药学讯息

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1 药 学 讯 息 YAOXUEXUNXI 目 录 CONTENTS 2008 年 1 月 创 刊 季 刊 第 7 卷 第 4 期 ( 总 第 28 期 ) 2014 年 10 月 20 日 出 版 名 誉 主 编 吕 奇 洪 志 成 主 编 黄 敏 副 主 编 王 东 来 编 委 ( 按 姓 氏 笔 画 为 序 ) 丁 龙 其 王 诚 包 健 安 朱 进 才 孙 坚 彤 宋 家 龙 张 全 英 沈 夕 坤 姚 琪 殷 江 临 顾 利 清 商 静 仁 缪 丽 燕 薛 苏 冬 专 家 笔 谈 H 型 高 血 压 及 其 临 床 意 义.. 张 强 (1) 规 范 抗 菌 药 物 使 用 落 实 管 理 强 化 执 行. 徐 利 浩 (3) 围 生 期 用 药 孕 期 呼 吸 道 疾 病 的 药 物 选 择 徐 晓 (5) 学 会 动 态 学 会 新 闻 七 则... 苏 州 市 药 学 会 (7) 临 床 药 学 基 因 多 态 性 与 个 体 化 给 药 的 研 究 进 展 刘 纯 (9) 伪 膜 性 肠 炎 的 临 床 特 点 与 药 物 治 疗 王 玉 (11) 循 证 药 学 在 辅 助 一 例 脑 梗 塞 患 者 临 床 治 疗 决 策 中 的 应 用. 李 静 静 庄 智 伟 (13) 质 子 泵 抑 制 剂 的 合 理 应 用. 曹 成 (17) 浅 议 静 脉 配 置 中 心 药 护 关 系 的 协 调 与 维 护 钱 晓 萍 (18) 编 辑 部 主 任 尚 尔 宁 编 辑 陈 芳 张 茜 周 琴 徐 靖 磊 编 审 裘 伟 萍 赵 齐 责 任 编 辑 虞 燕 霞 主 管 苏 州 市 药 学 会 主 办 苏 州 市 立 医 院 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 协 办 上 海 强 生 制 药 有 限 公 司 编 辑 部 地 址 苏 州 市 道 前 街 26 号 苏 州 市 立 医 院 ( 本 部 ) 药 学 部 电 话 邮 编 邮 箱 com 用 药 咨 询 个 例 摘 要... 药 物 咨 询 室 (20) 中 药 园 地 药 学 服 务 中 常 见 中 药 相 关 问 题 探 讨 ( 三 ) 朱 莉 红 (21) 药 品 不 良 反 应 国 家 药 品 不 良 反 应 监 测 年 度 报 告 (2013 年 节 选 )... 摘 录 (22) 处 方 点 评 我 院 门 急 诊 不 合 理 处 方 分 析. 钱 珏 (24) 护 理 之 窗 不 同 干 预 方 法 对 COPD 患 者 口 腔 感 染 的 影 响..... 王 林 凤 顾 勤 华 (26) 制 剂 百 科 医 疗 机 构 制 剂 室 洁 净 环 境 介 绍 : 微 生 物 控 制 与 监 测... 景 荣 先, 陈 伯 文 (29) 其 它 趣 味 知 识 问 答 (4) 小 幽 默 (6) 英 语 小 贴 士 (21)

2 征 稿 启 事 1. 内 容 : 与 栏 目 相 关 的 文 章 或 文 摘, 字 数 不 限 ( 如 为 文 摘 请 注 明 出 处 ) 2. 格 式 : 标 题 为 黑 体 3 号 字 加 粗, 正 文 为 宋 体 5 号 字, 文 章 的 行 间 距 为 20 小 标 题 用 阿 拉 伯 数 字 1. ; 并 使 用 粗 体 第 二 层 标 题 用 1.1 所 有 标 题 前 均 需 要 空 出 2 个 字 符 ( 全 角 ) 3. 其 他 : 来 稿 请 注 明 每 位 作 者 的 姓 名 单 位 联 系 电 话 欢 迎 使 用 投 稿, 投 稿 信 箱 为 了 表 示 对 您 参 与 的 感 谢, 我 们 将 赠 送 予 您 一 份 精 美 的 纪 念 品 栏 目 介 绍 专 家 笔 谈 : 临 床 专 家 用 权 威 的 眼 光 观 察 分 析 医 药 方 面 的 信 息 和 知 识 围 生 期 用 药 : 临 床 专 家 就 妊 娠 期 及 哺 乳 期 各 种 疾 病 的 药 物 使 用 进 行 梳 理, 希 望 能 为 临 床 提 供 有 用 的 信 息 医 药 互 动 : 临 床 的 医 技 人 员 就 疾 病 的 治 疗 以 及 用 药 等 方 面 真 知 灼 见 希 望 可 以 和 大 家 一 起 分 享 临 床 药 学 : 药 师 就 临 床 上 药 品 使 用 存 在 问 题 以 及 合 理 安 全 用 药 等 问 题 进 行 论 述 学 会 动 态 : 介 绍 苏 州 药 学 会 举 办 的 讲 座 组 织 的 各 种 活 动 等 中 药 园 地 : 介 绍 中 药 成 药 方 面 的 知 识 以 及 中 药 的 合 理 使 用 等 药 品 不 良 反 应 : 提 供 最 新 的 药 品 不 良 反 应 信 息, 及 时 反 馈 药 品 在 临 床 使 用 过 程 中 的 不 良 反 应 药 事 法 规 : 介 绍 国 家 药 品 管 理 新 法 规 医 院 药 事 管 理 新 动 态 用 药 咨 询 个 例 摘 要 : 药 师 记 录 的 临 床 医 务 人 员 及 患 者 在 用 药 时 咨 询 的 问 题 处 方 分 析 : 对 医 院 处 方 点 评 后 进 行 的 汇 总 分 析 护 理 之 窗 : 护 理 人 员 在 临 床 治 疗 以 及 给 病 人 用 药 过 程 中 的 一 些 心 得 体 会 用 药 知 识 : 药 师 撰 写 或 摘 录 一 些 科 普 性 的 用 药 常 识 药 师 心 得 : 药 师 介 绍 工 作 经 验 工 作 体 会 以 及 成 长 经 历 等

3 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~1~ 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 抗 菌 药 物 选 择 的 探 讨 ( 一 ) 庄 智 伟 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 急 诊 内 科 ) 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (VAP) 指 气 管 插 管 或 肿 ARDS 肺 结 核 肺 栓 塞 等 疾 病 此 外 还 气 管 切 开 患 者 在 接 受 机 械 通 气 48h 后 发 生 的 肺 应 在 使 用 抗 菌 药 物 之 前 留 取 痰 涂 片 经 气 管 导 炎, 撤 机 拔 管 48h 内 出 现 的 肺 炎, 仍 属 VAP 管 内 吸 引 (ETA) 血 培 养, 必 要 时 还 可 查 特 近 年 来 VAP 随 着 我 国 重 症 医 学 的 发 展 也 在 明 殊 抗 原 抗 体 以 明 确 病 原 学 诊 断, 若 条 件 允 许 显 增 加, 成 为 影 响 重 症 患 者 预 后 的 重 要 制 约 因 可, 经 气 管 镜 保 护 性 毛 刷 (PSB) 和 经 气 管 镜 素, 可 导 致 接 受 机 械 通 气 患 者 抗 菌 药 物 的 使 用 支 气 管 肺 泡 灌 洗 (BAL) 留 取 气 道 分 泌 物 培 养, 增 加, 住 院 时 间 和 重 症 医 学 科 (ICU) 留 滞 时 这 对 于 诊 断 VAP 的 病 原 菌 准 确 度 更 高 VAP 间 延 长, 并 导 致 患 者 病 死 率 增 加, 严 重 影 响 了 的 早 期 诊 断 ( 包 括 病 原 学 的 诊 断 ) 是 治 疗 成 功 重 症 患 者 的 预 后 目 前 VAP 在 国 内 外 的 发 病 的 前 提 率 病 死 率 均 较 高, 在 我 国,VAP 发 生 率 为 2. 选 用 合 理 抗 菌 药 物 尽 早 经 验 性 治 疗 4.7~55.8%, 占 ICU 医 院 获 得 性 感 染 (HAP) 对 于 临 床 诊 断 为 VAP 的 患 者 应 在 24h 内 的 25% 目 前 VAP 的 治 疗 虽 然 有 了 一 定 程 度 即 开 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗 合 理 的 经 验 性 治 疗 的 进 展, 但 其 病 死 率 仍 高 达 19.4~51.6%, 若 病 应 包 括 两 个 方 面 : 一 是 尽 早 ; 二 是 合 理 原 菌 是 多 重 耐 药 (MDR) 或 泛 耐 药 菌 (XDR), 尽 早 说 来 简 单, 却 包 含 了 临 床 医 生 病 死 率 甚 至 高 达 76% 因 此 正 确 选 择 抗 菌 药 物 对 VAP 诊 断 的 深 入 理 解 对 患 者 细 致 入 微 的 以 治 疗 VAP 是 临 床 医 生 面 临 的 最 为 迫 切 需 要 观 察 以 及 对 整 体 病 情 的 掌 控 程 度 根 据 前 述 诊 解 决 的 问 题 断 标 准, 可 以 看 到, 临 床 医 生 能 够 时 时 监 测 的, 1. 早 期 诊 断 是 VAP 治 疗 的 第 一 步 最 早 能 获 得 的 只 有 体 温 和 痰 液 的 性 状 两 项, 影 目 前 各 国 的 指 南 均 认 为 诊 断 VAP 存 在 一 像 学 及 病 原 学 指 标 往 往 不 能 及 时 获 取, 因 此, 定 的 困 难,VAP 与 肺 梗 塞 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 尽 早 的 原 则 一 定 要 建 立 在 对 患 者 临 床 体 征 症 肺 水 肿 肺 出 血 肿 瘤 反 射 性 肺 炎 等 难 的 严 密 观 察 的 基 础 上, 一 旦 患 者 有 发 热 肺 部 以 鉴 别, 但 各 指 南 的 诊 断 标 准 相 似 呼 吸 机 体 征 支 气 管 分 泌 物 性 状 或 量 的 改 变, 就 提 示 相 关 性 肺 炎 预 防 诊 断 及 治 疗 指 南 (2013) 需 要 进 行 血 常 规 胸 部 影 像 学 病 原 学 等 相 关 根 据 国 内 外 VAP 的 诊 断 标 准, 并 结 合 我 国 的 的 检 查, 并 在 有 上 述 表 现 的 第 一 时 间 即 开 始 经 临 床 实 践, 明 确 了 临 床 诊 断 VAP 的 几 项 标 准 : 验 性 治 疗 对 于 严 重 的 感 染, 2012 严 重 脓 毒 (1) 患 者 胸 部 X 线 影 像 可 见 新 发 生 的 或 进 展 症 及 脓 毒 症 休 克 指 南 里 推 荐 应 在 1h 内 即 开 性 的 浸 润 阴 影,(2) 满 足 下 列 至 少 2 项 可 考 虑 始 静 脉 使 用 抗 菌 药 物 抗 感 染 治 疗 VAP 的 诊 断 :1 体 温 >38 或 <36 ;2 外 周 合 理 即 指 初 始 选 择 的 抗 菌 药 物 能 够 血 白 细 胞 计 数 >10 109/L 或 <4 109/L;3 覆 盖 到 可 能 的 病 原 菌, 在 保 障 用 药 准 确 的 同 时 气 管 支 气 管 内 出 现 脓 性 分 泌 物, 需 除 外 肺 水 还 要 尽 量 避 免 过 度 治 疗 合 理 的 选 择 初 始 抗 菌

4 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~2~ 药 物 需 考 虑 3 方 面 的 因 素 :VAP 发 生 的 时 间 当 地 的 流 行 病 学 资 料 MDR 病 原 菌 感 染 的 高 危 因 素 基 于 上 述 因 素,VAP 可 分 为 早 发 和 晚 发 早 发 VAP 发 生 在 机 械 通 气 4d, 主 要 由 对 大 部 分 抗 菌 药 物 敏 感 的 病 原 菌 ( 如 甲 氧 西 林 敏 感 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 链 球 菌 等 ) 引 起, 推 荐 使 用 相 对 窄 谱 的 抗 菌 药 物 ; 晚 发 VAP 发 生 在 机 械 通 气 5d, 主 要 由 MDR 菌 或 XDR 菌 ( 如 铜 绿 假 单 胞 菌 鲍 曼 不 动 杆 菌 甲 氧 西 林 耐 药 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ) 引 起, 推 荐 使 用 广 谱 抗 菌 药 物 除 此 以 外, 临 床 医 生 在 实 施 经 验 性 治 疗 前 还 需 评 估 患 者 的 全 身 情 况 ( 如 年 龄 营 养 状 况 基 础 疾 病 等 ) 和 疾 病 的 严 重 程 度 对 于 病 情 重 器 官 功 能 差 的 患 者, 可 能 无 法 承 受 经 验 性 治 疗 的 失 败, 因 此 需 选 择 广 谱 的 抗 菌 药 物, 待 获 取 病 原 学 结 果 后 尽 快 转 为 目 标 性 治 疗 根 据 亚 洲 国 家 获 得 性 肺 炎 (HAP) 的 诊 疗 共 识, 亚 洲 国 家 HAP( 包 括 VAP) 的 致 病 菌 主 要 为 铜 绿 假 单 胞 菌 鲍 曼 不 动 杆 菌 MRSA 肺 炎 克 雷 伯 大 肠 埃 希 菌 肠 杆 菌 科 和 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 在 中 国 对 于 VAP 早 发 的 患 者 若 选 择 窄 谱 抗 菌 药 物 进 行 初 始 治 疗 时, 也 不 能 完 全 排 除 MDR 病 原 菌 感 染 的 风 险, 一 定 要 严 密 监 测 患 者 的 感 染 征 象 的 变 化, 定 时 评 估 抗 感 染 治 疗 的 效 果, 必 要 时 更 换 抗 菌 药 物 此 外, 在 经 验 性 治 疗 中 临 床 医 生 常 会 面 临 选 择 单 药 或 联 合 用 药 抗 感 染 的 问 题 有 多 项 研 究 表 明, 联 合 用 药 初 始 治 疗 的 抗 菌 谱 广, 可 以 广 覆 盖 铜 绿 假 单 胞 菌 等 MDR 菌, 但 并 不 能 提 高 患 者 的 治 愈 率 或 降 低 病 死 率 联 合 用 药 还 可 能 增 加 相 关 的 药 物 不 良 反 应 诱 发 耐 药 菌 产 生, 同 时 增 加 患 者 医 疗 费 用, 因 此 对 于 临 床 实 际 工 作 首 先 推 荐 选 择 单 药 治 疗, 但 如 果 高 度 怀 疑 是 MDR 病 原 菌 引 起 的 感 染, 则 有 必 要 选 择 联 合 用 药, 犹 豫 不 决 有 可 能 导 致 严 重 的 后 果 联 合 治 疗 应 该 包 括 不 同 类 型 的 抗 菌 药 物, 以 避 免 药 物 作 用 机 制 的 相 互 干 扰 和 拮 抗, 还 需 结 合 患 者 之 前 MDR 菌 筛 查 的 结 果 呼 吸 道 分 泌 物 涂 片 或 培 养 结 果 病 房 流 行 病 学 的 情 况 之 前 或 正 在 使 用 抗 菌 药 物 的 情 况 体 温 血 象 CRP 痰 液 性 状 影 像 学 特 征 患 者 肝 肾 功 能 等 因 素 综 合 考 虑 对 于 革 兰 阴 性 杆 菌, 通 常 选 用 β- 内 酰 胺 类 联 合 喹 诺 酮 类 或 氨 基 糖 苷 类 进 行 治 疗 值 得 注 意 的 是, 尽 管 喹 诺 酮 类 在 肺 内 的 渗 透 性 优 于 氨 基 糖 苷 类, 并 且 潜 在 的 肾 毒 性 要 小, 但 有 报 道 包 含 氨 基 糖 苷 类 的 联 合 治 疗 有 改 善 生 存 率 的 趋 势, 而 喹 诺 酮 类 则 没 有 对 于 包 含 氨 基 糖 苷 类 的 联 合 治 疗 方 案, 治 疗 有 效 的,5~7d 后 即 可 停 用 氨 基 糖 苷 类 药 物 对 于 早 发 晚 发 VAP 经 验 性 抗 菌 药 物 治 疗 以 及 联 合 用 药 具 体 可 参 照 见 表 保 证 抗 菌 药 物 最 佳 剂 量 和 用 法 对 于 VAP 患 者, 要 想 达 到 最 佳 治 疗 效 果, 不 仅 需 要 选 择 合 理 的 抗 菌 药 物, 还 需 要 考 虑 药 物 的 PK/PD 特 性, 选 择 最 佳 的 剂 量 和 正 确 的 用 法 ( 口 服 静 脉 吸 入 ), 从 而 保 证 抗 生 素 能 够 渗 透 到 感 染 部 位 以 发 挥 作 用 在 VAP 治 疗 中, 应 用 抗 菌 药 物 的 剂 量 必 须 是 临 床 试 验 证 明 有 效 的, 肾 功 能 正 常 患 者 常 用 药 物 推 荐 剂 量 见 表 2 此 外 药 物 的 PK/PD 特 性 可 能 会 影 响 用 药 剂 量 药 效 毒 性 及 用 法, 有 些 药 物 渗 透 性 好, 肺 组 织 局 部 浓 度 高, 例 如 氟 喹 诺 酮 和 利 奈 唑 胺 在 支 气 管 分 泌 物 中 的 浓 度 等 于 甚 至 高 于 血 药 浓 度, 而 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 在 肺 组 织 内 浓 度 低 于 血 药 浓 度 50% 有 些 抗 菌 药 物 是 杀 菌 剂, 而 有 些 是 抑 菌 剂, 氨 基 糖 苷 类 喹 诺 酮 类

5 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~3~ 药 物 是 浓 度 依 赖 性 杀 菌 剂, 浓 度 越 高, 杀 菌 效 果 越 强, 同 时 对 于 G- 杆 菌 有 较 长 的 抗 生 素 后 表 1 VAP 常 见 可 能 致 病 菌 与 初 始 经 验 性 治 疗 抗 菌 药 物 选 择 建 议 表 可 能 的 病 原 菌 可 选 择 药 物 早 发 VAP ( 4d), 不 存 在 或 低 多 重 耐 药 菌 感 染 高 危 因 素 晚 发 VAP ( 5d), 存 在 高 多 重 耐 药 菌 感 染 高 危 因 素 :(1) 90d 内 曾 使 用 抗 菌 药 物 ; ( 2) 入 院 超 过 5s; (3) 居 住 在 耐 药 菌 高 发 的 社 区 或 特 殊 医 疗 机 构 ; (4) 正 在 接 受 免 疫 抑 制 治 疗 或 存 在 免 疫 功 能 障 碍 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 抗 菌 药 物 敏 感 的 G- 肠 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 变 形 杆 菌 沙 雷 菌 甲 氧 西 林 敏 感 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 上 述 病 原 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 肠 杆 菌 科 细 菌 ( 产 ESBL) 如 肺 炎 克 雷 伯 菌 不 动 杆 菌 属 甲 氧 西 林 耐 药 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 注 :VAP: 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 广 谱 青 霉 素 /β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ( 如 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 钾 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 ) 或 第 二 代 / 第 三 代 头 孢 菌 素 类 药 物 ( 如 头 孢 呋 辛 头 孢 噻 肟 ) 或 喹 诺 酮 类 ( 如 左 氧 氟 沙 星 莫 西 沙 星 环 丙 沙 星 ) 或 窄 谱 碳 青 霉 烯 类 ( 如 厄 他 培 南 ) 头 孢 菌 素 类 药 物 ( 如 头 孢 哌 酮 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 ) 或 碳 青 霉 烯 类 ( 如 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 ) 或 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ( 如 头 孢 哌 酮 - 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 ) 考 虑 G- 耐 药 菌 可 联 用 :(1) 喹 诺 酮 类 ( 如 环 丙 沙 星 左 氧 氟 沙 星 ) ;( 2) 氨 基 糖 苷 类 ( 如 阿 米 卡 星 庆 大 霉 素 ) 考 虑 G+ 耐 药 菌 感 染 可 联 用 :(1) 利 奈 唑 胺 ;(2) 糖 肽 类 ( 如 万 古 霉 素 替 考 拉 宁 ) 效 应 (PAE), 因 此 可 减 少 用 药 次 数, 并 通 过 增 加 初 始 血 药 浓 度 来 增 加 药 物 效 能, 将 一 整 天 的 治 疗 剂 量, 通 过 一 次 性 给 药, 可 增 强 药 效, 减 少 副 作 用 而 β- 内 酰 胺 类 是 时 间 依 赖 性 杀 菌 剂,PAE 有 限, 但 只 要 血 药 浓 度 高 于 感 染 细 菌 的 最 低 抑 菌 浓 度 (MIC) 即 有 很 强 的 杀 菌 效 能, 这 就 要 求 多 次 给 药 值 得 注 意 的 是 碳 青 霉 烯 类 不 同 于 其 他 β- 内 酰 胺 类, 其 对 G- 杆 菌 有 一 定 的 PAE 在 VAP 经 验 性 治 疗 中, 利 用 好 抗 菌 药 物 的 PK/PD 特 性, 有 助 于 选 择 抗 菌 药 物 的 治 疗 剂 量 表 2 VAP( 晚 发 存 在 MDR 感 染 危 险 因 素 ) 患 者 初 期 经 验 性 抗 菌 药 物 静 脉 用 药 的 成 人 推 荐 剂 量 抗 生 素 剂 量 * 抗 假 单 胞 菌 头 孢 类 头 孢 吡 肟 1~2g/8~12h 头 孢 他 啶 2g/8h 碳 青 霉 烯 类 亚 胺 培 南 0.5g/6~8h 美 罗 培 南 1g/8h β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 4.5g/6h 氨 基 糖 苷 类 庆 大 霉 素 7mg/kg.day** 妥 布 霉 素 7mg/kg.day** 阿 米 卡 星 20mg/kg.day** 抗 假 单 胞 菌 氟 喹 诺 酮 类 左 氧 氟 沙 星 750mg/day 环 丙 沙 星 400mg/8h 万 古 霉 素 15mg/kg/12h 利 奈 唑 胺 600mg/12h 所 有 的 VAP 患 者 在 初 期 治 疗 时 均 应 采 用 静 脉 给 药, 而 对 于 MDR 非 发 酵 菌 肺 部 感 染, 全 身 抗 感 染 治 疗 效 果 不 佳 时, 联 合 雾 化 吸 入 氨 基 糖 苷 类 或 多 粘 菌 素 类 等 药 物 治 疗 可 作 为 治 疗 的 新 尝 试 目 前 常 用 的 雾 化 吸 入 装 置 包 括 超 声 雾 化 喷 雾 吸 气 增 强 型 喷 雾 以 及 振 荡 筛 喷 雾, 其 中 超 声 雾 化 的 药 物 平 均 微 粒 直 径 在 3.0~3.6um, 流 速 低, 颗 粒 小, 浓 度 高, 尤 其 适 用 于 插 管 患 者 目 前 最 常 用 的 雾 化 抗 菌 药 物 为 氨 基 糖 苷 类 药 物 ( 如 妥 布 霉 素 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 ), 也 有 少 数 研 究 使 用 头 孢 他 啶 万 古 霉 素 美 罗 培 南 多 粘 菌 素 等, 但 联 合 雾 化 吸 入 抗 菌 药 物 虽 可 提 高 VAP 治 愈 率, 病 死 率

6 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~4~ 解 热 镇 痛 药 致 肾 损 害 一 例 任 小 强 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 急 诊 内 科 ) 解 热 镇 痛 药 是 一 类 具 有 解 热 镇 痛 及 抗 炎 双 肺 闻 及 湿 罗 音, 下 腹 部 压 痛, 无 反 跳 痛, 双 抗 风 湿 作 用 的 药 物, 作 用 机 制 主 要 为 抑 制 环 氧 足 部 凹 陷 性 水 肿, 双 上 肢 肌 力 肌 张 力 正 常, 右 化 酶, 从 而 阻 断 前 列 腺 素 的 合 成 由 于 此 类 药 下 肢 肌 力 4 级, 左 下 肢 肌 力 1 级 腰 骶 部 及 左 物 应 用 广 泛, 消 费 者 随 时 可 以 在 药 店 及 医 院 买 足 根 部 大 片 褥 疮 辅 助 检 查 : 血 常 规 : 血 红 蛋 到, 导 致 解 热 镇 痛 药 滥 用 现 象 非 常 严 重, 对 机 白 72g/L,, 红 细 胞 /l, 红 细 胞 比 体 的 损 害 越 来 越 多, 本 文 报 道 滥 用 解 热 镇 痛 药 积 0.197, 白 细 胞 /L, 中 性 比 :0.84, 导 致 肾 损 害 一 例 血 小 板 /L;C- 反 应 蛋 白 :170; 降 钙 素 1. 病 例 患 者, 男,49 岁, 因 肉 眼 血 尿 原 6.0; 血 凝 常 规 : 凝 血 酶 原 时 间 >120, 部 分 半 月, 加 重 四 天 入 院, 患 者 半 月 前 出 现 血 尿, 凝 血 活 酶 时 间 114.8,D- 二 聚 体 23.24mg/L; 颜 色 较 淡, 伴 下 腹 部 不 适, 在 当 地 医 院 就 诊, 尿 常 规 : 尿 蛋 白 2+, 尿 胆 原 1+, 尿 胆 红 素 1+, 具 体 治 疗 不 祥, 患 者 症 状 无 明 显 改 善, 且 进 行 尿 隐 血 3+, 红 细 胞 个 /ul, 白 细 胞 性 加 重, 近 四 天 来 感 觉 下 腹 部 疼 痛 明 显, 伴 乏 个 /ul; 生 化 : 总 胆 红 素 umol/L, 力 纳 差, 肉 眼 血 尿 颜 色 加 深, 留 置 导 尿 管 引 结 合 胆 红 素 umol/L, 总 蛋 白 51.6g/L, 流 不 畅, 尿 量 较 前 减 少, 每 日 约 500ml 左 右 白 蛋 白 24.2 g/l, 尿 素 42.83mmol/L, 肌 酐 患 者 既 往 有 糖 尿 病 十 余 年, 胰 岛 素 治 疗 中 ; 患 437.2umol/L, 尿 酸 709.7umol/L, 钾 者 三 月 前 不 慎 从 三 楼 跌 落, 当 时 右 侧 多 跟 肋 骨 7.0mmol/L, 钠 mmol/l, 氯 89.8 mmol/l; 骨 折, 腰 2 椎 体 爆 裂 性 骨 折, 多 发 腰 椎 横 突 骨 胸 部 CT: 双 肺 感 染, 双 侧 胸 腔 积 液 ; 腹 盆 腔 CT: 折, 骶 骨 粉 碎 性 骨 折, 骨 盆 骨 折, 在 外 院 予 骨 腹 盆 腔 大 量 积 液 ; 腹 部 B 超 : 肾 脏 轻 度 积 水, 盆 骨 折 外 固 定, 两 月 后 拆 除, 外 伤 后 患 者 一 直 膀 胱 内 大 片 高 密 度 影, 回 声 不 均, 血 凝 块 可 能 卧 床, 大 小 便 失 禁, 疼 痛 明 显, 自 服 曲 马 多 入 院 予 以 膀 胱 持 续 冲 洗, 胸 腹 腔 置 管 引 流, 血 布 洛 芬 酮 替 芬 某 进 口 止 痛 药 等 止 痛, 每 液 滤 过, 美 平 斯 沃 抗 感 染, 保 肝 输 血 浆 蛋 日 服 用 (6-8) 粒 入 院 查 体 : 神 志 清, 精 神 萎, 白 等 对 症 支 持 治 疗 半 月 后 患 者 黄 疸 消 失, 水 查 体 欠 合 作, 颜 面 部 皮 肤 轻 度 黄 染, 巩 膜 黄 染, 肿 好 转, 复 查 肝 功 能 凝 血 功 能 正 常, 血 尿 却 未 见 降 低, 还 可 能 会 导 致 细 菌 耐 药 需 注 意 雾 化 吸 入 抗 菌 药 物 可 引 起 支 气 管 痉 挛 气 道 梗 阻 室 上 性 心 动 过 速, 这 可 能 与 抗 生 素 本 身 及 稀 释 液 有 关 ( 未 完, 待 续 ) 专 家 简 介 庄 智 伟, 男,47 岁, 主 任 医 师, 毕 业 于 苏 州 医 学 院, 现 为 苏 州 市 市 立 医 院 本 部 急 诊 科 副 主 任, 美 国 心 脏 病 协 会 (AHA) 心 肺 复 苏 主 任 导 师, 江 苏 省 中 西 医 协 会 急 诊 分 会 委 员 长 期 从 事 急 诊 及 危 重 症 的 救 治 与 教 学 工 作, 对 重 症 感 染 机 械 通 气 心 肺 复 苏 等 有 丰 富 的 临 床 经 验 与 研 究, 尤 其 擅 长 同 时 合 并 有 多 种 疾 病 危 重 病 人 的 综 合 诊 治

7 药 学 讯 息 2014 年 7 月 第 7 卷 第 3 期 ~5~ 膀 胱 血 凝 块 消 失, 留 有 肾 功 能 异 常, 尿 量 偏 多, 转 肾 内 科 继 续 治 疗 2. 分 析 本 例 患 者 外 伤 后 有 明 确 的 长 时 间 滥 用 解 热 镇 痛 药 物 史, 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAIDs) 的 基 本 作 用 是 抑 制 体 内 前 列 腺 素 (PG) 的 合 成, 从 而 产 生 镇 痛 抗 炎 作 用, 但 在 抑 制 致 炎 的 PG 同 时 也 抑 制 了 保 护 胃 肠 和 肾 脏 的 生 理 性 PG PG 具 有 多 种 生 理 功 能, 它 不 仅 是 一 个 致 炎 介 质, 同 时 人 体 某 些 器 官 正 常 运 行 有 赖 于 PG, 如 胃 黏 膜 PG 能 起 到 保 护 胃 黏 膜 不 受 胃 内 容 物 的 刺 激 和 损 害 ; 肾 脏 的 PG 有 扩 张 血 管 增 加 肾 小 球 滤 过 率 和 肾 小 球 排 泌 电 解 质 及 水 分 的 功 能 由 于 NSAIDs 抑 制 了 COX, 而 使 PG 减 少, 炎 症 得 到 了 控 制, 但 同 时 胃 黏 膜 和 肾 脏 也 失 去 了 保 护 屏 障, 造 成 消 化 系 统 和 肾 脏 损 害 的 不 良 反 应 的 发 生 本 文 总 结 非 甾 体 抗 炎 药 的 不 良 反 应 如 下 : 2.1 消 化 道 反 应 本 类 药 物 对 消 化 道 有 明 显 刺 激 作 用, 可 诱 发 或 加 重 消 化 道 溃 疡 和 胃 肠 道 出 血 2.2 肾 损 害 临 床 表 现 为 急 性 肾 功 能 不 全 间 质 性 肾 炎 肾 乳 头 坏 死 及 水 钠 潴 留 高 血 钾 等 发 病 机 制 可 能 是 :1 抑 制 前 PG 的 合 成, 因 而 导 致 肾 血 管 的 收 缩, 肾 血 流 量 减 少 ;2 抑 制 肾 小 管 细 胞 酶 的 活 性, 产 生 直 接 的 肾 小 管 毒 性 作 用 ;3 过 敏 反 应 引 起 急 性 间 质 性 肾 炎 ;4 髓 质 小 血 管 硬 化, 导 致 肾 乳 头 坏 死 布 洛 芬 萘 普 生 可 致 肾 病 综 合 征 ; 酮 洛 芬 可 致 膜 性 肾 病 ; 乙 酰 氨 基 酚 吲 哚 美 辛 可 致 肾 绞 痛 急 慢 性 肾 功 能 衰 竭 和 水 肿 ; 长 期 大 量 使 用 含 有 非 那 西 汀 的 复 方 制 剂 可 引 起 肾 乳 头 坏 死, 部 分 患 者 可 发 生 肾 癌 及 膀 胱 癌 2.3 肝 损 害 解 热 镇 痛 药 均 可 导 致 肝 损 害, 从 轻 度 的 转 氨 酶 升 高 到 严 重 的 肝 细 胞 损 害 致 死 大 剂 量 使 用 保 泰 松 可 致 肝 损 害, 产 生 黄 疸 肝 炎 ; 长 期 或 大 剂 量 服 用 对 乙 酰 氨 基 酚, 常 易 导 致 严 重 肝 毒 性, 还 有 可 能 导 致 肝 衰 竭 坏 死 甚 至 死 亡 2.4 造 血 系 统 障 碍 此 类 药 物 致 使 白 细 胞 粒 细 胞 减 少 ; 可 致 再 生 障 碍 性 贫 血 骨 髓 增 生 低 下, 诱 发 变 态 反 应 性 紫 癜 ; 乙 酰 氨 基 酚 可 发 生 粒 细 胞 缺 乏 症 高 铁 血 红 蛋 白 症 过 敏 性 皮 炎 血 小 板 减 少 症 等 一 些 解 热 镇 痛 药 如 安 乃 近 扑 热 息 痛 阿 司 匹 林 索 米 痛 片 复 方 氨 基 比 林 等 均 能 引 起 造 血 系 统 功 能 异 常, 主 要 是 引 起 粒 细 胞 缺 乏 症, 严 重 时 导 致 死 亡 2.5 变 态 反 应 主 要 表 现 为 过 敏 性 皮 疹 紫 癜 荨 麻 疹 瘙 痒 光 敏 等 皮 肤 反 应, 也 可 见 坏 死 性 或 剥 脱 性 皮 炎 血 管 神 经 性 水 肿 黏 膜 水 肿 和 哮 喘 过 敏 性 休 克 如 阿 司 匹 林 哮 喘, 多 在 用 药 20min 内 出 现,30~50 岁 中 年 人 较 宜 发 生, 女 性 多 于 男 性, 严 重 患 者 出 现 哮 喘 持 续 状 态, 甚 至 窒 息 死 亡 2.6 其 他 不 良 反 应 可 抑 制 凝 血 酶 原 在 肝 内 的 形 成, 使 凝 血 酶 原 在 血 中 含 量 下 降, 还 能 影 响 血 小 板 的 生 理 功 能, 使 凝 血 时 间 延 长, 凝 血 功 能 受 影 响, 引 起 出 血 倾 向 引 起 头 痛 头 晕 耳 鸣 视 神 经 炎 等 中 枢 神 经 疾 病 ; 阿 司 匹 林 水 杨 酸 盐 吲 哚 美 辛 等 易 透 过 胎 盘, 诱 发 胎 盘 畸 变 等 吲 哚 美 辛 布 洛 芬 乙 酰 水 杨 酸 保 泰 松 等 可 导 致 各 类 眼 科 疾 病 综 上 所 述, 解 热 镇 痛 药 能 引 起 多 种 不 良 反 应, 损 害 多 种 器 官 和 系 统 宣 传 与 普 及 解 热 镇 痛 药 知 识, 增 强 人 们 自 我 健 康 保 护 意 识 建 议 在 医 生 的 指 导 下 合 理 使 用 止 痛 药 物, 防 止 该 类 药 物 滥 用, 减 少 药 物 的 危 害

8 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~6~ 妊 娠 期 如 何 合 理 安 全 用 药 越 来 越 受 到 社 会 的 重 视 WHO 统 计 86% 的 孕 妇 在 妊 娠 期 使 用 过 药 物, 而 有 3% 的 新 生 儿 出 生 缺 陷 与 用 药 干 预 有 关 目 前 估 计 有 超 过 40% 的 孕 妇 在 生 产 前 使 用 过 抗 菌 药 物, 一 部 分 是 为 了 防 止 新 生 儿 B 链 球 菌 感 染 或 者 治 疗 绒 毛 膜 羊 膜 炎 此 外 还 有 其 他 妊 娠 期 使 用 抗 菌 药 物 的 情 况 如 : 无 症 状 菌 尿 ; 细 菌 性 阴 道 炎 ; 呼 吸 系 统 及 生 殖 系 统 的 感 染 等 在 妊 娠 过 程 中 哪 些 抗 菌 药 物 是 被 推 荐 使 用 限 制 使 用 或 者 禁 用? 对 于 一 些 感 染 性 疾 病, 抗 菌 药 物 的 使 用 是 否 能 达 到 预 期 的 效 果? 使 用 β 内 酰 胺 类 药 物 对 于 孕 妇 是 否 就 绝 对 的 安 全? 本 文 将 抗 菌 药 物 与 妊 娠 ( 一 ) 虞 燕 霞 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 学 部 ) 对 抗 菌 药 物 在 妊 娠 期 使 用 的 推 荐 妊 娠 期 感 染 性 疾 病 的 治 疗 方 案 某 些 感 染 性 疾 病 抗 菌 药 物 治 疗 效 果 的 评 估 以 及 抗 菌 药 物 安 全 性 评 估 进 行 归 纳 总 结 1. 抗 菌 药 物 在 妊 娠 期 使 用 的 推 荐 人 们 已 经 熟 知 妊 娠 期 抗 菌 药 物 比 较 安 全 的 有 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 和 大 环 内 脂 类 药 物 ( 见 表 1) 而 其 他 类 型 的 抗 菌 药 物 的 使 用 则 受 到 限 制 ( 见 表 2, 表 3) 对 于 一 些 比 较 新 的 抗 菌 药 物 如 利 奈 唑 胺 达 托 霉 素 多 利 培 南 由 于 缺 乏 临 床 使 用 的 数 据, 不 推 荐 使 用 ; 而 替 加 环 素 属 于 四 环 素 类, 缺 乏 相 关 使 用 证 据, 因 此 禁 用 表 1: 妊 娠 期 推 荐 的 的 抗 菌 药 物 类 别 说 明 建 议 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 没 有 证 据 表 明 会 对 胎 儿 损 伤, 在 使 用 妊 娠 期 第 一 线 的 抗 菌 药 物 优 先 推 荐 头 孢 菌 素 治 疗 时 可 以 考 虑 剂 量 增 加 大 环 内 脂 类 药 物 大 环 内 脂 类 一 般 在 下 列 情 况 时 使 用 : 感 染 细 菌 是 大 环 对 胎 儿 无 害, 红 霉 素 衍 生 物 象 阿 奇 霉 内 脂 抗 菌 谱 范 围 内 的 或 者 青 霉 素 过 敏 无 味 红 霉 素 由 素 克 拉 霉 素 和 罗 红 霉 素 由 于 缺 乏 临 于 肝 脏 毒 性 在 孕 中 期 和 孕 晚 期 不 宜 使 用 如 果 在 孕 早 床 数 据 在 使 用 时 应 该 进 行 评 估 期 感 染 弓 形 虫 病 可 以 选 择 螺 旋 霉 素 表 2: 妊 娠 期 限 制 使 用 的 抗 菌 药 物 类 别 说 明 建 议 氨 基 糖 苷 类 药 物 甲 硝 唑 没 有 出 生 畸 形 的 报 道 有 证 据 显 示 胎 儿 的 肾 脏 可 以 选 择 性 的 摄 取 氨 基 糖 苷 类 药 物, 从 而 导 致 肾 单 元 的 损 害 虽 然 目 前 仅 仅 已 知 链 霉 素 对 第 八 对 脑 神 经 有 损 伤, 但 是 不 能 排 除 其 他 氨 基 糖 苷 类 药 物 也 会 有 此 损 伤 所 有 的 氨 基 糖 苷 类 药 物 都 应 该 考 虑 其 潜 在 的 肾 毒 性 和 耳 毒 性 动 物 试 验 显 示 有 致 突 变 和 致 畸 作 用 但 是 在 人 类 未 见 相 关 胚 胎 毒 性 和 胚 胎 畸 形 的 相 关 报 道 除 非 特 殊 情 况, 否 则 被 限 制 使 用 在 所 有 氨 基 糖 苷 类 药 物 中 庆 大 霉 素 是 最 安 全 的 治 疗 过 程 中 对 孕 妇 进 行 血 药 浓 度 的 测 定 并 不 代 表 胎 儿 的 安 全 性 妊 娠 期 间 有 明 确 适 应 症 再 使 用 甲 硝 唑 由 于 安 全 性 原 因 目 前 不 推 荐 孕 早 期 使 用 甲 硝 唑 可 以 作 为 系 统 治 疗, 但 是 阴 道 使 用 药 物 的 有 效 性 存 在 疑 问 目 前 为 止, 没 有 发 现 对 胎 儿 的 有 害 作 用 由 于 克 林 霉 素 和 林 可 霉 素 仅 用 于 青 霉 素 头 孢 和 克 林 霉 素 存 在 着 可 能 的 副 作 用 ( 腹 泻 假 膜 性 结 肠 炎 等 ) 大 环 内 脂 类 抗 菌 药 物 无 效 时 的 使 用 如 脆 弱 因 此 仅 用 于 特 殊 的 厌 氧 菌 的 感 染 拟 杆 菌 或 其 他 厌 氧 菌 的 感 染 如 果 在 婴 儿 出 生 前 使 用, 可 能 会 引 起 新 生 儿 高 胆 红 素 血 症 和 新 生 儿 核 黄 疸 其 在 孕 早 期 使 用 磺 胺 类, 甲 氧 苄 啶 和 复 磺 胺 类, 甲 氧 苄 啶 和 复 方 新 诺 明 被 列 为 孕 期 的 危 害 性 也 不 能 被 排 除 在 动 物 试 验 中 已 观 察 方 新 诺 明 二 线 抗 菌 药 物 到 了 致 畸 作 用 甲 氧 苄 啶 没 有 发 现 对 胚 胎 和 胎 儿 的 毒 性 作 用 万 古 霉 素 和 替 考 拉 宁 还 未 发 现 对 胎 儿 有 害 的 报 道 仅 用 于 有 严 格 适 应 指 证

9 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~7~ 表 3: 妊 娠 期 禁 用 的 抗 菌 药 物 类 别 说 明 建 议 四 环 素 类 喹 诺 酮 类 利 福 平 和 链 霉 素 四 环 素 类 药 物 会 影 响 牙 齿 和 骨 骼 的 生 长 孕 妇 所 有 的 四 环 素 类 药 物 在 孕 16 周 开 始 均 属 致 死 性 肝 损 伤 与 四 环 素 的 使 用 相 关 由 于 会 使 于 禁 用 在 16 周 之 前 使 用 四 环 素 类 被 认 牙 齿 变 色 从 孕 期 16 周 开 始 至 儿 童 七 岁 都 应 禁 为 是 二 线 抗 菌 药 物 用 引 起 动 物 软 骨 组 织 的 严 重 损 伤 在 孕 早 期 的 三 个 月 中 禁 止 进 行 肺 结 核 的 治 疗 妊 娠 期 间 应 避 免 使 用 回 旋 酶 抑 制 剂 有 人 类 妊 娠 使 用 喹 诺 酮 类 的 报 道 如 诺 氟 沙 星 和 环 丙 沙 星 特 别 需 要 指 出 的 是 上 述 表 格 中 提 到 的 肺 结 核 治 疗 作 为 一 线 抗 结 核 药 异 烟 肼 和 乙 胺 丁 醇 与 其 他 抗 结 核 药 物 相 比 较 在 孕 期 使 用 是 最 安 全 的 而 利 福 平 抑 制 细 菌 RNA 的 合 成, 对 于 肝 功 能 不 全 的 患 者 和 哺 乳 期 妇 女 禁 用, 对 孕 期 妇 女 2. 妊 娠 期 主 要 的 感 染 疾 病 及 治 疗 方 案 对 于 产 科 医 生 而 言, 感 染 疾 病 发 生 时 能 够 早 期 治 疗 是 成 功 的 关 键 表 4 列 出 了 产 科 常 见 感 染 性 疾 病 主 要 的 感 染 病 原 菌 和 治 疗 药 物 的 推 荐 也 有 严 格 的 限 制 表 4: 妊 娠 期 主 要 的 感 染 疾 病 及 治 疗 方 案 疾 病 主 要 细 菌 病 原 体 主 要 治 疗 方 案 子 宫 内 膜 炎 沙 眼 衣 原 体 淋 球 菌 青 霉 素 类 阴 道 炎 A 群 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 毛 滴 虫 青 霉 素 类 和 头 孢 菌 素 ; 甲 硝 唑 ( 滴 虫 ) 乳 腺 炎 金 黄 色 葡 萄 球 菌 青 霉 素 类 产 后 败 血 症 A 群 链 球 菌 青 霉 素 类 外 阴 炎 A 群 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 青 霉 素 类 和 头 孢 菌 素 类 伤 口 感 染 金 黄 色 葡 萄 球 菌 A 群 链 球 菌 肠 杆 菌 厌 氧 菌 沙 眼 衣 原 体 宫 颈 炎 淋 球 菌 砂 眼 衣 原 体 大 环 内 酯 类 ; 阿 莫 西 林 膀 胱 炎 和 肾 盂 肾 炎 80% 为 大 肠 埃 希 菌 ;10-15% 为 奇 异 变 形 杆 菌 ; 其 他 肠 杆 菌 ; 腐 生 葡 萄 球 菌 ; 罕 见 假 单 胞 菌 和 金 黄 色 葡 萄 球 菌 剖 腹 产 预 防 使 用 抗 菌 药 物 ; 头 孢 菌 素 ; 氨 苄 西 林 / 阿 莫 西 林 青 霉 素 类 和 头 孢 菌 素 类 胎 膜 早 破 多 种 细 菌 氨 苄 西 林 / 阿 莫 西 林 ; 大 环 内 脂 类 早 产 预 防 多 种 细 菌 氨 苄 西 林 / 阿 莫 西 林 ; 头 孢 菌 素 类 无 症 状 阴 道 链 球 菌 感 染 B 群 链 球 菌 青 霉 素 类 ; 大 环 内 脂 类 滴 虫 病 阴 道 毛 滴 虫 甲 硝 唑 ; 孕 期 20 周 后 使 用 替 硝 唑 绒 毛 膜 羊 膜 炎 多 种 细 菌 氨 苄 西 林 / 阿 莫 西 林 ; 头 孢 菌 素 类 李 斯 特 氏 菌 病 单 核 增 生 李 斯 特 菌 氨 苄 西 林 / 阿 莫 西 林 梅 毒 梅 毒 螺 旋 体 青 霉 素 类 肺 炎 肺 炎 链 球 菌 嗜 血 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 肺 炎 克 雷 伯 青 霉 素 类 和 头 孢 菌 素 类 弓 形 虫 病 鼠 弓 形 虫 螺 旋 霉 素 可 以 使 用 至 孕 期 15 周, 之 后 使 用 磺 胺 类 药 物 和 乙 胺 嘧 啶 ( 未 完, 待 续 )

10 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~8~ 我 会 举 办 药 品 杂 质 分 析 讲 座 为 了 提 高 我 市 药 品 生 产 企 业 药 品 分 析 水 王 秀 丽 朱 启 登 夏 金 霞 分 别 报 告 : 如 何 使 杂 平, 针 对 药 物 杂 质 分 析 的 有 关 问 题, 我 会 于 2014 质 分 析 更 高 效, 更 快 速?-- 沃 特 世 在 药 物 杂 质 年 7 月 12 日 举 办 药 物 杂 质 分 析 讲 座, 全 市 药 品 分 析 中 的 解 决 方 案 借 助 分 析 新 技 术 让 您 的 生 产 企 业 的 QA QC 和 研 发 人 员 90 余 人 参 加 了 杂 质 分 析 工 作 更 强 大 --ACQUITY QDa 为 您 带 来 这 次 讲 座 这 次 讲 座 有 六 个 专 题 报 告, 苏 州 大 全 新 的 质 谱 检 测 理 念 如 何 快 速 制 备 高 纯 度 学 药 学 院 谢 洪 平 教 授 作 了 题 为 质 谱 信 号 的 高 高 回 收 率 的 杂 质 -- 沃 特 世 在 药 物 杂 质 制 备 解 度 选 择 性 在 LC-MS 分 析 中 的 应 用 报 告 ; 苏 州 决 方 案 如 何 选 择 合 适 色 谱 柱 技 术 用 于 方 法 食 品 药 品 检 验 所 标 准 化 研 究 中 心 闵 春 艳 主 任 作 优 化 及 开 发 -- 最 大 化 液 相 分 析 效 率, 降 低 实 验 了 非 法 添 加 化 学 物 质 的 质 谱 确 认 的 报 告 ; 成 本 Waters( 沃 特 世 科 技 有 限 公 司 ) 工 程 师 张 曦 我 会 医 院 药 学 专 业 委 员 会 召 开 会 议 2014 年 8 月 23 日 下 午, 我 会 医 院 药 学 专 区 举 行 合 理 用 药 宣 传 受 到 了 市 民 热 烈 的 欢 迎 业 委 员 会 召 开 会 议, 29 名 成 员 出 席 了 会 议, 二 讨 论 下 一 阶 段 工 作, 近 期 有 三 项 主 要 张 全 英 主 任 委 员 主 持 会 议 会 议 有 如 下 内 容 : 工 作, 一 是 科 普 宣 传, 拟 在 9 月 16 日 在 观 前 一 总 结 前 阶 段 的 工 作, 会 议 从 举 行 继 续 街 与 苏 州 市 科 学 技 术 协 会 举 行 合 理 用 药, 安 教 育 讲 座 和 学 术 报 告 会 加 强 科 学 研 究 工 作 全 用 药, 药 师 在 你 身 边 大 型 科 普 宣 传 活 动 ; 积 极 开 展 科 普 宣 传 组 织 参 观 学 习 等 方 面 对 前 二 是 9 月 下 旬 召 开 2014 苏 州 市 药 学 会 - 常 州 阶 段 工 作 进 行 了 总 结, 大 家 一 致 认 为 : 今 年 有 四 药 科 研 项 目 评 审 会, 三 是 11 月 举 行 苏 州 中 工 作 有 两 个 亮 点, 一 是 软 科 学 研 究 有 了 很 大 的 医 药 发 展 论 坛, 邀 请 院 士 教 授 就 中 医 药 的 发 进 展, 除 了 开 展 了 我 市 二 三 级 医 院 药 学 学 展 作 学 术 报 告 科 建 设 的 研 究 课 题 外, 我 会 与 第 五 人 民 医 院 三 讨 论 增 补 专 业 委 员 会 委 员 常 委, 通 过 申 报 的 肺 结 核 患 者 用 药 依 从 性 对 苏 州 市 公 共 主 任 委 员 提 名, 大 会 表 决 的 方 式, 决 定 增 补 程 卫 生 的 影 响 及 对 策 研 究 已 获 得 苏 州 市 科 学 技 宗 琦 等 21 人 为 委 员, 增 补 鲍 君 杰 等 8 人 为 常 术 协 会 批 准 为 B 类 立 项 二 是 科 普 工 作 取 得 了 务 委 员 很 大 的 成 绩, 我 会 所 属 各 单 位 组 织 药 师 深 入 社 我 会 举 行 医 院 药 学 学 科 建 设 报 告 会 在 医 药 卫 生 制 度 改 革 的 形 势 下, 医 院 药 学 邀 请 浙 江 省 人 民 医 院 药 学 部 吕 良 忠 主 任 报 告 : 向 什 么 方 向 发 展, 如 何 发 展? 这 是 摆 在 医 院 管 零 差 价 政 策 下 医 院 药 学 发 展 思 考, 报 告 内 理 人 员 医 院 药 学 人 员 面 前 的 问 题 2014 年 9 容 包 括 : 医 改 分 析 药 品 零 差 价 政 策 实 行 及 影 月 2 日, 我 会 举 行 医 院 药 学 学 科 建 设 报 告 会, 响 医 院 药 学 发 展 思 考

11 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~9~ 报 告 介 绍 了 浙 江 省 的 : 一 改 二 调 一 补 药 品 零 差 价 实 行 方 案, 一 减 : 减 少 药 品 费 用, 医 院 所 有 药 品 ( 中 药 饮 片 除 外 ) 按 实 际 采 购 价 实 行 零 差 率 销 售 2013 年 底 前, 浙 江 省 所 有 非 杭 州 医 院 均 已 实 行 零 差 价 2014 年 4 月 1 日, 所 有 在 杭 医 院 均 零 差 价 二 调 : 调 整 医 疗 服 务 价 格 医 保 政 策, 适 当 提 高 技 术 劳 务 为 主 的 诊 疗 服 务 价 格 : 手 术 费 治 疗 费 护 理 费 诊 查 费 等 基 本 医 疗 保 险 按 调 整 后 的 医 药 价 格 执 行 一 补 : 加 大 对 医 院 的 财 政 补 助, 药 品 利 润 补 偿 率 约 为 90% 报 告 从 药 学 部 的 收 入 医 院 对 药 学 部 投 入 药 师 收 入 药 师 地 位 药 师 干 预 能 力 医 院 药 学 前 景 等 方 面 分 析 了 药 品 零 差 价 对 医 院 药 学 的 影 响 并 提 出 了 药 师 业 务 从 下 列 几 方 面 实 行 重 心 转 换 : 业 务 目 标 : 由 多 用 药 向 少 用 药 转 换 ; 业 务 范 围 : 拓 展 (TDM) 加 强 科 研 合 作 我 会 承 办 合 理 用 药 大 型 广 场 科 普 宣 传 活 动 2014 年 9 月 16 日 上 午, 由 苏 州 市 科 协 主 药 保 健 误 区 常 见 中 药 鉴 别 等 各 方 面 内 容 办 苏 州 市 药 学 会 承 办 的 合 理 用 药 安 全 用 药 二 现 场 用 药 咨 询, 各 医 院 药 师 各 显 神 通, 药 师 在 您 身 边 大 型 广 场 科 普 宣 传 活 动 在 观 前 向 在 场 市 民 积 极 分 发 医 院 各 具 特 色 的 药 学 服 务 街 玄 妙 观 西 脚 门 拉 开 帷 幕 来 自 苏 大 附 一 院 宣 传 资 料, 并 详 细 解 答 在 场 市 民 用 药 咨 询 苏 大 附 二 院 苏 大 附 儿 院, 苏 州 市 立 医 院 本 部 三 合 理 用 药 知 识 有 奖 问 答, 通 过 主 持 人 苏 州 市 立 医 院 东 区, 苏 州 市 第 五 人 民 医 院, 苏 与 在 场 市 民 的 积 极 互 动, 让 大 家 了 解 常 见 疾 病 州 市 广 济 医 院 苏 州 市 食 品 药 品 检 验 所 等 8 家 合 理 用 药 的 重 要 性 医 药 卫 生 单 位 30 多 名 药 师 参 与 了 此 次 活 动 在 各 医 药 卫 生 单 位 的 积 极 参 与 下, 此 次 广 此 次 合 理 用 药 宣 传 活 动 主 要 有 三 项 内 容 : 场 科 普 宣 传 活 动 内 容 丰 富 形 式 多 样, 围 绕 普 一 专 栏 展 示, 由 各 医 院 根 据 本 院 特 及 安 全 合 理 用 药 理 念 和 用 药 知 识, 对 不 适 当 的 点, 精 心 制 作 宣 传 展 板, 普 及 合 理 用 药 常 识, 自 我 用 药 不 能 区 分 保 健 品 与 药 品 等 误 区 进 行 内 容 包 括 常 见 病 慢 性 病 如 高 血 压 糖 尿 病 了 解 读, 营 造 了 全 社 会 广 泛 支 持, 人 人 关 注 药 消 化 系 统 等 疾 病 的 防 护 与 治 疗, 特 殊 人 群 如 老 品 安 全 的 良 好 社 会 氛 围 年 人 孕 妇 婴 幼 儿 等 用 药 注 意 事 项, 以 及 中 苏 州 市 药 学 会 供 稿

12 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~10~ 比 阿 培 南 对 丙 戊 酸 钠 血 药 浓 度 的 影 响 分 析 唐 莲, 庄 智 伟 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 学 部 急 诊 内 科 ) 近 年 来 越 来 越 多 的 案 例 报 道 癫 痫 患 者 合 用 所 有 患 者 均 在 服 用 VPA 达 稳 态 (3-4d) 后, 丙 戊 酸 (valproic acid, VPA) 和 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 于 清 晨 服 药 前 采 血 测 定 其 VPA 谷 浓 度 VPA 的 药 可 导 致 VPA 的 血 药 浓 度 急 剧 下 降, 甚 至 出 现 血 药 浓 度 测 定 采 用 荧 光 偏 振 免 疫 法 (AXSYM 化 癫 痫 发 作 的 情 况 但 是 也 有 研 究 显 示 不 同 的 碳 学 发 光 酶 免 疫 自 动 分 析 仪 ), 样 本 均 为 血 清, 按 青 霉 烯 类 药 物 对 VPA 血 药 浓 度 的 影 响 不 同, 标 准 操 作 规 程 测 定, 质 控 误 差 <10% AXSYM VPA 合 用 亚 胺 培 南 帕 尼 培 南 或 厄 他 培 南 后, 化 学 发 光 酶 免 疫 自 动 分 析 仪 VPA 试 剂 盒 均 为 VPA 的 血 浆 浓 度 下 降 幅 度 明 显 比 美 罗 培 南 小 美 国 雅 培 公 司 生 产 但 是 目 前 比 阿 培 南 对 VPA 血 药 浓 度 的 影 响 研 究 1.3 统 计 分 析 资 料 和 案 例 报 道 很 少, 是 否 与 美 罗 培 南 一 样 可 用 SPSS13.0 软 件 进 行 统 计 分 析 VPA 平 均 显 著 地 降 低 VPA 的 血 药 浓 度? 本 文 将 美 罗 培 南 血 药 浓 度 和 浓 度 下 降 幅 度 以 均 数 ± 标 准 差 (x(_) 作 为 对 照 组, 分 析 比 阿 培 南 对 VPA 血 药 浓 度 的 ±s) 表 示, 组 间 比 较 独 立 样 本 t 检 验 计 数 资 料 影 响, 结 果 分 析 如 下 用 例 数 和 百 分 数 表 示, 组 间 比 较 采 用 卡 方 检 验 1. 资 料 与 方 法 P <0.05 差 异 有 统 计 学 意 义 1.1 患 者 与 数 据 来 源 2. 结 果 回 顾 性 收 集 我 院 2008 年 1 月 年 12 月 2.1 患 者 基 本 情 况 住 院 期 间 症 状 性 癫 痫 并 发 感 染 给 予 VPA 合 用 比 丙 戊 酸 钠 与 比 阿 培 南 或 美 罗 培 南 合 用 的 两 阿 培 南 的 患 者, 同 时 将 VPA 合 用 美 罗 培 南 的 患 组 患 者 一 般 临 床 资 料 见 表 1. 两 组 患 者 基 本 临 床 者 作 为 对 照 组 排 除 两 药 合 用 前 后 未 进 行 血 药 特 点 相 似, 无 组 间 统 计 学 差 异 为 排 除 其 他 老 浓 度 监 测 以 及 监 测 的 血 药 浓 度 数 据 资 料 不 全 的 一 代 抗 癫 痫 药 物 ( 酶 诱 导 剂 ) 对 VPA 血 药 浓 度 患 者, 同 时 排 除 联 合 使 用 酶 诱 导 剂 类 抗 癫 痫 药 的 影 响, 入 组 病 历 的 少 数 抗 癫 痫 联 合 用 药 方 案 的 病 例, 共 纳 入 有 效 病 例 共 85 例 次 : 比 阿 培 南 均 为 VPA 联 合 托 吡 酯 拉 莫 三 嗪 或 左 乙 拉 西 坦 组 (VPA+ 比 阿 培 南 )37 例 次 和 美 罗 培 南 组 等 新 型 抗 癫 痫 药 (VPA+ 美 罗 培 南 )48 例 次 收 集 患 者 的 下 列 信 2.2 两 药 合 用 前 后 的 血 药 浓 度 变 化 息 : 日 期 患 者 姓 名 病 历 号 性 别 年 龄 比 阿 培 南 与 VPA 合 用 时 血 药 浓 度 监 测 结 果 临 床 诊 断 VPA 用 法 用 量 服 药 开 始 和 停 止 时 见 表 2 监 测 结 果 显 示 比 阿 培 南 和 美 罗 培 南 均 明 间 联 用 其 他 抗 癫 痫 药 物 情 况 合 用 比 阿 培 南 显 降 低 VPA 血 药 浓 度, 平 均 下 降 幅 度 达 70% 以 或 美 罗 培 南 情 况 ( 药 名 用 药 时 间 和 剂 量 ) VPA 上 比 阿 培 南 组 降 低 VPA 血 药 浓 度 的 最 低 值 比 血 药 浓 度 癫 痫 发 作 情 况 与 处 理 措 施 药 物 相 美 罗 培 南 组 偏 高, 平 均 下 降 幅 度 也 较 小, 具 有 关 不 良 反 应 等 情 况 统 计 学 差 异 1.2 方 法

13 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~11~ 2.3 不 同 感 染 周 期 美 罗 培 南 与 比 阿 培 南 先 后 用 药 的 患 者 分 析 在 收 集 的 这 些 病 例 中, 有 6 例 患 者 为 VPA 使 用 期 间, 在 不 同 的 感 染 周 期 先 后 使 用 了 比 阿 培 南 和 美 罗 培 南, 由 此 可 以 分 析 同 一 个 体 使 用 除 其 他 个 体 因 素 合 用 药 物 药 物 剂 量 差 异 等 的 影 响 该 6 例 患 者 两 药 合 用 前 后 VPA 血 药 浓 度 变 化 情 况 见 表 3 虽 然 该 6 例 患 者 合 用 比 阿 培 南 时 测 得 的 VPA 浓 度 均 比 合 用 美 罗 培 南 时 高, 但 是 仍 可 以 大 幅 度 降 低 VPA 的 血 药 浓 度 两 个 药 物 对 VPA 的 血 药 浓 度 的 影 响 差 异 性, 排 表 1 与 丙 戊 酸 钠 合 用 的 比 阿 培 南 组 和 美 罗 培 南 组 一 般 临 床 资 料 项 目 比 阿 培 南 组 美 罗 培 南 组 P 值 (37 例 次 ) (48 例 次 ) 性 别 ( 男 / 女 ) 32/5 37/ 高 龄 (>75 岁 ) 症 状 性 癫 痫 ( 脑 梗 后 ) 诊 断 症 状 性 癫 痫 ( 脑 出 血 后 ) 基 础 疾 病 3 种 普 通 片 2-4 片 /d 剂 量 普 通 片 5-9 片 /d 缓 释 片 1 片 qd/bid 丙 戊 酸 钠 与 其 他 抗 癫 痫 药 联 用 情 况 托 吡 酯 3 例, 左 乙 拉 西 坦 2 例, 拉 莫 三 嗪 2 例 托 吡 酯 4 例 ; 拉 莫 三 嗪 2 例 ; 奥 卡 西 平 1 例 合 用 前 癫 痫 控 制 率 35/37(94.59%) 45/48(93.75%) g,q8h, 或 根 据 肾 功 1g,q12h/q8h 或 根 据 肾 碳 青 霉 烯 类 药 物 剂 量 能 调 整 剂 量 功 能 调 整 剂 量 表 2 合 用 碳 青 霉 烯 类 药 物 前 后 丙 戊 酸 钠 血 药 浓 度 监 测 结 果 项 目 比 阿 培 南 组 (37 例 次 ) 美 罗 培 南 组 (48 例 次 ) 合 用 前 浓 度 50.70±18.16 a) 50.17±17.94 合 用 后 最 低 浓 度 13.26±6.16 b) 10.66±6.96 平 均 下 降 幅 度 (%) 70.65±9.64 c) 78.83± 两 药 合 用 后 的 癫 痫 发 作 率 与 处 理 措 施 VPA 与 比 阿 培 南 或 美 罗 培 南 合 用 后 血 药 浓 度 下 降, 两 组 均 有 少 数 患 者 出 现 了 癫 痫 的 发 作, 合 用 美 罗 培 南 的 患 者, 研 究 显 示 两 药 合 用 的 24h 内 VPA 的 血 药 浓 度 具 有 非 常 显 著 地 下 降, 平 均 下 降 幅 度 为 82.1% +/- 2.7% 对 于 其 他 类 别 的 碳 采 取 的 临 床 措 施 及 相 关 药 物 不 良 反 应 见 表 4. 比 青 霉 烯 类 药 物 的 研 究 较 少,Lee SG 等 报 道 了 7 阿 培 南 组 更 多 的 采 用 增 加 VPA 剂 量 并 同 时 停 用 例 VPA 合 用 不 同 碳 青 霉 烯 类 药 物 的 患 者, 分 析 比 阿 培 南 ; 而 美 罗 培 南 组 将 VPA 换 用 其 他 抗 癫 痫 药 物 的 病 例 更 多 VPA 主 要 相 关 的 药 物 不 良 反 应 为 消 化 道 反 应 和 药 物 性 肝 损 3. 讨 论 3.1 不 同 碳 青 霉 烯 类 药 物 对 VPA 的 血 药 浓 度 影 响 差 异 Haroutiunian S 等 回 顾 性 分 析 了 36 例 VPA 结 果 显 示 合 用 美 罗 培 南 的 VPA 浓 度 下 降 幅 度 比 亚 胺 培 南 和 帕 尼 培 南 更 大 (89.3% vs. 51.5% P=0.03) 同 样 另 一 个 多 案 例 分 析 报 道 也 显 示 美 罗 培 南 对 VPA 浓 度 的 下 降 幅 度 最 大, 达 88.7 ± 5.3%, 而 亚 胺 培 南 和 厄 他 培 南 为 73.3% 和 74.0 ± 9.8% 国 内 有 报 道 有 2 例 患 者 使 用 亚 胺 培 南

14 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~12~ 对 VPA 浓 度 下 降 不 明 显, 有 1 例 比 阿 培 南 合 用 VPA 后 测 得 的 浓 度 为 30.36mg/L, 但 是 增 加 丙 戊 目 前 国 内 外 研 究 比 阿 培 南 对 VPA 血 药 浓 度 的 影 响 报 道 甚 少 酸 的 给 药 剂 量 后 其 浓 度 反 而 降 低 为 mg/l 表 3 6 例 患 者 比 阿 培 南 和 美 罗 培 南 用 药 前 后 对 VPA 血 药 浓 度 的 影 响 性 别 年 龄 VPA 剂 量 合 用 前 浓 度 美 罗 培 南 剂 量 合 用 后 浓 度 合 用 前 浓 度 比 阿 培 南 剂 量 合 用 后 浓 度 癫 痫 发 作 情 况 临 床 处 理 男 g,q8h g,q12h g,q8h 12 无 女 g,qid g,q8h g,q8h 32 发 作 男 g,bid g,q12h g,q8h 10 无 男 g,q6h 60 1g,q8h g,q8h 16 发 作 男 g,tid g,q6h g,q8h 32 发 作 男 g,bid g,q12h 8 0.3g, q12h 20 发 作 联 用 苯 巴 比 妥 和 托 吡 酯,VPA 加 量 为 1.2g,bid 加 用 托 吡 酯 和 卡 马 西 平,VPA 逐 渐 减 量 加 用 苯 巴 比 妥,VPA 增 量 为 0.4g,q6h 停 用 碳 青 霉 烯 类 药 物 表 4 丙 戊 酸 钠 合 用 比 阿 培 南 或 美 罗 培 南 后 癫 痫 发 作 率 与 处 理 措 施 项 目 比 阿 培 南 组 (37 例 次 ) 美 罗 培 南 组 (48 例 次 ) 两 药 合 用 后 癫 痫 发 作 率 29.73% a) 35.42% VPA 加 量 并 停 用 碳 青 霉 烯 类 措 施 联 用 或 换 用 其 他 抗 癫 痫 药 7 14 停 用 碳 青 霉 烯 类 9 16 VPA 减 量 至 停 用 4 6 不 良 反 应 肝 损 2 1 消 化 道 反 应 比 阿 培 南 对 VPA 浓 度 的 影 响 分 析 本 研 究 以 美 罗 培 南 为 对 照, 分 析 了 比 阿 培 南 对 VPA 浓 度 的 影 响 研 究 结 果 显 示 两 组 在 合 用 前 VPA 浓 度 无 明 显 差 异, 合 用 后 测 得 的 VPA 最 低 浓 度 在 比 阿 培 南 组 高 于 美 罗 培 南 组, 具 有 统 计 学 差 异 (13.26±6.16 mg/l vs 10.66±6.96 mg/l, P=0.046), 并 且 比 阿 培 南 组 的 VPA 平 均 浓 度 下 降 幅 度 比 美 罗 培 南 小, 也 具 有 统 计 学 差 异 (70.65±9.64% vs 78.83±8.78%, P=0.01) 这 些 统 计 学 结 果 与 本 研 究 中 6 例 比 阿 培 南 和 美 罗 培 南 先 后 给 药 测 得 的 VPA 浓 度 数 据 具 有 相 似 性 排 除 了 不 同 个 体 以 及 服 用 VPA 不 同 剂 量 等 影 响 因 素 外, 该 6 例 患 者 在 VPA 合 用 比 阿 培 南 时 测 得 的 浓 度 均 比 美 罗 培 南 高 本 研 究 结 果 与 国 内 外 文 献 研 究 报 道 综 合 分 析 显 示, 比 阿 培 南 与 亚 胺 培 南 帕 尼 培 南 和 厄 他 培 南 对 VPA 浓 度 的 下 降 幅 度 类 似, 影 响 均 小 于 美 罗 培 南 这 些 研 究 结 果 提 示 可 能 不 同 的 碳 青 霉 烯 类 药 物 对 VPA 的

15 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~13~ 相 互 作 用 机 制 存 在 一 定 差 异 性 3.3 碳 青 霉 烯 类 药 物 与 VPA 合 用 的 临 床 结 果 碳 青 霉 烯 类 药 物 降 低 了 VPA 血 药 浓 度 后 患 者 发 作 癫 痫 的 风 险 会 显 著 增 加, 美 罗 培 南 与 VPA 合 用 期 间 诱 发 癫 痫 的 发 生 率 为 35.42%, 与 比 阿 培 南 相 比 无 统 计 学 差 异 对 于 6 例 比 阿 培 南 和 美 罗 培 南 先 后 给 药 患 者, 有 4 例 比 阿 培 南 美 罗 培 南 与 VPA 合 用 期 间 均 出 现 了 癫 痫 发 作 对 于 两 药 合 用 后 VPA 浓 度 下 降 或 诱 发 癫 痫, 临 床 采 取 的 措 施 较 多 的 是 停 用 碳 青 霉 烯 类 药 物, VPA 加 量 或 联 用 其 他 抗 癫 痫 药 有 多 项 研 究 表 明 增 加 VPA 剂 量 也 无 法 提 高 VPA 的 浓 度, 碳 青 霉 烯 类 药 物 对 VPA 的 相 互 作 用 为 非 剂 量 依 赖 性, 故 建 议 临 床 宜 避 免 两 药 合 用 碳 青 霉 烯 类 药 物 中 美 罗 培 南 对 VPA 的 浓 度 的 平 均 下 降 幅 度 最 大, 虽 然 比 阿 培 南 对 VPA 的 浓 度 影 响 比 美 罗 培 南 小, 但 是 其 下 降 幅 度 仍 可 达 70% 最 新 版 说 明 书 中 美 罗 培 南 比 阿 培 南 帕 尼 培 南 已 明 确 将 使 用 丙 戊 酸 的 病 人 列 为 禁 忌 症, 仅 有 亚 胺 培 南 除 外 ( 但 在 药 物 相 互 作 用 项 仍 有 提 及 ), 所 以 临 床 宜 避 免 丙 戊 酸 钠 与 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 联 合 使 用 46 例 万 古 霉 素 临 床 用 药 合 理 性 的 分 析 陈 芳 ( 苏 州 市 立 医 院 东 区 药 剂 科 ) 近 年 来, 在 医 院 临 床 感 染 中 革 兰 阳 性 菌 的 标 等, 逐 项 录 入 计 算 机, 采 用 Excel 数 据 处 理 系 比 例 呈 上 升 趋 势, 特 别 是 耐 甲 氧 西 林 表 皮 葡 萄 统 进 行 相 关 统 计 分 析 球 菌 (MRSE) 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 1.2 用 药 合 理 性 的 评 判 标 准 (MRSA) 的 感 染 引 起 了 人 们 的 关 注 在 临 床 治 疗 根 据 药 品 说 明 书 ( 厂 家 :Eli LillyJapan K.K, 中 万 古 霉 素 仍 然 是 治 疗 MRSA 的 首 选 药 物, 尤 Seishin laboratories; 核 准 日 期 :2006 年 11 月 14 其 是 其 临 床 不 合 理 使 用, 导 致 耐 万 古 霉 素 肠 球 日 ), 万 古 霉 素 临 床 应 用 中 国 专 家 共 识 (2011 菌 (VRE) 和 VRSA 等 菌 株 的 感 染 笔 者 分 析 了 版 ) 及 万 古 霉 素 治 疗 成 人 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 2014 年 上 半 年 住 院 患 者 使 用 万 古 霉 素 的 疗 效 情 的 治 疗 监 测 实 践 指 南 制 定 如 下 万 古 霉 素 应 用 况 以 及 临 床 用 药 的 合 理 性 作 了 评 价 评 价 标 准 1. 资 料 与 方 法 适 应 症 临 床 应 用 于 耐 药 革 兰 阳 性 菌 1.1 临 床 资 料 所 致 的 严 重 感 染, 特 别 是 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 采 用 回 顾 性 调 查 方 法, 统 计 2014 年 上 半 年 萄 球 菌 (MRSA) 或 耐 甲 氧 西 林 凝 固 酶 阴 性 菌 住 院 患 者 应 用 万 古 霉 素 ( 商 品 名 : 稳 可 信, 美 国 礼 (MRCNS) 肠 球 菌 属 及 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 来 公 司 ) 的 病 历, 共 46 份 通 过 逐 份 查 阅 电 子 病 (PRSP) 所 致 感 染 ; 青 霉 素 过 敏 患 者 的 严 重 革 历, 获 取 有 关 临 床 信 息, 具 体 包 括 患 者 年 龄 兰 阳 性 菌 感 染 ; 粒 细 胞 缺 乏 症 高 度 怀 疑 革 兰 阳 性 别 科 室 临 床 诊 断, 用 药 剂 量 用 法 疗 性 菌 感 染 ; 口 服 可 用 于 经 甲 硝 唑 治 疗 无 效 的 艰 程 抗 菌 联 合 用 药, 病 原 学 检 查 药 物 敏 感 性 难 梭 菌 所 致 假 膜 性 肠 炎 此 外, 还 可 依 据 中 国 试 验, 血 药 浓 度 监 测 用 药 前 后 实 验 室 检 查 指 专 家 共 识 中 经 验 治 疗 的 推 荐 意 见, 用 于 经 验 性

16 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~14~ 治 疗 具 有 一 定 危 险 因 素 的 社 区 获 得 性 肺 炎 (CAP) 医 院 获 得 性 肺 炎 (HAP), 感 染 性 心 内 膜 炎, 骨 关 节 感 染, 皮 肤 及 软 组 织 感 染 等 用 法 用 量 适 合 于 临 床 适 应 症 的 给 药 剂 量 间 隔 时 间 及 用 药 疗 程 ( 成 年 人 : 肾 功 能 正 常 的 患 者 推 荐 给 药 方 案 为 15~20mg/kg, 静 脉 滴 相 互 作 用 由 于 万 古 霉 素 潜 在 肾 损 危 害, 故 一 般 不 应 与 具 有 肾 损 害 的 其 他 药 物 合 用, 包 括 利 尿 药 氨 基 苷 类 抗 菌 药 物 ; 与 麻 醉 药 合 用 时, 可 能 引 起 血 压 下 降, 必 须 合 用 时, 两 药 应 分 瓶 滴 注, 并 减 缓 万 古 霉 素 滴 速, 注 意 观 察 血 压 ; 万 古 霉 素 在 ph 3~5 环 境 下 稳 定, 故 不 宜 与 碱 性 药 物 合 并 输 注, 包 括 下 列 药 物 : 氨 茶 碱 磷 酸 地 塞 米 松 苯 巴 比 妥 钠 及 碱 性 溶 液 ; 万 古 霉 素 为 阳 离 子 药 物, 故 一 般 不 宜 与 其 他 经 肾 小 管 排 泄 阳 离 子 的 药 物 合 用, 如 二 甲 双 胍 1.3 药 物 利 用 指 数 参 照 万 古 霉 素 药 品 说 明 书 及 新 编 药 物 学 ( 第 17 版 ) 中 对 万 古 霉 素 用 法 用 量 的 规 定, 确 定 万 古 霉 素 成 人 限 定 日 剂 量 (DDD), 计 算 万 古 霉 素 的 药 物 利 用 指 数 (DUI) DUI= 用 药 总 量 /( 用 药 天 数 DDD) 在 药 物 利 用 研 究 中, 通 常 以 DUI 作 为 评 价 药 品 是 否 合 理 使 用 的 指 标,DUI 1 为 用 药 合 理,DUI>1 为 用 药 不 合 理 2. 结 果 与 分 析 2.1 一 般 情 况 值 为 参 考 计 算 给 药 剂 量 肌 酐 清 除 率 由 患 者 血 肌 酐 值 根 据 Cockcroft-Gault 公 式 计 算 肌 酐 清 除 率 (ml/min )= (140- 年 龄 ) 体 重 (kg)/( 血 肌 酐 值 K) 当 血 肌 酐 单 位 为 mmo]/l,k=0.8l; 当 血 肌 酐 单 位 为 mg/dl,k=72 女 性 患 者 上 述 计 算 结 果 再 乘 以 0.85; 肥 胖 患 者 需 要 把 体 重 换 算 注 每 8~12 h 一 次 肾 功 能 不 全 患 者 : 以 血 肌 酐 为 理 想 体 重 进 行 计 算 给 药 方 案 见 表 1 表 1 不 同 肾 功 能 状 态 患 者 万 古 霉 素 给 药 剂 量 和 间 隔 推 荐 肾 功 能 肌 酐 清 除 率 /ml 万 古 霉 素 间 歇 性 血 液 透 析 血 液 滤 过 不 全 min -1 给 药 剂 量 和 间 隔 正 常 50 1g,q12h 一 般 4~7d 给 药 1g, 并 一 般 q24~48h 给 药 轻 度 20~50 0.5g,q12~24h 结 合 血 药 浓 度 调 整 给 0.5g, 并 结 合 血 药 浓 度 中 度 10~19 0.5g,q24~48h 药 方 案 调 整 给 药 方 案 重 度 <10 0.5g,q48~96h 2013 年 12 月 ~2014 年 4 月 使 用 万 古 霉 素 治 疗 的 患 者 共 46 例, 其 中, 男 31 例, 女 15 例 ; 年 龄 最 大 为 94 岁, 最 小 为 21 岁, 平 均 年 龄 (70.57 ±14.70) 岁,65 岁 以 上 ( 老 年 患 者 ) 34 例, 占 73.91% 46 例 病 患 中 ICU 23 例, 占 50%; 急 诊 内 科 9 例, 占 19.56%; 血 液 科 3 例, 呼 吸 科 3 例, 脑 外 科 2 例, 其 余 科 室 6 例 2.2 疾 病 感 染 分 布 结 果 见 表 2 由 表 2 可 见, 我 院 使 用 万 古 霉 素 的 患 者 肺 部 感 染 所 占 构 成 比 最 高, 占 84.80% 2.3 病 原 学 检 查 及 药 敏 试 验 本 次 专 项 调 查 的 46 例 患 者 中,42 例 进 行 了 病 原 学 检 查, 病 原 学 送 检 率 为 91.30% 病 原 学 检 查 中 送 检 标 本 主 要 来 自 痰 液, 其 余 来 自 血 液 咽 拭 子 分 泌 物 腹 水 病 原 学 检 测 阴 性 的 患 者 23 例, 占 54.76%;19 例 (45.24%) 患 者 细 菌 培 养 呈 阳 性, 除 了 1 例 来 源 是 耳 内 分 泌 物, 其 余 均 是 痰 液 其 中 金 黄 色 葡 萄 球 菌 8 例, 溶 血 性 葡 萄 球 菌 1 例, 鲍 曼 不 动 杆 菌 5 例, 铜 绿 假 单 胞 菌 1 例, 白 假 丝 酵 母 菌 3 例, 阴 沟 肠 杆 菌 1 例, 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 1 例, 洋 葱 伯 克 霍

17 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~15~ 尔 德 1 例 ;2 种 菌 以 上 混 合 感 染 3 例, 结 果 见 菌 和 溶 血 性 葡 萄 球 菌 对 万 古 霉 素 高 度 敏 感, 且 表 2 9 例 药 物 敏 感 性 试 验 显 示 金 黄 色 葡 萄 球 MIC 1 mg/l 表 2 疾 病 感 染 分 布 ( 例 ) 及 病 原 菌 培 养 结 果 (+) 感 染 情 况 例 数 比 例 金 黄 色 葡 萄 球 菌 溶 血 性 葡 萄 球 菌 其 他 非 敏 感 菌 总 计 (%) (+) (+) (+) (+) 肺 部 感 染 急 性 中 耳 炎 抗 生 素 相 关 性 肠 炎 右 膝 皮 肤 感 染 肾 盂 脓 肿 尾 骶 部 脓 肿 颈 部 蜂 窝 炎, 纵 膈 炎 总 计 万 古 霉 素 治 疗 方 案 46 例 住 院 患 者 给 药 方 式 采 用 静 脉 滴 注 31 例 (67.39%), 微 泵 13 例 (28.26%), 口 服 2 例 (4.35%); 均 没 有 给 予 首 剂 负 荷 剂 量, 患 者 每 天 使 用 万 古 霉 素 剂 量 控 制 在 0.5g~3.0g, 总 用 量 在 2g ~ 51g 之 间, 平 均 用 药 (10.1 ± 10.13)g; 用 药 疗 程 在 1d~18d 之 间, 用 药 时 间 >14d 有 4 例, 用 药 时 间 <3d 有 10 例, 平 均 (6.01 ±4.54)d 按 照 肌 酐 清 除 率 衡 量 肾 功 能 状 态, 给 药 方 案 见 表 3 肾 功 能 正 常 组 患 者 给 药 方 案 1 g,q12 h 的 占 41.03%;0.5 g,q12 h 的 占 33.34%, 与 老 年 患 者 较 多 有 关 肾 功 能 不 全 5 例 有 2 例 给 药 方 案 是 1g,q12h,1 例 是 0.5g,q8h, 明 显 不 合 理 表 3:44 例 肾 功 能 正 常 不 全 者 静 脉 给 药 用 药 方 案 给 药 方 案 肾 功 能 正 常 患 者 肾 功 能 不 全 患 者 例 数 构 成 比 (%) 例 数 构 成 比 (%) 1.0g,q8h g,q12h g,q8h g,q12h g,q24h g, q12h 合 计 药 物 利 用 情 况 分 析 万 古 霉 素 最 小 日 用 量 0.5g, 最 大 日 用 量 3.0g 符 合 药 品 说 明 书 的 用 法 用 量 要 求 总 用 药 量 454.5g, 总 用 药 天 数 270.5d,DDD 为 2.0, 药 物 利 用 指 数 (DUI) 为 0.84<1, 说 明 万 古 霉 素 的 临 床 应 用 基 本 合 理 2.6 血 药 浓 度 监 测 情 况 46 例 患 者 只 有 7 例 做 了 血 药 浓 度 监 测,2 例 监 测 值 偏 小, 谷 浓 度 分 别 为 2.81mg/L, 5.21mg/L,; 其 余 5 例 谷 浓 度 均 在 10~15mg/L 范 围 内 除 了 1 例 目 标 治 疗 的 谷 浓 度 是 mg/l, 其 余 均 为 经 验 治 疗 2.7 药 物 不 良 反 应 共 发 生 3 例 药 品 不 良 反 应, 比 例 为 6.52% 口 服 万 古 霉 素 出 现 转 氨 酶 升 高 1 例, 静 脉 给 药 出 现 皮 下 瘀 斑 和 肾 功 能 不 全 各 1 例, 患 者 年 龄 均 大 于 65 岁 3. 讨 论 万 古 霉 素 是 具 有 一 定 抗 生 素 后 效 应 (PAE) 的 时 间 依 赖 性 抗 菌 药, 万 古 霉 素 对 葡 萄 球 菌 属 细 菌 PAE 为 1~2h 目 前 认 为 万 古 霉 素 成 人 常 用 量 为 1 g, 每 12 h 给 药 1 次, 此 给 药 方 案 在 治 疗 肾 功 能 正 常 患 者 MIC 1 mg/l 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 时 可 达 AUC/MIC 400 靶 值 和 有 效 谷 浓 度 研 究 发 现, 常 规 用 药 剂 量 (15~20 mg/kg) 导 致 肾 功 能 损 害 少 见, 临 床 每 日 用 量 超 过 4 g 会 导 致 肾 功 能 损 害 增 加 本 次 专 项 调 查

18 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~16~ 中, 患 者 万 古 霉 素 使 用 的 最 大 日 用 量 为 3.0g, 说 明 我 院 医 师 在 日 用 量 上 比 较 谨 慎 老 年 人 万 古 霉 素 总 清 除 率 的 平 均 值 是 年 轻 人 的 69.89%, 消 除 半 衰 期 的 均 值 是 年 轻 人 的 2.04 倍, 故 血 浆 浓 度 升 高 所 以 老 年 人 患 者 用 量 应 适 当 减 少, 一 般 推 荐 剂 量 是 0.5g,q12h, 或 1g,q24h 本 次 调 查 发 现 有 19 例 老 年 患 者 日 剂 量 超 过 1g 静 脉 给 药 : 出 现 1 例 肾 功 能 损 害, 未 监 测 血 药 浓 度 ; 4 例 在 稳 态 浓 度 时 监 测 了 谷 浓 度, 均 低 于 15mg/L,1 例 谷 浓 度 只 有 5.82mg/L, 个 体 差 异 较 大 一 般 认 为 对 老 年 患 者 按 常 规 方 案 给 药, 可 能 引 起 药 物 在 体 内 的 蓄 积, 继 而 引 发 不 良 反 应 ; 但 如 果 给 药 剂 量 过 低, 血 药 谷 浓 度 低 于 10 mg/l, 则 可 引 起 耐 药 ; 由 于 万 古 霉 素 在 组 织 体 液 中 穿 透 性 不 高, 对 于 MRSA 严 重 感 染, 如 血 流 感 染 感 染 性 心 内 膜 炎 骨 髓 炎 脑 膜 炎 医 院 获 得 性 肺 炎, 万 古 霉 素 血 药 谷 浓 度 应 维 持 在 15~20mg/L, 才 能 保 证 达 到 治 疗 目 标 和 提 高 临 床 有 效 率 因 此 在 临 床 治 疗 过 程 中, 必 须 进 行 血 药 浓 度 监 测, 并 及 时 调 整 给 药 剂 量 考 虑 安 全 性 和 有 效 性, 建 议 常 规 作 TDM 适 应 证 患 者 为 :(1) 目 前 推 荐 应 用 大 剂 量 万 古 霉 素 来 维 持 其 血 药 谷 浓 度 在 l5~20 mg/l 并 且 长 疗 程 的 患 者 ;(2) 肾 功 能 不 全 老 年 人 新 生 儿 等 特 殊 群 体 患 者 ;(3) 合 用 其 他 耳 肾 毒 性 药 物 的 患 者 我 院 建 立 了 严 格 的 万 古 霉 素 使 用 限 制 措 施, 不 存 在 医 师 越 权 使 用 现 象, 使 用 时 必 须 通 过 专 家 会 诊 和 医 务 科 审 批 方 能 开 具 医 嘱 有 4 例 肾 功 能 不 全 患 者 用 法 用 量 明 显 不 合 理, 主 要 是 未 根 据 血 肌 酐 计 算 肌 酐 清 除 率 选 择 给 药 方 案 根 据 患 者 的 年 龄 体 重 及 肌 酐 水 平 等 因 素 计 算 肌 酐 清 除 率, 依 据 肌 酐 清 除 率 选 择 给 药 方 案 ; 一 般 采 用 单 次 给 药 剂 量 不 变 而 延 长 给 药 间 歇 的 给 药 方 案, 可 以 保 证 万 古 霉 素 血 药 谷 浓 度 不 致 过 高 或 者 维 持 剂 量 降 低 万 古 霉 素 主 要 的 给 药 方 式 是 静 脉 滴 注,46 例 患 者 中 有 13 例 (28.26%) 是 微 泵 给 药, 给 药 剂 量 是 0.5g,q12h 或 者 1.0g,q12h, 持 续 输 注 1h 或 2h, 符 合 规 定 的 给 药 剂 量 及 给 药 速 度, 未 见 不 良 反 应 发 生 万 古 霉 素 的 肾 功 能 损 伤 与 红 人 综 合 症 等 不 良 反 应 主 要 与 药 物 的 给 药 剂 量 及 给 药 速 度 有 关 微 泵 给 药 是 将 少 量 药 液 精 确 微 量 均 匀 持 续 地 泵 入 患 者 体 内, 并 且 根 据 病 情 需 要 随 时 调 整 给 药 浓 度 速 度, 使 药 物 在 体 内 能 保 持 有 效 血 药 浓 度 但 微 泵 给 药 溶 媒 一 般 选 择 为 40mL 的 氯 化 钠 注 射 液, 其 给 药 浓 度 大 于 1.25%, 远 高 于 参 考 浓 度 ( 0.5%), 未 见 静 脉 炎 等 不 良 反 应 发 生 可 能 与 中 心 静 脉 给 药 有 关 但 关 于 万 古 霉 素 微 泵 给 药 的 可 行 性 及 安 全 性, 未 见 相 关 报 道 通 过 46 例 患 者 万 古 霉 素 使 用 情 况 的 总 结 中 还 存 在 一 定 的 不 合 理 现 象 为 了 保 证 患 者 用 药 的 安 全 性 和 有 效 性, 对 肾 功 能 不 全 患 者 临 床 使 用 时 一 定 要 根 据 肌 酐 清 除 率 计 算 给 药 剂 量, 对 于 特 殊 用 药 人 群 和 MRSA 严 重 感 染 ( 指 血 流 感 染 感 染 性 心 内 膜 炎 骨 髓 炎 脑 膜 炎 医 院 获 得 性 肺 炎 ), 必 须 进 行 血 药 浓 度 监 测, 并 根 据 血 药 浓 度 及 时 调 整 给 药 剂 量, 实 施 个 体 化 给 药 方 案, 同 时 还 需 监 测 肾 功 能 变 化 此 外, 应 重 视 病 原 学 证 据 的 查 找, 反 复 送 检 合 格 的 标 本, 努 力 减 少 经 验 用 药 ; 还 可 以 通 过 监 测 降 钙 素 原 (PCT) 的 变 化 趋 势 作 为 抗 菌 药 物 治 疗 效 果 的 评 估 手 段, 缩 短 抗 菌 药 物 治 疗 的 疗 程, 减 少 不 必 要 的 抗 菌 药 物 使 用, 降 低 耐 药 率 和 不 良 反 应 发 生 率

19 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~17~ 外 用 糖 皮 质 激 素 的 合 理 应 用 曹 成 ( 苏 州 市 立 医 院 北 区 药 剂 科 ) 外 用 糖 皮 质 激 素 直 接 涂 于 体 表, 以 角 质 层 吸 收 为 主, 局 部 疗 效 高, 不 良 反 应 少, 是 皮 肤 科 最 常 用 的 药 物 之 一, 而 且 该 类 药 物 多 为 非 处 方 药, 病 人 可 自 行 选 用 但 其 不 合 理 的 使 用, 也 可 能 会 造 成 皮 肤 萎 缩 和 肾 上 腺 功 能 抑 制 的 不 良 反 应 现 根 据 相 关 资 料 对 其 的 应 用 进 行 归 纳 总 结, 以 期 引 起 注 意 1. 药 物 基 本 信 息 1.1 药 理 作 用 : 本 类 药 物 具 有 抗 炎 抗 增 生 免 疫 抑 制 及 缩 血 管 作 用, 局 部 应 用 可 减 少 炎 症 细 胞 的 浸 润 和 炎 症 介 质 的 释 放 ; 可 抑 制 成 纤 维 细 胞 增 殖. 抑 制 胶 原 合 成. 治 疗 以 增 生 为 主 的 慢 性 炎 症. 防 止 瘢 痕 形 成, 但 也 可 以 导 致 正 常 皮 肤 发 生 萎 缩 ; 缩 血 管 作 用 多 用 于 评 价 外 面 积 大 小 的 皮 损 ; 用 法 : 中 / 弱 效 每 天 两 次, 超 强 效 / 强 效 每 日 一 次 即 可, 有 试 验 证 实 即 使 用 再 多 次 并 不 能 增 加 药 物 疗 效 表 1: 外 用 糖 皮 质 激 素 分 级 ( 四 级 法 ) 作 用 强 度 药 物 名 称 常 用 浓 度 (%) 弱 醋 酸 氢 化 可 的 松 醋 酸 甲 基 氢 化 泼 尼 松 中 醋 酸 地 塞 米 松 丁 酸 氢 化 可 的 松 0.025~0.1 曲 安 奈 德 0.25 醋 酸 氟 氢 可 的 松 0.01 氟 轻 松 强 丙 酸 倍 氯 米 松 0.1 莫 米 松 氟 轻 松 超 强 戊 酸 倍 他 米 松 0.02~ 丙 酸 氯 倍 他 索 0.1 氯 氟 舒 松 0.05 戊 酸 倍 他 米 松 双 醋 二 氟 松 用 糖 皮 质 激 素 的 抗 炎 症 强 度 1.2 药 物 强 度 : 外 用 激 素 的 作 用 强 度 与 药 物 的 结 构 浓 度 剂 型 及 用 药 部 位 等 因 素 相 关, 一 般 来 说 : 亲 脂 性 越 大 活 性 越 大, 浓 度 越 高 作 用 越 强, 硬 膏 > 软 膏 > 乳 膏 ; 阴 囊 眼 睑 面 部 > 掌 跖 目 前 以 美 国 的 常 用 外 用 糖 皮 质 激 素 效 能 分 级 ( 七 级 ) 最 为 全 面 细 化 ; 临 床 实 际 多 使 用 更 为 简 单 明 了 的 四 级 分 类 法 ( 见 表 1) 1.3 不 良 反 应 : 长 期 外 用 局 部 可 出 现 皮 肤 萎 缩, 变 薄, 血 管 扩 张, 多 发, 继 发 感 染 等 不 良 反 应 全 身 不 良 反 应 一 般 仅 见 于 儿 童 中 长 时 间 或 大 面 积 外 用 糖 皮 质 激 素, 或 者 外 用 超 强 型 的 药 物 1.4 用 法 用 量 : 用 量 : 可 以 根 据 指 尖 单 位 ( 指 从 5mm 直 径 的 管 口 挤 出 的 药 乳 膏 从 食 指 远 端 指 节 到 指 尖 的 长 度, 见 图 1) 控 制 外 用 药 物 的 量, 一 个 指 尖 单 位 ( 约 0.5g) 可 用 于 自 身 两 个 手 掌 图 1: 指 尖 单 位 1.5 疗 程 : 根 据 具 体 疾 病 制 定 药 物 的 疗 程, 通 常 强 效 激 素 不 超 过 45g/ 周, 不 超 过 3 周, 中 效 激 素 不 超 过 100g/ 周, 不 超 过 3 月 2. 如 何 合 理 选 用 外 用 糖 皮 质 激 素 2.1 疾 病 : 外 用 激 素 主 要 用 于 因 各 种 不 良 刺 激 引 起 的 皮 炎 湿 疹, 不 宜 用 于 皮 肤 癣 菌 病 细 菌 感 染 性 疾 病 等 另 外 还 可 根 据 疾 病 对 药 物 的 敏 感 性 选 择 ( 见 表 2) 2.2 皮 损 情 况 : 急 性 期 炎 症 期 选 弱 / 中 效 的 激 素 ; 慢 性 角 化 过 度 苔 藓 或 硬 化 的 皮 损

20 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~18~ 可 能 只 对 强 / 超 强 的 外 用 糖 皮 质 激 素 有 效 表 2: 不 同 强 度 外 用 糖 皮 质 激 素 适 合 治 疗 的 皮 肤 病 激 素 超 强 / 强 强 / 中 效 中 / 弱 效 疾 病 对 激 素 的 敏 感 性 低 敏 感 性 中 度 敏 感 高 敏 感 性 皮 肤 病 扁 平 苔 藓 盘 状 狼 疮 肥 厚 性 湿 疹 环 状 肉 芽 肿 足 部 干 裂 硬 化 萎 缩 性 苔 藓 斑 状 秃 发 结 节 病 银 屑 病 接 触 性 皮 炎 特 应 性 皮 炎 盘 型 湿 疹 神 经 性 皮 炎 淤 积 性 皮 炎 脂 溢 性 皮 炎 丘 疹 性 荨 麻 疹 屈 侧 银 屑 病 儿 童 特 应 性 皮 炎 脂 溢 性 皮 炎 尿 布 皮 炎 轻 度 面 部 皮 炎 间 檫 疹 2.3 皮 损 部 位 : 手 足, 背 部, 项 部 皮 损 可 选 用 强 效 ; 躯 干, 四 肢 选 用 中 - 强 效 ; 头 面, 阴 肛 部 选 用 中 - 弱 效 2.4 范 围 : 皮 损 广 泛 可 选 用 中 - 弱 效 ; 皮 损 局 限 可 选 用 中 - 强 效 2.5 年 龄 : 儿 童 皮 薄, 体 表 面 积 / 体 重 比 例 大, 对 HPA 轴 更 影 响 ; 老 年 人 皮 肤 出 现 萎 缩, 全 身 基 础 情 况 复 杂, 一 般 多 选 用 中 / 弱 效 激 素 2.6 疗 程 : 治 疗 持 续 时 间 长 选 用 中 / 弱 效 激 素 ; 治 疗 持 续 时 间 短 选 用 中 / 强 效 激 素 2.7 剂 型 : 软 膏 封 包 作 用 强, 滋 润 性 好. 适 合 肥 厚 角 化 脱 屑 性 皮 损, 特 别 是 掌 跖 部 位 ; 乳 膏 用 于 急 性 亚 急 性 皮 损, 由 于 含 有 乳 化 剂 防 腐 剂 等 成 分 较 多, 刺 激 性 也 较 强 ; 头 皮 毛 发 浓 密 部 位 可 选 用 溶 液 剂 3. 复 方 制 剂 的 应 用 在 临 床 有 很 多 复 方 糖 皮 质 激 素 药 物, 如 : 派 瑞 松 ( 曲 安 奈 德 益 康 唑 乳 膏 ) 皮 康 王 ( 酮 康 唑 氯 倍 他 索 乳 膏 ) 等 该 类 药 物 即 含 有 糖 皮 质 激 素 也 含 有 抗 微 生 物 药 因 为 在 湿 疹 皮 炎 的 发 展 过 程 中 由 于 渗 出 剧 烈 搔 抓 等 原 因 常 合 并 微 生 物 感 染 / 定 植, 所 以 该 类 药 物 可 用 于 合 并 感 染 的 疾 病, 另 外 部 分 菌 癣 病 在 急 性 期 炎 症 明 显, 瘙 痒 剧 烈 也 可 选 用 此 类 复 方 制 剂 4. 特 殊 人 群 用 药 对 于 婴 儿 和 儿 童 最 弱 效 糖 皮 质 激 素 是 有 效 的, 同 时 注 意 尿 布 包 裹 会 增 加 药 物 数 倍 的 吸 收 ; 孕 妇 罕 有 胎 儿 畸 形 的 报 道, 但 可 引 起 生 长 延 迟 哺 乳 期 也 同 样 罕 有 相 关 不 良 反 应 的 报 道, 但 禁 用 于 乳 房 和 乳 头 外 用 糖 皮 质 激 素 的 合 理 应 用 在 实 际 中 需 综 合 多 种 因 素, 综 合 评 价, 根 据 具 体 情 况 给 予 最 适 合 的 选 择, 必 要 时 可 在 皮 肤 专 科 医 师 的 指 导 下 用 药 一 例 肺 隐 球 菌 病 患 者 抗 真 菌 治 疗 的 病 例 分 析 翁 小 红 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 学 部 ) 既 往 认 为 肺 隐 球 菌 病 ( pulmonary 视 PC 是 由 新 生 隐 球 菌 感 染 所 引 起 的 亚 急 性 或 cryptococcosis, PC ) 是 一 种 少 见 病, 其 临 床 慢 性 深 部 真 菌 病, 该 病 的 治 疗 主 要 是 给 予 足 够 及 影 像 学 表 现 缺 乏 特 异 性, 易 误 诊 为 普 通 肺 炎 疗 程 的 有 效 的 抗 真 菌 药 物 现 就 1 例 肺 隐 球 菌 结 核 或 肺 部 肿 瘤 等, 近 年 来 由 于 认 识 水 平 的 提 病 患 者 抗 真 菌 药 物 的 应 用 进 行 分 析 和 讨 论 并 介 高, 肺 隐 球 菌 病 报 道 逐 年 增 多, 已 引 起 高 度 重 绍 药 师 在 治 疗 中 的 作 用

21 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~19~ 1. 病 例 介 绍 : 患 者, 男 性,58 岁, 因 胸 片 发 现 右 肺 病 变 十 余 天 入 院 患 者 于 外 院 行 肛 瘘 手 术 后 复 查 胸 部 CT, 发 现 右 肺 病 变, 予 以 头 孢 唑 肟 阿 奇 霉 素 抗 感 染 十 天, 再 次 行 CT 示 : 右 肺 炎 症, 两 侧 胸 膜 局 部 增 厚, 对 比 前 片 ( ), 考 虑 抗 感 染 治 疗 无 效, 为 进 一 步 诊 治 收 入 院 病 程 中, 患 者 无 发 热, 无 畏 寒 寒 战, 无 夜 间 盗 汗, 无 咳 嗽 咳 痰, 精 神 状 态 可, 食 欲 睡 眠 可, 两 便 正 常, 近 期 体 重 无 明 显 减 轻 患 者 既 往 高 血 压 病 史 5 年, 服 用 厄 贝 沙 坦 75mg/d 控 制 血 压 (130/80 mmhg) 既 往 有 肛 周 脓 肿 病 史 半 年, 十 余 天 前 行 肛 瘘 手 术 患 者 入 院 查 体, 无 明 显 异 常, 肝 肾 功 能 正 常 2. 诊 疗 经 过 : 患 者 入 院 诊 断 为 肺 部 感 染, 高 血 压 病 入 院 后 完 善 相 关 检 查, 予 以 伏 立 康 唑 莫 西 沙 星 抗 感 染, 氨 溴 索 厄 贝 沙 坦 等 对 症 治 疗 病 程 中 患 者 时 有 发 热,11 月 11 日 行 CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺, 病 理 结 果 回 报 : 真 菌 性 肉 芽 肿 性 炎,11 月 18 日 隐 球 菌 乳 胶 定 性 试 验 : 阳 性, 乳 胶 凝 集 定 量 试 验 : 滴 度 (1:640), 11 月 19 日 腰 穿 脑 脊 液 未 找 到 隐 球 菌, 患 者 肺 隐 球 菌 感 染 诊 断 明 确, 且 排 除 中 枢 隐 球 菌 感 染 的 可 能 11 月 20 日 起 停 用 莫 西 沙 星, 予 以 伏 立 康 唑 氟 胞 嘧 啶 联 合 两 性 霉 素 B 脂 质 体 抗 隐 球 菌 治 疗 11 月 26 日 患 者 出 现 肾 功 能 损 伤, 肌 酐 较 前 明 显 上 升 (Cr-S 152μmol/L), 予 停 用 两 性 霉 素 B, 同 时 将 氟 胞 嘧 啶 用 量 减 半, 因 患 者 肌 酐 清 除 率 未 低 于 50ml/min, 故 伏 立 康 唑 仍 静 脉 用 药, 并 加 用 谷 胱 甘 肽 及 前 列 地 尔 保 肾 治 疗 12 月 8 日 再 行 腰 穿 脑 脊 液 未 找 到 隐 球 菌, 胸 部 CT 与 前 片 ( ) 比 较 有 好 转, 伏 立 康 唑 由 静 滴 改 为 口 服 12 月 12 日 复 查 血 常 规 血 生 化, 各 指 标 基 本 正 常, 肾 功 能 较 前 明 显 好 转 (Cr-S 106 μmol/l), 胸 部 CT 示 炎 症 病 灶 改 善, 予 次 日 出 院, 继 口 服 伏 立 康 唑 治 疗 3. 讨 论 分 析 : 肺 隐 球 菌 病 属 于 散 发 病, 无 明 显 地 区 和 种 族 差 异, 成 年 男 性 发 病 率 较 女 性 略 高, 儿 童 很 少 发 病 肺 隐 球 菌 病 发 病 率 文 献 报 道 差 异 很 大, 免 疫 功 能 正 常 的 宿 主, 年 发 病 率 约 为 0.4/10 万 ~0.9/10 万, 而 有 免 疫 功 能 损 害 者, 特 别 是 人 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 感 染 者, 肺 隐 球 菌 发 病 率 约 为 6%~10% 隐 球 菌 可 以 感 染 人 体 的 任 何 组 织 和 脏 器, 最 常 见 的 部 位 是 中 枢 神 经 系 统, 其 次 为 肺 部 和 皮 肤 肺 隐 球 菌 病 的 治 疗 目 标 是 治 愈 感 染, 防 止 感 染 播 散 到 中 枢 神 经 系 统 (CNS) 因 此, 对 于 肺 隐 球 菌 病 患 者, 必 须 首 先 根 据 机 体 的 免 疫 状 态 和 有 无 全 身 播 散 进 行 评 估, 然 后 再 根 据 呼 吸 系 统 症 状 的 轻 重 程 度 进 行 分 级 治 疗 对 于 HIV 阴 性 的 肺 隐 球 菌 病 患 者 : 1 无 症 状, 可 以 不 用 药, 密 切 观 察 ; 或 氟 康 唑 200~400 mg/d,3~6 个 月 2 症 状 轻 至 中 度 无 其 他 系 统 累 及 患 者, 氟 康 唑 或 伊 曲 康 唑 200~ 400mg/d,6~12 个 月 ; 或 两 性 霉 素 B 0.5~ 1.0mg.kg-1.d-1( 总 剂 量 1~2g) 3 重 症 患 者 按 照 中 枢 神 经 系 统 隐 球 菌 感 染 方 案 治 疗, 即 诱 导 治 疗 : 两 性 霉 素 B 0.5~1.0mg.kg-1.d-1 联 合 氟 胞 嘧 啶 100mg.kg-1.d-1, 至 少 8 周 ; 巩 固 治 疗 : 氟 康 唑 或 伊 曲 康 唑 200~400mg/d, 至 少 12 周 该 患 者 既 往 有 肛 周 脓 肿 病 史 半 年, 因 肛 瘘 手 术 行 胸 片 检 查, 发 现 右 肺 病 变 后, 一 般 抗 感 染 治 疗 效 果 不 佳, 临 床 在 初 始 治 疗 时 考 虑 真 菌 感 染 可 能 大, 治 疗 方 案 中 包 括 广 谱 抗 真 菌 药 伏 立 康 唑, 后 确 诊 为 隐 球 菌 感 染, 考 虑 患 者 肺 部 感 染 呈 进 行 性 加 重, 经 讨 论 给 予 两 性 霉 菌 B

22 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~20~ 脂 质 体 伏 立 康 唑 及 氟 胞 嘧 联 合 抗 隐 球 菌 治 疗, 如 可 耐 受 两 性 霉 菌 B 脂 质 体 及 氟 胞 嘧, 则 停 用 伏 立 康 唑 治 疗 中 因 患 者 出 现 肾 功 能 损 害 而 停 用 两 性 霉 菌 B 脂 质 体, 病 情 改 善 后 将 伏 立 康 唑 由 静 脉 用 药 改 为 口 服 伏 立 康 唑 为 三 唑 类 抗 真 菌 药, 目 前, 国 内 外 对 伏 立 康 唑 的 推 荐 适 应 症 为 : 侵 袭 性 曲 霉 病, 对 氟 康 唑 耐 药 的 念 珠 菌 引 起 的 严 重 侵 袭 性 感 染 以 及 足 放 线 菌 属 和 镰 刀 菌 属 引 起 的 严 重 感 染, 其 治 疗 新 生 隐 球 菌 感 染 的 适 应 症 尚 未 获 得 批 准 现 有 治 疗 隐 球 菌 感 染 的 标 准 方 案 并 未 推 荐 伏 立 康 唑, 而 有 关 伏 立 康 唑 对 于 新 生 隐 球 菌 作 用 的 体 外 研 究 却 发 现, 其 能 有 效 抑 制 隐 球 菌 荚 膜 及 黑 素 的 合 成, 对 新 生 隐 球 菌 的 体 外 抗 菌 活 性 是 氟 康 唑 的 64 倍 ( 伏 立 康 唑 MIC90 为 0.25, 氟 康 唑 MIC90 为 16), 是 两 性 霉 素 B 的 4 倍 (MIC90 为 1), 对 两 性 霉 素 B 及 氟 康 唑 的 耐 药 株 仍 然 有 效, 动 物 实 验 及 隐 球 菌 病 的 临 床 应 用 报 道 也 提 示 伏 立 康 唑 对 于 隐 球 菌 病 具 有 潜 在 的 疗 效 及 独 特 的 优 势 但 迄 今 为 止, 伏 立 康 唑 对 隐 球 菌 病 疗 效 研 究 的 相 关 报 道 还 不 多, 且 多 为 隐 球 菌 性 脑 膜 炎 的 患 者 因 此 该 患 者 病 情 稳 定 后, 药 师 建 议 可 予 考 虑 改 氟 康 唑 口 服 维 持, 亦 可 降 低 患 者 的 药 品 费 用 在 对 该 患 者 进 行 药 学 监 护 期 间, 患 者 诉 有 视 觉 模 糊 一 过 性 幻 视 和 伏 立 康 唑 有 关 的 视 觉 障 碍 较 为 常 见, 资 料 显 示 大 约 30% 的 患 者 曾 出 现 过 视 觉 改 变 色 觉 改 变 和 / 或 畏 光 等 在 大 多 数 视 觉 障 碍 不 良 反 应 中, 引 起 的 视 觉 障 碍 被 描 述 为 温 和 的 可 逆 的 和 一 过 性 的, 即 使 不 采 取 措 施 或 减 少 剂 量,1~3 天 内 绝 大 多 数 患 者 均 可 自 行 恢 复, 少 数 患 者 停 药 后 症 状 消 失 因 此, 药 师 建 议 临 床 暂 不 停 药, 同 时 给 予 患 者 一 定 安 抚, 此 后 未 再 出 现 类 似 反 应 两 性 霉 素 B(AmB) 是 从 链 霉 菌 的 培 养 液 中 分 离 而 得 的 一 类 多 烯 类 抗 真 菌 药 AmB 是 危 重 的 进 展 性 深 部 真 菌 感 染 的 首 选 药 物, 抗 菌 谱 广, 除 土 曲 霉 菌 及 放 线 菌 属 外 对 多 数 致 病 真 菌 有 效 AmB 通 过 与 敏 感 真 菌 细 胞 膜 上 的 麦 角 固 醇 结 合, 损 伤 膜 的 通 透 性, 导 致 细 胞 内 重 要 物 质 如 钾 离 子 核 苷 酸 和 氨 基 酸 等 外 漏, 破 坏 细 胞 正 常 代 谢 而 起 作 用 AmB 与 真 菌 麦 角 固 醇 结 合 的 特 异 性 不 高, 亦 能 与 哺 乳 动 物 肾 小 管 上 皮 细 胞 肾 上 腺 细 胞 红 细 胞 等 细 胞 膜 上 的 胆 固 醇 结 合, 引 起 同 样 的 损 伤 因 此, 两 性 霉 素 B 的 不 良 反 应 较 为 显 著, 将 两 性 霉 素 B 包 封 入 脂 质 体 后, 通 过 改 变 两 性 霉 素 B 在 体 内 的 分 布 而 使 其 对 真 菌 的 选 择 性 杀 伤 力 增 加, 不 良 反 应 减 轻 两 性 霉 素 B 的 不 良 反 应 包 括 即 刻 反 应 及 静 脉 炎 肝 肾 功 能 损 害 心 脏 毒 性 及 低 钾 血 症 等 其 中 心 脏 毒 性 以 胸 闷 心 悸 多 见,EKG 表 现 不 一, 部 分 患 者 同 时 或 病 程 中 先 后 出 现 各 种 异 常 改 变, 如 窦 性 心 律 不 齐 房 性 早 博 等 该 患 者 在 输 注 两 性 霉 菌 B 脂 质 体 时, 心 电 监 护 仪 提 示 频 发 的 室 性 早 搏, 患 者 并 无 任 何 不 适 主 诉, 药 师 建 议 将 滴 速 调 慢 后, 患 者 室 早 消 失 请 床 边 心 电 图 会 诊, 未 能 捕 捉 到, 心 电 图 结 果 提 示 正 常 使 用 两 性 霉 菌 B 应 从 小 剂 量 开 始, 如 可 耐 受 其 毒 副 反 应, 可 逐 渐 增 加 至 所 需 量 一 般 脂 质 体 起 始 剂 量 为 0.1mg/kg, 第 2 日 开 始 剂 量 增 加 0.25~0.5mg/kg, 再 逐 日 递 增 至 一 日 1~ 3mg/kg 的 维 持 量 结 合 药 师 建 议, 临 床 给 予 该 患 者 第 1 日 (11.21) 使 用 10mg, 后 逐 渐 增 加 剂 量, 第 5 日 (11.25) 加 至 足 量 160mg(2mg/kg) 为 减 少 即 刻 反 应 的 发 生, 予 该 患 者 加 用 地 塞 米 松, 并 使 用 深 静 脉 输 液 以 减 轻 静 脉 炎, 严 格 控

23 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~21~ 制 滴 速 和 药 物 浓 度, 保 证 每 次 滴 注 时 间 不 少 于 6 小 时, 多 饮 水 保 证 肾 脏 灌 注, 但 用 药 第 6 日 (11.26) 该 患 者 仍 因 肾 损 而 停 用 该 患 者 在 使 用 两 性 霉 素 B 脂 质 体 的 同 时 进 行 了 严 密 的 用 药 监 护, 发 生 肾 损 害 时 及 早 处 理, 防 止 了 肾 功 能 进 一 步 加 重 造 成 的 不 可 逆 损 伤 隐 球 菌 病 的 多 药 联 合 治 疗, 已 有 多 项 随 机 对 照 临 床 试 验 结 果 证 实, 两 性 霉 素 B 和 氟 胞 嘧 啶 联 合 治 疗 隐 球 菌 病 的 疗 效 明 显 优 于 两 性 霉 素 B 单 药 治 疗, 三 唑 类 药 物 ( 氟 康 唑 或 伊 曲 康 唑 ) 联 合 氟 胞 嘧 啶 治 疗 隐 球 菌 病 的 疗 效 也 明 显 优 于 三 唑 类 药 物 单 药 治 疗 因 此, 这 两 类 联 合 方 案 已 经 成 为 治 疗 隐 球 菌 脑 膜 炎 以 及 播 散 性 隐 球 菌 病 的 标 准 方 案 该 患 者 查 免 疫 全 套 无 明 显 异 常, 腰 穿 两 次 脑 脊 液 未 找 到 隐 球 菌, 排 除 中 枢 隐 球 菌 感 染 的 可 能, 但 前 期 单 用 伏 立 康 唑, 病 情 改 善 不 明 显, 后 期 因 不 能 耐 受 两 性 霉 素 B 而 采 取 伏 立 康 唑 联 合 氟 胞 嘧 啶 有 一 定 的 临 床 意 义 肺 隐 球 菌 病 需 要 一 个 长 疗 程 的 治 疗, 做 好 出 院 患 者 的 用 药 教 育 与 回 访, 尽 可 能 的 提 高 患 者 的 用 药 依 从 性, 减 少 不 良 反 应 的 发 生, 保 证 出 院 患 者 用 药 安 全 有 效, 亦 是 药 师 工 作 的 一 项 重 要 内 容 从 本 例 治 疗 经 过 可 见, 药 师 从 用 药 安 全 性 用 药 依 从 性 和 经 济 性 等 方 面 发 挥 自 己 的 特 长 细 心 关 注 患 者 用 药 中 出 现 的 问 题, 并 及 时 提 出, 与 临 床 医 师 协 作, 从 而 达 到 共 同 服 务 于 患 者 的 目 的 ( 注 : 该 病 例 为 药 师 在 苏 大 附 一 院 进 修 时 的 个 案 ) 用 药 咨 询 个 例 摘 要 药 物 咨 询 室 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 ) 1. 肾 功 能 不 好 的 患 者 口 服 氨 氯 地 平 是 否 需 要 调 整 剂 量? 药 师 建 议 : 氨 氯 地 平 主 要 在 肝 脏 代 谢, 而 且 在 肾 脏 透 析 时 也 不 会 被 清 除, 因 此 肾 功 能 不 全 的 患 者 不 用 调 整 剂 量 2. 下 肢 静 脉 血 栓 服 药 : 华 法 林 贝 前 列 腺 素 兰 索 拉 唑, 可 以 一 起 服 用 吗? 药 师 建 议 : 华 法 林 与 贝 前 列 腺 素 合 用 有 增 加 出 血 倾 向 可 能, 应 密 切 观 察 自 身 出 血 迹 象, 监 测 INR 指 标 服 用 时 间 可 适 当 调 整 : 华 法 林 早 上 服 用 每 日 一 次, 贝 前 列 腺 素 每 日 2 次, 放 在 中 午 晚 上 服 用 3. 在 哺 乳, 炎 症 感 染, 挂 头 孢 呋 辛 3 天 需 要 停 止 哺 乳 吗? 挂 完 水 后 多 久 能 哺 乳? 药 师 建 议 : 由 于 该 药 在 乳 汁 中 分 泌, 应 暂 停 哺 乳 根 据 药 动 学 性 质, 挂 完 水 一 天 后 即 可 哺 乳 4. 孕 3 月, 外 科 小 手 术 能 否 用 利 多 卡 因? 药 师 建 议 : 利 多 卡 因 FDA 妊 娠 分 级 为 B, 作 为 局 部 麻 醉 药 用 于 母 体, 可 以 使 用 趣 味 知 识 问 答 标 准 答 案 : 1. B 2. D 3. C

24 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~22~ 我 院 静 脉 药 物 配 置 中 心 洁 净 区 的 管 理 钱 晓 萍 ( 苏 州 市 立 医 院 北 区 药 剂 科 ) 静 脉 药 物 调 配 中 心 (PIVAS) 是 指 在 符 合 国 际 标 准 依 据 药 物 特 性 设 计 的 操 作 环 境 下, 由 受 过 专 业 培 训 的 药 护 技 术 人 员 严 格 按 照 标 准 操 作 程 序 进 行 全 静 脉 营 养 细 胞 毒 性 药 物 和 抗 生 素 等 静 脉 药 物 的 配 置, 为 临 床 提 供 优 质 服 务 的 医 疗 职 能 部 门 PIVAS 对 规 范 静 脉 用 药 集 中 调 配, 提 高 静 脉 用 药 质 量, 促 进 静 脉 用 药 合 理 使 用, 保 障 静 脉 用 药 安 全 起 到 至 关 重 要 的 作 用 PIVAS 分 为 洁 净 区 和 控 制 区, 洁 净 区 是 静 脉 用 药 集 中 调 配 的 重 要 工 作 场 所, 是 管 理 的 重 点 我 们 从 人 员 管 理 医 用 耗 材 管 理 层 流 台 管 理 洁 净 区 清 洁 消 毒 管 理 设 备 维 护 管 理 废 弃 物 管 理 等 方 面 入 手, 来 提 高 洁 净 区 的 工 作 质 量 和 效 率, 确 保 病 人 用 药 安 全 现 将 我 院 PIVAS 洁 净 区 管 理 介 绍 如 下 1 人 员 管 理 从 事 静 脉 药 物 混 合 调 配 的 工 作 人 员, 上 岗 前 必 须 进 行 严 格 的 岗 前 培 训, 确 保 其 了 解 配 置 中 心 工 作 的 意 义, 了 解 职 业 道 德 和 工 作 作 风, 学 习 相 关 法 律 法 规 政 策 以 及 标 准 操 作 规 程 和 管 理 制 度, 进 行 基 础 理 论 知 识 和 实 际 操 作 技 能 培 训, 确 保 岗 前 培 训 工 作 顺 利 进 行 冲 配 技 术 无 菌 技 术 与 实 际 操 作 技 能 由 高 年 资 护 师 进 行 一 带 一 的 专 业 培 训 经 考 核 合 格 后 方 能 上 岗, 并 定 期 接 受 继 续 教 育 进 入 洁 净 区 的 人 数 严 格 控 制, 无 关 人 员 禁 止 入 内 中 心 工 作 人 员 每 年 进 行 1 次 健 康 体 检, 建 立 健 康 档 案, 患 有 传 染 病 或 其 他 可 能 污 染 药 品 的 疾 病, 或 患 有 精 神 病 等 其 他 不 宜 从 事 调 配 工 作 的 人 员, 不 得 从 事 配 置 中 心 工 作 2 医 用 耗 材 的 管 理 根 据 工 作 需 要 及 时 申 领 医 用 耗 材 ( 各 种 规 格 的 注 射 器 全 静 脉 营 养 输 液 袋 乳 胶 手 套 等 ), 并 做 好 验 收 登 记 工 作 医 用 耗 材 分 类 定 位 存 放, 根 据 耗 材 的 性 能 用 途 各 取 一 定 数 量, 合 理 存 放 于 洁 净 区 固 定 位 置, 便 于 操 作 时 使 用, 同 时 要 避 免 一 次 性 耗 材 在 洁 净 区 内 大 量 存 放 在 使 用 耗 材 前, 应 仔 细 检 查 小 包 装 是 否 破 损 失 效 产 品 是 否 洁 净 霉 变 标 识 是 否 清 楚 如 发 现 质 量 可 疑 时, 立 即 停 止 使 用, 并 及 时 报 告 监 督 管 理 部 门 3 层 流 操 作 台 管 理 物 品 的 正 确 摆 放 与 规 范 操 作, 是 保 证 洁 净 台 工 作 质 量 的 重 要 因 素 中 心 工 作 人 员 应 尽 量 避 免 在 层 流 台 上 摆 放 过 多 物 品, 防 止 阻 挡 气 流 方 向, 影 响 配 置 质 量 层 流 台 上 物 品 之 间 要 有 一 定 距 离, 较 大 物 品 之 间 摆 放 距 离 为 15cm( 如 输 液 袋 输 液 瓶 ), 小 件 物 品 之 间 摆 放 距 离 为 5cm( 如 安 瓿 或 西 林 瓶 ) 调 配 过 程 中 不 要 将 手 腕 或 胳 膊 放 置 在 台 面 上, 不 要 把 手 放 置 在 所 调 配 药 物 的 气 流 上 游, 在 整 个 过 程 中 始 终 保 持 开 放 窗 口 生 物 安 全 柜 内 的 操 作 必 须 在 离 工 作 台 外 线 20cm, 内 沿 8-10cm, 并 离 台 面 10-15cm 进 行, 水 平 层 流 台 上 的 操 作 必 须 离 工 作 台 边 缘 10-15cm 内 进 行 冲 配 人 员 应 严 格 按 照 静 脉 药 物 无 菌 配 置 的 操 作 程 序 和 要 求 进 行 冲 配, 如 抗 生 素 细 胞 毒 素 药 物 无 菌 操 作 规 范 普 通 电 解 质 药 物 无 菌 配 置 操 作 规 范 全 静 脉 营 养 液 无 菌 操 作 规 范 等 4 洁 净 区 清 洁 消 毒 管 理 由 于 洁 净 区 的 气 流 是 以 不 均 匀 的 速 度 不 平 行 流 动, 伴 有 回 流 或 涡 流, 有 工 作 人 员 使 用,

25 药 学 讯 息 2014 年 10 月 第 7 卷 第 4 期 ~23~ 就 会 产 生 紊 流, 而 洁 净 区 的 自 净 时 间 为 30min, 因 此, 每 日 调 配 操 作 前 30min, 按 照 操 作 规 程 启 动 净 化 系 统, 开 启 紫 外 线 灭 菌 灯, 并 确 认 其 处 于 正 常 工 作 状 态 操 作 开 始 前, 关 闭 紫 外 线 灯, 开 启 照 明 灯, 用 蘸 有 75% 乙 醇 的 纱 布 巾 从 上 至 下, 从 内 到 外 擦 拭 层 流 洁 净 台 内 部 的 各 个 部 位 调 配 结 束 后 按 标 准 操 作 规 程 对 操 作 台 及 洁 净 区 进 行 清 场 整 理 先 清 理 台 面 药 物 针 筒 等 异 物, 再 用 75% 酒 精 反 复 擦 拭 台 面 及 四 周 ( 滤 网 禁 喷 酒 精 ) 直 至 光 洁 不 留 污 渍, 最 后 喷 洒 酒 精 备 用 用 75% 酒 精 擦 拭 紫 外 线 灯 管 及 所 有 不 锈 钢 设 备 ( 药 车 振 荡 器 凳 子 货 架 对 讲 机 门 传 递 窗 顶 部 门 把 手 窗 内 台 面 及 四 周 ) 将 砂 轮 笔 酒 精 壶 针 筒 放 于 固 定 位 置 备 用 ( 小 治 疗 车 上 ) 用 清 水 分 别 拖 洗 净 化 舱 及 二 更 地 面, 确 保 无 污 渍 每 周 2 次 用 含 氯 消 毒 液 拖 地 将 胰 岛 素 等 送 至 出 窗 并 放 排 药 区 冰 箱 内 保 存 生 物 安 全 柜 每 天 操 作 结 束 后 应 打 开 回 风 槽 道 外 盖, 用 75% 乙 醇 擦 拭 消 毒 每 天 清 场 过 程 要 有 记 录 清 场 结 束 按 要 求 备 齐 第 2 天 工 作 需 要 物 品, 如 纱 布 巾 针 筒 酒 精 营 养 袋 手 套 等 每 周 大 消 毒 1 次, 包 括 墙 壁 紫 外 线 灯 管 垃 圾 桶 等, 每 月 天 花 板 顶 棚 清 洁 消 毒 2 次 5 设 备 维 护 管 理 在 PIVAS 中 要 确 保 药 物 配 置 不 被 污 染, 重 要 的 是 净 化 程 序 的 管 理 与 维 护 洁 净 区 设 有 温 度 湿 度 气 压 差 等 监 测 设 备 和 通 风 换 气 设 施 保 持 静 脉 用 药 调 配 室 温 度 18 ~26 相 对 湿 度 40%~65% 保 持 一 定 量 新 风 的 送 入, 并 维 持 正 压 差 ; 抗 生 素 类 危 害 药 品 静 脉 用 药 调 配 的 洁 净 区 和 二 次 更 衣 室 之 间 应 当 呈 5~10 帕 负 压 差 每 天 开 舱 后 检 查 压 差, 并 记 录 在 开 舱 记 录 表 上 任 何 原 因 影 响 到 洁 净 区 的 压 差, 使 压 差 低 于 限 度 或 压 力 梯 度 混 乱, 应 与 设 备 管 理 员 联 系, 及 时 调 节 压 力 梯 度 定 期 更 换 过 滤 网, 是 保 证 配 置 质 量 及 输 液 安 全 的 有 效 措 施 初 效 过 滤 器 每 1~2 周 清 洗 1 次, 中 效 过 滤 器 每 半 年 清 洗 1 次 或 更 换, 高 效 过 滤 器 应 由 专 业 人 员 1~2 年 更 换 1 次, 紫 外 线 灯 管 使 用 时 间 1000h 应 及 时 更 换 每 年 应 当 对 水 平 层 流 洁 净 台 及 生 物 安 全 柜 进 行 各 项 参 数 检 测, 以 保 证 层 流 洁 净 台 及 生 物 安 全 柜 运 行 质 量, 并 保 存 检 测 报 告 6 废 弃 物 管 理 洁 净 区 产 生 的 废 弃 物 应 严 格 按 照 规 定 分 类 处 理, 废 弃 物 做 到 日 产 日 清 未 被 污 染 的 医 疗 用 品 外 包 装 作 为 生 活 垃 圾 装 入 黑 色 垃 圾 袋 含 细 菌 毒 性 细 胞 毒 性 的 西 林 瓶 和 安 瓿 用 塑 料 袋 密 封 后 放 入 利 器 盒, 使 用 后 的 一 次 性 针 头 放 入 利 器 盒, 利 器 盒 存 放 量 达 到 容 器 的 3/4 时, 即 密 闭 放 入 黄 色 垃 圾 袋 后 转 移 使 用 后 的 一 次 性 注 射 器 和 全 静 脉 营 养 输 液 袋 连 接 管, 装 入 黄 色 垃 圾 袋 内 密 封 包 装 不 含 细 菌 毒 性 遗 传 毒 性 废 弃 的 西 林 瓶 安 瓿 等 必 须 装 于 防 刺 的 硬 纸 箱 内, 用 胶 带 封 盒 包 装 闭 合 后, 再 外 套 黑 色 垃 圾 袋 进 行 有 效 封 口 转 移 不 含 细 菌 毒 性 遗 传 毒 性 的 输 液 软 袋 放 入 黑 色 垃 圾 袋 中 所 有 废 弃 物 由 医 院 专 职 人 员 每 天 用 专 用 密 闭 车 辆 收 回 后 送 到 医 疗 废 物 暂 存 处 集 中 处 理 7 小 结 配 置 中 心 洁 净 区 的 管 理 质 量 直 接 影 响 成 品 输 液 的 质 量, 进 而 影 响 病 人 用 药 安 全, 在 日 常 管 理 中 不 容 忽 视 我 院 PIVAS 工 作 人 员 严 格 按 照 无 菌 配 置 技 术 冲 配 药 物, 有 效 防 止 了 细 菌 和 微 粒 等 污 染, 给 病 人 提 供 了 无 菌 高 质 量 的 成 品 输 液

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