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1 乳 癌 的 篩 檢 與 診 斷 家 庭 醫 學 科 林 惠 文 醫 師 / 顏 啟 華 主 任 一 前 言 根 據 行 政 院 衛 生 署 公 佈 的 統 計 資 料 顯 示, 民 國 93 年 國 人 十 大 死 因, 惡 性 腫 瘤 已 連 續 23 年 蟬 聯 第 1 名, 顯 示 癌 症 防 治 觀 念 及 方 法 的 推 行 是 目 前 的 當 務 之 急 分 析 國 人 癌 症 死 亡 率, 發 現 其 中 增 幅 最 大 為 女 性 乳 癌, 且 此 類 患 者 死 亡 年 齡 有 年 輕 化 之 傾 向, 較 癌 症 平 均 死 亡 年 齡 再 少 約 10 歲 根 據 衛 生 署 的 統 計 資 料, 台 灣 目 前 婦 女 罹 患 乳 癌 的 盛 行 率 是 每 十 萬 分 之 二 十 五 至 四 十 人, 這 種 罹 患 率 僅 次 於 子 宮 頸 癌, 佔 台 灣 女 性 罹 患 癌 症 的 第 二 位 因 此, 如 何 在 早 期 偵 測 乳 癌 病 兆, 及 早 予 以 治 療, 更 是 你 我 共 同 努 力 的 目 標 二 病 理 生 理 成 因 及 危 險 因 子 已 知 超 過 百 分 之 五 十 之 乳 癌 患 者 並 不 具 有 任 何 所 謂 的 危 險 因 子, 因 此, 大 多 數 的 乳 癌 發 生 原 因 仍 無 法 預 測 這 些 惡 性 腫 瘤 除 了 侵 犯 局 部 器 官 外, 更 可 能 轉 移 到 遠 處 器 官 如 骨 骼 肺 肝 腦 等, 進 而 造 成 身 體 健 康 的 損 害, 甚 至 影 響 生 命 目 前 已 被 證 實 與 乳 癌 相 關 的 危 險 因 子, 列 於 下 表 Table 1 乳 癌 好 發 之 危 險 因 子 五 十 歲 以 上 婦 女 家 族 有 乳 癌 病 史, 尤 其 母 親 或 姐 妹 等 直 系 血 親 得 過 乳 癌 曾 得 過 一 側 乳 癌 者, 須 特 別 留 意 另 一 側 乳 房 早 期 乳 房 受 到 放 射 線 照 射 初 經 較 早 ( 早 於 12 歲 ) 或 停 經 較 晚 ( 晚 於 50 歲 ) 者 未 曾 生 育 或 30 歲 以 後 才 生 育 第 一 胎 者 曾 患 乳 房 纖 維 囊 腫 等 良 性 疾 病 1

2 不 曾 哺 餵 母 奶 者 肥 胖 者 (BMI >= 30 kg per m 2 ) 高 社 經 地 位 者 譯 自 :Susan Klein, M.D.,: Evaluation of Palpable Breast Masses. American Family Physician 2005;71: 據 統 計 有 將 近 5~8% 乳 癌 病 人 是 遺 傳 的, 且 其 中 有 一 半 歸 咎 於 兩 個 基 因 (BRCA1 及 BRCA2) 的 突 變 ; 而 這 類 遺 傳 性 的 乳 癌 多 發 生 於 停 經 前, 且 好 發 於 雙 側 乳 房 研 究 指 出, 這 種 遺 傳 性 往 往 會 影 響 三 代 以 上 的 家 庭 成 員, 甚 至 連 父 親 那 邊 的 家 族 乳 癌 史 也 具 有 相 同 的 影 響 力 另 外, 曾 得 過 乳 癌 的 患 者, 再 復 發 的 機 率 每 年 增 加 0.5~1.0% 再 者, 女 性 荷 爾 蒙 ( 動 情 素 ) 本 身 會 促 進 乳 房 組 織 細 胞 分 裂 增 加, 因 此 初 經 較 早 停 經 較 晚 未 曾 生 育 或 30 歲 以 後 才 生 育 第 一 胎 者 等, 都 會 因 為 長 期 暴 露 於 女 性 荷 爾 蒙 下, 而 提 高 罹 患 乳 癌 的 危 險 性 至 於 服 用 女 性 荷 爾 蒙 或 避 孕 藥 是 否 會 增 加 乳 癌 之 危 險, 在 臨 床 上 仍 未 有 定 論 三 症 狀 與 徵 候 摸 到 乳 房 腫 塊 往 往 是 婦 女 們 前 來 求 診 最 常 見 的 原 因, 也 是 乳 癌 最 常 見 的 症 狀 然 而, 百 分 之 九 十 以 上 的 乳 房 腫 塊 多 是 良 性 的 下 表 所 列 大 致 是 乳 癌 較 常 見 的 症 狀, 若 發 現 有 此 徵 候 或 不 確 定 時, 仍 建 議 至 醫 院 請 醫 師 做 進 一 步 的 檢 查 及 診 斷 Table 2 乳 癌 常 見 的 症 狀 與 徵 候 A. 乳 房 硬 塊, 無 痛 性 且 不 可 移 動 者 B. 乳 頭 有 不 正 常 分 泌 物, 出 血 或 內 凹 現 象, 濕 疹 樣 皮 膚 病 變 C. 乳 房 皮 膚 有 皺 摺 凹 陷 紅 腫 或 潰 瘍, 橘 皮 狀 變 化 D. 腋 下 淋 巴 腺 腫 大 2

3 皮 膚 發 疹 紅 濕 脫 皮 如 濕 疹 橘 皮 狀 乳 頭 出 血 Figure. 1 乳 癌 常 見 的 皮 膚 變 化 ( 資 料 來 源 : 省 婦 幼 衛 生 研 究 所 ) 四 檢 查 國 內 乳 癌 患 者 僅 有 二 至 三 成 是 在 初 期 發 現, 遠 不 及 歐 美 的 六 成 ; 因 此 建 議 高 危 險 群 婦 女 除 進 行 乳 房 自 我 檢 查 外, 還 應 定 期 到 醫 院 接 受 醫 師 臨 床 檢 查, 必 要 時 再 根 據 醫 師 的 判 定 安 排 超 音 波 或 X 光 乳 房 攝 影, 以 下 就 稍 微 簡 介 各 項 檢 查 方 式 A. 乳 房 自 我 檢 查 台 灣 乳 癌 患 者 有 年 輕 化 趨 勢, 可 能 與 飲 食 及 生 活 型 態 日 漸 西 化 有 關 因 此 為 了 提 升 女 性 健 康 意 識 及 警 覺 性, 政 府 在 過 去 幾 年 一 直 推 動 乳 房 自 我 檢 查, 建 議 婦 女 應 養 成 每 個 月 月 經 結 束 後 一 星 期 內 定 期 做 自 我 篩 檢, 因 為 此 時 的 荷 爾 蒙 週 期 使 得 乳 房 組 織 最 柔 軟, 易 檢 查 出 小 的 腫 瘤 ; 若 是 哺 乳 期 婦 女 則 建 議 在 餵 哺 母 乳 後 檢 查, 至 於 停 經 後 的 婦 女 則 每 個 月 自 行 選 定 一 天 即 可 乳 房 自 我 檢 查 時, 除 了 注 意 乳 房 變 化 外, 也 應 檢 查 是 否 有 腋 下 鎖 骨 上 及 頸 部 淋 巴 節 腫 塊 若 發 現 乳 房 腫 塊 甚 硬 形 狀 不 規 則 邊 緣 不 清 楚 乳 頭 3

4 凹 陷 或 有 不 正 常 分 泌 物 等 現 象, 均 有 可 能 是 惡 性, 應 進 一 步 請 醫 師 做 確 定 診 斷 B. 醫 師 臨 床 檢 查 當 婦 女 前 來 請 醫 師 進 行 臨 床 檢 查 時, 應 詳 細 告 知 病 史 家 族 史 及 所 暴 露 的 危 險 因 子, 再 進 行 身 體 檢 查 檢 查 時 仍 分 別 採 站 姿 及 仰 臥 姿 態 進 行, 包 括 判 定 乳 房 外 型 有 無 異 狀 大 小 有 無 不 同 乳 頭 或 皮 膚 是 否 凹 陷 及 有 無 發 炎 徵 兆 等 ; 觸 診 方 面 除 了 確 定 乳 房 組 織 有 無 硬 塊 及 乳 頭 有 無 不 正 常 分 泌 物 外, 也 會 檢 查 是 否 有 腋 下 鎖 骨 上 及 頸 部 淋 巴 節 腫 塊 相 較 於 歐 美, 台 灣 雖 屬 乳 癌 低 發 生 率 地 區, 但 因 為 罹 病 年 齡 層 偏 低 且 婦 女 的 乳 房 組 織 較 緻 密, 因 此 國 家 衛 生 研 究 院 (National Health Research Institutes) 建 議 高 危 險 群 婦 女,35 歲 起 即 應 每 年 接 受 一 次 醫 師 檢 查, 必 要 時 再 安 排 乳 房 超 音 波 或 乳 房 攝 影 C. 乳 房 超 音 波 檢 查 乳 房 超 音 波 檢 測 建 議 用 於 小 於 三 十 五 歲 的 年 輕 婦 女, 因 為 此 年 齡 層 的 乳 房 組 織 較 為 緻 密,X 光 攝 影 不 易 判 讀, 其 敏 感 度 比 乳 房 攝 影 更 高 D. 乳 房 X 光 攝 影 隨 著 現 今 科 技 進 步, 乳 房 攝 影 已 可 提 早 診 斷 出 小 於 一 公 分, 觸 摸 不 到, 且 無 症 狀 的 腫 瘤 根 據 2000 年 美 國 癌 症 學 會 (The American Cancer Society) 及 4

5 美 國 國 家 癌 症 研 究 院 (The National Cancer Institute) 的 準 則, 建 議 40 歲 以 上 且 無 症 狀 的 女 性, 宜 每 年 接 受 一 次 乳 房 攝 影 檢 查 ; 美 國 預 防 服 務 工 作 小 組 (U.S. Prevention Service Task Force) 在 2002 年 也 証 實 了 40 歲 起 每 年 接 受 一 次 乳 房 攝 影 能 有 效 降 低 乳 癌 死 亡 率 至 於 40 歲 以 下 的 婦 女, 通 常 建 議 先 行 乳 房 超 音 波, 必 要 時 再 做 此 檢 查 乳 房 攝 影 檢 查 主 要 適 用 於 乳 腺 組 織 萎 縮 的 乳 房, 對 於 停 經 後 婦 女 的 檢 查 效 果 較 好, 可 以 偵 測 顯 微 鈣 化 點, 及 發 現 無 症 狀 之 零 期 乳 癌 國 外 研 究 顯 示, 50 歲 以 上 婦 女 每 2-3 年 接 受 一 次 乳 房 攝 影 檢 查, 可 降 低 20-30% 的 乳 癌 死 亡 率 因 此, 健 保 局 從 民 國 93 年 7 月 起 開 始 提 供 50~69 歲 女 性, 每 兩 年 1 次 免 費 的 乳 房 攝 影 篩 檢 E. 核 磁 共 振 運 用 核 磁 共 振 來 診 斷 乳 房 腫 塊, 一 般 建 議 用 於 評 估 有 使 用 矽 膠 隆 乳 的 患 者 ; 或 當 乳 房 超 音 波 及 乳 房 攝 影 的 結 果 都 顯 示 有 異 樣, 而 須 再 進 一 步 確 認 時 F. 組 織 細 胞 學 檢 查 影 像 學 檢 查 若 懷 疑 是 惡 性 腫 塊, 即 應 以 細 胞 學 及 組 織 切 片 檢 查 以 確 定 診 斷 簡 單 分 為 下 列 三 種 方 式 : (a) 細 針 抽 吸 一 般 常 用 較 細 的 針 頭 從 可 觸 摸 到 的 腫 塊 或 囊 腫 部 位 進 行 多 次 抽 吸, 取 得 細 胞 檢 體 ; 若 為 觸 摸 不 到 的 病 兆, 可 藉 由 超 音 波 或 立 體 定 位 來 輔 助 但 細 胞 檢 查 無 法 區 別 侵 犯 性 癌 或 零 期 原 位 癌, 若 治 療 方 式 會 因 病 理 結 果 而 有 不 同 考 量 時, 應 以 組 織 切 片 結 果 為 依 據 (b) 粗 針 核 心 穿 刺 術 通 常 是 在 局 部 麻 醉 下, 利 用 略 粗 的 針 頭 去 取 得 腫 塊 切 片 送 組 織 學 化 驗 在 一 個 可 以 觸 摸 到 腫 塊 的 乳 房, 以 超 音 波 定 位 的 粗 針 核 心 穿 刺 術, 其 診 5

6 斷 出 惡 性 的 敏 感 度 可 高 至 99%; 反 之, 若 為 一 摸 不 出 病 兆 的 乳 房, 其 惡 性 敏 感 度 仍 有 93% 粗 針 核 心 穿 刺 術 取 得 的 檢 體 不 僅 可 用 來 診 斷 出 病 兆 的 良 惡 性, 更 可 以 用 來 區 分 其 為 原 位 癌 或 是 侵 襲 性 腫 瘤, 以 作 為 治 療 的 參 考 (c) 切 片 檢 查 切 片 檢 查 可 說 是 用 來 診 斷 乳 房 腫 塊 的 黃 金 標 準 切 片 取 得 的 檢 體 可 立 即 做 冷 凍 切 片, 或 石 蠟 切 片 前 者 30 分 鐘 便 可 得 知 結 果, 後 者 則 需 至 少 一 天 但 並 非 每 種 情 況 都 適 合 做 冷 凍 切 片, 如 乳 突 瘤 或 小 於 1 公 分 的 腫 塊 等 另 外, 若 要 評 估 乳 房 保 留 手 術 的 腫 瘤 安 全 切 除 範 圍 或 原 位 癌 是 否 有 顯 微 侵 犯 等 情 形, 最 好 也 以 石 蠟 切 片 評 估 G. 基 因 檢 測 過 去 的 研 究 顯 示, 婦 女 乳 房 細 胞 內 的 BRCA1 與 BRCA2 基 因 若 出 現 缺 陷, 七 十 歲 前 有 高 達 八 成 五 的 機 率 會 罹 患 乳 癌 甚 至 有 報 導 指 出, 透 過 基 因 分 析, 可 以 為 患 者 預 測 乳 癌 復 發 的 機 率, 也 可 針 對 個 人 情 況, 量 身 打 造 治 療 方 式 然 而 基 因 檢 測 的 可 信 度 及 其 用 途 仍 是 有 爭 議 的, 若 出 現 偽 陽 性 等 情 形 就 足 以 造 成 婦 女 不 必 要 的 恐 慌, 也 可 能 造 成 過 度 的 治 療 及 處 置 五 結 論 傳 統 的 乳 房 自 我 檢 查 相 當 重 要, 能 幫 助 女 性 提 升 健 康 意 識 ; 另 外, 如 要 及 早 發 現, 還 是 應 定 期 到 醫 院 請 醫 師 評 估 並 適 時 進 行 X 光 或 乳 房 超 音 波 檢 查 隨 著 乳 癌 早 期 的 發 現, 加 上 公 衛 政 策 大 力 宣 導 婦 女 警 覺, 使 得 乳 癌 存 活 率 大 幅 提 高 根 據 衛 生 署 的 統 計, 乳 癌 死 亡 率 每 年 遞 減 2%, 和 10 年 前 相 比, 已 經 整 整 降 低 了 20% 其 實 乳 癌 並 不 可 怕, 只 要 早 期 發 現 早 期 治 療, 治 癒 率 是 很 高 的 6

7 香 茅 醇 複 方 減 輕 腫 瘤 化 放 療 副 作 用 癌 症 介 入 新 發 現 成 果 發 表 會 中 山 醫 學 大 學 健 康 管 理 學 院 王 進 崑 院 長 聞 癌 色 變 是 一 般 人 的 反 應, 如 何 正 確 地 面 對 與 預 防, 絕 對 是 大 家 所 關 切 的 本 人 帶 領 本 院 研 究 團 隊, 經 過 將 近 3 年 的 努 力 與 一 百 零 五 位 癌 症 患 者 之 參 與, 發 現 結 合 香 草 植 物 與 傳 統 中 藥 之 複 方, 能 發 揮 良 好 之 癌 症 腫 瘤 化 放 療 副 作 用 的 防 治 癌 症 的 化 學 治 療 及 放 射 線 治 療 一 方 面 促 成 了 體 內 癌 細 胞 的 死 亡, 但 同 時 也 殺 死 了 其 它 正 常 細 胞, 包 括 口 腔 黏 膜 細 胞 毛 囊 細 胞 和 骨 髓 造 血 細 胞 等, 這 也 是 接 受 化 放 療 的 癌 症 病 人 常 常 會 有 掉 髮 口 腔 黏 膜 炎 白 血 球 下 降 等 副 作 用 的 原 因 患 者 往 往 因 為 受 不 了 副 作 用 而 中 斷 治 療, 錯 失 治 療 的 黃 金 時 期 本 人 整 合 本 校 資 源 以 平 日 常 用 之 食 補 材 料, 含 香 茅 醇 的 西 方 香 草 植 物 - 天 竺 葵 加 東 方 珍 貴 藥 材 - 當 歸 黨 蔘 靈 芝 的 複 方 供 患 者 服 用 六 周, 發 現 癌 症 化 療 患 者 之 白 血 球 嗜 中 性 白 血 球 及 免 疫 細 胞 之 維 持 有 正 面 功 效, 而 且 對 噁 心 味 覺 異 常 手 腳 麻 木 聽 力 減 退 等 副 作 用 有 明 顯 的 紓 緩 醫 食 同 源, 許 多 日 常 之 飲 食 包 括 常 用 之 食 補 材 料, 除 了 具 有 養 生 功 能 外, 對 於 疾 病 之 介 入 也 能 發 揮 功 效, 這 次 研 究 所 選 用 的 材 料 包 括 香 草 植 物 - 天 竺 葵 與 中 藥 材 - 當 歸 黨 蔘 靈 芝, 並 非 大 家 陌 生 之 材 料, 本 研 究 之 成 果, 將 建 議 大 眾 平 日 可 以 取 用 上 述 材 料 作 保 養 預 防 工 作, 若 不 幸 已 有 癌 症 上 身 的 朋 友, 則 提 供 具 體 有 效 之 方 法, 相 信 將 對 癌 友 是 一 大 激 勵 此 一 發 現 將 於 成 果 發 表 會 中 加 以 詳 細 說 明 7

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9 精 神 科 居 家 治 療 精 神 科 朱 柏 全 醫 師 我 和 紀 護 士 你 們 又 要 出 去 家 訪 啦, 剛 出 醫 院 大 廳 就 聽 到 警 衛 先 生 宏 亮 的 聲 音 還 記 得 剛 開 始 院 外 家 訪 時, 常 常 聽 到 院 內 同 仁 詢 問, 我 們 到 底 在 做 什 麼? 為 何 總 是 背 著 治 療 箱, 在 午 後 艷 陽 高 照 時 外 出? 經 過 了 我 們 詳 細 解 釋 及 將 近 8 個 月 的 努 力, 院 內 大 多 數 同 事 都 已 了 解, 我 們 是 到 病 患 家 中 進 行 精 神 科 居 家 治 療 何 謂 精 神 科 居 家 治 療? 簡 單 的 說 : 就 是 定 期 到 病 人 家 中 評 估 其 情 況, 並 給 予 適 當 的 醫 療 居 家 治 療 對 精 神 病 患 而 言, 是 另 一 種 兼 顧 治 療 及 復 健 的 好 選 擇 由 於 病 人 已 經 回 到 家 庭 中, 因 此 可 藉 著 居 家 訪 視, 就 醫 療 復 健 及 家 庭 支 持 等 層 面 來 追 蹤, 且 可 在 病 人 出 現 新 問 題 時 提 前 發 現 並 減 少 傷 害 的 發 生 在 Merson et al 及 Burns et al 所 做 關 於 居 家 治 療 的 研 究 中, 都 顯 示 進 行 居 家 治 療 的 組 別, 其 住 院 率 明 顯 下 降 精 神 症 狀 持 續 穩 定 社 會 家 庭 適 應 上 也 相 當 良 好, 最 重 要 的 是, 並 沒 有 因 為 回 到 社 區 家 庭 而 增 加 社 會 的 危 險, 在 醫 療 成 本 上 也 比 對 照 組 減 少 很 多 由 此 可 知 精 神 科 居 家 治 療 的 優 點 相 當 多, 也 因 為 如 此, 目 前 政 府 的 醫 療 政 策 十 分 支 持 精 神 科 居 家 治 療, 在 目 前 健 保 給 付 不 盡 合 理 下, 居 家 治 療 的 藥 品 給 付 是 完 全 獨 立 在 總 額 之 外, 不 會 影 響 到 門 診 及 住 院 現 今 我 們 科 內 正 積 極 擴 展 居 家 治 療 業 務, 希 望 能 同 時 兼 顧 病 人 與 家 屬 福 祉, 且 增 加 醫 院 收 入, 改 變 社 會 大 眾 對 精 神 科 病 人 錯 誤 之 觀 感, 並 增 進 醫 院 整 體 形 象, 開 創 多 贏 局 面 儘 管 居 家 治 療 好 處 相 當 多, 但 促 使 我 們 整 個 居 家 治 療 小 組 全 心 投 入 的 最 大 動 力 卻 非 以 上 所 談 到 的, 而 是 那 份 助 人 所 獲 得 的 喜 悅 在 這 幾 個 月 中, 我 們 所 有 居 家 治 療 的 組 員 皆 有 如 此 深 刻 的 體 認 若 非 從 事 居 家 訪 視, 怎 會 知 道 有 人 住 的 房 子 是 沒 有 窗 戶 的, 嚴 冬 來 臨, 只 能 裹 在 被 窩 中 取 暖 也 曾 訪 視 過 家 中 地 上 到 處 充 斥 著 病 人 屎 尿 空 氣 滿 是 惡 臭 也 見 過 有 病 人 因 精 神 症 狀, 已 多 年 未 離 開 家 中, 白 髮 蒼 蒼, 終 日 將 自 己 關 在 頂 樓 的 房 中, 足 不 出 戶 另 外 倘 若 不 是 親 眼 所 見, 你 絕 無 法 置 信 有 個 案 瘦 到 只 剩 30 多 公 斤, 不 須 化 妝 就 彷 如 恐 怖 電 影 中 的 鬼 怪 這 些 病 人 在 我 們 的 幫 助 下, 不 僅 精 神 症 狀 得 到 改 善, 身 體 疾 病 亦 得 到 我 們 定 期 追 蹤 處 理, 居 家 環 境 也 變 得 9

10 整 齊 清 潔, 更 高 興 的 是, 還 有 數 個 個 案 已 回 到 社 會 工 作, 這 樣 的 快 樂 唯 有 真 正 投 入 才 能 體 會, 所 以 儘 管 過 程 辛 苦 危 險, 我 們 仍 甘 之 如 飴 目 前 科 內 居 家 治 療 固 定 的 組 員 包 含 謝 明 鴻 主 任 朱 柏 全 醫 師 紀 露 雯 護 士 及 社 工 詹 靜 芳 我 們 在 人 員 重 新 整 合 後, 並 得 到 醫 院 及 科 內 全 力 支 持, 在 民 國 94 年 11 月 接 手, 從 初 期 的 4 個 個 案, 短 短 8 個 月 時 間, 目 前 已 有 45 個 個 案, 即 將 突 破 50 個 個 案, 希 望 未 來 目 標 能 達 到 甚 至 個 個 案 也 期 待 院 內 其 他 同 仁 的 支 持 及 加 入, 一 同 來 分 享 這 份 助 人 的 快 樂 10

11 新 進 治 療 儀 器 介 紹 - 生 理 回 饋 身 心 科 張 勤 金 臨 床 心 理 師 什 麼 是 生 理 回 饋? 生 理 回 饋 (biofeedback) 是 以 電 子 工 具 測 量 身 體 之 生 理 反 應, 即 利 用 儀 器 將 個 體 在 通 常 情 況 下 不 能 意 識 到 的 心 理 生 理 過 程 反 映 出 來, 訊 息 會 在 電 腦 上 顯 現 且 立 即 反 映 給 受 測 者 知 道, 讓 個 體 瞭 解 自 身 狀 態, 以 便 進 行 隨 意 控 制 和 自 我 調 整, 因 此 回 饋 的 訊 息 具 有 修 正 與 增 強 的 作 用 治 療 原 理 廣 義 而 言, 生 理 回 饋 治 療 可 算 是 行 為 治 療 的 一 種, 透 過 一 系 列 的 電 子 儀 器 設 備 ( 在 臨 床 上 常 使 用 的 生 理 回 饋 類 型 是 : 肌 電 圖 心 電 圖 腦 波 圖 皮 膚 溫 度 膚 電 反 應 血 壓 心 率 呼 吸 速 率 等 ), 將 訊 息 量 化 為 數 值, 數 值 再 轉 換 為 聽 覺 或 視 覺 訊 息 回 饋 給 個 體 知 道, 個 體 經 由 嘗 試 與 錯 誤 (trial-and-error) 的 學 習 過 程, 學 會 控 制 這 些 訊 號 生 理 回 饋 之 治 療 方 法 經 由 專 業 人 員 之 操 作 說 明 與 訓 練 後, 協 助 個 體 去 察 覺 受 自 主 控 制 而 不 易 覺 察 的 生 理 訊 息, 學 習 自 我 控 制 生 理 活 動, 例 如 肌 肉 緊 張 程 度 腦 波 指 溫 汗 腺 分 泌 血 壓 呼 吸 量 等 所 以, 在 治 療 初 期 藉 由 控 制 外 在 的 生 理 訊 號, 進 而 轉 化 成 內 在 的 心 理 生 理 線 索 來 自 我 調 整, 達 成 治 療 之 效 能 生 理 回 饋 的 實 施 方 法 治 療 進 行 過 程 中, 治 療 者 會 將 感 應 器 固 定 在 個 案 / 病 人 身 上 之 適 當 位 置, 並 連 接 到 電 腦, 以 記 錄 個 案 / 病 人 的 生 理 變 化 數 值, 並 且 由 電 腦 螢 幕 顯 示 出 代 表 某 項 生 理 反 應 之 數 值 和 圖 形, 隨 著 數 據 起 伏 還 會 有 聲 音 或 影 像 之 變 化, 例 如 皮 膚 溫 度 ( 指 溫 ), 當 遇 到 緊 張 時, 一 般 人 會 出 現 手 腳 冰 冷, 指 溫 下 降 之 情 況, 相 反 地, 如 果 指 溫 越 高 即 表 示 越 放 鬆 隨 著 指 溫 增 加, 電 腦 可 能 發 出 愈 來 愈 大 的 音 量 燈 泡 愈 來 愈 亮 或 看 見 太 陽 漸 漸 升 起 等 給 予 立 即 回 饋, 讓 個 體 知 道 自 己 是 處 在 緊 張 或 放 鬆 狀 態 11

12 為 了 協 助 個 案 / 病 人 達 到 放 鬆 的 作 用, 治 療 師 通 常 會 教 導 放 鬆 訓 練, 並 希 望 個 案 / 病 人 回 家 能 多 練 習, 因 為 個 案 / 病 人 能 否 學 會 放 鬆, 對 症 狀 減 輕 及 治 療 效 果 會 是 重 要 決 定 因 素 之 一 一 般 較 常 使 用 的 放 鬆 訓 練 包 括 腹 式 呼 吸 漸 進 式 放 鬆 冥 想 式 放 鬆 等, 另 外 學 習 靜 坐 或 禪 坐 也 是 不 錯 的 選 擇 生 理 回 饋 的 效 能 以 生 理 回 饋 作 為 治 療 之 方 法 時, 需 有 一 些 條 件 配 合 : 第 一, 做 生 理 回 饋 需 要 昂 貴 的 科 技 器 材 ; 第 二, 需 有 受 過 訓 練 之 專 業 人 員 來 操 作 ; 第 三, 相 信 生 理 回 饋 的 治 療 效 果 是 因 它 特 別 的 治 療 方 法 而 得 到 的 現 在, 許 多 研 究 證 實 生 理 回 饋 對 治 療 某 些 疾 病 ( 非 器 質 性 疾 病 ) 有 其 特 有 之 療 效, 一 般 適 用 之 對 象 如 下 : 1. 偏 頭 痛 緊 張 性 頭 痛 與 其 他 部 位 之 緊 張 性 疼 痛 患 者 2. 高 血 壓 低 血 壓 雷 諾 症 ( 手 腳 冰 冷 ) 及 心 律 不 整 之 患 者 3. 非 器 質 性 之 消 化 系 統 疾 病 患 者 4. 焦 慮 性 疾 患, 包 括 恐 慌 症 恐 懼 症 廣 泛 性 焦 慮 等 患 者 12

13 慢 性 鼻 竇 炎 手 術 的 利 器 -- 鼻 竇 內 視 鏡 與 微 形 切 割 器 13 耳 鼻 喉 科 辛 宗 翰 主 任 鼻 竇 炎 是 人 類 最 常 見 的 疾 病 之 一 正 常 的 鼻 竇 充 滿 著 空 氣 而 且 是 無 菌 的, 它 靠 著 小 出 口 通 向 鼻 腔 保 持 與 外 界 空 氣 的 流 通 許 多 人 以 為 鼻 竇 是 兩 邊 鼻 孔 內 各 一 塊 淡 紅 到 紅 色 的 肉 塊, 其 實 這 是 錯 誤 的 觀 念, 他 們 看 到 的 是 正 常 下 鼻 甲 的 前 端, 如 果 下 鼻 甲 發 炎 腫 大 則 會 造 成 鼻 塞, 我 們 稱 之 為 肥 厚 性 鼻 炎, 但 這 並 不 是 鼻 竇 炎 鼻 竇 炎 是 鼻 竇 的 內 膜 發 炎, 造 成 黏 膜 腫 脹, 進 而 阻 塞 鼻 竇 出 口, 引 起 細 菌 在 鼻 竇 內 增 生 感 染 這 時 候 病 患 便 會 出 現 下 面 症 狀, 如 鼻 塞 膿 性 鼻 涕 鼻 涕 倒 流 咳 嗽 嗅 覺 變 差, 嚴 重 時 還 會 出 現 鼻 樑 眼 眶 周 圍 或 是 額 頭 悶 脹 疼 痛 的 現 象 一 般 而 言, 鼻 竇 炎 的 治 療 以 抗 生 素 為 主, 為 了 有 效 抑 制 鼻 竇 內 細 菌 生 長, 抗 生 素 必 須 使 用 10 天 ~2 週 不 過 若 是 鼻 竇 內 膜 持 續 發 炎, 造 成 鼻 竇 出 口 長 期 阻 塞, 這 就 變 成 慢 性 鼻 竇 炎 了 此 時 抗 生 素 治 療 一 般 已 無 效 果, 必 經 由 手 術 疏 通 阻 塞 的 開 口 部 位, 才 能 有 效 治 療 鼻 竇 的 疾 病 傳 統 鼻 竇 手 術 是 在 上 齒 槽 犬 齒 窩 鑿 一 洞, 進 入 鼻 竇 內 將 裡 面 的 病 變 黏 膜 剝 除 乾 淨, 也 就 俗 稱 的 掀 上 唇 法 (Caldwell-Luc Operation), 但 這 種 手 術 會 造 成 病 人 術 後 恢 復 較 慢, 臉 頰 腫 脹 及 麻 木 感, 而 且 可 能 數 年 後 會 產 生 臉 頰 囊 腫 的 併 發 症 不 過 隨 著 醫 學 的 進 步, 最 近 20 年 的 鼻 竇 手 術 多 是 應 用 內 視 鏡 由 鼻 腔 進 入 (Fig. 1), 去 除 阻 塞 鼻 竇 開 口 附 近 的 病 變 組 織, 將 鼻 竇 開 口 撐 大, 同 時 保 留 大 多 數 正 常 黏 膜, 鼻 竇 就 會 慢 慢 恢 復 通 暢 而 改 善 其 發 炎 狀 況, 因 此 稱 之 為 功 能 性 內 視 鏡 鼻 竇 手 術 (functional endoscopic sinus surgery) 內 視 鏡 鼻 竇 手 術 的 優 點 是 疼 痛 減 少 出 血 量 少 住 院 時 間 短, 更 重 要 的 是 因 為 手 術 過 程 破 壞 的 黏 膜 少, 因 此 術 後 長 期 的 後 遺 症 也 大 為 減 少 近 10 年 來 更 因 為 微 形 切 割 器 (Fig. 2) 在 鼻 腔 及 鼻 竇 手 術 上 的 應 用 而 有 了 更 進 一 步 的 發 展, 由 於 鼻 竇 手 術 的 特 點 是 其 四 周 與 重 要 解 剖 構 造 相 鄰, 如 眼 睛 與 腦 部, 因 此 手 術 必 須 著 重 考 量 其 安 全 性 和 精 確 性 微 形 切 割 器 具 有 切 割 精 確 的 優 點, 可 以 減 少 黏 膜 非 必 要 的 扯 離, 同 時 不 會 傷 害 到 鑽 磨 對 側 的 組 織, 流 血 也 可 因 而 減 少 由 於 對 正 常 黏 膜 的 傷 害 降 至 最 低, 因 此 術 後 沾 連 及 鼻 竇 開 口 的 狹 窄 情 況 也 大 為 減 少 此 外 微 形 切 割 器 可 及 時 抽 吸 切 割 下 的 組 織 及 血 液, 提 供 手 術 醫 師 清 晰

14 的 手 術 視 野, 手 術 的 進 行 當 然 更 加 安 全 因 而 大 大 降 低 手 術 的 復 原 期 與 術 後 的 併 發 症 雖 然 鼻 竇 炎 是 一 種 令 人 苦 惱 而 且 難 纏 的 疾 病, 不 過 隨 著 醫 學 的 進 步, 透 過 鼻 竇 內 視 鏡 手 術 以 及 微 形 切 割 器 的 應 用, 鼻 腔 及 鼻 竇 病 灶 看 得 較 清 楚, 手 術 也 較 精 確 徹 底, 更 可 以 降 低 日 後 併 發 症 的 機 會, 對 鼻 竇 炎 的 病 患 來 說 絕 對 是 一 大 福 音 Fig. 1 Fig. 2 14

15 認 識 甲 狀 腺 疾 患 耳 鼻 喉 頭 頸 外 科 曹 傑 漢 醫 師 曾 在 街 頭 看 到 專 治 甲 狀 腺 的 廣 告 招 牌, 圖 片 上 的 婦 人 大 大 的 脖 子, 凸 凸 的 眼 睛, 頗 令 人 不 舒 服 也 曾 聽 老 人 家 提 起 治 甲 狀 腺 賣 一 甲 田 的 辛 酸 故 事, 在 食 鹽 未 添 加 碘 的 過 去, 甲 狀 腺 結 節 並 不 是 罕 見 疾 病 即 使 在 先 進 國 家 如 瑞 士 的 阿 爾 卑 斯 山, 南 美 的 安 地 斯 山, 美 國 的 五 大 湖 區, 其 土 壤 含 碘 量 稀 少, 連 每 年 50mg 也 無 法 提 供, 也 有 地 區 性 的 甲 狀 腺 結 節 存 在 這 個 不 到 30 公 克 的 腺 體 產 生 的 病 變 頗 具 多 樣 性, 我 們 分 內 科 及 外 科 來 討 論, 以 便 民 眾 求 診 : 機 能 亢 進 因 為 掌 控 全 身 的 新 陳 代 謝, 甲 狀 腺 毒 症 的 症 狀 包 括 心 悸 手 抖 怕 熱 容 易 疲 倦 神 經 質 腹 瀉 過 度 出 汗 體 重 減 輕, 有 患 者 主 訴 是 聽 到 電 話 聲 後 手 抖 到 無 法 拿 話 筒, 到 醫 院 求 診 時, 心 跳 速 率 超 過 每 分 鐘 200 次 特 徵 之 一 的 凸 眼 症 狀 包 含 六 種 分 期 : 第 一 期 : 上 眼 瞼 抽 蓄 第 二 期 : 眼 睛 周 圍 水 腫 併 下 眼 瞼 裂 第 三 期 : 凸 眼 第 四 期 : 眼 外 肌 肉 侵 犯 第 五 期 : 角 膜 侵 犯 第 六 期 : 神 經 壓 迫 視 力 缺 損 甲 狀 腺 異 常 造 成 的 凸 眼 症, 眼 球 向 上 順 利 但 無 法 轉 動, 看 起 來 好 像 目 露 兇 光, 又 叫 泰 德 式 症 本 疾 病 初 期 要 求 助 新 陳 代 謝 科 及 眼 科, 若 待 眼 肌 肥 大 嚴 重, 可 能 開 刀 亦 無 法 改 善 外 觀 了 格 里 夫 式 症 (graves disease) 橋 本 氏 症 Hashmoto disease 都 會 有 機 能 亢 進 症 狀, 尤 其 是 格 里 夫 式 症, 就 是 台 語 稱 的 大 脖 傀 除 了 影 響 外 觀 外, 氣 管 長 期 受 壓 迫, 不 僅 呼 吸 不 順 暢, 更 有 可 能 因 軟 骨 組 織 遭 破 壞, 造 成 氣 管 軟 化 的 問 題 如 圖 1. 橋 本 氏 症 則 又 涉 及 自 體 免 疫 方 面 的 問 題, 甲 狀 腺 功 能 可 能 亢 進, 正 常 或 低 下, 所 以 可 先 求 助 新 陳 代 謝 科 醫 師 處 方 服 藥 控 制 檢 測 15

16 抗 微 小 體 抗 體 (Antimicrosomal antibodies) 可 以 檢 測 出 90 % 的 橋 本 氏 症 (Hashimoto s thyoiditis) 甲 狀 腺 良 性 腫 瘤 良 性 腫 瘤 包 括 腺 瘤 節 結 囊 腫 甲 狀 腺 腺 瘤 : 機 能 亢 進 的 腺 瘤 稱 為 毒 性 甲 狀 腺 腺 瘤, 是 由 於 該 腺 瘤 會 製 造 大 量 甲 狀 腺 激 素 故 會 造 成 上 述 機 能 亢 進 的 症 狀 毒 性 甲 狀 腺 腺 瘤 多 見 於 女 性, 以 30~40 歲 多 見 若 藥 物 控 制 不 良 則 須 由 一 般 外 科 或 耳 鼻 喉 科 醫 師 施 予 切 除 手 術 甲 狀 腺 結 節 : 在 男 性 佔 0.8%, 女 性 佔 5% 45 歲 以 後 會 增 加 可 能 是 與 甲 促 素 (TSH) 波 動 有 關 會 促 使 甲 狀 腺 細 胞 大 量 合 成 甲 狀 腺 球 蛋 白 (colloid), 若 是 自 體 免 疫 患 者 或 服 用 甲 狀 腺 素 或 是 抗 甲 狀 腺 素 的 患 者, 體 內 甲 促 素 波 動 大, 可 能 會 有 多 發 性 結 節 產 生 囊 腫 : 反 覆 抽 吸 後 依 然 再 發 生 的 甲 狀 腺 囊 腫 需 注 意 惡 性 病 變 的 可 能, 以 手 術 處 理 較 為 保 險 甲 狀 腺 惡 性 腫 瘤 占 頭 頸 部 惡 性 腫 瘤 中 的 百 分 之 一, 初 期 症 狀 均 不 明 顯, 局 部 侵 犯 會 造 成 喉 部 壓 迫 感 ( 喉 嚨 卡 卡 的 ), 聲 音 沙 啞 ( 侵 犯 喉 返 神 經 ), 遠 端 轉 移 易 到 肺 部 骨 頭 分 為 三 大 類 : 第 一 大 類 為 分 化 良 好 甲 狀 腺 癌 1) 乳 頭 狀 癌 (Papillary carcinoma) 占 所 有 甲 狀 腺 腫 瘤 的 60~70% 若 患 者 有 做 過 放 射 線 治 療 且 後 來 得 到 甲 狀 腺 癌, 有 80~90% 是 papillary cancer 發 生 的 高 峰 期 是 在 20~40 歲 之 間, 女 性 居 多 16

17 2) 濾 泡 癌 (follicular carcinoma) 是 第 二 常 見, 好 發 於 40~50 歲, 女 性 居 多 預 癒 後 較 差, 會 經 血 液 循 環 遠 端 轉 移, 最 常 轉 移 到 肺 臟 及 骨 頭 3)Hurthle cell carcinoma: 本 疾 病 佔 分 化 甲 狀 腺 癌 的 6%, 尖 峰 年 齡 50 歲, 好 發 率 男 大 於 女, 惡 性 率 男 性 高, 最 常 見 的 臨 床 表 徵 是 單 一 顆 冷 結 節 亦 會 跟 其 他 良 性 疾 病 合 併, 可 能 跟 先 前 放 射 線 暴 露 有 相 關 4) 髓 質 癌 (Medullary cancer) 是 由 C-cell 衍 生 來 的 腫 瘤, 會 製 造 降 鈣 素 calcitonin 本 疾 病 會 有 無 症 狀 的 高 血 鈣, 癌 細 胞 的 行 為 模 式 含 局 部 犯, 淋 巴 侵 犯, 遠 端 轉 移, 屬 顯 性 遺 傳, 有 家 族 性 因 素 本 疾 病 佔 所 有 甲 狀 腺 癌 的 5~10%, 2006 年 荷 蘭 阿 姆 斯 特 丹 大 學, 義 大 利 比 薩 大 學 等 多 家 醫 學 中 心 研 究 指 出 檢 驗 血 中 降 鈣 素 (calcitonin) 對 髓 質 癌 的 診 斷 正 確 率 高 過 細 針 穿 刺 檢 查 因 為 本 疾 病 有 遺 傳 性, 所 以 一 旦 發 現 病 例, 全 家 族 都 要 測 量 降 鈣 素 本 大 類 ( 分 化 良 好 甲 狀 腺 炎 ) 若 早 及 診 斷 並 接 受 完 整 手 術, 五 年 存 活 率 可 達 91% 第 二 大 類 為 分 化 不 良 甲 狀 腺 癌 : 此 分 類 是 在 1983 年 由 Sakamoto 提 出, 有 insular thyroid cancer 及 大 細 胞 癌 (large cell ) 兩 大 類, 佔 所 有 甲 狀 腺 癌 的 10%, 遠 端 轉 移 率 約 50%, 五 年 存 活 率 約 51% 第 三 大 類 為 未 分 化 甲 狀 腺 癌 (Anaplastic thyroid cancer): 好 發 於 60~80 歲 老 年 人 圖 將 近 20% 來 自 分 化 良 好 甲 狀 腺 癌 未 處 理, 最 常 轉 移 到 肺 臟, 骨 及 腦 部 且 超 過 50% 在 診 斷 時 即 轉 移 2006 年 紐 約 Stony Brook 大 學 附 設 醫 院 統 計 15 名 個 案,5 年 存 活 率 為 0% 本 疾 病 患 者 甚 至 診 斷 完 數 個 月 即 死 亡, 惡 性 度 之 高 可 見 一 般 所 有 未 處 理 的 甲 狀 腺 癌 或 甲 狀 腺 結 節 都 可 能 趨 向 於 變 成 未 分 化 癌, 值 得 慶 幸 的 是 本 類 型 疾 病 發 生 率 少 於 2%, 且 逐 年 降 低, 應 為 拜 醫 療 普 及 之 賜 及 第 一 線 把 關 醫 師 的 功 勞, 所 以 任 何 甲 狀 腺 腫 瘤 都 不 應 放 著 不 管 17

18 甲 狀 腺 腫 瘤 的 治 療 需 要 一 個 良 好 的 團 隊 合 作, 發 現 腫 瘤 後 的 甲 狀 腺 功 能 (T3,T4,TSH), 抗 甲 狀 腺 球 蛋 白, 降 鈣 素 的 評 估, 頸 部 超 波 的 掃 描 外 科 耳 鼻 喉 科 的 手 術 技 巧 固 是 重 要 的 一 環, 後 續 的 追 蹤 也 需 要 核 子 醫 學 科 醫 師 的 判 讀, 術 後 的 化 療 放 射 線 治 療 也 需 要 放 射 腫 瘤 科 醫 師 的 加 入, 以 期 改 善 生 活 品 質 及 延 長 患 者 存 活 率 圖 1 格 里 夫 式 症 - 巨 大 甲 狀 線 組 織 造 成 氣 管 壓 迫 圖 2 核 子 醫 學 掃 瞄 - 可 見 右 下 葉 腫 瘤 區 低 度 顯 影 18

19 圖 3 右 葉 甲 狀 腺 未 分 化 癌 圖 4 右 葉 未 分 化 癌 手 術 19

20 簡 介 吸 入 型 胰 島 素 內 分 泌 新 陳 代 謝 科 黃 建 寧 主 任 大 英 國 協 糖 尿 病 前 瞻 性 治 療 研 究 (UKPDS), 已 很 清 楚 地 指 出, 改 善 糖 尿 病 人 的 血 糖 控 制, 降 低 糖 化 血 色 素 (HbA1C), 即 可 降 低 或 延 緩 糖 尿 病 慢 性 併 發 症 的 發 生 該 研 究 也 指 出, 在 許 多 狀 況 下, 及 早 使 用 胰 島 素 治 療, 能 很 快 改 善 血 糖 的 控 制 即 便 如 此, 目 前 胰 島 素 的 使 用 仍 未 獲 大 部 分 糖 尿 病 人 的 廣 泛 接 受, 造 成 此 結 果 之 原 因 複 雜, 但 不 外 乎 為 對 打 針 治 療 的 焦 慮 恐 懼, 同 時 也 對 往 往 需 多 次 注 射 胰 島 素 才 能 良 好 控 制 血 糖 的 方 法 裹 足 不 前 有 鑑 於 此, 在 今 年 年 初, 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 首 度 核 准 一 吸 入 型 胰 島 素, 能 應 用 在 人 體 的 治 療 上, 此 舉 堪 稱 是 自 1920 年 代 發 現 胰 島 素 以 來, 胰 島 素 治 療 最 重 大 的 成 就 此 吸 入 型 胰 島 素 稱 為 Exbera, 是 把 胰 島 素 製 成 1~3um 的 粉 末, 裝 在 一 毫 克 或 三 毫 克 的 箔 片 中, 使 用 一 個 大 小 如 手 電 筒 的 裝 置 來 吸 入 胰 島 素, 利 用 肺 部 豐 富 的 微 血 管 容 易 通 透 過 濾 吸 收 的 原 理, 使 胰 島 素 很 快 進 入 體 內 一 般 而 言, 其 生 物 可 利 用 率 約 為 百 分 之 十, 進 入 體 內 10 分 鐘 即 開 始 作 用, 至 達 最 大 效 果 的 時 間 約 2 小 時, 作 用 時 間 可 達 6 小 時 而 發 生 低 血 糖, 體 重 增 加 的 機 會 與 傳 統 胰 島 素 相 當 不 過 因 為 是 由 肺 部 吸 收, 所 以 在 治 療 之 前 必 須 先 檢 查 肺 功 能 測 試, 若 肺 功 能 低 於 正 常 之 70%, 或 病 患 合 併 有 控 制 不 良 的 氣 喘 或 慢 性 肺 部 阻 塞 疾 病, 皆 不 能 使 用 ; 吸 煙 或 戒 菸 不 到 6 個 月 者 也 不 能 使 用, 因 吸 煙 會 影 響 吸 入 胰 島 素 之 量, 使 用 6 個 月 及 之 後 每 年 應 再 檢 查 肺 功 能, 若 功 能 減 少 20% 以 上, 也 必 需 停 用 到 目 前 為 止 為 期 四 年 的 第 三 期 臨 床 試 驗 中, 部 分 病 人 的 肺 功 能 雖 在 初 期 有 些 微 下 降, 但 在 之 後 的 追 蹤 上, 使 用 吸 入 型 胰 島 素 與 傳 統 胰 島 素 治 療, 二 組 在 肺 功 能 上 並 無 明 顯 差 別 非 常 重 要 的 是, 目 前 吸 入 型 胰 島 素 只 能 使 用 在 18 歲 以 上 的 第 一 型 或 第 二 型 糖 尿 病 病 人, 對 於 小 孩 孕 婦, 因 缺 乏 臨 床 治 療 資 料, 目 前 仍 不 能 使 用 20

21 吸 入 型 胰 島 素 由 於 是 短 效 作 用, 並 不 能 取 代 長 效 胰 島 素 的 治 療 在 第 一 型 糖 尿 病 人 的 治 療 上, 吸 入 型 胰 島 素 仍 需 與 中 長 效 或 超 長 效 胰 島 素 合 用 ; 而 在 第 二 型 糖 尿 病 病 人, 吸 入 型 胰 島 素 可 單 獨 使 用, 也 可 與 口 服 降 血 糖 藥 物 合 併 使 用, 或 與 中 長 效 胰 島 素 合 併 使 用 截 至 目 前 為 止 的 臨 床 第 三 期 試 驗, 吸 入 型 胰 島 素 降 血 糖 及 降 糖 化 血 色 素 的 效 果 皆 不 遑 多 讓 於 傳 統 胰 島 素 治 療 但 仍 要 注 意 的 是, 吸 入 型 胰 島 素 雖 提 供 了 胰 島 素 治 療 的 方 便 性, 然 而 持 續 血 糖 監 測, 仍 是 血 糖 控 制 良 好 的 不 二 法 門 至 於 長 期 使 用 是 否 影 響 肺 部 功 能, 仍 值 得 觀 察 21

22 膽 敢 作 怪? 超 級 罕 見 - 婦 人 膽 囊 內 竟 藏 有 485 顆 結 石! 一 般 外 科 姚 忠 瑾 醫 師 一 位 39 歲 的 中 年 婦 女 最 近 一 年 為 反 覆 的 右 上 腹 疼 痛 所 苦, 經 檢 查 發 現 是 慢 性 膽 囊 發 炎, 因 而 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術, 術 後 打 開 膽 囊 赫 然 發 現 膽 囊 內 裝 了 485 顆 膽 結 石, 本 院 附 設 醫 院 一 般 外 科 姚 忠 瑾 醫 師 指 出, 在 他 個 人 兩 千 多 例 膽 囊 切 除 的 經 驗 中, 如 此 多 的 石 頭 擠 在 膽 囊 內 是 屬 少 數 中 的 少 數 姚 忠 瑾 醫 師 指 出, 家 族 中 有 膽 結 石 病 史 膽 固 醇 過 高 肥 胖 多 次 懷 孕 的 婦 女 中 年 婦 女 嗜 高 膽 固 醇 食 物 嗜 油 膩 食 物 嗜 甜 食 較 容 易 罹 患 膽 結 石 據 有 關 資 料 統 計, 婦 女 膽 結 石 的 發 病 率 是 男 性 的 2 到 4 倍 膽 汁 中 的 成 分 除 水 以 外, 以 膽 固 醇 膽 鹽 卵 磷 脂 三 種 主 要 化 學 成 分 混 在 一 起 呈 粘 稠 狀 態, 膽 固 醇 是 脂 類 物 質, 不 溶 於 水 正 常 人 的 膽 固 醇 之 所 以 能 夠 比 較 穩 定 地 溶 解 在 膽 汁 中, 主 要 因 為 膽 汁 中 有 足 夠 的 膽 鹽 和 卵 磷 脂 形 成 了 膠 粒 的 緣 故, 如 果 膽 液 中 膽 固 醇 增 多, 或 者 卵 磷 脂 和 膽 鹽 減 少, 就 形 成 了 膽 固 醇 結 晶, 這 些 結 晶 相 互 聚 攏, 就 逐 漸 形 成 了 結 石 另 外 如 果 飲 食 中 熱 量 過 高, 糖 的 比 例 過 高, 也 會 抑 制 肝 臟 分 泌 膽 鹽, 膽 固 醇 就 不 易 溶 化, 如 果 在 飲 食 中 膽 固 醇 含 量 多, 膽 汁 中 膽 固 醇 的 分 泌 量 就 增 高 2~3 倍, 這 樣 膽 固 醇 在 膽 汁 中 呈 過 飽 和 狀 態, 很 容 易 結 晶, 沈 積, 產 生 結 石 膽 結 石 可 分 為 : 22

23 (1) 色 素 性 結 石 (pigment stones): 在 美 國, 色 素 性 結 石 約 佔 20%~30%; 而 在 台 灣 大 多 數 則 為 此 類 結 石, 約 估 60% 以 上 此 類 結 石 的 大 小 不 等, 小 的 像 泥 沙, 大 的 有 黃 豆 般 大 小, 外 表 為 黑 色 或 棕 紅 色, 數 目 較 多, 體 積 較 小, 常 隨 膽 汁 排 放 到 總 膽 管, 成 為 膽 總 管 結 石 但 近 年 來 寄 生 蟲 症 減 少, 慢 性 肝 病 的 控 制, 及 衛 生 環 境 的 改 善, 此 色 素 性 結 石 有 明 顯 遞 減 趨 勢 色 素 性 膽 結 石 的 形 成 與 非 溶 解 性 濃 度 的 膽 紅 素, 膽 鹽 減 少, 膽 道 感 染, 膽 囊 弛 張, 原 發 性 肝 病, 溶 血 性 疾 病 及 高 齡 化 皆 有 相 當 的 密 切 關 係 (2) 膽 固 醇 結 石 (cholesterol stones ): 在 歐 美 絕 大 多 數 膽 結 石 的 病 患 屬 於 此 類, 其 形 成 的 原 因 和 膽 汁 內 的 膽 鹽, 卵 磷 脂, 膽 脂 質 濃 度 低 下, 相 對 性 膽 固 醇 於 膽 汁 中 呈 現 超 飽 和 以 致 沈 澱 析 出 結 晶 而 形 成 膽 固 醇 結 石 有 關 此 類 結 石, 單 個 者 居 多, 質 地 堅 硬 呈 圓 形 或 橢 圓 形, 結 石 內 約 含 膽 固 醇 98%, 外 觀 呈 淡 黃 色 或 灰 黃 色, 表 面 光 滑 (3) 混 合 性 結 石 (mixed stones): 是 在 結 石 形 成 後, 又 可 以 在 原 來 的 結 石 外 面, 再 有 膽 固 醇 或 膽 色 素 鈣 鹽 的 沉 積, 從 而 形 成 膽 色 素 膽 固 醇 混 合 性 膽 石 由 於 所 含 成 份 比 例 不 同, 可 表 現 各 種 顏 色 和 形 狀, 一 般 多 見 的 為 球 形 或 多 面 形, 顏 色 以 黃 色 棕 色 為 主 預 防 膽 結 石 可 從 飲 食 著 手, 定 時 定 量 少 量 多 餐 忌 暴 飲 暴 食, 飲 食 內 容 則 以 低 糖 低 脂 低 膽 固 醇 和 高 纖 維 為 主 23

24 全 新 革 命 性 放 射 治 療 技 術 - 導 航 螺 旋 式 光 子 刀! 全 台 第 一 引 進 - 讓 癌 症 病 患 有 更 美 好 的 明 天! 前 言 放 射 腫 瘤 科 劉 文 山 主 任 癌 症 是 國 人 健 康 最 大 的 威 脅, 到 目 前 為 止 全 世 界 公 認 最 有 效 的 治 療 方 法 主 要 有 四 種 方 式 : 手 術 放 射 治 療 化 學 治 療 與 荷 爾 蒙 治 療 等 方 法 其 中 放 射 治 療 的 角 色 逐 年 愈 顯 重 要, 因 為 影 像 學 與 電 腦 科 技 的 進 步, 讓 從 事 放 射 腫 瘤 的 專 業 醫 師 可 以 更 容 易 定 位 出 腫 瘤 的 位 置 以 傳 統 直 線 加 速 器 執 行 的 放 射 治 療 雖 然 確 實 有 進 步, 但 是 仍 然 有 其 極 限! 因 為 直 線 加 速 器 只 能 以 2 至 9 個 固 定 角 度 來 執 行 治 療, 所 以 對 正 常 組 織 的 保 護 仍 然 有 所 不 足! 大 約 在 十 五 年 前 就 已 經 有 人 提 出 若 是 以 360 度 螺 旋 環 繞 的 方 式 治 療, 將 可 針 對 正 常 組 織 得 到 最 大 的 保 護! 但 當 時 大 家 將 這 個 想 法 視 為 夢 想 與 未 來 的 治 療, 無 法 想 像 的 是 這 種 未 來 的 治 療 提 早 到 來 了! 那 就 是 世 界 上 腫 瘤 界 視 為 明 日 之 星 的 TomoTherapy, 我 們 根 據 它 的 原 理 與 特 性 翻 譯 為 導 航 螺 旋 式 光 子 刀! 以 下 我 們 以 實 際 的 病 例 來 說 明 對 腫 瘤 界 的 突 破! 病 例 一 : 局 部 復 發 的 扁 桃 腺 癌 - 可 以 執 行 直 線 加 速 器 不 能 完 成 的 放 射 治 療 鄒 先 生 原 本 是 第 三 期 的 左 側 扁 桃 腺 癌 的 患 者, 在 接 受 過 放 射 與 化 學 治 療 後 原 發 部 位 與 頸 部 淋 巴 腺 不 幸 復 發 經 過 仔 細 評 估 後 發 現 因 為 腫 瘤 位 置 的 關 係, 脊 髓 劑 量 已 經 接 近 極 限, 所 以 再 次 以 直 線 加 速 器 治 療 將 會 導 致 脊 髓 損 傷 與 全 身 癱 瘓 的 嚴 重 後 遺 症! 若 是 只 施 行 化 學 治 療, 可 以 預 見 一 段 時 間 之 後 就 會 失 效 而 治 療 失 敗! 正 當 患 者 無 計 可 施 之 際, 本 院 放 射 腫 瘤 科 劉 文 山 醫 師 與 整 個 團 隊 仔 細 評 估 研 究 以 導 航 螺 旋 式 光 子 刀 是 否 可 行, 最 後 得 到 令 人 驚 訝 的 結 果 ; 以 導 航 螺 旋 式 光 子 刀 可 以 在 不 傷 害 脊 髓 的 狀 況 下 完 成 治 療! 鄒 先 生 已 經 在 兩 星 期 前 以 導 航 螺 旋 式 光 子 刀 配 合 化 療 順 利 地 完 成 治 療, 而 且 治 療 中 副 作 用 也 控 制 在 忍 受 的 範 圍 之 內, 初 步 評 估 治 療 效 果 發 現 腫 瘤 已 經 縮 小 到 無 法 目 視 與 觸 診 的 程 度 非 但 患 者 滿 意, 醫 療 團 隊 也 非 常 地 興 奮 鼓 舞! 因 為 在 過 去 這 一 類 的 患 者 對 於 醫 師 而 言 是 束 手 無 策 的, 但 是 今 天 終 於 改 觀, 有 了 導 航 螺 旋 式 光 子 刀 強 力 保 護 正 常 組 織 的 能 力, 醫 療 界 已 突 破 過 去 的 困 境 並 可 以 拯 救 更 多 的 病 患! 24

25 病 例 二 : 讓 長 壽 病 攝 護 腺 癌 更 名 副 其 實 - 避 免 直 線 加 速 器 所 不 能 避 免 的 治 療 誤 差 郭 老 先 生 是 高 齡 77 歲 的 第 一 期 攝 護 腺 癌 患 者, 老 先 生 是 在 常 規 健 康 檢 查 才 發 現 此 疾 病 因 為 考 慮 年 紀 與 避 免 手 術 副 作 用 等 因 素, 最 後 選 擇 放 射 治 療 作 為 治 癒 性 的 方 法 陳 先 生 的 家 屬 作 功 課 後 發 現 傳 統 放 射 治 療 還 是 會 有 一 定 的 比 例 會 導 致 後 遺 症, 為 了 要 將 副 作 用 壓 到 最 低, 本 院 放 射 腫 瘤 科 劉 文 山 醫 師 比 較 了 導 航 螺 旋 式 光 子 刀 與 傳 統 直 線 加 速 器 的 放 射 治 療, 發 現 新 治 療 除 了 對 於 膀 胱 直 腸 與 髖 關 節 劑 量 較 低 外, 導 航 螺 旋 式 光 子 刀 可 以 避 免 每 次 因 攝 護 腺 與 攝 護 腺 腫 瘤 位 置 移 動 而 產 生 的 誤 差, 此 種 誤 差 長 久 以 來 醫 學 界 一 方 面 認 為 是 直 線 加 速 器 所 無 法 避 免 的 誤 差, 另 一 方 面 我 們 在 台 灣 根 本 不 清 楚 國 內 的 臨 床 數 據 為 何 藉 由 導 航 螺 旋 式 光 子 刀 在 國 內 的 首 例 案 例, 我 們 終 於 知 道 在 治 療 過 程 中 攝 護 腺 在 三 度 空 間 的 位 置 移 動 誤 差 ; 每 日 在 x,y, 與 z 軸 的 平 均 誤 差 分 別 為 3.5 mm,5.7 mm 與 4.6 mm 換 言 之, 導 航 螺 旋 式 光 子 刀 避 免 了 傳 統 直 線 加 速 器 所 無 法 避 免 的 治 療 誤 差, 以 往 醫 師 為 了 避 免 這 種 治 療 誤 差 只 好 將 治 療 照 野 加 大, 但 是 如 此 一 來 當 然 增 加 了 治 療 的 後 遺 症 對 於 攝 護 腺 癌 這 種 癌 症 而 言, 如 何 降 低 副 作 用 是 非 常 重 要 的, 因 為 罹 患 此 病 的 病 友 大 部 分 都 已 經 上 了 年 紀, 治 病 不 能 單 單 考 慮 治 療 效 果, 治 療 後 的 併 發 症 與 生 活 品 質 的 維 持 也 是 同 等 重 要! 導 航 螺 旋 式 光 子 刀 (TomoTherapy) 能 夠 避 免 直 線 加 速 器 所 無 法 避 免 的 治 療 誤 差 原 因 簡 述 如 下 : 我 們 藉 由 電 腦 斷 層 影 像 作 為 精 密 治 療 計 畫 的 基 礎, 但 是 每 次 治 療 時 患 者 的 姿 勢 不 可 能 與 取 得 影 像 時 完 全 一 樣, 就 算 是 姿 勢 完 全 一 樣 我 們 也 不 可 能 知 道 體 內 腫 瘤 與 器 官 移 動 的 誤 差 導 航 螺 旋 式 光 子 刀 是 在 每 次 治 療 前 均 以 百 萬 伏 特 電 腦 斷 層 取 得 當 時 所 有 組 織 位 置, 然 後 與 治 療 前 影 像 作 比 對, 找 出 三 度 空 間 誤 差 後 立 即 校 正 才 會 開 始 執 行 治 療, 因 此 可 以 克 服 過 去 所 無 法 避 免 的 誤 差 ; 此 種 方 式 也 稱 為 影 像 導 航 式 放 射 治 療 (Image Guided Radiotherapy, IGRT) 當 然 這 種 方 法 需 要 傳 統 治 療 一 倍 至 四 倍 的 治 療 時 間, 大 約 是 20 至 40 分 鐘 的 治 療 時 間 為 了 提 高 治 療 品 質, 更 多 時 間 人 力 與 高 昂 的 儀 器 採 購 費 用 也 是 值 得 的, 因 為 生 命 是 無 價 的! 25

26 結論 導航螺旋式光子刀(TomoTherapy)除了可以得到更佳的正常組織保護外 更進一 步藉由每次治療前的影像導航方式來修正腫瘤或正常組織的位移誤差 因此可以讓 副作用減少與控制率提高 對於醫療界而言 這不但是革命性的進步 更是提早實 現的未來治療 本院引進此一億五千萬等級的治療儀器絕對是癌症病患的福音 註 1 每位病患病情不一 必須仔細評估後才能判斷 導航螺旋式光子刀 是否適 合 註 2 為什麼導航螺旋式光子刀可以比傳統直線加速器得到更好的劑量分佈與正常 組織保護 其原因是 TomoTherapy 的工作原理與直線加速器完全不同 直線 加速器只能以 2 至 9 個固定角度執行治療 而導航螺旋式光子刀則是以螺旋 方式細緻前進治療 每一圈就有來自四面八方 360 度非常平均的 51 個方向在 執行治療 假設一個 15 公分的照野以每 0.5 公分為一圈螺旋 總共就有一千 五百三十個角度在執行治療 因此會比直線加速器的劑量分佈更均勻與更好 的正常組織保護 26

27 心 房 顫 動 之 最 新 治 療 心 臟 內 科 翁 國 昌 醫 師 心 房 纖 維 顫 動 是 臨 床 上 最 常 見 的 不 整 脈, 在 一 般 人 群 的 總 患 病 率 為 0.4%, 成 人 患 病 率 是 0.5%~0.95% 之 間,60 歲 以 下 的 患 病 率 則 為 1%, 隨 著 年 齡 增 加, 心 房 纖 維 顫 動 有 逐 漸 增 加 的 趨 勢, 在 75 歲 以 上 人 群 可 達 10% 心 房 纖 維 顫 動 時 血 液 容 易 在 心 房 內 淤 滯 而 形 成 血 栓, 血 栓 脫 落 可 隨 著 血 液 至 全 身 各 處, 導 致 腦 栓 塞 ( 中 風 偏 癱 ) 肢 體 動 脈 栓 塞 ( 嚴 重 者 甚 至 需 要 截 肢 ) 等 在 不 伴 隨 有 其 它 疾 病 且 年 齡 小 於 60 歲 的 心 房 纖 維 顫 動 病 人, 腦 中 風 的 年 發 生 率 為 1% 左 右, 而 在 60~75 歲 以 上 的 病 人, 腦 中 風 的 年 發 病 率 為 2% 如 果 伴 有 其 它 栓 塞 高 危 險 因 素, 則 腦 中 風 的 年 發 生 率 可 達 4% 醫 療 科 技 的 進 步 使 平 均 壽 命 延 長, 社 會 高 齡 化, 因 此 心 房 纖 維 顫 動 將 是 日 愈 常 見 的 重 要 課 題 然 而 對 於 心 房 纖 維 顫 動, 舉 凡 致 病 機 轉 治 療 等, 目 前 尚 有 很 多 未 解 決 的 問 題 目 前 治 療 心 房 纖 維 顫 動 的 治 療 可 分 為 較 積 極 性 的 維 持 正 常 竇 性 脈 及 較 消 極 的 心 速 控 制 若 以 生 理 觀 點 來 考 量, 心 律 控 制 可 提 供 正 常 生 理 性 的 房 室 協 調 收 縮, 有 利 於 心 臟 血 流 動 力 功 能 對 於 持 續 性 心 房 纖 維 顫 動, 只 使 用 抗 心 律 不 整 藥 物, 其 返 回 正 常 竇 性 脈 的 機 會 一 般 皆 小 於 30%, 因 此 通 常 需 使 用 電 擊 復 整 術 雖 然 電 擊 復 整 術 有 9 成 的 成 功 率, 然 而 若 不 用 抗 心 律 不 整 藥 物 預 防, 超 過 8 成 的 病 人 會 在 一 年 內 復 發 故 要 維 持 竇 性 脈 絕 大 多 數 的 情 況 需 長 期 使 用 抗 心 律 不 整 藥 物, 其 可 能 之 副 作 用 及 長 期 的 療 效 是 最 大 考 量 心 律 控 制 的 理 想 是 利 用 壓 抑 心 房 纖 維 顫 動, 使 病 人 不 致 於 產 生 心 房 纖 維 顫 動 而 引 起 的 併 發 症, 特 別 是 中 風 及 心 臟 衰 竭, 並 且 維 持 正 常 的 心 房 及 心 室 配 合 的 功 能, 以 達 到 最 好 的 排 出 量 後 者 控 制 心 速 雖 可 使 用 乙 型 交 感 神 經 阻 斷 劑, 鈣 離 子 阻 斷 劑 或 毛 地 黃 減 輕 病 患 的 症 狀 ; 然 而 喪 失 心 房 收 縮 功 能 及 必 須 長 期 使 用 預 防 血 栓 的 藥 物, 對 心 功 能 不 佳 之 病 患 是 一 大 考 驗 心 房 纖 維 顫 動 之 自 然 病 史 會 隨 著 時 間 延 長 而 惡 化, 此 為 陣 發 性 心 房 纖 維 顫 動 變 成 持 續 性 心 房 纖 維 顫 動 的 主 要 機 制 心 房 纖 維 顫 動 本 身 可 以 改 變 心 房 電 生 理 及 心 房 結 構 之 變 化, 而 進 一 步 惡 化 心 房 纖 維 顫 動 之 持 續 性 並 減 少 抗 心 律 不 整 藥 物 之 反 應 及 27

28 有 效 性 近 來 有 相 當 之 證 據 顯 示 血 管 張 力 素 -Ⅱ 在 心 房 再 塑 造 作 用 中 可 能 扮 演 重 要 之 角 色 ; 血 管 張 力 素 -Ⅱ 會 引 起 心 肌 肥 大 纖 維 化 及 再 塑 造, 心 房 纖 維 化 可 以 導 致 心 房 電 生 理 之 不 同 質 性 ; 血 管 張 力 素 -Ⅱ 也 可 造 成 心 房 電 生 理 再 塑 造, 使 得 心 房 有 效 不 反 應 期 縮 短, 因 此 有 助 於 心 房 纖 維 顫 動 之 誘 發 及 維 持, 且 血 管 張 力 素 轉 化 酉 每 抑 制 劑 可 以 抑 制 心 肌 的 這 些 變 化 因 此 血 管 張 力 素 轉 化 酉 每 抑 制 劑 可 能 對 心 房 性 心 律 不 整 有 正 面 作 用 28

29 耳 鼻 喉 科 的 最 新 動 態 與 發 展 29 耳 鼻 喉 科 古 偉 杰 醫 師 本 科 為 中 部 地 區 醫 院 中 最 早 成 立 的 耳 鼻 喉 專 科 單 位, 歷 經 諸 位 前 輩 胼 手 胝 足, 努 力 不 懈 而 有 現 今 的 成 就 目 前 在 辛 宗 翰 主 任 的 帶 領 下 繼 續 邁 向 新 世 紀 與 迎 接 新 挑 戰 本 科 現 有 專 任 主 治 醫 師 4 位, 其 中 包 含 部 定 副 教 授 一 位 講 師 一 位 臨 床 講 師 兩 位 ; 另 有 住 院 醫 師 5 位 專 科 醫 師 負 責 門 診 手 術 實 見 習 醫 師 之 臨 床 教 學 工 作 住 院 醫 師 負 責 協 助 門 診 的 治 療, 住 院 病 人 的 照 顧 及 手 術 的 協 助 本 科 之 發 展 為 提 供 患 者 全 面 且 專 業 之 醫 療 服 務 及 訓 練 優 秀 之 耳 鼻 喉 頭 頸 外 科 住 院 醫 師 為 最 大 目 標 並 朝 次 專 科 如 耳 科 鼻 科 喉 科 顏 面 整 型 小 兒 耳 鼻 喉 科 及 頭 頸 腫 瘤 科 之 方 面 努 力, 期 許 本 科 之 專 業 素 質 能 全 面 再 提 升 十 分 鼓 勵 每 位 醫 師 能 繼 續 深 造 取 得 碩 士 及 博 士 學 位, 使 工 作 及 學 術 與 研 究 並 重 且 持 續 進 步, 跟 上 世 界 潮 流 目 前 本 科 兩 位 年 輕 主 治 醫 師 曹 傑 漢 醫 師 與 莊 俊 義 醫 師 同 榜 高 中 中 山 醫 研 所 博 士 班, 日 後 必 能 能 在 研 究 上 有 所 進 展, 對 更 多 的 民 眾 提 供 更 好 更 完 善 的 服 務 也 給 與 學 校 學 生 更 精 緻 的 教 學 本 科 目 前 在 各 次 專 科 診 治 範 圍 如 下 : 1. 耳 : 急 性 中 耳 炎 中 耳 積 水 慢 性 中 耳 炎 膽 脂 瘤 先 天 性 畸 型 外 耳 炎 耳 黴 菌 聽 力 障 礙 耳 鳴 眩 暈 耳 部 腫 瘤 及 聽 神 經 瘤 等 各 種 耳 部 疾 病 之 檢 查 治 療 及 手 術 2. 鼻 : 鼻 竇 炎 鼻 息 肉 慢 性 鼻 炎 鼻 中 隔 彎 曲 急 性 鼻 炎 鼻 過 敏 鼻 部 腫 瘤 鼻 咽 癌 等 鼻 部 疾 病 之 檢 查 治 療 及 手 術 3. 喉 : 聲 音 沙 啞 聲 帶 結 節 聲 帶 息 肉 喉 部 腫 瘤 咽 喉 炎 扁 桃 腺 炎 睡 眠 呼 吸 中 止 症 候 群 等 喉 部 疾 病 之 檢 查 治 療 及 手 術 4. 頭 頸 腫 瘤 : 甲 狀 腺 唾 液 腺 耳 鼻 喉 口 腔 及 頸 部 之 良 性 或 惡 性 腫 瘤 等 之 檢 查 治 療 及 手 術 5. 顏 面 外 傷 ( 含 顳 骨 骨 折 ) 之 診 治 6. 各 類 內 視 鏡 檢 查 治 療 ( 如 氣 管 鏡 食 道 鏡 喉 部 內 視 鏡 纖 維 鏡 等 )

30 7. 鼻 及 顏 面 整 形 手 術 8. 食 道 氣 管 異 物 取 出, 氣 管 狹 窄, 以 及 化 學 性 灼 傷 之 治 療 接 下 來 將 介 紹 本 科 的 一 些 最 新 發 展 與 技 術 I. 耳 科 學 1. 引 進 穩 定 狀 態 聽 性 誘 發 反 應 儀 (SSEP), 可 以 檢 測 新 生 兒 在 兩 百 五 十 赫 茲 到 一 千 赫 茲 等 中 低 頻 率 的 聽 力, 過 去 使 用 的 腦 幹 聽 性 反 應 檢 查 (ABR) 僅 能 檢 查 兩 千 到 四 千 赫 茲 的 高 頻 聽 力 SSEP 也 能 分 別 測 定 兩 耳 的 聽 力, 並 測 出 一 百 分 貝 以 上 極 重 度 的 聽 力 障 礙 2. 引 進 VNG, 此 項 檢 查 主 要 是 藉 由 觀 察 眼 睛 的 運 動 來 評 估 週 邊 以 及 中 樞 前 庭 功 能, 依 據 紀 錄 方 法 的 不 同 可 以 分 成 藉 由 EOG ( electrophysiologic potentials ) 紀 錄 的 ENG 以 及 藉 由 紅 外 線 紀 錄 眼 睛 位 置 的 VNG ( VideoNystagmoGraphy ) 隨 著 技 術 的 進 步, 測 試 的 儀 器 有 顯 著 的 進 步, 主 要 包 含 了 Oculo-Motor tests Positional and Positioning tests 還 有 溫 差 試 驗 ( 另 外 包 含 了 注 視 以 及 自 發 性 眼 振 觀 察 ) II. 鼻 科 及 喉 科 學 1. 引 進 微 形 吸 絞 器, 透 過 內 視 鏡 微 形 吸 絞 器 應 用 於 鼻 腔 及 鼻 竇 手 術, 鼻 腔 及 鼻 竇 病 灶 可 以 看 得 更 清 楚, 手 術 也 可 以 更 精 確 徹 底, 微 形 吸 絞 器 ( 微 形 切 削 器, microdebrider) 的 發 明 應 用, 使 鼻 腔 及 鼻 竇 手 術 有 更 進 一 步 的 進 展, 對 病 患 來 說 更 是 一 大 福 音 其 具 有 優 點 包 括 : 精 確 切 割, 減 少 黏 膜 非 必 要 的 扯 離, 流 血 減 少, 有 抽 吸 功 能, 可 提 供 及 時 之 手 術 視 野 (realtime), 術 者 體 力 消 耗 少, 較 可 集 中 精 神 手 術, 可 接 骨 切 除 鑽 頭, 擴 展 鼻 內 手 術 範 圍 2. 引 進 恆 溫 無 線 電 波 機 (Radiofrequency, RF) 無 線 電 波 軟 顎 減 縮 術 手 術 約 分 鐘, 是 以 無 線 電 波 探 針 插 入 軟 顎, 在 六 至 八 星 期 內 組 織 會 緩 緩 吸 收, 達 到 縮 小 軟 顎 體 積 改 善 打 鼾 的 目 的 與 傳 統 30

31 手 術 比 較, 術 後 不 痛 不 出 血 不 必 住 院 是 三 大 優 點 若 第 一 次 術 後 兩 個 月 以 上 仍 有 打 鼾 現 象, 可 考 慮 做 第 二 次 手 術 無 線 電 波 下 鼻 甲 減 縮 術 手 術 約 分 鐘, 是 以 探 針 插 入 下 鼻 甲 代 替 手 術 刀, 使 下 鼻 甲 在 六 至 八 週 內 因 組 織 吸 收 而 體 積 變 小, 達 到 改 善 鼻 塞 及 打 鼾 的 目 的 術 後 不 必 塞 鼻 棉 不 痛 不 出 血 不 必 住 院 是 其 最 大 優 點 3. 結 合 導 航 系 統 Image guide navigator system 與 內 視 鏡 微 創 手 術 在 副 鼻 竇 手 術 之 應 用 III. 頭 頸 外 科 1. 與 放 射 腫 瘤 科 合 作 加 強, 對 於 術 前 及 術 後 之 放 射 線 治 療 及 化 學 治 療 之 使 用 2. 加 強 對 頭 頸 外 科 醫 師 手 術 技 術 之 訓 練 31

32 你 不 能 忽 視 的 性 功 能 障 礙 精 神 用 藥 面 面 觀 身 心 科 謝 明 鴻 醫 師 性 功 能 障 礙 在 精 神 科 或 身 心 科 求 診 的 病 患 並 不 少 見, 而 影 響 患 者 性 功 能 因 素 很 多, 其 中 精 神 科 藥 物 引 起 性 功 能 障 礙 的 副 作 用, 已 逐 漸 為 臨 床 醫 師 所 重 視 在 一 些 不 同 研 究 發 現, 精 神 分 裂 病 患 有 性 功 能 障 礙 比 率 約 18% 至 76%; 而 憂 鬱 症 患 者 在 憂 鬱 急 性 發 作 時 期, 性 功 能 障 礙 比 率 約 15% 至 47% 正 常 性 功 能 反 應 過 程 包 括 (1) 性 慾 期 (2) 生 理 興 奮 期 ( 如 女 性 陰 道 濕 潤 及 男 性 陰 莖 勃 起 )(3) 高 潮 期 ( 如 男 性 射 精 ); 目 前 最 常 使 用 的 精 神 科 藥 物 有 抗 精 神 藥 物 抗 憂 鬱 劑 及 鎮 靜 安 眠 藥 物, 而 這 三 類 藥 物 對 每 一 時 期 所 發 生 的 性 功 能 障 礙 都 有 影 響 傳 統 的 抗 精 神 病 藥 物 常 會 引 起 泌 乳 素 增 高 而 造 成 性 功 能 障 礙, 這 些 藥 物 會 引 起 性 慾 降 低 無 法 勃 起 和 射 精 困 難 等 問 題, 大 部 分 所 引 起 的 性 功 能 副 作 用 和 藥 物 劑 量 有 關, 因 此 最 初 治 療 要 考 慮 減 少 藥 物 劑 量 但 新 一 代 非 典 型 抗 精 神 病 藥 物 已 明 顯 減 少 性 功 能 障 礙 的 出 現, 如 果 服 用 某 類 傳 統 抗 精 神 病 藥 物 以 致 影 響 病 患 性 功 能 時, 則 可 考 慮 更 換 為 新 一 代 非 典 型 抗 精 神 藥 物 即 可 改 善 至 於 抗 乙 醯 膽 鹼 藥 物 在 治 療 抗 精 神 藥 物 所 引 起 的 性 功 能 副 作 用 仍 不 是 很 清 楚, 但 在 治 療 上 仍 應 適 當 調 整 其 劑 量 憂 鬱 症 發 作 時 患 者 常 有 性 慾 降 低 現 象, 但 當 發 生 無 法 高 潮 時 卻 和 抗 憂 鬱 劑 使 用 較 為 有 關, 因 為 無 法 高 潮 很 少 出 現 在 尚 未 接 受 治 療 的 憂 鬱 症 患 者 若 懷 疑 抗 憂 鬱 劑 引 起 性 功 能 副 作 用 時, 處 理 方 式 有 :(1) 減 少 藥 物 劑 量 (2) 先 觀 察, 因 為 部 分 藥 物 副 作 用 隨 後 可 能 會 緩 解 (3) 更 換 另 一 類 抗 憂 鬱 劑 ( 如 Bupropion) 另 外 抗 焦 慮 藥 物 所 引 起 性 功 能 副 作 用 方 面, 若 使 用 此 類 藥 物 而 引 起 性 功 能 障 礙 時, 可 以 改 變 藥 物 的 劑 量 或 改 變 使 用 不 同 種 類 的 抗 焦 慮 藥 物 總 之, 當 患 者 抱 怨 有 性 功 能 方 面 障 礙 問 題 時, 首 先 應 仔 細 評 估 患 者 是 否 有 內 外 科 疾 病 問 題 藥 物 濫 用 史 以 及 病 患 過 去 性 功 能 狀 態 ; 如 果 是 精 神 科 藥 物 所 引 起 的 性 功 能 障 礙, 應 考 慮 在 不 影 響 藥 物 療 效 下, 減 少 劑 量 或 是 更 換 其 他 類 的 藥 物 性 功 能 障 礙 於 臨 床 精 神 病 患 的 照 顧 上 是 常 見 的 問 題, 或 許 因 患 者 病 前 人 格 因 素 影 響, 使 其 性 活 動 原 本 就 少 於 常 人, 但 也 可 能 是 精 神 症 狀 干 擾 而 無 法 正 確 表 達, 在 種 種 因 素 干 擾 下, 以 致 這 方 面 問 題 常 為 醫 護 人 員 所 忽 略 ; 唯 有 減 少 藥 物 副 作 用, 病 患 才 會 願 意 繼 續 服 藥 同 時 不 會 影 響 其 生 活 品 質 國 內 目 前 有 關 於 精 神 病 患 性 功 能 障 礙 調 查 上, 仍 缺 乏 大 規 模 且 有 系 統 研 究, 值 得 將 來 我 們 注 意 及 深 思 32

33 我 的 青 光 眼 風 險 指 數 有 多 少? --- 論 高 眼 壓 症 眼 科 邵 儀 菁 醫 師 有 到 過 眼 科 檢 查 過 眼 睛 的 人, 對 於 氣 壓 式 眼 壓 計 那 猛 然 一 擊, 必 定 印 象 十 分 深 刻, 為 什 麼 每 位 到 眼 科 檢 查 的 病 人, 一 定 要 接 受 眼 壓 測 量 的 震 撼 教 育 呢? 因 為 四 十 歲 以 上 之 成 年 人, 罹 患 青 光 眼 機 率 約 為 百 分 之 二, 七 十 歲 以 上 之 老 年 人 可 能 會 上 升 至 百 分 之 十, 而 且 青 光 眼 患 者 在 疾 病 初 期 通 常 沒 有 任 何 症 狀, 等 到 視 力 明 顯 變 差 時, 已 經 為 時 晚 矣, 為 了 早 期 診 斷, 早 期 治 療 青 光 眼, 眼 壓 檢 查 是 不 可 缺 少 的 眼 科 必 要 檢 查 什 麼 是 高 眼 壓 症? 我 們 可 以 將 眼 睛 比 擬 成 一 顆 水 球, 眼 壓 的 高 低 就 代 表 眼 球 的 軟 硬 程 度 正 常 人 的 眼 壓 值, 一 般 都 是 以 20 mmhg 為 界 線, 眼 壓 超 過 視 神 經 的 負 荷, 就 會 造 成 視 神 經 傷 害, 影 響 視 野 缺 損, 末 期 視 力 就 會 喪 失 但 眼 壓 像 人 的 身 高 有 高 低 不 同, 有 許 多 人 眼 壓 超 過 21 而 視 神 經 仍 屬 正 常, 臨 床 上 便 將 這 些 眼 壓 超 過 21 mmhg 而 其 他 青 光 眼 的 相 關 檢 查, 如 眼 底 視 神 經, 以 及 視 野, 前 房 隅 角 皆 正 常 者, 歸 類 為 高 眼 壓 症, 或 稱 為 青 光 眼 疑 似 症 如 果 我 被 診 斷 為 高 眼 壓 症, 我 究 竟 會 不 會 成 為 青 光 眼? 根 據 過 去 的 統 計, 高 眼 壓 症 的 病 人, 在 長 期 五 到 十 年 追 蹤 中, 約 有 百 分 之 五 至 十 的 高 眼 壓 症 會 轉 變 成 真 正 的 青 光 眼 所 以 許 多 人 一 被 診 斷 出 眼 壓 高, 就 擔 心 自 己 可 能 得 了 青 光 眼, 踏 上 失 明 的 不 歸 路 ; 其 實, 高 眼 壓 症 相 當 普 遍, 一 般 人 口 的 發 生 率 約 2% 到 4%, 但 其 中 僅 十 到 二 十 分 之 一 的 人 會 發 展 出 青 光 眼, 所 以 多 數 高 眼 壓 症 可 算 是 良 性 的, 不 必 太 過 驚 慌 這 幾 年 來, 隨 著 大 規 模 國 際 級 的 OHTS 研 究 報 告 出 爐, 對 於 高 眼 壓 症 和 青 光 眼 之 間 的 關 係 有 更 徹 底 的 了 解, 也 幫 助 我 們 在 臨 床 上 篩 選 出 具 有 高 危 險 群 的 患 者 在 OHTS 研 究 結 果 中 指 出 年 紀 大, 眼 壓 較 高, 中 心 角 膜 厚 度 較 薄, 視 神 經 盤 較 大, 視 野 缺 損 33

34 較 大 屬 於 高 危 險 群, 未 來 成 為 青 光 眼 的 機 會 比 沒 有 這 些 危 險 因 子 的 人 高 很 多, 應 儘 早 接 受 降 眼 壓 藥 物 治 療 根 據 這 項 報 告 也 演 算 出 一 套 可 供 臨 床 參 考 的 計 算 青 光 眼 風 險 指 數 程 式, 稱 作 S.T.A.R.( 附 圖 一 ), 可 依 不 同 個 案, 將 各 項 危 險 因 子 依 不 同 比 重 加 以 計 算, 為 每 位 高 眼 壓 症 患 者 算 出 屬 於 自 己 五 年 後 成 為 青 光 眼 的 風 險 指 數 有 多 少 如 果 計 算 出 來 風 險 指 數 達 15% 以 上, 表 示 五 年 後 成 為 青 光 眼 的 機 會 是 15% 以 上, 屬 於 高 危 險 群, 建 議 應 積 極 接 受 藥 物 治 療 ; 如 在 5% 以 下, 則 是 低 危 險 群, 只 需 定 期 追 蹤 即 可 但 由 於 這 是 初 步 程 式, 病 人 是 否 有 全 身 性 疾 病 如 高 血 壓, 或 有 無 青 光 眼 的 家 族 病 史 並 未 列 入 計 算, 算 是 美 中 不 足 的 地 方, 還 需 臨 床 醫 師 加 以 注 意 過 去, 對 於 高 眼 壓 症 並 沒 有 固 定 治 療 方 式, 有 些 醫 師 採 取 積 極 療 法, 因 為 有 報 告 指 出 有 經 過 降 眼 壓 藥 物 治 療 的 高 眼 壓 患 者, 可 以 延 緩 青 光 眼 的 進 展 ; 另 一 派 醫 師 則 認 為 5-10% 的 比 例 不 足 以 支 持 所 有 高 眼 壓 患 者 全 都 需 要 接 受 降 眼 壓 藥 物 治 療, 可 以 等 到 病 人 視 神 經 有 青 光 眼 變 化 再 開 始 治 療 也 不 遲 不 過 現 在 我 們 知 道, 發 現 眼 壓 高 以 後, 應 進 一 步 的 接 受 評 估, 包 括 視 野 檢 查, 及 視 神 經 檢 查, 先 確 定 視 神 經 沒 有 青 光 眼 病 變 如 果 確 定 只 是 高 眼 壓 症, 不 必 患 得 患 失, 可 以 先 請 醫 師 算 出 自 己 成 為 青 光 眼 的 風 險 指 數 後, 了 解 自 己 屬 於 哪 一 種 風 險, 再 與 醫 師 討 論 接 下 來 的 治 療 計 劃 只 要 能 定 期 追 蹤, 相 信 高 眼 壓 患 者 也 可 以 得 到 高 品 質 的 生 活 附 圖 一 34

35 淺 談 痛 風 家 庭 暨 社 區 醫 學 部 李 佳 鴻 醫 師 痛 風, 歐 美 國 家 早 期 命 名 為 帝 王 病 中 外 古 今, 許 多 王 侯 將 相 及 宗 教 家 科 學 家 都 飽 受 痛 風 的 折 磨 亞 歷 山 大 大 帝 元 世 祖 忽 必 烈 法 王 路 易 七 世 路 易 十 四 英 國 安 妮 皇 后, 都 列 痛 風 帝 王 名 人 榜 ; 宗 教 改 革 家 馬 丁 路 德 約 翰 加 爾 文 等 領 袖 知 名 科 學 家 牛 頓 哈 維 ; 大 文 學 家 英 國 的 米 爾 頓 德 國 的 哥 德 美 國 第 32 任 總 統 法 蘭 克 林 羅 斯 福 等 多 位 歷 史 風 雲 人 物, 也 都 是 痛 風 患 者 痛 風 是 因 尿 酸 鹽 結 晶, 沈 積 在 關 節 內, 造 成 急 性 關 節 炎 尿 酸 是 人 體 內 普 林 (Purine) 代 謝 的 最 終 產 物, 主 要 是 由 腎 臟 排 出, 只 有 少 部 份 經 由 腸 道 排 出 體 內 尿 酸 的 濃 度 主 要 由 食 物 量 加 上 體 內 合 成 量 與 排 泄 量 的 平 衡 所 決 定 所 謂 高 尿 酸, 是 每 一 百 毫 升 血 中, 男 性 尿 酸 在 7 毫 克 以 上, 女 性 6 毫 克 以 上, 尿 酸 越 高, 發 生 痛 風 的 機 率 也 就 越 高, 但 尿 酸 的 濃 度 並 不 能 作 為 診 斷 關 節 炎 的 依 據, 因 為 結 晶 形 成 時 通 常 伴 隨 尿 酸 濃 度 的 下 降 高 尿 酸 產 生 的 原 因, 首 先 是 體 內 尿 酸 生 成 增 加, 如 肥 胖 過 度 攝 取 高 普 林 食 物 暴 飲 暴 食 劇 烈 運 動 快 速 減 輕 體 重 某 些 血 液 疾 病 先 天 性 新 陳 代 謝 疾 病 等 其 次 是 尿 酸 的 排 泄 不 足 (<800 毫 克 / 天 ), 如 酒 精 藥 物 利 尿 劑 腎 臟 病 等, 大 約 85% 的 患 者 屬 於 這 一 類 痛 風 患 者 的 症 狀, 通 常 是 在 夜 間 單 一 關 節 的 急 性 發 作, 局 部 有 紅 腫 痛 熱 的 感 覺,24-48 小 時 達 到 最 高 峰, 之 後 腫 痛 的 感 覺 會 慢 慢 好, 總 共 需 要 7-12 天, 腳 大 拇 趾 蹠 趾 關 是 最 常 發 生 的, 其 次 是 腳 踝 膝 手 腕 手 肘 等 部 位 倘 若 再 不 控 制 高 尿 酸 血 症, 便 會 進 入 反 復 發 作 的 階 段, 接 踵 而 至 的 是 痛 風 石 形 成 關 節 變 形 尿 路 結 石 腎 病 變 等 嚴 重 的 後 果 痛 風 保 健 1. 避 免 普 林 高 的 食 物 : 見 附 表 然 而 還 是 要 注 意 均 衡 膳 食, 就 筆 者 的 經 驗, 海 鮮 和 動 物 內 臟 是 一 定 要 節 制 的 此 外 多 吃 蔬 菜 水 果 有 助 於 鹼 化 尿 液, 避 免 尿 酸 鹽 的 結 石 乳 製 品 也 有 降 低 尿 酸 的 效 果 2. 戒 酒 : 酒 精 代 謝 會 產 生 乳 酸, 阻 礙 尿 酸 的 排 泄, 而 啤 酒 中 更 含 大 量 的 普 林, 不 可 不 戒 35

36 3. 減 重 : 肥 胖 的 人 尿 酸 會 偏 高, 減 重 可 以 幫 助 降 低 尿 酸, 理 想 的 減 重 速 度 以 每 星 期 減 輕 公 斤 為 最 適 當, 減 重 速 度 過 快 可 能 導 致 急 性 的 痛 風 發 作 4. 多 喝 水 : 可 以 減 輕 腎 臟 的 負 擔, 幫 助 尿 酸 的 排 泄, 每 天 約 2-3 公 升 為 宜, 尤 其 天 氣 炎 熱 或 運 動 後 的 大 量 流 汗, 更 需 要 即 時 補 充 水 分 筆 者 建 議 忙 碌 的 上 班 族 準 備 1500CC 的 保 特 瓶, 每 天 一 到 辦 公 室 就 裝 滿, 午 餐 前 喝 光, 下 午 再 裝 一 瓶, 下 班 前 喝 掉, 人 會 比 較 有 精 神, 氣 色 也 會 比 較 好 5. 藥 物 : 如 利 尿 劑 阿 斯 匹 靈 抗 結 核 藥 免 疫 抑 制 劑 化 療 藥 物 或 接 受 放 射 線 治 療 都 有 可 能 引 發 痛 風 6. 定 期 檢 查 : 尿 酸 高 不 高, 不 是 靠 感 覺 的, 也 不 是 靠 聞 小 便 的 味 道 就 可 以 知 道 而 是 要 定 期 抽 血 才 能 知 道 尿 酸 的 指 數 痛 風 治 療 1. 無 症 狀 高 尿 酸 血 症 : 一 般 而 言, 無 症 狀 的 高 尿 酸 血 症 幾 乎 不 需 要 治 療 但 是 當 下 列 幾 種 狀 況 發 生 時 則 可 考 慮 降 尿 酸 藥 物 :(1) 開 始 有 痛 風 臨 床 症 狀 (2) 有 明 顯 的 痛 風 尿 路 結 石 家 族 史 (3)24 小 時 尿 酸 排 泄 量 超 過 1,100 mg(4) 經 過 食 物 控 制 或 停 用 影 響 尿 酸 代 謝 的 藥 物, 而 血 尿 酸 值 卻 仍 持 續 六 個 月 大 於 9 mg/dl 根 據 統 計, 高 尿 酸 血 症 (U.A. > 9.0 mg/dl),5 年 內 發 生 痛 風 的 機 率 是 18.8% 2. 急 性 痛 風 發 作 : 在 急 性 期, 以 秋 水 仙 素 非 類 固 醇 消 炎 口 服 藥, 都 可 以 消 腫 止 痛, 且 越 早 效 果 越 好 這 個 時 期 降 尿 酸 藥 物 還 可 能 會 加 重 病 情 3. 慢 性 痛 風 : 此 時 病 人 除 有 慢 性 關 節 疼 痛 外, 亦 常 有 痛 風 石 沉 積 於 關 節 內 或 軟 組 織 由 於 關 節 受 破 壞 和 慢 性 發 炎 反 應 常 導 致 關 節 變 形 除 了 積 極 治 療 外 ( 建 議 尿 酸 指 數 4 以 下 ), 更 要 密 切 注 意 腎 臟 功 能, 必 要 時 需 調 整 藥 物 嚴 重 的 關 節 或 尿 路 結 石 可 能 需 要 外 科 醫 師 的 幫 助 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 在 基 層 醫 療 中 是 很 常 見 的 問 題, 而 這 個 問 題 有 逐 漸 增 加 的 趨 勢, 台 灣 地 區 盛 行 率 男 性 26%, 女 性 17%, 原 住 民 更 是 高 到 40-50%, 和 西 方 工 業 國 家 比 較 起 來 ( 痛 風 / 高 尿 酸 血 症 約 0.3%/<5%) 嚴 重 許 多 除 了 正 確 的 診 斷 以 36

37 及 適 當 的 處 置 外, 社 區 民 眾 的 預 防 保 健 及 健 康 促 進 更 是 我 們 未 來 努 力 的 方 向 如 果 你 有 健 康 上 的 問 題, 請 諮 詢 你 的 家 庭 醫 師 食 物 普 林 含 量 表 食 物 類 別 第 一 組 第 三 組 第 二 組 0-25 毫 克 普 林 /100 公 毫 克 /100 公 毫 克 /100 公 克 克 克 奶 類 各 種 乳 類 與 乳 製 品 糙 米 白 米 糯 米 米 粉 小 麥 燕 麥 麥 片 樹 薯 粉 麵 粉 麵 線 主 食 類 通 心 粉 玉 米 小 米 馬 鈴 薯 高 粱 甘 薯 芋 頭 冬 粉 太 白 粉 樹 薯 粉 荸 薺 豆 薯 薏 仁 豆 腐 豆 干 豆 漿 味 豆 類 及 其 製 噌 綠 豆 紅 豆 花 豆 黃 豆 品 黑 豆 雞 胸 肉 雞 腿 肉 雞 肉 類 心 雞 胃 鴨 腸 豬 肉 雞 肝 雞 腸 雞 脾 雞 蛋 鴨 蛋 皮 蛋 豬 ( 瘦 ) 豬 肚 豬 心 豬 豬 小 腸 豬 肝 鴨 肝 血 腎 豬 肺 豬 腦 豬 皮 牛 肝 牛 肉 羊 肉 兔 肉 海 產 類 海 參 海 蜇 皮 旗 魚 黑 鯧 魚 草 魚 馬 加 魚 白 鯧 魚 鰱 鯉 魚 紅 鱠 紅 魽 秋 魚 虱 目 魚 吳 郭 魚 刀 魚 鱔 魚 鰻 魚 鳥 皮 刀 魚 四 破 魚 白 賊 螃 蟹 蜆 仔 脆 魚 帶 魚 烏 魚 鯊 魚 丸 鮑 魚 香 螺 蝦 海 鰻 小 管 草 蝦 魚 翅 鯊 魚 皮 牡 蠣 蛤 蜊 蛤 子 37

38 干 貝 金 勾 蝦 蝦 米 扁 魚 干 烏 魚 皮 吻 仔 魚 白 帶 魚 皮 山 東 白 菜 菠 菜 萵 仔 菜 莧 菜 捲 心 白 菜 芥 藍 菜 雪 裡 紅 薑 蔬 菜 類 韭 菜 黃 韭 菜 菜 花 青 江 白 菜 茼 蒿 菜 四 韭 菜 花 葫 蘆 冬 瓜 季 豆 皇 帝 菜 豇 豆 高 麗 菜 苦 瓜 絲 瓜 豌 豆 洋 菇 筍 干 海 豆 苗 黃 豆 芽 蘆 筍 胡 瓜 花 胡 瓜 芹 菜 藻 海 帶 蒜 金 針 乾 紫 菜 乾 香 菇 芥 菜 葉 水 甕 菜 胡 蘿 銀 耳 鮑 魚 菇 九 層 蔔 蘿 蔔 茄 子 青 椒 塔 鹽 酸 菜 洋 蔥 蕃 茄 蔥 木 耳 豆 芽 榨 菜 莞 荽 蘿 蔔 干 蒜 頭 辣 椒 洋 蔥 橘 子 柳 橙 檸 檬 蓮 霧 葡 萄 蘋 果 番 石 榴 楊 桃 芒 果 乳 香 水 果 類 瓜 木 瓜 枇 杷 茄 寶 瓜 鳳 梨 桃 子 茄 寶 瓜 李 子 西 瓜 金 柑 蕃 茄 香 蕉 紅 棗 黑 棗 鳥 梨 油 脂 類 瓜 子 花 生 腰 果 芝 麻 其 他 葡 萄 乾 龍 眼 乾 番 茄 栗 子 蓮 子 杏 仁 酪 醬 醬 油 冬 瓜 糖 蜂 肉 汁 雞 精 酵 母 粉 蛋 白 枸 杞 蜜 說 明 : 紫 菜 香 菇 由 於 是 晒 乾 後 才 測 量, 所 以 普 林 經 過 濃 縮, 含 量 較 高 資 料 來 源 : 行 政 院 衛 生 署 中 華 民 國 飲 食 手 冊 38

39 乾 眼 症 的 成 因 及 治 療 眼 科 劉 智 誠 醫 師 您 是 否 常 覺 得 有 以 下 症 狀? ( 一 ) 眼 睛 乾 澀, 容 易 疲 勞 ( 二 ) 眼 睛 會 紅 酸 癢, 甚 至 感 覺 有 異 物 感 刺 痛 感 灼 熱 感 ( 三 ) 對 外 界 刺 激 ( 如 光 線 風 煙 ) 敏 感, 有 時 會 有 短 暫 的 視 力 模 糊 ( 四 ) 眼 內 或 四 週 有 黏 稠 的 分 泌 物 這 些 症 狀 就 是 乾 眼 症 的 典 型 表 徵, 如 果 您 常 常 有 這 些 症 狀 就 要 小 心 乾 眼 症 可 能 悄 悄 找 上 你 了! 一 什 麼 是 乾 眼 症? 乾 眼 症 顧 名 思 義 就 是 眼 睛 太 乾 了! 由 於 眼 睛 內 的 淚 液 分 泌 量 不 足 淚 液 蒸 發 過 多 或 淚 液 分 佈 不 均 勻, 導 致 眼 睛 表 面 無 法 保 持 濕 潤, 而 造 成 一 些 惱 人 的 症 狀 乾 眼 症 這 個 病 名 並 不 足 以 涵 蓋 所 有 乾 眼 症 的 成 因, 甚 至 有 時 會 造 成 誤 解 ; 有 些 乾 眼 症 患 者 其 實 是 因 為 基 礎 淚 水 分 泌 不 夠, 需 常 眨 眼 刺 激 淚 腺 而 引 起 反 射 性 淚 水 分 泌, 但 有 時 病 人 反 而 會 覺 得 淚 水 太 多, 所 以 在 門 診 中 常 常 有 患 者 自 己 感 到 冤 枉 : 為 什 麼 我 有 乾 眼 症, 卻 又 遇 風 流 淚? 所 以 現 在 有 些 學 者 開 始 以 ocular surface disorder 來 統 稱 乾 眼 症 而 要 了 解 乾 眼 症 就 要 先 了 解 淚 液 的 組 成 及 功 用 正 常 的 眼 睛 有 一 層 很 薄 的 淚 液 膜, 覆 蓋 在 角 膜 和 結 膜 之 前 ; 這 層 膜 由 外 而 內 又 可 細 分 為 油 脂 層 水 液 層 及 黏 液 素 層 等 三 層 這 三 層 中 任 何 一 層 有 分 泌 不 足 或 分 佈 不 均 勻 的 問 題 就 會 產 生 乾 眼 症 (1) 油 脂 層 : 由 眼 瞼 之 瞼 板 腺 ( 一 種 皮 脂 腺 ) 所 分 泌, 主 要 功 用 是 延 緩 水 液 層 的 蒸 發 及 增 加 淚 液 膜 的 表 面 張 力, 並 可 潤 滑 眼 瞼 及 眼 球 的 接 觸 面 (2) 水 液 層 : 由 淚 腺 及 副 淚 腺 分 泌, 佔 了 淚 液 膜 的 絕 大 部 份, 主 要 功 用 是 提 供 眼 睛 平 滑 的 表 面, 供 給 角 膜 上 皮 細 胞 氧 氣, 殺 菌 作 用 及 清 除 代 謝 產 物 (3) 黏 液 素 層 : 由 結 膜 杯 狀 細 胞 所 分 泌, 主 要 作 用 是 將 角 膜 上 皮 細 胞 由 親 脂 性 變 為 親 水 性, 使 得 水 液 層 能 均 勻 的 分 佈 在 眼 球 表 面 39

40 二 乾 眼 症 形 成 的 病 因 : 1. 水 液 層 不 足 的 原 因 : (1) 年 紀 愈 大 者 : 淚 液 分 泌 會 減 少 (2) 先 天 性 : 如 先 天 無 淚 腺 症, 家 族 性 自 主 神 經 機 能 障 礙 等 (3) 後 天 性 : 如 自 體 免 疫 疾 病 ( 類 風 濕 性 關 節 炎 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 甲 狀 腺 炎 修 葛 蘭 氏 症 ), 血 液 疾 病 ( 淋 巴 瘤 白 血 病 ), 內 分 泌 失 調 ( 如 停 經 更 年 期 ) 2. 油 脂 層 不 健 全 的 原 因 : 眼 瞼 緣 結 疤 眼 瞼 炎 瞼 板 腺 功 能 異 常 3. 黏 液 素 層 分 泌 不 當 的 原 因 : 維 生 素 A 缺 乏 慢 性 結 膜 炎 砂 眼 類 天 庖 瘡 化 學 藥 品 灼 傷 放 射 線 治 療 4. 淚 液 膜 分 佈 不 均 勻 的 原 因 : (1) 眼 瞼 疾 病 : 如 眼 瞼 內 外 翻, 眼 瞼 緣 角 質 化 眨 眼 減 少 兔 眼 (2) 結 膜 疾 病 : 如 眼 翳, 瞼 球 結 膜 黏 連, 突 眼 5. 藥 物 : 嗎 啡 阿 脫 平 副 交 感 神 經 阻 斷 劑 治 療 腸 胃 漲 氣 藥 劑 鎮 定 劑 高 血 壓 藥 物 感 冒 藥 抗 憂 鬱 藥 物 鎮 定 劑 等 藥 物 所 以 老 年 人 長 期 服 用 藥 物 者 或 是 有 上 述 眼 部 或 全 身 性 疾 病 的 人 都 是 乾 眼 症 的 好 發 族 群 6. 除 此 之 外 還 有 一 些 新 興 的 現 代 乾 眼 症 族 群 : (1) 電 腦 族 : 長 期 注 視 電 腦, 過 於 專 注 而 忘 了 眨 眼 睛, 很 容 易 導 致 乾 眼 症 由 於 眼 淚 需 要 靠 眨 眼 睛 的 動 作 來 製 造, 現 代 人 常 不 知 不 覺 用 眼 過 度, 有 時 突 然 發 現 怎 麼 眼 睛 酸 得 不 得 了, 就 是 得 乾 眼 症 了 (2) 隱 形 眼 鏡 族 : 隱 形 眼 鏡 戴 太 久, 角 膜 容 易 變 得 不 敏 感, 淚 水 的 分 泌 情 況 會 變 差, 或 清 潔 不 徹 底, 導 致 結 膜 眼 瞼 的 發 炎, 造 成 淚 液 分 佈 不 均, 罹 患 乾 眼 症 的 機 率 便 大 大 地 提 高! (3) 冷 氣 族 : 長 時 間 於 中 央 空 調 冷 氣 房 內 活 動 者 容 易 導 致 淚 液 蒸 發 隨 著 溫 室 效 應 全 球 溫 度 日 漸 升 高, 炎 炎 夏 日, 許 多 上 班 族 整 天 待 在 冷 氣 房 內, 眼 睛 盯 著 電 腦 螢 幕 一 整 天, 年 輕 人 尤 其 是 女 性 愛 美 而 配 戴 隱 形 眼 鏡, 如 此 一 來 集 多 重 傷 害 於 一 身, 即 使 年 紀 輕 輕 想 眼 睛 不 乾 也 難! 40

41 三. 如 何 診 斷 " 乾 眼 症 "? 眼 科 醫 師 會 依 據 以 下 檢 查 來 診 斷 乾 眼 症 : 1. 眼 睛 的 臨 床 症 狀 2. 淚 液 分 泌 試 驗 : 懷 疑 患 有 乾 眼 症 時, 眼 科 醫 師 會 採 用 " 許 默 氏 試 驗 " ( Schirmer's test), 將 特 製 的 條 狀 試 紙 置 放 於 結 膜 穹 窿 測 量 淚 水 分 泌 的 量, 來 判 斷 眼 睛 水 液 層 的 分 泌 是 否 正 常 3. 角 膜 結 膜 染 色 試 驗 : 觀 察 角 膜 上 皮 是 否 破 皮 及 角 膜 結 膜 上 皮 細 胞 的 狀 況 淚 液 層 瓦 解 時 間 : 正 常 人 大 於 15 秒, 若 少 於 10 秒, 則 表 示 黏 液 素 層 有 問 題 4. 實 驗 室 檢 查 : 如 淚 腺 及 結 膜 切 片 檢 查 淚 液 內 溶 菌 酵 素 之 測 定 淚 液 滲 透 壓 之 測 定 四. 如 何 治 療 " 乾 眼 症 "? 乾 眼 症 的 治 療 : 1. 治 療 目 標 : (1) 減 輕 乾 眼 造 成 的 症 狀 (2) 提 供 眼 球 光 滑 的 光 學 表 面, 維 持 清 晰 的 視 力 (3) 避 免 角 膜 的 傷 害 2. 治 療 方 法 : 主 要 是 找 出 病 因, 對 症 下 藥 (1) 水 份 缺 乏 造 成 的 乾 眼 症 : A. 刺 激 淚 腺 的 分 泌 : 按 摩, 熱 敷 等 B. 補 充 人 工 淚 液 : 這 是 治 療 乾 眼 症 的 主 要 方 式, 有 藥 水 凝 膠 及 藥 膏, 另 有 持 續 釋 放 型 及 不 含 人 工 防 腐 劑 的 產 品 C. 保 存 淚 水 : 減 少 淚 水 蒸 發 及 淚 水 排 除 減 少 淚 水 蒸 發 : 降 低 室 內 溫 度, 增 加 溼 度, 戴 擋 風 眼 鏡 或 保 溼 眼 鏡, 眼 瞼 緣 縫 合 術 D. 減 少 淚 水 排 除 : 淚 點 栓 塞 法 及 淚 小 管 電 燒 法 來 阻 斷 淚 水 的 排 泄 通 道 (2) 油 脂 層 造 成 乾 眼 症 : A. 改 變 生 活 型 態, 不 熬 夜, 多 喝 水 41

42 B. 避 免 刺 激 性 飲 食, 咖 啡 抽 煙 C. 眼 睛 熱 敷, 每 天 3~4 次, 每 次 5~10 分 鐘 D. 注 意 眼 瞼 緣 的 清 潔 E. 有 眼 瞼 炎, 可 能 需 口 服 抗 生 素 (Tetracycline) 治 療 (3) 黏 液 素 層 造 成 之 乾 眼 症 : A. 黏 液 素 分 泌 太 多, 給 予 溶 解 黏 液 素 的 藥 物 B. 補 充 維 生 素 A 如 蕃 茄 紅 蘿 蔔 木 瓜 魚 牛 奶 等 C. 結 膜 有 過 敏 發 炎 情 形 要 積 極 治 療 D. 結 膜 因 灼 傷 或 砂 眼 結 疤, 導 致 黏 液 素 層 嚴 重 不 足, 可 以 用 自 體 結 膜 或 口 腔 黏 膜 移 植 手 術 治 療 五. 乾 眼 症 的 預 防 : (1) 正 當 的 生 活 型 態, 睡 眠 充 足, 不 熬 夜 (2) 均 衡 的 飲 食, 少 吃 刺 激 性 的 食 物, 多 吃 富 含 維 生 素 A C E 的 水 果 及 食 物 ; 還 有 含 omega-3 脂 肪 酸 的 食 物 也 能 改 善 乾 眼 症 (3) 改 變 用 眼 習 慣, 定 時 休 息, 建 議 每 隔 50 分 鐘, 休 息 5~10 分 鐘, 注 意 眨 眼 的 次 數 及 幅 度 使 用 電 腦 時, 眼 睛 視 線 與 終 端 機 的 螢 幕 高 度 要 平 行 或 稍 下 方, 因 仰 視 螢 幕, 會 造 成 眼 球 曝 露 的 面 積 增 加, 易 導 致 眼 睛 淚 液 蒸 發 乾 澀 疲 勞 (4) 洗 臉 時, 注 意 眼 瞼 睫 毛 的 清 潔, 可 使 用 嬰 兒 洗 髮 精 清 洗 或 市 售 的 清 潔 包 ( 如 Lid scrub ) 並 養 成 熱 敷 的 習 慣, 將 乾 淨 的 毛 巾 浸 入 在 比 一 般 我 們 洗 澡 溫 度 稍 高 ( 以 不 燙 手 腕 的 溫 度 ) 的 熱 水 中, 稍 微 擰 乾 後, 將 毛 巾 攤 平 覆 蓋 在 閉 著 的 眼 皮 上, 待 毛 巾 涼 掉 後, 再 浸 熱 水 後 熱 敷 每 次 熱 敷 5 至 10 分 鐘 ( 每 日 於 清 晨 或 洗 澡 時 熱 敷 或 每 日 熱 敷 三 - 四 次 ), 如 果 需 點 眼 藥, 在 熱 敷 之 後, 再 把 眼 藥 水 及 藥 膏 塗 上 效 果 更 好 (5) 勿 亂 口 服 藥 物, 尤 其 是 安 眠 藥 及 鎮 靜 劑, 如 有 需 要 服 用 需 與 專 科 醫 師 討 論, 儘 量 減 低 劑 量 42

43 (6) 眼 球 表 面 的 疾 病, 如 角 膜 結 膜 及 眼 瞼 有 發 炎 敏 感 受 傷 或 病 變 需 要 與 眼 科 醫 師 合 作 積 極 治 療 切 勿 自 行 買 成 藥 來 用, 因 為 有 些 藥 物, 長 期 點 會 減 低 角 膜 敏 感 度, 甚 至 造 成 結 膜 角 質 化, 造 成 乾 眼 症 (7) 欲 配 戴 隱 形 眼 鏡 者, 應 先 由 醫 師 評 估 您 的 淚 液 分 泌 情 形, 選 擇 適 當 型 式 的 隱 形 眼 鏡 及 配 戴 時 間 (8) 避 免 在 燥 熱 風 大 的 室 外 活 動, 若 需 在 室 外 時, 建 議 配 戴 較 寬 邊 的 眼 鏡, 可 避 免 風 對 眼 睛 的 刺 激, 若 需 騎 機 車 時, 最 好 戴 全 罩 式 安 全 帽, 如 此 可 預 防 乾 眼 症 更 為 加 重 (9) 在 中 央 空 調 室 內 擺 放 一 盆 水 或 使 用 保 濕 機, 可 增 加 室 內 的 濕 度, 避 免 淚 液 蒸 發 過 多 六. 最 新 的 治 療 方 向 及 常 見 問 題 1. 人 工 淚 液 的 進 化 目 前 各 家 藥 廠 都 已 研 發 出 新 的 專 利 成 分 並 已 上 市 以 往 人 工 淚 液 中 只 會 補 充 水 分, 目 前 大 多 會 加 入 聚 合 物 (polymers) 以 調 整 黏 稠 度, 而 新 的 聚 合 物 還 會 隨 眼 內 的 酸 鹼 值 (PH) 改 變 黏 稠 度 而 早 期 人 工 淚 液 都 以 benzalkonium chloride 為 主 的 防 腐 劑 常 會 造 成 病 人 過 敏 與 不 適, 現 在 已 大 有 改 善 有 些 還 能 光 分 解 而 不 殘 留 在 眼 睛 裡 ; 現 在 也 有 配 合 隱 形 眼 鏡 同 時 點 用 的 產 品 ; 而 新 的 環 孢 素 (0.05% Cyclosporin A) 眼 用 乳 劑, 不 但 可 控 制 乾 眼 症 的 發 炎 反 應, 並 保 存 杯 狀 細 胞, 甚 至 有 報 告 指 出 此 能 增 加 病 人 本 身 淚 液 的 分 泌 以 上 這 些 都 是 目 前 最 新 的 人 工 淚 液 的 研 發 2. 人 工 淚 液 點 太 多 有 害 嗎? 點 用 " 人 工 淚 液 " 對 眼 睛 是 無 害 的, 但 仍 有 極 少 數 人 會 過 敏 令 人 擔 心 的 是 許 多 人 一 感 到 眼 睛 乾 澀, 就 隨 便 到 藥 房 買 眼 藥 水 來 點 ; 點 藥 後 雖 然 也 有 短 暫 的 舒 適 效 果, 但 是 一 般 人 並 不 知 道 許 多 市 售 的 眼 藥 水 中, 可 能 含 有 可 體 松 (cortisol) 類 固 醇 的 成 分, 只 要 點 的 時 間 太 久, 容 易 會 造 成 青 光 眼 或 白 內 障 的 副 作 用 而 不 自 知 所 以 最 後 仍 要 再 次 提 醒 您, 若 有 乾 眼 症 狀, 請 先 找 眼 科 醫 師 做 評 估, 不 要 隨 便 點 成 份 不 明 的 眼 藥 水, 以 免 傷 害 眼 睛 畢 竟 靈 魂 之 窗 只 有 一 對, 失 去 了 可 是 很 難 復 原 的! 43

44 高 血 壓 之 飲 食 建 議 家 庭 暨 社 區 醫 學 部 詹 豐 宇 醫 師 高 血 壓 是 當 在 靜 止 狀 態 時 量 度 的 血 壓, 持 續 地 高 於 或 等 於 140/90 毫 米 水 銀 柱 (mmhg); 而 血 壓 大 於 120/80 毫 米 水 銀 柱 (mmhg) 時, 雖 未 達 到 高 血 壓 的 診 斷 標 準, 但 已 經 是 偏 高 狀 態 而 需 要 控 制 ( 參 考 表 一 所 列 ) 另 外, 有 許 多 其 他 的 因 素 也 會 造 成 血 壓 升 高, 例 如 剛 做 完 運 動 情 緒 緊 張 等 等 ; 因 此 偶 然 的 一 兩 次 血 壓 升 高, 並 不 一 定 代 表 高 血 壓 高 血 壓 本 身 的 症 狀 並 不 明 顯, 不 過 長 期 卻 會 引 起 心 臟 及 血 管 的 病 變, 如 中 風 心 臟 病 腎 臟 病 等 等 所 以 高 血 壓 常 常 被 稱 之 為 無 聲 的 殺 手 根 據 統 計, 超 過 五 十 歲 的 成 年 人 中,50% 的 人 都 會 變 成 高 血 壓 病 人 所 以 高 血 壓 的 防 治, 在 預 防 保 健 上, 有 極 重 要 的 意 義 控 制 血 壓 可 從 飲 食 生 活 運 動 藥 物 多 方 面 著 手, 並 應 謹 遵 醫 囑 定 期 追 蹤 或 自 備 血 壓 計, 以 瞭 解 血 壓 的 變 化 及 控 制 情 形 表 一 高 血 壓 之 定 義 與 分 期 ( 根 據 JNC IIV 報 告 ) 收 縮 壓 ( 毫 米 水 銀 柱, mmhg) 舒 張 壓 ( 毫 米 水 銀 柱, mmhg) 正 常 Normal <120 與 <80 高 血 壓 前 期 Pre-Hypertension 或 高 血 壓 Hypertension 第 一 期 Stage 或 第 二 期 Stage 或 100 高 血 壓 的 控 制 中, 飲 食 控 制 佔 了 很 重 要 的 一 個 角 色 以 下 為 一 些 飲 食 控 制 之 建 議 首 先 建 議 體 重 減 輕, 最 好 保 持 身 體 質 量 指 數 (Body mass index) 控 制 在 25 以 下 若 身 體 質 量 指 數 大 於 25, 建 議 以 飲 食 運 動 減 重, 千 萬 不 可 以 偏 方 減 重, 否 則 得 不 償 失 若 本 身 之 身 體 質 量 指 數 已 經 小 於 25 了, 則 要 繼 續 保 持 下 去 另 外 低 鹽 飲 食 也 是 十 分 重 要 的, 因 為 鹽 分 容 易 造 成 水 分 滯 留 體 內, 進 一 步 造 成 血 壓 升 高 ; 一 般 鹽 44

45 分 攝 取, 建 議 每 天 少 於 3.8 公 克 食 鹽 另 為 可 以 稍 微 增 加 鉀 的 攝 取, 對 血 壓 控 制 也 有 幫 助, 不 過 要 特 別 注 意 在 腎 臟 功 能 受 損 的 人, 鉀 的 攝 取 一 定 不 能 過 量 另 外 喝 酒 也 是 要 不 得 的 壞 習 慣, 千 萬 不 能 過 量, 一 般 建 議 男 性 每 日 飲 酒 不 要 多 於 36 公 撮 (cc) 酒 精 *, 女 性 或 較 肥 胖 之 人 則 不 要 超 過 18 公 撮 酒 精 而 美 國 心 臟 協 會 (American Heart Accosication) 也 對 高 血 壓 的 人 提 供 建 議 之 飲 食 模 式 (DASH Diet), 其 主 要 為 強 調 富 含 青 菜 水 果 之 飲 食, 低 脂 飲 食, 並 且 減 低 飽 和 脂 肪 酸 和 膽 固 醇 之 攝 取 表 二 美 國 心 臟 學 會 對 高 血 壓 患 者 之 飲 食 建 議 飲 食 控 制 建 議 減 重 將 身 體 質 量 指 數 (BMI) 保 持 在 25 以 下 少 鹽 每 日 食 鹽 攝 取 少 於 3.8 公 克 飲 食 型 態 多 吃 蔬 菜 水 果 與 低 脂 飲 食, 少 食 用 飽 和 脂 肪 酸 與 膽 固 醇 攝 取 鉀 可 增 加 鉀 鹽 之 攝 取 ( 但 腎 臟 功 能 受 損 的 人 要 注 意 ) 適 量 酒 精 男 性 每 日 少 於 36 公 撮, 女 性 與 肥 胖 者 每 日 少 於 18 公 撮 經 由 良 好 的 飲 食 控 制 血 壓, 可 以 讓 一 些 血 壓 偏 高 但 還 沒 開 始 使 用 藥 物 的 人 降 低 到 正 常 的 血 壓 ; 而 對 一 些 已 經 開 始 使 用 藥 物 控 制 血 壓 的 人, 也 可 以 經 由 飲 食 控 制 減 少 其 藥 物 的 使 用 甚 至 可 能 不 需 要 服 用 藥 物 在 現 代 人 平 均 壽 命 越 來 越 長 的 情 況 下, 老 年 病 紛 紛 受 到 重 視 而 高 血 壓 更 是 老 年 病 中 不 可 被 忽 視 的 一 部 份, 從 得 到 高 血 壓 開 始, 就 要 一 生 與 其 奮 鬥 到 結 束, 所 以 不 可 不 正 視 血 壓 控 制 的 重 要 性 除 了 藥 物 的 控 制, 透 過 修 改 飲 食 型 態, 更 可 收 事 半 功 倍 之 效 果 另 外 要 特 別 注 意, 有 時 高 血 壓 可 能 是 肇 因 於 一 些 疾 病 的 結 果 例 如 腎 臟 病 就 有 可 能 造 成 十 分 難 控 制 的 高 血 壓 因 此, 若 初 次 發 現 有 高 血 壓, 建 議 可 至 家 醫 科 門 診 追 蹤 評 估 以 確 定 是 否 有 其 他 問 題, 並 可 進 一 步 獲 得 適 當 之 治 療 與 飲 食 控 制 之 資 訊 * 此 處 酒 精 乃 指 100% 純 酒 精, 例 如 酒 精 濃 度 12% 之 酒 100 公 撮, 含 有 之 純 酒 精 則 是 12 公 撮 45

46 飛 蚊 症 到 底 有 多 嚴 重? 淺 談 與 視 力 之 關 係 眼 科 張 集 武 醫 師 我 眼 前 有 黑 影 飛 來 飛 去, 打 也 打 不 著, 抓 也 抓 不 到, 怎 麼 辦? 當 發 現 眼 前 有 各 種 不 同 形 狀 大 小 的 黑 點, 它 可 能 像 蜘 蛛 網 狀 泡 狀 或 塊 狀 飄 浮 物, 並 且 會 隨 眼 球 轉 動 而 飄 浮 位 移 有 時 則 像 蚊 子 在 眼 前 飛, 要 捉 卻 捉 不 到 通 常 在 注 視 一 單 純 的 背 景, 譬 如 一 面 白 牆 或 是 天 空 時, 特 別 容 易 察 覺, 此 現 象 稱 為 飛 蚊 症 相 信 每 一 個 眼 科 醫 師 在 門 診 時 都 常 遇 到 病 人 提 出 這 個 問 題 的 確, 飛 蚊 症 實 在 是 個 令 病 人 困 擾, 也 讓 醫 師 頭 痛 的 病 症 其 實 所 謂 的 飛 蚊 症 只 是 一 種 病 人 自 覺 的 徵 候, 指 的 是 一 種 " 現 象 ", 即 是 在 視 野 範 圍 內 有 似 蚊 子 或 蒼 蠅 的 黑 點 或 黑 線, 看 起 來 像 是 一 種 雜 質, 甚 至 蛛 網 狀 的 黑 影 在 眼 前 漂 游 可 用 的 形 容 詞 不 勝 枚 數, 也 有 人 形 容 看 起 來 像 是 變 形 蟲 似 的 半 透 明 不 規 則 狀 為 什 麼 會 發 生 飛 蚊 症? 那 就 需 要 先 簡 單 瞭 解 一 下 眼 球 的 構 造 正 常 人 的 眼 球 內, 在 水 晶 體 後 方 與 視 網 膜 前 面 之 間 中 充 滿 了 一 種 透 明 類 似 雞 蛋 蛋 白 的 膠 質 稱 為 玻 璃 體, 玻 璃 體 約 佔 眼 球 總 體 積 的 四 分 之 三 進 入 眼 球 的 光 線 經 過 角 膜 及 水 晶 體 後, 要 經 過 玻 璃 體 而 投 射 在 視 網 膜 上 當 正 常 清 澈 的 玻 璃 體 產 生 液 化 發 炎 或 出 血 以 後 會 變 得 混 濁, 這 時 就 會 發 生 飛 蚊 症 其 他 原 因 像 是 近 視 外 傷 而 使 其 中 所 含 的 蛋 白 原 凝 聚 成 不 透 明 的 點 或 線 而 漂 浮 在 其 中, 或 因 血 液 鈣 鹽 發 炎 細 胞, 甚 至 寄 生 蟲 漂 浮 在 玻 璃 體 中, 這 些 情 況 也 都 會 引 起 飛 蚊 現 象 飛 蚊 症 會 嚴 重 影 響 視 力 嗎? 有 病 人 憂 心 忡 忡 地 間 : 眼 睛 會 不 會 瞎 掉? 其 實 絕 大 多 數 的 飛 蚊 症 都 不 影 響 到 視 覺 機 能 飛 蚊 症 可 分 成 生 理 性 及 病 理 性 兩 種 生 理 性 飛 蚊 症 大 約 佔 了 八 成, 是 單 純 由 於 年 齡 老 化 或 高 度 近 視 後 的 玻 璃 體 液 化 形 成 混 濁 點, 雖 然 造 成 視 覺 困 擾 和 影 響 視 覺 品 質, 但 不 致 導 致 視 力 減 退 生 理 性 的 飛 蚊 症 一 般 看 到 的 就 是 一 點 兩 點 的 黑 影, 在 眼 前 飛 來 飛 去, 有 時 候 看 得 到, 有 時 候 則 看 不 到 尤 其 當 人 很 累 很 疲 倦 的 時 候, 會 覺 得 蚊 子 移 動 的 特 別 明 顯 病 理 性 飛 蚊 症 大 約 佔 二 成, 源 因 於 眼 球 內 炎 性 病 變 的 睫 狀 體 炎 葡 萄 膜 炎 玻 璃 體 出 血 玻 璃 體 視 網 膜 病 變 眼 球 內 異 物 或 寄 生 蟲 等, 此 類 會 影 響 視 力, 其 嚴 重 程 度, 則 依 病 情 輕 重 而 有 所 46

47 分 別 它 所 呈 現 的 症 狀 可 能 突 然 間 出 現 大 量 的 飛 紋 大 量 的 閃 光 看 東 西 會 扭 曲 變 形 直 線 變 歪 臉 變 扭 曲 等 奇 怪 現 象, 這 可 能 是 視 網 膜 裂 掉 或 剝 離 的 現 象 發 生 飛 蚊 症 要 如 何 處 理? 若 是 突 然 一 群 飛 蚊 黑 點 增 加 或 型 態 改 變, 甚 至 伴 隨 閃 光 視 力 變 差 視 野 出 現 缺 損 者, 可 能 是 視 網 膜 裂 孔 破 洞 或 視 網 膜 剝 離 的 早 期 症 狀 此 時 應 該 儘 快 請 眼 科 醫 師 檢 查 視 網 膜, 確 定 沒 有 問 題 後 才 可 放 心 已 經 產 生 的 飛 蚊 症, 目 前 並 沒 有 特 效 藥 物 或 治 療 可 令 其 消 失 飛 蚊 有 時 會 阻 礙 清 晰 的 視 線, 尤 其 是 在 閱 讀 時 候, 此 時 您 儘 量 注 意 力 轉 移 到 其 他 事 物, 不 要 一 直 去 尋 找 它 的 蹤 影, 通 常 可 減 少 飛 蚊 症 的 困 擾 一 般 有 飛 蚊 症 現 象 的 患 者 到 醫 院 就 醫 診 療 的 項 目 包 括 下 面 幾 項 : 一 散 大 瞳 孔, 做 全 視 網 膜 檢 查 : 若 有 較 嚴 重 的 飛 蚊 症 現 象, 應 散 瞳 做 眼 底 鏡 視 網 膜 檢 查, 是 否 有 玻 璃 體 與 視 網 膜 產 生 牽 扯, 或 視 網 膜 裂 孔 或 剝 離 二 雷 射 光 凝 固 治 療 : 若 有 視 網 膜 裂 孔 或 局 部 剝 離, 可 以 眼 科 雷 射 光 修 補 裂 孔 及 剝 離 的 視 網 膜, 以 防 止 病 灶 繼 續 擴 大 三 視 網 膜 手 術 治 療 : 大 部 份 的 病 患 接 受 雷 射 後, 即 可 避 免 視 網 膜 繼 續 剝 離, 但 如 果 拉 扯 嚴 重 或 裂 孔 剝 離 修 補 不 易 或 剝 離 範 圍 仍 在 增 加 並 影 響 視 力, 則 需 立 刻 以 視 網 膜 手 術 治 療 四 定 期 檢 查 : 飛 蚊 現 象 加 劇 時, 應 立 即 散 瞳 做 眼 底 鏡 檢 查, 若 接 受 雷 射 光 凝 固 治 療, 則 需 每 3-6 個 月 追 蹤 檢 查, 而 視 網 膜 手 術 治 療 後, 則 需 每 2-3 個 月 定 期 檢 查 以 下 是 飛 蚊 症 病 患 常 問 的 幾 點 問 題 一 需 不 需 要 開 刀? 答 案 是 不 需 要, 為 了 眼 睛 前 面 的 雜 質 進 行 玻 璃 體 手 術, 猶 如 殺 雞 用 牛 刀, 不 僅 風 險 大, 而 且 達 到 預 期 效 果 的 成 功 率 有 限, 況 且 生 理 性 飛 蚊 症 本 身 並 不 是 會 引 起 視 力 喪 失 的 疾 病, 並 沒 有 開 刀 的 必 要 性 另 一 個 問 題 是 開 刀 能 不 能 治 癒? 眼 睛 裡 面 的 纖 維 質 或 蛋 白 質, 倘 若 不 能 被 人 體 本 身 吸 收, 用 手 術 的 方 式 將 這 些 物 質 取 出 有 可 能 改 善, 但 是 必 須 冒 著 許 多 風 險, 保 括 全 身 麻 醉 的 風 險 傷 口 感 染 與 發 炎 反 應 手 術 成 功 率 等 等, 大 部 分 的 眼 科 醫 師 不 贊 成 為 此 進 行 手 術 二 吃 什 麼 會 改 善 或 用 什 麼 藥 物 能 改 善 嗎? 目 前 為 止 尚 未 有 研 究 證 實 任 何 藥 物 或 是 食 物 可 以 有 效 減 少 飛 蚊 的 現 象, 常 有 病 友 說 我 聽 說 某 某 人 點 了 藥 水 之 後 飛 蚊 47

48 症 消 失 了, 事 實 是 更 多 的 人 點 同 樣 的 藥 水 卻 沒 有 效 果 很 多 藥 物 與 食 物 都 未 經 研 究 證 實 可 以 減 少 飛 蚊 症, 倒 是 可 以 避 免 一 些 讓 飛 蚊 症 惡 化 的 情 狀, 例 如 過 度 用 眼 導 致 疲 勞 或 是 熬 夜 三 飛 蚊 症 都 不 會 好 嗎? 曾 經 有 病 友 聽 過 醫 師 的 解 釋 之 後 覺 得 飛 蚊 症 應 該 是 一 種 " 不 治 之 症 ", 其 實 沒 有 這 麼 悲 觀, 當 飛 蚊 落 在 我 們 視 野 範 圍 之 內, 會 被 我 們 看 見, 可 是 如 果 當 飛 蚊 飄 到 我 們 視 野 範 圍 之 外, 跑 到 我 們 眼 睛 的 週 邊, 就 不 被 我 們 的 眼 睛 所 見, 飛 蚊 症 的 現 象 自 然 不 藥 而 癒 相 反 地, 如 果 在 週 邊 的 雜 質 跑 到 中 間 的 視 野, 那 飛 蚊 的 現 象 又 會 出 現, 所 以 有 些 人 的 飛 蚊 症 時 好 時 壞 就 是 這 種 原 因 四 雷 射 治 療 視 網 膜 之 後, 飛 蚊 症 就 消 失 了? 有 些 病 友 接 受 視 網 膜 檢 查 後 發 現 有 週 邊 裂 孔, 以 雷 射 修 補 裂 孔 之 後, 發 現 飛 蚊 的 現 象 也 跟 著 改 善, 以 為 是 雷 射 治 好 了 飛 蚊 症, 其 實 不 然 雷 射 修 補 視 網 膜 裂 孔 的 位 置 是 在 視 網 膜, 跟 玻 璃 體 沒 有 關 係, 大 部 分 做 完 週 邊 視 網 膜 雷 射 的 人 沒 有 什 麼 變 化, 少 部 份 的 人 會 有 增 加 或 是 減 少 飛 蚊 的 現 象, 雖 然 不 清 楚 真 正 的 原 因 為 何, 總 之 不 是 雷 射 治 療 的 關 係 五 雷 射 飛 蚊 症 是 否 妥 當? 如 果 是 很 大 塊 的 飛 蚊, 可 以 用 雷 射 把 它 打 散 掉, 看 起 來 就 不 那 麼 明 顯, 感 覺 上 會 比 較 改 善, 不 過 也 有 人 認 為 把 一 大 塊 飛 蚊 打 成 很 多 小 塊, 意 義 不 大 但 有 部 分 眼 科 醫 生 反 對, 因 為 雷 射 是 一 種 高 能 量, 若 操 作 的 醫 師 技 術 不 夠 純 熟 或 打 得 太 厲 害, 可 能 會 影 響 到 視 網 膜 很 細 小 的 飛 蚊 沒 有 辦 法 用 雷 射 打, 一 般 建 議, 生 理 性 的 飛 蚊 症 可 以 不 要 理 會 它, 試 著 忽 視 它 或 跟 它 共 存 若 突 然 看 到 很 多 黑 點 很 多 閃 電, 就 要 注 意, 玻 璃 體 是 不 是 正 在 急 性 的 退 化, 或 視 網 膜 是 不 是 有 破 洞 的 危 險 要 趕 快 看 眼 科, 檢 查 視 網 膜 如 果 經 診 斷 確 實, 就 要 用 雷 射 把 破 裂 的 地 方 封 起 來 這 種 病 理 性 的 飛 蚊 症 所 引 起 的 視 網 膜 破 裂, 發 生 在 高 度 近 視 的 人 身 上 更 為 危 險, 因 為 高 度 近 視 的 人 的 視 網 膜 比 較 薄 有 病 人 憂 心 忡 忡 地 間 : 眼 睛 會 不 會 瞎 掉? 其 實 絕 大 多 數 的 飛 蚊 症 都 不 影 響 到 視 覺 機 能, 只 是 徒 增 困 擾 罷 了 但 是 有 上 述 現 象 時 需 提 高 警 覺, 及 時 找 合 格 的 眼 科 醫 師 詳 細 檢 查 總 之, 雖 然 絕 大 多 數 的 飛 蚊 症 都 是 一 種 無 害 的 症 狀, 但 其 中 有 少 數 卻 是 嚴 重 眼 疾, 不 該 掉 以 輕 心 48

(body mass index, BMI) BMI BMI18.5~23.9 18.52427 3035BMI30 BMI BMI BMI6-2.16-2.2 6-2.1 BMI BMI (Body Mass Index) () () 2 () 2 22 ( 10%) 90 80 39

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