. 弘 光 學 報 65 期. 壹 前 言 脊 髓 損 傷 (spinal cord injury) 是 人 生 遭 遇 的 一 項 重 大 災 難 事 件, 常 與 意 外 伴 隨 發 生 例 如 車 禍 高 處 跌 落 等 ( 周 陳 賴,2008), 台 灣 每 年 約 有 一 千 兩 百 人

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1 運 用 Watson 理 論 照 顧 一 位 脊 髓 損 傷 患 者 之 護 理 經 驗 1 廖 惠 雅 2 劉 紋 妙 1 弘 光 科 技 大 學 護 理 系 2 中 臺 科 技 大 學 護 理 系 收 到 日 期 : 修 訂 日 期 : 接 受 日 期 : 摘 要 本 文 乃 運 用 全 人 評 估 方 法 收 集 資 料, 依 Watson 人 性 化 關 懷 照 顧 理 論, 探 討 一 位 因 創 傷 後 脊 髓 損 傷 且 無 望 感 個 案 之 照 顧 經 驗 照 護 期 間 為 99 年 8 月 9 日 至 8 月 20 日, 護 理 過 程 由 直 接 照 顧 個 案 及 採 取 主 動 關 懷, 透 過 觀 察 會 談 傾 聽 等 技 巧 收 集 資 料, 並 依 個 案 生 理 心 理 社 會 及 靈 性 方 面 評 估, 發 現 其 健 康 問 題 有 下 列 幾 項 : 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 身 體 活 動 功 能 障 礙 無 望 感 藉 由 Watson 理 論 提 供 十 項 關 懷 照 護 措 施, 使 個 案 能 接 受 脊 髓 損 傷 後 所 造 成 下 半 身 癱 瘓 的 事 實, 重 新 找 回 生 命 中 的 希 望, 並 協 助 個 案 更 積 極 面 對 未 來 的 生 活 關 鍵 詞 :Watson 理 論 脊 髓 損 傷 無 望 感 * 通 訊 作 者 : 廖 惠 雅 台 中 市 沙 鹿 區 中 棲 路 34 號 電 話 :(04) 轉 5590 傳 真 :

2 . 弘 光 學 報 65 期. 壹 前 言 脊 髓 損 傷 (spinal cord injury) 是 人 生 遭 遇 的 一 項 重 大 災 難 事 件, 常 與 意 外 伴 隨 發 生 例 如 車 禍 高 處 跌 落 等 ( 周 陳 賴,2008), 台 灣 每 年 約 有 一 千 兩 百 人 發 生 脊 髓 損 傷, 造 成 下 半 身 癱 瘓 者 佔 69%, 終 身 需 使 用 輪 椅 者 佔 92%( 社 團 法 人 中 華 民 國 脊 髓 損 傷 聯 合 會,2009), 意 外 事 件 發 生 後 的 脊 髓 損 傷, 往 往 帶 給 病 患 身 心 靈 及 社 會 層 面 之 驟 變, 因 此 護 理 人 員 的 角 色 非 常 重 要, 需 要 敏 銳 察 覺 個 案 的 問 題, 提 供 人 性 化 關 懷 及 個 別 性 的 照 護 當 身 體 狀 況 衰 退 或 惡 化, 持 續 承 受 病 痛 的 煎 熬, 又 因 長 期 治 療 不 見 成 效 且 面 臨 不 可 預 期 的 未 來, 種 種 失 落 的 情 緒 及 死 亡 的 威 脅 容 易 令 人 產 生 無 望 感 (Widerstrom-Noga & Turk, 2003) 本 文 個 案 因 不 慎 跌 落 導 致 下 半 身 癱 瘓, 在 面 臨 如 此 突 然 的 重 大 打 擊, 顯 得 情 緒 低 落, 對 未 來 表 現 絕 望 的 負 向 情 緒 及 生 理 症 狀, 引 發 筆 者 照 顧 的 動 機, 藉 由 Watson 十 項 關 懷 護 理 措 施, 以 主 動 瞭 解 個 案 的 態 度, 提 供 個 別 化 的 照 護, 改 善 在 急 性 期 的 生 理 症 狀, 引 導 個 案 重 新 面 對 下 肢 癱 瘓 的 現 況, 學 習 與 它 共 存, 從 無 望 中 走 出 來, 並 早 日 重 回 正 常 的 家 庭 生 活 貳 文 獻 查 證 一 脊 髓 損 傷 對 生 理 層 面 之 影 響 頸 椎 受 傷 佔 所 有 脊 髓 損 傷 病 患 的 半 數, 以 C5~C7 易 受 到 創 傷, 如 果 傷 及 第 六 頸 椎 到 第 四 胸 椎, 橫 膈 膜 未 受 損, 但 內 肋 間 及 腹 肌 會 出 現 痙 攣 性 麻 痺, 導 致 胸 腹 部 起 伏 異 常 且 失 去 有 效 的 咳 嗽 能 力 等 問 題, 若 失 去 咳 痰 功 能 易 有 肺 炎 情 形 ( 陳,2006; 楊 王,2001) 臨 床 上 肺 炎 常 見 的 症 狀 包 括 發 燒 呼 吸 喘 咳 嗽 痰 量 增 多, 治 療 上 給 予 抗 生 素, 加 上 化 痰 劑 蒸 氣 吸 入 治 療 及 使 用 氣 管 擴 張 劑, 評 估 個 案 咳 嗽 能 力, 以 維 持 呼 吸 道 通 暢, 可 藉 由 姿 位 引 流 叩 擊 震 動 橫 膈 膜 呼 吸 訓 練 等 方 法, 以 促 進 有 效 的 咳 嗽, 使 痰 液 容 易 排 出, 若 無 法 自 咳 需 以 抽 痰 方 式 清 除 過 多 的 痰 液 ( 王 李,2008;High, 2005;Palmer & Metheny, 2008) 頸 椎 部 位 損 傷 可 能 導 致 受 損 處 以 下 之 脊 神 經 無 法 支 配 身 體 的 功 能, 出 現 感 覺 和 運 動 功 能 障 礙 反 射 消 失, 導 致 身 體 活 動 能 力 喪 失, 及 無 法 自 我 照 顧 包 括 執 行 個 人 衛 生 位 置 轉 換 行 走 及 大 小 便 功 能 (Royster, Barboi, & Peruzzi, 2004) 在 姿 勢 與 運 動 方 面, 評 估 個 案 活 動 能 力, 儘 早 給 予 復 健, 協 助 個 案 翻 身 及 維 持 正 確 舒 適 之 體 位, 教 導 家 屬 每 日 執 行 主 動 或 被 動 關 節 活 動, 避 免 關 節 攣 縮, 並 引 導 病 患 以 健 側 協 助 患 側 活 動, 執 行 各 項 日 常 生 活 活 動 ( 陳, 2006;Cook, Pierce, Hicks & Steiner, 2006) 二 無 望 感 照 護 脊 髓 損 傷 患 者 面 對 失 去 身 體 的 控 制 力, 限 制 其 執 行 日 常 生 活 之 活 動 能 力, 在 情 緒 方 面 容 易 產 生 失 落 生 氣 無 助 哀 傷 及 無 望 感 ( 吳, 2000) 無 望 感 的 定 義 是 指 沒 有 希 望 希 望 破 滅 的 感 覺, 是 個 體 主 觀 的 認 知 與 情 緒 狀 態, 感 到 無 能 力 解 決 現 在 的 問 題, 對 未 來 人 生 持 有 負 面 的 看 法, 失 去 信 心 勇 氣 動 機 及 能 量, 主 觀 的 認 為 無 法 控 制 未 來 的 情 況, 難 以 達 成 自 己 渴 望 的 人 生 目 標 ( 潘 丘,2004; 蘇 陳,2009; Carpenito, 2002) 護 理 人 員 是 第 一 線 接 觸 患 者 的 醫 療 人 員, 於 臨 床 照 顧 過 程 中, 若 能 及 時 發 現 病 人 無 望 感 的 問 題, 以 主 動 關 懷 並 建 立 信 任 之 護 病 關 係, 敏 感 觀 察 其 情 緒 及 行 為 反 應, 深 入 瞭 解 病 人 心 理 問 題 及 需 求, 鼓 勵 表 達 內 心 衝 擊, 探 討 未 來 可 能 面 臨 的 問 題, 提 供 適 宜 的 護 理 措 施, 調 適 治 療 過 程 中 須 面 對 的 無 助 與 痛 苦, 使 其 導 向 39

3 正 向 的 情 緒 及 態 度, 重 新 思 索 生 命 的 意 義 與 價 值, 創 造 人 生 的 希 望 ( 李 顏 黃,2009; 潘 丘,2004) 三 Watson 關 懷 照 護 理 論 關 懷 照 護 是 一 種 人 性 的 本 質 道 德 的 規 範, 為 感 情 自 然 表 達 的 方 式, 經 由 互 動 深 入 了 解 個 案 的 需 求, 促 進 個 案 的 自 我 成 長 及 自 我 實 現, 更 是 一 項 治 療 性 的 處 置, 藉 此 提 供 整 體 性 的 護 理 ( 林 丘,2003 ; Erci et al., 2003) Watson 關 懷 理 論 認 為 提 供 人 性 化 照 護 之 具 體 準 則 為 十 項 關 懷 照 護 因 素, 其 內 容 包 括 :( 一 ) 形 成 人 性 化 及 利 他 的 基 本 價 值 體 系 : 整 個 關 懷 照 顧 的 過 程, 應 建 立 於 人 性 化 及 利 他 性 的 基 本 價 值 體 系, 透 過 對 他 人 施 予 服 務 以 及 擴 展 對 自 我 的 認 識, 所 產 生 的 照 顧 行 為 如 同 理 尊 重 及 愛 ;( 二 ) 激 發 信 心 及 希 望 : 協 助 個 案 尋 求 健 康 照 顧 行 為, 鼓 勵 與 支 持 其 信 念 使 促 進 健 康, 當 個 案 每 達 成 目 標 時, 能 給 予 正 向 鼓 勵 ;( 三 ) 培 養 對 自 我 及 他 人 的 敏 銳 度 : 透 過 自 我 的 探 索 感 受 與 接 納, 培 養 對 人 事 物 的 敏 銳 度 ;( 四 ) 發 展 助 人 及 信 賴 的 關 係 : 藉 由 人 性 化 的 真 誠 關 懷, 建 立 信 賴 及 幫 助 的 關 係, 讓 個 案 能 主 動 表 達 內 心 的 感 受 ;( 五 ) 促 進 正 負 感 受 的 表 達 : 分 享 正 反 面 的 感 受, 讓 個 案 能 表 達 及 接 受 下 肢 癱 瘓 的 事 實, 學 習 與 它 共 存 ;( 六 ) 促 進 人 際 互 動 性 的 教 與 學 : 透 過 教 學 的 技 巧, 提 供 個 案 足 夠 的 訊 息, 使 其 自 我 成 長 與 學 習 獨 立 性 ;( 七 ) 運 用 系 統 性 問 題 解 決 法 做 決 策 : 評 估 個 案 的 知 覺 感 覺 關 注 與 理 解 的 能 力, 以 共 同 參 與 的 方 式 進 行 ;( 八 ) 提 供 支 持 性 保 護 性 或 矯 正 性 的 環 境, 涵 蓋 身 心 靈 及 社 會 文 化 各 層 面 ;( 九 ) 協 助 滿 足 人 性 各 層 次 之 需 求 ;( 十 ) 了 解 病 人 的 生 活 經 驗 (Watson, 1988) 關 懷 與 護 理 密 不 可 分, 運 用 Watson 關 懷 照 護 理 念 於 脊 髓 損 傷 個 案, 可 建 立 專 業 信 任 關 係, 提 供 個 別 性 需 求 及 照 護, 達 到 身 心 靈 及 社 會 各 層 面 的 滿 足 參 護 理 過 程 一 個 案 簡 介 楊 先 生, 男 性,70 歲, 身 高 160 公 分, 體 重 67 公 斤, 已 婚, 小 學 畢 業, 職 業 務 農, 溝 通 以 國 台 語 為 主, 生 活 小 康, 信 仰 道 教, 育 有 一 男 一 女, 個 案 與 妻 子 目 前 和 大 兒 子 一 家 人 同 圖 一 家 庭 樹 40

4 . 弘 光 學 報 65 期. 住 ( 一 ) 過 去 病 史 及 發 病 經 過 個 案 無 慢 性 病 史,99 年 8 月 9 日 因 在 山 上 工 作, 接 種 龍 眼 花 時, 不 慎 跌 落 約 2 層 樓 的 山 坡, 當 時 意 識 清 楚, 雙 手 麻 木 無 力, 雙 下 肢 無 知 覺, 由 救 護 車 送 至 急 診 室, 診 斷 為 第 4~6 頸 椎 損 傷 及 脫 位, 接 受 脊 椎 融 合 手 術, 8 月 10 日 個 案 發 燒 至 38-39, 有 痰 不 易 咳, 胸 部 X 光 檢 查 結 果 為 右 中 葉 肺 炎, 使 用 抗 生 素,8 月 15 日 肺 炎 已 改 善 個 案 術 後 上 肢 肌 力 3 分, 下 肢 0 分,8 月 11 日 會 診 復 健 科 做 復 健,8 月 20 日 轉 至 復 健 科 繼 續 治 療 二 護 理 評 估 照 顧 期 間 為 99 年 8 月 9 日 至 8 月 20 日, 在 此 期 間 筆 者 藉 以 身 體 評 估 技 巧 了 解 個 案 的 生 理 問 題, 經 由 會 談 觀 察 及 傾 聽 技 巧 收 集 個 案 心 理 社 會 及 靈 性 方 面 的 健 康 問 題, 運 用 Watson 關 懷 理 論 之 照 護 概 念 提 供 護 理 措 施, 並 評 值 護 理 過 程 之 成 效 ( 一 ) 生 理 層 面 1 氧 合 功 能 : 過 去 個 案 無 抽 煙 及 呼 吸 道 感 染 方 面 之 疾 病, 8 月 10 日 個 案 主 訴 我 有 痰 卡 在 喉 嚨 裡, 但 沒 有 力 量 咳 出 來, 好 難 過! 護 士 小 姐 怎 麼 辦? 有 沒 有 辦 法 不 用 抽 痰, 就 可 以 把 痰 咳 出 來! 個 案 呼 吸 時 胸 部 起 伏 對 稱, 左 側 肺 部 呈 囉 音, 有 痰 無 力 自 咳 需 抽 痰, 痰 液 性 質 色 白 黏 稠 量 少, 呼 吸 較 費 力 會 使 用 呼 吸 輔 助 肌, 呼 吸 次 數 約 每 分 鐘 次, 給 予 氧 氣 鼻 導 管 使 用 每 分 鐘 3 公 升 流 速, 血 氧 濃 度 為 97-98%, 胸 部 X 光 結 果 左 中 葉 肺 炎, 抗 生 素 及 蒸 氣 吸 入 治 療, 故 訂 立 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 之 問 題 2 營 養 代 謝 型 態 : 個 案 身 高 160 公 分, 目 前 體 重 67 公 斤, 理 想 體 重 56 公 斤, 身 體 質 量 指 數 (BMI) 為 26.1, 屬 於 體 重 過 重 住 院 期 間 飲 食 正 常, 無 特 別 飲 食 習 慣 及 食 物 過 敏 情 形, 口 腔 黏 膜 完 整, 皮 膚 光 滑 飽 滿, 四 肢 無 水 腫 頸 部 約 有 5 公 分 縫 線 傷 口, 外 觀 乾 淨 無 紅 腫 分 泌 物, 以 美 容 膠 帶 黏 貼,8 月 10 日 血 液 檢 查 Hb:12.6 gm/dl Hct:40%, 評 估 此 項 目 適 應 3 排 泄 型 態 : 平 常 在 家 排 泄 皆 正 常, 手 術 後 放 置 16 號 導 尿 管, 尿 量 約 每 天 c.c., 性 質 色 黃 澄 清 無 沉 澱 物 ; 解 便 方 面 須 使 用 軟 便 劑, 約 1-2 天 解 便 一 次, 量 中 軟, 色 黃, 腸 蠕 動 音 每 分 鐘 次, 無 腹 脹 情 形, 評 估 此 項 目 適 應 4 活 動 運 動 與 休 息 型 態 : 未 受 傷 前 個 案 務 農 種 龍 眼, 平 常 都 自 己 管 理 果 園, 工 作 活 動 後 無 不 適 的 情 形,8 月 9 日 脊 髓 損 傷 術 後 頸 圈 固 定, 肌 肉 力 量 上 肢 3 分, 雙 下 肢 0 分,ADL 屬 於 第 4 級 個 案 雙 手 可 自 行 移 動, 但 無 法 對 抗 外 來 阻 力, 雙 下 肢 完 全 無 知 覺, 外 觀 無 攣 縮 情 形, 可 在 家 屬 協 助 下 進 食 穿 衣, 但 翻 身 換 尿 布 需 完 全 依 賴 家 屬 個 案 主 訴 : 受 傷 之 後, 我 胸 部 以 下 都 沒 有 感 覺, 像 廢 人 一 樣 全 身 僵 硬, 躺 在 床 上 連 翻 身 的 力 氣 都 沒 有, 兩 腳 也 不 受 控 制, 真 沒 有 用! 做 站 立 傾 斜 床 約 40 度 時 就 會 頭 暈 血 壓 低, 真 難 過! 晚 上 有 時 會 因 為 肢 體 僵 硬 全 身 酸 痛, 睡 眠 中 斷, 難 以 再 入 睡, 故 有 使 用 安 眠 劑 (Eurodin 2mg po hs), 之 後 睡 眠 可 連 續 約 6-7 小 時, 白 天 無 打 瞌 睡 情 形 故 訂 立 身 體 活 動 功 能 障 礙 之 問 題 ( 二 ) 心 理 層 面 據 案 妻 表 示 個 案 未 受 傷 之 前, 是 個 風 趣 樂 天 知 足 的 人, 與 鄰 居 朋 友 感 情 很 好, 相 處 融 洽 受 傷 後 個 案 無 法 接 受 下 半 身 癱 瘓, 活 動 受 限 制, 情 緒 低 落 悲 傷 哭 泣 著 說 : 天 啊! 我 這 輩 子 沒 有 讀 什 麼 書, 從 年 輕 開 始 就 必 須 要 做 工, 辛 苦 賺 錢, 每 個 月 都 有 捐 錢 給 慈 濟 做 善 41

5 事, 為 什 麼 這 種 不 幸 會 發 生 在 我 身 上! 我 沒 有 辦 法 接 受, 為 什 麼 為 什 麼? 我 現 在 連 翻 身 都 要 家 人 幫 忙, 大 小 便 自 己 都 沒 有 辦 法 控 制, 真 沒 有 用, 只 會 連 累 家 人, 我 去 死 算 了!, 探 視 個 案 時, 大 部 份 時 間 都 閉 目 休 息, 情 緒 低 落, 與 家 屬 互 動 少 與 個 案 會 談 時, 常 出 現 搖 頭 嘆 氣 的 表 情, 並 表 示 不 要 再 繼 續 治 療 故 訂 立 無 望 感 之 問 題 ( 三 ) 社 會 層 面 個 案 與 妻 子 兒 子 同 住, 彼 此 關 係 良 好, 此 次 受 傷 住 院 治 療 過 程 是 全 家 共 同 參 與 做 決 定, 住 院 期 間 妻 子 兒 子 輪 流 照 顧, 家 庭 支 持 系 統 健 全, 醫 療 有 保 險 給 付, 經 濟 目 前 無 負 擔 因 個 案 人 際 關 係 佳, 其 親 朋 好 友 左 右 鄰 居 皆 會 來 探 視 及 電 話 問 候 安 慰, 不 斷 的 加 油 與 鼓 勵, 評 估 此 項 目 適 應 ( 四 ) 靈 性 層 面 個 案 和 妻 子 信 仰 道 教, 初 一 十 五 會 拜 拜, 早 晚 會 上 香, 偶 爾 會 和 家 人 去 廟 裡 拜 拜, 個 案 相 信 有 拜 拜, 上 天 就 會 保 佑, 於 病 房 內 有 擺 設 平 安 符 但 受 傷 後 個 案 認 為 我 這 輩 子 沒 有 像 現 在 這 麼 痛 苦, 都 沒 希 望 了! 你 們 都 不 要 理 我, 做 復 健 沒 有 用 啊! 還 是 不 能 走 路, 這 輩 子 注 定 要 做 輪 椅 啊! 為 什 麼 神 沒 有 來 幫 助 我, 讓 我 這 麼 淒 慘 痛 苦, 真 是 生 不 如 死! 我 認 為 善 惡 有 報, 但 是 我 又 沒 做 什 麼 壞 事, 為 什 麼 會 有 今 天 的 下 場 我 未 來 的 路 要 如 何 走 下 去, 無 法 去 面 對 生 不 如 死 的 日 子, 對 生 命 感 到 沮 喪 絕 望, 故 訂 立 無 望 感 之 問 題 肆 問 題 確 立 依 據 上 述 生 理 心 理 社 會 及 靈 性 四 方 面 之 評 估, 發 現 個 案 健 康 問 題 有 三 項 : 一 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 ; 二 身 體 活 動 功 能 障 礙 ; 三 無 望 感 42

6 . 弘 光 學 報 65 期. 一 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 / 與 C4-C6 神 經 受 損 導 致 橫 膈 運 動 受 損 無 法 有 效 性 咳 嗽 (99 年 8 月 10 日 訂 立 ) 相 關 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 S: 我 有 痰 卡 在 喉 嚨 裡, 但 沒 有 力 量, 都 咳 不 出 來, 好 難 過! S: 護 士 小 姐 怎 麼 辦? 有 沒 有 辦 法 不 用 抽 痰, 就 可 以 把 痰 咳 出 來! O: 咳 嗽 有 痰 音, 左 側 肺 部 聽 診 呈 囉 音, 有 痰 時 呼 吸 次 數 約 次 / 分, 有 時 會 使 用 呼 吸 輔 助 肌 O: 8/10 胸 部 X 光 結 果 左 中 葉 肺 炎 O: 個 案 有 痰 無 法 自 咳, 大 約 3-4 小 時 需 抽 痰, 痰 液 性 質 色 白 黏 稠 量 少 8 月 12 日 家 屬 能 說 出 背 部 叩 擊 注 意 事 項 至 少 三 項, 並 且 能 正 確 執 行 8 月 15 日 個 案 可 正 確 執 行 橫 膈 式 呼 吸 及 有 效 性 咳 嗽, 將 痰 液 咳 出 ( 一 ) 提 供 支 持 性 保 護 性 或 矯 正 性 環 境 ( 運 用 Watson 第 八 項 關 懷 因 子 ) 1. 每 天 三 班 評 估 呼 吸 音 及 咳 痰 能 力 2. 依 醫 囑 使 用 Bisolven 蒸 氣 吸 入, 鼓 勵 個 案 深 呼 吸 及 咳 嗽 3. 依 醫 囑 使 用 Augmentin, 觀 察 個 案 的 呼 吸 狀 況 4. 必 要 時 執 行 無 菌 技 術 抽 痰 5. 追 蹤 胸 部 X 光 檢 查 報 告 ( 二 ) 促 進 人 際 互 動 性 的 教 與 學 ( 運 用 Watson 第 六 項 關 懷 因 子 ) 1. 教 導 家 屬 每 2 小 時 翻 身 及 背 部 叩 擊 2. 教 導 家 屬 背 部 叩 擊 時 間, 飯 前 30 分 鐘 或 飯 後 一 小 時, 每 次 姿 位 引 流 躺 向 左 側 臥 叩 擊, 避 開 腎 臟 胸 骨 脊 椎 等 部 位, 時 間 為 分 鐘 3. 教 導 個 案 背 部 叩 擊 後, 行 深 呼 吸 及 有 效 性 咳 嗽 4. 教 導 個 案 每 1~2 小 時 做 呼 吸 訓 練 : 橫 膈 式 呼 吸 ( 採 半 坐 臥, 手 放 於 胸 部, 另 一 手 放 於 腹 部, 由 鼻 子 吸 氣, 腹 部 的 手 有 上 提 感 覺, 噘 嘴 吐 氣 時, 胸 部 的 手 有 上 提 感 覺, 以 利 有 效 性 咳 嗽 ) 8 月 12 日 家 屬 能 說 出 飯 前 30 分 鐘 或 飯 後 一 小 時, 執 行 叩 擊 與 姿 位 引 流 的 方 法, 家 屬 手 呈 杯 狀 的 姿 勢 須 要 再 加 強 8 月 15 日 聽 診 肺 部 無 囉 音, 個 案 在 背 部 叩 擊 後, 能 正 確 執 行 橫 膈 式 呼 吸 及 有 效 性 咳 嗽, 咳 出 痰 液, 痰 液 性 質 為 色 白 黏 稠 量 少, 不 需 要 再 抽 痰, 所 以 停 止 使 用 抗 生 素 和 Bisolven 蒸 氣 吸 入 ( 三 ) 激 發 信 心 和 希 望 ( 運 用 Watson 第 二 項 關 懷 因 子 ) 1. 經 常 鼓 勵 個 案 執 行 呼 吸 訓 練 及 有 效 性 咳 嗽 2. 當 個 案 有 能 力 自 行 咳 出 痰 液 時, 給 予 正 向 的 鼓 勵, 並 告 知 胸 部 X 光 結 果 肺 炎 有 改 善 43

7 二 身 體 活 動 功 能 障 礙 /C4-C6 損 傷 導 致 個 人 身 體 活 動 及 執 行 日 常 生 活 活 動 功 能 受 影 響 有 關 (99 年 8 月 9 日 訂 立 ) 相 關 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 S: 受 傷 之 後, 我 胸 部 以 下 都 沒 有 感 覺, 像 廢 人 一 樣 S: 全 身 僵 硬, 躺 在 床 上 連 翻 身 的 力 氣 都 沒 有, 雙 腳 也 不 受 控 制, 真 沒 有 用! S: 做 站 立 傾 斜 床 約 40 度 時 就 會 頭 暈 血 壓 低, 真 難 過! O: 8 月 9 日 個 案 術 後 頸 圈 固 定, 肌 肉 力 量 上 肢 3 分, 雙 下 肢 0 分,ADL 屬 於 第 4 級, 需 完 全 協 助 O: 個 案 雙 手 可 自 行 移 動, 但 無 法 對 抗 外 來 阻 力, 雙 下 肢 完 全 無 知 覺, 外 觀 無 攣 縮 情 形 O: 個 案 可 在 家 屬 協 助 下 進 食 穿 衣, 但 翻 身 換 尿 布, 需 完 全 依 賴 家 屬 8 月 12 日 家 屬 可 協 助 個 案 執 行 被 動 運 動 每 天 3-4 次, 每 次 分 鐘 8 月 19 日 個 案 能 達 到 站 立 傾 斜 床 90 度 30 分 鐘, 無 低 血 壓 症 狀 ( 一 ) 提 供 支 持 性 保 護 性 或 矯 正 性 環 境 ( 運 用 Watson 第 八 項 關 懷 因 子 ) 1. 評 估 個 案 每 次 執 行 活 動 後 生 命 徵 象 的 變 化 2. 每 天 三 班 評 估 個 案 執 行 肢 體 活 動 的 情 形 3. 依 醫 囑 使 用 Methylprednisolone 靜 脈 滴 注, 以 減 輕 脊 髓 水 腫, 觀 察 個 案 執 行 活 動 的 能 力 4. 在 個 案 每 次 下 床 前 先 穿 好 彈 性 襪 及 足 托 板, 以 預 防 姿 勢 性 低 血 壓 5. 8/10 會 診 復 健 科,8/12 日 開 始 每 天 做 復 健 訓 練 ( 二 ) 促 進 人 際 互 動 性 的 教 與 學 ( 運 用 Watson 第 六 項 關 懷 因 子 ) 1. 向 個 案 及 家 屬 解 釋 增 加 身 體 活 動 的 目 的 2. 教 導 及 協 助 家 屬 每 2 小 時 翻 身 拍 背, 給 予 皮 膚 按 摩 以 促 進 血 液 循 環, 下 肢 雙 腳 之 間 使 用 枕 頭 支 托 3. 教 導 個 案 可 自 行 執 行 上 肢 主 動 運 動 如 : 肘 關 節 腕 關 節 屈 曲 伸 展 外 展 旋 轉, 一 天 3-4 次 4. 個 案 上 肢 能 執 行 活 動, 教 導 家 屬 將 水 杯 及 衛 生 紙 置 於 床 頭 旁, 以 利 個 案 可 自 行 拿 取, 訓 練 個 案 自 行 喝 水 漱 洗 梳 頭 用 餐 5. 教 導 家 屬 幫 個 案 執 行 下 肢 被 動 運 動 如 髖 關 節 踝 關 節 腳 趾 等 關 節 運 動 ( 屈 曲 伸 展 外 展 內 收 ) 一 天 3~4 次, 每 次 15~20 分 鐘 ( 三 ) 激 發 信 心 和 希 望 ( 運 用 Watson 第 二 項 關 懷 因 子 ) 1. 每 次 執 行 關 節 運 動 復 健 後 會 給 予 正 向 的 鼓 勵 激 發 希 望 2. 每 次 測 量 肌 力 會 主 動 告 知 個 案 肌 力 有 明 顯 的 進 步, 增 加 信 心 8 月 12 日 家 屬 可 協 助 個 案 執 行 下 肢 被 動 運 動 ( 髖 關 節 踝 關 節 腳 趾 等 關 節 運 動 ( 屈 曲 伸 展 外 展 內 收 ) 一 天 3-4 次, 每 次 10~20 分 鐘 8 月 14 日 測 量 個 案 肌 力, 右 上 肢 進 步 為 3-4 分, 左 上 肢 3 分, 雙 下 肢 0 分, 指 尖 輕 觸 大 拇 指, 個 案 表 示 有 感 覺 8 月 18 日 個 案 能 達 成 站 立 傾 斜 床 90 度,30 分 鐘 內 無 低 血 壓 情 形 44

8 . 弘 光 學 報 65 期. 三 無 望 感 / 下 半 身 癱 瘓 導 致 活 動 受 限 制, 須 仰 賴 家 人 照 顧 (99 年 8 月 9 日 訂 立 ) 相 關 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 S: 情 緒 低 落 悲 傷 哭 泣 著 說 : 天 啊! 我 這 輩 子 沒 有 讀 什 麼 書, 從 年 輕 開 始 必 須 要 做 工, 辛 苦 賺 錢, 每 個 月 都 有 捐 錢 給 慈 濟 做 善 事, 為 什 麼 這 種 不 幸 會 發 生 在 我 身 上 了! 我 沒 有 辦 法 接 受, 為 什 麼 為 什 麼? S: 我 現 在 連 翻 身 都 要 家 人 幫 忙, 大 小 便 自 己 都 沒 有 辦 法 控 制, 真 沒 有 用, 只 會 連 累 家 人, 我 去 死 算 了! S: 你 們 都 不 要 理 我, 做 復 健 沒 有 用 啊!, 還 是 不 能 走 路, 這 輩 子 注 定 要 做 輪 椅 啊! S: 為 什 麼 神 沒 有 來 幫 助 我, 讓 我 這 麼 淒 慘 痛 苦, 真 是 生 不 如 死! S: 我 這 輩 子 沒 有 像 現 在 這 麼 痛 苦, 都 沒 希 望 了! O: 探 視 個 案 時, 大 部 份 時 間 都 閉 目 休 息, 情 緒 低 落, 與 家 屬 互 動 少 O: 與 個 案 會 談 時, 神 情 憂 鬱, 常 出 現 搖 頭 嘆 氣 的 表 情, 表 示 不 要 再 繼 續 治 療 8 月 14 日 個 案 能 表 達 內 心 的 感 受 及 接 受 護 理 人 員 的 陪 伴 8 月 19 日 個 案 能 以 正 向 的 態 度 和 情 緒, 面 對 未 來 有 信 心, 且 能 表 達 其 生 存 的 意 義 和 價 值 ( 一 ) 發 展 助 人 信 賴 的 關 係 ( 運 用 Watson 第 四 項 關 懷 因 子 ) 1. 每 天 早 上 向 個 案 自 我 介 紹, 以 關 懷 的 態 度, 用 手 觸 摸 個 案 肩 膀 緩 和 其 情 緒, 建 立 信 任 的 護 病 關 係 2. 向 個 案 表 達 正 向 支 持 的 態 度 ( 例 如 你 的 手 可 以 拿 水 來 喝, 進 步 很 多, 很 棒!), 讓 個 案 感 到 希 望, 給 予 正 向 回 饋, 使 個 案 感 受 到 尊 重 ( 二 ) 增 進 及 接 受 正 負 向 感 受 之 表 達 ( 運 用 Watson 第 五 項 關 懷 因 子 ) 1. 每 天 20~30 分 鐘 與 個 案 會 談, 以 開 放 性 式 問 題 引 導 表 達, 主 動 接 受 及 傾 聽 個 案 反 應, 給 予 適 當 回 答 2. 以 傾 聽 的 方 式, 支 持 個 案 表 達 哀 傷 及 內 心 的 想 法 ( 三 ) 激 發 信 心 和 希 望 ( 運 用 Watson 第 二 項 關 懷 因 子 ) 1. 與 個 案 確 認 繼 續 生 存 的 意 義, 如 : 有 放 心 不 下 的 家 人 女 兒 懷 孕 孫 子 患 血 癌 行 化 療 中 2. 安 排 與 個 案 關 係 良 好 的 親 朋 好 友 至 病 房 探 視, 女 兒 每 天 以 電 話 問 候 給 予 加 油 及 鼓 勵 4. 個 案 每 達 成 活 動 目 標 ( 例 如 : 個 案 可 自 行 漱 洗 梳 頭 用 餐 ; 站 立 傾 斜 床 90 度,30 分 鐘 內 無 低 血 壓 情 形 等 ) 時, 立 即 給 予 鼓 勵 以 增 加 信 心 的 正 向 支 持 ( 三 ) 運 用 系 統 性 解 決 方 法 ( 運 用 Watson 第 七 項 關 懷 因 子 ) 1. 利 用 錄 影 帶 播 放 復 健 成 功 的 個 案, 目 前 重 回 工 作 中 的 實 錄 及 分 享 心 路 歷 程, 提 供 心 理 支 持 8 月 14 日 個 案 表 示 : 剛 開 始 我 一 直 認 為 我 是 最 嚴 重 的 完 全 沒 有 希 望, 但 看 過 錄 影 帶 及 聽 他 們 的 故 事, 尤 其 有 一 個 只 有 頭 部 可 以 動 的 病 友, 他 可 以 開 電 動 車 去 做 生 意, 好 厲 害! 所 以 我 還 算 幸 運, 至 少 我 雙 手 現 在 還 可 以 自 己 拿 東 西, 做 復 健 之 後 也 許 會 更 進 步 8 月 19 日 個 案 表 示 說 : 受 傷 之 後, 我 完 全 沒 有 辦 法 接 受 我 現 在 的 樣 子, 但 想 到 我 的 妻 子 兒 子 無 時 無 刻 的 照 顧 我, 而 且 我 的 妻 子 從 以 前 就 很 依 賴 我, 他 們 辛 苦 的 付 出, 都 沒 有 怨 言, 還 一 直 鼓 勵 我, 我 要 勇 敢 的 活 下 去, 陪 伴 她 45

9 伍 結 論 與 討 論 本 文 個 案 因 工 作 不 慎 跌 落, 導 致 外 傷 性 第 4-6 頸 椎 損 傷, 於 生 理 方 面 影 響 包 括 肩 和 肘 部 以 下 運 動 感 覺 功 能 受 損 呼 吸 抑 制 失 去 咳 嗽 能 力, 心 理 方 面 有 無 望 感, 護 理 人 員 藉 由 關 懷 個 案 的 身 體 損 傷 心 理 無 助 和 無 望 感, 與 家 屬 建 立 連 結 關 係, 提 供 全 人 的 照 顧 措 施 關 懷 照 護 的 概 念 存 在 人 與 人 之 間 的 互 動, 其 為 一 種 動 力 的 人 際 關 係, 在 關 懷 照 護 提 供 者 與 接 受 者 的 互 動 之 中, 存 在 " 給 - 受 - 給 " 的 關 係 ( 李 方, 2000) 個 案 接 受 護 理 人 員 的 關 懷, 其 感 受 反 應 會 回 饋 給 護 理 人 員 了 解, 進 而 加 強 護 理 人 員 願 意 付 出 關 懷 照 護 行 為 的 動 機, 為 個 案 執 行 關 懷 照 護 的 措 施, 使 個 案 感 受 到 溫 暖 及 受 重 視 的 感 覺 在 執 行 護 理 過 程 中 發 現 個 案 因 頸 椎 損 傷 造 成 身 體 功 能 喪 失, 無 法 恢 復 到 從 前 時, 曾 一 度 無 法 接 受 這 個 事 實, 由 言 語 表 達 出 其 非 常 無 助 和 無 望 感, 想 要 放 棄 自 己 與 接 受 治 療 筆 者 運 用 Watson 十 項 關 懷 照 護 理 論, 首 先 以 同 理 心 和 陪 伴 傾 聽 的 方 式, 引 導 個 案 抒 發 情 緒 並 給 予 支 持 及 接 受, 接 著 引 導 個 案 及 家 屬 共 同 面 對 其 下 半 身 癱 瘓 的 事 實, 學 習 與 它 共 存, 鼓 勵 個 案 參 與 自 我 照 顧 活 動, 每 達 成 活 動 目 標 時 給 予 正 向 的 鼓 勵 和 支 持, 讓 個 案 漸 漸 轉 化 為 正 面 的 情 緒, 重 新 拾 回 生 命 的 希 望, 找 到 其 人 生 的 意 義 與 存 在 的 價 值 希 望 透 過 此 個 案 之 臨 床 護 理 經 驗 分 享, 作 為 日 後 護 理 人 員 在 照 顧 此 類 病 患 時 工 作 之 參 考 陸 限 制 及 建 議 脊 髓 損 傷 個 案 心 理 重 建 及 肢 體 復 健 是 一 條 很 漫 長 的 路, 因 此 無 法 持 續 評 估 個 案 面 對 未 來 所 承 受 的 壓 力 及 負 荷 筆 者 觀 察 臨 床 護 理 人 員 較 著 重 於 個 案 急 性 期 之 生 理 層 面 的 照 護, 容 易 忽 略 心 理 層 面 的 需 求, 故 建 議 護 理 人 員 在 照 顧 此 類 病 患 時, 應 考 量 其 身 心 靈 和 社 會 層 面 的 照 護 需 求, 給 予 關 懷 和 真 誠 的 態 度 接 受 個 案 負 面 的 情 緒, 因 初 期 的 心 理 調 適 與 重 建 非 常 的 重 要, 醫 院 可 建 立 病 友 關 懷 團 體 的 經 驗 分 享, 與 醫 療 團 隊 共 同 協 助 個 案 重 建 自 我 與 調 適 生 活, 使 其 能 重 新 拾 起 人 生 的 希 望, 能 活 出 全 新 的 自 我 世 界 柒 參 考 文 獻 王 桂 芸 李 惠 玲 (2008). 呼 吸 系 統 疾 病 之 護 理. 於 劉 雪 娥 總 校 閱, 成 人 內 外 科 護 理 學 ( 上 冊 頁 ). 台 北 : 華 杏 李 皎 正 方 月 燕 (2000). 關 懷 照 護 護 理 教 育 的 核 心. 護 理 雜 誌,47 (3),22-27 李 秋 香 顏 文 娟 黃 秀 梨 (2009). 無 望 感 之 概 念 分 析. 嘉 基 護 理,9 (1),9-11 社 團 法 人 中 華 民 國 脊 髓 損 傷 者 聯 合 會 (2009,9 月 10 日 ). 脊 髓 損 傷 者 概 況 分 析. 摘 自 http : // www. fsci. org. tw / hurt. htm 吳 淑 芳 (2000). 脊 髓 損 傷 病 人 不 確 定 感 之 評 估 與 護 理. 護 理 雜 誌,47 (4),52-58 林 宜 昀 丘 周 萍 (2003). 關 懷 之 概 念 分 析. 護 理 雜 誌,50 (6),74-78 周 淑 華 陳 筱 瑀 賴 嘉 祥 (2008). 脊 髓 損 傷 者 之 憂 鬱 程 度 及 其 相 關 因 素 之 探 討. 實 證 護 理,4 (4), 陳 筱 瑀 (2006). 脊 髓 損 傷 病 患 之 復 健 護 理. 於 施 陳 美 津 總 校 閱, 復 健 護 理 ( 二 版 頁 ). 台 北 : 華 杏 楊 瑞 琳 王 桂 芸 (2001). 脊 髓 損 傷 之 病 生 理 變 化 - 個 案 研 討. 護 理 雜 誌,48 (6), 潘 雪 幸 丘 周 萍 (2004). 無 望 感 之 概 念 分 析. 46

10 . 弘 光 學 報 65 期. 護 理 雜 誌,5 (1),85-89 蘇 清 菁 陳 玉 敏 (2009). 無 望 感 之 概 念 分 析. 長 庚 護 理,20 (4), Carpenito, L. J. (2002). Nursing diagnosis application to clinical practice (9th ed., pp ). Philadelphia : Lippincatt. Cook, A. M., Pierce, L. L., Hicks, B., & Steiner, V. (2006).Self-Care Needs of caregivers dealing with stroke. Journal of Neuroscience Nursing, 38 (1), Erci, B. P., Sayan, A. P., Tortumluoglu, G. M. K., Dilek, M. S., Olcay, M. G., & Zeynep, M. (2003). The effectiveness of Watson's caring model on the quality of life and blood pressure of patients with hypertension. Journal of Advanced Nursing, 41 (2), High, K. (2005). Pneumonia in older adults. Postgraduate Medicine, 118 (4), Palmer, J. L., & Metheny, N. A. (2008). Preventing aspiration in adults with dysphagia. American Journal of Nursing, 108 (2), Royster, R. A., Barboi, C., & Peruzzi, W. T. (2004). Critical care in the acute cervical spinal cord injury. Spinal Cord Injury Rehabilitation, 9(3), Watson, J. (1988). Nursing : Human science and human care. New York : National League for Nursing. Widerstrom-Noga, E. G., & Turk, D. C. (2003). Types and effectiveness of treatments used by people with chronic pain associated with spinal cord injury : Influence of pain and psychosocial characteristics. Spinal Cord, 41,

11 Nursing care experience for a patient with spinal cord injury according to Watson theory Hui-Ya Liao 1 Wen-Miao Liu 2 1 Department of Nursing Hungkuang University 2 Department of Nursing, Central Taiwan University of Science and Technology Received 4 March 2011 ; accepted 22 June 2011 Abstract This case report is to apply the Watson's caring theory to do the holistic assessment and collect the client s related data for exploring the nursing experience of caring for the hopeless patient with posttraumatic spinal cord injury. The duration of nursing care for the patient was from August 9th to 20th, The clinical data was collected and assessed by observation, interview and listening techniques. According to the physical, psychological, social and spiritual aspects of the client, we found the client had three health problems such as ineffective airway clearance, physical activity dysfunction, and hopelessness. Using the ten caring measures of Watson s caring theory, we helped this case accept the fact of lower body paralysis after spinal cord injury caused by an accident and let him regain life's hope and behave more positive attitude to face his future life. Key words: Watson s care theory, spinal cord injury, hopelessness 48 *Corresponding author

67 chronic kidney disease, CKD glomerular filtration rate, GFR 60 ml/1.73 m 2 /min GFR CKD St. Peter, Schoolwerth, McGowan, & McClellan,

67 chronic kidney disease, CKD glomerular filtration rate, GFR 60 ml/1.73 m 2 /min GFR CKD St. Peter, Schoolwerth, McGowan, & McClellan, 66 * chronic kidney disease, CKD 2012 4 12 2012 8 6 2012 63,999 hemodialysis, HD 57,615 90 peritoneal dialysis, PD 6,384 10 2012 2002 * 103 4 23 103 12 23 104 1 15 100 18ES (07) 3121101 5564 wanchun0955@hotmail.com

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