老年原发性开角型青光眼

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1 疾 病 名 老 年 人 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 英 文 名 elderly primary open-angle glaucoma 缩 写 别 名 老 年 慢 性 单 纯 性 青 光 眼 ; 老 年 性 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 ; 老 年 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 ICD 号 H40.1 概 述 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 也 称 为 慢 性 单 纯 性 青 光 眼, 其 特 点 是 眼 压 升 高 时 房 角 开 放, 发 病 隐 匿, 病 程 进 展 缓 慢, 就 诊 时 视 功 能 多 已 明 显 损 害, 危 害 较 大 在 欧 美 国 家, 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 是 青 光 眼 中 最 常 见 的 一 种 我 国 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 比 闭 角 型 青 光 眼 少 见, 患 病 率 为 0.1l% 本 病 有 遗 传 倾 向, 其 遗 传 方 式 尚 不 清 楚 目 前 尚 无 根 治 方 法, 可 用 药 物 或 手 术 控 制 病 情 发 展 流 行 病 学 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 的 患 病 率, 由 于 所 调 查 的 人 群 检 查 方 法 和 诊 断 标 准 不 同, 故 各 报 告 的 差 别 较 大 过 去 不 是 以 视 盘 损 害 和 视 野 损 害, 而 是 以 眼 压 升 高 及 房 水 动 力 学 异 常 作 诊 断, 故 发 病 率 较 高 欧 美 的 多 数 研 究 中,40 岁 以 上 人 群 患 病 率 为 0.5%~1.0% 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 是 最 常 见 的 一 种 类 型, 占 全 部 青 光 眼 的 60%~70% 患 病 率 随 年 龄 增 加 而 增 高 55~59 岁 为 0.5%, 每 增 加 5 岁 为 一 年 龄 组, 其 患 病 率 分 别 为 0.7% 0.9% 1.7% 2.0%,80~85 岁 组 为 4.4% 本 病 虽 多 发 生 于 老 年 和 中 年 人, 但 是 也 可 发 生 于 年 轻 成 人 一 般 而 言, 开 角 型 青 光 眼 较 闭 角 型 青 光 眼 发 病 年 龄 小 两 性 间 的 患 病 率 无 明 显 差 异 病 因 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 具 有 遗 传 性 和 家 族 性, 其 遗 传 方 式 尚 不 十 分 清 楚 多 数 学 者 认 为 是 多 基 因 多 因 子 遗 传 据 报 告 5%~50% 的 患 者 有 家 族 史, 一 级 亲 属 中 发 生 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 的 危 险 性 为 4%~16% 研 究 表 明 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 可 能 伴 有 一 些 不 同 的 基 因, 每 一 个 可 能 产 生 不 同 的 发 病 时 间 或 可 能 不 同 的 临 床 过 程 发 病 机 制 发 病 机 制 尚 不 完 全 清 楚 眼 压 升 高 是 由 于 房 水 排 出 通 道 的 病 变, 使 房 水 排 出 阻 力 增 加, 但 造 成 房 水 流 出 受 阻 的 确 切 部 位 和 机 制 尚 不 完 全 清 楚 目 前 倾 向 于 是 小 梁 细 胞 的 形 态 和 功 能 异 常 导 致 房 水 流 出 受 阻 组 织 学 检 查 显 示 小 梁 内 皮 细 胞 变

2 性 脱 落 或 增 生, 小 梁 条 索 增 粗, 网 眼 变 窄 或 闭 塞, 小 梁 网 近 管 组 织 内 有 高 电 子 密 度 斑 状 物 质 沉 着,Schlemm 管 壁 内 皮 细 胞 的 空 泡 减 少 等 改 变 临 床 表 现 本 病 发 病 隐 匿, 进 展 缓 慢, 多 数 患 者 无 自 觉 症 状, 尤 其 在 早 期, 随 病 变 的 发 展, 部 分 患 者 可 有 轻 度 眼 胀, 视 物 疲 劳 和 头 痛, 中 心 视 力 一 般 不 受 影 响, 晚 期 视 野 呈 管 状 时, 出 现 行 动 不 便 和 夜 盲 等 症 状, 最 后 视 力 丧 失 眼 部 体 征 有 以 下 几 点 : 1. 眼 压 早 期 表 现 为 眼 压 不 稳 定 有 时 升 高, 有 时 在 正 常 范 围 内 测 量 24 小 时 眼 压 可 发 现 眼 压 高 峰 及 昼 夜 波 动 幅 度 较 大 总 的 眼 压 水 平 较 正 常 值 略 高, 随 着 病 情 进 展 才 逐 渐 发 展 为 持 续 性 高 眼 压 2. 前 房 深 度 正 常 或 较 深, 虹 膜 平 坦, 高 眼 压 下 前 房 角 开 放 3. 眼 底 改 变 青 光 眼 视 神 经 损 害 典 型 表 现 为 视 乳 头 凹 陷 进 行 性 扩 大 和 加 深 或 盘 沿 组 织 丢 失 而 变 窄 正 常 人 视 乳 头 杯 盘 比 值 (C/D, 即 视 乳 头 凹 陷 直 径 与 视 乳 头 直 径 的 比 值 ) 差 异 很 大, 但 多 数 为 0.3 以 下, 且 双 侧 对 称 ; 青 光 眼 C/D 大, 但 与 正 常 有 重 叠, 需 结 合 其 他 改 变 分 析 如 C/D 0.6, 或 双 侧 C/D 相 差 0.2 应 作 进 一 步 检 查 另 外, 视 网 膜 神 经 纤 维 层 缺 损 是 开 角 型 青 光 眼 的 早 期 表 现, 可 借 助 无 赤 光 检 眼 镜 或 视 网 膜 图 像 分 析 系 统 进 行 观 察 4. 视 野 缺 损 典 型 早 期 缺 损 表 现 为 旁 中 心 暗 点 和 / 或 鼻 侧 阶 梯 随 病 情 进 展, 形 成 弓 形 暗 点 环 形 暗 点, 病 情 进 一 步 发 展, 周 边 部 视 野 也 向 心 性 缩 小, 晚 期 仅 残 存 中 央 部 及 颞 侧 周 边 部 视 野, 形 成 管 状 视 野 或 颞 侧 视 岛 最 后 残 留 视 野 消 失, 视 力 完 全 丧 失 并 发 症 视 盘 损 害 和 视 网 膜 神 经 纤 维 萎 缩 是 本 病 最 严 重 的 后 果, 与 其 预 后 直 接 相 关 实 验 室 检 查 可 作 遗 传 学 及 基 因 学 检 查 其 他 辅 助 检 查 1. 房 水 流 畅 系 数 降 低 开 角 型 青 光 眼 房 水 流 畅 系 数 (C 值 ) 下 降 在 青 光 眼 的 早 期,C 值 波 动 较 大 C 值 下 降 常 出 现 在 明 显 眼 压 升 高 以 前 但 是 单 次 C 值 测 量 对 诊 断 的 价 值 不 大 由 于 对 青 光 眼 概 念 的 改 变, 眼 压 描 记 在 临 床 诊 断 青 光 眼 的 作 用 也 发 生 了 变 化,C 值 降 低 也 不 能 作 为 诊 断 依 据 眼 压 描 记 在 对 青 光 眼 的 发 病 机

3 制 和 抗 青 光 眼 药 物 作 用 的 了 解 方 面 曾 经 是 极 有 价 值 的 但 对 于 临 床 诊 断 和 治 疗 青 光 眼 的 作 用 是 有 争 论 的, 目 前 已 不 作 为 青 光 眼 的 常 规 检 查 项 目 眼 压 和 C 值 异 常 只 是 提 醒 医 生 应 更 密 切 观 察 病 人 2. 虹 膜 角 膜 角 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 的 虹 膜 角 膜 角 为 开 角, 一 般 为 宽 角, 有 些 也 可 为 窄 角, 但 是 在 眼 压 升 高 时 房 角 并 不 关 闭, 无 发 育 性 房 角 异 常 3. 视 野 缺 损 青 光 眼 视 野 缺 损 是 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 的 重 要 诊 断 依 据 现 扼 要 概 述 如 下 : 青 光 眼 性 视 野 缺 损 具 有 特 征 性, 其 视 野 损 害 与 视 网 膜 神 经 纤 维 层 的 分 布 和 走 行 及 青 光 眼 性 视 盘 损 害 和 视 网 膜 神 经 纤 维 层 萎 缩 相 一 致, 纤 维 束 性 视 野 缺 损 是 青 光 眼 性 视 野 缺 损 的 特 征 性 变 化 (1) 早 期 改 变 : 1 旁 中 心 暗 点 : 在 自 动 视 野 阈 值 检 查 中, 表 现 为 局 限 性 视 网 膜 光 敏 感 度 下 降 常 在 中 心 视 野 5 ~30 范 围 内 有 一 个 或 数 个 比 较 性 或 绝 对 性 旁 中 心 暗 点 有 时 在 绝 对 性 暗 点 周 围 有 比 较 性 暗 点, 其 典 型 分 布 区 域 是 在 Bjerrum 区, 鼻 侧 分 布 范 围 较 宽, 颞 侧 范 围 较 窄 有 的 靠 近 中 心 注 视 点, 有 的 远 离 中 心 点 20 ~30, 暗 点 的 宽 度 为 2 ~10, 在 鼻 侧 以 水 平 线 为 界 2 鼻 侧 阶 梯 : 为 视 网 膜 神 经 纤 维 束 损 害 的 特 征 性 改 变, 表 现 为 1 条 或 多 条 等 视 线 在 鼻 侧 水 平 子 午 线 处 上 下 错 位, 形 成 鼻 侧 水 平 子 午 线 处 的 阶 梯 状 视 野 缺 损 由 于 神 经 纤 维 受 损 害 程 度 不 同, 不 一 定 每 个 等 视 线 上 均 查 可 出 鼻 侧 阶 梯 可 仅 累 及 周 边 等 视 线 或 中 心 等 视 线, 也 可 能 从 中 心 到 周 边 多 条 等 视 线 受 累 鼻 侧 阶 梯 常 合 并 旁 中 心 暗 点 当 中 心 视 野 不 能 确 切 分 析 时, 周 边 部 鼻 侧 阶 梯 有 一 定 诊 断 意 义 (2) 进 展 期 改 变 : 当 病 情 进 展, 几 个 旁 中 心 暗 点 可 以 融 合 或 与 生 理 盲 点 相 连, 形 成 典 型 的 弓 形 暗 点 弓 形 暗 点 是 典 型 的 神 经 纤 维 束 型 视 野 缺 损 由 于 视 盘 的 一 束 神 经 纤 维 受 侵, 暗 点 从 生 理 盲 点 开 始, 围 绕 注 视 点 10 ~20 内 呈 弓 形 达 鼻 侧 水 平 线 上 鼻 侧 较 颞 侧 宽, 与 视 网 膜 颞 侧 弓 形 神 经 纤 维 束 的 排 列 相 对 应 弓 形 暗 点 可 为 比 较 性 或 绝 对 性, 一 般 不 是 从 生 理 盲 点 开 始, 当 其 延 伸 到 生 理 盲 点 时, 在 该 处 的 暗 点 也 不 是 最 致 密 的 病 情 进 一 步 发 展, 视 野 缺 损 加 重, 上 下 方 弓 形 纤 维 受 损 则 形 成 双 弓 形 暗 点, 多 数 上 下 弓 形 不 对 称, 在 水 平 线 上 相 遇, 形 成 两 个 阶 梯, 下 方 者 常 靠 近 中 心 注 视 点

4 新 的 神 经 纤 维 损 害 容 易 发 生 在 接 近 原 来 损 害 的 部 位, 使 暗 点 加 宽 向 中 心 侧 进 展 较 慢, 向 周 边 侧 进 展 较 快, 特 别 是 在 鼻 上 象 限, 最 后 在 此 处 突 破 与 周 边 缺 损 相 连, 形 成 鼻 上 视 野 缺 损 随 着 病 情 进 展, 缺 损 可 以 扩 展 到 鼻 下 方 形 成 全 鼻 侧 视 野 缺 损 以 后 从 周 边 部 各 方 向 逐 渐 向 中 心 收 缩 (3) 晚 期 改 变 : 从 中 期 到 晚 期 没 有 明 显 界 限, 晚 期 视 野 大 部 分 丧 失, 仅 残 存 5 ~10 中 心 小 岛, 即 管 状 视 野 此 时 还 可 能 保 留 1.0 的 中 心 视 力, 而 视 野 缺 损 已 达 注 视 点 附 近 残 留 的 小 视 野 常 呈 横 椭 圆 形, 鼻 侧 有 水 平 阶 梯 这 种 小 视 野 可 保 持 相 当 长 的 时 间, 缺 损 常 由 鼻 侧 向 中 心 注 视 点 进 展, 当 注 视 点 受 侵 犯 则 视 力 可 突 然 丧 失 自 动 视 野 计 静 态 阈 值 视 野 中 还 发 现 早 期 青 光 眼 视 野 损 害 可 表 现 为 视 网 膜 光 阈 值 波 动 增 大 和 弥 漫 性 视 网 膜 光 阈 值 升 高 但 弥 漫 性 视 网 膜 光 阈 值 升 高 是 否 是 青 光 眼 早 期 视 野 损 害 尚 有 争 议, 因 为 有 许 多 因 素 如 屈 光 间 质 不 清, 屈 光 不 正, 年 龄 等 均 可 导 致 视 网 膜 光 阈 值 增 高 生 理 盲 点 延 长, 生 理 盲 点 外 露, 血 管 暗 点 等 也 因 为 影 响 因 素 多, 现 在 都 不 认 为 是 早 期 青 光 眼 的 特 征 性 改 变 下 述 情 况 为 非 典 型 的 青 光 眼 性 视 野 改 变 :1 扇 形 视 野 缺 损 : 青 光 眼 早 期 可 单 独 出 现 颞 侧 或 鼻 侧 周 边 视 野 压 陷 或 缺 损, 一 般 呈 扇 形, 尖 端 向 中 心 部, 边 界 不 沿 水 平 线 这 种 视 野 改 变 属 神 经 纤 维 束 缺 损, 因 为 Bjerrum 区 的 神 经 纤 维 束 最 容 易 受 高 眼 压 的 影 响, 因 而 被 认 为 是 青 光 眼 性 改 变 有 研 究 认 为 颞 侧 扇 形 压 陷 是 早 期 青 光 眼 的 表 现, 但 仅 有 鼻 侧 压 陷, 对 青 光 眼 的 诊 断 意 义 不 大 ;2 周 边 性 视 野 收 缩 : 虽 然 在 青 光 眼 的 视 野 改 变 中 常 见, 但 是 屈 光 间 质 不 清, 瞳 孔 缩 小 或 年 龄 因 素 等 均 可 使 周 边 视 野 缩 小, 因 而 对 青 光 眼 没 有 诊 断 价 值 但 是 如 果 单 眼 高 眼 压, 伴 有 周 边 视 野 收 缩, 可 能 为 青 光 眼 的 早 期 改 变 如 果 视 野 收 缩 进 展, 应 进 一 步 检 查 4. 眼 压 测 量 进 行 24h 眼 压 测 量, 即 描 记 眼 压 日 曲 线 5.Heidelberg 视 网 膜 断 层 成 像 仪 根 据 共 焦 激 光 扫 描 原 理, 对 视 盘 进 行 逐 层 扫 描 和 形 态 学 定 量 测 定, 使 视 杯 的 边 界 确 定 盘 沿 的 测 量 参 数 更 客 观 化 但 对 视 盘 边 界 采 用 的 标 准 化 确 定, 却 不 能 忽 略 不 同 视 盘 间 的 个 体 差 异 6. 光 学 相 干 断 层 成 像 仪 采 用 820nm 二 极 管 激 光, 扫 描 视 盘 周 围 视 网 膜 神 经 纤 维 层, 取 得 环 绕 视 盘 区 域 的 神 经 纤 维 层 的 断 面 图, 获 得 各 象 限 神 经 纤 维 层 厚 度 的 信 息 但 其 不 足 是 无 法 矫 正 测 量 平 面 倾 斜 所 造 成 的 误 差, 目 前 正 在 进 行 改 进

5 7.GDx 青 光 眼 诊 断 仪 采 用 780nm 二 极 管 激 光, 对 视 盘 及 其 周 围 视 网 膜 神 经 纤 维 层 进 行 定 量 测 定, 较 前 两 种 仪 器 检 测 范 围 广 泛, 并 获 取 更 多 参 数 但 在 临 床 应 用 中 发 现, 所 得 结 果 受 角 膜 形 态 的 影 响 较 大 8. 视 网 膜 厚 度 分 析 仪 采 用 类 似 地 形 图 的 图 像 仪, 定 量 测 定 局 部 范 围 视 网 膜 厚 度 等 参 数 视 网 膜 参 数 的 改 变 比 视 盘 形 态 学 的 改 变 更 敏 感 9. 其 他 心 理 物 理 学 及 视 觉 电 生 理 检 查 应 用 于 青 光 眼 视 功 能 损 害 评 价 的 主 观 视 功 能 检 查 方 法 除 视 野 外, 尚 有 色 觉 分 辨 力 和 对 比 敏 感 度 许 多 研 究 表 明, 青 光 眼 早 期 可 选 择 性 损 害 蓝 - 黄 视 觉, 这 些 改 变 可 发 生 在 视 野 缺 损 以 前, 色 觉 障 碍 与 视 野 缺 损 程 度 相 关 青 光 眼 患 者 的 对 比 敏 感 度 也 有 改 变, 早 期 表 现 为 高 频 部 分 的 空 间 对 比 敏 感 度 下 降, 部 分 为 低 频 空 间 对 比 敏 感 度 下 降, 晚 期 为 全 频 率 下 降 时 间 对 比 敏 感 度 在 青 光 眼 早 期 为 中 频 段 损 害 明 显 对 比 敏 感 度 也 可 出 现 在 视 野 缺 损 以 前 但 是 青 光 眼 早 期 的 色 觉 和 对 比 敏 感 度 改 变 与 正 常 人 有 重 叠, 特 异 性 不 高 视 觉 电 生 理 检 查 也 应 用 于 青 光 眼 视 功 能 的 检 测, 由 于 青 光 眼 是 一 种 损 害 视 网 膜 神 经 节 细 胞 及 视 神 经 的 疾 病, 所 以 主 要 是 视 觉 诱 发 电 位 检 查, 尤 其 是 图 形 视 觉 诱 发 电 位, 其 典 型 青 光 眼 性 改 变 为 潜 伏 期 延 长 和 振 幅 降 低 图 形 视 觉 诱 发 电 位 对 视 神 经 损 害 非 常 敏 感, 部 分 没 有 视 野 改 变 的 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 或 高 眼 压 症 患 者, 可 检 测 出 异 常 的 图 形 视 觉 诱 发 电 位, 但 也 有 部 分 已 有 明 显 视 野 缺 损 的 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 患 者 其 图 形 视 觉 诱 发 电 位 仍 然 正 常 应 用 大 方 格, 快 转 换 率 和 小 刺 激 野 的 刺 激 或 分 象 限 刺 激 方 法 可 提 高 其 敏 感 性 起 源 于 视 网 膜 神 经 节 细 胞 的 图 形 视 网 膜 电 图 比 图 形 视 觉 诱 发 电 位 更 敏 感 心 理 物 理 学 检 查 已 进 入 临 床 应 用, 这 些 实 验 在 青 光 眼 诊 断 和 处 理 中 的 地 位 尚 未 确 定 与 一 些 组 织 病 理 研 究 结 合 起 来, 心 理 物 理 学 检 查 已 显 著 地 增 加 了 我 们 对 青 光 眼 是 怎 样 影 响 了 视 功 能 的 理 解 视 觉 诱 发 电 位 检 测 青 光 眼 患 者 是 否 有 视 神 经 损 害 及 其 受 损 的 程 度 和 范 围, 许 多 研 究 表 明 这 种 方 法 是 可 行 而 且 敏 感 的, 对 其 波 形 的 分 析 是 根 据 客 观 数 据, 可 避 免 检 查 者 主 观 判 断 可 能 引 起 的 误 差 但 是 这 种 检 测 方 法 目 前 仍 处 于 探 索 阶 段, 尚 不 能 单 独 用 于 青 光 眼 的 诊 断 10. 荧 光 血 管 造 影 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 患 者 眼 部 荧 光 血 管 造 影 显 示 视 盘 普 遍 性 弱 荧 光 在 视 盘 的 上 下 极 近 边 缘 处 可 有 限 局 性 绝 对 性 充 盈 缺 损, 常 与 视 野 缺 损 的 部 位 和 严 重 程 度 相 一 致 高 眼 压 症 患 者 的 充 盈 缺 损 区 较 正 常 人 多 青 光 眼 病 人 在 视 盘 的 限 局 部 位 先 发 生 视 神 经 灌 注 减 少, 在 血 管 荧 光 造 影 表 现 为 相 对 荧 光 充

6 盈 缺 损, 然 后 发 展 为 限 局 部 位 的 绝 对 性 视 野 缺 损 有 些 正 常 人 也 有 充 盈 缺 损, 故 不 能 作 为 鉴 别 诊 断 的 依 据 在 高 眼 压 症 患 者, 荧 光 血 管 造 影 充 盈 缺 损 的 预 后 价 值 尚 不 能 肯 定 诊 断 开 角 型 青 光 眼 多 无 自 觉 症 状, 早 期 极 易 漏 诊, 早 期 病 例 很 大 程 度 上 依 靠 健 康 普 查 来 发 现 其 主 要 诊 断 指 标 有 : 1. 眼 压 >21mmHg 2. 青 光 眼 性 视 神 经 和 / 或 视 网 膜 神 经 纤 维 层 缺 损 3. 青 光 眼 性 视 野 缺 损 具 有 上 述 3 项 或 具 有 1 及 2 或 3 两 项 检 查 房 角 属 开 角 者 才 能 诊 断 为 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 鉴 别 诊 断 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 需 与 本 病 的 主 要 体 征 相 似 的 情 况 相 鉴 别, 包 括 眼 压 升 高 视 盘 凹 陷 萎 缩 和 视 野 缺 损 还 需 要 与 各 种 继 发 性 青 光 眼 相 鉴 别, 如 剥 脱 综 合 征 色 素 播 散 综 合 征 外 伤 眼 前 节 炎 症 亚 急 性 或 慢 性 房 角 关 闭 上 巩 膜 静 脉 压 升 高 Axenfeld 和 Rieger 综 合 征 及 激 素 性 青 光 眼 等 通 过 详 细 病 史 询 问 和 眼 部 检 查 常 可 加 以 区 别 视 盘 凹 陷 是 青 光 眼 的 典 型 体 征, 但 并 不 是 能 判 断 诊 断 的 病 征 前 部 缺 血 性 视 神 经 病 变 和 视 神 经 受 压 性 损 害 也 可 出 现 视 盘 凹 陷 有 时 视 盘 缺 损 或 视 盘 小 凹 可 被 误 认 为 扩 大 的 视 盘 凹 陷 一 般 讲, 青 光 眼 所 致 凹 陷 较 苍 白 区 大, 而 视 神 经 疾 病 者 视 盘 凹 陷 小 于 苍 白 区 有 些 疾 病 可 致 弓 形 或 神 经 纤 维 性 视 野 缺 损, 如 脉 络 膜 视 网 膜 疾 患, 包 括 近 视 性 退 行 性 变 非 典 型 的 视 网 膜 色 素 变 性 光 感 受 器 退 行 性 变 动 静 脉 分 支 阻 塞 和 近 视 盘 的 脉 络 膜 视 网 膜 炎 等 ; 视 盘 损 害, 包 括 视 盘 的 玻 璃 疣 小 凹 缺 损 视 盘 炎 慢 性 视 盘 水 肿 等 ; 视 神 经 损 害, 包 括 缺 血 性 视 神 经 病 变 球 后 视 神 经 炎 脑 垂 体 瘤 脑 膜 瘤 和 视 交 叉 处 蛛 网 膜 炎 等 治 疗 药 物 治 疗 为 主, 当 应 用 能 耐 受 的 最 大 剂 量 的 局 部 药 物 治 疗, 仍 不 能 控 制 眼 压 或 视 神 经 损 伤 视 野 缺 损 的 进 一 步 发 展, 则 应 考 虑 激 光 治 疗 或 手 术 治 疗 ( 滤 过 性 手 术 )

7 1. 治 疗 目 的 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 治 疗 的 目 的 是 控 制 疾 病 的 发 展 或 尽 可 能 延 缓 其 进 展, 使 病 人 在 存 活 期 间 能 保 持 好 的 视 力, 大 多 数 病 例 可 通 过 降 低 眼 压 达 到 此 目 的 因 为 病 人 的 视 神 经 对 压 力 的 耐 受 力 不 同, 因 而 不 可 能 规 定 一 种 眼 压 水 平 可 保 持 病 情 稳 定, 有 的 病 人 眼 压 在 15mmHg 而 损 害 仍 在 进 展, 而 另 一 些 患 者 眼 压 达 30mmHg 尚 可 耐 受 相 当 长 时 间 而 不 出 现 损 害 一 般 讲, 眼 压 愈 高, 可 能 发 生 进 行 性 损 害 的 危 险 愈 大 减 缓 视 神 经 或 视 野 的 损 害 进 展 则 应 加 强 治 疗, 进 一 步 降 低 眼 压 所 选 用 治 疗 应 尽 量 减 少 给 病 人 造 成 的 不 便 和 并 发 症, 以 便 病 人 能 遵 嘱 用 药 2. 何 时 开 始 治 疗 当 眼 压 很 高 足 以 导 致 最 后 失 明 时 均 应 开 始 治 疗 不 能 对 所 有 病 人 均 选 一 定 的 眼 压 水 平, 而 是 根 据 具 体 病 人 情 况 决 定 主 要 考 虑 其 眼 压 高 度 视 盘 和 视 野 状 况, 其 他 危 险 因 素 也 应 考 虑, 如 年 龄 近 视 青 光 眼 家 族 史, 全 身 情 况 如 高 血 压 糖 尿 病 心 血 管 疾 患 等 均 可 增 加 发 生 青 光 眼 性 损 害 的 危 险 性 眼 压 30mmHg 而 无 视 盘 损 害 及 视 野 缺 损 或 其 他 危 险 因 素 时, 可 密 切 观 察 而 不 予 治 疗, 以 避 免 心 理 压 力 经 济 负 担 和 治 疗 的 副 作 用, 应 向 病 人 讲 清 随 访 的 必 要 性 眼 压 高 于 30mmHg 应 开 始 治 疗 如 有 视 神 经 损 害, 尤 其 是 当 眼 压 升 高 损 害 进 展 时 则 应 治 疗 如 眼 压 升 高, 并 有 视 盘 损 害 和 视 野 缺 损, 则 明 确 需 要 治 疗 3. 阈 值 眼 压 和 靶 眼 压 正 常 人 的 视 网 膜 神 经 节 细 胞 随 着 年 龄 的 增 长 每 只 眼 睛 每 年 将 丢 失 5000 个 年 龄 及 青 光 眼 所 致 视 网 膜 神 经 节 细 胞 的 丢 失 是 由 于 凋 亡 眼 压 升 高 将 增 加 视 网 膜 神 经 节 细 胞 的 丢 失 率 所 谓 阈 值 眼 压 即 指 不 引 起 视 网 膜 神 经 节 细 胞 的 丢 失 率 大 于 年 龄 所 致 的 丢 失 率 的 眼 压 但 是 个 体 间 阈 值 眼 压 不 同 且 无 法 确 定 临 床 上 可 根 据 病 人 情 况 确 定 靶 眼 压 靶 眼 压 或 称 目 标 眼 压 是 指 达 到 该 眼 压 后, 青 光 眼 的 病 情 将 不 继 续 进 展 靶 眼 压 可 根 据 视 神 经 损 害 情 况 及 危 险 因 素 制 定 对 靶 眼 压 不 能 确 实 知 道, 只 是 推 测 在 达 到 靶 眼 压 后 还 要 根 据 视 神 经 及 视 野 的 进 一 步 变 化 及 病 史 中 其 他 因 素 不 断 地 调 整 改 变 靶 眼 压 临 床 工 作 中 医 生 常 注 意 稳 定 眼 压 而 忽 略 一 过 性 峰 值 眼 压, 而 这 种 一 过 性 高 眼 压 可 损 害 视 网 膜 神 经 节 细 胞 房 水 排 出 易 度 可 对 抗 峰 值 眼 压 增 加 房 水 排 出 的 药 物 优 于 减 少 房 水 生 成 的 药 物 应 设 法 达 到 靶 眼 压 并 注 意 该 药 物 的 作 用 机 制 增 加 房 水 排 出 易 度 者 更 具 有 保 护 性

8 4. 眼 压 控 制 的 参 考 指 标 作 为 一 般 规 律, 视 神 经 损 害 和 视 野 缺 损 愈 严 重, 为 避 免 视 功 能 进 一 步 丢 失, 应 将 眼 压 降 得 愈 低 当 视 盘 和 视 野 已 严 重 受 损, 尤 其 是 注 视 区 受 到 威 胁 时, 需 要 强 有 力 的 治 疗 使 眼 压 降 得 很 低 可 对 每 一 个 病 人 制 定 理 想 的 可 接 受 的 及 边 缘 的 眼 压 水 平 比 较 困 难 如 果 所 制 定 的 眼 压 水 平 正 确, 而 且 眼 压 可 降 至 理 想 或 可 接 受 的 水 平, 则 将 可 能 避 免 青 光 眼 性 损 害 进 展 例 如, 视 盘 正 常, 未 查 出 视 野 缺 损, 则 理 想 的 眼 压 为 21mmHg 以 下, 可 接 受 眼 压 为 26mmHg 左 右,30mmHg 为 边 缘 眼 压, 后 者 常 需 开 始 或 增 加 治 疗 当 一 个 患 者 的 视 盘 完 全 凹 陷 苍 白, 视 野 缺 损 侵 及 注 视 区, 理 想 眼 压 为 8mmHg, 在 此 眼 压 水 平, 视 功 能 进 一 步 丢 失 的 危 险 性 很 小 ; 可 接 受 的 眼 压 可 能 是 12mmHg, 损 害 进 展 的 危 险 也 很 低 ; 边 缘 眼 压 为 16mmHg, 损 害 加 重 的 危 险 将 明 显 升 高, 需 加 强 治 疗 甚 至 需 要 手 术 这 样 规 定 的 眼 压 水 平 是 根 据 临 床 经 验 确 定 的, 目 前 尚 无 方 法 确 定 多 高 的 眼 压 对 某 一 具 体 视 神 经 可 阻 止 其 损 害 的 发 生 或 进 展 如 果 用 药 物 治 疗 可 容 易 地 达 到 理 想 眼 压, 且 仅 有 极 少 副 作 用, 则 治 疗 是 满 意 的 常 是 只 达 到 可 接 受 的 眼 压 水 平, 而 要 追 求 理 想 眼 压 常 会 发 生 很 多 副 作 用 确 定 理 想 眼 压 也 可 参 考 治 疗 前 后 眼 压 状 况, 如 眼 压 在 40mmHg 发 生 了 中 等 度 视 神 经 损 害, 则 将 眼 压 降 低 至 20mmHg 的 低 值 是 可 接 受 的 如 果 在 治 疗 前 眼 压 为 20mmHg 以 上 发 生 了 类 似 的 视 神 经 损 害, 则 眼 压 降 至 10mmHg 才 可 能 是 恰 当 的 如 果 患 者 的 预 期 寿 命 不 长, 而 且 青 光 眼 性 视 神 经 损 害 在 其 有 生 之 年 不 会 有 明 显 进 展, 则 可 不 必 开 始 或 加 强 其 治 疗 5. 药 物 治 疗 可 供 选 择 的 药 物 有 : 局 部 应 用 β 肾 上 腺 素 能 神 经 阻 滞 药 肾 上 腺 素 能 药 物 前 列 腺 素 类 药 物 缩 瞳 剂 局 部 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 及 全 身 应 用 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂, 高 渗 剂 对 于 暂 时 控 制 急 性 高 眼 压 有 效, 不 用 于 慢 性 高 眼 压 的 长 期 治 疗 (1) 常 用 的 抗 青 光 眼 药 物 : 1β 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 药 : 常 用 药 物 有 0.5% 噻 吗 洛 尔 (Timolol) 0.5% 贝 他 根 (Levobunolol,Betagan) 1%~2% 美 开 朗 (Mikelan) 0.5% 贝 特 舒 (Betaxolol,Betoptic) 等 以 上 药 物 降 低 眼 压 的 作 用 可 维 持 12~24h 降 低 眼 压 的 机 制 是 减 少 房 水 的 生 成, 不 影 响 瞳 孔 及 调 节 前 3 种 是 非 选 择 性 β 受 体 阻 滞 药, 对 β 1 β 2 受 体 均 阻 滞 β 1 受 体 的 作 用 是 使 心 收 缩 力 加 强, 心 率 和 传 导 加 快, 当 β 1 受 阻 滞 后, 可 产 生 心 动 过 缓 血 压

9 下 降 晕 厥 等 副 作 用 β 2 受 体 的 作 用 是 使 支 气 管 及 血 管 的 平 滑 肌 扩 张, 当 β 2 受 体 被 阻 滞 后, 可 发 生 支 气 管 痉 挛 哮 喘 血 管 收 缩 等 副 作 用, 故 有 上 述 疾 病 者 禁 用 贝 特 舒 为 选 择 性 β 阻 滞 药, 选 择 性 阻 断 β 1 受 体 而 不 阻 断 β 2 受 体, 故 减 少 发 生 支 气 管 痉 挛 的 危 险, 不 影 响 血 管 调 节, 但 对 心 率 仍 有 影 响 2 肾 上 腺 素 能 神 经 药 物 : 此 类 药 物 的 优 点 是 每 天 只 用 1~2 次, 对 调 节 没 有 明 显 影 响 常 因 其 局 部 过 敏 反 应 而 使 应 用 受 限 特 别 应 注 意 的 是 在 无 晶 状 体 眼 或 假 晶 状 体 眼 可 引 起 黄 斑 病 变, 其 发 生 率 大 约 为 20%, 停 药 后 可 自 愈 地 匹 福 林 (Dipivefrin) 为 一 种 肾 上 腺 素 前 药, 其 本 身 无 作 用, 经 水 解 为 肾 上 腺 素 而 发 挥 其 药 理 作 用 因 其 亲 脂 性 强, 对 角 膜 有 较 强 穿 透 力, 明 显 低 的 浓 度 即 可 达 到 治 疗 效 果, 其 0.1% 溶 液 相 当 于 1%~2% 肾 上 腺 素 的 效 果, 因 而 副 作 用 少, 故 易 于 耐 受, 每 天 用 药 1~2 次 降 低 眼 压 机 制 是 增 加 房 水 排 出 酒 石 酸 溴 莫 尼 定 (Brimonidine,Alphagan, 阿 法 根 ): 为 α 2 肾 上 腺 素 能 受 体 兴 奋 药, 具 有 高 度 α 2 受 体 选 择 性, 无 α 1 受 体 介 导 的 副 作 用, 如 瞳 孔 开 大, 血 管 收 缩 等 降 眼 压 机 制 是 减 少 房 水 生 成 及 增 加 巩 膜 - 葡 萄 膜 外 流 临 床 应 用 浓 度 0.2%,3 次 /d, 降 低 眼 压 效 果 与 噻 吗 洛 尔 相 似, 优 于 贝 他 舒 没 有 心 肺 副 作 用 有 视 神 经 保 护 作 用, 可 作 为 一 线 药 物 3 前 列 腺 素 类 药 物 : 为 新 一 类 抗 青 光 眼 药 物, 为 青 光 眼 药 物 治 疗 的 又 一 重 大 进 展 具 有 显 著 的 降 低 眼 压 作 用, 可 持 续 至 少 24h, 故 每 天 只 需 用 1 次 降 低 眼 压 机 制 是 增 加 巩 膜 - 葡 萄 膜 外 流, 而 不 影 响 房 水 生 成, 对 眼 前 节 组 织 营 养 有 益 最 早 提 供 临 床 应 用 的 为 适 利 达 (Latanoprost,Xalatan) 为 0.005%, 每 晚 1 次 以 后 相 继 又 有 Unoprostone(Rescula) 为 0.15%,2 次 /d, Bimatoprost(Lumigan)0.03%,1 次 /d,travoprost(travatan)0.004%,1 次 /d 适 利 达 降 低 眼 压 效 果 好, 为 最 有 效 的 局 部 用 药, 点 药 次 数 少, 每 晚 1 次 可 持 续 恒 定 降 低 眼 压, 与 其 他 抗 青 光 眼 药 物 合 用 均 有 辅 助 作 用 无 全 身 副 作 用, 可 作 为 一 线 药 物 应 用 局 部 副 作 用 为 部 分 患 者 虹 膜 颜 色 加 深, 睫 毛 变 粗 变 长 4 缩 瞳 药 : 缩 瞳 药 分 为 短 效 和 长 效 两 种, 毛 果 芸 香 碱 是 主 要 的 短 效 药 较 常 用 的 长 效 剂 为 碘 化 磷 酰 胆 碱 (phospholine iodine,echothiophateiodide) 毛 果 芸 香 碱 的 效 果 好, 而 且 局 部 和 全 身 副 作 用 小, 因 而 长 期 以 来 被 广 泛 应 用 其 缺 点 为 作 用 时 间 短, 用 药 次 数 多, 因 而 给 病 人 带 来 不 便, 不 易 配 合 治 疗 年 轻 人 可 引 起 波 动 性 睫 状 肌 痉 挛 和 近 视, 老 年 人 患 白 内 障 者 可 因 瞳 孔 缩 小 而 视 力 下

10 降, 这 两 种 患 者 常 不 能 耐 受 此 短 效 缩 瞳 药 为 了 延 长 药 物 作 用 时 间, 曾 在 剂 型 方 面 进 行 改 进, 如 毛 果 芸 香 碱 凝 胶 (pilocarpine gel,pilopine), 可 在 睡 前 用 1 次, 药 效 持 续 时 间 18h 以 上, 相 当 于 4% 毛 果 芸 香 碱 水 溶 液 其 缺 点 是 夜 间 或 持 续 到 早 晨 的 视 物 模 糊, 可 能 是 由 于 油 膏 或 强 烈 缩 瞳 引 起 的 近 视 作 用, 其 药 效 是 否 可 持 续 24h 尚 有 疑 问, 故 睡 前 用 药 以 前 应 测 量 眼 压 常 可 出 现 角 膜 浅 层 混 浊, 但 不 会 影 响 视 力 毛 果 芸 香 碱 膜 控 释 放 系 统 (Ocusert-pilo) 放 在 结 膜 囊 内, 可 按 一 定 的 药 物 释 放 速 度 持 续 供 药 其 优 点 是 每 周 更 换 1 次, 病 人 易 于 配 合, 引 起 的 缩 瞳 及 近 视 较 轻, 在 全 天 内 可 较 好 的 控 制 眼 压 如 果 能 够 耐 受 并 且 可 以 掌 握 放 入 和 取 出 技 术, 这 是 一 种 较 好 的 用 药 方 法, 但 是 对 于 老 年 人 尚 有 一 定 困 难 长 效 缩 瞳 剂 的 效 果 较 强 而 且 用 药 方 便, 但 是 容 易 引 起 白 内 障 和 发 生 视 网 膜 脱 离 的 危 险, 故 在 有 晶 状 体 患 者 很 少 应 用 对 无 晶 状 体 眼 和 假 晶 状 体 眼, 这 些 药 物 是 有 效 的, 但 目 前 已 较 少 应 用 5 局 部 碳 酸 酐 酶 抑 制 药 : 为 减 少 全 身 应 用 碳 酸 酐 酶 抑 制 药 的 全 身 副 作 用, 研 制 出 局 部 滴 眼 剂,1995 年 应 用 于 临 床 多 佐 胺 的 降 眼 药 效 果 较 噻 吗 洛 尔 稍 弱, 与 贝 特 舒 相 似 与 β 阻 滞 药 合 用 有 协 同 作 用, 哮 喘 心 脏 病 等 不 能 耐 受 β 阻 滞 药 者 用 此 药 安 全 不 影 响 瞳 孔 大 小 长 期 应 用 不 伴 全 身 应 用 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 的 副 作 用 剂 量 为 2%, 作 为 初 始 治 疗,3 次 /d; 与 β 阻 滞 药 合 用,2 次 /d 此 类 局 部 碳 酸 酐 酶 抑 制 药 尚 有 :Brinzolamide(Azopt)1%,Cosopt 为 2%Dorolamide 和 0.5%Timolol 的 混 合 剂 口 服 碳 酸 酐 酶 抑 制 药 : 常 用 的 是 乙 酰 唑 胺 (Acetazclamide,Diamox) 片 剂 或 缓 慢 释 放 胶 囊 和 甲 基 乙 酰 唑 胺 (Methazolamide) 片 剂 过 去 常 是 在 考 虑 做 激 光 小 梁 成 形 术 或 滤 过 性 手 术 以 前, 应 用 碳 酸 酐 酶 抑 制 药 应 用 此 类 药 物 应 注 意 其 副 作 用, 有 时 很 严 重 而 病 人 并 不 意 识 到 与 该 药 有 关 常 见 的 症 状 包 括 抑 郁 性 格 改 变 疲 倦 无 力 嗜 睡 食 欲 不 振 体 重 下 降 性 欲 低 下 感 觉 异 常 及 胃 肠 功 能 紊 乱 等 肾 结 石 的 发 生 率 高 应 引 起 注 意 还 可 引 起 血 恶 病 质, 包 括 再 生 障 碍 性 贫 血 白 细 胞 减 少 粒 细 胞 缺 乏 血 小 板 减 少, 个 别 病 例 可 因 骨 髓 抑 制 而 死 亡 这 些 并 发 症 虽 罕 见 但 极 严 重 对 磺 胺 类 药 物 过 敏 者 禁 用 现 在 由 于 有 多 种 新 的 抗 青 光 眼 局 部 药 物 可 供 选 择, 已 不 长 期 应 用 全 身 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 作 为 开 角 型 青 光 眼 的 治 疗 (2) 初 始 用 药 的 选 择 :β 受 体 阻 滞 药 的 疗 效 较 强, 所 需 用 药 次 数 少 (2 次 /d), 不 影 响 瞳 孔 及 调 节, 从 20 世 纪 70 年 代 后 期 一 直 作 为 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 的 初 始

11 用 药, 但 是 它 可 引 起 严 重 的 心 肺 副 作 用, 一 些 病 人 不 能 应 用 近 年 来 的 新 药 如 前 列 腺 素 类 药 物 适 利 达, 降 眼 压 效 果 好, 每 天 只 需 用 药 1 次, 而 且 浓 度 很 低, 为 0.005%, 无 全 身 副 作 用, 已 被 用 来 作 为 首 选 药 物 α 2 肾 上 腺 素 能 兴 奋 药 阿 法 根 降 眼 压 效 果 好, 也 无 全 身 副 作 用, 较 地 匹 福 林 副 作 用 小, 因 不 兴 奋 α 1 受 体, 不 引 起 瞳 孔 开 大 及 血 管 收 缩, 目 前 也 作 为 一 线 药 缩 瞳 药 常 不 用 作 开 始 用 药, 因 其 用 药 次 数 多, 副 作 用 较 多, 不 易 为 病 人 所 接 受 及 配 合 (3) 单 眼 用 药 试 验 : 采 用 一 眼 用 药, 一 眼 作 为 对 照 的 方 法 来 评 价 药 物 的 疗 效 这 种 试 验 方 法 可 以 确 定 单 一 药 物 的 疗 效, 停 用 无 效 的 药 物, 以 免 不 必 要 的 副 作 用 经 济 浪 费 和 带 来 的 不 便 单 侧 试 验 也 可 避 免 停 用 实 际 是 有 效 而 被 认 为 是 无 效 的 药 物, 例 如 由 于 眼 压 日 夜 波 动, 眼 压 峰 值 可 掩 盖 药 物 的 降 压 作 用 单 侧 试 验 需 要 双 眼 眼 压 相 近 或 保 持 恒 定 的 比 率, 而 且 双 眼 眼 压 日 夜 波 动 相 似 但 实 际 情 况 常 非 如 此, 尤 其 是 当 一 眼 在 短 期 内 眼 压 不 能 被 控 制 时, 单 侧 试 验 后 还 需 随 访 对 照 眼 在 加 用 药 物 后 是 否 能 被 控 制 (4) 联 合 用 药 : 当 单 一 药 物 不 能 控 制 眼 压 时, 可 更 换 其 他 药 物, 而 且 目 前 可 供 选 择 的 新 药 很 多, 可 多 试 几 种, 如 仍 不 能 控 制, 则 需 联 合 用 药 一 般 来 讲,2 种 药 物 单 独 应 用 时 均 有 效, 当 联 合 用 时, 不 能 起 到 2 种 药 物 的 完 全 相 加 作 用 2 种 药 物 的 相 加 作 用 在 某 种 程 度 上 依 赖 于 其 降 眼 压 机 制 是 否 相 似, 作 用 相 同 者 相 加 作 用 较 小, 作 用 不 同 者 相 加 作 用 较 大 (5) 最 大 剂 量 药 物 治 疗 : 最 大 剂 量 药 物 治 疗 是 指 没 有 合 适 的 药 物 可 以 加 用 不 应 将 最 大 剂 量 药 物 治 疗 理 解 为 在 考 虑 非 药 物 治 疗 以 前, 已 联 合 应 用 最 强 力 量 的 β 受 体 阻 滞 药 缩 瞳 药 肾 上 腺 素 能 药 物 前 列 腺 素 类 药 物 和 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 在 确 定 每 一 具 体 患 者 的 最 大 剂 量 药 物 治 疗 时, 需 考 虑 许 多 因 素 无 效 的 药 物 应 停 用, 不 应 包 括 在 最 大 剂 量 药 物 治 疗 中 病 人 不 能 配 合 按 时 用 药, 尤 其 在 使 用 毛 果 芸 香 碱 时, 患 者 常 于 就 诊 前 注 意 点 药, 而 其 他 时 间 不 按 时 用 药 当 就 诊 时 眼 压 正 常, 而 青 光 眼 损 害 有 进 展 时, 应 仔 细 询 问 用 药 情 况 病 人 不 愿 意 或 不 能 按 时 随 诊 以 观 察 其 疗 效, 这 种 患 者 常 常 不 按 时 用 药, 应 更 多 考 虑 进 行 激 光 或 手 术 治 疗 (6) 选 择 药 物 的 趋 势 : 因 为 有 许 多 新 的 更 强 有 力 的 降 眼 压 药 物 可 供 应 用, 所 以 在 用 药 选 择 方 面 有 了 明 显 的 变 化 :1 维 持 眼 压 最 简 单 的 方 法 是 用 一 种 药 物 而 不 联 合 用 多 种 药 物 ;2 前 列 腺 素 类 药 物 作 为 一 线 用 药 ;3 用 增 加 房 水 排 出 的 药 物

12 比 抑 制 房 水 生 成 的 药 物 有 益 于 眼 部 营 养 ;4β 受 体 阻 滞 药 的 应 用 将 减 少, 因 其 疗 效 较 差 及 有 副 作 用 6. 激 光 治 疗 氩 激 光 小 梁 成 形 术 (argon laser trabeculoplasty) 可 作 为 开 角 型 青 光 眼 在 进 行 滤 过 手 术 以 前 的 治 疗 方 法, 至 于 它 是 否 可 代 替 药 物 治 疗 目 前 还 有 争 议 这 种 治 疗 可 使 70%~80% 的 病 侧 眼 压 下 降, 但 术 后 仍 需 继 续 应 用 强 的 药 物 治 疗, 其 降 低 眼 压 幅 度 较 小, 最 多 可 下 降 6~10mmHg, 不 适 用 于 眼 压 过 高 的 患 者 这 种 治 疗 降 压 效 果 不 持 久, 过 一 段 时 间 后 眼 压 又 会 升 高, 经 随 访 氩 激 光 小 梁 成 形 术 后 眼 压 已 控 制 者, 每 年 有 5%~10% 的 患 者 眼 压 又 失 去 控 制 7. 手 术 治 疗 (1) 手 术 时 机 的 选 择 : 对 于 开 角 型 青 光 眼 的 治 疗 原 则 传 统 是 先 用 药 物 治 疗, 当 用 最 大 可 耐 受 的 药 物 而 病 情 不 能 控 制 时, 采 用 激 光 治 疗, 如 果 仍 不 能 有 效 控 制, 才 考 虑 手 术 治 疗 这 种 原 则 的 制 定 是 基 于 抗 青 光 眼 性 滤 过 手 术 会 发 生 较 严 重 的 并 发 症 但 是, 在 临 床 工 作 中 我 们 常 见 到 一 些 经 历 药 物 激 光 小 梁 成 形 术 治 疗 而 眼 压 无 法 控 制 最 后 才 进 行 手 术 治 疗 的 患 者, 其 视 功 能 已 受 到 严 重 的 损 害, 甚 至 已 发 展 到 晚 期 针 对 上 述 情 况 使 学 者 们 考 虑 应 针 对 不 同 的 病 例, 不 同 的 眼 压 水 平 和 视 功 能 受 损 害 程 度, 考 虑 不 同 的 治 疗 方 法 近 年 来 对 于 开 角 型 青 光 眼 最 初 用 药 物 治 疗 还 是 用 手 术 治 疗 存 在 争 论 一 般 是 按 前 述 观 点 用 药 物 作 为 起 始 治 疗, 但 是 药 物 可 能 有 许 多 副 作 用, 患 者 不 一 定 能 按 医 嘱 用 药, 而 且 长 期 效 果 也 存 在 问 题 长 期 用 药 物 治 疗 的 患 者 中, 相 当 一 部 分 患 者 视 野 有 进 行 性 损 害, 用 药 时 间 越 长, 视 野 缺 损 可 能 更 严 重, 而 且 在 诊 断 时 仅 为 轻 度 视 野 损 害 者 因 未 能 进 行 及 时 有 效 治 疗, 比 已 有 严 重 视 野 缺 损 者 进 行 性 视 野 丢 失 更 严 重 另 外 长 期 局 部 药 物 治 疗 可 影 响 滤 过 手 术 的 成 功 率 长 期 用 药 者 小 梁 切 除 术 的 成 功 率 明 显 低 于 未 用 药 组 球 结 膜 活 检 结 果 表 明, 长 期 药 物 治 疗, 球 结 膜 天 疱 疮 样 反 应 的 危 险 性 较 未 用 药 者 增 加 球 结 膜 和 眼 球 筋 膜 中 的 淋 巴 细 胞 成 纤 维 细 胞 等 明 显 增 加, 这 些 慢 性 炎 症 改 变, 使 滤 过 手 术 后 滤 过 泡 容 易 瘢 痕 化 而 导 致 手 术 失 败 长 期 应 用 β 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 药 治 疗 的 患 者, 滤 过 手 术 后 容 易 发 生 包 囊 化 滤 过 泡 多 数 研 究 结 果 表 明, 小 梁 切 除 术 比 药 物 治 疗 组 及 氩 激 光 小 梁 成 形 术 组 眼 压 控 制 成 功 率 高, 早 期 手 术 者 很 少 发 生 视 野 损 害 的 进 展 目 前, 许 多 医 生 对 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 早 期 手 术 采 取 积 极 的 态 度, 当 药 物 治 疗 或 氩 激 光 小 梁 成 形 术 不 能 将 眼 压 控 制 到 理 想 水 平 时, 就 应 采 用 手 术 治 疗

13 一 些 学 者 建 议 手 术 治 疗 作 为 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 的 起 始 治 疗, 认 为 在 目 前 设 备 及 技 术 情 况 下, 小 梁 切 除 术 是 一 种 相 当 安 全 的 方 法, 手 术 降 低 眼 压 的 幅 度 常 较 药 物 者 大,80% 以 上 的 病 例 可 获 得 满 意 的 控 制, 而 且 较 严 重 并 发 症 的 发 生 率 并 不 高 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 如 药 物 控 制 不 满 意, 应 较 早 决 定 手 术 治 疗, 不 可 犹 豫 不 决 而 延 迟 手 术, 在 临 床 工 作 中 常 遇 到 一 些 病 例 在 不 理 想 的 药 物 控 制 下 常 使 病 情 达 到 进 展 期 甚 至 到 晚 期, 视 盘 凹 陷 萎 缩 及 视 野 缺 损 均 很 明 显 (2) 小 梁 切 除 术 : 小 梁 切 除 术 为 目 前 常 规 采 用 的 术 式 影 响 手 术 成 功 率 的 重 要 因 素 是 术 后 滤 过 道 瘢 痕 化 和 并 发 症 由 于 显 微 手 术 技 术 的 发 展, 术 中 及 术 后 应 用 抗 代 谢 药 物 以 防 治 滤 过 道 的 纤 维 化, 激 光 重 新 打 通 粘 连 的 滤 过 道 等 技 术 的 应 用, 显 著 地 提 高 了 小 梁 切 除 术 的 成 功 率 手 术 技 术 改 良 如 作 较 密 的 巩 膜 瓣 缝 合, 采 用 可 拆 除 缝 线 或 激 光 断 线 术, 可 减 少 术 后 早 期 的 浅 前 房 和 低 眼 压 及 其 所 引 起 的 并 发 症, 于 术 后 3~15 天 内 拆 除 或 切 断 巩 膜 瓣 缝 线 以 调 整 适 当 的 房 水 滤 过 量 随 着 手 术 技 术 的 提 高, 小 梁 切 除 术 的 一 些 严 重 并 发 症 如 白 内 障 的 发 生 及 进 展 和 视 力 丧 失 等 并 不 像 过 去 认 识 的 那 么 严 重, 尤 其 是 小 视 野 患 者 因 手 术 而 致 突 然 视 力 丧 失 者 已 极 少 见, 故 医 生 不 必 过 分 考 虑 而 延 迟 或 放 弃 手 术 (3) 非 穿 透 性 小 梁 手 术 : 非 穿 透 性 小 梁 手 术 为 近 年 来 开 展 的 一 种 新 的 抗 青 光 眼 手 术, 在 不 切 通 前 房 的 情 况 下, 切 除 Schlemm 管 外 壁 构 成 其 内 壁 的 近 管 组 织 和 部 分 透 明 角 膜 基 质, 仅 留 一 层 菲 薄 小 梁 及 狄 氏 膜 窗, 起 到 房 水 引 流 作 用, 浅 层 巩 膜 瓣 下 的 深 层 巩 膜, 大 部 被 切 除, 仅 留 极 薄 一 层 这 种 手 术 的 降 眼 压 效 果 与 小 梁 切 除 术 相 似, 但 并 发 症 显 著 减 少 1 手 术 方 式 :Krasnov 设 计 的 窦 小 梁 切 开 术, 是 将 Schlemm 管 外 壁 切 开, 使 房 水 通 过 小 梁 网 渗 出, 再 经 Schlemm 管 断 端 进 入 Schlemm 管, 然 后 经 外 集 液 管 进 入 血 循 环, 但 术 后 形 成 瘢 痕, 手 术 成 功 率 不 高 未 被 广 泛 应 用 Fyodorov 等 提 出 了 深 层 巩 膜 切 除 术 Stegmann 等 实 施 了 黏 弹 剂 Schlemm 管 切 开 术, 在 做 深 板 层 角 膜 移 植 时, 发 现 狄 氏 膜 可 使 房 水 通 过, 认 为 这 是 一 条 新 的 房 水 排 出 通 道, 故 建 议 在 作 深 层 巩 膜 切 除 时, 部 位 应 靠 前 并 进 入 透 明 角 膜, 仅 留 一 层 狄 氏 膜 窗 从 深 层 巩 膜 切 除 两 侧 的 Schlemm 管 断 端, 注 入 黏 弹 剂, 使 Schlemm 管 及 集 液 管 扩 张, 目 的 是 使 从 狄 氏 膜 渗 出 的 房 水 经 Schlemm 管 断 端 进 入 已 扩 张 的 Schlemm 管 而 排 出 眼 外 Sourdille 等 在 深 层 巩 膜 切 除 床 上 放 置 交 连 透 明 质 酸 钠 生 物 胶, 取 得 了 满

14 意 疗 效 经 过 上 述 改 进, 非 穿 透 性 小 梁 手 术 的 降 眼 压 效 果 明 显, 与 小 梁 切 除 术 相 似, 而 手 术 并 发 症 显 著 减 少 2 手 术 要 点 : 非 穿 透 小 梁 手 术 深 层 巩 膜 瓣 切 除 的 范 围 分 为 2 种 :A. 外 部 小 梁 切 除 术 : 切 除 含 有 Schlemm 管 外 壁 的 深 层 巩 膜 瓣, 并 要 撕 除 构 成 Schlemm 管 内 壁 的 近 管 组 织, 它 是 房 水 外 流 阻 力 的 主 要 部 位, 残 留 的 滤 过 膜 表 面 积 较 小 而 且 菲 薄, 仅 包 括 内 部 小 梁 网, 即 角 巩 膜 小 梁 网 及 葡 萄 膜 小 梁 网 手 术 操 作 较 容 易 和 安 全, 降 眼 压 速 率 快 方 法 是 当 Schlemm 管 外 壁 随 着 深 层 巩 膜 一 起 被 掀 起 后, 向 前 稍 作 剥 离 并 暴 露 前 部 小 梁, 可 看 到 后 部 小 梁 表 面 的 浅 灰 色 组 织, 用 显 微 镊 夹 住 巩 膜 突 并 向 后 轻 柔 牵 拉, 见 灰 色 组 织 的 前 边 缘 裂 开 夹 住 此 边 缘, 将 此 层 Schlemm 管 内 壁 撕 去 B. 非 穿 透 性 深 层 巩 膜 切 除 术 : 将 深 层 巩 膜 瓣 向 前 剖 切, 越 过 Schwalbe 线, 暴 露 狄 氏 膜 切 除 深 层 巩 膜 组 织 后 残 留 的 滤 过 膜 表 面 积 较 大, 残 留 的 小 梁 组 织 相 对 较 厚 Schlemm 管 内 壁 未 被 撕 除, 手 术 形 成 的 滤 过 膜 是 由 小 梁 网 及 狄 氏 膜 组 成, 其 降 眼 压 速 率 较 慢, 暴 露 狄 氏 膜 过 程 易 引 起 穿 破 非 穿 透 性 深 层 巩 膜 切 除 术 的 关 键 是 暴 露 狄 氏 膜,Schlemm 管 外 壁 随 着 深 层 巩 膜 一 起 被 剥 开 后, 先 在 此 水 平 沿 巩 膜 瓣 两 侧 向 前 各 作 一 个 放 射 状 切 开, 长 1~1.5mm, 其 深 度 接 近 狄 氏 膜 但 切 勿 切 通 前 部 小 梁 及 狄 氏 膜, 然 后 用 海 绵 棒 从 深 层 巩 膜 瓣 内 侧 轻 轻 地 向 前 推, 以 剥 离 前 部 小 梁, 越 过 Schwalbe 线 后 即 可 见 房 水 明 显 渗 出, 沿 此 平 面 继 续 向 前 推 动 深 层 巩 膜 瓣, 使 角 膜 基 质 与 狄 氏 膜 分 离, 其 前 端 进 入 透 明 角 膜 1~1.5mm 现 代 非 穿 透 性 小 梁 手 术 是 上 述 2 种 技 术 的 结 合 深 层 巩 膜 瓣 切 除 的 范 围 包 括 深 层 巩 膜 Schlemm 管 外 壁 构 成 其 内 壁 的 近 管 组 织 及 部 分 邻 近 透 明 角 膜 基 质 深 层 巩 膜 切 除 要 极 深, 基 底 仅 留 极 薄 一 层 巩 膜, 可 透 见 下 方 黑 色 葡 萄 膜 从 浅 层 巩 膜 瓣 下 巩 膜 床 后 端 向 前 分 离 深 层 巩 膜 瓣, 当 达 到 角 膜 稍 后 的 光 滑 环 行 纤 维 时, 即 是 巩 膜 突, 其 前 方 即 是 Schlemm 管, 在 此 平 面 继 续 向 前 分 离 即 可 将 Schlemm 管 外 壁 掀 开, 此 时 可 见 房 水 缓 慢 渗 出 如 深 层 巩 膜 剥 离 得 不 够 深,Schlemm 管 外 壁 未 能 随 深 层 巩 膜 瓣 被 掀 开, 则 可 用 撕 囊 镊 将 其 外 壁 夹 住, 撕 下 一 条 组 织 一 旦 Schlemm 管 外 壁 被 打 开, 即 可 见 房 水 渗 出, 此 时 改 用 海 绵 棒 前 推 深 层 巩 膜 瓣, 进 入 透 明 角 膜 约 1mm, 这 样 易 于 将 其 与 狄 氏 膜 分 开, 此 时 有 大 量 房 水 缓 慢 渗 出, 再 用 镊 子 将 Schlemm 管 内 壁 撕 下 经 上 述 分 离 可 形 成 一 薄 层 透 明 的 小 梁 网 - 狄 氏 膜 窗, 该 膜 平 坦, 不 前 突, 无 虹 膜 膨 出, 并 可 见 大 量 房 水 缓 缓 流 出 此 手 术 难 度 较 大, 需 深 入 了 解 角 膜 缘 部 的 解 剖 结 构, 并 且 有 娴 熟 的 手 术 技 巧, 术 中 因 担 心 穿 透

15 小 梁 或 狄 氏 膜, 可 能 残 留 组 织 较 厚, 则 无 房 水 渗 出, 达 不 到 降 眼 压 目 的 ; 剥 离 太 薄 则 可 能 穿 孔, 如 为 小 穿 孔, 无 虹 膜 膨 出, 则 可 按 原 计 划 完 成 手 术 ; 如 穿 孔 太 大, 有 虹 膜 膨 出, 则 将 虹 膜 切 除, 改 为 小 梁 切 除 术, 因 深 层 巩 膜 瓣 向 前 剥 离 较 多, 应 仔 细 判 断 小 梁 切 除 的 恰 当 位 置 为 防 止 浅 层 巩 膜 瓣 与 深 层 巩 膜 床 粘 连, 有 些 在 深 层 巩 膜 瓣 切 除 后 所 造 成 的 巩 膜 瓣 下 减 压 房 中, 植 入 胶 原 或 透 明 质 酸 钠 生 物 胶 膜 3 非 穿 透 性 小 梁 手 术 的 降 眼 压 机 制 : 此 手 术 改 善 房 水 引 流 的 机 制 尚 不 完 全 清 楚 现 在 一 般 认 为, 房 水 经 残 留 的 内 部 小 梁 网 - 狄 氏 膜 窗 渗 出 到 浅 层 巩 膜 瓣 下 的 减 压 房 后, 可 经 3 条 途 径 流 出 :A. 外 滤 过 途 径 ;B. 葡 萄 膜 巩 膜 房 水 排 出 途 径 ;C. 经 Schlemm 管 断 端 进 入 Schlemm 管, 外 集 液 管 流 入 血 循 环 Stegmann 等 施 行 的 黏 弹 剂 小 管 切 开 术, 术 中 向 Schlemm 管 中 注 入 黏 弹 剂, 目 的 是 使 Schlemm 管 及 外 集 液 管 扩 张, 增 加 该 通 道 的 房 水 排 出 易 度 在 减 压 房 内 植 入 胶 原 是 为 了 增 加 结 膜 下 的 外 滤 过 功 能 对 深 层 巩 膜 瓣 切 除 术 后 患 者 行 超 声 生 物 显 微 镜 检 查, 发 现 胶 原 植 入 物 可 使 巩 膜 瓣 下 腔 持 续 存 在, 房 水 经 残 留 的 小 梁 网 - 狄 氏 膜 窗 达 巩 膜 瓣 下, 推 测 房 水 是 经 此 到 达 结 膜 下 间 隙, 并 经 薄 的 巩 膜 达 脉 络 膜 上 腔 胶 原 在 术 后 6~ 9 个 月 完 全 吸 收, 但 巩 膜 瓣 下 间 隙 持 续 存 在 应 用 UBM 观 察 透 明 质 酸 钠 植 入 物 在 术 后 3 个 月 开 始 降 解 吸 收, 部 分 患 者 可 维 持 6~9 个 月, 巩 膜 瓣 下 减 压 房 逐 渐 出 现 不 同 程 度 缩 窄 虽 然 此 种 手 术 不 一 定 需 要 形 成 滤 过 泡, 但 有 外 滤 过 功 能 者 似 乎 眼 压 控 制 更 理 想 李 美 玉 报 告 67.9% 的 患 者 存 在 功 能 性 滤 过 泡, 表 明 外 滤 过 道 是 降 低 眼 压 的 主 要 途 径 之 一 目 前 认 为 非 穿 透 性 小 梁 手 术 仍 然 是 一 种 外 滤 过 手 术, 不 同 之 处 是 未 穿 透 前 房 4 疗 效 与 并 发 症 : 最 近 的 非 穿 透 性 滤 过 手 术 大 多 是 非 穿 透 性 深 层 巩 膜 切 除 术 与 外 部 小 梁 切 除 术 2 种 技 术 的 结 合, 平 均 随 诊 时 间 为 12~36 个 月, 完 全 成 功 率 为 44.6%~75.6%, 加 抗 青 光 眼 药 物 的 成 功 率 为 79%~97.7% 比 较 深 层 巩 膜 切 除 联 合 胶 原 植 入 物 和 小 梁 切 除 术 术 后 24 个 月 的 疗 效, 完 全 成 功 率 在 深 层 巩 膜 切 除 联 合 胶 原 植 入 物 组 为 69%, 而 小 梁 切 除 术 组 为 57%, 两 者 无 明 显 统 计 学 差 异, 前 者 用 药 成 功 率 为 95% 有 人 报 告 黏 弹 剂 小 管 切 开 术 成 功 率 为 82.7%, 用 药 成 功 率 为 89.0% 非 穿 透 性 小 梁 手 术, 巩 膜 瓣 下 无 植 入 物, 平 均 随 访 46 个 月, 平 均 眼 压 从 30.4mmHg 降 至 15.4mmHg, 平 均 下 降 50%

16 非 穿 透 性 小 梁 手 术 因 不 穿 通 前 房, 术 中 不 发 生 眼 压 突 然 降 低, 因 而 术 后 早 期 并 发 症 如 低 眼 压 浅 前 房 及 脉 络 膜 脱 离 等 并 发 症 明 显 减 少, 滤 过 性 手 术 的 晚 期 并 发 症 低 眼 压 性 黄 斑 病 变 滤 过 泡 炎 眼 内 感 染 等 的 发 生 率 也 较 低 预 后 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 的 预 后 与 视 神 经 受 损 程 度 眼 压 高 度 视 盘 组 织 的 易 损 性 全 身 血 管 性 疾 病 病 人 对 治 疗 的 配 合 以 及 治 疗 是 否 及 时 恰 当 等 有 关 一 般 认 为 视 盘 凹 陷 重 者 预 后 差, 因 为 受 损 严 重 的 视 盘 仅 剩 余 少 量 轴 索 所 以 每 个 纤 维 的 丢 失 将 是 很 重 要 的 对 于 明 显 受 损 的 视 神 经 为 了 使 青 光 眼 稳 定, 需 将 眼 压 降 至 正 常 低 值 甚 至 低 于 正 常 的 眼 压 有 些 可 在 一 段 很 长 时 间 内 耐 受 高 眼 压, 而 另 一 些 在 正 常 眼 压 情 况 下 也 可 出 现 进 行 性 损 害 这 种 现 象 常 被 解 释 为 视 盘 对 压 力 引 起 损 害 的 耐 受 性 不 同 其 他 如 视 神 经 的 灌 注 压 和 病 人 对 治 疗 的 配 合 等 也 是 重 要 因 素 少 数 人 认 为 治 疗 不 能 改 变 原 发 性 开 角 型 青 光 眼 的 自 然 过 程 但 是 在 绝 大 多 数 病 人 控 制 眼 压 可 使 病 情 稳 定 或 减 缓 其 过 程 不 要 认 为 成 功 的 降 低 眼 压 就 能 使 病 情 稳 定, 有 些 病 人 经 治 疗 后 眼 压 明 显 下 降, 而 视 野 缺 损 仍 继 续 进 展 病 人 应 理 解, 治 疗 后 眼 压 虽 下 降, 但 仍 需 终 身 定 期 就 诊 观 察 医 师 也 必 须 区 分 进 行 性 青 光 眼 性 损 害 和 视 功 能 波 动, 以 及 随 年 龄 增 长 的 缓 慢 的 视 功 能 下 降 预 防 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述