第五节 骨与关节结核的外科治疗

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1 第 二 节 骨 与 关 节 结 核 的 外 科 治 疗 骨 关 节 结 核 破 坏 软 骨, 骨 及 肌 肉 组 织, 常 会 发 生 严 重 的 后 遗 症, 往 往 导 致 残 疾 出 现 因 此 在 规 范 化 疗 的 基 础 上, 采 用 外 科 手 术 可 以 在 最 大 程 度 上 减 少 残 疾 的 程 度 或 避 免 残 疾 的 发 生 一 切 开 排 脓 术 冷 脓 肿 有 混 合 感 染 体 温 高 中 毒 症 状 明 显 者, 因 全 身 状 况 不 好, 不 能 耐 受 病 灶 清 除 术, 可 以 作 冷 脓 肿 切 开 排 脓 二 病 灶 清 除 术 采 用 合 适 的 手 术 切 口 途 径, 直 接 进 入 骨 关 节 结 核 病 灶 部 位, 将 脓 液 死 骨 结 核 性 肉 芽 组 织 与 干 酪 样 坏 死 物 质 彻 底 清 除 掉, 称 之 为 病 灶 清 除 术 在 全 身 性 抗 结 核 药 物 治 疗 下 行 病 灶 清 除 术 可 以 取 得 疗 效 好 疗 程 短 的 效 果 1. 适 应 证 (1) 骨 与 关 节 结 核 有 明 显 的 死 骨 及 大 脓 肿 形 成 ; (2) 窦 道 经 久 不 愈 者 ; (3) 单 纯 性 骨 结 核 髓 腔 内 积 脓 压 力 过 高 者 ; (4) 单 纯 性 滑 膜 结 核 经 药 物 治 疗 效 果 不 佳, 即 将 发 展 为 全 关 节 结 核 者 ; (5) 脊 柱 结 核 有 脊 髓 受 压 神 经 根 刺 激 症 状 者 2. 禁 忌 证 (1) 合 并 严 重 的 结 核 性 脑 膜 炎 或 血 行 播 散 型 肺 结 核 危 及 生 命 者 ; (2) 有 混 合 性 感 染 中 毒 症 状 明 显 且 经 综 合 评 估 不 能 耐 受 手 术 者 ; (3) 患 者 合 并 有 其 他 重 要 疾 病 难 以 耐 受 手 术 者 3. 相 对 禁 忌 证 (1) 患 者 有 其 他 脏 器 结 核 性 病 变 尚 处 于 活 动 期, 但 如 果 经 过 一 段 时 间 非 手 术 治 疗 及 准 备 工 作, 全 身 情 况 好 转 时, 仍 可 接 受 手 术 ; (2) 有 混 合 性 感 染 体 温 高 但 不 超 过 38.5, 病 灶 清 除 术 后 有 可 能 帮 助 患 者 改 善 一 般 状 况, 有 利 于 控 制 结 核 病 情 者, 例 如 : 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 结 核 性 脑 膜 炎 及 脑 炎 等 4. 手 术 时 机 的 选 择 : 为 提 高 手 术 的 安 全 性, 术 前 应 用 抗 结 核 药 物 4~8 周 5. 胸 椎 结 核 手 术 方 法 与 要 点

2 胸 椎 结 核 病 灶 清 除 通 常 有 3 种 术 式, 即 胸 椎 肋 骨 横 突 切 除 病 灶 清 除 术 经 胸 腔 病 灶 清 除 术 ( 即 开 胸 病 灶 清 除 术 ) 经 胸 廓 内 胸 膜 外 病 灶 清 除 术 胸 椎 肋 骨 横 突 切 除 病 灶 清 除 术 1895 年 由 Menard 首 次 提 出, 以 后 国 内 一 直 以 该 术 式 作 为 治 疗 胸 椎 结 核 的 主 要 术 式 该 术 式 的 优 点 是 适 用 于 全 部 胸 椎, 无 胸 腔 污 染 的 危 险 但 术 野 显 露 欠 充 分, 病 灶 清 除 及 椎 管 减 压 不 太 令 人 满 意, 特 别 对 于 脓 肿 较 长 和 对 侧 脓 肿 的 清 除 由 于 结 核 病 变 本 身 脊 柱 前 中 柱 已 受 累, 手 术 又 破 坏 了 脊 柱 的 后 柱, 对 脊 柱 稳 定 性 影 响 较 大 经 胸 腔 病 灶 清 除 术 1958 年 由 北 京 结 核 病 研 究 所 骨 科 在 国 内 首 次 报 导 并 推 向 全 国, 而 今 被 广 为 采 用 该 术 式 显 露 好, 在 直 视 下 进 行 易 彻 底, 可 同 时 清 除 病 灶 双 侧 脓 肿, 并 可 同 期 椎 间 植 骨 及 处 理 胸 腔 内 合 并 症 ( 椎 旁 脓 肿 破 入 胸 腔 或 肺 脏 者 ), 椎 管 减 压 易 彻 底, 手 术 仅 在 脊 椎 前 中 柱 间 进 行, 对 脊 柱 稳 定 性 影 响 较 小 缺 点 是 手 术 有 一 定 难 度, 需 具 备 一 定 胸 科 手 术 基 础, 对 麻 醉 及 术 后 管 理 等 都 有 较 高 要 求, 对 心 肺 有 一 定 影 响, 也 有 污 染 胸 腔 的 可 能 经 胸 廓 内 胸 膜 外 病 灶 清 除 术 的 优 点 是 经 胸 廓 内 不 切 开 胸 膜, 术 中 对 呼 吸 的 影 响 较 轻, 术 野 较 一 式 宽 敞, 但 不 及 经 胸 腔 病 灶 清 除 术 特 别 是 胸 膜 剥 离 有 难 度, 易 剥 破 胸 膜 造 成 气 胸 (1) 麻 醉 体 位 气 管 内 插 管 全 麻 ( 经 胸 途 径 气 管 内 双 腔 插 管 ), 侧 卧 位, 患 侧 朝 上 经 胸 途 径 术 前 应 进 行 肺 功 能 检 查, 要 求 最 大 通 气 量 的 实 测 值 为 预 测 值 >50% 以 上, 参 阅 患 者 全 胸 片, 选 肺 功 能 差 的 一 侧 为 手 术 侧 (2) 病 灶 显 露 1) 胸 椎 结 核 肋 骨 横 突 切 除 胸 膜 外 病 灶 清 除 术 : 切 口 选 择 病 椎 旁 5cm 纵 行 弧 形 切 口 进 入 剪 断 并 切 除 一 段 肋 骨 即 可 见 椎 旁 有 脓 液 溢 出 吸 尽 脓 液 后, 结 扎 肋 间 动 静 脉, 尽 可 能 保 留 肋 间 神 经 切 除 病 灶 中 心 上 下 肋 骨 各 一 段, 以 扩 大 病 灶 清 除 的 手 术 野 但 是 为 了 脊 柱 稳 定 性, 在 不 影 响 显 露 病 灶 的 原 则 下, 尽 可 能 保 留 横 突 用 骨 膜 剥 离 器 纱 布 将 椎 旁 软 组 织 和 纵 隔 胸 膜, 沿 脊 柱 外 侧 逐 渐 向 椎 体 前 侧 钝 性 剥 离 以 显 露 病 灶 2) 胸 椎 结 核 经 胸 病 灶 清 除 术 : 切 口 选 取 胸 部 后 外 侧 切 口 上 胸 段 切 口 起 自 骶 棘 肌 外 缘 与 肩 胛 骨 内 缘 之 间, 向 下 绕 过 肩 胛 骨 下 角 上 行, 止 于 腋 前 线, 呈 U 形 切 除 第 3 肋 骨, 切 开 肋 骨 床 及 胸 膜 进 入 胸 腔 中 胸 段 下 胸 段 切 口 起 自 骶 棘 肌 外 缘, 前 行 止 于 腋 前 线, 肋 骨 截 除 选 高 于 病 椎 水 平 1~2 根 的 肋 骨 截 除 肋 骨,

3 截 除 的 肋 骨 用 无 菌 纱 布 包 好, 以 备 植 骨 时 用 切 开 肋 骨 床 及 胸 膜 进 入 胸 腔 ( 儿 童 可 不 截 除 肋 骨, 由 肋 间 隙 进 胸 ) 用 撑 开 器 缓 缓 撑 开 上 下 肋 骨, 此 时 嘱 麻 醉 师 气 管 内 插 管 单 侧 通 气, 使 术 侧 肺 萎 陷 剥 离 粘 连, 推 开 萎 陷 的 肺 叶, 显 露 椎 前 脓 肿 纵 行 切 开 脓 肿 壁, 行 骨 膜 下 剥 离 显 露 骨 病 灶 (3) 清 除 病 灶 进 入 病 灶 吸 净 脓 液, 用 娥 眉 凿 刮 匙 咬 骨 钳 等 器 械 扩 大 骨 病 变 野, 彻 底 清 除 干 酪 肉 芽 死 骨 等 结 核 性 病 变 物 质 合 并 有 神 经 功 能 障 碍 或 截 瘫 者 于 彻 底 清 除 病 灶 后, 接 着 进 行 椎 管 减 压 先 摘 除 肋 骨 头, 在 肋 骨 头 下 方 找 到 椎 间 孔, 保 护 好 肋 间 神 经 用 咬 骨 钳 咬 除 部 分 椎 弓 根 及 椎 体 后 缘 骨 质 显 露 椎 管 及 脊 髓, 扩 大 显 露 椎 管, 彻 底 减 压 清 除 椎 管 内 脓 液 干 酪 肉 芽 死 骨 等 结 核 性 病 变 物 质 将 脊 髓 外 粘 连 剥 离 清 除, 尤 其 是 包 绕 在 脊 髓 外 的 纤 维 索 条 应 于 剪 开 对 严 重 后 凸 畸 形 者, 应 将 顶 在 压 脊 髓 腹 侧 的 椎 体 后 角 切 除, 最 大 限 度 地 解 除 脊 髓 压 迫 此 时 可 见 脊 髓 膨 胀, 搏 动 恢 复 骨 质 缺 损 者 较 大 可 同 时 于 病 灶 上 下 椎 体 开 槽, 行 肋 骨 或 髂 骨 椎 间 植 骨, 植 骨 不 稳 定 者 应 行 椎 前 钢 板 内 固 定 多 椎 体 结 核 或 病 变 范 围 较 大 不 适 宜 椎 前 钢 板 内 固 定 者, 可 先 行 脊 柱 后 固 定 再 行 前 路 病 灶 清 除 和 植 骨 术 毕 放 置 引 流, 逐 层 缝 合, 经 胸 壁 胸 腔 内 置 管 行 闭 式 引 流 6. 腰 椎 结 核 手 术 方 法 与 要 点 腰 椎 结 核 病 灶 清 除 术 侧 通 常 选 择 腰 大 肌 脓 肿 较 大 的 一 侧, 双 侧 脓 肿 时 可 采 取 同 期 双 侧 病 灶 清 除 全 麻, 侧 卧 或 平 卧 位 切 口 多 取 腰 部 倒 八 字 依 据 病 灶 位 置 不 同, 切 口 有 所 不 同 腰 椎 1-2 结 核 因 位 置 较 高, 应 采 用 高 位 倒 八 字 切 口 即 低 肾 切 口, 侧 卧 位 ; 腰 椎 4-5 结 核 位 置 较 低, 取 下 腹 部 倒 八 字 切 口, 平 卧 位 术 侧 向 上, 病 灶 水 平 与 手 术 床 的 桥 对 准, 将 桥 摇 起, 使 病 灶 向 术 侧 略 突, 有 利 于 手 术 的 显 露 和 操 作 术 中 显 露 分 离 腰 大 肌 脓 肿 时 注 意 保 护 髂 血 管 及 输 尿 管 腰 大 肌 脓 肿 的 切 开, 应 于 腰 大 肌 外 侧 先 用 刀 将 腰 大 肌 鞘 膜 由 上 向 下 纵 向 划 开, 然 后 用 手 指 自 上 而 下 钝 性 劈 开 腰 大 肌 肌 纤 维 这 样 可 以 避 免 损 伤 经 过 腰 大 肌 表 面 的 股 外 侧 皮 神 经 生 殖 股 神 经 髂 腹 沟 神 经 和 髂 腹 下 神 经 切 开 腰 大 肌 脓 肿, 吸 净 脓 液, 仔 细 搔 刮 脓 肿 壁 上 的 干 酪 和 结 核 性 肉 芽 组 织, 仔 细 寻 找 通 往 椎 体 病 灶 的 窦 道 脓 肿 因 时 间 较 长, 已 不 与 骨 病 灶 相 通 者, 骨 病 灶 位 置 不 易 确 定 可 行 C 形 臂 定 位 探 及 骨 病 灶 后, 凿 除 洞 口 部 分 骨

4 组 织 以 扩 大 骨 病 灶 入 口 将 骨 病 灶 搔 刮 干 净, 清 除 死 骨 坏 死 间 盘 等 脓 肿 清 除 的 同 时, 还 需 将 腰 椎 结 核 的 窦 道 切 除 首 先 应 根 据 术 前 换 药 和 术 前 窦 道 造 影 的 情 况, 将 窦 道 全 长 找 到, 将 窦 道 搔 刮 干 净, 并 切 除 炎 性 增 生 的 窦 道 内 壁, 使 之 塌 陷, 管 腔 较 大 可 用 附 近 肌 肉 瓣 和 疏 松 结 缔 组 织 填 充, 并 用 肠 线 或 可 吸 收 线 缝 扎, 以 求 封 闭 原 窦 道 和 消 灭 残 腔 病 灶 彻 底 清 除 干 净 后, 对 于 骨 质 缺 损 大, 脊 柱 不 稳 定 者, 可 考 虑 同 期 作 椎 间 植 骨 一 般 采 用 大 块 髂 骨 嵌 插 植 骨 病 灶 上 下 椎 体 开 槽, 以 保 证 植 骨 块 嵌 入 牢 固 可 靠, 如 不 稳 定 可 行 钢 板 内 固 定 对 于 有 窦 道 和 有 混 合 感 染 者, 不 宜 一 期 做 椎 间 植 骨 术 后 行 病 灶 闭 氏 引 流, 能 较 好 地 预 防 术 后 腰 大 肌 积 液 的 发 生 拔 管 时 间 原 则 上 以 不 再 有 引 流 液 排 出 达 到 充 分 引 流 之 目 的 为 准 通 常 术 后 3~4 天, 引 流 液 基 本 消 失 或 仅 有 极 少 量 浅 黄 色 反 应 性 渗 液 7. 脊 柱 结 核 手 术 入 路 选 择 (1) 后 路 手 术 : 适 用 于 胸 椎 腰 椎 骶 椎 结 核, 即 切 除 病 变 脊 椎 的 棘 突 椎 板 或 部 分 关 节 突, 进 入 病 灶, 作 彻 底 的 清 创 术, 可 以 清 除 脓 液 结 核 性 肉 芽 组 织 干 酪 样 坏 死 物 质 和 死 骨 缺 点 是 破 坏 了 脊 柱 后 柱 的 稳 定 性, 需 要 借 助 内 固 定 重 建 稳 定 性 ; 无 法 彻 底 清 除 椎 旁 脓 肿, 不 能 彻 底 清 除 合 并 的 胸 腔 脓 肿 及 腰 大 肌 脓 肿 ; 受 操 作 空 间 限 制, 植 入 大 块 植 骨 材 料 受 限 制 (2) 前 路 手 术 : 前 路 手 术 途 径 则 视 病 灶 部 位 而 定 胸 椎 3~12 受 侵 者 均 可 以 经 胸 进 入 病 灶, 而 腰 椎 结 核 可 以 经 下 腹 部 斜 切 口 或 正 中 切 口, 从 腹 膜 外 间 隙 经 腰 大 肌 脓 肿 而 进 入 病 灶, 如 果 同 时 需 作 大 块 植 骨 脊 柱 融 合 术, 则 以 前 路 手 术 为 宜 (3) 前 后 路 联 合 手 术 : 对 于 能 耐 受 并 需 要 同 时 解 决 前 后 路 问 题 的 患 者, 联 合 手 术 可 以 更 好 地 进 行 病 灶 清 除 植 骨 及 增 加 脊 柱 的 稳 定 性 (4) 矫 形 手 术 : 对 于 病 灶 治 愈 性 截 瘫 及 脊 柱 畸 形 的 患 者, 借 助 脊 柱 前 路 及 后 路 内 固 定 器 纠 正 脊 柱 后 凸 畸 形, 并 同 时 实 现 脊 髓 减 压 (5) 选 择 条 件 : 1) 医 院 软 硬 件 设 施 及 医 生 对 入 路 术 式 的 熟 练 程 度 : 包 括 手 术 室 条 件 麻 醉 条 件 医 生 对 于 前 后 路 手 术 的 熟 练 程 度 2) 患 者 年 龄 一 般 状 况 及 是 否 合 并 其 他 疾 病 : 高 龄 合 并 糖 尿 病 心 脏 病

5 无 法 耐 受 大 手 术 的 患 者, 只 能 选 择 单 纯 前 路 或 后 路 手 术, 以 尽 量 减 少 创 伤 和 围 手 术 期 风 险 3) 病 变 部 位 : 胸 椎 结 核 前 路 可 以 提 供 宽 阔 视 野 并 提 供 肋 骨 植 骨, 在 条 件 许 可 下 应 尽 可 能 选 择 前 路 手 术 颈 椎 结 核 前 路 可 以 良 好 显 露, 并 较 少 产 生 并 发 症 4) 是 否 合 并 腰 大 肌 或 胸 腔 脓 肿 : 选 择 前 路 可 以 同 时 清 除 脓 肿 三 其 他 手 术 治 疗 包 括 :(1) 关 节 融 合 术 : 用 于 全 关 节 结 核 关 节 不 稳 定 者 ;(2) 截 骨 术 : 用 以 矫 正 脊 柱 及 关 节 畸 形 ;(3) 关 节 成 形 术 : 用 以 改 善 关 节 功 能, 如 肘 关 节 叉 状 成 形 术 ;(4) 关 节 置 换 术 : 用 于 静 止 期 全 关 节 结 核 ;(5) 脊 柱 内 固 定 : 用 于 维 持 增 强 脊 柱 稳 定 性

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