夏季病例討論會病例一

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1 夏 季 病 例 討 論 會 病 例 一 時 間 :101/06/30 地 點 : 基 隆 長 庚 醫 院 報 告 者 : 黃 月 欣 醫 師 指 導 醫 師 : 辜 彥 誠 醫 師 病 例 特 色 上 下 顎 以 固 定 義 齒 合 併 局 部 活 動 義 齒 進 行 全 口 重 建 在 上 顎 遠 端 延 伸 局 部 活 動 義 齒 使 用 ERA 附 連 體 基 本 資 料 44 歲 女 性 病 患 主 訴 : 上 排 兩 側 及 右 下 疼 痛, 並 且 想 評 估 重 新 製 作 假 牙 牙 科 病 史 :18 年 前 曾 接 受 診 所 醫 師 贗 復 治 療, 現 在 全 口 有 多 處 牙 冠 下 蛀 牙 醫 療 病 史 : 甲 狀 腺 亢 進 在 良 好 的 控 制 之 下 否 認 其 他 全 身 性 疾 病 及 藥 物 過 敏

2 口 內 照 片 口 內 檢 查 發 現 #18-17-x-x x-11-x x-25-x-x-28, # , #45-x-47-48: ill-fitted FPDs #33: facio-distal clinical crown fracture with caries #44: facio-distal secondary caries #36 missing, space loss 全 口 放 射 線 檢 查 #18-17-x-x x-11-x x-25-x-x-28, # , #45-x-47-48: ill-fitted FPDs # : secondary caries # incomplete Endo. Tx. #33, 44: incomplete Endo. Tx. without crowning #33: facio-distal clinical crown fracture with caries

3 #44: facio-distal secondary caries 牙 周 囊 袋 資 料 診 斷 Generalized chronic gingivitis Dental caries: # Residual roots: # Multiple missing teeth: # Previously treated pulp: # 特 殊 要 求 Relieve pain first Need local anesthesia before treatment Not too time-consuming Not too expensive Acceptable esthetics

4 上 顎 治 療 選 項 Option I: FPDs + RPD Class II modification I RPD(#14-17, 24-28) #18 13xxx surveyed crown and bridge Option II: FPDs + ERA in RPD => chosen by patient Class II modification I RPD(#14-17, 24-28) #13 23 ERA attachement #18 13xxx surveyed crown and bridge 下 顎 治 療 選 項 Option I: Ortho tx + FPDs Lower arch Ortho. Tx. #44, 45x48, 33, 34, 35, 37, 38 conventional FPDs Option II: FPDs => chosen by patient #44, 45xx48, 33, 34, 35, 37, 38 conventional FPDs 治 療 過 程 所 有 provisional FPD 上 去 的 口 內 觀 先 拆 病 人 最 不 舒 服 的 右 上 區 域, 接 著 拆 右 下, 解 決 比 較 不 舒 服 的 區 域 後 之 後 做 facebow transfer 及 diagnostic wax up, 接 著 拆 左 上 左 下, 最 後 拆 上 顎 前 牙

5 所 有 provisional FPD 及 upper ID 完 成 的 記 錄 Upper ID 的 外 形 由 於 病 人 很 敏 感, 經 過 2-3 個 月 的 F/U,ID 被 修 磨 成 馬 蹄 型 #13xxx22-23 preparation refinement, final impression, bite registration, impression for study cast, facebow transfer 利 用 study cast 做 前 牙 putty index Fully waxed up

6 在 Surveyor 上 決 定 RPD 的 path of insertion 用 paralleling mandrel 放 上 ERA attachment 的 female part pattern Porcelain cutback Metal coping #13-23 metal copint try-in #18 final impression for metal surveyed crown (#13-23 pick-up)

7 #13-23 燒 瓷 完 成 回 來 後, 在 surveyor 上 再 次 確 定 path of insertion #13-23 PFM surveyed bridge, #18 metal surveyed crown try in Upper arch impression for study cast, individual tray fabrication Upper border molding, RPD final impression RPD design: #13, 23: cingulum rest #18: mesial rest, retentive clasp and reciprocal arm Upper RPD metal framework try-in

8 Occlusal rim, 咬 合 平 面 參 考 底 下 的 provisional FPDs Upper wax denture try-in # preparation for FPDs, check occlusal clearance #44, 45xx48 final impression #44-48 metal coping try-in # final impression (#44-48 metal coping pick-up)

9 #33-38 metal coping try-in Check procelain space, bite registration Try #33-38, #44-48 FPDs contact, occlusion Check upper RPD occlusion Upper RPD wax denture bite registration 完 成 的 Upper RPD

10 術 後 口 外 照 片 術 後 口 內 照 片

11 功 能 運 動 照 片 Protrusion Right excursion Left excursion 前 突 時 前 牙 disoccluded, 左 右 側 方 運 動 時 都 是 group function Right excursion 時 21 和 32 會 碰 到, 修 一 修 之 後 就 有 了 gap, 觀 察 病 人 舊 有 假 牙 以 及 provisional prosthesis 都 有 這 個 現 象 把 black male part 置 換 成 white male part (light retention) 問 與 答 Q: 把 black male 換 成 white male 的 時 機? 為 什 麼? A:RPD delivery 完 就 可 以 換 了, 因 為 #13 23 有 放 cingulum rest 去 support denture, 比 較 不 會 有 soft tissue 沉 降 的 問 題 Q : #22 23 endo 過, 只 有 前 牙 FPD support, 會 不 會 很 容 易 在 未 來 fracture 掉? A: 有 和 病 人 提 過 種 implant 來 增 加 support, 但 是 病 人 因 為 經 濟 上 的 考 量, 對 手 術 的 部 份 也 比 較 抗 拒, 所 以 後 來 並 沒 有 將 implant 納 入 治 療 計 劃 病 人 年 齡 才 44 歲 前 牙 做 成 FPD, 病 人 即 使 不 戴 denture, 前 牙 部 分 還 能 維 持 基 本 的 美 觀, 心 理 上 比 較 能 夠 接 受

12 Q:Distal free end 用 ERA,F/U 時 要 注 意 什 麼? A:ERA 的 male part 有 沒 有 損 耗,retention 下 降 的 情 形 Tissue surface 是 否 fit, 需 不 需 要 reline Occlusion 也 要 適 時 調 整 Q: 前 牙 為 什 麼 會 呈 現 open bite? A: 這 個 在 initial 時 病 人 舊 的 假 牙 上 就 可 以 看 到 這 個 情 形 後 來 provision 有 可 以 把 open bite 改 正, 但 病 人 用 久 磨 耗 後 又 有 open bite 的 現 象 推 測 是 病 人 咬 合 的 問 題, 前 牙 在 做 lateral movement 時 會 有 contact, 除 非 下 顎 前 牙 也 做 crown, 或 是 考 慮 做 矯 正, 才 能 改 善 這 個 問 題, 但 是 病 人 都 沒 有 意 願, 所 以 最 後 仍 然 follow provisional prosthesis 的 形 態 去 製 作 正 式 的 FPD Q:Major connector 用 U shape, 又 用 distal ERA, 有 什 麼 方 法 可 以 加 強 支 撐 的 力 量? A: 可 以 考 慮 在 缺 牙 區 種 implant, 但 是 病 人 因 為 經 濟 上 的 考 量, 對 手 術 的 部 份 也 比 較 抗 拒, 所 以 後 來 並 沒 有 納 入 implant 一 開 始 ID 的 設 計 是 full coverage, 但 是 病 人 比 較 敏 感, 口 腔 黏 膜 又 很 細 嫩, 容 易 ulcer, 一 直 無 法 適 應, 最 後 才 會 修 成 U-shape 的 樣 子 所 以 最 後 的 RPD design 是 follow ID 的 設 計

13 夏 季 病 例 討 論 會 病 例 二 基 本 資 料 時 間 :101/06/30 地 點 : 基 隆 長 庚 醫 院 報 告 者 : R3 陳 明 怡 指 導 醫 師 : Dr. 蔡 宗 勳 76-year-old female Chief Complaint: 1. Weakness when eating with lower RPD 2. Upper CD loosening when talking Present Illness: Upper and lower denture fabricated 2-3 years ago at LDC Past Medical History: Hypertension, Osteoarthrosis, Malignant neoplasm of female breast, Liver cirrhosis Chronic hepatitis, Denied other systemic disease and allergy to unknown drug ( 肝 藥 ) 口 外 檢 查 發 現 Mild facial asymmetry: chin shift to left Facial height proportion 0.9:1:1.2 Mentalis muscle strain (-) Lip incompetence: (-) Gummy smile (-) Lip asymmetry Facial profile: convex Nasolabial angle: > 90 Labiomental Fold: Normal E line: upper lip retruded 口 外 照 片 - 未 佩 戴 假 牙 口 外 照 片 - 佩 戴 假 牙 Mild facial asymmetry: chin shift to left Facial height proportion 0.7:1:1.1 Facial profile: convex Nasolabial angle: > 90 Labiomental Fold: Normal E line: upper lip lower lip on...

14 口 內 照 片 - 未 佩 戴 假 牙 口 內 照 片 - 佩 戴 假 牙 口 內 放 射 線 檢 查

15 臨 床 發 現 Upper ill-fitted CD #47,43 secondary caries FM chronic periodontitis #33,41,42,46 retained root #47, 46, 45x43, ill-fitted prosthesis #32 apical lesion #47, 46, 45, 43, 42, 41, 32, 33 post endodontic tx. 問 題 列 表 Upper ill-fitted CD and lower ill-fitted RPD #47, 46, 45x43, ill-fitted prosthesis with #47,43 secondary caries #43, 42, 41, 32, 33 incomplete endodontic tx. #32 apical lesion #33,41,42,46 retained root No VD stop 治 療 目 標 Restoration of missing dentition. Fabrication of functional, esthetic, stable prostheses. 暫 定 治 療 計 畫 #33 endodontic tx. #46, 41,42 extraction Remove #47, 45, 43, 31, 32 prosthesis and re-evaluation 診 斷 模 型 upper and lower impression for study cast, #33 endodontic tx.,

16 Remove #47, 45, 43, 31, 32 prosthesis and #46, 47, 32,41,42, 45 extraction 上 顎 治 療 選 項 Option 1: Upper conventional complete denture Lower #33 magnet attachment, #43,31 surveyed crown Kennedy Class I modification 1 RPD Option II: Upper conventional complete denture Lower #43xx31 bridge, #33 magnet attachment, Kennedy Class I RPD Option III: Upper conventional complete denture Lower conventional complete denture 下 顎 治 療 選 項 Option I: Upper conventional complete denture Lower #33 magnet attachment, #43,31 surveyed crown Kennedy Class I modification 1 RPD 治 療 過 程

17 2011/11/24, 11/28: upper impression, lower arch impression for study cast Upper study cast with wax relieve border molding, and take impression, beading and boxing Upper master cast

18 Upper occlusal rim lower study cast 2012/12/05: try lower occlusal rim

19 2011/12/08, 12/28: upper arch face bow transfer Tooth arrangement 12/15: lower trial denture, #43,31 take impression under local anesthesia 12/28: upper trial denture, lower take bite Mounting and tooth arrangement 01/04: upper and lower trial dentures

20 01/13: #43,31 PFM crowns try-in with Fit-Checker, lower impression for study cast and individual tray 2012/02/06: lower border moldering impression, and beading and boxing Lower master cast

21 Surveying 2012/02/13: lower framework try-in with fit checker Lower occlusal rim 02/29: try LB occlusal rim, take VD and bite with FutarbD

22 Tooth arrangement 2012/03/08,03/30: upper and lower trial denture Clinical remount

23 3/30 Upper and lower dentures delivery

24 後 續 追 蹤 維 護 Oral hygiene reinforcement #43,33,31 local scaling or curettage 參 考 文 獻 1. RONALD L. ETTINGER and FANG QIAN. Abutment tooth loss in patients with overdentures JADA Continuing Education 2. McGuire, Michael K. Prognosis Versus Actual Outcome: A Long-Term Survey of 100 Treated Periodontal Patients Under Maintenance Care. Journal of Periodontology January 1991, Vol. 62, No. 1: Rutkunas V, Mizutani H, Takahashi H. Evaluation of stable retentive properties of overdenture attachments. Stomatologija. 2005;7(4): Xu C, Chao YL, Du L, Yang L. Measurements of the flux densities of static magnetic fields generated by two types of dental magnetic attachments and their retentive forces. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban May;35(3): Chinese. 5. Du L, Xu C, Chao Y. The measurement fo retentive forces in mandibular compoleteoverdenture with magfit magnetic attachments. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi Oct;21(5): Chinese 6. Hakan Akin, DDS, PhD,a M. Emre Coskun, DDS, PhD,b E. Gulsah Akin, DDS,c and A. Kemal Ozdemir, DDS, PhDd. Evaluation of the at tractive force of different types of new-generation magnetic at tachment systems. J Prosthet Dent 2011;105: Mikage Hasegawa, DDS,a Yoshitada Umekawa, DDS, PhD,b, Eiich Nagai, DDS, PhD,c and Tomohiko Ishigami, DDS, PhDd. Retentive force and magnetic flux leakage of magnetic at tachment in various keeper and magnetic assembly combinations. J Prosthet Dent 2011;105: I. Watanabe, Y. Tanaka, H. Fukunaga, K. Hisatsune, M. Atsuta. Attractive force of castable iron-platinum magnetic alloys. Dental Materials 17 (2001) V. RUTKUNAS*, H. MIZUTANI & H. TAKAHASHI. Influence of attachment wear on retention of mandibular overdenture. Journal of Oral Rehabilitation ; Marc Quirynen, Ghada Alsaadi, Martine Pauwels, Anne Haffajee, Daniel van Steenberghe, Ignace Naert. Microbiological and clinical outcomes and patient satisfaction for two treatment options in the edentulous lower jaw after 10 years of function. Clin. Oral Impl. Res. 16, 2005; Yuanjin Huang, Yasuyuki Tawada, Yoshiaki Hata, Fumihiko Watanabe. The change in retentive force of magnetic attachment by abrasion. Odontology (2008) 96: 問 與 答 Q: 和 ERA 相 比, 磁 鐵 與 ERA 在 retention 上 的 比 較 和 差 異? A: 根 據 Rutkunas V, Mizutani H, Takahashi H 年 的 研 究, 比 較 ERA 和 Magfit EX600W 經 過 體 外 戴 入 取 出 實 驗 2000 次 的 結 果 發 現, 磁 鐵 的 retention 和 一 開 始 時 相 差 不 遠, 而 ERA 相 對 來 說 較 弱

25 Q: 對 於 #33 作 磁 鐵 對 於 #33 殘 根 的 影 響? A: 根 據 1994 Regina Mericske-Stern 的 研 究 指 出, 若 殘 根 光 用 填 補 的 方 法 會 有 35% 的 機 率 蛀 牙, 若 放 上 casting coping 則 可 降 低 至 6~15%, 因 此 放 上 磁 鐵 不 僅 可 以 增 加 假 牙 的 retention 更 甚 者 可 以 降 低 它 的 蛀 牙 的 機 會 Q: 承 上, 牙 周 方 面 對 #33 的 影 響? A: 根 據 RONALD L. ETTINGER and FANG QIAN 2004 的 研 究 指 出 overdenture 的 殘 根 最 常 發 生 牙 周 方 面 的 問 題 而 導 致 缺 牙, 此 病 人 因 為 對 咬 牙 為 全 口 假 牙, 以 咬 合 力 來 說, 不 至 於 太 大, 另 外 磁 鐵 attachment 並 不 會 對 牙 根 產 生 側 方 力 量 且 #3 易 於 清 潔, 加 上 以 1991 McGuire MK 牙 周 評 估 是 Fair Q: 有 想 過 下 排 的 牙 齒 全 部 砍 平 作 overdenture 嗎? A: 有 跟 病 人 討 論 過, 但 病 人 一 下 子 喪 失 多 顆 牙, 希 望 可 以 做 成 單 顆 牙 齒 的 形 式

26 夏 季 病 例 討 論 會 病 例 三 時 間 :101/06/30 地 點 : 基 隆 長 庚 醫 院 報 告 者 : R3 劉 珈 君 指 導 醫 師 : 病 例 特 色 上 下 顎 咬 合 平 面 傾 斜 的 贋 復 治 療 病 例 基 本 資 料 54 歲 女 士 主 訴 : 上 顎 前 牙 區 長 長 的 牙 橋 脫 落, 要 求 贗 復 治 療 牙 科 病 史 : 上 顎 前 牙 區 牙 橋 製 作 超 過 10 多 年, 這 兩 年 一 直 有 鬆 動 的 現 象, 直 到 這 兩 天 脫 落 下 顎 活 動 假 牙 是 兩 年 前 在 診 所 製 作 醫 療 病 史 : 高 血 壓 與 心 律 不 整 服 藥 控 制 中 腰 椎 滑 脫 僵 直 性 脊 椎 炎 甲 狀 腺 腫 曾 接 受 切 除 手 術 胃 潰 瘍 病 史 無 藥 物 過 敏 紀 錄 無 不 良 口 腔 習 慣 口 內 照 片

27 口 內 發 現 Missing: # , 34 37, 45 48, #38 mesial tilting Ill fitted FPDs: #16x14, # xx #32 33 resin crowns, #43 44x cantilever Lower RPD: Uneven occlusal plane, #38 occlusal interference Arch form: upper &lower are square shape Overbite: 1.5 mm ; Overjet: 2 mm Protrusion: #38 interference Lateral movement: R t: #13 14 guide; L t: #38 interference Molar relationship: R t : Class I; L t : Class III Canine relationship: R t : Class I; L t : Class 口 內 放 射 線 檢 查 牙 周 囊 袋 紀 錄 Tooth PD Facial PD Palatal

28 Tooth PD Facial PD Palatal 診 斷 FM mild moderate chronic adult periodontitis Missing: # , 34 37, Ill fitted FPDs: #16x14, # xx , #32 33, #43 44x cantilever Residual roots: # Subcrown caries: # Incomplete endo treatment: # #38 mesial tilting, post endo treatment without crowning 治 療 計 畫 Tentative treatment plan for upper arch: Extraction of # RR #14x16 old metal FPD removal and evaluation for provisional FPD #25 26 provisional crowns #16 26 endo retreatment #13 24 Interim denture Tentative treatment plan for lower arch: #32 33 splinted resin bridge & post removal and evaluation > provisional crowns after endo retreatment #43 44 x cantilever bridge removal and evaluation > #43 44 provisional crowns after endo treatment #38 occlusal adjustment for provisional > crown after endo evaluation #34 37 & >Old RPD as interim denture Definitive treatment plan: Upper arch: #14x surveyed bridge; #13 24 Kennedy Class IV RPD Lower arch: # surveyed crown; #33 magnet attachment /coping # Kennedy Class II modification 1 RPD

29 治療過程 上顎拆除#14x16ill fittedfpd 與#13 26long spanbridge 後 拔除# 殘根 製作 臨時活動假牙 # 接受根管治療後 製作冠心釘鉒及#14x16 17#2526 臨時牙冠 下顎拆除# xill fittedfpd 後 拔除#32 殘根 利用病患舊的活動假牙加以修改做 為臨時活動假牙 # 接受根管治療後 製作#43 44 冠心釘鉒 #33 magnet coping 與 #43 44 臨時牙冠 上下顎印模 面弓轉移 並製作 Recordbase 在咬合器上分析缺牙空間和咬合平面

30 在咬合器上提高 Pin2mm 僅存的#14 44verticalstop 處用蠟墊高 調整 Recordbase 模擬理 想的咬合平面 同時在石膏模型上紀錄剩餘牙冠 occlusalreduction 所需的量 利用 Recordbase 與石膏模型上的紀錄 在口內將臨時牙冠與臨時活動假牙做修改 將咬合垂 直高度和咬合平面做調整 調整前後的口內觀 讓病人適應一個多月確認沒有不適 上下顎 finalimpression 和 mastercast

31 上下顎 recordbasetryin 取 bite 和 face bowtransfer 利用#14~#44 剩餘的 verticalstop 確認 VD 上下顎試排牙 確認 toothpreparation 有足夠的 clearance

32 SurveyedFPDstrymetalcoping 在咬合器及口內確認 clearance

33 SurveyedFPDstryin 確認 VD 和咬合 固定假牙完成後確認 X 光片 上下顎活動假牙 metalframework 的設計 進行 bordermolding 及 finalimpression

34 RPDframeworktryin 取 bite 和 face bowtransfer Waxtrialdenture 試戴

35 RPDdelivery 口內與口外觀 問與答 Q1: 請說明有關 Rotationalpath 假牙的設計 A1: 下顎 RPD 是利用 Rotational path 的設計 其轉軸位於#38 buccal clasp 末端 與 #44distal guide plane 之間形成的連線垂直 由於旋轉中心位於咬合面上 屬於 CategoryI 戴入順序是由左後再旋轉進入右前方 經由此設計可以利用傾斜的第 三大臼齒 ML undercut 達到不錯的 retention 及 stability 由於此 case 是 ClassII mod.1 右側是 distalextension 的缺牙區 所以#38 利用的 undercut 區域 是參考 Dr.Asher 在 JPD1992;68:641 3 的建議予以調整 避免#38 受太大的力量

36 Q2: 請 說 明 上 顎 活 動 假 牙 的 設 計? A2: 上 顎 的 活 動 假 牙 是 屬 於 Kennedy Class IV, 設 計 上 可 以 當 作 是 一 個 反 過 來 的 Kennedy class I RPD,distal extension 變 成 在 前 方, 所 以 clasp 的 設 計 可 以 採 用 Distal rest + I bar, 或 是 mesial rest + 有 彈 性 的 wrought wire clasp 但 是 在 這 個 case 因 為 pre maxilla edentulous ridge 的 tissue condition 不 錯, 也 可 以 當 作 是 一 個 長 的 Kennedy Class III RPD 來 設 計, 所 以 採 用 mesial rest + casting clasp #14 的 clasp 因 為 F/U 期 間 RPD retention 很 大, 所 以 有 移 除 也 增 加 了 美 觀 性 Q3: #16 選 擇 做 casting post core 的 原 因? A3: #16 舊 假 牙 拆 除 後 齒 質 缺 損 很 大,clinical crown height 不 足, 在 做 過 crown lengthening procedure 後, 為 了 增 加 post 的 retention, 因 此 選 擇 casting type 的 post core

37 秋 季 病 例 討 論 會 病 例 一 時 間 : 101/09/23 地 點 : 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 報 告 者 : 謝 旻 杰 醫 師 指 導 醫 師 : 張 志 麟 醫 師 基 本 資 料 Name: 林 X 美 Gender: female Age: 61 y/o Occupation: house keeper Time factor:fair Co-operation:good Financial : good Chief complaint: Asking for full mouth rehabilitation Past medical history Denied Past dental history OD, Endo, Extraction, Crown and bridge Personal history Alcohol drinking ( - ) Betel nut chewing ( - ) Cigarette smoking ( - ) Bruxism: ( - ) Clenching ( + ) 術 前 口 外 照 片

38 上 中 下 比 例 大 致 均 等, 右 臉 部 比 左 臉 部 略 寬, 笑 起 來 沒 有 gummy smile,lateral profile 呈 現 convex 的 profile,naso-labial angle 約 90 度 顳 顎 關 節 檢 查 Maximum mouth opening 40 mm TMJ palpation tenderness: negative Muscle palpation tenderness: negative Clicking sound: negative Mouth opening deviation: negative 口 內 照 片 臨 床 發 現 Full mouth gingival swelling Ill-fitting prosthesis: XX12X2122, 23XX26, 3435 Missing: 14, 13, 11, 24, 25, 27, 36, 37, 44, 45, 46, 47 Gum boiled: 31 buccal side Pulp necrosis: 32 Attrition: 33, 32, 31, 41, 42, 43

39 口 內 放 射 線 檢 查 Tooth PD(B) PD(P) Mobility Furcation D:I, M-D:III III involvement M:I, B:I Tooth PD(B) PD(P) Mobility I I I Furcation involvement 放 射 線 檢 查 發 現 Generalized moderate to severe horizontal bony destruction Ill-fitting prosthesis: XX12X2122, 23XX26, 3435 Missing: 14, 13, 11, 24, 25, 27, 36, 37, 45, 46, 47 Apical radiolucency: 16, 15, 12, 21, 22, 31, 32, 33 Gum boiled GP tracing to 32

40 診 斷 Generalized moderate to severe chronic periodontitis Missing: 14, 13, 11, 24, 25, 27, 36, 37, 44, 45, 46, 47 Ill-fitting prosthesis: XX12X2122, 23XX26, 3435 Attrition: 33, 32, 31, 41, 42, 43 Chronic apical periodontitis: 16, 15, 12, 21, 22, 31, 33 Suppurative apical periodontitis: 32 問 題 列 表 Deep overbite Uneven occlusal plane Supraeruption of upper posterior teeth and down growth of tuberosity 暫 定 治 療 計 畫 Muscle relaxation training

41 Periodontal phase I treatment Oral hygiene instruction Removal of Ill-fitting prosthesis Extraction: 17, 16, 12, 21, 22, 26, 35 Root canal treatment: 15, 23, 31, 32, 33 贋 復 物 設 計 Upper: Complete overdenture keep 15, 23 as overdenture abutment Lower : 31, 32, 33, 34, 41, 42, 43 surveyed crown Kennedy class I RPD 口 內 咬 合 分 析

42 下 顎 前 牙 有 嚴 重 的 磨 耗, 及 咬 到 牙 齦 的 問 題 後 牙 牙 齒 supra-eruption 和 tuberosity down growth 的 情 形 非 常 嚴 重, 甚 至 咬 到 對 側 的 無 牙 區, 後 牙 的 restorative space 嚴 重 不 足 治 療 選 擇 Increase vertical dimension Bone reduction of tuberosity Crown lengthening procedures and intentional endo of lower anterior teeth 增 加 垂 直 高 度 臨 時 贋 復 物 拆 除 舊 有 贋 復 物

43 製 作 上 顎 活 動 假 牙 診 斷 蠟 型 咬 合 的 目 標 是 bilateral balanced occlusion 蠟 型 翻 製 成 臨 時 假 牙

44 全 口 排 牙 及 聚 煮 上 顎 活 動 假 牙 口 內 試 戴 上 顎 活 動 假 牙 口 內 試 戴 下 顎 活 動 假 牙 Right lateral Left lateral

45 Clinical Remount 完 成 clinical remount 之 後, 提 高 的 VD 略 有 下 降, 共 提 高 了 5 mm, 病 人 的 適 應 良 好 六 個 月 回 診 再 經 過 6 個 月 denture 的 配 戴, 高 度 又 略 為 下 降, 比 原 先 提 高 了 4 mm

46 製 作 永 久 贋 復 物 上 顎 使 用 Visco-gel 進 行 functional impression

47 永 久 贋 復 物 試 戴

48 口 外 正 面 改 變 治 療 前 臨 時 贋 復 物 治 療 完 成 功 能 性 運 動 Protrusion

49 治 療 歷 程 first visit and 44 extraction treatment plan discussion removal of 34, 35 ill-fitting prosthesis and 35 extraction lower arch impression with alginate for occlusal bite splint fabrication occlusal bite splint delivery ~11114 follow up removal of upper ill-fitting FPD and 17, 16, 12, 21, 22, 26 extraction upper arch impression with alginate for temporary CD fabrication esthetic, VD, occlusal plane, CR record determined and facebow transfer esthetic try in wax denture try in ~ , 23, 31, 32, 33 root canal treatment upper denture try in and reline with Visco-gel lower RPD and temporary crown delivery full mouth root planing and scaling upper denture reline with Flexacryl-hard clinical remount ~ ,32,33 post & core fabrication and temporary crown reline upper arch functional impression with Visco-gel ,32,33,34,41,42,43 final impression interocclusal record taken with base plate and wax rim wax denture try in metal coping try in try bisque ~43 surveyed crown permanent set and lower RPD reline lower final impression with individual tray after border molding lower RPD framework try in and interocclusal record taken wax denture try in denture try in and delivery clinical remount denture follow up

50 問 與 答 Q1: 為 何 上 顎 假 牙 製 作 時, 樹 脂 牙 都 較 靠 舌 側, 造 成 buccal corridor 較 大? A1: 因 為 下 顎 後 牙 edentulous ridge 相 較 於 上 顎 較 往 舌 側, 所 以 為 了 要 把 下 顎 的 樹 脂 牙 排 在 ridge 的 上 方, 維 持 下 顎 假 牙 的 穩 定 性, 也 把 上 顎 後 牙 往 舌 側 排 列 Q2: 上 顎 在 製 作 正 式 全 口 假 牙 時, 在 用 Visco-gel 正 式 印 模 前, 須 要 注 意 哪 些 事 情? A2: 在 利 用 Visco-gel 作 functional impression 之 前, 必 須 確 定 我 們 的 provisional denture 咬 合 及 垂 直 高 度 是 正 確 的,tissue side 沒 有 壓 痛 點, 軟 組 織 處 於 健 康 的 狀 況 在 墊 Visco-gel 之 前 還 需 要 先 將 假 牙 均 勻 移 除 一 層 約 1 mm 的 厚 度, 有 倒 凹 的 地 方 也 需 要 移 除, 以 免 拆 模 型 假 牙 有 損 壞 Q3: 如 果 病 人 可 以 接 受 植 牙 的 治 療, 你 會 如 何 設 計 植 牙 的 位 置? A3: 如 果 病 人 願 意 接 受 植 牙 的 治 療 選 項, 我 們 會 將 植 牙 盡 量 重 在 後 牙 的 區 域, 重 建 後 牙 的 咬 合, 也 避 免 combination syndrome 的 發 生 Q4: 是 否 會 擔 心 病 人 咬 合 高 度 改 變, 造 成 下 顎 前 牙 區 域 固 定 假 牙 燒 瓷 的 空 間 不 足? A4: 在 製 作 正 式 假 牙 之 前, 已 經 追 蹤 半 年 左 右 的 時 間, 咬 合 高 度 都 沒 有 明 顯 的 改 變, 才 開 始 正 式 假 牙 的 製 作, 應 該 不 會 突 然 有 這 麼 劇 烈 的 改 變 Q5: 為 什 麼 上 顎 會 選 用 functional impression 來 做 為 印 模 的 方 法? 其 結 果 與 open tray 的 方 是 會 有 不 同 嗎? A5: 因 為 病 人 家 住 金 門, 為 了 節 省 治 療 的 次 數, 所 以 才 會 選 擇 用 functional impression 的 方 式 做 印 模 因 為 此 病 人 上 顎 的 條 件 很 好, 所 以 用 open tray 或 是 functional impression 應 該 都 能 得 到 不 錯 的 結 果 Q6: 既 然 上 顎 使 用 functional impression 的 方 式 印 模, 為 什 麼 不 利 用 provisional denture 將 上 下 模 型 mounting 起 來, 是 否 更 可 以 節 省 時 間? A6: 如 果 是 在 complete denture 的 狀 況 下, 直 接 將 上 下 顎 mounting 起 來 的 確 會 節 省 很 多 的 時 間 因 為 下 顎 還 有 牙 齒 當 作 RPD abutment, 下 顎 在 abutment 印 模 完 之 後, 還 是 必 須 在 利 用 2 號 模 型 製 作 base plate, 才 有 辦 法 將 上 下 顎 mounting 起 來, 所 以 就 治 療 次 數 上 並 不 會 比 較 節 省

51 秋 季 病 例 討 論 會 病 例 二 時 間 : 101/09/23 地 點 : 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 報 告 者 : 陳 柏 靜 醫 師 指 導 醫 師 : 蔡 佳 真 醫 師 病 例 特 色 利 用 固 定 式 假 牙 進 行 全 口 重 建 基 本 資 料 潘 先 生,40 歲 Chief complaint: 希 望 進 行 全 口 牙 齒 的 重 建 Past medical history : 無 不 良 習 慣 與 系 統 性 疾 病 Past dental history:od,endo 和 scaling, 有 拔 過 一 些 牙 齒, 做 過 一 些 FPD 病 例 特 色 : 利 用 固 定 式 假 牙 進 行 全 口 重 建 術 前 口 外 照 片 口 外 檢 查 發 現 1. Facial proportion: Upper: middle: lower= 1:1:1 Right side > Left side 2. Low smile line

52 3. Dental midline = Facial midline 4. Straight to a little co ncave lateral profile 5. Nasolabial angle 90 o 6. When lip relax, the exposure amount of upper incisor is about 2mm. acceptable 口 內 照 片 側 向 運 動 口 內 檢 查 發 現 1. Full mouth gingival swelling 2. Missing tooth: 15,14,24,36,43 3. Dental caries:18, 25, Ill fitting prosthesis: 16x13 12, 11~23, x37 38, 44~33 5. Space between 11 and 12

53 6. Linguo version: 12, Bucco version:45 8. Arch form:upper Ovoid; Lower Ovoid 9. Overjet:3mm ; Overbite:4mm 10. Canine re lationship: R t si de : Unknown L t side:class I 11. Molar rela tionship: R t si de : Class II L t side:unknown 12. Protrusion:Incisor guidance 13. Lateral excursion: R t si de : Canine guidance L t side:canine guidance 14. Mild discrepancy between CR and MI 15. Uneven occlusal plane 環 口 放 射 線 檢 查 診 斷 1. Missing: 15, 14, 24, 36, Generalized moderate chronic periodontitis 3. Caries: 11, 18, 25, 28, 33

54 4. Previous RCT: 25, 33, 46, Chronic apical periodontitis: 46, Ill fitting prosthesis: 16x13 12, 11~23, x37 38, 44~33 問 題 列 表 1. Questionable periodon tal prognosis 2. Uneven occlusal plane 3. Mesial tilting of 37 治 療 計 畫 1. Periodontal phase I treatment, OHI 2. RCT: 11, 25, 33, 46, Extraction: 18, 28, 38, Consult orthodontic department 5. Remove ill fitting prostheses 6. Temporary prostheses fabrication:to correct occlusal plane 診 斷 蠟 型 Mounting with CR reco rd Mechanical guide table:as a reference for diagnostic wax up

55 臨 時 贋 復 物 側 方 運 動

56 治 療 計 畫 (after FPD removal and periodontal phase I treatment) 1.Crown lengthening procedure of 33 and flap operation of Flap operation of 37 3.Orthodontic treatment:37 uprighting

57 臨 時 贋 復 物 ( 第 二 套 ) 製 作 過 程 CR record (Anterior index for vertical dimension maintenance) Cross mounting Wax up

58 Excursion movement Delivery Excursion movement Extraoral pictures

59 永 久 贋 復 物 製 作 過 程 Final impression Facebow transfer CR record Cross mounting

60 Custom guide table Master cast Fully wax up Excursion movement

61 Cut back:use putty index to check space for porcelain firing Metal framework try in

62 永 久 贋 復 物 裝 戴 Excursion movement 放 射 線 檢 查 術 後 口 外 照 片

63 Maintenance stage: 1. Night guard fabrication 2. Oral hygiene reinforcement 3. Regular follow up Progno sis: Fair:depended on oral hygiene and regular follow up 問 與 答 1. 3 rd molar extr action 的 時 機? A:3 rd molar 越 晚 拔 除 對 於 vertical dimension 上 的 維 持 會 比 較 容 易, 但 是 因 為 需 要 進 行 37 uprighting 的 矯 正 治 療, 所 以 在 矯 正 進 行 前, 勢 必 一 定 要 先 把 38 拔 除, 所 以 後 來 是 在 矯 正 治 療 進 行 前, 陸 續 把 四 顆 智 齒 拔 除 為 何 不 拉 進 來? A: 其 實 患 者 一 開 始 並 不 打 算 做 矯 正 治 療, 只 是 因 為 37 mesial tilting 比 較 嚴 重, 所 以 不 易 維 持 口 腔 清 潔, 導 致 牙 齦 時 常 發 炎 不 舒 服, 所 以 後 來 患 者 才 勉 強 答 應 進 行 37 這 顆 牙 齒 的 矯 正 治 療, 因 此 當 時 就 單 純 只 進 行 了 37 upright 的 矯 正 治 療 3. V DO 如 何 確 認? A: 在 移 除 舊 有 prosthesis 的 時 候, 是 先 移 除 上 下 前 牙 區, 然 後 利 用 後 牙 維 持 住 vertical dimension, 在 前 牙 的 地 方 製 作 anterior index 來 記 錄 一 開 始 的 vertical dim ension, 之 後 都 會 使 用 這 個 index 來 做 vertical dimension 的 確 認 4. 患 者 取 CR 的 時 候 是 躺 著 還 是 坐 著? 有 無 發 現 occlusion 要 修 很 多 才 舒 服? 以 CR 做 occlusion 的 時 候,incisal contact 會 不 會 太 重? A: 取 CR 的 時 候 是 坐 著 的, 之 後 在 調 整 咬 合 的 時 候 並 沒 有 覺 得 需 要 調 整 很 多, 也 沒 有 覺 得 在 incisor 的 地 方 contact 特 別 重

64 秋 季 病 例 討 論 會 病 例 三 時 間 : 101/09/23 地 點 : 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 報 告 者 : 劉 閔 結 醫 師 指 導 醫 師 : 林 俊 男 醫 師 病 例 特 色 以 電 腦 設 計 製 作 手 術 模 板 執 行 植 牙 贋 復 重 建 基 本 資 料 63 歲 男 性 保 險 業 務 主 管 主 訴 : 上 顎 整 排 固 定 假 牙 脫 落, 同 時 下 顎 後 牙 區 疼 痛, 希 望 能 重 新 製 作 假 牙 牙 科 病 史 : 拔 牙 ; 根 管 治 療 ; 固 定 假 牙 製 作 醫 療 病 史 : 糖 尿 病 與 高 血 壓 在 本 院 定 期 回 診 控 制, 無 其 他 不 良 習 慣 術 前 口 外 照 片 口 外 檢 查 發 現 No facial asymmetry Gummy smile ( ) Concave lateral profile No TMJ problem Palpation: no tenderness No clicking sound on mouth opening

65 口 內 照 片 口 內 檢 查 發 現 Occlusal analysis Unstable MI Mild discrepancy between MI and CR Protrusion: incisors guidance Lateral excursion: R t side: group function L t side: group function Poor oral hygiene and calculus deposition Reverse occlusal plan Missing: 11, 12, 13, 18, 21, 24, 25, 28, 36, 38, 48 Caries: 44 Ill fitting FPD: XXXX2223XX2627, 34, 35X37,

66 環 口 放 射 線 檢 查 放 射 線 檢 查 發 現 Generalized moderate to severe bony destruction Mesiodens Missing: 11, 12, 13, 18, 21, 24, 25, 28, 36, 38, 48 Incomplete endo tx: 14, 22, 23, 26, 34 Residual root: 22, 23 Ill fitting FPD: XXXX2223XX2627, 34, 35X37, 全 口 放 射 線 檢 查

67 牙 周 囊 袋 資 料 Teeth PD(B) PD(P) Mobility II II I II II II Furcation Invol. B M D: B M D: B M D: B M D: II II II II Teeth PD(B) PD(P) Mobility II I Furcation Invol. III 診 斷 Generalized moderate to severe chronic periodontitis Mesiodens Missing: 11, 12, 13, 18, 22, 24, 25, 28, 36, 38, 48 Incomplete endo tx: 14, 22, 23, 26, 34 Caries: 44 Residual root: 22, 23 Ill fitting FPD: XXXX2223XX2627, 34, 35X37, 暫 定 治 療 計 畫 Disease control Re set upper FPD Periodontal phase I tx for lower teeth OD: 44 Extraction: 14, 16, 17, 26, 27, 37, 45, 46, 47 Endodontic emergency tx: 15

68 Remove 34, 35 crown Upper interim overdenture Lower interim Kennedy Class I WW RPD 3435 surveyed temporary bridge Immediate denture 試 戴 Interim denture delivery 時 拔 除 14, 16, 17, 26, 27, 46

69 上 下 假 牙 以 visco-gel reline 臨 時 活 動 假 牙 製 作 待 3 個 月 拔 牙 區 初 步 癒 合 後, 製 作 provisional denture, 希 望 美 觀 達 到 患 者 要 求 ;, 咬 合 達 到 bilateral group function, 將 來 再 複 製 假 牙 外 型 來 製 作 surgical stent CR Protrusion R't: working side L't: balancing side

70 R't: balancing side L't: working side 臨 時 活 動 假 牙 試 戴 臨 時 活 動 假 牙 口 外 照

71 患 者 對 配 戴 provisional denture 的 外 觀 滿 意 最 終 治 療 計 畫 Maxilla ext Cement retained Implants support FPD Implants: FPD: 13X1121X23 14X16 24XX 27 Mandible crown Onlay bone graft for area Cement retained Implant support FPD Implant: FPD: 手 術 模 版 評 估 及 製 作 過 程 利 用 ortho resin 翻 製 上 顎 假 牙 作 為 Nobel guide 拍 攝 CT 用 的 stent, 如 此 stent 便 為 假 牙 外 型, 利 用 GP 作 8 個 定 位 點, 讓 患 者 裝 戴 拍 攝 CBCT, 另 外 對 stent 單 獨 拍 攝 CT, 再 用 Nobel guide 設 計 軟 體 組 合 患 者 上 顎 骨 與 stent 利 用 tempron 複 製 出 原 本 假 牙 外 形, 製 作 臨 床 上 接 近 固 定 假 牙 前 牙 外 形 的 工 具, 讓 患 者 配 戴 用 以 模 擬 患 者 前 牙 因 為 fix 沒 有 flange 時 的 lip support

72 利 用 esthetic try in 工 具, 評 估 沒 有 flange 的 lip support 利 用 Nobel guide 軟 體 設 計 植 牙 位 置 讓 患 者 戴 stent 拍 攝 CBCT, 以 及 讓 stent 單 獨 拍 攝 CBCT 將 double scan 的 資 料 在 電 腦 上 進 行 組 合, 並 用 Nobel guide 軟 體 評 估 設 計 植 牙 位 置

73 手 術 模 版 與 螺 絲 固 定 臨 時 植 體 贋 復 物 製 作 確 認 設 計 無 誤 後 製 作 出 Nobel guide 後, 將 Nobel guide 固 定 在 利 用 stent mounting 的 咬 合 器 上, 利 用 heavy body 製 作 bite, 用 以 定 位 Nobel guide, 臨 床 操 作 時 先 利 用 這 個 bite 將 Nobel guide 固 定 在 上 顎, 再 開 始 打 固 定 Nobel guide 的 anchor pin 將 套 件 固 定 在 Nobel guide 上, 倒 出 模 型, 得 到 的 模 型 內 有 implant replica 為 設 計 的 植 體 位 置,

74 再 將 模 型 利 用 bite mounting 在 咬 合 器 上 利 用 Nobel guide 倒 出 的 模 型 選 擇 臨 時 假 牙 的 abutment 並 將 esthetic try in 的 工 具 修 改 成 screw retained temporary prosthesis, 在 口 內 pick up 植 體 臨 時 假 牙 abutment 下 顎 植 牙 及 補 骨 手 術

75 取 右 下 Ramus 的 bone block 以 screw 和 mini implants 固 定 在 缺 牙 區, 等 待 healing 半 年 3 周 後 mini-implant 裝 上 metal housing, 假 牙 re-line 後 佩 戴 function 利 用 Nobel guide 進 行 上 顎 植 牙 手 術 利 用 bite 固 定 Nobel guide 後 鑽 入 3 支 anchor pin

76 依 序 使 用 套 筒 及 鑽 針 擴 大 植 入 位 置 並 鎖 上 植 體 對 即 拔 即 植 的 23 implant 在 取 下 Nobel guide 後 進 行 GBR 術 後 放 射 線 檢 查

77 螺 絲 固 定 臨 時 植 體 贋 復 物 裝 戴 2 周 後 給 予 screw reatined temporary FPD, 由 11, 13, 14,16,24, 27 support,23 暫 時 submerged, 接 上 臨 時 假 牙 abutment 的 植 牙, 再 將 先 做 好 的 假 牙 在 口 內 pick up 放 射 線 檢 查

78 術 後 口 外 照 片 治 療 歷 程 First visit Date collection Remove 35X37 bridge 35 temporary crown; 37 extraction Remove bridge 4547 extraction Facebow transfer and take CR record Periodontal phase I tx for Lower teeth 44 OD , 16, 17, 26, 27, 46 extraction 15 endodontic emergency tx Remove 34 crown 3435 temporary surveyed bridge Upper interim overdenture & lower RPD delivery day follow-up, denture adjustment week follow-up, clinical remount months follow-up border molding and impression for upper and lower arch Occlusion rim try in, Facebow transfer and take CR record Upper provisional overdenture & lower RPD delivery Surgical stent try in and check CBCT implants placements

79 Re-line for lower RPD Onlay bone graft for edentulous ridge 2 interim implant placement Re-line and pick up metal housing for lower RPD Nobel guide try in extraction implants placement GBR for 23 implants Upper screw retained implants supported temporary FPD delivery Follow-up 此 病 例 尚 未 完 成, 預 計 102 年 2 月 implant,102 年 6 月 完 成 問 與 答 Q: 上 顎 拍 攝 CBCT 的 stent 製 作 時 並 沒 有 在 ortho 內 加 入 radiopaque 的 材 料, 請 問 如 何 在 軟 體 內 標 示 出 將 來 假 牙 的 外 型, 進 而 評 估 相 對 位 置 的 骨 頭 條 件? A:Nobel guide 的 製 作 設 計 流 程, 利 用 acrylic resin 複 製 出 理 想 的 假 牙 外 型 作 為 stent, 不 必 加 入 像 是 硫 酸 鋇 的 radiopaque 的 材 料, 而 是 利 用 不 同 高 度 的 6~8 個 1.5X1 mm 的 GP 做 為 double scan 影 像 組 合 的 定 位 點, 患 者 配 戴 stent 拍 攝 CBCT, 假 牙 外 型 的 stent 亦 單 獨 拍 攝 的 CBCT, 利 用 GP 定 位 將 兩 者 在 電 腦 軟 體 內 組 合, 設 計 時 可 以 看 出 假 牙 外 型 和 相 對 應 的 植 牙 條 件 Q: 這 個 case 使 用 了 Nobel guide, 術 前 應 可 理 想 設 計 出 植 牙 的 位 置, 但 是 仍 有 部 分 植 體 的 位 置 看 來 是 種 在 接 近 牙 齒 embrasure 的 位 置, 設 計 時 能 否 避 免? A: 使 用 Nobel guide 可 以 在 設 計 時 清 楚 看 到 將 來 假 牙 位 置 與 相 對 應 骨 頭 條 件 可 斟 酌 設 置 植 體 位 置, 不 過 這 個 患 者 有 些 缺 牙 區 缺 牙 較 久, 特 別 是 右 上 缺 牙 區 骨 頭 條 件 較 差 且 患 者 不 同 意 在 GA 下 進 行 較 大 的 bone graft 將 ridge 重 建 至 較 理 想 的 寬 度, 於 是 在 部 分 植 牙 位 置 斟 酌 骨 頭 條 件 而 沒 有 辦 法 將 植 體 設 計 在 最 理 想 的 位 置, 也 必 需 將 兩 相 鄰 植 體 間 隔 至 少 3mm 的 水 平 距 離 而 作 調 整

80 Q: 此 case 用 了 Nobel guide, 假 牙 也 預 先 做 好,2 周 後 給 予 early loading, 有 考 慮 術 中 同 時 給 予 immediate loading 嗎? A: 手 術 當 天 因 操 作 經 驗 然 不 足, 種 植 顆 數 較 多, 雖 用 Nobel guide 減 少 許 多 操 作 時 間, 惟 植 牙 後 23 即 拔 即 植 區 域 要 立 即 GBR, 因 時 間 的 關 係 沒 有 給 予 immediate loading, 而 在 拆 線 後 組 織 愈 合 良 好 後 給 予 early loading Q: 在 crew retained umplant supported temporary FPD 因 為 牙 齒 長 度 較 長 而 加 上 粉 紅 色 的 牙 肉 色 acrylic resin, 同 時 部 分 植 體 位 置 斟 酌 骨 頭 條 件 而 不 能 放 在 最 理 想 的 地 方, 有 考 慮 在 這 個 case 選 擇 hybrid denture 的 design 嗎? A: 這 個 case 右 上 缺 牙 較 久,vertical space 較 大, 假 牙 做 起 來 比 較 長 而 在 papilla 加 入 牙 肉 色 acrylic resin 讓 牙 齒 比 例 看 起 來 比 較 好 看, 惟 在 其 他 缺 牙 區 vertical space 約 12mm, 若 選 擇 hybrid denture 的 design 空 間 可 能 不 足 Q: 使 用 mini implant 固 定 bone block 且 給 予 loading 可 能 造 成 bone graft 的 mobility 影 響 bone 的 愈 合 與 生 長, 建 議 bone block 區 域 應 不 給 予 compression, 且 某 些 廠 牌 的 mini implant 有 表 面 處 理 具 可 骨 整 合, 在 取 出 的 時 候 可 能 斷 掉