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1 证 券 研 究 报 告 医 保 在 中 国 中 国 医 疗 保 险 制 度 分 析 与 展 望 梅 璟 萍 证 券 分 析 师, 中 国 医 疗 卫 生 研 究 主 管 SAC 执 业 证 书 编 号 : S 周 恩 旭 证 券 分 析 师 SAC 执 业 证 书 编 号 :S 特 别 鸣 谢 : 俞 绮 韵 2012 年 6 月 7 日 财 富 里 昂 证 券 有 限 责 任 公 司 具 有 证 券 投 资 咨 询 业 务 资 格 请 阅 读 最 后 一 页 的 评 级 说 明 和 免 责 声 明

2 目录 中国医疗保险制度 3 中国医保制度的发展历程 16 三案例详解医保报销 24 未来发展趋势 33 2

3 中 国 的 医 疗 保 险 制 度 投 资 视 角 4 三 大 基 本 医 疗 保 险 制 度 5 参 保 人 群 和 参 保 率 6 资 金 来 源 和 筹 资 现 状 7 医 保 基 金 管 理 机 构 9 医 疗 保 险 覆 盖 费 用 比 例 12 医 疗 保 险 药 品 报 销 机 制 13 中 国 医 疗 体 系 : 失 衡 的 结 构 14 3

4 投 资 视 角 理 解 中 国 医 疗 保 险 制 度 及 相 关 政 策 的 来 龙 去 脉 将 有 助 于 投 资 者 作 出 更 明 智 的 投 资 决 策 随 着 中 国 医 疗 卫 生 改 革 的 推 进, 国 内 立 足 于 药 品 研 发 的 制 药 企 业 具 备 独 家 产 品 的 中 药 厂 商 连 锁 药 店 运 营 商 优 质 医 疗 器 械 供 应 商 等 将 成 为 最 后 的 受 益 者 4

5 三 大 基 本 医 疗 保 险 制 度 城 镇 职 工 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 17.7% 的 人 口 城 镇 居 民 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 14.5% 的 人 口 社 会 医 疗 保 险 新 农 合 新 型 农 村 合 作 医 疗 覆 盖 62.4% 的 人 口 其 他 医 保 公 费 医 疗 及 其 他 覆 盖 2% 的 人 口 注 : 其 余 3.4% 的 人 口 尚 没 有 被 任 何 医 保 覆 盖 5

6 参 保 人 群 和 参 保 率 参 保 人 数 2010 年 覆 盖 率 参 保 人 群 城 镇 职 工 2.37 亿 人 城 镇 职 工 退 休 人 员 97% 全 民 医 保 制 度 城 镇 居 民 1.94 亿 人 儿 童 学 生 城 镇 失 业 人 员 新 农 合 8.36 亿 人 96% 农 民 其 他 医 保 2600 万 人 100% 公 务 员, 军 人 等 来 源 : 中 国 卫 生 部 中 国 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 6

7 城 镇 职 工 医 保 : 资 金 来 源 职 工 缴 纳 工 资 的 2% 退 休 人 员 无 需 缴 纳 用 人 单 位 缴 纳 职 工 工 资 总 额 的 6% ( 最 低 标 准 ) 在 相 对 富 裕 的 地 区, 例 如 上 海, 用 人 单 位 的 缴 费 率 可 达 12% 70% 左 右 城 镇 职 工 医 保 个 人 账 户 城 镇 职 工 医 保 统 筹 账 户 7

8 城 镇 职 工 医 保 : 资 金 状 况 城 镇 职 工 医 保 年 的 资 金 筹 集 和 支 付 ( 人 民 币 十 亿 元 ) 筹 资 额 支 付 额 城 镇 职 工 医 保 年 的 历 年 累 计 账 户 余 额 ( 人 民 币 十 亿 元 ) 城 镇 职 工 医 保 资 金 城 职 医 保 资 金 的 筹 集 和 支 付 自 2004 年 以 来 快 速 增 长 这 是 过 去 几 年 医 药 市 场 快 速 增 长 的 一 个 关 键 驱 动 力 城 镇 职 工 医 保 资 金 余 额 截 至 2010 年 底, 城 职 医 保 基 金 累 计 结 余 达 人 民 币 5050 亿 元 庞 大 的 资 金 池 使 得 政 府 有 余 地 改 善 医 保 标 准 但 是 近 年 来 支 付 增 长 屡 屡 超 过 筹 资 增 幅, 也 给 医 保 支 付 改 革 提 供 了 促 动 因 素 来 源 : 中 国 国 家 统 计 局 8

9 新 农 合 与 城 镇 居 民 医 保 : 资 金 来 源 2012 年 参 保 人 员 个 人 筹 资 最 低 标 准 为 人 民 币 50 元 具 体 的 个 人 筹 资 标 准 取 决 于 年 龄 ( 老 年 人 和 儿 童 自 付 较 低 ) 和 所 在 城 市 ( 大 城 市 的 补 助 和 自 付 标 准 均 较 高 ) 2012 年 政 府 补 助 最 低 标 准 提 高 到 每 人 每 年 人 民 币 240 元 不 同 城 市 的 具 体 补 助 金 额 有 所 不 同, 上 海 北 京 等 大 城 市 已 经 将 补 助 提 高 到 人 民 币 1000 元 以 上 统 筹 账 户 新 农 合 和 城 居 医 保 覆 盖 不 同 的 参 保 人 员, 各 有 独 立 的 统 筹 账 户 9

10 新 农 合 与 城 镇 居 民 医 保 : 资 金 状 况 新 农 合 年 的 资 金 筹 集 和 支 付 ( 人 民 币 十 亿 元 ) 筹 资 额 支 付 额 城 镇 居 民 医 保 2010 年 的 资 金 状 况 来 源 : 中 国 卫 生 部 中 国 国 家 统 计 局 ( 人 民 币 十 亿 元 ) 筹 资 额 支 付 额 年 终 结 余 新 农 合 新 农 合 覆 盖 了 96% 的 农 村 人 口, 为 县 级 医 药 市 场 创 造 了 机 会 城 镇 居 民 医 保 自 2007 年 推 出 以 来, 城 居 医 保 现 已 覆 盖 1.94 亿 人 口, 包 括 儿 童 学 生 和 失 业 人 员 高 覆 盖, 低 支 付 虽 然 新 农 合 (96%) 与 城 居 医 保 (>90%) 的 覆 盖 率 都 很 高, 但 支 付 标 准 却 较 低 10

11 谁 在 管 理 医 保 基 金 : 各 级 社 保 资 金 管 理 机 构 地 方 社 保 经 办 机 构 31 个 省 及 直 辖 市 北 京, 天 津, 河 北, 山 西, 内 蒙 古, 辽 宁, 吉 林, 黑 龙 江, 上 海, 江 苏, 浙 江, 安 徽, 福 建, 江 西, 山 东, 河 南, 湖 北, 湖 南, 广 东, 广 西, 海 南, 重 庆, 四 川, 贵 州, 云 南, 西 藏, 陕 西, 甘 肃, 青 海, 宁 夏, 新 疆 社 保 基 金 管 理 机 构 劳 动 和 社 会 保 障 部 的 数 据 显 示, 目 前 全 国 共 有 46 个 社 保 基 金 管 理 机 构, 包 括 31 个 省 级 城 市 10 个 副 省 级 城 市 和 5 个 计 划 单 列 市 所 有 这 些 管 理 机 构 均 为 政 府 机 构 这 些 机 构 负 责 社 保 的 资 金 筹 集 和 报 销 由 于 各 家 地 方 社 保 管 理 机 构 独 立 运 行, 跨 地 区 看 病 的 患 者 无 法 申 请 报 销 10 个 副 省 级 城 市 沈 阳, 长 春, 哈 尔 滨, 南 京, 杭 州, 济 南, 武 汉, 广 州, 成 都, 西 安 5 个 计 划 单 列 市 大 连, 宁 波, 厦 门, 青 岛, 深 圳 来 源 : 中 国 劳 动 和 社 会 保 障 部 11

12 报 销 比 例 如 何? 门 诊 费 用 报 销 住 院 费 用 报 销 大 病 费 用 报 销 城 镇 职 工 医 保 从 个 人 账 户 中 扣 除 75-85% 70-75% 城 镇 居 民 医 保 30% 左 右 40-70% 50% 新 农 合 家 庭 账 户 + 统 筹 支 付 30-50% 45-78% 55-88% 注 : 以 青 海 省 海 南 州 数 据 为 例, 详 细 内 容 请 参 见 第 页 12

13 哪 些 药 品 可 以 报 销? 国 家 医 保 目 录 = 甲 类 + 乙 类 (2151 ) 医 保 药 品 目 录 = 甲 类 + 乙 类 国 家 基 本 医 疗 保 险 工 伤 保 险 和 生 育 保 险 药 品 目 录 (2009 版 ) 包 括 药 品 2151 个 ( 包 含 20 个 仅 限 工 伤 保 险,4 个 仅 限 生 育 保 险 药 品 ), 其 中 甲 类 503 个 (100% 报 销 ), 乙 类 1624 个 (70-80% 报 销 ) 各 地 可 根 据 自 身 情 况 对 药 品 进 行 增 减, 但 增 减 数 量 不 得 超 过 药 品 总 数 的 15% 甲 类 (503) 乙 类 (1624) 国 家 基 本 药 物 目 录 (307) 国 家 基 本 药 品 目 录 国 家 基 本 药 品 目 录 (2009 年, 基 层 医 院 版 ) 包 括 307 个 药 物 品 种 各 省 市 可 根 据 自 身 情 况 作 适 当 调 整 医 保 目 录 中 药 品 的 保 险 覆 盖 情 况 关 于 患 者 就 医 后 如 何 对 药 品 费 用 进 行 报 销 的 详 细 信 息 请 参 见 第 页 第 36 页 则 对 未 来 发 展 趋 势 进 行 了 探 讨 2151 个 医 保 药 品 中 包 括 20 个 仅 限 工 伤 保 险 用 药 和 4 个 仅 限 生 育 保 险 用 药, 详 见 第 35 页 13

14 参 保 人 员 可 以 到 哪 些 医 院 就 医? 中 国 的 各 级 医 疗 机 构 及 相 关 机 构 系 统 行 政 级 别 市 / 县 数 量 覆 盖 人 口 ( 百 万 ) 三 级 体 制 以 内 的 医 院 数 量 基 层 医 疗 机 构 数 量 零 售 药 房 数 量 三 级 一 级 / 二 级 乡 镇 卫 生 院 / 诊 所 社 区 卫 生 服 务 中 心 / 站 村 卫 生 室 大 中 城 市 ,000 6,903/25,836-80,000 地 级 市 , ,000 县 及 县 级 市 3, , ,000 7,500 乡 镇 40, ,000 村 600, , ,000 合 计 1,200 17,621 32, , , ,500 第 一 终 端 : 约 2 万 家 各 级 医 院 目 前 约 占 药 品 市 场 的 57% 金 额 ; 第 二 终 端 : 约 33 万 家 药 店 目 前 约 占 药 品 市 场 的 24% 金 额 ; 第 三 终 端 : 约 3 万 家 社 区 医 疗 中 心 / 站, 即 乡 镇 村 卫 生 院 / 站, 目 前 约 占 药 品 市 场 的 19% 金 额 ; 来 源 : 广 州 标 点 医 药 信 息 有 限 公 司 14

15 医 保 定 点 医 院 分 布 图 黑 龙 江 (342) 吉 林 (440) 新 疆 (210) 甘 肃 (52) 青 海 (33) 内 蒙 古 (281) 宁 夏 (67) 山 西 (300) 北 京 (806) 河 北 (393) 天 津 (493) 山 东 (425) 辽 宁 (396) 陕 西 (627) 河 南 (200) 江 苏 (409) 西 藏 (61) 社 会 医 疗 保 险 定 点 医 院 名 录 中, 共 约 上 万 家 医 院, 几 乎 囊 括 了 所 有 三 级 医 院 和 大 部 分 一 二 级 医 院 为 了 鼓 励 患 者 就 近 就 医, 一 二 级 医 院 的 医 保 报 销 比 例 往 往 更 高 四 川 (502) 云 南 (351) 重 庆 (425) 贵 州 (251) 广 西 (160) 湖 北 (551) 湖 南 (517) 广 东 (744) 江 西 (321) 安 徽 (467) 福 建 (346) 上 海 (490) 浙 江 (470) 海 南 (41) 15

16 中 国 医 保 制 度 的 发 展 历 程 中 国 医 疗 保 险 制 度 的 重 要 里 程 碑 17 三 大 基 本 医 保 制 度 的 发 展 历 程 18 中 国 的 商 业 医 疗 保 险 20 政 府 将 降 低 个 人 现 金 支 出 比 例 21 中 国 医 疗 费 用 不 断 增 长 22 十 二 五 规 划 要 点 及 潜 在 影 响 23 16

17 中 国 医 疗 保 险 制 度 的 重 要 里 程 碑 建 立 农 村 合 作 医 疗 制 度 ( 旧 ) 两 江 模 式 向 56 个 城 市 扩 大 试 点 建 立 公 费 医 疗 制 度 开 始 劳 保 医 疗 制 度 改 革 建 立 新 农 合 开 始 公 费 医 疗 制 度 改 革 建 立 城 镇 职 工 医 保 建 立 劳 保 医 疗 制 度 镇 江 九 江 两 江 试 点 城 镇 职 工 医 保 建 立 城 镇 居 民 医 保 17

18 城 镇 职 工 医 保 和 城 镇 居 民 医 保 的 发 展 城 职 医 保 参 保 人 数 200 ( 百 万 人 ) 城 镇 职 工 退 休 人 员 城 居 医 保 参 保 人 数 250 ( 百 万 人 ) 城 镇 职 工 医 保 城 镇 职 工 医 保 从 1994 年 开 始 试 点, 到 1998 年 开 始 在 全 国 推 进 经 过 十 多 年 的 发 展, 城 职 医 保 取 得 了 重 大 进 展, 几 乎 覆 盖 到 每 一 位 城 镇 职 工 城 镇 居 民 医 保 城 镇 居 民 医 保 自 2007 年 开 始 推 出, 覆 盖 学 生 和 城 镇 失 业 人 员 来 源 : 中 国 卫 生 部 18

19 新 农 合 的 发 展 新 农 合 参 保 人 数 1, ( 人 民 币 百 万 元 ) 新 农 合 原 来 的 农 村 合 作 医 疗 制 度 建 立 于 1960 年, 但 到 八 十 年 代 走 向 失 败 到 1989 年, 旧 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 参 保 率 下 降 至 4.8% 新 农 合 作 为 医 改 的 重 要 项 目, 从 2003 年 开 始 推 出 目 前 新 农 合 的 参 保 人 数 已 经 大 幅 增 长 至 8.36 亿 人, 覆 盖 了 全 国 96% 的 农 村 人 口 新 农 合 覆 盖 的 县 人 均 筹 资 标 准 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, ( 县 数 ) 2,729 2,716 2,678 2,451 1, 来 源 : 中 国 卫 生 部 ( 人 民 币 元 )

20 中 国 的 商 业 医 疗 保 险 商 业 医 疗 保 险 的 保 费 收 入 与 支 出 ( 人 民 币 十 亿 元 ) 保 费 收 入 赔 付 额 占 总 保 费 收 入 的 比 重 发 展 时 机 尚 不 成 熟 2003 年 的 非 典 疫 情 一 度 推 动 中 国 商 业 医 疗 保 险 快 速 增 长, 但 随 后 却 开 始 放 缓 商 业 医 疗 保 险 业 务 在 保 费 收 入 中 所 占 的 比 重 一 直 保 持 在 较 低 水 平 在 发 达 国 家, 商 业 保 险 在 总 医 疗 费 用 支 付 中 所 占 的 比 重 一 般 都 在 12% 以 上, 但 在 中 国 这 个 比 例 还 不 到 2% 缺 乏 政 策 支 持 产 品 单 一 无 序 竞 争 是 主 要 原 因 8 (%) 来 源 : 中 国 保 险 监 督 管 理 委 员 会 20

21 政 府 将 降 低 个 人 医 疗 卫 生 支 出 比 例 2004 年 以 来 门 诊 人 次 大 幅 攀 升 医 疗 卫 生 费 用 个 人 支 出 比 例 下 降 7,000 ( 百 万 人 次 ) 70 (%) 6,000 5,000 4,000 门 诊 人 次 - 合 计 门 诊 人 次 - 医 院 门 诊 人 次 - 乡 镇 , , , F 2007 年 以 来 住 院 人 次 亦 呈 攀 升 趋 势 160 ( 百 万 人 次 ) 140 住 院 人 次 - 合 计 住 院 人 次 - 医 院 120 住 院 人 次 - 乡 镇 中 国 就 医 人 次 大 幅 增 长, 尤 其 是 2003 年 推 出 覆 盖 农 村 人 口 的 新 医 保 制 度 以 后 在 中 国, 医 疗 费 用 现 金 支 付 比 例 仍 很 高, 但 政 府 计 划 到 2015 年 将 该 比 例 降 至 30% 以 下 政 府 将 逐 步 提 高 报 销 比 例 和 报 销 上 限, 降 低 统 筹 基 金 年 终 结 余 规 模 (F: 官 方 预 期 ) 来 源 : 中 国 卫 生 部 21

22 中 国 医 疗 卫 生 支 出 逐 步 增 长 中 国 人 均 医 疗 支 出 逐 步 增 长, 但 仍 远 低 于 国 际 水 平 医 疗 资 源 仍 严 重 不 足 9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 ( 美 元 ) 7, ,045 4, 年 人 均 医 疗 支 出 年 复 合 增 长 率 ( 右 轴 ) 4, , ,380 3, , (%) ( 个 数 ) 每 千 人 口 医 生 数 每 千 人 口 护 士 数 每 千 人 口 床 位 数 美 国 加 拿 大 法 国 德 国 日 本 英 国 意 大 利 西 班 牙 巴 西 中 国 中 国 印 度 巴 西 俄 罗 斯 日 本 德 国 法 国 英 国 美 国 医 疗 支 出 占 GDP 的 比 重 也 依 然 较 低 中 国 日 本 随 着 新 医 改 的 推 进, 政 府 不 断 增 加 医 疗 卫 生 投 入, 尤 其 是 对 医 保 的 投 入 巴 西 英 国 意 大 利 但 与 其 他 一 些 国 家 相 比, 人 均 医 疗 支 出 以 及 医 疗 支 出 占 GDP 的 比 重 依 然 较 低 西 班 牙 加 拿 大 德 国 法 国 美 国 (%) 政 府 投 入 的 不 断 加 大 令 中 国 医 疗 市 场 未 来 十 年 充 满 希 望, 但 就 目 前 而 言, 这 个 市 场 不 得 不 先 经 历 政 策 调 整 所 带 来 的 阵 痛 来 源 :Espicom 全 球 医 疗 市 场 研 究 报 告 (2011) (The World Medical Markets Fact Book 2011) ISI 全 球 新 兴 市 场 商 业 数 据 库 (ISI Emerging Markets) 22

23 医 疗 卫 生 产 业 十 二 五 规 划 要 点 及 潜 在 影 响 十 二 五 规 划 要 点 加 强 公 共 卫 生 基 础 设 施 建 设 完 善 专 业 医 疗 卫 生 服 务 网 络, 扩 大 基 本 医 疗 卫 生 覆 盖 进 一 步 建 设 农 村 急 救 医 疗 网 络 加 强 人 民 群 众 的 医 疗 卫 生 知 识 普 及 推 动 落 实 公 共 场 所 禁 烟 规 定 建 立 医 疗 数 据 库 电 子 档 案, 覆 盖 70% 的 城 镇 居 民 将 产 妇 死 亡 率 降 至 0.022%, 新 生 婴 儿 死 亡 率 降 至 12% 完 善 医 疗 卫 生 服 务 网 络 建 立 健 全 基 层 医 院 和 诊 所 的 基 础 设 施 和 网 络 鼓 励 建 立 基 层 医 疗 服 务 的 长 效 机 制 改 善 基 层 医 疗 机 构 人 员 的 薪 酬 体 系 鼓 励 和 引 导 民 间 资 本 参 与 发 展 医 疗 事 业 建 立 全 民 医 保 制 度 建 立 覆 盖 全 民 的 基 本 医 疗 保 障 提 高 筹 资 恶 毒 和 医 保 费 用 支 出 完 善 支 付 和 报 销 体 系 完 善 药 品 供 应 保 障 体 系 建 立 和 发 展 基 层 医 院 的 基 本 药 物 采 购 体 系 建 立 的 发 展 基 本 药 物 目 录, 包 括 制 定 指 导 价 和 报 销 比 例 加 强 对 药 品 生 产 环 节 和 医 疗 机 构 药 品 采 购 环 节 的 监 管 推 行 公 立 医 院 改 革 加 强 公 立 医 院 的 公 益 属 性 鼓 励 医 院 建 设 现 代 化 标 准 体 系 和 操 作 规 则 改 进 医 院 工 作 流 程, 注 重 人 文 关 怀 扶 持 和 促 进 中 医 药 事 业 发 展 进 一 步 促 进 中 医 药 事 业 的 发 展, 包 括 对 执 业 医 师 的 培 训 加 强 对 中 药 资 源 的 保 护 和 研 究, 建 立 相 应 的 标 准 和 规 则 基 本 药 物 政 策 鼓 励 使 用 中 医 药 服 务 对 医 疗 卫 生 服 务 行 业 的 影 响 鼓 励 民 间 资 本 参 与 发 展 医 疗 卫 生 服 务 事 业, 重 申 和 延 续 了 现 有 的 医 改 政 策 近 期 对 税 收 优 惠 结 构 的 改 进 为 营 利 性 医 疗 机 构 同 非 营 利 性 医 疗 机 构 竞 争 创 造 了 相 对 更 公 平 的 政 策 环 境 潜 在 利 好 有 意 进 入 中 国 市 场 的 外 资 医 院 运 营 商, 以 及 一 些 计 划 扩 大 覆 盖 面 和 业 务 的 本 土 运 营 商 对 这 两 种 情 况 来 说, 并 购 或 许 都 是 一 个 值 得 考 虑 的 进 入 途 径 对 制 药 及 分 销 行 业 的 影 响 医 药 分 销 行 业 可 能 经 历 重 大 的 结 构 重 组 政 府 希 望 通 过 整 合, 形 成 几 家 年 销 售 额 过 千 亿 的 超 大 型 医 药 集 团 以 及 20 家 年 销 售 额 过 百 亿 的 区 域 性 医 药 集 团 将 零 售 连 锁 药 店 的 比 例 从 三 分 之 一 扩 大 到 三 分 之 二, 有 利 于 连 锁 药 店 运 营 商 的 发 展 医 药 制 造 ( 以 生 物 医 药 为 主 ) 将 获 得 政 府 的 资 金 支 持 ( 大 约 人 民 币 400 亿 元 ) 以 及 在 政 策 税 收 研 发 等 方 面 的 优 惠 和 扶 持 强 调 要 将 中 国 建 设 成 为 一 个 制 药 强 国, 拥 有 独 立 研 发 和 创 新 能 力, 培 养 更 多 的 专 业 人 才, 争 取 在 国 际 市 场 上 定 价 权 对 医 疗 器 械 行 业 的 影 响 医 改 指 导 方 针 继 续 强 调 将 扶 持 县 级 医 院 和 乡 镇 卫 生 院 / 诊 所 的 发 展 医 疗 器 械 厂 商, 尤 其 是 基 本 医 院 设 备 的 供 应 商 将 有 望 受 益 于 医 院 的 基 础 设 施 建 设 政 府 鼓 励 进 一 步 发 展 独 立 知 识 产 权 和 增 加 出 口, 因 此 可 能 会 继 续 支 持 本 土 医 疗 器 械 制 造 商 的 发 展 市 场 份 额 较 大 的 厂 商 更 有 望 受 益 小 厂 商 则 可 能 成 为 并 购 的 目 标, 如 果 无 法 获 得 足 够 的 研 发 资 金, 或 者 无 法 达 到 国 家 在 2010 年 底 发 布 的 医 疗 器 械 新 标 准, 小 厂 商 显 然 很 难 在 竞 争 中 生 存 下 去 来 源 : 毕 马 威 咨 询 ( 中 国 ) 财 富 里 昂 23

24 医 保 报 销 详 解 关 键 词 和 一 般 流 程 25 三 个 典 型 案 例 研 究 26 综 合 流 程 图 30 24

25 关 键 词 和 一 般 流 程 医 保 费 用 有 不 同 的 使 用 方 式 ( 即 不 同 账 户 针 对 不 同 制 度 ) 不 同 制 度 和 地 区 有 不 同 的 报 销 起 点 和 报 销 比 例 只 有 在 指 定 医 院 和 药 店 的 支 出 才 予 报 销 跨 省 治 疗 费 用 报 销 需 有 转 院 许 可 报 销 流 程 取 决 于 各 地 医 保 网 络 的 发 展 程 度 ( 如 果 医 疗 机 构 与 医 保 网 络 相 连, 就 可 以 直 接 通 过 医 保 卡 扣 费 ) 在 一 些 地 方, 医 疗 机 构 预 付 的 报 销 费 用, 由 医 保 机 构 随 后 支 付 二 次 补 贴 常 规 报 销 之 外 的 额 外 报 销 25

26 三 个 案 例 研 究 关 注 三 个 案 例, 其 中 的 患 者 身 处 各 不 相 同 的 保 险 制 度 我 们 重 点 分 析 门 诊 治 疗 住 院 治 疗 ( 尤 其 是 外 科 手 术 ) 以 及 大 病 治 疗 所 走 的 不 同 流 程 我 们 的 案 例 显 示 出 报 销 与 自 付 治 疗 之 间 的 区 别 罗 先 生 (28 岁 ), 上 海 软 件 工 程 师 芬 女 士 (65 岁 ), 青 海 省 海 南 州 个 体 户 李 先 生 (53 岁 ), 河 北 省 邯 郸 市 农 民 26

27 案 例 研 究 一 : 上 海 城 镇 职 工 医 保 上 海 市 常 住 人 口 :2300 万 人 ; 人 均 GDP: 人 民 币 元 罗 先 生,28 岁, 软 件 工 程 师, 在 上 海 工 作 五 年 罗 先 生 参 加 了 城 镇 职 工 医 保, 他 的 个 人 缴 费 金 额 跟 随 工 资 浮 动, 大 约 相 当 于 上 年 月 工 资 的 2%( 个 人 基 数 )(2011 年 月 工 资 人 民 币 8000 元 ), 他 所 在 公 司 另 外 为 他 缴 纳 个 人 基 数 的 3%, 这 400 元 将 进 入 他 的 个 人 账 户 罗 先 生 工 作 很 忙, 又 比 较 懒 惰, 不 经 常 锻 炼, 于 是 生 病 了 医 保 卡 与 上 海 医 保 网 络 相 连, 罗 先 生 每 次 去 医 保 定 点 医 院 或 者 药 店 都 需 要 带 着 这 张 卡 自 付 部 分 通 过 医 保 卡 从 个 人 账 户 扣 除, 报 销 部 分 在 医 院 或 者 药 店 有 记 录 去 年 他 有 过 几 次 门 诊 治 疗 经 历, 总 共 花 费 2200 元, 包 括 药 品 费 用 对 于 门 诊 治 疗, 在 年 度 治 疗 费 用 达 到 1500 元 之 前, 罗 先 生 可 以 使 用 个 人 医 保 账 户 付 款, 超 过 部 分 可 以 报 销 50%, 其 余 部 分 自 己 承 担 上 个 月, 罗 先 生 患 感 冒, 到 定 点 医 院 就 诊 医 生 认 为 他 有 肺 炎, 要 求 他 住 院 进 一 步 观 察 住 院 之 前, 他 得 先 用 医 保 卡 做 登 记 根 据 医 院 规 定, 还 得 先 交 3000 元 押 金 接 受 治 疗 罗 先 生 住 院 5 天, 病 情 好 转, 医 生 允 许 他 出 院 住 院 总 共 花 费 2800 元, 个 人 自 付 部 分 由 罗 先 生 医 保 账 户 累 积 余 额 ( 相 对 较 低 ) 支 付, 超 出 医 保 账 户 余 额 但 低 于 报 销 起 点 (1500 元 ) 以 及 报 销 之 后 需 自 费 的 部 分 从 预 付 款 扣 除 或 者 支 付 现 金 医 院 记 录 报 销 情 况, 定 期 向 上 海 医 保 部 门 汇 报 罗 先 生 已 基 本 康 复, 但 还 需 要 加 强 锻 炼! 罗 先 生 (28 岁 ), 上 海, 软 件 工 程 师 医 疗 费 用 分 摊 比 例 ( 人 民 币 ) 治 疗 花 费 医 保 个 人 账 户 现 金 门 诊 2,200 (2,200-1,500) ( 本 年 度 ) 1,850 - x 50%=350 住 院 2,800 (2,800-1,500) ( 历 年 累 积 ) 1, x 85%=1,105 总 计 5,000 1,455 3,

28 案 例 研 究 二 : 海 南 州 城 镇 居 民 医 保 海 南 州 常 住 人 口 :44 万 人 ; 人 均 GDP: 人 民 币 元 芬 女 士 今 年 65 岁, 青 海 海 南 州 人 她 经 营 一 家 小 杂 货 店, 已 经 40 年 了, 现 在 店 铺 由 她 女 儿 经 营 4 年 前, 芬 女 士 参 加 了 当 地 城 镇 居 民 医 保 她 每 年 缴 纳 60 元, 当 地 政 府 统 筹 140 元 上 周, 她 去 市 场 的 时 候 从 楼 梯 上 摔 下 来, 腿 骨 折 了 好 心 人 将 她 送 到 最 近 的 诊 所, 但 不 是 医 保 定 点 诊 所 急 诊 治 疗 芬 女 士 的 女 儿 拿 着 必 要 材 料 诊 断 书 账 单 以 及 芬 女 士 的 医 保 卡 到 当 地 医 保 局, 领 取 报 销 的 30 元 芬 女 士 到 所 在 社 区 定 点 医 院, 医 生 建 议 她 住 院 一 周, 作 进 一 步 的 观 察 和 治 疗 接 受 住 院 治 疗 之 前, 她 须 预 付 1000 元 押 金, 剩 余 部 分 会 在 出 院 时 返 还 总 共 花 费 1650 元 出 院 时, 医 院 先 垫 付 了 医 保 可 报 销 的 部 分, 并 从 她 的 押 金 中 扣 除 个 人 自 付 部 分 485 元, 其 余 部 分 返 还 给 她 此 外, 芬 女 士 还 去 医 院 做 了 一 些 常 规 门 诊 治 疗 和 检 查, 前 后 总 共 四 次 医 院 每 次 都 直 接 给 她 报 销 30%, 金 额 每 年 不 超 过 80 元 前 三 次, 她 每 次 都 自 付 35 元, 第 四 次 自 付 了 45 元 现 在, 她 基 本 康 复, 但 每 次 上 楼 时 腿 还 是 有 点 痛 还 要 小 心 啊! 之 后, 社 区 医 院 与 当 地 医 保 局 结 算 报 销 费 用, 拿 回 预 支 款 项, 其 中 包 括 芬 女 士 的 住 院 治 疗 费 165 元 和 门 诊 治 疗 费 50 元 芬 女 士 (65 岁 ), 青 海 省 海 南 州 个 体 户 治 疗 之 后, 芬 女 士 病 情 稳 定, 转 诊 至 所 在 社 区 定 点 医 院 出 院 时, 芬 女 士 须 全 额 支 付 100 元 费 用, 包 括 报 销 范 围 内 的 30 元 芬 女 士 在 医 院 里 接 受 了 一 些 必 要 检 查 一 周 后, 腿 伤 好 转, 医 生 给 她 打 上 石 膏, 允 许 她 出 院 医 疗 费 用 分 摊 比 例 ( 人 民 币 ) 治 疗 花 费 医 保 个 人 紧 急 x 30%=30 70 住 院 650 (1, ) x 55%= 门 诊 50 x 4 50 x 30% x 3+5= (50+30=80) 总 计

29 案 例 研 究 三 : 邯 郸 市 新 农 合 邯 郸 市 常 住 人 口 :1000 万 人 ; 人 均 GDP: 人 民 币 元 老 李,53 岁, 河 北 省 邯 郸 市 农 民 他 参 加 了 当 地 新 农 合, 每 年 缴 费 50 元, 政 府 统 筹 240 元 他 这 几 天 病 了, 准 备 去 附 近 诊 所 买 些 药 医 生 要 求 他 住 院, 做 进 一 步 观 察 和 治 疗 医 生 要 求 他 住 院, 做 进 一 步 观 察 和 治 疗 老 李 先 李 生 登 记 住 院 治 疗 ( ( 须 出 须 示 出 新 示 农 新 合 农 合 卡 户 口 口 簿 和 簿 身 和 份 身 证 份 ) 证 ) 当 地 卫 生 部 门 允 许 他 转 院 省 级 医 院 (3 级 医 院 ) 登 记 住 院 治 疗 ( 须 出 示 新 农 合 卡 登 记 住 院 治 疗 ( 须 出 示 新 农 合 卡 户 口 户 口 簿 身 份 证 以 及 转 院 许 簿 身 份 证 以 及 转 院 许 可 ) 可 ) 医 生 认 为 某 药 有 利 于 他 的 病 情, 但 不 在 医 保 目 录 里 处 方 前, 医 生 要 先 征 求 老 李 的 同 意 这 个 药 需 自 费 1200 元, 老 李 同 意 了, 病 情 也 逐 渐 好 转 现 在, 老 李 身 体 状 况 稳 定, 医 生 同 意 他 出 院 回 家 出 院 时, 高 于 800 元 起 点 的 部 分, 他 直 接 获 得 报 销, 只 需 支 付 自 付 部 分 和 不 属 于 医 保 目 录 的 药 品 费 用 定 点 乡 村 卫 生 所 需 携 带 新 农 合 卡 户 口 簿 和 身 份 证 医 院 在 网 上 记 录 就 诊 信 息, 通 知 新 农 合 管 理 中 心 医 院 在 网 上 记 录 就 诊 信 息, 通 知 新 农 合 管 理 中 心 老 李 在 医 院 接 受 住 院 治 疗 李 先 生 在 医 院 接 受 住 院 治 疗 接 受 治 疗 接 受 治 疗 老 李 被 确 诊 为 肝 癌 这 被 界 定 为 大 病 的 严 重 疾 病! 李 先 生 被 确 诊 为 肝 癌 这 是 大 病! 老 李 还 可 能 因 为 大 病 获 得 二 次 补 贴 ( 地 方 政 策, 取 决 于 新 农 合 统 筹 账 户 余 额 ) 门 诊 治 疗 老 李 直 接 获 得 报 销, 只 支 付 个 人 自 付 部 分 12 元 一 周 后, 老 李 病 情 加 重, 而 且 还 患 了 感 冒, 他 太 太 把 他 送 到 医 院 医 保 定 点 县 医 院 老 李 可 能 患 有 肝 癌, 必 须 进 一 步 治 疗 他 决 定 去 石 家 庄 的 省 李 先 生 可 能 患 有 肝 癌, 必 须 进 一 步 治 疗 级 医 他 院 决 治 定 疗 去 石, 家 他 庄 女 的 儿 省 级 在 医 石 院 家 治 庄 疗, 他 女 儿 在 石 家 庄 工 作 工 作 离 开 定 点 县 医 院 时, 李 先 生 获 得 直 接 报 销, 只 需 支 付 自 付 部 分 他 须 接 受 一 系 列 特 殊 疾 病 诊 断 流 程, 拿 到 了 慢 性 病 诊 断 书 医 疗 费 用 分 摊 比 例 ( 人 民 币 ) 老 李 (53 岁 ), 河 北 省 邯 郸 市 农 民 治 疗 花 费 医 保 个 人 门 诊 x 40%=8 12 住 院 500 ( ) x 70%= 住 院 20,000 (20, ,200) x 65%=11,700 8,300 总 计 20,512 11,666 8,846 29

30 综 合 流 程 图 : 城 镇 职 工 医 保 青 海 省 海 南 州 的 职 工 农 民 工 和 自 由 职 业 者 人 均 年 医 保 费 用 比 例 个 人 雇 主 海 南 州 内 外 地 就 医 在 职 2% x 工 资 6% x 工 资 退 休 用 人 单 位 一 次 性 支 付 退 休 金 x 25% 提 前 退 休 个 人 支 付 120 直 至 指 定 年 龄 个 人 参 保 者 4.2% ( 不 包 括 门 诊 ) 或 6%+2% ( 包 括 门 诊 ) x 平 均 工 资 门 诊 / 紧 急 治 疗 住 院 治 疗 须 当 地 定 点 医 院 开 具 转 院 许 可, 居 住 于 外 地 的 退 休 人 员 不 必 获 得 许 可 各 类 人 群 都 须 支 付 大 病 医 保 80 元 海 南 州 医 保 定 点 医 疗 机 构 和 药 店 海 南 州 医 保 定 点 医 疗 机 构 就 医 地 点 定 点 医 疗 机 构 和 药 店 个 人 账 户 来 源 2% x 工 资 % x 用 人 单 位 支 付 余 额 可 累 积, 可 继 承 接 受 治 疗 在 医 院 填 写 记 录 表 格, 交 给 当 地 医 保 机 构 电 话 通 知 患 者 所 属 地 医 保 机 构 使 用 用 于 门 诊 治 疗 费, 超 出 部 分 现 金 支 付 也 可 用 于 住 院 治 疗 费 自 付 部 分, 超 出 部 分 由 历 年 余 额 支 付 统 筹 账 户 来 源 用 人 单 位 支 付 其 余 部 分 + 提 前 退 休 人 员 支 付 120 使 用 用 于 许 可 范 围 内 的 住 院 治 疗, 也 可 用 于 特 殊 疾 病 治 疗 与 医 保 系 统 联 网 未 与 医 保 系 统 联 网 接 受 治 疗 统 筹 账 户 : 住 院 治 疗 报 销 医 疗 机 构 级 别 报 销 起 点 ( 人 民 币 ) 报 销 比 例 (%) 报 销 上 限 ( 人 民 币 ) 乡 镇 卫 生 所 (1 级 ) ,000 县 级 医 院 (2 级 ) ,000 省 市 级 医 院 (3 级 ) ,000 统 筹 账 户 : 特 殊 疾 病 报 销 个 人 账 户 余 额 为 0 之 后, 金 额 低 于 3,000 报 销 75%, 高 于 3,000 报 销 70% 医 保 卡 ( 个 人 账 户 ) 支 付, 报 销 部 分 及 超 出 部 分 均 先 由 个 人 现 金 垫 付 医 保 卡 ( 个 人 账 户 ) 支 付, 超 出 部 分 现 金 支 付, 之 后 报 销 特 殊 疾 病 须 在 治 疗 之 前 获 得 特 殊 疾 病 诊 断 书 现 金 支 付 准 备 所 需 诊 断 书 病 历 及 账 单 向 当 地 医 保 机 构 报 销 30

31 综 合 流 程 图 : 城 镇 居 民 医 保 青 海 省 海 南 州 儿 童 学 生 以 及 失 业 人 员 人 均 年 医 保 费 用 比 例 年 龄 个 人 政 府 海 南 州 内 转 诊 至 海 南 州 以 外 其 他 医 院 : 需 取 得 当 地 定 点 医 院 的 转 院 许 可 在 海 南 州 以 外 其 他 地 方 工 作 紧 急 治 疗 19-54( 女 )/59( 男 ) ( 女 )/60( 男 ) 贫 困 人 口 地 方 政 府 支 持 200 海 南 州 定 点 医 疗 机 构 和 药 店 与 医 保 系 统 联 网 的 医 院 和 药 店 其 他 定 点 医 疗 机 构 和 药 店 电 话 或 传 真 通 知 患 者 所 属 地 医 保 机 构 就 近 做 初 步 治 疗 门 诊 治 疗 报 销 疾 病 类 型 报 销 起 点 ( 人 民 币 ) 报 销 比 例 (%) 报 销 上 限 ( 人 民 币 ) 住 院 治 疗 门 诊 治 疗 普 通 特 殊 (8 种 ) (80+320) 预 付 现 金 接 受 治 疗 住 院 治 疗 报 销 医 疗 机 构 级 别 接 受 治 疗 报 销 起 点 ( 人 民 币 ) 报 销 比 例 (%) 报 销 上 限 ( 人 民 币 ) 乡 镇 卫 生 所 (1 级 ) ,000 县 级 医 院 (2 级 ) ,000 省 市 级 医 院 (3 级 ) ,000 患 者 在 医 院 结 算 费 用, 支 付 未 报 销 自 付 部 分 支 付 所 有 费 用, 包 括 报 销 部 分 病 情 稳 定 后 转 院 至 医 保 定 点 医 院 可 报 销 部 分 先 由 医 院 和 药 店 垫 付 准 备 所 有 材 料 记 录 和 账 单 中 年 城 镇 居 民 和 农 民 工 如 果 负 担 得 起 保 险 费, 就 可 以 参 加 城 镇 职 工 医 保 如 果 用 人 单 位 没 有 能 力 支 付 城 镇 职 工 医 保 费 用, 职 工 亦 可 以 选 择 参 加 城 镇 居 民 医 保 医 院 和 药 店 与 当 地 医 保 机 构 结 算 在 当 地 医 保 机 构 报 销 31

32 综 合 流 程 图 : 新 农 合 青 海 省 海 南 州 农 村 人 口 人 均 年 医 保 费 用 比 例 ( 人 民 币 ) 个 人 地 方 政 府 州 政 府 总 计 海 南 州 内 转 院 至 海 南 州 以 外 其 他 医 院 : 需 经 过 对 口 定 点 医 院 的 转 院 许 可 门 诊 治 疗 住 院 治 疗 接 受 治 疗 医 保 费 用 分 配 按 账 户 ( 人 民 币 ) 账 户 类 型 人 均 分 配 金 额 住 院 统 筹 帐 户 115 门 诊 家 庭 账 户 30 门 诊 统 筹 账 户 12 二 次 补 贴 账 户 4.3 风 险 账 户 3 总 计 乡 村 卫 生 所 海 南 州 定 点 医 疗 机 构 和 药 店 支 付 所 有 费 用, 包 括 报 销 部 分 带 上 家 庭 账 户 结 余 单 据 带 上 个 人 医 保 卡 和 身 份 证, 用 于 确 认 和 记 录 准 备 所 有 材 料 记 录 和 账 单 接 受 治 疗 门 诊 治 疗 报 销 疾 病 类 型 相 关 账 户 报 销 门 诊 门 诊 家 庭 账 户 100%, 不 超 过 余 额 门 诊 慢 性 病 门 诊 ( 家 庭 账 户 + 统 筹 账 户 ) 30-50%, 上 限 600 诊 所 留 存 患 者 家 庭 账 户 当 前 结 余 单 据, 报 销 部 分 先 行 垫 付 未 与 医 保 系 统 联 网 与 医 保 系 统 联 网 在 当 地 医 保 机 构 报 销 住 院 治 疗 报 销 医 疗 机 构 等 级 患 者 支 付 自 付 部 分, 诊 所 垫 付 可 报 销 部 分, 并 保 存 记 录 医 保 卡 支 付, 超 出 部 分 现 金 支 付 报 销 起 点 ( 人 民 币 ) 报 销 比 例 (%) 报 销 上 限 ( 人 民 币 ) 乡 镇 卫 生 所 (1 级 ) ,000 县 级 医 院 (2 级 ) ,000 省 市 级 医 院 (3 级 ) ,000 大 病 报 销 比 例 提 高 10%, 自 付 金 额 超 过 3,000 元 可 以 领 取 二 次 补 贴 特 殊 疾 病 需 取 得 相 关 诊 断 书, 才 能 获 得 报 销 比 例 的 提 高 ( 比 普 通 疾 病 高 10%) 诊 所 和 医 院 定 期 向 海 南 州 新 农 合 办 公 室 汇 报 预 付 报 销 记 录, 提 交 相 关 文 件, 获 得 返 还 款 32

33 未 来 发 展 趋 势 第 一 步 : 建 立 全 国 统 一 的 支 付 体 系 34 第 二 步 : 建 立 合 理 的 基 本 药 物 制 度 35 第 三 步 : 三 种 医 保 体 系 合 而 为 一 36 医 改 重 点 政 策 37 改 革 的 最 终 目 标 : 建 立 一 个 有 效 的 新 制 度 43 33

34 第 一 步 : 建 立 全 国 统 一 的 支 付 体 系 跨 区 域 报 销 体 系 尚 未 建 立 不 同 医 保 体 系 采 取 了 不 同 的 定 价 机 制 和 报 销 比 例 不 同 省 市 的 筹 资 水 平 和 报 销 制 度 也 各 不 相 同 省 与 省 之 间 系 统 与 系 统 之 间 未 建 立 信 息 共 享 机 制 现 状 建 立 全 国 统 一 的 医 保 定 价 体 系 异 地 看 病 无 法 报 销 省 / 市 级 预 算 制 度 国 家 级 预 算 制 度 在 医 疗 服 务 支 付 方 和 提 供 方 之 间 建 立 有 效 的 谈 判 机 制 信 息 系 统 全 国 联 网 确 保 全 民 获 得 平 等 有 效 地 医 疗 服 务, 并 获 得 合 理 的 医 保 支 付 34

35 第 二 步 : 建 立 理 想 的 基 本 药 物 制 度 预 计 到 2012 年 8 月 基 本 药 物 目 录 大 约 将 扩 充 到 500 个 药 物 品 种 西 药 将 参 照 世 界 卫 生 组 织 2009 年 的 推 荐 目 录, 包 含 约 350 种 药 物 适 用 于 各 级 公 立 医 院, 并 覆 盖 绝 大 多 数 常 见 疾 病 基 本 药 物 统 一 定 价, 各 级 医 院 均 实 行 零 加 成 80% 的 基 本 药 物 由 大 约 20% 的 指 定 药 品 制 造 企 业 定 点 生 产 首 次 发 布 改 版 主 要 适 用 医 保 最 新 版 药 品 范 围 应 用 国 家 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 城 镇 职 工 医 保 ( 包 含 工 伤 保 险 和 生 育 保 险 ) 类 型 个 数 甲 类 乙 类 化 学 药 品 和 生 物 制 品 1, 中 成 药 合 计 2, ,624 常 用 中 药 饮 片 常 用 中 药 饮 片 包 括 20 个 仅 限 工 伤 保 险 用 药 和 4 个 仅 限 生 育 保 险 用 药 甲 类 : 全 额 报 销 乙 类 :70-80% 报 销 比 例 国 家 基 本 药 物 目 录 新 农 合 城 镇 居 民 医 保 类 型 个 数 化 学 药 品 和 生 物 制 品 205 中 成 药 102 常 用 中 药 饮 片 - 常 用 中 药 饮 片 全 额 报 销 基 层 医 院 零 加 价 所 有 品 种 须 全 部 纳 入 国 家 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 甲 类, 省 级 政 府 评 审 时 不 得 剔 除 35

36 第 三 步 : 三 种 保 险 体 系 合 而 为 一 第 1 步 第 2 步 第 3 步 2011 ( 覆 盖 96%) 2020?????? 城 镇 职 工 医 保 城 镇 职 工 医 保 其 他 医 保 公 费 和 其 他 合 并 城 镇 居 民 医 保 三 种 医 保 体 系 均 实 现 100% 覆 盖 城 乡 居 民 统 一 的 医 保 体 系 全 民 统 一 的 医 保 体 系 新 农 合 36

37 医 改 重 点 政 策 医 保 预 算 的 控 制 : 支 付 制 度 改 革 试 点 取 消 以 药 补 医 公 立 医 院 改 革 : 管 办 分 开 公 立 医 院 所 有 者 与 监 管 者 分 离 37

38 医 保 支 付 制 度 改 革 中 国 正 处 于 由 医 保 后 付 制 向 预 付 制 改 变 的 转 型 时 期 无 显 著 疗 效 及 安 全 性 优 势 的 辅 助 药 物 低 质 仿 制 药 将 有 被 医 院 剔 除 的 风 险, 仍 然 数 倍 于 仿 制 药 的 高 价 原 研 药 也 面 临 降 价 压 力 转 型... 旧 模 式 新 模 式 后 付 费 制 度 预 付 制 度 目 前 的 监 管 控 制 药 品 收 入 = 利 润 / 收 入 药 品 支 出 = 成 本 强 制 降 价 流 通 环 节 差 比 价 制 度 集 中 招 标 降 价 被 动 的 价 格 控 制 高 价 药 过 度 的 检 查 过 度 的 治 疗 高 性 价 比 的 药 物 合 理 的 检 查 及 治 疗 面 临 风 险 的 药 物 : 辅 助 性 中 药 其 他 口 服 类 中 成 药 及 低 质 仿 制 普 药 有 望 受 益 的 药 物 : 疗 效 及 安 全 性 出 色 的 新 药 高 性 价 比 的 本 土 仿 制 药 38

39 医 疗 保 险 预 付 制 度 患 者 群 住 院 其 他 : 按 服 务 收 费 按 床 日 收 费 等 单 病 种 疾 病 相 关 组 疾 病 相 关 组 (DRGs): 根 据 年 龄 诊 断 情 况 伴 发 疾 病 治 疗 严 重 程 度 和 疗 效 分 组 门 诊 按 人 头 收 费 药 物 费 用 治 疗 成 本 医 保 预 付 制 度 医 疗 服 务 疾 病 相 关 组 举 例 ICD-10 诊 断 ICD-10 手 术 疾 病 相 关 组 代 码 K35 急 性 阑 尾 炎 K36 其 他 阑 尾 炎 K37 非 典 型 性 阑 尾 炎 上 限 收 费 ( 元 每 疗 程 ) 阑 尾 切 除 手 术 BZ0003 2,973 诊 断 费 病 床 使 用 率 其 他 卫 生 部 选 择 了 17 家 医 院 进 行 疾 病 相 关 组 (DRGs) 试 点, 其 中 包 括 北 京 6 家 医 院 疾 病 相 关 组 数 量 将 从 108 增 加 到 2012 年 的 600 种 试 点 范 围 将 逐 步 扩 大 到 所 有 级 别 公 立 医 院 39

40 持 续 的 药 价 管 控 一 种 药 品 在 国 内 上 市 之 处 即 被 设 立 零 售 价 上 限, 意 味 着 此 后 不 得 提 价 ( 非 处 方 药 除 外 ) 基 于 两 种 机 制 的 持 续 降 价 : 发 改 委 强 制 降 价 及 各 级 招 标 政 府 试 图 采 取 新 政, 如 流 通 领 域 的 差 比 价 制 度 等 来 控 制 终 端 价 格 未 来 理 想 的 模 式 : 由 政 策 性 价 格 控 制 体 系 转 向 有 效 的 市 场 推 动 机 制 价 格 控 制 类 型 实 施 时 间 降 价 幅 度 主 管 机 构 强 制 降 价 每 次 药 物 目 录 更 新 之 后 最 新 零 售 价 格 降 价 15-20% 国 家 发 改 委 常 规 招 标 每 年 一 次 最 新 招 标 价 格 降 价 5-10% 各 医 院 系 统 指 定 的 招 标 办 公 室 / 公 司 招 标 集 中 采 购 招 标 每 年 最 新 零 售 价 格 降 价 30-50% 省 级 招 标 办 公 室 40

41 取 消 以 药 补 医 医 药 分 家 2010 年 药 品 收 入 占 医 院 总 收 入 的 45%, 而 一 些 基 层 医 院 此 比 例 甚 至 高 达 60% 门 诊 用 药 占 药 品 收 入 的 43% 试 点 : 将 门 诊 药 房 从 医 院 独 立 出 来 2012 年 在 300 家 县 级 医 院 一 家 一 线 城 市 和 一 家 二 线 城 市 医 院 进 行 试 点 同 时, 国 家 要 求 医 院 将 药 品 收 入 占 比 降 到 30% 以 下 药 房 收 入 大 约 占 医 院 总 收 入 的 45% (% 占 医 院 收 入 的 比 例 ) 部 级 省 级 地 区 级 县 级 基 层 平 均 药 品 占 医 院 收 入 的 比 例 在 下 降, 但 过 去 三 年 下 降 并 不 明 显 50 (% 药 品 占 医 院 收 入 的 比 例 ) 来 源 : 中 国 卫 生 部 41

42 医 药 分 家 委 托 授 权 连 锁 药 店 进 行 管 理 在 城 市 社 区 卫 生 中 心 进 行 试 点 以 充 分 实 现 医 药 分 离 最 终 将 门 诊 药 房 从 公 立 医 院 中 剥 离 患 者 群 占 整 体 药 品 市 场 百 分 比 (2010) 未 来 的 理 想 状 况 进 度 尚 处 于 试 点 阶 段 住 院 药 房 住 院 药 房 医 院 药 房 76% 在 城 市 社 区 卫 生 中 心 首 推 门 诊 药 房 连 锁 药 店 占 60% 选 定 了 300 家 县 级 医 院 于 2012 年 进 行 试 点 连 锁 药 店 占 30% 零 售 药 房 24% 若 干 富 裕 的 二 线 城 市, 如 深 圳 独 立 药 店 占 70% 独 立 药 店 占 40% 42

43 改 革 的 最 终 目 标 : 建 立 一 个 有 效 的 新 制 度 现 有 模 式 及 改 革 方 向 选 项 一 : 英 国 模 式 政 府 卫 生 主 管 部 门 医 院 管 理 公 司 政 府 80% 的 保 险 筹 资 管 理 家 庭 医 生 所 有 者 监 管 者 9629 家 政 府 所 有 的 医 院 >90% 乡 镇 医 院 >50% 农 村 卫 生 部 门 试 点 面 向 社 会 资 本 开 放 探 索 建 立 医 院 法 人 治 理 结 构, 推 进 医 院 院 长 职 业 化 专 业 化 等 改 革 信 托 公 司 选 项 二 : 德 国 模 式 医 疗 卫 生 主 管 部 门 公 立 医 院 社 会 资 本 所 有 居 民 享 受 免 费 医 疗 服 务 20% 通 过 商 业 保 险 筹 资 医 改 所 带 来 的 影 响 医 院 规 模 优 先 药 物 主 要 参 与 者 大 医 院 创 新 药 跨 国 公 司 研 发 型 本 地 企 业 中 型 医 院 首 仿 药 防 创 药 研 发 型 本 地 药 物 开 发 者 外 国 合 资 企 业 基 层 医 院 基 本 药 物 大 型 普 药 生 产 商 医 疗 救 助 基 金 医 疗 服 务 提 供 方 失 业 人 员 谈 判 机 制 医 疗 服 务 支 付 方 社 会 保 险 雇 主 + 雇 员 43

44 注 释 44

45 免 责 声 明 2012 财 富 里 昂 证 券 有 限 责 任 公 司 ( 财 富 里 昂 ) 本 报 告 / 信 息 受 网 站 上 公 布 的 使 用 条 款 所 约 束 汇 编 本 报 告 / 信 息 的 分 析 师 特 此 声 明 并 确 认 : 本 报 告 / 信 息 的 内 容 真 实 反 映 他 / 她 / 他 们 对 相 关 主 题 的 观 点 和 意 见, 分 析 师 在 汇 编 报 告 / 信 息 的 过 程 中, 未 受 到 任 何 人 士 施 加 的 任 何 不 适 当 影 响 干 预 或 压 力 财 富 里 昂 制 作 本 报 告 / 信 息 仅 供 指 定 专 业 人 士 和 机 构 客 户 私 下 传 阅 本 报 告 / 信 息 为 机 密 资 料 / 文 件 并 受 法 律 保 护, 归 财 富 里 昂 所 有, 未 经 财 富 里 昂 明 确 书 面 许 可, 不 得 部 分 或 全 部 复 制 传 播 或 使 用 如 使 用 本 报 告 / 信 息 中 的 信 息 意 见 和 预 估 将 在 任 何 司 法 管 辖 区 内 违 背 法 律 或 规 定, 或 导 致 财 富 里 昂 在 任 何 司 法 管 辖 区 内 受 任 何 附 加 注 册 或 执 照 要 求 的 约 束, 则 该 信 息 意 见 和 预 估 并 非 被 指 定 或 有 意 向 该 司 法 管 辖 区 内 的 个 人 或 实 体 发 行 或 供 其 使 用 其 中 的 信 息 和 统 计 数 据 均 来 源 于 我 们 认 为 可 靠 及 合 法 的 信 息 渠 道, 但 未 经 独 立 求 证 其 内 容 的 准 确 性 完 整 性 以 及 正 确 性, 因 此 我 们 对 其 内 容 的 准 确 性 完 整 性 以 及 正 确 性 不 做 任 何 陈 述 或 保 证 其 中 的 任 何 意 见 或 预 估 仅 反 映 财 富 里 昂 在 报 告 / 信 息 发 出 当 日 所 做 的 判 断 当 我 们 改 变 观 点 时, 我 们 不 承 担 告 知 您 的 义 务 若 其 中 包 含 的 任 何 信 息 意 见 或 预 估 是 出 自 销 售 人 员 或 分 析 师 以 外 人 员 的 观 点 和 意 见, 均 不 代 表 财 富 里 昂 公 开 发 表 的 观 点 本 报 告 / 信 息 并 不 建 议 或 要 求 您 据 此 买 入 或 卖 出 本 报 告 / 信 息 仅 提 供 信 息, 并 非 有 意 图 地 提 供 专 业 投 资 或 其 他 类 型 的 意 见 或 建 议, 且 对 特 殊 投 资 目 的 金 融 形 势 或 个 別 需 求 也 未 予 考 虑 在 按 照 本 报 告 / 信 息 进 行 任 何 操 作 之 前, 您 应 当 考 虑 它 是 否 与 您 的 特 定 条 件 相 符, 并 在 适 当 的 情 况 下 寻 求 专 业 意 见, 包 括 税 务 建 议 财 富 里 昂 对 任 何 个 人 使 用 或 依 据 本 报 告 / 信 息 中 的 信 息 或 意 见 不 承 担 任 何 责 任, 也 不 应 被 追 究 责 任 在 适 用 的 证 券 法 律 法 规 允 许 范 围 内, 财 富 里 昂 在 任 何 情 况 下 都 不 承 担 任 何 因 使 用 本 报 告 / 信 息 或 其 内 容 造 成 的 直 接 或 间 接 损 失 根 据 特 定 时 间 内 任 何 适 用 的 法 律 法 规 的 约 束, 财 富 里 昂 及 其 关 联 方 或 与 财 富 里 昂 有 关 的 公 司 或 个 人 可 能 持 仓 或 不 时 买 卖 本 报 告 / 信 息 提 及 的 证 券 或 其 关 联 证 券, 或 在 该 等 证 券 中 拥 有 重 大 权 益, 或 可 能 已 经 或 在 将 来 与 本 报 告 / 信 息 中 提 及 的 实 体 其 顾 问 及 / 或 任 何 关 联 方 产 生 业 务 或 财 务 联 系, 或 可 能 向 前 述 各 方 提 供 或 已 经 提 供 投 资 银 行 业 务 资 本 市 场 及 / 或 其 他 服 务 因 此, 投 资 者 需 意 识 到 财 富 里 昂 及 / 或 上 述 人 士 可 能 有 一 种 或 多 种 利 益 冲 突, 并 因 此 影 响 本 报 告 的 客 观 性 中 华 人 民 共 和 国 法 律 法 规 禁 止 财 富 里 昂 员 工 持 有 股 票 参 与 股 票 交 易 或 接 受 他 人 赠 与 的 股 票, 亦 禁 止 财 富 里 昂 分 析 师 从 事 兼 职 或 外 部 活 动 财 富 里 昂 亦 禁 止 分 析 师 收 受 馈 赠 或 利 益 输 送 财 富 里 昂 不 得 进 行 自 营 交 易 ( 除 非 因 承 销 产 生 的 持 仓 ) 不 从 事 庄 家 活 动 任 何 违 反 上 述 情 况 并 可 能 造 成 利 益 冲 突 的 行 为 将 在 相 关 研 究 报 告 中 予 以 披 露 利 益 冲 突 的 披 露 仅 包 括 财 富 里 昂 及 / 或 其 员 工 以 及 中 方 股 东 财 富 证 券 的 情 况, 不 反 映 里 昂 证 券 亚 太 区 市 场 ( 里 昂 证 券 ) 及 / 或 其 关 联 方 ( 包 括 但 不 限 于 Credit Agricole Corporate & Investment Bank) 的 情 況 本 报 告 / 信 息 由 财 富 里 昂 在 中 华 人 民 共 和 国 境 内 发 行 在 当 地 法 律 法 规 允 许 的 情 况 下, 本 报 告 / 信 息 由 里 昂 证 券 有 限 公 司 代 财 富 里 昂 向 澳 大 利 亚 境 内 发 行 ; 由 里 昂 证 券 投 资 研 究 有 限 公 司 代 财 富 里 昂 向 香 港 境 内 发 行 ; 由 里 昂 证 券 ( 印 度 ) 有 限 公 司 代 财 富 里 昂 向 印 度 境 内 发 行 ; 由 里 昂 证 券 ( 印 尼 ) 公 司 代 财 富 里 昂 向 印 尼 境 内 发 行 ; 由 Credit Agricole Securities Asia B.V., Tokyo Branch 代 财 富 里 昂 向 日 本 境 内 发 行, 该 公 司 是 日 本 证 券 业 协 会 会 员, 并 经 由 日 本 证 券 业 协 会 许 可 在 日 本 使 用 CLSA 商 标 ; 由 里 昂 证 券 ( 韩 国 ) 有 限 公 司 代 财 富 里 昂 向 韩 国 境 内 发 行 ; 由 里 昂 证 券 ( 马 来 西 亚 ) 有 限 公 司 代 财 富 里 昂 向 马 来 西 亚 境 内 发 行 ; 由 里 昂 证 券 ( 菲 律 宾 ) 公 司 ( 菲 律 宾 证 券 交 易 所 和 证 券 投 资 者 保 障 基 金 的 成 员 ) 代 财 富 里 昂 向 菲 律 宾 境 内 发 行 ; 由 里 昂 证 券 ( 泰 国 ) 有 限 公 司 代 财 富 里 昂 向 泰 国 境 内 发 行 ; 由 里 昂 证 券 有 限 公 司 台 北 分 公 司 代 财 富 里 昂 向 台 湾 境 内 发 行 英 国 即 使 本 声 明 中 有 任 何 与 此 相 反 的 条 款, 以 下 内 容 仍 然 适 用 于 向 英 国 境 内 发 行 的 报 告 / 信 息 本 报 告 / 信 息 仅 用 作 发 行 及 / 或 仅 向 以 下 人 员 ( 下 称 被 允 许 的 发 行 对 象 ) 发 行, 包 括 (i) 2000 年 金 融 服 务 及 市 场 法 令 ( 金 融 推 广 ) 2001 年 指 令 第 19 条 所 指 界 定 的, 在 投 资 领 域 拥 有 专 业 经 验 的 人 士 第 49 条 规 定 范 围 内 的 人 士 如 高 资 产 净 值 的 公 司 和 非 社 团 组 织 等 ;(ii) 如 本 报 告 / 信 息 关 注 的 对 象 是 未 受 监 管 的 集 体 投 资 计 划, 对 象 则 为 根 据 金 融 服 务 与 市 场 法 2000 第 238(5) 章 授 予 权 力, 可 合 法 被 该 未 受 监 管 集 体 投 资 计 划 推 广 的 人 士 本 报 告 / 信 息 有 关 的 投 资 或 服 务 仅 向 被 允 许 的 发 行 对 象 提 供, 除 此 以 外 的 任 何 人 士 均 不 可 依 赖 本 报 告 / 信 息 此 报 告 / 信 息 可 能 是 在 金 融 服 务 局 规 则 下 不 被 视 作 为 不 偏 私 的 情 况 下 制 作 的 新 加 坡 本 报 告 / 信 息 由 里 昂 证 券 ( 新 加 坡 ) 有 限 公 司 在 新 加 坡 代 表 财 富 里 昂 仅 向 符 合 机 构 投 资 者 认 可 投 资 者 和 专 业 投 资 者 规 定 的 对 象 发 行 ( 机 构 投 资 者 认 可 投 资 者 和 专 业 投 资 者 的 定 义 遵 循 证 券 交 易 法 令 第 s.4a(1) 条 的 规 定 ) 按 照 2005 年 版 金 融 顾 问 条 例 修 订 版 第 和 36 部 分 关 于 认 可 投 资 者 专 业 投 资 者 和 海 外 投 资 者 的 表 述, 金 融 顾 问 法 第 和 36 部 分 对 里 昂 证 券 ( 新 加 坡 ) 有 限 公 司 不 适 用 如 对 研 究 报 告 有 任 何 疑 问, 请 联 系 里 昂 证 券 ( 新 加 坡 ) 有 限 公 司 MICA (P)162/12/2011 美 国 此 研 究 报 告 由 财 富 里 昂 有 限 责 任 公 司 在 美 国 针 对 特 定 对 象 独 家 发 行, 特 定 对 象 是 指 : 与 Credit Agricole Corporate & Investment Bank 合 作 的, 并 且 符 合 美 国 1934 年 证 券 交 易 法 第 15a-6 款 中 定 义 的 主 要 美 国 机 构 投 资 者 但 是, 这 份 研 究 报 告 在 美 国 境 内 针 对 任 何 对 象 的 发 行 不 应 被 认 为 是 对 完 成 报 告 中 提 述 的 证 券 交 易 的 一 种 推 荐 或 是 对 任 何 在 报 告 中 表 达 的 意 见 的 认 同 若 任 何 在 美 国 境 内 合 法 的 接 收 者 要 完 成 报 告 中 所 提 及 的 任 何 证 券 交 易, 请 联 系 Credit Agricole Securities (USA) Inc.( 一 家 在 美 国 证 券 交 易 委 员 会 注 册 的 证 券 经 纪 自 营 商, 同 时 为 财 富 里 昂 的 关 联 方 ) 01/01/