肝结核

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1 疾 病 名 肝 结 核 英 文 名 tuberculosis of liver 缩 写 别 名 hepatic phthisis ICD 号 A18.8 概 述 肝 结 核 (tuberculosis of the liver) 较 为 少 见, 因 缺 乏 特 异 的 症 状 和 体 征, 故 临 床 误 诊 误 治 率 较 高 多 数 肝 结 核 系 全 身 粟 粒 性 结 核 的 一 部 分, 称 为 继 发 性 肝 结 核, 患 者 主 要 表 现 为 肝 外 肺 肠 等 结 核 引 起 的 临 床 表 现, 一 般 不 出 现 肝 病 的 临 床 症 状, 经 过 抗 结 核 治 疗 肝 内 结 核 可 随 之 治 愈, 临 床 上 很 难 做 出 肝 结 核 的 诊 断 原 发 性 肝 结 核 系 指 结 核 累 及 肝 脏, 并 成 为 其 全 部 临 床 表 现 的 原 因, 或 者 当 发 生 肝 结 核 时, 其 他 部 位 的 结 核 病 灶 已 自 愈 或 非 常 隐 匿 而 未 发 现, 肝 脏 为 唯 一 发 现 结 核 的 器 官 此 时, 患 者 有 结 核 病 的 全 身 表 现 和 / 或 肝 病 的 局 部 表 现, 如 发 热 畏 寒 盗 汗 乏 力 消 瘦 恶 心 呕 吐 腹 胀 腹 泻 肝 区 疼 痛 及 触 痛 肝 肿 大 及 黄 疸 等 流 行 病 学 近 年 由 于 抗 结 核 药 物 的 发 展, 结 核 病 逐 渐 得 到 控 制, 肝 结 核 的 发 生 率 已 很 低, 临 床 上 极 为 罕 见 患 者 多 为 青 壮 年 国 内 资 料 统 计 98 例 肝 结 核,37 岁 以 下 者 占 66.3%, 男 女 之 比 为 1:1.2 国 外 一 组 尸 检 报 道, 慢 性 结 核 病 和 播 散 性 粟 粒 性 肺 结 核 伴 发 肝 结 核 分 别 为 50%~80% 和 100% 病 因 肝 结 核 是 由 各 种 肝 外 结 核 播 散 到 肝 脏 所 致 有 时 因 肝 外 原 发 灶 较 小 或 已 痊 愈, 不 能 查 出 原 发 病 灶, 据 统 计 能 查 到 原 发 灶 者 仅 占 35% 由 于 肝 脏 网 状 内 皮 系 统 具 有 强 大 的 吞 噬 能 力, 只 有 当 机 体 抵 抗 力 降 低 时, 病 原 体 才 能 突 破 免 疫 防 线, 在 肝 内 造 成 病 变 而 形 成 肝 结 核 发 病 机 制 肝 脏 血 运 和 淋 巴 丰 富, 一 般 进 入 人 体 的 结 核 杆 菌 均 能 到 达 肝 脏 但 肝 脏 的 再 生 修 复 能 力 较 强, 并 且 具 有 丰 富 的 单 核 吞 噬 细 胞 系 统, 胆 汁 也 有 抑 制 结 核 菌 生 长 的 作 用, 因 此 并 非 侵 入 肝 脏 的 结 核 菌 都 能 形 成 病 灶 只 有 当 机 体 免 疫 功 能

2 低 下 或 大 量 结 核 菌 侵 入 肝 脏 或 肝 脏 本 身 存 在 某 些 病 变, 如 脂 肪 肝 肝 纤 维 化 肝 硬 化 或 药 物 损 伤 时 才 较 容 易 发 生 肝 结 核 近 年 发 现 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 感 染 者 或 其 患 者 肝 结 核 发 病 率 显 著 增 加, 提 示 细 胞 免 疫 在 肝 结 核 的 发 生 发 展 中 占 有 重 要 地 位 结 核 杆 菌 侵 入 肝 脏 的 途 径 有 :1 肝 动 脉 : 为 引 起 肝 结 核 的 主 要 途 径 全 身 血 行 播 散 性 结 核 病, 或 身 体 任 何 部 位 的 活 动 性 结 核 病 灶, 由 于 机 体 免 疫 力 降 低, 或 由 于 某 些 局 部 因 素, 结 核 病 灶 破 溃, 结 核 杆 菌 进 入 血 液 循 环, 经 肝 动 脉 进 入 肝 脏 2 门 静 脉 : 少 数 肝 结 核 病 可 经 门 静 脉 途 径 感 染 门 静 脉 系 统 源 头 的 器 官 或 组 织 结 核 病 如 肠 结 核 或 肠 系 膜 淋 巴 结 结 核 病 灶 中 的 结 核 杆 菌 通 过 门 静 脉 而 侵 入 肝 脏 3 脐 静 脉 : 胎 儿 期 胎 盘 结 核 病 灶 中 的 结 核 杆 菌 通 过 脐 静 脉 进 入 胎 儿 体 内 引 起 先 天 性 肝 结 核 4 淋 巴 系 统 : 肝 内 淋 巴 管 直 接 与 腹 腔 淋 巴 丛 腹 膜 后 淋 巴 结 相 通, 故 腹 腔 内 结 核 可 经 淋 巴 入 肝 形 成 感 染 灶 5 直 接 蔓 延 : 肝 脏 邻 近 器 官 组 织 的 结 核 病 灶 可 直 接 侵 及 肝 脏 肝 结 核 的 基 本 病 理 变 化 为 肉 芽 肿 可 因 侵 入 的 结 核 菌 数 量 部 位 和 机 体 免 疫 功 能 状 态 等 因 素 的 差 异 发 展 成 不 同 的 病 理 类 型 一 般 可 分 为 :1 粟 粒 型 : 最 常 见 为 全 身 血 行 播 散 性 粟 粒 型 结 核 的 一 部 分 病 变 为 粟 粒 大 小 至 2cm, 质 硬, 呈 白 色 或 灰 白 色 多 发 小 结 节, 广 泛 散 布 于 全 肝 此 型 病 情 严 重, 临 床 诊 断 困 难, 多 为 尸 检 或 剖 腹 探 查 时 发 现 2 结 节 型 : 较 少 见 病 灶 比 较 局 限, 形 成 2~3cm 以 上 质 硬 灰 白 色 的 单 发 或 多 发 结 节, 甚 至 融 合 成 团 块, 酷 似 肿 瘤, 又 称 结 核 瘤 3 脓 肿 型 : 结 核 病 灶 中 心 坏 死 形 成 白 色 或 黄 白 色 干 酪 样 脓 液, 可 单 发 或 多 发, 脓 腔 多 为 单 房, 多 房 少 见 4 胆 管 型 : 肝 结 核 病 变 累 及 胆 管 或 脓 肿 破 入 胆 管 形 成 胆 管 结 核 病 变, 表 现 为 胆 管 壁 增 厚 溃 疡 或 狭 窄 此 型 很 少 见 5 肝 浆 膜 型 : 表 现 为 肝 包 膜 发 生 粟 粒 性 结 核 灶 或 包 膜 增 生 肥 厚 形 成 所 谓 的 糖 衣 肝 较 为 罕 见 临 床 表 现 本 病 主 要 症 状 有 发 热 食 欲 缺 乏 乏 力, 肝 区 或 右 上 腹 痛 及 肝 大 发 热 多 在 午 后, 有 时 伴 畏 寒 和 夜 间 盗 汗 ; 有 低 热 者 也 有 弛 张 型 者 ; 高 热 可 达 39~ 41, 有 发 热 症 状 者 占 91.3%, 凡 有 结 核 或 有 明 确 结 核 病 史 者, 长 期 反 复 发 热, 且 排 除 其 他 原 因 者, 常 有 肝 结 核 的 可 能 播 散 型 临 床 表 现 为 脓 毒 型 发 热

3 右 上 腹 胀 痛 有 胆 道 梗 阻 者 可 伴 黄 疸 病 程 常 呈 进 行 性 严 重 者 可 在 数 月 内 死 亡 肝 大 是 主 要 体 征, 半 数 以 上 有 触 痛 质 硬, 结 节 性 肿 块, 约 15% 的 病 人 因 结 节 压 迫 肝 胆 管 可 出 现 轻 度 黄 疸,10% 的 病 人 有 腹 水 并 发 症 1. 黄 疸 一 般 为 轻 度 或 中 度, 多 呈 持 续 性, 少 数 可 有 波 动 多 与 急 性 暴 发 型 伴 发 发 生 原 因 是 : (1) 结 核 淋 巴 结 压 迫 肝 外 胆 管 (2) 肝 内 结 核 性 肉 芽 肿 破 坏 肝 实 质 或 破 溃 至 胆 管 (3) 肝 内 小 胆 管 受 阻 (4) 中 毒 性 肝 细 胞 损 害, 脂 肪 肝 等 具 体 到 某 一 病 人, 可 能 为 数 种 因 素 所 致 慢 性 播 散 性 结 核 病 及 结 核 病 的 终 末 期 伴 有 肝 结 核, 其 80% 出 现 黄 疸, 说 明 黄 疸 表 示 病 情 严 重 2. 肝 肿 大 绝 大 多 数 病 人 有 肝 肿 大 (76%~95%), 其 中 以 肋 下 2~6cm 者 较 为 多 见 (42%) 肝 表 面 多 为 中 等 硬 度, 且 一 般 光 滑, 少 数 有 明 显 结 节 肝 可 有 压 痛, 有 时 结 核 病 变 累 及 肝 被 膜, 出 现 摩 擦 音 如 有 肝 内 结 核 脓 肿 形 成, 则 肝 痛 及 压 痛 更 为 明 显 ; 脓 肿 破 裂 时, 常 有 剧 烈 腹 痛 休 克 和 腹 膜 炎 表 现 肝 肿 大 的 原 因, 有 结 核 性 肝 脓 肿 结 核 瘤 结 核 性 肉 芽 肿 非 特 异 性 反 应 性 肝 炎 脂 肪 肝 淀 粉 样 变 等 3. 脾 肿 大 约 见 于 半 数 病 例, 肿 大 比 较 显 著, 多 在 肋 下 0.5~9cm, 亦 可 逾 脐 肝 结 核 伴 发 的 脾 肿 大 一 般 表 示 脾 结 核 主 要 是 由 于 结 核 肉 芽 肿 的 浸 润 和 脾 髓 网 状 细 胞 的 增 殖 脾 肿 大 常 伴 脾 功 能 亢 进, 三 种 血 液 有 形 成 分 都 有 不 同 程 度 的 减 少 4. 腹 水 和 腹 部 肿 块 主 要 由 于 结 核 性 腹 膜 炎 和 淋 巴 结 结 核 所 致 实 验 室 检 查 1. 血 象 白 细 胞 总 数 正 常 或 偏 低, 少 数 患 者 可 增 高, 甚 至 出 现 类 白 血 病 反 应 80% 以 上 患 者 有 贫 血 表 现, 血 沉 常 加 速 2. 肝 功 能 检 查 ALT ALP 及 胆 红 素 升 高, 可 有 白 蛋 白 减 少 球 蛋 白 增 加 3. 血 清 抗 结 核 菌 纯 蛋 白 衍 生 物 ( 抗 PPD)IgG 抗 体 测 定 阳 性 结 果 可 辅 助 诊 断

4 4. 皮 肤 试 验 包 括 OT(old tuberculin) 或 PPD(purified protein derivative) 的 皮 肤 试 验, 连 续 观 察 12h, 阳 性 者 可 作 诊 断 参 考 5. 肝 穿 刺 活 检 对 弥 漫 性 或 粟 粒 性 病 变 诊 断 价 值 较 大 6. 细 菌 学 检 查 经 穿 刺 或 手 术 获 得 的 肝 组 织 切 片 抗 酸 染 色 寻 找 结 核 杆 菌, 粟 粒 性 病 变 的 细 菌 阳 性 率 可 达 60% 7. 多 聚 酶 链 反 应 (polymerase chain Reaction,PCR) 体 外 扩 增 结 核 杆 菌 DNA:PCR 技 术 已 用 于 结 核 病 的 诊 断 除 用 于 体 液 及 排 出 物 中 结 核 杆 菌 DNA 的 检 测 外, 也 有 用 于 检 测 活 检 病 理 标 本 中 结 核 杆 菌 DNA 此 技 术 尚 在 发 展 中, 可 望 提 高 对 肝 结 核 的 诊 断 水 平 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 检 查 胸 部 平 片 大 部 分 可 发 现 不 同 程 度 的 肺 结 核 现 象 腹 部 平 片 可 能 发 现 肝 内 钙 化 灶, 尤 其 是 粉 末 状 钙 化 灶 对 诊 断 有 帮 助 2.B 超 检 查 提 示 肝 脾 大 粟 粒 性 肝 结 核 病 灶 呈 弥 漫 性 分 布, 直 径 为 0.6~ 2.0cm, 早 期 表 现 为 肝 实 质 回 声 弥 漫 性 增 强, 分 布 不 均, 肝 内 散 在 大 小 不 等 的 强 回 声 光 点, 边 界 模 糊, 肝 静 脉 模 糊 不 清, 可 见 肝 门 区 淋 巴 结 增 大 和 腹 水 结 节 型 病 灶 边 界 清 楚, 包 膜 完 整, 呈 强 回 声, 内 部 回 声 不 均 匀, 杂 乱, 内 有 低 回 声, 低 回 声 区 为 干 酪 样 坏 死 的 表 现, 典 型 的 病 灶 内 有 钙 化 灶 超 声 引 导 下 穿 刺 活 检 有 助 于 诊 断 图 1 为 肝 结 核 球 的 B 超 表 现 3.CT 检 查 粟 粒 性 肝 结 核 表 现 为 肝 大, 肝 内 多 发 的 粟 粒 状 低 密 度 灶, 或 弥 漫 性 密 度 减 低, 增 强 扫 描 无 明 显 强 化, 该 表 现 缺 乏 特 征 性 结 节 型 病 灶 表 现 为 肝 内 低 密 度 结 节, 增 强 扫 描 呈 轻 至 中 度 的 边 缘 强 化, 也 可 为 局 限 性 混 合 密 度

5 灶, 病 灶 中 心 为 高 或 等 密 度, 高 密 度 的 周 围 为 低 密 度 是 干 酪 样 坏 死 的 表 现, 低 密 度 区 在 增 强 扫 描 时 有 轻 至 中 度 的 环 形 强 化 部 分 病 灶 可 见 卫 星 灶 图 2 显 示 肝 结 核 各 期 的 CT 表 现 4. 腹 腔 镜 检 查 肝 脏 表 面 可 见 孤 立 或 散 在 大 小 不 等 的 乳 酪 色 或 白 色 结 节, 肝 周 围 粘 连 明 显, 可 见 腹 膜 结 核 结 节, 可 进 行 肝 穿 刺 活 检 5. 经 皮 肝 穿 刺 弥 漫 型 肝 结 核 和 孤 立 型 肝 结 核 均 可 在 B 超 或 CT 引 导 下 行 穿 刺 活 检 诊 断

6 肝 结 核 的 临 床 表 现 缺 乏 特 异 性, 诊 断 困 难 对 不 明 原 因 发 热 的 青 壮 年, 伴 有 肝 脏 肿 大 肝 区 或 上 腹 部 胀 痛 肝 功 能 损 害 贫 血 者, 应 疑 及 本 病 白 细 胞 可 减 少 或 正 常, 血 沉 多 增 快 毒 素 试 验 可 阳 性, 但 重 症 者 可 阴 性 近 半 数 病 人 可 通 过 肝 穿 刺 活 检 明 确 诊 断 必 要 时 可 剖 腹 探 查 或 早 期 应 用 抗 结 核 药 物 试 验 性 治 疗 鉴 别 诊 断 1 局 限 性 肝 结 核 瘤 有 时 与 肝 癌 难 以 鉴 别, 而 粟 粒 性 肝 结 核 有 时 易 与 弥 漫 型 肝 癌 混 淆, 但 后 者 病 情 严 重, 病 程 发 展 较 快,AFP 阳 性, 结 合 慢 性 肝 病 史 等, 一 般 可 以 鉴 别 2 肝 结 核 形 成 脓 肿 后 应 与 阿 米 巴 性 或 细 菌 性 肝 脓 肿 相 鉴 别 细 菌 性 肝 脓 肿 多 继 发 于 胆 道 感 染, 全 身 中 毒 症 状 严 重, 有 寒 战 高 热, 而 阿 米 巴 性 肝 脓 肿 多 有 脓 血 便 史, 脓 肿 一 般 比 较 大, 脓 液 呈 巧 克 力 色, 一 般 不 难 鉴 别 3 对 具 有 黄 疸 的 病 例, 慎 勿 误 诊 为 病 毒 性 肝 炎 肝 硬 化 钩 端 螺 旋 体 病 败 血 症 等, 尤 其 当 患 者 有 结 核 病 史 或 治 疗 无 效 而 日 渐 恶 化 时, 应 警 惕 本 病 的 可 能 并 做 相 关 检 查 4 肝 脾 肿 大 高 热 黄 疸 贫 血 恶 病 质, 应 与 淋 巴 瘤 急 性 白 血 病 恶 性 网 状 细 胞 增 多 症 相 鉴 别, 可 查 骨 髓 象 和 淋 巴 结 活 检 治 疗 1. 一 般 治 疗 适 当 休 息, 加 强 营 养 ; 对 体 弱 病 重 者 应 加 强 支 持 治 疗 2. 护 肝 治 疗 由 于 本 病 存 在 有 肝 功 能 损 害, 而 大 多 数 抗 结 核 药 物 都 有 肝 毒 性, 所 以 对 肝 结 核 患 者 的 护 肝 治 疗 十 分 重 要 3. 抗 结 核 治 疗 抗 结 核 化 学 药 物 治 疗 应 遵 循 早 期 联 合 适 量 规 律 和 全 程 用 药 的 原 则, 方 法 与 血 行 播 散 性 结 核 相 同, 采 用 WHO 提 出 的 督 导 下 短 程 化 疗 具 体 方 案 可 选 用 2SRHZ/4R3H3 2ERHZ/4R2H2 等, 疗 程 6~9 个 月 (S 为 链 霉 素,H 为 异 烟 肼,R 为 利 福 平,Z 为 吡 嗪 酰 胺,E 为 乙 胺 丁 醇, 药 物 前 的 数 字 代 表 月 数, 药 物 后 右 下 角 的 数 字 表 示 每 周 用 药 次 数 ) 初 期 如 出 现 高 热 可 在 有 效 抗 结 核 药 物 治 疗 的 同 时 加 用 泼 尼 松 10mg,3 次 / 天, 热 退 可 尽 快 减 少 剂 量 耐 药 结 核 病 尤 其 是 多 药 耐 药 结 核 病 (MDR-TB) 是 目 前 临 床 结 核 病 防 治 中 所 面 临 的 最 为 棘 手 的 问 题 对 于 MDR-TB 的 控 制, 最 重 要 的 措 施 在 于 预 防 其 发 生 对 已 经 出 现 的 MDR-TB, 应 尽 早 进 行 有 效 治 疗, 方 案 至 少 包 含 4 种 药 物, 必 要 时 6~7 种 药 物, 根 据 病 变 范 围 药 物 效 力 药 敏 试 验 并 参 考 以 前 的 用 药 史 决 定, 并 力 争 做 到 个 体 化

7 4. 结 核 性 肝 脓 肿 的 处 理 在 积 极 全 身 抗 结 核 治 疗 的 同 时, 对 脓 肿 反 复 穿 刺 抽 脓 并 用 0.5%SM 冲 洗 脓 腔 后 注 入 INH50~100mg, 可 加 快 脓 肿 的 愈 合 5. 手 术 治 疗 少 数 病 例 经 充 分 的 治 疗 后 仍 无 效, 可 考 虑 手 术 引 流 或 肝 叶 切 除 手 术 治 疗 的 适 应 证 为 : (1) 较 大 的 孤 立 结 核 瘤, 结 核 结 节 融 合 成 团 块 或 干 酪 性 肝 脓 肿 (2) 病 灶 压 迫 肝 门 引 起 黄 疸 者 (3) 并 发 门 脉 高 压 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 出 血, 或 有 脾 结 核 脾 功 能 亢 进 者 (4) 并 发 胆 道 大 出 血 者 (5) 诊 断 不 明 确 不 能 排 除 恶 性 病 者 预 后 因 肝 具 有 丰 富 的 网 状 内 皮 组 织 和 强 大 的 反 应 性, 有 很 强 的 再 生 和 防 御 能 力, 能 及 时 形 成 屏 障 作 用, 故 肝 结 核 有 自 愈 倾 向 但 患 者 一 旦 呈 高 热 发 冷 肝 大 等 活 动 性 肝 结 核 表 现, 难 以 自 行 恢 复 ; 如 不 及 时 给 予 特 效 治 疗, 一 般 迅 速 恶 化, 于 数 周 或 数 月 内 死 亡 抗 结 核 药 物 治 疗 能 立 即 显 效, 即 使 非 常 严 重 的 病 例, 也 多 能 治 愈 预 后 在 很 大 程 度 上 取 决 于 临 床 的 正 确 诊 断, 或 确 诊 的 早 晚 死 亡 多 因 误 诊 或 确 诊 太 晚 并 发 症 脂 肪 肝 导 致 的 严 重 肝 功 衰 竭, 可 为 死 亡 原 因 黄 疸 表 示 肝 损 伤 严 重, 预 后 不 良 经 抗 结 核 药 物 治 疗, 粟 粒 性 肝 结 核 于 6~8 个 月 痊 愈 ; 其 余 类 型 的 肝 结 核, 痊 愈 需 时 可 能 更 长 预 防 预 防 和 治 疗 原 发 性 肝 外 结 核, 是 预 防 肝 结 核 的 关 键 : 1. 首 先 应 是 积 极 尽 早 彻 底 治 愈 活 动 性 肺 结 核, 使 痰 菌 转 阴 2. 养 成 良 好 的 卫 生 习 惯, 勿 将 含 有 结 核 杆 菌 的 痰 液 吞 下 3. 将 有 活 动 性 肺 结 核 病 人 的 餐 具 单 独 应 用, 并 定 期 煮 沸 消 毒, 以 防 交 叉 感 染 4. 牛 奶 必 须 采 用 巴 氏 灭 菌 法 (56 30min) 或 煮 沸 饮 用, 不 喝 生 牛 奶 5. 加 强 个 人 卫 生, 勤 晒 衣 服, 被 褥 等 生 活 用 品, 杀 灭 污 染 的 结 核 杆 菌 6. 加 强 身 体 锻 炼, 提 高 机 体 抗 病 能 力

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