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1 国 家 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 项 目 试 点 工 作 技 术 服 务 规 范 ( 试 行 )

2 国 家 人 口 和 计 划 生 育 委 员 会 文 件 国 人 口 发 号 国 家 人 口 计 生 委 关 于 印 发 国 家 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 项 目 试 点 工 作 技 术 服 务 规 范 ( 试 行 ) 的 通 知 河 北 吉 林 江 苏 浙 江 安 徽 山 东 河 南 湖 北, 湖 南 广 东 广 西 重 庆 四 川 贵 州 云 南 陕 西 甘 肃 新 疆 省 ( 区 市 ) 人 口 计 生 委 : 经 国 务 院 批 准, 国 家 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 项 目 试 点 工 作 已 经 正 式 启 动 为 保 证 国 家 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 项 目 试 点 工 作 科 学 规 范 实 施, 我 委 组 织 制 定 了 国 家 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 项 目 试 点 工 作 技 术 服 务 规 范 ( 试 行 ) 现 印 发 你 们, 请 认 真 贯 彻 执 行 二 〇 一 〇 年 五 月 十 四 日 - 2 -

3 国 家 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 项 目 试 点 工 作 技 术 服 务 规 范 ( 试 行 ) 为 降 低 出 生 缺 陷 发 生 风 险, 提 高 出 生 人 口 素 质, 经 国 务 院 批 准, 2010 年 4 月 22 日 国 家 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 项 目 正 式 启 动 为 科 学 规 范 组 织 实 施 国 家 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 项 目 试 点 工 作, 特 制 定 本 规 范 一 服 务 对 象 试 点 地 区 符 合 生 育 政 策 计 划 怀 孕 的 农 村 夫 妇, 包 括 流 动 人 口 计 划 怀 孕 夫 妇 二 服 务 目 的 ( 一 ) 提 高 计 划 妊 娠 比 例 ; ( 二 ) 提 高 计 划 怀 孕 夫 妇 优 生 科 学 知 识 水 平, 增 强 孕 前 风 险 防 范 意 识 ; ( 三 ) 改 善 计 划 怀 孕 夫 妇 健 康 状 况, 降 低 或 消 除 导 致 出 生 缺 陷 等 不 良 妊 娠 结 局 的 风 险 因 素, 预 防 出 生 缺 陷 发 生, 提 高 出 生 人 口 素 质 三 服 务 内 容 主 要 包 括 优 生 健 康 教 育 病 史 询 问 体 格 检 查 临 床 实 验 室 检 查 影 像 学 检 查 风 险 评 估 咨 询 指 导 早 孕 及 妊 娠 结 局 追 踪 随 访 等 具 体 服 务 内 容 共 19 项 见 附 件 1, 服 务 内 容 示 意 图 见 附 件 2 ( 一 ) 优 生 健 康 教 育 - 3 -

4 通 过 多 种 方 式, 向 计 划 怀 孕 夫 妇 宣 传 优 生 科 学 知 识, 增 强 出 生 缺 陷 预 防 意 识, 树 立 健 康 饮 食 健 康 行 为 健 康 环 境 健 康 父 母 健 康 婴 儿 的 预 防 观 念 与 计 划 怀 孕 夫 妇 充 分 沟 通, 了 解 需 求, 建 立 良 好 人 际 关 系 积 极 引 导 夫 妇 接 受 知 识 转 变 态 度 改 变 行 为, 共 同 接 受 孕 前 优 生 健 康 检 查, 做 好 孕 前 准 备 1 优 生 健 康 教 育 主 要 内 容 (1) 与 怀 孕 生 育 有 关 的 心 理 生 理 基 本 知 识 ; (2) 实 行 计 划 妊 娠 的 重 要 性 和 基 本 方 法, 以 及 孕 前 准 备 的 主 要 内 容 ; (3) 慢 性 疾 病 感 染 性 疾 病 先 天 性 疾 病 遗 传 性 疾 病 对 孕 育 的 影 响 ; (4) 不 良 生 活 习 惯 营 养 不 均 衡 肥 胖 药 物 及 环 境 有 害 因 素 等 对 孕 育 的 影 响 ; (5) 预 防 出 生 缺 陷 等 不 良 妊 娠 结 局 的 主 要 措 施 ; (6) 孕 前 优 生 健 康 检 查 的 主 要 目 的 及 内 容 等 2 优 生 健 康 教 育 主 要 形 式 和 要 求 (1) 设 置 优 生 健 康 教 育 宣 传 拦 在 县 乡 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 和 村 计 划 生 育 服 务 室 的 户 外 及 室 内 明 显 处 设 置 优 生 健 康 教 育 宣 传 栏 (2) 提 供 优 生 健 康 教 育 资 料 在 县 乡 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 的 咨 询 台 候 诊 区 接 诊 室, 以 及 人 口 学 校 与 村 计 划 生 育 服 务 室 等 场 所, 放 置 优 生 健 康 教 育 折 页 健 康 教 育 处 方 健 康 教 育 手 册 等 资 料 (3) 播 放 优 生 健 康 教 育 音 像 制 品 在 县 乡 计 划 生 育 技 术 服 务 机 - 4 -

5 构 的 咨 询 台 候 诊 区 观 察 室, 以 及 人 口 学 校 村 计 划 生 育 服 务 室 等 场 所 播 放 优 生 音 像 制 品 (4) 举 办 优 生 知 识 讲 座 定 期 在 乡 村 举 办 优 生 知 识 讲 座 (5) 组 织 优 生 知 识 问 答 印 制 优 生 知 识 简 要 问 卷, 可 结 合 优 生 知 识 讲 座 等 活 动, 组 织 计 划 怀 孕 夫 妇 阅 答, 普 及 科 学 知 识, 了 解 需 求 和 健 康 教 育 效 果 (6) 开 展 公 众 咨 询 活 动 与 计 划 怀 孕 夫 妇 面 对 面 沟 通 交 流, 介 绍 优 生 健 康 知 识, 回 答 夫 妇 提 出 的 问 题, 并 发 放 宣 传 资 料 做 好 各 项 优 生 健 康 教 育 活 动 记 录, 并 存 档 保 存 优 生 知 识 讲 座 记 录 表 见 附 件 3 ( 二 ) 知 情 同 意 遵 循 知 情 自 愿 原 则, 详 细 介 绍 计 划 怀 孕 夫 妇 可 以 接 受 病 史 询 问 体 格 检 查 临 床 实 验 室 检 查 影 像 学 检 查 风 险 评 估 咨 询 指 导 等 孕 前 服 务 内 容, 让 计 划 怀 孕 夫 妇 充 分 了 解 孕 前 优 生 健 康 检 查 的 意 义 在 充 分 知 情 基 础 上, 征 得 夫 妇 双 方 同 意, 签 订 知 情 同 意 书 ( 见 附 件 4) ( 三 ) 病 史 询 问 1 询 问 基 本 信 息, 包 括 夫 妇 双 方 姓 名 性 别 出 生 日 期 民 族 文 化 程 度 职 业 居 住 地 等 2 询 问 病 史, 了 解 计 划 怀 孕 夫 妇 和 双 方 家 庭 成 员 的 健 康 状 况, 识 别 影 响 生 育 的 风 险 因 素 重 点 询 问 与 优 生 有 关 的 孕 育 史 疾 病 史 家 族 史 用 药 情 况 生 活 习 惯 饮 食 营 养 职 业 状 况 及 工 作 环 境 社 会 心 理 和 人 际 关 系 等 在 病 史 询 问 以 及 后 续 体 格 检 查 临 床 实 验 室 检 查 影 像 学 检 查 - 5 -

6 等 服 务 过 程 中, 逐 项 填 写 孕 前 优 生 健 康 检 查 技 术 服 务 记 录 册 ( 见 附 件 5) 要 保 护 服 务 对 象 隐 私, 对 受 检 者 个 人 信 息 严 格 保 密 ( 四 ) 体 格 检 查 按 常 规 操 作 完 成 男 女 双 方 体 格 检 查 包 括 常 规 体 检, 如 身 高 体 重 血 压 心 率 等 测 量, 甲 状 腺 触 诊 心 肺 听 诊 肝 脏 脾 脏 触 诊 四 肢 脊 柱 检 查 等 操 作 ; 进 行 男 女 生 殖 系 统 专 科 检 查 ( 五 ) 临 床 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 : 共 9 项 包 括 血 常 规 尿 常 规 阴 道 分 泌 物 检 查 ( 含 白 带 常 规 淋 球 菌 和 沙 眼 衣 原 体 检 测 ), 血 型 ( 含 AB0 Rh) 血 糖 肝 功 能 ( 谷 丙 转 氨 酶 ) 乙 型 肝 炎 血 清 学 五 项 检 测, 肾 功 能 ( 肌 酐 ) 甲 状 腺 功 能 ( 促 甲 状 腺 激 素 ) 等 检 查 病 毒 筛 查 等 : 共 4 项 包 括 风 疹 病 毒 巨 细 胞 病 毒 弓 形 体 梅 毒 螺 旋 体 等 感 染 检 查 ( 六 ) 影 像 学 检 查 影 像 学 检 查 1 项 妇 科 超 声 常 规 检 查 主 要 观 测 子 宫 和 附 件 形 态 大 小 内 部 回 声 位 置 及 毗 邻 关 系 活 动 程 度 等 其 他 检 查 如 胸 部 x 线 精 液 检 查 地 中 海 贫 血 等 遗 传 性 疾 病 筛 查 染 色 体 核 型 等 特 殊 检 查, 各 地 根 据 需 要 自 行 确 定 ( 七 ) 风 险 评 估 对 所 获 得 的 计 划 怀 孕 夫 妇 双 方 的 病 史 询 问 体 格 检 查 临 床 实 验 室 检 查 影 像 学 检 查 结 果 进 行 综 合 分 析, 识 别 和 评 估 夫 妇 存 在 的 可 能 导 致 出 生 缺 陷 等 不 良 妊 娠 结 局 的 遗 传 环 境 心 理 和 行 为 等 方 面 的 风 险 因 素, 形 成 评 估 建 议 - 6 -

7 依 据 评 估 结 果, 将 受 检 夫 妇 区 分 为 一 般 人 群 和 高 风 险 人 群 一 般 人 群 : 指 经 评 估 未 发 现 可 能 导 致 出 生 缺 陷 等 不 良 妊 娠 结 局 风 险 因 素 的 计 划 怀 孕 夫 妇 高 风 险 人 群 : 指 经 评 估 发 现 一 个 或 多 个 方 面 有 异 常 的 计 划 怀 孕 夫 妇 根 据 每 一 位 受 检 者 检 查 结 果, 填 写 孕 前 优 生 健 康 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 ( 见 附 件 6), 注 明 评 估 建 议 对 于 未 发 现 风 险 因 素 的 计 划 怀 孕 夫 妇, 建 议 定 期 接 受 健 康 教 育 与 指 导 ; 对 于 仅 一 方 接 受 检 查 评 估 未 发 现 风 险 因 素 的 计 划 怀 孕 夫 妇, 建 议 另 一 方 尽 快 前 来 接 受 孕 前 优 生 健 康 检 查 ; 对 于 发 现 风 险 因 素 的 计 划 怀 孕 夫 妇, 建 议 接 受 进 一 步 咨 询 查 治 和 转 诊, 必 要 时 建 议 暂 缓 怀 孕 ( 八 ) 咨 询 指 导 将 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 受 检 夫 妇, 送 交 孕 前 优 生 健 康 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 遵 循 普 遍 性 指 导 和 个 性 化 指 导 相 结 合 的 原 则, 为 夫 妇 提 供 针 对 性 的 孕 前 优 生 咨 询 和 健 康 指 导 1 普 遍 性 指 导 对 风 险 评 估 未 发 现 异 常 的 计 划 怀 孕 夫 妇, 即 一 般 人 群, 告 知 可 以 准 备 怀 孕, 并 给 予 普 遍 性 健 康 指 导 指 导 内 客 主 要 包 括 : (1) 制 定 妊 娠 计 划 建 议 有 准 备 有 计 划 的 妊 娠, 避 免 大 龄 生 育, 介 绍 计 划 受 孕 方 法 和 避 孕 措 施 ; (2) 合 理 营 养 平 衡 膳 食, 适 当 增 加 肉 蛋 奶 蔬 菜 水 果 摄 入, 保 证 营 养 均 衡, 根 据 情 况 科 学 地 补 充 营 养 素 及 微 量 元 素 ; (3) 积 极 预 防 慢 性 疾 病 和 感 染 性 疾 病 ; - 7 -

8 (4) 谨 慎 用 药, 计 划 受 孕 期 间 尽 量 避 免 使 用 药 物 ; (5) 避 免 接 触 生 活 及 职 业 环 境 中 的 有 毒 有 害 物 质 ( 如 放 射 线 高 温 铅 汞 苯 甲 醛 农 药 等 ), 避 免 密 切 接 触 家 畜, 不 养 宠 物 ; (6) 保 持 健 康 的 生 活 方 式 和 行 为 ; (7) 保 持 心 理 健 康 ; (8) 告 知 早 孕 征 象 和 孕 早 期 保 健 要 点 ; (9) 告 知 妇 女 妊 娠 12 周 内, 主 动 与 乡 教 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 联 系, 并 接 受 随 访 和 指 导 ; (10) 告 知 若 接 受 孕 前 优 生 健 康 检 查 6 个 月 或 更 长 时 间 后 仍 未 怀 孕, 夫 妇 双 方 应 共 同 接 受 进 一 步 咨 询 检 查 和 治 疗 ; (11) 告 知 妇 女 分 娩 后 6 周 内 或 其 他 妊 娠 结 局 结 束 后 2 周 内, 主 动 与 乡 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 联 系, 并 接 受 随 访 和 指 导 2 个 性 化 咨 询 指 导 对 风 险 评 估 为 高 风 险 的 计 划 怀 孕 夫 妇, 进 行 面 对 面 咨 询, 给 予 个 性 化 指 导 在 普 遍 性 指 导 的 基 础 上, 告 知 存 在 的 风 险 因 素 及 可 能 给 后 代 带 来 的 危 害, 提 出 进 一 步 诊 断 治 疗 或 转 诊 的 建 议 和 干 预 措 施, 必 要 时 建 议 暂 缓 怀 孕 指 导 内 客 主 要 包 括 : (1) 及 时 治 疗 和 控 制 慢 性 疾 病 感 染 性 疾 病 ; (2) 合 理 调 整 药 物, 病 情 需 要 时 避 免 使 用 可 能 影 响 胎 儿 正 常 发 育 的 药 物 ; (3) 改 变 不 良 生 活 习 惯, 戒 除 毒 麻 药 品, 改 变 吸 烟 饮 酒 行 为, 调 整 饮 食 结 构, 适 当 运 动 ; (4) 脱 离 接 触 物 理 化 学 等 有 毒 有 害 物 质 ( 如 放 射 线 高 温 铅 - 8 -

9 汞 苯 农 药 等 ) 的 工 作 及 生 活 环 境, 远 离 家 畜 宠 物 ; (5) 接 受 心 理 咨 询 和 辅 导, 缓 解 精 神 压 力, 消 除 不 良 情 绪 ; (6) 对 于 特 定 病 毒 易 感 人 群, 指 导 接 种 风 疹 乙 肝 等 疫 苗 ; (7) 对 于 有 高 遗 传 风 险 的 夫 妇, 指 导 接 受 遗 传 咨 询 产 前 筛 查 和 诊 断 ; (8) 必 要 时 接 受 进 一 步 检 查 治 疗 和 转 诊 若 计 划 怀 孕 夫 妇 不 愿 接 受 上 述 建 议 和 干 预 措 施, 应 在 孕 前 优 生 健 康 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 中 注 明 未 接 受 医 学 建 议, 尊 重 受 检 者 意 愿 在 基 本 信 息 和 病 史 收 集 阶 段, 及 获 知 体 格 检 查 临 床 实 验 室 检 查 妇 科 超 声 检 查 等 结 果 时, 应 及 时 针 对 已 发 现 的 风 险 因 素, 对 计 划 怀 孕 夫 妇 进 行 指 导 和 干 预, 不 必 等 待 所 有 检 查 项 目 完 成 ( 九 ) 早 孕 及 妊 娠 结 局 追 踪 随 访 1 早 孕 追 踪 随 访 对 所 有 接 受 孕 前 优 生 健 康 检 查 的 妇 女, 应 及 时 准 确 了 解 怀 孕 信 息, 在 怀 孕 12 周 内 进 行 早 孕 随 访, 并 作 相 应 记 录 随 访 内 容 包 括 : (1) 通 过 询 问 末 次 月 经 日 期 尿 妊 娠 试 验 B 超 检 查 确 定 宫 内 妊 娠 (2) 了 解 夫 妇 孕 前 优 生 健 康 检 查 各 项 干 预 措 施 依 从 情 况 ; (3) 告 知 孕 期 注 意 事 项 和 产 前 检 查 的 时 间, 给 予 必 要 的 健 康 指 导 和 咨 询, 建 议 定 期 接 受 孕 期 保 健 逐 项 填 写 早 孕 随 访 记 录 表 ( 见 附 件 7) 已 在 乡 级 及 以 上 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 或 医 疗 机 构 确 诊 早 孕 者, 将 检 查 结 果 转 录 至 早 - 9 -

10 孕 随 访 记 录 表, 无 需 重 复 挂 查 怀 孕 12 周 内 未 及 时 随 访 的 妇 女, 应 在 孕 中 期 及 早 随 访 2 妊 娠 结 局 追 踪 随 访 了 解 孕 妇 妊 娠 结 局, 收 集 出 生 缺 陷 等 不 良 妊 娠 结 局 相 关 信 息, 为 评 估 服 务 效 果 提 高 服 务 质 量 提 供 基 础 资 料 所 有 接 受 孕 前 优 生 健 康 检 查 并 妊 娠 的 妇 女, 分 娩 后 6 周 内 或 其 他 妊 娠 结 局 结 束 后 2 周 内, 由 专 人 负 责 随 访, 记 录 妊 娠 结 局 妊 娠 结 局 包 括 正 常 活 产 流 产 早 产 引 产 死 胎 死 产 低 出 生 体 重 出 生 缺 陷 等 可 依 据 出 生 医 学 证 明 医 学 诊 断 证 明 书 等 医 疗 文 书 填 写 妊 娠 结 局 记 录 表 ( 见 附 件 8) 如 有 出 生 缺 陷, 填 写 或 从 医 疗 机 构 转 录 出 生 缺 陷 儿 登 记 表 ( 见 附 件 9) 指 导 夫 妇 落 实 避 孕 措 施, 告 知 产 后 保 健 和 新 生 儿 保 健 注 意 事 项 高 度 重 视 高 风 险 人 群 早 孕 随 访 和 指 导, 指 导 高 风 险 人 群 接 受 产 前 筛 查 及 产 前 诊 断, 并 及 时 了 解 情 况, 重 点 做 好 妊 娠 结 局 随 访 四 服 务 机 构 与 人 员 要 求 ( 一 ) 服 务 机 构 要 求 1 孕 前 优 生 健 康 检 查 由 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 承 担, 并 须 取 得 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 执 业 许 可 证 和 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 不 具 备 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 的, 可 委 托 同 级 医 疗 卫 生 机 构 承 担 2 乡 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 配 合 指 定 的 县 级 服 务 机 构 开 展 相 关 服 务, 主 要 承 担 健 康 教 育 采 集 基 本 信 息 病 史 询 问 一 般 人 群 咨 询 指 导 早 孕 及 妊 娠 结 局 随 访 等 任 务 有 条 件 的 乡 级 计 划 生 育 技

11 术 服 务 机 构 可 以 承 担 部 分 临 床 检 查 项 目 3 村 级 计 划 生 育 服 务 室 收 集 辖 区 内 计 划 怀 孕 的 夫 妇 信 息, 协 助 县 乡 服 务 机 构 开 展 健 康 教 育, 组 织 符 合 条 件 的 计 划 怀 孕 夫 妇 自 愿 到 提 供 孕 前 优 生 健 康 检 查 的 服 务 机 构 接 受 检 查 收 集 报 告 早 孕 及 妊 娠 结 局 线 索 ( 二 ) 房 屋 及 设 备 要 求 1 从 事 孕 前 优 生 健 康 检 查 的 服 务 机 构 应 设 置 健 康 教 育 室 ( 人 口 学 校 ) 咨 询 指 导 室 女 性 检 查 室 男 性 检 查 室 检 验 室 超 声 检 查 室 档 案 室 等 科 室 女 性 检 查 室 男 性 检 查 室 应 分 隔 为 接 诊 区 和 检 查 区, 检 验 室 需 设 置 抽 血 处, 合 理 设 置 清 洁 区 半 污 染 区 和 污 染 区 各 科 室 配 备 必 需 的 基 本 设 备 和 设 施 重 视 标 本 采 集 运 输 储 存 和 检 验 所 需 真 空 采 血 管 血 液 运 输 箱 加 样 枪 排 枪 医 用 冰 箱 等 装 备 配 置 ( 见 附 件 10) 2 孕 前 优 生 健 康 检 查 服 务 环 境 应 整 洁 安 静 温 馨, 方 便 群 众, 有 利 于 保 护 服 务 对 象 的 隐 私 各 科 室 应 布 局 合 理, 符 合 消 毒 隔 离 要 求, 防 止 交 叉 感 染 ( 三 ) 人 员 要 求 1 从 事 健 康 教 育 的 人 员 应 为 接 受 过 相 关 业 务 培 训 的 医 护 人 员 2 从 事 病 史 询 问 体 格 检 查 B 超 和 咨 询 指 导 的 人 员 须 具 备 执 业 医 师 或 执 业 助 理 医 师 资 质 并 经 培 训 合 格 3 从 事 风 险 评 估 高 风 险 人 群 优 生 咨 询 指 导 的 人 员 必 须 取 得 主 治 医 师 及 以 上 技 术 职 称 4 临 床 实 验 室 专 业 技 术 人 员 应 当 具 有 相 应 的 专 业 学 历 和 资 质,

12 并 须 接 受 省 级 以 上 人 口 和 计 划 生 育 行 政 部 门 或 卫 生 行 政 部 门 培 训 合 格 5 从 事 孕 前 优 生 健 康 检 查 的 服 务 机 构 应 根 据 实 际 需 要, 配 备 足 够 数 量 符 合 要 求 的 男 女 孕 前 优 生 健 康 检 查 医 师 注 册 护 士 合 格 的 临 床 实 验 室 专 业 技 术 人 员 和 经 过 培 训 的 健 康 教 育 风 险 评 估 和 咨 询 指 导 人 员 五 服 务 流 程 ( 一 ) 县 乡 共 同 服 务 流 程 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 利 用 计 划 生 育 流 动 服 务 车 携 带 相 关 设 备 深 入 乡 ( 镇 ), 在 乡 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 为 计 划 怀 孕 夫 妇 提 供 孕 前 优 生 健 康 检 查 服 务 流 程 如 下 1 村 级 计 划 生 育 专 干 入 户 发 放 健 康 教 育 资 料, 协 助 县 乡 专 业 技 术 人 员 开 展 健 康 教 育, 告 知 孕 前 优 生 健 康 检 查 的 重 要 意 义, 组 织 符 合 条 件 的 计 划 怀 孕 夫 妇 自 愿 到 乡 级 服 务 机 构 接 受 检 查 2 乡 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 配 合 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 开 展 孕 前 优 生 健 康 检 查, 为 计 划 怀 孕 夫 妇 提 供 健 康 教 育, 签 订 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 知 情 同 意 书 收 集 夫 妇 基 本 信 息 和 病 史 信 息, 填 写 孕 前 优 生 健 康 检 查 技 术 服 务 记 录 册 表 l, 以 及 表 2 和 表 3 中 一 般 情 况, 与 知 情 同 意 书 一 同 交 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 配 合 县 级 技 术 服 务 人 员 采 集 血 尿 阴 道 分 泌 物 等 标 本 3 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 在 乡 级 开 展 健 康 教 育 签 订 知 情 同 意 书 基 本 信 息 和 病 史 询 问 基 础 上, 为 计 划 怀 孕 夫 妇 提 供 体 格 检 查 B 超 检 查, 血 尿 白 带 常 规 检 查 以 及 淋 球 菌 沙 眼 衣 原 体

13 感 染 等 检 查 将 其 余 血 液 标 本 予 以 相 应 处 理, 带 回 县 级 服 务 机 构 进 行 相 关 临 床 实 验 室 检 查 填 写 完 成 孕 前 优 生 健 康 检 查 技 术 服 务 记 录 册 表 2 和 表 3 4 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 根 据 检 查 结 果, 区 分 一 般 人 群 和 高 风 险 人 群, 填 写 孕 前 优 生 健 康 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 告 知 书 共 三 联, 县 乡 服 务 机 构 及 受 检 者 本 人 各 存 一 份 一 般 人 群 告 知 书 由 县 或 乡 级 服 务 机 构 送 交 受 检 者 本 人 签 收, 并 给 予 相 应 的 优 生 咨 询 指 导 高 风 险 人 群 告 知 书, 由 县 级 服 务 机 构 直 接 送 交 受 检 者 本 人 签 收, 进 行 面 对 面 优 生 咨 询, 指 导 进 一 步 检 查 治 疗 或 转 诊 咨 询 指 导 人 员 告 知 计 划 怀 孕 夫 妇 怀 孕 后 主 动 联 系 乡 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 接 受 早 孕 指 导 和 随 访 5 开 展 早 孕 及 妊 娠 结 局 随 访 村 级 计 划 生 育 专 干 收 集 妇 女 早 孕 及 妊 娠 结 局 线 索, 报 告 乡 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 进 行 随 访 乡 级 服 务 机 构 根 据 随 访 结 果 填 写 早 孕 随 访 记 录 表 及 妊 娠 结 局 记 录 表 出 生 缺 陷 儿 登 记 表, 全 部 完 成 后 交 至 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 乡 级 服 务 机 构 将 异 常 早 期 妊 娠 不 能 确 认 的 疑 似 不 良 妊 娠 结 局 报 告 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构, 由 县 级 技 术 服 务 人 员 随 访 记 录, 必 要 时 组 织 专 家 会 诊 核 实 或 转 到 医 疗 机 构 确 诊 6 孕 前 优 生 健 康 检 查 记 录 应 做 到 一 家 一 档 所 有 的 孕 前 优 生 健 康 检 查 服 务 记 录 文 书, 包 括 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 知 情 同 意 书 孕 前 优 生 健 康 检 查 技 术 服 务 记 录 册 孕 前 优 生 健 康 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 早 孕 随 访 记 录 表 妊 娠 结 局 记 录 表 和 出 生 缺 陷 儿 登 记 表 均 由 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 统 一 保 存

14 县 乡 共 同 服 务 流 程 图 见 附 件 11 ( 二 ) 县 级 直 接 服 务 流 程 计 划 怀 孕 夫 妇 直 接 到 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 接 受 孕 前 优 生 健 康 检 查 的, 服 务 流 程 如 下 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 人 员 为 计 划 怀 孕 夫 妇 提 供 健 康 教 育, 签 订 知 情 同 意 书 收 集 夫 妇 基 本 信 息 和 病 史 信 息, 提 供 体 格 检 查 临 床 实 验 室 检 查 B 超 等 孕 前 医 学 检 查 综 合 分 析 问 诊 和 医 学 检 查 结 果, 评 估 风 险 因 素, 区 分 高 风 险 人 群 和 一 般 人 群 填 写 相 关 医 学 文 书 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 人 员 负 责 高 风 险 人 群 优 生 咨 询 指 导, 一 般 人 群 转 由 乡 级 计 划 生 育 技 术 服 务 人 员 给 予 相 应 优 生 咨 询 指 导 乡 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 在 村 级 计 划 生 育 专 干 的 配 合 下, 承 担 早 孕 随 访 及 妊 娠 结 局 随 访 发 现 异 常 早 期 妊 娠 不 能 确 认 的 疑 似 不 良 妊 娠 结 局, 报 告 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 进 行 相 应 处 置 县 级 直 接 服 务 流 程 图 见 附 件 12 六 质 量 管 理 ( 一 ) 服 务 质 量 管 理 从 事 孕 前 优 生 健 康 检 查 的 服 务 机 构 要 建 立 健 全 各 项 质 量 管 理 制 度, 制 定 岗 位 职 责 定 期 开 展 人 员 培 训 业 务 学 习 特 殊 案 例 讨 论 和 质 量 检 查, 对 业 务 数 据 和 指 标 进 行 分 析 总 结, 加 强 质 量 控 制, 提 高 健 康 教 育 病 史 询 问 医 学 检 查 风 险 评 估 和 咨 询 指 导 准 确 性 建 立 转 诊 制 度, 将 经 孕 前 优 生 健 康 检 查 不 能 确 诊 的 对 象, 转 至 上 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 或 医 疗 卫 生 机 构

15 ( 二 ) 实 验 室 质 量 管 理 1 从 事 孕 前 优 生 健 康 检 查 的 临 床 实 验 室 应 当 建 立 检 验 前 质 量 保 证 措 施, 制 定 受 检 者 准 备 标 本 采 集 标 本 储 存 标 本 运 送 标 本 接 收 等 标 准 操 作 规 程 尽 量 使 用 有 盖 容 器 采 集 运 送 标 本, 防 止 运 送 途 中 标 本 外 溢 蒸 发 和 污 染 血 液 标 本 应 配 备 冷 藏 设 备, 在 2~ 8 条 件 下 运 送 标 本 运 送 和 接 收 由 专 人 负 责 2 临 床 检 验 项 目 应 按 规 范 的 检 验 方 法 进 行, 使 用 的 仪 器 试 剂 和 耗 材 应 当 经 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 批 准 临 床 检 验 人 员 应 严 守 操 作 规 程, 出 具 规 范 的 检 验 报 告 建 立 临 床 检 验 报 告 发 放 制 度, 保 证 临 床 检 验 的 准 确 及 时 和 信 息 完 整, 保 护 受 检 者 隐 私 临 床 检 验 报 告 内 容 包 括 : (1) 实 验 室 名 称 受 检 者 姓 名 性 别 年 龄 ; (2) 检 验 项 目 检 验 结 果 及 单 位 参 考 范 围 ; (3) 操 作 者 姓 名 审 核 者 姓 名 标 本 接 收 时 间 报 告 时 间 等 3 设 专 人 负 责 临 床 检 验 质 量 管 理 按 照 临 床 实 验 室 定 量 测 定 室 内 质 量 控 制 指 南 (GB/T ) 开 展 室 内 质 量 控 制, 按 照 临 床 实 验 室 室 间 质 量 评 价 要 求 (GB/T ) 定 期 参 加 室 间 质 量 评 价 建 立 质 量 管 理 记 录, 包 括 标 本 接 收 标 本 储 存 标 本 处 理 仪 器 和 试 剂 及 耗 材 使 用 情 况 校 准 室 内 质 控 室 间 质 评 检 验 结 果 报 告 发 放 等 内 容 质 量 管 理 记 录 保 存 期 限 至 少 为 2 年 4 重 视 实 验 室 生 物 安 全, 设 专 人 负 责 临 床 实 验 室 安 全 管 理 按 照 病 原 微 生 物 实 验 室 生 物 安 全 管 理 条 例 生 物 安 全 实 验 室 建 筑 技 术 规 范 (GB ) 微 生 物 和 生 物 医 学 实 验 室 生 物 安 全

16 通 用 准 则 (ws ) 设 定 实 验 室 环 境 空 间 流 程 建 立 并 严 格 遵 守 生 物 安 全 管 理 制 度 与 安 全 操 作 规 程 ( 三 ) 医 疗 废 物 管 理 按 照 医 疗 废 物 管 理 条 例 妥 善 处 理 医 疗 废 物 医 疗 废 物 应 按 照 类 别 分 置 于 防 渗 漏 防 锐 器 穿 透 的 专 用 包 装 物 或 者 密 闭 的 容 器 内, 并 有 明 显 的 警 示 标 识 和 警 示 说 明 医 疗 废 物 中 的 生 物 标 本 应 消 毒 后 送 专 业 机 构 集 中 处 置 或 集 中 填 埋 使 用 后 的 一 次 性 医 疗 器 械 应 及 时 焚 烧, 不 能 焚 烧 的 应 消 毒 并 做 毁 形 处 理 后 送 专 业 机 构 集 中 处 置 或 集 中 填 埋 产 生 的 污 水 应 经 消 毒 处 理 后 方 可 排 放 安 排 专 人 做 好 医 疗 废 物 管 理 和 转 运 工 作, 记 录 医 疗 废 物 的 来 源 种 类 重 量 或 者 数 量 交 接 时 间 最 终 去 向 等 内 容, 登 记 资 料 至 少 保 存 3 年 ( 四 ) 信 息 资 料 管 理 1 建 立 孕 前 优 生 健 康 检 查 资 料 档 案 各 试 点 县 乡 均 要 指 定 项 目 信 息 员, 专 项 负 责 孕 前 优 生 健 康 检 查 全 程 信 息 数 据 录 入 及 信 息 管 理 工 作 定 期 统 计 分 析 孕 前 优 生 健 康 检 查 人 数 检 查 结 果 早 孕 及 妊 娠 结 局 追 踪 随 访 等 全 程 数 据 信 息, 根 据 要 求 签 章 上 报 试 点 地 区 服 务 机 构 应 尽 快 实 行 电 子 化 管 理 国 家 人 口 计 生 委 统 一 组 织 设 计 国 家 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 服 务 信 息 管 理 系 统 等 软 件, 统 一 建 立 数 据 库 各 级 服 务 机 构 要 加 快 信 息 化 建 设 水 平, 提 高 信 息 化 管 理 能 力 2 从 事 孕 前 优 生 健 康 检 查 的 服 务 机 构 应 建 立 优 生 健 康 教 育 活 动 登 记 本 孕 前 优 生 健 康 检 查 登 记 本 高 风 险 人 群 评 估 及 咨 询 指 导 记 录 本 孕 前 优 生 健 康 检 查 转 诊 登 记 本 早 孕 随 访 登 记 本 妊

17 娠 结 局 随 访 记 录 本 等 原 始 本 册, 并 根 据 记 录, 及 时 总 结 经 验, 查 找 问 题 3 孕 前 优 生 健 康 检 查 技 术 服 务 记 录 册 孕 前 优 生 健 康 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 是 提 供 孕 前 优 生 健 康 检 查 服 务 过 程 的 原 始 记 录, 应 逐 项 完 整 认 真 填 写, 妥 善 保 存, 并 注 意 保 护 个 人 隐 私 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 知 情 同 意 书 孕 前 优 生 健 康 检 查 技 术 服 务 记 录 册 孕 前 优 生 健 康 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 早 孕 随 访 记 录 表 妊 娠 结 局 记 录 表 出 生 缺 陷 儿 登 记 表 等 应 至 少 保 存 15 年 附 件 :1 基 本 服 务 内 容 2 服 务 内 容 示 意 图 3 优 生 知 识 讲 座 记 录 表 4 知 情 同 意 书 5 技 术 服 务 记 录 册 6 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 7 早 孕 随 访 记 录 表 8 妊 娠 结 局 记 录 表 9 出 生 缺 陷 儿 登 记 表 10 科 室 及 设 备 一 览 表 11 县 乡 共 同 服 务 流 程 图 12 县 级 直 接 服 务 流 程 图 13 技 术 服 务 文 书 使 用 说 明

18 序 号 附 件 1 项 目 孕 前 优 生 健 康 检 查 基 本 服 务 内 容 女 性 男 性 1* 优 生 健 康 教 育 2* 病 史 询 问 ( 了 解 孕 育 史 疾 病 史 家 族 史 用 药 情 况 生 活 习 惯 饮 食 营 养 环 境 危 险 因 素 等 ) 3* 体 格 检 查 4 常 规 检 查 ( 包 括 身 高 体 重 血 压 心 率 甲 状 腺 触 诊 心 肺 听 诊 肝 脏 脾 脏 触 诊 四 肢 脊 柱 检 查 等 ) 女 性 生 殖 系 统 检 查 男 性 生 殖 系 统 检 查 目 的 建 立 健 康 生 活 方 式 提 高 风 险 防 范 意 识 和 参 与 自 觉 性 评 估 是 否 存 在 相 关 风 险 评 估 健 康 状 况, 发 现 影 响 优 生 的 相 关 因 素 检 查 双 方 有 无 生 殖 系 统 疾 病 规 避 风 险 因 素 意 义 降 低 不 良 生 育 结 局 风 险 减 少 影 响 受 孕 及 导 致 不 良 妊 娠 结 局 的 发 生 风 险 阴 道 白 带 常 规 检 查 筛 查 有 无 阴 道 炎 症 减 少 宫 内 感 染 分 泌 淋 球 菌 检 测 减 少 流 产 早 产 死 胎 胎 儿 宫 内 发 育 筛 查 有 无 感 染 物 沙 眼 衣 原 体 抗 体 检 测 迟 缓 等 5 减 少 因 重 症 贫 血 造 成 的 胎 儿 宫 内 发 育 迟 血 液 常 规 检 验 ( 血 红 蛋 白 红 细 胞 筛 查 贫 血 血 小 板 减 少 等 缓 ; 减 少 因 血 小 板 减 少 造 成 的 新 生 儿 出 白 细 胞 及 分 类 血 小 板 ) 实 血 性 疾 病 6 验 筛 查 泌 尿 系 统 及 代 谢 性 疾 减 少 生 殖 道 感 染 宫 内 感 染 胎 儿 死 亡 尿 液 常 规 检 验 室 患 和 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 7 检 减 少 胎 儿 溶 血 导 致 的 流 产 死 胎 死 产 血 型 ( 包 括 ABO 血 型 和 Rh 阳 / 阴 性 ) 预 防 血 型 不 合 溶 血 查 新 生 儿 黄 疸 等 8 9 血 清 葡 萄 糖 测 定 糖 尿 病 筛 查 减 少 流 产 早 产 胎 儿 畸 形 等 风 险 9 项 肝 功 能 检 测 ( 谷 丙 转 氨 酶 ) 10 乙 型 肝 炎 血 清 学 五 项 检 测 评 估 是 否 感 染 及 肝 脏 损 伤 情 况 指 导 生 育 时 机 选 择 ; 减 少 母 婴 传 播 11 肾 功 能 检 测 ( 肌 酐 ) 评 价 肾 脏 功 能 指 导 生 育 时 机 选 择 ; 减 少 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 指 导 生 育 时 机 选 择 ; 减 少 流 产 早 产 12 甲 状 腺 功 能 检 测 ( 促 甲 状 腺 激 素 ) 评 价 甲 状 腺 功 能 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 死 胎 死 产 子 代 内 分 泌 及 神 经 系 统 发 育 不 全 智 力 低 下 等 13 病 梅 毒 螺 旋 体 筛 查 筛 查 有 无 梅 毒 感 染 减 少 流 产 死 胎 死 产 母 婴 传 播 14 毒 减 少 子 代 先 天 性 风 疹 综 合 症 ; 先 天 性 心 风 疹 病 毒 IgG 抗 体 测 定 发 现 风 疹 病 毒 易 感 个 体 筛 脏 病 耳 聋 白 内 障 先 天 性 脑 积 水 等 15 查 减 少 新 生 儿 耳 聋 智 力 低 下 视 力 损 害 巨 细 胞 病 毒 IgM 抗 体 和 IgG 抗 体 测 定 筛 查 巨 细 胞 病 毒 感 染 状 况 4 小 头 畸 形 等 16 项 弓 形 体 IgM 和 IgG 抗 体 测 定 筛 查 弓 形 体 感 染 状 况 减 少 流 产 死 胎 胎 儿 宫 内 发 育 迟 缓 等 17 影 像 1 项 妇 科 超 声 常 规 检 查 筛 查 子 宫 卵 巢 异 常 减 少 不 孕 流 产 及 早 产 等 不 良 妊 娠 结 局 18* 风 险 评 估 和 咨 询 指 导 评 估 风 险 因 素, 健 康 促 进, 指 导 落 实 预 防 措 施, 降 低 风 险 减 少 出 生 缺 陷 发 生 提 高 出 生 人 口 素 质 19* 早 孕 和 妊 娠 结 局 跟 踪 随 访 了 解 早 孕 及 妊 娠 结 局 相 关 信 息, 做 好 相 关 指 导 和 服 务 降 低 出 生 缺 陷 发 生 风 险

19 附 件 2 孕 前 优 先 健 康 检 查 服 务 内 容 示 意 图 健 康 教 育 健 康 检 查 咨 询 指 导 追 踪 随 访 向 计 划 怀 孕 的 夫 妇 传 播 优 先 科 学 知 识, 与 他 们 沟 通, 了 解 需 求, 建 立 良 好 的 关 系 1 生 育 有 关 的 心 理 生 理 基 本 知 识 2 计 划 妊 娠 的 重 要 性 和 基 本 方 法, 孕 前 准 备 的 主 要 内 容 3 疾 病 药 物 遗 传 生 活 习 惯 肥 胖 营 养 不 均 衡 和 环 境 有 害 因 素 等 对 孕 育 的 影 响 4 预 防 出 生 缺 陷 等 不 良 妊 娠 结 局 的 主 要 措 施 5 孕 前 优 先 健 康 检 查 的 主 要 目 的 内 容 病 史 询 问 1 孕 育 史 疾 病 史 家 族 史 用 药 情 况 2 生 活 习 惯 饮 食 营 养 3 职 业 状 况 工 作 及 生 活 环 境 4 社 会 心 理 人 际 关 系 及 其 他 体 格 检 查 1 常 规 体 检 ( 包 括 身 高 体 重 血 压 心 率 甲 状 腺 触 诊 心 肺 听 诊 肝 脏 脾 脏 触 诊 四 肢 脊 柱 检 查 等 ) 2 生 殖 系 统 检 查 实 验 室 检 查 (9 项 ) 血 常 规 尿 常 规 阴 道 分 泌 物 检 查 血 型 血 糖 肝 功 能 乙 型 肝 炎 血 清 学 五 项 检 测, 肾 功 能 甲 状 腺 功 能 检 查 病 毒 筛 查 (4 项 ) 风 疹 病 毒 巨 细 胞 病 毒 弓 形 体 梅 毒 螺 旋 体 筛 查 影 像 学 检 查 (1 项 ) 妇 科 B 超 检 查 风 险 评 估 普 遍 性 指 导 1 制 定 妊 娠 计 划 2 合 理 营 养, 保 持 正 常 体 重 3 积 极 预 防 慢 性 疾 病 和 感 染 性 疾 病 4 谨 慎 用 药 5 避 免 接 触 生 活 及 职 业 环 境 中 的 有 害 物 质 家 畜 宠 物 等 6 保 持 健 康 的 生 活 方 式 和 行 为 7 保 持 心 理 健 康 8 告 知 早 孕 征 象 和 孕 早 期 保 健 要 点 9 告 知 随 防 事 项 个 性 化 指 导 1 针 对 识 别 出 的 风 险 因 素 给 予 具 体 指 导, 提 出 建 议 或 对 疾 病 的 处 理 意 见 2 预 防 可 能 的 出 生 的 风 险 和 其 他 不 良 妊 娠 结 局 3 其 他 早 孕 随 访 和 指 导 1 记 录 末 次 月 经 日 期 尿 妊 娠 试 验 结 果 B 超 检 查 结 果 2 优 先 相 关 指 导 3 建 议 定 期 接 受 孕 期 保 健 等 妊 娠 结 局 随 访 1 记 录 妊 娠 结 局 2 指 导 落 实 避 孕 措 施 等 其 他 检 查

20 附 件 3 优 生 知 识 讲 座 记 录 表 ( 第 期 ) 填 表 机 构 : 时 间 : 年 月 日 地 点 : 主 讲 人 : 主 题 及 内 容 : 参 加 人 数 : 保 存 档 案 种 类 ( 打, 存 档 材 料 请 附 后 ): 计 划 怀 孕 夫 妇 签 到 表 讲 义 优 生 知 识 答 卷 优 生 科 普 专 题 片 优 生 知 识 读 本 活 动 现 场 照 片 其 他 填 表 人 ( 签 字 ): 填 表 时 间 : 年 月 日

21 附 件 4 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 知 情 同 意 书 为 了 您 将 来 的 宝 宝 更 加 健 康 您 的 家 庭 更 加 幸 福, 政 府 为 符 合 生 育 政 策 计 划 怀 孕 的 农 村 夫 妇 免 费 提 供 一 次 孕 前 优 生 健 康 检 查 孕 前 优 生 健 康 检 查 建 议 在 计 划 受 孕 前 4 6 个 月 内 进 行, 内 容 包 括 优 生 健 康 教 育 病 史 询 问 体 格 检 查 临 床 实 验 室 检 查 影 像 学 检 查 风 险 评 估 咨 询 指 导 等 服 务, 主 要 目 的 是 查 找 可 能 导 致 出 生 缺 陷 等 不 良 妊 娠 结 局 的 风 险 因 素, 有 助 于 夫 妇 了 解 双 方 的 健 康 状 况, 得 到 较 为 全 面 的 健 康 指 导, 使 计 划 怀 孕 夫 妇 在 良 好 的 心 理 生 理 状 态 下 受 孕, 积 极 预 防 出 生 缺 陷 的 发 生, 帮 助 夫 妇 实 现 生 育 一 个 健 康 宝 宝 的 美 好 愿 望 孕 前 优 生 健 康 检 查 针 对 众 多 孕 前 风 险 因 素 中 较 重 要 或 较 常 见 的 因 素 进 行 检 查, 各 项 检 查 结 果 反 映 的 是 夫 妇 双 方 现 阶 段 身 体 状 况, 由 于 怀 孕 胎 儿 生 长 发 育 是 一 个 复 杂 的 生 理 过 程, 还 会 存 在 其 他 不 确 定 因 素, 因 此 尽 管 此 次 检 查 结 果 正 常, 或 者 发 现 风 险 因 素 采 取 相 关 预 防 措 施 后, 仍 有 生 育 出 生 缺 陷 儿 及 发 生 其 他 不 良 妊 娠 结 局 ( 自 然 流 产 死 胎 死 产 等 ) 的 可 能, 怀 孕 后 仍 需 定 期 接 受 孕 期 检 查 和 保 健 如 果 您 愿 意 参 加 本 次 检 查, 请 在 知 情 同 意 书 上 签 名 您 的 个 人 信 息 将 会 得 到 严 格 保 密 对 上 述 情 况, 本 人 完 全 理 解 经 认 真 考 虑, 本 人 同 意 接 受 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查, 并 愿 意 和 能 够 按 要 求 接 受 随 访 服 务 夫 妇 签 名 : 丈 夫 日 期 年 月 日 妻 子 日 期 年 月 日 服 务 人 员 签 名 : 日 期 年 月 日

22 附 件 5 编 号 : 孕 前 优 生 健 康 检 查 技 术 服 务 记 录 册 县 级 服 务 机 构 : 省 县 ( 市 区 ) 乡 级 服 务 机 构 : 省 县 ( 市 区 ) 乡 ( 镇 ) 表 1 基 础 信 息 丈 夫 姓 名 民 族 出 生 年 月 年 龄 文 化 程 度 身 份 证 号 码 职 业 1 农 民 2 工 人 3 服 务 业 4 经 商 5 家 务 6 教 师 / 公 务 员 / 职 员 7 其 他 户 口 所 在 地 属 省 市 ( 州 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 镇 ) 村 ( 居 ) 户 口 性 质 1 农 业 户 口 ( 含 界 定 为 农 村 居 民 者 )2 非 农 业 户 口 妻 子 姓 名 民 族 出 生 年 月 年 龄 文 化 程 度 身 份 证 号 码 职 业 1 农 民 2 工 人 3 服 务 业 4 经 商 5 家 务 6 教 师 / 公 务 员 / 职 员 7 其 他 户 口 所 在 地 属 省 市 ( 州 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 镇 ) 村 ( 居 ) 户 口 性 质 1 农 业 户 口 ( 含 界 定 为 农 村 居 民 者 )2 非 农 业 户 口 妻 子 现 住 址 省 市 ( 州 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 镇 ) 村 ( 居 ) 邮 编 结 婚 时 间 联 系 电 话 填 写 日 期 ; 年 月 日 医 师 签 名 :

23 表 2 孕 前 检 查 表 ( 妻 子 ) 一 般 情 况 疾 病 史 是 否 患 有 或 曾 经 患 过 以 下 疾 病 ( 可 多 选 ) 否 贫 血 高 血 压 心 脏 病 糖 尿 病 癫 痫 甲 状 腺 疾 病 慢 性 肾 炎 肿 瘤 结 核 乙 型 肝 炎 淋 病 / 梅 毒 / 衣 原 体 感 染 等 精 神 心 理 疾 患 等 是 否 患 有 出 生 缺 陷, 如 先 天 畸 形 遗 传 病 等 : 无 有, 注 明 具 体 病 名 是 否 有 以 下 妇 科 疾 病 ( 可 多 选 ): 无 子 宫 附 件 炎 症 不 孕 不 育 症 其 他 用 药 史 目 前 是 否 用 药 否 是, 药 品 名 称 是 否 注 射 过 疫 苗 ( 可 多 选 ) 否 风 疹 疫 苗 乙 肝 疫 苗 其 他 现 用 避 孕 措 施 或 目 前 终 止 避 孕 者 原 避 孕 措 施 从 未 使 用 宫 内 节 育 器 皮 下 埋 植 剂 口 服 避 孕 药 避 孕 套 外 用 药 自 然 避 孕 其 他 避 孕 措 施 持 续 使 用 时 间 : 月, 目 前 终 止 避 孕 者 原 避 孕 措 施 停 用 时 间 年 月 孕 育 史 初 潮 年 龄 岁 末 次 月 经 年 月 日 月 经 周 期 是 否 规 律 否 是 ( 经 期 天 周 期 天 ) 月 经 量 多 中 少 痛 经 无 轻 重 是 否 曾 经 怀 孕 无 有, 怀 孕 次 活 产 次 ( 中 月 活 产 次, 早 产 次 ) 是 否 有 以 下 不 良 妊 娠 结 局 ( 可 多 选 ) 无 死 胎 死 产 次 自 然 流 产 次 次 ) 是 否 分 娩 过 出 生 缺 陷 儿 ( 如 畸 形 儿 遗 传 病 唐 氏 综 合 征 ) 无 是, 病 种 详 细 情 况 现 有 子 女 人 子 女 身 体 状 况 健 康 疾 病, 注 明 具 体 病 名

24 家 庭 史 夫 妻 是 否 近 亲 结 婚 无 是, 请 注 明 何 种 血 缘 关 系 祖 父 母 / 父 祖 父 母 父 母 两 代 家 庭 内 近 亲 结 婚 史 无 是, 请 注 明 何 种 血 缘 关 系 家 庭 成 员 是 否 有 人 患 以 下 疾 病 ( 可 多 选 ) 无 地 中 海 贫 血 白 化 病 血 友 病 G6PD 缺 乏 症 先 天 性 心 脏 病 唐 氏 综 合 征 糖 尿 病 先 天 性 智 力 低 下 听 力 障 碍 (10 岁 以 内 发 生 ) 视 力 障 碍 (10 岁 以 内 发 生 ) 新 生 儿 或 婴 幼 儿 死 亡 其 他 出 生 缺 陷 患 者 与 本 人 关 系 饮 食 营 养 生 活 习 惯 环 境 毒 害 物 接 触 是 否 进 食 肉 蛋 类 否 是 是 否 厌 食 蔬 菜 否 是 是 否 有 食 用 生 肉 嗜 好 否 是 是 否 吸 烟 否 是 ( 每 天 支 ) 是 否 存 在 被 动 吸 烟 否 偶 尔 经 常 ( 平 均 每 天 被 动 吸 烟 时 间 分 钟 ) 是 否 饮 酒 否 偶 尔 经 常 ( 每 天 ml) 是 否 使 用 可 卡 因 等 毒 麻 药 品 否 是 ( 请 注 明 名 称 ) 是 否 口 臭 否 是 是 否 牙 龈 出 血 否 是 生 活 或 工 作 环 境 是 否 接 触 以 下 因 素 ( 可 多 选 ) 否 则 放 射 线 高 温 噪 音 有 机 溶 剂 ( 如 新 装 修 油 漆 ) 密 切 接 触 猫 狗 等 家 畜 宠 物 震 动 重 金 属 ( 铅 汞 ) 农 药 其 他 社 会 心 理 因 素 是 否 感 到 生 活 / 工 作 压 力 无 很 少 有 一 点 比 较 大 很 大 与 亲 友 同 事 的 关 系 是 否 紧 张 无 很 少 有 一 点 比 较 大 很 大 是 否 感 到 经 济 压 力 无 很 少 有 一 点 比 较 大 很 大 是 否 做 好 怀 孕 准 备 否 是 其 他 ( 请 描 述 )

25 询 问 日 期 : 年 月 日 医 师 签 名 : 体 格 检 查 身 高 cm 体 重 kg 体 重 指 数 心 率 次 / 分 血 压 /mmhg 精 神 状 态 0 正 常 1 异 常 ( 请 描 述 ) 智 力 0 正 常 1 异 常 ( 打 )( 常 识 判 断 记 忆 计 算 ) 五 官 0 正 常 1 异 常 特 殊 体 态 0 正 常 1 异 常 特 殊 面 容 0 正 常 1 异 常 皮 肤 毛 发 0 正 常 1 异 常 甲 状 腺 0 正 常 1 异 常 肺 部 0 正 常 1 异 常 心 脏 节 律 是 否 整 齐 0 是 1 否 心 肺 杂 音 0 无 1 有 肝 脾 0 未 触 及 1 触 及 四 肢 脊 柱 0 正 常 1 异 常 其 他 ( 请 描 述 ) 检 查 日 期 : 年 月 日 医 师 签 名 : 第 二 性 征 阴 毛 0 正 常 1 异 常 乳 房 0 正 常 1 异 常 妇 科 检 查 外 阴 0 未 见 异 常 1 异 常 阴 道 0 未 见 异 常 1 异 常 分 泌 物 0 正 常 1 异 常 宫 颈 0 光 滑 1 异 常 子 宫 大 小 0 正 常 1 大 2 小 活 动 0 好 1 差 包 块 0 无 1 有 双 侧 附 件 0 未 见 异 常 1 异 常 检 查 日 期 : 年 月 日 医 师 签 名 : 临 床 检 验 ( 检 验 报 告 附 后 ) 白 带 检 查 线 索 细 胞 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 念 珠 菌 感 染 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 滴 虫 感 染 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 清 洁 度 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 胺 臭 味 实 验 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 PH 值 0< 淋 球 菌 筛 查 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 沙 眼 衣 原 体 筛 查 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 血 细 胞 分 析 Hb gl RBC /l PLT 10 9 /l WBC 10 9 /l N % E % B % L % M % 尿 液 常 规 检 查 0 未 见 异 常 1 异 常 血 型 ABO 1A 型 2B 型 3AB 型 4O 型 Rh 0 阴 性 1 阳 性 血 糖 mmol/l 乙 肝 血 清 学 检 查 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑

26 HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab 肝 肾 功 能 检 测 谷 丙 转 氨 酶 (ALT) U/L 肌 酐 (Cr) umol/l 甲 状 腺 功 能 检 测 促 甲 状 腺 激 素 (TSH) ulu/ml 风 疹 病 毒 IgG 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 梅 毒 螺 旋 体 筛 查 IgG 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 巨 细 胞 病 毒 IgG 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 IgM 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 弓 形 体 IgG 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 IgM 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 其 他 ( 请 描 述 ) 检 查 日 期 : 年 月 日 医 师 签 名 : 妇 科 B 超 检 查 (B 超 图 像 附 后 ) 妇 科 B 超 检 查 0= 正 常 1= 异 常 2= 不 能 确 定 ( 选 异 常 和 不 能 确 定 请 描 述 ) 妇 科 B 超 检 查 号 检 查 日 期 : 年 月 日 医 师 签 名 : 主 要 结 果 : 其 他 检 查 ( 各 地 自 定 检 查 内 容 ) 检 查 日 期 : 年 月 日 医 师 签 名 :

27 临 床 实 验 室 及 特 殊 检 查 检 验 报 告 粘 贴 处 妇 科 B 超 图 像 粘 贴 处

28 表 3 孕 前 检 查 表 ( 丈 夫 ) 一 般 情 况 疾 病 史 是 否 患 有 或 曾 经 患 过 以 下 疾 病 ( 可 多 选 ) 否 贫 血 高 血 压 心 脏 病 糖 尿 病 癫 痫 甲 状 腺 疾 病 慢 性 肾 炎 肿 瘤 结 核 乙 型 肝 炎 淋 病 / 梅 毒 / 衣 原 体 感 染 等 精 神 心 理 疾 患 等 是 否 患 有 出 生 缺 陷, 如 先 天 畸 形 遗 传 病 等 : 无 有, 注 明 具 体 病 名 是 否 有 以 下 男 科 疾 病 ( 可 多 选 ): 无 睾 丸 炎 附 睾 炎 精 索 静 脉 曲 张 不 孕 症 腮 腺 炎 其 他 用 药 史 目 前 是 否 用 药 否 是, 药 品 名 称 是 否 注 射 过 疫 苗 ( 可 多 选 ) 否 乙 肝 疫 苗 其 他 家 族 史 祖 父 母 / 父 祖 父 母 父 母 两 代 家 庭 内 近 亲 结 婚 史 无 是, 请 注 明 何 种 血 缘 关 系 家 庭 成 员 是 否 有 人 患 以 下 疾 病 ( 可 多 选 ) 无 地 中 海 贫 血 白 化 病 血 友 病 G6PD 缺 乏 症 先 天 性 心 脏 病 唐 氏 综 合 征 糖 尿 病 先 天 性 智 力 低 下 听 力 障 碍 (10 岁 以 内 发 生 ) 视 力 障 碍 (10 岁 以 内 发 生 ) 新 生 儿 或 婴 幼 儿 死 亡 其 他 出 生 缺 陷 患 者 与 本 人 关 系 饮 食 营 养 生 活 习 惯 环 境 毒 害 物 接 触 是 否 进 食 肉 蛋 类 否 是 是 否 厌 食 蔬 菜 否 是 是 否 有 食 用 生 肉 嗜 好 否 是

29 是 否 吸 烟 否 是 ( 每 天 支 ) 是 否 存 在 被 动 吸 烟 否 偶 尔 经 常 ( 平 均 每 天 被 动 吸 烟 时 间 分 钟 ) 是 否 饮 酒 否 偶 尔 经 常 ( 每 天 ml) 是 否 使 用 可 卡 因 等 毒 麻 药 品 否 是 ( 请 注 明 名 称 ) 生 活 或 工 作 环 境 是 否 接 触 以 下 因 素 ( 可 多 选 ) 否 则 放 射 线 高 温 噪 音 有 机 溶 剂 ( 如 新 装 修 油 漆 ) 密 切 接 触 猫 狗 等 家 畜 宠 物 震 动 重 金 属 ( 铅 汞 ) 农 药 其 他 社 会 心 理 因 素 是 否 感 到 生 活 / 工 作 压 力 无 很 少 有 一 点 比 较 大 很 大 与 亲 友 同 事 的 关 系 是 否 紧 张 无 很 少 有 一 点 比 较 大 很 大 是 否 感 到 经 济 压 力 无 很 少 有 一 点 比 较 大 很 大 是 否 做 好 怀 孕 准 备 否 是 其 他 ( 请 描 述 ) 询 问 日 期 : 年 月 日 医 师 签 名 : 体 格 检 查 身 高 cm 体 重 kg 体 重 指 数 心 率 次 / 分 血 压 /mmhg 精 神 状 态 0 正 常 1 异 常 ( 请 描 述 ) 智 力 0 正 常 1 异 常 ( 打 )( 常 识 判 断 记 忆 计 算 ) 五 官 0 正 常 1 异 常 特 殊 体 态 0 正 常 1 异 常 特 殊 面 容 0 正 常 1 异 常 皮 肤 毛 发 0 正 常 1 异 常 甲 状 腺 0 正 常 1 异 常 肺 部 0 正 常 1 异 常 心 脏 节 律 是 否 整 齐 0 是 1 否 心 肺 杂 音 0 无 1 有 肝 脾 0 未 触 及 1 触 及 四 肢 脊 柱 0 正 常 1 异 常 其 他 ( 请 描 述 ) 检 查 日 期 : 年 月 日 医 师 签 名 : 第 二 性 征 阴 毛 0 正 常 1 异 常 喉 结 0 有 1 无 男 科 检 查 阴 茎 0 未 见 异 常 1 异 常 包 皮 0 正 常 1 过 长 2 包 茎 睾 丸 0 扪 及 体 积 (ml) 左 右 1 左 侧 未 扪 及 2 右 侧 未 扪 及 附 睾 0 正 常 1 异 常

30 输 精 管 0 未 见 异 常 1 异 常 精 索 静 脉 曲 张 0 无 1 有 ( 部 位 程 序 ) 检 查 日 期 : 年 月 日 医 师 签 名 :

31 临 床 检 验 ( 检 验 报 告 附 后 ) 血 型 ABO 1A 型 2B 型 3AB 型 4O 型 Rh 0 阴 性 1 阳 性 尿 液 常 规 检 查 0 未 见 异 常 1 异 常 梅 毒 螺 旋 体 筛 查 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 乙 肝 血 清 学 检 查 0 阴 性 1 阳 性 9 可 疑 HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab 肝 肾 功 能 检 测 谷 丙 转 氨 酶 (ALT) U/L 肌 酐 (Cr) umol/l 其 他 ( 请 描 述 ) 检 查 日 期 : 年 月 日 医 师 签 名 : 其 他 检 查 ( 各 地 自 定 检 查 内 容 ) 主 要 结 果 : 检 查 日 期 : 年 月 日 医 师 签 名 :

32 临 床 实 验 室 及 特 殊 检 查 检 验 报 告 粘 贴 处

33 附 件 6 编 号 : 孕 前 优 生 健 康 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 ( 第 一 联 : 交 受 检 者 本 人 ) 妻 子 姓 名 年 龄 联 系 电 话 丈 夫 姓 名 年 龄 联 系 电 话 家 庭 住 址 省 ( 市 区 ) 县 ( 区 ) 乡 ( 镇 ) 村 ( 居 委 会 ) 1. 在 已 接 受 的 检 查 项 目 中, 暂 未 发 现 夫 妇 双 方 存 在 对 怀 孕 不 利 的 风 险 因 素, 建 议 定 期 接 受 健 康 教 育 与 指 导 具 体 建 议 : 2. 夫 妇 仅 一 方 ( 妻 子 / 丈 夫 ) 接 受 检 查 评 估 在 已 接 受 的 检 查 项 目 中, 暂 未 发 现 存 在 对 怀 孕 不 利 的 风 险 因 素, 建 议 另 一 方 ( 妻 子 / 丈 夫 ) 尽 快 前 来 接 受 孕 前 优 生 健 康 检 查 具 体 建 议 : 3. 在 已 接 受 的 检 查 项 目 中, 发 现 对 怀 孕 不 利 的 风 险 因 素, 建 议 进 一 步 咨 询 及 查 治 具 体 建 议 : 医 师 签 名 : 受 检 人 签 名 : 妻 子 丈 夫 日 期 年 月 日 日 期 年 月 日 日 期 年 月 日

34 编 号 : 孕 前 优 生 健 康 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 ( 第 二 联 : 县 级 服 务 机 构 保 存 ) 妻 子 姓 名 年 龄 联 系 电 话 丈 夫 姓 名 年 龄 联 系 电 话 家 庭 住 址 省 ( 市 区 ) 县 ( 区 ) 乡 ( 镇 ) 村 ( 居 委 会 ) 1. 在 已 接 受 的 检 查 项 目 中, 暂 未 发 现 夫 妇 双 方 存 在 对 怀 孕 不 利 的 风 险 因 素, 建 议 定 期 接 受 健 康 教 育 与 指 导 具 体 建 议 : 2. 夫 妇 仅 一 方 ( 妻 子 / 丈 夫 ) 接 受 检 查 评 估 在 已 接 受 的 检 查 项 目 中, 暂 未 发 现 存 在 对 怀 孕 不 利 的 风 险 因 素, 建 议 另 一 方 ( 妻 子 / 丈 夫 ) 尽 快 前 来 接 受 孕 前 优 生 健 康 检 查 具 体 建 议 : 3. 在 已 接 受 的 检 查 项 目 中, 发 现 对 怀 孕 不 利 的 风 险 因 素, 建 议 进 一 步 咨 询 及 查 治 具 体 建 议 : 医 师 签 名 : 受 检 人 签 名 : 妻 子 丈 夫 日 期 年 月 日 日 期 年 月 日 日 期 年 月 日

35 编 号 : 孕 前 优 生 健 康 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 ( 第 三 联 : 乡 级 服 务 机 构 保 存 ) 妻 子 姓 名 年 龄 联 系 电 话 丈 夫 姓 名 年 龄 联 系 电 话 家 庭 住 址 省 ( 市 区 ) 县 ( 区 ) 乡 ( 镇 ) 村 ( 居 委 会 ) 1. 在 已 接 受 的 检 查 项 目 中, 暂 未 发 现 夫 妇 双 方 存 在 对 怀 孕 不 利 的 风 险 因 素, 建 议 定 期 接 受 健 康 教 育 与 指 导 具 体 建 议 : 2. 夫 妇 仅 一 方 ( 妻 子 / 丈 夫 ) 接 受 检 查 评 估 在 已 接 受 的 检 查 项 目 中, 暂 未 发 现 存 在 对 怀 孕 不 利 的 风 险 因 素, 建 议 另 一 方 ( 妻 子 / 丈 夫 ) 尽 快 前 来 接 受 孕 前 优 生 健 康 检 查 具 体 建 议 : 3. 在 已 接 受 的 检 查 项 目 中, 发 现 对 怀 孕 不 利 的 风 险 因 素, 建 议 进 一 步 咨 询 及 查 治 具 体 建 议 : 医 师 签 名 : 受 检 人 签 名 : 妻 子 丈 夫 日 期 年 月 日 日 期 年 月 日 日 期 年 月 日

36 附 件 7 编 号 : 早 孕 随 访 记 录 表 ( 由 县 级 保 存 ) 姓 名 年 龄 ( 周 岁 ) 联 系 电 话 家 庭 住 址 省 ( 市 区 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 镇 ) 村 ( 居 ) 随 访 机 构 省 ( 市 区 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 镇 ) 村 ( 居 ) 末 次 月 经 时 间 年 月 日 末 次 月 经 日 期 是 否 准 确 0 否 1 是 服 用 叶 酸 及 开 始 时 间 0 未 服 用 1 停 经 前 至 少 3 个 月 2 停 经 前 1-2 月 3 停 经 后 服 用 方 法 0 未 服 用 1 规 律 服 用 2 不 规 律 服 用 是 否 进 食 肉 蛋 类 0 否 1 是 是 否 厌 食 蔬 菜 0 否 1 是 丈 夫 有 吸 烟 习 惯, 是 否 戒 烟 0 不 吸 烟 2 是 2 减 少 3 不 变 4 增 加 妇 女 本 人 有 吸 烟 习 惯, 是 否 戒 烟 0 不 吸 烟 2 是 2 减 少 3 不 变 4 增 加 妇 女 本 人 有 饮 酒 习 惯, 是 否 戒 酒 0 不 吸 烟 2 是 2 减 少 3 不 变 4 增 加 停 经 后 是 否 接 触 下 列 有 害 因 素 0 否 1 是 ( 可 多 选, 打 ) 猫 狗 农 药 放 射 线 被 动 吸 烟 其 他 停 经 后 是 否 有 下 列 症 状 或 疾 病 0 否 1 是 ( 可 多 选, 打 ) 阴 道 流 血 发 热 38.5 度 以 上 腹 泻 腹 痛 流 行 性 感 冒 病 毒 性 肝 炎 其 他 停 经 后 是 否 用 过 药 物 0 否 1 是 ( 请 注 明 药 物 名 称 ) 确 诊 早 孕 机 构 1 本 机 构 确 诊 2 转 录 其 他 机 构 确 诊 结 果 ( 县 级 以 上 医 疗 保 健 机 构 县 级 以 上 计 划 生 育 服 务 机 构 乡 镇 卫 生 院 乡 级 计 划 生 育 服 务 机 构 其 他 机 构 ) 3 其 他 情 况 尿 妊 娠 试 验 结 果 0 未 做 1 阳 性 2 阴 性 3 可 疑 B 超 检 查 结 果 0 未 做 1 已 妊 娠 2 未 妊 娠 3 不 能 确 定 4 其 他 如 为 不 能 确 定 或 其 他, 请 描 述 对 孕 前 优 行 健 康 检 查 的 评 价 0 非 常 满 意 1 满 意 2 一 般 3 差 4 非 常 差 日 期 : 年 月 日 随 访 者 签 名 :

37 附 件 8 编 号 : 妊 娠 结 局 记 录 表 ( 由 县 级 保 存 ) 姓 名 年 龄 ( 周 岁 ) 联 系 电 话 家 庭 住 址 省 ( 市 区 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 镇 ) 村 ( 居 ) 随 访 机 构 省 ( 市 区 ) 县 ( 市 区 ) 乡 ( 镇 ) 村 ( 居 ) 本 次 妊 娠 结 局 ( 可 多 选, 只 选 一 项 或 两 项 时 从 首 格 填 写, 后 格 空 着 ): 1 正 常 活 产 2 早 产 3 低 出 生 体 重 4 出 生 缺 陷 ( 请 填 写 出 生 缺 陷 儿 登 记 表 ) 5 自 然 流 产 6 医 学 性 人 工 流 产 7 治 疗 性 引 产 8 异 位 妊 娠 9 死 胎 死 产 10 其 他 妊 娠 结 局 为 的 继 续 填 写 以 下 内 容 : 胎 婴 儿 性 别 1 男 2 女 3 两 性 畸 形 4 不 详 出 生 体 重 克 是 否 为 多 胞 胎 1 是 2 否 分 娩 日 期 年 月 日 分 娩 孕 周 周 分 娩 地 点 省 ( 市 区 ) 县 ( 市 区 ) 分 娩 机 构 1 医 疗 机 构 2 家 中 3 其 他 ( 请 注 明 ) 分 娩 方 式 1 阴 道 顺 产 2 阴 道 助 产 3 剖 宫 产 4 其 他 婴 儿 42 天 内 存 活 状 况 0 非 活 产 1 存 活 2 出 生 后 7 天 内 死 亡 3 出 生 后 8-28 天 内 死 亡 4 出 生 28 天 后 死 亡 如 为 多 胞 胎, 请 按 此 表 再 次 填 写 婴 儿 情 况 日 期 : 年 月 日 随 访 者 签 名 :

38 附 件 9 编 号 : 出 生 缺 陷 儿 登 记 表 ( 由 县 级 保 存 ) 1 患 儿 家 庭 情 况 父 亲 姓 名 年 龄 ( 岁 ) 民 族 身 份 证 号 母 亲 姓 名 年 龄 ( 岁 ) 民 族 身 份 证 号 孕 次 产 次 常 住 地 1 城 镇 2 乡 村 现 住 址 邮 编 联 系 电 话 2 患 儿 基 本 情 况 出 生 日 期 年 月 日 性 别 1 男 2 女 3 两 性 畸 形 4 不 详 出 生 孕 周 ( 周 ) 出 生 体 重 ( 克 ) 胎 儿 数 1 单 数 2 双 胞 ( 同 卵 异 卵 )3 三 胎 以 上 ( 同 卵 异 卵 ) 转 归 1 存 活 2 死 胎 死 产 3 生 后 7 天 内 死 亡 4 生 后 8-27 天 死 亡 5 生 后 天 死 亡 诊 断 依 据 临 床 B 超 尸 解 甲 胎 蛋 白 染 色 体 其 它 畸 形 确 诊 时 间 1 产 前 2 产 后 七 天 内 3 产 后 七 天 以 上 3 出 生 缺 陷 诊 断 01 无 脑 畸 形.. 16 并 指 左 02 脊 柱 裂.... 并 指 右 03 脑 膨 出.... 并 趾 左 04 先 天 性 脑 积 水 并 趾 右 05 腭 裂 肢 体 短 缩 ( 包 括 缺 指 / 趾 裂 手 / 足 ) 06 唇 裂 上 肢 左 07 唇 裂 并 腭 裂.... 上 肢 右 08 小 耳 ( 包 括 无 耳 ) 下 肢 左 09 外 耳 其 他 畸 形 ( 小 耳 无 耳 除 外 ) 下 肢 右 10 食 道 闭 锁 或 狭 窄 18 先 天 性 隔 疝 11 直 肠 肛 门 闭 锁 或 狭 窄 ( 包 括 无 肛 ) 19 脐 膨 出 12 尿 道 下 裂.. 20 腹 裂 13 膀 胱 外 翻.. 21 联 体 双 胎 14 左 侧 马 蹄 内 翻 足 22 唐 氏 综 合 征 (21- 三 体 综 合 征 ) 右 侧 马 蹄 内 翻 足 23 先 天 性 心 脏 病 15 左 手 多 指.. 24 其 他 右 手 多 指.. 请 写 明 病 名 或 详 细 描 述 : 左 脚 多 趾.. 右 脚 多 趾.. 4 孕 早 期 检 查 患 病 情 况 服 药 情 况 接 触 农 药 及 其 他 有 害 因 素 发 烧 (>38.5 度 ) 磺 胺 类 ( 名 称 : ) 农 药 ( 名 称 : ) 风 疹 抗 生 素 ( 名 称 : ) 射 线 ( 类 型 ) 巨 细 胞 病 毒 避 孕 药 ( 名 称 : ) 酗 酒 ( 两 / 日 ) 肝 炎 ( 类 型 ) 镇 静 药 ( 名 称 : ) 化 学 制 剂 ( 名 称 : ) 其 他 其 他 其 他

39 5 诊 断 类 别 (1) 省 级 医 院 (2) 地 市 级 医 院 (3) 区 县 级 医 院 (4) 其 他 填 表 人 填 表 机 构 填 表 日 期 年 月 日 附 件 10 科 室 及 设 备 一 览 表 编 号 设 置 科 室 设 备 名 称 用 途 1 健 康 教 育 室 2 咨 询 室 挂 图 模 型 电 脑 投 影 仪 音 像 设 备 桌 子 椅 子 挂 图 图 片 模 型 宣 传 折 页 常 用 避 孕 药 具 健 康 教 育 多 媒 体 教 学 网 络 连 接 远 程 医 疗 服 务 一 般 情 况 了 解 咨 询 指 导 3 女 性 检 查 室 4 男 性 检 查 室 诊 查 桌 椅 听 诊 器 血 压 计 体 重 计 一 般 检 查 床 器 械 桌 妇 科 检 查 器 械 手 套 臀 垫 屏 风 洗 手 池 污 物 桶 消 毒 物 品 棉 拭 子 试 管 弯 头 灯 诊 查 桌 椅 听 诊 器 血 压 计 体 重 计 一 般 检 查 床 男 科 检 查 床 器 械 桌 睾 丸 测 量 用 具 手 套 屏 风 洗 手 池 污 物 桶 消 毒 物 品 常 规 检 查 妇 科 检 查 常 规 检 查 男 科 检 查 5 检 验 室 三 分 类 血 细 胞 分 析 仪 半 自 动 尿 液 分 析 仪 全 自 动 生 化 分 析 仪 化 学 发 光 免 疫 分 析 仪 双 目 电 光 显 微 镜 培 养 箱 酶 标 分 析 仪 洗 板 机 加 样 枪 ( 移 液 器 ) 排 枪 小 型 离 心 机 真 空 采 血 管 血 液 运 输 箱 医 用 冰 箱 血 常 规 尿 常 规 肝 功 能 肾 功 能 血 糖 等 项 目 的 检 查 甲 状 腺 功 能 白 带 镜 检 淋 球 菌 衣 原 体 培 养 各 种 病 毒 抗 原 抗 体 酶 联 法 筛 查 样 本 处 理 采 集 样 本 运 输 样 本 保 存 样 本

40 6 超 声 检 查 室 7 档 案 室 电 脑 数 字 化 B 型 超 声 诊 断 仪 B 超 工 作 站 检 查 床 电 脑 及 数 据 库 软 件 档 案 柜 检 验 数 据 的 处 理 保 存 和 实 验 室 质 量 管 理 妇 科 常 规 超 声 检 查 超 声 检 查 分 析 超 声 检 查 电 子 资 料 存 储 信 息 上 报 纸 质 资 料 存 储 注 : 各 科 室 应 配 备 消 毒 物 品 存 放 柜 流 动 水 洗 手 设 施 紫 外 线 灭 菌 灯 污 物 桶, 并 做 到 医 疗 废 物 与 生 活 垃 圾 公 开 放 置

41 附 件 11 县 乡 共 同 服 务 流 程 图 计 划 怀 孕 夫 妇 村 级 计 划 生 育 服 务 室 村 计 生 专 干 收 集 信 息, 协 助 开 展 健 康 教 育, 组 织 计 划 怀 孕 夫 妇 参 加 孕 前 优 生 健 康 检 查 乡 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 1 提 供 健 康 教 育, 签 订 知 情 同 意 书 ; 2 询 问 病 史, 收 集 夫 妇 基 本 信 息 和 病 史 信 息 ; 3 配 合 县 级 服 务 人 员 采 集 血 尿 阴 道 分 泌 物 等 标 本 县 级 服 务 机 构 1 提 供 体 格 检 查 B 超 检 查 及 血 尿 白 带 常 规 检 查, 淋 球 菌 和 衣 原 体 感 染 检 查 2 将 血 液 标 本 予 以 相 应 处 理, 带 回 进 行 检 验 ; 3 开 展 风 险 评 估, 提 出 医 学 建 议, 区 分 高 风 险 人 群 和 一 般 人 群 结 果 正 常, 一 般 人 群 结 果 异 常, 高 风 险 人 群 \ 乡 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 告 知 评 估 结 果, 给 予 咨 询 指 导 县 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 告 知 高 风 险 夫 妇 评 估 结 果, 给 予 针 对 性 优 先 咨 询 指 导, 提 出 进 一 步 检 查 治 疗 或 转 诊 建 议 妇 女 怀 孕 主 动 联 系 乡 级 计 生 服 务 机 构 乡 级 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 1 随 访 确 定 早 孕 并 记 录, 建 议 定 期 接 受 孕 期 保 健 2 记 录 妊 娠 结 局 项 目 信 息 定 期 汇 总 签 章 上 报

42 附 件 12 县 级 直 接 服 务 流 程 图 计 划 怀 孕 夫 妇 提 供 健 康 教 育, 签 订 知 情 同 意 书 初 诊 问 诊, 收 集 夫 妇 基 本 信 息 及 病 史 信 息 女 方 体 格 检 查 妇 科 检 查 男 方 体 格 检 查 男 科 检 查 采 集 标 本 完 成 血 尿 白 带 常 规 检 测, 血 型 血 糖 肝 肾 功 能 甲 状 腺 功 能 等 检 查, 完 成 乙 型 肝 炎 病 毒 梅 毒 风 疹 病 毒 巨 细 胞 病 毒 弓 形 体 淋 球 菌 沙 眼 衣 原 体 等 感 染 的 实 验 室 检 查 及 妇 科 B 超 检 查 采 集 标 本 完 成 尿 常 规, 血 型 肝 肾 功 能 乙 型 肝 炎 病 毒 梅 毒 检 测 ; 必 要 时 进 行 精 液 常 规 检 测 综 合 分 析 问 诊 及 孕 前 医 学 检 查 结 果, 识 别 和 评 估 计 划 怀 孕 夫 妇 存 在 的 可 能 导 致 出 生 缺 陷 等 不 良 妊 娠 结 局 的 风 险 因 素 复 诊 ( 初 诊 后 1 周 内 ) 高 风 险 人 群 : 经 评 估 存 在 一 项 或 多 项 异 常 一 般 人 群 : 经 评 估 未 发 现 异 常 告 知 评 估 结 果, 提 出 进 一 步 检 查 治 疗 转 诊 等 医 学 建 议 和 干 预 措 施, 提 供 个 性 化 咨 询 指 导 告 知 评 估 结 果 给 予 普 遍 性 优 先 咨 询 和 健 康 指 导 妇 女 怀 孕 主 动 联 系 乡 级 计 生 服 务 机 构 早 孕 随 访 ( 停 经 2 周 内 ) 随 访 确 定 早 孕 并 记 录, 建 议 定 期 接 受 孕 期 保 健 记 录 妊 娠 结 局 妊 娠 结 局 随 访 ( 分 娩 后 6 周 内 或 其 他 妊 娠 结 局 结 束 后 2 周 内 )

43 附 件 13 孕 前 优 生 健 康 检 查 技 术 服 务 文 书 使 用 说 明 孕 前 优 先 健 康 检 查 技 术 服 务 记 录 册 孕 前 优 先 健 康 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 早 孕 随 访 表 妊 娠 结 局 记 录 表 和 出 生 缺 陷 儿 登 记 表 是 孕 前 优 先 健 康 检 查 服 务 及 随 访 的 原 始 记 录, 应 认 真 填 写, 填 表 要 求 及 说 明 如 下 : 一 填 写 要 求 ( 一 ) 如 实 询 问 服 务 对 象, 开 展 相 关 医 学 检 查 和 随 访, 依 据 结 果 认 真 填 写 相 关 表 格, 做 到 不 错 不 漏 不 重 注 意 复 查, 认 真 核 对, 发 现 问 题, 及 时 更 正 ( 二 ) 严 格 遵 守 保 密 原 则, 不 得 随 意 泄 露 服 务 对 象 个 人 信 息 及 检 查 结 果 ( 三 ) 一 律 用 蓝 色 或 黑 色 钢 笔 填 写, 要 求 书 写 认 真, 字 迹 工 整 清 楚 ( 四 ) 填 写 出 现 笔 误 时, 不 要 使 用 涂 改 液 覆 盖 或 用 小 刀 刮 除 误 填 的 文 字 或 数 字, 更 不 要 在 误 填 的 文 字 或 数 字 上 改 写 正 确 方 法 应 采 用 红 笔, 在 错 误 之 处 划 平 行 的 两 横 线 以 示 删 除, 在 上 端 写 出 正 确 的 文 字 或 数 字 同 时 在 旁 边 签 名 或 盖 章, 写 上 日 期 具 体 示 意 如 下 : 25 李 ** 年 龄 岁 二 填 写 说 明 ( 一 ) 填 写 方 法 1 表 中 示 提 示 多 选 的 只 能 选 一 项 有 序 号 选 项 的, 请 在 题 干 前 方 小 方 格 内 填 写 选 项 序 号 2 表 中 提 示 可 多 选 的, 根 据 实 际 情 况, 请 在 所 选 内 容 前 方 小 方 格 内 划 若 已 选 择 否, 则 不 能 同 时 选 择 其 他 选 项 3 如 选 项 有 需 根 据 具 体 情 况 在 划 线 上 填 写 文 字 或 数 字 要 求 语 言 简 洁 明 确, 字 迹 清 晰, 不 能 使 用 杜 撰 字 或 同 音 字 4 检 查 医 师 签 名 : 医 师 完 成 病 史 询 问 体 格 检 查 妇 科 和 男 科 检 查 妇 科 B 超 检 查 临 床 检 验 风 险 评 估 早 孕 及 妊 娠 结 局 随 访 等 服 务 项 目 后, 分 另 在 各 自 完 成 的 服 务 项 目 下 端 签 名 栏 内 签 全 名, 不 能 采 用 盖 章 代 替

44 ( 二 ) 相 关 问 题 1 孕 前 优 先 健 康 检 查 技 术 服 务 记 录 册 (1) 封 面 填 写 单 位 : 填 写 提 供 孕 前 优 先 健 康 检 查 服 务 的 县 级 和 乡 级 服 务 机 构 名 称 出 生 年 月 : 按 公 历 填 写 文 化 程 度 : 受 检 者 受 教 育 程 度, 如 小 学 初 中 高 中 大 学 研 究 生 等 身 份 证 号 : 受 检 者 身 份 证 号 码, 如 为 现 役 军 人 请 填 写 士 兵 证 或 军 官 证 号, 并 在 号 码 前 注 明 证 件 名 称 职 业 : 受 检 者 现 从 事 的 职 业, 如 工 人 农 民 等 如 系 无 业 或 待 业 填 无 民 族 : 受 检 者 所 属 民 族, 如 汉 族 回 族 等 户 口 性 质 : 受 检 者 的 户 口 状 况, 如 农 业 户 口 或 非 农 业 户 口 农 业 户 口 包 括 界 定 为 农 村 居 民 的 服 务 对 象 妻 子 现 住 址 : 现 住 址 与 身 份 证 地 址 不 一 致 时, 填 写 现 居 住 地 址 邮 编 : 现 居 住 地 邮 政 编 码 结 婚 时 间 : 与 现 任 现 偶 结 婚 具 体 时 间 联 系 电 话 : 单 位 或 家 庭 电 话 均 可 填 写 日 期 : 填 写 询 问 表 1 基 础 信 息 的 日 期 (2) 一 般 情 况 部 分 用 药 史 避 孕 措 施 持 续 使 用 时 间 : 对 于 目 前 采 用 避 孕 措 施 者, 填 写 现 用 避 孕 措 施 持 续 使 用 的 时 间, 以 月 计 算 ; 已 终 止 避 孕 者, 填 写 终 止 避 孕 前 所 采 用 避 孕 措 施 持 续 使 用 的 时 间, 以 月 计 算 从 未 采 取 避 孕 措 施 应 填 写 无 停 用 时 间 : 填 写 终 止 避 孕 者 最 后 所 采 用 某 种 避 孕 措 施 停 用 的 具 体 时 间, 目 前 仍 采 取 避 孕 措 施 和 从 未 采 取 避 孕 措 施 者 无 需 填 写 孕 育 史 如 为 原 发 性 闭 经 在 初 潮 年 龄 划 线 上 填 写 从 未 来 月 经 怀 孕 次 数 : 指 以 往 怀 孕 过 的 总 次 数 活 产 次 数 : 指 新 生 儿 娩 出 时 有 心 跳 脉 搏 呼 吸 等 生 命 征 象 的 所 有 分 娩 的 总 数

45 早 产 次 数 : 指 孕 满 28 周 但 不 足 37 周 的 分 娩 次 数 死 胎 死 产 次 数 : 指 孕 满 28 周 及 以 上, 胎 死 腹 中 或 娩 出 时 无 呼 吸 无 心 跳 等 生 命 征 象 的 所 有 分 娩 的 总 数 自 然 流 产 : 妊 娠 不 足 28 周, 因 自 然 因 素 而 终 止 的 妊 娠 人 工 流 产 : 妊 娠 28 周 以 内, 因 意 外 妊 娠 优 先 或 疾 病 等 原 因 而 采 用 手 术 方 法 终 止 的 妊 娠 家 庭 史 近 亲 结 婚 : 近 亲 包 括 直 系 血 亲 和 三 代 以 内 的 旁 内 血 亲 直 系 血 亲 指 父 母 与 子 女, 祖 父 母 与 孙 子 女 外 祖 父 母 与 外 孙 子 女 之 间 的 关 系 三 代 以 内 的 旁 系 血 亲 指 同 胞 叔 ( 伯 姑 ) 与 侄 ( 女 ) 舅 ( 姨 ) 与 外 甥 ( 女 ) 之 间 表 兄 弟 ( 妹 ) 堂 兄 弟 ( 妹 ) 之 间 的 关 系 家 庭 成 员 患 有 某 种 特 殊 疾 病 : 应 注 明 患 者 与 接 受 孕 前 优 生 健 康 检 查 对 关 系 (3) 体 格 检 查 部 分 如 发 现 异 常 应 在 相 应 横 线 上 详 细 描 述, 担 不 能 将 疾 病 名 称 作 为 检 查 结 果 填 写 在 体 格 检 查 中 发 现 的 特 殊 情 况, 若 体 检 表 中 无 相 应 栏 目, 请 在 其 他 栏 内 描 述 (4) 临 床 检 验 部 分 在 临 床 检 查 中 发 现 的 特 殊 情 况, 若 体 检 表 中 无 相 应 栏 目, 请 在 其 他 栏 内 描 述 若 受 检 者 接 受 基 本 服 务 项 目 以 外 的 其 他 检 查 内 容, 应 将 相 应 检 查 结 果 填 写 在 其 他 检 查 下 方 框 内 将 孕 前 优 生 健 康 检 查 各 项 检 验 报 告 单 及 其 他 特 殊 检 查 报 告 共 同 粘 贴 在 临 床 实 验 室 及 特 殊 检 查 检 验 报 告 粘 贴 处 栏 内 2 检 查 结 果 及 医 学 建 议 告 知 书 (1) 根 据 检 查 结 果 形 成 评 估 建 议 并 在 相 应 结 果 及 建 议 前 小 方 格 上 划 (2) 应 在 具 体 建 议 后 横 线 处 简 明 扼 要 地 填 写 咨 询 指 导 内 容 咨 询 指 导 内 容 应 为 针 对 检 查 结 果 所 进 行 的 预 防 治 疗 或 其 他 医 学 措 施 建 议 以 及 针 对 受 检 者 所 提 问 题 的 解 答 (3) 孕 前 优 生 健 康 检 查 结 果 及 评 估 建 议 告 知 书 第 二 联 第 三 联 应 与 第 一 联 同 样 填 写, 不 能 漏 填 3 早 孕 随 访 记 录 表 (1) 服 用 方 法 : 每 天 坚 持 服 用 叶 酸 的 选 择 规 律 服 用, 其 他 情 况 均 选 择 不 规 律 服 用 (2) 对 孕 前 优 生 健 康 检 查 的 评 价 : 服 务 对 象 本 人 对 其 所 接 受 孕 前 优 生 健 康 检 查 的 满 意 程 度

46 4 妊 娠 结 局 记 录 表 (1) 本 次 妊 娠 结 局 填 写 妊 娠 结 局 实 际 情 况 可 选 择 多 个 选 项, 请 从 左 侧 第 一 个 开 始, 顺 序 填 写 一 个 或 多 个 妊 娠 结 局 如 存 在 未 列 出 的 妊 娠 结 局, 请 在 其 他 后 横 线 处 具 体 注 明 早 产 : 指 孕 满 28 周 但 不 足 37 周 的 分 娩 低 出 生 体 重 : 指 胎 儿 出 生 体 重 小 于 2500 克 ; 出 生 缺 陷 : 指 婴 儿 出 生 前 即 已 存 在 的 身 体 结 构 功 能 或 代 谢 的 异 常 包 括 : 无 脑 畸 形 脊 柱 裂 脑 膨 出 先 天 性 脑 积 水 腭 裂 唇 裂 唇 裂 并 腭 裂 小 耳 ( 包 括 无 耳 ) 外 耳 其 它 畸 形 ( 小 耳 无 耳 除 外 ) 食 道 闭 锁 或 狭 窄 直 肠 肛 门 闭 锁 或 狭 窄 ( 包 括 无 肛 ) 尿 道 下 裂 膀 胱 外 翻 马 蹄 内 翻 足 多 指 ( 趾 ) 并 指 ( 趾 ) 肢 体 短 缩 ( 包 括 缺 指 ( 趾 ) 裂 手 ( 足 )) 先 天 性 隔 疝 脐 膨 出 腹 裂 联 体 双 胎 唐 氏 综 合 征 (21- 三 体 综 合 征 ) 先 天 性 心 脏 病 等 ; 自 然 流 产 : 妊 娠 不 足 28 周, 因 自 然 因 素 而 终 止 的 妊 娠 ; 医 学 性 人 工 流 产 : 妊 娠 14 周 以 内, 因 优 生 或 疾 病 等 原 因 而 采 用 手 术 方 法 终 止 的 妊 娠 ; 治 疗 性 引 产 : 妊 娠 14 周 及 以 上, 因 优 生 或 疾 病 等 原 因 而 采 用 手 术 方 法 终 止 的 妊 娠 ; 死 胎 死 产 : 指 孕 满 28 周 及 以 上, 胎 死 腹 中 或 娩 出 时 无 呼 吸 无 心 跳 等 生 命 征 象 的 分 娩 (2) 分 娩 孕 周 : 指 妊 娠 整 周 数 如 妊 娠 39 周 +6 天, 填 为 39 周 5 出 生 缺 陷 儿 登 记 表 (1) 根 据 实 际 情 况 填 写 或 从 医 疗 机 构 转 录 相 关 内 容 ; (2) 常 住 地 : 产 母 常 住 县 辖 乡 者 属 乡 村 ; 其 余 属 城 镇 ( 包 括 市 辖 区 街 道 市 辖 镇 县 辖 镇 ); (3) 出 生 缺 陷 诊 断 : 请 在 相 应 出 生 缺 陷 名 称 后 面 对 应 的 内 划 ; 如 同 一 缺 陷 儿 有 多 种 缺 陷, 则 在 每 种 缺 陷 对 应 内 划 ; 如 有 未 列 出 的 缺 陷, 请 写 出 病 名 或 详 细 描 述 其 特 征 ; (4) 孕 早 期 情 况 : 孕 早 期 指 妊 娠 后 最 初 3 个 月 如 孕 早 期 有 患 病 服 药 接 触 农 药 及 其 他 有 害 因 素, 则 请 在 列 出 的 病 名 药 名 农 药 及 其 它 有 害 因 素 前 面 的 内 划, 并 请 在 括 号 内 写 出 具 体 名 称 和 接 触 时 间 如 有 未 列 出 的 因 素, 则 在 其 他 栏 注 明 ; (5) 诊 断 级 别 : 填 写 最 终 诊 断 出 生 缺 陷 作 的 诊 断 机 构 的 级 别