围手术期高血压患者管理专家共识

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1 围 手 术 期 高 血 压 患 者 管 理 专 家 共 识 马 正 良, 王 天 龙, 王 东 信, 王 秀 丽, 王 国 林 ( 负 责 人 ), 王 海 云 ( 执 笔 人 ), 石 学 银, 李 金 宝, 余 剑 波, 张 卫, 祝 胜 美, 夏 中 元, 喻 文 军, 鲁 开 智, 薛 荣 亮 高 血 压 是 常 见 的 心 血 管 疾 病, 是 威 胁 中 老 年 人 健 康 的 主 要 疾 病 之 一 中 国 心 血 管 病 报 告 2012 指 出, 目 前 我 国 高 血 压 患 病 率 为 24%, 估 算 全 国 高 血 压 患 者 达 2.66 亿, 并 逐 渐 呈 现 出 年 轻 化 的 趋 势, 合 并 高 血 压 的 手 术 患 者 数 量 也 在 不 断 增 加 围 术 期 高 血 压 可 增 加 手 术 出 血 诱 发 或 加 重 心 肌 缺 血 导 致 脑 卒 中 以 及 肾 脏 衰 竭 等 并 发 症 我 国 高 血 压 呈 现 三 高 三 低 流 行 病 学 特 点, 即 发 病 率 伤 残 率 与 死 亡 率 高 ; 知 晓 率 服 药 率 与 控 制 率 低, 从 而 大 大 增 加 了 国 内 围 手 术 期 高 血 压 处 理 风 险 一 高 血 压 的 定 义 分 类 及 危 险 性 评 估 ( 一 ) 定 义 和 分 类 高 血 压 的 标 准 是 根 据 临 床 和 流 行 病 学 资 料 界 定 的, 其 定 义 为 在 未 使 用 降 压 药 物 的 情 况 下, 非 同 日 3 次 测 量 血 压, 收 缩 压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒 张 压 90mmHg, 其 中 90%~95% 为 原 发 性 高 血 压, 余 为 继 发 性 高 血 压 根 据 血 压 升 高 水 平, 又 进 一 步 将 高 血 压 分 为 1~3 级 ( 表 1) 表 1 血 压 (mmhg) 的 定 义 和 分 级 类 别 收 缩 压 (mmhg) 舒 张 压 (mmhg) 正 常 血 压 <120 和 <80 正 常 高 值 和 ( 或 ) 高 血 压 1 级 ( 轻 度 ) 和 ( 或 ) 级 ( 中 度 ) 和 ( 或 ) 级 ( 重 度 ) 180 和 ( 或 ) 110 单 纯 收 缩 期 高 血 压 140 和 <90 当 收 缩 压 和 舒 张 压 分 属 于 不 同 分 级 时, 以 较 高 的 级 别 作 为 标 准

2 ( 二 ) 心 血 管 总 体 危 险 评 估 高 血 压 患 者 的 诊 断 和 治 疗 不 能 只 根 据 血 压 水 平, 必 须 对 患 者 进 行 心 血 管 风 险 的 评 估 并 分 层 高 血 压 患 者 按 心 血 管 风 险 水 平 分 为 低 危 中 危 高 危 和 极 高 危 四 个 层 次 ( 表 2 3) 表 2 高 血 压 患 者 心 血 管 风 险 水 平 分 层 血 压 (mmhg) 其 他 危 险 因 素 1 级 高 血 压 2 级 高 血 压 3 级 高 血 压 和 病 史 ^*P ^*P ^*P 180 或 DBP90-99 或 DBP 或 DBP 110 无 低 危 中 危 高 危 1~2 个 其 他 危 险 因 素 中 危 中 危 极 高 危 3 个 其 他 危 险 因 素, 高 危 或 靶 器 官 损 害 高 危 极 高 危 临 床 并 发 症 或 合 并 糖 尿 病 极 高 危 极 高 危 极 高 危 表 3 影 响 高 血 压 患 者 心 血 管 预 后 的 重 要 因 素 心 血 管 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 (TOD) 伴 临 床 疾 患 高 血 压 (1~3 级 ) 男 性 >55 岁 ; 女 性 >65 岁 吸 烟 糖 耐 量 受 损 ( 餐 后 2h 血 糖 7.8~11.0 mmol/l) 和 ( 或 ) 空 腹 血 糖 异 常 (6.1~6.9 mmol/l) 血 脂 异 常 TC 5.7mmol/L (220mg/dL) 或 LDL-C>3.3mmol/L (130mg/dL) 或 HDL-C<1.0mmol/L (40mg/dL) 早 发 心 血 管 病 家 族 史 ( 一 级 亲 属 发 病 年 龄 左 心 室 肥 厚 心 电 图 :Sokolow-Lyons>38mv 或 Cornell>2440mm mms 超 声 心 动 图 LVMI: 男 125, 女 120g/m2 颈 动 脉 超 声 IMT>0.9mm 或 动 脉 粥 样 斑 块 颈 - 股 动 脉 脉 搏 波 速 度 >12m/s (* 选 择 使 用 ) 踝 / 臂 血 压 指 数 <0.9 (* 选 择 使 用 ) 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 降 低 (egfr<60ml/min/1.73m2) 或 血 清 肌 酐 轻 度 升 高 : 男 性 115~133mmol/L (1.3~-1.5mg/dL), 女 性 107~124mmol/L 脑 血 管 病 : 脑 出 血 缺 血 性 脑 卒 中 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 心 脏 疾 病 : 心 肌 梗 死 史 心 绞 痛 冠 状 动 脉 血 运 重 建 史 充 血 性 心 力 衰 竭 肾 脏 疾 病 : 糖 尿 病 肾 病 肾 功 能 受 损 血 肌 酐 : 男 性 >133mmol/L(1.5mg/dL) 女 性 >124mmol/L(1.4mg/dL) 蛋 白 尿 (>300mg/24h) 外 周 血 管 疾 病 视 网 膜 病 变 :

3 <50 岁 ) 腹 型 肥 胖 ( 腰 围 : 男 性 2250px 女 性 2125px) 或 肥 胖 (BMI 28kg/m2) (1.2~1.4mg/dL) 微 量 白 蛋 白 尿 :30-300mg/24h 或 白 蛋 白 / 肌 酐 比 : 30mg/g(3.5mg/mmol) 出 血 或 渗 出, 视 乳 头 水 肿 糖 尿 病 空 腹 血 糖 : 7.0mmol/L ( 126mg/dL) 餐 后 血 糖 : 11.1mmol/L ( 200mg/dL) 糖 化 血 红 蛋 白 :(HbA1c)36.5% TC: 总 胆 固 醇 ;LDL-C: 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ;HDL-C: 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 ; LVMI: 左 心 室 质 量 指 数 ;IMT: 颈 动 脉 内 膜 中 层 厚 度 ;BMI: 体 质 量 指 数 二 围 术 期 高 血 压 的 病 因 : ( 一 ) 原 发 性 高 血 压 约 占 90%~95%, 是 遗 传 易 感 性 和 环 境 因 素 相 互 作 用 的 结 果, 一 些 其 他 因 素 如 体 重 超 重 口 服 避 孕 药 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 等 ( 二 ) 继 发 性 高 血 压 约 占 5%~10%, 血 压 升 高 是 某 些 疾 病 的 一 种 表 现, 主 要 见 于 肾 脏 疾 病 内 分 泌 疾 病 血 管 疾 病 颅 脑 疾 病 以 及 妊 娠 期 高 血 压 等 ( 三 ) 紧 张 焦 虑 主 要 由 于 患 者 对 麻 醉 手 术 强 烈 的 恐 惧 感 所 致, 这 类 患 者 仅 在 入 手 术 室 后 测 量 血 压 时 才 出 现 高 血 压, 回 到 病 房 或 应 用 镇 静 剂 后, 血 压 即 可 恢 复 正 常 ( 四 ) 麻 醉 麻 醉 期 间 发 生 高 血 压 的 原 因 较 多, 主 要 与 麻 醉 方 式 麻 醉 期 间 的 管 理 以 及 一 些 药 物 应 用 有 关 1. 麻 醉 过 浅 或 镇 痛 不 全 ; 2. 浅 麻 醉 下 气 管 内 插 管 或 拔 管 ; 3. 缺 氧 或 CO2 蓄 积 ( 五 ) 手 术 操 作

4 一 些 手 术 操 作 如 颅 脑 手 术 牵 拉 嗜 铬 细 胞 瘤 手 术 肾 上 腺 血 流 阻 断 前 等, 可 引 起 短 时 的 血 压 增 高 对 引 起 继 发 性 高 血 压 的 肾 血 管 病 变 嗜 铬 细 胞 瘤 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 等, 术 中 都 有 可 能 发 生 严 重 的 高 血 压, 甚 至 心 脑 血 管 意 外 ( 六 ) 其 他 除 上 述 外, 较 为 常 见 的 引 起 血 压 升 高 的 原 因 还 有 :1 液 体 输 入 过 量 或 体 外 循 环 流 量 较 大 ;2 颅 内 压 升 高 ;3 升 压 药 物 使 用 不 当 ;4 肠 胀 气 ;5 尿 潴 留 ;6 寒 冷 与 低 温 ;7 术 毕 应 用 纳 络 酮 拮 抗 阿 片 类 药 物 的 呼 吸 抑 制 作 用 ;8 术 后 伤 口 疼 痛 咳 嗽 恶 心 呕 吐 等 ;9 术 后 因 麻 醉 对 血 管 的 舒 张 作 用 消 失, 血 容 量 过 多 三 高 血 压 患 者 术 前 评 估 及 术 前 准 备 ( 一 ) 实 施 手 术 与 麻 醉 耐 受 性 的 评 价 1. 高 血 压 病 程 与 进 展 情 况 高 血 压 病 程 越 长, 重 要 脏 器 越 易 受 累, 麻 醉 危 险 性 越 大 ; 高 血 压 病 程 虽 短, 但 进 展 迅 速 者, 即 恶 性 高 血 压, 早 期 就 可 出 现 心 脑 肾 并 发 症, 麻 醉 危 险 性 很 大 2. 高 血 压 的 程 度 1 2 级 高 血 压 (BP< 180/110mmHg), 麻 醉 危 险 性 与 一 般 病 人 相 仿, 手 术 并 不 增 加 围 术 期 心 血 管 并 发 症 发 生 的 风 险 而 3 级 高 血 压 (BP 180/110mmHg) 时, 围 术 期 发 生 心 肌 缺 血 心 力 衰 竭 及 脑 血 管 意 外 的 危 险 性 明 显 增 加 3. 靶 器 官 受 累 情 况 高 血 压 伴 重 要 脏 器 功 能 损 害 者, 麻 醉 手 术 的 危 险 性 显 著 增 加 对 于 高 血 压 患 者, 应 注 意 了 解 有 无 心 绞 痛 心 力 衰 竭 高 血 压 脑 病 糖 尿 病, 以 及 脂 类 代 谢 紊 乱 等 合 并 症 4. 拟 行 手 术 的 危 险 程 度 1 高 危 手 术 ( 心 脏 危 险 性 >5%): 急 诊 大 手 术, 尤 其 是 老 年 人 ; 主 动 脉 或 其 他 大 血 管 手 术 ; 外 周 血 管 手 术 ; 长 时 间 手 术 (>4h) 大 量 体 液 移 位 和 ( 或 ) 失 血 较 多 等 2 中 危 手 术 ( 心 脏 危 险 性 <5%): 颈 动 脉 内 膜 剥 离 术 ; 头 颈 部 手 术 ; 腹 腔 内 或 胸 腔 内 手 术 ; 矫 形 外 科 手 术 ; 前 列 腺 手 术 等 3 低 危 手 术 ( 心 脏 危 险 性 <1%): 内 镜 检 查 ; 浅 表 手 术 ; 白 内 障 手 术 ; 乳 腺 手 术 等 对 于 高 血 压 患 者, 术 前 首 先 应 通 过 全 面 检 查 明 确 是 原 发 性 高 血 压, 还 是 继 发 性 高 血 压, 特 别 要 警 惕 是 否 为 未 诊 断 出 的 嗜 铬 细 胞 瘤 伴 有 严 重 器 官 损 害 的 患 者, 在 实 施 外 科 手 术 前, 应 予 以 详 细 的 术 前 检 查, 衡 量 手 术 与 麻 醉 的 耐 受 性, 并 给 予 积 极 的 术 前 准 备 与 处 理 ( 二 ) 权 衡 是 否 需 要 延 迟 手 术

5 美 国 心 脏 病 学 学 会 / 美 国 心 脏 协 会 (ACC/AHA) 在 2007 年 发 表 的 指 南 中 指 出, 轻 ~ 中 度 高 血 压 (<180/110mmHg) 可 以 进 行 手 术, 因 为 它 不 增 加 围 术 期 心 血 管 并 发 症 发 生 的 危 险, 但 建 议 重 度 高 血 压 ( 180/110mmHg ) 应 延 迟 择 期 手 术, 争 取 时 间 控 制 血 压 如 原 发 疾 病 为 危 及 生 命 的 紧 急 状 态, 则 血 压 高 低 不 应 成 为 立 即 麻 醉 手 术 的 障 碍 由 于 严 重 高 血 压 患 者 的 研 究 数 量 少, 尚 无 大 样 本 的 随 机 对 照 试 验 研 究, 所 以 目 前 尚 无 明 确 推 迟 手 术 的 高 血 压 阈 值 当 前 推 迟 手 术 只 有 两 点 理 由 :1 推 迟 手 术 可 以 改 善 高 血 压 患 者 的 靶 器 官 损 害 ;2 高 血 压 患 者 疑 有 靶 器 官 损 害 需 进 一 步 评 估 治 疗 ( 三 ) 麻 醉 前 准 备 除 紧 急 手 术 外, 择 期 手 术 一 般 应 在 血 压 得 到 控 制 之 后 进 行, 并 调 整 受 损 器 官 功 能 的 稳 定 择 期 手 术 降 压 的 目 标 : 中 青 年 患 者 血 压 控 制 <130/85mmHg, 老 年 患 者 <140/90 mmhg 为 宜 对 于 合 并 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者, 应 降 至 130/80mmHg 以 下 高 血 压 合 并 慢 性 肾 脏 病 者, 血 压 应 控 制 <130/80mmHg 甚 至 125/75mmHg 以 下 但 降 压 宜 个 体 化, 不 可 过 度, 以 免 因 严 重 的 低 血 压 而 导 致 脑 缺 血 或 心 肌 缺 血 对 于 急 诊 手 术 病 人, 可 在 做 术 前 准 备 的 同 时 适 当 的 控 制 血 压 血 压 >180/110mmHg 的 患 者, 可 在 严 密 的 监 测 下, 行 控 制 性 降 压, 调 整 血 压 至 140/90mmHg 左 右 情 况 较 为 复 杂 的 患 者, 建 议 请 心 血 管 内 科 医 师 共 同 商 议 解 决 办 法 四 常 用 抗 高 血 压 药 物 及 对 麻 醉 的 影 响 1. 利 尿 药 是 抗 高 血 压 治 疗 的 传 统 药 物, 由 于 其 降 低 血 管 平 滑 肌 对 缩 血 管 物 质 的 反 应 性, 增 加 术 中 血 压 控 制 的 难 度, 同 时 利 尿 药 可 能 会 加 重 手 术 相 关 的 体 液 缺 失 因 此, 目 前 主 张 术 前 2~3 天 停 用 利 尿 药 长 期 服 用 利 尿 药 患 者 易 发 生 低 钾 血 症 围 手 术 期 要 严 密 监 测 血 钾, 一 旦 发 现 有 低 钾 趋 向 应 及 时 补 钾 并 进 行 必 要 的 监 护 2. β 受 体 阻 滞 剂 是 目 前 临 床 应 用 较 多 的 一 类 药, 其 可 降 低 术 后 房 颤 发 生 率 非 心 脏 手 术 心 血 管 并 发 症 的 发 生 率 及 病 死 率, 适 用 于 术 前 血 压 控 制 术 前 要 避 免 突 然 停 用 β 受 体 阻 滞 剂, 防 止 术 中 心 率 的 反 跳 围 术 期 要 维 持 此 类 药 物 使 用 的 种 类 以 及 剂 量, 无 法 口 服 药 物 的 高 血 压 患 者 可 经 肠 道 外 给 药 3. 钙 通 道 阻 滞 剂 钙 通 道 阻 滞 剂 可 改 善 心 肌 氧 供 / 需 平 衡, 治 疗 剂 量 对 血 流 动 力 学 无 明 显 影 响 同 时, 能 增 强 静 脉 麻 醉 药 吸 入 麻 醉 药 肌 松 药 和 镇 痛 药 的 作 用, 故 不 主 张 术 前 停 药, 可 持 续 用 到 术 晨

6 4. 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 (ACEI) 和 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 阻 滞 剂 (ARB) 这 两 类 是 抗 高 血 压 治 疗 中 最 广 泛 应 用 的 药 物, 它 们 在 减 少 蛋 白 尿 和 改 善 慢 性 心 衰 转 归 方 面 具 有 独 特 效 果 高 血 压 患 者 术 中 易 发 生 低 血 压,ACEI 和 ARB 类 药 物 可 能 会 加 重 手 术 相 关 的 体 液 缺 失, 增 加 术 中 发 生 低 血 压 的 风 险 ACEI 作 用 缓 和, 手 术 前 不 必 停 药, 可 适 当 调 整 ARB 类 药 物 氯 沙 坦 和 其 代 谢 产 物 羟 基 酸 能 抑 制 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 和 血 管 紧 张 素 Ⅰ 受 体, 且 羟 基 酸 比 氯 沙 坦 效 力 大 10~40 倍, 目 前 推 荐 手 术 当 天 停 用, 待 体 液 容 量 恢 复 后 再 服 用 5. 交 感 神 经 抑 制 剂 可 乐 定 是 中 枢 性 抗 高 血 压 药, 若 术 前 突 然 停 用, 可 使 血 浆 中 儿 茶 酚 胺 浓 度 增 加 1 倍, 引 起 术 中 血 压 严 重 反 跳, 甚 至 诱 发 高 血 压 危 象 同 时, 可 乐 定 可 强 化 镇 静, 降 低 术 中 麻 醉 药 药 量, 因 此, 术 前 不 必 停 用 6. 其 他 利 血 平 主 要 通 过 消 耗 外 周 交 感 神 经 末 梢 的 儿 茶 酚 胺 而 发 挥 作 用 服 用 该 药 的 患 者 对 麻 醉 药 的 心 血 管 抑 制 作 用 非 常 敏 感, 术 中 很 容 易 发 生 血 压 下 降 和 心 率 减 慢, 故 需 特 别 警 惕 术 中 出 现 低 血 压, 在 选 用 药 物 治 疗 时 应 格 外 慎 重 直 接 作 用 的 拟 交 感 神 经 药 物 如 肾 上 腺 素 去 甲 肾 上 腺 素, 可 发 生 增 敏 效 应 和 引 起 血 压 骤 升, 而 使 用 间 接 作 用 的 拟 交 感 神 经 药 物 如 麻 黄 素 和 多 巴 胺 则 升 压 效 应 往 往 不 明 显 建 议 使 用 甲 氧 胺 小 剂 量 分 次 给 药, 每 次 0.25mg 以 提 升 血 压 至 满 意 水 平 对 于 长 期 服 用 利 血 平 患 者 最 好 术 前 7 天 停 服 并 改 用 其 他 抗 高 血 压 药 物, 以 保 证 手 术 和 麻 醉 安 全 五 围 术 期 高 血 压 的 麻 醉 管 理 ( 一 ) 麻 醉 前 用 药 高 血 压 患 者 易 于 激 动, 术 前 应 充 分 镇 静 术 前 访 视 时 做 好 安 慰 和 解 释 工 作, 消 除 顾 虑, 手 术 前 夜 应 保 证 有 良 好 的 睡 眠 术 前 口 服 地 西 泮 5~10mg, 或 劳 拉 西 泮 2~ 4mg, 可 产 生 较 好 的 镇 静 效 果 患 者 进 入 手 术 室 并 开 放 静 脉 建 立 无 创 监 测 后, 可 根 据 血 压 心 率 和 麻 醉 需 要 给 予 咪 达 唑 仑 对 于 服 用 利 血 平 或 普 萘 洛 尔 的 患 者, 麻 醉 诱 导 前 可 给 予 阿 托 品, 避 免 心 动 过 缓 ( 二 ) 麻 醉 选 择 高 血 压 患 者 的 麻 醉 选 择, 应 根 据 病 情 和 手 术 要 求, 选 择 对 循 环 影 响 最 小 的 麻 醉 方 法 和 药 物, 同 时 提 供 较 完 善 的 镇 静 镇 痛 效 果, 降 低 病 人 的 应 激 反 应 1. 局 部 麻 醉 较 小 手 术 选 用 局 部 浸 润 麻 醉 或 神 经 阻 滞 时 应 注 意 麻 醉 药 中 不 宜 加 用 肾 上 腺 素, 阻 滞 需 完 全, 并 予 以 适 当 的 镇 静 重 度 高 血 压 患 者 不 宜 选 择 颈 丛 阻 滞, 易 引 起 血 压 升 高 除 低 位 脊 麻 和 鞍 区 麻 醉 外, 蛛 网 膜 下 隙 阻 滞 一 般 不 宜 用 于 重 度 高 血 压 患 者, 因 其 可 引 起 血 压 剧 烈 波 动 连 续 硬 膜 外 阻 滞 对 循 环 的 影 响 虽 较 缓 和, 但 阻 滞 范 围

7 较 广 泛 时 仍 可 引 起 血 压 严 重 下 降, 故 必 须 控 制 好 麻 醉 平 面, 注 意 容 量 补 充, 合 理 使 用 血 管 活 性 药 物 2. 全 身 麻 醉 除 短 小 手 术 外, 大 多 数 高 血 压 患 者 手 术, 选 择 全 身 麻 醉 较 为 安 全, 目 前 大 多 采 用 静 吸 复 合 全 麻 吸 入 麻 醉 药 常 用 于 术 中 控 制 血 压, 尤 其 是 异 氟 醚 具 有 扩 血 管 和 心 肌 保 护 的 双 重 作 用, 适 合 在 高 血 压 患 者 中 使 用 静 脉 麻 醉 药 中, 氯. 胺. 酮 可 使 血 压 显 著 升 高, 心 率 加 快, 不 宜 用 于 高 血 压 患 者 丙 泊 酚 的 心 肌 抑 制 和 血 管 扩 张 作 用 呈 剂 量 依 赖 性, 使 用 时 需 注 意 咪 达 唑 仑 引 起 轻 度 全 身 血 管 扩 张 和 心 排 血 量 下 降 丙 泊 酚 和 咪 达 唑 仑 对 心 率 影 响 均 不 明 显 芬 太 尼 及 其 衍 生 物 对 心 血 管 系 统 影 响 较 轻, 不 抑 制 心 肌 收 缩 力, 一 般 不 影 响 血 压 由 于 其 能 降 低 交 感 神 经 活 性, 小 剂 量 芬 太 尼 或 舒 芬 太 尼 可 有 效 地 减 弱 气 管 插 管 的 高 血 压 反 应 肌 松 药 的 选 择 主 要 取 决 于 患 者 的 心 肾 功 能 因 此, 高 血 压 患 者 麻 醉 以 咪 达 唑 仑 丙 泊 酚 舒 芬 太 尼 和 肌 松 药 复 合 低 浓 度 吸 入 麻 醉 药 的 平 衡 麻 醉 较 为 适 宜 3. 联 合 麻 醉 全 身 麻 醉 复 合 硬 膜 外 阻 滞 适 用 于 胸 腹 及 下 肢 手 术 硬 膜 外 阻 滞 可 有 效 的 阻 断 手 术 伤 害 性 刺 激, 减 轻 应 激 反 应, 便 于 术 后 镇 痛 但 其 存 在 一 定 的 不 足, 如 迷 走 反 射 存 在, 手 术 探 查 可 致 内 脏 牵 拉 痛 鼓 肠 呃 逆 恶 心 呕 吐 等 ; 阻 滞 平 面 过 高 可 抑 制 呼 吸 循 环 功 能 ; 有 时 肌 肉 松 弛 不 佳 全 身 麻 醉 可 使 患 者 舒 适 意 识 消 失 肌 肉 松 弛, 控 制 呼 吸 保 证 有 效 通 气, 满 足 相 应 手 术 要 求 但 浅 麻 醉 时 不 能 有 效 阻 断 伤 害 性 刺 激 两 者 复 合 应 用 可 显 著 减 少 麻 醉 药 物 用 量, 利 用 各 自 优 点, 使 麻 醉 更 平 稳 ( 三 ) 气 管 插 管 与 拔 管 时 高 血 压 的 预 防 实 施 全 身 麻 醉 时, 置 入 喉 镜 气 管 插 管 和 拔 管 时 易 引 起 高 血 压 反 应 插 管 应 在 麻 醉 深 度 足 够 的 情 况 下 进 行, 尽 可 能 缩 短 喉 镜 置 入 持 续 时 间 气 管 插 管 前 可 采 用 下 述 方 法 之 一, 以 减 轻 高 血 压 反 应 : 1. 使 用 强 效 吸 入 麻 醉 药 5~10 min, 加 深 麻 醉 2. 单 次 使 用 阿 片 类 药 物 ( 芬 太 尼 2.5~5μg/kg; 阿 芬 太 尼 15~25μg/kg; 舒 芬 太 尼 0.25~0.5μg/kg; 瑞 芬 太 尼 0.5~1μg/kg) 3. 静 脉 或 气 管 内 使 用 利 多 卡 因 1~1.5mg/kg 4. 予 以 0.2~0.4 μg /kg 硝 酸 甘 油 静 脉 注 射, 同 时 有 利 于 防 止 心 肌 缺 血 5. 静 脉 注 射 尼 卡 地 平 10~20μg/kg, 或 乌 拉 地 尔 0.25~0.5 mg/kg, 或 艾 司 洛 尔 0.2~1 mg/kg 6. 静 脉 泵 注 右 美 托 咪 啶 1μg/kg,10~15 min 泵 注 完

8 拔 除 气 管 导 管 时, 尤 其 浅 麻 醉 下 更 易 引 起 血 压 的 严 重 反 跳 因 此, 在 手 术 结 束 尚 未 完 全 清 醒 前, 就 应 开 始 实 施 术 后 镇 痛, 同 时 可 实 施 一 定 深 度 麻 醉 下 的 拔 管 较 深 麻 醉 下 拔 管 技 术, 是 与 以 往 所 强 调 的 咳 嗽 吞 咽 反 射 恢 复 自 主 呼 吸 恢 复 潮 气 量 正 常 患 者 基 本 清 醒 后 再 拔 管 的 概 念 不 同, 它 是 微 创 麻 醉 的 重 要 组 成 部 分 其 要 点 如 下 : 1. 评 估 停 止 吸 入 麻 醉 药 的 时 机 通 常 异 氟 醚 在 距 手 术 结 束 前 30min, 安 氟 醚 在 45min, 七 氟 醚 在 10min, 地 氟 醚 可 在 手 术 结 束 时, 停 止 吸 入 2. 术 毕 前 10min 将 气 流 量 开 大 至 5~10L/min 以 加 速 吸 入 麻 醉 药 的 洗 出, 同 时 丙 泊 酚 继 续 维 持 至 术 毕 3. 静 脉 注 射 芬 太 尼 1μg /kg 给 予 肌 松 药 拮 抗 剂 的 时 机 包 括 : TOF 出 现 2 个 反 应 或 开 始 有 自 主 呼 吸 时 拮 抗 肌 松 药 残 留 肌 松 作 用 ; 拮 抗 药 剂 量 : 新 斯 的 明 0.04~ 0.07mg/kg, 最 大 剂 量 5mg, 阿 托 品 剂 量 为 新 斯 的 明 的 半 量 或 三 分 之 一 4. 自 主 呼 吸 下 呼 吸 次 数 <20 次 /min, 节 律 规 则,PETCO2 有 良 好 肺 泡 气 平 台, VT>5ml/kg, 呼 吸 空 气 SpO2>95%, 胸 腹 矛 盾 呼 吸 运 动 消 失, 即 可 拔 管 5. 拔 管 前 不 刺 激 患 者 咳 嗽, 较 深 麻 醉 下 吸 尽 气 管 及 口 咽 部 分 泌 物 6. 拔 管 后 托 起 下 颌, 如 舌 后 坠 明 显, 可 置 入 口 咽 通 气 道, 如 患 者 仍 屏 气 可 用 麻 醉 机 面 罩 行 辅 助 呼 吸 7. 停 止 吸 氧, 观 察 患 者 吸 空 气 后 SpO2 改 变, 如 能 维 持 SpO2>95%, 则 自 主 呼 吸 已 基 本 恢 复, 持 续 给 氧 直 至 完 全 苏 醒 六 特 殊 类 型 高 血 压 的 处 理 ( 一 ) 高 血 压 急 症 高 血 压 急 症 (hypertensive emergencies) 是 指 原 发 性 或 继 发 性 高 血 压 患 者, 在 某 些 诱 因 作 用 下, 血 压 突 然 和 显 著 升 高 ( 一 般 超 过 180/120mmHg), 同 时 伴 有 进 行 性 心 脑 肾 等 重 要 靶 器 官 功 能 不 全 的 表 现 高 血 压 急 症 严 重 危 及 患 者 生 命, 需 作 紧 急 处 理 但 短 时 间 内 血 压 急 骤 下 降, 可 能 使 重 要 器 官 的 血 流 灌 注 明 显 减 少, 应 采 取 逐 步 控 制 性 降 压 一 般 情 况 下, 初 始 阶 段 ( 数 分 钟 到 1h 内 ) 血 压 控 制 的 目 标 为 平 均 动 脉 压 的 降 低 幅 度 不 超 过 治 疗 前 水 平 的 25% 在 随 后 的 2~6h 内 将 血 压 降 至 较 安 全 水 平, 一 般 为 160/100mmHg 左 右, 如 果 可 耐 受 这 样 的 血 压 水 平, 临 床 情 况 稳 定, 在 以 后 24~48h 逐 步 降 低 血 压 达 到 正 常 水 平 降 压 时 需 充 分 考 虑 到 患 者 的 年 龄 病 程 血 压 升 高 的 程 度 靶 器 官 损 害 和 合 并 的 临 床 状 况, 因 人 而 异 地 制 定 具 体 的 方 案 常 用 控 制 性 降 压 方 法 :

9 1. 吸 入 麻 醉 药 降 压 吸 入 麻 醉 药 物 对 心 肌 有 较 强 的 抑 制 作 用, 舒 张 血 管 平 滑 肌, 使 血 压 降 低 其 中, 异 氟 醚 对 心 肌 抑 制 作 用 较 轻, 利 于 保 证 组 织 灌 注, 适 用 于 术 中 短 时 间 降 压 如 需 长 时 间 降 压, 多 与 其 他 降 压 药 复 合 应 用 2. 血 管 扩 张 药 降 压 硝 普 钠 降 压 快 速 停 药 后 血 压 迅 速 恢 复, 大 剂 量 使 用 时 应 注 意 监 测 动 脉 血 气, 避 免 代 谢 性 酸 中 毒, 同 时 注 意 可 能 发 生 硫 氰 酸 中 毒 硝 酸 甘 油 的 效 应 虽 然 稍 差, 但 在 预 防 治 疗 心 肌 缺 血 方 面 非 常 有 效 对 于 心 率 较 快 的 患 者, 艾 司 洛 尔 是 不 错 的 选 择, 但 禁 用 于 支 气 管 疾 病 患 者 尼 卡 地 平 较 适 用 于 支 气 管 疾 病 患 者, 降 压 作 用 同 时 改 善 脑 血 流 量, 尤 其 适 用 于 颅 脑 手 术 乌 拉 地 尔 具 有 自 限 性 降 压 效 应, 使 用 较 大 剂 量 亦 不 产 生 过 度 低 血 压, 是 诱 导 中 度 低 血 压 (MAP 为 70mmHg) 最 合 适 的 药 物 拉 贝 洛 尔 不 升 高 颅 内 压, 能 很 好 地 维 持 生 命 器 官 的 血 流 量, 主 要 用 于 妊 娠 或 肾 衰 竭 时 的 高 血 压 急 症 表 4 高 血 压 急 症 静 脉 注 射 或 肌 肉 注 射 用 降 压 药 降 压 药 剂 量 起 效 持 续 不 良 反 应 硝 普 钠 0.25~10mg/(kg min) 立 即 1~2 min 恶 心 呕 吐 肌 颤 出 汗 IV 硝 酸 甘 油 5-100μg /min IV 2-5 min 5-10 min 头 痛 呕 吐 酚 妥 拉 明 尼 卡 地 平 艾 司 洛 尔 乌 拉 地 尔 地 尔 硫 卓 二 氮 嗪 拉 贝 洛 尔 2.5-5mg IV 0.5-1mg/min IV 1-2 min min 心 动 过 速 头 痛 潮 红 mg/ (kg min) 5-10 min 1~4 h 心 动 过 速 头 痛 潮 红 IV mg/kg IV 此 后 mg/ (kg min) IV 10-50mg IV 6-24mg/hr 10mg IV, 5-15mg/ (kg min) IV mg IV 累 计 不 超 过 600mg mg IV mg/min IV 24 h 不 超 过 300mg 依 那 普 利 拉 mg 每 6 小 时 IV min 1-2 min min 低 血 压, 恶 心 5 min 2-8 h 头 晕,. 恶 心, 疲 倦 5 min 30 min 低 血 压, 心 动 过 缓 1 min 1-2 h 血 糖 过 高, 水 钠 潴 留 5-10 min 3-6 h 6-12 h 恶 心 呕 吐 头 麻 支 气 管 痉 挛 传 导 阻 滞 体 位 性 低 血 压 高 肾 素 状 态 血 压 陡 降 变 异 度 较 大 肼 苯 哒 嗪 10-20mg IV h 心 动 过 速 潮 红 头 痛 呕

10 非 诺 多 泮 10-40mg IM mg/ (kg min) IV min IV min IM <5 min 30 min 4-6 h 吐 心 绞 痛 加 重 心 动 过 速 头 痛 恶 心 潮 红 ( 二 ) 嗜 铬 细 胞 瘤 嗜 铬 细 胞 瘤 是 机 体 嗜 铬 性 组 织 内 生 长 出 来 的 一 种 分 泌 大 量 儿 茶 酚 胺 的 肿 瘤, 约 90% 发 生 在 肾 上 腺 髓 质, 其 余 发 生 于 交 感 神 经 节 或 副 交 感 神 经 节 等 部 位, 高 血 压 心 律 失 常 及 代 谢 异 常 是 其 主 要 的 临 床 症 状 术 中 精 神 紧 张 创 伤 刺 激 肿 瘤 部 位 的 挤 压 等 均 可 诱 发 儿 茶 酚 胺 释 放, 出 现 高 血 压 危 象 而 一 旦 肿 瘤 血 流 阻 断 又 会 出 现 完 全 相 反 的 结 果, 表 现 为 严 重 低 血 压 循 环 功 能 表 现 的 这 种 急 剧 变 化 给 麻 醉 和 手 术 带 来 极 大 危 险 其 麻 醉 管 理 要 点 如 下 : 1. 高 血 压 危 象 的 处 理 嗜 铬 细 胞 瘤 在 治 疗 或 术 前 准 备 中 使 用 α 和 β 受 体 阻 滞 剂 联 合 降 压, 若 术 中 出 现 高 血 压 危 象, 可 用 酚 妥 拉 明 快 速 降 压, 也 可 应 用 其 他 降 压 药 物 如 硝 普 钠 硝 酸 甘 油 乌 拉 地 尔 拉 贝 洛 尔 等 2. 低 血 压 的 处 理 在 外 周 血 管 张 力 缓 解 情 况 下 可 补 充 血 容 量, 使 因 血 管 痉 挛 引 起 的 体 液 相 对 不 足 得 以 改 善, 并 对 肿 瘤 切 除 后 儿 茶 酚 胺 分 泌 骤 降 的 低 血 压 有 一 定 预 防 作 用 术 中 补 液 量 一 般 多 于 丢 失 量 500~1000ml, 有 些 患 者 需 要 量 更 大 嗜 铬 细 胞 瘤 切 除 术 中, 当 肿 瘤 静 脉 结 扎 后, 由 于 血 中 儿 茶 酚 胺 急 剧 减 少, 将 会 迅 速 出 现 严 重 难 治 性 低 血 压 临 床 上 通 常 的 处 理 措 施 为 停 用 扩 血 管 药 物, 予 以 扩 容 和 输 注 儿 茶 酚 胺 类 药 物, 如 去 甲 肾 上 腺 素 但 对 于 术 中 已 发 生 大 出 血 和 / 或 大 量 儿 茶 酚 胺 释 放 患 者, 则 低 血 压 难 以 纠 正 此 时 可 应 用 血 管 加 压 素 0.01~0.04 U/min, 因 其 缩 血 管 作 用 不 依 赖 于 肾 上 腺 素 受 体 及 血 中 儿 茶 酚 胺 的 水 平, 特 别 适 用 于 绕 过 肾 上 腺 素 能 系 统 进 行 嗜 铬 细 胞 瘤 切 除 后 顽 固 难 治 性 低 血 压 的 治 疗 3. 低 血 糖 的 处 理 嗜 铬 细 胞 瘤 由 于 分 泌 大 量 儿 茶 酚 胺 引 起 糖 原 分 解, 抑 制 胰 岛 素 分 泌 导 致 血 糖 升 高 肿 瘤 切 除 后 常 可 导 致 低 血 糖 性 休 克, 表 现 为 大 汗 心 慌 或 循 环 抑 制 对 一 般 处 理 反 应 迟 钝 因 此 应 加 强 血 糖 监 测, 必 要 时 输 液 葡 萄 糖 液

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