<4D F736F F D20BEB1D7B5B2A1BDE2C6CACFEABDE25FCDEAD5FB5F2E646F63>

Transcription

1 01. 颈 椎 侧 面 像 之 概 述 标 准 的 颈 椎 侧 面 X 光, 大 致 上 分 成 四 个 区 域 Prevertebral soft tissue 椎 前 软 组 织 Vertebral column 脊 柱 Spinal canal 椎 管 Spinous process 棘 ( 脊 ) 突 脊 椎 前 方 的 软 组 织, 包 括 了 食 道 及 肌 肉 前 方 是 咽 喉 与 气 管 的 空 气, 黑 色 这 层 软 组 织 的 前 缘 并 不 是 一 直 线, 而 是 在 会 咽 软 骨 时 开 始 有 食 道 的 影 子, 呈 现 所 谓 的 step-off 曲 度 这 个 曲 线 形 状 以 及 厚 度 非 常 重 要 尤 其 是 在 外 伤 的 病 人 颈 椎 的 严 重 外 伤, 不 管 是 骨 折 或 脱 位, 多 半 会 伴 随 附 近 软 组 织 的 肿 胀 脊 椎 本 身 学 名 叫 做 vertebral column 脊 柱 颈 椎 由 一 节 一 节 的 vertebral body 所 构 成, 节 与 节 中 间 是 椎 间 盘, 像 砖 块 一 样, 迭 成 一 个 柱 子, 用 来 支 撑 头 颅 颈 椎 一 共 有 七 节 第 一 节 跟 第 二 节 形 状 非 常 特 殊, 第 三 节 以 下, 到 第 七 节, 形 状 非 常 相 似 你 对 这 张 X 光 现 在 数 一 数 脊 椎 看 看, 从 C1 数 到 C7 应 该 还 可 以 数 到 C8 不 过 那 个 C8 应 该 称 为 T1, 因 为 颈 椎 只 有 七 节 Spinal cannal 是 一 个 隧 道 就 像 是 房 子 的 天 井 一 样, 四 周 围 着 骨 头, 中 间 空 洞 里 面 有 脊 髓 cord 穿 过 这 个 隧 道 是 脊 柱 最 重 要 的 结 构 前 方 从 脊 柱 的 后 缘 算 起, 后 方 到 spinous process ( 脊 突 ) 的 前 缘 如 果 你 看 解 剖 的 教 科 书,Spinal cannal 的 后 缘 其 实 应 该 是 椎 弓 lamina, 但 是 在 X 光 上, 椎 弓 的 位 置 很 难 界 定 他 的 范 围, 因 为 椎 弓 是 斜 的 看 X 光 时, 要 练 习 在 视 野 内 浮 现 spinal cannale 的 形 状 Spinous process 脊 突 我 们 利 用 脊 突 的 前 缘 来 界 定 spinal cannal 的 后 缘 但 是 在 X 光 上, 每 一 节 脊 突 的 前 缘 是 斜 的 曲 线 那 么 怎 样 叫 做 界 线? 你 想 象 脊 突 的 前 缘 是 个 圆 形, 做 个 切 线, 带 一 点 想 象 力, 就 可 以 划 出 来 了 如 果 你 不 知 道 切 线 是 什 么? 那 么 参 考 底 下 MRI 的 解 剖, 就 知 道 要 怎 么 划 出 界 线 了 至 于 脊 突 的 后 面 的 突 起, 通 常 并 不 是 那 么 漂 亮 的 线 形 不 过, 连 起 来, 应 该 也 是 有 点 平 滑

2 不 会 一 下 子 凹 进 去, 一 下 子 突 出 来 的 Alignment 这 几 个 颜 色 的 分 界 线, 很 重 要 我 们 叫 做 Alignment 中 文 的 意 思 是, 看 看 有 没 有 对 齐 如 果 没 有 对 齐, 那 么 我 们 就 称 为 dislocation 脱 位 这 在 trauma 非 常 重 要 X 光 上, 需 要 检 查 的 线 包 括 :1. 脊 柱 前 方 连 成 的 线,2. 脊 柱 后 方 连 成 的 线,3. 脊 突 前 方 连 成 的 线, 以 及 4. 脊 突 后 方 连 成 的 线 后 面 章 节, 我 们 还 会 谈 谈 其 它 的 线, 像 是 facet joint 连 成 的 线, 现 在 暂 时 不 介 绍 这 些 线 怎 样 叫 做 有 没 有 对 齐 呢? 一 根 竹 子 有 好 多 节 整 根 光 滑 得 像 甘 蔗, 当 然 我 们 说 对 齐 得 很 好 但 是 竹 子 的 节 与 节 之 间, 有 时 会 鼓 起 来, 节 与 节 之 间 有 隆 起, 就 像 手 指 的 关 节 一 样 那 么 一 根 竹 子 就 不 是 那 么 的 光 滑 了, 但 是 我 们 还 是 说 他 很 直 这 张 是 年 轻 人 的 X 光, 所 以 每 一 块 vertebral body 的 前 缘 平 直 老 人 家 的 X 光, 椎 间 盘 上 下 会 有 很 多 骨 刺, 那 么, 前 缘 线 可 能 不 是 那 么 平 直, 但 是 我 们 还 是 会 说 alignment 很 好 我 放 了 个 MRI 给 你 看 让 你 对 照 了 解 X 光 的 解 剖 要 了 解 上 面 说 的 各 种 颜 色 部 分 与 所 谓 的 四 条 对 齐 线, 我 们 来 看 个 有 问 题 的 片 子, 会 比 较 明 了 些 Thickening ( 浓 化 )of prevertebral soft tissue 首 先 你 看 这 一 张 脊 椎 外 伤 的 片 子 不 卖 关 子, 我 直 接 告 诉 你, 这 张 片 子 主 要 是 脊 椎 前 的 软 组 织 变 厚 其 它 无 甚 异 状 中 间 的 图 片 是 MRI 脊 髓 内 有 挫 伤,C1-2 后 方 韧 带 怀 疑 断 裂, 第 四 五 椎 间 盘 有 水 肿 这 些 暂 时 不 要 管, 你 看 看 脊 柱 前 方 有 一 大 片 白 色 的 影 像, 这 些 影 像 就 是 脊 椎 外 伤 常 会 看 见 的 肿 胀 你 回 过 头 对 照 一 下 从 X 光 上 看 到 的 软 组 织 肿 胀 一 般 会 在 会 咽 看 到 食 道 突 起 的 现 象 已 经 消 失 了, 整 个 空 气 接 口 变 成 平 滑 的 一 条 线 当 然 厚 度 也 增 加 了 很 多 最 右 边 的 小 图 是 一 个 月 后 的 影 像 我 们 看 到 脊 柱 前 的 肿 胀 已 经 完 全 消 失 了 为 什 么 我 要 第 一 个 提 到 脊 柱 前 的 软 组 织? 第 一 个 原 因 是 因 为 很 重 要 第 二 个 原 因 是 因 为 我 的 经 验 中, 大 部 分 的 住 院 医 师 看 X 光 都 没 有 习 惯 看 这 个 地 方

3 这 个 地 方 很 重 要 甚 至 耳 鼻 喉 科 的 很 多 疾 病 都 会 从 这 里 看 出 来 Disruption ( 分 裂 )of vertebral column and spinal canal 其 次 看 这 张 颈 椎 X 光 我 们 看 看 脊 柱 前 方 的 软 组 织 病 人 气 管 里 面 有 只 endo, 咽 喉 里 面 没 有 了 空 气, 所 以 软 组 织 不 明 确, 我 们 就 算 到 endo 的 地 方 好 了 很 明 显 的 软 组 织 变 厚, 会 咽 与 食 道 的 交 接 也 看 不 到 了 我 们 说 脊 柱 前 的 软 组 织 太 厚 然 后 我 们 看 看 脊 柱 先 看 脊 柱 的 前 缘 线, 我 把 他 用 粉 红 色 划 了 出 来 从 C2 一 直 到 C4 的 前 缘 可 以 划 成 一 直 线 到 了 C4 跟 C5 之 间, 划 的 线 就 折 到 了 ( 如 果 你 看 不 出 来 就 去 撞 墙 ) 接 着 看 看 脊 柱 的 后 缘, 就 是 我 划 的 水 蓝 线 也 是 一 样 你 自 己 画 画 看,C2 到 C4 后 缘 很 直, 而 到 了 C4 跟 C5 之 间 就 没 对 齐 了,C4 往 前 滑 脱 了 滑 脱 的 程 度 约 脊 椎 体 的 50% 所 以 在 脊 柱 的 部 分 我 们 说 C45 处 有 往 前 的 脱 位 接 着 我 们 看 绿 色 的 线 这 是 脊 突 前 缘 所 连 成 的 线 是 不 是 一 样 也 在 C4 跟 C5 之 间 折 到? 错! 你 一 定 没 有 划 线 看 看 你 从 C1 往 下 划 脊 突 的 前 缘, 会 发 觉 C1-C2-C3 还 蛮 成 一 条 线 的 到 了 C4 就 歪 掉 了 而 C4 跟 C5 脊 突 的 前 缘 反 而 是 比 较 正 常 的 线 所 以 这 个 脊 突 线 是 C3 跟 C4 之 间 脱 位 了 那 么 这 个 脱 位 对 脊 髓 有 没 有 什 么 影 响? 看 脊 髓 当 然 用 MRI 比 较 清 楚 但 是 我 们 从 一 般 的 X 光 也 可 以 做 粗 浅 的 判 断 我 们 划 了 脊 柱 后 缘 水 蓝 线 与 脊 突 前 缘 的 绿 线, 两 线 之 间 划 黄 色 的 部 分 就 是 spinal canal, 这 个 Canal 在 X 光 上, 可 以 想 象 成 是 脊 髓 现 在 可 以 看 到 已 经 扭 曲, 病 人 的 脊 髓 是 很 可 能 受 到 伤 害 的 了 事 实 上 这 个 病 人 是 完 全 瘫 痪 了 所 以 我 们 说 脊 髓 受 到 压 迫 综 合 起 来, 病 人 脊 柱 前 的 软 组 织 肿 胀,C45 脱 位, 造 成 脊 髓 压 迫 这 是 基 本 的 颈 椎 X 光 判 读 如 果 能 看 到 这 样, 以 经 及 格 了 一 般 临 床 上 病 人 的 处 理, 最 重 要 的 部 分 已 经 很 够 了 当 然, 仔 细 一 点 看 的 话, 你 会 看 到 这 个 病 人 facet dislocation, 还 有 椎 弓 lamina 的 粉 碎 性 骨 折 这 些 以 后 再 谈 Anatomy of lateral structures 横 向 结 构 的 解 剖

4 C2 Halo 晕 圈 Foramen of vertebral artery 椎 动 脉 孔 Facet joint 小 关 节 Transverse process 横 突 Ucinate process Posterior arch 后 弓 of C1 Lateral 侧 面 的 body of C1 我 把 标 准 的 X 光 再 一 次 放 在 这 里, 不 过 标 示 颜 色 的 部 分 跟 上 次 不 一 样 这 些 彩 色 标 示 的 东 西, 是 MRI 正 中 的 切 面 看 不 到 的 东 西 你 可 以 对 照 看 看 这 一 部 份 的 构 造 是 属 于 外 侧 的 构 造, 当 然 正 中 的 MRI 切 面 会 切 不 到 但 是 X 光 是 透 视 的, 而 不 是 切 面 的, 所 以 会 看 到 这 些 属 于 旁 边 的 构 造 这 样 比 较 外 侧 的 构 造, 一 般 不 会 压 迫 脊 髓 但 是 X 光 上 就 是 看 得 到 这 些 东 西, 有 时 一 些 变 化 会 造 成 判 读 时 的 困 扰, 所 谓 的 生 鸡 蛋 没 有, 放 鸡 屎 一 堆 不 过, 如 果 你 学 会 了 判 读 这 些 构 造, 那 么 对 诊 断 的 辅 助 就 如 虎 添 翼 了 上 面 的 C45 脱 位 的 例 子, 如 果 仔 细 看 也 会 有 facet joint 脱 位 与 椎 弓 的 粉 碎 骨 折 判 读 到 的 异 常 越 多, 那 么 用 来 支 持 诊 断 的 证 据 就 越 多 两 个 证 据 来 定 犯 人 的 罪, 总 比 单 一 证 据 来 得 稳 当, 做 诊 断 时 也 比 较 不 会 心 虚 后 面 我 们 会 举 一 些 病 例, 学 习 除 了 诊 断 脱 位 外, 还 要 分 析 为 什 么 脱 位, 这 时 facet joint 就 非 常 重 要 了 02. 高 位 颈 椎 正 常 侧 面 像 这 章 先 谈 高 位 颈 椎 的 解 剖, 也 就 是 第 一 二 节 颈 椎 这 两 节 颈 椎 形 状 非 常 特 殊 别 的 脊 椎 节, 只 有 号 码, 譬 如 颈 椎 第 六 节, 而 颈 椎 第 一 节 与 第 二 节 有 他 们 的 名 字 所 以 要 花 点 时 间 特 别 把 这 两 节 拿 出 来 谈

5 C2 Halo Foramen of vertebral artery Facet joint 横 突 Transverse process Ucinate process C1 后 弓 posterior arch C1 侧 骨 块 lateral body C1 的 解 剖 构 造 希 腊 神 话 故 事 里 面 有 位 巨 人, 用 两 个 肩 膀 扛 着 地 球 颈 椎 第 一 节 叫 做 Atlas, 就 是 那 个 巨 人 的 名 字, 两 个 肩 膀, 扛 的 是 一 个 大 球 ( 头 颅 ) 解 剖 上, 第 一 节 颈 椎 是 一 个 环, 加 上 两 个 肩 膀 肩 膀 我 们 称 为 lateral mass, 侧 骨 块 的 意 思 骨 块 上 承 头 颅 枕 骨, 下 压 C2 的 肩 膀 环 在 骨 块 前 方 的 称 为 anterior arch 前 弓, 在 骨 块 后 方 的 称 为 posterior arch 后 弓 最 特 殊 的 一 点 是,C2 有 一 个 齿 状 突 插 入 到 C1 的 圆 环 内, 位 置 是 偏 前 方, 跟 前 弓 接 在 一 起 如 果 我 们 要 看 X 光 上 的 lateral view 那 么,C1 的 侧 面 解 剖 图 就 如 下

6 Contour of prevertebral soft tissue C1 anterior arch C2 and Odontoid process 齿 状 突 Clivus 斜 坡 ( 由 颅 骨 的 枕 大 孔 向 上 至 背 鞍 ) Mastoid bone 乳 突 骨 C1 posterior arch Mandible 下 颌 骨 C1 lateral body 你 应 该 在 这 里 停 下 来, 慢 慢 的 品 尝 上 面 的 这 三 张 图, 直 到 了 解 C1 的 影 像 有 一 点 非 常 重 要 X 光 上,Spinal canal 的 前 缘 是 C2 齿 状 突 的 后 缘, 而 不 是 C1 侧 骨 块 的 后 缘 这 点 非 常 重 要, 你 一 定 要 分 清 楚 C2 的 解 剖 C2 看 起 来 形 状 很 奇 怪, 他 最 重 要 的 两 个 个 特 性 是 跟 C1 的 前 弓 相 接 的 齿 状 突, 以 及 承 接 C1 侧 骨 块 的 肩 膀 其 它 呢? 其 实, 他 跟 底 下 C3-C7 的 差 别 只 是 上 身 跟 别 人 不 一 样, 下 身 的 解 剖 是 一 样 的 下 身 有 endplate 接 椎 间 盘, 两 侧 后 方 有 facet 接 下 面 一 节 的 facet 他 的 侧 面 解 剖 图 如 下

7 侧 面 图 看, 还 真 像 只 海 豹 等 一 下 从 X 光 看 看, 还 会 不 会 像 海 豹 这 里, 海 豹 的 头, 也 就 是 齿 状 突 起, 被 C1 的 侧 骨 块 遮 住 了 看 得 到 的 是 扛 着 C1 的 肩 膀 肩 膀 底 下 有 一 个 凹 洞, 在 模 型 的 这 张 图 不 明 显, 要 找 一 下, 那 是 叫 做 vertebral artery 的 foramen 然 后 我 们 看 到 海 豹 的 脚 ( 你 要 说 是 手 也 可 以 ), 那 就 是 C2 的 facet 承 接 这 个 facet 的 就 是 C3 的 superior facet 我 们 看 看 X 光 Odontoid process Contour of prevertebral soft tissue C2 facet process C2 body C2 spinous process C2 Halo Foramen of vertebral artery Halo 这 个 标 示 是 什 么? 这 个 halo 也 称 为 ring, 就 是 一 个 戒 指 的 圆 环 那 并 不 是 承 接 C1 的 肩 膀 关 节 看 看 C3, 这 个 地 方 好 像 是 transverse process 但 是 Halo 跟 transverse process 没 有 关 系 很 多 人 研 究 过 这 到 底 是 什 么 影 像, 把 C2 模 型 拿 来, 翻 过 来, 翻 过 去, 找 不 到 这 样 的 构 造 其 实, 这 个 环 只 是 C2 body 里 面 的 一 些 骨 质 trabeculation 的 排 列 造 成 的 影 像, 不 是 什 么 结 构 唯 一 的 用 处 是, 让 我 们 判 断 C2 body 有 没 有 fracture 假 如 C2 body 有 骨 折,( 譬 如 type III odontoid fracture), 那 么 这 个 骨 髓 排 列 会 断 裂, 也 就 是 说, 这 个 戒 指 的 圆 圈 会 破 坏 或 变 形 注 意 : 这 个 圆 圈 是 左 右 各 一 重 迭 在 一 起, 如 果

8 片 子 照 得 不 是 很 正, 我 们 就 会 看 到 两 个 圆 圈 好 了 这 里 你 还 是 应 该 停 下 来, 品 尝 一 下, 了 解 X 光 上 的 这 些 构 造 正 常 的 C1-2 X 光 侧 面 像 的 判 读 脊 椎 前 软 组 织 的 曲 线 C1 前 弓 与 齿 状 突 之 间 的 距 离 C1 侧 骨 块 的 后 缘 Spinal canal 的 宽 度 C2 及 齿 状 突 的 后 缘 线 C1-2-3 的 脊 突 前 缘 线 脊 椎 前 软 组 织 : 在 C1-2 正 常 的 脊 椎 前 软 组 织 的 曲 线 应 该 是 个 很 轻 微 的 3 字 在 C1 以 上 跟 以 下 是 个 内 凹 的 曲 线, 而 在 C1 是 个 外 突 的 曲 线 或 者 简 单 一 点 讲, 就 是 C1 前 方 应 该 有 个 隆 起 这 个 曲 线 非 常 非 常 重 要, 有 时 诊 断 只 能 靠 这 个 线 索 以 后 我 们 看 外 伤 病 例 时 再 注 意, 就 会 比 较 了 解 现 在 说 的 重 要 性 了 这 张 片 子 还 不 是 很 典 型 Spinal canal 的 前 缘 :Spinal canal 的 前 缘 是 我 划 的 紫 色 部 分, 也 就 是 C2 齿 状 突 的 后 缘 黄 色 的 线 是 C1 侧 骨 块 的 后 缘, 跟 Spinal canal 没 有 关 系 千 万 不 要 搞 错 而 Spinal canal 的 前 后 径 的 宽 度 就 是 绿 色 的 线, 我 划 了 两 条 绿 色 的 线, 表 示 在 C1 跟 C2 的 地 方 所 量 到 的 spinal canal 的 宽 度, 也 就 是 紫 色 跟 红 色 两 条 线 之 间 的 距 离 C1 前 弓 与 齿 状 突 的 距 离 : 我 划 蓝 色 的 部 分 齿 状 突 跟 C1 的 前 弓 应 该 是 紧 密 接 触 的 如 果 两 者 的 距 离 超 过 4mm 表 示 两 者 关 系 生 变, 有 问 题 了 通 常 表 示 C1 往 前 脱 位, 那 么 齿 状 突 后 方 就 会 挤 压 脊 髓 所 在 的 空 间 C123 脊 突 前 缘 线 : 红 色 的 线 是 将 C1 脊 突 的 前 缘 跟 C3 脊 突 的 前 缘 连 接 起 来 所 划 的 一 条 很 直 的 线 那 么 C2 的 脊 突 前 缘 应 该 恰 好 接 触 到 这 个 在 线, 三 者 成 一 个 直 线 如 果 三 者 不 能 连 成 一 条 直 线, 那 么 表 示 关 系 生 变 这 道 理 听 起 来 好 像 想 当 然 尔, 不 过 这 样 简 单 的 道 理 却 非 常 重 要, 重 要 到 这 条 简 单 的 线 还 有 个 名 称 侧 骨 块 上 下 的 关 节 :C1 侧 骨 块, 上 承 头 颅 枕 骨, 应 该 有 个 关 节 面, 但 是 因 为 关 节 面 是 有 点 面 向 我 们, 所 以 看 不 到 要 诊 断 枕 骨 跟 C1 的 脱 位 很 不 简 单 同 样, 侧 骨 块 压 在 C2 的 肩 膀 上, 应 该 有 个 关 节 面 因 为 也 是 有 点 面 向 我 们, 也 不 容 易 看 到 有 时 看 到 关 节 面 在 C2 肩 膀 上 有 个 黑 线, 还 要 小 心 是 不 是 齿 状 图 骨 折, 还 有 可 能 是 齿 状 突 小 时 候 遗 留 下 来 的 融 合 痕 迹 Subdental synchondrosis 什 么 是 Synchondrosis 以

9 后 有 机 会 再 谈 我 要 提 醒 一 下 侧 骨 块 Lateral mass, 圆 环, 后 弓, 椎 弓, 脊 椎 动 脉 孔 都 是 两 侧 的 构 造 你 看 到 的 X 光 侧 面 像, 如 果 病 人 头 歪, 那 么 两 侧 的 影 像 不 会 重 迭, 这 些 构 造 会 呈 现 两 个 影 子 那 不 是 你 复 视, 而 是 本 来 两 侧 的 构 造 就 应 该 有 两 个 影 子 这 两 个 影 子 可 能 一 前 一 后, 差 一 点 点 也 可 能 一 上 一 下 差 一 点 点 在 C1 看 到 posterior arch 变 两 个 影 子 一 上 一 下, 甚 至 连 个 圆 圈 的 影 子 都 照 出 来 了, 是 很 常 见 的 03. 颈 椎 第 一 二 节 正 面 像 Open mouth view 这 是 一 般 的 Skull AP view 在 病 人 的 鼻 腔 下,Hard palate 与 下 巴 之 间, 可 以 看 到 颈 椎 第 一 二 节 的 正 面 像 你 可 以 清 楚 的 看 到 第 二 节 的 齿 状 突 不 过, 这 些 影 像 很 杂 乱 因 为 混 有 hard palate 以 及 上 下 颚 的 很 多 根 牙 齿 的 影 子 病 人 的 上 门 牙, 整 排 都 在 C2 的 地 方 粗 略 是 可 以 看, 但 是 要 详 细 一 点, 最 好 把 牙 齿 的 影 像 避 开 也 就 是 要 病 人 把 嘴 巴 张 开 这 就 是 Open mouth view Open mouth view 主 要 是 看 C1 跟 C2 的 AP view 如 果 你 要 看 比 较 低 的 脊 椎 AP view, 就 照 一 般 的 AP view

10 这 就 是 Open mouth view 你 看 到 上 下 颚 的 牙 齿 分 开 了, 露 出 后 方 的 颈 椎 第 一 二 节 Anatomy of AP view of C1-2 C1 的 解 剖 在 正 面 向 主 要 看 到 两 侧 的 侧 骨 块 前 弓 与 后 弓 影 像 会 重 迭 另 外 在 两 旁 还 有 所 谓 的 横 突, 隐 隐 约 约 还 是 看 得 到 C2 解 剖 在 正 面 向 主 要 看 到 齿 状 突, 以 及 两 侧 的 肩 膀 中 间 的 脊 突 也 可 以 辨 认

11 C1 的 侧 骨 块 C1 Posterior arch Vertebral artery foramen Occipital condyle C2 齿 状 突 C2 脊 突 spinous process 这 张 就 是 Open mouth view 你 看 到 两 排 牙 齿, 张 得 好 开 一 般 来 说, 这 么 合 作 的 片 子 还 真 不 多 很 难 避 免 的, 常 常 有 牙 齿 的 影 像 混 在 里 面 前 面 说 过 了,C1 Atlas 的 两 个 lateral mass 挑 起 地 球, 然 后 又 放 在 C2 的 两 个 肩 膀 上 而 C2 则 有 齿 状 突 起, 插 在 两 个 lateral mass 之 间 这 就 是 Open mouth 基 本 的 构 造 其 它 还 要 辨 认 的 构 造, 我 用 颜 色 标 示 出 来 你 现 在 最 好 停 下 来, 慢 慢 欣 赏, 仔 细 辨 认 上 面 的 构 造 否 则 后 面 会 看 不 懂 正 常 open mouth C1-2 的 关 系 辨 认 出 这 些 构 造 以 后, 要 怎 么 样 看 是 不 是 位 置 有 问 题, 或 是 要 量 哪 些 距 离? 脊 突 : 首 先 辨 识 脊 突 的 位 置, 看 是 不 是 在 正 中 央 C1 是 个 环, 跟 C2 之 间 本 来 就 是 做 旋 转 动 作 的 如 果 病 人 照 X 光 时, 头 是 旋 转 不 正, 那 么 判 读 会 有 问 题 会 以 为 有 左 右 的 脱 位 一 般 看 open mouth view 省 略 了 这 个 步 骤, 因 为 我 们 都 信 任 X 光 技 师 照 片 子 时 都 很 注 意 照 得 正 中 央, 其 实 不 一 定 照 得 正 确 其 次 看 看 C1 侧 骨 块 压 在 C2 肩 膀 的 关 节, 划 紫 色 的 部 分 正 常 时,C1 侧 骨 块 的 外 缘, 跟 C2 肩 膀 的 外 缘 应 该 是 对 齐 的, 我 划 成 红 色 如 果 没 对 齐 就 是 关 系 歪 了

12 然 后 看 齿 状 突 跟 两 旁 C1 侧 骨 块 的 距 离 是 不 是 对 称, 我 划 蓝 色 的 部 分 你 应 该 可 以 辨 认 C1 上 承 枕 骨 的 关 节, 道 理 相 同, 不 再 详 述 最 后 你 需 要 尝 试 辨 认 黄 色 的 那 条 线, 那 是 C1 的 后 弓 重 迭 上 来 的 影 子, 常 常 会 困 扰 我 们, 以 为 是 齿 状 突 的 骨 折 线 事 实 上,open mouth view 因 为 很 多 重 迭 线, 包 括 嘴 唇, 上 下 门 牙, 等 等, 判 读 很 困 扰, 实 际 上 对 C12 的 诊 断 价 值 并 不 如 我 们 想 象 的 那 么 高 04. 颈 椎 第 一 二 节 骨 折 脱 位 C1 fracture and Odontoid fracture dislocation 这 张 X 光, 看 到 什 么? 比 较 明 显 的 是 C1 的 后 弓 Posterior arch 骨 折 还 有 呢? 你 看 得 出 来 这 是 C2 齿 状 突 骨 折 并 且 有 向 前 的 脱 位 吗? 首 先 看 看, 脊 椎 前 的 软 组 织 曲 线 不 正 常 正 常 曲 线 突 出 的 顶 点 应 该 在 C1, 这 张 片 子 最 突 的 地 方 在 C1-2 的 交 接 处 表 示 C2 前 方 有 肿 胀 的 现 象 其 次, 齿 状 突 靠 基 底 处, 隐 隐 约 约 有 不 规 则 的 黑 线 正 常 的 C1-2 肩 膀 的 关 节 形 成 的 黑 线, 一 般 看 不 到, 如 果 看 得 到 也 是 平 滑 的 一 条 线, 不 会 有 弯 曲 或 不 规 则 的 情 况 最 后, 从 脊 突 排 列 的 位 置, 看 出 有 C1-2 往 前 的 脱 位 把 C2 跟 C3 的 脊 突 前 缘 画 一 条 切 线, 结 果 C1 的 脊 突 前 缘 超 出 了 这 条 线, 有 往 前 移 的 现 象 这 条 线 非 常 重 要 下 面 的 病 例 都 要 注 意 这 条 线 正 常 的 spinal canal 在 C1 的 地 方 是 最 宽 的,Spinal canal 在 这 里 好 像 是 漏 斗 状, 所 以 你 会 感 觉 到 这 条 黄 线 好 像 有 一 点

13 点 倾 斜, 跟 前 面 脊 椎 后 缘 的 线 不 平 行 我 用 肉 眼 就 看 得 出 来 C1 往 前 移 了, 你 没 有 经 验, 好 歹 拿 个 尺 或 是 纸, 实 际 上 练 习 做 出 那 条 直 线, 感 觉 一 下 什 么 是 往 前 脱 位 划 蓝 线 的 地 方 代 表 齿 状 突 的 轮 廓, 事 实 上 很 不 容 易 辨 识, 那 是 我 用 想 象 划 的, 可 以 不 要 理 综 合 以 上 所 得, 除 了 C1 后 弓 的 骨 折 外, 我 们 强 烈 怀 疑 C2 齿 状 突 骨 折, 并 且 向 前 脱 位 如 果 你 还 有 怀 疑, 就 要 进 一 步 证 实 有 几 种 方 法 可 以 证 实 第 一, 你 可 以 做 Flexion view 可 以 看 到 更 明 显 的 C1 往 前 移 位 这 张 X 光, 让 病 人 头 部 往 前 俯, 这 个 姿 势 会 使 脱 位 更 明 显, 你 再 看 看 是 不 是 很 清 楚 看 出 来 齿 状 突 骨 折 与 往 前 脱 位? 你 也 可 以 安 排 MRI 核 磁 共 振 成 像

14 MRI 很 清 楚 看 到 齿 状 突 骨 折 处 跟 移 位 从 MRI 你 看 得 出 来 C1 的 脊 突 ( 后 弓 ) 已 经 往 前 了 吗? 你 高 兴 的 话, 照 CT 也 可 以 CT 可 以 看 到 齿 状 突 的 骨 折 ( 找 得 到 吗?) 跟 C1 后 弓 的 骨 折 底 下 举 的 例 子, 大 概 都 是 用 这 些 招 数 如 果 你 弄 懂 了 这 个 病 例 的 X 光, 后 面 就 很 简 单 了 C1 posterior arch fracture 这 个 病 人 的 X 光, 头 并 不 是 很 正, 有 点 左 右 偏, 所 以 C1 的 后 弓, 与 C2 的 椎 弓 都 呈 现 重 迭 的 两 个 影 子 不 过 辨 认 C1 后 弓 的 骨 折 应 该 没 有 太 大 的 问 题

15 你 有 空 的 话, 看 一 下 脊 椎 前 软 组 织 的 形 状, 这 样 是 正 常 的 你 也 画 一 下 脊 突 的 对 齐 线 看 看, 这 个 病 人 是 单 侧 后 弓 骨 折,C1 没 有 移 位 把 C1,C2,C3 的 脊 突 的 前 缘 应 该 在 同 一 条 直 线 上 C1 Posterior arch fracture 这 个 病 人 C1 的 侧 骨 块 不 太 好 辨 认 隐 约 有 个 垂 直 的 黑 线, 那 是 骨 折 线 侧 骨 块 的 骨 折 X 光 要 判 读 比 较 困 难 这 是 病 人 的 CT, 骨 折 在 右 边 的 侧 骨 块 以 及 前 弓, 并 且 有 一 点 epidural hematoma 存 在 于 骨 折 的 位 置 C2 Odontoid fracture with dislocation

16 这 张 片 子, 先 看 脊 椎 前 的 软 组 织 脊 椎 前 软 组 织 没 有 特 别 的 肿 胀, 因 为 病 人 受 伤 已 经 超 过 两 个 礼 拜 了, 肿 胀 已 经 消 了 其 次 看 脊 柱 前 缘 线 从 下 方 往 上 划, 划 到 C2 的 上 方 时, 齿 状 突 不 太 能 辨 认, 没 有 办 法 精 确 地 画 出 脊 椎 前 缘 线 但 是, 还 是 看 到 鼓 出 来 一 块 东 西, 而 不 是 直 线 脊 椎 的 后 缘 线, 也 因 为 齿 状 突 不 清 楚, 划 不 上 去, 但 是 绝 对 是 不 正 常 注 意, 蓝 紫 色 的 线 是 C1 的 侧 骨 块 后 缘, 不 是 齿 状 突 的 后 缘 然 后 检 查 脊 突 前 缘 线 发 觉 C1 的 后 弓, 往 前 脱 位 得 相 当 厉 害 我 把 异 常 的 地 方 标 示 出 来 绿 色 的 部 分 是 骨 折 的 地 方 红 色 的 宽 度 是 表 示 spinal cord 要 通 过 的 地 方, 变 成 非 常 的 狭 窄, 病 人 会 四 肢 无 力 所 以 诊 断 是 C2 齿 状 突 骨 折, 并 脱 位 (Type III) Type 几, 是 神 经 外 科 的 事, 你 不 懂 没 关 系 所 谓 齿 状 突 骨 折 并 脱 位, 是 指 齿 状 突 骨 折 脱 位 而 C1 跟 齿 状 突 的 关 系 仍 然 正 常, 所 以 C1 也 跟 着 齿 状 突 往 前 跑, 造 成 C1-2 脱 位 谈 到 骨 折, 原 因 当 然 是 由 于 外 伤 所 造 成 以 后 我 们 还 要 谈 齿 状 突 没 有 骨 折 的 C1-2 脱 位, 那 原 因 就 多 半 不 是 外 伤 了

17 这 是 这 个 病 人 的 Open mouth view 由 前 后 看,C1 还 是 好 好 的 架 在 C2 的 肩 膀 上 不 过 可 以 看 到 隐 约 的 骨 折 线 附 上 MRI, 对 照 X 光 看 看 骨 折 情 形 C2 Odontoid fracture with dislocation

18 deformed odontoid C2-3 脊 突 前 缘 线 Spinal canal 受 压 迫 处 这 个 病 人 跟 上 面 的 病 人 非 常 类 似, 你 自 己 判 读 看 看 这 是 CT 的 sagital reconstruction 底 下 我 再 附 上 两 个 齿 状 突 骨 折 脱 位 的 病 例, 你 举 一 反 三 吧 Odontoid fracture with dislocation

19 脊 椎 前 软 组 织 较 厚, 但 最 突 的 地 方 仍 在 C1 齿 状 突 可 以 看 得 出 骨 折 线 脊 椎 后 缘 线 从 C2 后 缘 往 上 应 该 连 到 齿 状 突 后 缘, 而 现 在 连 上 去 却 是 C1 的 侧 骨 块 后 缘 由 C3-C2 脊 突 前 缘 线 往 上 划, 显 示 C1 往 前 移 位 MRI 很 清 楚 看 到 骨 折 移 位, 也 很 清 楚 看 到 C1 后 弓 往 前 移 位 压 迫 dural sac 再 看 一 个 病 例 跟 上 个 图 片 看 到 的 几 乎 一 模 一 样 右 边 是 CT 注 意,CT 上 两 侧 对 称 在 前 外 侧 的 月 亮 是 C1 的 侧 骨 块, 不 是 骨 折 碎 片 在 此 不 详 谈 CT 上 面 介 绍 的 几 个 病 例 几 乎 都 很 相 似 现 在 我 们 看 一 个 比 较 不 一 样 的 片 子 C2 齿 状 突 骨 折 并 往 后 移 位

20 软 组 织 最 突 起 的 地 方 不 在 C1 前 弓, 所 以 是 不 正 常 脊 突 前 缘 线 划 起 来, 发 现 C1 的 后 弓 跟 上 面 几 个 例 子 不 一 样, 不 是 往 前 移 而 是 往 后 绿 色 的 是 骨 折 线 蓝 色 的 是 齿 状 突 的 后 缘 轮 廓 这 虽 然 也 是 齿 状 突 的 骨 折 并 脱 位 但 是 是 向 后 脱 位 一 般 齿 状 突 骨 折 都 是 向 前 脱 位, 向 后 的 脱 位 的 很 少 见 这 是 病 人 的 MRI

21 齿 状 突 骨 折 是 非 常 不 稳 定 的 骨 折,C1-2 几 乎 都 会 摇 晃, 必 须 开 刀 固 定 但 是 他 有 个 很 讨 厌 的 特 性, 就 是 病 人 低 头 的 时 候,C1 往 前 滑 脱, 而 病 人 往 后 仰 的 时 候,C1 常 常 又 滑 回 到 原 来 正 常 的 位 置 这 时 候 的 X 光 没 有 脱 位 的 现 象 那 要 怎 么 看? 在 急 性 期, 我 们 可 以 从 脊 椎 前 软 组 织 是 否 肿 胀 来 怀 疑 如 果 已 经 过 一 阵 子 了, 肿 也 消 了, 那 么 就 只 能 靠 仔 细 看 看 有 没 有 fracture line 来 检 查 了 如 果 真 的 病 人 症 状 很 令 人 怀 疑, 照 一 张 flexion extension view, 让 病 人 低 头 跟 仰 头, 自 然 就 会 原 形 毕 露 了 Odontoid fracture 你 看 得 出 来 有 什 么 异 常 吗? 软 组 织 不 肿 画 线, 都 对 齐 唯 一 是 齿 状 突 基 部 好 像 有 不 规 则 的 骨 折 黑 线 病 人 头 是 正 的 姿 势, 没 有 低 头 或 仰 头 右 图 是 CT reconstruction, 这 次 头 的 姿 势 有 一 点 flexion, 骨 折 与 移 位 就 明 显 了 如 果 不 是 症 状 让 我 们 怀 疑, 有 时 单 看 X 光, 还 实 在 很 容 易 忽 略 掉 Odontoid fracture

22 这 个 病 人 四 肢 瘫 痪, 连 呼 吸 都 困 难 X 光 照 起 来, 能 划 划 的 线 都 很 对 齐 那 么 为 什 么 会 瘫 痪 呢? 仔 细 看, 软 组 织 最 突 的 地 方 在 C2 而 不 是 C1 前 弓, 表 示 该 部 位 有 问 题 其 次, 在 齿 状 突 的 基 底 有 条 不 规 则 黑 线, 怀 疑 是 骨 折 线 病 人 这 时 有 点 是 仰 头 的 姿 势, 所 以 如 果 有 Odontoid fracture 也 可 能 在 reduction 的 位 置, 看 不 出 dislocation 照 MRI 时, 病 人 的 头 颅 往 前 变 成 了 flexion,mri 上 看 到 的 跟 X 光 差 了 十 万 八 千 里 除 了 看 到 骨 折 外, 移 位 相 当 厉 害, 脊 髓 都 快 要 断 掉 了 Odontoid fracture

23 X 光 上, 你 看 到 什 么? 软 组 织 最 突 的 地 方 在 C1 前 弓, 划 几 条 线 也 都 对 得 很 齐 找 fracture line 也 不 明 显 Open mouth view 所 有 的 关 节 关 系 也 很 正 常 唯 一 隐 隐 约 约 好 像 齿 状 突 的 右 侧 cortex line 有 一 点 没 有 对 齐 我 们 叫 他 低 头 照 张 X 光, 结 果 就 看 到 了 骨 折 与 脱 位 上 一 章 节 介 绍 的 C2 齿 状 突 骨 折, 断 裂 的 齿 状 突 往 前 移 位, 把 颈 椎 第 一 节 也 跟 着 带 往 前 跑, 造 成 颈 椎 第 一 二 节 的 脱 位 这 个 章 节 我 们 要 看 没 有 骨 折 的 第 一 节 与 第 二 节 脱 位 当 C1 往 前 脱 位 时, 齿 状 突 与 第 一 节 前 弓 之 间 的 密 切 关 系 就 脱 离 了 事 实 上, 这 样 的 叙 述 是 倒 因 为 果, 真 正 的 原 因 是 第 一 节 前 弓 与 齿 状 突 绑 在 一 起 的 韧 带 (Transverse ligament) 断 裂 了, 才 造 成 第 一 二 节 脱 位 的 这 张 图 看 到 C1 前 弓 与 C2 齿 状 突 之 间 有 严 密 的 韧 带 绑 在 一 起 如 果 韧 带 断 裂 了,C1 前 弓 就 会 往 前 移 位 当 然, 除 非 齿 状 突 骨 折, 否 则 是 不 会 有 往 后 移 位 的 情 形 C1-2 dislocation without odontoid fracture

24 这 张 X 光, 我 们 划 上 脊 突 的 前 缘 线, 发 觉 C1 的 后 弓 往 前 脱 位 了 而 C1 的 侧 骨 块 后 缘 已 经 往 前 移 到 跟 齿 状 突 的 后 缘 重 迭 了 原 因 呢? 你 仔 细 辨 认 C2 的 齿 状 突, 还 是 可 以 画 出 来, 他 老 神 在 在, 仍 在 正 常 位 置 棕 色 的 黑 线 是 C1 侧 骨 块 压 在 C2 肩 膀 上 的 关 节 线 最 重 要 的 是, 你 看 C1 前 弓 与 齿 状 突 之 间 的 距 离 变 宽 了, 两 者 不 再 密 切 接 和 这 就 是 齿 状 突 没 有 骨 折 的 第 一 二 节 的 脱 位 C1-2 dislocation without odontoid fracture

25 这 张 X 光 跟 上 一 例 所 见 相 同 脊 突 的 前 缘 线 表 示 C1 往 前 脱 位 C1 的 前 弓 与 齿 状 突 的 距 离 变 宽 齿 状 突 没 有 骨 折, 位 置 正 常 齿 状 突 的 黑 色 横 线 可 以 很 明 显 的 看 到, 黑 线 的 上 下 都 是 白 的, 表 示 是 关 节 而 不 是 骨 折 所 以 这 是 没 有 齿 状 突 骨 折 的 第 一 二 节 脱 位 C1-2 dislocation without odontoid fractue - TB spine 这 个 片 子, 跟 前 面 看 到 的 一 样 脊 突 前 缘 线 划 出 来, 然 后 看 到 C1 前 弓 与 齿 状 突 分 开 了 所 以 是 第 一 二 节 的 脱 位 注 意, 齿 状 突 的 前 缘 不 清 楚, 有 点 破 坏 的 样 子 脊 椎 前 的 软 组 织 虽 然 还 是 在 C1 的 地 方 最 鼓, 但 是 在 C2 的 地 方 应 该 要 凹 进 去 却 没 有 凹 进 去, 表 示 还 是 有 软 组 织 的 肿 胀 我 们 看 看 他 的 MRI

26 tb 齿 状 突 的 顶 端 往 后 顶 住 脑 干, 第 一 节 的 后 弓 由 后 往 前 压 迫 脊 髓 而 第 一 节 前 弓 与 齿 状 突 之 间 有 一 块 不 正 常 的 东 西, 这 是 TB, 结 核 病 底 下 这 个 病 人 是 介 于 齿 状 突 骨 折 与 单 纯 脱 位 之 间 的 病 例 这 是 一 位 蒙 古 症 的 小 孩 Os Odontoideum with dislocation in Mongolism

27 这 是 病 人 仰 头 extension 时 照 的 X 光 脊 突 前 缘 线, 只 有 轻 微 的 差 异, 尚 可 接 受 齿 状 突 与 第 一 节 前 弓 之 间 有 一 点 距 离, 但 仍 算 正 常 范 围 基 本 上, 这 张 片 子 没 有 明 显 的 脱 位 我 们 看 红 色 的 部 分 是 脊 髓 穿 过 的 宽 度, 还 算 很 宽 现 在 看 看 齿 状 突 的 形 状, 好 像 分 成 了 两 部 分 蓝 色 的 顶 端 部 分 已 经 脱 节 分 开 了 急 性 期 我 们 会 称 为 Type I 的 齿 状 突 骨 折 如 果 久 了, 像 这 个 病 人 分 开 处 两 侧 是 白 色 的 cortical bone 硬 骨, 我 们 称 为 Os Odontoideum, 意 思 是 他 们 不 是 一 块 齿 状 突 断 裂, 而 是 两 块 分 开 的 骨 头 这 是 病 人 低 头 flexion 时 的 X 光 脊 突 前 缘 线 划 出 来 会 吓 一 跳 第 一 节 的 后 弓 往 前 脱 位 得 很 厉 害 齿 状 突 顶 端 的 那 块 小 骨, 位 置 不 再 跟 齿 状 突 对 齐 齿 状 突 与 第 一 节 前 弓 的 距 离 非 常 宽 大, 不 再 紧 密 而 红 色 部 分, 脊 髓 通 过 的 宽 度 只 剩 下 一 点 点 脊 髓 就 快 要 被 切 断 了

28 这 是 Open mouth view 第 一 节 的 侧 骨 块 已 经 不 放 在 C2 肩 膀 上 了 而 齿 状 突 与 上 面 的 小 骨 也 没 有 对 齐 了 最 后 我 们 来 看 慢 性 的 第 一 二 节 骨 折 脱 位 慢 性 的 病 人 要 看 出 骨 折 脱 位, 通 常 不 是 问 题, 因 为 都 脱 位 变 形 得 很 厉 害, 一 看 就 知 道 有 问 题 但 是 要 清 楚 的 划 出 每 个 结 构 在 X 光 上 的 影 子 就 困 难 了 因 为 慢 性 的 病 人, 通 常 骨 头 不 是 被 破 坏 得 很 厉 害, 就 是 骨 折 后 胡 乱 愈 合, 长 了 很 多 不 正 常 的 骨, 所 以 看 起 来 乱 七 八 糟 每 一 张 片 子 我 都 会 用 颜 色 标 示 解 剖 构 造 不 过 很 多 时 候, 我 要 加 一 点 想 象 力, 才 划 得 出 来 如 果 你 划 的 跟 我 不 一 样, 说 我 是 乱 划 的, 我 也 不 会 很 在 意, 因 为 有 些 线 条 的 确 我 也 是 划 得 有 点 心 虚 Chronic odontoid fracture with dislocation

29 这 张 X 光 片 从 脊 突 前 缘 线 可 以 知 道 脱 位 得 很 厉 害 脊 髓 通 过 的 地 方 (Spinal canal) 在 C2 中 段 的 地 方 很 宽, 到 了 C12 之 间, 就 变 成 很 窄 了 意 思 是 脊 髓 也 快 断 掉 了 如 果 仔 细 辨 认 齿 状 突 的 话, 会 发 现 齿 状 突 是 断 掉 了, 分 成 了 两 部 分 这 是 齿 状 突 骨 折 造 成 脱 位 除 了 脱 位 以 外, 慢 性 的 脱 位 变 化 通 常 会 伴 随 前 倾 所 以 C1 的 尾 巴 ( 后 弓 ) 会 翘 起 来 前 弓 则 除 了 向 前 外, 还 会 向 下 滑 颈 椎 第 一 二 节 的 脱 位 除 了 向 前 以 外, 通 常 都 有 旋 转 性 简 单 说 就 是 譬 如 左 边 跑 得 比 右 边 厉 害, 这 就 是 旋 转 所 以 这 个 病 人 仔 细 看, 会 看 到 C1 的 两 个 侧 骨 块 的 影 子 没 有 重 迭, 而 是 一 前 一 后 而 前 弓 的 影 子 跟 前 方 的 侧 骨 块 重 迭, 不 像 一 般 那 样 前 弓 独 立 在 侧 骨 块 前 方 齿 状 突 骨 折 留 在 顶 端 的 那 块 骨, 到 底 是 不 是 像 我 标 示 绿 色 的 那 么 小, 我 也 不 确 定 要 确 定 的 话, 做 个 断 层 你 有 没 有 觉 得 这 张 片 子 在 C3,4,5 底 下 的 spinal canal 里 面 有 白 色 的 影 子 那 是 Myelogram Chronic odontoid fracture with dislocation deformity

30 这 张 片 子 我 弄 得 太 黑 了, 看 不 清 楚 颈 椎 第 二 节 以 下 的 脊 突, 所 以 我 们 不 划 脊 突 前 缘 线 如 果 你 的 银 幕 还 可 以 更 亮, 可 能 可 以 看 到 第 二 节 的 脊 突 我 用 黄 线 标 示 出 来 spinal canal 脊 髓 通 过 的 宽 度 然 后 看 看 红 色 的 地 方, 脊 髓 通 过 的 宽 度 明 显 的 变 窄 了 很 多 这 是 第 一 二 节 脱 位 了 然 后 你 顺 着 C2 前 缘 或 后 缘 往 上 找, 线 断 了, 在 正 常 位 置 找 不 到 齿 状 突 仔 细 看, 隐 约 齿 状 突 的 影 子 还 看 得 到 这 是 齿 状 突 骨 折 并 脱 位 这 是 open mouth view 照 好 玩 的 这 个 病 人 Lateral view 就 够 了 在 open mouth view 上 看 到 C1 的 侧 骨 块 已 经 不 在 C2 的 肩 膀 上 了 Chronic odontoid fracture with dislocation deformity 齿 状 突 脊 突 后 缘 线 C1 前 弓 C1 侧 骨 块 齿 状 突 骨 折 顶 块

31 这 个 片 子 类 似, 应 该 不 用 再 解 释 了 齿 状 突 骨 折 并 脱 位 同 时 有 前 倾 现 象 从 这 张 片 子, 你 能 想 象 脊 髓 被 压 迫 的 情 形 吗? 你 指 得 出 来 Spinal canal 哪 里 最 窄? Chronic Odontoid fracture dislocation deformity 齿 状 突 脊 突 后 缘 线 C1 前 弓 齿 状 突 断 裂 顶 块 C1 侧 骨 块 这 是 最 后 一 例, 请 你 指 出 来, 哪 一 个 地 方 会 压 迫 脊 髓 然 后 你 看 看 MRI 看 脊 髓 是 哪 里 被 挤 压 住 了? 答 案 是 第 一 节 的 后 弓 跟 齿 状 突 的 顶 点 05. 颈 椎 吊 颈 骨 折 脱 位 这 个 章 节 我 们 要 谈 Hangman fracture 吊 颈 的 骨 折 听 起 来 好 像 很 特 别, 其 实 只 是 一 个 名 称, 现 在 我 们 称 为 Traumatic C23 spondylolisthesis C2 的 骨 折, 包 括 两 种, 一 种 是 齿 状 突 骨 折 外, 另 外 一 种 就 是 吊 颈 骨 折 了 很 奇 怪, 为 什 么 C2 只 会 发 生 这 两 种 骨 折? 答 案 是 为 了 分 类, 其 实 没 有 什 么 特 殊 的 原 因 看 底 下 这 个 图

32 我 们 把 C2 的 骨 折 用 蓝 线 与 红 线 划 出 来, 蓝 线 就 归 类 为 Type II 与 Type III 的 齿 状 突 骨 折 红 色 线 条 的 骨 折, 我 们 则 称 为 Hangman fracture 本 Hangman fracture 本 来 的 定 义 是 Pedicle fracture, 但 是 靠 近 body 处 的 骨 折, 我 们 也 称 为 Atypical hangman fracture Hangman fracture 跟 齿 状 突 的 Type III 骨 折 其 实 非 常 类 似 我 打 算 从 复 杂 的 Hangman fracture 开 始 讲, 因 为 他 很 像 上 面 章 节 的 type III C2 fracture 典 型 的 简 单 的 hangman fracture 我 放 到 后 面 再 谈 不 知 道 这 样 你 会 不 会 看 不 懂 首 先 我 们 再 复 习 一 次 Type III 的 齿 状 突 骨 折 C2 body fracture - type III odontoid fracture 这 是 前 面 章 节 介 绍 过 的 齿 状 突 比 较 低 位 (Type III) 的 骨 折 骨 折 断 裂 将 脊 柱 分 成 两 部 分 上 半 部 分 包 括 C2 的 上 半 与 C1 而 C2 的 下 半 整 个 脊 柱 则 是 下 半 部 分 这 两 部 分 分 裂 切 脱 位 注 意 脊 髓 通 过 的 地 方 在 红 色 的 部 分, 变 成 非 常 狭 窄, 脊 髓 会 受 到 压 迫

33 现 在 看 这 个 新 的 病 例 Atypical Hangman fracture - traumatic C2-3 spondylolisthesis 请 问 :C2 的 后 缘 在 哪 里? 骨 折 断 裂 在 哪 里? 其 实 这 是 经 过 C2 body 很 后 方 的 一 个 骨 折 C2 的 后 缘 其 实 在 我 划 黄 线 的 地 方 蓝 色 的 是 骨 折 线 骨 折 裂 开 的 地 方 很 后 面, 结 果 分 成 了 两 部 分 上 半 部 分 是 C2 的 前 半 与 C1 而 C2 的 后 半 与 底 下 的 脊 柱 构 成 后 半 两 部 分 分 开 了 而 且 有 脱 位 现 象 红 色 的 部 分 是 脊 髓 通 过 最 狭 窄 的 部 分, 脊 髓 受 到 压 迫 你 停 下 来 仔 细 研 究 一 下 跟 上 面 齿 状 突 骨 折 的 病 例 对 照, 除 了 骨 折 的 地 方 比 较 后 方 一 外, 一 切 是 不 是 很 类 似? 你 认 为 这 是 C1-2 dislocation 还 是 C2-3 dislocation? Type III Odontoid fracture 的 骨 折 线 不 到 C2-3 disc, 而 这 个 病 例 的 骨 折 线 则 破 坏 了 C2-3 的 disc 造 成 C2-3 dislocation, 所 以 这 个 病 例 我 们 说 是 C2-3 dislocation 我 们 说 他 是 Hangman fracture 而 不 是 Odontoid fracture 底 下 的 图 是 这 个 病 例 的 CT 你 瞇 着 眼 睛 找 看 看, 试 着 辨 识 脊 髓 的 位 置 及 形 状 你 会 看 到 压 迫

34 Hangman fracture - Traumatic C2-3 spondylolisthesis 这 个 病 人 跟 上 面 的 病 例 很 类 似 骨 折 线 不 太 明 显, 是 在 C2 的 body 后 缘 这 是 典 型 的 Hangman fracture,c23 往 前 移 位 MRI 显 示 脊 髓 受 伤 的 情 形 同 时 也 告 诉 我 们 脊 椎 前 软 组 织 一 大 片 白 色 的 水 肿, 所 以 在 X 光 上 变 得 很 厚 Hangman fracture - traumatic C2-3 spondylolisthesis - also with C1 fracture

35 脊 椎 前 软 组 织 太 厚 了 检 视 脊 突 前 缘 线 看 出 来 有 dislocation 请 问 :C2 的 后 缘 在 哪 里? 脊 髓 通 过 的 地 方, 那 里 最 窄, 哪 里 是 最 可 能 压 迫 脊 髓 的? C2 body 的 后 方 裂 开,C2 前 半 带 着 C1 往 前 移 位 C2 body 的 后 缘 应 该 是 黄 色 所 划 的 部 分 脊 髓 通 过 最 狭 窄 的 地 方 在 红 线 所 划 的 部 分 C2 相 对 于 C3 是 往 前 移, 这 是 Hangman fracture 底 下 是 CT CT 上 还 看 到 C1 后 弓 有 骨 折 你 回 头 看 X 光, 你 看 到 C1 后 弓 的 骨 折 吗? 以 下 的 病 例 是 另 一 种 Type 的 Hangman fracture 传 统 上,Hangman fracture 的 定 义 是 C2 pedicle fracture with C2-3 dislocation 现 在 要 介 绍 的 这 些 病 例 主 要 是 C2 pedicle fracture 而 没 有 C2-3 dislocation 当 C2 裂 开 时, 有 时 是 像 前 面 所 提 的 例 子, 前 半 部 往 前 爆 裂 出 去 有 时 会 像 底 下 的 病 例, 是 后 半 往 后 爆 裂 出 去

36 C2 pedicle fracture 病 例 跟 上 个 病 例 的 X 光, 你 看 得 出 差 别 在 哪 里 吗? 你 把 底 下 的 说 明 详 细 的 看 完, 然 后 再 回 答 这 个 问 题 这 个 问 题 非 常 非 常 重 要 因 为 上 面 的 类 型 会 压 迫 脊 髓, 现 在 的 这 种 类 型 不 会 压 迫 脊 髓 你 把 脊 突 前 缘 线, 试 着 从 C5 往 上 慢 慢 看 你 有 没 有 觉 得 有 问 题 的 地 方 是 : C2 的 脊 突 位 置 往 后 移 了? 你 再 检 查 上 一 个 病 例 的 脊 突 后 缘 线, 有 问 题 的 地 方 却 是 C1 的 脊 突 往 前 移? 如 果 你 检 查 facet joint, 也 会 发 现 同 样 的 结 果 这 个 病 人 的 facet joint 有 C2-3 的 dislocation 前 面 的 例 子 都 发 生 脊 髓 通 过 的 地 方 有 一 处 变 狭 窄 了, 脊 髓 会 受 到 压 迫 这 个 例 子, 你 看 看, 脊 髓 通 过 的 地 方 没 有 发 生 狭 窄, 反 而 有 个 地 方 变 宽 了! 这 样 的 病 人, 通 常 是 不 会 引 起 手 脚 没 力 等 神 经 症 状 的 底 下 是 他 的 CT, 你 看 出 来 跟 上 一 例 的 不 同 吗?

37 上 个 病 人 的 骨 折 线 在 C2 body 里 面, 算 是 body fracture 而 这 个 病 人 的 骨 折 在 更 后 面, 是 真 正 的 Pedicle fracture 了 这 两 张 图 描 述 的 就 是 两 个 不 同 的 机 转 因 为 断 裂 跟 移 位 的 不 同 造 成 的 影 响 也 不 一 样 第 一 种 情 况, 上 半 与 下 半 的 断 裂, 非 常 不 稳 定, 对 脊 髓 常 造 成 压 迫 而 第 二 种 情 形 则 只 是 第 二 节 后 方 的 部 分 断 裂 而 已, 比 较 没 什 么 大 碍 C2 pedicle fracture

38 这 个 病 人 的 骨 折 位 置 比 上 一 个 病 例, 又 更 后 面 了 你 看 到 骨 折 后 半, 尤 其 是 脊 突, 往 后 移 位 的 现 象 吗? 道 理 跟 上 一 个 病 例 一 样 我 不 再 画 图 解 说 这 个 病 人 也 是 不 会 造 成 脊 髓 压 迫 的 另 外 这 个 病 人 脊 柱 前 软 组 织 变 厚 了 而 C45 有 骨 刺 Osteophyte 接 在 一 起 了 06. 低 位 颈 椎 正 常 侧 面 像 颈 椎 第 四 节 以 下 至 第 七 节, 从 Lateral view 看, 形 状 都 差 不 多, 大 概 是 一 块 略 成 正 方 形 的 Body 后 面 带 着 两 个 翅 膀 Facet 跟 尾 巴 Spinous process( 脊 突 ) 你 可 以 从 上 面 附 的 图 对 照 他 的 解 剖 构 造

39 比 较 需 要 说 明 的 是 Ucinate process 跟 facet 这 两 样 构 造 Ucinate process 在 侧 面 X 光 上,body 的 上 缘, 还 会 看 到 有 一 个 圆 弧 形 灰 色 的 影 子, 重 迭 在 disc 的 地 方 这 是 什 么 东 西 呢? 这 是 Ucinate process 可 能 有 些 人 不 太 熟 悉 从 正 面 看, 脊 椎 body 上 下 两 节 并 不 像 砖 块 一 样 平 平 的 的 迭 在 一 起 而 是 好 像 底 下 的 那 节 做 了 一 个 凹 槽 安 乐 椅, 等 着 上 一 节 的 屁 股 稳 稳 的 坐 上 去 这 样 的 关 节 我 们 叫 做 Luscha joint 所 以 vertebral body 的 上 缘 不 是 平 的 正 方 形, 而 是 两 侧 像 兔 子 的 耳 朵 一 样 突 起 的 这 个 突 起 就 是 Ucinate process 如 果 从 侧 面 照 过 去, 也 就 是 我 们 Lateral view 时 看 到 重 迭 在 disc space 的 影 子 所 以 正 确 的 说 来,Ucinate process 才 是 真 正 vertebral body 的 上 缘 譬 如 老 年 人 关 节 退 化 时, 会 在 上 下 关 节 长 很 多 骨 刺 (Osteophyte) 那 么 在 两 旁 Ucinate process 所 长 的 骨 刺 在 lateral view 就 可 能 会 重 迭 在 disc space 的 黑 色 空 隙 内, 甚 至 会 重 迭 到 上 一 节 的 vertebral body 的 影 像 内 听 起 来 很 复 杂, 你 只 要 记 住 这 点, 以 后 碰 到 时, 有 个 概 念 Facet joint 其 次 我 们 看 翅 膀 Facet 上 下 节 的 vertebral body 共 有 三 个 关 节 相 接 前 方 是 刚 才 所 介 绍 上 下 vertebral body 相 接 的 Luscha joint 另 外 两 个 就 是 两 旁 的 翅 膀, 斜 斜 的 关 节, 我 们 称 为 facet joint

40 transverse process inferior facet process Superior facet process Spinous process Ucinate process Vertebral body 在 X 光 侧 面 像 中, 要 仔 细 检 查 两 个 翅 膀 facet joint 的 关 系 上 一 节 的 翅 膀 脚 inferior facet 一 定 是 紧 密 的 贴 着 下 一 节 的 翅 膀 顶 superior facet 相 接 的 地 方 剩 下 一 条 黑 线 的 关 节 线 虽 然 从 C4 以 下 的 翅 膀 都 长 一 个 样 子, 好 像 菱 形, 但 是 到 C6 或 是 C7 时, 翅 膀 的 样 子 不 是 菱 形, 他 的 superior facet process 与 inferior facet process 分 开 了, 上 下 facet 也 不 再 是 对 齐 的 一 条 线, 但 是 翅 膀 脚 跟 下 一 节 的 翅 膀 顶 的 关 系 还 是 一 样 紧 密 的 翅 膀 facet 在 很 正 的 Lateral view 时, 两 侧 的 facet 重 迭 在 一 起, 很 容 易 看 但 是 并 不 一 定 那 么 幸 运, 有 时 片 子 会 有 点 偏 差, 你 会 看 到 两 侧 的 facet 都 显 示 出 来, 有 时 会 令 人 觉 得 一 团 乱 尤 其 是 Facet 关 节 的 黑 线 一 直 延 伸 到 vertebral body, 很 唐 突 但 是 应 该 要 仔 细 把 每 一 节 的 facet 都 辨 识 出 来, 花 不 了 多 少 时 间 的

41 这 张 X 光 看 到 很 多 平 行 的 黑 色 斜 线 插 入 到 vertebral body 内 很 困 扰 吗? 因 为 这 张 片 子 照 得 有 点 oblique 那 些 黑 线 是 facet joint 的 黑 线 仔 细 的 把 每 一 节 的 facet 划 出 来, 你 就 不 会 很 困 扰 了 这 张 片 子 在 spinal canal 的 地 方 出 现 好 多 密 密 麻 麻 的 斜 着 走 向 的 黑 线 都 正 常 吗? 你 把 每 一 个 facet 的 轮 廓 都 划 出 来, 向 右 图 那 样 咦! 看 看 右 图, 怎 么 好 像 那 些 黑 线 都 消 失 了? 对 的, 划 出 来 以 后 就 没 什 么 好 困 扰 了

42 再 看 这 张 片 子 因 为 姿 势 及 角 度 的 关 系, 乍 看 之 下, 好 像 相 当 乱 前 面 两 个 例 子 出 现 的 杂 乱 他 都 有 了 如 果 你 仔 细 的 把 每 个 facet joint 都 耐 心 地 用 笔 划 出 来, 你 会 发 现 原 来 也 不 是 那 么 的 乱 看 到 这 张 片 子, 如 果 你 没 有 时 间 去 一 个 一 个 划 出 facet joint 的 话, 你 可 以 到 放 射 科 去 大 吼 一 声 给 我 照 正 一 点, 否 则 这 么 乱 我 不 会 看! 07. 低 位 颈 椎 正 常 正 面 像 颈 椎 正 面 像 的 判 读 一 般 都 觉 得 很 困 扰 因 为 很 多 构 造 或 线 条 重 迭 在 一 起 要 分 辨 哪 一 条 是 哪 条 要 大 费 周 章 如 果 脊 椎 像 砖 块 一 块 砖 块 如 果 正 正 的 照, 是 一 个 四 方 形 如 果 上 下 稍 微 变 动 一 下, 横 的 就 会 有 四 条 线 而 vertebral body 不 是 那 么 标 准 的 四 方 形, 横 线 更 加 复 杂 要 判 断 哪 一 条 线 代 表 什 么, 事 实 上 有 困 难 性 何 况 后 面 还 有 椎 弓 lamina, 原 来 已 经 很 复 杂 的 线, 最 少 又 要 加 上 了 上 下 两 条 线 如 果 不 苛 求, 就 大 概 的 看, 找 你 要 看 得 看 就 好 了, 否 则 相 当 很 费 力 颈 椎 的 AP view 一 般 评 价 不 高, 主 要 是 因 为 前 后 多 条 影 线 重 迭, 辨 别 解 剖 构 造 比 较 困 难 而 一 般 颈 椎 病 变, 譬 如 trauma 大 部 分 的 问 题 都 是 往 前 或 往 后 压 迫 脊 髓, 正 面 像 不 容 易 看 出, 还 是 以 侧 面 像 来 评 估 比 较 方 便 不 过 如 果 看 AP view 习 惯 了, 还 是 可 以 看 出 很 多 端 倪 后 面 我 们 会 举 例 Lateral view 虽 然 对 dislocation 比 较 容 易 判 读, 但 是 对 于 fracture 本 身, 以 及 metastasis 的 bony destruction 却 是 AP view 比 较 能 够 看 出 个 端 倪 所 以 你 应 该 尝 试 累 积 AP view 判 读 的 经 验 Air ( Larynx, Recess and trachea) 以 及 Thyroid cartilage calcifications 还 没 介 绍 脊 椎 的 影 像 前, 我 们 先 介 绍 一 下 正 面 像 所 看 到 的 air 以 及 所 重 迭 的 甲 状 软 骨 钙 化

43 首 先 你 会 看 到 左 右 两 侧 对 称 地 在 C4 C5 的 地 方 有 像 长 角 一 样 细 长 的 白 色 影 像, 就 是 我 标 示 的 部 分 这 是 Thyroid cartilage 的 骨 化 每 张 片 子 都 会 有 这 个 影 像, 你 要 习 惯 他 会 干 扰 你 的 判 读, 不 过 如 果 你 了 解 的 话, 就 无 妨 了 其 次 是 我 划 的 部 分 看 起 来 像 是 一 个 有 两 只 手 的 卡 通 人 这 个 黑 色 的 部 分 是 空 气 他 分 成 几 部 分 从 上 面 到 中 间 漏 斗 形 的 部 分 是 咽 喉 狭 窄 的 漏 斗 以 下 就 是 气 管 有 时 小 孩 子 的 Croup 气 喘 时 可 以 从 这 里 看 到 漏 斗 剩 下 细 细 的 一 条 线, 表 示 Laryngeal edema 很 重 要 的 是 那 两 像 手 一 样 的 轮 廓, 我 们 叫 做 recess 这 个 黑 色 的 影 像 在 Thyroid cartilage 钙 化 的 内 侧, 两 侧 对 称 如 果 AP view 照 得 不 是 很 正, 两 边 的 recess 影 像 可 能 会 有 点 偏 差 常 常 碰 到 有 住 院 医 师 问 在 这 里 看 到 黑 色 的 影 像, 以 为 是 有 骨 头 的 破 坏, 怀 疑 癌 症 转 移 了 解 什 么 是 recess 以 后, 心 中 疑 惑 就 可 以 获 得 解 脱

44 这 张 片 子 在 C3 的 右 侧 好 像 有 黑 色 的 影 像 这 个 黑 色 衬 托 出 C3 的 右 边 轮 廓 黑 色 应 该 是 空 气 但 是 C3 的 右 侧 怎 么 会 有 空 气? 难 道 是 soft tissue emphysema? 仔 细 考 虑, 就 会 恍 然 大 悟, 原 来 是 recess 的 影 像 在 右 图, 我 把 气 管 及 咽 喉 的 空 气 描 了 出 来 让 你 对 照 黄 色 的 部 分 是 舌 骨 (Hyoid bone), 一 般 AP view 会 被 下 颚 骨 档 到, 看 不 见 这 个 病 人 舌 骨 影 像 还 清 楚 Vertebral body and lateral column

45 练 习 : 请 你 把 C6 与 C7 的 vertebral body 轮 廓 划 出 来 如 果 是 要 你 把 C3 或 是 C4 的 vertebral body 轮 廓 划 出 来, 可 能 没 有 什 么 大 问 题 可 是 你 试 着 划 C6 跟 C7 的 轮 廓 看 看 在 这 个 地 方, 比 较 显 眼 的 白 色 的 横 线, 反 而 是 透 过 vertebral body 所 看 到 后 方 的 lamina 上 下 缘 以 及 spinous process 在 AP view 上 要 看 的 是 vertebral body 上 下 缘, 以 及 Ucinate process 构 成 的 Luscha joint 仔 细 辨 认 还 可 以 透 过 去 看 到 背 后 的 Lamina 以 及 脊 突

46 在 vertebral body 的 两 旁 的 构 造, 包 括 了 横 突 transverse process 以 及 facet joint 横 突 稍 微 可 以 看 到 白 色 的 骨 头 影 子, 而 Facet 因 为 相 接 面 是 斜 的 面 像 我 们, 所 以 看 不 到 相 接 面 这 个 地 方 我 们 就 通 称 为 Lateral column 就 是 脊 椎 相 连 于 外 侧 的 骨 柱 至 于 哪 里 是 哪 里, 不 太 能 够 辨 认 因 为 角 度 的 关 系,X 光 的 照 射, 并 不 是 都 直 直 的 穿 越 椎 间 盘 像 这 张 片 子,X 光 直 直 穿 越 C3,C4, 你 要 辨 识 C4 的 轮 廓 当 然 比 较 简 单 但 是 到 了 C6,7 有 个 角 度, 你 要 辨 识 C6 或 是 C7 会 比 较 困 难 其 实, 说 起 来 要 辨 认 vertebral body 的 上 下 缘 看 到 漂 亮 的 Luscha joint, 也 不 是 那 么 容 易 颈 椎 是 弧 形 的 而 不 是 直 直 的 立 着 所 以 X 光 要 透 视 颈 椎 时, 假 如 恰 好 平 行 于 C4 的 椎 间 盘, 那 么 C4 的 上 下 缘 与 Luscha joint 非 常 漂 亮 但 是 C4 以 上 会 变 成 有 一 点 是 从 底 下 往 上 看, 而 C4 以 下 变 成 由 上 往 下 看 的 影 像, 变 成 很 复 杂, 形 状 就 不 漂 亮 了 我 尝 试 划 出 两 个 影 像 的 例 子 你 看 看 这 张 X 光 还 蛮 理 想 的 几 乎 每 一 节 都 可 以 穿 过 椎 间, 所 以 每 一 节 的 Luscha joint 都 很 漂 亮, 感 觉 跟 右 侧 的 标 准 图 可 以 对 照 下 面 这 一 张, 就 不 是 那 么 容 易 对 照 解 剖 图 了

47 这 张 X 光 在 C4 很 漂 亮, 跟 右 图 的 解 剖 可 以 对 照 但 是 C5 就 不 是 那 么 漂 亮 了 你 要 仔 细 才 辨 识 得 出 Luscha joint, 也 就 是 说 C5 的 下 缘 在 哪 里 呢? 一 个 不 小 心, 你 就 可 能 会 误 认 为 C5 扁 掉 了, 诊 断 为 compression fracture 那 么 再 看 C6,C6 的 下 缘 已 经 重 迭 到 C7 的 脊 突 跟 Lamina 下 面 了 所 以 看 AP view 的 时 候, 的 确 比 较 费 时 间, 因 为 影 像 重 迭 我 建 议 你, 找 几 张 片 子, 像 我 这 样, 试 着 把 C6 C7 vertebral body 的 轮 廓 划 出 来 然 后 把 后 面 的 lamina 以 及 spinous process 也 描 出 来 至 于 Lateral column 的 细 节, 你 可 以 省 略 正 常 的 关 系 Luscha joint: 正 常 的 关 系 应 该 是 上 一 节 的 vertebral body 套 在 下 一 节 的 luscha joint 凹 槽 内 一 般 来 说, 从 AP 看 到 往 做 或 往 右 的 dislocation 非 常 罕 见, 所 以 这 种 关 系 变 化 顶 多 出 现 在 退 化 性 关 节 炎 所 造 成 的 subluxation 或 是 scoliosis Lateral column: 正 常 的 lateral column 应 该 是 连 续 的 如 果 有 断 裂 的 情 形, 则 要 进 一 步 study 看 看 是 哪 一 个 部 分 发 生 了 fracture 或 是 骨 性 侵 蚀

48 前 面 说 过, 从 AP view 来 看 dislocation 并 不 适 当 所 以 关 系 alignment 并 不 重 要 重 要 的 是 把 轮 廓 划 出 来, 看 看 有 没 有 fracture line, 或 是 骨 头 的 变 形 或 是 侵 蚀 08. 低 位 颈 椎 骨 折 脱 位 介 绍 完 正 常 的 Lateral view 与 AP view, 我 们 来 看 看 外 伤 所 造 成 的 骨 折 或 是 脱 位 脊 突 骨 折 Spinous process fracture 看 得 出 来 是 哪 里 fracture 吗? 这 张 片 子 病 人 因 为 颈 部 疼 痛, 姿 势 不 是 那 么 的 直, 所 以 两 侧 的 facet 影 像 分 开, 一 上 一 下 最 好 还 是 仔 细 一 个 一 个 辨 认 出 来 才 是 负 责 任 的 判 读 不 过 这 个 病 人 的 骨 折 不 在 那 里, 而 是 在 脊 突

49 右 图 我 用 彩 色 把 最 后 三 节 的 脊 突 划 了 出 来, 其 中 有 两 节 的 脊 突 断 裂 了 你 猜 是 那 两 节? 猜 不 出 来 的 是 猪 再 看 下 一 个 病 人 这 是 另 一 个 病 人 的 X 光 我 先 放 AP view 大 部 分 的 人 看 到 AP view 都 只 是 假 装 看 一 下 而 已, 不 会 认 真 地 看 仔 细 看, 脊 突, 在 第 六 节 的 地 方, 变 成 八 字 形 也 就 是 说, 变 成 两 个 重 迭 的 圆 圈 这 是 怎 么 回 事, 别 人 只 有 一 圈, 他 有 两 圈 AP view 第 六 节 在 哪 里, 怎 么 算, 会 吗? 你 看 肋 骨 相 接 的 地 方 是 T1, 上 一 节 就 是 C7, 再 上 一 节 就 是 C6 了 这 是 侧 面 像 看 到 脊 突 骨 折 了 吗? 知 道 为 什 么 AP view 会 呈 现 两 个 圈 圈 吗? 也 许 你 会 说, 何 必 AP, 会 看 Lateral view 就 好 了 也 对 啦! 其 实 没 看 出 来 也 没 有 大 关 系 啦!

50 脊 突 骨 折 是 最 简 单 的 骨 折 X 光 没 什 么 大 学 问 其 实 你 没 有 看 到 骨 折, 病 人 也 很 少 因 为 单 纯 的 脊 突 骨 折 发 生 什 么 并 发 症 也 很 少 发 生 神 经 压 迫 的 后 果 毕 竟 脊 髓 是 受 着 椎 弓 lamina 保 护 着,Spinous process 只 是 像 水 牛 长 的 角, 断 了 也 无 伤 底 下 我 们 开 始 看 比 较 复 杂 的 骨 折 要 养 成 一 个 习 惯, 看 X 光, 一 定 要 把 Facet 一 个 一 个 检 查, 看 看 对 齐 的 关 系 有 没 有 问 题 Dislocation - Unilateral facet lock 这 个 病 人 明 显 的 有 C5-C6 的 dislocation 把 facet 划 出 来, 发 现 C5-6 的 facet 对 应 关 系 不 对 了 所 以 简 单 说 这 是 C5-6 dislocation 的 病 例 详 细 一 点 解 说 : 这 张 片 子 不 正, 所 以 C5 以 上 都 有 两 个 facet joint 影 像, 但 是 facet 对 应 关 系 良 好 到 了 C5-6 就 看 到 有 一 个 facet 的 对 应 关 系 不 正 常 了 ( 请 看 右 图 ) 另 外, 我 们 看 到 C6 的 facet 上 缘 的 尖 端, 顶 住 了 C5 facet 下 缘 尖 端, 卡 住 了 如 果 不 是 因 为 卡 住, 那 么 应 该 很 容 易 就 滑 回 正 常 的 衔 接 位 置 才 对, 但 是 因 为 卡 住 了, 所 以 没 有 办 法 滑 回 去, 所 以 我 们 就 称 为 facet lock 如 果 你 有 办 法 把 卡 住 的 关 系 松 脱, 那 么 会 听 到 一 声 喀 擦 就 reduction 了 如 果 过 后 好 好 保 养 的 话, 不 用 开 刀 了

51 C5 以 上 两 侧 的 facet 都 看 得 到 表 示 照 的 有 点 斜 而 C6 两 侧 facet 影 像 重 迭 表 示 照 得 很 正 的 lateral 这 代 表 C5 跟 C6 之 间 的 关 系 有 旋 转 性 脱 位 Dislocation 的 移 位 在 这 张 片 子 大 概 是 vertebral body 厚 度 的 1/3, 也 就 是 说 小 于 一 半 (50%) 只 有 一 边 facet 脱 位 时,vertebral body 的 移 位 通 常 是 不 会 超 过 vertebral body 厚 度 的 一 半 的 而 且 会 有 旋 转 的 成 分 在 这 是 个 Unilateral facet lock 的 病 例 Dislocation - Bilateral facet lock 这 张 片 子 有 明 显 的 C6-C7 dislocation C6 facet 底 下 是 空 空 的, 没 有 C7 facet 来 承 接 反 而 在 C6 的 背 后 看 到 C7 的 facet, 也 是 卡 住 了 详 细 解 说 : 移 位 的 程 度 超 过 了 vertebral body 厚 度 的 一 半 每 一 节 两 侧 的 facet 都 重 迭, 所 以 是 一 张 蛮 正 的 lateral view 即 使 是 C7 也 一 样, 所 以 没 有 旋 转 性 脱 位 每 一 节 两 侧 的 facet 影 像 重 迭, 所 以 只 看 到 一 个 facet

52 这 是 bilateral facet lock 的 病 例 如 果 要 看 清 楚, 就 照 两 边 的 oblique view 来 证 实 Dislocation - Pilar fracture 底 下 看 两 个 病 例 跟 上 面 谈 的 病 例 很 像, 但 是 有 点 不 同 你 先 看 看, 看 得 出 来 哪 里 不 一 样 吗? 首 先, 很 明 显 的 有 C6-C7 的 dislocation 勿 庸 置 疑 其 次 我 们 看 看 是 不 是 facet lock 的 确 跟 上 一 个 病 例 很 像 C6-C7 之 间 的 facet 关 系 不 正 常 C6 以 上 看 到 两 侧 facet 的 影 子, 而 C7 则 两 侧 facet 比 较 重 迭 在 一 起, 的 确 也 是 有 旋 转 性 脱 位 但 是 没 能 看 到 明 显 的 facet lock 的 影 像 为 什 么 没 有 看 到 facet lock? 因 为 根 本 看 不 出 来 C6 inferior facet 在 哪 里, 只 看 到 那 里 是 一 片 空 白

53 慢 着 C6 body 的 后 缘 线 好 像 模 糊 了, 有 点 黑 色 的 骨 折 断 裂 线 对 极 了, 这 样 的 病 例 是 C6 的 下 方 facet 断 掉 了, 使 得 一 个 facet 的 上 半 还 正 常 的 连 着, 而 下 半 则 断 裂 跟 着 C7 去 了 跟 上 面 的 病 例 相 同 的 是, 移 位 不 到 vertebral body 厚 度 的 一 半, 而 且 有 旋 转 性 的 脱 位, 出 问 题 的 是 单 侧 的 facet 不 同 的 是 这 个 病 人 有 facet pilar 骨 折, 而 没 有 facet lock 这 样 的 病 人 因 为 没 有 卡 住, 一 般 来 说, 很 容 易 tractioin 就 滑 回 正 常 的 位 置, 不 过 traction 放 松 又 很 容 易 再 移 位 这 跟 facet lock 不 一 样 我 们 看 看 他 的 AP view 你 可 以 看 到 左 边 的 Lateral column 有 不 规 则 的 断 裂 线 同 时 也 看 到 C5-C6 的 facet 相 接 面 还 算 好, 而 C6-C7 的 相 接 面 出 现 了 一 道 鸿 沟 这 是 单 侧 pilar fracture with dislocation 的 病 例

54 请 你 把 C6 vertebral body 的 下 缘 轮 廓 描 出 来 Dislocation - pilar fracture 底 下 这 个 病 例 跟 上 面 很 像, 但 是 又 更 复 杂 些 了 脊 椎 前 软 组 织, 厚 度 正 常 Vertebral body 的 排 列,C45 有 angulation 成 一 个 角 度 C56 弯 曲 更 明 显, 并 且 有 往 前 的 subluxation,disc space 也 变 窄 了 检 视 脊 突 在 C5 跟 C6 之 间, 脊 突 的 距 离 变 宽 了, 我 们 称 为 fanning, 意 思 是 像 扇 子 的 扇 骨, 打 开 了 一 样 好, 我 们 来 看 看 C45 与 C56 的 facet 的 衔 接 发 生 了 什 么 变 化 C4 及 以 上 都 看 到 两 侧 的 facet joint 分 开 显 示 C5 及 以 下 则 两 侧 的 facet joint 重 迭 显 示 所 以 C4-5 之 间 有 单 侧 facet dislocation 以 及 旋 转 性 脱 位 接 着 看 看 C5-C6 的 facet 衔 接 的 情 形 C5 跟 C6 的 facet 是 还 有 接 触, 但 是 正 常 衔 接 的 关 节 面 应 该 是 成 一 条 斜 斜 的 黑 线, 现 在 变 成 出 现 一 个 三 角 形 的 空 洞 因 为 C5 跟 C6 的 facet 关 节 面 已 经 错 开 了 这 也 是 C5-6 facet subluxation 而 且 是 两 侧 我 们 来 看 看 AP view 能 看 到 什 么?

55 从 AP View 来 看, 我 们 从 底 下 数, 找 出 C 首 先 看 C4-C5 Lushka joint 的 关 系 还 算 尚 可 但 是 在 C5 左 侧 看 到 lateral column 的 板 块 出 现 黑 色 横 线 的 断 裂, 而 且 facet pedicle 也 出 现 了 不 规 则 的 断 裂 线 检 视 C5-C6 发 现 Luscha joint 的 关 系 歪 歪 的 但 是 Lateral clumn 的 板 块 还 好 总 归 来 说, 这 个 病 人 C5 发 生 左 边 的 pedicle fracture, 造 成 上 面 C45 dislocation 以 及 下 面 C56 dislocation Facet and lamina fracture - with dislocation 看 完 前 一 张 节 的 X 光, 应 该 了 解 了 大 致 上 的 原 则 现 在 举 一 些 例 子 只 是 再 加 上 一 点 点 的 变 化 这 张 片 子, 脊 柱 前 软 组 织 变 厚, 在 C5 的 地 方, 厚 度 已 经 超 过 一 个 脊 柱 的 前 后 径 了

56 脊 柱 的 前 缘 跟 后 缘 线 很 明 显 的 知 道 有 C4-5 的 脱 位 把 Facet joint 都 划 出 来, 会 发 现 C4-5 地 方 有 facet 脱 位, 而 且 C5 的 facet 顶 端 抵 住 了 C4 facet 的 下 端, 是 单 边 的 facet joint dislocation with lock 现 在 看 看 facet joint 的 后 方, 我 们 称 为 椎 弓 的 地 方, 明 显 的 看 到 粉 碎 的 情 形 你 会 发 现 C4 的 脊 突 (Spinous process) 跟 一 些 椎 弓 的 碎 块 随 着 底 下 的 C5 往 后 跑 如 果 你 仔 细 看 脊 突 的 联 机, 事 实 上, 脱 位 的 地 方 变 成 是 C3-4 到 底 是 怎 样 的 破 坏 会 形 成 这 样 Body 是 C45 的 脱 位, 而 脊 突 是 C34 的 脱 位? 也 就 是 说, 前 半 是 C4-5 脱 位, 后 半 是 C3-4 脱 位 造 成 这 样 脱 位 分 离 的 原 因 是, 椎 弓 附 近 的 骨 折, 使 的 上 下 的 分 离 面 是 斜 的 这 样 的 病 例 其 实 很 少 见 的 Bursting fracture with dislocation 这 张 片 子, 由 脊 椎 前 后 缘 就 可 以 知 道 有 C5-6 的 脱 位 看 看 facet joint 可 以 看 到 facet joint 上 下 的 关 系 没 有 对 齐, 有 滑 脱 现 象, 没 有 Lock 诊 断 是 C5-6 的 dislocation 通 常 dislocation 时, 两 节 之 间 的 disc 一 定 会 遭 殃, 所 以 C56 的 intervertebral space 也 变 窄 了 仔 细 检 查 第 六 节 的 vertebral body 的 形 状 你 有 没 有 感 觉 跟 C5 来 比 较,C6 是 扁 了 许 多? 而 且 有 wedge ( 前 扁 后 宽 ) 的 现 象? 再 仔 细 仔 细 看, 还 可 以 看 到 C6 上 缘 的 白 线 Endplate 有 断 裂 的 痕 迹? 所 以 诊 断 应 该 加 上 C6 的 compression fracture

57 最 右 边 的 图 是 MRI, 我 们 看 到 C6 的 变 化, 已 经 可 以 称 为 bursting fracture 了 脊 髓 受 到 压 迫 的 现 象 在 MRI 上 也 很 明 显 Tear drop fracture C4 有 一 个 纵 斜 向 的 骨 折 C 4-5 之 间 有 稍 微 的 dislocation 滑 脱 Ffacet joint 也 看 到 facet joint 的 滑 脱 C4-5 之 间 的 椎 弓 空 隙 变 大, 所 谓 的 fanning 现 象 这 个 病 人 手 脚 都 好 的, 要 不 要 紧? 非 常 要 紧 Tear drop fracture 是 相 当 不 稳 定 (unstable) 的 骨 折 前 方 的 脊 柱 以 及 附 近 的 韧 带 支 撑 受 到 了 破 坏 后 方 则 从 facet 滑 脱 到 椎 弓 间 隙 的 变 大, 都 显 示 后 方 的 韧 带 也 有 相 当 广 泛 的 伤 害 前 后 方 都 受 到 伤 害 的 脊 柱 是 相 当 脆 弱 的, 病 人 需 要 手 术 固 定 Tear drop fracture

58 这 个 病 例 跟 上 个 病 例 非 常 相 似 - tear drop fracture 病 人 是 瘫 痪 的 你 自 己 看 X 光 看 看 看 到 什 么 请 参 考 上 一 个 病 例 Tear drop fracture with dislocation

59 同 样 是 tear drop fracture 不 过 dislocation 很 厉 害 这 是 告 诉 各 位, 如 果 看 到 tear drop fracture 不 处 理, 很 可 能 结 果 就 是 滑 脱 越 来 越 厉 害, 结 果 就 是 这 样 Old fracture

60 old 这 里 放 入 一 个 慢 性 的 病 例, 算 是 这 个 章 节 的 结 束 这 个 片 子, 直 接 的 感 觉 就 是 C2 以 下 乱 七 八 糟, 有 某 种 的 破 坏 与 dislocation 因 为 这 个 病 人 年 纪 已 经 八 十 岁 了, 所 以 骨 头 都 有 退 化 的 现 象 不 像 年 轻 人 那 么 清 楚 好 看 前 方 脊 柱 有 angulation, 折 了 一 个 角 度 后 方 的 脊 突 有 分 开 fanning 的 现 象 首 先, 在 C2 的 前 下 方, 有 一 个 淡 淡 的 白 色 不 规 则 的 影 像, 像 是 钙 化, 又 像 是 解 体 的 骨 块 后 方 则 是 一 个 梯 形 或 是 三 角 形 的 骨 块 第 一 个 问 题 是, 那 个 梯 形 是 两 节 还 是 三 节? 我 们 看 到 中 间 有 一 个 不 规 则 的 黑 线, 我 想 应 该 是 intervertebral disc 所 以 应 该 是 C3 与 C4 的 交 接 C4 的 前 方 有 一 条 黑 线, 延 伸 到

61 vertebral body 的 一 半, 那 不 是 disc 如 果 看 facet joint, 我 们 知 道 superior facet 通 常 会 比 vertebral body 的 上 缘 要 高, 所 以 确 定 这 是 C4 判 读 结 果 应 该 是 C3 的 compressioin fracture,old, 并 有 C3-4 的 angulation 我 把 构 造 划 在 最 右 边 的 图 09. 颈 椎 其 它 病 变 最 后 这 个 章 节 有 点 杂 乱 看 完 脊 椎 外 伤, 我 想 把 其 它 杂 七 杂 八 的 病 例 放 在 这 里 这 里 包 括 一 些 常 见 variation, 最 后 介 绍 一 两 个 疾 病 的 病 例 Variations 颈 椎 的 X 光 上, 除 了 脊 椎 的 影 像 以 外, 会 看 到 舌 骨 (Hyoid bone) 以 及 甲 状 骨 (Thyroid bone) 所 重 迭 的 影 子 除 了 这 两 者 外, 偶 而 有 些 病 人 的 骨 骼 构 造 会 跟 别 人 不 同, 多 出 一 些 东 西 这 些 东 西 并 不 是 不 正 常, 也 不 能 称 为 疾 病 如 果 了 解 那 是 什 么, 那 么 看 X 光 片 时, 心 里 的 一 些 疑 惑 就 可 以 释 怀 Styloid process, Arcuate ligament and nuchal ossifications 这 张 X 光 片, 在 C1 的 前 方, 会 看 到 一 个 斜 斜 的 白 色 影 像, 右 图 标 示 的 部 分 仔 细 看 跟 Mandible 又 没 有 关 系, 那 么 那 是 什 么? 答 案 是 Styloid process 翻 一 翻 解 剖 的 书, 头 骨 的 章 节 会 介 绍 这 个 东 西 在 C1 posterior arch 看 到 一 个 白 色 的 影 像, 右 图 标 示 的 部 分 他 跟 C1 的 posterior arch 共 同 形 成 一 个 圈 圈 这 个 东 西, 我 们 称 为 arcuate ligament 这 个 圈 圈 并 不 少 见

62 在 C5,6,7 的 脊 突 后 面 看 到 一 个 像 豆 子 一 样 的 白 色 影 像, 我 标 示 的 部 分 这 是 nuchal ligament 的 骨 化 不 要 诊 断 为 脊 突 的 骨 折 这 三 样 构 造 并 不 是 病 态 偶 尔 是 会 看 到 的 Thyroid calcification and annular ligment calcification 这 个 病 人 C3 的 前 方 气 管 的 后 面 有 个 花 花 的 钙 化 团 这 是 甲 状 软 骨 的 钙 化 病 人 的 C4 上 缘 前 方 有 个 小 小 的 白 点, 这 是 Annular ligment 的 骨 化 不 要 诊 断 为 tear drop fracture 这 是 更 明 显 的 韧 带 骨 化 临 床 上 的 意 义 不 大 Congenital fusion: Klipel-Feil Syndrome 正 常 颈 椎 共 有 七 节 有 些 病 人 可 能 先 天 上 分 节 得 不 好, 有 部 分 上 下 两 节 黏 在 一 起 没 有 分 开 我 们 称 为 Congenital fusion 有 个 名 词 叫 做 Klipel-Feil Syndrome

63 这 个 病 人 的 C2 body 特 别 的 长, spinous process 也 异 常 的 长 其 实 这 是 C2 跟 C3 先 天 连 在 一 起 你 仔 细 看, 可 以 看 到 C3 的 transverse process, 也 可 以 看 到 C2 与 C3 之 间 的 神 经 出 口 neural foramen 我 把 C2 与 C3 的 分 界 用 黄 线 标 示 了 出 来 这 张 X 光, 显 示 的 是 C3-4 的 先 天 性 融 合 C3 与 C4 body 的 形 状 跟 正 常 不 一 样 中 间 的 椎 间 盘 不 完 全 发 育 而 lamina,facet 以 及 spinous process 都 结 合 成 一 节

64 这 个 病 例 是 C6-7 的 Congenital fusion 我 们 看 到 C6-7 之 间 的 disc space 变 窄 了 Facet joint 的 后 缘 以 及 椎 弓 lamina 相 连 在 一 起 没 有 分 界 后 面 连 spinous process 脊 突 也 是 相 连 的 仔 细 看, 你 会 发 现 甚 至 C6, 尤 其 是 C7 vertebral body 的 形 状 也 跟 一 般 不 同 你 可 以 仔 细 跟 C4, C5 比 较 看 看 Other congenital anomaly

65 这 个 病 例 少 见 从 lateral view 你 看 到 什 么 异 常 吗? 比 较 明 显 的 是 C5 与 C6 两 节 vertebral body 的 形 状 很 奇 怪 别 节 是 长 长 的 矩 形 这 两 节 好 像 有 点 是 梯 形 就 这 样 了? 仔 细 看 C5 的 前 方 脊 柱 前 的 软 组 织 我 不 是 要 你 看 有 没 有 变 厚 而 是 有 一 个 鬼 影 一 样 的 东 西, 好 可 怕 那 是 什 么? 如 果 你 看 AP view 你 也 可 以 看 到 C5 左 侧,C 我 们 称 lateral column 的 地 方 有 个 关 节 面 是 右 侧 所 没 有 的 那 是 什 么 东 西 的 关 节 面 呢? 我 们 做 MRI 来 看 结 果 是 左 侧 的 transverse process 涨 大, 好 像 vertebral body 又 发 芽 生 了 个 小 女 儿 一 样 这 样 的 畸 形, 我 只 看 过 这 一 个 Spondylosis 退 化 性 关 节 变 化

66 我 在 这 里 放 上 一 个 退 化 性 关 节 变 化 的 病 例 不 详 细 解 说 一 般 会 看 到 椎 间 盘 变 窄, 附 近 vertebral body 上 下 缘 的 骨 刺 增 生 在 AP view 要 辨 认 详 细 的 构 造 会 相 当 困 扰 可 能 会 有 scoliosis 或 是 subluxation OPLL - Ossification of Posterior Longitudinal Ligament 后 纵 韧 带 骨 化 这 是 东 方 人 比 较 常 有 的 疾 病 脊 柱 前 方 有 前 纵 韧 带, 后 方 有 后 纵 韧 带 一 般 在 X 光 上 看 不 到 韧 带 但 是 这 种 疾 病 的 病 人, 韧 带 严 重 骨 化, 所 以 X 光 上 会 看 到 白 色 的 韧 带 影 子 厉 害 时, 这 些 骨 化 的 骨 头 对 脊 髓 会 造 成 压 迫

67 这 个 病 人 没 有 dislocation, 前 方 的 软 组 织 也 没 有 肿 胀 仔 细 看, 在 C5 C6 这 两 节 的 后 面, 有 一 个 白 线 这 个 白 线 跟 vertebral body 的 后 缘 白 线, 在 形 状 上 还 是 有 一 点 不 一 样 这 个 疾 病 我 们 叫 做 OPLL Ossification of Posterior Longitudinal Ligament 后 纵 韧 带 的 骨 化 这 个 病 人 的 骨 化 现 象 还 不 算 厉 害 附 上 CT 可 以 看 得 更 清 楚, 骨 化 的 情 形 Not a case of OPLL 这 张 X 光, 跟 上 面 的 X 光 有 哪 里 不 同? 这 不 是 OPLL, 这 是 因 为 照 X 光 的 角 度 顷 斜, 把 vertebral body 后 缘 照 成 了 不 重 迭 你 仔 细 看,facet 也 照 成 了 两 侧 不 重 迭 厉 害 的 OPLL

68 这 张 片 子 跟 上 一 张 差 不 多 在 脊 椎 的 后 方 有 不 规 则 的 白 线 仔 细 看,Spinal canal 已 经 所 剩 无 几 的 这 是 厉 害 的 OPLL 附 上 MRI 你 看 到 脊 椎 后 面 黑 色 的 影 像 就 是 骨 化 的 现 象 你 很 清 楚 的 看 到 脊 髓 被 压 迫 的 情 形 Malignancy vertebral destruction

69 这 是 一 个 癌 症 转 移 到 颈 椎 的 病 例 你 看 第 四 节 的 脊 椎 块,Vertebral body 左 侧 边 缘 白 线 已 经 不 见 并 且 Lateral column 有 部 分 变 黑, 骨 头 被 吃 掉 的 现 象 你 可 能 会 问,C4 的 右 边 是 不 是 也 看 到 一 小 块 黑 色, 那 是 不 是 也 是 癌 症 吃 掉 了 呢?NO! 那 是 喉 咙 的 空 气 我 用 黄 线 划 出 正 常 黑 色 空 气 存 在 的 地 方 用 红 色 划 出 真 正 癌 症 吃 掉 的 部 分 附 上 MRI 证 实 癌 症 的 侵 犯 脑 筋 急 转 弯

70 我 在 最 后 的 最 后, 放 入 这 个 病 例 把 上 面 所 写 的 全 部 放 在 一 边, 我 来 考 考 你 们 脑 筋 急 转 弯 这 个 病 人 主 诉 右 手 第 五 指 感 觉 麻 木 抓 手 的 力 量 变 差 甚 至 有 些 细 小 肌 肉 已 经 有 萎 缩 现 象 临 床 上 诊 断 应 该 是 C7 或 是 C8 的 神 经 根 有 病 变 那 么 我 们 给 他 照 个 X 光 看 看 上 面 放 的 就 是 颈 椎 的 正 面 像 与 侧 面 像 你 可 以 慢 慢 看 把 你 认 为 不 对 劲 的 地 方 用 纸 写 下 来 好 了 吗? 其 实 这 个 病 例 跟 我 们 这 些 章 节 没 有 什 么 关 连 如 果 仔 细 进 一 步 做 理 学 检 查, 摸 摸 病 人 的 脖 子, 就 会 发 现 病 人 的 supra-clavicular 的 部 分 有 个 鼓 起 来 的 硬 块 这 是 一 个 Pancoat tumor 的 病 例 压 迫 到 了 brachial plexus 的 下 方 我 要 说 的 是, 虽 然 病 人 是 以 神 经 病 变 的 症 状 来 诊 你 也 照 了 X 光 那 么 就 该 好 好 的 看 X 光 你 看 看 AP View 不 要 只 看 到 C7 你 注 意 到 右 边 的 肺 部 了 吗? 答 案 就 是 这 个 Pancoat tumor 肺 部 肿 瘤 往 上 侵 犯 到 C78 的 神 经 根 了

71