中国防痨杂志年月第)卷第期C -EF ; G A; 4 ) 5+ 11B 肝细胞内微粒体酶转变成反应介质与细胞蛋白结 I2 I 二 FP[ 的类型 合导致肝细胞变性和坏死引起药物性肝炎 高尿酸血症占 FP[ 的 B)I 左右 +我国抗结 核药所 致 药 物 性 肝 损 伤 PWUW的 发 生 率 较
|
|
|
- 黛丞 谷
- 7 years ago
- Views:
Transcription
1 中国防痨杂志年月第)卷第期C -EF ; G A; 4 ) 专家论坛 我国结核病化疗药物不良反应的防治现状与进展 雷建平 摘要抗结核治疗中药物不良反应较为常见其发生原因复杂多样应熟悉相关危险因素完善实验室检查 发现手段探讨合理地调整抗结核治疗+不良反应的防范措施+不良反应的治疗处理及停药措施努力实现预防+治 疗和管理措施的与时俱进 关键词药物副作用和不良反应预防和控制抗结核药副作用 C ) 4 ) ) + ) ) 5 2 P QB J [ ; K ; C 9 E 9 A A A ; A ; L T E E G G G ^ J? J?B FP[ ; AA- - A L - -+J ; A Z \ A ; L A -A L N A FP[ - A ; A ; A A -Z Z A 9T - A -A A \ Z A +? 5 P - ; - i F 药物不良反应 或 献+述评和专家笔谈+个案报告内容涉及以下)个 -FP[按照 JSQ 国际药物监 测合作中心的规定系指正常剂量的药物用于预防 方面结核病化疗 FP[ 的发生概率及分布及其 诊断治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的与 括药物因素-药物本身因素和市场干扰因素 导致 用药目的无关的反应 我国现在使用的 FP[ 概念 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目 FP[ 的患者自身因素类赫氏反应医护人员因素 政策和管理措施因素等+ FP[ 的发现方法和诊 的无关的或意外的有害反应排除伪药劣药等药 断措施探讨-包括抗结核 FP[ 的临床表现特别是 品质量问题造成的损伤有别于药原性疾病 -包括 早期临床表现调查+病史采集的基本要求+合理的实 FP[ 和超量误服错用等情况下导致机体器官功 能障碍的疾病也有别于药品不良事件 -指在药品 验室检查项目设定+实验室检查条件和检测质量要 求+ FP[ 的诊断分型和严重程度判断标准的设定 治疗期间所发生的任何不利的医疗事件不一定与 等+处置和治疗方法探讨 -包括防止 FP[ 的预 所用药品存在因果关系 FP[ 已经是干扰结核 病防治策略的重要因素之一 FP[ 客观存在有 防性用药的可能性可行性和合理性发生 FP[ 后 的是难以预测的其中可预测的是可以努力减少的 调整化疗药物和化疗方案不同类型过敏反应的处 有必要引起全社会的重视 置重症 FP[ 的处置+B基础研究包括 FP[ 发 我国结核病化疗 E 防治工作大体上 处于国际上相近水平B1 对结核病防治策略的影响+ FP[ 的原因调查包 停用抗结核药物的判断标准药物毒性反应时如何 生原因的基础研究诊断分类的基础研究治疗措施 的临床应用基础研究+)防范措施探讨 -包括加强 医护人员培训加强防护知识的宣传教育规范病史 万方数据库2年月至年)月共检索 到抗结核 FP[B2 条相关文献 包括研究性论文 规范实验室检查项目加强基础研究并将 采集内容 新技术投入临床 尽早制订防治专家共识和指南 -含基础研究流行病学调查和临床研究+综述性文 结核病化疗 E 的发生概率及其对 结核病防治策略的影响1B11 ) )) ) + 作者单位 2 南昌江西省胸科医院结核科 一抗结核 FP[ 发生率 各学者研究的对象区域不一致结果不一在
2 中国防痨杂志年月第)卷第期C -EF ; G A; 4 ) 5+ 11B 肝细胞内微粒体酶转变成反应介质与细胞蛋白结 I2 I 二 FP[ 的类型 合导致肝细胞变性和坏死引起药物性肝炎 高尿酸血症占 FP[ 的 B)I 左右 +我国抗结 核药所 致 药 物 性 肝 损 伤 PWUW的 发 生 率 较 高为 2II占 FP[ 的 BB 2I 左右欧美国家 PWUW 占急性肝衰竭病因的 I I2+过敏反应占 +利福平[K? 属大分子药物主要 经胆汁排泄其胆汁中浓度可为血浆的 倍主 要干扰胆红质和葡萄糖醛酸结合及排泄导致血非 结合 型 胆 红 质 增 高黄 疸 和 排 泄 色 素 功 能 受 损 FP[ 的 I1 2I -其中药物性皮炎 )I 1 2I药物热 I I流感综合征 I+ 在免疫低下特异质者尤其易发生急性淤胆性肝 血液系统 FP[ 是 FP[ 中较常见和较严重的一种 促使抗利福平抗体产生这种抗原抗体复合物形成 抗结核 药 物 致 血 液 系 统 异 常 发 生 率 占 FP[ 的 I I几乎所有的抗结核药物都能引起血 后当利福平一次较大剂量使血中药物浓度骤然升 液学 异 常 炎利福平结合在血浆大分子上形成复合抗原 高而利福平抗体相对较少时引起一系列免疫损 包 括 粒 细 胞 减 少血 小 板 减 少贫 伤累及 或 直 接 损 伤 肝肾血 液 等 组 织 或 细 胞 血骨髓抑制和溶血+肾损伤占 I 左右+视力下 利福平对维生素 R 依赖性凝血因子 -凝血酶原 因子24和非维生素 R 依赖性凝血因子均有 降占 I左右+心悸占 I 左右+电解质异常占 I 左 右+神 经 系 统 FP[ 占 I B I B 1 等 危及生命的 FP[ 主要是肝损伤和过敏 反应中的1 型超敏反应 -包括急性溶血和急性 肝肾功能损伤 影响不但可导致凝血因子合成减少且可使凝血因 子活性降低B直接的刺激作用引起胃肠道反应 +乙胺丁醇 V`TB 乙胺丁醇视神经损 伤机理尚不完全清楚早期视力严重损伤主要 三 FP[ 的发生时段 是乙胺丁醇的 U 异构体的毒性作用 动物实验发 第个月 FP[ 发生率较高从第 周 现铜锌减少由于乙胺丁醇对这些阳离子的鳌合作 总体呈逐渐减少趋势也有报告 1I 的 FP[ 发生 用使之对某些酶及辅酶的活性有重要影响不良反 在第个月内 B 1 应发生率与血中乙胺丁醇浓度的关系不大但与每 四 FP[ 对结核病防治策略的影响 日量有直接关系每日量越大发生率越高乙 导致不规范的抗结核治疗和治疗风险甚至 导致患者死亡有报告 1I的 FP[ 导致患者病 胺丁醇对一些酶的活性抑制还可引起末梢神经病 程延长病情恶化和死亡 -其中肝损伤死亡占 FP[ 者的 )I肝损伤主要导致治疗中断胃肠道反 +吡嗪酰胺?_F) 最常见的是高尿 酸血症是由于吡嗪酰胺的代谢产物吡嗪酸能抑制 应主要导致服药方式改变神经系统和骨关节损伤 肾小管对 尿 酸 的 清 除 而 导 致 血 清 尿 酸 浓 度 增 加 FP[ 是导致不规则 增 加 住 院诊 断 治 疗 主要导致治疗药物的更换 治疗 最 多 见 的 原 因 FP[ 和护肝药物费用增加患者经济负担同时也增 加社会负担 结核病化疗 E 的发生原因调查1 变少见类似前庭神经毒性反应 可促使原有痛风症者痛风急性发作 使用吡嗪 酰胺者出现关节症状的比例为 I它和血尿酸浓 度的高低无一定关系与个体耐受性和敏感性有关 以前大剂量使用吡嗪酰胺对肝脏的不良反应是 较大的吡嗪酰胺通过影响蛋白质合成等环节使肝 细胞胞浆膜或亚微细胞器受损导致细胞膜的完整 一药物因素 包括药物本身的因素和市场干扰因素 性丧失进而肝细胞发生变性和坏死目前常规剂量 -一药物本身的因素 治疗吡嗪酰胺的肝毒性已极为少见胃肠道直 +异烟肼W5S 可与维生素 T) 竟争 或与维生素 T)结合而排出造成维生素 T) 缺乏从 而影响脂肪代谢导致神经髓鞘变性髓磷脂碎裂 出现周围神经炎与个体慢乙酰化类型有关异 接剌激反应仍常见 B+一线组合药 1 具有前四种药物的毒性 一些报告提示组合药由于在个体化方面受到限制 烟肼分子中肼基造成中枢神经组织中维生素 T) 缺 FP[ 发生率高于散装药联合使用 )+对氨基水杨酸?FG 口服对胃的 乏减少组织内 + 氨基丁酸和 B 羟色胺的合成影 直接刺激作用较大对氨基水杨酸在肝内代谢 响中枢神经系统异烟肼可抑制部分患者的单 存在与异烟肼利福平对乙酰化转移酶的竞争可降 胺氧化酶使组胺在体内蓄积影响血压呼吸心率 低异烟肼和利福平的乙酰化速率增加肝毒性 及外周血管系统异烟肼代谢产物乙酰肼通过 1+对氨基水杨酸异烟肼? FP[ 显著
3 中国防痨杂志年月第)卷第期C -EF ; G A; 4 ) 5+ 11) 小于单用对氨基水杨酸或单用异烟肼 偶有头晕 的患者皮肤和结膜皆可变色抗胆碱作用可使 头痛失眠发热皮疹恶心乏力黄疸周围神经 汗液泪水减少部分患者可出现胃肠道反应 炎视神经炎及血细胞减少等 FP[ 发生 服用含药母乳的婴儿亦可发生色素沉着 经肾排泄与异烟肼 丙硫异烟胺 2+? 及其他抗结核药物合用时可能加重其 FP[ 以胃 +克拉霉素C 几乎所有的抗生素 包括大环内酯类都可能会导致轻度至危及生命的假 肠反应较多见可引起肝损伤 少数患者可有糙皮 膜性肠炎 克拉霉素成人最常见的 FP[ 是胃肠不 病症状舌炎口角炎角膜炎精神抑郁失眠多发 适如恶心消化不良腹痛呕吐和腹泻克拉 抽搐 复视等及致畸胎作用大剂量应用 性神经炎 霉素主要由肝脏排泄可引起肝转氨酶短暂升高严 可引起体位性低血压偶可引起痤疮色素沉着脱 重但可逆转的黄疸或无黄疸的肝细胞性和-或胆汁 发皮疹紫癜男性乳房发育甲状腺增生月经紊 淤积性肝炎其他 FP[ 包括头痛味觉异常等 乱等 神经精神症状可发生过敏反应牙变色可逆 B +氨基糖苷类 耳毒性 包括前庭功 能障碍和耳蜗听神经损伤耳毒性直接与其在内耳 性耳聋静脉炎 f9 间期延长室性心律失常 对 淋巴液中药物浓度较高有关可损伤内耳柯蒂器内 的患者也应慎用 外毛细胞的能量产生及利用引起细胞膜上 5 +阿莫西林克拉维酸钾 FAL C 与青霉 素 ] 有交叉过敏反应 本联合制剂发生皮疹反应 b R F9? 酶功能障碍造成毛细胞损伤肾毒 性氨基糖苷类抗生素主要以原形由肾脏排泄并 b 肝功能损伤的患者应慎用中度至严重肾功能损伤 率低于单独使用阿莫西林胃肠反应高于单独使用 可通过细胞膜吞饮作用使药物大量蓄积在肾皮质 阿莫西林 个 别 患 者 发 生 肝 功 能 异 常 及 黄 疸 故可引起肾毒性 轻则引起肾小管肿胀重则产生 有报道还可引起抗人球蛋白试验 CA; 试验 阳 肾小管急性坏死但一般不损伤肾小球 肾功能减 性约有I患者使用本联合制剂后引起白色念珠 退可使氨基糖苷类抗生素血浆浓度升高这又进一 菌的二重感染 步加重肾功能损伤和耳毒性神经肌肉阻断 内或静脉注射后其原因可能是药物与 Cb 络合 +利奈唑胺 UY 利奈唑胺常见的 为胃肠道症状 头痛及皮疹等 FP[ 发生率较 高的严重 FP[ 为骨髓抑制 -包括贫血各类血细胞 使体液内的 Cb 含量降低或与 Cb 竞争抑制神 减少和血小板减少症等神经系统 FP[-周围神经 经末梢乙酰胆碱的释放并降低突触后膜对乙酰胆 病和视神经病甚至失明 心律失常由于利奈 碱的敏感性造成神经肌肉接头传递阻断可引起呼 唑胺能够结合到人的线粒体核糖体上从而抑制线 吸肌麻痹甚至呼吸停止 肾功能减退血钙过低及 粒体蛋白合成导致乳酸中毒可致口腔阴道 重症肌无力患者更易发生少见皮疹发热血 念珠菌病真菌感染瘙痒 这些 FP[ 主要出现在 管神经性水肿及剥脱性皮炎等超敏反应 用药时间超过2的患者B利奈唑胺合用 B 羟 最常见于大剂量腹膜内或胸膜内应用也偶见于肌 ) 氟喹诺酮类药物报 +氟喹诺酮类药物 告最多的 FP[ 为全身性损伤 可有过敏反应包括 多形性红斑光敏性皮炎和过敏性休克包括5型过 色胺类药物 -包括选择性 B 羟色胺再摄取抑制剂 的患者中有B 羟色胺综合征的报道 物可通过血脑屏障神经和 -或 精神系统损伤较为 B+环 丝 氨 酸 CN -B) 环 丝 氨 酸 的 FP[ 主要表现在神经和精神方面如头痛头晕构 音障碍嗜睡惊厥记忆力下降紧张症精神抑郁 突出但其导致患者死亡或出现后遗症的患者报告 妄想症精神分裂和自杀倾向等大剂量环丝氨酸可 敏反应剥脱性皮炎大疱性皮疹等 氟喹诺酮类药 较少不同氟喹诺酮类药物的皮肤及其附件损伤构 增加维生素 T) 的肾脏清除率导致维生素 T) 缺 成比存在差异其中以司帕沙星最为突出其皮肤损 乏可引起胃肠道反应恶心呕吐食欲不振腹 伤导致患者死亡或出现后遗症的患者报告也较少 胀腹泻和药热 我国的环丝氨酸 FP[ 发生率较 氟喹诺酮类药物在肾内浓度较高在尿液中溶解度 低但当与其他神经毒性药物-异烟肼乙硫异烟胺 降低可析出结晶引起结晶尿血尿可能引起肾损 联合使用时 FP[ 增加 伤 严重者可导致急性肾功能衰竭 左氧氟沙星引 )+贝达喹啉 T -1 在二期临床 试 d 验中仅发现贝达喹啉有恶心等轻微 FP[但另有研 起肌肉痛较常见偶有引起肌腱断裂的报告 +氯 法 齐 明 C12 本 品 为 红 色 化 合 物具有亲脂性易在脂肪组织中沉积 1BII 究提示贝达喹啉可导致心律异常及更高的死亡率 贝达喹啉产品说明书中警示该药物可能影响心电活
4 中国防痨杂志年月第)卷第期C -EF ; G A; 4 ) 动f9 间期延长 可能导致异常和潜在致命心脏 内使乙酰氨基酚转化为对肝脏毒性很强的 5乙酰 节律临床试验中贝达喹啉可使肝转氨酶升高大 剂量可致肝功能减退? 氨基苯唑酮 异烟肼类可诱导 Ce?V 酶活性 增强该酶参与乙酰氨基酚氧化生成有毒代谢产物 利福喷丁1+ [ 2B 2年即被美国列入抗 B 结核病化疗药物 本品亲脂性强蛋白结合率近 5乙酰? 氨基苯唑醌亚胺 合并使用其它主要在 肝内代谢或影响肝脏代谢的药物如全身麻醉药或 其血液中游离药物浓度和肝脏中聚集的浓度 I 都低于利福平临床研究提示其疗效好于利福平而 其他能诱导肝微粒体酶的药物如安定巴比妥等加 少数患者可出现白细胞血小板 FP[ 远低于利福平 丙氨酸转氨酶升高皮疹头昏失眠等胃肠 减少 +药物剂量过大目前常规剂量治疗下异烟肼 和吡嗪酰胺极少出现肝毒性反应 道反应较少尚未发现流感症候群和免疫性血小板 +抗结核治疗同时不合理地大量合用多种抗菌素 使抗结核治疗中 FP[发生的概率增加 和其他药物 也未发现过敏性休克反应说明书上介绍本药 降低 与利福霉素类有交叉过敏反应 临床研究发现已发生 利福平过敏反应患者改用利福喷丁时发生过敏反应 重肝脏负担对女性影响更明显 B+不适当地使用免疫增强剂可增加药物过敏 反应或类赫氏反应的概率 率仅 2I B 利福喷丁和利福平一样具有强大的 肝药酶诱导作用 有可能使同时使用的其他药物效价 -四药品市场干扰因素 降低甚至失效而诱发相应的 FP[ 二患者因素 BB 包括药品质量各成分比例不合理的组合 2+利福布丁[ ; 肺部病变局部组织血药 物浓度比血浆浓度高B倍以上具有亲脂易透过细 +基因型相关性肝药酶特征与患者基因型有 关过敏特异质免疫低下特异质和代谢特异质均与 胞壁的特性FP[ 少于利福平可有嗜中性白细胞 患者基因型有关2 减少症药物性肝炎和眼葡萄膜炎及胃肠道不适国 内尚未见利福布丁引起 FP[ 的报告说明书上也 +基础疾病有神经胃肠肝胆肾脏血液等 器官或系统相关疾病及营养不良患者抗结核治疗 未做不良反应的说明由于利福布丁的肝药酶的诱 中更容易出现相应器官或系统的 FP[B2 导作用远低于利福平和利福喷丁如果用利福布丁 替代利福平和-或利福喷丁可大大降低利福平和 +生活习惯不良生活习惯也是导致 FP[ 的 原因之一如嗜酒者易出现肝损伤1B2喜食高 利福喷丁引起的 FP[笔者曾处理使用利福平或利 蛋白海鲜河鲜食品者易出现高尿酸血症 福喷丁引起降压药失效高血压危象例糖尿病胰岛 三类赫氏反应 素控制失效例 抗乙型肝炎病毒治疗后病毒拷贝数 经改用利福布丁后血压得到 转阴性后再次复阳例 既不属于药物对人体的毒性反应也不属于机 体对药物的过敏反应但也属于过敏反应的范畴 稳定 糖尿病得到控制抗病毒药不变的情况下乙型 类赫氏反应)是机体对结核分枝杆菌分解产物 肝炎病毒拷贝数在个月内再次转为阴性 -二药物剂量 变应原的持续型 型过敏反应 -有学者称为超敏反 与血药浓度直接相关更与药物的游离浓度有 关与药物在肝肾神经等组织内的浓度相关 -三药物联合因素 B) B1 +抗结核药物联合使用的影响异烟肼利福 平对氨基水杨酸在肝内代谢均需乙酰化转移酶代 应性炎症或迟缓型型过敏反应 四医护人员因素 医护人员的知识局限对 FP[ 相关危险因 素应检查的实验室项目诊断和防范方法缺乏了解 或了解不足不能正确地把握降低医疗费用和 合理检查的尺度放弃了必要的检测和监测对 谢形成酰胺化合物彼此之间存在酶的竞争对氨基 规范化治疗的概念存在认识误区不知道必须遵循 水杨酸可降低异烟肼乙酰化速率增加肝毒性 利 一般原则和个体化相结合的原则片面地将一般原 福平是肝微粒体酶诱导剂可增加肝微粒体酶活性 则当作规范化原则未能及时发现和治疗基础 加快异烟肼代谢增加异烟肼毒性 疾病和 全 身 性 疾 病B免 疫 调 节 剂 的 使 用 不 合 +合用非抗结核药物的影响异烟肼利福平与 乙酰氨基酚-扑热息痛 合用是招致肝损伤明显加 理B)B1在结核病炎症反应高峰期得到有效控制 之前使用免疫调节剂可增加类赫氏反应和过敏性 重的潜在原因 细胞色素?BCe?的诱导剂如 炎性损伤的发生 苯巴比妥和乙醇可加强乙酰氨基酚的肝脏毒性利 五政策和管理措施因素 福平可诱导产生 Ce?F Ce?F 在肝脏微粒体 +防治策略中缺乏控制抗结核 FP[ 的内容
5 中国防痨杂志年月第)卷第期C -EF ; G A; 4 ) 目前国家结核病防治策略主要是依据世界卫生组织 肼使用常规剂量不发生或极少发生周围神经炎当 的发展中国家的结核病防治策略其目标是用有限 \则周围神经炎发生率 为 每日 BB )A 的资源控制结核病传染源 -主要治疗和管理排菌患 IBI见于慢乙酰化个体 临床表现为末端 感觉障碍 者并治愈尽可能多的患者但 FP[ 常会影响防 治策略的实施效果 因此防治策略中应重视抗结 核 FP[ 的控制 +中枢神经系统 FP[可见于大剂量使用异烟 肼氟喹诺酮类氨基糖苷类或原有神经系统基础疾 +使用抗结核药物之前的检查项目和治疗中 的应监测项目缺乏规范指导许多临床检测项目应 病者B)主要表现为兴奋欣快感记忆力减 列入监测管理范畴 临床工作者缺乏指南的指导 颤抽搐椎体外系外反应等严重者出现癫痫大发 抗结核治疗中 FP[ 监测项目开展主要取决于医生 作甚至精神失常意识障碍等 的临床经验给抗结核治疗中可能发生的 FP[ 留 +组胺在体内蓄积可见于大剂量使用异烟肼 可使动脉扩张毛细血管渗透性增强血浆渗出皮 下了隐患 退注意力不集中头痛眩晕失眠嗜睡幻觉震 肤潮红皮疹平滑肌痉挛+并可有头痛头晕恶心 +对医务人员培训不足以致许多医务人员特 别是基层医务人员对于结核病治疗中 FP[ 的危险 呕吐腹痛腹泻眼结合膜充血+甚至呼吸困难血 因素及防范措施认识不足 压心率加快等 当服用异烟肼而又食用含组胺较 +组合药问题对当前规范化)的概念有必要 重新认识其实对任何一例患者的治疗都存在一个 高的鱼类时易诱发组胺蓄积的毒性反应 一般原则)和个体化原则 )相结合的问题一般 +药物性肝炎具有一般肝炎的临床表现和肝 功能检查的异常)B2 发生率约为 2I I 原则)和个体化原则)相结合才是较为完整的规范 轻度表现为不思饮食恶心呕吐肝区不适肝功能 化我国广大群众愚昧无知的文盲时代已经过去 检查可发现异常重度患者多发生于有肝脏基础疾 无医保的时代已经过去法盲时代已经过去 组合 年龄较大 全身营养状况较差者检测提示胆红素 病 药制剂是我国经济发展特殊时期的特殊产物这种 及丙氨酸转氨酶显著升高临床症状表现为恶心呕 措施为根据治疗中产生的 FP[ 采取个体化治疗设 吐 高热 黄疸 肝大等症状甚至肝衰竭表现 置了障碍而且现有组合药品种较多有的各药配 置比例不合适不仅可能增加 FP[ 的发生率还为 B+胃肠道反应最常见于对氨基水杨酸吡嗪酰 胺其次为利福平其他药物相对较少表现为不思 诱导耐药结核病形成埋下伏笔 饮食恶心呕吐腹胀腹痛等需检查排除肝损伤 B+药品说明书不合理如异烟肼说明书上标明 氟喹诺酮类药物及一 最大剂量不可超过 A 因素 些新上结核病临床的药物说明书上没有说明可用于 )+皮肤损伤表现为皮肤瘙痒呈红棕色皮疹 等多见于持续型 型过敏反应 剥脱性皮炎与大 结核病治疗氨基糖苷类说明书上都标明只能短期 疱松解性皮炎属于 5 型过敏反应 氯法齐明使 使用利福喷丁说明书上标明应餐前 空腹服 用者1BII 患者皮肤和结膜皆可变色皮肤 用但由于利福喷丁的亲脂性国外推荐给予高脂和 先呈微红色发展为赤褐色麻风损伤部位着色更 少量碳水化合物的早餐后服用本品可提高生物利用 深可呈紫红青灰甚至发黑着色深浅因人而异剂 度一些情况下按说明书使用不利于患者的治疗 量大用药时间长着色深尿痰和汗液亦可呈红 这会拷问医生的职业良心突破说明书的说明使用 色停药后渐缓消失1 又给临床医生带来巨大的医疗压力和风险实事求 是地提供和审查说明书也是新的重要责任 1+关节和肌肉疼痛多发生于使用吡嗪酰胺左 氧氟沙星的患者)) )+还没有针对抗结核治疗中 FP[ 的补偿机制 一旦发生 FP[ 或死亡患者常令结核病防治机构陷 2+血细胞减少包括白细胞红细胞血小板单 系或多系减少常出现于利福喷丁或利福平化学药 入医疗纠纷 影响到国家结核病防治规划的落实 物治疗中化疗期间应定期检查血常规需检查排除 E 发现方法和诊断措施探讨 一熟悉抗结核 FP[ 的临床表现特别是早期 临床表现 +周围神经炎以往多由异烟肼引起现在异烟 血液及造血系统相关疾病 +视力视觉异常表现为眼部不适流泪畏光 视觉异常等常出现于乙胺丁醇治疗中B +听位神经障碍多见于使用氨基糖苷类抗生 素者前庭神经功能障碍表现为头昏视力减退眼
6 中国防痨杂志年月第)卷第期C -EF ; G A; 4 ) 5+ 球震颤眩晕恶心呕吐和共济失调+耳蜗听神经损 伤表现为耳鸣听力减退和永久性耳聋 B 11 和过敏性疾病的相关检查 四 FP[ 的诊断分类和严重程度判断 +神经肌接头阻断表现见于大剂量使用氨基 糖苷类抗生素者可导致呼吸抑制重症肌无力瘫 + FP[ 的诊断需根据所出现的 FP[ 的临床 表现用药史及所用药物可能出现的 FP[既往史 痪等B 实验室检查等资料分析作出判断临床实际工作中 +高尿酸血症主要见于使用吡嗪酰胺的患 者少数见于使用乙胺丁醇及高蛋白饮食的患者 常存在较大困难需要形成指南或专家共识 常使原有痛风症患者的痛风发作+当血尿酸值接近 + FP[ 的严重程度一般分为类轻度 症状轻微一般不需要特殊治疗也不必停药+中 倍上限值时可引起尿酸盐结晶造成肾损伤 ) +肾毒性通常表现为尿频少尿结晶尿尿 度有较明显症状对器官和功能有一定损伤需治 液混浊蛋白尿管型尿血尿面部水肿等肾炎表 和功能显著伤残甚至危及生命需住院治疗有的 现严重时可导致肾功能降低甚至出现氮质血症和 应及时抢救实际工作中目前的分类法缺乏可 肾功能衰竭 其中环丙沙星氧氟沙星诺氟沙星 量化的客观标准主观判断差异巨大同样需要通过 的血尿报告较多帕珠沙星的肾功能衰竭患者所占 指南或专家共识来规范其具体的可量化的客观标准 比例相对较高 疗处理和-或停药+重度病症重可引起对器官 B ) 处置和治疗方法探讨 +过敏反应的临床表现速发型型过敏反应 可表现为过敏性休克和呼吸道血管神经性水肿性呼 当患 者 发 生 抗 结 核 FP[ 时 常 用 的 处 理 办 法 吸困难+持续型 型过敏反应可表现为药物热药 有密切观察暂不做特殊处理+改变用药方法 疹多形性红斑光敏性皮炎+ 型过敏反应者可检 或途径+进 行 对 症 或 拮 抗 治 疗+停 药 观 察+ 测到嗜酸粒细胞或-和 W V 抗体升高1 型过敏反 B住院治疗或抢救 主要根据 FP[ 严重度患者 状况年龄结核病病情合并症等情况综合分析确 应可表现 为 血 细 胞 的 破 坏可 检 测 到 W ] 或 -和 W ` 升高补体总水平常不升高+ 型过敏反应常 表现为肝肾等器官损伤的表现可检测到 W ] 或 定但其中 FP[ 严重程度是首要考虑的问题 在 -和 W W ` 或-和 F 升高同时补体总水平升高+5 太积极的停药会影响化疗工作的顺利进行不适当 型过敏反应主要表现为剥脱性皮炎和大疱松解性皮 的坚持治疗会给患者健康带来更大的损伤甚至危 炎可检测到 9 淋巴细胞的异常升高 B+免疫力低下或自身免疫缺陷者的肝损伤主 要表现为淤胆型肝炎 二完善病史采集内容 什么情况下应该停药是实际工作中常遇到的难题 及生命目前亟需提出一个较为详细的指导原则 使广大结核病防治工作者有所依据 一防止 FP[ 的预防性措施 使用抗结核药物前应当全面询问患者的个人 +预防性用药的可能性可行性和合理性这仍 然是一个存在广泛争议的问题关于护肝药的预防 史既往史基础疾病特别是可能影响肝肾血液功 性使用有学者对国内外抗结核治疗时给予预防性 能的相关全身性疾病包括饮食习惯+饮酒 保肝药物的临床试验进行了系统评价结果表明文 史+各型肝炎史特别是乙型肝炎丙型肝炎病史 献的质量较差且局限于小样本无安慰剂对照和非 及其潜在感染史+胆管疾病史+B营养不良有关 盲法的临床试验研究多为阳性结果存在发表偏 病史+)内分泌及代谢性疾病史+1引发肝脏病变 倚+没有进行特定人群与一般人群的亚组分析因此 的寄生 虫 接 触 史 及 发 病 史+2中 毒 史+用 药 也无法确定是否在某些人群中预防效果更好对于 FP[ 史+过敏史及过敏性疾病家族史+是 + + 否有便秘+肾脏疾病史 血液病史 消 保肝治疗2 化疾病史+ 神经精神病史+ B )皮肤病史+ 1心 血管病史及肺结核之外的呼吸病史+2当前是否 +采取某些预防性措施是有益的 )1B21 详细询问病史和合理的实验室检查可为我们采 在服用治疗其他疾病的药物等等 取合理的预防性措施提供依据+有痛风史者不使 三完善实验室检查项目改善实验室检查条件 和提高检测质量 仅仅血尿大便三大常规和肝肾功能影像学 检查是不够的应完善肝肾营养代谢等基础疾病 不存在高危因素的患者原则上不推荐给予预防性 用吡嗪酰胺+有神经精神病史者使用异烟肼应慎 重可同时给予相应的保护药物或使用对神经系统 FP[ 小的对氨基水杨酸异烟肼替代异烟肼+使 用吡嗪酰胺或氟喹诺酮类药物者需嘱患者多喝水+
7 中国防痨杂志年月第)卷第期C -EF ; G A; 4 ) B对 乙 型 肝 炎丙 型 肝 炎 同 时 给 予 抗 病 毒 治 疗+ )有低蛋白血症者及时给予补充和调整+1有肝 药枸橼酸盐同时使用 脏基础疾病及营养不良者以利福喷丁替代利福平 +药物性肝炎关于药物性肝炎的处理国内外 研究较多至今未能形成指南或专家共识 年 并酌情给予必要的护肝药物淤胆型肝病患者禁用 中国防痨杂志与中华结核和呼吸杂志分别发表 利福平+2肾功能不全者慎用或不用肾毒性较大的 了抗结核药物所致肝损伤相关危险因素及临床处 药物+老年患者慎用利福平和吡嗪酰胺+因 置对策-以下简称 对策 和 抗结核药所致药 合并其他疾病需要长期服用其他药物如抗病毒控 物性肝损伤诊断与处理专家建议B2-以下简称 建 制高血压糖尿病者建议使用利福布丁而不用利福 议体现了我国抗结核药所致肝损伤的防治研究 平或利福喷丁以减少利福平或利福喷丁对肝药酶 水平对策和建议 的基本原则是一致的就是 的强大诱导作用带来的 FP[ 应积极发现和治疗原有肝脏及全身基础疾病对有 二常见 FP[ 的一般处理 肝脏基础疾病者应酌情调整更换对肝脏 FP[ 较小 周围神经炎 适当使用维生素T 次 + )) A 次与异烟肼的使用时间隔开) 以上可有 效控制 中枢神经系统 FP[可使用较大剂量维生素 + T)控制+原有神经系统基础疾病者可联合使用地 西泮-安定 +组胺在体内蓄积可给予抗组胺类药物如盐 酸西替利嗪氯雷他定等 +胃肠道反应常见于吡嗪酰胺利福平对氨 基水杨酸等少数使用氨法齐明的患者也可出现 的药物或改变药物的用量用法采取适当的护肝药 物重症者需要停用抗结核药物甚至需要使用人工 肝技术)B2 何种情况下停用全部抗结核药两者还存在一 定争议)B2对策 中提出 FU92 倍上限 值^U5或-和总胆红素 B 倍 ^U5 时暂时停用 抗结核药物给予护肝及利胆药物治疗+建议 B2 中提出 FU9B倍 ^U5或 FU9倍 ^U5 伴有 黄疸恶心呕吐乏力等症状或总胆红素 倍 常见恶心呕吐腹泻少数可致腹痛甚至梗阻消化 ^U5应 立 即 停 用 所 有 抗 结 核 药 物积 极 行 保 肝 治疗 道出血等需检查排除肝损伤因素 其中消化道出 何种情况下调整抗结核药物及给予护肝措施两 血者需暂停口服药一般无需中止给药无消化道出 血者可给予健胃消食片促进消化-制酸促进消化道 者也存 在 一 定 争 议对 策 中 提 出 FU9 在 2倍^U5 之间或 -和总胆红素在 B 倍 ^U5 之 动力药物口服如奥米拉唑多潘立酮缓释片健胃 间时将利福平更换为利福喷丁给予相应的护肝药 B 消食片等 或-和利胆药+每 周复查肝功能并根据肝功 B+关节和肌肉疼痛可更换药物替代吡嗪酰胺 或左氧氟沙星 )+白细胞减少及血小板减少需检查排除血液 及造血系统疾病 对此类患者可给予利可君片地 能监测的结果确定是否停用吡嗪酰胺或将吡嗪酰胺 更换 为 左 氧 氟 沙 星+建 议 中 提 出 FU9 倍 ^U5或总胆红素 倍 ^U5应停用肝损伤发生 频率高的抗结核药物进行保肝治疗密切观察 榆升白片等+白细胞总数低于aU 者可肌内注 两者对相同处理措施的限值区间不一致随后 射重组人粒细胞刺激因子血小板低于aU 者 有研究报告)证实对策 中提出的上两项措 可使用重组人血小板生成素 施的限值区间是安全有效的 这一意见能否统一 1+高尿酸血症结核病治疗中应尽量不要进食 促使尿酸升高的食物如动物内脏啤酒白酒海 还有待进一步的探讨 鲜等当血尿酸值接近倍上限值时可引起尿酸盐 结晶造成肾损伤 对于无痛风症患者血尿酸值低 +视力视觉异常常出现于采用乙胺丁醇治疗 的过程中通常停止给予乙胺丁醇即可缓解较重者 于倍上限值的情况下可继续使用吡嗪酰胺但要 可补充含铜锌离子的制剂及营养神经的维生素微 多喝水或苏打水也可酌情使用降尿酸药物如别嘌 血管扩张剂 醇丙磺舒等经前述处理仍然血尿酸 倍上限值 者应停用或替换吡嗪酰胺 +氨基糖苷类神经阻断导致呼吸抑制重症肌 无力 瘫痪等情况下 立即给予钙剂或新斯的明治疗 2+使用氟喹诺酮类注意事项服药期间应多饮 水稀释尿液每日进水量应在 A以上避免 +痛风症出现痛风症者提示已经有尿酸盐结 晶形成应避免使用吡嗪酰胺并采用适当的降尿酸 与有尿碱化作用的药物 -如碳酸氢钠碳酸钙制酸 措施使用别嘌醇或丙磺舒等药可能加重肝肾功能 三停用个别药物
8 中国防痨杂志年月第)卷第期C -EF ; G A; 4 ) 负担需要更加注意肝肾功能的监测并酌情采取相 结核药物可用利福喷丁替代利福平B重症超敏 应的保护措施对于尚未完成强化期而吡嗪酰胺 反应者待超敏反应消失后先逐个试用未曾使用过 又不能使 用 者可 考 虑 使 用 左 氧 氟 沙 星 替 代 吡 嗪 的抗结核药物然后再逐个试用除利福平之外的其 酰胺 他一线药物中引起超敏反应较小的药物必须在取 +位听神经障碍使用氨基糖苷类药物时应避 免联用红霉素强利尿剂或顺铂 -等其他 得患者和家属同意并签字的情况下才可进行药品 有耳毒性的药物以免增加耳毒性反应 出现耳毒 性位听神经障碍时需立即停用氨基糖苷类药物同 展望 我国防治结核病化疗 FP[ 工作已经取得较大 时给予钙剂及神经营养剂 重症中枢神经系统 FP[可停用异烟肼或氟 B+ 喹诺酮类药物 四不同类型超敏反应的处理 试用 1 2 的成绩但目前前瞻性多中心的研究还较少相关应 用基础研究也较少 期望通过加强医护人员培训 加强防护知识的宣传教育规范病史采集内容规范 实验室检查项目加强基础与临床研究并将新技术 +持续型 型超敏反应药物热荨麻疹皮肤 瘙痒等属于持续型 型超敏反应不需要中止抗结 投入临床尽早制订我国防治结核病化疗 FP[ 的 核药物治疗给予抗组胺药如盐酸西替利嗪氯雷他 专家共识和指南我国防治结核病化疗 FP[ 工作 定等可缓解 必将迎来更好的局面 +速发型 型超敏反应出现药物引起的过敏 性休克血管神经性水肿导致急性喉水肿窒息气管 支气管急性水肿及痉挛致急性喘息和呼吸困难必 须立即停用全部在用的药物立即给予肾上腺素糖 皮质激素进行抗过敏抗休克治疗 +1 型超敏反应引起急性血细胞损伤的超敏 反应属于1型超敏反应必须立即停用全部在用的 药物立即给予糖皮质激素进行抗过敏治疗 这类 患者抢救期间不可轻易输全血或血细胞制品 + 型和 5 型超敏反应伴有抗体和补体同时 升高的急性肝肾等器官及组织损伤属于 型超敏 反应+剥脱性皮炎与大疱松解性皮炎属于 5 型超敏 反应均需立即停用全部在用的药物同时使用糖皮 质激素抗过敏治疗 五其他重症 FP[ 的处置 出现肝衰竭早期表现者除前面提及的肝损 伤处理措施外应及时进行人工肝治疗出现肾 衰早期表现者应及时停用导致肾损伤的药物肾功 能衰竭者及时进行肾透析治疗重症超敏反应 的处理见前不同类型超敏反应的处理) 六中断抗结核治疗后的恢复治疗措施 导致视力损伤位听神经障碍神经阻断痛 风症重症中枢神经障碍的药物原则上不再使用 确定为导致速发型型超敏反应以及15 型超敏反应的过敏原的药物不可再次使用其 他抗结核 FP[ 患者可根据具体情况在随后的治 疗中按逐个试用的办法逐渐恢复使用重症肝 损伤患者在肝功能恢复到 FU9 倍 ^U5 和-或 9TWU 倍 ^U5 时逐个恢复除利福平之外的抗 参考文献 4中华人民共和国卫生部+药物不良反应报告与监测管理办法 卫生部令第2号+ B + 4屠德华+正确认识和处理抗结核药品的不良反应+中国防痨杂 志 2 ) 1+ 4张忠顺肖和平+上海市肺科医院首次复治肺结核临床调查分 析+中国防痨杂志 B+ 4刘晶+抗肺结核药物不良反应发生率的分析+中国医药指南 1+ B4?-SfT GK -e +F -A ; N - - A ; - - C +W E9; U-P 1 B1B B2+ )4R `` FS ;; ` +F ; Z W - +VL Q -P G 1 21B 2+ 14R EPP CRG -\ `5 +V N- N ; -SW4 N+W - -E? A B B 1 B+ 24G -RG V? -V +P - A - Z - A L ; N -G F +?UGQ2 B )B1+ 4PA -]G] UV- A V` +F ; - `- - [ E T Y +C G? )2 1+ 4龙明立刘芳群曾建国等+ 例抗结核药物不良反应调查+ 药物流行病学杂志 + 4黄敏莹罗丹刘飞鹰等+广西抗结核药品不良反应研究分 析+现代预防医学 ) ) 2 B+ 4李存素周明辉+抗结核药物不良反应产生因素分析+求医问 药下半月刊 B+ 4王智璇罗家洪+云南省例抗结核药物不良反应研究+昆 明昆明医科大学+ 4?-SfT GK -e +F -A ; N - - A ; - - C +W E9; U-P 1 B1B B2+ B4吴凯+临床常用抗结核药物的不良反应及处理方法+中外健康 文摘 1BB+ )4雷建平邓国防刘+肝脏基础疾病对抗结核药物性肝损伤 的影响及防治措施评价+中国防痨杂志 ) + 14刘建锋雷建平邓群等+初治结核病患者抗结核治疗致肝损
9 中 国 防 痨 杂 志 年 月 第 卷 第 期 + - ) 伤 例 临 床 分 析 中 国 防 痨 杂 志 肖 和 平 抗 结 核 治 疗 时 预 防 性 保 肝 用 药 的 是 与 非 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 雷 建 平 吴 雪 琼 张 文 宏 抗 结 核 药 物 所 致 肝 损 伤 相 关 危 险 因 素 及 临 床 处 置 对 策 中 国 防 痨 杂 志 雷 建 平 予 季 呼 吸 系 统 救 护 治 疗 学 南 昌 江 西 科 学 技 术 出 版 社 王 巍 张 天 民 抗 结 核 药 物 引 起 血 液 系 统 不 良 反 应 及 处 理 对 策 医 药 导 报 张 俊 仙 吴 雪 琼 抗 结 核 药 物 所 致 肝 损 伤 的 分 子 机 制 中 国 防 痨 杂 志 蔡 轶 任 晓 非 王 巍 等 利 福 平 致 大 鼠 胆 汁 淤 积 性 肝 损 伤 适 应 性 现 象 的 研 究 胃 肠 病 学 谢 娟 乙 胺 丁 醇 引 起 耳 鸣 眩 晕 共 济 失 调 例 临 床 肺 科 杂 志 吕 华 梅 济 洪 米 海 鹏 乙 胺 丁 醇 致 中 毒 性 视 神 经 病 变 例 海 军 医 学 杂 志 吴 同 柱 吡 嗪 酰 胺 致 严 重 高 尿 酸 血 症 例 临 床 分 析 中 国 药 房 谢 靖 丁 守 华 刘 林 飞 等 抗 结 核 板 式 药 物 治 疗 肺 结 核 不 良 反 应 对 照 研 究 实 用 预 防 医 学 赵 延 玲 板 式 组 合 抗 结 核 药 物 对 初 治 涂 阳 肺 结 核 的 临 床 效 果 分 析 医 药 与 保 健 张 雁 张 进 国 房 登 楼 等 抗 结 核 药 物 固 定 剂 量 复 合 制 剂 隔 日 疗 法 临 床 效 果 分 析 中 国 防 痨 杂 志 金 韬 王 春 雷 抗 结 核 板 式 药 物 不 良 反 应 及 其 相 关 因 素 医 学 信 息 王 雁 翔 臧 金 旺 徐 峥 韫 等 标 准 抗 结 核 化 疗 方 案 致 肝 功 能 异 常 的 临 床 特 点 分 析 中 国 防 痨 杂 志 戈 启 萍 王 庆 枫 段 鸿 飞 等 含 丙 硫 异 烟 胺 和 对 氨 基 水 杨 酸 治 疗 方 案 发 生 药 物 性 肝 损 伤 例 临 床 分 析 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 申 晓 娜 赵 雁 林 肖 和 平 等 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 及 异 烟 肼 体 外 抗 结 核 分 枝 杆 菌 活 性 分 析 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 荆 林 蒲 海 兰 张 莉 例 服 用 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 引 起 过 敏 反 应 的 抢 救 与 护 理 临 床 肺 科 杂 志 徐 庭 辉 呙 亚 莉 天 麻 治 疗 例 链 霉 素 损 害 的 临 床 疗 效 观 察 公 共 卫 生 与 预 防 医 学 王 薇 薇 莫 西 沙 星 与 氧 氟 沙 星 治 疗 菌 阳 肺 结 核 例 中 国 实 用 医 刊 雷 建 平 涂 荣 耀 含 氯 法 齐 明 联 合 方 案 治 疗 耐 多 药 结 核 病 临 床 疗 效 分 析 江 西 医 药 陆 宇 郑 梅 琴 王 彬 等 异 烟 肼 对 氯 法 齐 明 在 小 鼠 体 内 组 织 分 布 和 蓄 积 的 影 响 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 王 淑 君 王 蔚 虹 褚 云 香 等 不 含 铋 剂 四 联 疗 法 与 标 准 三 联 疗 法 根 除 幽 门 螺 杆 菌 的 效 果 分 析 中 华 医 学 杂 志 林 惠 卿 严 林 苹 克 拉 霉 素 的 不 良 反 应 综 述 药 物 流 行 病 学 杂 志 张 建 堂 阿 莫 西 林 与 阿 莫 西 林 克 拉 维 酸 钾 不 良 反 应 对 比 中 国 实 用 医 药 唐 神 结 张 青 肖 和 平 利 奈 唑 胺 治 疗 耐 多 药 结 核 病 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 顾 芬 范 黎 萍 黄 亚 菊 等 利 奈 唑 胺 治 疗 广 泛 耐 药 肺 结 核 病 的 效 果 观 察 及 不 良 反 应 的 处 置 中 国 防 痨 杂 志 王 金 河 梁 建 琴 武 丽 红 利 奈 唑 胺 治 疗 耐 多 药 结 核 病 的 研 究 进 展 中 国 临 床 医 生 魏 润 新 李 敏 例 耐 多 药 结 核 病 患 者 的 药 学 监 护 药 学 与 临 床 研 究 谢 安 肖 和 平 环 丝 氨 酸 在 治 疗 耐 多 药 结 核 病 方 面 的 应 用 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 刘 睿 智 刘 丰 收 刘 欢 等 治 疗 耐 多 药 结 核 病 新 药 贝 达 喹 啉 广 东 药 学 院 学 报 彭 浩 利 福 喷 丁 利 福 平 在 初 治 涂 阳 肺 结 核 患 者 治 疗 中 的 疗 效 比 较 临 床 肺 科 杂 志 赵 冠 人 李 国 栋 冯 端 浩 利 福 喷 丁 与 利 福 平 治 疗 肺 结 核 的 分 析 中 国 药 物 应 用 与 监 测 邓 家 英 彭 浩 利 福 喷 丁 与 利 福 平 对 肺 结 核 患 者 肝 功 能 影 响 的 比 较 临 床 肺 科 杂 志 2 ) ) 2 ) ; ) ; ) ; ) ) 59 ) 翟 广 李 波 李 玉 芹 等 利 福 喷 丁 与 利 福 平 治 疗 肺 结 核 疗 效 和 安 全 性 的 分 析 吉 林 大 学 学 报 医 学 版 张 伟 任 欣 朱 琪 等 结 核 病 患 者 服 用 利 福 平 出 现 药 物 热 后 改 用 利 福 喷 丁 例 医 药 导 报 + -A+ 5 A ) ) - ) + ) 雷 建 平 重 新 审 视 结 核 病 免 疫 治 疗 研 究 的 方 向 和 方 法 中 华 临 床 医 师 杂 志 电 子 版 雷 建 平 熊 国 亮 彭 燕 等 卡 介 苗 免 疫 治 疗 应 用 基 础 与 临 床 研 究 进 展 中 国 防 痨 杂 志 中 华 医 学 会 结 核 病 学 分 会 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 编 辑 委 员 会 抗 结 核 药 所 致 药 物 性 肝 损 伤 诊 断 与 处 理 专 家 建 议 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 邓 国 防 雷 建 平 邓 群 等 抗 结 核 药 物 致 超 敏 反 应 例 临 床 分 析 中 国 防 痨 杂 志 周 晓 慧 结 核 性 脑 膜 炎 例 临 床 分 析 临 床 肺 科 杂 志 汤 荣 林 老 年 结 核 病 患 者 抗 结 核 治 疗 效 果 的 分 析 中 国 卫 生 产 业 邓 国 防 雷 建 平 邓 群 等 例 肺 结 核 合 并 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 者 重 型 药 物 性 肝 炎 预 后 分 析 中 国 防 痨 杂 志 冯 悦 静 陈 裕 闫 振 富 硫 普 罗 宁 治 疗 抗 结 核 药 物 所 致 肝 损 害 例 疗 效 观 察 中 西 医 结 合 肝 病 杂 志 邓 国 防 孙 丽 珍 雷 建 平 等 拉 米 夫 定 联 合 抗 结 核 药 物 治 疗 肺 结 核 合 并 乙 型 肝 炎 病 毒 携 带 者 的 临 床 分 析 中 国 防 痨 杂 志 熊 延 军 李 东 方 孙 红 异 甘 草 酸 镁 治 疗 抗 结 核 药 物 性 肝 损 害 的 效 果 分 析 中 国 当 代 医 药 韩 彩 丽 石 丽 彩 还 原 型 谷 胱 甘 肽 对 抗 结 核 药 所 致 药 物 性 肝 损 害 保 护 作 用 的 临 床 观 察 临 床 合 理 用 药 杂 志 张 丽 杰 徐 少 卿 郭 建 彪 等 结 核 病 患 者 出 现 药 物 性 肝 病 相 关 因 素 分 析 中 国 保 健 营 养 中 旬 刊 缪 晓 辉 如 何 防 护 抗 结 核 药 所 致 肝 损 伤 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 安 慧 茹 吴 雪 琼 抗 结 核 药 物 性 肝 损 害 研 究 进 展 中 国 抗 生 素 杂 志 李 佩 竹 张 克 迅 陶 曙 等 循 证 护 理 在 社 区 流 动 人 口 结 核 病 人 用 药 问 题 的 应 用 现 代 医 院 李 盼 盼 乙 型 肝 炎 患 者 抗 结 核 药 物 相 关 性 肝 损 害 的 产 生 及 干 预 医 学 综 述 陈 秋 虹 张 敏 杨 勇 重 症 乙 型 肝 炎 病 史 患 者 抗 结 核 治 疗 方 案 的 制 定 与 药 学 监 护 中 国 医 药 王 君 和 一 线 抗 结 核 药 物 不 良 反 应 与 治 疗 转 归 分 析 中 国 临 床 研 究 谭 守 勇 林 兆 原 关 玉 华 等 蛋 白 质 营 养 不 良 对 抗 结 核 药 物 肝 损 害 的 影 响 中 国 防 痨 杂 志 收 稿 日 期 本 文 编 辑 薛 爱 华
) ) ) )-. ) ) / )-. )-. )-. -. : -/ -0 0/.. ; -.0 : 0 ).- ; 0 ).=? 2 2 ) / / ) - ; ) ; )/ :.0/10)/ / 34 ; )/ 10. ; / 0 )
) ) ) - - / -. - 0 - - - - / -. / 0 3/ 0 / / - - / 123 / 123 - / -. / -. 4 ) / / -. / 9 A := - 0-3 4 4 123 4 567 / ) - 3 783 9-783 9 567 9-783 - 4 123 4 0 0 0 / / / B / -. / / B B / 0 5 -. :.. / ;< / ;
5( " &$"" & & #! # # # # # # # # # # $ % & &( )( # # # *+,-,.. /012 # # "" # 3 % # # # # # ) &$"4 # # # # # # # # # # # # &$"! # & # ""!
$!!! ($$$ $ ($ # $ (&&% ($ ) ) )!!!!!!! #$$% * &!!!! ($ % #$$( &!!! ($$$ $!! #$$% $ ) (&&% ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) (&%& (&+, (&,# )! "" #$$% & ""! 5( " &$"" & & #! # # # # # # # # # # $ % & &( )( # # # *+,-,..
水利工程组织管理（一）
...1...9...12...16...27...37...53...58...59...85...94...97... 101... 109... 122... 127... 132... 137 I ... 150... 152... 159... 177... 179... 184... 189... 194 II 1 () () () ( ) () () () () () () () ()
福 建 福 州 市 长 乐 市 电 视 机 影 音 及 配 件 产 品 小 家 电 产 品 长 乐 市 吴 航 洪 鸣 家 用 电 器 维 修 店 长 乐 市 西 洋 北 路 69 号 0591-28805221 0591-350200 福 建 福 州 市 平 潭 县 电 视 机 影 音 及 配 件
市 / 县 可 服 务 产 品 服 务 中 心 名 称 服 务 中 心 地 址 联 系 电 话 传 真 邮 政 编 码 安 徽 安 庆 市 大 观 电 视 机 影 音 及 配 件 产 品 小 家 电 产 品 安 庆 市 仁 和 家 用 电 器 维 修 部 安 庆 市 德 宽 路 109 号 0556-5515163 0556-5515163 246004 安 徽 安 庆 市 潜 山 县 小 家 电
重 要 声 明 长 城 证 券 股 份 有 限 公 司 编 制 本 报 告 的 内 容 及 信 息 来 源 于 陕 西 东 岭 工 贸 集 团 股 份 有 限 公 司 提 供 的 证 明 文 件 以 及 第 三 方 中 介 机 构 出 具 的 专 业 意 见 长 城 证 券 对 报 告 中 所 包
2015 年 陕 西 东 岭 工 贸 集 团 股 份 有 限 公 司 ( 宝 鸡 市 马 营 路 东 段 ) 公 司 债 券 受 托 管 理 事 务 报 告 (2015 年 度 ) 债 券 代 理 人 长 城 证 券 股 份 有 限 公 司 ( 深 圳 市 福 田 区 深 南 大 道 6008 号 特 区 报 业 大 厦 16-17 层 ) 2016 年 4 月 12 日 1 重 要 声 明 长 城
!!! "!! # " $ % & % & " &"($
"!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! "!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
立 法 會 CB(2)2170/14-15(01) 號 文 件 關 愛 基 金 援 助 項 目 再 次 推 出 非 公 屋 非 綜 援 的 低 收 入 住 戶 一 次 過 生 活 津 貼 成 效 檢 討 報 告 背 景 關 愛 基 金 ( 基 金 ) 於 2015 年 1 月 2 日 起 再 次 推 出 非 公 屋 非 綜 援 的 低 收 入 住 戶 一 次 過 生 活 津 貼 項 目 ( 再 推
二零零七年十月十五日會議
二 零 零 七 年 十 月 十 五 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(1)21/07-08(01) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 事 務 局 的 政 策 措 施 目 的 二 零 零 七 至 零 八 年 施 政 報 告 和 施 政 綱 領 載 列 政 府 的 新 措 施 和 各 項 持 續 推 行 的 措 施 本 文 件 詳
工 序 的 是 ( ) A. 卷 筒 切 筒 装 药 造 粒 B. 搬 运 造 粒 切 引 装 药 C. 造 粒 切 引 包 装 检 验 D. 切 引 包 装 检 验 运 输 7. 甲 公 司 将 其 实 施 工 项 目 发 包 给 乙 公 司, 乙 公 司 将 其 中 部 分 业 务 分 包 给
2013 年 安 全 工 程 师 法 律 知 识 答 案 解 析 一 单 选 择 题 1. 某 省 人 大 常 务 委 员 会 公 布 实 施 了 某 省 安 全 生 产 条 例, 随 后 省 政 府 公 布 实 施 了 某 省 生 产 经 营 单 位 安 全 生 产 主 体 责 任 规 定, 下 列 关 于 两 者 法 律 地 位 和 效 力 的 说 法, 正 确 的 是 ( ) A. 某 省 安
Microsoft Word - tp20141223cb4-270-3-c.doc
CB(4)270/14-15(03) 二 零 一 四 年 十 二 月 二 十 三 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 交 通 事 務 委 員 會 建 議 在 運 輸 署 開 設 一 個 常 額 總 機 電 工 程 師 職 位 和 一 個 常 額 首 席 行 政 主 任 職 位 目 的 本 文 件 就 在 運 輸 署 由 二 零 一 五 年 四 月 一 日 起 開 設 兩 個 常 額 首 長 級
2015 2 104 109 110 112 113 113 113 114 1 (1) 9,654,346,443 6,388,650,779 4,183,429,633 1,183,342,128 (2) 47,710,000 41,600,000 16,600,000 13,200,000 (3), (1) 371,147,787 125,421,629 749,150,179 565,001,961
条款
中 银 保 险 有 限 公 司 国 内 贸 易 信 用 保 险 (C 款 ) 条 款 1. 承 保 范 围 1.01 被 保 险 人 所 获 得 的 保 障 我 们 是 特 别 条 款 中 所 称 的 保 险 人 我 们 向 您, 即 特 别 条 款 中 所 称 的 被 保 险 人, 签 发 本 保 单, 并 就 本 保 单 收 取 保 险 费 根 据 保 单 的 条 款 和 条 件, 如 果 由
PURPOSE
檔 號 :HP 656/ 5/8 電 話 號 碼 :2810 3610 公 務 員 事 務 局 通 函 第 2/2016 號 ( 注 意 : 這 是 甲 級 傳 閱 通 函, 全 體 公 務 員 均 應 閱 讀 ) 資 助 出 售 房 屋 計 劃 目 的 市 區 重 建 局 推 出 的 資 助 出 售 房 屋 計 劃, 是 一 項 新 的 公 共 房 屋 福 利 計 劃, 讓 合 資 格 人 士 以
業 用 地 出 讓 最 低 價 標 準 不 得 低 於 土 地 取 得 成 本 土 地 前 期 開 發 成 本 和 按 規 定 收 取 的 相 關 費 用 之 和 工 業 用 地 必 須 採 用 招 標 拍 賣 掛 牌 方 式 出 讓 其 出 讓 價 格 不 得 低 於 公 佈 的 最 低 價 標
我 們 為 一 間 所 有 運 營 均 在 中 國 進 行 的 甲 級 物 流 設 施 供 應 商 以 下 為 對 我 們 在 中 國 的 業 務營運有重大關係的中國法律及法規概要 項目的開發 開發用地 儘 管 中 國 的 所 有 土 地 均 歸 國 家 或 集 體 所 有 然 而 個 人 及 企 業 可 獲 得 土 地 使 用 權 及 持 有 有關土地使用權作開發用途 全 國 人 民 代 表 大
untitled
立 法 會 CB(2)2292/04-05(01) 號 文 件 ( 立 法 會 秘 書 處 撮 譯 本, 只 供 參 考 用 ) ( 香 港 律 師 會 用 箋 ) 民 政 事 務 局 許 鄔 芸 芸 女 士 : 閣 下 2005 年 7 月 5 日 來 函 收 悉 2005 年 收 入 ( 取 消 遺 產 稅 ) 條 例 草 案 律 師 會 遺 產 事 務 委 員 會 研 究 了 政 府 當 局
《美国名将全传——德怀特·戴维·艾森豪威尔》
!! " !! "#$%& ( #)*%+,%-./ 0$.1 "2345625627824946:6;3 " " < = > " " " = = " "!! "; "247; =? 2477 9 @ A "B C=B C=B C=B C A " D @ A (.(! "#$% "% "& ( ( ) ) * + )! ) ) )",-. ) ) ) ) ) ) "### ) "% ) ( ( )
4 & & & 5+)6,+6 5+)6,+6 7)8 *(9 ):*");, +!*((6,<6 #!;";<=*#!8 > #)+9 " =68 )(( 8"=*");,8 >?=*%),<8 > 6B#(*,*9 ";=C <=*#!)+8 ),"6=*+")D6
!! 4%%45% 6 *02).78 91:9 ; 0//.9)71)0
标题
4 短 篇 小 说 : 文 学 常 态 下 的 精 益 求 精 摘 要 : 2014 年 对 短 篇 小 说 而 言 是 一 个 常 态 的 文 学 时 段, 真 正 做 到 精 益 求 精 的 短 篇 小 说 还 是 太 少 作 家 的 立 场 表 现 了 对 于 真 善 美 的 维 护, 对 于 正 义 平 等 自 由 等 人 类 共 同 精 神 价 值 的 捍 卫 的 倾 向 因 此 作 家
#$ %" " &$ " ( ) ( ) % " *$ )" ) " +$ )",-*#!..# " % -$ (" ( ) %,/$, " (,.$ (" ) % "! / ",! /, ",0$,!",,$ %" "!! "! ",!$ %" " " "!..#!..&,#$! " " " "
#$$% " #$$% &! #$$ " #$$ # #$$ $ #$$ #$$!# #$$% " " " "!($!#$ )!#*!!$ )!!*!$$ )!$* " " " $+, -,!(!. (.!-. #&. " " #$$ ( #$$& # #!!&!$ ( #$$& &% ($ &# #$$% ($!**#!** #,!**% ($ #$$!%, ($ ( (! #$$% ($ ($
里 再 说 吓 唬 了 孩 子, 肯 定 方 宁 不 忍 所 以 她 不 死 便 罢, 倘 若 死, 只 有 到 办 公 室 沈 若 鱼 冷 静 得 好 像 在 评 点 某 一 电 视 剧 中 的 女 主 角 你 说 她 是 怎 么 死 的? 先 生 又 感 惊 骇 吃 安 眠 药 沈 若 鱼 成
沈 若 鱼 和 母 亲 自 南 方 旅 游 归 来 时, 晒 得 像 一 段 黑 檀 木 先 生 到 机 场 接 她 们, 小 心 翼 翼 好 像 母 女 俩 是 砍 开 的 半 个 椰 子, 一 碰 就 会 汁 液 横 流 本 想 把 母 亲 接 到 自 家, 但 老 人 坚 持 回 干 休 所 送 母 亲 回 去 安 歇 后, 先 生 的 精 神 才 舒 缓 一 些 告 诉 你 一 件 事, 可
使 小 趙 有 機 可 趁 二 員 工 法 紀 觀 念 薄 弱 小 趙 身 為 主 管, 竟 假 藉 職 務 之 便, 利 用 平 時 得 經 常 申 請 出 差 之 機 會, 虛 立 出 差 名 目, 實 係 法 紀 觀 念 薄 弱 使 然 肆 具 體 改 進 措 施 或 建 議 一 訂 定 或
案 例 一 未 實 際 出 差, 詐 領 差 旅 費 壹 案 情 摘 要 小 趙 為 某 機 關 主 管, 負 責 該 機 關 業 務 之 進 行 及 督 導 等 職 務, 為 依 法 令 服 務 於 國 家 所 屬 機 關 而 具 有 法 定 職 務 權 限 之 公 務 員 小 趙 自 101 年 9 月 19 日 起, 意 圖 為 自 己 不 法 所 有, 利 用 出 差 督 導 辦 理 業 務
5. 10(1) 10(2) A-1 17(2) 7. A-2 18A B
立法會 CB(2)520/05-06(01) 號文件 2005 ( )( ) 20051031 2005 10 31 2005 ( )( ) ( ) 10(2) 2. 10(2) 10(2) 3 1969 ) 1985 4. 1953 1969 1969 5. 10(1) 10(2) 6. 1953 A-1 17(2) 7. A-2 18A B 2005 11-2 - A-1 1953 17(2)
" #" #$$" "#$$% # & $%& ()*+,- #$$% " & " & ( % ( ( ( % & ( % #" #" #" #"
"#$ "##$ %& ()* "##% "##$ "##$ & () " (" (* + ( " "*, ( " - % & $ "##$ " " #" #$$" "#$$% # & $%& ()*+,- #$$% " & " & ( % ( ( ( % & ( % #" #" #" #" " # $ %&& %&&( %&& %&&) "%&&) #$%& (()*+ "* %&&) %&& %*
1955 1 1979 1982 3 1985 7 1400 28 1939 700 525 15 300 1956 15000 15000 5000 775 31 992 1980 1982 100 1959 1000 1130 1981 1985 1982 1985 1958 1985 1957
24 193 5 26 1950 5 1952 1954 1952 1956 9 1957 5 3 1963 1975 12 1200 1983 4 1984 81 1985 26 136 1952 1954 1964 86 1979 1981 198 9 87 20 80 1985 768 1955 1 1979 1982 3 1985 7 1400 28 1939 700 525 15 300
學 習 內 容 元 素 一 直 透 過 中 小 學 校 課 程 相 關 課 題 培 養, 如 : 小 學 常 識 科 人 文 學 科 和 科 學 科 等 這 些 從 沒 有 因 為 德 育 及 國 民 教 育 科 課 程 指 引 在 2012 年 擱 置 而 有 任 何 改 變 4. 教 育 局 持
立 法 會 CB(4)1287/14-15(01) 2015 年 7 月 15 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 教 育 事 務 委 員 會 在 學 校 推 行 德 育 及 公 民 教 育 前 言 本 文 件 旨 在 就 學 校 教 育 中 推 行 德 育 及 公 民 教 育 的 進 展 ( 包 括 基 本 法 教 育 及 推 廣 對 一 國 兩 制 的 認 識 ), 匯 報 德 育 及 公
!!""# $ %#" & $$ % $()! *% $!*% +,-. / 0 %%"#" 0 $%1 0 * $! $#)2 "
! """"""""""""""""""" " !!""# $ %#" & $$ % $()! *% $!*% +,-. / 0 %%"#" 0 $%1 0 * $! $#)2 " !"#$%#$&!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%& (& #) *+&,"-./%0 1 2"0*-"3* #4 5%&6&4"&00 78 9+& :"/;& 7< 9+& =#4-%%/
附 件 : 湖 北 省 会 计 人 员 继 续 教 育 实 施 办 法 第 一 条 为 规 范 会 计 人 员 继 续 教 育 工 作, 加 强 持 有 会 计 从 业 资 格 证 书 人 员 ( 以 下 简 称 会 计 人 员 ) 继 续 教 育 的 管 理, 推 进 全 省 会 计 人 员 继 续 教 育 工 作 科 学 化 规 范 化 信 息 化, 培 养 造 就 高 素 质 的 会 计 队
2016 28 2016 2013 50 2013 69 2016 2016 10 2016 1 2016 24 2016 1 2016 2016 7 1 2017 6 30 1 2016 2 2012 17 2016 2016 24 2016 1 2016 1 2016 1 2016 1 2016 2016 24 2016 24 2016 24 24 12 2016 CN 24 24 12 2016
cs22016202076
2016 ( ) ( ) ( ) 2016 76 B1816 2016 76 2016 ( ) ( ) ( ) 1....B1820 2. ( ) ( )...B1820 3. 2 ( )...B1820 4. 3...B1820 3....B1822 5. 3A 3D...B1822 3A....B1822 3B....B1824 3C....B1824 3D....B1828 6. 4 ( )...B1830
Microsoft Word - 中耳的主要疾病~中耳炎.doc
投 稿 類 別 : 生 物 類 篇 名 : 中 耳 的 主 要 疾 病 中 耳 炎 作 者 : 周 譽 積 市 立 大 理 高 中 高 307 班 李 宗 遠 市 立 大 理 高 中 高 307 班 林 岑 聿 市 立 大 理 高 中 高 307 班 指 導 老 師 : 牟 建 明 老 師 - 0 - 壹 前 言 中 耳 的 主 要 疾 病 中 耳 炎 一 研 究 目 的 我 們 常 聽 到 一 些
前 言 为深入贯彻落实2012年中央1号文件精神 推进 农业科技促进年 活动 激励扎根农村基层 为农 业科教兴村作出杰出贡献的带头人 农业部于2012年 启动了百名农业科教兴村杰出带头人资助项目 该项 目是江苏华西集团公司捐赠500万元在中华农业科教基 金会设立 华西仁宝基金 开展的专项资助活动 资 助项目计划三年面向全国资助100名农业科教兴村杰出 带头人 每人资助5万元 按照项目申报和评审工作要求
序 1995 年 我 走 进 了 朝 阳 区 将 台 乡 五 保 老 人 院, 如 今 17 年 后, 十 分 欣 喜 有 机 会 为 这 本 流 金 岁 月 小 集 作 序 在 多 年 陪 伴 孤 单 老 人 的 过 程 中, 我 深 深 地 体 会 到 每 位 老 人 的 生 命 里 其 实 都
1 序 1995 年 我 走 进 了 朝 阳 区 将 台 乡 五 保 老 人 院, 如 今 17 年 后, 十 分 欣 喜 有 机 会 为 这 本 流 金 岁 月 小 集 作 序 在 多 年 陪 伴 孤 单 老 人 的 过 程 中, 我 深 深 地 体 会 到 每 位 老 人 的 生 命 里 其 实 都 积 累 了 许 多 独 特 的 光 彩 与 体 验 2001 年 我 在 中 国 青 少 年 发
78 云 芝 79 五 加 皮 80 五 味 子 81 五 倍 子 82 化 橘 红 83 升 麻 84 天 山 雪 莲 85 天 仙 子 86 天 仙 藤 87 天 冬 88 天 花 粉 89 天 竺 黄 90 天 南 星 91 天 麻 92 天 然 冰 片 ( 右 旋 龙 脑 ) 93 天 葵
中 国 药 典 2015 年 版 目 录 一 部 药 材 和 饮 片 1 一 枝 黄 花 2 丁 公 藤 3 丁 香 4 九 里 香 5 九 香 虫 6 人 工 牛 黄 7 人 参 8 人 参 叶 9 儿 茶 10 八 角 茴 香 11 刀 豆 12 三 七 13 三 白 草 14 三 棱 15 三 颗 针 16 千 年 健 17 千 里 光 18 千 金 子 19 千 金 子 霜 20 土 木 香
43081.indb
163 56 52 55 45 56 64 62 45 61 195156200712 19751219901119974 1997420009 2000920026 20026 195552200712 19826 199261994819948 19991019991020009 2000920026 200262007122004 5 164 195255200712 2000919931220009
123 5060 50 5060 19 5060 19
122 201011 1975 1974 1976 123 5060 50 5060 19 5060 19 124 50 60 1976 L 19 5060 19741976 50 125 19 126 80 80 127 1975 21 1974 1974 50. 128 / / 50 129 130 L AA 131 70 132 1974 70 133 1980 2010 80 134 T 1980726
一 天 吃 两 顿, 从 不 例 外 我 上 班 就 是 找 一 个 网 吧 上 网 上 网 的 内 容 很 杂, 看 新 闻, 逛 论 坛, 或 者 打 打 小 游 戏 如 果 没 钱 上 网, 我 会 独 自 一 个 人 到 一 个 偏 僻 的 地 方, 静 静 地 坐 着 发 呆 这 也 是
内 容 简 介 这 是 一 部 自 传 体 小 说, 也 是 一 本 向 年 轻 人 传 授 发 财 之 道 的 教 科 书 2005 年, 作 者 老 康 三 十 而 立, 带 着 老 婆, 拖 着 儿 子 ; 没 有 存 款, 没 有 房 子 ; 读 的 是 烂 学 校 破 专 业, 一 无 所 长 ; 毕 业 后 混 了 多 年, 稀 里 糊 涂, 不 幸 下 岗 ; 因 为 混 得 差, 朋
工 造 价 15 邗 江 南 路 建 设 工 一 标 市 政 公 用 6000 中 机 环 建 集 团 有 限 公 胡 美 娟 16 邗 江 南 路 建 设 工 二 标 市 政 公 用 6337 17 品 尊 国 际 花 园 1# 2# 3# 4# 7# 9# 10# 11# 楼 地 库 C 区 工
2 工 造 价 1 新 纪 元 广 场 房 屋 建 筑 40689 11000 中 机 环 建 集 团 有 限 公 叶 正 君 2 3 大 上 海 御 龙 湾 二 期 A 区 A2~A4 商 业 楼 A 区 地 下 车 库 万 科 蜀 冈 地 块 商 品 房 项 目 二 期 工 ( 万 科 花 园 )1#-8# 住 宅 楼 A16-2 地 下 车 库 工 幼 儿 园 13# 15# 18# 20#
第一篇 建置区划
第 八 篇 金 融 保 险 1986 年 至 2003 年, 全 县 金 融 体 制 不 断 改 革, 金 融 体 系 逐 步 形 成, 各 金 融 机 构 运 转 正 常, 存 贷 款 余 额 增 长, 逐 步 扭 亏 为 盈 全 县 4 大 保 险 公 司 开 展 多 种 保 险 业 务, 保 费 收 入 增 长, 理 赔 规 范 及 时 第 一 章 金 融 1986 年 至 2003 年, 蒙
untitled
33 3 17 No. 35 1 2 3 18 179 104 4 5 6 19 No. 35 7 8 20 9 21 No. 35 10 22 23 No. 35 24 11 AA 25 No. 35 12 26 13 2013 27 No. 35 14 28 29 No. 35 15 30 16 17 31 No. 35 18 32 19 20 33 No. 35 21 34 22 2016 1
2,300 4,17931.7% - 44 -
[ ][ ] [ ]171,151 80080 B2B15 250-43 - 2,300 4,17931.7% - 44 - 0.9% 500.0 400.0 300.0 200.0 100.0 24.7% 24.0% 0.0-45 - 4 8,500-46 - 1,202,200,00027.9% 13.0% 2,425,500,000 15.1% 3000.0 2500.0 2000.0 10.6%
<4D6963726F736F667420576F7264202D20A5F1A4FBA473A6DBA662C149AE76BB50B0A8AFAAB944A440AC78A67BA976C149BEC7ABE4B751AABAB56FAE692E646F63>
伏 牛 山 自 在 禪 師 與 馬 祖 道 一 洪 州 宗 禪 學 思 想 的 發 展 台 灣 高 苑 科 技 大 學 黃 連 忠 撰 目 錄 一 前 言 二 從 六 祖 惠 能 到 洪 州 宗 伏 牛 山 自 在 禪 師 的 傳 承 法 系 南 宗 禪 傳 法 世 系 的 六 祖 與 七 祖 之 爭 宗 密 對 洪 州 宗 禪 史 與 禪 法 的 判 釋 與 批 評 伏 牛 山 自 在 禪 師 的
1 3 6 10 14 16 22 28 30, 32 35 42 46 52 62 65 68 74 81 85 89 96 101 104 110 114 122 123 127 132 135 138 144 148 151 155 157 159 160 162 164 167 175 177 183 187 189 192 194 197 200 202 204 206 208 210 213
! " # $ % & (( %) "*+,- &.(/-) & ( 0 & 1! % " % # % & & $ % "/()%!"# (( (02-03 /(((.1/.2( 4 //). /$0 3)0%. /1/%-2 (( ) / ((0 // "*+,- &.(/-) & ( 0 & 1
!"#!!!!!!!!!!!!!!!!!!""! ! " # $ % & (( %) "*+,- &.(/-) & ( 0 & 1! % " % # % & & $ % "/()%!"# (( (02-03 /(((.1/.2( 4 //). /$0 3)0%. /1/%-2 (( ) / ((0 // "*+,- &.(/-) & ( 0 & 1 2/.%3( 00 !!!! " # $ % &
女性健美保健（中）.doc
...1...4... 11...12...13...15 3...16...19 6...22 10...25...29...32 31...33...40...45...48...50...55 10...58 I ...61...63...64...67...69...72...76 30...77...81...86 D...92...94 4...95... 102 10... 104 PP
4. 政 府 當 局 建 議 在 18 個 月 的 寬 限 期 過 後, 擬 議 修 訂 才 生 效 事 務 委 員 會 委 員 提 出 的 關 注 事 項 2001 年 1 月 22 日 的 會 議 5. 在 2001 年 1 月 22 日 會 議 上, 政 府 當 局 諮 詢 事 務 委 員 會
立 法 會 Legislative Council 立 法 會 CB(2)2548/03-04(01) 號 文 件 檔 號 :CB2/SS/7/03 2004 年 食 物 及 藥 物 ( 成 分 組 合 及 標 籤 )( 修 訂 ) 規 例 小 組 委 員 會 立 法 會 秘 書 處 擬 備 的 背 景 資 料 文 件 目 的 食 物 安 全 及 環 境 生 事 務 委 員 會 在 討 論 政 府
(1) (2) (3) 1. (1) 2
0386 71.32% 14A 1 (1) (2) (3) 1. (1) 2 (a) (b) (i) (ii) (iii) 3 (iv) (a) (b) (c) (d) 6% 4 2013 3 26 [2013]624 10 5 2013 6 28 [2013]1246 2015 3 [2015]351 0.2 6 [2015]748 180C 7 * * 8 14A (2) 417,800,000
<453A5CC2EDC0F6C5C5B0E6CEC4BCFE5CC3F1B7A8A1A4C9CCB7A8A1A4C3F1CAC2CBDFCBCFB7A8D3EBD6D9B2C3D6C6B6C8D5AACEC4BCFE574F52445CB9D9B7BDD0DEB6A9B5E7D7D3B7FECEF1A3A8A1B6C3F1CBDFBDE2CACDA1B7BACDA1B6C1A2B7A8B7A8A1B7A3A92E646F63>
国 家 司 法 考 试 试 题 解 析 汇 编 (2009 2014) 旧 题 新 解 服 务 要 目 : 民 诉 解 释 电 子 修 订 1 立 法 法 电 子 修 订 80 民 诉 解 释 电 子 修 订 民 事 诉 讼 法 与 仲 裁 制 度 一 单 项 选 择 题 1. 居 民 甲 与 金 山 房 地 产 公 司 签 订 了 购 买 商 品 房 一 套 的 合 同, 后 因 甲 未 按 约
( 三 ) 新 住 民 照 顧 與 服 務 51 ( 四 ) 豐 富 多 元 文 藝 生 活 52 ( 五 ) 提 升 閱 讀 服 務 品 質 54 ( 六 ) 舉 辦 年 度 重 大 活 動 56 ( 七 ) 形 塑 新 北 觀 光 特 色 58 五 推 廣 全 民 運 動, 落 實 在 地 就
新 北 市 政 府 施 政 情 形 書 面 報 告 目 錄 壹 前 言 1 貳 市 府 十 大 施 政 主 軸 近 期 重 要 施 政 概 況 3 一 打 造 便 捷 交 通, 友 善 人 本 環 境 3 ( 一 ) 建 構 軌 道 運 輸 路 網 3 ( 二 ) 拓 展 大 眾 運 輸 服 務 6 ( 三 ) 完 善 地 區 道 路 路 網 7 ( 四 ) 推 動 人 本 交 通 環 境 13 二
一 課 本 : L7 螞 蟻 雄 兵 L8 蠍 子 文 化 國 中 部 國 文 L9 櫻 花 精 神 L11 五 柳 先 生 傳 L12 在 大 地 上 寫 詩 二 成 語 第 三 回 國 中 部 國 文 課 本 :L7 L8 L9 L11 L12 成 語 : 第 三 回 國 中 部 寫 作 閱 讀
科 別 年 級 科 目 範 圍 多 媒 科 文 字 造 形 中 英 文 字 體 運 用 多 媒 科 全 民 國 防 全 多 媒 科 色 彩 原 理 全 冊 多 媒 科 健 康 與 護 理 單 元 六 第 12-14 章 P174-243 多 媒 科 國 文 龍 騰 版 國 文 第 二 冊 第 九 課 附 錄 一 附 錄 二 多 媒 科 基 本 設 計 II 海 報 設 計 暑 假 一 起 夜 宿 屏
二零一五年施政報告 - 施政綱領 - 第三章 扶貧及為弱勢社群提供支援
2013 2013 2009 104 100201397 16.0% 14.5% 2013 50 51 (a) 2015 80 2015/16 (b) 2015 52 (a) (b) 2015 53 (c) 54 55 (a) ( ) (b) 2014-15 56 (c) 57 (d) (e) 58 (a) (b) 2014/15 59 2014/15 15,000 6 12 (c) 2014-15
育 部 分 則 由 陳 淑 貞 委 員 及 李 兆 環 委 員 共 同 執 行, 在 此 先 感 謝 各 位 委 員 及 學 者 專 家 之 參 與 二 目 前 評 論 報 告 初 稿 之 架 構 區 分 為 對 政 府 機 關 回 應 意 見 之 觀 察 優 點 及 待 改 進 事 項, 以 及
總 統 府 人 權 諮 詢 委 員 會 教 育 訓 練 小 組 第 6 次 會 議 紀 錄 時 間 :103 年 4 月 16 日 ( 星 期 三 ) 上 午 9 時 30 分 地 點 : 法 務 部 4 樓 401 會 議 室 主 席 : 黃 委 員 默 記 錄 : 劉 庭 妤 出 席 人 員 : 王 委 員 幼 玲 李 委 員 念 祖 韋 委 員 薇 張 委 員 玨 ( 以 上 依 姓 氏 筆
<4D6963726F736F667420576F7264202D20BACBB0B2C8ABD3EBB7C5C9E4D0D4CEDBC8BEB7C0D6CEA1B0CAAEB6FECEE5A1B1B9E6BBAEBCB032303230C4EAD4B6BEB0C4BFB1EA2E646F63>
核 安 全 与 放 射 性 污 染 防 治 十 二 五 规 划 及 2020 年 远 景 目 标 环 境 保 护 部 ( 国 家 核 安 全 局 ) 国 家 发 展 改 革 委 财 政 部 国 家 能 源 局 国 防 科 技 工 业 局 目 录 前 言... 1 一 现 状 与 形 势... 2 ( 一 ) 核 安 全 与 放 射 性 污 染 防 治 取 得 积 极 进 展... 2 ( 二 ) 核
附 : 初 中 组 一 等 奖 (31 个 ): 天 河 外 国 语 学 校 中 山 大 学 附 属 中 学 番 禺 区 大 石 富 丽 中 学 广 东 实 验 中 学 附 属 天 河 学 校 花 都 区 实 验 中 学 增 城 区 凤 凰 城 中 英 文 学 校 广 州 市 执 信 中 学 花 都
关 于 2016 年 中 学 生 时 事 政 策 学 习 与 评 价 活 动 结 果 的 公 示 由 广 州 市 教 育 研 究 院 主 办, 广 州 市 中 学 政 治 教 学 研 究 会 承 办 的 2016 年 中 学 生 时 事 政 策 学 习 与 评 价 活 动 与 2016 年 4 月 9 日 上 午 在 全 市 11 个 区 的 分 赛 场 同 时 进 行 全 市 有 初 中 311
<4F4BBEFAA576A470BBA15FC160AAED313034303833312E786C73>
1 秦 相 李 斯 錢 寧 著 083.62/8676 2 串 場 河 傳 梅 遜 083.62/8676p.1 3 武 則 天 與 狄 仁 傑 陳 虹 083.65/8876 4 予 人 好 印 象 的 我 表 現 法 高 陽 堂 192/8365 5 后 羿 與 嫦 娥 南 宮 搏 282/8533 6 八 仙 傳 奇 畢 珍 539.52/866 7 中 國 歷 史 年 表 柏 楊 602/846v.2
58,602 102,769 51,911 74,666 35,304 139,450 145,817 316,885 5 278,277 6 1.60 2.81 1.60 2.81 2
119 2 9,992,147 7,489,404 (8,273,084) (6,216,323) 1,719,063 1,273,081 172,577 269,019 (265,029) (296,214) (552,162) (488,464) (130,880) (80,830) 105 513,202 (367,421) (476,205) (2,962) (6,628) (10,827)
辽宁铁~1
高 等 职 业 教 育 质 量 年 度 报 告 ( ) 辽 宁 铁 道 职 业 技 术 学 院 二 〇 一 五 年 十 二 月 目 录 一 年 学 校 总 体 工 作 思 路 和 重 点 任 务 ( 一 ) 工 作 总 体 思 路 ( 二 ) 重 点 工 作 任 务 二 教 育 教 学 改 革 与 成 效 ( 一 ) 稳 步 推 进 常 规 教 学 工 作 ( 二 ) 逐 步 深 化 教 学 改 革
壹、學校背景
協 志 高 職 104 學 年 度 綜 合 高 中 學 生 課 程 計 畫 手 冊 嘉 義 縣 私 立 協 志 高 職 綜 合 高 中 104 學 年 度 學 生 課 程 計 畫 手 冊 核 准 文 號 : 臺 教 國 署 高 字 第 1040034301 號 夢 想 貣 飛!! 我 的 精 采, 由 我 決 定! 協 志 高 職 104 學 年 度 綜 合 高 中 學 生 課 程 輔 導 手 冊
保 险 公 司 金 富 月 盈 两 产 全 品 保 名 险 称 ( 分 红 型 ) 产 分 品 红 类 型 缴 费 年 类 缴 型 缴 10 费 年 期 缴 限 保 险 期 限 ( 年 ) 聚 富 2 号 两 全 保 险 ( 万 能 型 ) 万 能 型 趸 缴 趸 缴 6 年 龙 享 安 康 重 疾
安 邦 共 赢 2 号 投 资 型 家 庭 财 产 保 险 财 险 趸 缴 趸 缴 4 年 5 年 安 邦 共 赢 3 号 投 资 型 家 庭 财 产 保 险 财 险 趸 缴 趸 缴 安 邦 人 寿 安 邦 长 寿 稳 赢 保 险 计 划 安 邦 人 寿 安 邦 盛 世 9 号 两 全 保 险 ( 万 能 型 ) 万 能 型 3 8 年 安 邦 人 寿 盛 世 3 号 万 能 险 北 大 方 正 创
I
717 60 06-2664911 16021604 06-2667231 06-2667307 http://www.chna.edu.tw I ... 1... 1... 1... 1... 2... 3... 3... 4... 5... 5... 5... 6... 7... 8... 9... 10... 11... 12... 13... 14... 15... 16... 17...
海底捞你学不会
... 1... 1... 2... 4... 6... 8... 9... 11... 13... 15... 16... 18... 20... 21... 23... 25... 26... 29... 30... 31... 33... 35... 37... 38... 40 I ... 42... 43... 45... 47... 49... 50... 52... 54... 55...
YEN/MIAO CHING MS 27FEB DEL HKG
目 錄 序 1 噶 當 派 格 西 博 多 瓦 傳 記 2 禮 讚 ---- 博 朵 瓦 格 西 喻 法 度 群 生 4 共 下 士 道 法 8 一 歸 依 有 四 十 喻, 順 喻 二 十 四, 逆 喻 十 六 8 二 暇 滿 難 得 有 二 十 七 喻, 順 喻 十 一, 逆 喻 十 六 28 三 死 無 常 有 五 十 五 喻, 順 喻 三 十 九, 逆 喻 十 六 39 四 業 因 果 有
Microsoft Word - 02文本.docx
(2011-2015 年 ) 目 录 前 言... 1 第 一 章 总 则... 2 第 二 章 规 划 目 标 与 原 则... 5 第 一 节 规 划 目 标... 5 第 二 节 规 划 原 则... 7 第 三 章 绿 道 网 布 局 规 划... 10 第 一 节 绿 道 线 网 布 局... 10 第 二 节 绿 化 缓 冲 区 及 城 际 交 界 面 布 局... 18 第 四 章 绿
...1...5...10...13...16...18...21...24...25...30...34...38...41...42...44...46...49...53...57...64...66...71...73...76 I ...79...82...83...84...86...88...93...94...96 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
案件
...1...3...6... 11...13...15...18...22...27...29...31...32...44...58 I ...74...77...80... 102... 106... 109 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
義 和 團 及 兪 國 聯 軍 之 役 課 題 學 習 指 引 : A. 思 考 課 題 有 人 說, 義 和 團 及 兪 國 聯 軍 之 役 是 中 國 近 代 史 的 分 水 嶺, 你 同 意 嗎? B. 思 考 方 向 滿 清 政 府 的 管 治 威 信 思 考 是 否 已 不 信 任 滿 清
庚 子 拳 變 及 兪 國 聯 軍 之 役 ( 初 中 及 高 中 課 程 關 係 ) 中 學 三 年 級 課 程 綱 要 ( 中 學 課 程 綱 要 中 國 歷 史 科 中 一 至 中 三 課 程 發 展 議 會 1997) 課 題 庚 子 拳 變 及 兪 國 聯 軍 之 役 建 議 節 教 學 要 點 數 2 1. 認 識 義 和 團 事 件 的 始 末 和 兪 國 聯 軍 之 役 的 結 果
最新监察执法全书（一百五十五）.doc
......... 1995................. ( )... I .................................... ( )............ ( )... II 1992 9 40 150 40 10 183 36917 56042 150 1988 1988 5 1 85 3111 35% 2.3 17 5 4 1989 84.38
游戏攻略大全（三十四）.doc
I...1 2----...1...14...15...18...30...39...49...56...62...63...63...72...73...73...73 2...74...74...77...77...78 2...88...89 ...91...96 2-... 112... 112... 117... 139 2... 140... 140 2... 140... 140...
掌握健康 掌握人生
附 錄 B 香 港 目 前 的 醫 療 系 統 引 言 B.1 多 年 來, 香 港 已 建 立 了 一 個 高 效 率 的 醫 療 系 統, 在 促 進 市 民 健 康 方 面 取 得 令 人 稱 羨 的 成 果 以 一 般 用 作 量 度 人 口 健 康 的 指 標, 即 人 口 平 均 壽 命 及 嬰 兒 夭 折 率 計 算, 香 港 均 躋 身 全 球 最 佳 的 地 區 之 一 本 港 醫
草莓实用技术（一）
I...1...4...7... 11... 11...15...16...18...23...25...32...37...41...44...49...52...56...59...60...64...66...69...71 ...73...76...78...79...82...85...87...89...90 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Microsoft Word - 【襪子流浪記】.docx
2010 年 兒 童 藝 術 節 - 劇 本 創 作 優 選 作 品 襪 子 流 浪 記 劇 本 大 綱 在 襪 子 王 國 裡, 每 一 個 人 出 生 都 是 雙 胞 胎, 而 且 能 夠 被 主 人 穿 愈 多 次, 就 代 表 成 就 地 位 愈 高 剛 出 社 會 的 多 功 能 襪 這 兩 兄 弟, 哥 哥 是 充 滿 自 信 但 個 性 驕 傲 的 人, 弟 弟 是 個 沒 主 見 但
钓鱼技巧_二_.doc
I...1...9...15...20...21...22...25...27...34...39...41 ---...45 --...46...50...52...53...53...56...66...75...76...79...80...84 ...92...93...95 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
动物的智慧（五）
I...1...3...4...6...8... 11...12...15...16...18...21...24...27...29...32...33...34...35...36...38...39...46...47 ...49...50...51...52...54...56...57...59...60...61...62...63...66...69...69...73...80...83...84...85...90
学位〔2013〕37号
目 录 一 申 请 增 列 硕 士 专 业 学 位 授 权 点 论 证 报 告 1 1 农 业 推 广 硕 士 专 业 学 位 授 权 点 设 置 的 必 要 性 分 析 3 1.1 我 国 现 代 农 业 发 展 对 人 才 的 需 求 3 1.2 广 东 迅 猛 发 展 的 农 业 对 人 才 的 需 求 4 1.3 珠 江 三 角 洲 现 代 都 市 农 业 对 创 新 型 人 才 的 需 求
海关法规（七）.doc
109...1 9...9 2003 73...34 2003 63...40 105...69 2003 54...80 109...92...97... 153... 185 ( )... 185... 187... 209 I 2003 54... 255 II 109 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
健康知识（一）
I...1...1...2...4...5... 11...14...15...16...20...21...22...26...27...28...32...38...41...42...46...49...51...52 II...54...56...59...61...68...70...71...72...73...74...75...78...79...80 4 3...84...85...87...91...93...95...96
北京（一）
...1... 17... 22... 24... 28... 32... 34... 35... 45... 55... 66... 70.. 88... 98... 99... 106 I ...112... 120... 168 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
穨ecr6_c_2.PDF
2 ( ) 2. 40 000 20 3 3. 120 155 38 4. 5. 6. 4 7. 8. 9. 10. 5 11. 12. 13. 6 14. 15. 16. 7 17. 8 18. 10 000 D E 19. 9 20. 21. 22. I 10 23. II 24. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 4.0 5.2 4.0 5.2 18.4 (N#) 2.0 2.0
园林植物卷（九）.doc
I II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
城市园林（上）.doc
...1...10...12...15...26...29...32...34...39...44...45...46...48...83...94... 103... 108... 109... 122... 124... 126... 132... 134 I ... 138... 145... 147... 148... 148... 158... 165... 168... 168... 172...
家装知识（四）
...1...1...6...9... 11...13...16...21...24...29...32...34...38...41...43...44...46...46...48...54...55...58...59 I ...61...64...74...76...78...79...80...81...82...82...83...84...84...85...86...87...89...90...91...92...96...
苗木的种植_四_.doc
I...1...3...4...6...7...9... 11...15...18...20...22...31...33...35...37...38...40...41...44...47...48...50...53...59 ...63...67...70...72...76...78...81...82...83...85...88...89...91...92...95...97...98
认识植物（一）
...1...2...3...7...12...20...36...41...42...44...45...47...53...57...65...66...67...71...72...73 I ...74...75...77...78...79...79...80 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
蟹的养殖技术（一）
...1...2...4...8...10...14...17...19...21...25...27...29...37...39...49...52...54.....57...62 I ...64...65...66....68...70...76...78...80...82...83...87...90...97...98... 101 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
药用植物种植技术（二）
I...1...2...4...5...7...9...17...22...26...34...38...42...44...49...51...55...58...61...64...68...72...75...79...80...83 ...84...86...88...91...93...94...97... 100... 105... 109 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
特种养殖实用技术（七）
...1...8...9...14...17...20...21...24...26...27...31...34...35...43...46...49...51...53...56 I ...59...62...66...68...70...71...74...75...77...80...83...91...95...98... 100 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
司法鉴定工作手册（十八）
I 8.................................... 23.....?.................. ................................. 2... 61 15......... II 8 23 ? 2
外科疾病诊治（三）
...1...3...6...9...13...23...54...58...60...68...71...72...73...78...83...89...92...94...97... 104... 109...111 I ... 114... 117... 119... 122... 126... 128... 129... 132... 136... 141... 145... 147...
动物杂谈_三_.doc
I...1...2...5...7...9...12...15...16...17...20 --...22 --...25...26...30...32...34...36 --...41...46...47...49...52...55...57 ...58...60...62...63...65...69...72...75...81...84...87...89...90...93 --...95...99
(3) (4) (1) (2) (d) V-2
(a) (b) 10% 30% 10% (c) (1) (2) V-1 (3) (4) (1) (2) (d) V-2 (1) (2) (e) V-3 (f) V-4 (g) (h) 9 3 V-5 7 (1) (2) V-6 (3) 3 (4) 3 (5) (6) (7) (8) (9) (10) (i) (d) (e) V-7 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) V-8
untitled
2008 19 2008 3+2 2005 35 2008 3+2 2008 3+2 2 3 1 17 2312 2008 2008 13 2008 6 2007 6 3+2 2 1 1 1 31 4 20 2008 2008 1 2008 3 2+1 2 150 1 2 300 600 2 150 300 3 150 150 300 1 2008 6 14 15 14 15 9:00 11:30
外科疾病诊治（十九）
...1...12...34...38...43...48...54...59...76...80...81...84...89...96... 108... 117... 123... 126 I ... 132... 134... 138... 144... 150... 168... 178... 182... 185 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15