1346 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2015, 40(12) complicated with intraspinal abscess lesions were admitted to our hospital, with age 13

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1 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2015, 40(12) DOI: /j.issn 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 结 核 刘 少 华, 邓 展 生, 陈 静, 王 安, 姜 力 元 ( 中 南 大 学 湘 雅 医 院 脊 柱 外 科, 长 沙 ) [ 摘 要 ] 目 的 : 探 讨 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 病 灶 清 除 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 脊 柱 结 核 的 可 行 性 及 临 床 疗 效 方 法 :37 例 胸 椎 脊 柱 结 核 患 者 均 伴 有 椎 管 内 脓 肿 占 位 其 中 男 24 例, 女 13 例 ; 年 龄 13~68(39.7±9.1) 岁 脊 柱 病 变 节 段 后 凸 Cobb 角 为 8 ~62 (29.6 ±3.6 ) 术 前 神 经 功 能 Frankel 分 级 :B 级 3 例,C 级 7 例,D 级 19 例,E 级 8 例 采 用 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 病 灶 清 除 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 治 疗 结 果 : 术 后 随 访 24~90(53.0±15.7) 个 月 1 例 患 者 术 中 出 现 硬 脊 膜 撕 裂, 术 后 发 生 脑 脊 液 漏, 术 后 2 例 患 者 出 现 神 经 并 发 症,2 例 伤 口 延 迟 愈 合 术 后 测 量 后 凸 角 度 为 5 ~21 (8.3 ±1.3 ), 末 次 随 访 时 后 凸 角 度 为 8 ~26 (10.1 ±1.9 ) 至 末 次 随 访, 术 前 有 神 经 症 状 患 者 均 有 不 同 程 度 恢 复 根 据 神 经 功 能 Frankel 分 级, 至 末 次 随 访 2 例 由 B 级 恢 复 至 D 级,1 例 由 B 级 恢 复 至 E 级,3 例 由 C 级 至 D 级,4 例 由 C 级 至 E 级,13 例 由 D 级 至 E 级 本 组 无 内 固 定 失 败 及 假 关 节 形 成, 所 有 患 者 均 获 得 满 意 的 植 骨 融 合 结 论 : 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 病 灶 清 除 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 手 术 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 脊 柱 结 核 创 伤 小, 方 法 安 全, 临 床 疗 效 满 意 [ 关 键 词 ] 胸 椎 结 核 ; 有 限 减 压 ; 后 路 ; 内 固 定 Surgical treatment for thoracic spinal tuberculosis with intraspinal abscesses by unilateral vertebral lamina limited decompression via posterior-only approach LIU Shaohua, DENG Zhansheng, CHEN Jing, WANG An, JIANG Liyuan ( Department of Spinal Surgery, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China ) ABSTRACT Objective: To investigate the clinical efficacy and feasibility of surgical treatment for thoracic spinal tuberculosis with intraspinal abscesses by internal fixation, unilateral vertebral lamina limited decompression, debridement, together with interbody and posterior fusion via a posterior only approach. Methods: A total of 37 pantients (24 males and 13 females) with thoracic spinal tuberculosis 收 稿 日 期 (Date of reception): 第 一 作 者 (First author): 刘 少 华, liushaohua509@163.com 通 信 作 者 (Corresponding author): 邓 展 生, dengzhanshengxy@sina.com 基 金 项 目 (Foundation item): 中 央 高 校 基 本 科 研 业 务 费 专 项 资 金 (2012QNZT126) This work was supported by the Fundamental Research Funds for the Central Universities (2012QNZT126), P. R. China.

2 1346 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2015, 40(12) complicated with intraspinal abscess lesions were admitted to our hospital, with age 13 68(39.7±9.1) years old. Spinal lesions of segmental kyphosis Cobb angle was 8 62 (29.6 ±3.6 ). Frankel grade system was used to assess neurological function. According to the system, there were 3, 7, 19 and 8 cases for grade B, C, D and E, respectively. All 37 cases were treated with internal fixation, unilateral vertebral lamina limited decompression, debridement, together with interbody and posterior fusion via a posterior only approach. Results: The mean duration for follow-up was 24 90(53.0±15.7) months. Intraoperative dural tear occurred in 1 cases with cerebrospinal fluid leakage after operation; 2 cases showed postoperative neurological complications; delayed wound healing occurred in 2 cases. The postoperative kyphotic angle was 5 21 (8.3 ±1.3 ). The kyphotic angle was 8 26 (10.1 ±1.9 ) at the last follow-up. By the time of the last follow-up, all patients with preoperative neurological symptoms improved at different degree. According to Frankel classification, 2 cases recovered from grade B to D, 1 case from grade B to E, 3 cases from grade C to D, 4 cases from grade C to E, 13 cases from grade D to E. No failure in fixation and pseudarthrosis. All patients obtained satisfactory bone graft fusion. Conclusion: Posterior internal fixation, unilateral vertebral lamina limited decompression, debridement, together with interbody and posterior fusion might be a effective and feasible method for treatment of thoracic spinal tuberculosis with intraspinal abscess lesions. KEY WORDS thoracic vertebrae tuberculosis; limited decompression; posterior; internal fixation 目 前, 中 国 结 核 病 疫 情 严 重, 是 全 球 发 病 率 高 的 国 家 之 一 脊 柱 结 核 是 最 常 见 的 骨 关 节 结 核, 约 占 骨 与 关 节 结 核 的 50% [1-2], 如 诊 治 有 误, 可 引 起 较 高 的 致 残 率 对 于 脊 柱 破 坏 严 重 的 患 者, 往 往 需 手 术 干 预, 尤 其 是 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 脊 柱 结 核, 易 造 成 脊 髓 损 伤, 引 起 患 者 截 瘫, 更 需 要 积 极 外 科 治 疗 胸 椎 结 核 的 手 术 方 式 有 通 过 前 方 入 路, 后 路 侧 前 方 入 路, 后 路 全 椎 板 切 除 入 路, 前 后 联 合 入 路 等 行 病 灶 清 除 + 植 骨 融 合 内 固 定, 往 往 损 伤 大, 对 脊 柱 的 三 柱 稳 定 性 破 坏 较 多, 术 后 并 发 症 多 最 大 限 度 地 减 小 手 术 创 伤, 同 时 保 证 治 疗 效 果, 一 直 是 广 大 脊 柱 外 科 医 生 追 求 的 目 标 作 者 采 用 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压, 钉 棒 内 固 定, 保 留 棘 突 及 棘 间 韧 带, 清 除 坏 死 病 灶 及 结 核 脓 肿, 并 行 前 方 支 撑 植 骨, 后 方 椎 板 大 骨 块 重 建, 实 现 脊 柱 三 柱 重 建, 在 临 床 中 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 脊 柱 结 核 取 得 了 较 满 意 的 效 果 1 对 象 与 方 法 1.1 对 象 2007 年 1 月 至 2012 年 1 月, 在 中 南 大 学 湘 雅 医 院 采 用 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压, 病 灶 清 除, 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 术 治 疗 合 并 椎 管 占 位 的 胸 椎 脊 柱 结 核 患 者 37 例, 其 中 男 24 例, 女 13 例 ; 年 龄 13~68(39.7±9.1) 岁 纳 入 标 准 : 非 跳 跃 型 胸 椎 结 核 ; 骨 质 破 坏 缺 损 不 超 过 2 个 邻 近 的 椎 体 ; 椎 管 内 脓 肿 占 位 局 限 于 单 个 脊 柱 运 动 单 元 ; 胸 脊 髓 受 压 小 于 2 个 节 段 ; 非 陈 旧 性 胸 椎 结 核 ; 采 用 一 期 后 路 手 术 ; 采 用 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压, 病 灶 清 除, 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 技 术 ; 随 访 2 年 以 上, 且 临 床 随 访 资 料 完 整 累 及 胸 椎 节 段 分 布 为 T 2 ~T 12, 其 中 累 及 2 个 椎 体 29 例 (T 2 和 T 3 1 例,T 3 和 T 4 4 例,T 4 和 T 5 5 例,T 5 和 T 6 2 例,T 7 和 T 8 3 例,T 9 和 T 10 2 例,T 10 和 T 11 5 例, T 11 和 T 12 7 例 ), 累 及 3 个 椎 体 6 例 (T 4 ~T 6 1 例,T 5 ~T 7 2 例,T 7 ~T 9 1 例,T 10 ~T 12 2 例 ), 累 及 4 个 椎 体 2 例 (T 5 ~T 8 1 例,T 7 ~T 10 1 例 ) 脊 柱 病 变 节 段 后 凸 Cobb 角 为 8 ~62 (29.6 ±3.6 ) 患 者 入 院 时 均 有 胸 背 部 局 部 疼 痛, 采 用 视 觉 模 拟 评 分 法 (visual analogue scale,vas) 评 估, 术 前 3~10(5.6±1.6) 分 术 前 神 经 功 能 Frankel 分 级 :B 级 3 例,C 级 7 例,D 级 19 例,E 级 8 例 入 院 时 血 沉 28~96(65.2±13.5) mm/h 通 用 型 脊 柱 内 固 定 系 统 (general spine system,gss)6 例,MossMiami 脊 柱 内 固 定 系 统 (MossMiami spine system,mossmiami)11 例,CD Horizon 脊 柱 内 固 定 系 统 (Cotrel-Dubousset Horizon spine system,cdh)20 例 1.2 术 前 准 备 术 前 行 脊 柱 X 线 片 CT 及 MRI 检 查, 了 解 病

3 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 结 核 刘 少 华, 等 1347 变 类 型, 范 围 及 破 坏 程 度 ; 完 善 胸 片 心 电 图 心 肺 功 能 等 检 查, 排 除 心 肺 手 术 禁 忌 证 ; 完 善 血 常 规 及 肝 肾 功 能 检 查, 排 查 并 纠 正 重 度 贫 血 低 蛋 白 血 症, 监 测 血 沉 C 反 应 蛋 白, 查 结 核 抗 体, 做 PPD 皮 试, 了 解 结 核 炎 症 反 应 程 度 对 于 无 法 明 确 诊 断 者, 需 要 与 脊 柱 肿 瘤 脊 柱 化 脓 性 炎 症 等 相 鉴 别, 行 穿 刺 活 检 及 细 菌 培 养 术 前 2 周 的 正 规 抗 结 核 治 疗, 异 烟 肼 + 利 福 平 + 乙 胺 丁 醇 + 链 霉 素 或 异 烟 肼 + 利 福 平 + 乙 胺 丁 醇 + 吡 嗪 酰 胺 联 合 应 用, 待 全 身 中 毒 症 状 明 显 减 轻, 全 身 营 养 状 况 好 转, 即 可 手 术 对 合 并 开 放 性 肺 结 核 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 以 及 其 他 部 位 活 动 性 结 核, 先 结 核 病 医 院 抗 结 核 治 疗, 待 其 他 结 核 病 灶 稳 定, 痰 菌 培 养 阴 性, 排 除 活 动 期 肺 结 核 后, 再 行 脊 柱 手 术 治 疗 ; 对 于 瘫 痪 症 状 明 显, 脓 肿 大, 抗 结 核 治 疗 效 果 差 者, 在 充 分 告 知 患 者, 取 得 患 者 同 意, 并 行 足 量 规 范 抗 结 核 治 疗 后, 若 无 其 他 禁 忌 证, 应 及 早 手 术 治 疗, 挽 救 神 经 功 能, 对 合 并 活 动 期 肺 结 核 患 者, 务 必 做 好 防 护 隔 离 工 作 1.3 手 术 方 法 所 有 患 者 均 行 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压, 病 灶 清 除, 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 术 采 用 气 管 插 管 全 身 麻 酔, 俯 卧 位, 后 路 正 中 切 口, 显 露 病 椎 及 其 上 下 邻 近 1~2 节 椎 体 的 椎 板 及 上 下 关 节 突, 注 意 保 留 棘 突 及 棘 间 棘 上 韧 带 的 完 整 性 通 过 C 型 臂 X 线 机 透 视 确 认 于 病 变 椎 体 邻 近 的 上 下 1~2 个 椎 体 置 入 椎 弓 根 螺 钉, 对 于 病 椎, 若 椎 弓 根 骨 质 未 明 显 破 坏, 亦 可 置 入 较 短 的 椎 弓 根 螺 钉 选 择 病 变 严 重, 骨 质 破 坏 明 显, 椎 旁 脓 肿 较 多 的 一 侧 椎 板 开 窗 进 入 临 时 固 定 非 减 压 侧, 从 减 压 侧 进 入 椎 板 间 隙, 手 术 床 向 对 侧 倾 斜 约 30, 行 单 侧 椎 板 有 限 切 除 减 压 : 先 咬 除 相 应 上 位 椎 的 椎 板 下 缘 1/3~2/3, 下 位 椎 的 椎 板 上 缘 1/3~2/3, 再 根 据 前 方 骨 质 破 坏 的 程 度 适 当 行 椎 管 扩 大 减 压, 向 内 潜 行 咬 除 棘 突 下 部 分 骨 质, 向 外 咬 除 部 分 下 关 节 突 内 侧 缘, 尽 量 保 留 小 关 节 突 在 椎 间 隙 水 平 牵 开 硬 脊 膜 予 以 保 护, 并 保 护 相 邻 的 上 下 位 神 经 根, 为 防 止 对 脊 髓 的 牵 拉, 必 要 时 可 离 断 单 侧 神 经 根 先 清 除 椎 管 内 脓 肿, 减 轻 神 经 的 压 迫, 再 切 开 破 坏 的 椎 间 隙, 逐 步 清 除 椎 管 内 和 椎 间 隙 内 的 脓 肿 及 坏 死 组 织 椎 间 盘 终 板 软 骨 死 骨 对 于 椎 旁 脓 肿, 经 椎 间 隙 前 方 病 灶 清 除 入 路 或 椎 旁 窦 道 进 入, 小 心 分 离 撑 开 脓 壁, 刮 匙 刮 除 脓 腔 壁 上 的 坏 死 组 织 对 于 大 而 深 的 脓 腔, 用 硅 胶 管 顺 窦 道 轻 轻 插 入, 吸 出 脓 液,50 ml 注 射 器 反 复 生 理 盐 水 冲 洗, 双 氧 水 生 理 盐 水 清 洗 伤 口 ( 图 1) A B C 图 1 43 岁 女 性 T 3,T 4 结 核 患 者 术 中 大 体 像 Figure 1 Intraoperative gross images of a 43 years old female patient diagnosed as spinal tuberculosis with intraspinal abscesses at T 3 and T 4 A: Posterior unilateral vertebral lamina limited decompression, debridement, removal paravertebral abscess with catheter; B: Interbody implant posterior by allogenic bone; C: Posterior reconstruction by allograft bone 准 备 植 骨 槽, 修 整 好 病 椎 上 下 对 应 骨 面, 骨 腔 及 脓 腔 中 注 入 异 烟 肼 链 霉 素 行 局 部 化 疗, 椎 体 间 置 入 修 整 后 的 自 体 髂 骨 或 同 种 异 体 骨 块 ( 图 1) 后 方 椎 板 间 植 骨 融 合, 安 放 钛 棒, 锁 紧 固 定 对 于 合 并 后 凸 畸 形 的 患 者, 减 压 后 需 安 放 两 侧 钛 棒 适 度 撑 开 病 椎 间 隙, 待 矫 形 后 再 植 骨 由 于 保 留 了 棘 突 及 棘 间 棘 上 韧 带, 为 充 分 引 流, 两 侧 椎 板 各 放 置 1 根 16 号 硅 胶 引 流 管, 逐 层 缝 合 切 口 1.4 术 后 处 理 及 观 测 指 标 术 中 术 后 应 用 抗 生 素 3 d, 24 h 引 流 量 小

4 1348 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2015, 40(12) 于 10 ml 者 拔 除 伤 口 引 流 管 术 后 3~6 个 月 支 具 保 护 术 后 继 续 异 烟 肼 + 利 福 平 + 乙 胺 丁 醇 + 链 霉 素 四 联 药 物 抗 结 核 治 疗,3 个 月 后 异 烟 肼 + 利 福 平 + 乙 胺 丁 醇 三 联 抗 结 核 药 物 治 疗 9~15 个 月, 或 异 烟 肼 + 利 福 平 + 乙 胺 丁 醇 + 吡 嗪 酰 胺 联 合 应 用, 总 疗 程 12~18 个 月 由 于 链 霉 素 主 要 不 良 反 应 有 VIII 脑 神 经 损 害 及 肾 毒 性, 不 可 逆 听 力 损 害, 故 治 疗 过 程 中 需 告 知 家 属 其 不 良 反 应 并 密 切 监 测 听 力 情 况 抗 结 核 治 疗 同 时 予 以 口 服 或 静 滴 药 物 保 护 肝 功 能 抗 结 核 治 疗 过 程 中 每 月 门 诊 复 查 血 沉 C 反 应 蛋 白 肝 肾 功 能, 根 据 结 核 治 愈 情 况 后 决 定 停 药 或 继 续 用 药 术 前 术 后 2,12, 24 周 及 以 后 每 年 随 访 时 摄 脊 柱 正 侧 位 X 线 片, 测 量 畸 形 的 矫 正 程 度, 观 察 内 固 定 物 状 态 植 骨 融 合 情 况 测 量 脊 柱 病 变 区 节 段 后 凸 角 ( 节 段 后 凸 角 为 矢 状 面 上, 病 变 累 及 头 端 椎 体 的 上 终 板 和 尾 端 椎 体 的 下 终 板 构 成 的 夹 角 ) 术 后 2 周 对 患 者 进 行 VAS 评 分, 评 估 疼 痛 缓 解 情 况 术 后 按 Frankel 分 级 评 估 神 经 功 能, 并 观 察 围 手 术 期 和 随 访 期 的 相 关 并 发 症 1.5 统 计 学 处 理 所 得 数 据 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ± s ) 表 示, 采 用 SPSS18.0 统 计 学 软 件, 对 术 前 术 后 及 末 次 随 访 时 脊 柱 后 凸 角 采 用 配 对 t 检 验 进 行 分 析, 检 验 水 准 设 为 α=0.05,p<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 本 组 手 术 时 间 150~260(210±35) min; 术 中 出 血 量 120~1 500(590±136) ml 所 有 病 例 均 获 随 访, 随 访 时 间 24~90(53.0±15.7) 个 月 有 1 例 患 者 术 中 因 疤 痕 组 织 粘 连 严 重, 出 现 硬 脊 膜 撕 裂, 术 后 出 现 脑 脊 液 漏, 待 引 流 物 清 亮 后 拔 出 引 流 管, 加 压 包 扎, 未 出 现 伤 口 感 染 及 脑 脊 髓 膜 炎 等 并 发 症 2 例 患 者 术 后 出 现 神 经 并 发 症, 表 现 为 术 后 单 侧 下 肢 麻 木, 肌 力 减 退, 腱 反 射 减 弱, 术 后 5~7 d 逐 渐 缓 解, 术 后 3~6 个 月 均 恢 复 2 例 患 者 术 后 因 营 养 不 良, 伤 口 延 迟 愈 合 术 后 测 量 后 凸 角 度 为 5 ~21 (8.3 ±1.3 ), 较 术 前 明 显 减 小 (P<0.05), 后 凸 角 度 矫 正 率 为 72.0% 末 次 随 访 时 后 凸 角 度 为 8 ~26 (10.1 ±1.9 ), 与 术 后 比 较, 矫 正 度 数 差 别 无 统 计 学 意 义 ( P>0.05), 终 末 矫 正 率 为 65.9% 患 者 术 后 2 周 VAS 评 分 0~6(2.7±0.9) 分, 胸 背 部 疼 痛 明 显 缓 解 至 末 次 随 访, 术 前 有 神 经 症 状 患 者 均 有 不 同 程 度 恢 复 根 据 Frankel 分 级, 至 末 次 随 访 2 例 由 B 级 恢 复 至 D 级, 1 例 由 B 级 恢 复 至 E 级,3 例 由 C 级 至 D 级,4 例 由 C 级 至 E 级,13 例 由 D 级 至 E 级 植 骨 融 合 时 间 3~9(6.1±2.5) 个 月 血 沉 术 后 6 个 月 复 查 时 为 8~19(10.9±6.7) mm/h, 均 在 正 常 范 围 内 本 组 1 例 患 者 术 前 CT 示 椎 体 及 椎 间 盘 破 坏 ; MRI T2 加 权 像 示 结 核 病 灶 破 入 椎 管, 硬 膜 囊 受 压, 椎 旁 脓 肿 形 成, 后 凸 成 角 ( 图 2); 术 后 MRI T2 加 权 像 示 术 后 脊 髓 受 压 完 全 解 除, 后 凸 矫 正 ; 术 后 2 周 正 侧 位 X 线 片 示 内 固 定 位 置 良 好, 后 凸 畸 形 改 善 明 显 ; 术 后 2 年 随 访 正 侧 位 X 线 片 示 矫 正 角 度 无 丢 失, 植 骨 融 合 良 好 ( 图 3) A B 图 2 43 岁 女 性 T 3,T 4 结 核 患 者 术 前 影 像 学 检 查 结 果 Figure 2 Preoperative imaging examination reults of a 43 years old female patient diagnosed as spinal tuberculosis with intraspinal abscesses at T 3 and T 4 A: CT shows the T 3, T 4 vertebral body and intervertebral discs destruction; B: MRI T2 weighted image shows lesions of tuberculosis breaking into the spinal canal, dural sac compression, paravertebral abscess formation, and kyphosis angle

5 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 结 核 刘 少 华, 等 1349 A B C D E 图 3 43 岁 女 性 T 3,T 4 结 核 患 者 术 后 影 像 学 检 查 结 果 Figure 3 Postoperative imaging examination reults of a 43 years old female patient diagnosed as spinal tuberculosis with intraspinal abscesses at T 3 and T 4 A: MRI T2 weighted image shows the spinal cord compression completely removed and kyphosis corrected; B, C: Two weeks after surgery, X-ray shows well position of instrumentation, the kyphosis deformity was corrected obviously; D, E: Two years after surgery, X-ray shows solid fusion with no obvious loss of correction 3 讨 论 胸 椎 为 脊 柱 结 核 的 好 发 部 位, 因 发 病 隐 匿, 且 胸 椎 管 缓 冲 间 隙 小, 结 核 病 变 形 成 的 脓 液 死 骨 等 侵 入 椎 管, 或 椎 体 破 坏 后 脊 柱 失 去 稳 定 性 及 椎 体 后 凸 畸 形 等 原 因, 易 引 起 胸 段 脊 髓 受 压, 产 生 神 经 症 状, 致 瘫 率 较 高 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 非 常 重 要, 全 程 规 范 化 的 抗 结 核 治 疗 是 基 础 当 病 情 进 行 性 加 重, 仅 仅 药 物 治 疗 是 不 够 的, 需 积 极 采 取 手 术 干 预 手 术 治 疗 胸 椎 脊 柱 结 核 的 指 征 包 括 :1) 病 变 造 成 椎 管 狭 窄 椎 管 占 位 脊 髓 受 压 ;2) 椎 体 破 坏 严 重 引 起 脊 柱 不 稳 ;3) 较 严 重 的 后 凸 畸 形 ;4) 较 大 的 寒 性 脓 肿 形 成 手 术 以 清 除 病 灶 解 除 神 经 压 迫 稳 定 脊 柱 为 目 的 对 于 胸 椎 结 核, 常 见 手 术 方 法 有 一 期 前 路 病 灶 清 除 椎 体 间 植 骨 融 合 内 固 定 术, 一 期 或 分 期 前 路 病 灶 清 除 椎 间 植 骨 融 合 后 路 内 固 定 术 等, 但 前 方 入 路 解 剖 结 构 复 杂, 尤 其 是 上 胸 段, 手 术 显 露 复 杂, 手 术 时 间 长, 创 伤 较 大, 出 血 多, 同 时 还 可 能 发 生 胸 导 管 漏 及 大 血 管 肋 间 神 经 喉 返 神 经 肺 损 伤 等 并 发 症 近 年 来, 随 着 椎 弓 根 螺 钉 器 械 工 艺 的 进 步 及 后 路 手 术 操 作 水 平 的 提 高, 后 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 得 到 了 发 展 采 用 后 方 的 椎 管 扩 大 减 压 钉 棒 内 固 定 术 能 够 充 分 清 除 病 灶, 并 和 前 路 手 术 一 样 有 效 地 保 持 脊 柱 的 稳 定 性 和 防 止 矫 正 角 度 的 丢 失, 可 获 得 满 意 的 临 床 治 疗 效 果 [3-5], 但 也 受 到 争 议 [6-8], 主 要 担 心 切 除 健 康 的 后 柱 结 构 造 成 脊 柱 三 柱 失 稳 及 能 否 彻 底 清 除 病 灶 因 而, 找 出 一 种 创 伤 小 的 后 路 手 术, 最 少 程 度 地 牺 牲 脊 柱 的 解 剖 结 构, 最 大 程 度 地 维 持 脊 柱 的 稳 定 性 和 减 少 手 术 并 发 症, 又 能 达 到 满 意 的 治 疗 效 果, 是 脊 柱 外 科 医 生 追 寻 的 目 标 有 限 减 压 是 与 广 泛 减 压 相 对 应 的 概 念, 即 在 彻 底 清 除 病 灶 和 有 效 减 压 的 基 础 上, 最 大 程 度 地 保 持 脊 柱 解 剖 结 构 的 完 整 和 稳 定 [9] 本 研 究 组 采 用 保 留 棘 突 及 棘 上 棘 间 韧 带, 经 单 侧 椎 板 有 限 减 压 进 入 椎 管, 保 留 了 后 方 的 张 力 带 的 牢 固 性, 最 少 程 度 地 牺 牲 脊 柱 的 解 剖 结 构, 最 大 程 度 地 维 持 脊 柱 的 稳 定 性, 减 少 手 术 并 发 症 较 肋 横 突 入 路 治 疗 胸 椎 结 核 [10] Wiltse 入 路 治 疗 胸 椎 结 核 [11], 更 易 清 除 椎 管 内 病 灶, 并 保 留 脊 柱 的 稳 定 性 尤 其 适 应 于 椎 管 内 脓 肿 局 限 于 单 个 脊 柱 运 动 单 元, 椎 旁 脓 肿 偏 于 一 侧, 骨 质 破 坏 缺 损 及 病 灶 清 除 数 目 小 于 2 个 椎 体, 非 陈 旧 性 胸 椎 结 核 患 者 本 组 37 例 患 者 中,29 例 胸 椎 结 核 病 变 节 段 累 及 2 个 椎 体, 其 他 8 例 病 变 累 及 3 个 或 4 个 椎 体, 病 变 以 椎 间 隙 及 邻 近 椎 体 破 坏 为 主, 需 行 病 灶 清 除 数 目 不 超 过 2 个, 椎 管 内 脓 肿 均 局 限 在 单 个 运 动 单 元 本 手 术 的 优 点 :1) 保 留 了 棘 突 棘 突 间 韧 带 对 侧 椎 板 及 关 节 突, 创 伤 小, 能 最 大 程 度 保 留 脊 柱 的 稳 定 性 ; 2) 减 压 时 对 胸 段 脊 髓 干 扰 小, 有 利 于 神 经 功 能 的 保 护 和 恢 复 ;3) 单 一 后 路 切 口 完 成 手 术, 简 化 了 手 术 操 作, 有 效 减 小 了 胸 椎 前 方 血 管 脏 器 的 损 伤, 减 少 了 术 后 并 发 症 及 费 用, 缩 短 了 住 院 天 数 缺 点 :1) 对 侧 的 椎 旁 脓 肿 无 法 彻 底 清 除 ;2) 长

6 1350 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2015, 40(12) 节 段 的 椎 管 内 脓 肿 无 法 完 全 去 除, 需 多 节 段 的 椎 板 减 压 病 灶 清 除 ;3) 减 压 手 术 入 路 较 小, 对 于 前 柱 缺 损 大 的 患 者, 植 骨 较 困 难, 需 扩 大 减 压 范 围, 以 方 便 植 骨 ;4) 对 僵 硬 的 胸 椎 后 凸 角 矫 形 效 果 差 由 于 胸 椎 的 解 剖 结 构 特 点, 脊 柱 活 动 度 小, 胸 廓 的 支 撑 保 护, 单 侧 的 椎 板 有 限 减 压 对 脊 柱 的 稳 定 性 破 坏 极 小, 特 别 是 后 路 椎 弓 根 螺 钉 的 应 用, 提 供 了 强 大 的 前 中 后 三 柱 内 固 定 力, 使 脊 柱 获 得 立 刻 的 支 撑 力 量, 较 前 路 固 定 稳 定 性 高 其 提 供 的 坚 强 的 固 定 效 果, 可 以 允 许 患 者 早 期 活 动, 更 快 地 投 入 到 日 常 的 生 活 中 椎 体 间 植 骨 和 椎 板 间 植 骨 融 合 后, 脊 柱 将 得 到 重 建, 只 要 达 到 骨 性 融 合, 将 获 得 牢 固 的 三 柱 稳 定 本 研 究 中, 早 期 6 例 患 者 采 用 了 自 体 髂 骨 植 骨 融 合, 其 余 31 例 患 者 均 采 用 同 种 异 体 骨 植 骨 融 合 虽 然 自 体 骨 一 直 是 植 骨 的 金 标 准, 但 需 取 骨, 因 而 存 在 有 创 取 材 有 限 术 后 取 骨 区 疼 痛 感 染 等 缺 点, 同 种 异 体 骨 已 应 用 于 脊 柱 结 核 患 者 的 手 术 治 疗, 据 文 献 [9,12-13] 报 道, 同 种 异 体 骨 与 自 体 骨 在 植 骨 融 合 效 果 评 估 上 无 明 显 差 异, 且 能 缩 短 手 术 时 间 减 少 出 血 避 免 取 骨 区 并 发 症 本 研 究 术 中 植 入 同 种 异 体 骨 块, 方 法 如 腰 椎 间 融 合 术 植 入 椎 体 间 融 合 器, 先 准 备 植 骨 槽, 再 打 压 植 入 骨 块 由 于 后 方 棘 突 棘 上 棘 间 韧 带 及 对 侧 椎 板 的 保 留, 并 且 有 椎 弓 根 螺 钉 的 固 定, 前 方 骨 块 植 入 后 起 到 支 撑 作 者, 不 易 松 动, 利 于 植 骨 块 与 椎 体 的 骨 性 融 合 本 组 患 者 术 后 随 访 中, 矫 正 角 度 无 明 显 丢 失, 无 内 固 定 失 败 及 假 关 节 形 成, 均 获 得 骨 性 融 合 结 核 病 灶 的 彻 底 清 除 是 治 疗 脊 柱 结 核 的 关 [14] 键, 但 何 为 彻 底, 临 床 中 难 以 界 定 有 学 者 认 为 彻 底 病 灶 清 除 术, 除 应 清 除 寒 性 脓 肿 肉 芽 组 织 干 酪 样 坏 死 物 质 死 骨 坏 死 的 椎 间 盘 窦 道 之 外, 还 应 清 除 空 洞 硬 化 壁 病 变 性 骨 桥 等, 若 病 变 以 硬 化 性 破 坏 为 主, 尚 需 切 除 硬 化 壁 边 缘 约 4 mm 的 硬 化 骨, 同 时 多 发 空 洞 要 切 除 打 通 作 者 认 为 脊 柱 结 核 病 灶 不 可 能 完 全 彻 底 清 除, 所 谓 的 彻 底 病 灶 清 除 术 是 相 对 的, 手 术 无 法 达 到 病 灶 局 部 的 绝 对 无 菌, 有 效 抗 结 核 药 物 治 疗 和 改 善 患 者 的 全 身 状 况 是 治 疗 脊 柱 结 核 的 重 要 方 面 手 术 的 病 灶 清 除 只 是 为 了 促 进 结 核 病 灶 的 静 止 和 愈 合, 打 破 结 核 杆 菌 生 存 的 良 好 环 境, 使 抗 结 核 药 物 进 入 病 灶 区 据 临 床 观 察 亚 健 康 骨 组 织 经 过 术 后 的 正 规 化 学 治 疗 可 转 化 为 正 常 骨 组 织, 病 灶 清 除 过 程 中 不 要 为 了 植 骨 方 便, 过 多 清 除 亚 健 康 骨 质 [15] 本 组 病 例 尽 量 清 除 病 灶 区 脓 液 干 酪 样 坏 死 组 织 死 骨 肉 芽 组 织 及 坏 死 的 椎 间 盘, 不 强 调 病 灶 清 除 扩 大 化 ; 对 于 微 小 病 灶, 可 不 处 理 ; 对 于 硬 化 骨, 在 准 备 植 骨 槽 时, 上 下 植 骨 面 需 认 真 处 理, 需 用 骨 刀 凿 去 硬 化 面, 否 则 植 骨 难 以 愈 合 ; 对 于 其 他 硬 化 骨, 可 予 以 保 留 硬 化 骨 切 除 与 否 及 切 除 范 围 遵 循 为 良 好 植 骨 床 准 备 的 目 的, 而 不 是 作 为 一 个 规 范 的 病 灶 清 除 步 骤 [16] 椎 旁 的 脓 肿 可 借 导 管 灌 洗 及 抽 吸 清 除 ; 对 于 对 侧 的 脓 肿 及 有 分 隔 的 脓 肿 则 可 通 过 术 后 CT 引 导 下 经 皮 穿 刺 置 管 灌 洗 治 疗 我 们 通 过 单 侧 椎 板 减 压 进 入, 能 直 视 下 较 容 易 地 进 行 椎 管 减 压, 解 除 神 经 压 迫, 既 能 清 除 椎 管 内 的 病 灶, 解 除 压 迫, 又 能 清 除 前 方 椎 体 椎 间 隙 的 病 灶 并 植 骨 本 组 患 者 在 整 个 随 访 过 程 中, 均 达 到 骨 性 融 合, 并 没 有 因 病 灶 清 除 不 足 所 导 致 的 骨 质 不 愈 合 及 复 发 现 象 的 发 生 综 上 所 述, 由 于 最 小 化 的 手 术 介 入 成 为 治 疗 结 核 的 发 展 方 向, 采 用 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 病 灶 清 除 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 脊 柱 结 核, 入 路 简 单, 可 避 免 前 路 手 术 对 于 胸 腔 及 前 方 组 织 器 官 的 干 扰, 同 时 可 减 少 手 术 时 间 及 住 院 费 用, 使 得 患 者 能 早 期 活 动 从 而 避 免 长 期 卧 床 所 导 致 的 并 发 症, 达 到 早 期 康 复 的 目 的 参 考 文 献 [1] 马 远 征, 薛 海 滨. 脊 柱 结 核 外 科 治 疗 策 略 [ J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志, 2009, 19(11): MA Yuanzheng, XUE Haibin. Surgical treatment strategy for spinal tuberculosis[ J]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2009, 19(11): [2] Garg RK, Somvanshi DS. Spinal tuberculosis: a review[ J]. J Spinal Cord Med, 2011, 34(5): [3] Pu X, Zhou Q, He Q, et al. A posterior versus anterior surgical approach in combination with debridement, interbody autografting and instrumentation for thoracic and lumbar tuberculosis[ J]. Int Orthop, 2012, 36(2): [4] 谢 超 凡, 刘 少 喻, 梁 春 祥, 等. 单 纯 后 路 减 压 病 灶 清 除 内 固 定 治 疗 伴 神 经 损 害 的 胸 椎 结 核 [ J]. 脊 柱 外 科 杂 志, 2012, 10(4): XIE Chaofan, LIU Shaoyu, LIANG Chunxiang, et al. Posterior decompression, radical debridement and internal fixation in treatment of thoracic spinal tuberculosis with nervous damage[ J]. Journal of Spinal Surgery, 2012, 10(4): [5] Zhang H, Huang S, Guo H, et al. A clinical study of internal fixation, debridement and interbody thoracic fusion to treat thoracic

7 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 结 核 刘 少 华, 等 1351 tuberculosis via posterior approach only[ J]. Int Orthop, 2012, 36(2): [6] Jain AK, Sreenivasan R, Mukunth R, et al. Tubercular spondylitis in children[ J]. Indian J Orthop, 2014, 48(2): [7] Tuli SM. Tuberculosis of the spine: a historical review[ J]. Clin Orthop Relat Res, 2007, 460: [8] 金 大 地. 关 于 脊 柱 结 核 手 术 入 路 的 选 择 [ J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志, 2012, 22(9): 771. JIN Dadi. On the choice of spinal tuberculosis operation approach[ J]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2012, 22(9): 771. [9] 罗 一, 邓 展 生, 陈 静, 等. 有 限 减 压 及 椎 板 重 建 在 单 节 段 胸 椎 结 核 手 术 治 疗 中 的 应 用 [ J]. 中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志, 2012, 26(12): LUO Yi, DENG Zhansheng, CHEN Jing, et al. Application of limited decompression combined with vertebral plate reconstruction on treatment of single segment thoracic vertebra tuberculosis[ J]. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, 2012, 26(12): [10] 费 骏, 赖 震, 石 仕 元, 等. 经 肋 横 突 入 路 病 灶 清 除 植 骨 加 后 路 椎 弓 根 内 固 定 治 疗 进 展 性 胸 椎 结 核 [ J]. 中 医 正 骨, 2013, 25(6): FEI Jun, LAI Zhen, SHI Shiyuan, et al. The costotransversectomy debridement, bone fusion and posterior pedicle screw internal fixation for the treatment of progressive thoracic tuberculosis[ J]. The Journal of Traditional Chinese Orthopedics and Traumatology, 2013, 25(6): [11] 郑 燕 平, 田 永 昊, 刘 新 宇, 等. 一 期 后 路 经 Wiltse 入 路 病 灶 清 除 植 骨 内 固 定 术 治 疗 胸 椎 椎 体 结 核 [ J]. 脊 柱 外 科 杂 志, 2012, 10(6): ZHENG Yanping, TIAN Yonghao, LIU Xinyu, et al. Single-stage posterior debridement combined with bone grafting and internal fixation in treatment of thoracic spinal tuberculosis through Wiltse approach[ J]. Journal of Spinal Surgery, 2012, 10(6): [12] 施 建 党, 王 自 立, 王 沛, 等. 同 种 异 体 骨 与 自 体 骨 在 颈 椎 结 核 植 骨 融 合 中 的 应 用 比 较 [ J]. 中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志, 2011, 25(11): SHI Jiandang, WANG Zili, WANG Pei, et al. Application and comparison of allograft and autograft bone for interbody fusion in cervical tuberculosis [ J]. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, 2011, 25(11): [13] 王 锡 阳, 罗 承 科, 邓 强, 等. 同 种 异 体 骨 与 自 体 骨 植 骨 治 疗 胸 腰 段 结 核 的 研 究 [ J]. 中 国 矫 形 外 科 杂 志, 2012, 20(9): WANG Xiyang, LUO Chengke, DENG Qiang, et al. Efficacy of allogenic bone grafting or autogenous bone grafting with posterior debridement instrumentation in the treatment of thoracolumbar tuberculosis[ J]. Orthopedic Journal of China, 2012, 20(9): [14] 王 自 立. 进 一 步 规 范 脊 柱 结 核 的 治 疗 [ J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志, 2010, 20(10): WANG Zili. To further standardize the treatment of spinal tuberculosis[ J]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2010, 20(10): [15] 阿 不 都 乃 比 艾 力, 张 宏 其, 唐 明 星, 等. 单 纯 一 期 后 路 手 术 联 合 多 枚 分 网 异 形 钛 网 技 术 治 疗 腰 骶 段 脊 柱 结 核 [ J]. 中 南 大 学 学 报 : 医 学 版, 2014, 39(12): Abudunaibi. AILI, ZHANG Hongqi, TANG Mingxing, et al. Multiple special formed titanium mesh cages in the treatment of lumbo-sacral spinal tuberculosis via posterior approach only[ J] Journal of Central South University. Medical Science, 2014, 39(12): [16] 瞿 东 滨. 彻 底 病 灶 清 除 应 回 归 到 传 统 意 义 上 的 概 念 [ J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志, 2010, 20(10): QU Dongbin. Thorough debridement should return to the traditional conception[ J]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2010, 20(10): ( 本 文 编 辑 郭 征 ) 本 文 引 用 : 刘 少 华, 邓 展 生, 陈 静, 王 安, 姜 力 元. 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 结 核 [ J]. 中 南 大 学 学 报 : 医 学 版, 2015, 40(12): DOI: /j.issn Cite this article as: LIU Shaohua, DENG Zhansheng, CHEN Jing, WANG An, JIANG Liyuan. Surgical treatment for thoracic spinal tuberculosis with intraspinal abscesses by unilateral vertebral lamina limited decompression via posterior-only approach[ J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2015, 40(12): DOI: / j.issn

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