<4D F736F F D20A4A4ADB7ABE1C5F6ED77AA76C0F8ABFCA4DE2D2DB74ABEE35FA5FE5F F4F4B5FA457BAF4AAA9>

Transcription

1

2 目 錄 台 灣 腦 中 風 學 會 理 事 長 序 林 瑞 泰 P1 台 灣 癲 癇 醫 學 會 理 事 長 序 關 尚 勇 P3 腦 中 風 治 療 與 處 理 共 識 總 召 集 人 序 胡 漢 華 P5 中 風 後 癲 癇 治 療 指 引 前 言 周 碩 彬 陳 龍 P6 1. 導 論 關 尚 勇 胡 漢 華 P7 Introduction 2. 中 風 後 癲 癇 流 行 病 學 白 其 卉 陳 龍 P7 Epidemiology of post-stroke epilepsy 2.1 前 言 2.2 一 般 族 群 癲 癇 盛 行 率 2.3 一 般 族 群 癲 癇 發 生 率 2.4 中 風 後 癲 癇 發 作 比 例 2.5 中 風 後 癲 癇 發 生 率 2.6 華 人 中 風 後 癲 癇 發 生 狀 況 3. 中 風 後 發 作 及 癲 癇 定 義 黃 祐 賢 P9 Definition of post-stroke seizure and epilepsy 4. 中 風 後 發 作 及 癲 癇 疾 病 生 理 學 黃 祐 賢 P9 Pathophysiology of post-stroke seizure and epilepsy 4.1 缺 血 性 腦 中 風 4.2 出 血 性 腦 中 風

3 5. 中 風 後 癲 癇 的 診 斷 曾 元 孚 P11 Diagnosis of post-stroke epilepsy 5.1 前 言 5.2 尋 找 病 因 5.3 發 作 類 型 5.4 檢 查 工 具 5.5 鑑 別 診 斷 6. 中 風 後 癲 癇 危 險 因 子 黃 祐 賢 尤 香 玉 P14 Risk factors of post-stroke epilepsy 6.1 急 性 症 狀 性 發 作 及 早 發 性 中 風 後 發 作 6.2 遲 發 性 中 風 後 發 作 6.3 中 風 後 癲 癇 7. 中 風 後 癲 癇 的 處 理 及 治 療 謝 良 博 黃 欽 威 陳 倩 P15 Management and treatment of post-stroke epilepsy 7.1 前 言 7.2 使 用 抗 癲 癇 藥 物 時 機 7.3 選 擇 何 種 抗 癲 癇 藥 物 7.4 持 續 癲 癇 發 作 狀 態 7.5 可 否 停 藥 7.6 中 風 後 癲 癇 預 防 7.7 結 論

4 8. 抗 癲 癇 藥 物 的 藥 物 交 互 作 用 及 使 用 於 特 殊 族 群 林 孟 怜 黃 馨 儀 P21 Drug interaction of antiepileptic drugs and their uses in special groups 8.1 抗 癲 癇 藥 物 的 藥 物 交 互 作 用 8.2 抗 癲 癇 藥 物 與 中 風 後 常 用 藥 物 可 能 會 造 成 的 藥 物 交 互 作 用 8.3 抗 癲 癇 藥 物 在 特 殊 族 群 中 的 使 用 8.4 監 測 抗 癲 癇 藥 物 濃 度 的 時 機 參 考 文 獻 References P36 附 件 Appendices A. 證 據 等 級 的 分 類 P41 B. 中 風 後 癲 癇 治 療 指 引 撰 寫 小 組 P42

5 台 灣 腦 中 風 學 會 理 事 長 序 老 齡 化 社 會 帶 來 的 衝 擊 是 全 面 性 的 沈 重 負 擔, 有 關 經 濟 福 利 健 康 安 養 醫 療 和 照 護, 任 何 單 一 選 項 都 是 個 大 課 題 如 果 就 疾 病 防 治 及 照 護 的 觀 點 來 切 入, 那 麼, 神 經 系 統 的 疾 病 無 疑 是 最 為 棘 手 的 領 域 ; 腦 中 風 巴 金 森 氏 病 阿 滋 海 默 失 智 症 原 本 就 特 別 好 發 於 老 年 人 腦 中 風 病 由 於 涉 及 三 高 ( 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 ) 之 致 病 因 子, 且 又 細 分 為 特 急 性 處 置 ( 病 發 3 小 時 內 ) 急 性 治 療 急 性 後 期 復 健 計 劃 慢 性 照 護 以 及 預 防 再 發 的 策 略, 再 加 上 其 個 案 發 生 率 遠 高 於 巴 金 森 氏 病 和 老 人 失 智 症, 因 此, 神 經 科 醫 師 投 入 腦 中 風 領 域 的 心 力 會 佔 去 大 部 份 的 臨 床 工 作 負 荷 台 灣 腦 中 風 學 會 成 立 以 來, 在 創 會 理 事 長 胡 漢 華 教 授 的 號 召 下, 儘 管 本 土 的 腦 中 風 研 究 成 果 仍 未 盡 完 備, 還 是 排 除 一 切 困 難, 帶 領 腦 中 風 領 域 的 諸 位 專 家 合 力 編 寫 出 屬 於 我 們 自 己 的 台 灣 腦 中 風 治 療 指 引, 這 股 衝 勁 和 熱 忱, 值 得 吾 人 感 佩 對 應 之 下, 台 灣 癲 癇 醫 學 會 的 諸 位 專 家 及 全 體 會 員 的 努 力 也 是 有 目 共 睹, 近 十 年 來 在 癲 癇 領 域 的 研 究 成 果 以 及 編 寫 臨 床 治 療 指 引, 鼓 吹 癲 癇 衛 教 活 動, 更 贏 得 多 方 讚 揚 以 往, 癲 癇 症 的 防 治 對 象 都 著 力 在 兒 童 及 青 壯 年 患 者, 因 著 少 子 化 的 全 球 趨 勢, 以 及 老 齡 社 會 的 來 臨, 腦 中 風 後 癲 癇 的 個 案 預 估 會 超 越 其 他 的 年 齡 層 患 者 如 今, 透 過 台 灣 腦 中 風 學 會 與 台 灣 癲 癇 醫 學 會 這 兩 個 學 會 的 攜 手 合 作, 諸 位 專 家 學 者 這 段 時 間 的 無 私 奉 獻 終 能 造 就 出 這 版 中 風 後 癲 癇 治 療 指 引, 對 於 兩 會 而 言, 不 啻 突 顯 出 極 佳 的 互 補 成 效 在 腦 中 風 科 醫 師 這 端, 這 個 治 療 指 引 正 好 補 足 了 在 治 療 癲 癇 這 個 領 域 的 資 訊 不 足, 雖 然 醫 師 在 用 藥 1

6 的 關 注 點 可 能 著 重 在 電 解 質 失 衡 ( 例 如 鈉 離 子 ) 或 有 關 意 識 體 能 的 影 響 在 癲 癇 科 醫 師 這 端, 除 了 熟 悉 於 處 置 頑 固 型 癲 癇 的 治 療 用 藥, 或 進 一 步 考 慮 手 術 療 法 之 風 險, 或 許 也 會 去 特 別 關 心, 將 來 愈 來 會 愈 多 的 腦 中 風 後 癲 癇 症 之 處 置 再 次 謝 謝 諸 位 專 家 學 者 的 奉 獻 這 本 指 引 的 出 版, 將 帶 給 神 經 科 與 治 療 癲 癇 的 專 家 人 員 莫 大 的 鼓 勵 及 欣 慰, 並 從 中 獲 益 良 多 台 灣 腦 中 風 學 會 第 11 屆 理 事 長 林 瑞 泰

7 台 灣 癲 癇 醫 學 會 理 事 長 序 時 間 一 晃, 台 灣 癲 癇 醫 學 會 成 立 已 二 十 四 年 宣 導 正 確 的 癲 癇 治 療 知 識, 是 學 會 責 無 旁 貸 的 任 務 這 二 十 四 年 來 舉 辦 過 的 研 討 會, 大 大 小 小 已 不 計 其 數 對 象 遍 及 全 國 的 神 經 科 住 院 醫 師 主 治 醫 師 護 理 人 員 和 學 校 行 政 人 員 可 以 說, 台 灣 癲 癇 醫 學 會 陪 伴 了 大 家 的 成 長 然 而, 近 年 來, 藉 由 醫 療 科 技 的 進 步, 人 類 的 壽 命 不 斷 延 長, 因 腦 中 風 後 而 留 下 癲 癇 後 遺 症 的 個 案 因 此 更 為 常 見, 在 老 年 族 群 中 不 斷 地 增 加 但 是, 老 年 人 的 生 理 機 能, 無 法 與 兒 童 或 青 壯 年 並 論, 經 常 伴 隨 各 種 器 官 組 織 不 等 程 度 的 功 能 退 化 與 障 礙, 導 致 醫 師 在 選 擇 癲 癇 用 藥 時 的 困 難 復 因 醫 療 知 識 之 普 及, 民 眾 屢 對 醫 師 之 處 置 質 疑, 醫 療 糾 紛 層 出 不 窮, 在 治 療 上 更 是 雪 上 加 霜 因 此, 台 灣 腦 中 風 學 會 與 台 灣 癲 癇 醫 學 會 擬 共 同 攜 手 合 作 解 決 此 難 題, 希 望 能 藉 編 印 中 風 後 癲 癇 治 療 指 引, 由 專 家 經 驗 提 供 國 內 神 經 科 醫 師 一 實 用 之 建 議, 不 再 發 生 面 對 不 知 如 何 選 擇 用 藥 之 窘 境 這 本 指 引 的 出 版, 要 感 謝 許 多 人 的 協 助, 感 謝 台 灣 腦 中 風 學 會 前 任 理 事 長 李 宗 海 教 授 現 任 理 事 長 林 瑞 泰 教 授 與 秘 書 長 趙 雅 琴 主 任 的 支 持 尤 其 是 台 灣 腦 中 風 學 會 創 會 理 事 長 胡 漢 華 教 授 雙 和 醫 院 神 經 內 科 陳 龍 主 任 及 馬 偕 醫 院 神 經 內 科 周 碩 彬 主 任, 沒 有 他 們 三 位 的 指 導 與 召 集, 今 天 就 沒 有 辦 法 完 成 這 本 指 引 也 要 感 謝 所 有 編 輯 委 員, 包 括 台 北 醫 學 大 學 公 共 衛 生 學 系 白 其 卉 教 授 雙 和 醫 院 神 經 內 科 黃 祐 賢 醫 師 成 大 醫 院 神 經 部 癲 癇 科 黃 欽 威 主 任 汐 止 國 泰 醫 院 神 經 內 科 曾 元 孚 主 任 澄 清 醫 院 神 經 內 科 謝 良 博 醫 師 臺 北 榮 民 3

8 總 醫 院 神 經 醫 學 中 心 尤 香 玉 醫 師 及 陳 倩 醫 師 雙 和 醫 院 藥 劑 部 林 孟 怜 藥 師 黃 馨 儀 藥 師 與 黃 楚 雲 藥 師 等 殫 精 竭 慮 地 工 作, 前 輩 和 老 師 們 的 教 誨 及 學 會 全 體 理 監 事 與 會 員 的 支 持 台 灣 癲 癇 醫 學 會 第 12 屆 理 事 長 關 尚 勇

9 腦 中 風 治 療 與 處 理 共 識 總 召 集 人 序 為 凝 聚 治 療 共 識, 並 傳 承 臨 床 經 驗, 台 灣 腦 中 風 學 會 於 2002 年 開 始 推 動 制 定 腦 中 風 治 療 與 處 理 共 識 希 望 能 夠 綜 合 現 代 現 有 的 證 據 醫 學, 集 眾 專 家 之 力, 分 工 合 作 搜 尋 及 閱 讀 所 有 相 關 文 獻 報 告, 參 考 先 進 國 家 及 學 術 團 體 已 出 版 的 臨 床 指 引, 並 集 結 本 土 之 臨 床 經 驗, 將 其 做 系 統 性 的 整 理, 從 而 歸 納 出 符 合 台 灣 地 區 實 際 可 行 的 臨 床 建 議 及 治 療 方 式, 以 提 升 台 灣 腦 中 風 治 療 品 質 集 聚 許 多 學 者 專 家 共 同 努 力 下, 已 先 後 完 成 多 項 腦 中 風 議 題 的 防 治 共 識 隨 著 許 多 新 的 證 據 浮 現, 以 及 新 的 需 求 被 提 出, 其 中 關 於 腦 中 風 病 人 併 發 症 的 處 理 已 被 關 注, 如 腦 中 風 後 癲 癇 發 作 就 是 其 中 重 要 的 一 項 議 題 在 徵 求 台 灣 腦 中 風 學 會 及 台 灣 癲 癇 醫 學 會 理 事 長 的 同 意 下, 由 台 灣 腦 中 風 學 會 陳 龍 主 任 及 台 灣 癲 癇 醫 學 會 周 碩 彬 主 任 共 同 策 劃, 邀 請 適 當 的 専 家 制 作 腦 中 風 後 的 癲 癇 治 療 共 識 本 指 引 從 組 成 發 展 團 隊 到 編 纂 完 成, 過 程 與 先 前 學 會 制 定 其 他 指 引 一 樣, 以 實 證 醫 學 為 基 礎, 並 遵 循 標 準 化 流 程, 其 方 法 學 指 引 範 圍 相 關 聲 明 亦 與 已 制 定 之 前 共 識 指 引 基 本 上 一 致 但 也 考 量 癲 癇 醫 學 會 的 制 作 共 識 方 法, 因 此 此 次 共 識 之 文 體 呈 現 有 些 異 於 以 往 最 後 由 衷 感 恩, 撰 寫 成 員 在 繁 忙 的 臨 床 工 作 之 餘, 投 身 於 似 乎 永 無 休 止 的 文 獻 回 顧 與 反 覆 斟 酌 的 文 稿 編 撰, 其 過 程 中 所 付 出 的 時 間 與 心 力 着 實 令 人 感 佩 敬 仰 台 灣 腦 中 風 學 會 腦 中 風 治 療 與 處 理 共 識 總 召 集 人 胡 漢 華

10 前 言 腦 中 風 目 前 仍 然 是 老 年 人 癲 癇 最 主 要 的 原 因, 隨 著 醫 學 進 步 腦 中 風 死 亡 率 持 續 下 降, 可 是 發 生 率 卻 有 上 升 的 趨 勢, 中 風 的 倖 存 者 因 為 腦 細 胞 受 損 也 成 為 癲 癇 的 高 危 險 族 群 臨 床 上, 按 照 癲 癇 發 作 的 時 間, 中 風 後 的 癲 癇 可 以 分 為 中 風 後 24 小 時 內 的 急 性 症 狀 性 發 作 (acute symptomatic seizure) 兩 周 內 的 早 發 性 中 風 後 發 作 (early-onset post-stroke seizure) 兩 周 後 的 遲 發 性 中 風 後 發 作 (late-onset post-stroke seizure) 及 兩 次 或 以 上 無 誘 發 因 子 的 中 風 後 癲 癇 (post-stroke epilepsy) 不 同 時 期 發 作 到 癲 癇, 有 不 同 的 原 因 及 危 險 因 子, 也 因 為 各 類 新 型 抗 癲 癇 藥 物 的 出 現, 讓 中 風 後 癲 癇 治 療 有 更 多 的 選 擇 本 治 療 指 引 分 為 八 章 節, 包 括 中 風 後 癲 癇 的 流 行 病 學 中 風 後 癲 癇 的 定 義 及 疾 病 生 理 學 診 斷 危 險 因 子 處 理 及 藥 物 選 擇 以 條 列 方 式 及 表 格 整 理, 將 各 方 面 專 家 的 共 識 精 華 呈 現, 期 望 對 第 一 線 醫 護 人 員 在 臨 床 上 處 理 中 風 後 癲 癇 有 所 幫 助 小 組 召 集 人 台 北 馬 偕 紀 念 醫 院 周 碩 彬 臺 北 醫 學 大 學 部 立 雙 和 醫 院 陳 龍

11 1. 導 論 (Introduction) 1.1 台 灣 腦 中 風 學 會 及 台 灣 癲 癇 醫 學 會 中 風 後 癲 癇 治 療 指 引 是 提 供 臨 床 醫 師 對 中 風 後 癲 癇 診 斷 及 治 療 的 參 考 1.2 本 指 引 提 供 簡 潔 單 純 實 證 醫 學 容 易 查 閱 及 本 土 性 的 建 議 指 引 1.3 本 指 引 是 依 據 實 證 醫 學 的 分 類 制 度 將 準 則 的 建 議 區 分 為 A B 及 C 三 大 類 詳 細 分 類 請 參 考 附 件 A 1.4 台 灣 腦 中 風 學 會 及 台 灣 癲 癇 醫 學 會 中 風 後 癲 癇 治 療 指 引 是 兩 會 指 引 制 定 小 組 依 據 實 證 醫 學 及 文 獻 所 共 同 撰 寫 本 指 引 無 法 取 代 傳 統 的 教 科 書, 也 無 法 涵 括 所 有 的 癲 癇 治 療 細 項, 亦 不 屬 唯 一 合 理 之 醫 療 常 規 最 終 的 決 定 需 臨 床 醫 師 和 病 人 共 同 討 論 以 達 最 好 的 效 果 台 灣 腦 中 風 學 會 及 台 灣 癲 癇 醫 學 會 對 於 指 引 內 容 的 實 際 臨 床 應 用 不 負 法 律 責 任 2. 中 風 後 癲 癇 流 行 病 學 (Epidemiology of post-stroke epilepsy) 2.1 前 言 腦 血 管 疾 病 是 老 年 人 發 生 癲 癇 的 主 因, 加 上 中 風 人 數 隨 著 老 化 人 口 的 增 加 而 增 加, 因 此, 中 風 後 癲 癇 的 問 題 也 開 始 備 受 重 視 2.2 一 般 族 群 癲 癇 盛 行 率 癲 癇 盛 行 率 隨 年 齡 增 加 而 增 加, 男 性 較 女 性 高 在 歲 男 女, 癲 癇 盛 行 率 為 每 千 人 7 人 及 5 人, 在 80 歲 以 上 男 女, 癲 癇 盛 行 率 都 為 每 千 人 15 人 7

12 2.2.2 在 所 有 癲 癇 病 人 中,11% 可 歸 因 於 腦 血 管 疾 病 2.3 一 般 族 群 癲 癇 發 生 率 男 性 癲 癇 發 生 率 高 於 女 性 癲 癇 病 人 中, 因 腦 血 管 疾 病 而 引 發 癲 癇 的 比 例 隨 年 齡 增 加 而 增 加 歲 癲 癇 病 人 有 35% 伴 隨 腦 血 管 疾 病, 在 65 歲 以 上 則 升 高 至 67% 2.4 中 風 後 癲 癇 發 作 比 例 在 中 風 病 人 中, 約 有 5% 至 20% 曾 在 中 風 後 發 作, 但 僅 有 2% 至 6% 最 後 確 診 為 癲 癇 早 發 性 發 作 多 數 發 作 在 24 小 時 內 中 風 後 發 作 與 中 風 類 型 有 關 中 風 後 發 作 在 出 血 性 腦 中 風 病 人 約 10% 至 20%, 蜘 蛛 膜 下 出 血 性 腦 中 風 病 人 約 8%, 缺 血 性 腦 中 風 病 人 約 6% 至 9%, 暫 時 性 腦 缺 血 病 人 為 3% 至 4% 不 同 中 風 類 型 病 人 確 診 為 中 風 後 癲 癇 的 比 例 也 不 同 缺 血 性 腦 中 風 病 人 約 2.1% 確 診, 出 血 性 腦 中 風 病 人 約 2.6% 確 診 為 中 風 後 癲 癇 2.5 中 風 後 癲 癇 發 生 率 中 風 後 癲 癇 發 生 率 隨 著 中 風 嚴 重 度 而 增 加, 年 發 生 率 約 在 1% 至 2% 之 間 遲 發 性 中 風 後 癲 癇 發 生 率 約 在 0.8 至 1.6 之 間 ( 每 100 人 年 ) 2.6 華 人 中 風 後 癲 癇 發 生 狀 況 香 港 中 風 病 人 有 3.4% 病 人 中 風 後 發 作 癲 癇 8

13 2.6.2 台 灣 早 發 性 中 風 後 癲 癇 發 生 率 為 2.5% 在 出 血 性 腦 中 風 病 人 中 發 生 率 為 2.8%, 在 缺 血 性 腦 中 風 病 人 中 為 2.3%, 在 蜘 蛛 膜 下 出 血 性 腦 中 風 病 人 中 為 2.7% 台 灣 遲 發 性 中 風 後 癲 癇 發 生 率 為 2.21( 每 100 人 年 ) 3. 中 風 後 發 作 及 癲 癇 定 義 (Definition of post-stroke seizure and epilepsy) 3.1 急 性 症 狀 性 發 作 (acute symptomatic seizure): 中 風 後 24 小 時 內 發 作 3.2 早 發 性 中 風 後 發 作 (early-onset post-stroke seizure): 中 風 後 兩 週 內 所 產 生 的 第 一 次 發 作 3.3 遲 發 性 中 風 後 發 作 (late-onset post-stroke seizure): 中 風 兩 週 後 之 無 誘 發 因 子 所 產 生 的 發 作 3.4 中 風 後 癲 癇 (post-stroke epilepsy): 中 風 後 無 誘 發 因 子 所 產 生 兩 次 或 兩 次 以 上 的 發 作 4. 中 風 後 發 作 及 癲 癇 疾 病 生 理 學 (Pathophysiology of post-stroke seizure and epilepsy) 4.1 缺 血 性 腦 中 風 早 發 性 中 風 後 發 作 缺 血 性 腦 中 風 後 急 性 症 狀 性 發 作 及 早 發 性 中 風 後 發 作 被 認 為 是 因 腦 細 胞 的 生 化 功 能 異 常 而 導 致 腦 組 織 出 現 不 穩 定 電 位 現 象 急 性 缺 血 可 導 致 在 中 風 周 圍 的 腦 9

14 組 織, 細 胞 內 鈣 鈉 離 子 的 濃 度 以 及 細 胞 外 glutamate 的 濃 度 同 時 增 加, 進 而, 導 致 繼 發 性 神 經 元 損 傷 而 產 生 皮 質 興 奮 及 癲 癇 發 生 (epileptogenesis) 缺 血 性 腦 組 織 (penumbra) 可 能 因 含 有 電 位 不 穩 定 的 組 織 而 形 成 癲 癇 病 灶 實 驗 數 據 顯 示, 癲 癇 的 產 生 可 因 腦 組 織 缺 血 時 偏 高 的 血 糖 而 增 加 遲 發 性 中 風 後 發 作 及 中 風 後 癲 癇 4.2 出 血 性 腦 中 風 遲 發 性 中 風 後 發 作 及 中 風 後 癲 癇 被 認 為 是 由 神 經 膠 質 增 生 (gliosis) 和 腦 膜 腦 質 瘢 痕 (meningocerebral cicatrix) 的 產 生 所 引 起 的 細 胞 膜 性 質 改 變 傳 入 神 經 阻 滯 (deafferentation) 選 擇 性 神 經 元 喪 失 及 側 支 出 芽 (collateral sprouting), 可 能 導 致 足 以 引 起 癲 癇 發 作 的 神 經 元 過 度 興 奮 (hyperexcitbility) 和 同 步 (synchrony) 出 血 性 腦 中 風 可 能 因 血 液 中 代 謝 產 物, 如 血 鐵 質 (hemosiderin), 引 起 局 部 大 腦 皮 質 刺 激 而 導 致 癲 癇 發 作 10

15 5. 中 風 後 癲 癇 的 診 斷 (Diagnosis of post-stroke epilepsy) 5.1 前 言 無 論 引 起 癲 癇 發 作 的 原 因 為 何, 診 斷 癲 癇 的 最 基 本 原 則 還 是 回 歸 到 詳 細 的 病 史 詢 問 和 理 學 檢 查 可 以 依 此 初 步 判 斷 病 患 是 否 為 癲 癇 發 作, 亦 可 提 供 可 能 的 癲 癇 分 類, 這 對 於 後 續 檢 查 的 安 排 和 抗 癲 癇 藥 物 的 選 擇 有 所 助 益 5.2 尋 找 病 因 曾 有 腦 中 風 的 病 患 出 現 癲 癇 發 作 時, 並 不 代 表 腦 中 風 就 是 引 起 癲 癇 發 作 唯 一 的 原 因, 還 是 應 該 查 明 所 有 的 可 能, 建 議 分 成 二 方 面 去 尋 找 答 案 : 顱 外 系 統 性 病 因 : 安 排 complete blood count Na K Ca Mg blood sugar renal function liver function 等 檢 查 顱 內 病 因 : 應 優 先 排 除 再 中 風 之 可 能 性, 尤 其 是 中 風 病 患 在 發 作 完 之 後 有 意 識 改 變 或 出 現 新 的 局 部 神 經 學 症 狀 時, 更 應 懷 疑 再 度 中 風 其 他 如 腦 瘤 或 是 腦 炎 及 腦 膜 炎 也 可 能 會 引 起 發 作 5.3 發 作 類 型 中 風 後 癲 癇 發 作 的 分 類 依 各 家 研 究 的 結 果 而 有 所 不 同, 總 歸 起 來, 最 多 的 是 部 分 發 作 (partial seizures), 約 占 17-66%, 其 中 以 單 純 部 分 發 作 (simple partial seizures) 占 的 比 例 最 大, 而 大 部 分 的 單 純 部 分 發 作 都 是 運 動 型 (with motor signs), 複 雜 部 分 發 作 (complex partial seizures) 11

16 反 而 比 較 少 觀 察 到 統 計 也 發 現 單 純 部 分 發 作 比 較 容 易 出 現 在 早 發 性 中 風 後 發 作, 而 遲 發 性 中 風 後 發 作 則 是 全 面 強 直 陣 攣 發 作 (generalized tonic-clonic seizures) 常 見 要 注 意 的 是 若 中 風 後 病 患 出 現 全 面 強 直 陣 攣 發 作, 必 須 優 先 排 除 顱 外 系 統 性 病 因 的 可 能 持 續 癲 癇 發 作 狀 態 (status epilepticus) 也 可 能 出 現, 不 過 統 計 起 來 比 較 少 見, 大 部 分 是 觀 察 到 出 現 在 早 發 性 中 風 後 發 作 5.4 檢 查 工 具 中 風 後 一 星 期 內 的 腦 電 圖 如 果 有 出 現 棘 波 (spikes) 銳 波 (sharp waves), 或 週 期 性 單 側 癲 癇 樣 放 電, 似 乎 將 來 出 現 癲 癇 發 作 的 機 會 比 較 高 但 是 腦 電 圖 並 不 能 夠 預 測 一 位 中 風 後 的 病 患 以 後 是 否 會 出 現 癲 癇 發 作 有 些 中 風 病 患 的 腦 電 圖 並 沒 有 癲 癇 波, 後 來 還 是 出 現 中 風 後 癲 癇 發 作 中 風 後 癲 癇 發 作 的 病 患, 如 果 發 作 後 沒 有 恢 復 意 識, 腦 電 圖 可 以 排 除 是 否 為 非 抽 搐 型 持 續 癲 癇 發 作 狀 態 (non-convulsive status epilepticus), 以 確 定 治 療 的 成 功 與 否 影 像 學 檢 查 包 括 電 腦 斷 層 和 核 磁 共 振, 其 中 核 磁 共 振 可 以 提 供 更 多 的 資 訊 以 協 助 診 斷, 若 考 慮 時 效 性 或 病 患 有 不 適 宜 做 核 磁 共 振 的 禁 忌 時, 則 可 以 安 排 電 腦 斷 層 12

17 5.5 鑑 別 診 斷 老 年 人 是 中 風 病 患 最 大 的 族 群, 而 老 年 人 在 癲 癇 發 作 時 所 表 現 出 來 的 臨 床 現 象 不 一 定 是 抽 搐 型 全 面 發 作 (convulsive generalized seizure), 有 時 只 是 局 部 身 體 部 位 抖 動 短 暫 意 識 不 清 眩 暈 驚 嚇 及 眼 前 昏 暗 等 症 狀, 需 與 其 他 疾 病 做 鑑 別 診 斷 ( 表 1) 表 1. 癲 癇 發 作 的 鑑 別 診 斷 Neurological Cardiovascular Endocrine/metabolic Sleep disorders Psychological Transient ischemic attack Transient global amnesia Migraine Restless legs syndrome Vasovagal syncope Orthostatic hypotension Cardiac arrhythmias Structural heart disease Carotid sinus syndrome Hypoglycemia Hyponatremia Hypokalemia Narcolepsy Obstructive sleep apnea Periodic limb movement disorder Hypnic jerks Rapid eye movement sleep disorders Non-epileptic psychogenic seizures 13

18 6. 中 風 後 癲 癇 危 險 因 子 (Risk factors of post-stroke epilepsy) 6.1 急 性 症 狀 性 發 作 及 早 發 性 中 風 後 發 作 中 風 位 置 包 含 大 腦 皮 質 (level B) 出 血 性 中 風 或 缺 血 性 中 風 合 併 出 血 性 轉 化 (hemorrhagic transformation) (level B) 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 (level B) 顱 內 靜 脈 竇 血 栓 形 成 (level B) 大 範 圍 中 風 (level B) 中 風 嚴 重 程 度 (level B) 糖 尿 病 (level B) 腦 波 出 現 週 期 性 單 側 癲 癇 樣 放 電 (PLED) (level B) 一 前 瞻 性 研 究 指 出 年 紀 較 輕 中 風 病 患 (<75 歲 ) 相 較 於 年 長 中 風 病 患 及 有 急 性 感 染 之 病 患 有 較 高 機 率 出 現 早 發 性 中 風 後 發 作 (level B) 6.2 遲 發 性 中 風 後 發 作 中 風 位 置 包 含 大 腦 皮 質 (level B) 大 範 圍 中 風 (level B) 早 發 性 中 風 後 發 作 (level B) 中 風 嚴 重 程 度 (level B) 6.3 中 風 後 癲 癇 中 風 位 置 包 含 大 腦 皮 質 (level B) 出 血 性 中 風 (level B) 14

19 6.3.3 中 風 嚴 重 程 度 (level B) 遲 發 性 中 風 後 發 作 (level B) 大 範 圍 中 風 (level B) 陳 舊 性 腦 血 管 損 傷 (level B) 一 前 瞻 性 研 究 指 出 年 紀 較 輕 中 風 病 患 (<65 歲 ) 相 較 於 年 長 中 風 病 患 (>85 歲 ) 有 較 高 機 率 出 現 中 風 後 癲 癇 (level B) 7. 中 風 後 癲 癇 的 處 理 及 治 療 (Management and treatment of post-stroke epilepsy) 7.1 前 言 由 於 目 前 仍 缺 乏 中 風 後 發 生 癲 癇 的 絕 對 預 測 因 子, 各 國 各 洲 組 織 準 則 不 一, 對 於 中 風 後 癲 癇 用 藥 時 機 劑 量 種 類 和 使 用 期 間 尚 無 共 識 7.2 使 用 抗 癲 癇 藥 物 時 機 鑑 於 病 患 發 生 中 風 後 發 作 的 頻 率 很 低, 或 是 缺 乏 絕 對 預 測 其 可 能 成 為 中 風 後 癲 癇 因 子 的 狀 態 下, 決 定 何 時 開 始 治 療 一 中 風 後 發 作 患 者 是 困 難 的 文 獻 中 關 於 發 生 遲 發 性 發 作 後 再 發 生 第 二 次 發 作 的 機 會 介 於 54% 至 66% 之 間 ; 而 早 發 性 發 作 後 再 度 發 作 的 機 會 則 都 小 於 43% 大 多 醫 師 會 憑 自 身 經 驗 選 擇 當 在 過 去 二 至 三 年 內 有 中 風 病 史 並 合 併 有 遲 發 性 發 作 的 病 患 加 以 治 療 15

20 7.2.4 一 回 溯 性 研 究 指 出 在 初 次 早 發 性 中 風 後 發 作 患 者 即 給 予 使 用 藥 物, 日 後 在 停 用 藥 物 後 並 不 會 降 低 癲 癇 再 發 的 機 會 針 對 復 發 性 發 作 的 中 風 患 者, 不 論 是 早 發 性 或 是 遲 發 性 建 議 俱 需 要 抗 癲 癇 藥 物 治 療 7.3 選 擇 何 種 抗 癲 癇 藥 物 文 獻 上 對 於 中 風 後 癲 癇 的 藥 物 治 療 並 沒 有 指 出 哪 一 種 抗 癲 藥 物 有 較 佳 的 療 效, 雖 然 大 多 數 的 中 風 後 癲 癇 均 可 用 單 一 種 藥 物 得 到 有 效 的 治 療 在 一 回 溯 性 研 究 顯 示,88% 中 風 後 癲 癇 患 者 可 以 使 用 單 一 藥 物 治 療 (monotherapy) 得 到 有 效 的 治 療 另 一 前 瞻 性 研 究 顯 示 67% 中 風 後 癲 癇 患 者 可 以 單 一 藥 物 治 療 達 到 一 年 以 上 的 seizure free 針 對 這 個 族 群 在 抗 癲 癇 藥 物 的 選 擇 上 必 須 有 許 多 的 考 量, 大 多 數 的 研 究 傾 向 新 型 抗 癲 癇 藥 物 針 對 老 人 族 群 在 療 效 上 與 第 一 代 抗 癲 癇 藥 物 相 似, 但 卻 有 較 佳 的 安 全 性 對 於 所 有 抗 癲 癇 藥 物 而 言, 主 要 因 劑 量 相 關 的 副 作 用 為 鎮 靜, 尤 其 是 老 年 中 風 族 群 由 於 大 多 中 風 患 者 必 須 服 用 多 種 藥 物, 因 此 藥 物 間 的 交 互 作 用 即 成 為 一 重 要 的 考 量 第 一 代 抗 癲 癇 藥 物 主 要 從 肝 臟 代 謝, 而 且 有 高 度 的 蛋 白 質 結 合 性 ( 如 Phenytoin Valproic acid) 舉 例 而 言 : Warfarin 和 Phenytoin 有 明 顯 的 交 互 作 用 導 致 很 難 持 續 維 持 兩 種 藥 物 的 治 療 濃 度 一 前 瞻 性 的 隨 機 試 驗 比 較 新 一 代 抗 癲 癇 藥 物 16

21 Lamotrigine 以 及 舊 一 代 抗 癲 癇 藥 物 Carbamazepine 針 對 中 風 後 癲 癇 治 療 結 果 顯 示,Lamotrigine 組 因 較 少 的 副 作 用 而 產 生 較 低 的 退 縮 率 (withdrawal rate) 另 一 前 瞻 性 的 隨 機 試 驗 比 較 新 一 代 抗 癲 癇 藥 物 Levetiracetam 以 及 舊 一 代 抗 癲 癇 藥 物 sustained-release Carbamazepine 針 對 遲 發 性 中 風 後 發 作 治 療 結 果 顯 示, 兩 組 在 治 療 成 效 上 相 當, 但 使 用 Levetiracetam 組 有 明 顯 較 低 的 副 作 用, 尤 其 是 針 對 認 知 功 能 方 面 一 針 對 中 風 後 癲 癇 前 瞻 性 研 究 顯 示,Gabapentin 為 單 一 藥 物 治 療 能 有 效 治 療 81% 的 患 者 達 到 30 個 月 沒 有 癲 癇 再 發 作 幾 個 小 規 模 以 Levetiracetam 做 為 單 一 治 療 的 研 究 顯 示, 對 於 中 風 後 發 作 的 老 年 人 而 言, Leveriacetam 是 有 效 且 耐 受 力 高 的 治 療 藥 物 一 回 顧 性 的 文 獻 指 出 低 劑 量 Lamotrigine 或 Gabapentin 對 於 中 風 後 發 作, 老 年 癲 癇 族 群 或 是 年 輕 族 群 需 要 抗 凝 血 劑 (anti-coagulants) 治 療 者 為 理 想 的 第 一 線 治 療 藥 物 7.4 持 續 癲 癇 發 作 狀 態 若 中 風 後 發 生 持 續 癲 癇 發 作 狀 態, 此 為 神 經 科 急 症 需 積 極 治 療 治 療 方 式 依 發 作 的 狀 態 與 時 間, 陸 續 給 予 靜 脈 注 射 抗 癲 癇 藥 物 分 鐘 以 內 - 早 期 持 續 癲 癇 發 作 狀 態 (early status epilepticus ) : 立 即 給 予 Benzodiazepines 類 藥 物, 包 括 靜 脈 注 射 Lorazepam 或 17

22 Diazepam 若 癲 癇 發 作 無 法 停 止, 可 於 給 藥 後 5-10 分 鐘 再 給 予 一 劑 藥 物 分 鐘 - 持 續 癲 癇 發 作 狀 態 形 成 階 段 (established status epilepticus) : 經 過 第 一 階 段 的 Benzodiazepines 治 療 後, 仍 有 35-45% 無 法 控 制 發 作, 此 階 段 用 藥 以 注 射 型 抗 癲 癇 藥 物 為 主, 用 藥 選 擇 為 : Phenytoin: 注 意 給 藥 的 速 度 及 可 能 造 成 心 律 不 整 或 嚴 重 皮 膚 過 敏 ( 如 Steven-Johnson syndrome) 的 副 作 用 Valproic acid: 許 多 研 究 報 告 呈 現 治 療 效 果 及 安 全 性, 但 兩 歲 以 下 有 肝 病 粒 線 體 疾 病 或 孕 婦 則 是 禁 忌 Levetiracetam: 腎 臟 功 能 障 礙 患 者 使 用 時, 必 須 調 整 劑 量 ; 對 於 嚴 重 肝 臟 功 能 障 礙 患 者, 再 決 定 投 與 劑 量 時, 應 先 評 估 其 腎 臟 功 能, 當 肌 氨 酐 酸 清 除 率 小 於 70ml/min, 建 議 將 劑 量 減 半 超 過 120 分 鐘 - 頑 固 型 持 續 癲 癇 發 作 狀 態 (refractory status epilepticus): 此 階 段 用 藥 原 則 上 需 加 上 全 身 性 麻 醉 藥 物, 包 括 Midazolam Phenobarbital Thiopentone (sodium thiopental) Pentobarbital 或 Propofol 選 用 全 身 性 麻 醉 性 藥 物 時, 需 在 加 護 單 位 內 密 切 觀 察, 視 需 要 插 入 氣 管 內 管 並 使 用 呼 吸 器, 監 測 血 壓 以 適 時 維 持 生 命 跡 象 穩 定 18

23 7.4.5 超 過 24 小 時 - 極 頑 固 型 持 續 癲 癇 發 作 狀 態 (super-refractory status epilepticus) : 指 在 使 用 全 身 性 麻 醉 藥 物 後, 仍 有 連 續 或 反 覆 癲 癇 發 作 超 過 24 小 時, 死 亡 率 高 達 30-50% 當 進 入 使 用 麻 醉 性 藥 物 的 情 況 下, 即 使 已 經 達 到 控 制 臨 床 癲 癇 發 作 狀 態, 病 人 仍 可 能 處 於 隱 晦 性 持 續 癲 癇 發 作 狀 態 (subtal status epilepticus), 需 小 心 監 控 並 逐 漸 減 少 麻 醉 性 藥 物 而 連 續 靜 脈 注 射 藥 物 仍 須 停 止, 轉 換 成 未 來 口 服 藥 物 達 長 期 控 制 以 及 拔 除 呼 吸 管 的 目 的 7.5 可 否 停 藥 依 一 般 癲 癇 治 療 準 則, 癲 癇 患 者 在 臨 床 上 若 超 過 兩 年 以 上 無 癲 癇 發 作 可 以 考 慮 逐 步 停 用 抗 癲 癇 藥 物 停 藥 與 否 需 依 每 一 個 病 人 個 別 情 況 來 決 定, 某 些 因 素 會 不 利 於 停 止 抗 癲 癇 藥 物 ( 如 表 2) 中 風 後 癲 癇 為 症 狀 性 癲 癇 (symptomatic epilepsy), 且 多 數 伴 有 神 經 系 統 的 缺 損 及 腦 電 圖 之 異 常, 在 考 慮 停 用 藥 物 時 須 更 加 謹 慎 7.6 中 風 後 癲 癇 預 防 在 2010 年 及 2014 年,Cochrane Collaboration 二 度 針 對 所 有 抗 癲 癇 藥 物 使 用 於 中 風 後 癲 癇 預 防 的 藥 物 試 驗 進 行 證 據 分 析, 結 果 仍 然 令 人 失 望, 所 有 的 藥 物 證 據 力 都 未 達 統 計 上 意 義 19

24 7.6.2 一 針 對 自 發 性 腦 出 血 的 病 人 試 驗 研 究 中, 使 用 Valproic acid 治 療 組 對 於 14 天 內 的 早 發 性 發 作 雖 只 能 降 低 些 微 發 生 率, 但 對 於 一 年 後 病 患 的 NIHSS score 卻 有 明 顯 改 善, 間 接 推 論 Valproic acid 具 有 神 經 保 護 效 用 的 可 能 性 過 去 在 抗 癲 癇 藥 物 用 於 實 驗 性 動 物 中 風 模 式 的 觀 察, 自 90 年 代 即 有 記 錄 作 法 大 都 為 利 用 動 脈 堵 塞 (middle cerebral artery occlusion 或 internal carotid artery occlusion) 之 方 法 模 擬 臨 床 中 風, 然 後 在 血 管 堵 塞 前 或 堵 塞 後 (reperfusion 或 有 或 無 ) 之 某 一 時 間 點, 給 與 抗 癲 癇 藥 物 ; 大 部 分 之 研 究 重 點 在 於 觀 察 其 是 否 對 神 經 細 胞 有 保 護 作 用 ( 梗 塞 之 區 域 大 小 或 細 胞 死 亡 程 度 ), 而 非 癲 癇 發 作 或 腦 電 圖 之 變 化 只 有 極 少 部 分 研 究 針 對 癲 癇 發 作 或 腦 電 圖 之 分 析 神 經 細 胞 之 保 護 作 用, 在 電 生 理 功 能 上 與 減 少 癲 癇 發 作 是 否 成 正 相 關, 理 論 基 礎 上 雖 有 其 立 足 點, 但 此 部 分 文 獻 是 否 能 直 接 作 為 臨 床 腦 中 風 相 關 癲 癇 發 作 之 預 防 或 治 療 參 考, 仍 需 進 一 步 特 定 研 究 7.7 結 論 證 據 顯 示 遲 發 性 發 作 的 患 者 有 較 高 復 發 的 機 會, 需 要 使 用 抗 癲 癇 藥 物 治 療 至 於 抗 癲 癇 藥 物 的 選 擇 並 無 證 據 顯 示 使 用 何 種 有 較 佳 療 效, 只 是 傾 向 新 型 抗 癲 癇 藥 物 相 較 於 第 一 代 抗 癲 癇 藥 物 有 較 佳 的 安 全 性 並 且 有 較 少 的 交 互 作 用 至 於 中 風 後 癲 癇 的 預 防 性 治 療, 目 前 證 據 力 均 未 達 統 計 上 意 義, 故 如 中 風 後 未 發 生 發 作 則 不 建 議 使 用 抗 癲 癇 藥 物 20

25 表 2. 停 止 抗 癲 癇 藥 物 : 有 利 及 不 利 因 素 Favorable Age of onset greater than 2 years and less than 11 or 12 years Idiopathic etiology Normal mentation Normal neurologic examination Childhood absence epilepsy Benign rolandic epilepsy childhood Prompt initial AED response Infrequent seizures Low drug levels at time of decision Seizure-free interval much greater than 2 years Unfavorable Age of onset greater than age 10 to 12 years Symptomatic etiology Mental retardation Abnormal neurologic examination Juvenile myoclonic epilepsy Symptomatic partial epilepsy Poor initial AED response More than one AED at time of discontinuance EEG abnormalities Family history of epilepsy 8. 抗 癲 癇 藥 物 的 藥 物 交 互 作 用 及 使 用 於 特 殊 族 群 (Drug interaction of antiepileptic drugs and their uses in special groups) 8.1 抗 癲 癇 藥 物 的 藥 物 交 互 作 用 抗 癲 癇 藥 物 與 許 多 其 他 藥 物 都 主 要 由 肝 臟 代 謝, 因 此 臨 床 上 許 多 藥 物 交 互 作 用 都 是 由 此 代 謝 路 徑 而 引 起 肝 臟 中 的 氧 化 反 應 主 要 由 cytochrome P450 酵 素 系 統 負 責, 其 中 以 CYP 2C9 CYP 2C19 CYP 3A4 等 為 主 要 影 響 抗 癲 癇 藥 物 與 其 他 藥 物 交 互 作 用 的 機 轉 此 外, uridine glucuronyl transferases (UGTs) 與 21

26 epoxide hydrolase (EH) 等 也 都 與 抗 癲 癇 藥 物 的 代 謝 和 藥 物 交 互 作 用 相 關 許 多 抗 癲 癇 藥 物 會 誘 導 cytochrome P450 酵 素 的 作 用, 使 得 藥 物 代 謝 增 加 而 導 致 藥 物 效 果 降 低 另 一 方 面, 也 有 許 多 抗 癲 癇 藥 物 會 抑 制 cytochrome P450 酵 素 的 作 用, 使 得 藥 物 代 謝 減 少 而 導 致 血 中 藥 物 濃 度 升 高 Carbamazepine Phenobarbital Phenytoin 是 廣 泛 性 誘 導 劑 ( 誘 導 CYP3A4 CYP 2C9 CYP2C19 UGT 及 EH), 而 Oxcarbazepine 及 Topiramate 只 誘 導 CYP3A4, 反 之,Valprovate 是 廣 泛 性 抑 制 劑 ( 抑 制 CYP 2C9 CYP2C19 UGT 及 EH), 而 Oxcarbazepine 及 Topiramate 只 抑 制 CYP2C19 ( 表 3) 當 併 用 這 些 抗 癲 癇 藥 物 時 ( 表 4), 應 小 心 監 測 藥 物 的 作 用 與 / 或 毒 性 表 3. 與 抗 癲 癇 藥 物 (AED) 代 謝 相 關 的 主 要 酵 素 CYP 3A4 CYP 2C9 CYP 2C19 UGTs Epoxide hydrolase 誘 導 酵 素 的 AEDs Carbamazepine Oxcarbazepine Phenobarbital Phenytoin Topiramate Carbamazepine Phenobarbital Phenytoin Carbamazepine Phenobarbital Phenytoin Carbamazepine Lamotrigine Oxcarbazepine Phenobarbital Phenytoin Carbamazepine Phenobarbital Phenytoin 抑 制 酵 素 的 AEDs Phenytoin Valproate Oxcarbazepine Topiramate Valproate Zonisamide Valproate Valproate 22

27 表 4. 抗 癲 癇 藥 物 因 藥 動 學 發 生 藥 物 交 互 作 用 的 可 能 分 類 高 可 能 性 中 等 可 能 性 低 / 無 可 能 性 Carbamazepine Perampanel Phenobarbital Phenytoin Valproate Clonazepam Lamotrigine Lacosamide Oxcarbazepine Tiagabine Topiramate Zonisamide Gabapentin Levetiracetam Pregabalin Vigabatrin 8.2 抗 癲 癇 藥 物 與 中 風 後 常 用 藥 物 可 能 會 造 成 的 藥 物 交 互 作 用 口 服 抗 凝 血 劑 Warfarin 是 經 由 CYP2C9 CYP2C19 CYP2C8 CYP2C18 CYP1A2 與 CYP3A4 等 酵 素 代 謝 Apixaban 主 要 經 由 CYP3A4 代 謝 Rivaroxaban 是 由 CYP3A4 CYP3A5 與 CYP2J2 代 謝 Dabigatran 的 代 謝 雖 與 CYP450 系 統 無 關, 但 其 吸 收 是 以 P-glycoprotein 媒 介, Carbamazepine 及 Phenytoin 皆 為 P-glycoprotein 的 誘 導 劑, 因 此 當 Dabigatran 與 Carbamazepine 或 Phenytoin 併 用 時, 會 減 低 Dabigatran 的 血 中 濃 度, 且 即 使 停 止 上 述 抗 癲 癇 藥 物 後, 此 效 果 仍 可 能 持 續 至 數 週 後 因 此,Warfarin Apixaban Rivaroxaban 及 Dabigatran 都 有 可 能 與 抗 癲 癇 藥 物 產 生 交 互 作 用, 若 必 須 合 併 使 用 時, 宜 視 情 況 監 測 抗 凝 血 療 效 與 出 血 症 狀 23

28 8.2.2 抗 血 小 板 藥 物 Clopidogrel 是 經 由 CYP2C19 CYP3A4 CYP3A5 CYP2B6 與 CYP1A2 代 謝 Ticlopidine 廣 泛 經 肝 臟 代 謝 Ticagrelor 主 要 經 由 CYP3A4 代 謝 因 此 這 些 抗 血 小 板 藥 物 都 可 能 會 與 抗 癲 癇 藥 物 發 生 藥 物 交 互 作 用 抗 心 律 不 整 藥 物 Amiodarone 主 要 由 CYP3A4 與 CYP2C8 代 謝, 與 Phenytoin 併 用 時,Amiodarone 的 濃 度 可 能 降 低, 同 時 Phenytoin 的 濃 度 可 能 上 升 ;Oxcarbazepine 併 用 時,Amiodarone 的 濃 度 可 能 降 低 ; 跟 Vigabatrin 併 用 可 能 有 眼 睛 方 面 的 傷 害 Quinidine Disopyramide 與 Dofetilide 都 主 要 由 CYP3A4 代 謝, 與 Oxcarbazepine Phenytoin 或 Phenobarbital 併 用 時, 抗 心 律 不 整 藥 物 的 濃 度 可 能 會 降 低 Dronedarone 亦 由 CYP3A 代 謝, 與 Carbamazepine Phenytoin 併 用 可 能 會 降 低 Dronedarone 的 濃 度 Lidocaine 主 要 由 CYP1A2 代 謝, 口 服 劑 型 與 Carbamazepine Phenytoin 或 Phenobarbital 併 用 時 可 能 會 降 低 Lidocaine 的 濃 度 24

29 Mexiletine 主 要 經 CYP2D6 與 1A2 代 謝, 與 Phenytoin 併 用 時 Mexiletine 的 血 中 濃 度 可 能 會 降 低 Propafenone 由 CYP2D6 CYP3A4 及 CYP1A2 代 謝, 與 Phenobarbital 併 用 時 可 能 會 降 低 Propafenone 的 濃 度 Lacosamide 在 某 些 病 患 會 引 起 PR interval 延 長, 與 Flecainide Lidocaine Mexiletine Propafenone 併 用 時 宜 小 心 監 測 心 電 圖 降 血 壓 藥 物 鈣 離 子 阻 斷 劑 的 Diltiazem Verapamil, 以 及 像 是 Felodipine Nifedipine Nisoldipine 等 Dihydropyridine 類, 都 是 經 CYP450 系 統 代 謝 的 藥 物, 因 此 與 抗 癲 癇 藥 物 併 用 時 宜 小 心 監 測 血 壓 變 化 降 血 糖 藥 物 經 CYP 酵 素 系 統 代 謝 的 口 服 降 血 糖 藥 物 包 括 : Glimepiride (CYP2C9) Glibenclamide (CYP2C9) Glipizide (CYP2C9) Nateglinide (CYP2C9 與 CYP3A4) Rosiglitazone (CYP2C8 與 CYP2C9) Pioglitazone (CYP2C8 CYP3A4 CYP2C9 CYP1A1 與 CYP1A2) Saxagliptin (CYP3A4 與 CYP3A5) 25

30 雖 無 臨 床 證 據 證 實 這 些 藥 物 與 抗 癲 癇 藥 物 之 間 的 藥 物 交 互 作 用, 但 在 合 併 使 用 時 得 小 心 血 糖 變 化 降 血 脂 藥 物 HMG-CoA reductase inhibitors 當 中,Lovastatin 與 Pravastatin 都 廣 泛 經 肝 臟 代 謝, 包 括 Atorvastatin Fluvastatin 與 Simvastatin 等 都 主 要 經 CYP 酵 素 系 統 代 謝, 當 併 用 會 誘 導 或 抑 制 CYP 酵 素 的 抗 癲 癇 藥 物 時 ( 請 參 見 表 3), 宜 小 心 監 測 上 述 藥 物 可 能 有 的 不 良 反 應 表 5. 可 能 與 抗 癲 癇 藥 物 產 生 交 互 作 用 的 中 風 後 常 用 藥 物 藥 物 影 響 / 作 用 建 議 口 服 抗 凝 血 劑 Warfarin Apixaban Rivaroxaban Dabigatran 抗 血 小 板 藥 物 Clopidogrel Ticlopidine Ticagrelor 抗 心 律 不 整 藥 物 Amiodarone Quinidine Disopyramide Dofetilide Dronedarone Lidocaine Mexiletine Propafenone 降 血 壓 藥 物 Diltiazem Verapamil Felodipine Nifedipine Nisoldipine 抗 凝 血 藥 物 濃 度 可 能 會 受 到 影 響 抗 血 小 板 藥 物 濃 度 可 能 會 受 到 影 響 抗 心 律 不 整 藥 物 濃 度 可 能 會 受 到 影 響 降 血 壓 藥 物 濃 度 可 能 會 受 到 影 響 26 若 必 須 合 併 使 用 時, 宜 視 情 況 監 測 抗 凝 血 療 效 與 出 血 症 狀 若 必 須 合 併 使 用 時, 宜 視 情 況 監 測 出 血 症 狀 若 必 須 合 併 使 用 時, 宜 視 情 況 監 測 心 電 圖 變 化 若 必 須 合 併 使 用 時, 宜 小 心 監 測 血 壓 變 化

31 降 血 糖 藥 物 Glimepiride Glibenclamide Glipizide Nateglinide Rosiglitazone Pioglitazone Saxagliptin 降 血 脂 藥 物 Lovastatin Pravastatin Atorvastatin Fluvastatin Simvastatin 降 血 糖 藥 物 濃 度 可 能 會 受 到 影 響 降 血 脂 藥 物 濃 度 可 能 會 受 到 影 響 若 必 須 合 併 使 用 時, 宜 小 心 監 測 血 糖 變 化 若 必 須 合 併 使 用 時, 宜 小 心 監 測 降 血 脂 藥 物 之 不 良 反 應 8.3 抗 癲 癇 藥 物 在 特 殊 族 群 中 的 使 用 肝 功 能 不 良 的 病 患 族 群 : 肝 功 能 不 良 的 病 患 在 使 用 經 肝 臟 代 謝 的 抗 癲 癇 藥 物 時 宜 特 別 小 心, 可 能 需 減 低 劑 量 若 肝 功 能 嚴 重 不 良 或 有 活 動 性 的 肝 臟 疾 病, 宜 考 慮 選 用 非 由 肝 臟 為 主 要 代 謝 途 徑 的 抗 癲 癇 藥 物 ( 詳 見 表 6) 若 在 使 用 藥 物 後, 常 見 之 肝 功 能 檢 測 值 ( 如 AST ALT 等 ) 升 高 2 到 3 倍 以 上 時, 宜 小 心 監 測 藥 物 的 濃 度 或 毒 性 反 應 腎 功 能 不 良 的 病 患 族 群 : 有 腎 功 能 異 常 的 病 患, 在 使 用 經 腎 臟 排 泄 的 抗 癲 癇 藥 物 時, 得 依 腎 臟 功 能 調 整 建 議 劑 量 若 腎 臟 功 能 嚴 重 不 足 時, 宜 考 慮 使 用 較 不 受 腎 功 能 影 響 的 抗 癲 癇 藥 物 ( 詳 見 表 6) 精 神 或 情 緒 障 礙 的 病 患 族 群 : 抗 癲 癇 藥 物 中 有 兩 類 是 有 精 神 性 藥 物 的 特 性 一 類 是 會 強 化 gamma-aminobutyric acid (GABA) 抑 制 性 神 經 27

32 傳 導 的 藥 物, 產 生 鎮 靜 的 作 用 也 較 容 易 影 響 認 知 另 一 類 則 是 減 少 glutamate 興 奮 性 神 經 傳 導 的 藥 物, 會 產 生 焦 慮 與 抗 憂 鬱 的 作 用, 例 如 Lamotrigine 臨 床 上, 在 治 療 有 精 神 或 情 緒 障 礙 的 病 患 時, 得 於 治 療 前 考 慮 上 述 狀 況 選 擇 適 用 的 藥 物 表 6. 抗 癲 癇 藥 物 的 代 謝 途 徑 Drug Elimination Route (%) Renal Liver Carbamazepine 1 99 Clonazepam <5 >90 Ethosuximide <20 >80 Felbamate Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine 1 99 Phenobarbital Phenytoin 5 95 Pregabalin 98 2 Tiagabine 2 98 Topiramate Valproate 2 98 Vigabatrin Zonisamide Adapted from 1. Glenda Lacerda, MD. Optimizing therapy of seizures in patients with renal or hepatic dysfunction NEUROLOGY 2006;67(Suppl 4):S28 S33 2. Rene H, Levy. Antiepileptic drug Fifth edition Emilio Perucca. Br J Clin Pharmacol 61: 監 測 抗 癲 癇 藥 物 濃 度 的 時 機 抗 癲 癇 藥 物 的 血 中 濃 度 不 需 常 規 監 測 傳 統 的 抗 癲 癇 藥 物 如 Carbamazepine Phenobarbital Phenytoin 或 Valproate 可 監 測 濃 度, 但 新 一 代 抗 癲 癇 藥 物 通 常 無 法 監 測 濃 度 若 有 下 列 狀 況, 可 考 慮 監 測 的 血 中 濃 度 : 28

33 懷 疑 有 藥 物 過 量 時 ; 癲 癇 持 續 發 作 時 ; 懷 疑 病 人 未 依 醫 囑 服 藥 時 ; 調 整 藥 物 劑 量 後 等 ; 其 他 狀 況, 例 如, 處 理 藥 物 交 互 作 用 或 懷 孕 時 表 7. 抗 癲 癇 藥 物 的 有 效 治 療 濃 度 範 圍 參 考 值 藥 名 有 效 治 療 濃 度 範 圍 Carbamazepine 4-12 mcg/ml (total) 1-3 mcg/ml (free form) Phenobarbital mcg/ml (total) Phenytoin mcg/ml (total) 1-2 mcg/ml (free form) Valproate mcg/ml ( 也 可 能 需 >100 mcg/ml) mcg/ml (free form) 內 容 採 自 Bauer LA. Applied Clinical Pharmacokinetics, 2 nd edition. McGraw-Hill Publishing Company, 請 參 考 各 醫 院 實 驗 室 之 標 準 值 29

34 表 8. 抗 癲 癇 藥 物 的 劑 型 代 謝 藥 物 交 互 作 用 及 注 意 事 項 藥 名 IV 劑 型 是 否 可 管 灌 蛋 白 結 合 率 代 謝 及 清 除 酵 素 的 誘 率 及 抑 制 可 能 有 交 互 作 用 的 抗 癲 癇 藥 物 可 能 有 交 互 作 用 的 中 風 後 常 用 藥 物 注 意 事 項 Carbamazepine ( 註 4) 無 否 ( 註 1) 76% >90 percent metabolized by CYP3A4 (major) and 1A2/2C8 (minor) to active (epoxide) and inactive metabolites Dose adjustment is needed in severe renal impairment; use is not recommended in moderate or severe hepatic impairment Potent and broad spectrum inducer of CYP, UGT-glucuronidation, and P-gp Clobazam Lamotrigine Levetiracetam Perampanel Phenobarbital Phenytoin Topiramate Valproic acid 抗 血 小 板 藥 物 Ticlopidine 口 服 抗 凝 血 劑 Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Warfarin 降 血 脂 藥 物 Simvastatin 降 血 壓 藥 物 Calcium channel blockers 抗 心 律 不 整 藥 物 Disopyramide Dofetilide Dronedarone Lidocaine 有 發 生 罕 見 之 嚴 重 皮 膚 不 良 反 應, 包 括 毒 性 皮 膚 壞 死 (Toxic epidermal necrolysis, TEN) 及 史 蒂 文 生 氏 強 生 症 候 群 (Stevens-Johnson syndrome, SJS) 的 案 例 報 告 病 患 若 發 生 嚴 重 皮 膚 症 狀 時 應 立 即 停 藥, 並 尋 求 其 他 治 療 方 式 若 病 人 的 祖 先 屬 於 可 能 帶 有 HLA-B*1502 基 因 的 亞 洲 族 群, 在 使 用 Carbamazepine 治 療 前, 宜 考 慮 檢 測 是 否 帶 有 HLA-B*1502 基 因 需 注 意 低 血 鈉 (hyponatremia), 建 議 本 身 即 有 低 血 鈉 風 險 或 併 用 會 影 響 血 鈉 平 衡 的 藥 物 之 病 患, 宜 密 切 監 測 血 鈉 平 衡 ( 尤 其 在 剛 使 用 的 前 三 個 月 ) 有 autoinduction 現 象 Clobazam 無 是 80-90% >90 percent metabolized by CYPs 3A4, 2C19, 2B6 and non-cyp transformations to active (N-desmethylclobazam) and inactive metabolites Dose adjustment is needed in hepatic impairment Inhibits CYP2D6 (moderate) and UGT-glucuronidation Induces CYP3A4 (weak to moderate) Carbamazepine Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Perampanel Phenobarbital Phenytoin Pregabalin Tiagabine Topiramate Valproate Vigabatrin Zonisamide 無 無 Gabapentin ( 註 4) 無 是 * <3 % >95 percent renally excreted as unchanged drug (ie, does not undergo hepatic metabolism) Dose adjustment is needed in renal impairment 無 Clobazam 無 bioavailability 與 劑 量 有 關, 在 3600 mg/day bioavailability 只 有 35% 腎 功 能 異 常 時 需 調 整 劑 量 30

35 藥 名 IV 劑 型 是 否 可 管 灌 蛋 白 結 合 率 代 謝 及 清 除 酵 素 的 誘 率 及 抑 制 Lacosamide ( 註 4) 無 是 < 15% 40 percent renally excreted as unchanged drug; 30 percent metabolized by non-cyp transformations (including methylation) to inactive metabolites Dose adjustment is needed in hepatic and renal impairment Inhibits 2C19 (minor) Lamotrigine ( 註 4) 無 是 55% >90 percent metabolized by UGT-glucuronidation and other non-cyp transformations to inactive metabolites Dose adjustment is needed in moderate to severe renal or hepatic impairment May induce its own metabolism by UGT-glucuronidation (minor) Levetiracetam ( 註 4) 有 是 * < 10% >65 renally excreted as unchanged drug; 24 percent metabolized by non-cyp transformation (including amidase hydrolysis) to inactive metabolites Dose adjustment is needed in renal impairment 無 可 能 有 交 互 作 用 的 抗 癲 癇 藥 物 Phenobarbital Phenytoin Carbamazepine Clobazam Oxcarbazepine Phenobarbital Phenytoin Valproic acid Carbamazepine Clobazam 可 能 有 交 互 作 用 的 中 風 後 常 用 藥 物 注 意 事 項 降 血 壓 藥 物 Nicardipine 抗 心 律 不 整 藥 物 Flecainide Lidocaine Mexiletine Propafenone 當 治 療 有 增 加 心 臟 疾 患 風 險 的 老 年 病 患 或 合 併 使 用 已 知 會 延 長 PR 間 期 的 藥 物 時 宜 特 別 注 意 無 有 發 生 罕 見 之 嚴 重 皮 膚 不 良 反 應, 包 括 毒 性 皮 膚 壞 死 (Toxic epidermal necrolysis, TEN) 及 史 蒂 文 生 氏 強 生 症 候 群 (Stevens-Johnson syndrome, SJS) 的 案 例 報 告 與 Valproate 併 用 時, 因 Valproate 抑 制 Lamotrigine 代 謝 而 增 加 皮 膚 過 敏 的 風 險, 因 此 兩 者 併 用 時 ( 尤 其 初 次 使 用 ),Lamotrigine 的 劑 量 宜 減 半 無 有 irritability agitation 的 案 例 報 告 31

36 藥 名 IV 劑 型 是 否 可 管 灌 蛋 白 結 合 率 代 謝 及 清 除 酵 素 的 誘 率 及 抑 制 Oxcarbazepine ( 註 4) 無 是 * 40% Prodrug; 70 percent of active (MHD) form undergoes UGTglucuronidation; 30 percent is renally excreted as unchanged active drug Dose adjustment is needed in severe renal impairment Induces CYP3A4 (moderate to severe) and UGT-glucuronidation but does not induce its own metabolism Perampanel 無 是 95-96% >70 percent metabolized by CYPs 3A4, 3A5 and non-cyp transformations to inactive metabolites Dose adjustment is needed in mild or moderate hepatic impairment Appears to induce metabolism of progestin-containing hormonal contraceptives Phenobarbital 有 是 20-45% 75 percent metabolized by CYPs 2C19, 2C9 (minor) and glucosidase hydrolysis and 2E1 (minor) to inactive metabolites; 25 percent excreted renally as unchanged drug Dose adjustment is needed in severe renal or hepatic impairment Potent and broad spectrum inducer of CYP and UGTglucuronidation 可 能 有 交 互 作 用 的 抗 癲 癇 藥 物 Carbamezepine Lamotrigine Perampanel Phenobarbital Phenytoin Valproic acid Carbamazepine Clobazam Phenytoin Oxcarbazepine Carbamazepine Clobazam Diazepam Lacosamide Lamotrigine Lorazepam Midazolam Oxcarbazepine Perampanel Phenytoin Valproic acid 可 能 有 交 互 作 用 的 中 風 後 常 用 藥 物 抗 血 小 板 藥 物 Clopidogrel 口 服 抗 凝 血 劑 Apixaban Rivaroxaban 降 血 脂 藥 物 Simvastatin 降 血 壓 藥 物 Calcium channel blockers 抗 心 律 不 整 藥 物 Amiodarone Disopyramide Dofetilide Quinidine 無 口 服 抗 凝 血 劑 Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Warfarin 降 血 壓 藥 物 Beta-blockers Calcium channel blockers Thiazides 抗 心 律 不 整 藥 物 Disopyramide Dofetilide Dronedarone Lidocaine Propafenone Quinidine 注 意 事 項 需 注 意 低 血 鈉 (hyponatremia), 建 議 本 身 即 有 低 血 鈉 風 險 或 併 用 會 影 響 血 鈉 平 衡 的 藥 物 之 病 患, 宜 密 切 監 測 血 鈉 平 衡 ( 尤 其 在 剛 使 用 的 前 三 個 月 ) 曾 發 生 罕 見 之 嚴 重 皮 膚 不 良 反 應, 包 括 毒 性 皮 膚 壞 死 (Toxic epidermal necrolysis, TEN ) 及 史 蒂 文 生 氏 強 生 症 候 群 (Stevens-Johnson syndrome, SJS) 的 案 例 報 告, 病 患 若 發 生 嚴 重 皮 膚 症 狀 時 應 立 即 停 藥, 並 尋 求 其 他 治 療 方 式 若 病 人 的 祖 先 屬 於 可 能 帶 有 HLA-B*1502 基 因 的 亞 洲 族 群, 在 使 用 Oxarbazepine 治 療 前, 宜 考 慮 檢 測 是 否 帶 有 HLA-B*1502 基 因 劑 量 調 高 時 宜 特 別 注 意 心 理 與 行 為 上 的 變 化 注 意 鎮 靜 及 嗜 睡 副 作 用 32

37 藥 名 IV 劑 型 是 否 可 管 灌 蛋 白 結 合 率 代 謝 及 清 除 酵 素 的 誘 率 及 抑 制 Phenytoin ( 註 4) 有 否 ( 註 2) 90% >90 percent metabolized by CYPs 2C9, 2C19 and 3A4 (minor) and non-cyp transformations to inactive metabolites; clearance is dose dependent, saturable, and may be subject to genetic polymorphism Dose adjustment is needed in severe renal or hepatic insufficiency; monitoring of free (unbound) concentrations also suggested Potent and broad spectrum inducer of CYP and UGTglucuronidation Pregabalin ( 註 4) 無 是 無 >95 excreted renally as unchanged drug Dose adjustment is needed in renal impairment 無 Tiagabine ( 註 4) 無 是 96% >90 percent metabolized by CYP3A4 and non-cyp transformations to inactive metabolites 無 可 能 有 交 互 作 用 的 抗 癲 癇 藥 物 Benzodiazepines Carbamazepine Clobazam Lacosamide Lamotrigine Oxcarbazepine Perampanel Phenobarbital Topiramate Valproic acid Vigabatrin Zonisamide Clobazam Perampanel Carbamazepine Clobazam Perampanel Phenobarbital Phenytoin 可 能 有 交 互 作 用 的 中 風 後 常 用 藥 物 注 意 事 項 抗 血 小 板 藥 物 Ticlopidine Clopidogrel 口 服 抗 凝 血 劑 Apixaban Dabigatran Warfarin 降 血 脂 藥 物 HMG-CoA reductase inhibitors, 但 不 包 括 Pitavastatin 與 Rosuvastatin 降 血 壓 藥 物 Calcium channel blockers 抗 心 律 不 整 藥 物 Amiodarone Disopyramide Dofetilide Lidocaine Mexiletine Quinidine 牙 齦 肥 厚 及 毛 髮 增 生 無 注 意 鎮 靜 及 體 重 增 加 無 在 血 細 胞 計 數 腎 功 能 肝 功 能 及 血 液 生 化 學 上 可 能 出 現 異 常 的 副 作 用 33

38 藥 名 IV 劑 型 是 否 可 管 灌 蛋 白 結 合 率 代 謝 及 清 除 酵 素 的 誘 率 及 抑 制 Topiramate ( 註 4) 無 是 15-41% >65 percent excreted renally as unchanged drug; <30 percent metabolized by non-cyp transformations to inactive metabolites; extent of metabolism is increased ~50 percent in patients receiving enzyme inducing AEDs Dose adjustment is needed in moderate and severe renal or hepatic impairment Inhibits CYP2C19 (minor) Induces CYP3A4 (minor) Valproate ( 註 4) 有 否 * ( 註 3) 濃 度 40 mcg/ml 時 約 90%, 濃 度 130 mcg/ml 時 約 81.5% >95 percent undergoes complex transformations including CYPs 2C9, 2C19, 2A6, UGT-glucuronidation and other non-cyp transformation Dose adjustment is needed in hepatic impairmen Moderate broad spectrum inhibitor including CYP2A6, 2B6, 2C9, 2C19, 2E1 and UGT-glucuronidation Minor or moderate inducer of CYP2A6 Vigabatrin 無 是 無 >90 percent excreted renally as unchanged drug Dose adjustment is needed in renal impairment Induces CYP2C9 可 能 有 交 互 作 用 的 抗 癲 癇 藥 物 Carbamazepine Clobazam Perampanel Phenytoin Valproic acid Carbamazepine Clobazam Lamotrigine Lorazepam Oxcarbazepine Phenytoin Phenobarbital Topiramate Clonazepam Perampanel Phenytoin 可 能 有 交 互 作 用 的 中 風 後 常 用 藥 物 降 血 壓 藥 物 Loop diuretics Thiazides 口 服 抗 凝 血 劑 Warfarin 抗 心 律 不 整 藥 物 Amiodarone 注 意 事 項 急 性 近 視 及 青 光 眼 腎 結 石 及 少 汗 等 副 作 用 高 血 氨 症 體 重 增 加 顫 抖 及 掉 髮 婦 女 注 意 高 畸 型 胎 比 率 可 能 會 有 視 野 缺 損 的 副 作 用 34

39 藥 名 IV 劑 型 是 否 可 管 灌 蛋 白 結 合 率 代 謝 及 清 除 酵 素 的 誘 率 及 抑 制 可 能 有 交 互 作 用 的 抗 癲 癇 藥 物 可 能 有 交 互 作 用 的 中 風 後 常 用 藥 物 注 意 事 項 Zonisamide ( 註 4) 無 是 40-60% >65 percent metabolized by CYPs 3A4, 2C19 (minor) and non-cyp transformations Dose adjustment and/or slower titration is needed in mild renal impairment or hepatic impairment; not recommended in patients with moderate or severe renal impairment 無 Clobazam Perampanel Phenobarbital Phenytoin 無 可 能 會 有 食 慾 不 振 體 重 下 降 腎 結 石 及 重 碳 酸 鹽 不 平 衡 等 副 作 用 ( 註 1): 緩 釋 劑 型, 若 磨 粉 管 灌 可 能 會 使 藥 效 快 速 釋 放 ( 註 2): 膠 囊 打 開 後, 與 食 物 併 服 會 減 少 phenytoin 的 溶 解 度 ( 註 3): 緩 釋 劑 型, 若 磨 粉 管 灌 可 能 會 使 藥 效 快 速 釋 放 ( 註 4): 長 期 使 用 宜 注 意 是 否 有 憂 鬱 自 殺 徵 兆 * 有 口 服 液 劑 型 AEDs: antiepileptic drugs; CYP: cytochrome P450; MHD: monohydroxy derivative active form of oxcarbazepine; P-gp: membrane P-glycoprotein multidrug resistance transporter; UGT-glucuronidation: metabolism by uridine 5'diphosphate-glucuronyltransferases Adapted from 2015 UpToDate 35

40 參 考 文 獻 (References) Alvarez-Sabín J, Montaner J, Padró L, et al. Gabapentin in late-onset poststroke seizures. Neurology 2002;59(12): Arboix A, Garcia-Eroles L, Massons JB, et al. Predictive factors of early seizures after acute cerebrovascular disease. Stroke 1997; 28(8): Arntz R, Rutten-Jacobs L, Maaijwee N, et al. Post-stroke epilepsy in young adults: a long-term follow-up study. PLoS One 2013;8(2):e Beghi E, D'Alessandro R, Beretta S, et al. Incidence and predictors of acute symptomatic seizures after stroke. Neurology 2011;77(20): Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, et al. Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol 2000;57(11): Burn J, Dennis M, Bamford J, et al. Epileptic seizures after a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. BMJ 1997;315(7122): Camilo O, Goldstein LB. Seizures and epilepsy after ischemic stroke. Stroke 2004;35(7): Cavanna AE, Ali F, Rickards HE, et al. Behavioral and cognitive effects of anti-epileptic drugs. Discov Med 2010;9(45): Cheung CM, Tsoi TH, Au-Yeung M, et al. Epileptic seizure after stroke in Chinese patients. J Neurol 2003;250(7): Clifton M. Colchester Medicines Information, Colchester Hospital University, NHS foundation trust, Conrad J, Pawlowski M, Dogan M, et al. Seizures after cerebrovascular events: risk factors and clinical features. Seizure 2013;22(4): Consoli D, Bosco D, Postorino P, et al. Levetiracetam versus carbamazepine in patients with late poststroke seizures: a multicenter prospective randomized open-label study (EpIC 36

41 Project). Cerebrovasc Dis 2012;34(4): Dabigatran Drug Interaction Potential by UW Medicine Pharmacy Service. -interaction-potential. Accessed in November, De Herdt V, Dumont F, Henon H, et al. Early seizures in intracerebral hemorrhage: incidence, associated factors, and outcome. Neurology 2011;77(20): DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, et al. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996;46(4): Diaz RA, Sancho J, Serratosa J. Antiepileptic drug interactions. Neurologist 2008;14(6):S Drug information Lexicomp. In UpToDate. Copyright Lexicomp, Inc. Accessed in October, Faught E, Peters D, Bartolucci A, et al. Seizures after primary intracerebral hemorrhage. Neurology 1989;39(8): Gerald K. McEvoy, Pharm.D., ed AHFS Drug Information - 56th Ed. Bethesda, MD. American Society of Health-System Pharmacists. ISBN-10: , ISBN-13: STAT!Ref Online Electronic Medical Library. 1/26/2015 3:06:52 AM CST (UTC -06:00). Gilad R, Lampl Y, Eschel Y, et al. Antiepileptic treatment in patients with post-stroke seizure : a retrospective study. Cerebrovasc Dis 2001;12: Gilad R, Sadeh M, Rapoport A, et al. Monotherapy of lamotrigine versus carbamazepine in patients with poststroke seizure. Clin Neuropharmaco 2007;30(4):189. Graham NS, Crichton S, Koutroumanidis M, et al. Incidence and associations of poststroke epilepsy: the prospective South London Stroke Register. Stroke 2013;44(3): Gupta SR, Naheedy MH, Elias D, et al. Postinfarction seizures: a 37

42 clinical study. Stroke 1988;19(12): Hart YM, Sander JW, Johnson AL, et al. National General Practice Study of Epilepsy: recurrence after a first seizure. Lancet 1990;336(8726): Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: Epilepsia 1993;34(3): Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota: Epilepsia 1991;32(4): Johannessen SI, Landmark CJ. Antiepileptic drug interactions principles and clinical implications. Curr Neuropharmacol 2010;8(3): Kammersgaard LP, Olsen TS. Poststroke epilepsy in the Copenhagen stroke study: incidence and predictors. J Stroke Cerebrovasc Dis 2005;14(5): Kilpatrick CJ, Davis SM, Tress BM, et al. Epileptic seizures in acute stroke. Arch Neurol 1990;47(2): Krakow K, Sitzer M, Rosenow F, et al. Predictors of acute poststroke seizures. Cerebrovasc Dis 2010;30(6): Kutlu G, Gomcelli YB, Unal Y, et al. Levetiracetam monotherapy for late poststroke seizures in the elderly. Epilepsy Behav 2008;13: Labovitz DL, Hauser WA, Sacco RL. Prevalence and predictors of early seizure and status epilepticus after first stroke. Neurology 2001;57(2): Lamy C, DomigoV, Semah F, et al. Early and late seizures after cryptogenic stroke in young adults. Neurology 2003;60: Lo YK, Yiu CH, Hu HH, et al. Frequency and characteristics of early seizures in Chinese acute stroke. Acta Neurol Scand 1994;90(2):83-5. Lossius MI, Ronning OM, Mowinckel P, et al. Incidence and predictors for post-stroke epilepsy. A prospective controlled trial. The Akershus stroke study. Eur J Neurol 2002;9(4):

43 Lossius MI, Ronning OM, Slapo GD, et al. Post-stroke epilepsy: occurrence and predictors a long-term prospective controlled study. Epilepsia 2005;46: Mecarelli O, Pro S, Randi F, et al. EEG patterns and epileptic seizures in acute phase stroke. Cerebrovasc Dis 2011;31(2): Menon B, Shorvon SD. Ischaemic stroke in adults and epilepsy. Epilepsy Res 2009;87(1):1-11. Micromedex 2.0. Truven Health Analytics Accessed October, Mitchell JF. Oral dosage form that should not be crushed, Institute For Safe Medication Practices(ISMP) updated. Murphy MJ, Dominiczak MH. Efficacy of statin therapy: possible effect of phenytoin. Postgrad Med J 1999;75(884): Naess H, Nyland HI, Thomassen L, et al. Long-term outcome of cerebral infarction in young adults. Acta Neurol Scand 2004;110(2): Park SP, Kwon SH. Cognitive effects of antiepileptic drugs. J Clin Neurol 2008;4(3): Procaccianti G, Zaniboni A, Rondelli F, et al. Seizures in acute stroke: incidence, risk factors and prognosis. Neuroepidemiology 2012;39(1): Ryvlin P, Montavont A, Nighoghossian N. Optimizing therapy of seizures in stroke patients. Neurology 2006;67(suppl4):S3-9. Silverman IE, Restrepo L, Mathews GC. Poststroke seizures. Arch Neurol 2002;59(2): Slapo GD, Lossius MI, Gjerstad L. Poststroke epilepsy: occurrence, predictors and treatment. Expert Rev Neurother 2006;6(12): So EL, Annegers JF, Hauser WA, et al. Population-based study of seizure disorders after cerebral infarction. Neurology 1996;46(2):

44 Stephen LJ, Kwan P, Brodie MJ. Does the cause of localisation-related epilepsy influecnce the response to antiepileptic drug treatment? Epilepsy 2001;42: Uchino H, Smith ML, Bengzon J, et al. Characteristics of postischemic seizures in hyperglycemic rats. J Neurol Sci 1996;139(1):21-7. Wallace H, Shorvon S, Tallis R. Age-specific incidence and prevalence rates of treated epilepsy in an unselected population of 2,052,922 and age-specific fertility rates of women with epilepsy. Lancet 1998;352(9145): Wang G, Jia H, Chen C, et al. Analysis of risk factors for first seizure after stroke in Chinese patients. Biomed Res Int 2013; Waterhouse E. Status Epilepticus in Acute Settings. Epilepsy Curr 2002;2(2):43-4. White R. Handbook of Drug Administration via Enteral feeding Tubes, 年 台 灣 癲 癇 醫 學 會 癲 癇 診 療 指 引 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 西 藥 醫 療 器 材 含 藥 化 妝 品 許 可 證 查 詢 H0001.aspx (Accessed in October, 2014.) 藥 品 仿 單 40

45 附 件 (Appendices) 附 件 A. 證 據 等 級 的 分 類 (Grading scheme of evidence) AAN classification of evidence for rating of screening article Class I: A statistical, population-based sample of patients studied at a uniform point in time (usually early) during the course of the condition. All patients undergo the intervention of interest. The outcome, if not objective, is determined in an evaluation that is masked to the patients clinical presentations. Class II: A statistical, non-referral-clinic-based sample of patients studied at a uniform point in time (usually early) during the course of the condition. Most patients undergo the intervention of interest. The outcome, if not objective, is determined in an evaluation that is masked to the patients clinical presentations. Class III: A sample of patients studied during the course of the condition. Some patients undergo the intervention of interest. The outcome, if not objective, is determined in an evaluation by someone other than the treating physician. Classification of recommendations A_Established as effective, ineffective, or harmful (or established as useful/predictive or not useful/predictive) for the given condition in the specified population. (Level A rating requires at least two consistent Class I studies*.) B_Probably effective, ineffective, or harmful (or probably useful/predictive or not useful/predictive) for the given condition in the specified population. (Level B rating requires at least one Class I study or at least two consistent Class II studies.) C_Possibly effective, ineffective, or harmful (or possibly useful/predictive or not useful/predictive) for the given condition in the specified population. (Level C rating requires at least one Class II study or two consistent Class III studies.) * In exceptional cases, one convincing Class I study may suffice for an A recommendation if 1) all criteria are met, the magnitude of effect is large (relative rate improved outcome_5 and the lower limit of the confidence interval is _2) 41

46 附 件 B. 中 風 後 癲 癇 治 療 指 引 撰 寫 小 組 理 事 長 : 林 瑞 泰 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 ) 關 尚 勇 ( 台 灣 癲 癇 醫 學 會 ) 總 召 集 人 : 胡 漢 華 召 集 人 : 陳 龍 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 ) 周 碩 彬 ( 台 灣 癲 癇 醫 學 會 ) 委 員 : 尤 香 玉 白 其 卉 周 碩 彬 林 孟 怜 林 瑞 泰 胡 漢 華 陳 倩 陳 龍 曾 元 孚 黃 祐 賢 黃 欽 威 黃 楚 雲 黃 馨 儀 趙 雅 琴 謝 良 博 關 尚 勇 ( 依 姓 名 筆 劃 排 序 ) 42

47