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- 户香 公冶
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1 從 乙 型 肝 炎 到 肝 癌 勞 偉 祥 醫 生 腸 胃 肝 臟 科 專 科 醫 生
2 乙 肝 肝 硬 化 肝 癌 從 乙 型 肝 炎 到 肝 癌
3 幫 助 消 化 膽 液 肝 臟 的 功 能 製 造 功 能 蛋 白 代 謝 功 能 血 糖, 血 脂, 氨 基 酸 及 賀 爾 蒙 解 毒 器 官 儲 存 功 能 維 他 命 B12, 鐵 質, 糖 原 質
4 乙 型 肝 炎 (Hepatitis B) 由 乙 型 肝 炎 病 毒 引 起
5 全 球 帶 有 乙 型 肝 炎 病 毒 的 人 口 全 球 三 億 五 千 萬 人 帶 有 乙 型 肝 炎 病 毒 當 中 的 比 例 : < 2% - 低 2-7% - 中 > 8% - 高 全 球 有 高 達 20 億 人 ( 全 球 3 分 之 1) 已 受 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染!
6 每 年 全 球 多 於 一 百 萬 人 死 於 乙 型 肝 炎
7 乙 肝 危 機 - 香 港 乙 型 肝 炎 現 狀 如 沒 有 定 期 檢 查 或 適 當 的 治 療, 估 計 會 有 15-25% 的 乙 型 肝 炎 帶 病 毒 者 會 死 於 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 所 導 致 的 肝 癌 或 肝 衰 竭
8 血 液 測 試 : HBsAg / Anti-HBs HBeAg / Anti-HBe Anti-HBc (IgG/ IgM) HBV DNA 病 毒 抗 原 及 抗 體
9 傳 染 途 逕
10 乙 型 肝 炎 病 情 發 展 感 染 後 痊 癒 機 會 新 生 兒 <10% 成 年 人 >95% 治 療 痊 癒 治 療 隱 性 肝 硬 化 感 染 乙 型 肝 炎 慢 性 乙 型 肝 炎 肝 硬 化 肝 癌 死 亡 感 染 後 長 期 帶 病 毒 新 生 兒 >90% 成 年 人 <5% 肝 硬 化 死 亡 年
11 乙 肝 與 肝 癌 肝 硬 化 乙 型 肝 炎 肝 癌
12 乙 型 肝 炎 (Hepatitis B) 急 性 慢 性
13 急 性 乙 型 肝 炎 潛 伏 期 : 6 週 至 6 個 月 HBsAg 抗 原 會 在 4 至 7 週 出 現, 之 後 HBeAg, HBV DNA 亦 相 繼 出 現 谷 丙 轉 胺 SGPT (ALT) 上 升 Anti-HBc IgM 呈 陽 性
14 急 性 乙 型 肝 炎 患 者 有 疲 倦, 噁 心, 嘔 吐, 上 腹 飽 脹, 低 熱, 黃 疸 等 症 狀 康 復 期 : ALT 下 降, 症 狀 減 退, 三 個 月 內 HBsAg 呈 陰 性, Anti-HBs 抗 体 出 現 ( 血 清 轉 換 期 ) 90-95% 95% 痊 愈 5-10% 六 個 月 後 HBsAg 仍 呈 陽 性, 成 為 帶 病 毒 者
15 慢 性 乙 型 肝 炎 嬰 兒 出 世 時 受 母 體 感 染 (Vertical Transmission) 小 孩 之 間 互 相 感 染 (Horizontal Transmission) 感 染 時 沒 有 症 狀 70-90% 成 為 帶 病 毒 者
16 慢 性 乙 型 肝 炎 的 進 程 免 役 耐 受 期 ( Immune Tolerance Phase) ALT 正 常, HBV DNA 高 免 役 清 除 期 ( Immune Clearance Phase) ALT 高, HBV DNA 下 跌 低 複 製 期 (Non-Replicative Phase) ALT 正 常, HBV DNA 低 血 清 轉 換 : HBeAg 轉 陰 性, Anti-HBe 出 現 復 發 期 (Reactivation Phase) HBV DNA 及 ALT 可 能 再 次 上 升, HBeAg 持 續 陰 性 ( HBeAg 陰 性 乙 型 肝 炎 ) HBV DNA 會 整 合 入 宿 主 基 因 組, 通 過 激 活 或 抑 制 某 些 基 因 而 引 發 致 癌 作 用
17 慢性乙型肝炎的四個階段
18 慢 性 乙 型 肝 炎 的 併 發 症
19 健 康 肝 臟 肝 纖 維 化 肝 硬 化 肝 癌
20 健 康 肝 臟 肝 纖 維 化 肝 硬 化 肝 癌
21 肝 硬 化
22 肝 硬 化 的 病 徵 黃 疸 腹 水 水 腫 肺 腔 積 水 脾 臟 腫 大 血 小 板 偏 低 凝 血 因 子 缺 少 電 解 質 失 衡 細 菌 感 染 肝 性 昏 迷
23 門 靜 脈 系 統 ( Portal System) 肝 門 靜 脈 脾
24 門 靜 脈 高 壓 肝 門 靜 脈 脾
25 門 靜 脈 高 壓
26 門 脈 高 壓 胃 病 變
27 食 道 靜 脈 曲 張
28 胃 底 靜 脈 曲 張
29 食 道 靜 脈 曲 張 出 血
30 食 道 靜 脈 曲 張 出 血
31 胃 底 靜 脈 曲 張 出 血
32 肝 癌
33 香 港 癌 症 數 據 十 大 最 常 見 癌 症 排 名 部 位 發 病 數 字 百 份 比 1 肺 癌 4, % 2 大 腸 癌 4, % 3 乳 腺 癌 2, % 4 肝 癌 1, % 5 前 列 腺 癌 1, % 6 胃 癌 1, % 7 鼻 咽 癌 % 8 非 黑 色 素 瘤 皮 膚 癌 % 9 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 % 10 子 宮 癌 %
34 香 港 癌 症 數 據 十 大 致 命 癌 症 排 名 部 位 發 病 數 字 百 份 比 1 肺 癌 3, % 2 大 腸 癌 1, % 3 肝 癌 1, % 4 胃 癌 % 5 乳 腺 癌 % 6 胰 腺 癌 % 7 鼻 咽 癌 % 8 食 管 癌 % 9 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 % 10 前 列 腺 癌 %
35 肝 癌 的 成 因 肝 硬 化 慢 性 乙 型 肝 炎 慢 性 丙 型 肝 炎 長 期 酗 酒 脂 肪 肝 黃 曲 霉 毒 素 血 色 素 沉 著 病 化 學 物 質 : PVC 吸 煙 愛 滋 病
36 肝 癌 地 域 分 佈 與 風 險 因 素 地 區 乙 肝 (%) 丙 肝 (%) 酒 精 (%) 其 他 (%) 歐 洲 北 美 ( 脂 肪 肝 ) 亞 洲 非 洲 ( 黃 曲 霉 毒 素 ) ( 日 本 ) 世 界
37 本 地 肝 癌 的 成 因 成 因 乙 肝 丙 肝 乙 肝 及 丙 肝 酒 精 百 分 率
38 肝 癌 肝 癌 是 第 三 大 癌 症 殺 手 每 年 平 均 有 超 過 1,500 人 死 於 肝 癌 >80% 肝 癌 病 人 為 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 末 期 才 有 明 顯 病 徵
39 肝 癌 發 生 的 相 對 風 險 肝 癌 與 乙 型 肝 炎 HBsAg ( + ) VS HBsAg ( - ) : 9.6 倍 HBsAg + HBeAg ( + ) VS HBsAg +HBeAg ( - ) : 60.2 倍 HBV DNA Yang et al N Engl J Med 2002
40 病 毒 載 量 (HBV DNA) 與 出 現 肝 癌 及 肝 硬 化 的 機 率 呈 正 比 硏 究 顯 示, 病 毒 載 量 (HBV DNA) 每 毫 升 超 過 10,000 copies,, 出 現 肝 癌 及 肝 硬 化 的 機 率 明 顯 增 加 Iloeje, et al. Gastro 2006;130: Chen, et al. JAMA 2006; 295:65-73
41 乙 肝 表 面 抗 原 (HBsAg) 與 肝 癌 風 險 在 低 病 毒 量 (HBVDNA<2000 IU/ml) HBeAg 陰 性 乙 肝 病 人, 高 HBsAg 水 平 增 加 患 癌 風 險 13 倍 HBsAg 水 平 IU/ml <1,000 >1,000 肝 癌 風 險 1 13 Tseng T, Gastro 2012
42 誰 是 高 危 人 物? 是 否 家 庭 病 歷 : 肝 癌 HBV DNA 高 e 抗 原 HBeAg : 陽 性 + 谷 丙 轉 氨 酵 素 ( ALT / SGPT ) 高 甲 胎 兒 蛋 白 ( AFP ) 高 肝 硬 化 男 性, 年 齡 > 40
43 肝 癌 的 病 徵 早 期 肝 癌 (<5 公 分 ) 一 般 沒 有 病 徵, 當 腫 瘤 逐 漸 增 大 時, 病 人 可 能 出 現 下 列 症 狀 : 上 腹 不 適 悶 痛, 特 別 是 右 上 腹, 此 乃 一 般 最 早 期 症 狀 食 慾 不 振 體 重 下 降 噁 心 和 容 易 疲 倦 上 腹 有 硬 塊 皮 膚 和 眼 白 呈 微 黃 皮 膚 痕 癢 腹 水
44 診 斷 肝 癌 的 測 試 肝 癌 檢 查 包 括 以 下 各 項 : 血 液 甲 胎 蛋 白 檢 查 甲 胎 蛋 白 是 肝 癌 分 泌 入 血 液 的 一 種 癌 指 標 但 有 約 三 分 之 一 的 肝 癌 患 者 血 液 胎 蛋 白 數 值 並 無 升 高, 所 以 不 能 單 靠 甲 胎 蛋 白 指 標 去 診 斷 肝 癌 腹 部 超 聲 波 掃 描 超 聲 波 掃 描 可 以 診 斷 肝 癌 和 確 定 腫 瘤 的 大 小 和 位 置, 是 診 斷 肝 癌 的 第 一 歩 檢 查 電 腦 掃 描 磁 力 共 振 掃 描 血 管 造 影 檢 查 正 電 子 掃 描 活 組 織 檢 查
45 肝 癌 的 治 療 外 科 手 術 切 除 (20%) 單 壹 及 較 小 的 腫 瘤, 局 限 於 一 肝 葉, 未 入 侵 血 管 肝 功 能 正 常, 或 早 期 代 償 肝 硬 化 的 病 者
46 肝 癌 的 治 療 未 能 接 受 切 除 手 術 的 病 者 可 接 受 肝 動 脈 化 療 及 栓 塞 術 射 頻 消 融 術 瘤 內 無 水 酒 精 注 射 高 強 度 聚 焦 超 聲 治 療 標 靶 療 法 : 索 拉 非 尼 (Sorafenib) 電 療 (? )
47 肝 移 植 手 術 年 齡 65 歲 或 以 下 後 期 肝 硬 化 ( 失 代 償 性 ) 肝 硬 化 併 發 症 出 現 肝 癌 ( 後 期 肝 硬 化 ; 無 入 侵 血 管 ; 腫 瘤 少 於 三 個, 不 大 過 3 cm; 或 一 個 不 大 過 5 cm)
48 乙 型 肝 炎 -- 診 斷 與 檢 查 血 液 化 驗 肝 臟 影 像 學 檢 查 肝 組 織 檢 查 肝 臟 纖 維 化 掃 瞄
49 定 期 檢 查 高 危 病 者 每 三 個 月 : 甲 胎 蛋 白 (Alpha-Fetal Protein) 肝 功 能 (ALT) 每 六 個 月 : 超 聲 波 檢 查 健 康 的 帶 病 毒 者 每 三 至 六 個 月 : 甲 胎 蛋 白 + ALT 每 六 個 月 : 超 聲 波 檢 查
50 肝 癌 定 期 監 察 檢 查 每 六 個 月 甲 胎 蛋 白 及 超 聲 波 檢 查 可 减 低 肝 癌 導 至 的 死 亡 率 37% Zhang B,J Cancer Res Clin Oncol 2004
51 慢 性 乙 型 肝 炎 的 治 療
52 治 療 目 標 減 少 肝 炎, ALT 回 復 正 常 水 平 抑 制 HBV DNA 至 低 水 平 乙 型 肝 炎 e 抗 原 (HBeAg) 血 清 轉 化 乙 型 肝 炎 s 抗 原 (HBsAg) 血 清 轉 化 減 少 纖 維 化, 肝 硬 化, 及 肝 癌 的 機 會
53 那 些 情 況 需 要 治 療? ALT > 正 常 兩 倍 以 上 及 HBV DNA > 10 5 copies( 拷 貝 ) / ml ( 肝 臟 活 組 織 檢 查 : 活 躍 性 肝 炎 及 纖 維 化 )
54 聚 乙 二 醇 干 擾 素 恩 替 卡 偉 拉 米 夫 定 泰 諾 福 韋 干 擾 素 亞 德 福 韋 雙 酯 汰 比 夫 定
55 乙 型 肝 炎 的 治 療 現 有 乙 型 肝 炎 藥 物 的 比 較 給 藥 途 徑 副 作 用 抗 藥 性 費 用 療 程 干 擾 素 注 射 多 無 高 12 個 月 抗 病 毒 藥 物 口 服 少 低 ( 新 一 代 口 服 藥 物 ) 低 長 期
56 干 素 擾 (Interferon) 傳 統 干 素 擾 治 療 藥 物 聚 乙 二 醇 干 擾 素 α2a (Pegylated interferon α2a) ( Pegasys 派 羅 欣 )
57 聚 乙 二 醇 干 擾 素 α2a (Pegasys ) 免 疫 調 節 藥 物 激 化 T 淋 巴 細 胞 特 別 免 疫 反 應 抑 制 病 毒 的 複 製 每 星 期 一 次 皮 下 注 射, 療 程 48 週 副 作 用 發 熱, 肌 肉 痛, 疲 倦, 頭 痛, 脫 髮, 無 胃 口, 皮 疹, 甲 狀 腺 失 衡, 抑 鬱, 血 小 板 或 白 血 球 數 量 下 降
58 治 療 藥 物 核 甘 類 似 物 (Nucleoside/Nucleotide Analogue) Lamivudine ( 拉 米 夫 定, 怡 干 樂 ) Adefovir Dipivoxil ( 亞 德 福 韋 雙 酯, 維 干 健 ) Entecavir ( 恩 替 卡 偉, 博 路 定 ) Telbivudine ( 汰 比 夫 定 ) Tenofovir ( 泰 諾 福 韋 )
59 核 甘 類 似 物 有 效 抑 制 HBV 病 毒 的 複 製 短 時 間 減 少 HBV 病 毒 的 數 量 間 接 提 高 免 疫 系 統 對 病 毒 的 清 除 缺 點 : 療 程 無 止 境 產 生 耐 藥 性
60 口 服 抗 病 毒 藥 物 的 比 較 口 服 抗 病 毒 藥 物 阿 德 福 韋 拉 米 夫 定 替 比 夫 定 泰 諾 福 韋 恩 替 卡 韋 效 能 低 中 高 高 高 抗 藥 性 高 高 高 極 低 極 低 安 全 性 須 定 期 作 腎 功 能 檢 查 高 肌 酸 激 酶 增 加 須 定 期 作 腎 功 能 檢 查 高 懷 孕 用 藥 類 別 C C B B C 建 議 作 為 第 一 線 治 療 的 國 際 指 引 美 國 肝 病 研 究 學 會 歐 洲 肝 臟 研 究 學 會 亞 太 肝 臟 醫 學 會 美 國 肝 病 研 究 學 會 歐 洲 肝 臟 研 究 學 會 亞 太 肝 臟 醫 學 會
61 治 療 慢 性 乙 型 肝 炎 藥 物 之 比 較 拉 米 夫 定 Lamivudine 汰 比 夫 定 Telbivudine 恩 替 卡 偉 Entecavir 亞 德 福 韋 雙 酯 Adefovi 泰 諾 福 韋 Tenofovir 聚 乙 二 醇 干 擾 素 Peginterferon α 乙 肝 病 毒 被 抑 制 至 探 測 不 到 (HBV DNA loss) 40-44% 44% (<300 cps /ml) 60% (<300 cps /ml) 67% (<300 cps/ml) 21% (<400 cps/ml) 76% (<400 cps/ml) 25% (<400 cps/ml) 乙 肝 病 毒 下 降 數 量 (log reduction) 肝 酵 素 正 常 化 (ALT normalization)) 41-75% 77% 68% 48% 68% 39% 改 善 肝 組 織 (Histology improvement) 49-56% 65%77% 72% 53% 74% 39% 乙 型 肝 炎 e 抗 原 (HBeAg) 血 清 轉 化 ( 一 年 ) 16-18% 18% 22% 21% 12% 21% 32% 抗 藥 性 一 年 : 20% 五 年 : 70% 二 年 : 25% 一 年 : <1% 五 年 : 1.2% 一 年 : 0% 五 年 : 29% 五 年 : 0% 不 適 用 Lok AS. AASLD practice guidelines: chronic hepatitis B. Hepatology 2007;45 no2: Keeffe EB et. al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the U.S.: An update. Clinical Gastroenterology & Hepatology. 2006;4: Chang TT et. al. Entecavir maintained Virologic Suppression Through 3 years of treatment in Antiviral Naïve HBeAg (+) Patients (ETV022/901), 2006 AASLD Oral Presentation. Lai C-L, et al. Clin Inf Dis 2003; 36: Marcellin P, et al. Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B. N Engl J Med; 359:2442
62 肝 癌 的 預 防 乙 型 肝 炎 的 治 療 肝 擾 素 有 助 減 低 肝 癌 的 發 病 率 Niederau C, N Engl J Med 1996
63 拉 米 夫 定 亞 太 區 肝 硬 化 臨 床 研 究 結 果 刊 登 於 新 英 倫 醫 學 期 刊 7/10/2004 研 究 : 用 抗 病 毒 藥 物 治 療 慢 性 乙 型 肝 炎 - 嚴 重 肝 纖 維 化 或 肝 硬 化 患 者 來 防 止 疾 病 進 程 (disease progression) 的 效 果 結 論 : 持 續 給 嚴 重 肝 纖 維 化 或 肝 硬 化 的 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 服 用 拉 米 夫 定, 能 顯 著 地 1. 降 低 肝 硬 化 患 者 的 疾 病 進 展 2. 減 少 肝 臟 代 償 失 調 decompensation) 的 發 生 3. 降 低 肝 癌 發 生 率 (liver
64 肝 癌 的 預 防 乙 型 肝 炎 的 治 療 拉 米 夫 定 有 顯 著 減 低 肝 癌 的 發 病 率 Kaplan-Meier estimate of time to a diagnosis of HCC during double-blind treatment and follow-up after treatment Liaw YF, N Engl J Med 2004
65 肝 癌 的 預 防 乙 型 肝 炎 的 治 療 恩 替 卡 韋 有 顯 著 減 低 肝 癌 的 發 病 率 Hosaka T, Hepatology 2013
66 逆 轉 肝 硬 化 有 研 究 顯 示, 服 用 強 效 且 抗 藥 性 低 的 口 服 抗 病 毒 藥 物, 可 以 使 肝 硬 化 逆 轉 例 子 : 服 用 抗 乙 肝 藥 物 恩 替 卡 韋 (entecavir) 平 均 六 年 後, 經 肝 切 片 確 認, 高 達 88% 肝 纖 維 化 指 數 有 改 善 Chang, et al. Hepatology 2010; 52(3): 泰 諾 福 韋 平 均 五 年 後,51%, 肝 纖 維 化 逆 轉, 74% 肝 硬 化 逆 轉 Lancet online 10 Dec 2012
67 肝 癌 的 預 防 肝 癌 外 科 手 術 切 除 後 肝 擾 素 可 能 有 助 減 低 肝 癌 的 復 發 率 核 甘 類 似 物 可 減 低 肝 癌 的 復 發 率 及 死 亡 率
68 全 民 乙 肝 疫 苗 注 射 肝 癌 的 預 防 乙 型 肝 炎 的 治 療
69 台 灣 肝 癌 發 病 率 (6-14( 歲 兒 童 ) 發 0.57 病 率 0.5 ( 每 100,000 人 )
70 預 防 乙 型 肝 炎 疫 苗 注 射
71 乙 型 肝 炎 疫 苗 注 射 對 象 1983 年 引 入 香 港 ( 基 因 重 組 疫 苗 : HBVAX II; Engerix-B) 所 有 醫 護 人 員 1988 年 11 月 15 日 : 全 港 初 生 嬰 兒 1992 年 1 月 1 日 : 所 有 需 要 輸 血 或 血 液 製 成 品 的 嚴 重 地 貧 症 及 血 有 病 患 者 1992 年 7 月 : 所 有 學 前 兒 童 ( 包 括 1986 年 1 月 1 日 至 1988 年 11 月 14 日 內 出 生 )
72 乙 型 肝 炎 疫 苗 注 射 對 象 帶 病 毒 者 的 家 人 及 性 伴 侶 洗 腎 人 仕 注 射 毐 品 人 仕
73 乙 型 肝 炎 : 疫 苗 注 射 程 序 (0, 1, 3-63 月 )( 母 嬰 健 康 院 ) 初 生 嬰 兒 ( 如 母 親 是 乙 型 肝 炎 患 者 : +HBIG) 兒 童 (8 歲 及 以 下 ) (0, 1, 6 月 ) 其 他 兒 童 成 人 16 歲 以 下 用 成 人 份 量 的 一 半 大 約 90-95% 95% 的 人 可 產 生 長 期 的 免 疫 力
74 乙 型 肝 炎 疫 苗 注 射 一 般 不 需 打 加 強 針 (Booster) 亦 不 需 做 抗 體 測 試 ( 除 了 醫 護 人 員 及 高 危 病 人 )
75 乙 型 肝 炎 疫 苗 的 成 效 過 去 二 十 年 間, 香 港 乙 型 肝 炎 帶 病 毒 率 : 10 % 8 %
76 有 關 生 活 習 慣 的 建 議 停 止 飲 酒 接 受 甲 型 肝 炎 疫 苗 注 射 家 人 驗 血 包 括 父 母 兄 弟 姊 妹 配 偶 及 子 女 未 受 感 染 者 應 即 注 射 疫 苗 小 心 處 理 自 己 的 傷 口 及 血 液 使 用 安 全 套 防 止 由 性 接 觸 傳 播 病 毒
77 日 常 生 活 習 慣
78 日 常 生 活 習 慣
79 日 常 生 活 習 慣
80 日 常 生 活 習 慣
81 日 常 生 活 習 慣
82 日 常 生 活 習 慣
83 首 次 公 佈 20 年 本 地 肝 癌 數 據 分 析 過 去 20 年 (1991( ), 於 瑪 麗 醫 院 求 診 的 5261 個 肝 癌 病 例 患 者 年 齡 的 中 位 數 為 58 歲 男 女 比 例 為 82%:18%
84 近 八 成 本 地 肝 癌 個 案 由 乙 肝 引 致 硏 究 發 現, 達 78% 個 案, 即 4115 名 病 人 帶 乙 肝 病 毒 丙 型 肝 炎 病 人 只 佔 5.8% 在 乙 肝 的 個 案 當 中, 高 達 42% 患 者 在 發 現 肝 癌 前, 並 不 知 道 自 己 帶 有 乙 肝 病 毒
85 只 有 四 成 乙 肝 患 者 定 期 接 受 檢 查 2387 名 在 確 診 肝 癌 前 已 知 患 有 乙 肝 的 病 人 當 中 : 有 接 受 定 期 檢 查 59% 41% 沒 有 定 期 接 受 檢 查, 出 現 明 顯 病 徵 時 才 發 現 * 定 期 檢 查 包 括 : 甲 胎 蛋 白 (alpha fetoprotein) 血 液 測 試 + 超 音 波 檢 查
86 無 定 期 檢 查 患 者 均 於 癌 症 較 後 期 發 現 有 定 期 檢 查 的 患 者, 癌 症 多 屬 早 期 : 有 定 期 檢 查 患 者 無 定 期 檢 查 患 者 腫 瘤 直 徑 中 位 數 5cm (0.5-9cm) 3 倍 9cm (1-26cm) 血 液 甲 胎 蛋 白 水 平 (alpha fetoprotein) ( 血 液 中 的 肝 癌 指 標 ) 56 ng/ml 432 ng/ml 入 侵 主 要 血 管 (Invasion into major blood vessels) 6% 6 倍 38%
87 定 期 檢 查 患 者 接 受 根 治 性 療 法 比 率 較 高 手 術 有 定 期 檢 查 患 者 40% 無 定 期 檢 查 患 者 28% 消 融 治 療 20% 4% 肝 移 植 8% 1% 68% 2 倍 33%
88 定 期 檢 查 患 者 存 活 中 位 數 高 8 倍 定 期 檢 查 患 者 較 無 定 期 檢 查 者 的 存 活 中 位 數 高 8 倍 67 個 月 VS 8 VS 8 個 月
89 定 期 檢 查 患 者 五 年 存 活 率 高 3 倍 累 積 存 活 率 ( % ) 整 體 存 活 率 ( 年 )
90 香 港 肝 癌 基 金 會 Hong Kong Liver Cancer Foundation
91
101年性別圖像1.doc
衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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目 錄 (CKD)?
目 錄 (CKD)? 簡 介 (CKD) 1 您 的 腎 臟 2 甚 麼 是 慢 性 腎 病 (CKD)? (CKD) (ESRD) 3 慢 性 腎 病 的 五 個 階 段 第 一 階 段 第 二 階 段 每 個 階 段 腎 臟 剩 餘 的 功 能 超 過 90% 60% 至 89% 每 個 階 段 的 腎 功 能 狀 況 早 期 腎 臟 受 損 而 功 能 正 常 或 超 正 常 腎 臟 受 損
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所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
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2010年澳门市民体质监测公报
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6-1-1極限的概念
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
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理 解 實 驗 室 檢 查 很 多 實 驗 室 檢 查 能 夠 幫 助 你 了 解 自 己 糖 尿 病 目 前 的 狀 況 這 些 檢 查 還 能 讓 你 看 到 一 段 時 間 的 變 化 和 你 控 制 糖 尿 病 的 治 療 計 劃 是 否 有 效 在 新 西 蘭 實 驗 室 是 在 嚴 格 質 量 控 制 下 操 作 的 這 就 意 味 著 你 做 的 實 驗 室 檢 查 是 會 非 常 可
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0040 國 立 臺 灣 大 學 機 械 工 程 學 系 國 文 x1.00 英 文 x1.00 數 學 甲 x1.00 物 理 x1.00 化 學 x1.00 25 406.30 **** ----- ----- ----- 0041 國 立 臺 灣 大 學 化 學 工 程 學 系 國 文 x1.
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HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
主 題 報 身 11 歲 的 明 嘉 ( 化 名 ) 向 來 是 健 生 保 護 力 的 病 童 資 料 發 現, 這 些 病 童 的 康 寶 寶, 沒 想 到 卻 在 一 次 嚴 重 媽 媽 大 多 數 是 B 肝 帶 原 者, 這 群 高 危 險 的 上 吐 下 瀉 就 醫 時 赫 然 發 現,
注 射 過 B 肝 疫 苗 11 歲 兒 童 為 何 罹 肝 癌? 2009 年 7 月 一 則 國 小 學 童 罹 患 肝 癌 的 新 聞 讓 許 多 家 長 緊 張, 不 少 家 長 開 始 擔 心 張 子 打 的 B 肝 疫 苗 到 底 有 沒 有 放? 為 何 以 B 肝 防 治 聞 名 國 際 的 台 灣, 竟 出 現 7 這 樣 的 情 形? 是 冰 山 一 角 的 警 訊, 抑 或 只
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序 1 16 序 2 KK KK KK KK KK KK 溫 溫 KK KK 周 婉 芬 博 士 2016 年 5 月 前 言 平 安 健 康 便 好 了 16 10 ICU ICU 26 300 26 10 ICU ICU 曾 錦 強 2016 年 5 月 目 錄 Chapter 1 家 庭 親 子 關 係 1.1 多 存 款 入 關 係 戶 口 2 1.2 不 傷 關 係 管 學 業 12 1.5
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
1010327
核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務
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過 早 有 性 行 為 及 擁 有 多 個 性 伴 侶 對 女 性 的 不 良 影 響 : 一 份 圖 表 冊 ROBERT E. RECTOR KIRK A. JOHNSON, PH.D. LAUREN R. NOYES SHANNAN MARTIN 美 國 傳 統 基 金 會 (THE HERITAGE FOUNDATION) 2003 年 6 月 23 日 1 簡 介 本 報 告 研 究 早
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認 識 大 腸 直 腸 癌 大 腸 直 腸 外 科 林 岳 民 醫 師 2014/12/06 癌 症 的 威 脅 資 料 來 源 : 國 民 健 康 署 統 計 資 料 2010 發 生 率 十 大 癌 症 排 行 榜 資 料 來 源 : 國 民 健 康 署 統 計 資 料 2010 死 亡 率 十 大 癌 症 排 行 榜 資 料 來 源 : 國 民 健 康 署 統 計 資 料 男 女 有 別 男
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第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
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104 年 12 月 份 暨 大 門 診 時 間 表 日 期 星 期 科 別 門 診 醫 師 主 治 專 長 12/1 二 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/1 二 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/2 三 ( 上 午 ) 內 科 王 俊 傑 12/2 三 ( 下 午 ) 復 健 科 柳 復 威 12/3 四 ( 上 午 ) 中 醫 科 黃 智 健 12/3 四 ( 下 午
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調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2
初 生 嬰 兒 奶 粉 供 應 和 價 格 調 查 1 調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2 調 查 概 況 地 區 : 全 港 18 區 中
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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表 1-1: 課 程 名 稱 學 分 數 開 課 時 間 修 訂 表 原 課 程 名 稱 修 改 後 課 程 名 稱 學 分 數 護 理 助 產 學 I 進 階 護 理 助 產 學 I 護 理 助 產 學 II 進 階 護 理 助 產 學 II 護 理 助 產 學 實 習 進 階 護 理 助 產 學 實 習 6 表 1-: 課 程 名 稱 開 課 時 間 修 訂 表 課 程 名 稱 原 開 課 學
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21
山 林 雕 塑 者 台 灣 水 鹿 發 情 求 偶 行 為 2 3 3 6 6 8 2 4 20 2013 11 491 150 180 60 90 取 食 多 樣 性 與 效 應 200 3 2013 11 491 21 150 20 22 2013 11 491 台 灣 水 鹿 族 群 如 果 持 續 成 長, 對 於 森 林 底 層 的 鳥 類 甚 至 其 他 類 群 物 種 的 影 響, 需
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試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
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公 共 衛 生 學 系 相 關 公 職 報 考 資 格 以 下 資 料 係 作 為 報 名 之 參 考, 最 終 仍 須 經 考 選 部 應 考 資 格 審 查 通 過 為 準 類 科 別 種 類 名 稱 等 級 學 歷 資 格 應 考 資 格 特 殊 限 制 條 件 專 技 人 員 專 門 職 業 及 技 術 人 員 高 等 暨 普 通 消 防 設 備 人 員 高 考 ( 專 技 ) 專 科 一
2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
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腫瘤放射治療－鼻咽癌的剋星
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第 二 組 掃 描 器 規 範 書 1. A4 規 格 2400 DPI( 含 ) 以 上 掃 描 器 第 1 項 ) 1-1. 機 型 : 平 台 式 掃 瞄 器 1-2. 光 學 解 析 度 :2400x2400DPI( 含 ) 以 上 1-3. 最 大 輸 出 解 析 度 :9600DPI( 含 ) 以 上 1-4. 介 面 :SCSI 介 面 ( 附 介 面 卡 及 傳 輸 線 ) 或 USB
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am730 2014-02-21 Newspaper A08 新 聞 本 地 社 區 配 套 少 公 眾 認 識 低 寒 流 奪 命 較 沙 士 高 兩 倍 本 港 今 年 過 了 一 個 極 寒 冷 的 2 月, 由 上 月 起 曾 錄 得 連 續 24 日 的 平 均 氣 溫 低 至 攝 氏 1
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董 事 長 的 話 前 言 根 據 統 計, 國 內 約 有 三 百 萬 的 B 型 肝 炎 帶 原 者, 其 中 有 相 當 比 例 的 人 因 為 肝 臟 長 期 發 炎 而 需 要 進 一 步 治 療 近 年 來 因 為 干 擾 素 干 安 能 (Lamivudine) 干 適 能 (Adef
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
二零零六至零七年施政報告
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頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
照顧長者
善 用 長 者 醫 療 券 衞 生 署 長 者 健 康 服 務 陳 慧 敏 醫 生 長 者 醫 療 券 試 驗 計 劃 的 目 的 提 升 對 長 者 的 基 層 醫 療 服 務 試 驗 資 助 基 層 醫 療 服 務 的 新 模 式 錢 跟 病 人 走 2 醫 療 服 務 金 字 塔 第 三 層 治 療 醫 院 與 專 科 診 治 基 層 醫 療 與 預 防 服 務 3 基 層 醫 療 的 特 質
96年度醫事檢驗機構訪查籌備會議
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有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 管 理 辦 法 (101.06.07 修 正 ) 第 一 條 本 辦 法 依 農 產 品 生 產 及 驗 證 管 理 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 辦 法 用 詞, 定 義 如 下 : 一 生 產 廠 ( 場 ): 指 在 國 內 生 產 加 工 分 裝 或 流 通 有 機
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2016 年 4 月 18 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(4)844/15-16(03) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 編 制 實 際 員 額 退 休 辭 職 和 年 齡 分 布 概 況 目 的 本 文 件 就 公 務 員 的 整 體 編 制 實 際 員 額 人 手 流 失 和 年 齡 分 布 情 況 提 供 最 新
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黃 金 期 貨 合 約 細 則 下 述 合 約 細 則 適 用 於 黃 金 期 貨 合 約 : 相 關 資 產 合 約 單 位 交 易 貨 幣 合 約 月 份 報 價 最 低 價 格 波 幅 立 約 成 價 立 約 價 值 持 倉 限 額 成 色 不 少 於 995 的 黃 金 100 金 衡 安 士 美 元 現 貨 月 及 下 兩 個 曆 月 集 團 行 政 總 裁 與 證 監 會 會 商 後 可
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 您 的 長 期 治 療 及 追 蹤 計 畫 一 覽 表 日 期 手 術 治 療 治 療 計 畫 追 蹤 計 畫 化 學 放 射 電 腦 超 音 波 X 光 抽 血 骨 髓 內 視 鏡 全 身 骨 治 療 治 療 斷 層 檢 查 檢 查 檢 查 檢 查 檢 查 骼 掃 瞄 人 工 血
目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 性 別
臺 南 市 左 鎮 區 104 年 人 口 婚 姻 結 構 狀 況 分 析 與 探 討 臺 南 市 左 鎮 區 公 所 會 計 室 編 製 目 錄 壹 前 言 1 貳 人 口 分 布 2 一 人 口 成 長 趨 勢 2 ( 一 ) 人 口 數 2 ( 二 ) 人 口 數 增 加 率 2 二 性 比 例 3 三 戶 量 4 參 人 口 結 構 5 一 人 口 結 構 年 齡 三 段 組 5 二 人 口
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
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第 一 章 ( 一 ) 觀 察 Florence Nightingale Active Precordium 1-1 1-1 評 估 觀 察 壓 力 顏 色 營 養 狀 態 水 合 狀 態 妊 娠 年 齡 神 經 狀 態 呼 吸 / 胸 部 狀 態 心 血 管 狀 態 臉 部 表 情 呼 吸 狀 態 活 動 張 力 舌 頭 黏 膜 ( 中 心 粉 紅 VS 發 紺 ) 指 甲 床 手 腳 ( 周 邊
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第 四 章 金 融 財 務 80 246 000 6.5% 16.6% 香 港 的 國 際 金 融 中 心 地 位 總 覽 24 Z/Yen 證 券 及 衍 生 工 具 市 場 蓬 勃 暢 旺 24.7 1 866 2,630 52 8,530 1,056 52% 951 5.1 94% 1.9 33.3% 730 515 27.2% 179 50.3% 1 30,000 25,000 20,000
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流 行 性 感 冒 疫 苗 接 種 問 答 手 冊 感 冒 到 底 有 沒 有 預 防 針 可 以 打? 注 射 預 防 針 真 的 可 以 讓 我 們 對 流 行 性 感 冒 百 分 百 免 疫? 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 針 對 流 行 性 感 冒 疫 苗 接 種 相 關 疑 問 製 作 以 下 問 答 供 所 有 家 長 參 考! 一 疾 病 篇 1. 什 麼 是 流 感?
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