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攻甘穆
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1 临床病例研究意外还是纵火一氧化碳血氧定量法检测尸体碳氧血红蛋白含量是否可靠! " #$% $" &$ ' 3 3 3! "# $% &# 3' ) 病例描述一名岁女子在火灾后被发现死于自家地下室尸体外表检查发现头部外伤口鼻中有烟尘尸体解剖进一步发现气管和支气管中烟尘存在经警方讯问女子的丈夫承认当时他和妻子发生了口角在此过程中他下意识的推辞致使妻子头部受到意外撞击以为妻子已经死亡的丈夫为掩盖妻子的死亡纵火烧毁了房屋警方以一级故意杀人重罪故意致人死亡同时触犯纵火或企图纵火罪和二级过失杀人重罪犯重罪过程中过失致人死亡控告死者的丈夫控方律师提供了碳氧血红蛋白, 浓度值以证明火灾发生时女子尚未死亡因此其丈夫除纵火罪外还犯有谋杀罪波长一氧化碳测氧器测定的血, 浓度值为 4 而辩护律师认为与其他方法相比一氧化碳血氧定量法检测尸体, 的方法并不可靠因此该结果不是排除合理怀疑的导致死亡的有效证明! " #$% &$ "! " #$%' $ & #! $ %!( ) * $& +$, &$ &! " # $ " -$. % / 0 1 &! $! $ %!( ""& # & " #. $. &$! " #$% & -$& 1 % #$%+$, -! $ %!( $ $ %$ % 2 " 思考题尸检时受害者的, 是否达到致死浓度与气相色谱法 5 和紫外分光光度法相比一氧化碳血氧定量法检测尸体, 的方法是否可靠 ) 何种机制导致高铁血红蛋白!, 浓度升高后者是否会对, 的一氧化碳血氧定量法检测产生干扰讨 33 论一一氧化碳中毒外源性是烃类不完全燃烧的副产物由于无味无臭所以中毒时往往难以察觉内源性由体内自然产生外源性中毒的机制是具有结合血红蛋白分子上血红素基团中铁原子的特性一氧化碳与血红蛋白的亲合力比氧与血红蛋白的亲合力高倍的结合使氧分子与血红蛋白牢固地结合难以扩散到组织中且影响血红蛋白与结合阻碍组织中的清除心脏和大脑等耗氧量最大的器官受中毒影响最为严重心脏同样能够因与肌红蛋白结合并阻碍线粒体氧供受到影响对 ) 例中度至重度中毒患者的研究显示 ) 4 的患者心电图提示缺血性改变及心脏生物标志物浓度升高中毒的症状包括头痛头晕乏力呼吸短促和恶心等这些非特异性的全身症状可能导致医生漏诊中毒应立即用纯氧治疗, 的半衰期为 ) 分钟吸入纯氧可缩短至分钟对, 浓度 64 并伴有意识丧失的重症患者应给予高压氧治疗半衰期可进一

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4 步缩短至 ) 分钟二尸检时受害者的, 是否达到致死浓度, 检测对于鉴定与有关的火灾引发死亡汽车尾气暴露航空意外事故和居住地污染至关重要正如本案例, 浓度检测有助于法医对火灾及各种致命伤害发生时受害者是否已经死亡的鉴定毒性作用取决于暴露时间浓度以及通风情况高浓度的甚至较致死浓度更高的短时暴露者往往比中等浓度长时间暴露者生存机率更大不吸烟人群的血, 浓度 )4 而吸烟者的, 浓度可在关于死亡原因的毒理学研究中, 浓度 64 被认为可以致命在健康状况下降的老年人易感性增加的婴幼儿患冠状动脉疾病以及呼吸功能不全的人群中 84 的, 浓度即可导致死亡本案例中死者的, 浓度为 4 且在口鼻和呼吸道均发现烟尘存在所以法医的鉴定结论是被害人在火灾发生前还活着且可能死于窒息三与气相色谱法 5 和紫外分光光度法相比较一氧化碳血氧定量法检测尸体, 的方法是否可靠通过与紫外分光光度法和气相色谱法比较一氧化碳血氧定量法检测尸体样本中碳氧血红蛋白其有效性已经得到了验证然而包括脂血导致的浑浊高铁血红蛋白硫化血红蛋白微血栓变质和污染等干扰因素使人们对一氧化碳血氧定量法测定, 结果的准确性产生了质疑过去的一氧化碳血氧定量技术由于可检测波长较少在干扰物存在的情况下, 检测结果往往不甚准确波长以上的一氧化碳测氧器能减少多种干扰物的影响使这种缺陷得以改善为使尸体样本更适于一氧化碳血氧定量检测应对样本进行预处理如亚硫酸氢钠可以减少!, 和氧合血红蛋白的干扰通过过滤可以去除微粒 ) 波长以上的一氧化碳血氧检测技术提高了尸体标本检测结果与气相色谱法检测结果的相关性即便是在血红蛋白浓度很低的情况下也如此 8 /9+ 8/9"+ 变质血液样本经过预处理后可以减少高!, 硫化血红蛋白浑浊或血红蛋白总量偏低等引起的干扰然后再用一氧化碳测氧器对预处理过的样本进行检测其, 检测结果与处理前一氧化碳测氧器的检测结果以及气相色谱法的检测结果都具有良好的相关性在目前的研究中我们将全自动一氧化碳测氧器 * $ & #! " #$% : ; 测定的, 结要点谨记尽管, 浓度 64 可导致死亡但是长时间接触较低浓度一氧化碳或存在合并症时同样会导致死亡在尸检样本, 的检测过程中需要考虑诸如!, 等干扰因素并在这些干扰存在时采取相应的措施确保一氧化碳血氧定量检测的准确性 ) 多波长一氧化碳血氧定量检测可作为尸体, 检测的准确可靠的方法果与手工紫外分光光度计 % -$# $&" ) 型紫外分光光度计作了对比研究我们对例法医鉴定的尸体心脏血液样本 '* 抗凝进行了研究表样品在分光光度法测定前均使用亚硫酸氢钠处理在处, 和处等吸光点测定吸光度并计算, 的百分比浓度从死亡到血样采集时间从到小时不等, 浓度波动于 4 和 )4 之间经 * / 回归分析一氧化碳血氧定量法和紫外分光光度法测定的, 数据具有良好的相关性 ) ) 图无论是死亡时间还是尸体腐烂程度二者都会增加!, 浓度都不影响一氧化碳血氧定量法与分光光度法测定的, 结果的相关性这些结果表明适当数量波长的一氧化碳血氧定量法测定, 能够成为评估法医毒理学案件采集的血液样本中的准确有效的手段四何种机制导致高铁血红蛋白!, 浓度升高后者是否对, 的一氧化碳血氧定量法检测产生干扰温度升高会使血红蛋白氧化为!, 从到 ) 引起氧解离曲线发生偏移从而导致氧亲和力增强释放到组织中的氧减少火灾受害者可能在吸入塑料燃烧产生的氮氧化物后!, 浓度上升我们还必须意识到特别是在尸体中, 浓度或细菌含量处于低至中等水平的时候高温可能会导致!, 升高对死者的烧伤和烟尘分布情况!,, 氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白的检测结果进行综合分析有助于鉴定火灾中导致死亡的原因当应用一氧化碳血氧定量法测定, 浓度时我们建议仔细阅读制造商包装上的说明书以确保样本处理和所用技术能够减少!, 的干扰案件裁决陪审团裁定受害者的丈夫触犯二级过失杀人重

5 罪被告提出上诉并质疑一氧化碳血氧定量法检测结果的有效性在确定结果可接受性的预审过程中临床化学家提供了专业证词波长以上的一氧化碳血氧仪测定的结果不受!, 干扰基于此证词法院裁定该结果有效在审讯过程中采纳了该证据作者贡献 %$. & # & "..$1 # &, ". % #$%#. $ &$ ".$1. % /) & < & $ / #$ # &,. # # $ " " / $#< "$$ &$ $% $ " & & $ "$$, "&$ / && 1 /. $& #% & % #$%# $ " # $%$ & 1$%.,%. " $& #% 作者潜在利益冲突声明 0 $ #&, $% $. & # % ". * #% & - $% % # = & & - $%# % # & 雇佣关系! % &! " #$% & 顾问和咨询 ( " #%$& " 股票所有权 ( " #%$& " 酬劳 ( " #%$& " 研究基金 ( " #%$& " 专家意见 > %.$ &1 " $ $ &# %$ & /$&" / &,% " $ ", $ & 赞助商参与的工作. " / &/$?$ %$ " & %. " / " #. # & % " $ & 1 $ " & & $ "$$ & & $&$ &$ & 1$% $ #& 参考文献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评论 (& )%! 33 在 % 等报道的命案中尸体碳氧血红蛋白测定成为了刑事诉讼中的重要证据尽管升高的碳氧血红蛋白浓度和尸检结果均与碳氧化合物中毒的死因相符合但是被告方还是质疑了分光光度法的准确性和可靠性在法医毒理学中分光光度法被公认为测定碳氧血红蛋白的通用技术该技术基于 A & 定律利用了血液中氧合血红蛋白脱氧血红蛋白碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白具有惟一的部分重叠的波长 * $& -$. % / $ " +$, &$ &! " # %,$! " #$% & $%$ " % / %,$ (B ""& # & " #. $. &$ & # # % / $ " % #$%. & * $& -$. % / $ " +$, &$ &! " # %,$! " #$% & $%$ " % / ) ( ># %$ " 1 %,$ (B ' $ %& $ 2 $ % $ # " 光谱的原理在等于或大于血红蛋白类型数量的多个选定波长处测定摩尔吸光系数能够即时建立方程和定量检测血红蛋白虽说可检测波长至少需要个但现在某些一氧化碳血氧仪的可检测波长已经超过个了一氧化碳测氧器的分析性能不仅取决于可检测的波长数还取决于遵守完善的法医学鉴定原则方法学验证即属于后者本案例研究的作者列举了一氧化碳血氧定量法和手工分光光度法结果可比性的证据并引用了比较一氧化碳血氧定量法和气相色谱法测定尸体血碳氧血红蛋白结果的研究要明确开发一氧化碳测氧器的主要目的是用于临床这一点很重要尸检血液样本中基质效应如高铁血红蛋白的升高和总血红蛋白含量的变化在不同的一氧化碳测氧器之间也存在差异根据我们的经验尸体中高铁血红蛋白升高可导致碳

6 氧血红蛋白出现假阳性或假阴性结果使用亚硫酸钠进行预处理可以消除这种影响在法医鉴定过程中验证碳氧血红蛋白含量升高应附有由不同化学原理的方法进行的确证试验在法医毒理学验证测试根据操作规程推荐由此能够提高毒理学结果的可靠程度由此可见尸检毒理学报告能够且常常作为重要法律结局的法医结论的基础一如既往地毒理学结果的准确性和可靠性仍然建立在我们的科学方法和验证方法的基础上作者贡献 %$. & # & "..$1 # &, ". % #$%#. $ &$ ".$1. % /) & < & $ / #$ # &,. # # $ " " / $#< "$$ &$ $% $ " & & $ "$$, "&$ / && 1 /. $& #% & % #$%# $ " # $%$ & 1$%.,%. " $& #% 作者潜在利益冲突声明 ( $. & " #%$& " $ $% # % # & 赞助商参与的工作. " / &/$?$ %$ " & %. " / " #. # & % " $ & 1 $ " & & $ "$$ & & $&$ &$ & 1$% $ #& 评论 *"+, 33 在火灾中发现尸体时关键的问题是此人是火灾发生前就已经死亡还是火灾导致了死亡相应的问题是假如人在火灾发生前已死亡火灾是否能够掩盖谋杀在本案例中问题的谜底在尸检的过程中被解开口鼻气管和支气管中发现烟尘是火灾发生时被害人仍在通气即呼吸的确凿证据被告方质疑碳氧血红蛋白检测的有效性仅仅为了掩盖事实和转移视线这就是说 4 的碳氧血红蛋白浓度与火灾发生前被害人仍然存活的事实相一致检验结果必须在整个案件的背景下加以解释包括命案现场环境尸检结果以及相关病史碳氧血红蛋白浓度 64 被公认是证明死亡的证据然而在患者心脏和或呼吸功能不全的身体状况下较低的碳氧血红蛋白浓度也能导致死亡随着技术的进步一氧化碳血氧定量法逐渐成为检测碳氧血红蛋白的可靠方法并能提供准确的尸体样本检验结果 % 及其同事所报道的案例表明新的多波长检测设备适用于尸体样本碳氧血红蛋白测定且检测结果与气相色谱仪和紫外分光光度仪的结果具有良好的相关性此外在检测尸体血样本中的碳氧血红蛋白时法医化学家应注意某些混杂因素例如高铁血红蛋白硫化血红蛋白低血红蛋白或混浊的影响 33 作者贡献. & &, %$. & # & "..$1 # &, ". % #$%#. $ &$ ".$1. % /) & < & $ / #$ # &,. # # $ " " / $#< "$$ & $ $% $ " & & $ "$$, "&$ / && 1 /. $& #% & % #$%# $ "# $%$ & 1$%.,%. " $& #% 作者潜在利益冲突声明 ( $. & " #%$& " $ $% # % # & 赞助商参与的工作. " / &/$?$ %$ " & %. " / " #. # & % " $ & 1 $ " & & $ "$$ & & $&$ &$ & 1$% $ #&! " #$% &A! ""& # & " #. $. &$! " #$% & D$. / > A A! $ ) $ %, $/ $ 2 " #$%# & &/ 翻译张晓阳 3 宋宇 3 段勇昆明医学院第一附属医院检验科审校李君中华医学会杂志社 3 史红中华医学电子音像出版社

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.' 6! ! 6 '' 6 7% $! 7%/'& 人类非洲锥虫病又称昏睡病是布氏锥虫冈比亚亚种!! 或布氏锥虫罗得西亚种 #$$ %! &'!!! 感染引起的一种寄生虫病以采采蝇! 为传播 ' 媒 ) 文章编号 '.')) 论著!"#$%&' ' ' ' ' '!"# ' $%& ' ' '8 目的对 ' 例输入性非洲锥虫病患者进行实验室诊断与病原体鉴定方法收集患者的临床发病与流行病学调查资料采集血样脑脊液瑞氏吉氏染色涂片后镜检用布氏锥虫表达位