闻 诊 10, 板 书 幻 灯 图 解 图 解 10, 板 书 解 释 辨 证 不 同 因 素

5 闻 诊 包 括 听 和 臭 两 个 方 面 是 从 病 人 的 语 言 呻 吟 呼 吸 咳 嗽, 嗅 呕 吐 物 及 伤 口 二 便 或 其 他 排 泄 物 的 气 味 等 方 面 获 得 临 床 资 料, 伤 科 的 闻 诊 还 包 含 听 骨 擦 音 听 入 臼 声 和 听 筋 的 弹 响 声 等 1. 听 骨 擦 音 骨 擦 音 是 骨 折 的 主 要 体 征 之 一, 也 是 骨 折 的 特 有 体 征 无 嵌 插 的 完 全 性 骨 折, 当 触 摸 骨 折 的 肢 体 时, 骨 折 的 两 断 端 互 相 摩 擦 可 发 出 响 声 或 摩 擦 感, 称 骨 擦 音 听 骨 擦 音, 可 以 明 确 是 否 存 在 骨 折 骨 擦 音 出 现 处 即 为 骨 折 处 骨 擦 音 经 治 疗 后 消 失, 表 示 骨 折 端 已 形 成 接 续 但 必 须 引 起 重 视 的 是, 骨 擦 音 大 都 是 医 者 触 诊 检 查 时 感 觉 到 的, 不 宜 为 了 明 确 是 否 存 在 骨 折 而 主 动 去 寻 找, 这 样 既 增 加 病 人 的 痛 苦, 还 可 造 成 骨 折 移 位 和 加 重 损 伤 2. 听 入 臼 声 关 节 脱 位 在 整 复 过 程 中, 常 能 听 到 格 得 关 节 入 臼 声, 往 往 表 明 整 复 成 功 当 复 位 时 听 到 此 响 声 时, 应 立 刻 停 止 拔 伸 牵 引 等 复 位 手 法, 以 防 肌 肉 韧 带 关 节 囊 等 软 组 织 被 过 度 拔 伸 而 加 重 损 伤 3. 听 筋 的 响 声 部 分 伤 筋 或 关 节 病 在 检 查 时 可 有 特 殊 的 摩 擦 音 或 弹 响 声, 最 常 见 的 有 以 下 几 种 : (1) 关 节 摩 擦 音 : 关 节 屈 伸 或 旋 转 运 动 时, 医 者 将 手 放 在 关 节 上 表 面, 或 用 另 一 手 移 动 关 节 远 端 的 肢 体, 可 检 查 出 关 节 摩 擦 音, 或 感 到 有 摩 擦 感 1 一 些 慢 性 或 亚 急 性 关 节 疾 患 可 出 现 柔 和 的 关 节 磨 擦 音 2 骨 性 关 节 炎 可 出 现 粗 糙 的 关 节 摩 擦 音 3 如 在 关 节 运 动 之 某 一 角 度, 在 关 节 内 经 常 出 现 一 个 尖 细 的 声 音, 表 示 关 节 内 有 移 位 的 软 骨 或 游 离 体 (2) 腱 鞘 摩 擦 音 : 屈 拇 与 屈 指 肌 腱 狭 窄 性 腱 鞘 炎 患 者 在 作 伸 屈 手 指 的 过 程 中 常 可 听 到 弹 响 声, 多 系 肌 腱 通 过 肥 厚 之 腱 鞘 所 产 生, 所 以 习 惯 上 又 把 这 种 狭 窄 性 腱 鞘 炎 称 为 弹 响 指 或 扳 机 指 腱 周 围 炎 在 检 查 时 常 可 听 到 好 似 捻 干 燥 的 头 发 时 发 出 的 一 种 声 音, 即 捻 发 音 多 在 有 炎 性 渗 出 液 的 腱 鞘 周 围 听 得, 好 发 于 前 臂 的 伸 肌 群 大 腿 的 股 四 头 肌 和 小 腿 的 跟 腱 部 (3) 关 节 弹 响 声 : 膝 关 节 半 月 板 损 伤 或 关 节 内 有 游 离 体 时, 在 作 膝 关 节 屈 伸 旋 转 活 动 时, 可 发 生 较 清 脆 的 弹 响 声 4. 听 皮 下 气 肿 摩 擦 音 创 伤 后 出 现 皮 下 组 织 有 大 片 不 相 称 的 弥 漫 性 肿 胀 起 时, 应 检 查 有 无 皮 下 气 肿 检 查 时 手 指 分 开, 轻 轻 揉 按 患 部 可 感 到 一 种 特 殊 的 捻 发 音 或 捻 发 感 肋 骨 骨 折 后, 若 断 端 刺 破 肺 脏, 空 气 渗 入 皮 下 组 织 可 形 成 皮 下 气 肿 开 放 骨 折 合 并 气 性 坏 疽 时 可 出 现 皮 下 气 肿 5. 听 啼 哭 声 主 要 应 用 于 小 儿 患 者, 以 辨 别 受 伤 之 部 位 小 儿 不 会 不 能 准 确 表 达 损 伤 的 情 况, 家 属 有 时 也 不 能 提 供 可 靠 病 史 资 料 检 查 患 儿 时, 当 摸 到 患 肢 某 一 部 位 时, 小 儿 啼 哭 或 哭 声 加 剧, 则 往 往 能 提 示 该 处 可 能 是 损 伤 的 部 位 6. 闻 气 味 伤 科 的 闻 气 味 除 二 便 气 味 外, 主 要 是 闻 局 部 分 泌 物 的 气 味 如 局 部 伤 处 分 泌 物 有 恶 臭, 多 为 湿 热 或 热 毒 ; 带 有 腥 味, 多 属 虚 寒 三 问 诊 问 诊 是 伤 科 辨 证 的 一 个 非 常 重 要 的 环 节, 在 四 诊 中 占 有 重 要 地 位 中 医 伤 科 临 床 辨 证 论 治 强 调 整 体, 认 为 无 论 内 损 还 是 外 伤, 局 部 均 与 全 身 密 切 相 关 通 过 问 诊 可 以 全 面 地 把 握 患 者 的 发 病 状 况, 明 确 诊 断, 准 确 治 疗, 从 而 提 高 疗 效, 缩 短 疗 程, 减 少 损 伤 后 遗 症 因 此, 问 诊 是 伤 科 辨 证 的 一 个 重 要 环 节 重 视 了 解 肢 体 功 能 5, 板 书 5, 板 书 舌 质 与 苔 的 差

6 ( 一 ) 一 般 情 况 了 解 一 般 情 况, 包 括 患 者 姓 名 性 别 年 龄 职 业 婚 姻 民 族 就 诊 日 期 等, 建 立 完 整 的 病 案 记 录, 以 利 于 查 阅 联 系 和 随 访 对 于 涉 及 交 通 意 外 刑 事 纠 纷 的 患 者, 这 些 记 录 更 加 重 要, 将 成 为 重 要 的 法 律 文 件 ( 二 ) 重 点 询 问 内 容 1. 主 诉 即 患 者 的 主 要 症 状 和 发 生 时 间 主 诉 是 患 者 前 来 就 医 的 原 因, 可 以 提 示 病 变 的 性 质 和 程 度 伤 科 患 者 的 主 诉 主 要 有 疼 痛 肿 胀 功 能 障 碍 畸 形 等 记 录 主 诉 应 简 明 扼 要 2. 发 病 过 程 如 详 细 询 问 患 者 的 发 病 情 况 和 变 化 的 急 缓, 是 急 性 起 病 还 是 慢 性 起 病, 受 伤 的 过 程, 有 无 昏 厥 持 续 的 时 间 以 及 醒 后 有 无 再 昏 迷, 有 无 发 热 消 瘦 等 全 身 症 状, 经 过 何 种 方 法 治 疗, 疗 效 如 何, 是 否 减 轻 或 加 重 等 如 跌 扑 闪 挫 扭 捩 坠 堕 等, 询 问 打 击 物 的 大 小 重 量 和 硬 度, 暴 力 的 性 质 方 向 和 强 度, 以 及 损 伤 时 患 者 所 处 的 体 位 情 绪 等, 平 地 摔 倒 者, 则 应 问 清 着 地 的 姿 势, 如 肢 体 处 于 屈 曲 位 还 是 伸 直 位, 何 处 先 着 地 ; 若 伤 时 正 与 人 争 论, 情 绪 激 昂 或 愤 怒, 则 在 遭 受 打 击 后 不 仅 有 外 伤, 还 可 兼 有 七 情 内 伤 3. 伤 处 外 力 作 用 的 部 位 往 往 是 损 伤 发 生 的 部 位, 但 有 些 损 伤 可 不 发 生 在 暴 力 的 直 接 作 用 点 如 伤 者 因 高 空 作 业 坠 落, 足 跟 着 地, 则 损 伤 可 能 发 生 在 足 跟 脊 柱 或 颅 底 4. 伤 情 问 损 伤 的 各 种 症 状, 包 括 创 口 情 况 (1) 疼 痛 : 详 细 询 问 疼 痛 的 起 始 时 间 程 度 性 质 和 范 围 是 剧 痛 酸 痛 还 是 麻 木 ; 疼 痛 是 持 续 性 还 是 间 歇 性 ; 疼 痛 和 麻 木 的 范 围 大 小 ; 痛 点 固 定 不 移 或 游 走, 有 无 放 射 痛, 放 射 到 何 处 ; 服 止 痛 药 后 能 否 减 轻 ; 各 种 不 同 的 动 作 ( 负 重 咳 嗽 喷 嚏 等 ) 对 疼 痛 有 无 影 响 ; 与 气 候 变 化 有 无 关 系 ; 劳 累 休 息 及 昼 夜 对 疼 痛 程 度 有 无 影 响 等 (2) 肿 胀 : 询 问 肿 胀 出 现 的 时 间 部 位 范 围 和 程 度, 肿 胀 部 位 的 肤 色 和 皮 肤 温 度 如 系 增 生 性 肿 物, 还 应 了 解 是 否 疼 痛, 先 有 肿 物 还 是 先 有 疼 痛, 以 及 肿 物 出 现 的 时 间 和 生 长 速 度 等 (3) 功 能 障 碍 : 无 论 急 性 损 伤 还 是 慢 性 损 伤 都 可 能 出 现 肢 体 功 能 障 碍, 应 问 明 是 受 伤 后 立 即 发 生 的, 还 是 缓 慢 发 生 的 骨 折 或 脱 位 后, 功 能 障 碍 一 般 立 即 发 生, 慢 性 损 伤 或 骨 病 则 往 往 是 得 病 后 经 过 一 段 时 间 才 出 现 肢 体 的 功 能 障 碍 (4) 畸 形 : 应 询 问 畸 形 发 生 的 时 间 及 演 变 过 程 与 生 俱 来 的 畸 形 应 考 虑 为 先 天 性 疾 病, 如 先 天 性 髋 关 节 脱 位 有 些 畸 形 可 发 生 在 青 少 年 生 长 发 育 过 程 中, 如 特 发 性 脊 柱 侧 凸 外 伤 引 起 的 肢 体 畸 形, 可 在 伤 后 立 即 出 现, 亦 可 经 过 若 干 年 后 才 出 现 (5) 创 口 : 应 询 问 创 口 形 成 的 时 间, 污 染 情 况, 处 理 经 过, 出 血 情 况, 有 无 分 泌 物 以 及 是 否 使 用 过 破 伤 风 抗 毒 血 清 等 5. 过 去 史 过 去 的 健 康 状 况 与 现 在 疾 病 的 诊 断 和 治 疗 可 能 有 密 切 的 关 系, 应 记 录 主 要 的 病 情 经 过, 当 时 的 诊 断 治 疗 的 情 况, 以 及 有 无 合 并 症 或 后 遗 症 应 详 细 询 问 有 无 先 天 性 疾 病 史 结 核 病 史 外 伤 史 血 液 病 史 心 脑 血 管 疾 病 史 内 分 泌 疾 病 史 肿 瘤 病 史 等 6. 个 人 史 询 问 患 者 从 事 的 职 业 工 种 个 人 嗜 好 等, 女 性 月 经 婚 育 史 等 7. 家 族 史 询 问 家 族 内 成 员 的 健 康 状 况 如 已 死 亡, 则 应 询 问 其 死 亡 原 因 年 龄, 异 5, 板 书 图 解 10

7 以 及 有 无 可 能 影 响 后 代 的 疾 病 这 对 有 肿 瘤 先 天 性 畸 形 的 诊 断 尤 有 参 考 价 值 8. 医 治 经 过 及 其 他 询 问 当 时 的 诊 断 治 疗 经 过 和 疗 效, 目 前 存 在 的 问 题, 患 者 期 望 达 到 的 目 标 和 要 求 从 而 决 定 应 当 采 取 的 治 疗 措 施 ( 三 ) 全 身 情 况 轻 微 的 损 伤 一 般 无 全 身 症 状 发 生, 较 重 的 损 伤 或 慢 性 疾 病 可 出 现 一 系 列 全 身 症 状, 因 此 了 解 患 者 的 全 身 情 况 对 于 疾 病 的 诊 断 和 辩 证 施 治 具 有 重 要 的 临 床 意 义 1. 问 寒 热 恶 寒 与 发 热 是 临 床 上 的 常 见 症 状 恶 寒 与 发 热 可 单 独 出 现 也 可 同 时 出 现 损 伤 初 期 发 热 多 属 血 瘀 化 热, 中 后 期 发 热 可 能 为 邪 毒 感 染 ; 颅 脑 损 伤 可 引 起 高 热 抽 搐 ; 骨 关 节 结 核 有 午 后 低 热 ; 恶 性 骨 肿 瘤 晚 期 可 有 持 续 性 发 热 ; 2. 问 汗 汗 液 的 排 泄 情 况, 可 反 映 脏 腑 气 血 津 液 的 状 况 严 重 损 伤 或 严 重 感 染, 可 出 大 汗 淋 漓 或 现 四 肢 厥 冷 ; 自 汗 常 见 于 损 伤 初 期 或 手 术 后 ; 盗 汗 常 见 于 骨 关 节 结 核 3. 问 饮 食 询 问 饮 食 时 间 食 欲 食 量 味 觉 饮 水 等 情 况, 可 判 断 损 伤 的 程 度 并 发 症, 估 计 预 后 对 腹 部 损 伤 应 询 问 其 发 生 于 饱 食 后 或 空 腹 时, 以 估 计 胃 肠 破 裂 后 腹 腔 污 染 程 度 食 欲 不 振 或 食 后 饱 胀, 多 因 伤 后 血 瘀 化 热 导 致 脾 胃 虚 热, 或 长 期 卧 床 体 质 虚 弱 所 致 口 苦 者 为 肝 胆 湿 热 ; 口 淡 者 多 为 脾 虚 不 运 ; 口 腻 者 属 湿 阻 中 焦 ; 口 中 有 酸 腐 味 者 为 食 滞 不 化 4. 二 便 伤 后 便 秘 或 大 便 燥 结, 为 瘀 血 化 热 老 年 患 者 伤 后 可 因 阴 液 不 足, 失 于 濡 润 而 致 便 秘 大 便 溏 薄 为 阳 气 不 足, 或 伤 后 机 体 失 调 对 脊 柱 骨 盆 腹 部 损 伤 者 尤 应 注 意 询 问 二 便 的 次 数 量 和 颜 色 5. 问 睡 眠 伤 后 久 不 能 睡, 或 彻 夜 不 寐, 多 见 于 严 重 创 伤 昏 沉 而 嗜 睡, 呼 之 即 醒, 闭 眼 又 睡, 多 属 气 衰 神 疲 ; 昏 睡 不 醒 或 醒 后 再 度 昏 睡, 不 省 人 事, 为 颅 内 损 伤 四 切 诊 伤 科 的 切 诊 包 括 脉 诊 和 摸 诊 两 方 面 内 容, 通 过 切 脉 掌 握 机 体 内 部 气 血 虚 实 寒 热 等 变 化 ; 摸 诊 则 能 鉴 别 外 伤 轻 重 深 浅 和 病 变 性 质 的 不 同 ( 具 体 内 容 见 第 四 章 ) ( 一 ) 伤 科 常 见 脉 象 损 伤 常 见 的 脉 象 有 以 下 几 种 1. 浮 脉 轻 按 应 指 即 得, 重 按 之 后 反 觉 脉 搏 的 搏 动 力 量 稍 减 而 不 空, 举 之 泛 泛 而 有 余 在 新 伤 瘀 肿 疼 痛 剧 烈 或 兼 有 表 证 时 多 见 大 出 血 及 长 期 慢 性 劳 损 患 者, 出 现 浮 脉 时 说 明 正 气 不 足, 虚 象 严 重 2. 沉 脉 轻 按 不 应, 重 按 始 得, 一 般 沉 脉 主 病 在 里, 伤 科 的 内 伤 气 血 腰 脊 损 伤 疼 痛 时 多 见 3. 迟 脉 脉 搏 至 数 缓 慢, 每 息 脉 来 不 足 四 至, 一 般 迟 脉 主 寒 主 阳 虚, 在 伤 筋 挛 缩 瘀 血 凝 滞 等 证 常 见 迟 而 无 力 者, 多 见 于 损 伤 后 期 气 血 不 足, 复 感 寒 邪 4. 数 脉 每 息 脉 来 超 过 五 至 数 而 有 力, 多 为 实 热 ; 虚 数 无 力 者 多 属 虚 热 浮 数 热 在 表, 沉 数 热 在 里 5. 滑 脉 往 来 流 利, 如 珠 走 盘, 应 指 圆 滑, 充 实 而 有 力, 主 痰 饮 食 滞 在 胸 部 挫 伤 血 实 气 壅 时 及 妊 娠 期 多 见 6. 涩 脉 指 脉 形 不 流 利, 细 而 迟, 往 来 艰 涩, 如 轻 刀 刮 竹, 主 气 滞 血 瘀 精 血 不 足 损 伤 血 亏 津 少 不 能 濡 润 经 络 的 虚 证 气 滞 血 瘀 的 实 证 多 见 7. 弦 脉 脉 形 端 直 以 长, 如 按 琴 弦, 主 诸 痛, 主 肝 胆 疾 病, 阴 虚 阳 亢 在 胸 胁 部 幻 灯, 启 发 提 问 幻 灯

8 损 伤 以 及 各 种 损 伤 剧 烈 疼 痛 时 多 见, 还 常 见 于 伴 有 肝 胆 疾 患 动 脉 硬 化 高 血 压 等 证 的 损 伤 患 者 弦 而 有 力 者 称 为 紧 脉, 多 见 于 外 感 寒 胜 之 腰 痛 8. 濡 脉 与 弦 脉 相 对, 浮 而 细 软, 脉 气 无 力 以 动, 气 血 两 虚 时 多 见 9. 洪 脉 脉 来 如 波 涛 汹 涌, 来 盛 去 衰, 浮 大 有 力, 应 指 脉 形 宽, 大 起 大 落 主 热 证, 在 经 络 热 盛 伤 后 血 瘀 化 热 时 多 见 10. 细 脉 脉 细 如 线, 应 指 显 然 多 见 于 虚 损 患 者, 以 阴 血 虚 为 主, 亦 见 于 气 虚 或 久 病 体 弱 患 者 11. 芤 脉 浮 大 中 空, 为 失 血 之 脉, 在 损 伤 出 血 过 多 时 多 见 之 12. 结 代 脉 间 歇 脉 之 统 称 脉 来 缓 慢 而 时 一 止, 止 无 定 数 为 结 脉 ; 脉 来 动 而 中 止, 不 能 自 还, 良 久 复 动, 止 有 定 数 为 代 脉 在 损 伤 疼 痛 剧 烈, 脉 气 不 衔 接 时 多 见 ( 二 ) 摸 诊 摸 诊 又 称 摸 法 医 者 用 手 对 损 伤 局 部 进 行 认 真 触 摸 检 查, 以 了 解 损 伤 的 部 位 性 质 和 程 度, 判 断 有 无 伤 筋 骨 折 脱 位, 以 及 骨 折 脱 位 的 移 位 方 向 等 摸 法 在 伤 科 临 床 上 的 作 用 十 分 重 要 在 影 像 学 检 查 前, 有 经 验 的 医 生 运 用 摸 诊, 能 对 许 多 伤 科 疾 病 作 出 正 确 的 诊 断 1. 主 要 用 途 (1) 摸 压 痛 : 根 据 压 痛 的 部 位 范 围 程 度 来 判 断 损 伤 的 性 质 种 类, 直 接 压 痛 可 能 是 局 部 有 骨 折 或 伤 筋, 而 间 接 压 痛 ( 如 纵 轴 叩 击 痛 ) 常 提 示 骨 折 的 存 在 长 骨 干 完 全 骨 折 时, 在 骨 折 部 出 现 环 状 压 痛 斜 形 骨 折 时, 压 痛 范 围 较 横 断 为 大 压 痛 面 积 较 大, 程 度 相 仿, 表 示 是 筋 伤 (2) 摸 畸 形 : 损 伤 后 发 生 畸 形 时, 结 合 触 摸 体 表 骨 突 变 化, 可 以 了 解 骨 折 或 脱 位 的 性 质 移 位 方 向 等 情 况 (3) 摸 肤 温 : 根 据 局 部 皮 肤 冷 热 的 程 度, 可 以 辨 别 是 热 证 或 是 寒 证, 并 可 了 解 患 肢 血 运 情 况 热 肿 一 般 表 示 新 伤 或 局 部 积 瘀 化 热 感 染 ; 冷 肿 表 示 寒 性 疾 患 ; 伤 肢 远 端 冰 凉 麻 木, 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失, 则 表 示 血 运 障 碍 摸 肤 温 时 一 般 用 手 背 测 试 并 与 对 侧 比 较 (4) 摸 异 常 活 动 : 在 肢 体 的 非 关 节 部 位 出 现 了 类 似 关 节 的 活 动, 或 关 节 非 正 常 活 动 方 向 出 现 了 活 动 即 为 异 常 活 动 多 见 于 骨 折 和 韧 带 断 裂 检 查 骨 折 病 人 时, 不 能 主 动 寻 找 异 常 活 动, 否 则 可 增 加 患 者 的 痛 苦 和 加 重 局 部 组 织 的 损 伤 (5) 摸 弹 性 固 定 : 脱 位 的 关 节 常 保 持 在 某 一 特 殊 的 畸 形 位 置, 若 对 脱 位 关 节 作 被 动 运 动 时, 虽 然 有 一 定 活 动 度, 但 存 在 弹 性 阻 力, 当 去 除 外 力 后, 脱 位 的 骨 端 又 回 复 到 原 来 的 特 殊 位 置 在 摸 诊 时 手 中 有 弹 力 感 这 是 关 节 脱 位 特 征 之 一 (6) 摸 肿 块 : 通 过 触 摸 明 确 肿 块 的 解 剖 层 次, 是 在 皮 下 肌 肉 还 是 在 骨 骼 组 织 中, 明 确 其 大 小 形 状 质 地, 边 界, 推 之 是 否 能 移 动 及 表 面 光 滑 度 2. 常 用 检 查 手 法 (1) 触 摸 法 : 以 拇 指 或 拇 食 中 三 指 置 于 伤 处, 稍 加 按 压 之 力, 仔 细 体 验 指 下 感 觉 首 先 从 远 端 开 始, 逐 渐 移 向 伤 处, 力 度 应 逐 渐 加 大 通 过 触 摸 可 了 解 损 伤 和 病 变 的 确 切 部 位, 损 伤 处 有 无 畸 形 摩 擦 感, 皮 肤 温 度 软 硬 度 有 无 改 变, 有 无 波 动 征 等 触 摸 法 往 往 在 检 查 时 最 先 使 用, 然 后 在 此 基 础 上 再 根 据 情 况 选 用 其 他 手 法 (2) 挤 压 法 : 用 手 掌 或 手 指 挤 压 患 处 上 下 前 后 左 右, 根 据 力 的 传 导 作 用 来 判

9 断 是 否 发 生 骨 折 如 常 用 手 掌 挤 按 胸 骨 及 相 应 的 脊 柱, 通 过 前 后 挤 压 来 判 断 肋 骨 骨 折 ; 常 用 两 手 挤 压 两 侧 髂 骨 翼 来 判 断 骨 盆 骨 折 (3) 叩 击 法 : 用 手 掌 或 拳 对 肢 体 远 端 的 纵 向 叩 击 所 产 生 的 冲 击 力, 来 检 查 有 无 骨 折 发 生 检 查 股 骨 胫 腓 骨 骨 折, 可 采 用 叩 击 足 跟 的 方 法 ; 检 查 脊 椎 损 伤 可 采 用 叩 击 头 顶 的 方 法 (4) 旋 转 法 ; 用 手 握 住 伤 肢 下 端, 作 轻 轻 的 旋 转 动 作, 以 观 察 伤 处 有 无 疼 痛 活 动 障 碍 及 特 殊 的 响 声 旋 转 法 常 与 屈 伸 关 节 的 手 法 配 合 应 用 (5) 屈 伸 法 : 用 一 只 手 握 关 节 部, 另 一 手 握 伤 肢 远 端, 作 缓 慢 的 屈 伸 活 动 若 关 节 部 出 现 剧 痛, 说 明 有 骨 与 关 节 损 伤 关 节 内 骨 折 者, 可 出 现 骨 摩 擦 音 此 外, 患 者 主 动 的 屈 伸 与 旋 转 活 动 常 与 被 动 活 动 进 行 对 比, 以 此 作 为 测 量 关 节 活 动 功 能 的 依 据 (6) 摇 晃 法 : 用 一 只 手 握 于 伤 处, 另 一 手 握 伤 肢 远 端, 作 轻 轻 的 摇 摆 晃 动, 结 合 问 诊 与 望 诊, 根 据 患 部 疼 痛 的 性 质 异 常 活 动 摩 擦 音 的 有 无, 判 断 是 否 有 骨 与 关 节 损 伤 第 四 节 骨 与 关 节 检 查 伤 科 临 床 检 查 是 为 了 发 现 客 观 体 征, 用 以 明 确 病 变 的 部 位 性 质 程 度 缓 急 和 有 无 合 并 症 的 一 种 诊 断 方 法 检 查 必 须 认 真 细 致, 避 免 误 诊 漏 诊 对 于 症 状 复 杂 而 诊 断 困 难 者, 不 仅 需 要 全 面 系 统 的 检 查, 而 且 需 定 期 多 次 反 复 的 检 查 不 可 只 检 查 局 部, 应 注 重 整 体 常 用 伤 科 检 查 有 骨 与 关 节 检 查 神 经 系 统 检 查 影 像 学 检 查 以 及 其 他 相 关 检 查 一 骨 与 关 节 检 查 骨 与 关 节 是 运 动 系 统, 应 熟 悉 被 检 查 部 位 的 解 剖 和 生 理 功 能, 明 确 每 项 检 查 的 目 的 检 查 时 将 患 侧 与 健 侧 对 比, 如 果 两 侧 都 有 伤 病 时 可 与 健 康 人 对 比 骨 与 关 节 一 般 按 下 列 次 序 进 行 检 查 : 视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊 关 节 活 动 肌 力 特 殊 试 验 神 经 功 能 血 管 影 像 学 检 查 及 其 他 相 关 检 查 等 根 据 病 情 选 择 重 点 检 查 项 目 临 床 常 用 检 查 方 法 如 下 : ( 一 ) 测 量 检 查 肢 体 损 伤 或 畸 形 可 出 现 肢 体 长 度 周 径 和 关 节 功 能 障 碍, 可 用 带 尺 测 量 其 长 短 粗 细, 量 角 器 测 量 关 节 活 动 角 度 大 小, 并 与 健 侧 作 比 较 通 过 测 量 法 进 行 对 比 分 析, 作 出 正 确 的 诊 断 1. 肢 体 长 度 测 量 法 测 量 时 肢 体 置 于 自 然 对 称 的 位 置 上, 首 先 定 出 测 量 的 标 志, 尽 可 能 使 用 骨 性 标 志, 然 后 用 带 尺 测 量 两 标 志 点 间 的 距 离 当 肢 体 挛 缩 而 不 能 伸 直 时, 分 段 测 量 肢 体 长 于 或 短 于 健 侧, 均 为 异 常 (1) 上 肢 长 度 : 从 肩 峰 至 桡 骨 茎 突 尖 ( 或 中 指 尖 ) (2) 上 臂 长 度 : 肩 峰 至 肱 骨 外 上 髁 (3) 前 臂 长 度 : 肱 骨 外 上 髁 至 桡 骨 茎 突, 或 尺 骨 鹰 嘴 至 尺 骨 茎 突 (4) 下 肢 长 度 : 髂 前 上 棘 至 内 踝 下 缘, 或 脐 至 内 踝 下 缘 ( 骨 盆 骨 折 或 髋 部 病 变 时

10 使 用 ) (5) 大 腿 长 度 : 髂 前 上 棘 至 膝 关 节 内 缘 (6) 小 腿 长 度 : 膝 关 节 内 缘 至 内 踝, 或 腓 骨 头 至 外 踝 下 缘 图 4-1 肢 体 长 度 测 量 法 2. 肢 体 周 径 测 量 法 取 两 肢 体 的 同 一 水 平 测 量, 肢 体 肿 胀 时 测 量 最 肿 处, 肌 萎 缩 时 测 量 肌 腹 部 下 肢 常 在 髌 上 10~l5cm 处 测 量 大 腿 周 径, 在 小 腿 最 粗 处 测 定 小 腿 周 径 等 通 过 肢 体 周 径 的 测 量, 以 了 解 其 肿 胀 程 度 或 有 无 肌 肉 萎 缩 等 3. 肢 体 长 度 周 径 变 化 异 常 (1) 长 于 健 侧 伤 肢 比 健 肢 显 著 增 长 者, 常 为 脱 位 的 标 志, 多 见 于 肩 髋 等 关 节 向 前 或 向 下 脱 位, 亦 可 见 于 骨 折 过 度 牵 引 等 (2) 短 于 健 侧 伤 在 肢 体, 多 系 骨 折 有 短 缩 畸 形 ; 伤 在 关 节, 则 因 脱 位 而 引 起, 如 髋 关 节 肘 关 节 之 向 后 脱 位 等 (3) 粗 于 健 侧 较 健 侧 显 著 增 粗 并 有 畸 形 者, 多 属 骨 折 关 节 脱 位 或 伤 筋 等 (4) 细 于 健 侧 可 为 陈 伤 误 治 或 有 神 经 疾 患 而 致 筋 肉 萎 缩 4. 关 节 活 动 范 围 测 量 法 用 量 角 器 测 量 关 节 活 动 范 围, 以 角 度 记 录 关 节 屈 伸 旋 转 的 度 数, 与 健 侧 进 行 对 比 小 于 健 侧, 为 关 节 活 动 功 能 障 碍 测 量 关 节 活 动 度 时 应 将 量 角 器 的 轴 心 对 准 关 节 的 中 心, 量 角 器 的 两 臂 对 准 肢 体 的 轴 线, 然 后 记 录 量 角 器 所 示 的 角 度, 与 健 肢 的 相 应 关 节 比 较 目 前 临 床 常 用 的 记 录 方 法 是 中 立 位 0 法 对 难 以 精 确 测 量 角 度 的 部 位, 关 节 活 动 功 能 可 用 测 量 长 度 的 方 法 以 记 录 各 骨 的 相 对 移 动 范 围 例 如, 颈 椎 前 屈 活 动 可 测 量 下 颏 至 胸 骨 柄 的 距 离, 腰 椎 前 屈 测 量 下 垂 的 中 指 尖 与 地 面 的 距 离 等 (1) 中 立 位 0 法 : 先 确 定 每 一 关 节 的 中 立 位 为 0, 例 如, 肘 关 节 完 全 伸 直 时 定 为 0, 完 全 屈 曲 时 可 成 140 人 体 各 关 节 功 能 活 动 范 围 见 表 4-1 (2) 邻 肢 夹 角 法 : 以 两 个 相 邻 肢 段 所 构 成 的 夹 角 计 算 例 如, 肘 关 节 完 全 伸 直 时 定 为 180, 完 全 屈 曲 时 可 成 40, 那 么 关 节 活 动 范 围 是 140 ( ) 表 4-1 人 体 各 关 节 功 能 活 动 范 围 ( 中 立 位 0 法 ) 上 关 节 中 立 位 前 后 左 右 旋 转 内 外 展 下 颈 椎 前 屈 后 伸 面 部 向 前, 左 右 侧 屈 左 右 60 ~80 ( 图 35 ~ 45 双 眼 平 视 ) 腰 椎 侧 屈 20 腰 伸 直 自 前 屈 90, ( 图 ~ 左 右 然 体 位 后 伸 ) 左 右 肩 关 节 上 臂 下 垂, 外 展 90 上 前 屈 90, 内 旋 80, 外 ( 图 前 臂 指 向, 内 收 举 后 伸 45 旋 ) 前 方 20 ~ 40 90

11 肘 关 节 ( 图 4-5) 前 臂 伸 直, 掌 心 向 前 屈 曲 140, 过 伸 0~10 旋 前 80 ~ 90, 旋 后 80 ~90 腕 关 节 ( 图 4-6) 手 与 前 臂 成 直 线 (0 ), 手 掌 向 下 背 伸 35 ~60, 掌 屈 50 ~60 桡 偏 25 ~30, 尺 偏 30 ~40 旋 前 及 旋 后 均 为 80 ~ 90 髋 关 节 ( 图 4-7) 髋 关 节 伸 直, 髌 骨 向 前 屈 曲 145, 后 伸 40 内 旋 和 外 旋 均 为 40 ~50 ( 屈 曲 膝 关 节 ) 外 展 30~ 45, 内 收 20~30 膝 关 节 膝 关 节 伸 屈 曲 145 内 旋 10, 外 ( 图 直, 髌 骨 向, 过 伸 15 旋 20 ( 屈 4-8) 前 曲 膝 关 节 ) 踝 关 节 ( 图 4-9) 足 外 缘 与 小 腿 呈 90, 无 内 或 外 翻 背 伸 20 ~30, 跖 屈 40 ~50 内 翻 30 跟 距 关, 外 翻 节 30 ~ 35 二 伤 科 特 殊 检 查 法 ( 一 ) 肩 部 1. 搭 肩 试 验 : 又 称 为 肩 关 节 内 收 试 验 嘱 患 者 端 坐 位 或 站 立 位, 肘 关 节 取 屈 曲 位, 将 手 搭 于 对 侧 肩 部, 如 果 手 能 够 搭 于 对 侧 肩 部, 且 肘 部 能 贴 近 胸 壁 即 为 正 常 如 果 手 能 够 搭 于 对 侧 肩 部, 但 肘 部 不 能 贴 近 胸 壁 ; 或 者 肘 部 能 贴 近 胸 壁, 但 手 能 够 搭 于 对 侧 肩 部, 均 为 阳 性 体 征, 提 示 可 能 有 肩 关 节 脱 位 2. 肱 二 头 肌 抗 阻 力 试 验 : 嘱 患 者 屈 肘 90, 检 查 者 一 手 扶 住 患 者 肘 部, 一 手 扶 住 腕 部, 嘱 患 者 用 力 屈 肘 外 展 外 旋, 检 查 者 拉 前 臂 抗 屈 肘, 如 果 结 节 间 沟 处 疼 痛 为 试 验 阳 性 表 示 该 肱 二 头 肌 腱 滑 脱 或 肱 二 头 肌 长 头 肌 腱 炎 3. 直 尺 试 验 : 以 直 尺 贴 上 臂 外 侧, 正 常 时 不 能 触 及 肩 峰, 若 直 尺 能 触 及 肩 峰 则 为 阳 性 说 明 有 肩 关 节 脱 位, 或 其 他 因 素 引 起 的 方 肩 畸 形, 如 三 角 肌 萎 缩 等 4. 疼 痛 弧 试 验 : 嘱 患 者 肩 外 展 或 被 动 外 展 其 上 肢, 当 肩 外 展 到 60~120 范 围 时, 肩 部 出 现 疼 痛 为 阳 性 ( 图 4-10) 这 一 特 定 区 域 的 外 展 痛 称 为 疼 痛 弧, 由 于 冈 上 肌 腱 在 肩 峰 下 面 摩 擦 撞 击 所 致, 说 明 肩 峰 下 的 肩 袖 有 病 变 图 4-10 疼 痛 弧 试 验

12 5. 冈 上 肌 腱 断 裂 试 验 : 嘱 患 者 肩 外 展, 当 外 展 30 ~60 时, 可 以 看 到 患 侧 三 角 肌 明 显 收 缩, 但 不 能 外 展 上 举 上 肢, 越 用 力 越 耸 肩 若 被 动 外 展 患 肢 超 过 60, 则 患 者 又 能 主 动 上 举 上 肢, 这 一 特 定 区 的 外 展 障 碍 即 为 阳 性 征, 提 示 有 冈 上 肌 腱 的 断 裂 或 撕 裂 ( 二 ) 肘 部 1. 腕 伸 肌 紧 张 试 验 : 嘱 患 者 屈 腕 屈 指, 检 查 者 将 手 压 于 各 指 的 背 侧 作 对 抗, 再 嘱 患 者 抗 阻 力 伸 指 及 背 伸 腕 关 节, 如 出 现 肱 骨 外 上 髁 疼 痛 即 为 阳 性 多 见 于 网 球 肘 2. 叩 诊 试 验 : 用 手 指 自 远 端 向 病 变 区 轻 扣 神 经 干 可 在 该 神 经 分 布 区 的 肢 体 远 端 产 生 如 蚁 走 或 刺 痛 等 异 样 感 觉, 这 是 神 经 再 生 或 机 能 恢 复 的 症 状, 用 以 再 生 的 感 觉 纤 维 的 检 查 另 外, 本 试 验 也 用 来 检 查 神 经 内 有 无 神 经 瘤, 若 尺 神 经 有 神 经 瘤 时, 轻 叩 神 经 结 节 处, 会 产 生 向 远 端 放 射 痛, 甚 至 由 前 臂 达 手 的 尺 神 经 分 布 区 ( 三 ) 腕 和 手 部 1. 握 拳 试 验 : 又 称 为 尺 偏 试 验 嘱 患 者 作 拇 指 内 收, 并 屈 曲 各 指, 在 紧 握 拳 后 向 尺 侧 倾 斜 屈 曲, 若 桡 骨 茎 突 部 出 现 疼 痛, 即 为 阳 性 有 些 患 者 在 拇 指 内 收 时, 即 可 产 生 疼 痛, 尺 偏 时 疼 痛 加 重, 表 示 患 有 桡 骨 茎 突 部 狭 窄 性 腱 鞘 炎 2. 腕 三 角 软 骨 挤 压 试 验 : 嘱 患 者 端 坐, 检 查 者 一 手 握 住 患 者 前 臂 下 端, 另 一 手 握 住 手 部, 用 力 将 手 腕 极 度 掌 屈 旋 后 并 向 尺 侧 偏 斜, 并 施 加 压 力 旋 转, 若 在 尺 侧 远 端 侧 方 出 现 疼 痛, 即 为 阳 性 体 征 说 明 有 三 角 软 骨 损 伤 3. 舟 状 骨 叩 击 试 验 : 使 患 手 偏 向 桡 侧, 叩 击 第 3 掌 骨 头 部, 若 舟 状 骨 骨 折 时, 可 产 生 剧 烈 的 叩 击 痛, 有 时 叩 击 第 2 掌 骨 头 时 也 可 出 现 剧 烈 疼 痛, 即 为 阳 性 征 在 叩 击 第 4~5 掌 骨 头 时 则 无 疼 痛 出 现 4. 指 浅 屈 肌 试 验 : 将 患 者 的 手 指 固 定 于 伸 直 位, 然 后 嘱 患 者 屈 曲 需 检 查 的 手 指 的 近 端 指 间 关 节, 这 样 可 以 使 指 浅 屈 肌 单 独 运 动 如 果 关 节 屈 曲 正 常, 则 表 明 指 浅 屈 肌 是 完 整 的 ; 若 不 能 屈 曲, 则 该 肌 有 断 裂 或 缺 如 5. 指 深 屈 肌 试 验 : 将 患 者 掌 指 关 节 和 近 端 指 间 关 节 固 定 在 伸 直 位, 然 后 让 患 者 屈 曲 远 端 指 间 关 节 若 能 正 常 屈 曲, 则 表 明 该 肌 腱 有 功 能 ; 若 不 能 屈 曲, 则 该 肌 可 能 有 断 裂 或 该 肌 肉 的 神 经 支 配 发 生 障 碍 ( 四 ) 髋 部 1. 髋 关 节 屈 曲 挛 缩 试 验 : 患 者 取 仰 卧 位, 腰 部 放 平, 嘱 患 者 分 别 将 两 腿 伸 直, 注 意 腿 伸 直 过 程 中, 腰 部 是 否 离 开 床 面, 向 上 挺 起 如 某 一 侧 腿 伸 直 时, 腰 部 挺 起, 本 试 验 为 阳 性 另 一 种 方 法 是 当 一 侧 腿 完 全 伸 直, 另 一 侧 腿 屈 膝 屈 髋, 使 大 腿 贴 近 腹 壁, 腰 部 下 降 贴 近 床 面, 伸 直 一 侧 的 腿 自 动 离 开 床 面, 向 上 抬 起, 亦 为 阳 性 本 试 验 常 用 于 检 查 髋 关 节 结 核 类 风 湿 性 关 节 炎 等 疾 病 所 引 起 髋 关 节 屈 曲 挛 缩 畸 形 2. 髋 关 节 过 伸 试 验 : 又 称 腰 大 肌 挛 缩 试 验 患 者 俯 卧 位, 屈 膝 90, 检 查 者 一 手 握 踝 部, 将 下 肢 提 起, 使 髋 关 节 过 伸, 若 骨 盆 亦 随 之 抬 起, 即 为 阳 性, 说 明 有 腰 大 肌 脓 肿 髋 关 节 早 期 结 核 或 髋 关 节 强 直 3. 望 远 镜 试 验 : 患 儿 仰 卧 位, 髋 膝 关 节 伸 直, 一 助 手 固 定 骨 盆, 检 查 者 一 手 置 于 大 粗 隆 部, 另 一 手 持 小 腿 或 膝 部 将 大 腿 抬 高 约 30, 并 上 推 下 拉 股 骨 干, 若 股

13 骨 头 有 上 下 活 动 或 打 气 筒 的 抽 筒 样 感, 即 为 阳 性 用 于 检 查 婴 幼 儿 先 天 性 髋 关 节 脱 位, 往 往 进 行 双 侧 对 照 检 查 4. 蛙 式 试 验 : 患 儿 仰 卧 位, 使 双 膝 双 髋 屈 曲 90, 并 使 患 儿 双 髋 作 外 展 外 旋 至 蛙 式 位, 双 下 肢 外 侧 接 触 到 检 查 床 面 为 正 常 若 一 侧 或 两 侧 下 肢 的 外 侧 不 能 接 触 到 床 面, 即 为 阳 性, 提 示 有 先 天 性 髋 关 节 脱 位 5. 下 肢 短 缩 试 验 : 患 者 取 仰 卧 位, 两 腿 屈 髋 屈 膝 并 拢, 两 足 并 齐, 放 于 床 面, 观 察 两 膝 的 高 度, 如 两 膝 等 高 为 正 常 若 一 侧 膝 部 比 另 一 侧 低, 即 为 阳 性 表 明 有 髋 关 节 后 脱 位, 股 骨 胫 骨 短 缩 先 天 性 髋 关 节 脱 位 等 ( 五 ) 膝 部 1. 回 旋 挤 压 试 验 : 又 称 为 回 旋 研 磨 试 验 ( 图 4-11) 取 仰 卧 位, 使 患 侧 髋 关 节 和 膝 关 节 充 分 屈 曲, 尽 量 使 足 跟 碰 触 臀 部 检 查 内 侧 半 月 板 时, 检 查 者 一 手 握 膝 部 以 稳 定 大 腿 及 注 意 膝 关 节 内 的 感 觉, 另 一 手 握 足 部 使 小 腿 在 充 分 外 旋 外 展 位 伸 直 膝 关 节, 在 伸 直 过 程 中, 股 骨 髁 经 过 半 月 板 损 伤 部 位 时, 因 产 生 摩 擦 可 感 触 到 或 听 到 弹 响 声, 同 时 患 者 感 觉 膝 关 节 内 侧 有 弹 响 和 疼 痛 检 查 外 侧 半 月 板 时, 在 使 小 腿 充 分 内 收 内 旋 位 伸 直 膝 关 节 时, 出 现 膝 关 节 外 侧 有 弹 响 和 疼 痛 用 于 检 查 膝 关 节 半 月 板 有 无 裂 伤 图 4-11 回 旋 挤 压 试 验 2. 挤 压 研 磨 试 验 : 患 者 俯 卧 位, 膝 关 节 屈 曲 90, 检 查 者 一 手 固 定 腘 窝 部, 另 一 手 握 住 患 者 足 踝 部, 向 下 压 足, 使 膝 关 节 面 靠 紧 床 面, 然 后 进 行 小 腿 旋 转 动 作, 如 有 疼 痛, 提 示 有 半 月 板 破 裂 或 关 节 软 骨 损 伤 ( 图 4-12) 图 4-12 挤 压 研 磨 试 验 3. 抽 屉 试 验 : 又 称 为 前 后 运 动 试 验 推 拉 试 验 ( 图 4-13) 患 者 取 坐 位 或 仰 卧 位, 双 膝 屈 曲 90, 检 查 者 一 手 固 定 踝 部, 另 一 手 推 拉 小 腿 上 段, 如 能 明 显 拉 向 前 方 约 1cm, 即 前 抽 屉 试 验 阳 性, 提 示 有 前 交 叉 韧 带 损 伤 ; 若 能 推 向 后 约 1cm, 即 后 抽 屉 试 验 阳 性, 则 为 后 交 叉 韧 带 损 伤 ; 若 前 后 均 能 推 拉 1cm, 即 为 前 后 抽 屉 试 验 阳 性, 说 明 有 前 后 交 叉 韧 带 损 伤 图 4-13 抽 屉 试 验 4. 侧 方 挤 压 试 验 : 又 称 为 膝 关 节 分 离 试 验 侧 位 运 动 试 验 患 者 伸 膝, 并 固 定 大 腿, 检 查 者 用 一 只 手 握 踝 部, 另 一 手 扶 膝 部, 作 侧 位 运 动 检 查 内 侧 或 外 侧 副 韧 带, 若 有 损 伤, 检 查 牵 扯 韧 带 时, 可 以 引 起 疼 痛 或 异 常 活 动 5. 浮 髌 试 验 : 嘱 患 者 取 仰 卧 位, 下 肢 伸 直, 股 四 头 肌 处 于 松 弛 状 态, 检 查 者 一 手 压 在 髌 上 囊 部, 向 下 挤 压 使 积 液 局 限 于 关 节 腔 然 后 另 一 手 拇 中 指 固 定 髌 骨 内 外 缘, 食 指 按 压 髌 骨, 即 感 髌 骨 有 漂 浮 感, 重 压 时 下 沉, 松 指 时 浮 起, 说 明 关 节 腔 内 有 积 液, 为 浮 髌 试 验 阳 性 ( 图 4-14) 图 4-14 浮 髌 试 验

14 ( 六 ) 踝 部 1. 踝 关 节 背 伸 试 验 : 患 者 屈 曲 膝 关 节, 由 于 腓 肠 肌 起 点 在 膝 关 节 线 上, 此 时 腓 肠 肌 松 弛, 踝 关 节 能 背 伸 ; 当 膝 关 节 伸 直 时, 踝 关 节 不 能 背 伸, 说 明 腓 肠 肌 挛 缩 若 伸 膝 或 屈 膝 时, 踝 关 节 均 不 能 背 伸, 说 明 比 目 鱼 肌 挛 缩 目 鱼 肌 起 点 在 膝 关 节 线 以 下, 所 以 伸 膝 或 屈 膝 时 作 此 试 验 结 果 相 同 该 试 验 是 鉴 别 腓 肠 肌 与 比 目 鱼 肌 挛 缩 的 方 法 2. 伸 踝 试 验 : 检 查 时 让 患 者 伸 直 小 腿, 然 后 用 力 背 伸 踝 关 节, 如 小 腿 肌 肉 发 生 疼 痛, 则 为 阳 性 在 小 腿 肌 肉 深 部 触 诊 时 出 现 疼 痛, 更 证 实 小 腿 有 深 静 脉 血 栓 性 静 脉 炎 ( 七 ) 颈 部 1. 分 离 试 验 : 检 查 者 一 手 托 住 患 者 颏 下 部, 另 一 手 托 住 枕 部, 然 后 逐 渐 向 上 牵 引 头 部, 如 患 者 感 到 颈 部 和 上 肢 的 疼 痛 减 轻, 即 为 阳 性 该 试 验 可 以 拉 开 狭 窄 的 椎 间 孔, 减 少 颈 椎 小 关 节 周 围 关 节 囊 的 压 力, 缓 解 肌 肉 痉 挛, 减 少 对 神 经 根 的 挤 压 和 刺 激, 从 而 减 轻 疼 痛 2. 颈 椎 间 孔 挤 压 试 验 : 患 者 坐 位, 检 查 者 双 手 手 指 互 相 嵌 夹 相 扣, 以 手 掌 面 压 于 患 者 头 顶 部, 同 时 向 患 侧 或 健 侧 屈 曲 颈 椎, 也 可 以 前 屈 后 伸, 若 出 现 颈 部 或 上 肢 放 射 痛 加 重, 即 为 阳 性 多 见 于 神 经 根 型 颈 椎 病 或 颈 椎 间 盘 突 出 症 该 试 验 是 使 椎 间 孔 变 窄, 从 而 加 重 对 颈 神 经 根 的 刺 激, 故 出 现 疼 痛 或 放 射 痛 3. 臂 丛 神 经 牵 拉 试 验 : 患 者 坐 位, 头 微 屈, 检 查 者 立 于 患 者 被 检 查 侧, 一 手 推 头 部 向 对 侧, 同 时 另 一 手 握 该 侧 腕 部 作 相 对 牵 引, 此 时 臂 丛 神 经 受 牵 拉, 若 患 肢 出 现 放 射 痛 麻 木, 则 为 阳 性 ( 图 4-15) 多 见 于 神 经 根 型 颈 椎 病 患 者 图 4-15 臂 丛 神 经 牵 拉 试 验 ( 八 ) 胸 腹 部 胸 廓 挤 压 征 : 肋 骨 骨 折 时, 两 手 分 别 置 于 胸 骨 和 胸 椎, 前 后 挤 压 胸 廓, 可 引 起 骨 折 处 剧 烈 疼 痛, 称 胸 廓 挤 压 征 阳 性 ( 图 4-16) 图 4-16 胸 廓 挤 压 试 验 ( 九 ) 腰 背 部 1. 直 腿 抬 高 试 验 : 患 者 仰 卧 位, 两 下 肢 伸 直 靠 拢, 检 查 者 用 手 握 患 者 踝 部, 另 一 手 扶 膝 保 持 下 肢 伸 直, 逐 渐 抬 高 患 者 下 肢, 正 常 者 可 以 抬 高 70 ~90 而 无 任 何 不 适 感 觉 ; 若 小 于 以 上 角 度 即 感 该 下 肢 有 传 导 性 疼 痛 或 麻 木 者 为 阳 性 多 见 于 坐 骨 神 经 痛 和 腰 椎 间 盘 突 出 症 患 者 ( 图 4-17) 若 将 患 者 下 肢 直 腿 抬 高 到 开 始 产 生 疼 痛 的 高 度, 检 查 者 用 一 手 固 定 此 下 肢 保 持 膝 伸 直, 另 一 手 背 伸 患 者 踝 关 节, 放 射 痛 加 重 者 为 直 腿 抬 高 踝 背 伸 试 验 ( 亦 称 加 强 试 验 ) 阳 性 该 试 验 用 以 鉴 别 是 神 经 受 压 还 是 下 肢 肌 肉 等 原 因 引 起 的 抬 腿 疼 痛 图 4-17 直 腿 抬 高 试 验

15 2. 拾 物 试 验 : 让 小 儿 站 立, 让 其 拾 起 地 上 物 品 正 常 小 儿 可 以 两 膝 微 屈, 弯 腰 拾 物 ; 若 腰 部 有 病 变, 可 见 腰 部 挺 直 双 髋 和 膝 关 节 微 屈 的 姿 势 去 拾 地 上 的 物 品, 此 为 该 试 验 阳 性 常 用 于 检 查 儿 童 脊 柱 前 屈 功 能 有 无 障 碍 ( 图 4-18) 图 4-18 拾 物 试 验 3. 仰 卧 挺 腹 试 验 : 通 过 增 加 椎 管 内 压 力, 刺 激 神 经 根 产 生 疼 痛, 以 诊 断 腰 椎 间 盘 突 出 症 分 4 个 步 骤 第 1 步 : 病 人 仰 卧, 双 手 放 在 腹 部 或 身 体 两 侧, 以 头 枕 部 和 双 足 跟 为 着 力 点, 将 腹 部 及 骨 盆 用 力 向 上 挺 起, 若 患 者 感 觉 腰 痛 及 患 侧 传 导 性 腿 痛 即 为 阳 性 若 传 导 性 腿 痛 不 明 显, 则 进 行 下 一 步 检 查 第 2 步 : 患 者 保 持 挺 腹 姿 势, 先 深 吸 气 后 停 止 呼 吸, 用 力 鼓 气, 直 至 脸 面 潮 红 约 30 秒 钟 左 右, 若 有 传 导 性 腿 痛 即 为 阳 性 第 3 步 : 在 仰 卧 挺 腹 姿 势 下, 用 力 咳 嗽, 若 有 传 导 性 腿 痛 即 为 阳 性 第 4 步 : 在 仰 卧 挺 腹 姿 势 下, 检 查 者 用 手 轻 压 双 侧 颈 内 静 脉, 若 出 现 患 侧 传 导 性 腿 痛 即 为 阳 性 4. 背 伸 试 验 : 患 者 站 立 位, 让 患 者 腰 部 尽 量 背 伸, 如 有 后 背 疼 痛 为 阳 性 说 明 病 人 腰 肌 关 节 突 关 节 椎 板 黄 韧 带 棘 突 棘 上 或 棘 间 韧 带 有 病 变, 或 有 腰 椎 管 狭 窄 症 ( 十 ) 骨 盆 和 骶 髂 关 节 部 1. 骨 盆 挤 压 试 验 : 患 者 仰 卧 位, 检 查 者 用 双 手 分 别 于 髂 骨 翼 两 侧 同 时 向 中 线 挤 压 骨 盆 ; 或 患 者 侧 卧, 检 查 者 挤 压 其 上 方 的 髂 嵴 如 果 患 处 出 现 疼 痛, 即 为 骨 盆 挤 压 试 验 阳 性, 提 示 有 骨 盆 骨 折 或 骶 髂 关 节 病 变 2. 骨 盆 分 离 试 验 : 患 者 仰 卧 位, 检 查 者 两 手 分 别 置 于 两 侧 髂 前 上 棘 前 面, 两 手 同 时 向 外 下 方 推 压, 若 出 现 疼 痛, 即 为 骨 盆 分 离 试 验 阳 性 表 示 有 骨 盆 骨 折 或 骶 髂 关 节 病 变 3. 骨 盆 纵 向 挤 压 试 验 : 患 者 仰 卧 位, 检 查 侧 的 髋 关 节 膝 关 节 半 屈 曲 位, 检 查 者 用 左 右 手 分 别 置 于 髂 前 上 棘 和 大 腿 根 部, 双 手 用 力 挤 压, 若 出 现 疼 痛, 即 为 骨 盆 纵 向 挤 压 试 验 阳 性, 提 示 单 侧 骨 盆 骨 折 4. 屈 膝 屈 髋 试 验 : 患 者 仰 卧 位, 双 腿 靠 拢, 嘱 其 尽 量 屈 曲 髋 膝 关 节, 检 查 者 也 可 两 手 推 膝 使 髋 膝 关 节 尽 量 屈 曲, 使 臀 部 离 开 床 面, 腰 部 被 动 前 屈, 若 腰 骶 部 发 生 疼 痛, 即 为 阳 性 若 行 单 侧 髋 膝 屈 曲 试 验, 患 者 一 侧 下 肢 伸 直, 检 查 者 用 同 样 方 法, 使 另 侧 髋 膝 关 节 尽 量 屈 曲, 则 腰 骶 关 节 和 骶 髂 关 节 可 随 之 运 动, 若 有 疼 痛 即 为 阳 性 表 示 有 闪 筋 扭 腰 劳 损, 或 者 有 腰 椎 椎 间 关 节 腰 骶 关 节 或 者 骶 髂 关 节 等 病 变 但 腰 椎 间 盘 突 出 症 患 者 该 试 验 为 阴 性 5. 梨 状 肌 紧 张 试 验 : 患 者 仰 卧 位, 伸 直 患 肢, 作 内 收 内 旋 动 作, 若 有 坐 骨 神 经 放 射 痛, 再 迅 速 外 展 外 旋 患 肢, 若 疼 痛 立 刻 缓 解 即 为 阳 性 说 明 有 梨 状 肌 综 合 症 6. 髋 外 展 外 旋 试 验 : 又 称 4 字 试 验 患 者 仰 卧 位, 被 检 查 一 侧 下 肢 膝 关 节 屈 曲, 髋 关 节 屈 曲 外 展 外 旋, 将 足 架 在 另 一 侧 膝 关 节 上, 使 双 下 肢 呈 4 字 形 检 查 者 一 手 放 在 屈 曲 的 膝 关 节 内 侧, 另 一 手 放 在 对 侧 髂 前 上 棘 前 面, 然 后 两 手 向 下 按 压,

16 如 被 检 查 侧 骶 髂 关 节 处 出 现 疼 痛 即 为 阳 性 说 明 有 骶 髂 关 节 病 变 7. 斜 扳 试 验 : 患 者 侧 卧 位, 下 面 腿 伸 直, 上 面 腿 屈 髋 屈 膝 各 90, 检 查 者 一 手 将 肩 部 推 向 背 侧, 另 一 手 扶 膝 部 将 骨 盆 推 向 腹 侧, 并 内 收 内 旋 该 侧 髋 关 节, 若 发 生 骶 髂 关 节 疼 痛 即 为 阳 性, 表 示 该 侧 骶 髂 关 节 或 下 腰 部 有 病 变 第 三 节 神 经 系 统 检 查 神 经 系 统 检 查 在 伤 科 疾 病 的 诊 断 以 及 伤 科 疾 病 与 神 经 系 统 疾 病 的 鉴 别 诊 断 中 具 有 重 要 意 义 将 检 查 结 果 按 精 神 状 态 感 觉 运 动 反 射 等 项 目 依 次 记 录 一 感 觉 检 查 进 行 感 觉 检 查 时, 充 分 暴 露 检 查 部 位, 并 进 行 两 侧 对 称 区 的 比 较 明 确 感 觉 障 碍 的 性 质 范 围 界 限, 可 用 笔 在 病 人 皮 肤 上 划 出 边 界, 并 反 复 检 查 核 实, 从 而 推 断 病 变 的 部 位 ( 一 ) 检 查 内 容 临 床 上, 将 感 觉 分 为 浅 感 觉 深 感 觉 及 皮 质 感 觉 三 种 1. 浅 感 觉 浅 感 觉 是 指 皮 肤 及 粘 膜 的 痛 觉 温 度 觉 及 触 觉 (1) 痛 觉 : 痛 觉 检 查 一 般 用 圆 头 针 针 尖 以 均 匀 的 力 量 轻 刺 病 人 皮 肤, 嘱 病 人 回 答 : 痛 不 痛 尖 的 钝 的 痛 觉 障 碍 有 痛 觉 缺 失 痛 觉 减 退 和 痛 觉 过 敏 等 检 查 时 应 掌 握 刺 激 强 度, 两 侧 对 比 (2) 触 觉 : 常 用 捻 成 细 条 的 棉 花, 轻 触 病 人 皮 肤, 嘱 病 人 每 次 感 觉 到 时, 即 回 答 有 或 无, 或 说 出 触 到 之 次 数 (3) 温 度 觉 ; 包 括 温 觉 及 冷 觉, 可 用 分 别 盛 有 冷 水 或 热 水 的 试 管 两 支, 轮 番 接 触 皮 肤, 嘱 病 人 说 出 冷 或 热 的 感 觉 测 定 冷 觉 的 试 管 温 度 在 40~45 之 间, 过 高 过 低 会 在 刺 激 时 引 起 痛 觉 反 应 2. 深 感 觉 深 感 觉 是 指 身 体 深 部 组 织 ( 肌 肉 韧 带 肌 腱 骨 骼 及 关 节 等 ) 的 感 觉, 包 括 关 节 觉 震 动 觉 和 深 部 痛 觉 三 种 (1) 关 节 觉 : 有 被 动 运 动 觉 和 位 置 觉 两 种 测 定 被 动 运 动 觉 时, 嘱 病 人 闭 目, 检 查 者 轻 轻 握 住 患 者 手 指 或 足 趾 的 两 侧, 作 伸 或 屈 的 动 作, 由 患 者 说 出 活 动 后 与 前 一 静 止 位 置 的 方 向 关 系, 如 向 上 向 下 等, 幅 度 由 小 到 大, 以 了 解 其 程 度 (2) 震 动 觉 ; 是 用 产 生 震 动 的 音 叉 置 于 某 些 骨 突 起 处 所 感 到 的 震 动 一 般 都 用 震 动 着 的 音 叉 柄 置 于 骨 突 起 处 ( 踇 趾 内 外 踝 髂 嵴 棘 突 锁 骨 胸 骨 腕 关 节 等 ), 正 常 人 即 有 震 动 的 感 觉 (3) 深 部 痛 觉 : 机 体 深 部 组 织 所 感 到 的 疼 痛, 称 为 深 部 痛 觉 深 部 痛 觉 的 检 查 可 用 挤 捏 肌 肉 或 肌 腱, 或 压 迫 睾 丸 眼 球 等 方 法, 用 力 宜 逐 渐 增 加 (4) 复 合 感 觉 ( 皮 质 感 觉 ): 复 合 感 觉 是 指 利 用 上 述 两 种 以 上 的 感 觉 进 行 辨 认 的 感 觉, 又 称 为 皮 质 感 觉 常 用 的 复 合 感 觉 有 皮 肤 定 位 觉 两 点 辨 别 觉 实 体 觉 图 形 觉 等 ( 二 ) 临 床 意 义 感 觉 障 碍 可 能 提 示 有 下 列 损 害 1. 神 经 干 损 害 深 浅 感 觉 均 受 累, 其 范 围 与 某 一 周 围 神 经 的 感 觉 分 布 区 相 一 致

17 2. 神 经 丛 损 害 该 神 经 丛 分 布 区 的 深 浅 感 觉 均 受 累 3. 神 经 根 损 害 深 浅 感 觉 均 受 累, 其 范 围 与 脊 髓 神 经 节 段 分 布 区 相 一 致, 并 伴 有 该 部 位 的 疼 痛, 称 为 根 性 疼 痛 4. 脊 髓 横 断 性 损 害 损 害 节 段 以 下 深 浅 感 觉 均 受 累 5. 脊 髓 半 侧 损 害 损 害 节 段 以 下 同 侧 痉 挛 性 瘫 痪 深 感 觉 障 碍, 对 侧 痛 温 觉 障 碍, 两 侧 触 觉 往 往 不 受 影 响, 同 时 伴 有 同 侧 运 动 功 能 障 碍, 称 为 脊 髓 半 侧 损 害 综 合 征 二 肌 力 检 查 ( 一 ) 检 查 内 容 1. 肌 容 量 观 察 肢 体 外 形 有 无 肌 肉 萎 缩 挛 缩 畸 形 测 量 肢 体 周 径 时, 应 根 据 病 人 情 况, 选 择 测 量 的 部 位 2. 肌 张 力 在 静 止 状 态 时 肌 肉 保 持 一 定 程 度 的 紧 张 度 称 为 肌 张 力 检 查 时, 嘱 病 人 肢 体 放 松 作 被 动 运 动 以 测 其 阻 力, 亦 可 用 手 轻 捏 病 人 的 肌 肉 以 体 验 其 软 硬 度 如 肌 肉 松 软, 被 动 运 动 时 阻 力 减 低 或 消 失, 关 节 松 弛 而 活 动 范 围 扩 大, 称 为 肌 张 力 减 低 ; 反 之, 肌 肉 紧 张, 被 动 运 动 时 阻 力 很 大, 称 为 肌 张 力 增 高 3. 肌 力 指 肌 肉 主 动 运 动 时 的 力 量 幅 度 和 速 度 检 查 及 测 定 方 法 如 下 (1) 肌 力 检 查 方 法 : 肌 力 测 定 一 般 不 用 任 何 特 殊 设 备, 仅 通 过 对 关 节 运 动 施 加 阻 力 的 方 法, 嘱 患 者 作 抗 阻 力 运 动, 就 能 大 致 判 断 肌 力 是 否 正 常 检 查 时 应 两 侧 对 比 (2) 肌 力 测 定 标 准 : 分 为 6 级 0 级 : 肌 肉 无 收 缩 ; Ⅰ 级 : 肌 肉 有 轻 微 收 缩, 但 不 能 移 动 关 节 ; Ⅱ 级 : 肌 肉 收 缩 可 带 动 关 节 水 平 方 向 运 动, 但 不 能 对 抗 地 心 吸 引 力 ; Ⅲ 级 : 能 抗 地 心 引 力 移 动 关 节, 但 不 能 抵 抗 阻 力 ; Ⅳ 级 : 能 抗 地 心 引 力 运 动 肢 体, 且 能 抵 抗 一 定 强 度 的 阻 力 ; Ⅴ 级 : 能 抵 抗 强 大 的 阻 力 运 动 肢 体 ( 二 ) 临 床 意 义 1. 肌 麻 痹 上 下 运 动 神 经 元 损 害, 均 可 产 生 肌 力 的 减 退 或 丧 失, 出 现 部 份 或 完 全 瘫 痪 2. 肌 萎 缩 肌 萎 缩 多 见 于 下 运 动 神 经 元 损 害, 而 上 运 动 神 经 元 损 害, 则 无 明 显 肌 萎 缩, 但 如 瘫 痪 过 久, 可 出 现 废 用 性 萎 缩 3. 肌 张 力 下 运 动 神 经 元 损 害 时, 肌 张 力 减 低 ; 上 运 动 神 经 元 损 害 时, 则 肌 张 力 增 高 三 反 射 检 查 对 感 觉 刺 激 所 引 起 的 不 随 意 运 动 反 应 称 为 反 射 反 射 是 神 经 活 动 的 基 础, 是 通 过 反 射 弧 完 成 的 反 射 弧 包 括 感 受 器 传 入 神 经 元 反 射 中 枢 传 出 神 经 元 和 效 应 器 五 部 份 在 临 床 上 检 查 的 反 射 可 以 分 为 生 理 反 射 病 理 反 射 和 脑 膜 刺 激 征 等 ( 一 ) 检 查 内 容 1. 生 理 反 射 (1) 深 反 射 刺 激 肌 腱 骨 膜 等 引 起 的 反 应, 因 系 通 过 深 感 觉 感 受 器 ( 本 体 感 觉 ) 传 导, 故 称 深 反 射 ( 本 体 反 应 ), 又 称 腱 反 射 深 反 射 的 检 查 方 法 最 好 用 较 软 的 橡 皮 叩

18 诊 槌 叩 击 有 关 肌 腱 以 引 起 反 射 常 检 查 的 深 反 射 有 肱 二 头 肌 反 射 肱 三 头 肌 反 射 桡 骨 膜 反 射 膝 腱 反 射 和 跟 腱 反 射 (2) 浅 反 射 刺 激 皮 肤 或 粘 膜 引 起 的 反 应 称 为 浅 反 射 临 床 上 常 检 查 的 浅 反 射 有 腹 壁 反 射 提 睾 反 射 和 肛 门 反 射 2. 病 理 反 射 病 理 反 射 是 正 常 情 况 下 不 出 现, 仅 在 中 枢 神 经 系 统 损 害 时 才 发 生 的 异 常 反 射 脊 髓 性 和 脑 性 的 各 种 病 理 反 射 主 要 是 由 锥 体 束 受 损 后 失 去 对 脑 干 和 脊 髓 的 抑 制 所 产 生 临 床 上 常 检 查 的 病 理 反 射 有 以 下 几 项 (1) 划 跖 试 验 又 称 Babinski s 征 患 者 平 卧, 全 身 放 松, 髋 膝 关 节 伸 直, 足 跟 放 于 床 上 ; 坐 位 检 查 时 膝 关 节 需 适 当 伸 直, 检 查 者 用 手 握 住 其 踝 关 节, 用 火 柴 棒 棉 花 签 或 大 头 针 等 自 足 底 外 缘 从 跟 部 向 前 轻 划 皮 肤, 至 足 趾 根 部 转 向 内 侧, 直 到 踇 趾 附 近 典 型 的 阳 性 反 应 为 拇 趾 背 伸, 其 余 各 趾 呈 扇 形 散 开 其 反 应 较 跖 反 射 缓 慢 这 是 锥 体 束 损 害 的 重 要 体 征 (2) 压 擦 胫 试 验 又 称 Oppenheim s 征 以 拇 指 用 力 沿 胫 骨 前 嵴 内 侧 面 从 上 而 下 压 擦, 阳 性 反 应 同 划 跖 试 验 (3) 捏 腓 肠 肌 试 验 又 称 Gordon s 征 用 手 捏 压 腓 肠 肌, 阳 性 反 应 同 划 跖 试 验, 拇 趾 背 伸, 其 余 各 趾 呈 扇 形 散 开 (4) 踝 阵 挛 检 查 者 一 手 托 住 患 者 腘 窝, 一 手 握 其 足, 用 力 使 其 踝 关 节 突 然 背 伸, 然 后 放 松, 可 以 产 生 踝 关 节 连 续 的 交 替 的 伸 屈 运 动, 则 视 为 阳 性 (5) 髌 阵 挛 患 者 仰 卧, 检 查 者 以 一 手 的 拇 食 二 指 抵 住 髌 骨 上 极, 用 力 向 下 急 促 推 动 髌 骨, 然 后 放 松, 引 起 髌 骨 连 续 交 替 的 上 下 移 动 为 阳 性 (6) 弹 手 指 征 又 称 Hoffmann s 征 快 速 弹 压 被 夹 住 的 患 者 中 指 指 甲, 引 起 诸 手 指 的 掌 屈 反 应 为 阳 性 3. 脑 膜 刺 激 征 脑 膜 刺 激 征 多 见 于 脑 膜 炎 症, 蛛 网 膜 下 腔 出 血 或 脑 脊 髓 压 力 增 高 时 重 要 的 脑 膜 刺 激 征 有 以 下 几 种 (1) 项 强 直 表 现 为 颈 部 屈 曲 有 阻 力, 下 颌 不 能 抵 及 胸 部 颈 强 直 可 见 于 颈 椎 关 节 炎 肌 炎 颈 淋 巴 腺 病 咽 后 脓 肿 外 伤 颈 椎 脱 位 颈 椎 结 核 等 颈 部 的 其 他 疾 病 (2) 屈 髋 伸 膝 试 验 又 称 Kernig s 征 患 者 仰 卧, 下 肢 髋 膝 屈 曲 呈 直 角, 然 后 伸 其 膝 关 节, 由 于 屈 肌 痉 挛, 伸 膝 受 限, 并 有 疼 痛 及 阻 力, 称 为 屈 髋 伸 膝 试 验 阳 性 (3) 抬 颈 试 验 患 者 仰 卧, 将 其 头 用 力 向 胸 部 屈 曲, 阳 性 者 可 见 两 侧 大 腿 及 小 腿 屈 曲 (4) 坐 位 低 头 试 验 取 坐 位, 双 下 肢 伸 直, 使 下 肢 与 躯 干 呈 直 角, 嘱 病 人 低 头, 如 下 颌 不 能 触 及 前 胸 和 产 生 疼 痛 者 为 阳 性 ( 二 ) 临 床 意 义 反 射 检 查 可 帮 助 判 定 神 经 系 统 损 害 的 部 位 反 射 强 度 和 性 质 的 改 变 在 神 经 系 统 损 害 的 早 期 即 可 发 生, 而 且 与 神 经 系 统 其 他 损 害 比 较 起 来, 反 射 检 查 受 病 人 的 主 观 影 响 较 少, 因 此 它 是 比 较 客 观 与 重 要 的 检 查 方 法 1. 深 反 射 减 轻 或 消 失 表 示 反 射 弧 的 抑 制 或 中 断 反 射 弧 未 中 断 时, 如 上 运 动 神 经 元 损 害, 可 因 中 枢 的 抑 制 释 放 而 反 射 增 强, 亦 可 因 超 限 抑 制 而 反 射 消 失 2. 浅 反 射 减 弱 或 消 失 表 示 反 射 弧 的 抑 制 或 中 断 反 射 弧 未 中 断 时, 如 上 运 动 神

19 经 元 损 害, 可 因 浅 反 射 的 皮 层 反 射 通 路 受 损, 亦 表 现 为 反 射 减 弱 或 消 失 3. 反 射 对 比 检 查 反 射 时 一 定 要 两 侧 比 较, 对 称 性 的 反 射 减 弱 和 增 强, 未 必 都 是 神 经 损 害 的 表 现, 而 反 射 的 不 对 称 是 神 经 损 害 的 可 靠 指 征 4. 病 理 反 射 表 示 上 运 动 神 经 元 损 害 但 在 2 岁 以 下 小 儿, 正 常 亦 可 以 引 出 四 周 围 神 经 检 查 周 围 神 经 损 伤 时, 该 神 经 支 配 区 的 运 动 感 觉 和 营 养 均 将 发 生 障 碍 闭 合 性 损 伤, 如 关 节 脱 位 或 骨 折, 可 挤 压 或 牵 拉 神 经 ; 骨 筋 膜 室 综 合 征 对 神 经 血 管 的 压 迫 ; 石 膏 外 固 定 压 伤 浅 表 神 经 开 放 性 损 伤, 如 锐 器 切 割 和 火 器 伤 致 神 经 断 裂 等 ( 一 ) 正 中 神 经 检 查 正 中 神 经 是 臂 丛 神 经 在 上 臂 伴 随 肱 动 脉 下 至 肘 窝 从 肘 窝 向 下 穿 旋 前 园 肌, 继 而 在 前 臂 正 中 下 行 与 至 浅 深 屈 肌 之 间 达 腕 部 在 肘 部 分 出 旋 前 圆 肌 支 桡 侧 腕 屈 肌 支 指 浅 屈 肌 支 指 深 屈 肌 支 拇 长 屈 肌 支 等 肌 支 进 入 腕 管 以 后, 又 分 出 拇 短 屈 肌 支 拇 短 展 肌 支 拇 指 对 掌 肌 等 肌 支 1. 正 中 神 经 损 伤 的 临 床 表 现 (1) 手 握 力 减 弱, 拇 指 不 能 对 指 对 掌 ;(2) 拇 食 指 处 于 伸 直 位, 不 能 屈 曲, 中 指 屈 曲 受 限 ;(3) 大 鱼 际 肌 及 前 臂 屈 肌 萎 缩, 呈 猿 手 畸 形 ;(4) 手 掌 桡 侧 3 个 半 手 指 和 手 背 桡 侧 3 个 指 的 末 节 皮 肤 感 觉 缺 失 2. 临 床 检 查 根 据 正 中 神 经 损 伤 的 平 面 高 低 不 同, 临 床 表 现 也 不 一 样, 当 发 生 在 肘 部 以 上 高 位 损 伤 时, 则 前 臂 的 旋 前 动 作 桡 侧 屈 腕 动 作 1~3 指 的 屈 指 动 作 完 全 丧 失 检 查 旋 前 圆 肌 时, 嘱 患 者 屈 肘 90, 上 臂 靠 近 胸 壁, 医 者 握 住 患 者 的 手, 嘱 患 者 作 旋 前 运 动 时, 医 者 施 以 旋 后 阻 力, 可 测 出 肌 力 大 小 当 损 伤 平 面 发 生 在 腕 部 时, 指 浅 屈 肌 无 麻 痹, 而 只 有 手 的 内 在 肌 麻 痹 因 此, 检 查 时 只 有 仔 细 区 别 肌 肉 麻 痹 范 围, 才 能 判 断 损 伤 平 面 高 低 ( 二 ) 桡 神 经 检 查 桡 神 经 由 臂 丛 神 经 后 束 延 伸 而 来, 最 高 分 支 是 在 腋 窝 部 分 出 肱 三 头 肌 支, 临 床 常 见 的 桡 神 经 损 伤, 多 数 发 生 在 此 分 支 之 下, 所 以 出 现 肱 三 头 肌 麻 痹 者 较 少 继 此 分 支 之 后, 桡 神 经 绕 过 肱 骨 桡 神 经 沟, 在 三 角 肌 粗 隆 下 方 出 现, 穿 过 肌 间 隔, 在 肘 上 部 有 四 个 分 支, 即 肱 桡 肌 支 桡 侧 腕 长 伸 肌 桡 侧 腕 短 伸 肌 和 旋 后 肌 肌 支, 桡 神 经 损 伤 多 发 生 在 这 一 段 1. 桡 神 经 损 伤 的 临 床 表 现 (1) 腕 下 垂, 腕 关 节 不 能 背 伸 ;(2) 拇 指 不 能 外 展, 拇 指 间 关 节 不 能 伸 直 或 过 伸 ;(3) 掌 指 关 节 不 能 伸 直 ;(4) 手 背 桡 侧 皮 肤 感 觉 减 退 或 缺 失 ; (5) 高 位 损 伤 时 肘 关 节 不 能 伸 直 ;(6) 前 臂 外 侧 及 上 臂 后 侧 的 伸 肌 群 及 肱 桡 肌 萎 缩 2. 临 床 检 查 桡 神 经 损 伤 后 的 主 要 临 床 表 现 是 前 臂 伸 肌 群 萎 缩 和 腕 下 垂 因 此, 临 床 作 肌 力 检 查 时, 多 是 检 查 伸 腕 运 动, 检 查 桡 侧 腕 长 伸 肌 桡 侧 腕 短 伸 肌 尺 侧 腕 伸 肌 的 肌 力 检 查 时 嘱 患 者 屈 肘 90, 手 掌 向 下, 半 握 拳, 医 者 一 手 托 住 前 臂, 令 患 者 作 伸 腕 动 作, 并 给 予 阻 力, 可 根 据 肌 力 大 小 判 断 桡 神 经 损 伤 程 度 除 伸 腕 肌 检 查 外, 还 可 检 查 指 总 伸 肌 拇 长 伸 肌 旋 后 肌 等 ( 三 ) 尺 神 经 检 查 尺 神 经 是 由 臂 丛 神 经 的 内 侧 束 延 伸 而 来, 在 腋 部 随 肱 动 脉 而 下, 在 上 臂 无 任 何 分 支, 经 过 肱 骨 下 端 尺 神 经 沟, 到 前 臂 分 出 尺 侧 腕 屈 肌 支, 然 后 下 行 至 腕 豆 骨 桡 侧 转 入 掌 心

20 1. 尺 神 经 损 伤 的 临 床 表 现 (1) 拇 指 处 于 外 展 位, 不 能 内 收 ;(2) 呈 爪 状 畸 形, 环 小 指 最 明 显 ;(3) 手 尺 侧 ( 包 括 掌 侧 面 的 一 个 半 手 指 和 背 侧 面 的 两 个 半 手 指 ) 皮 肤 感 觉 缺 失 ;(4) 骨 间 肌, 小 鱼 际 肌 萎 缩 ;(5) 手 指 内 收 外 展 受 限, 夹 纸 试 验 阳 性 ; (6)Forment 试 验 阳 性, 拇 内 收 肌 麻 痹 2. 临 床 检 查 检 查 尺 侧 腕 屈 肌 时, 嘱 患 者 屈 肘 90, 掌 心 向 上, 半 握 拳 位, 前 臂 旋 后, 医 者 一 手 托 住 前 臂, 一 手 握 手 部, 嘱 患 者 向 尺 侧 屈 腕, 并 给 以 阻 力 检 查 拇 指 内 收 肌 时, 在 上 述 位 置 将 手 指 伸 直, 拇 指 外 展, 然 后 嘱 患 者 作 拇 指 内 收 动 作, 观 察 拇 指 是 否 能 向 食 指 并 拢, 检 查 有 无 拇 指 内 收 肌 麻 痹 ( 四 ) 股 神 经 检 查 股 神 经 和 闭 孔 神 经 束 自 腰 神 经 丛, 在 腰 大 肌 和 髂 腰 肌 之 间 下 行 并 向 此 两 肌 发 出 分 支 再 从 腹 股 沟 韧 带 下, 经 肌 裂 孔 达 大 腿 前 部, 并 向 股 四 头 肌 缝 匠 肌 耻 骨 肌 等 发 出 运 动 分 支, 最 长 的 皮 支 称 隐 神 经, 是 股 神 经 的 终 支, 支 配 小 腿 前 内 侧 皮 肤 的 皮 肤 感 觉 支, 当 发 生 损 伤 时, 该 部 感 觉 障 碍 1. 股 神 经 的 临 床 表 现 (1) 大 腿 前 侧, 小 腿 前 内 侧 皮 肤 感 觉 缺 失 ;(2) 膝 腱 反 射 减 弱 或 丧 失 ;(3) 膝 关 节 不 能 伸 直, 股 四 头 肌 萎 缩 2. 临 床 检 查 (1) 检 查 髂 腰 肌 时, 患 者 坐 于 诊 察 床 边, 双 腿 并 齐, 两 小 腿 自 然 下 垂 医 者 一 手 扶 住 患 者 膝 部, 另 一 手 扶 住 肩 部, 嘱 患 者 向 上 抬 起 大 腿, 作 屈 髋 动 作, 如 能 抬 起 大 腿, 再 进 行 抗 阻 力 检 查, 判 断 肌 力 (2) 检 查 股 四 头 肌 时, 患 者 平 卧 两 腿 伸 直 并 齐, 医 者 一 手 托 住 腘 窝 部, 将 膝 部 抬 高 屈 曲 90, 然 后 嘱 患 者 将 小 腿 伸 直, 如 能 完 成 伸 膝 动 作, 医 者 另 一 手 可 按 压 踝 部 给 予 阻 力, 测 定 肌 力 (3) 膝 腱 反 射 是 检 查 股 神 经 损 伤 和 腰 2~4 神 经 根 损 伤 及 脊 髓 损 伤 的 一 种 检 查 方 法 检 查 膝 腱 反 射 时, 患 者 坐 于 诊 察 床 边, 双 小 腿 自 然 下 垂, 医 者 一 手 扶 住 膝 上 部, 另 一 手 持 叩 诊 锤 叩 击 髌 韧 带 如 能 引 起 小 腿 快 速 前 伸, 为 生 理 反 射 存 在, 若 无 任 何 反 应, 则 为 生 理 反 射 消 失, 说 明 有 运 动 神 经 损 伤 ( 五 ) 坐 骨 神 经 检 查 坐 骨 神 经 是 来 自 腰 4~5 神 经 根 和 骶 1~3 神 经 根 组 成 的 骶 丛 神 经 从 坐 骨 大 孔 穿 出 骨 盆, 从 梨 状 肌 中 点 下 缘 穿 出, 下 行 至 臀 大 肌 下, 在 大 腿 后 方 被 股 二 头 肌 和 半 膜 肌 半 腱 肌 所 覆 盖 走 行 过 程 中 向 这 些 肌 肉 发 出 运 动 支, 再 向 下 延 续 分 出 腓 总 神 经 和 胫 神 经 1. 坐 骨 神 经 损 伤 的 临 床 表 现 (1) 膝 以 下 受 伤 表 现 为 腓 总 神 经 或 胫 后 神 经 症 状 ; (2) 膝 关 节 屈 曲 受 限, 股 二 头 肌, 半 腱 半 膜 肌 无 收 缩 功 能 ;(3) 髋 关 节 后 伸, 外 展 受 限 ;(4) 小 腿 及 臀 部 肌 肉 萎 缩, 臀 皱 襞 下 降 2. 临 床 检 查 检 查 坐 骨 神 经 支 配 的 股 后 侧 肌 肉 肌 力 时, 患 者 取 俯 卧 位, 双 下 肢 并 拢 伸 直, 然 后 嘱 患 者 将 患 肢 小 腿 抬 高, 做 主 动 屈 膝 运 动, 然 后 再 在 足 跟 后 部 给 予 阻 力, 嘱 患 者 抗 阻 力 屈 膝, 测 定 肌 力 大 小 跟 腱 反 射 检 查, 用 于 诊 断 坐 骨 神 经 损 伤 检 查 时, 患 者 体 位 同 上, 将 双 膝 屈 曲 90, 医 者 一 手 扶 住 双 足 底 前 部, 另 一 手 持 叩 诊 锤 叩 击 跟 腱, 正 常 可 引 起 踝 跖 屈, 应 作 两 侧 对 比 观 察, 观 察 有 否 反 射 减 弱 或 消 失, 从 而 判 断 坐 骨 神 经 损 伤 程 度

21 ( 六 ) 腓 总 神 经 检 查 腓 总 神 经 是 由 坐 骨 神 经 在 大 腿 中 部 下 方 分 支 而 来, 至 腘 窝 向 外 走 行, 绕 过 腓 骨 颈 外 测 到 小 腿 外 前 方 分 为 深 浅 两 支, 腓 深 神 经 的 肌 支 支 配 胫 前 肌 趾 长 伸 肌 拇 长 伸 肌 趾 短 伸 肌 等 其 感 觉 支 支 配 第 1 2 趾 之 间 皮 肤 感 觉 腓 浅 神 经 的 运 动 支 支 配 腓 骨 长 肌 和 腓 骨 短 肌 等 1. 腓 总 神 经 损 伤 的 临 床 表 现 (1) 足 下 垂, 走 路 呈 跨 阈 步 态 ;(2) 踝 关 节 不 能 背 伸 及 外 翻, 足 趾 不 能 背 伸 ;(3) 小 腿 外 侧 及 足 背 皮 肤 感 觉 减 退 或 缺 失 ;(4) 胫 前 及 小 腿 外 侧 肌 肉 萎 缩 2. 临 床 检 查 检 查 胫 前 肌 时, 患 者 坐 于 诊 察 床 上, 两 腿 伸 直, 嘱 患 者 作 足 背 伸 动 作, 医 者 可 用 手 按 压 跖 骨 远 端 部, 嘱 患 者 抗 阻 力 背 伸, 以 判 断 肌 力 检 查 踇 长 伸 肌 时, 体 位 同 上, 嘱 患 者 作 踇 趾 背 伸 运 动, 然 后 医 者 用 手 按 踇 趾 背 侧, 嘱 其 抗 阻 力 背 伸, 可 测 出 肌 力 ( 七 ) 胫 神 经 检 查 胫 神 经 是 坐 骨 神 经 的 主 要 延 续 部 分, 在 大 腿 后 侧 中 下 部 与 腓 总 神 经 分 开, 从 腘 窝 向 下 穿 过 比 目 鱼 肌 腱 弓, 在 肌 层 内 伸 延 到 足 跟 部, 然 后 入 足 底, 分 为 足 底 内 外 侧 神 经 胫 神 经 的 主 要 肌 支 有 腓 肠 肌 比 目 鱼 肌 趾 长 屈 肌 踇 长 屈 肌 1. 胫 神 经 损 伤 的 临 床 表 现 (1) 踝 关 节 不 能 跖 屈 和 内 翻 ;(2) 足 趾 不 能 跖 屈 ;(3) 足 底 及 趾 跖 面 皮 肤 感 觉 缺 失 ;(4) 小 腿 后 侧 肌 肉 萎 缩 ;(5) 跟 腱 反 射 丧 失 2. 临 床 检 查 (1) 检 查 腓 肠 肌 时, 患 者 取 直 立 位, 单 腿 站 立, 然 后 将 足 跟 抬 起, 前 足 着 地, 如 不 能 抬 起 足 跟, 则 说 明 有 腓 肠 肌 麻 痹 或 肌 力 不 足 (2) 检 查 踇 长 屈 肌 时, 患 者 坐 于 诊 察 床 上, 两 下 肢 伸 直, 嘱 患 者 作 踇 趾 跖 屈 运 动, 然 后 医 者 给 跖 屈 阻 力, 测 肌 力 大 小 (3) 胫 神 经 的 感 觉 支 配 区, 为 小 腿 的 后 外 侧 和 足 底 部, 如 有 胫 神 经 损 伤, 则 此 区 皮 肤 感 觉 丧 失 跟 腱 反 射 也 常 用 于 胫 神 经 损 伤 时 的 检 查 第 四 节 影 像 学 及 其 他 检 查 影 像 学 检 查 可 帮 助 诊 断 指 导 治 疗 观 察 疗 效, 在 骨 伤 科 具 有 重 要 的 作 用 一 X 线 检 查 在 伤 科 的 应 用 高 质 量 的 X 线 片 黑 白 对 比 清 晰, 骨 小 梁 软 组 织 的 纹 理 清 楚 观 察 X 线 片 时, 应 首 先 观 察 骨 的 外 形 是 否 与 解 剖 一 致, 骨 皮 质 密 度 有 无 改 变 界 线 是 否 清 晰 边 缘 是 否 连 续 光 滑 骨 松 质 中 骨 小 梁 是 否 清 晰, 有 无 骨 小 梁 中 断 稀 疏 或 致 密 变 硬, 有 无 毛 玻 璃 样 或 絮 状 改 变 骨 膜 有 无 增 生 及 增 生 的 程 度, 有 无 骨 膜 反 应 及 其 类 型 周 围 软 组 织 有 无 肿 胀 破 溃 萎 缩 钙 化, 肌 间 隙 阴 影 是 否 消 失 关 节 间 隙 有 无 改 变, 关 节 面 是 否 光 滑, 关 节 囊 有 无 肿 胀, 关 节 周 围 阴 影 有 无 变 形 移 位 消 失 等 二 CT 检 查 在 伤 科 中 的 应 用 高 分 辨 率 CT 机 能 够 以 横 断 面 图 像 观 察 脊 柱 骨 盆 四 肢 关 节 较 复 杂 的 骨 组 织 和 软 组 织 的 结 构, 且 不 受 骨 骼 重 叠 及 内 脏 器 官 遮 盖 的 影 响, 有 利 于 伤 科 疾 病 诊 断 定 位 CT 能 观 察 到 X 线 平 片 不 能 观 察 到 的 情 况, 尤 其 适 用 于 脊 柱 骨 盆 及 四 肢 复 杂 骨 折, 能 够 观 察 到 脊 柱 椎 管 的 形 态, 椎 间 盘 及 其 退 变 突 出 情 况, 脊 髓 及 其 受 压 情 况, 及 侧 隐

22 窝 的 大 小, 黄 韧 带 的 厚 度 等 对 骨 盆 骨 折 肿 瘤 也 有 较 高 的 诊 断 价 值 三 磁 共 振 成 像 (MRI) 在 伤 科 的 应 用 MRI 能 三 维 成 像, 可 清 晰 地 显 示 软 组 织 及 其 与 周 围 组 织 的 关 系, 尤 其 矢 状 面 成 像 和 冠 状 面 成 像 是 其 最 大 特 点, 在 诊 断 脊 柱 脊 髓 疾 病 方 面 尽 显 优 势 在 脊 柱 病 变 中, 对 椎 间 盘 的 变 性 膨 出 突 出, 椎 管 的 狭 窄, 硬 膜 囊 的 受 压 脊 髓 的 变 性 坏 死 空 洞 肿 瘤 能 清 晰 显 示, 在 了 解 骨 骼 肌 肉 软 组 织 肿 瘤 的 范 围 及 周 围 关 系 病 灶 的 坏 死 出 血 等 方 面 有 重 要 作 用 对 关 节 的 软 骨 韧 带 可 通 过 关 节 液 和 周 围 软 组 织 的 衬 托 对 比 识 别 四 放 射 性 核 素 在 伤 科 的 应 用 放 射 性 核 素 显 像 是 利 用 可 以 被 骨 骼 和 关 节 浓 聚 的 放 射 性 核 素 或 标 记 化 合 物 注 入 人 体 后, 通 过 扫 描 仪 或 γ 照 相 仪 探 测, 使 骨 骼 和 关 节 在 体 外 显 影 成 像 的 一 种 诊 断 技 术 全 身 骨 骼 均 可 进 行 扫 描, 伤 科 常 利 用 放 射 性 核 素 显 像 协 助 诊 断 骨 骼 系 统 疾 病 用 放 射 性 核 素 来 检 查 骨 骼 系 统 疾 病, 可 提 高 诊 断 阳 性 率, 并 且 具 有 早 期 诊 断 的 价 值 放 射 性 核 素 检 查 可 通 过 显 像 剂 在 病 灶 部 位 的 相 对 变 化, 了 解 骨 的 解 剖 结 构 和 功 能 变 化 对 股 骨 头 坏 死 骨 的 恶 性 肿 瘤 骨 转 移 灶 植 骨 块 的 存 活 能 较 好 的 反 映 五 造 影 检 查 在 伤 科 的 运 用 造 影 检 查 利 用 造 影 剂 与 周 围 的 组 织 形 成 对 比, 从 而 对 周 围 组 织 进 行 检 查, 达 到 辅 助 诊 断 的 目 的 关 节 造 影 选 用 不 同 的 造 影 剂 注 入 关 节 腔 内, 以 便 对 关 节 内 软 骨 表 面 滑 膜 韧 带 或 半 月 板 等 组 织 进 行 检 查, 达 到 辅 助 诊 断 目 的 常 见 的 造 影 部 位 有 髋 膝 肩 腕 等 关 节 椎 管 造 影 利 用 碘 剂 或 空 气 作 比 衬, 注 入 蛛 网 膜 下 腔 或 硬 膜 外 腔, 拍 摄 X 线 片 以 显 示 椎 管 内 病 变 适 用 于 椎 管 内 肿 瘤 椎 间 盘 突 出 神 经 根 管 及 椎 管 狭 窄 等 病 变 六 肌 电 图 检 查 肌 电 图 是 利 用 电 子 技 术 记 录 神 经 肌 肉 生 物 电 活 动 的 诊 断 技 术, 用 电 机 把 肌 肉 所 产 生 的 生 物 电 位 引 导 出 来, 经 过 放 大, 可 显 示 出 一 定 的 波 形, 就 是 肌 电 图 根 据 神 经 肌 肉 的 解 剖 特 点 及 其 支 配 关 系, 可 以 利 用 肌 电 图 进 行 定 位 定 性 及 鉴 别 诊 断 肌 电 图 检 查 可 用 于 脊 髓 前 角 细 胞 疾 病 神 经 根 神 经 丛 及 周 围 神 经 疾 病 肌 原 性 疾 病 锥 体 系 及 锥 体 外 系 疾 病 等 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 以 上 检 查 方 法 各 有 优 点, 在 临 床 上 要 掌 握 各 种 检 查 的 优 缺 点 及 适 用 范 围, 有 步 骤 有 计 划 地 进 行 检 查 此 外 不 能 过 度 依 赖 这 些 检 查 而 忽 视 临 床 体 格 检 查, 以 减 少 不 必 要 的 检 查 甚 至 漏 诊 误 诊

前 言

前    言 I 司 法 鉴 定 技 术 规 范 SF/Z JD0103003-2011 法 医 临 床 检 验 规 范 2011-03-17 发 布 2011-03-17 生 效 中 华 人 民 共 和 国 司 法 部 司 法 鉴 定 管 理 局 发 布 目 次 前 言... II 1 范 围... 1 2 规 范 性 引 用 文 件... 1 3 总 则... 1 4 检 验... 1 5 附 则... 15

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