1 引言

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1 中 国 经 济 改 革 研 究 基 金 会 委 托 课 题 能 力 密 集 型 合 作 医 疗 制 度 的 自 动 运 行 机 制 中 国 农 村 基 本 医 疗 保 障 制 度 的 现 状 与 发 展 的 研 究 课 题 主 持 人 程 漱 兰 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 课 题 组 2004 年 4 月 2005 年 4 月 1

2 课 题 组 成 员 名 单 主 持 人 : 程 漱 兰 教 授 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 主 要 成 员 : 梁 希 震 博 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 崔 卫 杰 博 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 张 慧 东 博 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 李 正 波 博 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 李 彦 敏 博 士 全 国 供 销 总 社 办 公 厅 王 冉 硕 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 包 利 民 博 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 吕 向 东 博 士 生 中 国 农 业 科 学 院 农 业 经 济 研 究 所 王 晓 霞 博 士 生 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 吴 凤 娟 副 教 授 复 旦 大 学 社 科 部 崔 惠 玲 博 士 中 国 人 民 大 学 出 版 社 郭 华 平 博 士 北 京 市 WTO 研 究 所 董 筱 丹 硕 士 中 国 经 济 信 息 网 杨 昌 丽 本 科 生 北 京 理 工 大 学 管 理 经 济 学 院 报 告 执 笔 : 梁 希 震 报 告 修 改 并 定 稿 : 程 漱 兰 2

3 报 告 数 据 处 理 : 崔 卫 杰 程 漱 兰 包 利 民 吕 向 东 梁 希 震 报 告 摘 要 翻 译 : 王 晓 霞 报 告 版 面 统 筹 : 梁 希 震 3

4 向 为 课 题 研 究 提 供 巨 大 帮 助 的 领 导 和 同 志 们 致 以 衷 心 的 感 谢 : 国 务 院 发 展 研 究 中 心 农 村 部 部 长 韩 俊 研 究 员 博 士 国 务 院 发 展 研 究 中 心 农 村 部 罗 丹 博 士 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 李 卫 平 研 究 员 卫 生 部 医 政 司 刘 金 锋 司 长 北 京 大 学 卫 生 政 策 与 管 理 系 周 海 沙 讲 师 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 邹 郡 博 士 华 北 煤 炭 医 学 院 万 泉 清 华 大 学 公 共 管 理 学 院 邵 锋 博 士 中 国 农 业 大 学 经 管 学 院 李 宁 博 士 中 国 社 会 科 学 院 农 村 发 展 所 刘 启 栋 博 士 财 政 部 财 政 科 学 研 究 所 张 立 承 博 士 云 南 省 会 泽 县 卫 生 局 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 全 体 同 志 河 南 省 长 葛 县 卫 生 局 合 作 医 疗 管 理 办 公 室 全 体 同 志 江 西 省 鹰 潭 市 委 及 余 江 县 委 领 导 江 西 省 水 产 局 省 政 府 血 吸 虫 病 地 方 病 防 治 领 导 小 组 办 公 室 省 农 业 厅 家 畜 血 防 站 省 农 科 院 南 昌 县 卫 生 局 和 血 防 站 领 导 上 海 市 金 山 区 卫 生 局 和 崇 明 县 卫 生 局 全 体 同 志 江 西 省 井 冈 山 市 卫 生 局 和 拿 山 乡 卫 生 院 领 导 河 南 省 林 州 市 卫 生 局 计 财 科 和 石 板 岩 乡 卫 生 院 领 导 4

5 能 力 密 集 型 合 作 医 疗 制 度 的 自 动 运 行 机 制 中 国 农 村 基 本 医 疗 保 障 制 度 的 现 状 与 发 展 的 研 究 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 课 题 组 摘 要 : 农 村 医 疗 保 障 是 高 度 能 力 密 集 型 的 制 度, 现 阶 段 我 国 政 府 能 力 和 民 众 能 力 与 这 种 制 度 要 求 存 在 差 距 ; 这 种 差 距 加 剧 了 农 村 医 疗 保 障 的 经 济 实 力 约 束 ; 所 以, 中 国 农 村 基 本 医 疗 保 障 制 度 建 设 的 总 体 性 思 路 只 能 是 : 构 筑 能 力 密 集 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 自 动 运 行 机 制, 建 设 广 义 农 村 医 疗 保 障 体 系 这 一 思 路 的 理 论 含 义 是 : 公 共 机 构 能 力 不 足 时, 不 能 实 行 能 力 密 集 型 政 策, 而 只 能 实 行 能 力 稀 疏 型 的 较 少 依 赖 于 公 职 人 员 主 观 裁 量 的 能 够 自 动 运 行 的 政 策 ; 与 狭 义 的 医 疗 保 障 制 度 相 比, 覆 盖 所 有 人 口 的 公 共 卫 生 免 费 服 务 贫 困 人 口 基 本 临 床 服 务 救 助 打 破 医 疗 服 务 市 场 垄 断 和 药 械 流 通 扭 曲 禁 止 商 业 保 险 逆 向 选 择 等 配 套 内 容 的 广 义 医 疗 保 障 制 度, 管 理 成 本 更 低, 更 适 应 现 阶 段 我 国 的 公 共 机 构 能 力 和 民 众 能 力 ; 广 义 医 疗 保 障 甚 至 包 括 一 般 发 展 政 策 : 缓 解 贫 困 提 高 低 收 入 农 民 的 收 入, 促 进 农 村 经 济 社 会 发 展 的 一 般 发 展 政 策, 有 助 于 改 善 农 民 居 住 条 件 和 营 养 状 况, 从 根 本 上 防 止 健 康 风 险 的 发 生 ; 经 济 实 力 约 束 保 障 范 围 和 保 障 程 度, 农 村 医 疗 保 障 体 系 中 应 有 农 村 社 区 非 正 规 医 疗 服 务 和 中 草 药 的 一 席 之 地 ; 广 义 医 疗 保 障 制 度 的 构 筑 要 充 分 发 挥 市 场 ( 模 拟 市 场 ) 机 制 的 作 用, 凡 是 有 助 于 提 高 医 疗 服 务 市 场 药 品 生 产 流 通, 甚 至 保 障 机 构 / 基 金 竞 争 性 的 举 措, 都 是 让 广 义 医 疗 保 障 制 度 运 行 更 有 效 的 举 措, 这 是 衡 量 监 管 是 否 合 理 的 标 准 ; 无 论 市 场 机 制 还 是 政 府 干 预, 都 要 确 保 广 义 医 疗 保 障 体 系 各 利 益 相 关 方 成 本 和 绩 效 信 息 的 自 动 披 露, 构 筑 信 息 制 度 行 为 架 构, 让 各 利 益 相 关 方 相 互 制 衡, 由 此 形 成 行 政 纪 律 市 场 纪 律 受 益 人 和 社 区 参 与 和 舆 论 监 督 等 有 效 的 制 度 化 的 激 励 和 约 束, 规 范 相 关 主 体 的 行 为, 确 保 制 度 的 持 续 自 动 低 成 本 的 运 行 关 键 词 : 农 村 合 作 医 疗 能 力 密 集 型 自 动 运 行 机 制 广 义 医 疗 保 障 5

6 Automatic Operation Mechanism for Cooperative Medical Institution being Capability-intensive Type Research Team of SARD, Renmin Univ. of China Abstract: Cooperative medical security institution in rural areas is of highly capability-intensive type. At present, there still a distance exists between Chinese government s capability and people s capability. The distance worsens the economic restriction to cooperative medical security in rural areas. Therefore, the overall thinking for building Chinese rural cooperative medical security institution could only be: developing the automatic operation mechanism for cooperative medical institution which is of capability-intensive type, building a rural medical security system in broad sense. The theory meanings of the above thinking include: When public agency has insufficient capabilities and unable to implement policies of capability-intensive type, it needs to develop automatic running policy of capability-deficient type to depend less on official s subject judgement; Compared with the medical security institution in narrow sense, the institution in broad sense has lower management cost, and is more suit for the present capabilities of public agencies and capabilities of general public in China. It covers free medical public service for all people, providing basic medical salvation for the poor, breaking monopoly in medical service market, breaking distortion in medical equipment circulating, and preventing adverse selection in business insurance as well. It even contains general developing policies, such as reducing poverty, helping low-income farmer to have more income, improving farmer s house-living and nutritional condition to prevent health risk from the origin. Since economic strength prohibits security range and level, rural medical security institution should have room left for non-normal medical service and Chinese traditional herbal medicines. It needs market system to play an energetic role in the construction of the medical security institution in broad sense. Any measures that help increasing market competition in medical service, in medicine producing and 6

7 circulating, and even in security agencies or fund are effective ones which ensure the operation of the medical security system in broad sense. That is the standard using to evaluate whether the supervising is in reason. No matter the market system or the government intervention, it needs to ensure the information related to security cost and security performances to be disclosed to all the people automatically, and construct a framework of information-institution-behavior. The spread of information would inspire and restrict the behavior of stakeholders, balance their forces and therefore form an effective mechanism which is composed of administration disciplines, market rules, beneficiaries, community involvement and media supervise. The mechanism will operate automatically. Such an automatic operation mechanism could ensure the medical security institution running in a sustainable way and in low-cost. Key words: rural cooperative medical institution, capability-intensive type, automatic operation mechanism, medical security in broad sense 7

8 目 录 1 引 言 研 究 背 景 农 民 看 病 难 看 病 贵 成 为 新 时 期 农 村 经 济 社 会 发 展 的 主 要 制 约 因 素 统 筹 城 乡 经 济 社 会 发 展 为 解 决 农 民 看 病 难 看 病 贵 提 供 了 契 机 研 究 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 具 有 重 要 的 理 论 和 实 践 意 义 总 体 思 路 主 要 内 容 和 基 本 框 架 研 究 总 体 思 路 及 其 理 论 依 据 主 要 内 容 和 基 本 概 念 基 本 框 架 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 萌 芽 阶 段 传 统 体 制 时 期 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 创 立 阶 段 全 面 落 实 预 防 为 主 的 工 作 方 针, 大 力 开 展 爱 国 卫 生 运 动 建 立 健 全 各 类 医 疗 卫 生 机 构, 培 训 卫 生 人 员 开 展 妇 幼 卫 生 工 作 建 立 和 发 展 农 村 合 作 医 疗 制 度 改 革 开 放 后 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 曲 折 发 展 阶 段 小 结 农 村 合 作 医 疗 制 度 变 迁 历 史 分 析 传 统 计 划 经 济 时 期 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 分 析 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 现 状 中 国 农 村 医 疗 卫 生 服 务 供 给 现 状 中 国 卫 生 资 源 城 乡 分 配 不 平 衡, 农 村 卫 生 投 入 不 足 中 国 医 疗 卫 生 服 务 体 系 城 乡 差 距 依 然 较 大, 农 村 医 疗 机 构 效 率 低 下 政 府 公 共 卫 生 投 入 逐 年 下 降, 农 村 公 共 卫 生 投 入 状 况 堪 忧 中 国 农 村 医 疗 卫 生 服 务 需 求 现 状 农 村 居 民 医 疗 卫 生 服 务 需 求 日 趋 多 元 化 医 疗 卫 生 费 用 上 涨 较 快, 有 效 医 疗 卫 生 服 务 需 求 不 足 农 村 低 收 入 人 群 偏 远 地 区 居 民 卫 生 服 务 可 及 性 较 差 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 现 状 新 型 农 村 合 作 医 疗 处 于 试 点 阶 段 农 村 医 疗 救 助 制 度 刚 刚 起 步

9 3.3.3 进 城 农 民 工 医 疗 卫 生 保 障 处 于 尴 尬 境 地 云 南 省 H 县 实 地 调 查 H 县 经 济 社 会 发 展 基 本 情 况 H 县 卫 生 服 务 利 用 基 本 情 况 样 本 基 本 情 况 H 县 农 村 居 民 就 医 状 况 分 析 H 县 卫 生 总 费 用 情 况 H 县 卫 生 总 费 用 筹 资 总 额 法 测 算 H 县 卫 生 总 费 用 分 配 总 额 法 测 算 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 分 析 筹 资 机 制 中 央 财 政 更 多 的 资 助 是 中 西 部 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 可 持 续 的 前 提 县 市 政 府 更 强 的 政 治 意 愿 是 新 型 农 村 合 作 医 疗 筹 资 的 关 键 开 一 个 好 头 引 发 私 人 筹 资 的 内 源 动 力 和 基 金 的 良 性 循 环 补 偿 机 制 补 偿 机 制 要 解 决 的, 仅 仅 是 保 大 抑 或 保 大 也 保 小? 根 据 经 济 发 展 水 平 确 定 保 小 与 保 大 程 度 不 能 量 能 交 费 也 要 量 能 补 偿, 及 时 提 高 高 结 余 率 低 就 医 率 地 区 的 补 偿 比 例 制 衡 机 制 制 衡 问 题 的 提 出 : 卫 生 医 疗 服 务 监 管 密 集 型 特 征 制 衡 机 制 框 架 : 强 力 政 府 监 督 + 市 场 选 择, 长 线 约 束 与 短 线 约 束 结 合 长 线 制 衡 : 构 筑 民 众 政 治 家 公 务 员 医 院 医 生 多 重 委 托 代 理 链 短 线 制 衡 : 受 益 人 对 服 务 提 供 者 的 激 励 约 束, 行 使 客 户 权 力, 形 成 公 众 医 生 制 衡 关 系 第 三 方 支 付 : 基 金 对 服 务 提 供 方 的 约 束, 内 行 制 衡 构 建 中 国 农 村 广 义 医 疗 卫 生 保 障 制 度 广 义 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 的 概 念 配 套 改 革 : 公 营 卫 生 医 疗 机 构 改 革 剥 离 离 退 休 人 员 负 担, 以 提 高 公 营 机 构 绩 效 可 比 性 和 政 府 服 务 机 构 制 衡 的 有 效 性 提 高 农 村 地 区, 尤 其 偏 远 地 区 卫 生 医 疗 服 务 市 场 的 竞 争 性 用 信 息 公 开 防 止 公 共 资 助 异 化 和 公 营 卫 生 医 疗 服 务 机 构 改 制 异 化 配 套 改 革 : 药 品 流 通 体 制 改 革 社 区 使 用 者 控 制 与 集 体 能 力 培 育

10 6.4.1 巴 马 科 倡 议 社 区 负 责 医 疗 服 务, 当 地 人 员 提 供 与 当 地 价 格 相 称 的 服 务, 就 近 治 疗 和 药 品 供 给 社 区 卫 生 投 入 与 获 益 的 高 度 一 致 性 是 社 区 动 员 的 持 久 动 力 赤 脚 医 生 万 岁 : 非 正 规 制 度 存 在 的 原 因 和 好 处 信 息 就 是 力 量 : 公 共 信 息 立 法 是 广 义 保 障 机 制 有 效 的 关 键 小 结 : 政 府 的 意 愿 和 能 力 是 关 键 主 要 参 考 文 献

11 图 表 目 录 表 年 云 南 省 H 县 爱 国 卫 生 运 动 成 就 表 年 卫 生 机 构 数 表 年 卫 生 机 构 床 位 数 表 年 每 千 人 口 医 院 和 卫 生 院 床 位 数 表 年 卫 生 人 员 数 表 每 千 人 口 卫 生 技 术 人 员 数 表 2-7 出 生 时 预 期 寿 命 的 国 际 比 较 表 2 8 中 国 传 统 计 划 经 济 时 期 结 束 时 医 疗 卫 生 条 件 和 状 况 的 国 际 比 较 表 ~2002 年 全 国 城 乡 卫 生 费 用 对 比 表 年 全 国 卫 生 总 费 用 构 成 表 年 政 府 对 农 村 卫 生 机 构 资 金 投 入 情 况 表 3-4 建 国 以 来 城 乡 医 院 和 卫 生 院 床 位 数 表 3-5 建 国 以 来 每 千 人 口 卫 生 技 术 人 员 表 年 各 地 区 每 千 人 拥 有 的 医 院 床 位 数 和 卫 生 人 员 数 表 年 卫 生 总 费 用 (WHO 口 径 ) 中 政 府 及 社 会 比 重 逐 年 下 降 趋 势 表 年 政 府 公 共 卫 生 支 出 ( 中 国 口 径 ) 相 对 下 降 及 自 惠 趋 势 表 3-9 农 村 卫 生 机 构 政 府 资 金 投 入 表 3-10 卫 生 部 门 公 共 卫 生 机 构 收 入 构 成 表 年 以 来 农 村 改 水 改 厕 情 况 表 年 以 来 城 乡 妇 幼 保 健 指 标 对 比 表 年 城 乡 居 民 主 要 疾 病 死 亡 率 及 构 成 表 年 城 乡 居 民 主 要 疾 病 死 亡 率 及 构 成 表 年 以 来 农 村 居 民 人 均 收 入 消 费 和 医 疗 保 健 支 出 表 年 以 来 村 卫 生 室 及 卫 生 人 员 情 况 表 3-17 调 查 住 户 距 最 近 医 疗 点 距 离 ( 公 里 ) 和 时 间 ( 分 钟 ) 表 年 全 国 及 东 中 西 部 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 状 况 表 4-1 H 县 主 要 工 业 产 品 产 量 表 4-2 H 县 主 要 农 牧 产 品 产 量 表 年 云 南 省 H 县 经 济 发 展 基 本 情 况 表 年 云 南 省 H 县 社 会 发 展 一 般 情 况 表 4-5 H 县 入 户 调 查 样 本 分 布 情 况 表 年 H 县 调 查 对 象 在 家 居 住 时 间 表 4-7 H 县 调 查 对 象 的 受 教 育 程 度 表 4-8 H 县 调 查 对 象 职 业 分 布 表 4-9 H 县 调 查 对 象 医 疗 保 障 状 况

12 表 4-10 H 县 调 查 对 象 对 健 康 状 况 的 自 我 评 价 表 4-11 H 县 调 查 样 本 对 自 己 家 庭 生 活 状 况 的 判 断 表 4-12 H 县 调 查 对 象 日 常 不 适 和 慢 性 病 的 处 理 方 式 表 4-13 H 县 调 查 对 象 30 天 病 伤 处 理 情 况 表 4-14 H 县 调 查 对 象 一 年 内 住 院 情 况 表 4-15 H 县 调 查 对 象 日 常 不 适 和 慢 性 病 时 不 去 就 医 的 原 因 表 4-16 H 县 调 查 对 象 就 医 机 构 选 择 情 况 表 4-17 H 县 调 查 对 象 选 择 医 疗 机 构 考 虑 因 素 表 4-18 H 县 调 查 对 象 住 院 患 者 的 住 院 类 型 表 4-19 H 县 调 查 对 象 30 天 病 伤 花 费 情 况 表 4-20 H 县 调 查 对 象 30 天 病 伤 各 医 疗 机 构 费 用 分 布 表 4-21 H 县 调 查 对 象 住 院 费 用 分 布 表 4-22 H 县 调 查 对 象 住 院 类 型 及 费 用 分 布 情 况 表 4-23 H 县 调 查 对 象 对 各 医 疗 机 构 的 评 价 表 4-24 H 县 调 查 对 象 距 离 医 疗 点 远 近 情 况 表 4-25 H 县 调 查 对 象 到 最 近 医 疗 点 的 时 间 情 况 表 4-26 H 县 调 查 对 象 认 为 目 前 医 疗 条 件 改 善 的 原 因 表 4-27 H 县 调 查 对 象 参 加 合 作 医 疗 的 原 因 表 4-28 H 县 调 查 对 象 对 待 合 作 医 疗 的 意 愿 和 态 度 表 4-29 H 县 调 查 对 象 对 合 作 医 疗 保 障 形 式 的 选 择 表 4-30 H 县 调 查 对 象 对 合 作 医 疗 补 偿 比 例 的 选 择 表 4-31 H 县 调 查 对 象 对 合 作 医 疗 资 金 管 理 机 构 的 选 择 表 4-32 H 县 调 查 对 象 对 自 己 和 家 人 养 老 保 障 的 态 度 表 4-33 H 县 调 查 对 象 对 自 己 和 家 人 医 疗 保 障 的 态 度 表 4-34 H 县 调 查 对 象 自 己 和 家 人 的 医 疗 保 障 措 施 的 选 择 表 4-35 云 南 省 H 县 卫 生 总 费 用 筹 资 总 额 表 4-36 云 南 省 H 县 卫 生 费 用 分 配 总 额 构 成 表 4-37 云 南 省 H 县 卫 生 费 用 分 配 总 额 测 算 结 果 表 5 1 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 应 住 院 而 未 住 院 比 例 (%) 表 5 2 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 应 住 院 未 住 院 原 因 构 成 (%) 表 5 3 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 两 周 就 诊 率 ( ) 表 5 4 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 两 周 未 就 诊 率 (%) 表 5 5 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 患 病 未 治 疗 比 例 及 原 因 (%) 表 /2000 年 不 同 收 入 水 平 的 53 国 家 卫 生 总 费 用 中 公 私 占 比 表 5 7 调 查 地 区 2002 年 平 均 每 一 个 县 ( 市 区 ) 经 济 发 展 情 况 表 5 8 调 查 地 区 平 均 每 一 个 调 查 县 ( 市 区 ) 人 均 卫 生 事 业 经 费 投 入 ( 元 ) 表 5 9 调 查 地 区 平 均 每 一 个 调 查 县 ( 市 区 ) 人 均 卫 生 事 业 经 费 使 用 ( 元 ) 表 5 10 调 查 地 区 不 同 类 别 县 市 区 疾 病 预 防 控 制 机 构 收 支 ( 万 元 )

13 表 年 我 国 财 政 实 力 变 动 趋 势 表 和 2003 年 城 乡 五 分 法 分 层 居 民 各 类 医 疗 保 障 参 加 率 (%) 表 5 13 上 海 浦 东 金 山 和 崇 明 三 区 县 合 作 医 疗 人 均 筹 资 比 较 ( 元 ) 表 5 14 调 查 地 区 开 展 合 作 医 疗 县 市 经 济 实 力 和 合 作 医 疗 状 况 表 5 15 浙 江 省 Y 市 新 农 合 试 点 两 年 个 人 缴 费 动 员 成 本 一 览 ( 万 元 ) 表 5 16 世 界 银 行 对 1990 年 发 展 中 国 家 实 际 和 建 议 的 公 共 卫 生 支 出 ( 美 元 / 人 ) 表 5 17 调 查 地 区 儿 童 计 划 免 疫 建 卡 率 (%) 表 5 18 调 查 地 区 儿 童 计 划 免 疫 接 种 率 (%) 表 和 2003 年 调 查 地 区 产 妇 产 前 检 查 情 况 (%) 表 5-20 调 查 地 区 产 妇 分 娩 地 点 构 成 (%) 表 和 2003 年 调 查 地 区 产 妇 在 家 分 娩 所 占 比 重 (%) 表 5-22 调 查 农 村 地 区 在 家 分 娩 接 生 人 员 构 成 (%) 表 5-23 调 查 农 村 地 区 产 妇 在 家 分 娩 人 数 及 原 因 构 成 (%) 表 5-24 调 查 地 区 产 妇 平 均 分 娩 费 用 ( 元 ) 表 5-25 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 产 妇 住 院 分 娩 率 (%) 表 5 26 调 查 两 周 患 者 未 治 疗 原 因 构 成 (%) 表 5 27 调 查 住 院 病 人 自 己 要 求 出 院 原 因 (%) 表 5 28 云 南 省 H 县 调 查 4 乡 镇 7 卫 生 室 / 所 18 村 医 收 入 ( 元 ) 与 居 民 就 医 便 利 性 表 年 度 H 县 新 型 合 作 医 疗 补 偿 情 况 表 年 1998 年 和 2003 年 不 同 收 入 居 民 卫 生 费 用 支 出 及 变 化 情 况 ( 元 ) 表 5-31 调 查 地 区 年 居 民 收 入 远 赶 不 上 卫 生 支 出 增 幅 表 5-32 调 查 地 区 年 间 医 院 工 作 效 率 的 变 化 表 5-33 调 查 地 区 不 同 年 份 卫 生 院 院 均 拥 有 固 定 资 产 情 况 表 5-34 调 查 地 区 平 均 每 个 卫 生 院 拥 有 床 位 和 设 备 情 况 表 5-35 调 查 地 区 卫 生 院 工 作 效 率 表 5-36 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 就 诊 机 构 分 布 (%) 表 5-37 调 查 地 区 和 2003 年 不 同 医 保 居 民 两 周 就 诊 机 构 分 布 (%) 表 5-38 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 住 院 机 构 分 布 (%) 表 5 39 云 南 省 H 县 卡 竹 中 心 卫 生 所 村 医 合 作 医 疗 头 16 个 月 业 务 收 入 上 升 趋 势 表 年 全 国 农 村 卫 生 机 构 政 府 经 费 支 出 ( 亿 元 ) 表 年 全 国 农 村 卫 生 机 构 政 府 经 费 支 出 评 价 (%) 表 6-3 调 查 地 区 居 民 年 次 均 门 诊 费 用 及 变 化 表 6-4 调 查 地 区 居 民 年 次 均 住 院 直 接 费 用 及 变 化 表 6-5 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 门 诊 和 住 院 医 疗 花 费 ( 元 ) 表 年 全 国 药 品 费 用 变 化 ( 亿 元 ) 表 6-7 调 查 地 区 居 民 年 购 药 花 费 ( 元 ) 表 6-8 调 查 地 区 居 民 生 活 饮 用 水 类 型 构 成 (%) 表 6-9 调 查 地 区 住 户 厕 所 类 型 构 成 (%)

14 表 6-10 调 查 地 区 三 次 调 查 住 户 厕 所 类 型 构 成 (%) 表 6-11 调 查 地 区 2003 年 城 乡 居 民 单 次 门 诊 费 用 比 较 ( 元 ) 表 6-12 调 查 地 区 卫 生 人 力 资 源 配 置 情 况 ( 人 / 千 人 ) 表 6-13 调 查 地 区 每 一 主 要 医 疗 机 构 服 务 覆 盖 面 积 和 人 口 (km 2, 千 人 ) 表 年 分 地 区 农 村 居 民 医 疗 保 健 支 出 与 吉 尼 系 数 和 恩 格 尔 系 数 图 年 河 南 省 C 县 合 作 医 疗 发 展 情 况 图 年 全 国 城 乡 卫 生 费 用 增 长 趋 势 ( 万 元 ) 图 年 全 国 城 乡 人 均 卫 生 费 用 增 长 趋 势 ( 元 ) 图 年 中 国 卫 生 总 费 用 中 政 府 预 算 及 社 会 卫 生 支 出 比 重 逐 年 下 降 的 趋 势 38 图 年 中 国 公 共 卫 生 支 出 相 对 下 降 趋 势 图 ~2003 年 H 县 GDP 增 长 趋 势 图 图 ~2003 年 H 县 三 次 产 业 比 重 趋 势 图 图 年 H 县 城 乡 居 民 收 入 差 距 趋 势 图 图 年 H 县 农 民 人 均 纯 收 入 和 消 费 支 出 ( 元 ) 图 5 1 云 南 省 H 县 收 入 水 平 不 同 的 23 个 乡 镇 合 作 医 疗 运 行 第 一 年 不 同 的 资 金 使 用 率 89 图 5 2 全 国 合 作 医 疗 试 点 县 市 第 一 年 运 行 结 果 : 东 部 是 西 部 的 倍 数 图 5 3 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 应 住 院 而 未 住 院 比 例 (%) 图 5 4 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 因 经 济 困 难 未 住 院 比 重 (%) 图 5 5 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 两 周 未 就 诊 率 图 5 6 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 患 病 因 经 济 原 因 未 治 疗 比 例 (%) 图 /2000 年 53 个 国 家 卫 生 总 费 用 中 私 人 占 比 (%) 与 人 均 GNI 图 年 调 查 地 区 不 同 类 别 县 ( 市 区 ) 平 均 财 政 收 支 差 率 (%) 图 和 2003 年 不 同 收 入 城 乡 居 民 无 医 疗 保 障 比 例 (%) 图 年 东 中 西 部 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 人 均 筹 资 额 及 来 源 构 成 ( 元 ) 图 5 12 上 海 浦 东 金 山 和 崇 明 三 区 县 合 作 医 疗 人 均 筹 资 的 横 向 和 纵 向 比 较 ( 元 ) 图 5 13 调 查 地 区 儿 童 乙 肝 免 疫 接 种 率 图 和 2003 年 调 查 地 区 城 乡 产 妇 产 前 检 查 率 差 异 (%) 图 5-15 调 查 地 区 城 乡 产 妇 在 家 中 分 娩 所 占 比 重 (%) 图 和 2003 年 调 查 地 区 城 乡 孕 产 妇 在 家 里 分 娩 比 重 的 差 异 图 5-17 调 查 农 村 地 区 在 家 分 娩 接 生 人 员 构 成 (%) 图 5-18 调 查 地 区 产 妇 不 同 地 点 分 娩 费 用 为 居 家 分 娩 费 用 的 倍 数 图 5-19 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 产 妇 住 院 分 娩 率 (%) 图 年 卫 生 部 监 测 地 区 城 乡 孕 产 妇 死 亡 率 比 较 (1/10 万 ) 图 年 第 三 次 全 国 调 查 城 乡 居 民 两 周 患 者 未 治 疗 原 因 构 成 比 较 (%) 图 年 第 三 次 全 国 调 查 因 经 济 困 难 自 己 要 求 出 院 所 占 出 院 人 数 的 比 重 图 5 23 云 南 省 H 县 4 乡 镇 7 村 卫 生 室 村 医 收 入 来 源 ( 元 %) 图 和 2003 年 收 入 五 分 法 分 组 城 镇 居 民 非 食 品 支 出 中 卫 生 占 比

15 图 和 2003 年 收 入 五 分 法 分 组 农 村 居 民 非 食 品 支 出 中 卫 生 占 比 图 年 城 乡 居 民 年 均 收 入 增 幅 与 卫 生 支 出 增 幅 对 比 % 图 5 27 调 查 地 区 卫 生 技 术 人 员 人 均 担 负 服 务 量 和 创 业 务 收 入 2002 是 1997 的 倍 数 图 5-28 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 就 诊 机 构 分 布 (%) 图 5-29 调 查 地 区 和 2003 年 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 两 周 就 诊 机 构 分 布 (%) 图 5-30 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 住 院 选 择 乡 镇 街 道 卫 生 院 的 比 重 (%) 图 5 31 云 南 省 H 县 卡 竹 中 心 卫 生 所 村 医 合 作 医 疗 头 16 个 月 收 入 上 升 趋 势 ( 元 ) 图 年 全 国 农 村 卫 生 机 构 政 府 经 费 支 出 评 价 图 6-2 调 查 地 区 居 民 年 次 均 门 诊 费 用 年 递 增 (%) 图 6-3 调 查 各 类 地 区 居 民 和 2003 年 次 均 门 诊 费 用 相 当 于 平 均 倍 数 图 6-4 调 查 地 区 居 民 年 次 均 住 院 直 接 费 用 年 递 增 (%) 图 6-5 调 查 各 类 地 区 居 民 和 2003 年 次 均 住 院 费 用 相 当 于 平 均 倍 数 图 6-6 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 门 诊 医 疗 花 费 中 位 数 比 较 图 6-7 调 查 地 区 不 同 医 疗 保 障 覆 盖 居 民 的 住 院 医 疗 花 费 中 位 数 比 较 图 年 全 国 药 品 费 用 门 诊 住 院 和 零 售 份 额 (%) 图 6-9 调 查 地 区 年 居 民 购 药 花 费 年 均 增 长 率 情 况 图 6 10 调 查 地 区 居 民 生 活 饮 用 水 中 自 来 水 和 不 安 全 方 式 所 占 比 重 (%) 图 6-11 调 查 地 区 住 户 水 冲 式 和 为 卫 生 厕 所 类 型 图 6-12 调 查 地 区 卫 生 人 力 资 源 配 置 情 况 ( 人 / 千 人 ) 图 6-13 调 查 地 区 每 一 主 要 医 疗 机 构 服 务 覆 盖 面 积 (km 2 ) 图 6-14 调 查 地 区 每 一 主 要 医 疗 机 构 服 务 覆 盖 人 口 ( 千 人 ) 图 6-15 全 国 各 地 区 财 政 收 入 占 GDP 比 重 及 医 疗 保 障 支 出 比 重 等 趋 势 图

16 1 引 言 1 引 言 1.1 研 究 背 景 农 民 看 病 难 看 病 贵 成 为 新 时 期 农 村 经 济 社 会 发 展 的 主 要 制 约 因 素 建 国 以 后, 中 国 政 府 在 农 村 建 立 了 县 乡 村 三 级 卫 生 服 务 网 络, 以 及 合 作 医 疗 和 赤 脚 医 生 为 特 征 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障 体 系, 在 经 济 不 发 达 收 入 很 低 的 情 况 下, 以 较 少 的 投 入 取 得 了 巨 大 的 健 康 成 就 : 人 均 预 期 寿 命 从 建 国 前 的 35 岁 上 升 到 1980 年 代 初 67.9 岁 和 2000 年 ( 第 五 次 人 口 普 查 数 据 ) 的 71.4 岁 ( 农 村 为 岁 ); 婴 儿 死 亡 率 从 建 国 前 的 200 左 右 下 降 到 1980 年 代 初 的 34.7 和 2000 年 ( 第 五 次 人 口 普 查 数 据 )28.4 ( 农 村 为 37.0 ); 法 定 传 染 病 发 病 率 从 1960 年 代 初 的 3200/10 万 下 降 到 1985 年 的 872.3/10 万 和 2003 年 的 /10 万,2003 年 传 染 病 死 亡 率 和 病 死 率 分 别 为 0.48/10 万 和 0.25% 1 这 一 巨 大 的 健 康 成 就 被 世 界 银 行 评 价 为 低 收 入 发 展 中 国 家 举 世 无 双 的 成 就 2 然 而, 这 一 巨 大 成 就 的 实 现 主 要 是 在 传 统 计 划 经 济 时 期 完 成 的 改 革 开 放 以 后, 虽 然 农 村 经 济 发 展 速 度 加 快, 农 民 生 活 水 平 大 幅 度 提 高, 然 而 农 民 健 康 状 况 的 发 展 却 不 尽 人 意 从 总 体 来 看, 各 项 卫 生 指 标 的 改 善 速 度 没 能 跟 上 经 济 发 展 的 步 伐, 农 村 经 济 和 社 会 发 展 出 现 脱 节 2003 年 国 家 第 三 次 卫 生 服 务 调 查 显 示, 在 农 村 参 加 合 作 医 疗 的 人 口 比 例 为 9.5% 各 种 社 会 医 疗 保 险 占 3.1% 购 买 商 业 医 疗 保 险 占 8.3% 没 有 任 何 医 疗 保 险 占 79.1% 3 由 此 可 以 看 出, 大 约 80% 的 农 村 居 民 被 排 除 在 医 疗 卫 生 保 障 体 系 之 外, 就 医 看 病 完 全 需 要 个 人 出 资 第 三 次 卫 生 服 务 调 查 还 显 示 : 农 村 地 区 两 周 患 病 者 中 未 去 医 疗 机 构 就 诊 的 比 例 为 45.8%, 比 1993 年 的 调 查 结 果 增 加 了 12.1 个 百 分 点, 增 幅 达 到 35.9%, 其 中 38.2% 的 患 者 因 为 经 济 困 难 而 没 有 治 疗 ; 农 村 地 区 应 住 院 未 住 院 的 比 例 为 30.3%, 比 1993 年 的 调 查 结 果 减 少 10.3 个 百 分 点, 下 降 了 25.4%, 其 中 75.4% 的 患 者 因 为 经 济 原 因 而 没 有 住 院 1 卫 生 部, 建 国 四 十 年 全 国 卫 生 统 计 资 料 ,P10; 卫 生 部, 2004 年 中 国 卫 生 统 计 提 要, 转 引 自 卫 生 部 网 站,http://www.moh.gov.cn/news/sub_index.aspx?tp_class=C3 2 3 世 界 银 行, 1993 年 世 界 发 展 报 告,P111, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,1993 卫 生 部 统 计 信 息 中 心, 中 国 卫 生 服 务 调 查 研 究 第 三 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 分 析 报 告,P2, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 年 1

17 1 引 言 80% 的 农 民 没 有 任 何 医 疗 保 障 措 施, 需 要 自 费 支 付 其 所 需 要 的 医 疗 卫 生 服 务 ; 与 此 同 时, 近 年 来 医 疗 费 用 激 增 据 卫 生 部 最 新 统 计 显 示, 卫 生 部 门 综 合 医 院 平 均 门 诊 费 用 从 1999 年 79.0 元 增 长 到 2003 年 元, 年 均 增 长 8.2%; 其 中, 门 诊 药 费 年 均 增 长 5.7% 门 诊 检 查 治 疗 费 年 均 增 长 20.9% 卫 生 部 门 综 合 医 院 人 均 住 院 费 用 从 1999 年 元 增 长 到 2003 年 元, 年 平 均 增 长 7.8%; 其 中, 住 院 药 品 费 用 年 均 增 长 6.4% 住 院 检 查 治 疗 费 年 均 增 长 13.2% 1 同 期 农 民 人 均 收 入 从 元 增 长 到 元, 年 均 增 长 4.36% 2, 农 民 收 入 增 长 速 度 低 于 医 疗 费 用 增 长 速 度, 这 种 情 况 导 致 许 多 农 民 无 力 购 买 其 所 需 要 的 医 疗 卫 生 服 务 农 村 看 病 贵, 看 不 起 病 的 问 题 日 益 突 出, 当 农 民 生 病 时 要 么 不 去 看 病, 要 么 因 为 看 病 而 欠 下 巨 额 债 务, 从 而 导 致 了 农 民 因 病 致 贫 或 者 已 经 脱 贫 的 农 民 因 病 返 贫 的 情 况 日 益 严 重 有 啥 别 有 病, 没 啥 别 没 钱, 小 康 小 康, 一 场 大 病 全 泡 汤, 一 些 大 病 的 高 额 医 疗 费 用 常 常 导 致 刚 刚 富 裕 起 来 的 家 庭 陷 入 贫 困 或 者 使 得 本 来 就 处 于 贫 困 状 态 的 家 庭 境 况 更 糟 因 贫 困 而 看 不 起 病, 或 者 因 为 疾 病 而 导 致 更 加 贫 困, 两 者 的 这 种 相 互 作 用, 使 得 大 量 贫 困 农 民 陷 入 了 贫 困 - 疾 病 的 恶 性 循 环, 从 而 阻 碍 了 农 村 经 济 社 会 的 进 一 步 发 展 因 而, 在 很 大 程 度 上, 农 民 看 病 难 看 病 贵 成 为 新 时 期 农 村 经 济 社 会 统 筹 发 展 的 主 要 制 约 因 素 之 一 统 筹 城 乡 经 济 社 会 发 展 为 解 决 农 民 看 病 难 看 病 贵 提 供 了 契 机 2002 年 中 国 共 产 党 第 十 六 次 全 国 代 表 大 会 确 立 了 全 面 建 设 小 康 社 会 的 奋 斗 目 标, 并 指 出 我 们 要 在 本 世 纪 头 二 十 年, 集 中 力 量, 全 面 建 设 惠 及 十 几 亿 人 口 的 更 高 水 平 的 小 康 社 会, 使 经 济 更 加 发 展 民 主 更 加 健 全 科 教 更 加 进 步 文 化 更 加 繁 荣 社 会 更 加 和 谐 人 民 生 活 更 加 殷 实 2003 年 初 召 开 的 中 央 农 村 工 作 会 议 指 出, 全 面 建 设 小 康 社 会 重 点 在 农 村, 为 此 必 须 统 筹 城 乡 经 济 社 会 发 展, 更 多 地 关 注 农 村, 关 心 农 民, 支 持 农 业, 把 解 决 好 农 业 农 村 和 农 民 问 题 作 为 全 党 工 作 的 重 中 之 重, 放 在 更 加 突 出 的 位 置, 努 力 开 创 农 业 和 农 村 工 作 的 新 局 面 2003 年 的 党 的 十 六 届 三 中 全 会 提 出 了 坚 持 以 人 为 本, 树 立 全 面 协 调 可 持 续 的 科 学 发 展 观, 按 照 统 筹 城 乡 发 展 统 筹 区 域 发 展 统 筹 经 济 社 会 发 展 统 筹 人 与 自 然 和 谐 发 展 统 筹 国 内 发 展 和 对 外 开 放 的 要 求, 更 大 程 度 地 发 挥 市 场 在 资 源 配 置 中 的 基 础 性 作 用, 促 进 经 济 社 会 和 人 的 全 面 发 展 1 赵 新 培, 卫 生 部 : 医 疗 费 用 将 四 降 一 升 解 决 看 病 难 问 题, 载 北 京 青 年 报, , 转 引 自 新 华 网,http://news.xinhuanet.com/fortune/ /14/content_ htm 2 国 家 统 计 局 农 村 社 会 经 济 调 查 总 队 编, 中 国 农 村 统 计 年 鉴 2004, 北 京, 中 国 统 计 出 版 社,2004 2

18 1 引 言 2004 年 2 月 8 日 中 共 中 央 国 务 院 颁 布 了 关 于 促 进 农 民 增 加 收 入 若 干 政 策 的 意 见 的 中 央 一 号 文 件, 这 是 时 隔 18 年 后 中 央 再 次 把 农 业 和 农 村 问 题 作 为 中 央 一 号 文 件 下 发, 也 是 建 国 55 年 来 中 央 首 次 就 农 民 增 收 问 题 出 台 文 件, 充 分 体 现 了 党 中 央 国 务 院 在 新 形 势 下 把 解 决 三 农 问 题 作 为 全 党 工 作 重 中 之 重 的 战 略 意 图 2004 年 胡 锦 涛 总 书 记 在 党 的 十 六 届 四 中 上 提 出 了 两 个 趋 向 的 重 要 论 断, 即 纵 观 一 些 工 业 化 国 家 发 展 的 历 程, 在 工 业 化 初 始 阶 段, 农 业 支 持 工 业 为 工 业 提 供 积 累 是 带 有 普 遍 性 的 趋 向 ; 但 在 工 业 化 达 到 相 当 程 度 以 后, 工 业 反 哺 农 业 城 市 支 持 农 村, 实 现 工 业 与 农 业 城 市 与 农 村 协 调 发 展, 也 是 带 有 普 遍 性 的 趋 向 在 2004 年 中 央 经 济 工 作 会 议, 胡 锦 涛 总 书 记 又 进 一 步 指 出 中 国 已 经 步 入 工 业 化 中 期 阶 段, 初 步 具 备 了 工 业 反 哺 农 业 城 市 支 持 农 村 的 经 济 实 力, 今 后 将 更 加 自 觉 地 调 整 国 民 收 入 分 配 格 局, 更 加 积 极 地 支 持 三 农 发 展 2005 年 初 中 共 中 央 国 务 院 又 颁 发 了 关 于 进 一 步 加 强 农 村 工 作 提 高 农 业 综 合 生 产 能 力 若 干 政 策 的 意 见 的 中 央 一 号 文 件, 文 件 要 求 进 一 步 发 展 农 村 教 育 卫 生 文 化 等 社 会 事 业, 并 指 出 各 级 财 政 新 增 的 教 育 卫 生 文 化 等 事 业 经 费, 用 于 农 村 的 比 例 不 得 低 于 70% 的 规 定 这 一 系 列 政 策 文 件 的 出 台 都 表 明 中 央 政 府 已 经 高 度 重 视 经 济 社 会 的 协 调 发 展, 因 而 提 出 树 立 科 学 发 展 观, 统 筹 经 济 社 会 发 展 的 战 略 选 择 ; 这 就 为 解 决 当 前 经 济 社 会 发 展 中 的 不 协 调 和 突 出 矛 盾, 解 决 社 会 事 业 发 展 滞 后 于 经 济 发 展, 农 村 发 展 滞 后 于 城 市 发 展 提 供 了 良 好 的 契 机, 同 时 也 为 建 立 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度, 解 决 农 民 看 病 难 看 病 贵 的 问 题 提 供 了 新 的 契 机 研 究 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 具 有 重 要 的 理 论 和 实 践 意 义 改 善 人 民 健 康 水 平 与 促 进 持 续 的 经 济 增 长 呈 高 度 正 相 关 在 新 一 届 中 央 领 导 集 体 提 出 五 个 统 筹 发 展 的 背 景 下, 如 何 提 供 公 平 和 有 效 率 的 农 村 医 疗 卫 生 服 务 和 保 障 以 更 好 地 统 筹 城 乡 经 济 社 会 发 展 成 为 大 家 普 遍 关 注 的 焦 点 问 题 为 发 展 农 村 卫 生 事 业, 近 年 中 央 先 后 出 台 了 一 系 列 的 关 于 农 村 卫 生 改 革 的 政 策 1997 年 1 月 中 共 中 央 国 务 院 发 布 了 关 于 卫 生 改 革 与 发 展 的 决 定 ( 中 发 号 ), 决 定 指 出 到 2010 年, 在 全 国 建 立 起 适 应 社 会 主 义 市 场 经 济 体 制 和 人 民 健 康 需 求 的 比 较 完 善 的 卫 生 体 系 同 年 5 月 28 日 国 务 院 批 转 卫 生 部 等 部 门 关 于 发 展 和 完 善 农 村 合 作 医 疗 若 干 意 见 的 通 知 ( 国 发 号 ), 通 知 强 调 农 村 合 作 医 疗 制 度 事 适 合 我 国 国 情 的 农 民 医 疗 保 障 制 度, 并 要 求 积 极 稳 妥 地 发 展 和 完 善 农 村 合 作 医 疗 但 是, 被 寄 予 厚 望 的 合 作 医 疗 制 度 经 过 国 内 外 多 方 努 力, 依 然 成 效 不 大, 到 1998 年 农 村 合 作 医 疗 覆 盖 率 仅 为 3

19 1 引 言 6.57%( 卫 生 部,1998 年 第 二 次 全 国 卫 生 服 务 总 调 查 分 析 报 告 ) 为 进 一 步 深 化 农 村 改 革,2002 年 10 月 19 日 中 共 中 央 国 务 院 又 出 台 了 关 于 进 一 步 加 强 农 村 卫 生 工 作 的 决 定 ( 中 发 号 ), 决 定 指 出 从 总 体 上 看, 农 村 卫 生 工 作 仍 比 较 薄 弱, 体 制 改 革 滞 后, 资 金 投 入 不 足, 卫 生 人 才 匮 乏, 基 础 设 施 落 后, 农 村 合 作 医 疗 面 临 很 多 困 难, 一 些 地 区 传 染 病 地 方 病 危 害 严 重, 农 民 因 病 致 贫 返 贫 问 题 突 出, 必 须 引 起 各 级 党 委 和 政 府 的 高 度 重 视 决 定 还 要 求 进 一 步 加 大 农 村 卫 生 投 入 力 度 加 强 农 村 公 共 卫 生 工 作 推 进 农 村 卫 生 服 务 体 系 建 设 建 立 和 完 善 农 村 合 作 医 疗 制 度 和 医 疗 救 助 制 度 ; 并 首 次 明 确 政 府 对 农 村 合 作 医 疗 和 医 疗 救 助 给 予 支 持, 具 体 规 定 为 从 2003 年 起, 中 央 财 政 对 中 西 部 地 区 除 市 区 以 外 的 参 加 新 型 合 作 医 疗 的 农 民 每 年 按 人 均 10 元 安 排 合 作 医 疗 补 助 资 金, 地 方 财 政 对 参 加 新 型 合 作 医 疗 的 农 民 补 助 每 年 不 低 于 人 均 10 元, 具 体 补 助 标 准 由 省 级 人 民 政 府 确 定 这 是 政 府 首 次 承 诺 对 农 村 合 作 医 疗 和 医 疗 救 助 给 予 支 持, 具 有 划 时 代 的 意 义 2003 年 国 务 院 办 公 厅 转 发 了 卫 生 部 等 部 门 关 于 建 立 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 意 见 的 通 知 ( 国 办 发 号 ), 通 知 要 求 从 2003 年 起, 各 省 自 治 区 直 辖 市 至 少 要 选 择 2~3 个 县 ( 市 ) 先 行 试 点, 取 得 经 验 后 逐 步 推 开 目 前, 全 国 各 省 自 治 区 直 辖 市 都 已 经 陆 续 开 展 了 新 型 合 作 医 疗 的 试 点 工 作, 截 至 2004 年 底 全 国 已 有 333 个 县 ( 市 ) 开 展 了 新 型 合 作 医 疗 工 作, 占 全 国 总 县 ( 市 区 ) 数 的 11.64%; 覆 盖 农 业 人 口 万 人, 参 加 新 型 合 作 医 疗 的 农 民 为 8040 万 人, 总 参 合 率 为 75.2% 新 型 合 作 医 疗 运 行 一 年 多 来, 其 效 果 如 何? 当 前 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 体 系 和 农 民 的 医 疗 卫 生 保 健 现 状 如 何? 都 成 为 进 一 步 推 动 农 村 卫 生 事 业 发 展 而 迫 切 需 要 解 决 的 问 题 因 此, 在 当 前 背 景 下 研 究 如 何 建 设 和 完 善 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度, 以 实 现 公 平 和 效 率 的 统 一, 对 于 统 筹 城 乡 经 济 社 会 发 展 全 面 建 设 小 康 社 会, 顺 利 破 解 三 农 难 题 都 具 有 十 分 重 要 的 理 论 和 实 践 意 义 1.2 总 体 思 路 主 要 内 容 和 基 本 框 架 研 究 总 体 思 路 及 其 理 论 依 据 农 村 医 疗 保 障 是 高 度 能 力 密 集 型 的 制 度, 现 阶 段 我 国 政 府 能 力 和 民 众 能 力 与 这 种 制 度 要 求 存 在 差 距 ; 这 种 差 距 加 剧 了 农 村 医 疗 保 障 的 经 济 实 力 约 束 ; 所 以, 中 国 农 村 基 本 医 疗 保 障 制 度 建 设 的 总 体 性 思 路 只 能 是 : 构 筑 能 力 密 集 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 自 4

20 1 引 言 动 运 行 机 制, 建 设 广 义 农 村 医 疗 保 障 体 系 这 一 思 路 的 理 论 含 义 是 : 公 共 机 构 能 力 不 足 时, 不 能 实 行 能 力 密 集 型 政 策, 而 只 能 实 行 能 力 稀 疏 型 的 较 少 依 赖 于 公 职 人 员 主 观 裁 量 的 能 够 自 动 运 行 的 政 策 ; 与 狭 义 的 医 疗 保 障 制 度 相 比, 覆 盖 所 有 人 口 的 公 共 卫 生 免 费 服 务 贫 困 人 口 基 本 临 床 服 务 救 助 打 破 医 疗 服 务 市 场 垄 断 和 药 械 流 通 扭 曲 禁 止 商 业 保 险 逆 向 选 择 等 配 套 内 容 的 广 义 医 疗 保 障 制 度, 管 理 成 本 更 低, 更 适 应 现 阶 段 我 国 的 公 共 机 构 能 力 和 民 众 能 力 ; 广 义 医 疗 保 障 甚 至 包 括 一 般 发 展 政 策 : 缓 解 贫 困 提 高 低 收 入 农 民 的 收 入, 促 进 农 村 经 济 社 会 发 展 的 一 般 发 展 政 策, 有 助 于 改 善 农 民 居 住 条 件 和 营 养 状 况, 从 根 本 上 防 止 健 康 风 险 的 发 生 ; 经 济 实 力 约 束 保 障 范 围 和 保 障 程 度, 农 村 医 疗 保 障 体 系 中 应 有 农 村 社 区 非 正 规 医 疗 服 务 和 中 草 药 的 一 席 之 地 ; 广 义 医 疗 保 障 制 度 的 构 筑 要 充 分 发 挥 市 场 ( 模 拟 市 场 ) 机 制 的 作 用, 凡 是 有 助 于 提 高 医 疗 服 务 市 场 药 品 生 产 流 通, 甚 至 保 障 机 构 / 基 金 竞 争 性 的 举 措, 都 是 让 广 义 医 疗 保 障 制 度 运 行 更 有 效 的 举 措, 这 是 衡 量 监 管 是 否 合 理 的 标 准 ; 无 论 市 场 机 制 还 是 政 府 干 预, 都 要 确 保 广 义 医 疗 保 障 体 系 各 利 益 相 关 方 成 本 和 绩 效 信 息 的 自 动 披 露, 构 筑 信 息 制 度 行 为 架 构, 让 各 利 益 相 关 方 相 互 制 衡, 由 此 形 成 行 政 纪 律 市 场 纪 律 受 益 人 和 社 区 参 与 和 舆 论 监 督 等 有 效 的 制 度 化 的 激 励 和 约 束, 规 范 相 关 主 体 的 行 为, 确 保 制 度 的 持 续 自 动 低 成 本 的 运 行 主 要 内 容 和 基 本 概 念 1. 研 究 内 容 本 研 究 借 鉴 和 利 用 当 代 世 界 一 般 发 展 理 论 和 发 展 政 策, 以 及 国 内 外 关 于 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 体 系 建 设 的 研 究 成 果, 深 入 实 地 调 查 把 握 最 新 进 程, 对 于 中 国 农 村 公 共 卫 生 服 务 和 农 村 居 民 健 康 风 险 分 担 机 制 进 行 了 详 尽 研 究, 在 此 基 础 上 提 出 切 实 可 行 的 政 策 建 议 众 所 周 知, 一 个 充 满 活 力 的 社 会 需 要 有 效 率 的 市 场, 而 一 个 充 满 关 爱 的 社 会 需 要 有 能 力 的 政 府, 有 效 率 的 市 场 和 有 能 力 的 政 府 共 同 作 用, 能 够 塑 造 符 合 中 国 国 情 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障 模 式, 实 现 效 率 与 公 平 的 统 一 5

21 1 引 言 提 供 公 平 而 有 效 率 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障 需 要 政 府 和 市 场 在 多 个 领 域 共 同 发 挥 作 用 : 一 般 说 来, 在 医 疗 服 务 领 域, 政 府 发 挥 作 用 的 领 域 主 要 是 公 共 卫 生 服 务 方 面 和 贫 困 地 区 贫 困 人 群 的 基 本 临 床 服 务 方 面, 其 他 方 面 应 尽 可 能 的 交 由 市 场 解 决 ; 而 作 为 社 会 保 障 一 部 分 的 农 民 卫 生 医 疗 保 障 领 域, 覆 盖 农 村 所 有 地 区 所 有 人 群, 保 障 制 度 与 相 关 制 度 有 机 组 成 的 保 障 体 系, 须 政 府 主 导 农 村 卫 生 医 疗 保 障 涉 及 公 共 卫 生 服 务 临 床 医 疗 服 务 药 械 生 产 和 流 通 公 共 财 政 收 支, 及 保 障 基 金 的 筹 集 和 使 用 等 五 个 方 面 活 动, 包 含 农 民 卫 生 医 疗 服 务 需 求 方 和 被 保 障 人 卫 生 医 药 机 构 卫 生 医 疗 服 务 / 药 械 提 供 方 保 障 资 金 筹 集 者 和 保 障 资 金 支 付 者 卫 生 医 疗 保 障 机 构 社 区 或 雇 主 政 府 和 纳 税 人 等 六 大 利 益 主 体 的 相 互 制 衡 关 系 不 同 地 区 经 济 实 力 不 同, 公 共 机 构 能 力 不 同, 民 众 能 力 / 社 会 资 本 不 同, 农 村 卫 生 医 疗 保 障 的 范 围 程 度 方 式 和 绩 效 也 不 可 能 相 同 然 而, 上 述 思 路 及 其 理 论 普 遍 适 用 本 研 究 从 上 述 基 本 前 提 出 发, 采 用 规 范 研 究 与 实 证 研 究 定 量 研 究 与 定 性 研 究 面 上 分 析 与 个 案 研 究 相 结 合 的 方 法, 分 析 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 的 历 史 和 现 状, 给 出 在 可 预 见 的 时 期 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 的 发 展 前 景 2. 概 念 界 定 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 涉 及 农 村 经 济 社 会 的 方 方 面 面, 是 一 项 复 杂 的 系 统 工 程, 随 着 农 村 经 济 社 会 的 不 断 发 展 而 不 断 变 化 在 研 究 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 之 前, 有 必 要 首 先 对 医 疗 卫 生 保 障 以 及 农 村 医 疗 卫 生 保 障 的 概 念 进 行 界 定 首 先, 来 看 医 疗 卫 生 保 障 和 医 疗 卫 生 服 务 两 者 的 概 念 医 疗 卫 生 保 障 与 医 疗 卫 生 服 务 两 者 联 系 密 切, 但 是 分 别 属 于 不 同 的 概 念 范 畴 医 疗 卫 生 服 务 包 括 医 疗 卫 生 服 务 需 求 和 医 疗 卫 生 服 务 供 给 根 据 迈 克 格 罗 斯 曼 (Michale Grossman) 理 论, 人 们 的 医 疗 卫 生 需 求 是 由 健 康 需 求 派 生 出 来 的, 人 们 对 于 健 康 的 需 求 是 出 于 以 下 两 个 原 因 : 第 一, 健 康 是 一 种 消 费 商 品, 它 可 以 使 消 费 者 感 觉 良 好 ; 第 二, 健 康 是 一 种 投 资 商 品, 健 康 状 态 将 决 定 消 费 者 可 利 用 的 时 间 的 多 少, 生 病 天 数 的 减 少 将 增 加 可 用 于 工 作 和 闲 暇 活 动 的 时 间, 生 病 天 数 减 少 的 货 币 价 值 就 是 对 于 健 康 投 资 的 回 报 1 医 疗 卫 生 服 务 供 给 是 指 医 疗 卫 生 机 构 利 用 自 己 掌 握 的 技 术 资 源 信 息 等 向 人 们 提 供 预 防 保 健 医 疗 康 复 等 各 种 满 足 人 们 健 康 或 医 疗 卫 生 服 务 需 求 的 活 动, 它 由 公 共 卫 生 服 务 和 医 疗 服 务 两 部 分 组 成 公 共 卫 生 服 务 主 要 是 指 卫 生 防 疫 疫 情 监 测 环 境 保 护 妇 幼 保 健 等 各 项 公 共 卫 生 活 动, 是 由 国 家 提 供 的 面 1 [ 美 ] 保 罗 J 费 尔 德 斯 坦 (Paul J Feldstein) 著, 费 朝 晖 李 卫 平 等 译, 卫 生 保 健 经 济 学,P57, 北 京, 经 济 科 学 出 版 社,1998 6

22 1 引 言 向 整 个 人 群 的 服 务, 目 的 是 防 治 疾 病 或 伤 残, 提 供 有 关 预 防 自 我 治 疗 和 求 诊 等 方 面 的 信 息 医 疗 服 务 是 指 疾 病 的 诊 治 康 复 治 疗 等 临 床 服 务, 目 的 是 为 患 者 提 供 治 疗 或 解 除 痛 苦, 是 针 对 个 人 提 供 的 一 种 服 务, 它 的 提 供 主 体 更 倾 向 于 私 人 医 疗 市 场 若 按 医 疗 干 预 的 成 本 效 益 划 分, 医 疗 服 务 还 可 以 分 为 基 本 临 床 服 务 和 随 意 性 临 床 服 务, 前 者 指 在 现 有 医 疗 技 术 条 件 下 能 够 用 较 低 医 疗 干 预 成 本 获 得 较 大 健 康 收 益 的 常 见 病 多 发 病 治 疗, 后 者 指 除 基 本 临 床 服 务 之 外 的 其 他 临 床 服 务 1 医 疗 卫 生 保 障 是 社 会 保 障 的 一 部 分, 它 是 指 国 家 或 政 府 利 用 税 收 和 国 民 收 入 再 分 配 功 能, 通 过 财 政 或 政 策 上 的 支 持, 为 保 证 所 有 居 民 获 得 最 基 本 的 公 共 卫 生 服 务 和 医 疗 服 务 而 提 供 的 制 度 保 障 医 疗 卫 生 保 障 的 作 用 主 要 在 于 弥 补 医 疗 卫 生 服 务 供 给 和 医 疗 卫 生 服 务 需 求 之 间 的 缺 口, 保 证 人 们 满 足 最 基 本 的 医 疗 卫 生 服 务 需 求 国 家 可 以 通 过 建 立 公 立 医 疗 卫 生 机 构 向 人 们 免 费 或 者 部 分 收 费 提 供 医 疗 卫 生 服 务, 或 者 通 过 全 部 或 部 分 代 为 付 费 的 方 式 资 助 人 们 向 私 人 医 疗 卫 生 机 构 购 买 医 疗 卫 生 服 务 的 方 式, 提 高 包 括 低 收 入 阶 层 在 内 的 所 有 居 民 公 共 卫 生 服 务 和 基 本 医 疗 服 务 支 付 能 力 医 疗 卫 生 保 障 资 金 的 筹 集 可 以 通 过 多 种 渠 道, 由 个 人 政 府 社 区 或 者 雇 主 共 同 承 担 农 村 医 疗 卫 生 保 障 是 在 我 国 特 定 的 城 乡 二 元 结 构 背 景 下 产 生 的, 它 旨 在 为 农 村 居 民 提 供 便 利 的 品 质 保 证 的 医 疗 卫 生 服 务, 并 提 高 农 村 居 民 对 这 种 服 务 的 支 付 能 力 狭 义 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障, 即 通 过 政 府 / 社 区 立 法 或 其 他 有 约 束 力 的 规 定, 向 一 定 范 围 内 所 有 符 合 条 件 的 对 象 按 收 入 的 一 定 比 例 筹 集 资 金, 以 个 人 帐 户 和 社 会 统 筹 的 双 重 保 障, 在 规 定 范 围 以 规 定 程 度, 补 偿 医 疗 费 用, 用 以 缓 解 所 有 对 象 均 可 能 面 临 的 疾 病 / 伤 害 风 险 冲 击 的 后 果 农 村 医 疗 卫 生 保 障 体 系 是 多 种 制 度 相 配 套 的 系 统 : 与 经 济 实 力 和 政 府 能 力 相 称 的 保 障 基 金 的 筹 集 制 度, 成 本 低 廉 品 质 保 证 而 便 捷 的 公 共 卫 生 临 床 服 务 和 药 械 的 提 供 制 度, 杜 绝 渗 漏 财 务 可 持 续 提 高 穷 人 支 付 能 力 的 保 障 基 金 的 分 配 使 用 制 度 我 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 体 系 建 立 和 有 效 运 行, 要 求 公 共 财 政 分 配 改 革 卫 生 医 疗 机 构 改 革 药 品 流 通 体 制 改 革 公 共 机 构 / 公 营 机 构 委 托 代 理 治 理 结 构 改 革 等 多 方 面 的 制 度 改 革 所 以, 广 义 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障 包 括 上 述 所 有 内 容 新 中 国 成 立 以 来, 我 国 在 农 村 迅 速 建 立 了 县 乡 村 三 级 医 疗 卫 生 机 构, 为 农 村 培 养 了 大 量 的 赤 脚 医 生, 并 引 导 农 民 建 立 了 合 作 医 疗 制 度 在 全 局 计 划 经 济 和 农 村 集 体 经 济 体 制 框 1 见 世 界 银 行, 投 资 于 健 康 1993 年 世 界 发 展 报 告, 北 京, 中 国 财 政 经 济 出 版 社,1993 7

23 1 引 言 架 中 的 这 三 大 法 宝, 成 就 了 我 国 作 为 低 收 入 发 展 中 国 家 举 世 瞩 目 的 卫 生 健 康 成 就 改 革 开 放 后, 合 作 医 疗 制 度 逐 渐 萎 缩, 加 上 市 场 竞 争 不 充 分 条 件 下 医 药 机 构 迅 速 商 业 化, 农 村 居 民 卫 生 医 疗 服 务 支 付 负 担 上 升, 支 付 能 力 下 降, 因 病 致 贫 因 病 返 贫 十 分 普 遍 为 此, 政 府 决 定 重 建 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度, 为 广 大 农 村 居 民 提 供 基 本 的 医 疗 卫 生 保 障 本 文 的 研 究 从 农 民 医 疗 卫 生 服 务 需 求 能 否 得 到 满 足 为 出 发 点, 以 合 作 医 疗 制 度 为 研 究 重 点, 考 察 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 的 变 迁, 并 为 当 前 构 建 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 提 出 基 本 的 思 路 和 政 策 建 议 基 本 框 架 本 报 告 分 为 六 章 : 第 一 章 是 引 言 本 章 主 要 介 绍 了 本 文 的 研 究 背 景 和 研 究 的 理 论 与 实 践 意 义, 通 过 梳 理 国 内 外 对 于 该 问 题 的 研 究 现 状, 确 立 自 己 的 研 究 视 角, 并 对 全 文 的 研 究 内 容 和 基 本 框 架 进 行 简 单 概 括 第 二 章 是 对 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 及 其 体 系 的 历 史 回 顾 本 章 通 过 查 阅 建 国 以 来 与 医 疗 卫 生 保 障 相 关 的 历 史 文 件 个 案 研 究 中 的 各 县 ( 市 ) 的 档 案 资 料 以 及 历 史 上 当 事 人 的 访 谈, 尝 试 总 结 中 国 传 统 计 划 经 济 时 期 农 村 医 疗 卫 生 保 障 事 业 的 经 验 和 教 训, 以 指 导 当 前 的 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 建 设 基 本 结 论 是 : 第 一, 当 合 作 医 疗 制 度 由 最 初 的 诱 致 性 制 度 变 迁 变 为 政 府 强 制 性 制 度 变 迁 时, 由 于 缺 乏 必 要 的 监 督 和 约 束 机 制 而 使 得 合 作 制 度 失 败 ; 因 而, 当 前 新 型 合 作 医 疗 制 度 应 注 重 监 督 和 约 束 机 制 的 建 立 第 二, 计 划 经 济 时 期, 传 染 病 防 治 健 康 教 育 爱 国 卫 生 运 动 以 及 妇 幼 保 健 等 公 共 卫 生 体 系 发 挥 的 作 用 远 远 大 于 合 作 医 疗 制 度 所 发 挥 的 作 用, 同 时, 西 药 的 大 幅 度 降 价 和 中 西 医 结 合 的 方 针 决 定 的 农 村 医 疗 服 务 的 低 成 本, 成 为 合 作 医 疗 制 度 运 行 的 物 质 条 件 ; 如 果 当 前 不 扭 转 重 医 疗 轻 预 防 的 指 导 思 想, 如 果 不 同 时 对 医 疗 服 务 体 系 和 药 品 / 器 械 流 通 体 系 进 行 配 套 改 革, 即 使 建 立 起 新 型 合 作 医 疗 制 度, 也 将 因 资 金 有 限 而 难 以 发 挥 较 大 作 用 第 三 章 是 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 的 现 状 分 析 本 章 通 过 对 当 前 城 乡 居 民 之 间 的 健 康 状 况 对 比 城 乡 之 间 医 疗 卫 生 提 供 机 构 和 人 员 的 对 比, 揭 示 出 目 前 中 国 医 疗 卫 生 资 源 分 配 中 存 在 严 重 的 城 乡 差 距, 城 市 较 少 的 人 口 得 到 较 多 的 医 疗 卫 生 资 源, 而 农 村 绝 大 多 数 人 获 得 较 少 的 医 疗 卫 生 资 源 此 外, 农 村 公 立 医 疗 机 构 ( 主 要 指 乡 镇 卫 生 院 ) 普 遍 效 率 低 下 运 转 困 难, 许 多 免 费 的 公 共 卫 生 服 务 项 目 成 为 其 创 收 渠 道, 农 村 公 共 卫 生 状 况 堪 忧 当 前 农 村 居 民 医 疗 服 务 需 求 日 益 多 样 化, 而 医 疗 费 用 上 涨 速 度 远 远 高 于 收 入 增 长 速 度, 农 民 有 效 8

24 1 引 言 医 疗 服 务 需 求 不 足, 尤 其 是 农 村 低 收 入 群 体 基 本 医 疗 卫 生 服 务 可 及 性 较 差 新 型 合 作 医 疗 制 度 刚 刚 起 步 农 民 工 的 医 疗 卫 生 保 障 处 于 尴 尬 境 地 第 四 章 是 个 案 研 究 这 部 分 通 过 对 云 南 新 型 合 作 医 疗 试 点 H 县 医 疗 卫 生 保 障 事 业 的 历 史 和 现 状 进 行 深 入 调 查 和 剖 析, 以 验 证 前 两 章 得 出 的 研 究 结 论 第 五 章 是 新 型 合 作 医 疗 制 度 可 持 续 性 的 分 析 本 章 研 究 了 新 农 合 的 筹 资 机 制 补 偿 机 制 和 制 衡 机 制 三 个 方 面 在 筹 资 机 制 方 面, 论 述 了 新 农 合 筹 资 的 中 央 政 府 县 市 地 方 政 府 和 家 庭 三 者 的 筹 资 责 任 筹 资 能 力 和 动 力 从 越 是 贫 困 地 区, 合 作 医 疗 基 金 结 余 率 越 高 这 个 奇 特 的 现 象, 说 明 了 中 央 财 政 更 多 的 资 助 是 中 西 部 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 可 持 续 的 前 提, 中 西 部 地 方 财 政 应 获 得 中 央 财 政 更 多 的 合 作 医 疗 转 移 支 付, 同 时, 快 速 增 长 的 中 央 财 政 也 有 能 力 承 担 中 西 部 地 区 新 型 农 村 合 作 医 疗 更 大 的 筹 资 责 任 ; 县 市 政 府 更 强 的 政 治 意 愿 是 新 型 农 村 合 作 医 疗 筹 资 的 关 键, 统 筹 层 次 上 升 要 求 县 市 政 府 承 担 更 大 的 公 共 服 务 责 任, 发 达 地 区 县 市 政 府 应 具 备 更 强 的 当 地 筹 资 能 力, 提 高 统 筹 强 度, 统 筹 力 度 决 定 合 作 医 疗 覆 盖 率 和 筹 资 水 平, 与 经 济 发 展 水 平 不 相 关 ; 开 一 个 好 头 引 发 私 人 筹 资 的 内 源 动 力 和 基 金 的 良 性 循 环 在 补 偿 机 制 方 面, 首 先 对 通 常 理 解 的, 补 偿 机 制 要 解 决 的, 仅 仅 是 保 大 抑 或 保 大 也 保 小 提 出 置 疑 ; 然 后, 提 出 了 循 等 边 际 原 理, 按 稀 缺 性 外 部 性 和 公 共 性 为 补 偿 对 象 和 补 偿 数 额 排 序 的 原 则, 具 体 给 出 了 : 安 排 专 项 计 划, 计 划 免 疫 全 部 免 费 ; 安 排 专 项 计 划, 向 集 中 指 向 农 村 穷 人 的 传 染 病 和 地 方 病 提 供 免 费 治 疗 和 综 合 预 防 ; 安 排 专 项 计 划, 由 中 央 财 政 为 中 西 部 农 村 免 费 妇 幼 卫 生 服 务 提 供 补 偿 ; 安 排 专 项 计 划, 向 缺 乏 规 模 效 应 的 偏 远 地 区 村 卫 生 室 提 供 人 员 补 助 ; 安 排 民 政 专 项 资 金, 代 五 保 户 贫 困 户 等 医 疗 救 助 对 象 缴 付 新 农 合 自 付 部 分 ; 用 个 人 最 低 筹 资 部 分 建 立 基 本 临 床 服 务 个 人 账 户, 用 以 部 分 补 偿 腹 泻 感 冒 肺 炎 肠 道 寄 生 虫 病 肠 胃 炎 风 湿 营 养 不 良 简 易 外 科 手 术 一 般 外 伤 和 中 毒 等 儿 童 和 劳 动 者 最 常 见 疾 病 治 疗, 及 自 费 自 愿 接 种 疫 苗 体 检 等 的 支 付 ; 用 政 府 筹 资 部 分 和 个 人 筹 资 超 过 最 低 要 求 的 部 分 建 立 重 大 疾 病 治 疗 风 险 基 金 ; 根 据 经 济 发 展 水 平 确 定 保 小 与 保 大 程 度 ; 不 能 量 能 交 费 也 要 量 能 补 偿, 及 时 提 高 高 结 余 率 低 就 医 率 地 区 的 补 偿 比 例 等 创 新 性 见 解 在 制 衡 机 制 方 面, 首 先 提 出 了 制 衡 问 题 的 由 来 : 卫 生 医 疗 服 务 监 管 密 集 型 特 征 ; 然 后 提 出 了 制 衡 机 制 的 总 体 框 架 : 强 力 政 府 监 督 + 市 场 选 择, 长 线 约 束 与 短 线 约 束 结 合 具 体 的, 长 线 制 衡 : 构 筑 民 众 政 治 家 公 务 员 医 院 医 生 多 重 委 托 代 理 链 提 出, 为 什 么 人 服 务 的 问 题, 是 政 治 家 / 公 务 员 的 必 答 题 ; 要 提 高 政 府 对 县 乡 村 三 级 公 营 卫 生 医 疗 机 构 约 束 和 激 励 的 有 效 性 ; 辅 之 以 服 务 提 供 者 的 意 识 形 态 激 励 ; 鼓 励 媒 体 参 与 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 信 息 的 搜 集 和 传 播, 形 成 公 众 对 政 府 和 服 9

25 1 引 言 务 提 供 者 的 又 一 种 制 衡 ; 为 社 区 农 民 直 接 监 督 新 农 合 运 行 提 供 条 件 短 线 制 衡 : 受 益 人 对 服 务 提 供 者 的 激 励 约 束, 行 使 客 户 权 力, 形 成 公 众 医 生 制 衡 关 系 提 出, 卫 生 医 疗 服 务 和 保 障 领 域 的 一 个 循 环 问 题 : 市 场 失 灵 要 求 政 府 干 预, 政 府 失 灵 又 重 新 发 现 市 场 的 困 惑 ; 然 后, 正 面 提 出, 将 业 务 分 解, 使 之 更 容 易 界 定 并 衡 量, 变 自 选 动 作 为 规 定 动 作, 将 标 准 化 了 的 服 务 项 目 竞 标 外 包, 以 促 进 市 场 内 的 竞 争 和 基 准 / 标 杆 竞 争 ; 竞 标 决 定 接 受 补 贴 向 偏 远 地 区 农 民 提 供 服 务 的 资 格, 促 进 为 市 场 的 竞 争 ; 启 动 购 物 券 机 制, 帮 助 贫 困 农 民 用 脚 投 票 ; 放 开 卫 生 医 疗 服 务 市 场 准 入, 公 开 信 息, 构 筑 新 农 合 服 务 的 可 持 续 发 展 机 制 ; 提 高 政 府 能 力 和 民 众 能 力, 让 短 线 制 衡 更 有 效 ; 第 三 方 支 付 : 基 金 对 服 务 提 供 方 的 约 束, 内 行 制 衡 等 诸 多 方 面 第 五 章 的 这 些 论 述, 为 下 面 最 后 一 章 广 义 保 障 提 供 了 材 料 第 六 章, 提 出 了 构 建 中 国 农 村 广 义 卫 生 医 疗 保 障 制 度 的 总 思 路 首 先 界 定 了 广 义 农 村 卫 生 医 疗 保 障 制 度 的 概 念, 进 而 论 述 了 广 义 保 障 制 度 的 第 一 种 配 套 改 革 : 公 营 卫 生 医 疗 机 构 改 革, 提 出, 剥 离 离 退 休 人 员 负 担, 以 提 高 公 营 机 构 绩 效 可 比 性 和 政 府 服 务 机 构 制 衡 的 有 效 性 ; 提 高 农 村 地 区, 尤 其 偏 远 地 区 卫 生 医 疗 服 务 市 场 的 竞 争 性 ; 用 信 息 公 开 防 止 公 共 资 助 异 化 和 公 营 卫 生 医 疗 服 务 机 构 改 制 异 化 等 思 路 然 后 按 同 样 的 思 路 论 述 了 广 义 保 障 的 第 二 种 配 套 改 革 : 药 品 流 通 体 制 改 革 为 此, 提 出 了 社 区 使 用 者 控 制 与 集 体 能 力 培 育 的 可 能, 其 中, 介 绍 了 巴 马 科 倡 议 社 区 负 责 医 疗 服 务, 当 地 人 员 提 供 与 当 地 价 格 相 称 的 服 务, 就 近 治 疗 和 药 品 供 给, 说 明 了 社 区 卫 生 投 入 与 获 益 的 高 度 一 致 性 是 社 区 动 员 的 持 久 动 力, 并 给 出 了 赤 脚 医 生 非 正 规 制 度 存 在 的 原 因 和 好 处 与 一 般 的 对 策 不 同 的 是, 第 六 章 专 门 论 述 了 信 息 的 生 成 和 流 动 对 上 述 广 义 保 障 制 度 及 其 配 套 改 革 的 重 要 性, 指 出, 信 息 就 是 力 量 : 公 共 信 息 立 法 是 广 义 保 障 机 制 有 效 的 关 键, 是 能 力 不 足 情 况 下 推 行 能 力 密 集 型 保 障 制 度 的 前 提 最 后, 论 述 了 广 义 保 障 构 建 中 政 府 的 意 愿 和 能 力, 即 农 民 健 康 保 险 机 制 建 设 方 面 的 政 治 经 济 学, 并 以 经 济 实 力 政 府 能 力 和 民 众 能 力 都 强 的 上 海 的 良 好 业 绩, 展 示 了 广 义 保 障 制 度 的 前 景 10

26 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 2.1 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 萌 芽 阶 段 在 近 代 以 前 2000 多 年 的 封 建 社 会 中, 中 国 农 村 最 主 要 的 保 障 形 式 是 以 自 我 保 障 为 主 的 家 庭 保 障 在 中 国 传 统 社 会 里, 家 庭 是 社 会 生 活 的 核 心, 是 社 会 制 度 的 基 础 中 国 传 统 家 庭 在 传 承 历 史 文 化 传 统 过 程 中, 逐 步 形 成 了 三 大 基 本 功 能 : 第 一, 组 织 家 庭 成 员 参 加 农 耕 劳 作 或 手 工 经 营, 并 从 中 获 得 收 入 ; 第 二, 维 持 全 体 家 庭 成 员 的 衣 食 住 行 ; 第 三, 为 全 体 家 庭 成 员 提 供 生 活 保 障, 这 也 是 中 国 传 统 家 庭 最 重 要 的 功 能 家 庭 保 障 这 种 保 障 形 式 为 家 庭 成 员 提 供 包 括 养 老 医 疗 生 育 救 济 福 利 等 全 方 位 的 保 障 功 能 1 但 是 家 庭 保 障 的 层 次 较 低, 风 险 较 大, 因 而 家 庭 不 得 不 依 靠 多 生 子 女 来 分 担 风 险, 这 就 形 成 了 中 国 传 统 社 会 多 子 多 福 的 观 念 家 庭 保 障 的 进 一 步 发 展 就 演 化 到 宗 族 成 员 之 间 的 互 助 和 救 济, 比 如 依 靠 宗 族 的 祭 田 族 田 或 义 田 等 宗 族 共 有 财 产 对 宗 族 内 成 员 在 生 养 学 业 贫 病 和 婚 丧 嫁 娶 等 方 面 遭 遇 困 难 时 加 以 救 济, 但 是 效 果 仍 然 收 效 不 大 大 多 数 情 况 下, 一 旦 家 庭 遇 有 大 病 灾 害, 往 往 要 通 过 对 外 举 债 才 能 度 过 危 机, 若 无 法 借 债 则 往 往 导 致 倾 家 荡 产 甚 或 家 破 人 亡 除 了 家 庭 保 障 之 外, 封 建 社 会 中 历 朝 历 代 的 官 府 则 在 对 社 会 弱 势 群 体 提 供 最 低 社 会 生 活 保 障 和 防 治 传 染 病 或 瘟 疫 方 面 发 挥 一 定 的 作 用 为 广 大 农 民 大 众 提 供 医 疗 卫 生 服 务 的 医 疗 机 构 则 主 要 是 社 会 上 的 个 体 行 医 者 或 者 一 些 寺 院 慈 善 组 织 的 义 诊 所 等, 由 官 府 办 的 医 疗 机 构 则 主 要 为 统 治 者 自 身 服 务 现 代 意 义 上 的 医 疗 卫 生 保 障 事 业 在 中 国 农 村 的 启 蒙, 是 发 端 于 1930 年 代 初 乡 村 建 设 运 动 的 副 产 品 1929 年, 我 国 教 育 界 知 名 人 士 晏 阳 初 博 士 在 河 北 定 县 举 办 中 华 平 民 教 育 促 进 会, 试 图 通 过 教 育 来 解 决 我 国 农 村 存 在 的 愚 贫 弱 私 四 大 弊 端, 但 平 民 教 育 促 进 会 在 社 会 调 查 中 发 现, 广 大 农 村 不 仅 经 济 落 后 教 育 不 普 及, 而 且 农 村 多 数 人 健 康 状 况 不 良, 疾 病 流 行 死 亡 率 高, 农 民 卫 生 知 识 缺 乏, 迷 信 盛 行 为 此, 中 华 平 民 教 育 促 进 会 与 国 民 政 府 卫 生 部 和 教 育 部 协 同 合 作, 以 协 和 医 院 和 协 和 护 士 学 校 毕 业 生 为 主, 在 河 北 定 县 设 立 农 村 护 理 科, 由 晏 阳 初 博 士 设 立 护 校 和 医 院, 开 始 了 乡 村 卫 生 实 验 工 作 1 祁 亚 辉, 家 庭 在 社 会 保 障 制 度 改 革 中 的 作 用, 载 经 济 学 家 网 站, 11

27 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 除 普 及 和 提 高 农 民 的 文 化 教 育 水 平 外, 还 大 力 开 展 农 村 的 医 疗 卫 生 保 健 工 作, 改 善 环 境 卫 生 和 提 高 村 民 的 身 心 健 康 水 平 当 时 的 农 村 卫 生 工 作 主 要 包 括 : 农 村 卫 生 工 作 具 体 有 : 建 立 保 健 医 疗 制 度 ; 护 士 教 授 保 健 员 种 痘 技 术, 预 防 天 花 的 工 作 ; 改 良 水 井 及 厕 所, 防 治 肠 胃 病 ; 宣 传 妇 婴 卫 生 知 识, 并 训 练 旧 式 接 生 婆 ; 开 展 学 校 卫 生 工 作, 进 行 卫 生 教 育 ; 家 庭 访 视 等 此 后, 乡 村 建 设 运 动 的 主 将 梁 漱 溟 陶 行 知 等 也 加 入 到 农 村 卫 生 实 验 工 作 行 列 中 来, 积 极 推 动 这 项 工 作, 最 终 促 使 农 村 卫 生 实 验 工 作 逐 步 演 变 为 国 民 政 府 的 政 府 行 为 1934 年, 国 民 政 府 卫 生 署 颁 行 县 卫 生 行 政 方 案, 规 定 县 设 卫 生 院, 区 设 卫 生 所, 每 村 配 置 卫 生 保 健 员, 推 动 建 立 基 层 三 级 保 健 系 统, 但 实 际 上 全 国 乡 村 卫 生 机 构 仍 然 寥 若 晨 星 1937 年 3 月, 国 民 政 府 卫 生 署 公 布 了 县 卫 生 行 政 实 施 办 法 纲 要, 进 一 步 推 动 农 村 卫 生 事 业, 但 收 效 甚 微 到 抗 战 开 始 时, 设 立 卫 生 院 或 县 立 医 院 的 县 计 有 江 苏 35 县 浙 江 14 县 江 西 8 县 山 东 2 县 河 北 1 县 陕 西 9 县 福 建 18 县 等, 全 国 共 162 县, 广 西 有 12 个 区 设 立 了 卫 生 所 ; 其 覆 盖 面 未 及 当 时 总 县 ( 区 ) 数 的 十 分 之 一 1937 年 抗 日 战 争 爆 发 以 后, 农 村 卫 生 实 验 工 作 搁 浅 尽 管 如 此, 农 村 卫 生 实 验 工 作 将 西 方 医 学 与 护 理 学 有 组 织 有 计 划 地 引 入 农 村, 创 我 国 农 村 医 疗 卫 生 事 业 工 作 之 始, 并 在 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 健 事 业 发 展 进 程 中, 写 下 了 积 极 的 一 笔 1 由 于 解 放 前 连 年 战 争, 广 大 农 村 缺 医 少 药, 各 地 频 繁 发 生 传 染 病, 因 而 客 观 上 产 生 了 医 疗 卫 生 保 障 制 度 创 新 的 需 求 1940 年 代 陕 甘 宁 边 区 出 现 了 合 作 医 疗 最 初 的 雏 形 医 药 合 作 社 ( 卫 生 合 作 社 ) 1944 年, 因 伤 寒 回 归 热 等 传 染 病 流 行, 边 区 政 府 应 群 众 委 托, 要 求 当 时 的 商 业 销 售 机 构 大 众 合 作 社 办 理 合 作 医 疗, 这 时 的 合 作 医 疗 是 一 种 民 办 公 助 的 医 疗 机 构 合 作 医 疗 的 资 金 由 大 众 合 作 社 筹 集, 并 吸 收 团 体 和 私 人 股 金, 政 府 也 赠 送 一 些 药 材 这 是 最 初 的 合 作 医 疗 制 度 的 萌 芽 2.2 传 统 体 制 时 期 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 创 立 阶 段 1949 年 新 中 国 刚 刚 成 立 时, 全 国 严 重 缺 医 少 药 医 疗 卫 生 条 件 极 差 和 传 染 病 寄 生 虫 病 流 行 猖 獗, 严 重 威 胁 人 民 的 生 命 安 全 和 身 体 健 康, 全 国 人 均 期 望 寿 命 仅 36 岁 1950 年 8 月 8 月, 新 中 国 政 府 召 开 第 一 届 全 国 卫 生 会 议, 会 议 重 点 讨 论 了 新 中 国 卫 生 工 作 方 针 和 任 务, 最 后 会 议 确 定 了 面 向 工 农 兵 预 防 为 主 团 结 中 西 医 的 我 国 卫 生 工 作 方 针 随 后, 1 新 浪 财 经, 晏 阳 初 与 乡 村 卫 生 与 护 理 工 作,http://finance.sina.com.cn/roll/ / shtml 12

28 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 1952 年 第 二 届 全 国 卫 生 工 作 会 议 又 把 卫 生 工 作 与 群 众 运 动 相 结 合 这 一 条 加 入 卫 生 工 作 方 针, 并 确 立 了 一 直 沿 用 至 1990 年 代 初 期 的 卫 生 工 作 的 四 大 方 针 根 据 全 国 卫 生 工 作 会 议 确 立 的 卫 生 工 作 方 针, 新 中 国 政 府 主 要 开 展 了 以 下 几 项 卫 生 工 作 : 全 面 落 实 预 防 为 主 的 工 作 方 针, 大 力 开 展 爱 国 卫 生 运 动 全 国 卫 生 工 作 会 议 结 束 以 后, 各 级 卫 生 部 门 就 开 始 全 面 落 实 预 防 为 主 的 工 作 方 针 首 先 各 地 成 了 卫 生 防 疫 组 织 和 村 区 级 疫 情 报 告 网, 并 组 织 人 员 调 查 各 地 辖 区 内 传 染 病 流 行 情 况, 并 选 择 当 地 危 害 最 大 的 传 染 病 为 主 要 的 防 治 对 象, 如 鼠 疫 黑 热 病 血 吸 虫 病 麻 风 病 疟 疾 天 花 麻 疹 等 传 染 性 疾 病 都 作 为 当 时 的 主 要 防 治 疾 病 1951 年 中 央 人 民 政 府 卫 生 部 农 村 卫 生 基 层 组 织 工 作 具 体 实 施 办 法 ( 草 案 ) 规 定 县 卫 生 院 的 防 疫 工 作 由 公 共 卫 生 组 办 理, 但 全 院 应 予 以 大 力 支 持 和 领 导, 区 卫 生 所 制 定 人 员 监 理 防 疫 工 作 ; 防 疫 工 作 内 容 包 括 传 染 病 调 查 及 防 治 改 善 环 境 卫 生 训 练 初 级 防 疫 员 此 后 为 了 进 一 步 加 强 了 防 疫 工 作,1956 年 卫 生 部 贯 彻 改 变 卫 生 院 组 织 结 构 加 强 防 疫 工 作 的 通 知 规 定 将 县 卫 生 院 改 为 县 人 民 医 院, 将 县 卫 生 院 原 有 的 卫 生 防 疫 股 划 出 独 立 为 县 防 疫 站, 直 属 县 卫 生 科 领 导 ; 经 费 在 原 省 预 算 内 调 整 1 从 建 国 初 期 对 于 结 核 病 的 防 治 就 可 以 看 出 这 一 方 针 的 落 实 情 况 以 及 取 得 的 成 果 新 中 国 成 立 前, 我 国 仅 有 结 核 病 防 治 机 构 12 个, 医 务 人 员 120 名, 当 时 城 市 结 核 病 患 病 率 高 达 3500/10 万, 农 村 患 病 率 1500/10 万, 结 核 病 死 亡 率 达 200/10 万, 占 各 类 死 因 之 首 位, 以 至 于 人 们 谈 痨 色 变 1950 年 新 中 国 政 府 推 出 预 防 结 核 病 的 首 项 措 施 卡 介 苗 免 费 接 种, 并 迅 速 在 全 国 范 围 内 推 广, 到 1954 年 20 个 省 共 接 种 300 余 万 人, 并 在 北 京 上 海 等 5 个 生 物 制 品 研 究 所 中 建 立 了 卡 介 苗 制 造 室 1956 年 卫 生 部 发 布 关 于 结 核 病 防 治 工 作 的 指 示, 指 出 : 结 核 病 防 治 工 作 应 以 工 矿 工 人 为 中 心, 并 逐 步 扩 大 到 农 村 ; 对 象 以 工 矿 机 关 学 校 等 团 体 为 主 ; 工 作 重 点 放 在 肺 结 核 和 儿 童 结 核 到 1960 年 代 中, 城 市 结 核 病 患 病 率 与 死 亡 率 已 分 别 下 降 到 2 000/10 万 与 40/10 万, 较 解 放 前 各 自 下 降 了 43% 与 80% 2 本 研 究 的 个 案 云 南 省 H 县, 从 1950 年 起, 就 开 始 实 施 全 面 的 疫 苗 接 种 工 作 从 1952 年 起,H 县 每 年 进 行 大 规 模 的 疫 苗 接 种 工 作 1952 年 全 县 伤 寒 预 防 注 射 5195 人 次, 春 秋 两 季 全 县 共 种 痘 人 次 1955 年, 全 年 完 成 种 痘 人 数 人, 伤 寒 预 防 注 射 资 料 来 源 : 农 村 卫 生 文 件 汇 编 ( ), 卫 生 部 基 层 卫 生 与 妇 幼 保 健 司 编, 李 长 明 主 编 宋 文 虎, 新 中 国 结 核 病 控 制 的 回 顾 与 展 望, 载 中 华 流 行 病 学 杂 志 2000 年 第 2 期 第 21 卷, 转 引 自 大 众 医 药 网,http://www.windrug.com/pic/30/15/12/18/568.htm 13

29 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 人 次, 城 关 镇 白 喉 注 射 265 人 次 1957 年, 在 麻 疹 预 防 上, 全 县 共 挖 紫 菜 9540 斤, 服 大 锅 药 预 防 人 次, 预 防 注 射 伤 寒 4322 人 次, 白 喉 237 人 次, 百 日 咳 1600 人 次, 秋 季 种 痘 人 次 H 县 鼓 励 采 用 民 间 中 医 中 药 技 术, 立 足 本 地 药 材 的 采 摘 加 工 和 生 产, 利 用 传 统 中 医 学 技 术 大 范 围 地 开 展 疫 病 防 治 1956 年,H 县 政 府 总 结 其 辖 区 内 紫 草 根 预 防 麻 疹 的 经 验, 并 在 县 域 范 围 内 全 面 加 以 推 广, 就 起 到 了 很 好 的 效 果 1 第 三, 开 展 卫 生 宣 传 教 育, 发 动 群 众, 依 靠 群 众 改 良 饮 水 水 源, 执 行 饮 水 消 毒, 建 立 及 改 良 厕 所 发 送 灭 蝇 灭 蚊 灭 虱 及 其 他 有 害 昆 虫 动 物 例 如, 从 1950 年 代 初 期 开 始, 云 南 省 H 县 每 年 都 定 期 发 起 大 规 模 的 爱 国 卫 生 运 动, 发 动 群 众 进 行 生 活 环 境 改 造, 消 除 四 害 1952 年, 全 县 新 建 厕 所 115 所, 灭 鼠 4445 只, 疏 通 沟 渠 57 处 学 校 和 群 众 团 体 组 织 爱 国 卫 生 宣 传 队, 到 街 道 和 农 村 宣 传, 各 食 品 行 业 签 订 保 障 食 品 安 全 公 约 1956 年 以 消 灭 四 害 和 预 防 疾 病 为 中 心 的 爱 国 卫 生 运 动 已 经 走 上 正 规 从 云 南 省 H 县 的 情 况 来 看, 当 时 的 卫 生 宣 传 教 育 和 爱 国 卫 生 运 动 应 该 说 为 改 善 农 村 生 活 环 境 起 到 了 一 定 的 作 用 ; 在 同 一 时 期 河 南 省 C 市 也 掀 起 了 大 力 开 展 卫 生 宣 传 教 育 和 改 良 饮 水 水 源 改 良 厕 所 灭 蚊 虫 等 爱 国 卫 生 运 动, 这 些 爱 国 卫 生 运 动 同 样 也 为 改 善 农 村 卫 生 环 境 起 到 了 一 定 的 作 用 从 两 个 县 ( 市 ) 的 档 案 资 料 来 看, 当 时 在 巨 大 的 政 治 推 动 下 所 开 展 的 爱 国 卫 生 运 动 对 于 预 防 疾 病 的 发 生 起 到 了 一 定 的 作 用 表 年 云 南 省 H 县 爱 国 卫 生 运 动 成 就 修 建 和 灭 鼠 麻 雀 灭 蝇 灭 蚊 灭 蛆 鼠 洞 疏 通 沟 渠 改 良 年 份 改 良 厕 ( 个 ) ( 个 ) ( 公 斤 ) ( 公 斤 ) ( 公 斤 ) ( 个 ) ( 条 ) 水 井 所 资 料 来 源 : 云 南 省 H 县 卫 生 档 案 资 料, 中 国 人 民 大 学 农 业 与 农 村 发 展 学 院 课 题 组 搜 集, 张 慧 东 整 理 建 立 健 全 各 类 医 疗 卫 生 机 构, 培 训 卫 生 人 员 开 展 妇 幼 卫 生 工 作 新 中 国 成 立 以 后, 新 政 府 迅 速 在 县 区 ( 乡 ) 两 级 建 立 医 疗 卫 生 机 构, 并 通 过 医 务 人 员 上 山 下 乡 组 织 和 培 训 初 级 卫 生 人 员, 参 与 疾 病 防 治, 向 农 民 普 及 卫 生 常 识, 改 变 不 文 明 不 卫 生 习 惯 1951 年 卫 生 部 出 台 的 农 村 卫 生 基 层 组 织 工 作 具 体 实 施 办 法 ( 草 案 ) 指 出 为 逐 渐 建 立 和 发 展 基 层 卫 生 组 织, 必 须 培 养 大 量 基 层 卫 生 人 员 ; 主 要 培 训 卫 生 员 妇 1 资 料 来 源 : 云 南 省 H 县 历 年 卫 生 档 案 资 料, 中 国 人 民 大 学 农 业 经 济 系 课 题 组 搜 集, 张 慧 东 整 理 14

30 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 幼 保 健 员 ( 助 产 助 理 员 ) 护 士 助 理 员 三 类 卫 生 人 员 ; 培 训 对 象 以 工 农 子 弟 小 学 教 师 高 小 毕 业 的 乡 村 旧 式 接 生 婆 工 厂 女 工 农 村 妇 女 等 人 员 为 主 ; 培 训 方 式 采 取 以 不 脱 离 生 产 的 短 期 训 练 为 主 ; 经 费 以 县 附 加 粮 支 拨, 学 生 供 给 每 人 每 月 70 斤, 教 师 以 不 支 薪 为 主, 必 要 时 酌 支 津 贴 同 时, 该 实 施 办 法 还 对 防 疫 及 环 境 工 作 妇 幼 卫 生 工 作 卫 生 宣 传 工 作 做 了 部 署 此 后, 为 进 一 步 提 高 乡 村 医 疗 卫 生 工 作 质 量,1957 年 卫 生 部 发 出 关 于 建 立 乡 村 医 疗 卫 生 工 作 中 的 业 务 技 术 指 导 关 系 的 指 示, 要 求 建 立 省 对 专 区 ( 市 ) 专 区 ( 市 ) 对 县 县 对 区 乡 医 疗 卫 生 机 构 的 逐 级 业 务 技 术 指 导 关 系, 不 断 提 高 乡 村 医 疗 卫 生 工 作 质 量 业 务 技 术 指 导 工 作 包 括 抽 调 医 务 人 员 到 上 级 医 疗 部 门 进 修 和 上 级 医 疗 部 门 组 织 医 务 人 员 下 去 指 导, 同 时 各 级 医 院 之 间 还 要 建 立 必 要 的 会 诊 转 诊 制 度 在 各 级 政 府 的 大 力 推 动 下, 全 国 基 层 卫 生 组 织 发 展 很 快, 截 至 1957 年 全 国 已 有 城 乡 联 合 诊 所 ( 医 生 集 体 办 ) 乡 卫 生 所 ( 国 家 办 ) 五 万 多 所, 农 业 生 产 合 作 社 举 办 的 卫 生 保 健 站 一 万 多 个, 全 国 卫 生 人 员 20 多 万 人 ( 包 括 个 体 开 业 医 生 药 店 坐 堂 医 生 和 兼 务 农 业 的 医 生 ) 1 与 1958 年 人 民 公 社 化 同 步, 乡 卫 生 所 改 建 为 公 社 卫 生 院, 自 此 往 后, 正 规 医 疗 机 构 覆 盖 了 全 国 每 个 乡 镇 从 表 2-2 可 以 看 出, 建 国 以 后, 除 了 1960 年 代 初 三 年 自 然 灾 害 期 间 一 些 类 型 的 医 疗 机 构 数 量 有 所 下 降 外, 整 个 计 划 经 济 时 期 所 有 医 疗 机 构 数 量 均 迅 速 增 长 尤 其 是 主 要 面 向 农 民 的 乡 镇 卫 生 院 和 防 疫 站, 更 从 无 到 有 发 展 起 来, 自 1950 年 代 末 起, 每 个 乡 镇 都 已 经 建 立 了 乡 镇 卫 生 院, 每 个 县 市 都 建 立 了 防 疫 站 表 年 卫 生 机 构 数 机 构 ( 个 ) 医 院 疗 养 院 乡 镇 卫 生 院 门 诊 部 ( 所 ) 妇 幼 保 健 所 站 专 科 疾 病 防 治 所 站 防 疫 站 合 计 资 料 来 源 : 农 村 卫 生 文 件 汇 编 ,P255, 卫 生 部 基 层 卫 生 与 妇 幼 保 健 司 编, 李 长 明 主 编 15

31 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P3, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 从 表 2-3 可 以 看 出,1949 年 到 1978 年 的 医 疗 机 构 床 位 数 增 长 情 况, 其 趋 势 基 本 与 医 疗 机 构 增 长 趋 势 相 同 以 床 位 数 衡 量 的 医 疗 机 构 服 务 能 力, 乡 镇 卫 生 院 年 18 年 间 年 递 增 率 高 达 16.7%, 分 别 是 同 时 期 所 有 卫 生 机 构 床 位 数 年 递 增 率 4.18% 和 医 院 床 位 数 年 递 增 率 3.51% 的 4 倍 和 4.8 倍 表 年 卫 生 机 构 床 位 数 床 位 数 ( 万 张 ) 医 院 疗 养 院 乡 镇 卫 生 院 妇 幼 保 健 所 站 专 科 疾 病 防 治 所 站 其 他 合 计 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P57, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 相 应 的, 年 间, 医 疗 资 源 的 城 乡 差 距 显 著 缩 小 表 2 4 显 现, 医 院 和 卫 生 院 床 位 总 数 的 市 / 县 倍 数, 从 1950 年 的 3.59 迅 速 下 降 到 1980 年 的 0.71, 期 末 是 期 初 的 20%; 每 千 人 口 床 位 数 的 市 / 县 倍 数, 从 下 降 到 3.19, 期 末 是 期 初 的 19% 表 年 每 千 人 口 医 院 和 卫 生 院 床 位 数 床 位 数 医 院 卫 生 院 床 位 ( 张 ) 其 中 : 市 县 市 / 县 每 千 人 口 医 院 和 卫 生 院 床 位 ( 张 ) 其 中 : 市 县 市 / 县 每 千 农 业 人 口 乡 镇 卫 生 院 床 位 数 ( 张 ) 0.95 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P66, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

32 2 中 国 农 村 医 疗 卫 生 保 障 制 度 历 史 回 顾 从 表 2-5 可 以 看 出, 年 间 卫 生 人 员 数 增 长 趋 势 与 卫 生 机 构 数 和 床 位 数 增 长 趋 势 相 同 表 年 卫 生 人 员 数 人 员 ( 人 ) 卫 生 技 术 人 员 其 中 : 医 生 护 师 ( 士 ) 药 剂 人 员 检 验 人 员 其 他 技 术 人 员 管 理 人 员 工 勤 人 员 卫 生 人 员 合 计 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 2004, P19, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2004 值 得 注 意 的 是, 年 间, 每 千 人 口 卫 生 技 术 人 员 数 的 城 乡 差 距 是 扩 大 而 不 是 缩 小 的 表 2-6 显 现, 每 千 人 口 卫 生 技 术 人 员 数 市 / 县 倍 数, 从 2.56 稳 定 上 升 到 4.74; 医 生 的 倍 数 更 从 1.06 上 升 到 了 4.10 这 一 现 象 说 明, 与 物 质 医 疗 资 源 空 前 规 模 的 下 乡 相 比, 人 力 资 源 下 乡 更 不 容 易 这 更 显 现 了 非 正 规 的 农 村 社 区 赤 脚 医 生 制 度 的 合 理 性, 这 对 今 天 的 医 疗 体 系 改 革 仍 有 启 示 表 每 千 人 口 卫 生 技 术 人 员 数 人 员 ( 千 人 ) 卫 生 技 术 人 员 其 中 : 市 县 市 / 县 医 生 其 中 : 市 县 市 / 县 资 料 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴,P27, 北 京, 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,

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