社區藥局實習 社區藥師執業技能之 藥事照護技能

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1 黃 畹 藀 BPh, MS 黃 畹 藀 藥 師 藥 師 公 會 全 聯 會 藥 事 照 護 委 員 會 主 任 委 員 泰 林 中 西 藥 局 機 構 諮 詢 藥 師 暨 健 保 高 診 次 居 家 照 護 藥 師 糖 尿 病 合 格 衛 教 人 員 / 護 理 師 前 萬 芳 醫 院 藥 劑 部 副 主 任

2 執 行 藥 事 照 護 之 步 驟 執 行 藥 事 照 護 的 原 則 執 行 藥 事 照 護 過 程 中, 需 收 集 哪 些 資 訊 如 何 評 估 病 人 的 狀 況 發 現 藥 物 治 療 問 題 並 思 考 解 決 之 對 策 照 顧 計 畫 的 建 立 及 執 行 追 蹤 評 值

3 發 現 問 題 解 決 問 題 追 蹤 評 值

4 與 病 人 ( 及 / 或 照 顧 者 ) 建 立 及 維 持 專 業 互 信 的 關 係, 讓 他 信 任 你, 願 意 告 訴 你 他 私 人 的 資 訊, 使 你 可 以 幫 助 他 過 更 健 康 的 生 活 或 控 制 疾 病 蒐 集 整 理 紀 錄 並 保 存 與 病 人 有 關 的 醫 療 資 訊 評 估 病 人 資 訊 並 與 病 人 ( 及 / 或 照 顧 者 ) 一 同 建 立 藥 物 治 療 計 劃 Principles of Practice for Pharmaceutical Care by American Pharmacists Association in 2005

5 確 認 病 人 ( 及 / 或 照 顧 者 ) 有 應 有 的 知 識 能 力 及 器 材 來 實 現 藥 物 治 療 計 劃 藥 師 應 與 病 人 ( 及 / 或 照 顧 者 ) 及 醫 療 照 護 團 隊 共 同 監 測 並 依 情 況 調 整 治 療 計 劃 Principles of Practice for Pharmaceutical Care by American Pharmacists Association in 2005

6 病 人 基 本 聯 絡 資 料 : 姓 名 年 齡 性 別 身 高 體 重 連 絡 方 式 社 會 / 經 濟 / 家 庭 狀 況 : 職 業 家 庭 狀 況 照 顧 者 溝 通 語 言 經 濟 狀 況 可 能 影 響 就 醫 服 藥 及 疾 病 照 顧 行 為 生 活 飲 食 行 為 及 對 自 己 健 康 的 態 度 : 飲 食 習 慣 運 動 習 慣 社 交 藥 物 使 用 習 慣 服 藥 態 度 服 藥 配 合 度 服 藥 意 願 對 自 己 健 康 的 概 念

7 病 史 過 去 及 現 在 病 史 藥 物 過 敏 史 藥 物 不 良 反 應 目 前 的 醫 療 問 題 及 症 狀 相 關 檢 驗 結 果 就 醫 資 訊 目 前 共 看 哪 些 醫 師 用 藥 紀 錄 處 方 藥 非 處 方 藥 中 藥 及 保 健 食 品 使 用 方 法 及 顧 慮 曾 用 過 的 藥 物 治 療 及 經 驗

8 從 頭 到 腳 的 回 顧, 可 自 述 或 觀 察 ( 資 料 來 源 :102 年 度 全 民 健 保 高 診 次 民 眾 藥 師 居 家 照 護 訪 視 紀 錄 表 )

9 您 有 哪 些 症 狀, 請 說 出 號 碼 一 般 系 統 眼 耳 鼻 喉 心 血 管 1 口 乾 2 體 重 改 變 3 身 體 到 處 疼 痛 4 頭 痛 5 頭 暈 / 昏 眩 6 入 睡 困 難 / 睡 不 飽 7 視 力 改 變 8 聽 力 有 問 題 9 耳 鳴 10 流 鼻 血 11 過 敏 性 鼻 炎 12 青 光 眼 13 胸 痛 14 血 脂 肪 過 高 15 心 跳 過 快 心 慌 慌 的 16 高 血 壓 17 心 肌 梗 塞 18 從 坐 突 然 站 起 會 頭 暈 肺 胃 腸 道 皮 膚 內 分 泌 系 統 肝 19 氣 喘 / 胸 緊 疼 痛 20 呼 吸 急 促 21 痰 多 / 咳 嗽 22 咳 血 23 食 慾 改 變 / 味 覺 改 變 24 胃 脹 / 胃 痛 / 消 化 不 良 25 腹 痛 / 絞 痛 26 噁 心 / 嘔 吐 27 下 痢 / 血 便 28 便 秘 / 排 便 習 慣 異 常 29 乾 癬 30 搔 癢 / 濕 疹 31 發 疹 32 糖 尿 病 33 甲 狀 腺 機 能 過 高 / 過 低 34 更 年 期 症 候 / 潮 紅 35 肝 硬 化 36 肝 炎 / 黃 膽 37 常 感 覺 疲 倦 / 不 想 動

10 生 殖 系 統 腎 臟 / 泌 尿 造 血 系 統 骨 骼 肌 40 經 痛 / 月 經 異 常 / 不 正 常 出 血 41 不 正 常 分 泌 增 加 / 陰 道 搔 癢 42 性 功 能 障 礙 43 性 慾 減 低 44 排 尿 失 禁 45 夜 間 頻 尿 46 排 尿 困 難 47 泌 尿 道 感 染 48 血 尿 49 腎 臟 功 能 不 好 50 凝 血 問 題 / 容 易 瘀 青 51 出 血 52 貧 血 53 背 痛 54 關 節 炎 / 疼 痛 ( 骨 / 類 風 濕 性 ) 55 肌 肉 疼 痛 / 肌 無 力 56 肌 腱 炎 57 腳 / 腿 一 觸 就 痛 或 有 潰 瘍 神 經 精 神 方 面 感 染 性 疾 病 營 養 / 體 液 / 電 解 質 58 麻 木 / 四 肢 末 端 麻 木 59 手 部 顫 抖 60 走 路 平 衡 感 喪 失 61 沮 喪 / 憂 鬱 62 有 自 殺 想 法 63 焦 慮 / 神 經 質 64 注 意 力 無 法 集 中 65 癲 癇 / 羊 癲 瘋 / 抽 搐 66 中 風 67 失 憶 / 記 憶 有 問 題 68 HIV/ 愛 滋 病 69 性 病 70 發 炎 / 感 染 : 部 位 71 皰 疹 72 結 核 病 73 脫 水 74 腿 痛 / 小 腿 抽 筋 75 水 腫 76 鉀 離 子 缺 乏 / 過 多

11 適 應 症 有 疾 病 未 治 療 有 藥 物 無 適 應 症 續 服 已 停 用 的 藥 物 重 複 用 藥 藥 物 劑 量 過 高 藥 物 不 良 反 應 安 全 性 藥 物 治 療 有 效 性 藥 物 選 擇 不 適 當 藥 物 劑 量 過 低 給 藥 途 徑 時 間 或 劑 型 不 適 當 對 用 藥 有 疑 慮 對 用 藥 相 關 知 識 不 足 用 藥 時 間 太 複 雜 服 藥 依 順 性

12 游 先 生, 79 歲, 身 高 175 公 分, 體 重 50 公 斤,BMI: 16.3 kg/m2 重 聽, 四 肢 攣 縮, 臥 床, 需 完 全 由 人 協 助 才 能 坐 起 以 鼻 胃 管 進 食, 以 維 維 樂 糖 尿 病 奶 粉 管 灌, 每 日 5 餐 每 次 300 c.c. 除 管 灌 時 會 灌 100c.c 水 外, 間 隔 時 間 還 會 灌 3 次 水, 每 次 100c.c., 每 日 水 份 總 攝 取 量 2300 c.c. 使 用 尿 套 無 抽 煙 喝 酒 或 藥 物 過 敏 史

13 分 級 身 體 質 量 指 數 體 重 過 輕 正 常 範 圍 稍 重 輕 度 肥 胖 中 度 肥 胖 重 度 肥 胖 13

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16 個 案 高 中 畢 業, 公 務 員 退 休, 已 婚 育 有 三 子 一 女, 目 前 與 小 兒 子 同 住, 主 要 照 顧 者 : 小 兒 子 及 孫 子 女 家 庭 決 策 者 : 小 兒 子 經 濟 來 源 : 個 案 本 身 退 休 俸 及 存 款

17 過 去 病 史 中 風 (10 多 年 ) 高 血 壓 (10 多 年 ) 心 律 不 整 (?) 糖 尿 病 (4-5 年 ) 呼 吸 道 問 題 (?) 腸 阻 塞 (1 年 前 ) 胃 出 血 (5 個 多 月 前 ) 攝 護 腺 肥 大 失 智 因 中 風 肺 炎 或 胃 出 血 多 次 住 院 現 在 病 史 中 風 高 血 壓 心 律 不 整 (?) 糖 尿 病 喘 (?) 腹 痛 便 秘 胃 出 血 攝 護 腺 肥 大 失 智

18 由 居 家 護 理 師 轉 介 給 藥 師, 護 理 人 員 表 示 : 個 案 於 多 家 醫 院 就 診, 用 藥 複 雜 且 多 樣, 家 屬 常 自 行 調 藥 目 前 最 困 擾 的 醫 療 問 題 為 血 糖 不 穩 定 ( 有 時 大 於 200 mg/dl) 多 汗 腹 痛 及 呼 吸 道 問 題 ( 喘 不 過 氣 ) 等, 常 常 需 非 常 規 就 診

19 居 家 血 糖 及 生 命 徵 象 記 錄

20 血 糖 6AM/ AC 血 壓 6AM ( 左 / 右 ) 脈 搏 6AM ( 左 / 右 ) 體 溫 6AM 血 壓 6PM ( 左 / 右 ) 脈 搏 6PM ( 左 / 右 ) 體 溫 6PM 7/ /60 136/ /70 133/ / /90 121/ /73 135/ / /70 135/ /79 129/ / /70 133/ /76 140/ / /70 133/ /78 133/ / /81 139/ /81 139/ / /70 131/ /75 129/

21 血 糖 6AM/ AC 血 壓 6AM ( 左 / 右 ) 脈 搏 6AM ( 左 / 右 ) 體 溫 6AM 血 壓 6PM ( 左 / 右 ) 脈 搏 6PM ( 左 / 右 ) 體 溫 6PM 7/ /70 135/ /70 130/ / /70 135/ /70 133/77 93/ / /70 133/ /80 140/ / /78 137/ /80 133/ / /70 133/ /70 122/

22 目 前 用 藥

23 醫 療 院 所 / 科 別 / 起 迄 日 期 新 北 市 A 醫 院 胸 腔 科 x28x3 商 品 名 含 量 / 劑 型 Ranitidine 150 mg/tab Nexium 40 mg/tab Stazyme Primperan 3.84 mg/tab Sennoside 12 mg/tab Regrow SR 60 mg/tab Aminophylline 100 mg/tab 學 名 劑 量 / 用 法 / 實 際 服 用 狀 況 Ranitidine 1#BID 依 處 方 Esomeprazole 1# QD 依 處 方 CellulaseAP3 Biobiastase 2000 Lipase AP6 Prozyme 6 1# BID 依 處 方 Metoclopramid 1# TID 依 處 方 e Sennoside 2# HS 依 處 方 A+B Dextromethrop 1# BID 依 處 方 han Aminophylline 1# BID 依 處 方

24 醫 療 院 所 / 科 別 / 起 迄 日 期 新 北 市 A 醫 院 胸 腔 科 x28x3 商 品 名 含 量 / 劑 型 Colin Actein 66.7 mg/gm Bricanyl inh 2.5 mg/ml Atrovent inh 0.25 mg/ml Herbesser 30 mg/tab Metformin 500 mg/tab 學 名 劑 量 / 用 法 / 實 際 服 用 狀 況 Chlorpheniram ine Platycodon Polygala Glycyrrhizine 10 cc TID 依 處 方 Acetylcysteine 1Pk QID 依 處 方 Terbutaline BID 依 處 方 Ipratropium BID 依 處 方 Diltiazem 1# TID 依 處 方 Metformin 1# TID 依 處 方

25 醫 療 院 所 / 科 別 / 起 迄 日 期 新 北 市 A 醫 院 泌 尿 科 x28x3 台 北 市 立 B 醫 院 腸 胃 科 x28x3 商 品 名 含 量 / 劑 型 學 名 劑 量 / 用 法 / 實 際 服 用 狀 況 Azosin SR 10 Alfuzosin 1# BID 依 處 方 mg/tab Wecoli 25 mg/tab Bethanechol 1# BID 依 處 方 Kascoal 40 Dimethicone 2# HS 依 處 方 mg/tab Lactul 666mg/ml Lactulose 30 cc TID PRN Primperan 3.84 mg/tab metoclopramid e 1# TID hold

26 醫 療 院 所 / 科 別 / 起 迄 日 期 新 北 市 C 醫 院 神 經 內 科 x28 台 北 市 D 醫 院 家 醫 科 x28x3 商 品 名 含 量 / 劑 型 學 名 劑 量 / 用 法 / 實 際 服 用 狀 況 Risperdal 1 mg/ml Risperidone 1 cc HS 吵 才 給 藥 Befon 10 mg/tab Baclofen 1# BID 依 處 方 Cartil 60 mg/tab Diltiazem 1/2# TID 依 處 方 Diovan 80 mg/tab Valsartan 1# QD 依 處 方 Tamlosin SR 0.2 Tamsulosin 1# HS 依 處 方 mg/cap Dampurine 25 mg/tab Bethanechol 1# TID 依 處 方 Mopride 5 mg/tab Mosapride 1# TID 依 處 方 Actein 66.7 mg/gm Acetylcystei ne 1# BID hold Bokey 100 mg/cap Aspirin 1# QD hold Norvasc 5 mg/tab Amlodipine 1# QD 依 處 方 Novonorm 1 mg/tab Repaglinide 1# TID hold

27 案 子 對 照 顧 個 案 覺 得 壓 力 很 大, 之 前 有 請 外 勞 但 逃 跑, 也 曾 將 個 案 送 至 機 構, 但 對 機 構 照 護 品 質 不 滿 意, 最 後 決 定 帶 回 由 案 孫 子 孫 女 ( 約 歲 ) 三 人 輪 流 照 顧, 但 孫 子 孫 女 也 抱 怨 不 知 道 如 何 照 顧 個 案 案 妻 最 近 因 腦 瘤 需 準 備 開 刀, 全 家 人 為 兩 老 已 疲 於 奔 命

28 發 現 藥 物 治 療 問 題

29 評 估 每 項 藥 物 是 否 符 合 適 應 症 劑 量 及 用 法 是 否 適 當 患 者 是 否 願 意 配 合 服 用 評 估 藥 物 療 效 是 否 有 藥 物 引 起 的 副 作 用 交 互 作 用 如 何 得 知 所 有 醫 療 問 題 的 狀 況? 是 否 可 以 掌 握 病 人 全 面 性 的 問 題?

30 列 出 所 有 醫 療 問 題, 依 問 題 之 輕 重 緩 急 排 序 若 有 就 醫 或 服 藥 行 為 是 可 以 獨 立 的, 也 可 以 分 別 列 出 針 對 每 個 醫 療 問 題 : 立 定 治 療 目 標, 評 估 是 否 達 到 治 療 目 標 評 估 目 前 藥 物 治 療 是 否 選 擇 適 當 的 藥 物 劑 量 用 法 等 評 估 是 否 有 藥 物 引 起 的 副 作 用 交 互 作 用 評 估 需 要 監 測 甚 麼 及 多 久 監 測 一 次 評 估 教 育 患 者 及 家 人 或 與 醫 師 溝 通 的 需 求

31 針 對 這 個 個 案 我 們 需 要 知 道 的 一 些 背 景 知 識

32 一 般 給 藥 劑 量 頻 次 等 特 殊 病 人 群 之 劑 量 ( 如 老 人 小 孩 或 懷 孕 哺 乳 者 ) 器 官 功 能 異 常 時 之 劑 量 ( 如 肝 臟 或 腎 臟 功 能 不 良 ) 特 殊 適 應 症 之 劑 量 病 人 基 本 資 料 已 知 過 敏 史 適 應 症 給 藥 途 徑 目 前 用 藥 目 前 疾 病 狀 況 項 目 收 集 資 料

33 劑 型 改 變 ( 例 如 咬 碎 或 磨 粉 ) 投 與 途 徑 ( 例 如 口 服 外 用 注 射 或 外 用.. 等 ) 藥 品 調 配 方 式 及 流 速 控 制 等 ( 稀 釋 液 或 稀 釋 濃 度 等 ) 配 伍 禁 忌 安 定 性 及 儲 存 投 與 時 間 ( 例 如 飯 前 飯 後 或 與 食 物 併 服. 等 ) 病 人 基 本 資 料 希 望 給 藥 途 徑 口 服 藥 是 否 可 經 口 給 予 是 否 有 腸 胃 道 疾 病 目 前 用 藥 目 前 疾 病 狀 況 項 目 收 集 資 料

34 藥 物 與 疾 病 藥 物 與 藥 物 藥 物 與 食 物 藥 物 與 管 灌 配 方 藥 物 與 檢 驗 值 病 人 基 本 資 料 已 知 過 敏 史 發 生 交 互 作 用 症 狀 新 增 加 的 用 藥 ( 包 含 給 藥 途 徑 頻 率 劑 量 及 期 間 等 ) 目 前 用 藥 飲 食 狀 況 及 時 間 相 關 檢 驗 值 目 前 疾 病 狀 況 項 目 收 集 資 料

35 Type A( 併 用 為 禁 忌 ): MAOIs + fluoxetine Type B( 交 互 作 用 可 避 開 ) ciprofloxacin + sucralfate (ciprofloxacin 投 藥 後 2 小 時 才 可 給 sucralfate) Type C( 使 用 替 代 藥 物 ) cimetidine + warfarin change to famotidine + warfarin Type D( 無 法 分 類 併 用 時 須 小 心 ) Antihypertensive + NSAIDs ( 監 測 血 壓 並 做 劑 量 調 整 )

36 副 作 用 (Adverse reactions) 過 敏 反 應 (Allergies) 致 畸 胎 性 (Teratogenicity) 毒 物 學 (Toxicology) 項 目 病 人 基 本 資 料 ( 例 如 診 斷 年 齡 體 重 性 別 肝 腎 功 能 況 ) 已 知 過 敏 史 副 作 用 症 狀 新 增 加 的 用 藥 ( 包 含 給 藥 途 徑 劑 量 及 期 間 等 ) 目 前 用 藥 目 前 疾 病 狀 況 相 關 檢 驗 值 相 關 身 體 檢 查 評 估 收 集 資 料

37 JNC 8 ( 摘 要 )

38 JAMA.2014;311(5): A E 30-59y A 18y E B B DM 18y B

39 2004 年 英 國 高 血 壓 學 會 年 齡 55 歲 或 黑 人 高 血 壓 屬 低 腎 素 : 建 議 用 thiazide CCB 年 齡 55 歲 或 非 黑 人 高 血 壓 屬 高 腎 素 : 建 議 用 ACEI/ARB β-blocker Thiazide 及 β-blocker 潛 在 胰 島 素 阻 抗 及 影 響 血 脂 肪 的 副 作 用 2014 糖 尿 病 衛 教 核 心 課 程

40 作 用 機 轉 : 阻 斷 鈣 通 道, 造 成 血 管 舒 張,Non-DHP CCB 可 能 有 抗 蛋 白 尿 的 效 果 每 日 服 用 1-3 次, 每 日 服 藥 時 間 應 該 一 致 副 作 用 : 頭 痛 暈 眩 噁 心 消 化 不 良 臉 紅 和 便 秘 Nondihydropyridine CCBs 在 先 前 存 在 心 臟 病 的 人 中 可 能 出 現 心 臟 傳 導 異 常 和 心 搏 徐 緩 Dihydropyridine CCBs 會 舒 張 血 管, 使 周 邊 水 腫 更 常 發 生 藥 品 交 互 作 用 : 1. Diltiazem 和 Verapamil 會 抑 制 其 它 CYP3A4 受 質 2. 可 能 抑 制 血 小 板 功 能, 如 果 併 用 抗 凝 劑, 像 是 Warfarin 或 aspirin 會 增 加 出 血 的 風 險

41 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 (ACEI) 優 先 用 於 治 療 糖 尿 病 患 的 腎 病 變, 能 延 遲 微 量 白 蛋 白 尿 惡 化 為 巨 量 白 蛋 白 尿 高 血 壓 的 併 發 症, 如 心 臟 衰 竭 心 肌 梗 塞 後 預 防 再 中 風 和 慢 性 腎 臟 疾 病 副 作 用 及 監 測 10-20% 會 發 生 乾 咳, 與 增 加 前 列 腺 素 有 關 定 期 追 蹤 血 壓 血 清 鉀 離 子 和 腎 功 能 懷 孕 禁 用

42 劑 量 視 半 衰 期 ; 每 日 服 用 1-3 次, 可 在 早 上 或 者 晚 上 食 物 可 能 影 響 Captopril 的 吸 收 加 上 Thiazide 利 尿 劑 一 起 使 用 ; 比 逐 漸 增 加 ACEI 劑 量 降 壓 效 果 更 佳 藥 品 交 互 作 用 非 類 固 醇 消 炎 劑 保 鉀 利 尿 劑 和 鉀 補 給 的 同 使 用 可 能 顯 著 地 增 加 鉀, 特 別 是 在 嚴 重 腎 臟 功 能 不 良 者 2014 糖 尿 病 衛 教 核 心 課 程

43 降 低 血 壓 且 有 保 護 腎 臟 能 力, 特 別 當 病 患 無 法 忍 受 ACEI 治 療 時 ( 咳 嗽 副 作 用 ) 劑 量 ARBs 每 日 通 常 服 用 一 次, 在 早 晨 或 者 晚 上 服 用 加 上 Thiazide 利 尿 劑 通 常 能 加 強 ARBs 降 壓 的 效 果 副 作 用 與 ACEI 一 樣 使 用 ARBs 之 後 應 定 期 測 定 血 壓 血 清 電 解 質 和 腎 功 能 ACEIs/ARBs 不 可 併 用

44 2014 糖 尿 病 衛 教 核 心 課 程 JAMA.2014;311(5):

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46 糖 化 血 色 素 :< 7.0 % ( 需 個 別 化 考 量 ) 餐 前 血 糖 : mg/dl 餐 後 1-2 小 時 血 糖 :<160 mg/dl 適 用 於 剛 發 生 糖 尿 病 年 輕 人 或 支 持 系 統 佳 等 病 人 糖 化 血 色 素 :7.5-8% 或 更 高 適 用 於 長 期 糖 尿 病 合 併 許 多 健 康 問 題 容 易 造 成 低 血 糖 或 支 持 系 統 差 等 病 人 以 病 人 為 中 心 糖 尿 病 治 療 策 略

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48 ( 一 ) 刺 激 胰 島 素 的 分 泌 1. 磺 醯 脲 素 Glibenclamide 如 (Euglucon ) 佑 而 康 錠 Gliclazide 如 (Diamicron MR ) 岱 蜜 克 龍 持 續 錠 Glipizide 如 (Glidiab ) 泌 樂 得 錠 Glimepiride 如 (Amaryl ) 瑪 爾 胰 錠 Gliquidone 如 (Glurenorm ) 糖 瑞 平 錠 2. 非 磺 醯 脲 素 (Meglitinides) ( 短 效 胰 島 素 促 泌 劑 ) Repaglinide 如 (NovoNorm ) 諾 和 隆 錠 Nateglinide 如 (Starlix ) 使 糖 立 釋 錠 Mitiglinide 如 (Glufast ) 快 如 妥 錠 3. 腸 促 胰 素 類 似 物 (1) 二 肽 基 酶 -4 抑 制 劑 Sitagliptin 如 (Januvia ) 佳 糖 維 錠 Vildagliptin 如 (Galvus ) 高 糖 優 適 錠 Saxagliptin 如 (Onglvza ) 昂 格 莎 膜 衣 錠 Linagliptin 如 (Trajenta ) 糖 漸 平 膜 衣 錠 (2) 類 升 糖 素 肽 -1 受 體 的 促 效 劑 Exenatide 如 (Byetta ) 降 爾 糖 注 射 液 Liraglitide 如 (Victoza ) 胰 妥 善 注 射 液 ( 二 ) 增 加 胰 島 素 的 作 用 改 善 胰 島 素 的 利 用, 使 葡 萄 糖 順 利 進 入 器 官 肌 肉 細 胞 增 加 葡 萄 糖 轉 變 成 肝 醣 儲 存 1. 雙 胍 類 Metformin 如 (Glucophage ) 庫 魯 化 錠 2. 胰 島 素 增 敏 劑 Pioglitazone 如 (Actos ) 愛 妥 糖 錠 ( 三 ) 減 緩 糖 份 的 吸 收 阿 爾 發 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 劑 Acarbose 如 (Glucobay ) 醣 祿 錠 Miglitol 如 (Diaban ) 抑 醣 錠 ( 四 ) 直 接 提 供 胰 島 素 及 早 合 併 使 用 較 低 劑 量 的 多 種 口 服 抗 糖 尿 病 藥, 較 使 用 高 劑 量 的 單 一 口 服 抗 糖 尿 病 藥, 更 能 快 速 改 善 血 糖, 且 不 會 增 加 藥 物 的 副 作 用

49 降 低 糖 化 血 色 素 降 低 空 腹 血 糖 降 低 餐 後 血 糖 低 血 糖 風 險 體 重 雙 胍 類 1-2% ++ + 低 中 性 或 減 輕 促 胰 島 素 分 泌 劑 磺 醯 脲 類 1-2% 高 增 加 非 磺 醯 脲 類 % + ++ 中 增 加 胰 島 素 增 敏 劑 % ++ + 低 增 加 阿 爾 發 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 劑 % - ++ 低 中 性 二 肽 基 酶 -4 抑 制 劑 % + ++ 低 中 性 類 升 糖 素 肽 -1 受 體 的 促 效 劑 0.5-1% + ++ 低 減 輕 胰 島 素 % 高 增 加

50 儘 可 能 降 低 低 血 糖 發 生 的 危 險 性 與 嚴 重 度 儘 量 減 少 體 重 增 加 的 風 險 與 程 度 飯 前 / 空 腹 血 糖 與 飯 後 血 糖 同 列 為 治 療 終 點 醫 師 須 考 量 病 人 長 期 療 程 的 花 費 與 預 後, 包 含 藥 費 監 測 血 糖 費 用 治 療 低 血 糖 事 件 藥 物 引 起 的 不 良 反 應 與 糖 尿 病 併 發 症 等 HbA1C 列 入 診 斷 及 控 制 血 糖 的 依 據 AACE/ACE Glycemic Control Algorithm Consensus Panel. Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

51 自 主 神 經 中 樞 神 經 葡 萄 糖 缺 乏 發 抖 顫 動 冒 汗 心 悸 脈 搏 加 速 體 溫 變 化 四 肢 刺 感 呼 吸 困 難 思 考 緩 慢 視 力 糢 糊 口 齒 不 清 動 作 不 協 調 麻 木 感 注 意 力 不 集 中 暈 眩 疲 倦 / 嗜 睡 不 明 原 因 飢 餓 感 四 肢 無 力 頭 痛 感 覺 不 對 勁 老 年 人 低 血 糖 症 狀 可 能 較 不 典 型 或 無 法 清 楚 表 達, 如 反 應 遲 鈍 眼 神 呆 滯 愛 睏 打 哈 欠 怪 異 的 行 為 都 可 能 懷 疑 低 血 糖 時, 應 立 即 檢 測 血 糖, 以 確 定 診 斷 如 果 無 法 檢 測 血 糖, 則 應 視 同 低 血 糖 處 置

52 糖 尿 病 人 及 其 家 屬 要 能 認 知 和 緊 急 處 理 低 血 糖, 當 自 我 監 測 血 糖 <70 mg/dl 或 有 急 速 下 降 的 趨 勢 時, 應 注 意 低 血 糖 的 發 生 意 識 清 楚 的 病 人 給 予 口 服 醣 類 15 g, 例 如 :3-4 顆 方 糖 cc 果 汁 或 汽 水 或 240 cc 牛 奶 服 用 Acarbose 者, 記 得 必 須 補 充 葡 萄 糖 或 牛 奶 意 識 不 清 的 病 人, 給 予 靜 脈 注 射 葡 萄 糖 (50%,20-50 ml) 或 肌 肉 注 射 升 糖 素 ( mg) 15 分 鐘 後, 再 檢 測 血 糖, 若 仍 有 低 血 糖, 則 重 覆 上 述 步 驟, 若 併 有 意 識 狀 態 改 變 時 應 就 醫 病 人 意 識 恢 復 後, 應 立 即 給 予 口 服 醣 類 若 低 血 糖 是 因 長 效 磺 醯 脲 素 或 長 效 胰 島 素 所 造 成, 低 血 糖 的 時 間 可 能 會 延 長, 宜 持 續 監 測 血 糖, 至 少 小 時, 可 能 須 長 時 間 靜 脈 輸 注 葡 萄 糖, 並 住 院 觀 察 藥 師 應 查 明 低 血 糖 的 原 因, 再 考 量 是 否 需 要 調 整 治 療 藥 物 或 血 糖 控 制 目 標

53 3 顆 葡 萄 糖 錠 5 粒 糖 果 2 湯 匙 葡 萄 乾 3 湯 匙 蜂 蜜 6 片 鹽 脆 薄 餅 乾 1 片 土 司 ¼ 杯 布 丁 1/3 杯 冷 凍 酸 乳 酪 ½ 罐 汽 水 或 可 樂 ½ 杯 果 汁 ½ 杯 煮 過 的 麥 片 粥 ½ 杯 香 草 冰 淇 淋 1 杯 牛 奶 1 杯 清 湯 1 瓶 養 樂 多

54 糖 尿 病 人 高 血 糖

55 胰 島 素 缺 乏 血 糖 利 用 減 少 蛋 白 質 分 解 脂 肪 分 解 肝 糖 分 解 增 加 血 糖 劇 增 葡 萄 糖 新 生 三 酸 甘 油 酯 游 離 脂 肪 酸 滲 透 性 利 尿 酮 體 生 成 脫 水 電 解 質 失 衡 酮 酸 血 症 酮 酸 尿 血 漿 滲 透 壓 增 加 酸 中 毒 昏 迷 昏 迷

56 高 血 糖 高 滲 透 壓 狀 態, 大 多 發 生 於 年 長 者, 經 常 伴 有 一 些 促 發 因 子, 例 如 : 感 染 腦 中 風 急 性 心 肌 梗 塞 使 用 類 固 醇 或 利 尿 劑 等 藥 物, 或 有 些 病 人 則 是 糖 尿 病 的 初 發 症 狀 症 狀 : 初 期 可 能 表 現 出 多 尿 驟 渴 體 重 減 輕 等, 病 人 口 渴 感 覺 與 自 行 喝 水 的 能 力 均 變 差 隨 血 糖 持 續 升 高, 可 能 出 現 神 經 症 狀, 包 括 嗜 睡 對 疼 痛 敏 感 度 降 低 甚 至 昏 迷 死 亡 率 : 較 糖 尿 病 酮 酸 血 症 高 約 15%, 死 因 主 要 是 其 它 合 併 症, 例 如 : 感 染 ( 肺 炎 泌 尿 道 感 染 敗 血 症 ) 腦 中 風 心 臟 衰 竭 等 當 感 冒 或 發 燒 時, 不 可 隨 意 停 用 抗 糖 尿 病 藥 物, 甚 至 可 能 還 要 增 加 劑 量 若 病 人 無 法 攝 取 固 體 食 物 時, 可 進 食 流 質 半 流 質 或 軟 質 食 物, 熱 量 依 監 測 之 血 糖 值 選 擇 : 盡 量 保 持 水 分 補 充 若 有 下 列 情 況 須 立 即 就 醫, 可 能 為 酮 酸 血 症 嘔 吐 2 次 以 上 拉 肚 子 5 次 以 上 或 持 續 24 小 時 以 上 感 覺 呼 吸 困 難 連 續 2 次 血 糖 值 > 300 mg/dl 追 加 2 3 次 胰 島 素 後, 仍 出 現 大 量 尿 酮 (++) 或 (+++)

57 項 目 目 標 血 壓 控 制 <140/80 mmhg;<130/80 mmhg( 年 輕 者 或 防 止 中 風 再 發 ); 血 脂 控 制 避 免 <110/75 mmhg (JNC8 <140/90 mmhg) 膽 固 醇 <160 mg/dl 首 要 目 標 : 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 <100 mg/dl( 沒 有 心 血 管 疾 病 ) <70 mg/dl ( 心 血 管 疾 病 或 慢 性 腎 病 2-4 期 ) 在 使 用 statins 類 藥 物 後, 應 減 少 30-40% 以 上 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 >40 mg/dll( 男 性 ) >50 mg/dl ( 女 性 ) 三 酸 甘 油 脂 <150 mg/dl ( 過 高 時, 可 考 慮 加 入 fibrate 類 藥 物 ) 尿 液 白 蛋 白 正 常 白 蛋 白 尿 : 尿 液 白 蛋 白 / 肌 酸 酐 比 值 <30 mg/g 微 量 白 蛋 白 尿 : 尿 液 白 蛋 白 / 肌 酸 酐 比 值 介 於 mg/g 巨 量 白 蛋 白 尿 : 尿 液 白 蛋 白 / 肌 酸 酐 比 值 介 於 >300 mg/g 若 出 現 巨 量 白 蛋 白 尿 或 血 中 肌 酸 酐 上 升, 建 議 會 診 腎 臟 科 尋 找 原 因 若 腎 功 能 降 至 egfr<30 ml/min/1.73m 2, 建 議 轉 診 腎 臟 專 科 醫 師 照 護 藥 師 應 檢 視 目 前 用 藥, 避 免 服 用 傷 害 腎 功 能 藥 物

58 醫 療 避 免 高 血 糖 避 免 非 預 期 的 體 重 減 輕 避 免 低 血 糖 及 其 他 副 作 用 評 估 心 血 管 疾 病 風 險 ; 預 防 血 管 相 關 併 發 症 評 估 認 知 功 能 及 憂 鬱 症 ; 早 期 發 現 早 期 治 療 病 人 維 持 好 的 生 活 品 質 獲 得 改 變 生 活 型 態 的 知 識 與 技 巧 促 進 糖 尿 病 自 我 照 護 能 力

59 精 神 病 症 妄 想 被 偷 妄 想 (50%) 被 害 妄 想 (27%) 忌 妒 妄 想 (18%) 幻 覺 視 幻 覺 (21%) 聽 幻 覺 (12%) 錯 認 症 狀 錯 認 不 存 在 的 人 在 房 子 裡 (22%) 錯 認 現 在 住 的 房 子 不 是 自 己 的 家 (16%) 錯 認 親 人 配 偶 是 別 人 或 偽 裝 者 錯 認 電 視 上 的 事 實 是 真 實 錯 認 鏡 中 的 自 己 的 影 像 是 別 人

60 行 為 障 礙 睡 眠 障 礙 (61%) 重 複 現 象 (62%) 攻 擊 行 為 (54%) 迷 路 漫 遊 (70% 40%) 飲 食 改 變 (36%) 病 態 收 集 (27%) 情 感 症 狀 憂 鬱 症 狀 (47%) 焦 慮 症 狀 (37%)

61 如 Risperdal 理 思 必 妥,Zyprexa 金 菩 薩, Seroquel 斯 樂 康,Abilify 安 立 復,Haldol 好 度 液 等 原 則 上 一 次 使 用 一 種 藥 物, 先 由 低 劑 量 慢 慢 增 加 並 密 切 觀 察 療 效 與 副 作 用, 再 考 慮 換 其 他 藥 物 或 與 其 他 藥 物 合 併 使 用 需 考 慮 與 其 他 藥 物 交 互 作 用 若 無 效 或 出 現 嚴 重 副 作 用, 需 考 慮 停 藥 或 換 藥

62 精 神 用 藥 當 病 況 穩 定 後, 不 建 議 長 期 使 用, 當 症 狀 消 失 3-4 個 月 後, 與 醫 師 溝 通 可 嘗 試 將 藥 物 減 量, 如 每 二 週 減 量 50%, 以 評 估 藥 物 需 繼 續 使 用 與 否 需 考 量 可 能 增 加 腦 血 管 病 變 及 死 亡 的 危 險 性, 應 定 期 評 估 腦 血 管 病 變 之 危 險 因 子, 故 高 血 壓 高 血 脂 糖 尿 病 吸 煙 心 房 震 顫 中 風 者 應 小 心 使 用, 可 能 導 致 白 血 球 減 少

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64 藥 物 每 天 劑 量 注 意 事 項 Risperidone (Risperdal ) 理 思 必 妥 Olanzapine (Zyprexa ) 金 菩 薩 Quetiapine (Seroquel ) 斯 樂 康 Zotepine(Lodopin ) 絡 篤 平 Aripiprazole (Abilify ) 安 立 復 mg 需 注 意 是 否 有 錐 體 外 徑 路 的 副 作 用, 要 特 別 注 意 是 否 有 增 加 老 年 人 吞 嚥 方 面 的 困 擾 常 見 副 作 用 為 嗜 眠 疲 倦 暈 眩 直 立 性 低 血 壓 失 眠 精 神 激 動 焦 慮 頭 痛 等 5-10 mg 暈 眩 昏 昏 欲 睡 步 態 不 穩 和 體 重 增 加 姿 態 性 低 血 壓 心 跳 過 速 及 抗 膽 鹼 副 作 用 可 能 增 加 體 重, 血 糖, 血 脂 mg 5-30mg 比 較 不 會 錐 體 外 症 候 群 或 加 重 巴 金 森 症 狀 副 作 用 包 括 頭 痛 嗜 睡 眩 暈 便 秘 姿 態 性 低 血 壓 與 心 跳 過 速 等 副 作 用 包 括 嗜 睡 腦 波 異 常 ( 小 心 癲 癇 發 作 ), 也 可 能 有 失 眠 眩 暈 便 秘 口 渴 心 電 圖 異 常 等 情 形 副 作 用 包 括 姿 勢 性 低 血 壓 噁 心 體 重 增 加 Haloperidol (Haldol 好 度 液 ) 不 超 過 4-5 mg 副 作 用 包 括 錐 體 外 徑 症 候 群 肌 肉 張 力 失 調 口 乾 便 秘 暈 眩 姿 態 性 低 血 壓 類 帕 金 森 氏 症 需 注 意 與 其 他 藥 物 交 互 作 用

65 腸 胃 道 解 莖 藥 或 止 瀉 劑 : 如 Scopolamine Atropine 某 些 抗 憂 鬱 劑 : 如 Amitrptyline Paroxetine 建 議 減 量 或 改 用 其 他 抗 憂 鬱 劑 第 一 代 抗 組 織 氨 : 如 Diphenydramine Chlorphenamine Dexchlorpheniramine 建 議 減 量 或 改 用 第 二 代 抗 組 織 氨 : 如 Loratadine Cetirizine Fexofenadine 抗 巴 金 森 用 藥 如 Trihexyphenidyl Biperiden 骨 骼 肌 肉 鬆 弛 劑 如 Cyclobenzapine 尿 失 禁 用 藥 如 Oxybutynin Flavaxate 建 議 改 用 Trospium 這 些 藥 物 可 能 惡 化 失 智 症 的 認 知 障 礙

66 器 官 輕 度 中 度 重 度 口 腔 或 消 化 道 皮 膚 腸 胃 道 口 乾 ( 抑 制 唾 液 腺 說 話 障 礙 及 食 慾 的 分 泌 ), 口 乾 必 減 低 須 要 喝 水, 喝 了 水 之 後 又 有 頻 尿 急 尿 的 問 題 體 溫 過 高 ( 排 汗 受 抑 制 ), 皮 膚 潮 紅 便 秘 ( 抑 制 腸 胃 道 的 蠕 動 ) 惡 化 便 祕 問 題 咀 嚼 吞 嚥 困 難 言 語 及 味 覺 喪 失 黏 膜 受 損 造 成 體 溫 調 節 失 調, 導 致 體 溫 過 高 ( 熱 休 克 ) 麻 痺 性 腸 阻 塞 在 使 用 的 時 候 必 須 要 調 整 劑 量, 有 時 我 們 並 不 需 要 給 病 人 太 高 的 劑 量, 就 可 以 達 到 理 想 的 效 果

67 器 官 輕 度 中 度 重 度 泌 尿 道 尿 液 滯 留 泌 尿 道 感 染 ( 尤 其 是 有 泌 尿 道 感 染 病 史 的 病 人 ) 眼 睛 瞳 孔 擴 張, 眼 壓 增 高, 惡 化 白 內 障 之 視 力 模 糊, 及 青 光 眼, 易 造 成 跌 倒 及 意 外 發 生 心 血 管 心 跳 過 快 高 血 壓 傳 導 異 常 上 心 室 心 搏 過 速 的 心 律 不 整 (SPVT), 誘 發 心 絞 痛 心 衰 竭 中 樞 神 經 嗜 睡 疲 倦 興 奮 靜 坐 不 能 顯 著 的 靜 坐 不 能 方 向 感 喪 失 焦 慮 不 安 認 知 功 能 輕 微 健 忘 注 意 力 不 集 中 記 憶 力 減 退 混 亂 運 動 失 調 肌 肉 顫 搐 反 射 亢 進 癲 癇 認 知 障 礙 幻 覺 譫 妄, 惡 化 ( 失 憶 症 病 人 )

68 根 據 上 面 資 料 我 們 發 現 藥 物 治 療 問 題 68

69 以 疾 病 治 療 用 藥 歸 類

70 醫 療 院 所 / 科 別 / 醫 師 新 北 市 A 醫 院 胸 腔 科 x28x3 新 北 市 C 醫 院 神 經 內 科 x28 台 北 市 立 B 醫 院 腸 胃 科 x28x3 適 應 症 腸 胃 道 用 藥 商 品 名 含 量 / 劑 型 學 名 劑 量 / 用 法 / 起 迄 日 期 藥 物 治 療 問 題 Ranitidine Ranitidine 1# BID (22) 重 覆 用 藥 Nexium Esomeprazole 1# QD Stazyme 子 母 錠 腸 胃 溶 錠 CellulaseAP3 Biobiastase 2000 Lipase AP6 Prozyme 6 1# BID (31) 藥 品 劑 型 不 適 當 Primperan Metoclopramide 1# TID (22) 重 覆 用 藥 Sennoside Sennoside A+B 2# HS mopride mosapride 1# TID (22) 重 覆 用 藥 kascoal Dimethicone 2# HS Lactul Lactulose 30 cc TID primperan metoclopramide 1# TID Hold (22) 重 覆 用 藥

71 醫 療 院 所 / 科 別 / 醫 師 新 北 市 A 醫 院 胸 腔 科 x28x3 適 應 症 呼 吸 道 用 藥 商 品 名 含 量 / 劑 型 學 名 劑 量 / 用 法 / 起 迄 日 期 藥 物 治 療 問 題 Regrow SR Dextromethrophan 1# BID (31) 藥 品 劑 型 不 適 當 (26) 採 用 非 藥 物 治 療 更 恰 當 Aminophylline Aminophylline Colin Chlorpheniramine Platycodon Polygala Glycyrrhizine 1# BID 10 cc TID (32) 有 治 療 禁 忌 (26) 採 用 非 藥 物 治 療 更 恰 當 (37) 選 用 單 一 成 份 不 需 複 方 Actein Acetylcysteine 1Pk QID (22) 重 覆 用 藥 新 北 市 C 醫 院 神 經 內 科 x28 Bricanyl inh Terbutaline BID Atrovent inh Ipratropium BID Actein Acetylcysteine 1# BID (22) 重 覆 用 藥

72 醫 療 院 所 / 科 別 / 醫 師 新 北 市 A 醫 院 胸 腔 科 x28x3 新 北 市 C 醫 院 神 經 內 科 x28 台 北 市 D 醫 院 家 醫 科 x28x3 新 北 市 A 醫 院 胸 腔 科 x28x3 台 北 市 D 醫 院 家 醫 科 適 應 症 心 血 管 用 藥 糖 尿 病 用 藥 商 品 名 含 量 / 劑 型 學 名 劑 量 / 用 法 / 起 迄 日 期 藥 物 治 療 問 題 Herbesser Diltiazem 1# TID (22) 重 覆 用 藥 Cartil Diltiazem 1/2# TID (22) 重 覆 用 藥 Diovan Valsartan 1# QD? Bokey Aspirin 1# QD (12) 應 給 與 預 防 藥 物 治 療 (35) 有 更 安 全 用 藥? Hold Norvasc Amlodipine 1# QD? Metformin Metformin 1# TID (35) 有 更 安 全 有 效 藥 物? Novonorm Repaglinide 1# TID hold

73 醫 療 院 所 / 科 別 / 醫 師 適 應 症 商 品 名 含 量 / 劑 型 學 名 劑 量 / 用 法 / 起 迄 日 期 實 際 用 法 新 北 市 A 醫 院 泌 尿 科 x28x3 泌 尿 道 用 藥 Azosin SR/tab Alfuzosin 1# BID (22) 重 覆 用 藥 新 北 市 C 醫 院 神 經 內 科 x28 Dampurine Bethanechol 1# BID (22) 重 覆 用 藥 (65) 產 生 副 作 用 (32) 有 治 療 禁 忌? (66) 使 用 不 安 全 藥 品? Tamlosin SR/cap Tamsolusin 1# HS (22) 重 覆 用 藥 Dampurine Bethanechol 1# TID (22) 重 覆 用 藥 新 北 市 C 醫 院 神 經 內 科 x28 精 神 科 用 藥 肌 肉 鬆 弛 劑 Risperdal Risperidone 1c.c HS (21) 此 症 狀 不 需 藥 物 治 療 Befon Baclofen 1# BID?

74 藥 物 治 療 問 題 的 探 討 與 解 決

75 針 對 藥 物 治 療 問 題 或 就 醫 行 為 上 的 問 題 : 用 判 斷 性 服 務 代 碼 填 寫 問 題 為 何, 可 能 引 起 問 題 的 原 因 計 劃 如 何 介 入 改 變 以 及 何 時 追 蹤 結 果

76 針 對 醫 療 問 題 可 以 SOAP 的 方 式 填 寫 照 顧 計 畫 : Subjective: 主 觀 症 狀 Objective: 客 觀 的 檢 查 結 果 Assessment: 評 估 目 前 治 療 狀 況 是 否 達 到 目 標 Plan: 之 後 打 算 在 甚 麼 時 候 監 測 甚 麼 要 跟 病 人 及 照 護 者 教 育 甚 麼 要 跟 醫 師 溝 通 甚 麼 等

77 擬 定 藥 物 治 療 的 目 標 及 監 測 參 數 建 議 的 藥 物 治 療 方 式 變 更 藥 物 用 法 用 量 或 增 加 其 他 檢 驗 病 人 及 家 屬 教 育 疾 病 自 我 照 護, 包 括 生 活 飲 食 運 動 習 慣, 及 自 我 監 測 方 式 用 藥 指 導

78 AA 碼 及 問 題 描 述 BB 碼 及 問 題 描 述 CC 碼 及 回 應 (22) 重 覆 用 藥 新 北 市 A 醫 院 胸 腔 科 與 新 北 市 C 醫 院 神 經 內 科 許 多 用 藥 重 覆 開 立, 請 病 人 決 定 一 家 就 診, 並 請 醫 師 整 合 (22) 重 覆 用 藥 Ranitidine 與 Nexium 併 用 請 新 北 市 A 醫 院 胸 腔 科 整 合 用 藥 醫 師 整 合 用 藥 ( 如 整 合 後 之 藥 歷 ) (12) 建 議 停 用 某 藥 (12) 停 用 某 藥 停 用 Nexium( 胃 鏡 報 告 到 期 ) (31) 藥 品 劑 型 不 適 當 Stazyme 不 可 磨 粉 (13) 建 議 換 用 另 一 種 藥 品 (12) 停 用 某 藥 停 用 Stazyme (22) 重 覆 用 藥 不 同 醫 院 開 立 Primperan 與 Mopride (12) 建 議 停 用 某 藥 (12) 停 用 某 藥 停 用 Sennoside Primperan 與 Mopride Kascoal 改 以 Lactul

79 AA 碼 及 問 題 描 述 BB 碼 及 問 題 描 述 CC 碼 及 回 應 (31) 藥 品 劑 型 不 適 當 (26) 採 用 非 藥 物 治 療 更 恰 當 Regrow SR 不 可 磨 粉, 病 人 屬 痰 多 刺 激 咳 嗽, 應 加 強 定 時 翻 身 拍 背, 抑 制 咳 嗽 可 能 增 加 肺 炎 機 率 (32) 有 治 療 禁 忌 (26) 採 用 非 藥 物 治 療 更 恰 當 (37) 選 用 單 一 成 份 不 需 複 方 Colin 含 Chlorpheniramine 病 人 有 失 智 易 增 加 意 識 混 亂 機 率 前 列 腺 肥 大 增 加 排 尿 困 難 (12) 建 議 停 用 某 藥 或 (18) 建 議 改 變 劑 型 (12) 停 用 某 藥 停 用 Regrow SR (12) 建 議 停 用 某 藥 (12) 停 用 某 藥 停 用 Colin

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81 AA 碼 及 問 題 描 述 BB 碼 及 問 題 描 述 CC 碼 及 回 應 (22) 重 覆 用 藥 不 同 醫 院 開 立 Actein (22) 重 覆 用 藥 不 同 醫 院 開 立 Herbesser 及 Cartil (92) 服 藥 觀 念 不 正 確 (35) 有 更 安 全 用 藥? 家 屬 自 行 停 用 Bokey (12) 建 議 停 用 某 藥 整 合 由 一 家 開 立 (12) 建 議 停 用 某 藥 整 合 由 一 家 開 立 (22) 向 原 處 方 醫 師 確 認 用 藥 (13) 建 議 換 用 另 一 種 藥 品? 請 醫 師 評 估 是 否 需 使 用 抗 血 小 板 製 劑 預 防 再 中 風 (12) 停 用 某 藥 整 合 由 一 家 開 立 (12) 停 用 某 藥 停 用 Cartil (21) 經 醫 師 確 認 依 原 處 方 調 配 藥 品 開 立 Aspirin( 因 為 家 屬 未 告 訴 醫 師 病 人 有 腸 胃 出 血 ) (35) 有 更 安 全 有 效 藥 物 不 同 醫 師 開 立 Metformin 與 Novonorm, 家 屬 自 行 停 用 Novonorm, 血 糖 不 穩 定 120- >200 mg/dl (13) 建 議 換 用 另 一 種 藥 品? 由 於 不 知 病 人 腎 臟 及 心 臟 功 能, 請 醫 師 評 估 血 糖 用 藥 適 合 改 為 DDP4-inhibitor 或 Novonorm (12) 停 用 某 藥 停 用 Metformin

82 AA 碼 及 問 題 描 述 BB 碼 及 問 題 描 述 CC 碼 及 回 應 (22) 重 覆 用 藥 不 同 醫 院 開 立 Azosin 及 Tamlosin (22) 重 覆 用 藥 (65) 產 生 副 作 用 (32) 有 治 療 禁 忌? (66) 使 用 不 安 全 藥 品? 不 同 醫 院 開 立 Dampurine 疑 似 造 成 病 人 面 部 發 熱 出 汗 腹 部 痙 攣 不 適 脹 氣 病 人 目 前 有 胃 潰 瘍 呼 吸 道 問 題 ( 造 成 支 氣 管 收 縮 氣 喘 發 作 ) 及 腸 阻 塞 氣 病 史, 本 藥 也 可 能 惡 化 上 述 疾 病 目 前 有 服 用 控 制 心 跳 及 血 壓 用 藥 ( 可 能 造 成 心 跳 過 慢 或 血 壓 過 低 ) (12) 建 議 停 用 某 藥 整 合 由 一 家 開 立 (12) 停 用 某 藥 停 用 Azosin 及 Tamlosin 醫 師 建 議 若 有 排 尿 問 題 再 由 泌 尿 科 開 立 (13) 建 議 換 用 另 一 種 藥 (12) 停 用 某 藥 品 醫 師 建 議 若 有 排 尿 問 題 再 由 泌 尿 科 開 立 用 藥 過 量 的 早 期 徵 兆 是 : 腹 部 不 適 流 涎 皮 膚 潮 紅 ( 發 熱 感 ) 流 汗 噁 心 以 及 嘔 吐

83 AA 碼 及 問 題 描 述 BB 碼 及 問 題 描 述 CC 碼 及 回 應 (23) 此 症 狀 不 需 藥 物 治 療 Risperdal 病 人 家 屬 主 訴, 病 人 只 有 在 不 舒 服 ( 如 肚 子 痛 ) 或 發 燒 時 才 會 大 叫 或 打 人, 平 常 很 安 靜 (12) 建 議 停 用 某 藥 請 醫 師 評 估 需 常 規 使 用 本 藥? (12) 停 用 某 藥 停 用 Risperdal

84 追 蹤 評 值

85 適 應 症 腸 胃 道 用 藥 呼 吸 道 用 藥 心 血 管 用 藥 糖 尿 病 用 藥 商 品 名 含 量 / 劑 型 學 名 劑 量 / 用 法 / 起 迄 日 期 Ranitidine Ranitidine 1# BID Lactul Lactulose 30 cc TID Aminophylline Aminophylline 1# BID Actein Acetylcysteine 1Pk QID Bricanyl inh Terbutaline 1# BID Atrovent inh Ipratropium 1# BID Norvasc Amlodipine 1# QD Herbesser Diltiazem 1# TID Novonorm Repaglinide 1# TID 慢 性 病 用 藥 由 30 種 藥 降 為 9 種

86 醫 療 院 所 / 科 別 / 醫 師 / 起 迄 日 期 適 應 症 商 品 名 含 量 / 劑 型 學 名 劑 量 / 用 法 x7 感 染 用 藥 Zinnat 250 mg/tab Cefuroxime 2# BID

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88 醫 療 院 所 / 科 別 / 醫 師 / 起 迄 日 期 適 應 症 商 品 名 含 量 / 劑 型 學 名 劑 量 / 用 法 實 際 用 法 台 北 市 D 醫 院 家 醫 科 x28x3 心 血 管 用 藥 Bokey 100 mg/cap Aspirin 1# QD 磨 粉, 與 管 灌 配 方 併 服 (68) 不 正 確 給 藥 方 式 Norvasc 5 mg/tab Amlodipine 1/2# BID 如 處 方 新 北 市 A 醫 院 胸 腔 科 x28x3 腸 胃 道 用 藥 Takepron OD 30 mg/tab Lansoprazole 1# QD AC 磨 粉, 與 管 灌 配 方 併 服 (68) 不 正 確 給 藥 方 式 Primperan Metoclopramide 1# TID AC 如 處 方 Sennoside 12 mg/tab Sennoside A+B 2# HS 如 處 方

89 醫 療 院 所 / 科 別 / 醫 師 / 起 迄 日 期 適 應 症 商 品 名 含 量 / 劑 型 學 名 劑 量 / 用 法 實 際 用 法 新 北 市 A 醫 院 胸 腔 科 x28x3 呼 吸 道 用 藥 Bricanyl inh 2.5 mg/cc Atrovent inh 0.5 mg/2 cc Terbutaline 1# BID 如 處 方 Ipratropium 1# BID 如 處 方 Brown mixture Glycyrrhiza Antimony potassium 10 ml PRN PRN 服 用 目 前 腸 胃 道 用 藥, 病 人 每 日 可 解 便 一 次, 若 未 解 會 PRN 使 用 Lactulose 未 再 開 立 Diltiazem, 因 心 臟 檢 查 未 發 現 心 律 不 整 呼 吸 道 問 題 改 善, 醫 師 停 用 Aminophylline 住 院 時 以 胰 島 素 治 療 糖 尿 病, 但 因 在 家 中 曾 出 現 低 血 糖, 目 前 改 回 Novonorm 治 療

90 AA 碼 及 問 題 描 述 BB 碼 及 問 題 描 述 CC 碼 及 回 應 (68) 不 正 確 給 藥 方 式 Takepron OD 及 Bokey 皆 為 腸 溶 劑 型, 給 藥 時 被 磨 粉 並 與 管 灌 配 方 併 服 管 灌 時 間 : 6AM-10AM-2PM-6PM-10PM (53) 用 藥 技 巧 勿 咀 嚼 或 磨 粉 使 用 Takepron OD 管 灌 病 人 使 用 請 將 藥 錠 置 於 10 西 西 以 上 之 注 射 筒 內, 抽 取 10 西 西 的 飲 用 水, 輕 搖 注 射 筒 讓 藥 錠 完 全 崩 散, 在 15 分 鐘 內 將 所 有 內 容 物 注 入 餵 食 管, 再 吸 取 5 西 西 的 飲 用 水 將 整 支 注 射 筒 上 的 殘 留 物 混 入 水 中 後 再 注 入 餵 食 管 Bokey 把 膠 囊 打 開 原 顆 粒 管 灌 建 議 於 4AM 或 8AM 給 藥 ; 或 其 它 灌 水 時 間 給 藥 (53) 給 藥 技 巧 更 正 確

91 個 案 討 論 是 醫 療 專 業 人 員 將 病 人 的 狀 況 呈 現 給 其 他 醫 療 人 員 知 道 的 溝 通 方 式 藉 由 互 相 討 論 個 案, 可 以 發 現 不 同 的 問 題 或 不 同 解 決 問 題 的 方 法 個 案 討 論 不 但 可 以 幫 助 更 完 善 地 照 顧 病 人, 也 可 以 增 長 藥 師 們 的 知 識 與 能 力