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1 朝 陽 人 壽 一 年 定 期 手 術 醫 療 健 康 保 險 附 約 ( 本 保 險 為 不 分 紅 保 險 單, 不 參 加 紅 利 分 配, 並 無 紅 利 項 目 ) ( 項 目 : 手 術 費 用 保 險 金 ) 本 附 約 疾 病 之 等 待 期 間 為 三 十 日 本 商 品 經 本 公 司 合 格 簽 署 人 員 檢 視 其 內 容 業 已 符 合 一 般 精 算 原 則 及 保 險 法 令, 惟 為 確 保 權 益, 基 於 保 險 公 司 與 消 費 者 衡 平 對 等 原 則, 消 費 者 仍 應 詳 加 閱 讀 保 險 單 條 款 與 相 關 文 件, 審 慎 選 擇 保 險 商 品 本 商 品 如 有 虛 偽 不 實 或 違 法 情 事, 應 由 本 公 司 及 負 責 人 依 法 負 責 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者, 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品 保 險 契 約 各 項 權 利 義 務 皆 詳 列 於 保 單 條 款, 消 費 者 務 必 詳 加 閱 讀 了 解 本 公 司 免 費 服 務 申 訴 專 線 傳 真 : 電 子 信 箱 ( ):m100@cylife.com.tw 備 查 文 號 :( )(100) 朝 壽 精 數 字 第 號 函 103 年 5 月 1 日 依 103 年 1 月 22 日 金 管 保 壽 字 第 號 函 修 正 104 年 8 月 4 日 依 104 年 6 月 24 日 金 管 保 壽 字 第 號 函 修 正 第 一 條 保 險 附 約 的 構 成 本 保 險 附 約 ( 以 下 簡 稱 本 附 約 ) 依 主 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 主 契 約 ) 要 保 人 之 申 請, 經 本 公 司 同 意 附 加 於 主 契 約 訂 定 之 本 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 本 附 約 的 構 成 部 分 本 附 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 第 二 條 名 詞 定 義 本 附 約 所 稱 疾 病 係 指 被 保 險 人 自 本 附 約 生 效 日 起 第 三 十 一 日 或 復 效 日 開 始 所 發 生 之 疾 病 但 續 保 者 或 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 者, 不 受 三 十 日 之 限 制 本 附 約 所 稱 新 生 兒 係 指 保 險 年 齡 為 0 歲 者 本 附 約 所 稱 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 係 指 行 政 院 衛 生 署 認 定 之 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 項 目 之 疾 病 本 附 約 所 稱 傷 害 係 指 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 害 本 附 約 所 稱 意 外 傷 害 事 故 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 本 附 約 所 稱 醫 院 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 醫 療 法 人 醫 院 本 附 約 所 稱 住 院 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院, 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 但 不 包 含 全 民 健 康 保 險 法 第 五 十 一 條 所 稱 之 日 間 住 院 及 精 神 衛 生 法 第 三 十 五 條 所 稱 之 日 間 留 院 本 附 約 所 稱 投 保 金 額 係 指 保 險 單 所 載 本 附 約 之 投 保 金 額, 如 該 金 額 有 所 變 更 時, 則 以 變 更 後 之 金 額 為 準 本 附 約 所 稱 本 保 險 單 計 算 保 險 費 所 採 用 之 預 定 利 率 為 年 利 率 百 分 之 二 點 二 五 第 三 條 保 險 責 任 的 開 始 及 有 效 期 間 本 附 約 的 保 險 期 間, 自 保 險 單 上 所 載 期 間 之 始 日 零 時 起 至 終 日 午 夜 十 二 時 止 本 附 約 如 係 與 主 契 約 同 時 投 保 者, 以 主 契 約 保 險 期 間 的 始 日 為 本 附 約 的 始 日, 以 主 契 約 當 年 度 保 險 單 週 年 日 為 到 期 日 本 附 約 如 係 中 途 申 請 附 加 者, 以 要 保 人 交 付 保 險 費 後 之 翌 日 零 時 起 生 效, 以 主 契 約 當 年 度 保 單 週 年 日 為 到 期 日 主 契 約 於 繳 費 期 滿 後, 如 尚 屬 有 效 契 約, 本 附 約 得 按 年 繳 保 險 費 方 式, 繼 續 附 加 於 主 契 約, 並 依 本 附 約 第 五 條 約 定 辦 理 第 四 條 保 險 範 圍 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 而 接 受 手 術 時, 本 公 司 依 本 附 約 約 定 保 險 金 第 五 條 附 約 有 效 期 間 及 保 證 續 保 本 附 約 保 險 期 間 為 一 年, 保 險 期 間 屆 滿 時, 要 保 人 得 交 付 續 保 保 險 費, 以 逐 年 使 本 附 約 繼 續 有 效, 本 公 司 不 得 拒 絕 續 保 本 附 約 續 保 時, 按 續 保 生 效 當 時 依 規 定 陳 報 主 管 機 關 之 費 率 及 被 保 險 人 年 齡 重 新 計 算 保 險 費, 但 不 得 針 對 個 別 被 保 險 人 身 體 狀 況 調 整 之 第 六 條 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 附 約 效 力 的 停 止 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 照 本 附 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付, 本 公 司 並 應 交 付 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 年 繳 或 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 附 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 第 1 頁 / 共 22 頁

2 司 仍 負 保 險 責 任 第 七 條 本 附 約 效 力 的 恢 復 本 附 約 停 止 效 力 後, 要 保 人 得 在 本 附 約 保 險 期 間 屆 滿 前, 申 請 復 效 但 主 契 約 及 本 附 約 皆 停 效 時, 主 契 約 未 申 請 復 效 者, 不 得 申 請 復 效 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 內 清 償 欠 繳 保 險 費 ( 扣 除 停 效 期 間 的 保 險 費 ), 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 後 提 出 第 一 項 之 復 效 申 請 者, 本 公 司 得 於 要 保 人 之 復 效 申 請 送 達 本 公 司 之 日 起 五 日 內 要 求 要 保 人 提 供 被 保 險 人 之 可 保 證 明 要 保 人 如 未 於 十 日 內 交 齊 本 公 司 要 求 提 供 之 可 保 證 明 者, 本 公 司 得 退 回 該 次 復 效 之 申 請 被 保 險 人 之 危 險 程 度 有 重 大 變 更 已 達 拒 絕 承 保 程 度 者, 本 公 司 得 拒 絕 其 復 效 本 公 司 未 於 第 三 項 約 定 期 限 內 要 求 要 保 人 提 供 可 保 證 明, 或 於 收 齊 可 保 證 明 後 十 五 日 內 不 拒 絕 者, 視 為 同 意 復 效, 並 經 要 保 人 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 依 第 三 項 提 出 申 請 復 效 者, 除 有 同 項 後 段 或 第 四 項 之 情 形 外, 於 交 齊 可 保 證 明, 並 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 第 一 項 約 定 期 限 屆 滿 時, 本 附 約 效 力 即 行 終 止 本 附 約 停 效 期 間 所 發 生 之 保 險 事 故, 本 公 司 均 不 負 保 險 責 任 第 八 條 告 知 義 務 與 本 附 約 的 解 除 要 保 人 或 被 保 險 人 在 訂 立 本 附 約 時, 對 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 為 隱 匿 或 遺 漏 不 為 說 明, 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 本 附 約, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 前 項 解 除 附 約 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 ; 或 自 附 約 訂 立 後, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 本 公 司 依 本 條 各 項 約 定 通 知 解 除 本 附 約 時, 如 要 保 人 身 故 居 住 所 不 明, 致 通 知 不 能 送 達 時, 本 公 司 得 將 該 通 知 送 達 受 益 人 第 九 條 本 附 約 的 終 止 要 保 人 得 隨 時 終 止 本 附 約 前 項 附 約 之 終 止, 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 時, 開 始 生 效 要 保 人 依 第 一 項 約 定 終 止 本 附 約 時, 本 公 司 應 從 當 期 已 繳 保 險 費 扣 除 按 日 數 比 例 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 將 其 未 滿 期 保 險 費 退 還 要 保 人 被 保 險 人 如 於 本 附 約 有 效 期 間 內 身 故 時, 本 附 約 效 力 即 行 終 止 ; 倘 終 止 後 有 已 繳 未 滿 期 保 險 費 者, 本 公 司 應 按 日 數 比 例 退 還 未 滿 期 保 險 費 給 要 保 人 本 附 約 有 下 列 情 形 之 一 者, 除 要 保 人 依 第 三 項 約 定 方 法 終 止 本 附 約 外, 本 附 約 效 力 得 持 續 至 該 期 已 繳 保 險 費 期 滿 後 終 止 : 一 主 契 約 終 止 時 二 主 契 約 經 申 請 變 更 為 展 期 定 期 保 險 時 第 十 條 主 契 約 辦 理 減 額 繳 清 保 險 時 之 處 理 主 契 約 辦 理 減 額 繳 清 保 險 時, 要 保 人 得 繼 續 繳 費 使 本 附 約 有 效 但 自 次 一 保 單 週 年 日 起, 本 附 約 之 繳 費 方 式 以 年 繳 為 限 第 十 一 條 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 之 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 者, 應 按 年 利 率 一 分 加 計 利 息 第 十 二 條 手 術 費 用 保 險 金 的 被 保 險 人 因 第 四 條 之 約 定 就 診, 且 經 醫 院 診 斷 確 定 必 須 進 行 住 院 或 門 診 手 術 時, 且 已 接 受 手 術 者, 本 公 司 依 附 表 一 表 中, 該 項 手 術 所 列 之 乘 以 投 保 金 額, 手 術 費 用 保 險 金 前 項 非 因 當 次 事 故 治 療 之 目 的 所 進 行 之 牙 科 手 術, 則 不 予 手 術 費 用 保 險 金 被 保 險 人 如 於 同 一 次 手 術 中 於 同 一 手 術 位 置 接 受 兩 項 器 官 以 上 手 術 時, 本 公 司 僅 附 表 一 表 中 所 載 最 高 的 一 項 被 保 險 人 所 接 受 的 手 術, 若 不 在 附 表 一 表 所 載 項 目 內 時, 本 公 司 將 按 手 術 當 時 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 之 手 術 章 規 定, 與 被 保 險 人 協 議 比 照 附 表 二 分 類 等 級 對 照 表 內 程 度 相 當 之, 核 算 金 額 第 2 頁 / 共 22 頁

3 第 十 三 條 保 險 金 的 申 領 受 益 人 申 領 本 附 約 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 三 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 ( 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證 明 ) 四 手 術 證 明 文 件 受 益 人 申 領 保 險 金 時, 本 公 司 於 必 要 時 得 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 費 用 由 本 公 司 負 擔 第 十 四 條 除 外 責 任 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 接 受 手 術 者, 本 公 司 不 負 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 接 受 手 術 者, 本 公 司 不 負 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 四 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : ( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : 1. 子 宮 外 孕 2. 葡 萄 胎 3. 前 置 胎 盤 4. 胎 盤 早 期 剝 離 5. 產 後 大 出 血 6. 子 癲 前 症 7. 子 癇 症 8. 萎 縮 性 胚 胎 9. 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 ( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1. 因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 2. 因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 3. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 4. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 5. 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 ( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1. 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 14 小 時 初 產 婦 超 過 20 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降 2. 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 3. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者 4. 胎 位 不 正 5. 多 胞 胎 6. 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 7. 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 24 周 以 上, 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ) 8. 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 e. 母 體 心 肺 疾 病 : 第 3 頁 / 共 22 頁

4 (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 五 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 第 十 五 條 受 益 人 本 附 約 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 附 約 保 險 金 尚 未 或 未 完 全, 則 以 主 契 約 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 之 受 益 人 為 本 附 約 之 受 益 人, 如 主 契 約 無 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 受 益 人 者, 則 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 第 十 六 條 欠 繳 保 險 費 的 扣 除 本 公 司 保 險 金 時, 如 要 保 人 有 欠 繳 保 險 費 未 還 清 者, 本 公 司 得 先 抵 銷 上 述 欠 繳 保 險 費 後 其 餘 額 第 十 七 條 年 齡 的 計 算 及 錯 誤 的 處 理 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 是 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者 加 算 一 歲, 要 保 人 在 申 請 投 保 時, 應 將 被 保 險 人 的 出 生 年 月 日 在 要 保 書 填 明 被 保 險 人 的 投 保 年 齡 發 生 錯 誤 時, 依 下 列 規 定 辦 理 : 一 真 實 投 保 年 齡 較 本 公 司 保 險 費 率 表 所 載 最 高 年 齡 為 大 者, 本 附 約 無 效, 其 已 繳 保 險 費 無 息 退 還 要 保 人 二 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 溢 繳 保 險 費 者, 本 公 司 無 息 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 發 生 在 本 公 司 者, 本 公 司 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 提 高 投 保 金 額, 而 不 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 三 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 短 繳 保 險 費 者, 要 保 人 得 補 繳 短 繳 的 保 險 費 或 按 照 所 付 的 保 險 費 與 被 保 險 人 的 真 實 年 齡 比 例 減 少 投 保 金 額 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 不 可 歸 責 於 本 公 司 者, 要 保 人 不 得 請 求 補 繳 短 繳 的 保 險 費 前 項 第 一 款 第 二 款 前 段 情 形, 其 錯 誤 原 因 歸 責 於 本 公 司 者, 應 加 計 利 息 退 還 保 險 費, 其 利 息 按 本 保 險 單 計 算 保 險 費 所 採 用 的 預 定 利 率 加 計 1% 與 民 法 第 二 百 零 三 條 法 定 週 年 利 率 兩 者 取 其 大 之 值 計 算 第 十 八 條 變 更 住 所 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 本 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 本 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 本 附 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 第 十 九 條 時 效 由 本 附 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 第 二 十 條 批 註 本 附 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 或 其 他 約 定 方 式 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 第 二 十 一 條 管 轄 法 院 因 本 附 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 本 公 司 總 公 司 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 第 4 頁 / 共 22 頁

5 附 表 一 表 第 一 項 皮 膚 顏 面 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 切 除 術 - 直 徑 小 於 1 公 分 2 - 直 徑 1~2 公 分 直 徑 超 過 2 公 分 8 皮 膚 全 層 植 補 術 FTSG - < 10 平 方 公 分 8.5 臉 頸 部 植 皮 - 5 平 方 公 分 8.5 手 部 會 陰 腳 植 皮 - 5 平 方 公 分 8.5 管 形 皮 膚 移 植 術 10.5 肌 肉 或 深 部 組 織 腫 瘤 切 除 術 及 異 物 取 出 術 4 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 - 小 小 於 2 公 分 2 - 中 2 公 分 至 4 公 分 3 - 大 4 公 分 至 10 公 分 6 交 指 皮 瓣 移 植 術 8.5 多 層 皮 膚 移 植 - 小 於 25 平 方 公 分 8-25~100 平 方 公 分 8.5 複 合 移 植 6 Z- 形 皮 瓣 7.5 V-Y 形 皮 瓣 8 氬 氣 雷 射 治 療 6 二 氧 化 碳 雷 射 手 術 6 腋 下 汗 腺 切 除 術 二 邊 6 皮 膚 惡 性 腫 瘤 切 除 及 植 皮 術 - 直 徑 小 於 2 公 分 直 徑 2-5 公 分 11 - 直 徑 超 過 5 公 分 13.5 肌 肉 瓣 或 肌 皮 瓣 11 咽 部 皮 瓣 手 術 11 唇 部 皮 瓣 手 術 10.5 註 : 唇 部 皮 瓣 包 括 Abbe flap 及 Exlander flap 口 腔 粘 膜 皮 瓣 手 術 9.5 註 : 口 腔 粘 膜 包 括 齒 齦 頰 部 顎 部 及 舌 部 粘 膜 交 腳 皮 瓣 移 植 術 11 交 掌 皮 瓣 移 植 術 9.5 交 臂 皮 瓣 移 植 術 10.5 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 - 皮 瓣 移 植 28 - 肌 肉 移 植 28 - 骨 移 植 34 - 腸 系 膜 移 植 34 - 小 腸 移 植 34 - 游 離 筋 膜 瓣 移 植 28 - 游 離 功 能 性 肌 瓣 移 植 34 管 型 皮 片 整 位 術 9.5 微 晶 & 一 般 磨 皮 術 (5 公 分 以 內 ) 2 微 晶 & 一 般 磨 皮 術 (5-10 公 分 ) 2 微 晶 & 一 般 磨 皮 術 ( 超 過 10 公 分 ) 3 肌 肉 切 片 3.5 局 部 皮 瓣 (1 公 分 以 內 ) 6 局 部 皮 瓣 (1-2 公 分 ) 6 局 部 皮 瓣 (2 公 分 以 上 ) 9.5 手 部 V-Y 型 皮 瓣 手 術 8.5 三 角 胸 皮 瓣 11 舌 瓣 10.5 肌 移 位 術 11 皮 腱 膜 移 位 術 11 皮 肌 移 位 11 腹 股 溝 皮 瓣 移 植 術 9.5 大 胸 肌 皮 瓣 28 旋 轉 皮 瓣 移 植 術 ( 手 部 以 外 ) 9.5 註 : 限 手 部 以 外 之 大 型 皮 瓣 移 植 移 前 皮 瓣 移 植 術 9.5 腫 瘤 組 織 檢 查 切 片 術, 部 位 未 明 示 2 舌 再 接 手 術 15 第 二 項 乳 房 部 份 乳 房 切 除 術 - 單 側 8 - 雙 側 9.5 單 純 乳 房 切 除 術 - 單 側 雙 側 10.5 乳 房 腫 瘤 切 除 術 - 單 側 7 - 雙 側 7.5 術 前 定 位 下 乳 房 腫 瘤 切 除 術, 單 側 8 乳 癌 根 除 術 - 單 側 雙 側 14.5 皮 下 乳 房 切 除 術 9.5 乳 房 腫 瘤 組 織 檢 查 切 片 術 5 第 三 項 筋 骨 骨 開 窗 術 7.5 骨 或 軟 骨 移 植 術 7.5 骨 髓 炎 之 死 骨 切 除 術 或 蝶 形 手 術 及 擴 創 術 ( 包 含 指 骨 掌 骨 蹠 骨 ) 8.5 骨 髓 炎 之 死 骨 切 除 術 或 蝶 形 手 術 及 擴 創 術 ( 包 含 脛 骨 腓 骨 橈 骨 尺 骨 膝 骨 骨 盤 ) 骨 髓 炎 之 死 骨 切 除 術 或 蝶 形 手 術 及 擴 創 術 ( 包 括 : 頭 骨 顱 骨 胸 部 骨 頭 股 骨 肋 骨 脊 椎 骨 ) 矯 正 切 骨 術 - 肱 骨 尺 骨 橈 骨 股 骨 脛 骨 或 腓 骨 8.5 矯 正 切 骨 術 - 其 他 部 位 ; 骨 盆 除 外 7.5 脊 椎 體 矯 正 切 骨 術 ( 一 節 ) 9.5 骨 片 切 取 術 7.5 鼻 骨 骨 折 閉 鎖 復 位 術 4.5 脊 椎 肋 骨 突 起 切 除 術 7 第 5 頁 / 共 22 頁

6 鎖 骨 部 份 摘 除 術 7.5 鎖 骨 全 部 摘 除 術 8.5 鎖 骨 骨 折 開 放 復 位 術 8.5 鎖 骨 骨 折 固 定 術 3.5 肋 骨 骨 折 固 定 術 ( 膠 布 固 定 法 ) 2 肋 骨 切 除 術 7 肋 骨 部 份 切 除 術 4.5 胸 壁 無 熱 性 膿 瘍 根 治 手 術 3 四 肢 切 斷 術 - 大 腿 小 腿 上 臂 前 臂 腕 踝 8 - 指 趾 7 斷 端 成 形 術 - 大 腿 小 腿 上 臂 前 臂 8 - 指 趾 5 股 骨 幹 骨 折 開 放 性 復 位 術 11 股 骨 頸 骨 折 開 放 性 復 位 術 11.5 註 : 包 含 股 骨 粗 隆 間 或 股 骨 粗 隆 週 邊 骨 折 股 骨 頸 骨 折 開 放 性 復 位 術, 帶 肌 肉 血 管 骨 移 植 13.5 脛 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 11 橈 骨 尺 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 8 橈 骨 尺 骨 遠 心 端 骨 折 經 皮 穿 刺 內 固 定 復 位 手 術 7.5 膝 蓋 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 7.5 腕 跗 掌 蹠 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 8.5 指 趾 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 4.5 手 足 骨 摘 除 術 6 大 腿 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 6 脊 椎 骨 盆 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 7 下 腿 骨 上 臂 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 5 前 臂 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 5 腕 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 4 踝 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 4 掌 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 2 蹠 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 2 指 趾 骨 骨 折 徒 手 復 位 術 2 膝 蓋 骨 ( 髕 骨 ) 位 置 重 整 術 8.5 急 性 化 膿 性 關 節 炎 切 開 術 - 股 關 節 肩 關 節 肘 關 節 腕 關 節 膝 關 節 踝 關 節 8.5 滑 膜 切 除 術 或 關 節 囊 切 除 術 - 股 關 節 膝 關 節 肩 關 節 肘 關 節 腕 關 節 或 踝 關 節 指 趾 7.5 指 趾 關 節 固 定 術 8 肘 關 節 截 斷 術 8.5 腕 關 節 截 斷 術 8.5 膝 關 節 截 斷 術 8.5 踝 關 節 截 斷 術 8.5 指 趾 關 節 截 斷 術 7 股 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 9.5 肩 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 8.5 肘 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 8.5 膝 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 8.5 腕 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 7.5 踝 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 7.5 腓 外 踝 或 脛 內 踝 單 一 骨 折 開 放 性 復 位 術 8.5 足 踝 關 節 內 外 或 後 踝 之 雙 踝 或 三 踝 骨 折 開 放 性 復 位 術 8.5 指 趾 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 6 胸 鎖 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 7.5 肩 鎖 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 8.5 股 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 4 肩 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 2.5 肘 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 2 膝 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 2.5 腕 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 3 踝 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 2 指 趾 關 節 脫 位 徒 手 復 位 術 2 徒 手 關 節 授 動 術 5 板 機 指 手 術 4 肌 炎 手 術 - 腰 肌 炎 臂 肌 炎 或 大 腿 肌 炎 其 他 部 位 6 斜 角 肌 切 斷 術 7 斜 頸 手 術 8.5 頸 部 瘻 管 頸 部 囊 腫 摘 出 術 8.5 腱 鞘 囊 摘 出 術 液 囊 腫 瘤 摘 出 術 4.5 腱 韌 帶 皮 下 斷 裂 縫 合 術 8 腱 韌 帶 皮 下 切 斷 手 術 4.5 肌 腱 修 補 術 - 單 腱 每 增 加 一 條 3 指 關 節 側 韌 帶 切 除 術 8 Gillie 氏 手 術 ( 瞼 外 翻 手 術 ) 5 顴 骨, 封 閉 性 復 位 6 顴 骨, 開 放 性 復 位 - 簡 單 7 - 複 雜 10.5 顎 骨 口 蓋 舌 良 性 腫 瘤 摘 除 術 4.5 顎 骨 骨 折 開 放 手 術 - 單 一 骨 折 複 雜 骨 折 8.5 下 顎 骨 斷 離 術 8.5 下 顎 骨 切 除 術 - 邊 緣 切 除 部 份 切 除 半 切 除 9.5 下 顎 骨 脫 位 復 位 術 5 下 顎 骨 骨 折 開 放 性 復 位 ( 簡 單 ) 9.5 上 顎 骨 懸 掛 式 鋼 絲 8.5 上 顎 骨 簡 單 開 放 性 復 位 7.5 上 顎 骨 複 雜 開 放 性 復 位 10.5 眼 眶 底 開 放 性 復 位 術 - 矽 板 植 入 自 體 植 入 11 上 下 顎 間 鋼 絲 固 定 8.5 顎 關 節 強 直 解 除 術 8.5 頸 部 良 性 腫 瘤 切 除 ( 簡 單 ) 7.5 第 6 頁 / 共 22 頁

7 跟 腱 斷 裂 縫 合 術 8.5 臏 骨 韌 帶 斷 裂 縫 合 術 8.5 雙 頭 肌 腱 斷 裂 縫 合 術 8.5 四 頭 肌 腱 斷 裂 縫 合 術 8.5 肩 旋 轉 袖 破 裂 修 補 術 - 輕 度 重 度 9.5 臀 大 肌, 肩 三 角 肌 纖 維 化 ( 攣 縮 ) 鬆 弛 術 8.5 肩 峰 成 形 術 7 脛 骨 粗 隆 結 節 切 除 術 或 骨 融 合 術 8.5 臏 骨 半 脫 位 外 側 放 鬆 術 8 臏 骨 軟 骨 軟 化 症 造 孔 術 8 足 踝 韌 帶 修 補 術 8 大 腳 趾 外 翻 8 大 腳 趾 外 翻 ( 截 骨 術 ) 8.5 拇 指 基 關 節 韌 帶 成 形 術 10.5 拇 指 基 關 節 韌 帶 植 入 術 9.5 掌 骨 肌 膜 植 入 術 11.5 手 部 根 蒂 皮 瓣 移 植 術 8.5 根 蒂 皮 瓣 分 離 術 8 甲 床 與 手 指 重 建 術 8 一 般 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 9.5 臉 頸 部 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 9.5 手 腳 會 陰 瘢 痕 攣 縮 鬆 弛 術 8.5 骨 瘻 抑 制 術 8 骨 關 節 腫 瘤 摘 除 術 8.5 脊 椎 椎 體 搔 爬 術 或 切 除 術, 單 節 椎 體 10.5 脊 椎 椎 體 搔 爬 術 或 切 除 術, 每 多 一 節 椎 體 7 骨 盤 半 切 斷 術 20 上 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 淋 巴 切 除 11 上 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 頸 部 清 除 術 17.5 下 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 淋 巴 切 除 11 下 顎 骨 惡 性 腫 瘍 摘 除 術 合 併 頸 部 清 除 17.5 斷 指 再 接 手 術 - 一 隻 手 指 二 隻 手 指 32 - 三 隻 手 指 38 - 四 隻 手 指 五 隻 手 指 50 斷 肢 再 接 手 術 36 趾 至 指 斷 指 再 接 手 術, 一 指, 包 括 趾 切 斷 及 受 植 部 位 準 備 40 脊 椎 骨 折 開 放 性 復 位 術 13.5 骨 盆 骨 折 開 放 性 復 位 術 11 全 股 關 節 置 換 術 20 全 肩 關 節 置 換 術 10.5 全 膝 關 節 置 換 術 20 全 肘 關 節 置 換 術 10.5 全 腕 關 節 置 換 術 10.5 全 踝 關 節 置 換 術 10.5 全 指 趾 關 節 置 換 術 7.5 部 份 關 節 置 換 術 併 整 型 術 - 只 置 換 股 骨 髁 或 脛 骨 高 丘 或 半 膝 關 節 或 只 換 髕 骨 11 - 只 置 換 髖 臼 或 股 骨 或 半 股 關 節 或 半 肩 關 節 11.5 股 關 節 整 型 術 13.5 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 肘 關 節 整 型 術 10.5 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 肩 關 節 整 形 術 10.5 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 腕 關 節 整 形 術 9.5 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 踝 關 節 整 形 術 9.5 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 膝 關 節 整 形 術 10.5 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 全 指 趾 關 節 全 掌 指 及 蹠 趾 成 形 術 註 : 不 含 關 節 置 換 手 術 的 關 節 整 型 術 8.5 股 關 節 固 定 術 13.5 肩 關 節 固 定 術 10.5 膝 關 節 固 定 術 10.5 肘 關 節 固 定 術 10.5 腕 關 節 或 腕 骨 掌 骨 關 節 固 定 術 8.5 踝 關 節 固 定 術 10.5 股 關 節 截 斷 術 14.5 肩 關 節 截 斷 術 11 顎 關 節 授 動 術 8.5 十 字 韌 帶 重 建 術 11.5 十 字 韌 帶 修 補 術 9.5 肌 腱 移 植 術 - 單 腱 8.5 註 : 每 增 加 一 條 3.5 肌 腱 轉 移 或 移 位 8.5 註 : 每 增 加 一 條 5 肌 腱 放 長 術 7.5 肌 腱 黏 連 分 離 術 7 肌 腱 或 韌 帶 完 全 切 斷 修 補 8.5 肌 腱 或 韌 帶 不 完 全 切 斷 修 補 7 肌 腱 或 韌 帶 修 補, 囊 內 9.5 肌 腱 切 開 或 筋 膜 切 開 8.5 人 工 關 節 移 除 - 股 肩 膝 腕 踝 5 - 指 趾 4.5 人 工 全 髖 關 節 再 置 換 28 人 工 全 膝 關 節 再 置 換 28 髖 關 節 切 除 成 形 術 11 惡 性 骨 瘤 廣 泛 切 除 ( 一 次 ) 26 惡 性 骨 瘤 二 次 廣 泛 切 除 30 良 性 骨 瘤 刮 除 術 及 骨 移 植 11 軟 組 織 惡 性 腫 瘤 廣 泛 切 除 17.5 軟 組 織 良 性 腫 瘤 切 除 術, 大 或 深 10.5 上 肢 廣 泛 性 肩 關 節 截 除 術 28 跟 鍵 斷 裂 重 建 術 9.5 臏 骨 韌 帶 斷 裂 重 建 術 9.5 膝 內 外 側 韌 帶 修 補 術 9.5 膝 內 外 側 韌 帶 重 建 術 10.5 踝 前 脛 腓 韌 帶 重 建 術 9.5 半 月 軟 骨 部 分 切 除 或 修 補 術 9.5 復 發 性 肩 關 節 前 脫 臼, 開 放 性 復 位 及 關 節 囊 成 形 術 9.5 拇 指 基 關 節 置 換 術 8.5 第 7 頁 / 共 22 頁

8 區 域 筋 膜 切 除 術 8 島 狀 根 帶 蒂 皮 瓣 移 植 10.5 游 離 骨 骼 肌 肉 移 植 術 20 拇 指 重 建 手 術 17.5 手 指 移 位 以 重 建 手 指 34 掌 側 板 關 節 成 形 術 9.5 人 工 肌 鍵 植 入 術 8.5 遠 端 橈 尺 關 節 重 建 術 8.5 近 關 節 肩 岬 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 8.5 髖 臼 骨 折 開 放 性 復 位 術 9.5 骨 骼 外 固 定 器 裝 置 術 8 股 骨 頭 壞 死 鑽 洞 手 術 8.5 開 放 性 或 閉 鎖 性 肱 骨 粗 隆 或 骨 幹 或 踝 部 骨 折, 開 放 性 復 位 術 9.5 骨 整 形 術 - 縮 短 11 - 延 長 11.5 橈 骨 頭 切 除 術 8 關 節 鏡 手 術 - 關 節 鏡 探 查 手 術, 併 施 行 滑 膜 切 片, 灌 洗, 清 創 5 - 關 節 鏡 下 關 節 面 磨 平 成 形 術, 打 洞, 游 離 體 或 骨 軟 骨 碎 片 取 出 手 術 9.5 骨 內 固 定 物 拔 除 術 - 骨 盆, 髖 骨, 肱 骨, 股 骨, 尺 骨, 橈 骨, 7.5 脛 骨 骨 內 固 定 物 拔 除 術 脊 椎 骨 內 固 定 物 拔 除 術 7 - 其 他 部 位 尾 胝 骨 骨 折 及 脫 位 徒 手 復 位 術 2 膝 蓋 骨 切 除 術 7.5 杵 狀 足 解 除 術 8 貝 克 氏 囊 腫 截 除 術 3.5 顏 面 骨 移 植 術 11 人 工 半 髖 關 節 再 置 換 術 15 半 肩 關 節 成 形 術 11.5 肌 腱 固 定 術 8.5 肌 肉 修 補 術 ( 四 肢 ) 8.5 膝 關 節 半 月 軟 骨 修 補 術 9.5 肌 切 開 術 6 內 視 鏡 腕 道 減 壓 術 6 脊 椎 骨 全 部 切 除 術 15 舟 狀 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 8.5 第 四 項 呼 吸 器 一 鼻 鼻 息 肉 切 除 術 - 孤 立 性 多 發 性 4 鼻 甲 電 燒 灼 3 註 : 單 側 或 雙 側 粘 膜 下 中 膈 矯 正 術 (S.M.R) 7.5 註 : 單 側 或 雙 側 全 部 或 部 份 鼻 甲 切 除 4 上 頷 竇 造 口 術 4 冷 凍 手 術 3 鼻 咽 切 片 2 上 頷 竇 切 開 術, 單 側 8.5 上 頷 竇 與 篩 竇 切 開 術 10.5 竇 瘻 管 修 復 術 7 鼻 內 篩 骨 竇 手 術 7.5 多 竇 副 鼻 竇 手 術 10.5 全 部 或 部 份 鼻 甲 切 除 11 註 : 含 鼻 外 及 口 內 徑 路 術 後 頰 囊 腫 摘 出 術 8.5 淚 囊 鼻 腔 造 瘻 術 9.5 鼻 粘 連 解 除 術 4.5 鼻 中 膈 鼻 道 成 形 術 - 單 側 雙 側 10.5 鼻 部 軟 組 織 切 片 3 鼻 中 膈 膿 瘍 或 血 腫 引 流 3.5 鼻 內 膿 瘍 或 鼻 側 軟 骨 血 腫 引 流 4.5 粘 膜 下 鼻 甲 切 除 術 (SMT) - 單 側 雙 側 8.5 鼻 竇 探 查 術 7 萎 縮 性 鼻 炎 手 術, 單 側 7 口 腔 鼻 腔 瘻 管 修 補 術 8.5 下 鼻 甲 成 型 術 7.5 經 鼻 外 篩 竇 切 除 術 10.5 鼻 中 膈 穿 孔 縫 合 術 8 鼻 中 膈 造 形 術 8.5 一 般 鼻 甲 黏 膜 切 除 術 7 鼻 成 形 術 10.5 註 : 限 外 傷 引 起 之 鼻 變 形 者 翼 管 神 經 切 除 術 10.5 鼻 腫 瘤 切 除 並 植 皮 9.5 前 額 竇 切 除 術 11 上 頷 骨 切 除 術 - 部 份 15 - 全 部 17.5 經 軟 顎 鼻 咽 探 查 術 9.5 鼻 內 惡 性 腫 瘤 切 除 術 14.5 後 鼻 孔 閉 鎖 症 開 放 術 9.5 上 頷 篩 竇 骨 蝶 骨 根 本 手 術 11 腫 瘤 切 除 從 額 竇 10.5 腫 瘤 切 除 從 上 額 竇 8.5 腫 瘤 切 除 從 篩 竇 9.5 鼻 後 孔 成 形 術 - 經 鼻 經 口 12.5 Denker's 手 術 10.5 鼻 咽 腫 瘤 切 除 術 17.5 副 咽 腫 瘤 - 經 下 顎 骨 切 開 15 Killian 手 術 ( 額 竇 前 壁 切 除 術 ) 11 蝶 竇 手 術 8.5 鼻 與 顎 囊 腫 切 除 10.5 經 鼻 鼻 後 孔 閉 塞 修 補 9.5 第 8 頁 / 共 22 頁

9 經 鼻 中 膈 鼻 後 孔 閉 塞 修 補 9.5 經 上 顎 鼻 後 孔 閉 塞 修 補 9.5 顱 顏 合 併 手 術 28 脫 手 套 法 正 中 顏 面 手 術 併 顏 面 骨 復 位 術 14.5 脫 手 套 法 正 中 顏 面 手 術 不 合 併 顏 面 骨 復 位 術 9.5 鼻 骨 折 開 放 性 復 位 10.5 經 外 側 篩 竇 切 除 修 補 腦 脊 髓 液 鼻 漏 11 內 視 鏡 功 能 鼻 竇 手 術 - 單 側 雙 側 9.5 經 外 側 前 額 竇 及 篩 竇 切 除 術 11 經 外 側 前 額 竇 及 篩 竇 切 除 術 及 粘 膜 骨 膜 瓣 重 建 術 13.5 前 額 竇 骨 成 形 術 13.5 前 額 竇 骨 成 形 術 及 脂 肪 填 塞 13.5 前 額 竇 開 窗 術 11 鼻 鈕 扣 放 置 術 9.5 側 鼻 切 開 腫 瘤 摘 除 術 併 顏 面 骨 復 位 術 20 側 鼻 切 開 腫 瘤 摘 除 術 不 合 併 顏 面 骨 復 位 術 12.5 鼻 雷 射 手 術 4.5 黏 膜 下 透 熱 法 2.5 二 喉 單 純 性 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 除 或 剝 去 7 複 雜 性 喉 直 達 鏡 並 做 聲 帶 或 會 厭 軟 骨 腫 瘤 切 除 或 剝 去 8.5 聲 帶 內 Teflon 注 射 8.5 喉 成 形 術 - 單 純 性 複 雜 性 11 氣 管 永 久 造 孔 術 8.5 喉 軟 骨 整 形 術 - 單 純 性 複 雜 性 11.5 喉 切 開 術 8.5 全 喉 切 除 術 不 含 頸 淋 巴 腺 根 除 術 20 全 喉 切 除 術 併 行 頸 淋 巴 腺 根 除 術 32 全 喉 切 除 術 同 時 併 行 氣 管 食 道 分 路 手 術 28 水 平 式 喉 部 份 切 除 術 17.5 垂 直 式 ( 側 方 或 前 方 ) 喉 部 份 切 除 術 15 頸 淋 巴 腺 根 除 術 15 杓 狀 軟 骨 截 除 術 或 杓 狀 軟 骨 固 定 術 11 經 內 視 鏡 做 杓 狀 軟 骨 切 除 9.5 聲 帶 上 部 份 喉 切 除 術 15 氣 管 膺 復 重 建 15 喉 膺 復 重 建 13.5 喉 咽 切 除 術 28 機 能 性 喉 頭 軟 骨 整 形 術 - 兩 型 性 9.5 懸 壅 顎 咽 成 形 術 10.5 環 咽 肌 切 開 術 10.5 氣 管 造 口 整 形 術 11 甲 狀 舌 骨 囊 腫 切 除 8 腮 弓 囊 腫 切 除 9.5 喉 部 腫 瘤 雷 射 手 術 8.5 三 胸 腔 胸 壁 切 除 術 ( 小 於 10 公 分 ) 11 註 : 胸 壁 切 除 至 少 應 含 蓋 二 個 以 上 不 同 之 組 織 ( 如 骨 骼, 肌 肉 等 ) 胸 壁 切 除 術 ( 10 公 分 ) 14.5 註 : 胸 壁 切 除 至 少 應 含 蓋 二 個 以 上 不 同 之 組 織 ( 如 骨 骼, 肌 肉 等 ) 惡 性 腫 瘤 胸 壁 切 除 17.5 註 : 胸 壁 切 除 至 少 應 含 蓋 二 個 以 上 不 同 之 組 織 ( 如 骨 骼, 肌 肉 等 ) 開 胸 探 查 術 10.5 胸 骨 或 肋 骨 骨 折 開 放 復 位 手 術 10.5 經 胸 迷 走 神 經 切 斷 術 10.5 胸 腺 切 除 術 14.5 廣 泛 性 胸 腺 切 除 17.5 密 閉 式 引 流 術 6 開 放 式 引 流 術 10.5 簡 單 胸 廓 擴 創 術 <10 公 分 8.5 複 雜 胸 廓 擴 創 術 10 公 分 9.5 探 查 式 肺 切 開 術 10.5 肺 單 元 切 除 術 23 肺 楔 狀 或 部 份 切 除 術 23 氣 管 支 氣 管 細 支 氣 管 異 物 除 去 術 - 氣 管 鏡 開 胸 術 20 氣 管 支 氣 管 傷 修 補 術 15 氣 管 支 氣 管 再 造 術 17.5 胸 壁 切 除 術 及 肌 肉 移 植 術 30 胸 腔 成 形 術 合 併 肌 肉 移 植 或 人 工 網 膜 修 補 術 17.5 肺 膜 剝 脫 術 26 胸 膜 內 ( 外 ) 肺 鬆 解 術 ( 剝 離 術 ) 23 全 肺 切 除 及 胸 廓 成 形 術 或 支 氣 管 成 形 術 30 一 葉 肺 葉 切 除 28 二 葉 肺 葉 切 除 30 肺 全 切 除 術 30 球 填 充 術 9.5 空 洞 成 形 術 11 支 氣 管 瘻 管 閉 鎖 術 23 肺 合 併 臟 器 切 除 26 肺 袖 式 切 除 32 重 次 開 胸 手 術 5 門 脈 減 壓 術 13.5 支 氣 管 鏡 併 做 腫 瘤 切 ( 摘 ) 除 12.5 胸 膜 固 定 ( 黏 合 ) 術 10.5 肺 膿 瘍 切 開 術 9.5 先 天 性 凹 凸 胸 矯 正 術 26 簡 單 凹 凸 胸 矯 正 術 (<6 根 ) 15 註 : 年 齡 16 歲 複 雜 凹 凸 胸 矯 正 術 ( 6 根 ) 23 註 : 年 齡 16 歲 成 人 凹 凸 胸 矯 正 術 23 支 氣 管 內 擴 張 術 2 第 9 頁 / 共 22 頁

10 氣 管 內 腔 置 管 術 9.5 胸 腔 鏡 肺 膜 剝 脫 術 30 胸 腔 鏡 肋 膜 黏 合 術 11 胸 腔 鏡 全 肺 切 除 術 34 胸 腔 鏡 肺 葉 切 除 術 32 胸 腔 鏡 肺 楔 狀 或 部 分 切 除 術 28 第 五 項 循 環 器 一 心 臟 及 心 包 膜 探 查 性 心 包 膜 切 開 術 11 心 包 膜 穿 刺 放 液 術 2 心 包 膜 切 除 術 15 心 臟 縫 補 術 17.5 探 查 性 開 心 術 : 包 括 移 除 異 物 20 人 工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法 17.5 人 工 A.S.D. Rashkind 法 12.5 註 : 經 靜 脈 或 氣 球 法 人 工 A.S.D. 血 流 進 口 阻 斷 法 20 心 內 腫 瘤 切 除 及 繞 道 手 術 30 經 胸 切 開 術 裝 置 或 置 換 永 久 性 心 內 節 律 器 及 心 肌 電 極 13.5 插 入 或 置 換 永 久 性 節 律 器 單 導 線 8.5 插 入 或 置 換 永 久 性 節 律 器 多 導 線 9.5 經 靜 脈 插 入 暫 時 性 電 極 8 瓣 膜 成 形 術 34 主 動 脈 瓣 或 二 尖 瓣 或 三 尖 瓣 之 置 換 手 術 36 兩 個 瓣 膜 換 置 38 三 個 瓣 膜 換 置 40 心 室 動 脈 瘤 之 修 補 36 A.S.D. 修 補 28 心 內 膜 墊 缺 陷 之 修 補 手 術 34 Valsalva-sinus 瘻 管 之 修 補 手 術 32 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 - 一 條 血 管 36 - 二 條 血 管 38 - 三 條 血 管 40 腔 靜 脈 回 流 右 心 房 異 常 之 修 補 手 術 34 室 中 隔 缺 損 (VSD) 修 補 手 術 34 四 合 群 症 之 修 補 (T.F) 40 二 尖 瓣 擴 張 術 30 心 內 膜 切 片 8 心 外 膜 切 片 8 主 動 脈 轉 位 症 手 術 42.5 心 房 - 肺 動 脈 迴 路 成 形 術 ( 六 歲 以 上 ) 40 心 房 - 肺 動 脈 迴 路 成 形 術 ( 六 歲 以 下 ) 42.5 心 臟 摘 取 15 心 臟 植 入 80 體 外 循 環 維 生 系 統 建 立 ( 第 一 次 ) 11 肺 臟 移 植 - 單 肺 80 - 雙 肺, 連 續 性 或 同 時 性 70 肺 臟 摘 取 14.5 四 合 群 症 之 繞 道 手 術 32 經 皮 穿 腔 心 臟 中 膈 肌 切 除 術 8.5 胸 腔 鏡 心 包 膜 開 窗 術 20 心 房 切 割 隔 間 之 不 整 脈 手 術 28 心 室 輔 助 裝 置 值 入 60 二 動 脈 與 靜 脈 動 脈 栓 塞 物 切 除 術 8.5 經 動 脈 導 管 之 栓 塞 物 切 除 術 8.5 靜 脈 血 栓 切 除 術 8.5 動 脈 內 膜 切 除 術 15 血 管 探 查 8 血 液 透 析 用 之 血 管 插 管 ( 自 靜 脈 到 靜 脈 ) 2 動 靜 脈 之 血 管 插 管 :Scribner 型 5 血 管 吻 合 術 10.5 註 : 本 項 係 指 主 動 脈 或 主 靜 脈 之 吻 合 動 脈 縫 合 10.5 註 : 本 項 係 指 主 動 脈 之 縫 合 頸 動 脈 之 結 紮 8.5 股 靜 脈 結 紮 8.5 下 腹 動 脈 或 子 宮 動 脈 結 紮 與 分 離 8.5 長 隱 靜 脈 於 隱 - 股 交 接 處 的 結 紮 和 分 離 8.5 長 或 短 隱 靜 脈 的 結 紮, 分 離 和 完 全 剝 出 - 單 側 雙 側 10.5 長 及 短 隱 靜 脈 的 結 紮, 分 離 和 完 全 剝 出 - 單 側 雙 側 10.5 頸 靜 脈 結 紮 8 根 除 性 筋 膜 下 剝 出 ( 如 Luinton 法 ) 有 或 無 皮 膚 移 植 10.5 小 隱 靜 脈 在 隱 - 膝 膕 靜 脈 交 接 處 的 結 紮 和 分 離 8 其 他 小 靜 脈 曲 張 之 縫 合, 結 紮 或 剝 除 6 肺 動 脈 栓 塞 切 除 術 17.5 頸 ( 肢 體 ) 動 靜 瘻 管 之 切 除 移 植 及 直 接 修 補, 右 繞 道 手 術 11.5 胸 ( 腹 ) 部 動 靜 瘻 管 之 切 除 移 植 及 直 接 修 補 手 術 升 主 動 脈 30 主 動 脈 弓 34 降 主 動 脈 32 肺 動 脈 結 紮 17.5 主 動 脈 - 肺 動 脈 開 窗 之 修 補 手 術 30 主 動 脈 狹 窄 之 修 補 23 頸 動 脈 體 瘤 切 除 術 12.5 術 後 出 血 或 栓 塞 探 查 術 2 - 頸 部 胸 部 8 存 開 性 動 脈 導 管 手 術 14.5 末 稍 血 管 修 補 及 吻 合 術 9.5 末 稍 血 管 修 補 及 吻 合 術 併 血 管 移 植 10.5 肺 動 脈 瓣 氣 球 擴 張 術 28 動 靜 脈 造 瘻 術 合 併 人 工 血 管 使 用 ( 兩 處 吻 合 ) 10.5 剝 離 性 主 動 脈 瘤 斑 氏 術 34 第 10 頁 / 共 22 頁

11 第 六 項 造 血 與 淋 巴 系 統 一 脾 脾 臟 切 除 術 11 脾 臟 修 補 術 11.5 部 份 脾 切 除 術 11.5 自 體 脾 再 植 8.5 脾 腎 靜 脈 分 流 術 ( 包 含 脾 摘 除 ) 11.5 腹 腔 鏡 脾 切 除 術 12.5 二 根 除 性 淋 巴 結 切 除 淋 巴 腺 活 體 切 片 2 結 核 性 淋 巴 腺 炎 瘻 管 切 除 - 淺 部 2 - 深 部 2.5 腋 下 淋 巴 腺 腫 切 除 術 4.5 腋 窩 淋 巴 腺 清 除 術 9.5 腹 股 溝 淋 巴 腺 腫 切 除 術 4 腹 股 溝 淋 巴 腺 腫 根 治 清 除 術 9.5 骨 盆 腔 淋 巴 腺 切 除 術 14.5 後 腹 膜 腔 淋 巴 腺 切 除 術 11 縱 膈 腔 或 胸 腔 內 淋 巴 根 除 術 11 髖 鼠 蹊 部 淋 巴 根 除 術 - 單 側 雙 側 13.5 淋 巴 囊 腫 去 除 術 8.5 根 除 性 淋 巴 切 除 術 ( 肺 葉 切 除 或 全 肺 切 除 時 ) 13.5 三 縱 膈 與 橫 膈 膜 良 性 簡 單 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 (<5 公 分 ) 15 良 性 複 雜 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 ( 5 公 分 ) 17.5 惡 性 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 23 縱 膈 膜 切 開 術 11 由 胸 部 穿 過 肋 膜 進 入 取 出 異 物 11 橫 膈 摺 疊 術 11.5 經 由 腹 腔 之 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 14.5 經 胸 廓 進 入 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 12.5 外 傷 性 急 性 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 11.5 由 頸 部 進 入 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 引 流 8.5 由 胸 部 進 入 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 引 流 11 由 胸 骨 切 開 進 入 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 引 流 11 由 頸 部 進 入 取 出 異 物 8 由 胸 骨 切 開 進 入 取 出 異 物 11 由 胸 腹 部 合 併 進 入 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 17.5 胸 腔 鏡 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 術 (<5cm) 20 胸 腔 鏡 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 術 (>5cm) 23 腹 腔 鏡 Nissen 氏 胃 摺 疊 術 13.5 第 七 項 消 化 器 一 口 唇 及 扁 桃 腺 口 腔 或 口 咽 腫 瘤 切 除 11 蝦 蟆 腫 切 開 術 7 蝦 蟆 腫 切 除 術 8 舌 部 份 / 楔 狀 切 除 術 9.5 舌 修 補 術 5 顎 扁 桃 摘 出 術 8.5 註 : 兩 側 舌 扁 桃 切 除 術 8.5 咽 扁 桃 切 除 術 8.5 冷 凍 扁 桃 腺 手 術 2 下 頷 腺 切 除 術 9.5 口 腔 黏 膜 切 片 2.5 口 腔 或 口 咽 腫 瘤 切 除, 並 頸 淋 巴 腺 根 除 術 32 舌 癌 摘 出 術, 包 括 淋 巴 節 切 除 及 頸 部 清 除 術 30 舌 骨 上 區 清 除 術 17.5 耳 下 腺 腫 瘤 切 除 術 12.5 舌 半 切 除 術 10.5 舌 全 切 除 術 14.5 內 上 頷 動 脈 結 紮 8.5 腮 腺 切 除 術, 全 葉 摘 除 17.5 腮 腺 切 除 術, 切 除 14.5 口 腔 底 部 整 體 切 除 術 17.5 口 腔 複 合 性 切 除 術 20 深 頸 部 切 開 引 流 術 8.5 二 食 道 食 道 肌 切 開 術 11.5 註 :Heller type 為 限 食 道 憩 窒 切 除 術 15 食 道 內 腔 置 管 術 10.5 食 道 胃 底 改 道 術 32 食 道 胃 底 吻 合 術 32 食 道 胃 改 道 術 32 逆 行 食 道 擴 張 術 2 食 道 胃 瘻 管 縫 合 術 10.5 食 道 切 除 術 34 食 道 切 除 再 造 術 38 食 道 切 開 術 14.5 註 : 經 頸 或 經 胸 食 道 瘤 及 囊 腫 切 除 術 11 食 道 再 造 術 - 以 胃 管 重 建 34 - 以 大 腸 重 建 30 - 以 小 腸 重 建 32 食 道 裂 傷 修 補 術 14.5 一 般 性 食 道 癌 摘 除 術 ( 含 淋 巴 節 清 掃 ) 32 複 雜 性 食 道 癌 摘 除 術 ( 含 淋 巴 節 清 掃 ) 38 食 道 靜 脈 瘤 曲 張 結 紮, 經 胸 或 經 腹 14.5 食 道 靜 脈 瘤 曲 張 結 紮, 脾 臟 切 除 併 近 心 端 胃 血 管 去 除 第 11 頁 / 共 22 頁

12 - 經 胸 20 - 經 腹 17.5 胃 食 道 內 管 留 置 ( 胃 賁 門 癌 或 食 道 癌 ) 11 胸 腔 鏡 食 道 瘤 及 囊 腫 切 除 術 11.5 胸 腔 鏡 食 道 切 除 術 38 胸 腔 鏡 食 道 肌 肉 切 開 術 13.5 註 :Heller type 為 限 三 胃 胃 切 開 術 - 探 查 性 異 物 移 除 潰 瘍 縫 合 及 止 血 11.5 幽 門 肌 肉 切 開 術 (Fredet-Ramstedt 型 手 術 ) 8.5 胃 潰 瘍 或 腫 瘤 的 局 部 切 除 11 胃 全 部 切 除 術 23 胃 造 瘻 術 及 幽 門 成 形 術 11 次 全 或 半 胃 切 除 術 及 胃 十 二 指 腸 吻 合 術 無 迷 走 神 經 切 除 次 全 或 半 胃 切 除 術 及 胃 空 腸 吻 合 術 無 迷 走 神 經 切 除 次 全 或 半 胃 切 除 術 及 胃 空 腸 吻 合 術 Roux-en-Y 型 無 迷 走 神 經 切 除 次 全 或 半 胃 切 除 術 23 - 伴 有 迷 走 神 經 切 除 迷 走 神 經 切 斷 術 加 幽 門 成 形 術 13.5 幽 門 成 形 術 10.5 胃 十 二 指 腸 造 口 吻 合 術 11 胃 空 腸 造 口 吻 合 術 11 胃 小 腸 造 口 吻 合 術 11 胃 空 腸 造 口 吻 合 術 ( 伴 有 迷 走 神 經 切 斷 術 ) 12.5 胃 造 口 術 9.5 十 二 指 腸 縫 合 術 ( 十 二 指 腸 潰 瘍 穿 孔 的 縫 合 ) 11 胃 縫 合 術 ( 胃 潰 瘍 穿 孔 及 胃 部 傷 口 的 縫 合 ) 11 胃 十 二 指 腸 造 口 再 修 正 併 或 不 併 迷 走 神 經 切 除 13.5 胃 切 除 後 因 出 血 而 再 剖 開 9.5 胃 造 口 閉 口 9.5 十 二 指 腸 造 口 術 11 十 二 指 腸 腫 瘤 切 除 10.5 十 二 指 腸 憩 室 切 除 或 內 翻 10.5 十 二 指 腸 瘻 管 閉 合 11.5 十 二 指 腸 阻 塞 11 高 度 選 擇 性 迷 走 神 經 切 斷 術 11.5 迷 走 神 經 切 斷 術 10.5 胃 賁 門 及 食 道 切 除 再 造 術 30 胃 全 部 切 除 術 併 行 脾 或 部 份 胰 切 除 28 全 胃 切 除 及 淋 巴 清 除 及 腸 胃 重 建 30 95% 胃 切 除 及 淋 巴 清 除 及 腸 胃 重 建 26 次 全 胃 切 除 及 淋 巴 清 除 及 腸 胃 重 建 26 胃 空 腸 造 口 再 修 正 13.5 殘 留 胃 竇 切 除 術 11.5 胃 隔 間 術 15 經 十 二 指 腸 括 約 肌 成 形 術 14.5 胃 折 疊 術 11.5 胃 固 定 術 ( 胃 扭 結 ) 11 消 化 道 華 達 壺 腹 切 開 術 EPT 12.5 抗 胃 食 道 逆 流 術 12.5 腹 腔 鏡 胃 隔 間 手 術 15 腹 腔 鏡 胃 造 瘻 術 10.5 腹 腔 鏡 胃 亞 全 切 除 術 23 腹 腔 鏡 胃 迷 走 神 經 切 斷 術 合 併 引 流 術 14.5 四 腸 ( 除 直 腸 外 ) 腸 粘 連 分 離 術 11 腸 粘 連 分 離 術 - 併 行 腸 減 壓 11 - 併 有 腸 切 除 及 吻 合 13.5 腸 外 置 術 (Mikulicz 切 除 ) 9.5 腸 套 疊 之 還 原 10.5 腸 套 疊 還 原 及 腸 切 除 和 吻 合 12.5 腸 套 疊 還 原 及 腸 造 口 或 結 腸 造 口 11.5 良 性 腸 病 灶 切 除 術 10.5 邁 克 氏 憩 室 切 除 術 10.5 小 腸 切 除 術 加 吻 合 術 11.5 結 腸 部 分 切 除 術 加 吻 合 術 11 根 治 性 半 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術, 升 結 腸 28 降 結 腸 或 乙 狀 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術 17.5 降 結 腸 或 乙 狀 結 腸 切 除 術 併 行 吻 合 術 及 淋 巴 節 清 掃 30 結 腸 全 切 或 次 全 切 除 術 20 結 腸 全 切 除 術 併 行 直 腸 切 除 術 及 迴 腸 造 口 23 單 純 性 結 腸 造 口 或 腸 造 口 矯 正 8.5 複 雜 性 ( 進 入 腹 腔 ) 結 腸 造 口 或 腸 造 口 矯 正 10.5 蹄 形 小 腸 或 結 腸 造 瘻 管 關 閉 9.5 經 由 剖 腹 術 行 小 腸 或 結 腸 造 瘻 管 關 閉 及 吻 合 11 腸 造 口 術 ( 包 括 結 腸 空 腸 永 久 性 小 腸 ) 10.5 小 腸 瘻 管 關 閉 術 - 小 腸 與 皮 膚 11 - 小 腸 與 結 腸 ( 或 與 小 腸 ) 11 - 其 他 器 官 或 包 括 合 併 症 11.5 結 腸 瘻 管 關 閉 術 - 結 腸 與 皮 膚 胃 與 結 腸 ( 不 包 括 胃 切 除 ) 11 - 胃 與 結 腸 ( 包 括 胃 切 除 ) 結 腸 與 其 他 器 官 或 合 併 症 12.5 腸 吻 合 術 - 小 腸 與 小 腸 ( 十 二 指 腸 ) 吻 合 術 迴 腸 與 結 腸 吻 合 術, 有 間 路 法 由 小 腸 閉 鎖 或 狹 窄 引 起 10.5 小 腸 穿 孔 縫 補 術 10.5 腸 系 膜 之 縫 合 及 修 補 9.5 小 腸 息 肉 切 除 術 10.5 小 腸 折 瘻 術 10.5 管 腸 造 口 或 管 盲 腸 造 口 8.5 腸 吻 合 處 切 除, 吻 合 重 建 術 11 迴 腸 尿 液 引 流 袋 修 正 術 11 第 12 頁 / 共 22 頁

13 腸 反 逆 流 合 術 8.5 腹 腔 鏡 腸 粘 連 剝 離 術 12.5 腹 腔 鏡 空 腸 造 瘻 術 9.5 經 腹 腔 鏡 右 側 大 腸 切 除 術 加 吻 合 術 32 經 腹 腔 鏡 乙 狀 結 腸 切 除 術 加 吻 合 術 23 五 闌 尾 闌 尾 膿 瘍 之 引 流 9.5 闌 尾 切 除 術 9.5 闌 尾 瘻 管 關 閉 11 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 10.5 六 直 腸 直 腸 周 圍 膿 瘍 之 切 開 引 流 3 直 腸 活 體 組 織 切 片 3.5 直 腸 裂 傷 或 損 傷 之 修 補 11 直 腸 固 定 術 9.5 根 治 性 直 腸 切 除 術 ( 含 骨 盆 腔 淋 巴 腺 切 除 術 ) 32 Hartmann 氏 直 腸 手 術 17.5 經 直 腸 大 腸 息 肉 切 除 術 9.5 直 腸 脫 出 根 治 手 術 ( 經 會 陰 接 近 及 吻 合 ) 11.5 直 腸 脫 出 手 術 ( 腹 部 接 近 ) 14.5 薦 骨 與 尾 骨 腫 瘤 切 除, 良 性 10.5 直 腸 上 皮 絨 毛 腺 腫 廣 泛 性 切 除 術 或 癌 症 局 部 切 除 12.5 直 腸 狹 窄 整 形 術 8 復 原 性 直 腸 切 除 以 及 直 腸 肛 門 吻 合 術 34 復 原 性 大 腸 直 腸 切 除 迴 腸 儲 存 袋 以 及 迴 腸 肛 門 吻 合 術 34 直 腸 膀 胱 瘻 管 切 除 術 11.5 直 腸 癌 腹 部 會 陰 聯 合 切 除 術 34 乙 狀 結 腸 及 直 腸 切 除 後 Pull through 方 法 行 直 腸 肛 門 吻 合 術 30 乙 狀 結 腸 及 直 腸 切 除 後 Pull through 方 法 行 結 腸 造 袋 及 結 腸 袋 肛 門 吻 合 術 32 經 尾 骨 由 直 腸 後 部 切 開 行 良 性 病 灶 切 除 方 法 11 註 : 含 Kraske 和 Mason 手 術 方 式 經 尾 骨 由 直 腸 後 部 切 開 行 直 腸 癌 切 除 方 法 12.5 註 : 含 Kraske 和 Mason 手 術 方 式 七 肛 門 皮 下 瘻 管 切 開 術 或 切 除 術 4 註 : 指 低 位 之 括 約 肌 間 瘻 管 複 雜 性 皮 下 瘻 管 切 開 術 或 切 除 術 7.5 註 : 指 如 高 位 之 括 約 肌 間 瘻 管, 穿 括 約 肌 間 瘻 管, 馬 蹄 形 瘻 管, 括 約 肌 上 及 提 肛 肌 上 瘻 管 肛 門 括 約 肌 切 開 術 2.5 肛 門 裂 縫 切 除 術 或 潰 瘍 切 除 術 3 註 : 併 或 不 併 肛 門 括 約 肌 切 開 隱 窩 切 除 術 - 單 一 2 - 多 數 3.5 外 痔 完 全 切 除 術 4.5 內 外 痔 部 份 切 除 術 6 肛 門 乳 突 切 除 術 - 單 一 2 - 多 數 2.5 內 外 痔 完 全 切 除 術 9.5 肛 門 瘻 切 除 或 切 開 術 併 痔 瘡 切 除 8 外 痔 血 栓 切 除 2.5 肛 門 狹 窄 整 形 術 11 肛 門 括 約 肌 失 禁 整 形 術 15 APR 術 後 Karlex 海 棉 除 去 術 8.5 結 腸 肛 門 止 血 術 3 內 痔 結 紮 4.5 肛 門 重 建 或 整 形 術 以 S 形 蒂 狀 移 植 11 提 肛 肌 折 疊 術 9.5 八 肝 楔 狀 活 體 切 片 ( 剖 腹 探 查 術 ) 10.5 肝 部 分 切 除 術 15 肝 區 域 切 除 術 - 一 區 域 20 - 二 區 域 23 - 三 區 域 34 肝 囊 腫 或 肝 膿 瘍 引 流 或 造 袋 術 10.5 縫 肝 術 ( 肝 損 傷 縫 合, 小 於 5 公 分 ) 11 縫 肝 術 及 總 膽 管 或 膽 囊 之 引 流 術 14.5 縫 肝 術 ( 複 雜 肝 損 傷 之 縫 合 或 大 於 5 公 分 ) 11.5 肝 動 脈 結 紮 11.5 肝 腸 吻 合 20 肝 門 靜 脈 分 流 術 17.5 Warren 氏 分 流 術 17.5 右 肝 葉 切 除 術 30 左 肝 葉 切 除 術 28 擴 大 右 肝 葉 切 除 術 36 擴 大 左 肝 葉 切 除 術 36 切 肝 取 石 術 13.5 肝 臟 移 植 70 腹 腔 鏡 肝 臟 囊 腫 去 頂 術 11.5 九 膽 道 膽 囊 造 瘻 術 10.5 膽 管 截 石 術 ( 經 十 二 指 腸 ) 12.5 膽 囊 切 除 術 11.5 總 膽 管 空 腸 吻 合 術 13.5 膽 囊 消 化 管 吻 合 術 11 總 膽 管 全 切 除 術 14.5 總 膽 管 切 開 及 T 形 管 引 流 13.5 總 膽 管 切 開 摘 石 術 及 T 形 管 引 流 23 膽 管 成 形 術 14.5 第 13 頁 / 共 22 頁

14 膽 道 組 織 檢 查 切 片 術 7.5 總 膽 管 十 二 指 腸 吻 合 術 13.5 肝 外 膽 管 成 形 術 15 肝 瘻 管 縫 合 術 13.5 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 12.5 ROUX-EN-Y 總 肝 管 腸 吻 合 術 11.5 腹 腔 鏡 膽 管 截 石 術 15 十 胰 臟 胰 臟 膿 瘍 或 胰 炎 引 流 術 9.5 胰 組 織 檢 查 切 片 9.5 胰 臟 腫 瘤 或 囊 腫 切 除 或 摘 除 術 11.5 胰 臟 尾 端 部 分 切 除 術 11.5 胰 臟 尾 端 部 分 切 除 術 - 脾 臟 保 留 13.5 胰 臟 體 部 分 切 除 術 13.5 胰 臟 體 部 分 切 除 術 - 脾 臟 保 留 12.5 胰 瘻 切 除 術 11.5 胰 囊 腫 至 腸 胃 道 之 內 部 直 接 引 流 吻 合 術 11.5 胰 囊 腫 至 腸 胃 道 之 Y 型 內 部 吻 合 術 13.5 胰 臟 結 石 去 除 術 11 胰 臟 次 全 切 除 術 14.5 註 :Puestow procedure 胰 臟 全 切 除 術 26 Whipple 氏 胰 十 二 指 腸 切 除 術 36 Whipple 氏 胰 十 二 指 腸 切 除 術 幽 門 保 留 式 36 胰 臟 空 腸 吻 合 術 15 註 : 以 end to end 或 side to side 術 式 實 施 胰 囊 腫 造 袋 術 11 十 一 腹 壁 腹 壁 膿 瘍 引 流 術 7 腹 壁 腫 瘤 切 除 術 - 良 性 惡 性 12.5 腹 壁 疝 氣 修 補 術 - 併 腸 切 除 11 - 無 腸 切 除 10.5 腹 壁 疝 氣 修 補 術, 嵌 頓 性 - 無 腸 切 除 11 腹 壁 疝 氣 修 補 術, 復 發 性 - 無 腸 切 除 11 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術 - 併 腸 切 除 無 腸 切 除 11 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術, 嵌 頓 性 - 無 腸 切 除 11 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術, 復 發 性 - 無 腸 切 除 11 股 疝 氣 修 補 術 - 無 腸 切 除 10.5 腰 椎 疝 氣 修 補 術 10.5 腹 腔 膿 瘍 灌 洗 2 腹 腔 鏡 疝 氣 修 補 術 9.5 十 二 其 他 腹 部 手 術 腹 腔 內 膿 瘍 引 流 術 治 療 急 性 穿 孔 性 腹 膜 炎 11 膈 下 膿 瘍 引 流 術 11 骨 盆 腔 膿 瘍 引 流 術 - 經 腹 經 肛 門 7.5 剖 腹 探 查 術 10.5 腹 腔 良 性 腫 瘤 切 除 術 11.5 後 腹 腔 良 性 腫 瘤 切 除 術 13.5 腹 腔 內 異 物 卻 除 術 9.5 後 腹 腔 剖 腹 探 查 術 10.5 腹 腔 惡 性 腫 瘤 切 除 術 13.5 後 腹 腔 惡 性 腫 瘤 切 除 術 併 後 腹 腔 淋 巴 腺 摘 除 術 17.5 腹 腔 靜 脈 分 流 術 11 臍 尿 管 或 瘻 管 切 除 術 與 部 分 膀 胱 切 除 術 10.5 腹 壁 損 傷 修 復 術 - 簡 單 廣 泛 性 11.5 腹 壁 縫 合 裂 開 剜 臟 術, 第 二 次 縫 合 9.5 第 八 項 尿 性 器 一 腎 臟 腎 周 圍 或 腎 臟 腫 瘤 之 引 流 術 8.5 腎 盂 切 開 探 查 引 流 或 切 除 13.5 腎 臟 切 片 手 術 8.5 腎 切 除 術 11 腎 輸 尿 管 切 除 術, 不 包 括 輸 尿 管 膀 胱 袖 口 切 除 術 15 腎 輸 尿 管 切 除 術, 包 括 輸 尿 管 膀 胱 袖 口 切 除 術 20 腎 部 份 切 除 術 14.5 腎 囊 切 除 術, 單 側 8.5 根 治 性 腎 切 除 術 併 行 淋 巴 清 掃 術 或 合 併 局 部 淋 巴 切 除 術 12.5 根 治 性 腎 切 除 術 12.5 根 治 性 腎 切 除 術 合 併 下 腔 靜 脈 瘤 栓 切 除 術 17.5 腎 袋 狀 成 形 術 9.5 腎 臟 固 定 術 : 固 定 式 懸 掛 8.5 腎 臟 造 瘻 術 ( 手 術 ) 8.5 腎 內 取 石 及 腎 盂 取 石 術 10.5 腎 鹿 角 石 取 石 術 12.5 腎 縫 合 術 12.5 腎 盂 成 形 術 12.5 腎 盂 造 瘻 術 8.5 經 皮 腎 結 石 取 石 術 13.5 經 PCN 腎 臟 鏡 術 9.5 腎 臟 移 植 45 腹 腔 鏡 腎 切 除 術 11.5 腎 血 管 肌 脂 肪 瘤 摘 除 術 14.5 萎 縮 性 腎 結 石 截 除 術 14.5 內 視 鏡 腎 盂 切 開 術 8.5 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 臟 囊 腫 除 頂 術 9.5 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 臟 輸 尿 管 切 除 術 20 ( 後 ) 腹 腔 鏡 部 分 腎 臟 切 除 術 17.5 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 盂 取 石 術 11 第 14 頁 / 共 22 頁

15 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 盂 成 形 術 14.5 ( 後 ) 腹 腔 鏡 腎 臟 固 定 術 9.5 二 輸 尿 管 輸 尿 管 除 ( 取 ) 石 術 - 上 或 下 1/3 輸 尿 管 中 1/3 輸 尿 管 9.5 輸 尿 管 切 除 術, 包 括 膀 胱 袖 口 11 輸 尿 管 成 形 術 - 單 側 雙 側 10.5 輸 尿 管 剝 離 術 - 單 側 雙 側 10.5 輸 尿 管 腎 盂 造 口 吻 合 術 或 重 建 術 12.5 輸 尿 管 和 輸 尿 管 吻 合 術 12.5 輸 尿 管 及 對 側 輸 尿 管 吻 合 術 13.5 輸 尿 管 膀 胱 重 建 術 - 單 側 雙 側 14.5 輸 尿 管 小 腸 吻 合 術 - 單 側 雙 側 10.5 輸 尿 管 乙 狀 結 腸 造 口 吻 合 術 11 以 腸 管 取 代 全 部 或 部 分 輸 尿 管, 包 括 腸 管 吻 合 術 - 單 側 11 - 雙 側 14.5 輸 尿 管 皮 膚 吻 合 術 - 單 側 雙 側 10.5 表 皮 輸 尿 管 瘻 管 閉 合 術 9.5 輸 尿 管 膀 胱 瘻 管 閉 合 術 10.5 輸 尿 管 迴 腸 皮 膚 吻 合 術 11.5 輸 尿 管 插 管 術 4.5 輸 尿 管 狹 窄 內 擴 張 術 5 輸 尿 管 鏡 取 石 術 及 碎 石 術 - 單 純 內 視 鏡 操 作 方 式 併 用 超 音 波 或 電 擊 方 式 併 用 雷 射 治 療 方 式 9.5 腹 式 會 陰 尿 道 懸 吊 術 11.5 腹 腔 鏡 輸 尿 管 取 石 術 9.5 輸 尿 管 膀 胱 波 氏 瓣 接 合 術 12.5 輸 尿 管 迴 腸 經 皮 分 流 術 ( 單 側 ) 11 輸 尿 管 迴 腸 經 皮 分 流 術 ( 雙 側 ) 14.5 經 內 視 鏡 輸 尿 管 切 開 術 9.5 經 尿 道 輸 尿 管 憩 室 切 開 術 8.5 腹 腔 鏡 高 位 輸 尿 管 皮 膚 吻 合 術 ( 單 側 ) 10.5 腹 腔 鏡 高 位 輸 尿 管 皮 膚 吻 合 術 ( 雙 側 ) 11 三 膀 胱 膀 胱 抽 吸 2 膀 胱 造 口 術 - Open method 8 - Trocar method 6 膀 胱 造 口 閉 合 8 膀 胱 取 石 術 8 單 純 膀 胱 頸 切 開 術 8.5 膀 胱 憩 室 之 切 除 ( 單 個 或 多 發 性 者 ) 8.5 膀 胱 腫 瘤 之 切 除 - 內 視 鏡 下 手 術 9.5 膀 胱 部 分 切 除 術 11 膀 胱 全 切 除 術 11.5 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 15 膀 胱 全 切 除 術 合 併 尿 道 全 切 除 術 20 膀 胱 全 切 除 術 合 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 26 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 合 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 28 膀 胱 全 切 除 術 及 尿 道 全 切 除 術 合 併 禁 尿 膀 胱 重 建 術 32 膀 胱 全 切 除 術 合 併 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 17.5 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 合 併 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 20 膀 胱 全 切 除 術 及 尿 道 全 切 除 術 合 併 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 28 膀 胱 全 切 除 術 及 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 合 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 32 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 及 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 合 併 原 位 新 膀 胱 重 建 術 32 膀 胱 全 切 除 術 及 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 及 尿 道 全 切 除 術 合 併 禁 尿 膀 胱 重 建 術 34 膀 胱 成 形 術 或 膀 胱 尿 道 成 形 術 9.5 膀 胱 尿 道 成 形 術 併 單 側 或 雙 側 輸 尿 管 膀 胱 吻 合 術 11 膀 胱 頸 尿 道 前 固 定 術 或 尿 道 固 定 術 8 膀 胱 縫 合 術 8.5 膀 胱 陰 道 瘻 管 閉 合 術, 由 腹 部 開 刀 11 膀 胱 子 宮 瘻 管 閉 合 術, 包 含 子 宮 切 除 術 9.5 膀 胱 腸 管 成 形 術, 包 含 腸 吻 合 11.5 皮 膚 膀 胱 造 口 術 8.5 膀 胱 尿 道 鏡 伴 有 輸 尿 管 切 開 術 6 膀 胱 尿 道 鏡 及 輸 尿 管 取 石 7 經 尿 道 膀 胱 頸 切 開 術 7 碎 石 取 出 術 簡 單 ( 在 膀 胱 內 壓 碎 並 除 去 ) 8 註 : 結 石 < 1cm 碎 石 洗 出 術 複 雜 性 或 大 結 石 8.5 註 : 結 石 >1cm 腹 式 尿 失 禁 手 術 8.5 陰 道 式 尿 失 禁 手 術 ( 含 Kelly 手 術 ) 7.5 陰 道 懸 吊 術 10.5 間 質 性 膀 胱 炎 膀 胱 尿 道 鏡 擴 張 術 4.5 膀 胱 憩 室 電 燒 9.5 部 份 膀 胱 及 膀 胱 憩 室 切 除 術 8.5 膀 胱 破 裂 修 補 術 9.5 小 腸 膀 胱 增 大 術 11.5 膀 胱 懸 吊 術 9.5 KELLY 手 術 7 尿 道 人 工 擴 約 肌 植 入 術 11 ( 後 ) 腹 腔 鏡 膀 胱 頸 懸 吊 術 10.5 第 15 頁 / 共 22 頁

16 ( 後 ) 腹 腔 鏡 膀 胱 憩 室 切 除 術 ( 單 個 或 多 發 性 者 ) 9.5 四 尿 道 尿 道 結 石 ( 異 物 ) 除 去 術 7.5 尿 道 狹 窄 修 補 手 術 - 前 段 尿 道 後 段 尿 道 10.5 尿 道 整 形 術 - 包 括 陰 莖 或 陰 囊 轉 換 重 複 11.5 外 尿 道 口 息 肉 切 除 術 4 尿 道 造 瘻 術 6 尿 道 憩 室 手 術 - 前 ( 後 ) 部 尿 道 8.5 尿 道 內 切 開 術 7 直 視 下 尿 道 切 開 術 7.5 尿 道 破 裂 手 術 - 後 段 尿 道 前 段 尿 道 7.5 尿 道 下 裂 手 術 - glandular type others 12.5 經 尿 道 前 列 腺 切 開 術 8.5 尿 道 腫 瘤 切 除 術 8 修 補 尿 道 皮 瘻 術 8 尿 道 瘻 管 修 補 術 ( 前 段 ) 8 尿 道 瘻 管 修 補 術 ( 後 段 ) 9.5 雙 側 海 棉 體 破 裂 修 復 術 9.5 單 側 海 棉 體 破 裂 修 復 術 7 尿 道 下 裂 重 建 術 及 陰 莖 痛 性 勃 起 矯 正 9.5 尿 道 下 裂 第 一 次 重 建 術 9.5 全 尿 道 切 除 術 9.5 尿 道 周 膿 瘍 切 開 引 流 術 3.5 五 陰 莖 陰 莖 切 片 3.5 陰 莖 部 份 切 除 術 8 陰 莖 全 部 切 除 術 9.5 陰 莖 癌 陰 莖 全 部 切 除 術 11 陰 莖 癌 陰 莖 全 部 切 除 合 併 會 陰 部 尿 道 造 口 術 12.5 陰 莖 癌 陰 莖 部 份 切 除 合 併 鼠 蹊 淋 巴 切 除 術 13.5 陰 莖 癌 陰 莖 全 部 切 除 合 併 鼠 蹊 淋 巴 切 除 術 及 會 陰 部 尿 道 造 口 術 15 陰 莖 重 度 創 傷 修 補 術 9.5 陰 囊 水 腫 切 除 術 8.5 陰 囊 異 物 移 除 7 陰 囊 切 除 術 7.5 芮 斯 比 式 治 療 陰 莖 彎 曲 術 8.5 陰 囊 修 補 術 6 陰 囊 膿 瘍 切 開 引 流 術 3.5 六 睪 丸 睪 丸 切 片 - 單 側 切 開 3 - 雙 側 切 開 5 睪 丸 切 除 術 - 單 側 雙 側 8.5 睪 丸 固 定 術 - 單 側 雙 側 10.5 隱 睪 單 側 睪 丸 固 定 術 10.5 隱 睪 雙 側 睪 丸 固 定 術 11 睪 丸 受 傷 之 縫 合 或 修 補 8 睪 丸 惡 性 腫 瘤 高 位 切 除 術 8.5 睪 丸 惡 性 腫 瘤 高 位 切 除 術 併 後 腹 腔 淋 巴 切 除 術 12.5 腹 腔 鏡 睪 丸 切 除 術 7.5 七 副 睪 丸 副 睪 丸 切 除 術 - 單 側 8 - 雙 側 9.5 輸 精 管 副 睪 丸 吻 合 術 - 單 側 雙 側 10.5 副 睪 丸 膿 瘍 切 開 引 流 6 八 輸 精 管 及 精 囊 輸 精 管 切 開 單 側 或 雙 側 4.5 精 囊 全 摘 除 術 9.5 九 輸 索 精 索 切 除 6 精 索 靜 脈 瘤 手 術 8 精 索 靜 脈 高 位 結 紮 術 8.5 腹 腔 鏡 精 索 靜 脈 曲 張 結 紮 6 十 前 列 腺 前 列 腺 切 片 - 控 取 式 3 前 列 腺 切 片 - 切 開 式 7 攝 護 腺 癌 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 17.5 攝 護 腺 癌 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 併 雙 側 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 術 28 被 膜 下 前 列 腺 切 除 術 10.5 恥 骨 下 前 列 腺 切 除 術 10.5 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 第 16 頁 / 共 22 頁

17 - 切 除 之 攝 護 腺 重 量 5 至 15 公 克 切 除 之 攝 護 腺 重 量 15 至 50 公 克 切 除 之 攝 護 腺 重 量 大 於 50 公 克 15 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 7.5 前 列 腺 膿 瘍 切 開 引 流 7 經 腹 腔 前 列 腺 囊 腫 切 除 術 4.5 十 一 會 陰 會 陰 膿 腫 切 開 引 流 ( 非 產 科 ) 2 會 陰 修 補 2.5 會 陰 修 補 及 肛 門 損 傷 修 補 7 會 陰 修 補 及 括 約 肌 修 補 6 女 陰 白 斑 切 除 術 2 十 二 外 陰 及 陰 道 口 廣 泛 性 外 陰 膿 瘍 引 流 術 3.5 巴 氏 腺 囊 腫 造 袋 術 2.5 巴 氏 腺 囊 切 除 術 3 女 陰 切 除 術 或 廣 泛 性 外 陰 癌 組 織 切 除 ( 未 合 併 皮 膚 或 皮 下 組 織 重 建 ) 9.5 女 陰 切 除 術 ( 合 併 皮 膚 或 皮 下 組 織 重 建 ) 11 陰 蒂 切 除 術 2 陰 蒂 整 形 術 2.5 處 女 膜 切 開 術 2 根 治 女 陰 切 除 術 26 十 三 陰 道 陰 道 切 開 探 查 術 或 骨 盆 腔 膿 腫 引 流 4 陰 道 囊 腫 切 除 術 6 陰 道 中 膈 切 除 術 4 陰 道 後 穹 窿 切 開 術 2 陰 道 縫 合 術 ( 縫 合 陰 道 損 傷, 非 產 科 ) 5 陰 道 會 陰 縫 合 術 : 縫 合 陰 道 及 會 陰 損 傷 ( 非 產 科 ) 7 前 側 陰 道 縫 合 術 6 後 側 陰 道 縫 合 術 4.5 前 後 側 陰 道 縫 合 術 8 前 後 側 陰 道 縫 合 術 : 包 含 腸 膨 出 修 補 術 8.5 經 陰 道 骨 盆 底 重 建 手 術 ( 陰 道 懸 吊 術, 陰 道 前 後 壁 修 補, 不 含 尿 失 禁 11.5 手 術 ) 從 腹 腔 進 入 陰 道 固 定 術 9.5 經 腹 腔 及 陰 道 合 併 之 骨 盆 底 重 建 術 ( 含 子 宮 切 除 術, 陰 道 懸 吊 術, 陰 道 前 後 壁 修 12.5 補 但 不 含 尿 失 禁 手 術 ) 經 陰 道 骨 盆 底 重 建 手 術 ( 含 子 宮 切 除 術, 陰 道 懸 吊 術, 陰 道 前 後 壁 修 14.5 補 含 子 宮 切 除 術 但 不 含 尿 失 禁 手 術 ) 麻 醉 下 之 陰 道 擴 張 術 2 腹 腔 鏡 式 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症 電 燒 及 切 除 輕 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 小 於 或 等 於 5 分 8.5 中 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 6 至 40 分 10.5 重 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 大 於 40 分 11.5 陰 道 切 除 術 - 陰 道 部 份 切 除 陰 道 全 部 切 除, 陰 道 式 陰 道 全 部 切 除, 腹 式 合 併 陰 道 式 9.5 陰 道 閉 合 術 8.5 人 工 陰 道 重 建 術 ( 陰 道 狹 窄 或 陰 道 缺 失 ) 無 皮 膚 移 植 人 工 陰 道 重 建 術 ( 陰 道 狹 窄 或 陰 道 缺 失 ) 有 皮 膚 及 大 腸 等 移 植 初 次 直 腸 陰 道 瘻 管 修 補 術 10.5 再 次 直 腸 陰 道 瘻 管 修 補 術 11 尿 道 陰 道 瘻 管 修 補 術 8.5 膀 胱 陰 道 瘻 管 修 補 術 8.5 從 陰 道 進 入 之 陰 道 固 定 術 10.5 腹 腔 鏡 陰 道 懸 吊 術 11 十 四 子 宮 頸 陰 道 式 子 宮 頸 切 除 術 4 腹 式 子 宮 頸 切 除 術 8 根 除 式 子 宮 頸 切 除 術 28 子 宮 頸 整 形 術 4 子 宮 頸 縫 合 術 4 子 宮 頸 殘 餘 部 擴 張 刮 除 術 2 子 宮 頸 楔 狀 切 除 術 5 子 宮 頸 切 斷 術 3.5 子 宮 頸 蒂 瘤 切 除 術 2 陰 道 式 殘 餘 子 宮 頸 切 除 術 6 腹 式 殘 餘 子 宮 頸 切 除 術 8 經 陰 道 子 宮 懸 吊 合 併 子 宮 頸 部 份 切 除 術 10.5 十 五 子 宮 體 診 斷 性 或 治 療 性 子 宮 擴 張 刮 除 術 ( 非 產 科 ) 3 一 般 子 宮 肌 瘤 切 除 術 10.5 複 雜 性 子 宮 肌 瘤 切 除 術 11.5 註 : 定 義 為 肌 瘤 大 於 8 公 分 數 目 大 於 5 個 子 宮 頸 或 子 宮 旁 韌 帶 內 肌 瘤 或 子 宮 與 腸 組 織 間 有 粘 黏 且 足 以 妨 礙 手 術 者 一 般 全 子 宮 切 除 術 11 註 : 經 陰 道 或 經 腹 部 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 13.5 註 :1. 經 陰 道 或 經 腹 部 2. 定 義 為 肌 瘤 大 於 8 公 分 數 目 大 於 5 個 子 宮 頸 或 子 宮 旁 韌 帶 內 肌 瘤 或 子 宮 與 腸 組 識 間 有 粘 黏 且 足 以 妨 礙 手 術 者 次 全 子 宮 切 除 術 9.5 骨 盆 腔 粘 連 分 離 術 6 子 宮 懸 吊 術 7.5 第 17 頁 / 共 22 頁

18 子 宮 廣 韌 帶 裂 傷 修 補 或 切 除 術 5 子 宮 輸 卵 管 造 口 吻 合 術 8.5 子 宮 縫 合 術 9.5 子 宮 整 形 術 11 Spalding-Richardson 氏 子 宮 脫 出 手 術 10.5 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 23 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 32 陰 道 式 子 宮 根 治 手 術 (Schauta 式 手 術 ) 20 子 宮 鏡 切 除 子 宮 腔 隔 膜 或 子 宮 肌 瘤 13.5 子 宮 鏡 移 除 異 物 或 息 肉 9.5 子 宮 鏡 剝 離 子 宮 腔 粘 黏 或 子 宮 內 膜 電 燒 10.5 腹 腔 鏡 全 子 宮 切 除 術 17.5 婦 癌 分 期 手 術 26 腹 腔 鏡 式 婦 癌 分 期 手 術 28 婦 癌 減 積 手 術 32 婦 癌 二 次 剖 腹 探 查 術 12.5 腹 腔 鏡 子 宮 肌 瘤 切 除 術 17.5 十 六 輸 卵 管 輸 卵 管 整 形 術 9.5 輸 卵 管 剝 離 術 8 輸 卵 管 吻 合 術 11.5 註 : 結 紮 後 重 建 者, 非 屬 本 保 險 範 圍 輸 卵 管 造 口 術 9.5 輸 卵 管 補 植 術 9.5 十 七 卵 巢 註 : 卵 巢 之 各 項 手 術 均 包 含 單 側 雙 側 之 卵 巢 卵 巢 切 除 術 附 加 大 網 膜 切 除 術 13.5 子 宮 附 屬 器 部 份 或 全 部 切 除 9.5 卵 巢 膿 瘍 切 開 引 流 術 8.5 卵 巢 部 份 切 片 術 5 腹 腔 鏡 子 宮 附 屬 器 部 分 或 全 部 切 除 術 12.5 卵 巢 癌 再 次 手 術 探 查 術 11.5 十 八 剖 腹 產 及 流 產 葡 萄 胎 或 絨 毛 膜 癌 除 去 術 8.5 子 宮 外 孕 手 術 9.5 剖 腹 產 術 10.5 前 置 胎 盤 或 植 入 性 胎 盤 之 剖 腹 產 11.5 剖 腹 產 合 併 次 全 子 宮 切 除 術 12.5 剖 腹 產 合 併 全 子 宮 切 除 術 13.5 妊 娠 超 過 十 二 週 流 產 或 死 胎 刮 宮 術 7.5 引 產 無 效 後 之 流 產 或 死 胎 刮 宮 術 7.5 子 宮 內 管 刮 除 術 2 子 宮 切 開 流 產 術 9.5 死 胎 之 引 產 (12-24 週 ) 7.5 死 胎 之 引 產 ( 超 過 24 週 ) 9.5 死 胎 破 取 術 7.5 骨 盤 腔 臟 器 摘 除 術 40 第 18 頁 / 共 22 頁 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症, 電 燒 及 切 除 輕 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 小 於 或 等 於 5 分 7.5 中 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 6 至 40 分 9.5 重 度 : 子 宮 內 膜 異 位 症 分 級 指 數 大 於 40 分 10.5 薦 骨 前 神 經 截 斷 術 8.5 腹 腔 鏡 式 薦 骨 前 神 經 截 斷 術 8.5 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 手 術 ( 含 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 藥 物 注 射 ) 12.5 骨 盆 腔 惡 性 腫 瘤 消 滅 術 12.5 敗 血 性 流 產 7.5 子 宮 內 膜 電 燒 及 切 除 術 8 第 九 項 內 分 泌 器 單 側 次 全 甲 狀 腺 切 除 術 8.5 雙 側 次 全 甲 狀 腺 切 除 術 11 甲 狀 腺 囊 腫 切 除 術 9.5 單 側 甲 狀 腺 全 葉 切 除 術 11 單 側 甲 狀 腺 全 葉 切 除 術 及 另 一 側 次 全 甲 狀 腺 切 除 術 12.5 雙 側 甲 狀 腺 全 葉 切 除 術 13.5 頸 部 淋 巴 腺 刮 除 術 - 單 側 雙 側 17.5 副 甲 狀 腺 切 除 術 10.5 再 次 副 甲 狀 腺 切 除 術 12.5 根 治 性 甲 狀 腺 切 除 術 ( 含 單 側 頸 部 淋 巴 腺 切 除 術 ) 17.5 腎 上 腺 切 除 術, 單 側 11 腎 上 腺 切 除 術 合 併 後 腹 腔 腫 瘤 切 除 - 單 側 雙 側 11.5 副 甲 狀 腺 再 植 術 8.5 副 甲 狀 腺 切 除 加 上 自 體 10.5 腹 腔 鏡 腎 上 腺 切 除 11 第 十 項 神 經 外 科 腦 微 血 管 減 壓 術 23 椎 弓 切 除 術 ( 減 壓 ) - 二 節 以 內 超 過 二 節 15 顳 下 減 壓 術 - 單 側 11 - 雙 側 13.5 正 中 神 經 或 尺 神 經 腕 部 減 壓 術 - 單 側 雙 側 10.5 側 股 皮 下 神 經 或 後 脛 神 經 減 壓 術 - 單 側 8 - 雙 側 9.5 腦 組 織 活 體 切 片 10.5 凹 陷 性 顱 骨 骨 折 之 手 術 - 簡 單 骨 折 10.5

19 - 開 放 骨 折 11 頭 顱 穿 洞 術 ( 止 血 引 流 穿 刺 檢 查 ) 7 每 加 一 孔 4.5 顱 骨 切 除 術 11.5 頭 顱 成 形 術 11 腦 瘤 切 除 - 手 術 時 間 在 4 小 時 以 內 28 - 手 術 時 間 在 4~8 小 時 34 - 手 術 時 間 在 8 小 時 以 上 34 脊 髓 切 斷 術 14.5 後 根 切 斷 術 14.5 椎 間 盤 切 除 術 - 頸 椎 23 - 胸 椎 15 - 腰 椎 12.5 頸 交 感 神 經 切 除 術 9.5 註 : 應 用 於 手 汗 症 治 療 時, 禁 止 施 行 於 未 成 年 人 胸 交 感 神 經 切 除 術 14.5 註 : 應 用 於 手 汗 症 治 療 時, 禁 止 施 行 於 未 成 年 人 腰 交 感 神 經 切 除 術 10.5 註 : 應 用 於 手 汗 症 治 療 時, 禁 止 施 行 於 未 成 年 人 神 經 切 斷 術 8 註 : 每 加 一 條 5 神 經 分 離 術 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 10.5 上 臂 前 臂 大 腿 小 腿 處 之 神 經 9.5 手 足 的 神 經 9.5 神 經 移 植 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 17.5 上 臂 前 臂 大 腿 小 腿 處 之 神 經 20 手 足 的 神 經 17.5 椎 弓 整 形 術 15 神 經 修 補 肩 臀 關 節 以 上, 包 括 臂 神 經 叢, 坐 骨 神 經 11.5 上 臂 前 臂 大 腿 小 腿 處 之 神 經 10.5 手 足 的 神 經 10.5 顏 面 舌 下 神 經 吻 合 術 12.5 硬 腦 膜 外 血 腫 清 除 術 13.5 急 性 硬 腦 膜 下 血 腫 清 除 術 15 慢 性 硬 腦 膜 下 血 腫 清 除 術 11 腦 內 血 腫 清 除 術 17.5 良 性 脊 髓 腫 瘤 切 除 術 28 惡 性 脊 髓 腫 瘤 切 除 術 28 脊 椎 內 脊 髓 內 腫 瘤 切 除 術 30 脊 椎 融 合 術 - 前 融 合 1. 無 固 定 物 (1) 四 節 15 (2) 每 增 加 四 節 有 固 定 物 (1) 四 節 20 (2) 每 增 加 四 節 11 - 後 融 合 1. 無 固 定 物 13.5 第 19 頁 / 共 22 頁 2. 有 固 定 物 (1) 六 節 20 (2) 每 增 加 六 節 14.5 腦 膜 或 脊 髓 膜 突 出 修 補 術 17.5 頭 皮 腫 瘤 7.5 腦 室 腹 腔 分 流 手 術 11 水 腫 症 腦 室 心 房 分 流 手 術 11 腦 室 體 外 引 流 7 歐 氏 貯 囊 置 放 手 術 8 腰 椎 蜘 蛛 網 膜 下 - 腹 腔 分 流 手 術 9.5 腰 椎 腦 脊 髓 液 池 體 外 引 流 6 腦 脊 髓 液 分 流 管 重 置 11 癲 癇 症 腦 葉 切 除 術 38 經 由 蝶 竇 之 腦 下 垂 體 瘤 切 除 30 頸 動 脈 栓 塞 術 9.5 頸 動 脈 結 紮 術 - 急 性 結 紮 8 - 漸 進 性 1. 血 流 遮 斷 器 置 入 血 流 遮 斷 器 取 出 8.5 顱 內 外 血 管 吻 合 術 26 開 顱 術 摘 除 血 管 病 變 - 腦 血 管 瘤 1. 無 病 徵 的 有 病 徵 的 巨 大 的 40 - 動 靜 脈 畸 型 1. 小 型 (D 2.5cm) (1) 表 淺 36 (2) 深 部 中 型 (2.5cm<D 5cm) (1) 表 淺 40 (2) 深 部 大 型 (D>5cm) 45 脊 椎 腔 內 動 靜 脈 畸 型 切 除 術 - 二 節 以 內 36 - 超 過 二 節 38 面 神 經 痙 攣 - 酒 精 阻 斷 4 - 選 擇 性 神 經 切 除 術 8.5 顱 骨 縫 線 早 期 封 閉 症 手 術 - 簡 單 的 縫 合 線 顱 骨 咬 除 顱 骨 分 割 法 10.5 高 頻 熱 凝 療 法 8.5 顱 內 壓 監 視 置 入 9.5 立 體 定 位 術 - 切 片 抽 吸 放 射 同 位 素 置 放 28 - 功 能 性 失 調 28 經 內 視 鏡 胸 交 感 神 經 切 斷 術 7.5 註 :1. 係 指 兩 側 手 術 2. 應 用 於 手 汗 症 治 療 時, 禁 止 施 行 於 未 成 年 人 顏 面 神 經 減 壓 術 11 顱 底 瘤 手 術 50 神 經 移 轉 手 術

20 - 上 肢 肩 下 肢 臀 關 節 以 上, 包 括 腦 神 經 的 轉 移 上 肢 腕 下 肢 足 踝 關 節 以 上, 神 經 的 轉 移 上 肢 腕 下 肢 足 踝 關 節 以 下, 神 經 的 轉 移 7 深 部 腦 核 電 生 理 定 位 28 註 : 限 治 療 巴 金 森 氏 症 第 十 一 項 聽 器 耳 介 膿 瘍 或 血 腫 切 開 引 流 術 4.5 外 耳 道 異 物 除 去 術, 使 用 耳 道 鏡 2 外 耳 道 異 物 除 去 術, 使 用 耳 道 鏡, 並 有 麻 醉 2 T.D. 傳 統 耳 膜 切 開 術 2 耳 前 瘻 管 或 囊 腫 切 除 術 6 外 耳 道 普 通 創 傷 縫 合 術 2 鼓 膜 切 開 術 4 外 耳 道 腫 瘤 顯 微 鏡 切 除 術 7 外 耳 道 惡 性 腫 瘤 切 除 術 12.5 外 耳 道 閉 鎖 症 手 術 11 外 傷 性 耳 成 形 術 11 外 耳 道 成 形 術 9.5 耳 膜 成 形 術 9.5 中 耳 耳 茸 摘 出 術 7.5 顯 微 鏡 下 鼓 膜 切 開 術, 併 鼓 室 通 氣 管 插 入 7 鼓 室 探 查 術 8.5 鼓 膜 成 形 術 8.5 鼓 室 成 形 術 - 不 包 括 乳 突 鑿 開 術 包 括 乳 突 鑿 開 術 14.5 聽 小 骨 重 建 術 11.5 乳 突 鑿 開 術 - 簡 單 式 修 正 式 10.5 耳 性 顱 內 合 併 症 手 術 14.5 耳 性 硬 腦 膜 外 膿 瘍 切 開 術 12.5 鐙 骨 截 除 及 修 補 11 鐙 骨 鬆 動 術 8.5 耳 後 瘻 孔 縫 合 術 4.5 內 耳 全 摘 除 術 11.5 內 淋 巴 囊 減 壓 術 11 迷 路 開 窩 術 10.5 迷 路 切 除 術 11 聽 神 經 腫 瘍 切 除 術 ( 經 耳 的 ) 32 顳 骨 錐 部 切 除 術 12.5 顳 骨 全 切 除 術 併 乳 突 鑿 開 術 23 耳 病 性 暈 眩 手 術 10.5 半 規 管 造 窗 術 9.5 耳 再 接 手 術 15 第 十 二 項 視 器 一 眼 球 眼 球 剜 出 術 9.5 眼 球 內 容 物 剜 除 術 8.5 眼 球 傷 口 之 修 補 - 鞏 膜 穿 孔 角 鞏 膜 穿 孔 8 二 角 膜 角 膜 切 開 術 5 角 膜 穿 刺 2.5 翼 狀 贅 肉 簡 單 切 除 合 併 角 膜 切 除 4 翼 狀 贅 肉 複 雜 切 除 合 併 角 膜 切 除 7.5 角 膜 縫 線 拆 除 術 ( 顯 微 鏡 下 ) 2 角 膜 縫 合 術 7 角 膜 周 邊 結 膜 切 開 術 2.5 角 膜 鞏 膜 緣 環 鑽 術 2 角 膜 崁 頓 異 物 摘 除 2 角 膜 切 除 術 7 表 層 角 膜 晶 體 移 植 術 11 板 層 角 膜 移 植 術 11 穿 透 性 角 膜 移 植 術 12.5 輪 部 移 植 術 8 三 前 房 前 房 異 物 取 出 術 7.5 診 斷 性 前 房 水 抽 吸 2.5 前 房 穿 刺 治 療 玻 璃 體 脫 出 4 前 房 隅 角 穿 刺 6 前 房 角 切 開 術 8 前 房 空 氣 注 入 術 2 眼 前 房 血 塊 清 除 6 四 鞏 膜 青 光 眼 鞏 膜 切 開 術 8 艾 利 阿 特 氏 手 術 4 後 鞏 膜 切 開 術 併 液 體 吸 出 8 後 鞏 膜 切 開 術, 合 併 磁 鐵 吸 除 眼 異 物 8.5 後 鞏 膜 切 開 術, 非 磁 性 吸 除 眼 異 物 8.5 眼 球 穿 傷, 鞏 膜 任 何 方 式 切 除 及 修 復 10.5 鞏 膜 切 除 併 植 入 或 扣 壓 11.5 鞏 膜 覆 蓋 術 6 鞏 膜 表 面 異 物 除 去 術 2 鞏 膜 切 除 術 6 五 虹 膜 及 睫 狀 體 虹 膜 切 開 術 5 虹 膜 粘 連 分 離 術 9.5 睫 狀 體 冷 凍 治 療 6 睫 狀 體 透 熱 法 6 小 樑 切 開 術 9.5 小 樑 切 除 術 9.5 第 20 頁 / 共 22 頁

21 光 學 性 虹 膜 切 除 術 6 週 邊 虹 膜 切 除 術 5 虹 膜 鉗 頓 術 7 角 鞏 膜 虹 膜 切 除 術 8.5 虹 膜 斷 裂 之 復 原 8.5 睫 狀 體 分 離 術 7 全 虹 膜 切 除 術 10.5 虹 膜 燒 灼 4 虹 膜 囊 腫 切 除 術 8.5 虹 膜 牽 張 術 8.5 虹 膜 成 形 術 : 固 定 戳 穿 ( 顯 微 鏡 下 手 術 ) 7 睫 狀 體 脫 出 部 份 之 切 除 8.5 睫 狀 體 活 體 切 片 4 前 粘 連 分 離 術 4.5 青 光 眼 導 管 置 入 術 9.5 六 水 晶 體 膜 性 白 內 障 切 開 術 6 白 內 障 線 狀 摘 出 術 7.5 白 內 障 切 囊 術 7.5 水 晶 體 囊 切 開 吸 引 術 7.5 水 晶 體 囊 外 ( 內 ) 摘 除 術 9.5 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 10.5 囊 外 水 晶 體 超 音 波 乳 化 術 9.5 坦 部 水 晶 體 切 除 術 9.5 人 工 水 晶 體 植 入 術 - 第 一 次 植 入 3 - 第 二 次 植 入 8 - 調 整 術 8 七 玻 璃 體 玻 璃 體 內 注 射 2 前 玻 璃 體 切 除 術 6 眼 前 段 再 造 術 7 瞳 孔 遮 斷 前 玻 璃 體 切 開 術 4.5 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 - 簡 單 複 雜 14.5 複 雜 之 定 義 : 加 上 網 膜 前 纖 維 膜 切 除 晶 體 切 除 術 合 併 玻 璃 體 切 除 術 12.5 移 位 晶 體 摘 除 合 併 玻 璃 體 切 除 術 17.5 玻 璃 體 吸 引 術 2.5 玻 璃 體 移 植 術 ( 包 括 鞏 膜 切 開 ) 7.5 原 發 性 玻 璃 體 切 除 術 11 玻 璃 體 內 異 物 除 去 術 9.5 矽 油 排 除 術 5 液 氣 體 交 換 術 4 八 網 膜 磁 鐵 吸 除 眼 內 磁 性 異 物 ( 表 面 ) 8.5 網 膜 透 熱 或 冷 凍 法 再 附 著 術 8.5 網 膜 再 附 著 術 及 排 液 術 9.5 視 網 膜 變 性 或 裂 孔, 冷 凍 治 療 法 7.5 磁 鐵 吸 除 眼 內 磁 性 異 物 ( 植 床 ) 8.5 網 膜 剝 離 之 表 面 鞏 膜 切 除 術 5 光 線 凝 固 治 療 - 簡 單 7 - 複 雜 10.5 九 眼 肌 斜 視 矯 正 手 術 - 放 鬆 及 切 除 - 一 條 二 條 超 過 二 條, 每 增 一 條 2.5 眼 肌 移 植 術 8 註 : 單 眼 眼 肌 腱 縫 合 術 6 註 : 單 眼 十 眼 眶 眼 窩 剖 開 探 查 術 8.5 眼 窩 剖 開 術 - 併 膿 瘍 引 流 併 異 物 或 良 性 腫 瘤 切 除 11 眼 窩 腫 瘤 切 除 術 - 經 前 方 途 徑 11 - 經 側 方 途 徑 經 顱 腔 途 徑 15 眼 窩 成 形 術 11 眼 窩 內 容 剜 除 術 11 眼 窩 減 壓 術 11.5 眼 窩 底 修 補 術 10.5 眼 窩 病 變 切 除 併 骨 移 植 10.5 十 一 眼 瞼 眼 瞼 良 性 腫 瘤 切 除 術 2.5 眼 瞼 惡 性 腫 瘤 切 除 術 8.5 眼 瞼 瘤 切 除 術 合 併 眼 瞼 成 形 術 9.5 眼 瞼 下 垂 前 額 懸 吊 術 8.5 註 : 美 容 手 術 不 予 眼 瞼 下 垂 擴 筋 膜 懸 吊 術 9.5 註 : 美 容 手 術 不 予 眼 瞼 外 翻 或 內 翻 植 皮 術 8.5 眼 瞼 乙 狀 成 形 術 6 眼 瞼 外 翻 矯 正 手 術 7.5 眼 瞼 內 翻 矯 正 手 術 7.5 簡 單 眼 瞼 內 翻 手 術 6 眼 瞼 裂 傷 之 修 補 6 眼 緣 縫 合 3.5 眥 成 形 術 6 第 21 頁 / 共 22 頁

22 眼 瞼 縫 合 術 6 眼 瞼 腫 瘤 冷 凍 術 - 良 性 2 - 惡 性 3 鍉 上 眼 瞼 肌 切 除 術 8.5 註 : 先 天 性 不 予 眼 瞼 成 形 術 7.5 眥 部 切 開 術 2 眼 瞼 皮 縫 合 術 ( 外 眼 部 ) 2 Wheeler 氏 手 術 7.5 瞼 板 腺 除 術 3.5 眼 瞼 眼 球 黏 連 分 離 術 6 眼 球 黏 連 分 離 併 用 粘 膜 移 植 8.5 霰 粒 腫 手 術 2 眼 瞼 粘 連 分 離 術 6 原 發 性 眼 瞼 痙 攣 症 之 眼 肌 切 除 術 10.5 眼 瞼 板 之 硬 顎 移 植 術 9.5 HUGHES 皮 瓣 9.5 苗 勒 氏 肌 切 除 及 提 瞼 肌 放 鬆 8.5 下 眼 瞼 攣 縮 併 角 膜 暴 露 矯 正 術 8.5 十 二 結 膜 結 膜 縫 合 2 結 膜 切 片 2 結 膜 病 灶 切 除 - 小 於 3mm 2 - 大 於 3mm 2.5 結 膜 病 灶 切 除 惡 性, 併 粘 膜 移 植 8 結 膜 成 形 術 - 有 移 植 無 移 植 4.5 結 膜 瓣 形 成 術 3 結 膜 良 性 腫 瘤 冷 凍 術 2 結 膜 惡 性 腫 瘤 冷 凍 術 2 翼 狀 贅 肉 切 除 術 - 初 發 4 - 復 發 6 結 膜 囊 部 份 成 形 術 3.5 結 膜 囊 全 部 成 形 術 6 皮 膚 及 結 膜 成 形 術 7.5 穿 透 傷 或 二 次 性 傷 口 縫 合 結 膜 移 植 4.5 結 膜 縫 線 拆 除 術 ( 顯 微 鏡 下 ) 2 外 眼 組 織 切 片 2 十 三 淚 腺 道 淚 腺 膿 瘍 引 流 2 淚 腺 切 除 術 8 淚 囊 切 除 術 7 淚 腺 或 淚 囊 腫 瘤 切 除 術 8.5 淚 囊 鼻 腔 造 孔 術 9.5 結 膜 淚 囊 鼻 腔 造 孔 術 10.5 淚 管 切 開 2 淚 管 瘻 管 切 除 術 4.5 淚 小 管 成 形 術 7 淚 小 管 縫 補 3 淚 器 基 本 性 修 復 8.5 淚 器 後 繼 性 修 復 9.5 鼻 淚 管 造 口 術 - 簡 單 複 雜 11 淚 管 開 口 縫 合 術 2 附 表 二 分 類 等 級 對 照 表 全 民 健 保 0~ 1501~ 1751~ 2001~ 2251~ 2501~ 2751~ 3001~ 點 數 分 類 全 民 健 保 3501~ 4001~ 4501~ 5001~ 6501~ 8001~ 9501~ 11001~ 點 數 分 類 全 民 健 保 12001~ 13001~ 14001~ 15001~ 16501~ 18001~ 19501~ 21001~ 點 數 分 類 全 民 健 保 23001~ 25001~ 27001~ 30001~ 35001~ 40001~ 45001~ 50001~ 點 數 分 類 全 民 健 保 55001~ 60001~ 80001~ ~ ~ 點 數 分 類 第 22 頁 / 共 22 頁