附件2.平安目录外自费补充住院团体医疗保险条款.doc

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1 提 示 : 条 款 正 文 中 背 景 突 出 显 示 的 文 字 内 容 为 免 除 本 公 司 保 险 责 任 的 条 款, 请 注 意 仔 细 阅 读 平 安 健 康 保 险 股 份 有 限 公 司 平 安 目 录 外 自 费 补 充 住 院 团 体 医 疗 保 险 条 款 ( 平 保 健 发 [2009]32 号,2009 年 9 月 呈 报 中 国 保 监 会 备 案 ) 第 一 条 保 险 合 同 构 成 本 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 合 同 ) 由 保 险 单 或 其 它 保 险 凭 证 及 所 附 条 款 投 保 单 被 保 险 人 名 册 等 与 本 合 同 有 关 的 投 保 文 件 合 法 有 效 的 声 明 批 注 附 贴 批 单 其 它 书 面 协 议 构 成 第 二 条 保 险 合 同 成 立 与 生 效 投 保 人 提 出 保 险 申 请 本 公 司 同 意 承 保, 本 合 同 成 立 本 合 同 自 本 公 司 同 意 承 保 收 取 保 险 费 并 签 发 保 险 单 开 始 生 效, 具 体 生 效 日 以 保 险 单 所 载 的 日 期 为 准 第 三 条 投 保 范 围 团 体 可 作 为 投 保 人, 为 其 成 员 向 本 公 司 投 保 本 保 险, 参 保 成 员 的 配 偶 与 子 女 也 可 参 加 本 保 险 另 有 约 定 的 按 约 定 内 容 执 行 第 四 条 保 险 责 任 投 保 人 为 被 保 险 人 首 次 投 保 本 保 险 或 非 连 续 投 保 本 保 险 时, 自 本 合 同 生 效 日 起 30 日 为 等 待 期, 投 保 人 为 被 保 险 人 连 续 投 保 本 保 险 的 或 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 事 故 进 行 治 疗 的 无 等 待 期 1

2 被 保 险 人 在 等 待 期 内 发 生 疾 病, 由 此 而 导 致 的 住 院 治 疗, 无 论 住 院 治 疗 时 间 与 生 效 之 日 是 否 间 隔 超 过 30 日, 本 公 司 均 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 被 保 险 人 在 保 险 期 间 内 发 生 且 延 续 至 本 合 同 满 期 日 后 30 日 内 的 住 院 治 疗, 本 公 司 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 在 本 合 同 有 效 期 内, 除 等 待 期 期 间 依 前 款 约 定 外, 本 公 司 承 担 下 列 保 险 责 任 : 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 事 故 或 疾 病, 经 医 院 确 诊 必 须 住 院 治 疗 的, 本 公 司 就 其 在 住 院 期 间 发 生 的 合 理 床 位 费 合 理 手 术 费 与 其 它 合 理 医 疗 费 用, 扣 除 目 录 内 费 用 ( 指 按 当 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 规 定 应 由 医 保 统 筹 基 金 支 付 地 方 附 加 基 金 支 付 和 个 人 按 比 例 自 负 的 费 用 ) 后, 按 约 定 承 担 比 例 给 付 目 录 外 自 费 补 充 住 院 医 疗 保 险 金 被 保 险 人 每 次 住 院 治 疗, 本 公 司 均 按 上 述 约 定 给 付 目 录 外 自 费 补 充 住 院 医 疗 保 险 金, 但 每 次 给 付 金 额 以 不 超 过 该 次 住 院 期 间 发 生 的 目 录 内 费 用 乘 以 约 定 限 额 比 例 所 得 的 数 额 为 限, 且 累 计 给 付 金 额 以 不 超 过 该 被 保 险 人 的 保 险 金 额 为 限, 累 计 给 付 金 额 达 到 其 保 险 金 额 时, 对 该 被 保 险 人 保 险 责 任 终 止 本 公 司 在 本 合 同 保 险 责 任 范 围 内 给 付 保 险 金, 但 若 被 保 险 人 已 从 其 它 途 径 ( 包 括 社 会 医 疗 保 险 机 构 工 作 单 位 本 公 司 在 内 的 任 何 商 业 保 险 机 构 等 ) 取 得 补 偿, 本 公 司 给 付 的 金 额 以 不 超 过 该 被 保 险 人 发 生 的 合 理 床 位 费 合 理 手 术 费 与 合 理 医 疗 费 用 扣 除 2

3 其 所 获 补 偿 后 的 余 额 为 限 第 五 条 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一, 造 成 被 保 险 人 医 疗 费 用 支 出 的, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : ( 一 ) 被 保 险 人 患 未 告 知 的 既 往 症 及 保 险 单 中 特 别 约 定 的 除 外 疾 病 ; ( 二 ) 被 保 险 人 患 精 神 和 行 为 障 碍 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 ( 依 照 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 确 定 ); ( 三 ) 被 保 险 人 患 先 天 性 疾 病 遗 传 性 疾 病 ; ( 四 ) 被 保 险 人 不 孕 不 育 治 疗 性 功 能 障 碍 治 疗 人 工 受 精 怀 孕 分 娩 ( 含 难 产 ) 流 产 节 育 ( 含 绝 育 ) 产 前 产 后 检 查 以 及 由 以 上 原 因 引 起 的 并 发 症, 但 宫 外 孕 葡 萄 胎 及 因 意 外 伤 害 事 故 所 致 的 分 娩 ( 含 难 产 ) 流 产, 不 受 此 限 ; ( 五 ) 保 险 人 接 受 矫 形 手 术 视 力 矫 正 手 术 美 容 健 美 减 肥 增 高 牙 科 保 健 康 复 治 疗 疗 养 静 养 及 非 意 外 伤 害 事 故 所 致 的 整 容 手 术 ; ( 六 ) 被 保 险 人 健 康 体 检 预 防 性 和 保 健 性 诊 疗 各 种 医 疗 咨 询 和 医 疗 鉴 定 ; ( 七 ) 被 保 险 人 接 受 各 种 科 研 性 临 床 验 证 性 的 诊 断 及 治 疗 ; ( 八 ) 被 保 险 人 从 事 潜 水 跳 伞 攀 岩 蹦 极 驾 驶 滑 翔 机 或 滑 翔 伞 探 险 武 术 比 赛 摔 跤 特 技 表 演 赛 马 赛 车 等 高 3

4 风 险 运 动 ; ( 九 ) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; ( 十 ) 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 或 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 ; ( 十 一 ) 被 保 险 人 殴 斗 醉 酒, 主 动 吸 食 或 注 射 毒 品 ; ( 十 二 ) 被 保 险 人 未 遵 医 嘱, 私 自 使 用 药 物, 但 按 使 用 说 明 的 规 定 使 用 非 处 方 药 不 在 此 限 ; ( 十 三 ) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 车 ; ( 十 四 ) 被 保 险 人 患 性 病 艾 滋 病 或 感 染 艾 滋 病 病 毒 期 间 因 疾 病 导 致 的 ; ( 十 五 ) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 武 装 叛 乱 化 学 污 染 或 恐 怖 行 为 ; ( 十 六 ) 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 第 六 条 保 险 金 额 和 保 险 费 本 合 同 的 保 险 金 额 和 保 险 费 由 投 保 人 和 本 公 司 约 定 并 于 保 险 单 中 载 明 保 险 费 交 费 方 式 分 为 年 交 半 年 交 季 交 和 月 交 第 七 条 保 险 期 间 与 续 保 本 合 同 的 保 险 期 间 为 一 年 本 合 同 保 险 期 间 届 满 时, 投 保 人 可 向 本 公 司 申 请 续 保 本 保 险, 本 公 司 审 核 同 意 后 为 投 保 人 办 理 续 保 手 续, 并 按 续 保 当 时 被 保 险 4

5 人 的 风 险 性 质 重 新 厘 定 费 率 并 收 取 保 险 费 第 八 条 明 确 说 明 与 如 实 告 知 订 立 本 合 同 时, 本 公 司 会 向 投 保 人 说 明 本 合 同 的 内 容 对 本 合 同 中 免 除 本 公 司 责 任 的 条 款, 本 公 司 在 订 立 合 同 时 会 在 投 保 单 保 险 单 或 者 其 它 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 投 保 人 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 投 保 人 作 出 明 确 说 明, 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 本 公 司 就 投 保 人 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 如 果 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 本 公 司 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同 或 取 消 该 被 保 险 人 的 保 险 资 格 如 果 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 对 于 解 除 本 合 同 或 取 消 该 被 保 险 人 的 保 险 资 格 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 如 果 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 合 同 解 除 前 或 取 消 该 被 保 险 人 的 保 险 资 格 前 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 本 公 司 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 本 公 司 不 得 解 除 合 同 或 取 消 该 被 保 险 人 的 保 险 资 格 ; 发 生 保 险 事 故 5

6 的, 本 公 司 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 第 九 条 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 前 条 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 本 公 司 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 第 十 条 受 益 人 投 保 人 或 者 被 保 险 人 可 以 指 定 一 人 或 多 人 为 保 险 金 受 益 人 除 另 有 约 定 外, 本 合 同 的 保 险 金 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 受 益 人 为 多 人 时, 可 以 确 定 受 益 顺 序 和 受 益 份 额 ; 如 果 没 有 确 定 份 额, 各 受 益 人 按 照 相 等 份 额 享 有 受 益 权 投 保 人 为 与 其 有 劳 动 关 系 的 劳 动 者 投 保 人 身 保 险, 不 得 指 定 被 保 险 人 及 其 近 亲 属 以 外 的 人 为 受 益 人 被 保 险 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的, 可 以 由 其 监 护 人 指 定 受 益 人 投 保 人 或 者 被 保 险 人 可 以 变 更 受 益 人 并 书 面 通 知 本 公 司 本 公 司 收 到 变 更 受 益 人 的 书 面 通 知 后, 在 保 险 单 或 其 它 保 险 凭 证 上 批 注 或 附 贴 批 单 投 保 人 在 指 定 和 变 更 受 益 人 时, 必 须 经 过 被 保 险 人 同 意 被 保 险 人 身 故 后, 有 下 列 情 形 之 一 的, 保 险 金 作 为 被 保 险 人 的 遗 产, 由 本 公 司 依 照 中 华 人 民 共 和 国 继 承 法 的 规 定 履 行 给 付 保 险 金 的 义 务 : ( 一 ) 没 有 指 定 受 益 人, 或 者 受 益 人 指 定 不 明 无 法 确 定 的 ; ( 二 ) 受 益 人 先 于 被 保 险 人 身 故, 没 有 其 他 受 益 人 的 ; 6

7 ( 三 ) 受 益 人 依 法 丧 失 受 益 权 或 者 放 弃 受 益 权, 没 有 其 他 受 益 人 的 受 益 人 与 被 保 险 人 在 同 一 事 件 中 身 故, 且 不 能 确 定 身 故 先 后 顺 序 的, 推 定 受 益 人 身 故 在 先 受 益 人 故 意 造 成 被 保 险 人 身 故 伤 残 疾 病 的, 或 者 故 意 杀 害 被 保 险 人 未 遂 的, 该 受 益 人 丧 失 受 益 权 第 十 一 条 保 险 事 故 通 知 投 保 人 或 受 益 人 应 当 在 知 道 保 险 事 故 后 10 日 内 通 知 本 公 司 如 果 投 保 人 或 受 益 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 本 公 司 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 本 公 司 通 过 其 它 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 本 公 司 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 被 保 险 人 应 在 投 保 人 与 本 公 司 约 定 的 医 院 就 诊, 若 因 急 诊 未 在 约 定 医 院 就 诊 的, 应 在 住 院 后 3 日 内 通 知 本 公 司, 并 根 据 病 情 好 转 情 况 及 时 转 入 约 定 的 医 院 若 确 需 在 非 约 定 的 医 院 就 诊 的, 应 于 办 理 住 院 手 续 前 向 本 公 司 提 出 书 面 申 请, 本 公 司 在 接 到 申 请 后 3 日 内 给 予 答 复, 对 于 本 公 司 同 意 在 非 约 定 的 医 院 就 诊 的, 本 公 司 按 约 定 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 第 十 二 条 保 险 金 申 请 由 受 益 人 填 写 保 险 金 给 付 申 请 书, 并 提 供 下 列 证 明 和 资 料 : 1. 保 险 单 或 其 它 保 险 凭 证 ; 7

8 2. 受 益 人 的 有 效 身 份 证 件 ; 3. 医 院 出 具 的 医 疗 费 用 原 始 凭 证 ; 4. 医 疗 费 用 结 算 清 单 ; 5. 医 疗 病 历 ; 6. 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 它 证 明 和 资 料 保 险 金 作 为 被 保 险 人 遗 产 时, 必 须 提 供 可 证 明 合 法 继 承 权 的 相 关 权 利 文 件 以 上 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 本 公 司 将 及 时 一 次 性 通 知 受 益 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 第 十 三 条 保 险 金 给 付 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 上 述 有 关 证 明 和 资 料 后 将 在 5 日 内 作 出 核 定, 情 形 复 杂 的, 在 30 日 内 作 出 核 定 另 有 约 定 的 按 约 定 内 容 执 行 对 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 本 公 司 未 及 时 履 行 前 款 规 定 义 务 的, 除 支 付 保 险 金 外, 会 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 损 失 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 本 公 司 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 8

9 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 本 公 司 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 第 十 四 条 诉 讼 时 效 受 益 人 向 本 公 司 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 第 十 五 条 宽 限 期 分 期 支 付 保 险 费 的, 投 保 人 支 付 首 期 保 险 费 后, 除 本 合 同 另 有 约 定 外, 如 果 投 保 人 到 期 未 支 付 保 险 费, 自 保 险 费 约 定 支 付 日 的 次 日 零 时 起 60 日 为 宽 限 期 宽 限 期 内 发 生 的 保 险 事 故, 本 公 司 仍 会 承 担 保 险 责 任, 但 在 给 付 保 险 金 时 会 扣 减 该 被 保 险 人 对 应 的 欠 交 保 险 费 如 果 投 保 人 宽 限 期 结 束 之 后 仍 未 支 付 保 险 费, 则 本 合 同 自 宽 限 期 满 的 次 日 零 时 起 效 力 中 止 第 十 六 条 合 同 效 力 中 止 在 本 合 同 效 力 中 止 期 间, 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任 第 十 七 条 合 同 效 力 恢 复 在 效 力 中 止 期 间 内, 投 保 人 可 以 申 请 恢 复 合 同 效 力 经 本 公 司 与 投 保 人 协 商 并 达 成 协 议, 在 投 保 人 补 交 保 险 费 之 日 起, 合 同 效 力 恢 复 在 保 险 期 间 内, 投 保 人 未 申 请 复 效 的, 本 合 同 于 期 满 时 终 止 第 十 八 条 年 龄 确 定 与 错 误 处 理 ( 一 ) 被 保 险 人 的 年 龄 以 周 岁 计 算 9

10 ( 二 ) 投 保 人 在 申 请 投 保 时, 应 将 与 有 效 身 份 证 件 相 符 的 被 保 险 人 的 出 生 日 期 在 投 保 单 上 填 明, 如 果 发 生 错 误 应 按 照 下 列 方 式 办 理 : 1. 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 合 同 约 定 投 保 年 龄 限 制 的, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同 或 取 消 该 被 保 险 人 的 保 险 资 格, 并 向 投 保 人 退 还 该 被 保 险 人 的 未 满 期 净 保 险 费 本 公 司 行 使 合 同 解 除 权, 适 用 第 九 条 本 公 司 合 同 解 除 权 的 限 制 的 规 定 2. 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 付 保 险 费 少 于 应 付 保 险 费 的, 本 公 司 有 权 更 正 并 要 求 投 保 人 补 交 保 险 费 若 已 经 发 生 保 险 事 故, 在 给 付 保 险 金 时 按 实 付 保 险 费 和 应 付 保 险 费 的 比 例 给 付 3. 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 投 保 人 实 付 保 险 费 多 于 应 付 保 险 费 的, 本 公 司 应 将 多 收 的 保 险 费 退 还 给 投 保 人 第 十 九 条 被 保 险 人 变 动 ( 一 ) 投 保 人 因 参 保 的 团 体 成 员 变 动 需 加 保 的, 应 书 面 通 知 本 公 司, 本 公 司 审 核 同 意 并 收 取 相 应 保 险 费 后, 开 始 承 担 保 险 责 任 ( 二 ) 本 合 同 有 效 期 内, 投 保 人 因 参 加 本 保 险 的 团 体 成 员 离 职 或 丧 失 会 员 资 格 需 退 保 的, 应 书 面 通 知 本 公 司, 本 公 司 对 相 应 被 保 险 人 ( 含 该 成 员 及 其 非 投 保 团 体 成 员 的 配 偶 和 子 女 ) 的 保 险 10

11 责 任 自 该 成 员 离 职 或 会 员 资 格 丧 失 之 日 起 终 止 本 公 司 对 投 保 人 退 还 相 应 被 保 险 人 的 未 满 期 净 保 险 费 ( 三 ) 本 合 同 的 被 保 险 人 少 于 具 有 参 加 本 保 险 资 格 人 数 的 75% 时, 本 公 司 有 权 解 除 本 合 同, 并 对 投 保 人 退 还 未 满 期 净 保 险 费 第 二 十 条 联 系 方 式 变 更 投 保 人 住 所 通 讯 地 址 或 电 话 等 联 系 方 式 变 更 时, 应 及 时 以 书 面 形 式 或 双 方 认 可 的 其 它 形 式 通 知 本 公 司 若 投 保 人 未 以 书 面 形 式 或 双 方 认 可 的 其 它 形 式 通 知 的, 本 公 司 按 本 合 同 载 明 的 最 后 住 所 或 通 讯 地 址 所 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 已 送 达 第 二 十 一 条 合 同 内 容 变 更 在 本 合 同 有 效 期 内, 经 投 保 人 和 本 公 司 协 商 同 意, 可 以 变 更 本 合 同 的 有 关 内 容 变 更 本 合 同 的, 应 当 由 本 公 司 在 原 保 险 单 或 者 其 它 保 险 凭 证 上 批 注 或 者 附 贴 批 单, 或 者 由 投 保 人 和 本 公 司 订 立 变 更 的 书 面 协 议 第 二 十 二 条 投 保 人 解 除 合 同 的 手 续 在 本 合 同 有 效 期 内, 投 保 人 可 以 申 请 解 除 本 合 同 ( 一 ) 投 保 人 要 求 解 除 本 合 同 时, 须 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 向 本 公 司 提 供 下 列 资 料 : 1. 保 险 单 或 其 它 保 险 凭 证 ; 2. 投 保 人 的 有 效 身 份 证 件 或 有 效 身 份 证 明 ( 二 ) 投 保 人 要 求 解 除 本 合 同 的, 自 本 公 司 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 合 同 终 止 本 公 司 于 收 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 起 30 11

12 日 内 对 投 保 人 退 还 本 合 同 的 未 满 期 净 保 险 费 第 二 十 三 条 争 议 处 理 本 合 同 履 行 过 程 中, 双 方 发 生 争 议 不 能 协 商 解 决 的, 可 以 达 成 仲 裁 协 议 通 过 仲 裁 解 决, 也 可 依 法 直 接 向 有 管 辖 权 的 中 华 人 民 共 和 国 法 院 提 起 诉 讼 与 本 合 同 有 关 的 争 议, 应 由 中 华 人 民 共 和 国 法 律 管 辖, 并 应 根 据 中 华 人 民 共 和 国 法 律 予 以 解 释 第 二 十 四 条 释 义 团 体 指 中 华 人 民 共 和 国 境 内 具 有 5 名 以 上 ( 含 5 名 ) 成 员 且 非 因 购 买 保 险 而 组 织 的 合 法 团 体 包 括 机 关 企 事 业 单 位 和 社 会 团 体 等 成 员 团 体 为 机 关 或 企 事 业 单 位 的, 成 员 指 该 团 体 中 身 体 健 康 正 常 工 作 的 在 职 员 工 ; 团 体 为 社 会 团 体 的, 成 员 指 该 团 体 的 会 员 以 及 正 式 工 作 人 员 本 公 司 指 平 安 健 康 保 险 股 份 有 限 公 司 配 偶 指 投 保 时 与 参 加 本 保 险 的 团 体 成 员 存 在 合 法 婚 姻 关 系 的 丈 夫 或 妻 子 子 女 指 投 保 时 参 加 本 保 险 的 团 体 成 员 的 出 生 30 日 以 上 ( 并 且 已 健 康 出 院 的 ), 未 满 23 周 岁 且 未 婚 的 子 女 ( 包 括 婚 生 子 女 非 婚 生 子 女 合 法 收 养 的 子 女 和 有 扶 养 关 系 的 继 子 女 ) 被 保 险 人 指 本 合 同 所 附 被 保 险 人 名 册 中 所 载 人 员 连 续 投 保 指 投 保 人 为 被 保 险 人 续 保 同 一 险 种, 且 续 保 保 单 的 生 效 日 为 原 保 单 到 期 日 的 次 日 12

13 意 外 伤 害 事 故 指 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 使 身 体 受 到 伤 害 的 客 观 事 件 住 院 指 被 保 险 人 因 疾 病 或 意 外 伤 害 而 入 住 医 院 之 正 式 病 房 接 受 全 日 24 小 时 监 护 治 疗 的 过 程, 并 正 式 办 理 入 出 院 手 续, 不 包 括 入 住 门 诊 观 察 室 其 它 非 正 式 病 房 或 挂 床 住 院 挂 床 住 院 指 办 理 正 式 住 院 手 续 的 被 保 险 人, 在 住 院 期 间 每 日 非 24 小 时 在 床 在 院 具 体 表 现 包 括 在 住 院 期 间 连 续 若 干 日 无 任 何 治 疗, 只 发 生 护 理 费 诊 疗 费 床 位 费 等 情 况 医 院 指 本 公 司 与 投 保 人 约 定 的 医 院, 未 约 定 医 院 的, 则 指 中 华 人 民 共 和 国 境 内 ( 港 澳 台 地 区 除 外 ) 合 法 经 营 的 二 级 以 上 ( 含 二 级 ) 公 立 医 院 床 位 费 指 住 院 期 间 使 用 的 医 院 床 位 ( 不 包 括 观 察 病 房 之 床 位 陪 人 床 家 庭 病 床 ) 的 费 用 手 术 费 手 术 指 被 保 险 人 因 疾 病 或 意 外 伤 害 住 院 后, 为 治 疗 疾 病 挽 救 生 命 而 施 行 的 手 术, 不 包 括 活 检 穿 刺 造 影 等 创 伤 性 检 查 以 及 康 复 性 手 术 手 术 费 指 当 地 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 手 术 项 目 的 费 用 包 括 手 术 室 费 麻 醉 费 手 术 监 测 费 手 术 辅 助 费 材 料 费 一 次 性 用 品 费 术 中 用 药 费 手 术 设 备 费 医 疗 费 用 包 括 药 费 治 疗 费 护 理 费 检 查 检 验 费 特 殊 检 查 治 疗 费 救 护 车 费 但 不 包 括 下 列 费 用 : 配 制 眼 镜 义 齿 义 眼 义 肢 助 听 器 等 康 复 性 器 具, 各 种 自 用 的 保 健 按 摩 检 13

14 查 和 治 疗 器 械, 气 功 疗 法 音 乐 疗 法 保 健 性 的 营 养 疗 法 磁 疗 等 辅 助 性 治 疗, 组 织 源 或 器 官 源 ; 电 视 电 话 保 温 箱 电 炉 电 冰 箱 等 服 务 设 施 费 用 及 损 坏 公 物 赔 偿 费, 陪 护 费 护 工 费 洗 理 费 膳 食 费 文 娱 活 动 费 以 及 其 它 特 需 医 疗 服 务 费 用, 院 外 会 诊 费 病 历 工 本 费 出 诊 费 检 查 治 疗 加 急 费 点 名 手 术 附 加 费 ( 一 ) 药 费 指 购 买 使 用 具 有 国 务 院 药 品 监 督 管 理 部 门 核 发 的 药 品 批 准 文 号 或 者 进 口 药 品 注 册 证 书 医 药 产 品 注 册 证 书 的 国 产 或 进 口 药 品 的 费 用, 包 括 处 方 药 与 非 处 方 药 费 用 处 方 药 指 凭 执 业 医 师 和 执 业 助 理 医 师 处 方 方 可 购 买 调 配 和 使 用 的 药 品 非 处 方 药 是 指 由 国 务 院 药 品 监 督 管 理 部 门 公 布 的, 不 需 要 凭 执 业 医 师 和 职 业 助 理 医 师 处 方, 消 费 者 可 自 行 判 断 购 买 和 使 用 的 药 品 ( 二 ) 治 疗 费 指 以 治 疗 疾 病 为 目 的, 提 供 医 学 手 段 而 发 生 的 治 疗 者 的 技 术 劳 务 费 和 医 疗 器 械 使 用 费, 以 及 消 耗 品 的 费 用, 包 括 注 射 费 理 疗 费 输 血 费 输 氧 费 体 外 反 搏 费 等 ( 三 ) 护 理 费 指 住 院 期 间 根 据 医 嘱 所 示 的 护 理 等 级 确 定 的 费 用, 包 括 消 毒 费 换 药 费 煎 药 费 烤 火 费 等 ( 四 ) 检 查 检 验 费 14

15 指 以 诊 断 疾 病 为 目 的, 采 取 必 要 的 医 学 手 段 进 行 检 查 及 检 验 而 发 生 的 医 疗 费 用, 包 括 医 处 费 诊 查 费 妇 检 费 X 光 费 心 电 图 费 B 超 费 脑 电 图 费 内 窥 镜 费 肺 功 能 仪 费 分 子 生 化 费 和 血 尿 便 常 规 检 查 费 等 ( 五 ) 特 殊 检 查 治 疗 费 包 括 CT ECT 彩 超 活 动 平 板 动 态 心 电 图 心 电 监 护 介 入 治 疗 PCR 体 外 碎 石 高 压 氧 体 外 射 频 核 磁 共 振 血 液 透 析 等 大 型 和 高 费 用 检 查 治 疗 项 目 费 ( 六 ) 救 护 车 费 指 为 抢 救 生 命 由 急 救 中 心 派 出 的 救 护 车 费 用 及 医 院 转 诊 过 程 中 的 医 院 用 车 费 医 保 统 筹 基 金 支 付 指 根 据 当 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 规 定, 对 于 起 付 标 准 以 上 最 高 支 付 限 额 以 下 的 医 疗 费 用, 主 要 从 统 筹 基 金 中 按 一 定 比 例 支 付 地 方 附 加 基 金 支 付 指 根 据 当 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 规 定, 对 于 统 筹 基 金 最 高 支 付 限 额 以 上 的 医 疗 费 用, 主 要 从 地 方 附 加 基 金 中 按 一 定 比 例 支 付 个 人 按 比 例 自 负 包 括 当 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 规 定 的 起 付 标 准 以 及 在 起 付 标 准 以 上 符 合 基 本 医 疗 保 险 规 定 的 医 疗 费 用 的 个 人 负 担 比 例 部 分, 但 不 含 按 当 地 基 本 医 疗 保 险 的 规 定 先 由 个 人 自 付 一 定 比 例 的 费 用 每 次 住 院 指 被 保 险 人 因 意 外 伤 害 或 疾 病 住 院 治 疗, 自 入 15

16 院 日 起 至 出 院 日 止 之 期 间 ; 但 若 因 同 一 原 因 再 次 住 院, 且 前 次 出 院 与 下 次 住 院 之 间 间 隔 未 超 过 30 日, 视 为 同 一 次 住 院 既 往 症 指 被 保 险 人 在 本 合 同 生 效 日 之 前 所 患 的 已 知 的 有 关 疾 病 或 症 状 先 天 性 疾 病 指 被 保 险 人 一 出 生 时 就 具 有 的 疾 病 ( 病 症 或 体 症 ), 这 些 疾 病 指 因 人 的 遗 传 物 质 ( 包 括 染 色 体 以 及 位 于 其 中 的 基 因 ) 发 生 了 对 人 体 有 害 的 改 变 而 引 起 的, 或 因 母 亲 怀 孕 期 间 受 到 内 外 环 境 中 的 某 些 物 理 化 学 和 生 物 等 因 素 的 作 用, 使 胎 儿 局 部 体 细 胞 发 育 不 正 常, 导 致 婴 儿 出 生 时 有 些 器 官 系 统 在 形 态 或 功 能 上 呈 现 异 常 遗 传 性 疾 病 指 生 殖 细 胞 或 受 精 卵 的 遗 传 物 质 ( 染 色 体 和 基 因 ) 发 生 突 变 ( 或 畸 变 ) 所 引 起 的 疾 病, 通 常 具 有 由 亲 代 传 至 后 代 的 垂 直 传 递 的 特 征 潜 水 指 以 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 或 作 业 攀 岩 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 探 险 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 其 中 的 行 为, 如 江 河 漂 流 登 山 徒 步 穿 越 沙 漠 或 人 迹 罕 至 的 原 始 森 林 等 活 动 武 术 比 赛 指 两 人 或 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 使 用 器 械 的 对 抗 性 比 赛 16

17 特 技 表 演 指 进 行 马 术 杂 技 驯 兽 等 表 演 殴 斗 指 因 被 保 险 人 挑 衅 或 故 意 行 为 而 导 致 的 打 斗 醉 酒 指 每 百 毫 升 血 液 的 酒 精 含 量 大 于 或 等 于 100 毫 克 毒 品 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 它 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 非 处 方 药 指 在 使 用 药 品 当 时, 由 国 务 院 药 品 监 督 管 理 部 门 公 布 的, 不 需 要 凭 执 业 医 师 和 执 业 助 理 医 师 处 方, 消 费 者 可 以 自 行 判 断 购 买 和 使 用 的 药 品 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 属 于 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 醉 酒 后 驾 驶 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 形 之 一 : ( 一 ) 没 有 取 得 驾 驶 证 资 格 ; ( 二 ) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; ( 三 ) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; ( 四 ) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : ( 一 ) 未 取 得 行 驶 证 ; 17

18 ( 二 ) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; ( 三 ) 未 依 法 按 时 进 行 或 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 机 动 车 指 以 动 力 装 置 驱 动 或 者 牵 引, 上 道 路 行 驶 的 供 人 员 乘 用 或 者 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 艾 滋 病 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症, 英 文 缩 写 为 AIDS 艾 滋 病 病 毒 指 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒, 英 文 缩 写 为 HIV 在 人 体 血 液 或 其 它 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性, 没 有 出 现 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 感 染 艾 滋 病 病 毒 ; 如 果 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 患 艾 滋 病 未 满 期 净 保 险 费 未 满 期 净 保 险 费 = 净 保 险 费 (1- 保 险 经 过 日 数 / 保 险 期 间 的 日 数 ), 经 过 日 数 不 足 1 日 的 按 1 日 计 算 净 保 险 费 指 投 保 人 所 支 付 的 保 险 费 扣 除 每 张 保 险 单 平 均 承 担 的 本 公 司 各 项 费 用 ( 含 营 业 费 用 代 理 费 各 项 税 金 保 险 保 障 基 金 等 ) 后 的 余 额, 扣 除 部 分 占 所 支 付 保 险 费 的 25% 医 疗 病 历 包 括 医 院 出 具 的 门 诊 和 住 院 病 历 出 院 小 结 和 疾 病 诊 断 证 明 ( 证 明 书 须 加 盖 医 院 公 章 ) 周 岁 指 按 有 效 身 份 证 件 中 记 载 的 出 生 日 期 计 算 的 年 龄, 自 出 生 之 日 起 为 零 周 岁, 每 经 过 一 年 增 加 一 岁, 不 足 一 年 的 不 计 有 效 身 份 证 件 指 由 政 府 主 管 部 门 规 定 的 证 明 其 身 份 的 证 件, 如 : 居 民 身 份 证 按 规 定 可 使 用 的 有 效 护 照 军 官 证 警 官 证 士 兵 证 等 证 件 18

19 保 险 费 约 定 支 付 日 指 保 险 合 同 生 效 日 在 每 月 每 季 每 半 年 或 每 年 ( 根 据 交 费 方 式 确 定 ) 的 对 应 日 如 果 当 月 无 对 应 的 同 一 日, 则 以 该 月 最 后 一 日 为 对 应 日 离 职 指 投 保 人 与 被 保 险 人 解 除 劳 动 关 系 投 保 人 与 被 保 险 人 的 劳 动 合 同 到 期 终 止 以 及 其 它 被 保 险 人 不 在 投 保 人 处 从 事 工 作, 且 投 保 人 同 意 解 除 劳 动 关 系 或 劳 动 关 系 终 止 处 理 的 情 形 19

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